REFERAT

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI NEOPLAZIC

CANCERUL DE COLON (COLONORECTAL)

Îngrijirea pacientului oncologic prezintă două aspecte importante: gestionarea efectelor

adverse determinate de chimioterapie şi îngrijirea paliativă. Reacţiile adverse sunt frecvente,
severe şi apar la doze terapeutice. Pot fi acute sau cronice, permanente sau temporare, uşoare
sau severe. Managementul reacţiilor adverse este foarte important, deoarece acestea pot afecta
tratamentul, tolerabilitatea şi calitatea vieţii. Îngrijirea paliativă reprezintă ultima linie de
intervenţie medicală posibilă pentru pacienţii aflaţi în faza terminală a unor boli incurabile,
pentru a asigura o calitate a vieţii cât mai bună până în ultima clipă.

Cancerul - este un termen care defineşte o multitudine de afecţiuni umane, caracterizate

printr-o creştere anormală, haotică, a unor celule într-un anumit organ sau ţesut. Această
creştere aberantă, necontrolată, duce la apariţia unei tumori, numită şi tumoră primară. De
aici tumorile maligne (canceroase) se pot răspândi în întreg organismul, ducând la formarea
de noi tumori – numite şi leziuni secundare sau metastaze. Cauzele acestei boli sunt
nenumărate, neexistând un singur factor de risc care să poată fi incriminat în apariţia
cancerului. În general există factori de risc legaţi de mediul de viaţă, factori de risc legaţi de
comportamentul individual şi diversele obiceiuri (alimentaţie, fumat, sedentarism etc.),
precum şi factori genetici, moşteniţi.

Oncologia – este o specialitate medicală care se ocupă de diagnosticul şi tratamentul

cancerului. Tumora malignă – tumora canceroasă. Tumora benignă – tumora necanceroasă,
care nu generează leziuni la distanţă şi în general nici recidive locale. Diagnosticul de
certitudine Pentru tratamentul corect al oricărui pacient cu o boală malignă este necesar un
examen de certitudine care este examenul histopatologic al ţesutului tumoral, obţinut printr-o
intervenţie chirurgicală curativă sau o simplă biopsie.

Biopsie Recoltarea de celule sau fragmente tisulare de la nivelul unui organ sau ţesut pentru
examinare anatomo-patologică, în vederea precizării diagnosticului de certitudine. Medicul
anatomo-patolog studiază această probă la microscop şi/sau efectuează şi alte teste cu acest
fragment tisular. Există mai multe tipuri de biopsie: incizională – se extrage o probă de ţesut
dintr-o tumoră, excizională – se extrage întreaga tumoră sau arie suspectă; biopsie cu ac
 mare = „core-biopsy“, sau cu ac fin = puncţie aspirativă cu ac fin (se extrag fragmente
tisulare mici în „core biopsy“ şi grupuri de celule, în cazul puncţiei aspirative cu ac fin).

Prognosticul: reprezintă estimarea evoluţiei pacientului odată ce a fost diagnosticat cu o

tumoră malignă, aprecierea şanselor de curabilitate, în funcţie de tipul de tumoră şi
caracteristicile individuale ale fiecărui bolnav.

Tratamentele specifice – reprezintă toate tipurile de terapie: chirurgicală, radioterapie,

chimioterapie, imunoterapie, hormonoterapie, terapii ţintite etc. utilizate de către echipa
medicală în tratamentul unui cancer, pentru eradicarea tumorii primare şi a
metastazelor.Terapia cancerului include: chirurgie (tumori izolate şi solide), radioterapie (la
aproape jumătate din toate tipurile de cancer, utilizată curativ sau pentru ameliorarea
simptomelor), chimioterapie (în toate cazurile, asociate cu alte tipuri de tratament, 10-15%
efect curativ în monoterapie), imunoterapie, îngrijire paliativă (gestionarea simptomelor)
(1)
.Medicamentele antineoplazice se utilizează singure sau în combinaţie, în tratamentul
cancerului, cu următoarele scopuri terapeutice.

 chemoprevenţie (prevenirea sau suprimarea carcinogenezei la persoanele predispuse

la anumite tipuri de cancer)
 vindecare  (distrugerea tuturor celulelor canceroase; speranţă de viaţă neschimbată)
 control (prevenirea sau încetinirea creşterii unei tumori, pentru a prelungi
supravieţuirea)
 paliaţie (gestionarea simptomelor)
 Toţi bolnavii cu cancer, indiferent de vârsta, sex, sau diverse condiţii sociale au dreptul
la o detecţie precoce a bolii, la cele mai bune metode de diagnostic şi tratament disponibile.
 Calitatea îngrijirilor trebuie să fie rezultatul unei abordări complexe, care să
răspundă nevoilor particulare ale pacienţilor şi familiilor acestora, să promoveze
îmbunătăţirea calităţii vieţii şi să conducă la o utilizare mai eficientă a resurselor.
Monitorizarea – reprezintă procesul de supraveghere activă a unui pacient oncologic care şi-a
încheiat etapele de tratament specific. Se caracterizează prin existenţa unui număr de
controale periodice la care pacientul trebuie să se prezinte. Rolul acestor controale este acela
de a depista la timp, posibilele recidive sau metastaze la distanţă pentru un tratament precoce
şi corect, care să sporească şansele de curabilitate ale pacientului. Investigaţiile clinice şi
paraclinice se efectuează la fiecare control, iar frecvenţa acestora depinde de tipul de tumoră,
localizarea ei şi tratamentele specifice efectuate.
Există mai multe reguli care se respectă în mod obligatoriu: - Orice studiu clinic are un
Protocol de Studiu, în care sunt precizate foarte clar criteriile de includere şi excludere a
pacienţilor, toate documentele medicale necesar a fi completate, precum şi toate activităţile
medicale pe care medicul investigator le întreprinde în timpul desfăşurării studiului, astfel
încât informaţiile clinice şi paraclinice culese de la pacienţi să fie cât mai riguroase şi în
acelaşi timp monitorizarea strictă să minimizeze posibilele reacţii adverse. - Înainte de a
participa la orice fel de studiu clinic, pacientul trebuie să semneze un consimţământ informat.
I se vor aduce la cunoştinţă beneficiile dar şi posibilele riscuri asociate medicamentului sau
procedurii testate. - Studiile clinice sunt conduse numai de investigatori experimentaţi şi care
sunt instruiţi în mod special pentru astfel de activităţi ce depăşesc practica medicală curentă.

- Toate studiile clinice se desfăşoară cu pacienţi care se înrolează în mod voluntar. - Pacientul
are dreptul să refuze participarea la un studiu clinic propus de medicul curant şi de asemenea,
chiar dacă a acceptat iniţial, are dreptul de a se retrage în orice moment al desfăşurării
acestui studiu. - Trialurile ce se adresează pacienţilor oncologici au în general în toate braţele
de studiu, medicamente active, rareori placebo (substanţă inactivă terapeutic) şi numai la
pacienţii cu stadii avansate la care chiar una din opţiunile standard ar fi tratamentul
simptomatic, nespecific. Acest lucru se întâmplă pentru că nu ar fi etic să oferi unui pacient
un placebo, dacă acesta mai are şanse (cel puţin teoretice) de a beneficia de un tratament
activ, specific oncologic

Odata ajuns la medic dupa evaluarea atenta, medicul recomanda o serie de investigatii care
au ca scop diagnosticul rapid al unui eventual cancer colorectal cum este colonoscopia cu
biopsie, stadializarea acestuia cum sunt evaluarile computer tomograf, RMN si eventual alte
consulturi de specialitate pentru a caracteriza suplimentar starea de sanatate a pacientului si
a pregati o posibila interventie chirurgicala sau tratament complementar.

Un diagnostic de cancer colorectal presupune ulterior o evaluare complementara de

stadializare pentru a stabili daca si unde cancerul s-a raspandit. Stadiul unui cancer
colorectal descrie extinderea afectiunii in organism. Este unul dintre cei mai importanti
factori in stabilirea celei mai eficiente metode de tratament si in determinarea reusitei
terapeutice. Stadiul unui cancerul colorectal se stabileste in functie de:

 Raspandirea cancerului in peretele intestinului

 Invadarea structurilor din apropiere.

  Extinderea la ganglionii limfatici din apropiere si la organele indepartate.


Chirurgia reprezinta veriga de baza in tratamentul cancerului colorectal. In Centrul de

Excelenta in Chirurgia Colorectala din Ponderas Academic Hospital, abordarea cancerului
colorectal se poate face in functie de stadiul leziunii prin chirurgie clasica, laparoscopica sau
robotica. Sunt abordate, de asemenea, eventualele determinari secundare hepatice sau
pulmonare efectuandu-se rezectii hepatice sau pulmonare, pe cale clasica sau minim invaziva
(laparoscopica, toracoscopica sau robotica). In cazul unor situatii foarte avansate in care
cancerul este raspandit la peritoneu - carcinomatoza peritoneala - putem oferi pacientiilor
nostri tratamente complexe ce combina o chirurgie de exereza a organelor afectatecu
chimiohipertermie. : In functie de felul cancerului si stadiul in care a fost depistat, se poate
stabili conduita terapeutica. De cele mai multe ori, tratamentul consta intr-o combinatie de
mai multe metode, precum chirurgie, radioterapie si chimioterapie. Operatia laparoscopica se
efectueaza prin 3 - 4 incizii mici, de aproximativ 0.5–1.5 cm, complet sub ghidaj endoscopic
folosind un telescop – un tub optic cu diametru mic (5-10 milimetri), conectat cu o camera
video de inalta rezolutie si o sursa de lumina. Datorita dimensiunii mici, endoscopul poate fi
manevrat in zone care ar fi dificil sau imposibil de explorat in chirurgia clasica. In plus,
chirurgul poate vizualiza o imagine marita a organelor si a interiorului cavitatii abdominale
pe un monitor special, ceea ce ii va permite sa vada structurile mult mai clar decat este posibil
in operatia deschisa.  Tumorile de mari dimensiuni, care invadeaza alte organe, leziunile cu
determinari peritoneale impun alte modalitati de abordare, prin chirurgie clasica, asociind
sau nu procedee de chimiohipertermie intraperitoneala, pentru a creste speranta de viata a
acestor cazuri oncologic avansate. Rezultatele la distanta respectiv supravietuirea indelungata
a pacientilor cu cancer colorectal tratati in centrul nostru sau chiar vindecarea celor depistati
precoce este legata de o urmarire atenta si activa, pacientii fiind chemati regulat pentru
reevaluari, astfel incat orice suspiciune de recidiva sau determinare secundara sa fie abordata
precoce cu sanse mai mari de rezolvare.De asemenea, sa nu uitam de necesitatea ca rudele de
gradul unu ale pacientilor cu cancer colorectal sa fie evaluate mai atent si mai precoce
existand o frecventa crescuta de aparitie a polipilor si implicit posibilitatea in timp a
transformarii acestora daca nu sunt urmariti si extrasi.

Cancerul colorectal poate fi  adesea „vindecat“ prin chirurgie in primele stadii. In stadii
metastatice se poate obtine vindecarea in circa 35 % dintre cazuri cand imbinam chirurgia cu
chimioterapia si tratamentele biologice, iar uneori cu radioterapia. Rolul oncologului este de
a lucra cu colegii chirurgi si radioterapeuti, radiologi si anatomopatologi inca de la inceput
pentru incadrarea in stadiu, discutia asupra celor mai bune secvente de tratament in acord cu
rezultatele ultimelor studii clinice si coordonare. Se intampla uneori ca stadializarea,
diagnosticul sau chiar tratatamentul sa nu se poata face precis, din cauza unor imagini
radiologice echivoce, biopsie fals negativa sau diferite comorbiditati care impun solutii
alternative din partea echipei in care oncologul este membru.

Tratamentul modern al cancerului colorectal poate un fi un tratatament complex, care se

poate limita la interventia chirurgicala ca si act salvator sau dureaza mai multe luni cand se
are in vedere o „viza” curativa, iar terapiile trebuie combinate. Din pacate, se poate intinde si
pe durata a mai multor ani in stadiul metastatic, cand solutiile chirurgicale sunt depasite.
Avantajele de a fi tratat de o echipa multidisciplinara care se confrunta cu diverse cazuri zi de
zi deriva din experienta pe care aceasta o acumuleaza si din dorinta acesteia de a salva
pacientul. Experienta echipei duce la  depasirea cu mai multa usurinta a diferitelor obstacole
pentru a „vindeca”  pacientul, dar in situatiile in care acest lucru nu este posibil, echipa
ramane in slujba pacientului prin realism si abtinerea de la gesturi terapeutice nenecesare.

actorii care duc la alegerea tratamentului sunt reprezentati de stadiul bolii (localizat versus
metastatic), stadiul metastatic operabil sau inoperabil, numarul si tipul localizarilor
metastatice hepatice si extrahepatice, localizarea tumorii primare (colon sau rect impun
adeseori tratamente multimodale diferite, colon stang versus colon drept poate conduce la
chimioterapii alese diferit), statusul pacientului si bolile asociate, obiectivele acestuia, tipurile
de mutatii prezente in tumori in stadiul metastatic sau asa-numitele teste de instabilitate in
stadii incipiente, tratamentele anterioare si raspunsul la acestea, nivelul markerilor cand
decidem tratamentul adjuvant si altele.

Tratamentul oncologic incearca sa conduca la o supravietuire cat mai lunga si adesea

vindecare printr-o chirurgie adecvata, cu margini de siguranta (margini de siguranta
inseamna ca teoretic s-a taiat in tesutul sanatos de langa tumora, astfel nu exista posibilitatea
sa ramana celule tumorale pe loc), inclusiv a metastazelor si care trebuie cuplata cu un
tratament sistemic (chimioterapie si tratament tintit), pentru a preveni recidivele, mai ales pe
cele inoperabile sau un tratament local precum radioterapia cu rolul de a preveni recidivele
locale. In primele 3 stadii, ajungem la supravieturi de la peste 95% in stadiul I si pana la peste
70% in stadiul III

In stadiul metastatic inoperabil avem tratamente cu chimioterapice si tratament tintit care

prelungesc semnificativ viata pacientilor fara a obtine insa vindecarea, in marea majoritate a
cazurilor. Aceste scheme de chimioterapie nu sunt multe si trebuie folosite judicios. O mica
parte din pacientii cu cancer de colon metastatic, adesea cei cu istoric familial de neoplazii,
dupa o testare specifica, pot fi tratatati, mai nou, cu imunoterapie, fara ca acest tratament sa
fie disponibil standard in Romania la acest moment.

Suportul dupa tratamentul chirurgical se refera la masurile recuperatorii, care includ

consilierea in privinta folosirii stomelor cand este cazul, consultul de nutritie care sa duca la
un status imunonutrional adecvat sau tratamentul complicatiilor, altfel destul de rare, data
fiind chirurgia minim invaziva. Inseamna tratament suportiv pentru o complicatie mentinuta
dupa chimioterapie precum neuropatia sau consult psihologic, la nevoie. Monitorizarea
oncologica ulterioara tratamentului se face integral in Ponderas Academic Hospital prin
analize care cuprind markeri tumorali, tomografii de control si colonoscopii.