ALGORITM de DIAGNOSTIC in

MONOARTRITA ACUTA

Dr. Simon Siao-pin

Clinica de Reumatologie
UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca
 ALGORITM DIAGNOSTIC

Ø cauze extra/
istoric & examen obiectiv
periarticulare

traumatism/durere
osoasa focala

radiografie artroza, condrocalcinoza HLG, VSH/CRP, acid uric

conventionala

fractura
Ø revarsat/simptome
inflamatie/revarsat
severe

ortopedie
ecografie (aspiratie)
artrocenteza
CT sau RM (diagnostic)
ARTICULAR vs PERIARTICULAR

ARTICULAR PERIARTICULAR

Structura anatomica Sinovie, cartilaj, capsula, os subcondral Tendon, bursa, ligament, muschi

Durere Difuza/profunda Focala/punctiforma

Durere la mobilizare Activa si pasiva Activa

In toate planurile In cateva planuri
Tumefiere Comuna Rara
BURSITA PREPATELARA

Inflamatie post-traumatica a bursei prepatelare

Tumefiere marcata a genunchiului (fata anterioara)

Durere surprinzator de putin intensa

Mobilitate articulara pastrata (± discomfort la flexia maximala)

Diagnostic:

1. Ecografie

2. Punctie/evacuare  coloratie Gram/culturi (pentru excluderea

infectiei !)
ARTROCENTEZA

 Scop diagnostic (etiologia monoartritei acute)

 Scop terapeutic

 Ameliorarea durerii (decompresiune articulara)

 Drenajul colectiilor septice

 Injectii intraarticulare

 ± control/ghidaj ecografic
ARTROCENTEZA - CONTRAINDICATII (RELATIVE)

 Celulita la locul de punctie (in acest caz pacientul este internat, tratat cu AB i.v., chiar daca LS nu este
sugestiv pentru artrita septica !)

 Leziuni tegumentare/eczema la locul de punctie

 Bacteriemia - in cazul in care sursa bacteriemiei se banuieste a fi articulara (artrita septica) artrocenteza nu
este contraindicata !

 Osteomielita adiacenta

 Coagulopatii (necontrolate)

 Proteza articulara (de preferat ca artrocenteza sa fie efectuata de catre ortoped !)

 Tratament anticoagulant - discutabil !

ARTROCENTEZA - COMPLICATII

Artrocenteza “alba”

 Plasare incorecta a acului de punctie

 Revarsat in cantitate mica

 Obstructie “mecanica” a acului de punctie (cartilaj, sinoviala)

Hemartroza

 Majoritatea sunt autolimitate (nu necesita decat observatie)

 La pacientii cu coagulopatii: corectie a coagulopatiei (in colaborare cu specialistul hematolog !)

Riscul inocularii bacteriene intr-o articulatie sterila < 1 : 10.000

ARTROCENTEZA - TEHNICA

 Plasarea acului de punctie la 1 cm deasupra si la 1 cm lateral de

de marginea superolaterala a patelei

 Acul este inclinat/plasat pe sub patela, la un unghi de 45 grade

ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL

Aspect L/μL PMN Glucoza, mg/dL Proteine, g/dL

Normal clar < 150 < 0.25 = nivel seric 1.3 - 1.8

Noninflamator clar < 3000 < 0.25 = nivel seric 2.0 - 3.5

Inflamator tulbure > 3000 < 0.75 < 25 > 4.0

Purulent tulbure > 50.000 > 0.9 < 25 > 4.0

Hemoragic sanghinolent > 2000 ~ 0.3 = nivel seric ...

Artrita septica: LDH ≥ 250 U/L

ARTROCENTEZA - control ECOGRAFIC

 Permite identificarea prezentei revarsatului articular

 Confirmarea plasarii corecte a acului in cavitatea

articulara

 Vizualizarea “real-time” a evacuarii revarsatului articular

 Utila indeosebi in cazul articulatiilor mai mici (ex. art. tibio-

talara)
MONOARTRITA - CAUZE

COMUNE RARE

 Artrita septica non-gonococica  Artrita paucisimptomatica

 Artrita gonococica  Boala Lyme

 (Poliartrita reumatoida)  Sarcoidoza

 Guta  Artrita reactiva

 Pseudoguta  Metastazele intraarticulare

 Artroza  Sarcomul sinovial

 Sindromul RS3PE
 Istoric (anamneza) Examen clinic

Prima/primele examinari
Alte examinari
paraclinice
1.1. ARTRITA SEPTICA (non-GONOCOCICA)

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Debut acut, durere severa, febra, stare generala  Durere, tumefiere, caldura si roseata
alterata

 Pacienti la risc:

a. Abuz droguri i.v.,

b. Bacteriemie recenta

c. Imunodepresati (HIV, chimioterapie,

imunosupresive)

d. Siclemie sau alte hemoglobinopatii

e. Proteze articulare
ARTRITA SEPTICA non-GONOCOCICA

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

Artrocenteza:  Hemoculturi (pozitive in 50% din cazuri)

 Coloratie Gram, culturi (Staphylococcus aureus,  Artrocenteza eco-ghidata

Streptococcus, Haemophilus influenzae,
 Artrocenteza CT-ghidata
Escherichia coli/varstnici, Pseudomonas
aeruginosa/imunocompromisi, mycobacterii,
fungi)

 Examen citologic (L > 50.000/75.000/100.000/mm3,

> 75% PMN)

 (± cristale MSU, CPPD)

1.2. ARTRITA GONOCOCICA

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Febra, frison, stare generala alterata  Mono-oligo artrita, tenosinovita (gatul mainii, glezne, degete)

 Indeosebi articulatii ale membrelor inferioare  Leziuni tegumentare pustulo/veziculare-necrotico-hemoragice

(genunchi, glezne)

 Uretrita
ARTRITA GONOCOCICA

ALTE EXAMINARI
PRIMA EXAMINARE

 Artrocenteza: coloratie Gram si culturi pentru

Neisseria gonorrhoeae (pe mediu Thayer-Martin)

 Hemoculturi pentru Neisseria gonorrhoeae (pe

mediu Thayer-Martin) - pozitive in 50% din cazuri

 Secretie uretrala - coloratie Gram = diplococi

Gram negativi

 Culturi pentru Neisseria gonorrhoeae din leziunile

tegumentare, uretrale, vaginale si rectale
 SUSPICIUNE CLINICA
ARTRITA SEPTICA

hemoculturi
artrocenteza/LS

nr. leucocite PCT L, VSH, CRP

cristale

teste hepato-
coloratie Gram renale

culturi culturi +

radiografie scintigrafie/CT RM

biopsie sinoviala
1.3. POLIARTRITA REUMATOIDA

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Durere, tumefiere si redoare matinala de cel putin
30-60 minute  Tumefiere si durere MCF si IFP

 Poliartrita simetrica articulatii mici si mari

 Noduli reumatoizi
POLIARTRITA REUMATOIDA

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 FR seric - sensibilitate 26%, specificitate 60%  Ecografie maini: proliferare sinoviala, revarsat
articular, eroziuni osoase, semnal power Doppler ↑
 Ac anti-CCP serici - sensibilitate si specificitate
in sinovita activa
superioare FR
 RM maini: edem osos, amplificare sinoviala,
 VSH ↑ (in cazurile netratate)
eroziuni osoase
 CRP ↑ (in cazurile netratate)

 Radiografie de maini/picioare - eroziuni marginale

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.4. GUTA

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Articulatia afectata - rosie, calda, tumefiata si

 Barbat cu varsta intre 30 si 50 ani, obez, extreme de dureroasa (+ hiperestezie cutanata)
hipertensiv, ± consum exagerat de alcool
GUTA

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 Examinare microscopica in lumina polarizata a LS:  Ecografie

cristale de MSU - aciculare, cu birefringenta
negativa, intra- si extracelulare 1. Proliferare sinoviala, revarsat articular, eroziuni,

 Cristalele de MSU se pot evidentia si din materialul ↑ semnalului power Doppler sinovial
aspirat din tofi
2. Semnul “dublului contur” -
 Radiografie maini/picioare: eroziuni caracteristice depozitarea/”inghetarea”cronica a cristalelor
(“overhanging edges”)
de urat la suprafata cartilajului articular

3. Tofi intra- si extra-articulari (in tendoane,

ligamente si tesuturi moi - aspect de “snow
storm” sau “wet sugar clumps”)
GUTA
Q1

Care este tratamentul medicamentos in cazul hiperuricemiei asimptomatice ?

 AINS

 Colchicina

 Allopurinol (milurit)

 Nu tratam hiperuricemia asimptomatica

 Tratam patologia asociata (DZ, HTA, obezitate, dislipidemie etc.)

A1

 Nu tratam hiperuricemia asimptomatica

 Tratam patologia asociata (+ efect uricozuric: fenofibrat, losartan)

Q2

Care dintre urmatoarele reprezinta modalitati terapeutice in caz de artrita acuta gutoasa ?

 AINS

 Colchicina

 Allopurinol (milurit)

 Corticosteroizi pe cale generala

 Corticoizi in administrare locala

A2

Excludem artrita septica

AINS & repaus articular

CI AINS:
Corticosteroizi (oral sau
intraarticular) sau colchicina

Tratament combinat
Reconsideram diagnosticului
Q3

Care este obiectivul terapeutic al terapiei hipouricemiante ?

 Urat seric < 9 mg/dL

 Urat seric < 8 mg/dL

 Urat seric < 6 mg/dL

 Urat seric < 5 mg/dL

A3

La cel putin 2 saptamani dupa

atacul acut:

Allopurinol 100 mg/zi (eGFR ≥ 30)

+ Profilaxie: AINS doza mica ± IPP
sau colchicina (primele 3-6 luni)

Allopurinol 50 mg/zi (eGFR < 30)

+ Profilaxie idem

Crestere progresiva/lenta a dozei

de allopurinol = “treat to target”
1.5. PSEUDOGUTA

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Debut acut mono- sau oligoarticular  Cel mai adesea - genunchi

 ± precedat de traumatisme, chirurgie, IMA etc.  Deasemenea - gatul mainii, art. MCF, umeri, coate
PSEUDOGUTA

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 Artrocenteza/LS: Ecografie

a. L 15-30.000/mm3, PMN 90% a. Proliferare sinoviala, revarsat articular, ↑ semnalului power

b. Microscopie in lumina polarizata - cristale CPPD Doppler sinovial, eroziuni osoase

(birefringenta pozitiva slaba, intracelulare/PMN- b. Caracteristic: “semnului pseudo-dublului contur” -

fagocitate) depozitarea cronica a cristalelor de CPPD in substanta

c. Prezenta cristalelor de CPPD nu exclude infectia cartilajului hialin

c. (“spoturile” hiperecogene de la nivelul fibrocartilajului

 Radiografie (genunchi, gatul mainii si simfiza pubiana) -
si/sau depozitele hiperecogene mobile intraarticulare - au
condrocalcinoza (calcifierea cartilajului hialin si a
aceeasi semnificatie)
fibrocartilajului)
PSEUDOGUTA
 SUSPICIUNE CLINICA: GUTA vs PSEUDOGUTA

LS: cristale, coloratie Gram, culturi

cristale MSU + cristale CPPD + cristale negativ

culturi negative culturi negative culturi negative

Ø condrocalcinoza
secundara: diagnostic alternativ
hiperuricemie I sau a. Ca 2+ seric
secundara b. PO4-
c. Mg 2+
d. Fe seric, feritina, TIBC
Hiperproductie sau e. PTH
excretie ↓ f. fosfataza alcalina
1.6. ARTROZA

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Durere articulara non-inflamatorie  Durere: mana, sold si/sau genunchi

 Varsta > 50 ani  Tumefiere “osoasa”

 Obezitate  Limitare a mobilitatii articulare

 Redoare matinala < 15-30 minute  Deformari articulare

ARTROZA

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 CRP normal, VSH normal

 Radiografic

a. Osteofite

b. Ingustare asimetrica de spatiu articular

c. Scleroza subcondrala/chiste

d. Deformari articulare/anchiloza
ARTROZA (EXAMEN OBIECTIV si RADIOLOGIC)
TRATAMENTUL GONARTROZEI
2.1. ARTRITA PAUCISIMPTOMATICA (infectii torpide)

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Infectie cronica  Tumefiere articulara

 Durere articulara  Durere

 (monoartropatie cel mai adesea)

ARTRITA PAUCISIMPTOMATICA (infectii torpide)

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 Artrocenteza (LS)  Biopsie sinoviala (identificare germen)

a. Bacilli acido-alcoolorezistenti, elemente

fungice

b. Coloratie Ziehl-Neelsen pentru decelarea bK

c. Culturile pentru bK pe medii conventionale

Lowenstein-Jensen necesita 6-8 saptamani
pentru pozitivare

 Hemoculturi (identificare germen)

 2.2. BOALA LYME

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Durere si tumefiere intermitenta a genunchiului  Rash “bull’s-eye”, cu estompare

centrala
 Antecedente:

a. Muscatura capusa  Afectare monoarticulara

b. Rash 1. Genunchi

2. Umar

3. Glezna

4. Cot

5. ATM

6. Gatul mainii
BOALA LYME

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 Screening ELISA:  Testare Western blot pentru Borrelia burgdorferi

1. IgM > 1/200 = pozitiv conform criteriilor CDC (Centers for

2. IgG > 1/200 Disease Control and Prevention)

2.3. SARCOIDOZA

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Durere la nivelul genunchilor sau gleznelor  Tendinita, entezita

 Pseudodactilita (deget in “carnat”)

 Eritem nodos
SARCOIDOZA

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 Nivel seric ACE (angiotensin convertaza) ↑  PET scan: evidentierea leziunilor sarcoidotice
oculte
 Radiografie toracica:

a. Adenopatie hilara bilaterala  Biopsie sinoviala: evidentierea granuloamelor

sarcoidotice tipice
b. Adenopatie paratraheala dreapta

c. Opacitati reticulare pulmonare

2.4. ARTRITA REACTIVA
ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Interval de “latenta” intre episodul infectios si  mono-oligo artrita, asimetrica, indeosebi la nivelul
debutul artritei membrelor inferioare

 Disurie/dureri pelviene  Dactilita

 Conjunctivita, uveita anterioara

 Keratoderma blennorrhagica

 Balanita circinata
ARTRITA REACTIVA

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 Screening urinar pentru Chlamydia (rapid, non-  Testare HLA-B27 (prevalenta la pacientii cu AR <
invaziv si specific) 50%)

 Coproculturi (negative deobicei in momentul in

care apare artrita)

 Serologie pentru: Yersinia, Salmonella,

Campylobacter si Chlamydia (Ac)
2.5. METASTAZE INTRA-ARTICULARE

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Durere articulara > 6 saptamani  Tumefiere articulara

 Istoric de cancer sau prima manifesatre a unui  In mod tipic - afectare monoarticulara
cancer
METASTAZE INTRA-ARTICULARE

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 Examen citologic al LS: pozitiv  Biopsie sinoviala - aspect histopatologic al tumorii

primare
2.6. SARCOM SINOVIAL

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Varsta intre 30 si 40 ani
 Tumefiere articulara (indeosebi la nivelul
 Durere articulara
membrelor inferioare)
SARCOM SINOVIAL

PRIMA EXAMINARE ALTE EXAMINARI

 Artrocenteza: examen citologic LS +  biopsie sinoviala: sarcom sinovial

2.7. SINDROMUL RS3PE
(Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with
Pitting OEdema)

ISTORIC EXAMEN OBIECTIV

 Poli-monoartrita cu debut acut  sinovita

 Barbati, ≥ 50 ani  edem important al dorsului mainii si/sau piciorului

SINDROM RS3PE

Prima examinare ALTE EXAMINARI

 VSH ↑  Rdiografie (maini/picioare): absenta eroziunilor

 CRP ↑

 FR seric negativ
 ALGORITM DIAGNOSTIC

Ø cauze extra/
istoric & examen obiectiv
periarticulare

traumatism/durere
osoasa focala

radiografie artroza, condrocalcinoza HLG, VSH/CRP, acid uric

conventionala

fractura
Ø revarsat/simptome
inflamatie/revarsat
severe

ortopedie
ecografie (aspiratie)
artrocenteza
CT sau RM (diagnostic)
HEMARTROZA NONTRAUMATICA: CAUZE

Frecvente Rare

 Hemofilia  Artropatie Charcot

 Sinovita vilonodulara pigmentara  Terapie anticoagulanta

 Hemangiomul  Bolile mieloproliferative cu trombocitoza

 Siclemia  Trombocitopenia

 Tumorile sinoviale

 Scorbut

 Ruptura de anevrism

 Fistula AV
HEMOFILIA

Deficit sever de FVIII sau FIX:

> 90% din episoadele de sangerare - articulare

80% - hematroza: glezna, genunchi, coate

Artropatia hemofilica  sangerare recurenta in articulatia “tinta” (≥ 4 episoade de

sangerare/in 6 luni):

a. Hipertrofie sinoviala

b. Leziuni ale cartilajului

c. Pierderea spatiului articular

d. Modificari osoase

e. + atrofie musculara, anchiloza, osteoporoza, chiste osoase

ARTROPATIA HEMOFILICA: MECANISME PATOGENETICE
(PROTOTIP)

 Hemartroza izolata: rezorbtie a sangelui in 3-4 saptamani

 Hemartroza recurenta:

1. ↑ Fe (hemosiderina)  hipertrofie sinoviala + proliferare a celulelor

inflamatorii  distructie tisulara enzimatic-/citokinic-indusa

2. Neovascularizatie sinoviala  expansiune sinoviala  “entrapment” al

vilozitatilor sinoviale hipertrofice si friabile  sangerare intraarticulara / cerc
vicios: sangerare  sinovita  sangerare

3. Cartilaj articular - ↓ proteoglicanilor + ↑enzimelor proteolitice  macrofage

(sub)sinoviale

4. Os subcondral - ↑ activitatii osteoclastelor  chiste/osteoporoza

HEMOFILIE: HEMARTROZA ACUTA – TABLOU CLINIC

 ± prodrom: furnicaturi

 Tumefiere articulara rapida

 Durere si reducere a mobilitatii

 Articulatia in flexie

 Tesuturile suprajacente: calde si extreme de dureroase la atingere si miscare

 Ortostatism/mers: imposibile (glezna, genunchi, sold)

HEMOFILIE - ASPECTE RADIOLOGICE
HEMOFILIE - ASPECTE RM
 HEMARTROZA NON-TRAUMATICA

PVNS RM biopsie sinoviala

± angiografie
hemangiom sinovial RM
/embolizare

metastaze sinoviale examen citologic LS biopsie sinoviala