SPONDILARTRITE (SpA)/

SPONDILOARTROPATII
SERONEGATIVE (SPSN)
DEFINITIE
Afectare articulara axiala si/sau
periferica
Entezita
Manifestari extraarticulare comune
HLA B27
Factor reumatoid, de regula, absent
 SpA CRITERII ESSG
Durere vertebrala inflamatorie
Sau
Sinovita asimetrica/localizata predominant la membrul inferior

Plus min. 1 criteriu din urmatoarele:

1.istorie familiala pozitiva

2.durere fesiera alternanta
3.entezopatie
4.sacroiliita
5.infectie enterala/genitala
6.psoriazis
7.boala inflamatorie intestinala
CRITERIILE CALIN PTR. DUREREA
VERTEBRALA INFLAMATOARE

Varsta la debut <40 ani

Durere spate >3 luni
Debut insidios
Asociere cu redoare matinala
Ameliorare cu exercitiul
 SpA - CRITERIILE AMOR
Durere noct. / redoare matinala col. D-L
Oligoartrita asimetrica
Durere fesiera alternativa
Dactilita
Entezita
Irita
Infectie GU nongonococica
Infectie GI
Prez /anteced. de Ps, balanita, BII
Sacroiliita bilat. ≥2 sau unilat. ≥3
HLA B27 sau ist. fam. de SA, ARe, uveita, Ps, BII
Raspuns bun la AINS
CRITERIILE BERLIN PTR. SpA
dupa raportul probabilitatii (LR)
Durere fesiera alternanta (4)
Talalgie/ entezita (3,4)
Artrita periferica (4)
Dactilita (4,5)
Uveita ant. (7,3)
Durere vertebrala inflamatoare (3,1)
Psoriazis (2,5)
Boala inflamatoare intestinala (4)
Istorie familiala de SpA (6,4)
Raspuns la AINS (5,1)
Reactanti de faza acuta crescuti (2,5)
HLA B27 prezent (9)
RMN pozitiv (9)
 CRITERIILE BERLIN PENTRU
DVI >3 LUNI
Redoare matinala > 30 min
Ameliorare cu exercitiul, dar nu cu
repausul
Trezire in a doua parte a noptii datorita
durerii
Durere fesiera alternanta
CRITERIILE ASAS PTR. CLASIFICAREA
SpA AXIALE LA BV. CU DV >3 LUNI SI
VARSTA < 45 ANI
Sacroiliita RMN / Rx Durere cu caracter inflamator
Artrita
plus ≥1 caracter SpA
Entezita
SAU Uveita
HLA B27 plus ≥2 alte Dactilita
caractere SpA Psoriazis
BII
Raspuns bun la AINS
Ist. fam. de SpA
HLA B27
CRP crescuta
 CRITERIILE ASAS PTR.
DVI >3 LUNI
Varsta la debut < 40 ani
Debut insidios
Ameliorare cu exercitiul
Fara ameliorare cu repausul
Durere nocturna, cu ameliorare la
mobilizare
 CRITERIILE ASAS PENTRU
CLASIFICAREA SPONDILARTRITELOR
PERIFERICE
Artrita / entezita / dactilita + SAU > 2 criterii din
> 1 criteriu din urmatoarele urmatoarele
Artrita
Psoriazis
Boala inflamatoare Entezita
intestinala Dactilita
Infectii in antecedente Durere vertebrala
inflamatoare – in trecut
HLA B 27
Antecedente familiale de
Uveita
SpA
Sacroiliita (RMN/ Rx)
 SpA SPECTRU
Spondiloartrita axiala: Spondilita anchilozanta (SA)
si SpA axiala non-radiografica
Spondiloartita periferica
Artrita reactiva (ARe)
SpA asociata cu psoriazisul sau artrita psoriazica
(APs)
SpA asociata cu bolile inflamatorii intestinale
Spondilartritele juvenile (spondilita anchilozanta
juvenila, artrita cu entezita, artrita psoriazica
juvenila)
 ARTRITA REACTIVA (ARe)
DEFINITIE
Artrita la 1-4 sapt. dupa infectie enterala
sau genitala cu microrganism specific, in
special la indivizi B27 pozitivi
Diferita de artrita septica
Exista si artrite reactive neclasificabile ca
SpA
Sd. Reiter = artrita +conjunctivita + uretrita
 ARe
ETIOPATOGENIE

Teren genetic
Factor infectios
Anomalii imunologice
Mecanisme patogenice
 TEREN GENETIC

HLA B27: - prezinta Ag sintetizate sau

procesate intracelular
- supravietuire mai indelungata
a bacteriilor intracelulare

Alte gene: polimorfism TLR-4, -2

 FACTORUL INFECTIOS
Caractere comune germeni
- sintetizeaza LPZ si adera la mucoase
- persista intracelular
Infectii enterale
- Shigella ( flexneri, sonnei, disenteriae )
- Salmonella ( paratyphi, typhimurium, enteritidis,
etc)
- Yersinia enterocolitica si pseudotuberculosis
- Campylobacter ( jejuni, fetus, coli)

Infectii genitale
- Chlamydia trachomatis
 ALTI GERMENI
Clostridioides difficile
Escherichia coli
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia pneumoniae
Mycobacterium bovis bacillus Calmette-
Guerin (BCG)
 ANOMALII IMUNOLOGICE

Imunitatea celulara
- LT CD8 ↔ HLA B27: prezentarea
peptidelor artritogenice (Yers., Chl.)
- LT CD 4 (SIDA, IFN γ)

Imunitatea umorala: Ig M → Ig G, A
 MECANISME PATOGENICE
Pt. bacterii cu poarta de intrare enterala
- supravietuire in mucoasa digestiva si ganglionii
limfatici
- transport la articulatie prin mononucleare
- patogenie prin Ag bacteriene
→ARe tip artrita aseptica declansata de infectie

Pt. bacterii cu poarta de intrare genitala

- transport la articulatii prin bacteriemie sau
mononucleare
- supravietuire in articulatii in stare vegetativa
- patogenie in perioadele de replicare
→ARe tip artrita infectioasa lenta/cronica
 ARe
TABLOU CLINIC
Debut: infectie enterala sau genitala (manifestari
diverse sau asimptomatica)

Manifestari generale:
- febra
- stare generala alterata
- fatigabilitate
- anorexie
- scadere ponderala
 ARe
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE (I)

Artrita periferica
Afectarea axiala
Entezita
Dactilita
Hipotrofia musculara
 ARe
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE (II)
 ARe
MANIFESTARI EXTRAARTICULARE (I)
Cutaneomucoase
- keratoderma
blenorrhagica
- balanita circinata
- ulceratii mucoasa
digestiva
- uretrita sterila
- eritem nodos
- modificari unghiale
 ARe
MANIFESTARI EXTRAARTICULARE (II)
Oculare
- conjunctivita
- uveita anterioara
Cardiace
- insuficienta aortica
- blocuri A-V
Renale
- glomerulonefrita mezangiala cu Ig A
- amiloidoza
Altele (neurologice, pulmonare)
 ARe
DIAGNOSTCUL DE LABORATOR

Sd. inflamator
Lichidul sinovial
Monitorizarea manifestarilor extraarticulare
Determinarile imunologice si genetice
Studiile microbiologice si serologice
 ARe
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
● TARDIV:
Osteoporoza juxtaarticulara
Tumefiere de parti moi
Periostita, entezita
Eroziuni (forme cronice)
Sacroiliita asimetrica
Sindesmofit atipic/nonmarginal

● PRECOCE: ECHOGRAFIE, RMN

 ALGORITM DIAGNOSTIC ARe
Sd. articular tipic SpA
&
excludere: guta, artroza, trauma

Probabilitate ARe 40%

Chlamydia Bacterii enterale

simptomatic asimptomatic, PCR+ Culturi+

90% 60% 70%

HLA B27
Creste probabilitatea
DLJ inflamatorie
Keratoderma blenoragica
Balanita circinata

Creste probabilitatea
 ARe
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu restul SpA, in special artrita psoriazica
si artrita BII tip I
Artritele infectioase, in special gonococica
Artritele microcristaline
B. Behçet
Traumatismul articular
RAA
BCG intravezical
 ARe
EVOLUTIE

Atac autolimitat (35%)

Intermitenta (35%)
Ondulanta (25%)
Severa-distructiva, evolutie spondilitica
(5%)
Cronic >6 luni
 ARe
FACTORI DE PROGNOSTIC
Artrita coxofemurala = 4
VSH >30 mm/h = 3
Eficacitate slaba a AINS = 3
Limitarea coloanei lombare = 3
Dactilita = 2
Oligoartrita = 1
Varsta debut < 16 ani = 1
∑>7: prognostic prost
 ARe
TRATAMENT (I)
Pt. artrita acuta
1. AINS
2. corticosteroizi
- intraarticular, perilezional
- pulsterapie
- oral (?)
3. terapia fizicala
Pt. artrita cronica
1. AINS
2. sulfasalazina
3. metotrexat, azatioprina, leflunomid
4. agenti biologici
5. terapia fizicala
 ARe
TRATAMENT (II)
Pt. infectie : antibiotice
- fluorochinolone, amoxicilina, cotrimoxazol(enterale)
- doxiciclina, azitromicina, levofloxacina (genitale)
- tratamentul de lunga durata (?) / combinat RMP +
DOXI / AZITRO

Pt. manifestarile extraarticulare

- oculare: corticoizi, midriatice
- tegumentare: keratinolitice, corticoizi,
MTX
- cardiace: pulsterapie, stimulator, proteza
valvulara
 ARTRITA PSORIAZICA (APs)
DEFINITIE
Artropatie inflamatoare asociata
psoriazisului, de regula seronegativa si
fara noduli reumatoizi
Clasic, prindere articulara la 5% din
bolnavii cu psoriazis (Ps)
Actual, prindere articulara la 30%
(prevalenta psoriazisului 1-3%)→
prevalenta APs spre 1% ~ PR !!!
 APs
ETIOPATOGENIE

Teren genetic
Factor declansator
Anomalii imunologice
 TEREN GENETIC

Dovezi: agregarea familiala si scanarea

genomului uman- 1p, 4q, 6p, 17q

Cromozomul 6p:
- B13, B17, B39, C*0602: Ps si APs
- B27: barbat, prindere axiala
- DR4: eroziva, poliarticulara
- B27, B39, DQ3: progresiva
- MICA-002: APs
- polimorfism promoter TNF-α
FACTORUL DECLANSATOR

Traumatism mecanic
Infectie (Str, HIV)
Stress
 ANOMALII IMUNOLOGICE

Angiogeneza (VEGF, Angiopoetine)

Infiltrat inflamator
Citokine
Degradarea cartilajului si osului
(↑ RANKL-RANK, ↓ OPG, BMP)
Fibroza si anchiloza (PDGF, TGFβ)
INFILTRATUL INFLAMATOR
Limfocit T
- rol demonstrat de eficienta tratamentului anti LT
(remisiv sau biologic)
- migrarea in tesuturi depinde de moleculele de
aderare: LFA-1↔ICAM-1 (efalizumab: NU !) si
LFA-3↔CD2 (alefacept)
- CD8 (lich. sinov., enteze) si CD4 (sinov.)
- markeri de activare prezenti
PMN
Macrofag
Limfocit B
 CITOKINE

Tip Th1 si proinflamatoare: IFN-γ, IL-2 si,

respectiv, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-15, IL-17 si
12/23

Rol cheie: TNF-α, IL-17 si 12/23

- eficienta mare a terapiei biologica anti
TNF-α
- demonstrarea prezentei TNF-α in tesuturi
- polimorfism genetic TNF-α
TNFα, IL-12/23 SI IL-17
 APs
TABLOU CLINIC
Debut
- insidios, de regula/ ? exploziv (SIDA)
- relatia temporala cu afectarea cutanata
- numar de articulatii prinse

Caractere generale
- durere si redoare mai reduse in
comparatie cu PR
- evolutie insidioasa, dar rapid distructiva
 APs
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE (I)
Forme clinice de
afectare articulara
1. oligoartrita
asimetrica
2. poliartrita simetrica
3. afectarea IFD
4. artrita mutilanta
5. spondilita
psoriazica
 APs
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE (II)

Alte manifestari
- dactilita
- entezita
- edem cu godeu
- tenosinovite
- tumefiere mb. sup.
 APs
MANIFESTARI EXTRAARTICULARE
Cutanate si unghiale
- psoriazis
- punctatii, hiperkeratoza,
onicoliza

Oculare
- conjunctivita
- uveita ant.

Cardiace
- insuficienta aortica
DIAGNOSTIC-INDICATORI APs

Ps ascuns / antecedente familiale Ps

Afectarea unghiala
Dactilita
Distributia asimetrica
Afectare IFD / ? artrita mutilanta
HLA-Cw6
Evolutia ondulanta cu remisiuni
FR negativ
Noduli reumatoizi absenti
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Sd.inflamator
Lichid sinovial
Determinari imunologice
- FR+: 2-10%
- ANA 1/80: 14%; ADNdc+: 3%
- anti CCP+: 8-16%

Hiperuricemie
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC (I)
Lipsa osteoporozei
juxtaarticulara
Eroziuni marginale cu
productie osoasa
Frecvent largirea
spatiului articular, mai
rar pensarea
Tendinta la anchiloza
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC (II)

Osteolize extensive,
uneori cu aspect
particular de “creion
in cupa”
Periostita, falanga de
fildes, entezita
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC (III)
Sacroiliita asimetrica
Sindesmofit atipic/nonmarginal
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
PRECOCE

Echografia articulara si de parti moi,

inclusiv evaluarea entezitelor si dactilitei
RMN ptr. evaluarea scheletului axial
(articulatii sacroiliace si coloana
vertebrala)
 ClASsification criteria for
Psoriatic ARthritis/ CASPAR
Artrita perif./ DLJ inflam./ entezita
PLUS ≥ 3p :
Psoriazis (actual=2p, APP/AHC=1p)
Distrofie unghiala psoriazica (1p)
Dactilita (1p)
FR negativ (1p)
Rx: formare os nou juxtaarticular (1p)
 APs
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cu restul SpA, in special cu ARe

Poliartrita reumatoida
Artroza IFD
Artrita gutoasa
! NU orice Ps + artrita = APs
 FACTORI PROGNOSTIC
NEFAVORABIL
Afectare poliarticulara, numar mare de epansamente
articulare
Distrugere articulara clinica/ radiologica
Pierderea functiilor fizice (evaluarea activitatii bolii de
pacient HAQ)
Diminuarea calitatii vietii (PsAQOL, SF-36)
Teren genetic:
- B27, B39, DQ3 = progresia afectarii clinice
- gena IL-4R: eroziuni
Anti CCP prezenti: poliartrita eroziva
Markeri inflamatie la valori ridicate
Esec medicamente utilizate in trecut (CS)
!NU exista corelatie intre severitatea Ps si APs
 APs
TRATAMENT
Medicamentos
→ simptomatice: - AINS
- Corticoizi
- Analgezice
→ remisive: - sintetice/ clasice
- molecule mici tintite
- biologice
Chirurgical: sold, genunchi, mana (IFD)
Fizical
TRATAMENTUL REMISIV NON
BIOLOGIC
Activ pe suferinta articulara si cutanata
- METOTREXAT
- CICLOSPORINA A
- LEFLUNOMID
- Mycofenolat mofetil
- Derivatii de acid retinoic
- Psoralen si lumina ultravioleta (PUVA)

Activ pe suferinta articulara

- SULFASALAZINA (! si cutanat)
- Antimalarice: NU
- Saruri de Au: NU, D-Penicilamina, azatioprina

Etc. (vitamina D, colchicina, bromocriptina)

Molecule mici tintite: APREMILAST, TOFACITINIB, filgotinib

 TERAPIA BIOLOGICA
Alefacept ( terapie anti CD2) si Efalizumab -retrase

TERAPIA ANTI TNF-α

- Etanercept
- Infliximab, golimumab
- Adalimumab
- Certolizumab pegol

Ustekinumab (anti p40 IL12/23); guselkumab (anti p19)

IL-17 inhibare:
-mab anti IL-17: secukinumab, ixekizumab
- mab anti IL-17R: brodalumab

Anti CD80/86: abatacept (CTLA4Ig)

EFICIENTA CLINICA, RADIOLOGICA SI
HISTOLOGICA A TERAPIEI ANTI-TNFα
 TINTE TERAPEUTICE
BIOLOGICE IL-12/23 SI IL-17
 RECOMANDARILE GRAPPA
Artrita periferica Suferinta axiala
• AINS • AINS
• CS intraarticular • CS intraSI
• REMISIVE (MTX, SSZ, LEF, CSA) • Analgezice, fizioterapie
• BIOLOGICE (antiTNF) • BIOLOGICE (antiTNF)

Entezita Dactilita Piele

• AINS • AINS • Topice
• CS local • CS local • PUVA
• Fizioterapie • BIOLOGICE • REMISIVE
• BIOLOGICE (antiTNF) • BIOLOGICE
(antiTNF) (antiTNF)
RECOMANDARI EULAR 2012
UPDATERE 2015-2016
 ALTE TERAPII ?
Preluate de la PR
- rituximab: NU
- tocilizumab: NU
- anakinra: NU
Preluate de la OP
- denosumab: ca la PR?
 CARACTERISTICI ALE
ARe SI APs IN SIDA (I)

Forme agresive, rapid-progresive,

distructive
B27 pozitiv in aceeasi proportie
2 forme de suferinta articulara:
- poliartrita asimetrica aditiva
- oligoartrita intermitenta a mb.
inferioare
 CARACTERISTICI ALE
ARe SI APs IN SIDA (II)
Entezita, dactilita, afectare cutanata,
conjunctivita, uretrita: precoce si
proeminente
Afectare axiala (exceptie SI) si uveita: rare
Tratament:
- raspuns prost la AINS
- siguranta SSZ, derivati acid retinoic
- terapia antiretrovirala
- imunosupresia (?)
ARTRITA DIN BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE (BII)
DEFINITIE SI CLASIFICARE
Afectare articulara periferica si/sau axiala, inflamatorie,
din B. Crohn sau Colita ulcerativa

In sens larg: artrite enteropatice

→ clasificabile ca SpA:
1. artrita din BII
2. ARe enteropatica
→ neclasificabile ca SpA:
1. B. Whipple
2. B. celiaca/Sprue
3. By-pass intestinal pt. obezitate, etc.
 ARTRITA DIN BII
ETIOPATOGENIE
Teren genetic
- B27 corelat cu afectare axiala
- B35, DR1, B44
- CARD15/ NOD2/ IBD1 (crz. 16q)

Factor declansator infectios (?)

Mecanisme imune
- inflamatia intestinala
- cresterea permeabilitatii
- patrunderea de Ag
- formarea de CIC
- inflamatia articulara
 CLINIC
Debut
- manifestari sistemice
- manifestari digestive
Manifestari articulare
- artrita periferica tip I si tip II
- afectare axiala
- entezita
- periostita
- hipocratism sau osteoartropatie hipertrofica
Manifestari extradigestive comune SPSN
- oculare: uveita, conjunctivita
- tegumentare: eritem nodos, pyoderma
gangrenosum, afte
- amiloidoza
 ARTRITA PERIFERICA
TIP I (5%) ≈ ARe TIP II (3-4%) ≈ PR/APs poli
Oligoarticulara, inclusiv
artic. mare (genu.)
Nedeformanta
Poate precede cu pana la
3 ani sau prezenta
simultan cu BII
Atacuri acute autolimitate
(<10 sapt.)
Paralelism cu puseele GI
Asoc. cu EN, uveita
Prevalenta B27 crescuta
Poliarticulara, simetrica,
in special la MCF, IFP
De reg. urmeaza dg. BII
De reg. simptomatologie
persistenta (luni, ani)
De reg. evolutie
independenta de puseele
GI
Asociata doar cu uveita
Prevalenta B27 NU este
crescuta
 ARTRITA AXIALA
M≥F
Poate aparea peste 40 ani
B27+: 50-70%
Sacroiliita in b. Crohn este asociata cu
polimorfismul genei CARD15
Independenta de activitatea BII
Uneori precede BII cu mai multi ani
Asociata cu artrita periferica tip I (50%)
 PARACLINIC
Laborator
- Sd. Inflamator
- Imunologie
- Lichid sinovial

Radiologie
- Sacroiliita simetrica
- Sindesmofite tipice: coloana
de bambus
- Afectare periferica fara
modificari Rx
- Rar: eroziuni si proliferare
osoasa
- Entezita
 TRATAMENT
! AINS, incl. inhibitori specifici COX-2
Corticoterapie incl. orala; prednison,budesonid
Sulfasalazina
Methotrexat
5-Azatioprina, 6-Mercaptopurina
Ciclosporina-A
Terapia anti TNF-α (Infliximab, Adalimumab,
Certolizumab; ! Etanercept doar pentru suferinta
articulara)
Anti IL12/23: ustekinumab