LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

LES – boală inflamatorie cronică, cu afectare multisistemică caracterizată prin pierderea

pasageră a toleranței la ”self” și apariția fenomenelor autoimune. Multiplele anomalii imune
întâlnite în evoluția bolii sunt responsabile de apariția unei game largi de autoAc dintre care
cei antinucleari sunt cei mai reprezentativi. Manifestările clinice și biologice ale bolii sunt
urmarea distrugerilor celulare și tisulare de autoAc prin reacția de citotoxicitate sau prin
participarea la formarea complexelor imune.

Etiopatogenie

Cauza bolii este necunoscută, fiind implicați numeroși factori.

Factorii genetici – au rol predispozant. Între 5 și 15 % din pacienții cu LES au rude de gradul
I sau II cu LES. Anumiți markeri genetici au fost identificați cu o frecv mai mare la bolvanii
cu LES comparativ cu populație normală și anume produși ai genelor complexului major de
histocompatibilitate (CMH) de clasa a II – a (HLA, DR, DQ,DP) și a III – a, (C2, C4). HLA
DR2, DR3, DQ2 și DQ6 se asociază cu LES în anumite halotipuri șu predispun la diferite
forme clinice de boală.

Factorii hormonali – la bolnavele cu LES s-au constatat niv crescute ale metaboliților
estrogenilor, prolactinei și o metabolizare accelerată a testosteronului. Dihidriepiandosteronul
(DHEA) – compus intermediar al testosteronului – are niv scăzut la pac cu LES. Adm de
anticoncepționale orale / terapia de substituție cu estrogeni crește riscul dezv bolii la
persoanele predispuse genetic, dar adm de androgeni are efect benefic asupra bolii.

Factorii de mediu –

a. Razele ultraviolete (UV) în special UV tip B și A intervin în declanșarea bolii prin

inducerea apoptozei keratinocitelor și prin creșterea dimerilor de timină ce fac ADN-ul
mai imunogenic. Distrugerile celulare induse de UV B cresc eliberarea de proteine de
șoc termic care participă la activarea cel T autoreactive.
b. Infecțiile – pot juca rol în declanșarea bolii. Prezența virusurilor Ebstein-Barr,
retrovirus, polyoma este evidențiată printr-un titru crescut de Ac antivirali la pac LES.
c. Medicamentele – hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, alfa-
metildopa, d-penicilamina, minociclina, ac anti TNFalfa.
d. Factorii nutriționali – dieta bogată în grăsimi nesaturate, FR pt LES

- Defecte ale apoptozei sunt implicate în apariția fenomenelor autoimuce. În timpul

apoptozei Ag nucleare și citoplamatice migrează la suprafața celulei, iar ruperea membranei
bazale face ca porțiuni din fosfolipidele stratului intern al membranei să fie expus la suprafața
celului. Apoptoza accelerată furnizează autoantigene ce vor stimular aparatul imun.
Materialul apoptotic la pac cu LES este în exces și datorită îndepărtării deficitare a acestuia.
- Anomaliile imune implică limf B și T, monocitele, moleculele costimulatoare și
citokine. Limf B – au niv crescute la pac cu LES și sunt hiperactive. Limf T helper CD4+ -
prin eliminarea și inactivarea acestor în modele experimentale s-a anulat prod de autoAc și a
manifestărilor clinice de boală. Perturbarea echilbrului dintre Th și Ts în fav Th fav
cooperarea acestuia cu LB și prod în exces de autoAc.
- Antigenele care determină producerea de Ac pot fi structuri la selfului sau structri
nonself.
 Structurile selfului – autoantigele – pot fi ag de pe suprafața eritrocitelor,
trombocitelor, limfocitelor, componente ale membranei celulare (fosfolipide) dar și
struc din nc și citoplasmă. Ag nucleare pot fi ag asociate cromatinei – ADNdc,
histone, cromatină – su ribonucleoproteine (U1RNP, Sm, Ro). O sursă de autoAg
intracelulare poate fi materialul apoptotic exprimat la suprafața celulei (nucleosomi,
ribonucleoproteine, fosfolipide membranare interne) care în contact cu sist imun fav
apariția autoAc.
 Antigenele nonself – aparțin unor ag infețioși și pot induce autoAc dat unei
similitudini antigenice între prod virali sau bacterieni și antigenele nucleare.
- În leziunile produse prin Ac specifici – determinantul antigenic este încorporat în structura
membranei celulare sau se află fixat pe suprafața ei. Unirea Ag cu Ac poate det fixarea
complementului, situație care duce la liza celulară. Celulele țintă sunt hematiile,
trombocitele, leucocitele, dar și față de cel renale, nervoase.
- În leziunile induse prin complexe imune succesiunea evenimentelor este indusă de apariția
autoAc specifici față de Ag, urmată de unirea acestora atât în circulație, cu formarea de
complexe imune circulante, cât și extravascular cu formarare de complexe imune ăn „situ„.
Persistența complexelor imune (CI) circulate fac depunerea acestor în țesuturi. În mod
normal CI sunt trans de hematii către sist fagocitar prin legarea lor de către receptorul pt
complement CR1. La niv sis fagocitar CI atașate de hematii sunt detașate și fagocitate. La
pac cu LES există un nr scăzut de receptori CR1 la niv hematiilor, favorizând astfel
persistența CI în circulație.
- Leziunile imune caracteristice LES se datorează prin depunerea CI în diverse țesuturi. În
timpul formării și depunerilor lor este activat sistemul complementului din care se
detașează multiple peptide C3a, C5a cu calități proinflamatorii, vasoactive și chemotactice
pt PMN. Afluxul PMN urmat de eliberarea enzimelor lizozomale determină apariția lez
inflamtorii. Struct tisulare cel mai frec expuse sunt – vasele sanguine, glomerulul renal,
tegumentul și plexul coroid.
 Vasculita – impică artele mici, arteriolele, venule determinând suferința parenchimului
tributar vasului afectat.
 Glomerulii renali – devin o țintă a depuneii CIC datorită volumului mare de plasmă
filtrată și încărcării electrice negative a membranei bazale glomerulare. Lez renale se
datorează – depunerii CIC și a formării în situ a CI. În această ultimă situție se rec rolul
patoge al Ac antiADNdc care reacționează cu o serie de epitopi nucleari (nucleosomi,
histone) dar și cu componente ale membranei bazale glomerulare (heparan sulfat,
laminina). Depunerile de CI se evid la niv mezangial, subendotelial și subepitelial. În
funcție de locul depunerii CI în glomerul, de intensitatea proc infl și de răspunsul prolif
celular au fost identificate 6 tipuri morfologice de afecatare renală.
Clasificarea OMS a nefritei lupice
 Clasa I – glomeruli normali
a. Normali prin toate tehnicile
b. Normali la microscopie optică, dar anomalii la microscopia electronică și
imunoflorescență
Clasa II – alterări mezangiale
a. Hipercelularitate minimă
b. Hipercelularitate moderată
Clasa III -
A. Glomerulonefrită focală segmentară
1. Lez necrozante active
2. Lez active și scleroase
B. Glomerulonefrita focală proliferativă
1. Lez necrozante active
2. Lez active și scleroase
Clasa IV – glomerulonefrita difuză
a. Fără lez segmentare
b. Cu lez necrozante active
c. Cu lez active și scleroase
d. Cu lez scleroase
Clasa V – glomerulonefrita difuză membranoasă
a. glomerulonefrita membranoasă pură
b. asociată cu lez de tipul II
c. asociată cu lez de tipul III
d. asoc cu lez de tipul IV
Clasa VI – scleroza glomerulară avansată

 În splină – lez vasculare iau forma unei fibroze concentrize în jurul arterelor .
 Ggl limfatici – în form active de boală au modif de tipul hiperplaziei foliculare
 Lez tegumentare – sunt variate, fiind specifice pot fi ac, subac cr. și nespecifice
o Lez ac sunt eritematoase și buloase.
o Lez subacute – papule eritematoase care în timp devin scuamoase, aderente,
simulând psoriazisul sau lichenul plan.
o Lez cronice (discoide) – hipercheratoză și atrofie la niv epidermului, dopuri cornoase
invaginate în ostiumul folicular, infiltrare limfocitare în dermă și în jurul foliculului
pilos.
o Vasculita cutanată – angiită leucocitoclastică
 Sinoviala – sinovită, dar panusul și eroziunile osoase nu se întâlnesc
 Membranele seroase – pleura, pericardul – edemațiate, cu revărsate ce conțin exudate
cu predominentă limfocitară – serozită.
 Cordul – afectarea pericardului, miocardului și endocardului. Endocardita verucoasă
nebacteriană Libman-Sacks fiind caract LES, dispusă pe v mitrală și aortică.
 Lez pulmonare – fibroză interstițială difuză
 SNC – vasculite necrozante cu prod de microinfarcte și hemoragii și dep de CIC la niv
plexurilor coroide.
 Retinian – degenerescența retiniană focală a fb nervoase retiniene.
 Tablou clinic

- Semnele generale – febră, astenie, anorexie, scădere ponderală – comune tuturor stărilor
inflamatorii
- Manifestările musculoscheletale - artralii/artrite și mialgii
a. Artrita – frec simetrică, afect artic mici și este adesea reversibilă și fără deformări.
Artic cel mai frec afectate – IFP, MCF, RCC. În cursul bolii pot survenii deformări
asem celor din PR dat lezinilor capsulo-ligamentare. Acestea sunt responsabile de
apariția artropatiei deformante neerozive Jaccoud.
b. Sinovita exudativă – caracteristică iar eroziunile în LES sunt extrem de rare. Pot fi
afetate alte artic perif precum SI, coscocondrale.
c. Miopatia – sec terapiilor sau proc inflamator
d. Afectarea osoasă – rară, 10 % dintre pac prezentând NACF și se dat corticoterapiei
preungite și/sau vasculitei.
- Manifestările cutanate – sunt frecv la pac cu LES
a. Manifestarea clasică a lez acute este eritemul în „fluture„ (vespertilio) – prezent pe
eminențele malare și piramida nazală, cu respectarea șanțului nazo-labial. Eritemul se
poate extinde și în alte zoe, în special cele expuse la soare (frunte, bărbie, decolteu).
Frecv apare o erupție eritemato-maculo-papuloasă.
b. Fotosensibilitatea – caract a pac cu LES, prin exp la razele UV A și B.
c. Lez subacute – inițial eritematose, devin papulo-scuamoase simulând psoriazisul
/lichenul plan.
d. Lez discoide – cronice – dispue pe față, scalp, urechi, brațe, spate, eritemul este urmat
de hipercheratorză și atrofie.
e. Vasculita cutanată – purpura palpabilă, eritem periunghial, macule eritematoase la niv
eminenței tenare și hipotenare, ulcerații la niv pulpei degetelor, erupții urticariene , sd
raynaud, livedo reticularis, paniculite.
f. Alopecie – apare în formele active de boală, reversibilă în lez ac și subacute.
- Lez muscoaselor – peteșii și ulcerații – la niv palatului dur și moale – nedureroase, fiind
lez active
- Poliserozita – pleurezie, pericardită, peritonită (rar).
- Nefrita lupică – are expresie clinică diferită în funcție de localizarea CI și modif
histologice induse de acestea. Ex. de urină evid – hematurie, proteinurie, cilindrurie.
Proteinurina persistentă – semnul cel mai frecv de nefrită lupică.
 Proteinuria
 <1g/24h – glomerulonefrită mezangială,
 < 2g/24h însoșită de hematurie și cilindrurie – GNF focală și difuză,
 >3,5g/24 h – GNF membranous/proliferativă difuză. Piuria
 Piuria și febra în LES – ITU
 Clasificarea OMS a nefritei lupice

Tipul afectării Modificări Clinic prognostic

histologice
I. Normal/nefrita Depuneri de CI în Fără anomalii excelent
mezangială minină mezangiu fără
hipercelularitate
II. Nefrita Htrofie mezangială, - Tipul A – fără Bun
proliferativă depozite CI, anomalii
mezangială Hcelularitate - Tipul B – protenurie
sub 1g/zi și/sau
hematurie,
- titru crescute AcADN
III. Nefrita lupică - Prolif mezangială, - Proteinurie <2g/zi si Moderat
focală endotelialială, hematuria
- depozite de CI în - C3 scazut
capil glomerular - Ac antiADNdc crescut
IV. GNF difuză - Peste 50 % din - Proteinurie 1 – 20 g/zi Prost
proliferativă glomeruli cu - IR
depuneri de CIC - HTA
- Prolif celulare - C3 scăzut
- Corpi hematoxilinici - Ac antiADNdc crescut
+
V. GNF -Depozite imune - Proteinurie – sd. Moderat
membranoasă granulare Nefrotic
subepiteliale - C3 și Ac AntiADN dc
normale
- Ac AntiSm prezenți
VI. Scleroza -scleroză glomerulară, - IR severă Prost
glomerulară focal segementară și
globală
- scleroză vasculară

- Manifestările CV – sunt urmarea afectări celor 3 tunici ale inimii

a. Pericardită
b. Miocardită – tahicardie, tulb de ritm, cardiomegalie, ICC
c. Endocardita verucoasă Libman-Sacks – afect v mitrală și aortică – asociată cu sd
antifosfolipidic.
d. Tromboze arteriale și venoase – sd antifosfolipidic
e. Ateroscleroză accelerată
f. HTA secundară renală – dat b renale și trat corticoid
- Manifestările pulmonare
a. Pneumonia acută lupică – febră, dispnee, tuse și/sau hemoptizie, infiltrate bazale sau
zone de atelectazie – imagistic
b. Fibroza pulmonară interstițială cronică
- Manifestările SN
 a. Tulb neuropsihice variate – psihoze, organic brain syndrom (tulb funct intelectuale, de
orientare, de percepție și memorie)
b. Convulsii, cefaleea severă, neuropatiile periferice ( dat vasculitei vasei nervorum) ,
afectarea nv cranieni
c. AVC, Meningita acută limfocitară,Coree
d. LCR – celularitate crescută, proteinorahie, reducerea fracției C3 a complementului, niv
crescute ale CI
e. EEG – modificată, cu modif difuze
- Manifestările oculare
a. Cecitate datorită vasculitei retiniene
b. Keratoconjunctivita sicca
- Gastrointestinal
a. Anorexie, greată, varsaturi, dureri abdominale – dat peritonitei, arteritei mezenterice
b. Ocluzia venelor suprahepatice cu apariția sd Budd Chiari – la pac cu ac antifosfolipidici
prezenți
- Adenopatii , splenomegalia

Paraclinic
- Hematologic – anemie, leucopenie, trombocitopenie.
 Anemia – moderată, normocromă – se dat hemolizei autoimune (test Coombs +) sau
inflamației cronice și/sau IRC
 Leucopenia cu limfopenie – se dat acțiunii Ac antilimfocitotoxici
 Leucocitoza cu leucopenie – dat trat cu CS
 Trombopenia – se asoc cu sd antifosfolipidic
- Anomalii ale coaglugări
 Creșterea APTT – dat anticoagulantului lupic
 Sd antifosfolipidic – prezența ac anticardiolipinici
- Teste de inflamație
 VSH crescuta
 PCR nu se corelează cu VSH, fiind N, dar niv ei crește în cazul infecțiilor
supraadăugate permitând diferențiere febrei de boală de cea din infecții
- Anomalii serologice
 Ac antinucleari – ANA – importanță mare pt dg bolii, detectarea lor se face prin
imunoflorescenta indirectă și ELISA
 Ac anti nucleoproteine și anti histone
 Ac anti ADNdublucatenar (ADNdc) – au o mare specificitate pt LES, se găsesc la
peste 70 % din bolnavi, mai ales cand boala este activă și se asociază cu afectarea
renală
 Ac anti-Sm, prezenți la 30 % din pacienți, sunt prezenți exclusiv in LES, sunt AutoAc
markeri alături de Ac anti ADNdc
 Ac anti SS-A (Ro) și anti SS-B (La) – inițial identificați la cei cu sdr Sjogren, pot fi
prezenți și în LES, Ac anti Ro – sunt asoc frec cu fotosensibilitatea, lez subacute
tegumentare și lupusul neonatal cu BAV congenital.
  Ac antifosfolipide – prezenți la 30 % din pac cu LES – familie de Ig cu specificități
diferite: anticoagulanți circulanți și anticorpi anticardiolipină – responsabili de apariția
fen trombotice.â

Tratament
Obiective
- Ameliorarea semnelor și simptomelor bolii cu inducerea remisiunii clinice
- Scăderea ratei distrucțiilor osteoarticulare
- Prevenirea dizabilității
- Menținerea normală a creșterii
- Prevenirea și/sau tratamentul complicațiilor

Tratament farmacologic
1. AINS – asociat cu protector gastric
- Naproxen 15 mg/kg/zi – 2 doze/zi
- Ibuprofen 35 mg/kg/zi – 4 doze
- Tolmetinul 25 mg/kg/zi – 4 doze
2. CS indicați în formele de boală rezistente la AINS, asociate cu medicamentele
remisive
- Pt controlul bolii – prednison – priză unică dimineața 0,1- 1 mg/kg/zi
- Tratamentul complicațiilor 1 – 1,5 mg/kg/zi, scăzute rapid , o dată cu ameliorarea
simptomelor
- Formele severe de boală – pulsterapie cu metilprednisolon 10 – 30 mg/kg/puls de
la 1 la 3 pulsuri la 2 zile
3. Medicamentele remisive
a. Metotrexat – MTX
- Inițial 5 mg/saptamana copil mic și 7,5 mg/saptamana copil mare
- Absența răspunsului terapeutic, creșterea treptată a dozelor cu 2,5 mg/ saptamana
pana la obtinerea raspunsului pozitiv sau de 1 mg/kg/saptamana (maxim 30 mg),
după care pacientul trebuie considerat ca fiind rezistent la MTX.
- Beneficiul este evident după 3 – 4 saptamani, raspunsul maximal este la 3 – 6 luni
de la inițierea tratamentului.
- Asociat cu Acid Folic 1mg/zi după ziua de adm a MTX
b. Sulfasalazina – SSZ
- Indicată în formele de boală cu debut tip artrită asoc cu entezită, cu teren HLA B-
27 pozitiv
- Doza 40 -60 mg/kg/zi, creșterea se face treptat , de la o adm/zi la 3 – 4/zi, după
mese, pe o perioadă de 4 – 6 săptămâni.
- Raspunsul terapeutic este evident la 6 – 8 săptămâni.
- Formele de AIJ rezistente la monoterapia remisive pot benifica de combinații
precum MTX 7.5 mg/S + SSZ 200 mg/zi
c. Leflunomida
d. Cliclosporina A
4. Agenți imunosupresori
 a. Anti TNF alfa – Etanercept – Enbrel
- 0.4 mg/kg de 2 ori / saptamana, adm sc
- Raspunsul este evident la 2 saptamani.
- 80 % dintre copii care au debut poliartricular raspund bine la acesta
- Forma sistemică răspunde mai slab
- Posibilă aparitia TBC – monitorizare adecvată

Dg pozitiv
Dg bolii se bazează pe un ansamblu de trăsături clinice fiind confirmat de explorări
serologice și histologice.
ACR – a propus 11 criterii din care prezența simultană / succesivă a 4 pune dg de LES.
Criteriile ACR pt dg LES

Criteriu
1. Rash malar – eritem facial fix
2. Lupus discoid – plăci eritematoase cu cruste keratozice aderente
3. Fotosensibilitate: rash cutanat
4. Ulcerații orale sau nazofaringiene nedureroase
5. Artrita: neerozivă, afectează 2 / mai multe artic periferice cu prez durerii, tumefacției,
exudatului
6. Serozita –
a. Pleurita – durere pleurală, frecătură pleurală auscultată de medic/ revărsat pleural
b. Pericardita – evid ECG, Eco
7. Afectarea renală
a. Proteinurie persistentă peste 0.5g/zi sau peste 3 + sau
b. Cilindrii celulari hematici, granuloși / micști
8. Afectarea neurologică
a. Convulsii
b. Psihoză – în absența unor modif metabolice precum uremia, citoacetoză sau
electrolitice
9. Afectarea hematologică
a. Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau
b. Leucopenie <4000/ mmc la două / mai multe determinări sau
c. Limfopenie <1500 /mmc la două / mai multe determinări sau
d. Trombocitopenie <100.000/mmc in absenta medicației care o poate induce
10. Anomalii imunologice
a. Ac anti ADNdc sau
b. Ac anti Sm su
c. Ac antifosfolipide evidențiați prin:
- Nivel anormal de Ac anticardiolipină IgM și IgG
 - Test pozitiv la anticoagulantul lupic
- Test fals pozitiv pt Lues de cel puțin6 luni confirmat prin imobilizare sau
fluorescența Treponemei pallidum
11. Ac antinucleari – ANA titru anormal , det prin imunoflorescență.

Dg diferențial
a. LES dominat de artrită – dif cu PR . Dg este dificil la debutul bolii cand nu există
elemente sugestive radiologic pt PR (eroziuni, îngustări de sp artic) și nu sunt
întrunite cele 4 criterii pt LES. Pana la elucidarea dg se util medicamente benefice în
ambele patologii (MTX, HCQ), nu se adm Inflixmab – agravează LES.
Complementul seric este scăzut in LES și N sau crescut în PR, AAN sunt prezenți la
90 % din pac cu LES, iar Ac anti ADNdc și anti Sm – prezenți doar în LES.
b. Sd Felty caract prin asocierea PR cu trombocitopenie, leucopenie cu neutropenie și
splenomegalie – simulează LES, dar cu modif Rx tipice PR.
c. Fen Raynaud – sclerodermia sistemică – capilaroscopia susține dg.
d. BMTC care asoc la debut fen Raynaud , artrite neerozive, degete tumefiate, mialgii
– pretează la confuzia cu LES. Depistarea Ac anti U1RNP în absența altor tipuri de
Ac confirmă dg.
e. Lupusul discoid – afectarea strict dermatologică, fără alte determinări viscerale, dar
poate fi si o manif în cadrul LES.

Lupusul indus medicamentos

Cele mai frecvente medicamente care induc lupus sunt – hidralazina, procainamida,
clorpromazina, izoniazida, alfa-metildopa, chinidina, minocyclina
Manif clinice ale lupusul indus medicamentos sunt asem cu cele ale LES, fiind
dominate de febră, artrită, mialgii, pleurezie și se remit in 4 – 6 S de la întreruperea
medicației.
Explorările paraclinice evid aceleași modif imune ca în forma sistemică.

Tratament

Măsurile generale – protecția solară prin interzicerea expunerii la soare sau raze UV,
folosirea de creme protectoare cu FP 30, evitarea medicmentelor (psoralen, tetracicline) care
pot crește sensibilitatea pielii la razele UV.

Obiectivele tratamentului

- Inducerea remisiei bolii – cotrolul bolii pe o perioadă lungă de timp

- Menținerea terapiei – pt continuarea remisiei și prevenția puseurilor
- Tratamentul comorbidităților

I. Corticosteroizii
- Sunt utilizați dat prop antiinflamatoare și imunosuproseare
- Prednison, Metilprednisolon, Triamcinolon
 - Doze între 0,1 – 0,2 mg/kgc/zi – manif articulare însoțite de febră
- Doze între 0,5 – 1 mg/kgc/zi – pericardidă, miocardită, miozită, anemie
hemolitică, trombocitopenie
- Doze între 1 – 2 mg/kgc/zi – afetare renală și a SNC – durată nu trebuie să
depășească 4 – 6 săptămâni
- Puls terapia – Metiprednisolon 1000 mg/zi IV, 3 – 5 zile – utilizată pt obținerea
rapidă a remisiunii și controlul activității bolii .
- Corticoterapia de lungă durată are urm EA – risc crecut de infecții, osteonecroza
aseptică, DZ, psihoze, osteoporoză (suplimentare cu Vit D și Ca), HTA, sd
Cushing
II. Antimalaricele de sinteză
- Hidroxiclorochina doze între 200 – 400 mg/zi – are efecte antiagrenate plachetare și
hipolipemiante, poate produce leziuni retiniei (evaluarea oftalmologică la 6 luni), accidente
hematologice (crize de hemoliză) la pac cu deficit de Glucozo 6 fosfat dehidrogenaza.
- Clorochina 250 mg/zi
- Quinacrina 100 mg/zi
III. Imunosupresoarele – util in LES – Ciclofosfamida, mycofenolat mofetil,
azathioprina, cliclosporina
- Ciclofosfamida – CF – cel mai eficient imunosupresor, dar cu risc crescut de
infecții, neoplazii și infertilitate
 poate fi adm iv în puls terapie 500 – 1000 mg sau oral 1- 2 mg/kgc/zi
 în formele grave se face pulsterapie iv 10 -15 mg/kgc.zi – doză ce treb repetată la
un interval de o lună timp de 6 lni, pt evitarea recidivelor se adm iv timp de 2 ani.
 Efecte adverse – toxicitate medulară, intoleranță digestivă, uneori fibroză
pulmonară, cistită hemoragică. Riscul supresie medulare apre la adm IV ,
monitorizare hematologica 7 – 14 zile după puls terpie
- Azathioprina (Imuran)
 Doză de 1 – 2.5 mg/zi
- Mycophenolat mofetil – MMF
 Doză de 2 – 3g/zi
 Eficient în unele forme de nefrită rezistentă la CF și doze mari de CS. Are
eficiență superioară AZA
 EA – infecții, leucopenie, stomatite
- Cliclosporina – CsA – inhibă funcția LT prin blocarea transcripțiilor unor citokine
specifice la IL2, IFNgama.
 Eficientă în nefropatia membranoasă
 EA – nefrotoxicitatea, HTA, parestezii
- Dapsona
 100 – 200 mg/zi – lupus bulos
- Thalidomida
 100 – 300 mg/zi – manifestările cutanate refracare la terapiile anterioare
- Leflunomida utilizată în special în manif renale ale LES
 Doza de încarcare de 1 mg/kgc/zi pt 3 zile, apoi 30 mg/zi timp de 6 luni
IV. Imunoglobulinele IV – 400 mg/kg/zi 5 zile consecutiv – în trombocitopenia refractară
la tratament și în nefrita lupică
V. Agenți biologici
- Anti CD 20 – Rituximab – ac monoclonal himeric împortriva antigenului CD-20
a LB
 500 sau 100 mg la distantă de 2 saptamani
- Anti CD 22 – Epratuzumab
 360 mg/m2 IV la fiecare 2 saptamani – 4 doze
VI. Plasmafereza – în cazul unor titruri crescute de CI, crioglobuline, hipervascozitate,
alveolite hemoragice sau purpură trombocitopenic refractară la tratamentele convenționale

Artita idiopatică juvenilă

AIJ – cea mai frecventă boală reumatică a copilului, se definește prin prezența la
copilul sub 16 ani a artritei de etiologie neprecizată și cu durată de cel puțin 6 săptămâni.
Epidemiologie : 8 – 400/100.000 de copii sub 16 ani. Există asocieri între anumite
tipuri HLA și variatele forme de debut a AIJ. Dacă forma de debut cu artrită asociată entezitei
se asoc frec cu HLA B-27, forma cu debut sistemic cu HLA-DR4, forma oligoarticulară și
uveită cronică asoc cu HLA-DR5 și DR8.
Etiopatogenie – cauza nu este cunoscută. Posibil ca infecțiile virale să inițieze boala
la pacienții susceptibili prin mimetism molecular între antigene virale și self, dar nici un virus
nu a fost identificat în secreții / sânge la copiii afectați.
Tablou clinic
Există multiple clasificări ale bolii pe baza unor criterii diferite, aceste justificând
heterogenitatea suferinței ca și dificultatea comunicării la niv internațional
Clasificare AJ

EULAR – artrică cr ILAR - AIJ ACR – artrită reumatoidă

juvenilă juvenilă
Artrita sistemică Artrita sistemică Artrita sistemică
Artrita poliarticulară – FR Poliartrită FR negativă Artrita poliarticulară
absent Poliartrită FR pozitivă Artrita pauciarticulară
Artrita poliarticulară – FR Oligoartrită – persistenvă/
prezent excesivă
Spondilartrita Artrită/entezită
Artrita psoriazică

Formele principale de debut ale AIJ

a. Forma sistemică – boala Still

- Febră – cel puțin 2 săptămâni caracterizată prin croșete febrile zilnice / la două
zile, care apar în același moment al zilei.
- Rash – macule de culoare roz-pal la niv trunchiului și la niv proximal al
extremităților, tranzitoriu (minute, ore), uneori pruriginos.
- Artrita – afectează un nr variabil de articulații – mâini, genunchi, glezne – este
concomitentă cu febra și rash
- Manifestări extraarticulare – limfadenopatie, hepatosplenomegalie,
pleuropericardită
- Poate afecta orice vârstă sub 16 ani, dar vf este între 1 – 6 ani.
b. Forma poliarticulară
- Afectează în special fetele pana la vărsta de 16 ani
- Artrita – afectează mai mult de 4 articulații în primele 6 luni de evol a bolii.
- Pac cu FR negativ au afectare asimetrică de artic mari și mici – genunchi, glezne,
mâini
- Pac cu FR pozitiv – afectarea simetrică a artic mici ale MS și MI, șold, CVC.
c. Forma oligoarticulară
- Una sau până la 4 articulații mari afectate asimetric în primele 6 luni de evoluține
(genunchi, șold)
- Evol formei oligoarticulare poate fi persistentă cu afectarea mai puțin de 4
articulații în orice moment al debutului și evoluției bolii și extensivă cu afectarea a
mai puțin de 4 artic în primele 6 luni de evol, dar ulterior cu afectarea a mai mult
de 5 articulații
- Cand sunt afectate fete sub 5 ani există o prevalență de AAN, și deși prognosticul
articular este bun cu remisiune clinică frecv, există un risc de uveită cronică cu
simptomatologie minină, dar cu apariția complicațiilor (glaucom, keratopatie)
responsabile de cecitate parțială/ totală.
d. Artrita asociată entezitei
- Frecv la băieții de peste 8 ani, HLA B-27
- Afectează artic mari, CVL, SI, asoc cu entezite
- Uveită acută anterioară.
e. Artrita psoriazică
- Artrită, psoriazic, dactilită și anomalii unghiale
f. Artrită nediferențiată

Paraclinic
a. Hematologic
 - Anemie moderată / sevră, leucocitoză (30.000 – 50.000/mmc) cu neutrofilie și
trombocitoză
- Trombocitopenia la un copil febril cu artrită exclude dg de AIJ

b. Biochimie
- VSH crescut
- CRP – normal la 50 % din pac cuAIJ,
- Catecolaminele urinare – excluderea neuroblastomului
- Enzimele musculare – N, niv crescute ale CK, LDH, aldolaza indreaptaă catre
dermatomiozita
c. Imunologic
- FR – prezent la 4 % la debutul bolii și între 15 – 20 % la pac care au debut tardiv
al formei poliarticulare care dezv noduli reumatoizi și eroziuni.
- AAN – pozitivi la 40 % dintre copiii cu AIJ
d. Examenul lichidului sinovial
- De tip inflamator cu glucoză scăzută, complementul nu este la del de uniform și
constant scăzut ca în PR adultului.
e. Radioimagistica
- La debut – tumefierea părților moi, osteoporoză periarticulară și formare
periostală de os nou.
 Lărgirea falangelor mâinilor secundară apoziției periostale este o caracteristică a
AIJ
 Fuziunea articulațiilor interapofizare posterioare cervicale – modif caract a CVC
la copii cu AIJ. Corpii vertebrali sunt mai mici datorită opririi în creștere.
Subluxația atlanto-axială – complicație potențială.
- Tardiv – pensarea sp articulare intercarpiene și eroziuni la niv MS, iar pensarea sp
articular, leziuni chistice la niv acetabulului și femuruli cu subluxație, semne de
remodelare a capului femural.
f. Ultrasonografia – confirma prezența lichidului intraarticular dg clinic.
g. RMN – evid eroziunilor inițiale și sinovita

Dg diferențial
- Neoplaziile – mai ales la debutul lor, se pot confunda cu AIJ. Astfel leucemia și
neuroblastomul (std IV) sunt 2 neoplasme care pot implica osul și simula artita .
- Vasculita Henoch – Schonlein – poate apare la copil, dar cu purpură palpabilă la
niv trunchiului, feselor și MI, diferiră de rash-ul din f sistemică a AIJ
- RAA – prezintă erythema marginatum (rash circinat cu centru clar) care însoțește
artrita migratorie, suflurile cardiace și nodulii subcutanați.

Complicații
 - Sindromul de activare macrofagică – apare în cazul forme sistemice la debutul
acesteia
 Clinic
 Febră, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, hemoragii
 SNC – letargie, dezorientare, cefalee, convulsii, comă
 Paraclinic
 Pancitopenie
 Hepatocitoliza – GGT, ALT, AST
 Coagulopatie
 Scăderea VSH, Htrigiceridemie peste 160 mg/dl, Hferitinemie peste 10000
ng/ml, hiponatremie.

SCLERODERMIA

Def – boală a țes conjunctiv caracterizată prin fibroză și leziuni degenerative ale pielii și
organelor interne. Fibroza excesivă este precedată de anomalii complexe vasulare funcționale
și structurale și inflamație perivasculară.

Etiologie

Factori genetici
- Ar exista o legătură între gena pt fibrilină 1 și incidența bolii la anumite populații
Factori de mediu
 - Chimici – siliciu, siliconul, policlorura de vinil, materiale plastice ca rezinele
epoxy, solvenții organici (toluene, benzene, tricloretilena)
- Medicamente – bleomicina, amfetamine, pentazocin, cocaina
Anomalii ale imunității humorale și celulare
- Hipergamaglobulinemie policlonală. Crioglobulinemie, prezența FR
- 90 % dintre pac sunt AAN pozitivi

Patogenie

Patogenia Scl este incomplet cunoscută. Alterările vasculare, activarea imună, inflamația și
producerea excesivă de colagen în tegument și org interne cu distrugerea arhitecturii normale
și disfuncției tisulare rep elementele definitorii ale bolii. Fibroblastul este responsabil de
producția excesivă și depunerea de colagen în teg și org int, cel endotelială este implicată în
etapele inițiale ale bolii.
Lezarea cel endoteliale urmată de activarea imună sunt evenimentele inițiale în Scl.
- Cel endotelială – rol în etapele inflamației, în reglarea tonusului vasculare și
prevenirea trombogenezei.
- Lez cel endot duce la modif tonusului vascular printr-o vasoconstricție excesivă
determinată de eliberarea crescută de endotelină și scăderea producerii endogene
de prostaciclin și oxid nitric. (eliberarea ox nitric este dependentă de integritatea
cel endoteliale, disfuncțiile acesteia corelandu-se cu niv scăzute de NO).
 Endotelina (ET) elib de cel endot lezate produce vasoconstricție și are un ef
proinflamator și profibrotic. ET acționează la niv a 2 receptori A și B (ET
A și ET B), care se găsesc la niv cel musculare netede, macrofage și
fibroblaști. Legarea ET de receptorii ei de la niv cel musc netede prod
vasoconstricție. Stimularea R de ET de la niv macrofagelor activează NF-
kb și elib de citokine proinflamatorii, iar stim fibroblaștilor duce la
proliferarea acestora, sinteză de colagen și inhibiția metaloproteinazelor.
- Injuria endotelială fav activarea și agregarea plachetară cu eliberarea unor
substanțe vasoconstrictoarea ca Tromboxan A2, serotonina, catecolamine și fact
procoagulanți. Lezarea cel endoteliale este urmată de proliferare intimală și ocluzie
vasculară.
 Se eliberează de asemenea PDGF – factorul de creștere derivat din
trombocite – ce are rol chemotactic și mitogen pt cel musc netede,
fibroblaști și TGFbeta – fiind responsabil de sinteza crescută de colagen.
Fibroza – est urmarea vindecării leziunilor ischemice produse de lezarea vaselor mici și
a proceselor imune ce determină o creștere a activității fibroblaștilor.

Modificările anatomopatologice
Leziunile vasculare și fibroza interesează în principal tegumentul, tractul GI, rinichiul,
plămânul și cordul.
a. Afectarea vasculară din Scl este inițiată de injuria cel endoteliale și urmată de
activarea acesteia dar și de agretarea trombocitară. Afectarea vasc explică apariția
 fen Raynaud, anomaliile capilarelor periunghiale, ulcerațiile digitale,
teleangiectaziile, HTP, criza renală sclerodermică,afect miocardice și GI.
b. Tegumentul – la debut este edemațiat dat distrugerii microvascularizației locale, a
creșterii permeabilității vasculare și a infiltratului inflamator perivascular în derm și
hipoderm, urmată de modif cantitative ale colagenului. Țesutul elastic se reduce în
zonele de scleroză. Teg devine apo indurat, infiltrat, cu aspect ceros, rigid, cu
pierderea elasticității, ștergerea pliurilor și aderarea la planurile profunde, zonele
cele mai frec fiind mâinile, fața, brațul, antebrațul, rar trunchiul și abdomenul.
Afectarea teg extinsă se corelează cu afectari ale org interne.
c. Leziunile tubului digestiv constau în subțierea mucoasei, atrofia musc netede și
creșterea cantit de colagen în submucoasă și seroasă.
- Afectarea musc netede produce scădere peristaltismului, disfuncția sfincteriană,
diverticuloză de presiune.
- Subțierea muscoasei – duce la apariția ulcerațiilor l niv esofagian, gastric,
duodenal, cu aparația la niv esofagului a zonelor de metaplazie (esfag Barrett) care
predispun la dezvoltarea ADK.
d. Leziunile pulmonare se datorează afectării arterelor pulmonare și fibrozei
interstițiale.
- Modif vasculare duc la apariția HTAP
- Fibroza interstițială poate suferii transf maligne cu o posibilă apariție a cancerelor
bronhopulmonare.
e. Leziunile renale
- Proliferările intimale și ocluzia vasculară produc hemoliza microangiopatică și
hiperplazia apartului juxtaglomerular cu eliberarea de renina și angiotensina, cu
apariția sec a HTA.
f. Leziunile cardiace
- Apariția unor benzi de fibroză la niv vaselor sanguine și țes de conducere
g. Leziunile osoase și articulare
- Resorbții osoase dat afectării vasculare
- Acroosteoliza intereseaza falangele distale
- Sinovite, fibroza tendoanelor și structurilor periarticulare cu depunere de cristale
de hidroxiapatită intraarticular.

Tablou clinic

Syndromul Raynaud – sdr vasomotor paroxistic, declanșat de frig, anxietate sau de

stress emoțional. Vasospasmul face ca tegumetul să devină rece, palid. Limita proximală a
zonei ischemice este netă. Această fază durează câteva minute și este urmată de cianozarea
tegumentului și ulterior de hiperemia de reperfuzie. Modif de culoare constau în albirea,
albăstrirea și înroșirea tegumentului la niv degetelor, limbii. Apariția sd Raynaud
concomintent cu modif teg este caracteristica Scl sistemice cu afecatare cutanată difuză, în
timp ce formele cu afectare cutanată limitată sdr Raynaud precede cu cel puțin un an modif
tegumentare.
Modificările tegumentare
 - au 3 faze – faza edematoaă , faza indurativă și faza atrofică
- în dinamică teg inițial edemațiat capătă un aspect ceros, rigid, cu pierderea
elasticității, ștergerea pliurilor și aderarea la planurile profunde.
- Afecatarea degetelor MS reduce mobilitatea la niv interfalangian, mana capătă
aspectul de gheară.
- Afectarea feței – aspect imobil de icoană bizantină
- Ștergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, nasul subțiat, buzele strânse
împiedică deschiderea largă a gurii.
- Pt evalurea cantitativă a afectării cutanate se fol scorul Rodnan la niv a 17 regiuni
rep de față, degete, dosul mâinii, antebraț, braț, abd, coapse, gambe, picior
 0 – teg normal
 1 – îngroșarea ușoară
 2 – îngroșarea medie
 3 – îngroșarea maximă
- Mai pot apărea teleangiectazii (față, torace, palme), calcificări subcutane (degetele
MS), depigmentări regionale și zone de necroză, ulcerații / cicatrici stelate la niv
pulpelor degetelor.
Afectarea articulară
- Artralgii/ artrite – artic mici ale mâinilor
- Afectarea tegumentareă reduce mobilitatea articulară
Afectările musculare
- Astenie musculară
Afectarea esofagului
- Disfagie pt solide, dureri retrosternale, greață, pirozis, vărsături, RGE
- Evid radiologic, unde apare ca un tub larg du diminuarea undelor peristaltice,
uneori rigiditate totală – aspect de „tub de sticlă„
- EDS – RGE, stricturile sfincterlor esofagiene, modificările metaplazice
Afectarea gastrică
- Senzație de plenitudine, dureri epigastrice – dat peristalticii scăzute și ulcerațiilor
Afectarea IS și IG
- Sdr de malabsorbție, tulb hidroelectrolitice și vitaminice
- Pneumatoza peritoneală – gaz intramural cu perforarea intestinală
- IG – diverticuloză de pulsiune – la niv colonul transvers și descendent
Afectarea pulmonară – principala cauză de mortalitate
- Hipertensiunea pulmonară -
 Rx – lărgirea a pulmonare și atenuarea vaselor mici
 Cateterismul VD
- Fibroză interstițială – sdr restrictiv și tulb de difuziune ale gazelor
 Rx – benzi reticulare de la hil spre baze și chiste aeriene asoc cu suferința
interstițială
Afectarea renală
- HTA malignă
Afectarea cardiacă
 - Fibroza miocardică prod – tulb de ritm și conducere și ICC, iar afectarea
coronarelor – insuf coronariana
Paraclinic
a. Anomaliile vasculare
- Capilaroscopia evid în sclerodermie o reducere a nr de anse capilare, iar cele
restante sunt distorsionate și lărgite
- Arteriografia – neregularități ale peretelui arterial și obstrucții ale acestuia
b. Anomalii serolgice
- Hipergamaglobulinemia, niv crescute de IgG, prezenta de crioglobuline, FR, AAN
- Ac specifici Scl
 Ac anti centromer – prez în special în formele de sclerodermie cu afectare
cutanată limitată de tip sindrom CREST
 Ac anti topoizomeraza I – Scl 70 – scleroza sistemică cu afectare cutanată
extinsă, corelați cu un risc crescut de afectare pulmonară interstițială difuză
 Ac anti ARN polimeraza III – risc de a dezv HTP
 Ac anti U3-RNP – fibrilarina – risc de criză renală sclerodermică
c. Hematologic
- Anemia – dat deficitul de vit B12 și ac folid (sdr de malabsorbție și hemorag
interstinale, IRC)
d. Sdr inflamator prezent

Diagnostic
Criteriile ACR

1. Criterii majore
a. Scleroderm proximal de articulațiile MCF sau MTF
2. Criterii minore
a. Sclerodactilie
b. Cicatrici stelate la niv pulpelor degetelor
c. Fibroză pulmonară bilateră
Pt susținerea diagnosticului sunt necesare 1M + 2m, cât și anomaliile capilarelor la
capilaroscopie și prezenta Ac anticentromer.

Formele clinice
1. Sclerodermia sistemică sau scleroza sistemică – se împarte la rândul ei în funcție de
extinderea leziunilor tegumentare în urm subtipuri
a. Sclerodermia sistemică cu afectare cutanată difuză (prez ac anti SCL 70)
- F severă a bolii cu manifestări sistemice multiple și afect tegumentară ce cuprinde
membrele și trunchiul. Pac pot prezenta fibroză pulmonară, afectare renală și/sau
cardiacă, dar și esofagiană
 b. Sclerodemia sistemică cu afectare cutanată limitată (sclerodermie limitată / sdr
CREST - prez ac anticentromer)– la față și mâini
- Calcinoză
- Fen Raynaud
- Disfunție Esofagiană
- Sclerodactilie
- Teleangiectazii
- Pot prezenta în a doua decadă de evol HTP
c. Sindroamele de suprapunere – overlap syndromes – elementele Scl sistemice se
coexistă cu trăsături altor boli reumatice
d. Scleroza sine scleroderma
- Manifestări cutanate nedetectabile, dar cu afectări vasculare și fibroza organelor
interne
2. Sclerodemia localizată
a. Sclerodemia liniară –
- Benzi de fibroză afectând tegumentul, țes subcutan cu distribuție pe un dermatom
al feței, MS/ MI
b. Morfea / slerodemia în plăci – plăci unice / multiple de fibroză distribuite frecv pe
trunchi

Dg diferențial
- Sdr Raynaud – poate fi idiopat sau să apară după expuneri la subst chimice (clorura de
vinil, silicați, săruri de aur, metale grele, solvenți organici), vibrații, medicamente
(bleomicina, cisplatină, ergotamină, beta-bl), distonii simpatice reflexe (sdr umăr-
mână), vasculite
- Fasciita difuză cu eozinofile – sdr Shulman – apare în special l bărbați la un interval de
timp după un ef fizic.
 Afectează țes subcutan și fasciile, având localizare preferențială la membre. Boala
debutează cu durere și tumefacție, în special la braț, AB, coapsă, gambă, fără fen
raynaud.
 Ulterior se prod indurarea țes subcutan și teg care e eritematos și cu aspect de coajă
de portocală
 Paraclinic – eozinofilie, Hgamaglobulinemie policlonală, VSH crescut
 Ex bioptic – edem și infiltrat eozinofilic, plasmocitar și limfocitar a fasciei profunde.
Tardiv dermul devine fibrotic
 Corticoterapia și hidroxiclorochina – ameliorează boala
- Scleredermul – îngroșare a dermului dat unor depuneri de mucină (ac hialuronic și
mucopolizaharide) proteoglicani, și colagen.
 Afectarea teg este localizată inițial la niv gâtului, cefei, trunchiului, abd, membrelo,
cu respectarea degetelor
 Se împarte în 3 tipuri
 Tip 1 – postinfecțios
 Tip 2 asociat cu discrazia plasmatică
  Tip 3 – asociat DZ
- BMTC – entitate care sumează caracteristicile tipice ale Scl (afectarea teg mâinii, lez
teleangiectatice, fen Raynaud, disfuncție esofagiana, anomalii pulmonare) cu elemente
miozitice (astenie musculară, enzime musculare cu val crescute, mialgii, lez
eritematoase) și cu semne clinice de LES ( erupție specifică tegumentară, depozite de Ig
în joncțiunea dermoepidemică) și titruri mari de Ac anti ribonucleoproteina nucleară
(anti U1RNP)

Tratament
Obiectivele terapiei
- Stabilirea unui echilibru între deficitul de substanțe vasodilatatoare (NO,
prostacicline) și excesul de subst vasoconstrictoare (endotelina)
a. Terapia vasodilatatoare
- Blocante ale canalelor de calciu – Nifedipina
- Prostaciclna – Epoprostenol, Treprostinil, Iloprost
- Inhibitori de 5 fosfodiesteraza – Sildenafl
- Inhibitori pt endotelină – Bosentan
b. Corticoterapia – corectare procesului inflamator interstițial pulmonar
c. Terapia antifibrotică
- D-penicilamina, colchicina, MTX, IFN, Relaxină
- Inhibitori TGF- B
- Ac monoclonali anti IL – 6 – Tocilizumab

- Sd raynaud - Nifedipină 20 – 40 mg/zi, Diltiazem, Amlodipină

- Tratamentul HTAP
 Sitaxsentan 100 – 300 mg/zi între 12 – 18 luni, imbunătățește capacitate de efort și
hemodinamica, imbunatățește scorul NYHA.
 Ventavis – Iloprost – la pac cu HTAP std III – IV

- Afectarea esofagiană
 Terapia antiacidă – inhibitori H2, IPP
 Prochinetice – metoclopramid
 Lipsa de răspuns la trat dat stricturilor esofagiene impune dilatația
mecanică
- Malabsorbția – dat stazei și multiplicării bacteriene intestinașe
 Antibiotice – Tetracilina, Ciprofloxacina, Amoxicilina, Metronidazol
- Criza renală sclerodermică
 IECA – Captopril, enalapril, lizinapril
 Antag recept de angiotensină – sartani
- Leziunile cutanate
 Nifedipina și iloprostul scad frecvenșa fen raynaud de la niv degetelor