Sunteți pe pagina 1din 52

INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

PERIOADA PRE- ŞI POSTOPERATORIE


PLANUL PRELEGERII

1. Definiţia şi structura perioadei preoperatorii. Scopurile şi sarcinile în

pregătirea pacientului către operaţie

2. Noţiunea de intervenţie chirurgicală. Clasificarea. Etapele principale

3. Definiţia perioadei postoperatorii. Bazele managementului

postoperator. Structura complicaţiilor postoperatorii


PERIOADA PREOPERATORIE

Instalarea diagnosticului de
Transportarea
maladie chirurgicală şi luarea
bolnavului în sala de
deciziei de a interveni
operaţie
chirurgical ?

SCOPUL

RISC OPERATOR MINIMAL EFECT CURATIV MAXIMAL


SARCINILE PERIOADEI PREOPERATORII

1. Precizarea diagnosticului şi
elaborarea planului de intervenţie
2. Evaluarea funcţiei organelor şi Etapa diagnostică
sistemelor şi aprecierea gradului
de risc operator

3. Tratamentul preoperator
4. Întocmirea concluziei
preoperatorii şi a acordului
Etapa de pregătire
bolnavului la operaţie
5. Pregătirea nemijlocită a
bolnavului către operaţie
ETAPA DIAGNOSTICĂ

gastroscopia, colonoscopia
Precizarea diagnosticului USG
chirurgical cu stabilirea gradului
tomografia computerizată
de avansare a procesului
patologic RMN
laparoscopia

Algoritm de evaluare a funcţiei organelor şi sistemelor:

• examen clinic general

• teste paraclinice standardizate

• investigaţii suplimentare
ETAPA DIAGNOSTICĂ

Reţinerea respiraţiei la Reţinerea respiraţiei la


inspir expir
(proba Shtanghe) (proba Ghence)

< 35 s < 20 s

Decompensarea funcţiei sistemului cardio-respirator


ETAPA DIAGNOSTICĂ

Teste paraclinice standardizate:


• analiza generală a sângelui şi urinei
Investigaţii
• analiza biochimică suplimentare şi
• coagulograma consultaţia
• grupa de sânge şi factorul Rh medicului specialist
de profil
• radiografia plămânilor
• ECG
ETAPA DIAGNOSTICĂ
“Consultoreea”

Everybody's business - is nobody's business


Proverb englez
ETAPA DIAGNOSTICĂ

Sistemul “ASA”
Vârsta
I – fără maladii concomitente
II – maladii compensate
Patologia de
III – maladii subcompensate
bază
IV – maladii decompensate
V – pacienţii în stări terminale
Patologia Gradul de risc
E (emergency - urgenţa)
concomitentă operator

VI – donator potenţial pentru


Volumul
transplant
operaţiei

Anestezia “POSSUM” – Physiological and Operative


Severity Score for eNumeration of Mortality
“APACHE” – Acute Physiological And Chronic
Health Evaluation
ETAPA DIAGNOSTICĂ

Indicaţii absolute - în cazul Indicaţii relative - în cazul:

patologiilor ce pun în pericol viaţa • maladiilor care pot fi tratate

sau capacitatea funcţională a numai chirurgical, dar nu prezintă

bolnavului, şi pot fi rezolvate pericol direct pentru viaţă

numai chirurgical • patologiilor cu pericol pentru

viaţă, dar care pot fi tratate atît

chirurgical cît şi conservator


Indicaţii vitale - indicaţiile

absolute în stările de urgenţă


ETAPA DIAGNOSTICĂ

Pericolul maladiei
RISCUL OPERATOR
> de bază

Operaţia e indicată doar atunci cînd are şanse la succes, altfel ea va dispreţui arta
chirurgicală
Theodor Billroth

Contraindicaţiile către operaţie

Absolute Relative

• şoc • maladii concomitente severe

• infarct • decompensarea funcţiei


organelor
• ictus
ETAPA DE PREGĂTIRE

• pregătire psihologică
• corecţia patologiilor concomitente
• măsuri de profilaxie a complicaţiilor intra- şi postoperatorii
• pregătirea nemijlocită a bolnavului pentru operaţie

Pregătire psihologică

• partea introductivă
• etapa de explicaţie
• etapa finală
• acordul informativ al bolnavului
la operaţie
ETAPA DE PREGĂTIRE
Acordul la operaţie

Cînd este vorba de operaţie - chirurgul recomandă, dar decizia este a bolnavului
ETAPA DE PREGĂTIRE

Pregătirea somatică generală

PATOLOGIILE CONCOMITENTE

• HTA

• BIC

• diabet zaharat

• insuficienţa respiratorie Aducerea la faza de


• insuficienţa hepatorenală compensare

• anemia

• denutriţie

• coagulopatii
ETAPA DE PREGĂTIRE
Profilaxia complicaţiilor venoase tromboembolice

Factori de risc : Profilaxia:

• vîrsta • anticoagulante

• compresia elastică
• obezitatea

• TVP anamneză

• tumorile maligne

• intervenţiile traumatice

• imobilitatea prolongată
4
Scorul Gradul de risc Măsuri de
total (incidenţa TVP) tromboprofilaxie
0-1 Mic Mobilizarea precoce
(TVP<10%)
2 Moderat Doze mici de heparina sau
(TVP 10-20%) compresie elastică
3-4 Mare Doze mari de heparina +
(TVP 20-40%) compresie elastică
≥5 Foarte mare Doze mari de heparina +
(TVP 40-80%) compresie elastică

Caprini Josef
“Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous
thromboembolic disease”
Semin Hematol 2001, Vol.38, p.12-19
ETAPA DE PREGĂTIRE

Profilaxia complicaţiilor supurative

0,1 - 10%
Premedicaţia
Concentraţia antibioticului

Administrarea i/v a dozei


maxime de antibiotic cu
Operaţia
spectru larg în timpul
premedicaţiei

Mazuski JE et al.
“The Surgical Infection Society Guidelines on antimicrobial therapy for intraabdominal
infections”
Surg Infect 2002, Vol.3, p.161-173
ETAPA DE PREGĂTIRE

Pregătirea nemijlocită

1. Sedarea Tranchilizante şi anxiolitice

2. Pregătirea cîmpului operator Baie igienică şi depilarea

3. Pregătirea tractului digestiv Stomacul gol şi clistere

4. Eliberarea vezicii urinare Cateterizarea

5. Instalarea accesului venos Cateterizarea venei centrale


ETAPA DE PREGĂTIRE

Pregătirea specială

Marcajul preoperator al Hernie ventrală gigantă ce


venelor varicoase necesită bandaj preoperator
CONCLUZIE PREOPERATORIE
1. Argumentarea diagnozei 4. Metoda anestetică
2. Indicaţiile către operaţie 5. Gradul de risc operator
3. Volumul intervenţiei

Transportarea în sala de operaţie

• întrebaţi numele
• comparaţi cu datele din fişa
• controlaţi locul intervenţiei presupuse
• scoateţi ochelarii, protezele, bijuteriile
• luaţi rezultatele investigaţiilor
• transportaţi bolnavul pe brancardă
• cel puţin 2 asistenţi
POZIŢIONAREA BOLNAVULUI PE MASA DE OPERAŢIE

Poziţia în decubit dorsal – cel


mai des utilizată
POZIŢIONAREA BOLNAVULUI PE MASA DE OPERAŢIE

Poziţia Trendelenburg

Poziţia anti-Trendelenburg
POZIŢIONAREA BOLNAVULUI PE MASA DE OPERAŢIE

Poziţia Fowler

Chirurgia maxilo-facială şi ORL


POZIŢIONAREA BOLNAVULUI PE MASA DE OPERAŢIE

Poziţia cu suport pentru


membrele inferioare

Proctologia, Urologia, Ginecologia


POZIŢIONAREA BOLNAVULUI PE MASA DE OPERAŢIE

Poziţia laterală

Operaţii toracale şi pe
rinichi
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

Acţiunea mecanică asupra organelor şi a ţesuturilor organismului,


efectuată cu scop de diagnostic sau de tratament şi asociată, de
regulă, cu incizia tegumentelor pentru crearea accesului la organul
afectat

Etape:

• accesul chirurgical

• revizia intraoperatorie

• manevra operatorie

• finisarea operaţiei
ACCESUL CHIRURGICAL

“Plaga se vindecă de la margini, nu de la capete”


… dar lungimea inciziei totuşi contează
ACCESUL CHIRURGICAL

Cerinţele faţa de acces:


• larg
• anatomic
• minimal traumatic
• fiziologic
• cosmetic
ACCESUL CHIRURGICAL

EVOLUŢIA ACCESULUI CHIRURGICAL ÎN COLECISTECTOMIE

1882 - Langenbuch – prima colecistectomie prin laparotomie

1985 – Muhe – prima colecistectomie cu laparoscop modificat


(galloscope)

1986 – Raportul lui Muhe este criticat dur la Congresul Societăţii


Germane de Chirurgie

1987 – Mouret – prima colecistectomie laparoscopică cu tehnică


standard

1992 – colecistectomia laparoscopică e recomandată ca metoda de


elecţie în tratamentul litiazei biliare (National Institutes of Health
Consensus Development)
ACCESUL CHIRURGICAL
ACCESUL CHIRURGICAL

NOTES - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

AVANTAJELE
1. Rezultat cosmetic excelent (fără cicatricii)
2. Anestezie superficială
3. Durere postoperatorie redusă
4. Lipsa complicaţiilor de plagă (hematom, infecţia)
ACCESUL CHIRURGICAL

NOTES - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

DEZAVANTAJELE
1. Riscul infecţiei intraabdominale
2. Siguranţa redusă a suturilor
3. Aparataj inperfect
4. Cost-eficacitatea (?)
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

Revizia intraoperatorie

Manevra operatorie

Etapa de finisare

Hemostaza Corpi străini Drenarea Suturarea


INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

Clasificarea conform gradului de urgenţă:

• urgente imediate – neefectuarea la timp a

operaţiei, rezultă cu decesul inevitabil

(asfixie mecanică, hemoragii profuze)

• urgente – nefiind efectuate la timp

contribuie la apariţia complicaţiilor severe

(apendicita acută, ulcerul perforat)

• programate – timpul de efectuare nu

influienţează asupra stării bolnavului

(maladia varicoasă, tumorile benigne)


INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

Clasificarea operaţiilor conform scopului:

OPERAŢII DIAGNOSTICE OPERAŢII CURATIVE


stabilirea sau precizarea se efectuiază cu scop de
diagnosticului tratament
(biopsia, laparoscopia)

PALIATIVE RADICALE
salvarea vieţii sau ameliorarea rezolvarea completă a
stării fără înlăturarea completă procesului patologic
a focarului patologic
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

Clasificarea conform numărului de etape:

• într-o etapă – în cadrul unei intervenţii

este posibil de tratat definitiv pacientul I etapă

(colecistectomie)

• în mai multe etape – pentru tratarea

definitivă a pacientului sunt necesare mai

multe intervenţii II etapă

(cancerul de colon cu ocluzie intestinală)


INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

• repetate – pe acelaşi organ pentru

aceiaşi patologie

(relaparatomie, retoracotomie)

• simultane – se fac la mai multe

organe pentru patologii diferite

(colecistectomie şi rezecţie de stomac)

• combinate – se efectuiază intervenţii

chirurgicale la diferite organe pentru

tratarea unei patologii

(protezarea arterei şi simpatectomia)


INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ

Clasificarea conform gradului de infectare:


• aseptice (curate) - operaţiile programate fără
deschiderea organelor cavitare
(herniotomie, flebectomie)
• condiţionat aseptice - deschiderea organelor
cavitare
(rezecţia gastrică)
• condiţionat infectate – deschiderea lumenului
intestinului gros
(rezecţia de colon)
• infectate (septice) – efectuate pentru
procesele purulente
(peritonite, abcese)
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII

HEMORAGIA LEZAREA ORGANELOR

Diagnosticarea la timp Corecţia adecvată


PERIOADA POSTOPERATORIE

“Ceea ce nu a fost documentat – nu a avut loc în realitate”

Protocolul intervenţiei chirurgicale


1. Accesul chirurgical (descriere sau denumire – Mc Burney, Rob, Koher)
2. Schimbările patologice depistate
3. Procedeul chirurgical (descriere sau denumire – Billroth I, Hartmann)
4. Proteze sau alte obiecte implantate (materialul, dimensiunile)
5. Poziţia drenurilor
6. Metoda de suturare a plăgii
7. Descrierea piesei operatorii
8. Diagnosticul postoperator
9. Echipa chirurgicală (numele şi semnături)
PERIOADA POSTOPERATORIE

Însănătoşire
Finisarea operaţiei
completă ?

Monitorizarea postoperatorie:

• hemodinamica centrală (TA, FCC, PVC) şi respiraţia

• diureza (> 0,5 ml/kg/ora or ≈ 50 ml/ora)

• eliminări prin sonde şi drenaje

• starea plăgii operatorii

• funcţia organului operat


PERIOADA POSTOPERATORIE

Terapia intensivă postoperatorie:

• lupta cu durerea - analgetice opioide (promedol, omnopon,

morfină)

• corejarea funcţiei sistemului cardiorespirator – cardiotonice,

glicozide

• corecţia balanţei hidrosaline şi terapie de dezintoxicare –

perfuzii

• lupta cu infecţia - antibioticoterapia

• nutriţia adecvată – enterală sau parenterală


PERIOADA POSTOPERATORIE

Faze patofiziologice: Perioade clinice:


1. Catabolică (5-7 zile) 1. Precoce - 3-5 zile după

• activarea simpato-adrenală operaţie

• acidoza tisulară
2. Tardivă - 2-3 săptămâni
• dezintegrarea proteică
după operaţie
2. Tranzitorie (3-5 zile)
3. Anabolică (3-4 săptămâni)
3. Îndepărtată (de
• activarea parasimpatică
reabilitare) - de la 3
• accelerarea sintezei proteice
săptămâni până la 3 luni
• stimularea proceselor
reparatorii
COMPLICAŢII POSTOPERATORII

În perioada precoce:
• hemoragii
• şoc (hipovolemic, toxic, cardiogen)
• complicaţii pulmonare şi cardiovasculare (infarct, atelectazie, TEAP)
• dehiscenţa anastomozelor aplicate
În perioada tardivă:
• supuraţii de plăgă
• pneumonii
• abcese în cavităţi
• infecţii ale tractului urinar
În perioada îndepărtată:
• recidiva maladiei
• stricturi sau stenoze al anastomozelor
• ocluzia protezelor vasculare
COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE
COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE
COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE
COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE