Chimioterapia

Definitie: Chimioterapia reprezinta o metoda terapeutica folosita in tratamentul cancerului.,ce consta in

administrarea unor medicamente speciale, numite citostatice, cu scopul de a distruge celulele canceroase,
maligne, fara a afecta excesiv celulele normale sau a perturba procesele celulare normale.
Chimioterapia anticanceroasa a fost descoperita accidental in urma actiunii citopenice a azotului mustard
in 1940. Initial a fost utilizata empiric pentru ca lucrarile ulterioare sa puna bazele stiintifice de biochimie,
biologie celulara si moleculara astfel incat in prezent este o metoda curenta de tratament pentru numeroase
cancere .
Bazele teoretice au fost fundamentate de Skippers in 1960 pe modele de leucemie murina. Acestea au
permis studiile ulterioare de cinetica tumorala si rolul chimioterapiei citotoxice. Au fost sintetizate
numeroase substante antitumorale and drept tinta cu predilectie ADN-ul celulelor tumorale. Medicamentele
citostatice pot fi dependente de:
♦ fazele ciclului celular - citostatice fazodependente:
- vincristina, vinblastina, vinorelbina, vindesmina dependente de faza M;
- bleomicina, dependenta de faza G2;
- tioguanina, citozina, hidroxiureea, dependente de faza S;
♦ citostatice dependente de ciclu:
- actinomicina D, antraciclinele, mitoxantrone, 5 fluoro-uracil, metotrexat, ciclofosfamida, mitomicina D.
♦ citostatice independente de ciclu celular; bu-sulfan, clorambucil, melfalan, tiotepa.
Este o medicatie intens agresiva ,cu numeroase efecte secundare motiv pentru care inaintea inceperii
tratamentului se face o evaluare a factorilor de risc care sa permita individualizarea acestuia in functie de
stadiul bolii.
Scopul chimioterapiei:
-curativ(unele tumori pot fi vindecate)
-de control(controlul extinderii bolii,cresterea calitatii vietii,vindecarea nemaifiind un scop realist)
-paliativ (cand nici vindecarea nici controlul nu sunt posibile urmarim cresterea calitatii vietii)
Mecanism de actiune
Modul de actiune al citostaticelor poate fi foarte diferit, iar pentru unele dintre ele este inca neprecizat.
Un element esential in chimioterapie il constituie rezistenta la citostatice ce poate fi explicata prin:
• celulele canceroase pot fi situate in asa numitele „sanctuare\", neaccesibile citostaticelor (exemplu:
meningele sau testiculul in leucemii si limfoame);
• celulele canceroase pot fi in faza G0 sau G1 prelungita, in care citostaticele sunt putin eficiente;
• la nivelul celulelor canceroase pot apare defecte de transport transmembranar, alterari ale me-olizarii
intracelulare a drogurilor, cresterea nivelului enzimelor ce pot inacti drogurile, amplificarea genelor
raspunzatoare de sinteza enzimelor tinta.
Multidrogrezistenta (MDR) - reprezinta rezistenta la o varietate de agenti citostatici cu structura diferita.
Fenotipul MDR este legat de exprimarea unei proteine membranare numita glicoproteina P sau gp 170 care
se comporta ca o pompa membranara ce excreta citostaticele.
Rezistenta la agentii alchilanti si derivatii de platina, se coreleaza cu continutul celular in grupari tiol ce
asigura detoxifierea celulei de aceste droguri.
Celulele pot repara moleculele de ADN prin mecanisme specifice. Foarte recent au fost descoperite
oncogene ce pot induce aceasta rezistenta.
Indicatiile chimioterapiei
 Vindecarea bolii-principalul obiectiv
Sunt putine cancerele ce pot fi vindecate numai cu citostatice (exemplu: boala trofoblastica placentara, unele
leucemii, rar unele limfoame).
• Chimioterapia neoadjuvanta.
Are drept scop obtinerea unor remisiuni si stabilizarea bolii pentru tumorile avansate, initial inoperabile. Este
urmata de alte modalitati terapeutice: chirurgie si/sau radioterapie. Poate fi folosita si in anumite tumori de
dimensiuni mici dar foarte agresive pentru obtinerea remisiunii tumorii primare, silizarea bolii si eventual
distrugerea micrometasta-zelor.
• Chimioterapia de consolidare sau adjuvanta.
Este folosita dupa tratamentul chirurgical in tumorile cu factori de prognostic defarabili (risc inalt de metastazare) si
pentru tratamentul bolii minime reziduale.
• Chimioterapia paliativa.
Isi propune cresterea confortului bolnavilor cu forme avansate de cancer (metastaze prezente).
Asocierea chimioterapiei la chirurgie si radioterapie se dovedeste benefica pentru ca in cele mai multe cazuri se
obtine o prelungire semnificativa a intervalului liber de boala.
Contraindicatii absolute ale chimioterapiei:
-bolile neoplazice in stadiu terminal;
-adm. la gravide;
-bolnavi denutriti,casectici,comatosi sau cu functie hematologica deprimata;
-insuficienta medulara recenta
-pacientii cu neoplazii vindecabile chirurgical sau radioterapie;
Administrarea citostaticelor se face intr-un anumit ritm si doza care trebuie sa fie optime pentru fiecare agent
citotoxic. Se pot administra sub forma de
- monochimioterapie, modalitate rar folosita in prezent (exemplu: metotrexatul in boala trofoblastica,
5 fluoro-uracil in tumorile digestive, tiotepa in instilatii endocale in tumorile tranzitionale
superficiale) sau
- polichimioterapie (asociere de mai multe droguri).Polichimioterapia presupune asocierea de mai
multi produsi activi pe un anumit tip de tumora din aceeasi clasa sau din clase diferite. Se asociaza
droguri ce-si potenteaza reciproc efectul, aceasta asociere permitand administrarea unor medicamente
cu toxicitati diferite fara reducerea dozei eficiente pentru fiecare in parte. Astfel toxicitatea generala
nu depaseste limitele tolerantei organismului.

Principiile asocierii chimioterapicelor

Utilizandu-se principiile cineticii celulare, au fost elaborate o serie de principia in ceea ce priveste
asocierea moderna a chimioterapicelor.polichimioterapia trebuie sa indeplineasca trei importante
obiective ce nu pot fi obtinute prin monochimioterapie.
a) Sa determine un effect tumoricid maxim, cu o toxicitate minima pt gazda, pentru fiecare citostatic
din asociatie
b) Sa ofere un spectru de actiune care sa include si subpopulatiile chimiorezistente din tumora
c) Sa previna sau sa intarzie aparitia unor noi clone celulare citostatic-rezistente.
Alegerea unei scheme de CHT este condusa de urmatoarele principia:
- In asociatiile citostatice se aleg cei mai active agenti in monochimioterapie, de preferinta acele
citostatice ce induc remisiunea complete
- Se aleg citostatice cu mecanisme diferite de actiune pentru a obtine efecte additive/sinergiceasupra
tumorii
 - Se aleg citostatice cu toxicitate diferita pentru a permite asocierea in doze optime sau aproape optime
ale fiecarui cotostatic
- Citostaticele trebuie administrate in doze si scheme optime
- Citostaticele se vor administra la interval optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi cat mai
scurte posibil dar fara a determina toxicitate asupra tesuturilor sensibile
- Se vor asocial pe cat posibil, citostatice cu mecanisme diferite de rezistenta, pentru a minmaliza
instalarea rezistentei incrucisate.
Chimioterapia se poate face direct asupra organului afectat, sau chiar direct in tumora, pentru a se obtine
o concentratie mai buna a citostaticului la nivelul tumorii
Tipuri de citostatice utilizate: Se pot utiliza unul sau mai multe citostatice, in functie de localizare,
forma histopatologica, stadiul clinic, bolile asociate si optiunea medicului curant.
In functie de tipul de cancer, de localizare, stadiu si evolutie, chimioterapia poate fi folosita pentru:
• Vindecarea cancerului;
• Stoparea extinderii cancerului;
• Incetinirea evolutiei cancerului;
• Distrugerea metastazelor;
• Distrugerea celulelor canceroase care au mai ramas dupa indepartarea chirurgicala a tumorii;
• Ameliorarea sau eliminarea simptomelor cauzate de cancer.

CAI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR

Citostaticele se pot administra:
 Sistemic
 Oral – comod de administrat, durată de expunere mai lungă la drog (VP16, CCNU,
Metotrexat, Ciclofosfamida, Capecitabina, Tegafur, Idarubicina, Hidroxiuree, etc.)
 Intramuscular (Metotrexat)
 Intraarterial (Farmorubicina, 5Fluorouracil)
 Intravenos – cea mai utilizată cale; majoritatea citostaticelor; se pot folosi camere permanente
pe vene centrale, pompe, etc.
 Local
 Intraarterial – direct în artera nutritivă a tumorii, pe cateter; răspuns local mai bun faţă de
administrarea sistemică dar supravieţuirea globală nu pare a fi influenţată (metastaze sau tumori
primitive hepatice, sarcoame ale extremităţilor, melanoame ale membrelor, tumori cerebrale, tumori
pelvine, tumori de cap şi gât)
 Intracavitar – intravezical, intraperitoneal, intrapleural, intrapericardic
 Topic cutanat – pentru noduli de permeaţie sau cancere cutanate
Intratumoral – în curs de evaluare
Inainte de administrarea acestora se vor efectua analize pentru verificarea starii organismului,deoarece
schemele sunt particularizate pentru fiecare bolnav in parte, iar curele de chimioterapie sunt insotite de
efecte secundare neplacute, care difera de la o persoana la alta.
Asistenta medicala care administreaza – conform indicatiilor- schema de CHT trebuie sa fie familiarizata cu
tehnica de administrare a fiecarui citostatic ,ordinea acestora,efectele secundare, precautiile si tratamentul
asociat pentru combaterea efectelor secundare.In administrarea CHT se va avea in vedere asa numitele “ cele
10 principii ale tratamentului chimioterapic”
 1. Existeaat unei echipe specializate – trataentul chimioterapic correct necesita prezenta unei echipe
specializate ,multidisciplinare , pacientii urmand a fi tratati numai dupa investigarea complete si doar
daca exista accesul total la serviciile clinice si de laborator
2. Existent unei responsabilitati definite – CHT citotoxica trebuie prescrisa , preparata si administrate de
medici, personal mediu si farmacisti specializati.
3. Existent unor protocoale scrise – prescrierea taratentelor standart trebuie bazata pe protocoale vizate
de medici seniori .Copiile protocoalelor trebuie sa fie accesibile intregului corp medical.
4. Prescriptii clare- detaliate si trebuie sa specific
- Data inceperii tratamentului
- Identitatea pacientului
- Numele si dozele medicamentelor prescrise
- Schemele de administrare
- Tipul,frecventa si/sau durata administrarii
5. Existent unui personal de laborator specializat : dozele de CHT trebuie preaprate de un personal
specializat , preferabil in farmacia spitalului.Toate dozele trebuie sa epecifice:
- Data prepararii si momentul expirarii
- Identitatea pacientului
- Numele medicamentului,numele si volumul dilutiei
- Daza si modul de administrare
6. Existent unui personal antrenat in administrarea medicatiei – medicii si asistentele trebuie sa fie
familiarizati cu agentii chimioterapici,dozele si schemele de administrare
7. Evaluarea pacientilor la debutul tratamentului- valorile hematologice si biochimice trebuie evaluate
la inceputul CHT .Acestea impreuna cu evaluarea tolerantei paceintului la terapia prescrisa , trebuie
sa reprezinte baza eventualelor modificari ale tratamentului
8. Informarea paceintilor asupra tratamentului - pacientii trebuie sa fie informati verbal si in scris pentru
a aprecia in mod real beneficiile dar si riscurile tratamentului
9. Instructiuni clare pentru apartinatori – paceintii si rudele trebuie instruiti asupra administrarii orale a
CHT si a altor medicamente( antiemetice) dupa externare.Pacientii trebuie atentionati asupra aparitiei
efectelor secundare neasteptate sau a infectiilor
10. Comunicarea cu medicul de familie - acesta va fi informat de inceperea CHT ,obiectivele
tratamentului, efectele secundare posibile .

Efectele adverse aparute in urma tratamentului chimioterapic sunt consecinta mecanismului prin care
citostaticele functioneaza. Cele mai frecvente reactii adverse ale chimioterapiei:
11. caderea parului,
12. senzatia de greata si varsaturile,
13. astenia (datorata anemiei),
14. sangerari,
15. producerea de infectii si uneori
16. scaderea apetitului. In afara acestora mai sunt si alte organe care sufera in urma chimioterapiei:
inima, rinichii, vezica urinara, plamanii si sistemul nervos.
In timpul tratamentului cu citostatice se mai recomanda:
17. evitarea consumului unor cantitati prea mari de alimente si alimentarea cu cantitati mici de mancare
de mai multe ori pe zi, decat doua trei mese bogate; se vor bea lichide inainte sau dupa masa in loc
sa fie consumate in timpul mesei.
 18. Se vor evita mancarurile grase, prajite, prea dulci sau prea condimentate; se prefer sucuri naturale,
neacidulate, preferabil fara zahar.
19. Se vor consumua alimente si bauturi usor digerabile sau alimente care au putut fi consumate in alte
afectiuni care au produs greata (precum gripa).
20. Pacientii se vor odihni doua trei ore dupa masa pe un scaun si vor evita sa se intinda in pat imediat.
21. Se vor evita mirosurile care deranjeaza precum fum de tigara, parfumuri.
 Caderea parului (sau alopecia) este un efect advers destul de frecvent al chimioterapiei, care desi
nu este la fel de grav ca alte reactii adverse, are un impact psihologic puternic asupra persoanei
respective, mai ales daca este o femeie. Alopecia survine dupa a 10-a zi de terapie.
In urma chimioterapiei parul poate deveni mai rar sau poate cadea in totalitate, insa va creste la loc dupa
incheierea tratamentului. Caderea parului se poate manifesta pe toata suprafata corpului, nu numai pe cap.
Parul poate creste mai des, poate avea o alta culoare si isi schimba textura.
 Un alt efect advers este oboseala, care se datoreaza anemiei, adica scaderii numarului de globule
rosii din sange. Aceasta este cauzata de afectarea maduvei osoase de catre chimioterapie. Se va
putea ameliora starea de slabiciune datorata anemiei prin perioade mai lungi de odihna si printr-o
dieta echilibrata. De multe ori organismul necesita o transfuzie de sange pentru cresterea
numarului de hematii.
 Riscul de a face infectii este mai mare pentru persoanele care fac chimioterapie pentru ca in
afectarea medulara, alaturi de globulele rosii, scade si numarul de globule albe, responsabile de
lupta impotriva infectiilor. Este importanta preventia infectiilor in aceasta perioada prin: spalarea
mainilor cat mai des pe parcursul zilei; pastrarea distantei fata de persoanele cu boli contagioase,
evitarea oricaror zgarieturi sau taieturi; vor fi spalate imediat taieturile si zgarieturile cu apa
calduta, sapun si antiseptic; nu se vor face vaccinuri decat dupa ce se va verifica ca sunt permise
in timpul chimioterapiei.
Administrarea de citostatice da: leucopenia, trombocitopenie, anemie si se instaleaza din a 8-a zi a
tratamentului. Daca in cursul tratamentului initial numarul total de leucocite scade sub 3.000 leucocite/mm3
sau cel al trombocitelor scad sub 80000 trombocite/mm3, tratamentul trebuie suspendat temporar pana la
refacerea leucocitelor si trombocitelor.
 In urma chimioterapiei mai scade si numarul de plachete sau celule responsabile de coagularea
sangelui si de aceea, sangerarile sunt mai frecvente, de aceea este bine ase evita contuziile,
lovirile de orice natura, chiar si cele usoare; nu se vor consumati bauturi alcoolice; se foloseste o
periuta de dinti moale; nu se vor lua medicamente inainte de a intreba medicul (inclusiv aspirina,
ibuprofen); si se va avea grija la intepaturi cand se foloseste foarfeca, ace, cutite.
Administrarea chimioterapicelor se face sub stricta monitorizare a H.L.G., V.S.H. si a altor analize
stabilite de medicul curant.
 Diareea apare ca urmare a afectarii celulelor intestinale. Pentru a controla diareea, se vor consuma
cantitati mici de alimente de mai multe ori pe zi, de evitat macarurile cu fibre si se vor consuma
mai multe alimente cu continut scazut in fibre; se evita cafeaua, ceaiul, dulciurile, laptele si
produsele lactate. Intrucat diareea produce pierderi de potasiu sunt recomandate produse bogate in
acest element: banane, portocale, caise, cartofi. Este important consumarea mai multor lichide in
caz de diaree pentru a compensa pierderile- sucul de mere, apa, ceai slab, supa strecurata, insa nu
bauturi carbogazoase
Pentru pastrarea capitalului venos periferic s-au inventat , astfel modalitati de folosire a unor pompe ce
pot fi pastrate in anumite conditii timp indelungat.
Toxicitatea citostaticelor poate fi imediata manifestandu-se imediat dupa administrare si se mentine 10-l2
zile si tardiva care se manifesta dupa incetarea terapiei. Toxicitatea chimioterapiei poate fi reduila daca nu se
respecta dozele si ritmul de administrare. Se stie ca toate chimioterapicele anti-neoplazice actioneaza atat
asupra celulelor tumorale cat si asupra celulelor normale, in special asupra tesuturilor cu reinnoire rapida
(tesutul nematopoietic, mucoasa digesti).
S-au stabilit patru grade de toxicitate, cea mai grava fiind toxicitatea de gradul IV. Pentru fiecare organ
in parte s-au stabilit criterii precise pentru aprecierea gradului de toxicitate. De cele mai multe ori toxicitatea
de gradul I si II este reversibila, fara a necesita obligatoriu interventie medicala, in schimb toxicitatea de
gradul III si IV trebuie combatuta cu metode specifice pe care trebuie sa le aiba la indemana cel ce aplica
tratamentul.
Toxicitatea tardiva la barbat consta in oligospermie sau azoospermie, iar la femeie in inhibitia functiei
ovariene. Citostaticele pot avea o actiune teratogena, de aceea se indica o contraceptie stricta in timpul
tratamentului. Copiii conceputi dupa incetarea tratamentului nu au o rata mai mare a malformatiilor
congenitale si nici a morbiditatilor asociate. Uzual se recomanda o pauza de 18 luni de la terminarea
tratamentului citostatic pana la conceperea unui copil.
Unele chimioterapice pot produce leucemii si limfoame, insa riscul relativ este mic.
Pentru marirea dozei de citostatice se folosesc 2 tehnologii moderne: transplantul de maduva si transplantul
de celule stern, in asociere cu factorii de stimulare a coloniilor granulocitare si macrofagelor. Ultima metoda
s-a extins foarte mult in USA si Europa si tinde sa inlocuiasca transplantul de maduva (mult mai scump si cu
riscuri mai mari) pentru tumorile solide avansate.

Hormonoterapia
Este o metoda cunoscuta inca de la inceputul secolului trecut, valoarea ei fiind demonstrata de Beatson in
1895, ce prin ooforectomie a incetinit elutia cancerului mamar.
In cursul acestui secol s-a demonstrat ca anumite tumori nu se pot dezvolta decat in prezenta unui hormon, si
a receptorilor sai, fenomen numit „dependenta hormonala\". Deprivarea, substituirea sau inducerea apoptozei
cu ajutorul hormonilor constituie modalitati ce se aplica curent in tratamentul tumorilor hormono-dependente
(exemplu: cancerul glandei mamare, prostata etc).

Hormonoterapia aditiva
• in cancerul glandei mamare se foloseau andro-geni de tip propionat de testosteron, Fluoximestron sau
Permastril. In prezent este putin folosita, pentru ca eficienta acestora este mai mica decat a altor hormoni, iar
efectele secundare nu sunt de neglijat;
• corticoterapia, ca tratament aditiv are anumite indicatii in tratamentul cancerului prin activitatea
antitumorafa sau pentru combaterea unor complicatii ale bolii si ale tratamentului acesteia.
Hormonoterapia abtativa
Reprezinta deprivarea organismului de anumiti hormoni prin extirparea chirurgicala sau radiologica a
principalelor surse naturale de hormoni sau prin folosirea unor substante ce realizeaza deprivarea chimica
(exemplu: aminoglutetimida ce suprima functia suprarenalei).
Deprivarea organismului se poate produce si prin folosirea unor antihormoni: exemplu, dietilstilbestro-Iul in
doze mici in cancerul de prostata sau analogii de LH-RH.

Hormonoterapia antagonizanta
Exemplu: antiestrogenii nesteroidici de tipul Tamoxifen sau Raloxifen in cancerul glandei mamare;
ciproteron acetat (Androcur) in cancerul de prostata. Se admite de diversi autori ca anumiti hormoni induc
apoptoza celulelor tumorale (exemplu, Tamoxifenul).
 Terapia hormonala ar trebui facuta numai dupa determinarea receptorilor hormonali din tesutul tu-moral.
Indicatiile hormonoterapiei
• adjuvanta in majoritatea cancerelor hormono-dependente (glanda mamara, endometru, ovar, prostata,
melanom malign, unele forme de cancer renal);
• paliativa in tratamentul metastazelor osoase (Farlutal, Megace, Aminoglutetimida in cancerul mamar);
• curativa in anumite cancere ale prostatei.
Nu trebuie crezut ca hormonoterapia este lipsita de efecte adverse. Reduile sunt complicatiile cardio-
vasculare.

Terapia biologica
Este o metoda ce foloseste produsi cu efecte antiblastice. Acesti produsi pot fi clasificati in urmatoarele cfase
(Gutterman 1992):

1. Antiproliferative: - alfa si beta interferonul;

- factorul de crestere tumorala b (bTGF);
- oncostatin;
- inhibitori ai celulelor suse;

2. Substante imunologice: - limfocite;

- interleukine
- gama interferon;
- factorul de necroza tumorala (TNF);
- anticorpi monoclonali;
Imunoterapia este in plina dezvoltare gratie unor cercetari recente, iar triaturile sunt inca la inceput.

3. Factori de crestere hematopoietici:

- eritopoietina;
- factorul de stimulare a coloniilor granulocitare;
- factorul de stimulare a coloniilor granulocitare si ellulege (Neopogen, Leucomax);
- transplantul de ellule stern.

4. Antimetastatice si antiangiogenice.
- inhibitori de colagenaze;
- factorul plachetar 4;
- trombospoodin;
- fumagillin.

Reguli generale de administrare a citostaticelor citotoxice:

1.Citostaticele se adm.de catre as.med.profesionisti inregistrati,care au beneficiat de de o pregatire speciala;
2.Inainte de adm.as. med.se asigura de semnarea consimtamintului informat si clarifica nelamuririle pacientului asupra
medicatiei si efectelor sale secundare;verifica doza,prescriptia si eticheta medic.
3.Aplicarea masurilor de minimalizare a efectelor secundare;
4.Respectarea caii de administrare recomandate;
5.Purtarea echipamentului de protectie:manusi,halat de UF cu mineci lungi,cu mansete elastic ,inchis in fata;spalarea
miinilor inainte si dupa manipularea citostaticelor;nu se atinge substanta.
6.Protejarea suprafetei de lucru cu un material absorbant;
7.Administrarea intr-un mediu sigur fara graba dupa o verificare riguroasa a produsului si instrumentarului folosit;
8.Notarea in FO a procedurii,reactiilor adverse etc.
9.Stabilirea unei modalitati de identificare a pacientilor care au primit CHT pt.primele 48 de ore care urmeaza
indepartarii citostaticului;
10.Manipularea produselor biologice si patologice provenite de la pacientii aflati sub tratament CHT se face folosind
bariere de protective(halat,manusi)
11.In caz de expunere accidental halatul si manusile se distrug conf.reglementarile oficiale(DE REVAZUT
SELECTAREA DESEURILOR !!!!)
12.Pielea contaminate se spala imediat cu apa si sapun;
13.Ochiul expus accidental se tine sub jet de apa/ser fiziologic timp de 5 minute.
14.Verificarea analizelor de laborator necesare Hlg,fct.renala,fct.hepatica)care trebuie sa fie in limite normale inainte de
adm.CHT.
Rolurile as. med.in administrarea chimioterapiei anti canceroase poate fi sintetizat in urmatoarele scopuri:
-a furniza informatii sumare despre chimioterapie si efectele sale la nivelul de intelegere a pacientului,familiei si sa
combata informatiile false.
-sa acorde timp pacientilor pt.a se obisnui cu idea chimioterapiei pt. a raspunde nelinistii si anxietatii;
-sa administreze profesionist chimioterapia fara discomfort sau injurii;
-sa cunoasca sis a anticipeze efectele secundare pt.a aplica un plan de interventie de minimalizare;
-sa implice pacientul in planificare,executie si evaluarea interventiilor,sa-l incurajeze in discutarea evenimentelor si
sentimentelor neobisnuite;
-sa incurajeze familia si prietenii sa participle in ingrijirea pacientului la domiciliu ;
-sa identifice problemele actuale si potentiale sis a se consulte cu membrii echipei pluridisciplinare;
-sa asigure pacientilor o viata cat mai normal in timpul terapiei tinind cont de stilul de viata a fiecarui pacient.