Artrita reactivă

Artrita reactivă este artrita care apare în medie după 1 – 4 săptămâni ca răspuns la o
infecție cu un microorganism specific, cu poartă de intrare enterală sau urogenitală, în special
la indivizii HLA B27 pozitivi.

Etiopatogenie

- Factorul genetic – este reprezentat de HLA B27 sau de alt HLA de clasa I ce reacționează
încrucișat cu B27, ex B60. HLA B27 – ag de histocompatibilitate de clasa I, și, prin urmare
prezintă antigene procesate sau intracelular. Indivizii care prezintă acest antigen elimină cu
dificultate microorganismele intracelulare.
- Factorul infecțios – reprezentat de germeni care au caractere comune: sintetizează
lipopolizaharid, se atașează ușor de membrana celulară și invadează celulele muc
intestinale / urogenitale, au tendința să persiste intracelular.
o Bacterii cu poartă de intrare enterală – Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia
(enterocolitica și pseudotuberculosi), Campylobacter (jejuni, fetus)
o Bacterii cu poartă de intrare genitală – Chamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum

Tabloul clinic

- Evenimentul declanșator evidențiat de anamneză este fie infecția enterală (diaree), fie cea
urogenitală (uretrită, prostatită, epididimită, cervicită, vaginită – disuriie, scurgeri
mucopurulente), după 1 – 4 S, tabloul clinic se poate completa cu manifestări sistemice,
artic și extraarticulare.
- Manifestările sistemice
o Febră pînă la 39 grade C
o Stare generală alterală, fatigabilitate, anorexie, scădere în G
- Manifestările articulare
o Artrita periferică – monoarticulară, fie oligoarticulară asimetrică, cu afectarea
artic mari ale MI (genunchi, glezne), cu caracter acut, migrator și expresia
semnelor de inflamație, poate să devină cronică, cu caracter aditiv și cu afect
artic mici de la MS
o Afectarea axială – sacroiliita – durere fesieră alternată și spondilita –
dorsolombalgie cu caract inflamator
o Entezita – tendinita achiliana / fasciita plantară – talalgie, inflamația inserției
mm intercostali pe coaste – dureri toracice, dureri la niv crestelor iliace sau
ram ischiopubiene
o Dactilita – tumefierea unui deget – dat sinovite și periostitei
o Hipotrofia musculară – cvadriceps – dat artitei genunchiului
- Manifestările extraarticulre
a. Cutaneomucoase
o Keratoderma blenorrhagium – vezicule clare pe fond eritematos și progresează
către o lez maculară eritematoscuamoasă, identică cu psoriazisul, la niv
palmoplantar, dar și oriunde pe piele
 o Balanita circinata – ulcerație superficială, cu margine neregulată, nedureroasă
la niv glandului și șantului balanoprepuțial
o Ulcerații nedureroase ale muc digestive a cav bucale
o Uretrita sterilă
o Eritem nodos – artita reactivă declanșată de Yersinia
b. Manifestările unghiale
o Hiperkeratoză, onicoliză
c. Manifestări oculare – pot precede suferința articulară
o Conjunctivită, uveită anterioară
d. Manifestări cardiace – consecința infl rădăcinii aortei
o Insuf aortică și tulb de conducere AV
e. Manif renale – GNF mezangială cu depozite de IgA, amioliodaza
f. Neurologice – neuropatie periferică, mielită transversă, encefalită
g. Pulmonar – pleurezie

- Artrita reactivă la bolnaii cu sdr imunodeficienței dobândite (SIDA)

o HLA B27 prezent, formă severă, rapid progresivă și deformantă
o 2 forme – oligoarticulară intermitentă și poliartită asimetrică aditivă
o AINS nu sunt utile, SSZ / derivați ai ac retinoic ideale, imunosupresoarele de
evitat

Paraclinic
- Hematologic – anemie de cauză inflamatorie cronică, trombocitoză 400.000 -
600.000/mmc se normalizează în forma cronică
- Biologic – sd inflamator
- Lichidul sinovial – exudat leucocitar 5000 – 50.000/ mmc ac, în fazele cronice PMN
sunt înlocuite cu monocite, glucoza scăzută, complement crescut.
- Imunologic – HLA B27 prezent 60 – 80 %, asoc cu evol cronică, spondilită, uveită,
aortită

Imagistic - Rx

- Fazele acute – modificări nespecifice

o Osteoporoză juxtaarticulară și tumefierea părților moi
- Fazele cronice
o Eroziuni marginale, sacroiliita asimetrică, sindesmofite atipice nonmarginale

Dg pozitiv și diferențial

- Dg pozitiv – anamneza și ex clinic – sd inflamator și datele serologice

- Dg diferențial –
o artritele infecțioase (gonococice, HLA B27 absent)
o spondilatropatii seronegative
o artrita psoriazică
 o artrite microcristaline,
o B Behcet

Tratament

- Artrita acuta
o AINS – Indometacin 150 mg/zi sau Diclofenac 150 mg/zi în 2 – 3 prize
o Inhibitori COX 2 – Celecoxib, Etoricoxib
o CS – intraarticular, perilezional, pulsterapie
 Pulsterapia cu Metilprednisolon – în puseele sau manifestările extrarticulare
- Formele cronice
o SSZ 2 – 3 g /zi – suferințele periferice
o MTX 7,5 – 20 mg / săptămână
o AZA 1-2 mg/kg/zi
- Antibioterapia în cazul persistenței infecției urogenit / intestinale
o Ciprofloxacina 500 mg x 2 /zi, 7 zile, p.o.
o Doxaciclina 100 mg x 2 /zi, 7 zile – inf genitale

Evoluție

Are forme acute – autolimitate, rar forme cronice cu evoluție ondulantă.

Scor prognostic - punctaj

- 4 – coxită
- 3 - VSH peste 30 mm/h, limitarea mobil CVL, raspuns slab la AINS
- 2 – dactilită
- 1- oligoartrită / debut sub 16 ani

Evoluția este severă dacă scorul este peste 7.

 Artrita psoriazică

Artrita psoriazică rep artropatia inflamatorie asociată psoriazisului, de regulă

seronegativă și fără noduli reumatoizi.

Etiopatogenie

- Factorul genetic este implicat, dovada fiind agregarea familială, concordanța din
studierea gemenilor monozigoți în comparație cu cei dizigoți, transmiterea pe linie
paternă și dif în expresia clinică în funcție de sex.
o Sunt implicate mai mulți ag HLA B27, B13, B39 – frecv la pac cu artrită
psoriazică în comparație cu populația generală.
- Factorul declanșator
o Infecții – streptococcul de grup A / B,
o Traumatisme – cutanate, articulare
o Stresul psihologic

Mecanismele imunopatogenice

- Perturbările imune sunt rep de procesul de neoangiogeneză, de acumularea de cel

inflamatorii la niv artic și tegumentar, de prezența citokinelor și de consecințele lor:
degradarea cartilajului, anomaliile remodelării osoase, fibroza și anchiloza articulară
- Infiltratul inflamator – perivascular – LT, LB, macrofage. Acumularea și activarea lor
ține de prezența moleculelor de aderare: antigenul asociat funcției limfocitate (LFA –
1) ce interacționează cu molecula de aderare intercelulară (ICAM – 1) și CD 2 ce
leagă LFA-3. Tratamentele biologice ce țintesc molelulele LFA1 și CD2 sunt eficiente
în psoriasis și artrita psoriazică, susținând astfel rolul patogenic al LimfT. Același
aspect este demonstrat și de efectele anti limf T ale leflunomidului și ciclosporinei A.
- Complexul citokinic are urm caracteristici - prod de cel mononucleare și limfatice
Th1 – IFN gamma2, IL-2 și citokinele proinflamatorii: TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-15.
Rolul acestor citokine este în perpetuarea reacțiilor imune de la niv sinovial și
tegumentar.
- Implicarea TNF –alfa este esențială, dovada fiind eficiența tratamentelor biologice anti
TNF – alfa (etanercept și infliximab) în psoriazis și artrita psoriazică .
- Degradarea cartilajului se face sub acțiunea metaloproteinazelor matriceale ce au niv
crescute în lichidul sinovial. Eroziunile osose, formarea de os nou, periostita
demonstrează că remodelarea osoasă are de asemenea de suferit. LT activate exprimă
pe suprața lor ligandul pt RANK (RANKL), intereacțiunea dintre cele două RANK-
RANKL duce la diferențierea osteoclastelor cu producerea osteolizei.

Tablou clinic
- Debutul bolii este insidios, cu excepția pac HIV pozitivi, la care este exploziv cu
psoriazis generalizat eritrodermic și cu afectarea articulațiilor.
- Dpdv articular – debutul poate fi mono, oligo sau poliarticular
 - Manifestările musculoscheletale
o Afectarea articulară – are 5 modele descrise, ce se pot combina între ele sau pot
evoluea din unul în altul, cele mai frecvente fiind oligoartrita asimetrică și poliartrita
simetrică.
1. Oligoartrita asimetrică – afectează artic mici de la MS și o artic mare
(genunchiul), se asociază cu dactilita, psoriazisul e frecv minim.
2. Poliartrita asimerică – mai frecv la femei,
 afectarea artic asem cu PR, doar că afectarea este în rază, adică toate artic unui
deget sunt afectate în timp ce celelalte degete sunt normale. În PR afectarea
este orizontală, fiind afectate toate ar MCF simetric.
 Leziunie IFD o depășește pe cea a proximale cu deformarea degetelor în
gheară (în PR artic IFP este mai afectată decât cea IFD)
 FR prezent la 25 % din cei cu AP
3. Afectarea articulației IFD
4. Artrita mutilantă – rezultatul osteolizei masive, cu telescopare și piele rămasă în
exces, ce formează falduri.
5. Afectarea axială – frecv la bărbat, asoc cu sacroiliita și spondilită secundară.
o Alte manifestări – dactilita, entezita, edem unilat al MS, tenosinovite
- Manifestări extrascheletale
o Psoriazisul și unghia psoriazică
o Conjunctivită / uveită anterioară
o ICC

Paraclinic

- Biochimie – sd inflamator la 1/3 din cazuri

- HLG – anemie de boală croniă
- Imunologic – absența FR și AAN
- Imagistic
o Rx – elemente caraceristice ce pot ajuta la diferențierea de PR
 Lipsa osteoporozei juxtaarticulare
 Eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor osoase – aspect de creion in
cupa și telescoparea oaselor
 Lărgirea sp articular
 Producția de os periarticulară, periostită fibroasă
 Entezită, sacroiliita asimetrică, sindesmofite atipice nonmarginale.

Dg pozitiv și diferențial
Dg pozitiv - cei mai buni indicatori sunt psoriazisul / AHC familiale de psoriazis,dactilita,
artrita mutilantă, afectarea izolată/ pred a IFD, absența FR și nodulilor reumatici.

Dg diferențial – spondilatropatii negative, PR

Tratament

1. SMARD – AINS, inhibitori COX 2, CS – (cs sunt utilizați în cazurile severe în care un
psoriazis vulgar s-ar putea transforma într-unul pustulos.
2. DMARD
- Fiind o boală cronică, baza tratamentului o rept medicația remisivă care este grupată în
2 categ :
a. Med care influențează lez cutanată și articulară – MTX, CsA, SSZ, LFN,
AZA, MMF, terabia biologică
b. Med care influențează doar artita – Hidroxiclorochina, D-penicilamina
- MTX – utilizat de primă intenție , ameliorează suferunța cutanată și articulară
o Doza 7.5 – 20 mg/săptămână, cu creștea lor pînă la 25 – 30 mg/S
o Tratamentul se întrerupe progresiv, dacă nu apare răspuns la doza maximă în 6
– 8 săptămâni.
o Răspuns insuficient – tratament combinat
- Ciclosporina A – utilă în lez cutanată
o Doza 2,5 – 5 mg/zi, efectul se instalează în 3 – 4 S
- SSZ – utilă în lez articulare
o Doza 2 – 3 g/zi , cu creșterea progresivă cu cîte 500 mg/s
- AZA – 2 – 3 mg/kg/zi
- LFN – lez cutanate și articulare
o Doza 100 mg/zi, 3 zile, ulterior 20 mg/zi
- Etanerceptul – proteină de fuziune între domeniul extracelular p75 al receptorului
TNF – uman și porțiunea Fc a Ig G1 umane
o Doza 25 mg de 2 ori/ săptămînă, adm SC.
- Infliximab – Ac monoclonal chimeric șoarece/uman IgG1 anti TNF alfa
o Doza 5mg/kg IV, în săptămânile 0, 2,6 și apoi la fiecare 8 săptămâni.
- Adalimumab – ac monoclonal complet imunizat
o Doza 40 mg/ 2 săptămâni, SC
- Alefacept – moleculă de fuziune între LFA-3 și porțiunea Fc a IgG1, legând CD2,
inducând inhibarea activării și proliferării limf T și apoptoza selectivă a Limf T
efectoarea cu memorie.
o Doza 7.5 mg/săptămână, IV în bolus, timp de 12 S
- Efalizumab – ac monoclonal umanizat CD11a, ce este o porțiune a integrine LFA-1
de pe limfT, el împiedică aderarea limf T la cel endotelială
o Doza 1-2 mg/kg/săptămână, SC, 12 S
 Artritele din bolile inflamatorii

Reprezintă afectarea articulară și/sau axială din boala Chron sau colita ulcerativă

Etiopatogenie

- Factorul genetic – rep de HLA B27, care se asoc cu afectarea axială. Artrita periferică
tip II este asoc cu HLA B44
- Factorul declanșator – posibil infecțios
- Mecanismul patogenic – infecția și inflamația intestinală, duce la creșterea
permeabilității intestinale pt antigene microbiene și din dietă, cu pierderea toleranței pt
flora bacteriană proprie, formarea de CIC și creșterea depozitării antigenelor
intraaricular cu dezv inflamației articulare

Tablou clinic

- Debutul – marcat de manifestări sistemice

o Febră, stare generală alterată, scădere în G
o Manifestări digestive:durerea abdominală, diareea saguinolentă
- Manifestările articulare
o Artrita periterică
o Artita de tip I – reflectă activitatea inflamației intestinalee, chirurgia colonică are
efect pozitiv doar pe afectarea periferică din colita ulcerativă.
 Oligo sau monoarticulară,nedeformantă, asimetrică,migratorie, la niv artic mari
ale MI (genunchi)
 Apare precoce în evol BII, se asociază cu eritem nodos și uveită
o Artrita de tip II
 Poliarticulară , simetrică, cronică și aditivă, cu deformări, fiind afecatate frecv
artic MCF
 Nu reflectă activitate BII, se asociază cu uveita.
o Afectarea axială – apare îm ambele BII, nu reflectă activitatea BII, chirurgia nu
influențează evoluția.
- Manifestările extrarticulare
o Ocular – uveita anterioară acută, unilaterală, tranzitorie și recuretă
o Tegumente și mucoase – eritem nodos, ulcerații bucle și linguale aftoase care
apar în special în b Crohn

Paraclinic

a. HLG – leucocitoză , trombocitoză 700.000 – 1.000.000/mmc, anemie feriprivă

b. Bichimic – sd inflamator
c. Imunologic – HLA B27 prezent, Ac anticitoplasma neutrofilelor de tip pAnca sau anti
Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
d. Imagistic RX
- Sacroilii simetrică și sindesmofite tipice, cu posibila fomare a coloanei de bambus
- Periferic – eroziuni sau proliferarea osoasă, entezită

Tratament

SMARD – AINS, CS ( intrarticular – suferința articulară și IV, clismă/ po – suferința

digestivă.

DMARD

- SSZ 500 mg x 2 /zi, se crește cu 1000 mg la 2 săptămâni pana la imbunătățirea

simpromelor sau la doza maximă de 3 – 4 g/zi, eficiența este evidentă în 12 săptămâni.
- MTX – in cazul în care SSZ este ineficientă, doza 7.5 mg/ S, cu creșterea de 2.5 – 5
mg/lună, pana la doza maximă de 25 mg/S, cu suplimant de ac folic de 1 sau 5 mg / S,
la o zi după adm MTX, se reduce riscul mielosupresiei.
- Etanerceptul – proteină de fuziune între domeniul extracelular p75 al receptorului
TNF – uman și porțiunea Fc a Ig G1 umane
o Doza 25 mg de 2 ori/ săptămînă, adm SC.
- Infliximab – Ac monoclonal chimeric șoarece/uman IgG1 anti TNF alfa
o Doza 5mg/kg IV, în săptămânile 0, 2,6 și apoi la fiecare 8 săptămâni.