ARTRTA REACTIVĂ

ARTRITA REACTIVĂ

 Sinovită sterilă care urmează după o infecție la

distanță –tract gastrointestinal, genitourinar.

 Sinovită mediată imun determinată de infecții

bacteriene, cu persistența intraarticulară a
microorganismului, necultivabil pe mediile de cultura
și/sau a antigenelor bacteriene imunogenice.
 EPIDEMIOLOGIE

 Predispoziție genetică /asocierea cu HLA B27

 Sexul :
 forma postenterică : F=B
 forma postvenerică : B/F = 5/1

 Vârsta :
 foarte frecventă la bărbații tineri
 vârsta de debut: 20-30 ani
 ETIOPATOGENIE
 Factorii trigger infectiosi:
 Forma postenterică: Salmonella, Shigella, Yersinia și Campylobacter
 Forma postvenerică: Chamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum

 Predispoziția genetică: Ag HLA B27 ( MHC clasa I)

 Prevalența Ag HLA B27 la pacienții cu artrită reactivă 60%
 Prezența HLA B27 conferă:
 predispoziția pentru boala,
 boala mai severă,
 afectare axială,
 manifestări constituționale severe,
 tendința la cronicizare
 PATOGENIE
MODELUL PEPTIDULUI ARTRITOGEN
 MANIFESTĂRI CLINICE
 Infectia trigger – 1-4 săpt – artrita reactivă
 Manifestările clinice :
- simptome ale infectiei enterice sau
genitourinare care preced artrita;
- semne și simptome musculoscheletale;
- semne și simptome extraarticulare;
 MANIFESTARILE MUSCULOSCHELETALE

Artrita – mono,oligoartrită asimetrică, aditivă, caracter migrator

Entesita – 20-90% calcanee ( durere, tumefacție)

Dactilita - deget in carnat

Durerea lombara cu caracter inflamator :

- sacroiliita

- entesopatie de cresta iliaca

MANIFESTARILE MUSCULOSCHELETALE

Artrita de
genunchi Dactilita sau deget Tenosinovita de
in carnat tendon Achilian si
entesita calcaneana
 MANIFESTARILE EXTRA-ARTICULARE

Simptome constitutionale: febra,cefalee, scăd G

 Oculare: conjunctivita, uveita anterioară, episclerita, ulcer
corneean
 Simptome genitourinare: disuria, durere pelviană, uretrita,
cervicita, prostatita, salipingita, cistita
 Leziuni genitale: balanita circinata (30%)
 Leziuni bucale: ulceratii nedureroase (25%)
 Rash: keratoderma blenoragicum (15%), eritem nodos
 Modificari unghiale (10%): onicoliza, hiperkeratoza
 Manifestari cardiace: pericardita (acut), insuf aortica (cronic)
 Renale: nefropatia cu IgA
MANIFESTARILE EXTRAARTICULARE
 Triada clasică a Artritei reactive (sindromul
Reiter) este reprezentată de
 Artrită
 Uretrită
 Conjunctivă
 Prezentă doar la 1/3 dintre cazuri
 Memo:
Can't see, can't pee, can't climb a tree!
MANIFESTĂRI CLINICE ÎN ARTRITA REACTIVĂ
 TESTE PARACLINICE
 Hemoleucograma: anemie ( boala cronica), neutrofilie ( boala acuta)
 VSH/CRP crescute
 Serologie si culturi (sange, urina, scaun, cervix, urethra)
 Ag (HLA)–B27
 Sumar de urina: piurie aseptica
 Modalitati imagistice:
- Ultrasonografia (formele acute periferice): entesita, tenosinovite, sinovite
- IRM in special de articulatii sacroiliace: sacroiliita active: edem maduva
osoasa
- Tomografie computerizata (CT)
- Radiografia ( Formele cronice)
- Alte studii:
 Artrocenteza, analiza lichidului sinovial si biopsia sinoviala (exclude proces
infectios mai ales in caz de monoartrita cu simptome constitutionale)
 ASPECTE RADIOLOGICE
 Artrita
acuta
-tumefactia de parti moi (! Mai utila ultrasonografia)

 Artrita persistenta :
-ingustarea simetrica a spatiului articular – artic
periferice
-eroziuni
-proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita
liniara in lungul metacarpienelor, metatarsienelor,
falangelor

 Artritacronica :
-sindesmofite mari, nonmarginale,
asimetriceparasindesmofite
- sacroiliita unilaterala sau bilaterala asimetrica
 Entesita calcaneana
ultrasonografic

Edem osos calcanean-

entesita calcaneana
 DIAGNOSTIC
 Este un diagnostic clinic la pacientii cu 3 din
urmatoarele aspecte:
1.manifestari musculoscheletale de tipul:
oligoartrita asimetrica MI, entesita, dactilita,
durere lombara tip inflamator;
2. dovada infectiei extraarticulare trigger-
documentata clinic sau prin culturi bacteriene;
3. lipsa de evidenta pentru alte cauze de
oligoartrita, entesita sau monoartrita.
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
 Spondilartritele:
 Spondilita periferica
 Artrita psoriazica
 Artrita din boala inflamatorie intestinala

 Artrita reumatoida
 Artrita septica
 Reumatismul articular acut
 Triada Lofgren ( Sarcoidoza acuta): adenopatie mediastinala, artrita
acuta, eritem nodos.
 Guta
 PROGNOSTIC

 Durata :
 tipic
3-5 luni
 Uneori 6-12 luni și numai un procent de 15-20%
dezvoltă artrită cronică
 Recurența este frecventă
 Unii pacienti cu artrită cronică în special cei
cu HLA B27 prezent dezvoltă trasaturi ale altor
spondilartrite cronice
 ȚINTELE TRATAMENTULUI ÎN
ARTRITA REACTIVĂ

 Tratamentul infecției trigger

 Treatmentul afectării articulare
 Treatmentul manifestărilor extraarticulare
 TRATAMENTUL INFECTIEI TRIGGER
NB: Antibioticele nu sunt utilizate pentru a trata în mod specific
artrita ci infecția în derulare sau portajul organismelor
potențial patogene !
Infecția enterică: tratamentul AB indicat în infecțiile enterice
active, în funcție de comorbidități : boala GI severă, vârstnici
sau imunocompromiși
Infectia tractului genitourinar:
-infecțiile acute cu Chlamydia trachomatis necesită tratament
atât al pacienților cât și al partenerilor sexuali;
-pacienții cu istoric de artrită indusă de Chlamydia -evaluati
pentru recurența infectiei și retratati cu AB
 TRATAMENTUL ARTRITEI ACUTE
Tratamentul artritei acute:
 AINS:ptr controlul durerii și al inflamației
 Răspuns inadecvat la AINS: glucocorticoizi
intraarticular ( 1-2 articulații)
 Rezistenta la AINS si glucocorticoizi intra-
articular :DMARDs : Sulfasalazina 2-3 g/zi
Tratamentul artritei cronice( boala cu durata > 6
luni):
DMARDs: Sulfasalazina (SSZ) 1000 mg x 2/zi (max
3000 mg/zi), Metotrexat 15-25 mg/sâpt
Blocanti TNF alfa:
 TRATAMENTUL MANIFESTĂRILOR
EXTRAARTICULARE

 Balanita circinata și leziunile cutanate psoriazis

like:
 corticosteroizi topici și agenți keratolitici
 leziuni cutanate severe- Metotrexat.
 Leziunile orale, majoritatea se remit spontan, nu
necesită un tratament specific
 Leziunile oculare,în particular uveita, necesită
de URGENTĂ evaluare de specialitate,
necesitând corticosterozi topici și/sau sistemici
ARTRITA PSORIAZICĂ
 ARTRITA PSORIAZICĂ
 Afecțiune inflamatorie articulară asociată cu
psoriazisul cutanat, încadrata în grupul
spondilartritelor.
 Psoriazisul cutanat afectează 2% din populație;
1/3 vor dezvolta artrită psoriazică.
 Vârsta de debut a bolii între 30 și 55 de ani și
afectează ambele sexe în mod egal.
MODALITATEA DE APARIȚIE A
ARTRITEI PSORIAZICE
(RELAȚIA ARTRITĂ/PSORIAZIS)

*60-70% PSORIAZIS CUTANAT

INIȚIAL
*15% ARTRITA INIȚIAL
*15% LEZIUNI CUTANATE SI
AFECTARE ARTICULARĂ
SIMULTAN
 PROCESE PATOGENICE
MUSCULOSCHELETALE

 Sinovita
 Entesita
 Proliferarea osoasă
 MANIFESTĂRI CLINICE
MUSCULOSCHELETALE

5 modele articulare (Moll și Wright):

1. Oligoartrita asimetrică
2. Poliartrita simetrică
3. Artrita interfalangiană distală.
4. Artrita mutilantă
5. Spondilita cu sau fără sacroiliită.
 OLIGOARTRITA ASIMETRICĂ

 70% din cazuri

 <5 articulații afectate simultan
 1 articulație mare (în general genunchiul)
interesată
 Artrită interfalangiană distală
 Entesită
 Dactilită
 POLIARTRITA SIMETRICĂ
 15% dintre cazuri
 Pattern Rheumatoid like
 Afectează articulatiile mici mâini,pumni,
glezne si picioare
 Articulatiile IFD
 FR negativ
 ARTRITA INTERFALANGIANA
DISTALĂ

 Mai rar întâlnită

 Frecvent asociată cu modificări unghiale
 ARTRITA MUTILANTĂ
 1-5% dintre cazuri
 osteoliza falangelor, a metacarpienelor și
metatarsienelor determină telescoparea
degetelor de la mâini și picioare.
 SPONDILITA CU SAU FĂRĂ
SACROILIITA
 Frecvent apare după mulți ani de evoluției a
afectării articulare periferice
 Poate sa apară in asociere cu celelate forme
de interesare articulară
 Afactarea coloanei și a artic.SI
- asimetrică
- pot sa existe modificări radiologice, fără
manifestări clinice la acel nivel
 MANIFESTĂRILE CLINICE
MUSCULOSCHELTALE
 Entesopatia sau entesita
 Dactilita sau „degetul in cârnat” = inflamația
tecilor tendoanelor flexoare ale degetelor.
 Localizată la nivelul halucelui sau degetelor de
la picioare artrita se poate confunda cu guta.
 Deși caracteristică grupului spondilartritelor,
dactilita poate fi prezentă și în sarcoidoză sau
siclemie.
 Numărul degetelor cu dactilită este considerat
un marker de severitate a AP.
 MANIFESTARILE CLINICE CUTANATE
 placă eritematoasă bine demarcată, acoperită de
scuame albe-argintii cu grosime variabilă, care după
îndepărtare lasă o maculă roșie, lucioasă cu mici
puncte sângerânde (semnul Auspitz).
 dispusă electiv pe suprafețele de extensie ale coatelor,
genunchilor, la nivelul scalpului, urechilor, ariei
presacrate.
 alte zone unde poate fi căutat psoriazisul sunt plamele,
plantele, linia scalpului, zona perineului, ombilic, spate
 MANIFESTARILE CLINICE UNGHIALE
identifică pacienții cu psoriazis cu potențial de a dezvolta
artrită psoriazică.
aspectul unghiilor :
 depresiunile punctiforme ale lamei unghiale,
 striațiile unghiale,
 onicoliza (separarea unghiei de patul unghial),
 hiperkeratoza unghială,
 colorația brun-gălbuie a unghiei (semnul picăturii de ulei).

Niciuna dintre aceste manifestări nu sunt specifice pentru

AP, insă prezența a 20 de striații pe o singură unghie la un
deget afectat de dactilită sau cu artrită interfalangiană
distală este caracteristică pentru artrita psoriazică
Micoza unghială =principalul diagnostic diferențial de
considerat în cazul unui pacient cu poliartrită seronegativă.
UNGHII PSORIAZICE, CU
HIPERKERATOZĂ, DEPRESIUNI ȘI
STRIAȚII TRANSVERSALE, ONICOLIZĂ
 MANIFESTARILE CLINICE
 Manifestările oculare: conjunctivita sau uveita.
 Alte manifestari extra-articulare:
insuficiența aortică,
fibroza pulmonară a lobilor superiori,
nefropatia cu IgA
amiloidoza.
 EXPLORARI PARACLINICE
Testele de laborator:
 Hemoleucograma: anemie normocromă,
normocitară și trombocitoză.
 Proteina C reactivă și VSH-ul sunt crescute.
 Factorul reumatoid. Pacienții cu AP sunt în
mod caracteristic seronegativi pentru FR, deși
la aproximativ 5-9% dintre aceștia poate fi
prezent.
 Acidul uric crescut (10-20% ).
 EXPLORARI PARACLINICE
-RADIOGRAFIA-
Pentru articulațiile periferice:
 Afectarea IFD
 Combinația eroziune cu formare de os nou
 Absenta osteopeniei juxta-articulare
 Spațiul articular îngustat sau normal
 Eroziuni marginale severe
 Aspectul de “toc in calimara”
 Periostita la nivelul metafizelor și diafizelor
 Fuziunea osoasă intra-articulară asimetrică
 Resorbtie falangiana distala
 EXPLORARI PARACLINICE
RADIOGRAFIA
Pentru afectarea axiala : spondilita/sacroiliita:
 Sacroiliita unilaterala sau bilaterala asimetrica
 Sindesmofite isolate/nonmarginale/ asimetrice/in orice segment al
coloanei – parasindesmofite
 Osificari paraspinale

Pentru afectarea entesitica:

 Eroziune urmata de calcificare la nivelul calcaneului sau al altor
entese.
 DIAGNOSTIC
 Artrita psoriazică = artrită seronegativă
(factorul reumatoid absent) asociată cu
psoriazisul.
 Frecvent, AP se poate manifesta cu durere
spinală de tip inflamator, tendinită, entesită
sau dactilită – spondilartrita
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Artrita reumatoidă

Artrita reactivă

Spondilita anchilozantă

Guta

Artroza
 PROGNOSTICUL
 Factori de prognostic rezervat:

-nr crescut al articulatiilor inflamate (poliarticular

>oligoarticular);

- VSH crescut;

- lipsa de răspuns la un nr crescut de DMARDs

anterioare;

- reducerea calitatii vietii (HAQ);

- HLA B27, B39, DQw3;

- prezenta anti CCP;

- prezenta dactilitei și a manifestărilor extra-articulare;

 TRATAMENTUL
 Obiectivul tratamentuluiremisie sau reducerea la
minim a activității bolii prin monitorizări și ajustări
repetate ale terapiei.
 AINS
 DMARDcs:MTX,SSZ,LEF
- AP +boală cutanată activă, MTX este csDMARD-ul
preferat.
- În absența răspunsului la un csDMARD în doză
maximă tolerată se asociază un al doilea csDMARD.
 bDMARD (biologice):
Inhibitorii TNF alfa (adalimumab, etanercept, infliximab,etc)
Anticorpi anti IL 12/23 (ustekinumab)
Anticorpi anti IL 17A (secukinumab).
 TRATAMENTUL

 DMARDts (targetate sintetic) artrită periferică

care nu a răspuns la csDMARD, la bDMARD:
 Inhibitorii de 4 fosfodiesterază – apremilast
 Inhibitorii JAK- tofacitinib
 Corticosteroizii :
- local (la nivelul articulațiilor tumefiate, la
nivelul punctelor entesitice dureroase)
- oral (în doze foarte mici și pe durată
foarte scurtă deoarece există riscul
accentuării leziunilor cutanate).