Efectele Cardio Vasculare Ale Medicației Oncologice

Efectele cardiovasculare ale
medicației oncologice
Dr. Stejeroiu Andreea
Medic rezident oncologie medicală- an I
Structura prezentării
1. Generalități
2. Efectele cardiovasculare
a) Cardiotoxicitatea
b) Boala coronariană ischemică
c) Valvulopatii
d) Aritmii
e) Hipertensiunea arterială
3. Concluzii
 Supraviețuirea la 5 ani: 39% in anii 1960 vs 70% în prezent
(progrese terapeuice , screening-diagnostic în stadii precoce)
 Noile terapii oncologice: reușesc să vindece multe tipuri de
cancer sau să transforme o boală în stadiu terminal într-o boală
cronică.
 Pacienții oncologici - patologii cardiace coexistente.
 Tratamentul oncologic – complicații cardio-vasculare.
 Patologia cardio-vasculară și oncologică: cauze majore de morbiditate și
mortalitate la nivel global.
 Creștere impresionantă a supraviețuirii la 5 ani în ceea ce privește o grupă mare

de tipuri de cancermorbiditatea determinată de terapia oncologică și
calitatea vieții devin subiecte din ce în ce mai importante și mai relevante .
01 Cardiodoxicitatea
Definiție (ASE, EACVI): scăderea FEVS cu mai mult de
10% față de evaluarea inițială (și mai puțin de limita
normală 55%) sau o scădere mai mare de 15% a
strainului longitudinal global (GLS) comparat cu
evaluarea inițială.
Perez IE, Taveras Alam S, Hernandez GA, Sancassani R. Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction: An Overview for the Clinician. Clin Med Insights Cardiol. 2019;13:1179546819866445. Published 2019 Jul 29.
doi:10.1177/1179546819866445
Cardiotoxicitatea
Disfuncția cardiacă determinată de tratamentul oncologic poate
fi clasificată în:
Reversibilă: FEVS s-a ameliorat și a ajuns la o valoare care este
la o diferență de <5% din valoarea inițială.
Parțial reversibilă: FEVS ameliorată cu mai mult sau egal de
10% față de valoarea cea mai joasă, dar rămâne la o distanță mai
mare de 5% față de valoarea inițială, măsurată înaintea inițierii
tratamentului.
Ireversibilă: ameliorare cu mai puțin de 10% față de valoarea
cea mai joasă și la o distanță mai mare de 5% față de valoarea de
bază.
Nedeterminată: pacientul nu a putut fi reevaluat.
Plana JC, Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of
Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(9):911-939. doi:10.1016/j.echo.2014.07.012
Mecanisme fiziopatologice
Tipul I Tipul II
• Prototip: Trastuzumab
• Prototip: Antracicline • Efect independent de doză
• Efect cumulativ, dependent de doză • Modificari structurale și funcționale ale
• Complexe antraciclină-topoizomeraza proteinelor contractile și de la nivel
2β distrugerea lanțului ADN, mitocondrial. Foarte rar-moarte
reducerea transcripției mesajului celulară
genetic cu afectarea biogenezei • Leziuni reversibile
mitocondriale și formare ROS • Alți agenți: agenți antiangiogenici-
• Moarte celulară-Leziuni ireversibile bevacizumab, dasatinib, sunitinib,
• Alți agenți: mitoxantrona sorafenib
• Tipuri: acută (1%), precoce ( in primul • Necesitatea întreruperii tratamentului-
an), tardivă. rate mari de recurență a bolii
neoplazice
Plana JC, Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of
Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(9):911-939. doi:10.1016/j.echo.2014.07.012
Chang HM, Moudgil R, Scarabelli T, Okwuosa TM, Yeh ETH. Cardiovascular Complications of Cancer Therapy: Best Practices in Diagnosis, Prevention, and Management: Part 1 [published correction appears in J Am Coll Cardiol.
2018 Feb 6;71(5):587]. J Am Coll Cardiol. 2017;70(20):2536-2551. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.1096
Carmen Ginghina, Dragos Vinereanu, Bogdan A. Popescu (sub redactia)- Manual de cardiologie al Societatii Romane de Cardiologie 939-955
Chang HM, Moudgil R, Scarabelli T, Okwuosa TM, Yeh ETH. Cardiovascular Complications of Cancer Therapy: Best Practices in Diagnosis, Prevention, and Management: Part 1 [published correction appears in J Am Coll
Cardiol. 2018 Feb 6;71(5):587]. J Am Coll Cardiol. 2017;70(20):2536-2551. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.1096
FACTORI DE RISC
Tipul I Tipul II
 Doză cumulativă
 Tratament anterior sau
 Sexul feminin
concomitent cu antracicline
 Vârsta peste 65 sau sub 18 ani
 Vârsta peste 65 de ani
 Insuficiența renală
 IMC > 30kg/m²
 RT toracică în antecedente sau
 Disfuncție de VS preexistentă
concomitentă
 HTA
 CHT concomitentă: agenți alchilanți și
antimicrotubuli, terapii imunologice sau  Radioterpie în antecedente
moleculare țintite
 Condiții preexistente: HTA, b. cardiacă cu
stres parietal crescut, factori genetici
Jose Luis Zamorano, Patrizio Lancellotti, Daniel Rodriguez Muñoz, Victor Aboyans, Riccardo Asteggiano, Maurizio Galderisi, Gilbert Habib, Daniel J Lenihan, Gregory Y H Lip, Alexander R Lyon, Teresa Lopez
Fernandez, Dania Mohty, Massimo F Piepoli, Juan Tamargo, Adam Torbicki, Thomas M Suter, ESC Scientific Document Group, 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed
under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 37,
Issue 36, 21 September 2016, Pages 2768–2801, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211
Toxicitatea cardiaca secundară radioterapiei
>50% din pacienții oncologici urmează tratament radioterapic
Expunere la radiații deterioarea ADN-ului cu afectarea
proliferării celulare
Miocitele-rezistente la RT. Endocardul-sensibil la radiații
Toxicitatea este dependentă de: -Doză
-Suprafața expusă radiațiilor
-Terapiile asociate
ASCO clasifică în categoria de persoane cu risc crescut de a

dezvolta disfuncție cardiacă, pacienții care primesc RT high-dose
(RT>30Gy), și care au inima inclusă în câmpul de iradiere
doi:10.1177/1179546819866445

Prevenție și tratament:
Evaluare înaintea inițierii terapiei oncologice:
 Evaluare minuțioasă a factorilor de risc CV
 EKG
 FEVS
 Biomarkeri cardiaci (troponine, BNP, NT-proBNP)
Curigliano, G et al. “Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations.” Annals of oncology : official journal of the European Society for
Prevenția farmacologică
Toți pacienții expuși medicației oncologice cu potențial efect
cardiotoxic trebuie tratați ca și cum ar fi pacienți aflați în IC stadiu A
conform AHA.
 βblocante- scad incidența disfuncției VS
 IECA- previn disfuncția mitocondrială și reduc numarul de ROS
 Antialdosteronice- atenuează toxicitatea indusă de Trastuzumab prin
inhibiția EGFR
 Dexrazoxona- pentru toxicitatea dată de antracicline; indicată pentru
pacienții cu cancer de sân metastatic/alte neoplazii care au primit doze
cumulative mai mari de 300 mg/m² și care pot beneficia de terapie
adițională cu antracicline. Scade riscul de disfuncție VS fără să afecteze
eficiența chimioterapiei
 Statine
doi:10.1177/1179546819866445
Boala coronariană
02 ischemică
Terapia oncologică este asociată cu dezvoltarea accelerată a
bolii coronariene ischemice și SCA.
Han XJ, Li JQ, Khannanova Z, Li Y. Optimal management of coronary artery disease in cancer patients. Chronic Dis Transl Med. 2020 Jan 14;5(4):221-233. doi: 10.1016/j.cdtm.2019.12.007. PMID: 32055781; PMCID:
PMC7005131.
Chimioterapice asociate cu BCI și SCA
Antimetaboli Inhibitorii de
Saruri de platina
ți Cisplatin VEGF
Fluoropirimidine: 5-FU, Bevacizumab, Sorafenib,
capecitabina, gemcitabina Sunitinib
Mecanism: injurie endotelială și Mecanism: lezarea
vasospasm; Status procoagulant și efect endoteliului
5 FU – cel mai frecvent simptom direct toxic endotelial;
asociat-durerea toracică; Ischemie miocardică sau Riscul de tromboză crește
Alte efecte adverse : IMA, AVC ischemic la aprox 2% semnificativ în terapia
aritmii, IC, șoc cardiogen, din pacienți; combinată ( bevacizumab
moarte subită.
+ alt agent chimioterapic)
Jose Luis Zamorano, Patrizio Lancellotti, Daniel Rodriguez Muñoz, Victor Aboyans, Riccardo Asteggiano, Maurizio Galderisi, Gilbert Habib, Daniel J Lenihan, Gregory Y H Lip, Alexander R Lyon, Teresa Lopez Fernandez, Dania Mohty, Massimo F
Piepoli, Juan Tamargo, Adam Torbicki, Thomas M Suter, ESC Scientific Document Group, 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The
Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 37, Issue 36, 21 September 2016, Pages 2768–2801, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211
Radioterapia și asocierea cu BCI și SCA
- Supradiafragmatică/subdiafragmatică
- Boala coronariană ischemică ateroscleoritcă sau non-ATS
complicată cu ruptura de placă de aterom și tromboză și chiar cu
spasm coronarian.
- Cele mai expuse artere:
 Artera descendentă anterioară în RT pentru cancerul de sân
stâng
 Trunchiul comun al coronarei stângi, artera circumflexă și
coronara dreaptă în RT pentru limfomul Hodgkin.
Piepoli, Juan Tamargo, Adam Torbicki, Thomas M Suter, ESC Scientific Document Group, 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: T
Radioterapia și asocierea cu BCI și SCA
-Inițial asimptomatică, mult mai rar: SCA sau moarte subită.

Pacienții radiotratați pot manifesta afectare coronariană și
dupa 15-20 de ani de la tratament ( incidența bolilor
cardiovasculare: peste 50% la 40 de ani după tratament)
screening periodic pe termen lung.
Riscul de a dezvolta boală coronariană ischemică post RT
influențat de:
 terapie concomitentă cu antracicline
 vârsta tânără
 doze mari.

Diagnostic și management
Evaluare înaintea inițierii terapiei oncologice: screening pentru BCI
preexistentă-factor de risc pentru SCA indus de terapia oncologică.
Diagnosticul și managementul bolii coronariene – aceleași ca în populația

generală, cu câteva paritcularități:
 Durerea toracică tipică- absentă la 70% din pacienți (dispneea-simptomul
principal)
 Perioada mare de latență între RT și BCI simptomatică monitorizare pe
termen lung; RT la nivel cervical- Doppler de artere carotide pentru a
depista ateroscleroza subclinică
 Trombocitopenia secundară chimioterapiei limitează opțiunile de
tratament
Tratament pacienți oncologici cu trombocitopenie și
SCA
Trombocite Trombocite Trombocite

Toți pacienții
>50.000/mcl 30.000/mcl 10.000/mcl
Răspunsul la
Aspirina a crescut Reducerea dozelor Doar administrare
anticoagulante și agenți
supraviețuirea la 7 zile de anticoagulant de aspirină
antiplachetari -
fără să crească riscul de
comparabil cu cel al
sângerare.
pacienților cu număr
normal de T
03 Valvulopatii
Valvulopatii
Agenții chimioterapici nu afectează în mod direct valvele
cardiace. Valvulopatiile sunt secundare:
 Radioterapiei
 Endocarditei infecțioase
 Disfuncției de VS
Valvulopatiile induse de RT - 10% din pacienții radiotratați
(fibroză și calcificări radacina aortica, cuspe aortice, inel mitral,
baza și porțiunea mijlocie ale cuspelor mitrale. RESPECTĂ
marginea cuspelor și comisurile valvulare)

Romitan DM, Rădulescu D, Berindan-Neagoe I, et al. Cardiomyopathies and Arrhythmias Induced by Cancer Therapies. Biomedicines. 2020;8(11):496. Published 2020 Nov 12.
doi:10.3390/biomedicines8110496
Valvulopatii-diagnostic și tratament
Diagnostic: ecocardiografia- înainte de începerea RT și în timpul tratamentului-
evaluări repetate
Cardio RM și CT-ul - evaluarea severității valvulopatiilor
CT- determinarea calcificărilor severe ale Ao ascendente  risc crecut operator
 contraindicație pentru chirurgia cardiovasculară convențională (deschisă).
Chirurgia –provocare majoră din cauza fibrozei mediastinale, asocierea bolii
coronariene, dificultăți în vindecarea plăgii, friabilitatea țesutului, afectarea
pericardică.
În aceste situații, o opțiune terapeutică fiabilă poate fi implantarea
percutană transcateter de valvă artificială aortică.
04 Aritmii
Bradicardia
 Paclitaxel -30% din pacienți-majoritatea asimptomatici
 Thalidomida – 50% din pacienții tratați pentru mielom
 Terapiile țintite- Pazopanib, Sunitinib, Crizotinib, Ibrutinib
( TKI cu efecte mai severe-asistolă)
 Imunoterapia- diverse tipuri de bradicardii până la bloc AV
gr III (implantare pacemaker)
 RT-fibroza țesutului conductor- blocuri AV, intraventriculare
Management:- reducerea dozelor de CHT, evitarea anumitor

clase de medicamente ( β blocante, Calciu blocante). Control
riguros al funcției renale, tiroidiene, valorilor potasemiei
Fibrilația atrială
• Influențează prognosticul- crește riscul de trombembolism, ischemie miocardică,
IC
• Cauză indirectă de sângerare intratumorală
• Paclitaxel, Melphalan, TKI-Ibrutinib
Managementul și prevenția:
o βblocante (atenolol și metoprolol)- agenți de prima linie
o Ca blocant sau digoxin-reducerea frecvenței cardiace.
‼Ibrutinib poate crește concentrația plasmatică a anumitor medicamente (carvedilol,
verapamil, diltiazem, amiodaronă, digoxin)
o Anticoagulantele (HGMM sau NOACs) -administrate cu precauție la pacienții care
urmează anumite terapii antineoplazice (Ibrutinib-creșterea riscului de sângerare
prin inhibarea factorului von Willebrand și activării plachetare)
* Calularea scorurilor CHA2DS2-VASC și HAS-BLED- nevalidate pentru pacienții
oncologici
Alungirea intervalului QT
• Trioxidul de arsen- cel mai mare risc

• Vandetanib (TKI)- pe locul doi ca incidență
• Dezechilibre electrolitice, medicație concomitentă cu medicamente
care alungesc intervalul QT
Alungirea QT  tulburări de ritm maligne precum torsada vârfurilor;
Monitorizare regulată a intervalului QT și a factorilor de risc

predispozanți: înaintea inițierii tratamentului, la 7-15 zile după inițiere,
la schimbări de doză, lunar în primele 3 luni și ulterior periodic în
funcție de tratament și de statusul pacientului.
!!Cei care primesc trioxid de arsen necesită EKG săptămânal.

Alungirea intervalului QT
Managementul Sd QT lung :
-Corectarea factorilor predispozanți
-QTc>500ms sau crește cu >60ms față de valoarea măsurată înainte de tratament-
medicația oncologică trebuie întreruptă temporar.
-După normalizare QT- tratamentul poate fi reluat la o doză redusă, monitorizare EKG
mai frecventă, la un interval individualizat în funcție de pacient și de medicația
administrată.
Torsada vârfurilor - sulfat de magneziu iv (10ml)

- stimularea temporară prin overdrive pacing
-izoprenalina titrată –frecvența cardiacă >90/min.
-instabilitate hemodinamică --șoc electric asincron.
www.crediblemeds.org
Piepoli, Juan Tamargo, Adam Torbicki, Thomas M Suter, ESC Scientific Document Group, 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: Th
Hipertensiunea
05
arterială
HTA
-cea mai comună comorbiditate cardiovasculară a pacienților oncologici

(37%)
-factor de risc pentru cardiotoxicitatea indusă de terapia oncologică
-agenții antiangiogenici- clasa cu cel mai are risc de HTA.
Mecanism: inhibarea VEGF (important pentru funcționarea
adecvată a endoteliului și pentru sinteza de oxid nitric) afectează
vasodilatația. Alte mecansime sunt rarefacția microvasculară, creșterea
rigidității arteriale, disfuncția renală.
Chang, H. M., Okwuosa, T. M., Scarabelli, T., Moudgil, R., & Yeh, E. (2017). Cardiovascular Complications of Cancer Therapy: Best Practices in Diagnosis, Prevention, and Management: Part 2. Journal of
the American College of Cardiology, 70(20), 2552–2565. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.1095
HTA
Inhibitorii antiangiogenici – 2 clase:
1. Anticorpi monoclonali– Bevacizumab
 Mecanism: disfuncție endotelială, scăderea numărului de
capilare, inhibiția NO=> crește vasoconstricția și scade
excreția urinară de sodiu.
 Tumorile solide (gastrointestinale, carcinom renal metastatic,
glioblastomul, cancerul colorectal metastatic și cancerul
pulmonar avansat (NSCLC).
 Factori de risc: vârsta>75 ani, rasa neagră, tumori renale.
 Doza care determină hipertensiune - 2,5 mg/kg/sapt.
Souza VB, Silva EN, Ribeiro ML, Martins Wde A. Hypertension in patients with cancer. Arq Bras Cardiol. 2015;104(3):246-252. doi:10.5935/abc.20150011
HTA
2. Inhibitori de tirozinkinaze –Sunitinib, Sorafenib
Sorafenib: -carcinomul renal avansat, carcinomul hepatocelular, melanom metastatic,

NSCLC și carcinomul tiroidian refractar la tratamentul cu iod radioactiv.
-Incidența HTA: 14-43% ; creșterile apar rapid, în primele 3 săptămâni de
la tratament și persistă până la 18 săptămâni.
Sunitinib: -GIST, carcinomul renal , tumorile pancreatice neuroendocrine.
-Incidența HTA: 5-24%. Creșteri ale TA apar în primele 4 sapt.
!! HTA secundară tratamentului cu inhibitori VEGF -semn de eficiență a
răspunsului la tratament; pacienții care dezvoltă HTA - rate de supravietuire mai
mari față de cei care nu dezvoltă HTAmarker al raspunsului oncologic favorabil
la tratamentul antiangiogenic
Souza VB, Silva EN, Ribeiro ML, Martins Wde A. Hypertension in patients with cancer. Arq Bras Cardiol. 2015;104(3):246-252. doi:10.5935/abc.20150011
HTA
Ținta TA: <140/90 mmHg (mai mică în caz de proteinurie)
Înainte de inițierea tratamentului: evaluare factori de risc CV (inclusiv APP de
HTA și valorile actuale ale TA) și managementul valorilor tensionale. Medicația
adjuvantă terapiei oncologice precum AINS, corticoterapia, eritropietina--
determină creșteri ale valorilor TA.
Tratament farmacologic:
• IECA
• Ca blocante DHP (amlodipina, felodipina)
• Sartani
La pacienții cu HTA si IC sau disfuncție VS prima linie:
IECA/βblocante(nebivolol, carvedilol)
HTA
!! Diltiazem și verapamil- inhibă CYT P450 3A4 iar majoritatea

inhibitorilor VEGF sunt substrat pentru citocromul P450 3A4  nu este
recomandată administrarea lor deoarece determină creșterea
concentrației plasmatice a agenților antiangiogenici.
• Diureticele- risc de dezechilibre electrolitice  prelungirea
intervalului QT  nu sunt terapie de primă linie
Concluzii
Odată cu creșterea supraviețuirii, cunoașterea și
interesul pentru consecințele pe termen lung ale
terapiilor oncologice devin cel puțin la fel de
importante precum efectele secundare acute ale
medicației oncologice.
În ceea ce privește managementul terapeutic al
efectelor cardio-vasculare este foarte importantă
echipa multidisciplinară și colaborarea eficientă
între hematolog, oncolog, cardiolog,
radioterapeut, chirurg astfel încât efectele
adverse cardio-vasculare să fie cât mai reduse, în
același timp limitând întreruperea terapiei
oncologice.
Snipelisky, D., Park, J.Y., Lerman, A., Mulvagh, S., Lin, G., Pereira, N., Rodriguez-Porcel, M., Villarraga, H., & Herrmann, J. (2017). How to Develop a Cardio-Oncology Clinic. Heart failure clinics, 13 2, 347-
359 .
VĂ
MULȚUME
SC !

Efectele Cardio Vasculare Ale Medicației Oncologice

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Efectele Cardio Vasculare Ale Medicației Oncologice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Efectele cardiovasculare ale

 Creștere impresionantă a supraviețuirii la 5 ani în ceea ce privește o grupă mare

ASCO clasifică în categoria de persoane cu risc crescut de a

Evaluare înaintea inițierii terapiei oncologice:

 Evaluare minuțioasă a factorilor de risc CV

 Biomarkeri cardiaci (troponine, BNP, NT-proBNP)

-Inițial asimptomatică, mult mai rar: SCA sau moarte subită.

Diagnosticul și managementul bolii coronariene – aceleași ca în populația

Trombocite Trombocite Trombocite

Management:- reducerea dozelor de CHT, evitarea anumitor

• Trioxidul de arsen- cel mai mare risc

Monitorizare regulată a intervalului QT și a factorilor de risc

!!Cei care primesc trioxid de arsen necesită EKG săptămânal.

Torsada vârfurilor - sulfat de magneziu iv (10ml)

-cea mai comună comorbiditate cardiovasculară a pacienților oncologici

Sorafenib: -carcinomul renal avansat, carcinomul hepatocelular, melanom metastatic,

!! Diltiazem și verapamil- inhibă CYT P450 3A4 iar majoritatea

S-ar putea să vă placă și