PROIECT DE CERTIFICARE

INGRIJIREA PACIENTILOR CU
PERITONITA ACUTA
2
 3

ARGUMENT

Sunt infirmiera si lucrez intr-un spital in sectia Bloc Operator si intru des in contact cu
suferinta oamenilor.

De la primul contact cu bolnavul, pana cand acesta paraseste spitalul, vindecat, deciziile si
actiunile chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale, sa poarte
pecetea ei. Gandirea chirurgicala este gandirea particulara, care guverneaza obiectul activitatii
chirurgului: restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este expresia
scopului chirurgiei. Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de
activitate.

Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce are ca scop
redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor Chirurgia nu se practica dupa
formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul A = B ( A reprezentand
diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, iar B interventia chirurgicala necesara redarii
sanatatii bolnavului deoarece are ca obiect bolnavi, si nu boli , si fiecare bolnav, ca structura
fizica si psihica, ca mod de reactie la boala, ca situatie operatorie si ca raspuns la solicitarile
operatiei, este o individualitate.

A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei
sau catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna a pune in joc intreaga ta
capacitate de discernamant in insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca
chirurgia este o stiinta nobila si in chirurgie apar lucruri noi.
 4

ISTORIC

Practicarea medicinii este la fel de veche ca şi civilizaţia. Cu toate acestea, grecilor li se

atribuie inventarea ştiintelor medicale, prin folosirea mai curând a observatiei si experimentului,
decât prin invocarea unor forte supranaturale care sa vindece bolile.
Aceasta patologie este cunoscută încă din vremea parintelui medicinei-Hipocrate care
descrie „faciesul hippocratic" în cartea „Prognosticul", parte componentă în „Corpus
hippocraticum
pentru vindecare în acea vreme a fost apelarea la practici stravechi, magico-religioase si
tratamente, care astazi sunt numite cu un termen generic, neconventionale.
Din medicina antica au supravietuit atunci numai fragmente din tratate. În general în Evul
Mediu oamenii întelegeau boala doar ca o pedeapsă pentru pacatele savârsite sau ca un rezultat al
actiunii fortelor demonice. Din aceste motive, rugaciunea şi incantatiile erau cel mai adesea
forma standard de tratament.
Totusi, medicina occidentala a cunoscut chiar si în aceste conditii un reviriment
formidabil în momentul în care la universitatile italiene din Salerno, Bologna si Padova au fost
puse bazele facultatilor medicale, în secolele al IX-lea si al X-lea. Si pâna în secolul al XII-lea au
aparut asemenea facultati si la universitatea franceza din Paris si la Oxford în Anglia. În aceste
lacase ale stiintei a fost stimulata cercetarea, au fost stabilite cerintele pentru examinarea
absolventilor, viitori medici – toate elemente decisive pentru extraordinarul avânt al medicinii din
secolele al XVI-lea si al XVII-lea, avânt care a continuat pâna în zilele noastre.
Izvoare istorice consemneaza informatii privind tratamentul operator al peritonitelor
(incizii, lavaje), in medicina egipteana i.e.n.
Este certa cunoasterea aspectelor clinice precum si a prognosticului infaust al
peritonitelor inca din epoca hipocratica, considerandu-se totusi, in acea perioada, cavitatea
peritoneala ca fiind intangibila (Galenus, Celsius).
Abordarea activa, operatorie a abdomenului peritonitic este initiata in secolul al XIX-
lea cand se practica cu succes drenaj in abcesul peritiflitic (1848 - Hancock), se opereaza
perforatii gastrice (1880- Mickulicz), peritonita biliara (1881 – Schönborn).
Spre sfarsitul secolului XIX se statuteaza ca peritonita este boala de competenta
chirurgicala si se stabilesc principiile terapeutice fundamentale: indepartarea exudatului
 5

peritoneal (Wegner, Krönlein, v. Mickulicz, Lawson Tate) si asanarea focarului de infectie

(Kirschner).

CAP.I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

PERITONITA ACUTĂ
 6

1.1. Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie perineului şi a cavităţii peritoneale

Peritoneul constituie seroasa cea mai intinsa a corpului, suprafata sa este egala cu cea a
pielii, aspect stabilit inca din 1876 – Wegner.
Peritoneul provine impreuna cu pleura si foita viscerala a pericardului din mezenterul
dorsal format prin dedublarea mezodermului posterior splanhnic. Acesta se constituie dupa
schitarea tractului digestiv sub forma unui tub tapetat la interior de endoderm iar la exterior,
spre cavitatea celomica de un invelis unistratificat de celule mezoteliale.
Histologic peritoneul (parietal si visceral) este alcatuit din doua straturi: mezoteliul situat
la exterior, constituit dintr-un strat continuu de celule mezoteliale care acopera tesutul conjunctiv
subiacent bogat in fibre elastice si relativ putine celule conjunctive. Celulele mezoteliale sunt
aplatizate, prezinta microvili, vezicule periferice si sunt atasate intre ele prin desmozomi.
Microvilii descrisi la nivelul polului apical al celulelor mezoteliale cresc enorm suprafata
functionala a peritoneului, sunt prezenti in abundenta atat la nivelul mezoteliului visceral cat si
al celui parietal si au un rol activ in functia resorbtiva si in cea exsudativa a peritoneului. In
mod particular la nivelul peritoneului diafragmatic exista spatii intercelulare, demunite pori
sau stome mezoteliale prin care cavitatea peritoneala comunica cu limfaticele diafragmului
si prin intermediul acestora cu limfaticele pleuro- mediastinale.
Aceste stome se inchid si se deschid sincron cu miscarile respiratorii ale diafragmului,
iar in situatii patologice (hiperpresiune abdominala), ramin deschise favorizind producerea
revarsatelor lichidiene pleuro-mediastinale.
are loc un continuu proces de absorbtie prin stomatele mezoteliale. Prin acesti pori cu
diametru de 4-12 µm se absorb bacterii (0,5- 1µm) si diverse particule. Aceasta explica de ce
peritonita bacteriana devine repede dintr-o inflamatie localizata la nivelul spatiului
abdominal, o boala sistemica. Bacterii instilate experimental in peritoneu se regasesc dupa 6
minute in ductul toracic si dupa 20 minute in circulatia generala.
Din punct de vedere topografic, in cavitatea peritoneala se delimiteaza bursa omentala sau
cavitatea peritoneala mica si marea cavitate peritoneala. In cadrul acesteia din urma se disting
etajul supramezocolic si etajul submezocolic, fiecare cu subdiviziunile sale:
- spatiul subfrenic drept si stang;
- spatiul subhepatic (in spatiul supramezocolic);
- spatiile parieto-colice drept si stang;
- mezenterico-colice drept si stang (in spatiul submezocolic).
Din punct de vedere histologic membrana peritoneala este formata dintr-un strat unic de
celule mezoteliale situate pe o membrana bazala. Sub epitelii se gaseste un strat conjunctivo-
 7

vascular, care reprezinta elementul de sustinere si contine vase sanguine si limfatice.Suprafata

peritoneului este de aproximativ 1,8 m².
Etajul supramezocolic cuprinde:
1. Loja interhepatofrenica dreapta;
2. Loja interhepatofrenica stanga;
3. Spatiul interfrenosplenic;
4. Loja subhepatica dreapta sau gastrohepatica ventrala;
5. Loja gastrohepatica dorsala sau bursa omentala.
Etajul submezocolic cuprinde:
1. Spatiul parietocolic drept;
2. Spatiul mezentericoceliac drept;
3. Spatiul mezentericoceliac stang;
4. Spatiul parietocolic stang (dupa E. Papahagi).

Fiziologia si fiziopatologia peritoneului

Peritoneul este o membrana secretorie, cavitatea peritoneala continand in mod fiziologic
50-100 ml de lichid peritoneal care este secretat si resorbit permanent. Rolul acestui lichid este
favorizarea alunecarii organelor abdominale, atat unul in raport cu celalalt cat si fata de peretele
cavitatii abdominale.
In afara acestei functii mecanice membrana peritoneala este o structura biologica cu rol
complex metabolic, de homeostazie hidroelectrolitica si de aparare. Acest fapt este demonstrat de
exemplul clasic, mentionat de majoritatea autorilor care arata ca ingrosarea cu 1 mm a membranei
peritoneale prin acumulare de lichid in cadrul inflamatiei sale realizeaza o sechestare masiva de
lichid, in cantitate de 18 litri.
Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril si contine o cantitate mica de proteine si
celularitate saraca, sub 3000/mm³. Ceva mai mult de jumatate din suprafata membranei
peritoneale, aproximativ 1 m², functioneaza ca o membrana pasiva, semipermeabila pentru
difuzarea de apa, electroliti si macro-molecule.
De asemenea rezorbtia peritoneala se face la nivelul peritoneului diafragmatic prin niste
orificii peritoneale cu diametrul de 4-12 cm situate intre celulele mezoteliale, care contin saci
limfatici. Prin acestia, in urma miscarii respiratorii a diafragmului si datorita diferentei de
presiune intre cavitatea abdominala si cea toracica, se pompeaza lichidul din cavitatea peritoneala
in limfaticele toracice si apoi in circulatia venoasa centrala. Se pare ca aceste cai limfatice
 8

transdiafragmatice sunt responsabile de aparitia exudatului pleural care insoteste un proces

inflamator abdominal.
Functia de transport si resorbtie a membranei peritoneale a fost definita complet in cadrul
studiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice intermitente, care a pus in evidenta rolul
peritoneului de a absorbi electroliti, proteine, substante endogene si exogene, bacterii. Alt
mecanism fiziologic de clearance este indeplinit de catre peritoneu prin procesul de fagocitoza
realizat de celulele macrofage din componenta membranei peritoneale, actiune care se exercita in
principal asupra bacteriilor.
Fiziopatologia peritoneului cuprinde o larga varietate de modificari induse de agresiunea
asupra peritoneului – bacteriana, mecanica (traumatica) sau chimica. Indiferent de natura
agresiunii, afectarea celulelor endoteliale, mezoteliale sau vasculare determina inflamatia
peritoneului si deci peritonita. Raspunsul la inflamatie nu este numai local ci si sistemic si deci,
nespecific pentru natura agentului agresor.

1.2 Prezentarea teoretică a peritonitelor acute

Definiţie şi clasificare
Peritonitele reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin inflamaţia difuză sau localizată a
seroasei peritoneale.
In sens mai larg, avand in vedere implicatiile sistemice care apar ca urmare a
agresiunii septice peritoneale, peritonita este definita in prezent ca „reactie imunologica a
organismului care care debuteaza local, la nivelul cavitatii abdominale, este mijlocita de
substante transmitatoare numite mediatori si se desfasoara difuz la nivelul tesutului conjunctiv si
a structurilor vasculare active, avand drept scop, inlaturarea stimulului inflamator; peritonita
constituie un proces septic dinamic cu evolutie graduala“.
Deoarece inflamaţia peritoneului se produce în circumstanţe etiopatogenice foarte diverse,
peritonitele prezintă în consecinţă o multitudine de forme anatomoclinice şi evolutive, care pot fi
clasificate după mai multe criterii:
1. criteriu etiologic (al agentului cauzal)
- peritonite aseptice (chimice): inflamatia seroasei peritoneale este produsă prin
apariţia unui lichid iritant în cavitatea peritoneală, iniţial fără germeni patogeni; contaminarea
microbiană apare mai tardiv.
- peritonitele septice (microbiene): inflamaţia seroasei peritoneale este de la
început urmarea contaminării microbiene precoce şi masive
- Peritonite fungice
- Peritonite virale
2. criteriu patogenic (al modalităţii de inoculare peritoneale):
 9

- peritonite primare (primitive): sursa septică are origine extraperitoneală;

inocularea peritoneală se realizează prin diverse căi, mai ales pe cale sanguină
(peritonite „hematogene”)
- peritonite secundare: sursa septică este reprezentată de un proces
patologic intraperitoneal sau este urmarea unei plăgi penetrante peritoneale
- peritonitele terţiare: reprezintă un grup particular de peritonite secundare în a
căror evoluţie, deşi focarul septic abdominal este asanat terapeutic, fenomenele
septice sistemice persistă sau evoluează în continuare, ducând la insuficienţe organice multiple.
3. criteriul topografic (gradul de extensie al inflamaţiei peritoneale):
- peritonite difuze (generalizate): inflamaţia cuprinde întreaga seroasă peritoneală
- peritonitele localizate: procesul inflamator este limitat la o regiune a cavităţii
peritoneale Trebuie menţionat faptul că o peritonită poate fi generalizată sau localizată de la
început, sau ca urmare a evoluţiei sale în timp; peritonitele localizate se pot generaliza în doi
sau trei timpi (ex: peritonita de origine apendiculară); de asemenea peritonita iniţial difuză
poate deveni ulterior localizată prin cloazonarea procesului septic incomplet remis.

4. criteriul evolutiv:
- peritonite acute (sunt formele cele mai frecvente)
- peritonitele cronice (sunt rare, unele prezintă etiologie specifică, ex:peritonita
TBC; altele sunt nespecifice, ex: peritonita granulomatoasă post operatorie şi boala aderenţială a
peritoneului).
5. criteriul bacteriologic:
- peritonite monomicrobiene, (ex: peritonite streptococice, stafilococice,
gonococice, pneumococice, TBC); monomicrobismul este caracteristic peritonitelor primare.
- peritonite polimicrobiene: în exudatul peritoneal există multiple asocieri de germeni
care sunt caracteristice peritonitelor secundare.

PERITONITELE ACUTE DIFUZE

Constituie una din marile urgenţe abdominale, prin frecvenţa şi gravitatea lor deosebită,
fiind încadrate în abdomenul acut chirurgical.
Etiopatogenie:
În conformitate cu clasificarea etiologică, peritonitele acute difuze primare sunt
 10

consecinţa unui focar septic situat extraabdominal, din care, inocularea peritoneală este
realizată pe mai multe căi: hematogenă, limfatică, transmurală (translocaţie bacteriană din
intestin în peritoneu), genito-urinară; flora este monomicrobiană (E. Coli, coci gram pozitiv şi
anaerobi, B. Koch) şi afecteză organisme tarate (cirotici, nefrotici, vârste extreme,
imunosupresati).
Peritontele acute difuze secundare (95% din totalul peritonitelor difuze) recunosc
următoarele cauze:
a. cauze externe (traumatice sau iatrogene):
- plăgi penetrante abdominale
- contuzii sau plăgi cu interesarea organelor cavitare abdominale
- leziuni iatrogene (perforaţii endoscopice, puncţii abdominale, clisme, etc);
contaminare iatrogena (prin cateterul pentru dializa peritoneala ambulatorie)
- consecinţe postoperatorii (defecte de asepsie, diseminare septică intraoperatorie,
leziuni produse intraoperator şi nerecunoscute, deficienţe de drenaj, dehiscenţe anastomotice)
b. cauze interne:
- perforaţii spontane ale viscerelelor cavitare afectate de un proces patologic
(inflamator, degenerativ, proliferativ, ischemic, mecanic)
- ruptura unor colecţii septice abdomino-pelvine (dezvoltate în cavitatea peritoneală
sau intraparenhimatos): abces hepatic / splenic, piocolecist, pionefroza, piosapinx, adenopatii
intraabdominle supurate)
- suprainfecţia unor colecţii patologice iniţial aseptice (ex: peritonitele din
pancreatitele acute, chist hidatic suprainfectat, chist ovarian suprainfectat rupt)
Flora microbiana detectabilă prin examenul de laborator al unui eşantion de lichid
peritoneal prelevat pre sau intraoperator are o serie de particularităţi:
- este absentă în primele ore în peritonitele aseptice
- are profil monomicrobian în peritonitele primare
- este polimorfă în peritonitele secundare
- în peste ½ din cazuri se detectează E. Coli, asociat cu enterococ, Proteus şi
floră anaerobă (coci anaerobi, clostridii, B. Fragilis).
Diferitele specii de germeni suferea un proces rapid de selectie spontana realizandu-se
diverse proportii intre flora aeroba si anaeroba in functie de mecanismul etiologic al
peritonitei.
- virulenţa microbiană sporeşte când flora are originea în segmentele digestive
inferioare
(colon, rect) şi este influenţată de durata, masivitatea şi extensia contaminării, prezenţa
 11

sângelui, bilei, mucusului (rol favorizant), precum şi scăderea rezistenţei biologice a

organismului (vârstă, denutriţie, anemie, diabet, iradiere, cancer, etc)

Bacterii aerobe Bacterii anaerobe

51% E.coli 72% Bacteroides spec
17% Enterococi 23% Clostridii
16% Proteus spec 13% Peptostreptococi
14% Klebsiella 8% Peptococi
12% Streptococi 7% Fuzobacterii
7% Pseudomonas 28% Altele

ANATOMIE PATOLOGICĂ
In functie de tipul revarsatului peritoneal exa,imnat macroscopic intraoperator,
peritonitele secundare se clasifica in:
* Peritonite sero-fibrinoase: sunt peritonite aflate in faza initiala sau se produc
prin perforatii acoperite (de obicei, gastroduodenale).
- sunt relativ frecvente;
- iniţial sunt reflexe (conţinut biliogastric);
- tardiv devin vărsături de stază (paralitice), prin refluare enterogastrică.
3. Tulburări de tranzit intestinal (întreruperea sau accelerarea tranzitului)
4. Febra şi frisoanele apar mai frecvent în peritonitele primare sau în cursul evoluţiei
peritonitei, însoţite de tahipnee, tahicardie.
5. Alte simptome (inconstant si nespecifice): anorexia, greţuri, sete şi oligurie
hematemeza si melena (semne de sepsis incipient sau sever cu insuficiente de organ in evolutie)
u al intensităţii sale maxime, detectabil prin palpare atentă. Uneori sunt mai sugestive:
* manevra Mandel: durerea provocată de palparea/percuţia multidigitală a
abdomenului.
* manevra Blumberg (durerea provocată la decompresiunea bruscă după palparea
profundă).
* durerea provocata prin palparea ombilicului
Aceste manevre atestă iritaţia peritoneului încă din stadiul localizat de proces inflamator
pune în evidentă:
- sensibilitate dureroasă intensă la nivelul fundului de sac Douglas (“ţipătul Douglas-
ului")
- bombarea dureroasă a fundului de sac posterior (acumulare de exsudat peritoneal)
- procese inflamatorii genito-pelviene care au generat peritonita.
În cazurile prezentate tardiv, sunt prezente semnele clinice generale şi locale, care
 12

denotă instalarea disfuncţiilor organice multiple (icter, hemoragii digestive, oligoanurie, cianoza,
tulburări neuropsihice)
Investigaţii paraclinice:
Au valoare pentru:
- confirmarea unui diagnostic prezumtiv de peritonită (în unele forme clinice
particulare),
- definirea bilanţului biologic initial,
- urmărirea în dinamică a evoluţiei ,
- orientarea şi controlul terapiei administrate.
Totusi trebuie avut in vedere faptul ca „asteptarea rezultatelor unor investigatii care
dureaza, sau multipli- carea investigatiilor cu rezultate indoielnice constituie greseli de atitu-
dine medicala, ca si acordarea unui credit exagerat acelor rezultate paraclinice care contrazic o
judecata clinica corecta.“ (Radulescu)
1. Investigaţiile biologice (de laborator):
- hemograma poate arăta: hiperleucocitoză, valori cvasinormale sau leucopenie
(semn de gravitate);
- hemoconcentratie (hemoglobina şi hematocritul cresc prin deshidratare)
- glicemia poate creşte, nespecific,
- enzimele de citoliză moderat crescute (TGO, TGP, GTP, FA),
- bilirubina creşte în stadiul tardiv toxico-septic
- rezerva alcalină şi ionograma prezintă perturbări legate de dezechilibrele
electrolitice şi acidoză,
- ureea sanguină creşte odată cu instalarea oliguriei,
- examenul de urină (concentraţie ionogramă, sediment, etc...), poate evidenţia
instalarea insuficienţei renale,
- coagulograma şi grupul sanguin fac parte din setul obligatoriu de investigaţii
preoperatorii
2. Electrocardiograma - este obligatorie pentru:
- excluderea infarctului miocardic (element important de diagnostic diferential),
- identificarea şi evaluarea patologiei cardiace preexistente la vârstnici,
- evidenţierea modificărilor induse de dezechilibrele electrolitice.
3. Explorarea imagistică:
a) Radiografia toracoabdominală este obligatorie şi poate arăta:
- pneumoperitoneu (imagine radio-transparentă, semilunară, interhepatofrenică
în ortostatism, sau de “V” inversat, în decubit)
 13

- nivele hidroaerice (de regulă mici, centrale)

- lichid intraperitoneal (voal gri-cenuşiu care estompează umbrele muşchiului psoas)
- excluderea afecţiunilor acute toraco-pleuro-pulmonare. care pot crea confuzie
diagnostică cu tabloul clinic al unei peritonite
- precizarea patologiei toraco-pulmonare asociată (ex: TBC, pleurezie).
Radiografiile cu substanţă de contrast (bariu) sunt contraindicate în suspiciunea de
peritonită (agravează inflamaţia şi complică tratamentul).
b) Echografia are valoare de triaj: identifică lichidul intraperitoneal, vizualizeaza
prezenta de aer şi eventualele modificări patologice asociate existente; poate orienta asupra
cauzei peritonitei. Se pot vizualiza echografic abcese subfrenice, retrogastrice, intrasplenice sau
intrahepatice si se poate practica punctia dirijata si, in anumite conditii, drenajul acestora. De
asemenea exclude cauze extraperitoneale de abdomen acut (anevrisme de aorta abdominala
perforate retro sau intraperitoneal).
c) Tomografia computerizată, fară a fi examen de rutină, este utilă pentru
precizarea modificărilor patologice abdominale cauzale sau asociate cu peritonita; are valoare
- poate preleva în funcţie de stadiul şi etiologia peritonitei: bila, conţinut
gastrobiliar, enteral, fecaloid, urină, puroi, etc...
5. Laparoscopie - în scop diagnostic şi chiar terapeutic (ex. sutura ulcerului perforat,
rezolvarea unui piosalpinx perforat, lavaj, drenaj peritoneal)
6. Laparotomia exploratorie:
- este unanim acceptată ca metodă de diagnostic în cazurile de dubiu
diagnostic şi discordanţa între datele clinico-paraclinice, neavând rezultate fals negative sau
pozitive.
- asigură concomitent şi rezolvarea terapeutică în timp util a peritonitei.
- riscul laparotomiei “albe” este acceptabil în actualele condiţii de anestezie şi
terapie intensivă.
Diagnosticul pozitiv de peritonita nu comporta de obicei dificultati. Hotarator este
examenul clinic detaliat si repetat la intervale scurte.
Exista anumite categorii de bolnavi la care diagnosticul comporta dificultati:
- bolnavi aflati in cursul unor tratamente cronice (neoplazii)
- bolnavii neurochirurgicali, in faza postoperatorie precoce, asistati inca respirator si
cei paraplegici dezvolta frecvent peritonite prin perforatii gastroduodenale, usor de ignorat!
- bolnavi aflati in perioada postoperatorie imediata.
La asemenea bolnavi, premiza necesara stabilirii diagnosticului este indexul ridicat de
suspiciune clinica a peritonitei.
 14

Diagnosticul diferenţial
mantă, dominată de durere:
- colici (biliară, renală),
- afecţiuni digestive (pusee evolutive ulceroase, enterite, colite, etc..).
- viroze abdominale (limfadenite).
c) Afectiuni medico-chirurgicale confundabile la debut cu o peritonită incipientă:
- colecistita acută
- pancreatita acută
- afecţiuni genitale inflamator- supurative la femei
- ischemie entero-mezenterică (la debut).
Au caracter de urgenţă medico-chirurgicală, iar evoluţia clinică şi explorările uzuale
permit stabilirea diagnosticulul real.
d) Afecţiuni acute de resort chirurgical (urgenţe chirurgicale veritabile) incluse
în cadrul abdomenului acut chirurgical:
– apendicita acută
– infarctul intestinal
– torsiunile viscerale
– ocluziile mecanice
–
isod febril asociat cu durere abdominală tranzitorie şi remis spontan sau prin tratament
simptomatic. Sunt situatii exceptionale, explicabile prin evolutia spontan favorabila la nivelul
sursei de contaminare pe care peritoneul o suprima prin propriile mijloace (acoperirea
unei perforatii punctiforme gastro-duodenale sau sigmoidiene s.a.).
2. Formele etiologice ale peritonitelor.
Prezintă particularităţi clinice, evolutive şi terapeutice induse în mod specific de
patologia viscerală implicată în producerea peritonitei.
- peritonitele apendiculare (aproximativ 60% din totalul peritonitelor acute secundare)
apar prin două mecanisme: propagarea inflamaţiei de la apendicele afectat sau prin perforaţia
apendicelui gangrenos. Pot fi peritonite instalate într-un timp sau care se generalizează în doi sau
mentin, se defineste ca peritonita tertiara. (Wittmann) Prelungirea antibioterapiei si a
tratamentului chirurgical nu mai ajuta ci, dimpotriva, faciliteaza suprainfectii peritoneale cu
germeni saprofiti.
Evoluţia
În peritonita difuză evoluţia spontană este spre agravare progresivă şi deces prin şoc
toxicoseptic, MSOF în 3 - 5 zile de la debut.
 15

Tratamentul peritonitelor

Tratamentul modern al peritonitelor acute presupune urmatoarele obiective:

- intreruperea accesului germenilor spre cavitatea peritoneala si inlaturarea celor

aflati inca in vecinatatea sursei de contaminare. Acest obiectiv este realizat pe cale chirurgicala.
- antibioterapia adresata bacteriemiei;

- terapia intensiva urmareste monitorizarea functiilor vitale si profilaxia

insuficientei multiorganice prin mentinerea sub control in limite „fiziologice“ a proceselor din
cadrul SIRS.
In consecinta tratamentul peritonitelor este complex, are ca element esenţial intervenţia
chirurgicală (cu excepţia peritonitelor primare) şi se desfaşoară concomitent cu investigaţiile
diagnostice, în mod intensiv, fiind etapizat pre, intra şi postoperator.
Tratamentul preoperator urmăreşte ameliorarea parametrilor vitali şi securizarea actului
anestezico- chirurgical într-un interval de 2-6 ore, fiind adaptat la particularităţile fiecărui caz.
I. Terapia intensiva
- reechilibrarea hidro-electrolitică este impusă de hipovolemie şi deshidratarea fecvent
întâlnită în peritonite: se instalează o cale de acces venos, sigură şi eficientă (cateter central)
prin care se perfuzează rapid soluţii cristaloide în condiţiile unei stricte monitorizări (puls,
TA, presiune venoasă centrală, presiunea capilară pulmonară cu sonda Swan – Ganz, debit
urinar orar si monitorizarea presiunii intraabdominale prin sonda uretrala sau cateter
suprapubian). Aportul ulterior de soluţii coloide, energetice şi sânge este corelat cu rezultatele
oferite de laborator şi cu toleranţa bolnavului la aportul parenteral.
- prevenirea şi combaterea insuficientei respiratorii acute:
-optimizarea aportului de oxigen
-oxigenoterapia pe masca sau sondă nazofaringiană pentru acoperirea nevoilor de
oxigen, urmărind eficienţa şi rata ventilaţiei spontane.
-pozitie semişezândă.
-aspirarea secretiilor oro-traheo-bronşice.
-intubatie orotraheală când apar semne clinice de insuficienţă respiratorie sau analiza
gazelor sanguine arată pCO2 peste 50 mmHg şi pO2 sub 60 mmHg.
- punerea în repaus şi decompresiunea tubului digestiv prin aspiraţie nazogastrică,
menţinută până la reluarea funcţie motorii şi de absorbţie a tubului digestiv în perioada
postoperatorie; se evită în acest fel, aspiraţia spontană traheobronşică, distensia enterală se
reduce, iar bilanţul pierderilor este mai exact realizat.
- susţinerea funcţiilor cardiocirculatorii prin refacerea volemiei, menţinerea
tensiunii arteriale, ameliorarea performanţei cardiace şi tratarea stărilor hipodinamice cu
 16

substanţe vasoactive (dopamină, dobutamină, etc) au ca scop mentinerea la nivel optim a

tranportului de oxigen si a perfuziei nutritive tisulare.
- susţinerea functiei renale prin hidratarea şi reechilibrarea electrolitică monitorizând
debitul urinar, eliminările de electroliţi în urină, creatinina serică; administrarea diureticelor şi
eventual dializa renală se impun în funcţie de răspunsul rinichiului la terapia de reechilibrare.
- Medicatia simptomatică completează tratamentul medical (reducerea durerii –
analgezie i.v. sau prin cateter peridural, combaterea febrei, fluidifiante ale secreţiilor bronşice;
protecţia mucoaselor,etc).
Aceste principii de terapie intensiva in peritonite se continua postoperator fiind
completate cu:
- alimentative parenterala si ulterior enterala (pe sonda intraduodenala sau
jejunala) administrate cat mai precoce posibil pentru a stimula kinetica enterala si a preveni
translocatia bacteriana.
Utilajele de confort fac mai suportabil repausul la pat, evită durerile izvorâte din unele poziţii
forţate şi previn numeroase complicaţii ale imobilizării îndelungate.
La bolnavii cu peritonită acută generalizată patul trebuie prevăzut cu rezemător de
picioare ce împiedică alunecarea bolnvului din poziţia semişezândă.Masa rulantă se va adapta la
pat în timpul alimentaţiei.Apărătoarele ajută bolnavul să-şi schimbe mai uşor poziţia, iar
apărătoarele laterale înlătură posibilitatea căderii bolnavului din pat.

Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea lenjeriei de pat are ca scop asigurarea condiţiilor igienice şi de confort ale
pacientului. Schimbarea lenjeriei de pat se face de obicei dimineţa, înainte de curăţirea salonului,
dar după măsurarea funcţiilor vitale şi efectuarea toaletei. Dacă însă în cursul zilei se murdăreşte,
schimbarea ei trebuie făcută imediat, indiferent de orar şi la nevoie de mai multe ori pe zi. La
pacienţii cu peritonita schimbarea se face cand acesta este în sala de operaţie, cu patul gol.
Materiale necesare: cearşaf de pat, cearşaf plic, feţe de pernă, pătură, aleză, muşama, sac de rufe
murdare.
Tehnica:
 se aşază 2 scaune pe care se pune lenjeria
 se aşează perna pe scaun
 se desface marginea lenjeriei şi a păturii scoţându-le de sub saltea, se întoarce şi marginea
cearşafului ce a protejat pătura
 se ridică pătura îndoind treimea dinspre picioarele patului, apoi pe cea dinspre capul patului şi
pliată astfel în trei părţi, se ridică din partea de mijloc pentru a se îndoi şi se aşază pe scaun
 se ridică în acelaşi mod cearşaful şi pătura, iar muşamaua şi aleza se ridică îndoite în două
 17

 se intinde cearşaful de pat care a fost împăturat în armonică, aşezându-l în treimea mijlocie. Cu o
mişcare se întinde capătul dispre picioarele patului, se fixează la capete, introducându-l sub saltea
 se aşază în treimea mijlocie muşamaua şi aleza care se fixează întinse perfect
 se aşază cearşaful se aşază pătura şi se fixeaza impreună cu cearşaful sau separat sub saltea
 se aşază perna înfăşată
 se apropie noptiera de pat
Când este necesar scimbarea patului se efectuează şi cu bolnavul în pat, ţinând seama de
starea generală a pacientului şi de posibilitatea de a-l mobiliza, prin două metode:
- când pacientul se poate întoarce în decubit lateral, schimbarea se face în lungimea patului
- când pacientul poate fi sprijinit în poziţie sezând schimbarea se face în lăţime
Se va asigura intimitatea, se vor lua măsuri privind asepsia şi evitarea curenţilor de aer , iar
schimbarea se face de obicei de către două asistente
Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat
Igiena corporală a bolnavului începe încă de la internare, când este îmbăiat, iar în timpul
spitalizării bolnavul va face baie sau duş cel putin de două ori pe săptămână. Cu această ocazie i
se va schimba şi lenjeria de corp.
Baia generală va fi efectuată în mod obligatoriu şi înaintea intervenţiilor chirurgicale ca
şi înaintea externării bolnavului. Aceasta nu va depăşii 15 minute. Se vor îndeplinii următoarele
condiţii:
 ferestrele şi uşile încăperii vor fi închise
 temperatura încăperii de cc 18-200C
 materialele necesare să fie aşezate în ordine la îndemână
 lenjeria curată se aşază pe un radiator pentru a fi caldă
 se recomandă ca toaleta să se facă înainte de masă şi nu după ce bolnavul a mâncat
Bolnavul este sprjinit pentru a pătrunde în cadă, se săpuneşte, fiind în continuare spălat
cu ajutorul duşului mobil; bolnavul este ajutat să iasă din cadă şi ajutat să calce pe pardoseală, să
nu alunece; se şterge cu prosoape încălzite, se îmbracă cu lenjeria pregătită şi este condus la pat
Asistenta medicală răspunde de starea igienică a bolnavului indiferent dacă acesta şi-o
asigură singur, acesteia revenindu-i sarcina de a-i pune la dispoziţie materialul necesar şi de a
supraveghea modul în care acesta îşi efectuează toaleta.
Pentru ca igiena să fie asigurată în condiţii cât mai bune, verifica pansamentul bolnavului
să nu fie îmbibat cu sânge sau secreţii postoperator.
În cazul bonavului operat de peritonită acută generalizată, el nu se poate ridica din pat iar
toaleta trebuie efectuată de asistentă sau de infirmieră. Starea de curăţenie corporală este
obligatorie la orice bolnav, nefiind numai o necesitate a acestuia ci pentru că contribuie in mod
 18

efectiv la vindecarea sa. Toaleta bolnavului operat cu peritonita în primele 3 zile este pe regiuni,
apoi săptămânal baie generală.Obiectivele băii parţiale sunt: îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a
stratului cornos, descuamat şi impregnat cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, a resturilor
de dejecţii şi a altor substante străine care aderă la piele.
În cadrul efectuării toaletei se au în vedere următoarele:
 ferestrele şi uşile încăperii vor fi închise
 temperatura încăperii de cca 18-200C
 se va proteja patul pacientului cu un paravan, materialele necesare se vor aşeza lângă
pat(manuşi de baie, savonieră cu săpun, lenjerie de corp incălzită, prosoape, papuci).
 se va respecta ordinea de spălare a suprafeţelor corporale: faţa, urechile, gâtul ,
membrele superioare, faţa anterioară a toracelui, abdomenul, suprafaţa posterioară a toracelui,
regiunea lombară, membrele inferioare, organele genitale şi la urma regiunea anală.
 bolnavul va fi dezbrăcat complet şi acoperit de cearşaf şi se va descoperii progresiv
numai partea care se va spăla
 se insistă la pliuri, sub sâni, în spaţiile interdigitale, la coate şi axile
 se mobilizează articulaţiile şi se masează zonele predispuse escarelor
 se apreciază starea generală a bolnavului, pentru a evita o toaletă prea lungă, prea
obositoare.
 apa caldă trebuie să fie din abundenţă, schimbată ori de câte ori este nevoie, fără a se
lăsa săpunul în apă
 Ordinea în care se face toaleta: spălat, clătit, uscat
Prin baia parţială la pat se înţelege spălarea corpului pe regiuni în pat. Pentru a evita
răcirea bolnavului, acesta rămâne acoperit, dezvelind numai părţile supuse spălării. Temperatura
din salon trebuie să fie de cel puţin 20 de grade Celsius.
Spălarea se va face după o ordine bine stabilită care trebuie respectată: faţa, urechile,
gâtul, membrele superioare, suprafaţa anterioară a toracelui, abdomenul, avânduse grijă la plaga
operată, suprafaţa posterioară a toracelui, regiunea lombară, membrele inferioare de sus în jos,
organele genitale şi la urmă regiunea anală. Bolnavul se îmbracă în lenjerie curată şi se reface
patul.

Observarea poziţiei pacientului în pat

În unele boli, expresia feţei trădează afecţiunea. în peritonita acută generalizată

caracteristică este faţa peritoneală.
 19

Expresia feţei bolnavului poate trăda gradul de inteligenţă precum şi anumite stări psihice
ca : durere, spaimă, agitaţie, depresie, bucurie, indiferenţă, oboseală.
Faţa peritoneală prezintă sudori reci, ochi înfundaţi înconjuraţi de cearcăne albastre, nasul
ascuţit, privirea anxioasă, cornee uscată, piele palidă, pământie cu cianoza gurii şi a nasului. Faţa
pare suptă, musculatura mimicii este relaxată, din această cauză figura este inexpresivă, pirdută.
Limba este uscată, acoperită cu depozite de culoare galben-murdar. Dinţii şi-au pierdut luciul şi
sunt acoperiţi de depozite galbene-brune.
Extremităţile pot deveni reci şi cianotice iar în stadii avansate poate apărea sughiţul
peritoneal.Bolnavul este în general neliniştit, palid. Figura lui exprimă durere şi spaimă.
Activitatea psihică este normală şi rămâne astfel tot timpul bolii. Poziţia bolnavului este dată de
starea şi de afecţiunea lui.
Postoperator, bolnavii cu peritonita acută generalizată vor fi aşezaţi în poziţia Flower
deoarece asigură relaxarea musculuturii abdominale şi diminuează durerile locale.Poziţia Flower
este caracteritică bolnavilor operaţi pe abdomen.Aceştia stau în poziţie semişezândă cu genunchi
flectaţi, fiind aşezat sub genunchi un sul sau o pernă îndoită.

Schimbarea poziţiei şi imobilizarea pacientului

Păstrarea unei anumite poziţii predispune bolnavul la pericolul complicaţiilor ca : escare

de decubit, pneumonii hipostatice, tromboze şi embolii.
Poziţia bolnavului trebuie schimbată la un interval de două ore dacă bolnavul este
imobilizat.
Schimbarea poziţiei la pacienţii cu peritonită acută generalizată nu este necesară deoarece
aceştia se vor mobiliza începând din a doua zi după operaţie pentru a preveni staza venoasă şi a
uşura circulaţia de întoarcere.
Mobilizarea bolnavului trebuie făcută la timp pentru că o mobilizare precoce poate fi
dăunătoare procesului de vindecare sau chiar fatală. Depăşirea sau chiar omiterea mobilizării la
timp poate da naştere complicaţiilor şi va prelungi timpul de vindecare.
Asistenta are rolul de a motiva pacientul dar aprobarea începerii mişcărilor, stabilirea
ritmului de mobilizare, ca şi fixarea momentului scoaterii bolnavului din pat se face la indicaţia
medicului.
Mobilizarea pacientului se face sub supravegherea atentă a pulsului, respiraţiei, culorii
tegumentelor şi mucoaselor, tensiunii arteriale dar şi manifestări de transpiraţie, tulburări de
echilibru sau lipsa echilibrului.
Se începe cu mişcări de flexie, extensie, înclinaţia şi rotirea capului, mişcarea degetelor.a
mâinilor şi picioarelor înviorând circulaţia şi prevenind trombozele. Se continuă cu schimbarea
 20

poziţiei membrelor bolnavul fiind ridicat în poziţia şezând, şi după combi - naţii repetate se cere
bolnavului să se ridice singur în această poziţie, sau la marginea patului, dacă acesta are
stabilitatea necesară. Se coboară bolnavul la marginea patului de către asistentă, care îl prinde cu
o mână de spate şi cu cealaltă de regiunea poplitee. Bolnavul se menţine în această poziţie câteva
minute, reaşezându-1 apoi în pat.
Aşezarea bolnavului pe fotoliu plasat lângă pat, se face de către asistenta medicală. Ea se
întoarce cu faţa la bolnav, care se află în poziţia şezând, îl prinde de sub axile şi îl ridică pe
picioare. Se întoarce bolnavul spre fotoliu cu spatele şi se aşează încet. Bolnavul în fotoliu trebuie
acoperit iar apoi se efectuează aducerea lui în pat.
Poziţia ortostatică a bolnavului este realizată de către două asistente, fiecare susţinându-1
de sub axilă şi menţinându-1 în această poziţie după posibilităţi. Primii paşi ai pacientului se fac
cu ajutorul a două asistente care-1 sprijină de ambele părţi şi se face numai în prezenţa medicului.

Captarea eliminărilor
Captarea urinei:
Urina este o soluţie apoasă prin care sunt eliminate substanţe inutile şi toxice rezultate din
metabolism. Colectarea urinei se face în vase speciale numite urinare, pentru bărbaţi în formă de
tub, iar pentru femei mai scurtă şi lăţită. Urinarele sunt plasate pe suporturi de sârmă, fixate la
marginea patului, la îndemâna bolnavului. Se mai poate folosi şi plosca. În cazul în care este
necesară captarea urinei pe 24 ore, pentru unele analize de laborator, se face în recipiente
cilindrice gradate de 2-4l. După utilizare, urinarele se golesc imediat, se spală cu apă caldă în jet,
cu săpun şi se dezinfectează.
Captarea fecalelor:
Materiile fecale sunt resturi alimentare supuse procesului de digestie şi eliminate din
organism printr-un act reflex numit defecaţie, prin anus.
Captarea se face folosind următoarele materiale necesare: paravan, ploscă sau bazinet,
hârtie igienică, materiale pentru spălarea mâinilor, muşama, aleză, urinar.
Patul bolnavului se separă de restul salonului prin aşezarea paravnului. Se oferă
bolnavului plosca, se acoperă bolnavul şi se menţine astfel până termină actul defecării apoi se
oferă bolnavului hârtie igienică şi la nevoie se efectuează toaleta regiunii perianale pe plosca
special pregătită. Se îndepărtează plosca cu multă precautie pentru a nu răsturna conţinutul ei pe
lenjerie sau pardoseală. Se acoperă plosca cu capacul sau învelitoarea pregătită şi se îndepărtează
din salon.
Mâinile bolnavului se spală în tăviţa renală.
 21

Materiile fecale se păstrează până la vizita medicală în camera specială a grupului sanitar;
plosca acoperită va avea ataşat un bilet cu numele bolnavului, numărul salonului, al patului şi ora
defecării.
Captarea vărsăturilor: prin vărsătură se înţelege evacuarea conţinutului stomacal prin
căile digestive pe gură.Scopul observării şi captării vărsăturilor este obţinerea de informaţii
privind conţinutul gastric pentru stabilirea diagnosticului şi bilanţului lichidelor ingerate şi
eliminate zilnic din organism.
Materialele necesare sunt: muşama, aleză, prosop, tăviţă renelă curată, uscată, soluţie
aromată în pahar.
În timpul vărsăturilor bolnavul se aşază în poziţie şezândă, iar dacă starea lui nu permite,
va rămâne culcat şi numai capul îi va fi intors într-o parte, aşezându-i sub cap un prosop. Se
protejează lenjeria de pat şi corp cu muşama şi o aleză, iar în faţa bolnavului se aşază un prosop.
Se oferă bolnavului tăviţa renală sau se ţine şi cu mâna dreaptă se susţine fruntea bolnavului. În
cursul vărsăturilor survenite după intervenţii chirurgicale, plaga operatorie va fi protejată prin
compresie uşoară cu palma, prevenind astfel durerile şi desfacerea eventuală a suturilor
proaspete.Când bonavul s-a liniştit se îndepărteză tăviţa renală, se oferă bolnavului paharul cu
soluţie aromată pentru a-şi clăti gura, pe care o va arunca într-o altă tăviţă renală.
Tăviţa cu vărsături se îndepărteză imediat din salon şi se păstrează până la vizita
medicului, intr-un dulap special. Apoi se goleşte, se spală, se dezinfectează şi se sterilizează prin
fierbere.
2.4. Supavegherea funcţiilor vitale
Urmărirea funcţiilor vitale (temperatură, respiraţie, puls, tensiune arterială) şi vegetative
( diureză, scaun, vărsături, lichid din tub de dren) este obligatorie şi reflectă starea generală şi
evoluţia bolnavului.Totalitatea observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se notează în
foaia de temperatură.
Temperatura omului se menţine constantă între 36-37 gr. Celsius în peritonita acută
generalizată, temperatura poate lipsi în primele ore iar când apare este moderată, rar depăşeşte
38,5 C .în cazuri rare apare hipertermia cu oscilaţii zilnice mari sau în platou. De asemenea
bolnavul prezintă frisoane de scurtă durată şi repetate de-alungul zilei.
După intervenţie, în cazurile favorabile, odată cu ameliorarea stării generale se constată şi
scăderea febrei. Persistenţa febrei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o
complicaţie în evoluţia postoperatorie.
Temperatura se măsoară zilnic de mai multe ori axilar. Se notează în foaia de temperatură
cu culoare neagră, o linie orizontală a foii corespunde cu două diviziuni de grad.
 22

Pulsul este bine bătut, ceva mai ritmic decât cel obişnuit.concordant cu temperatura.
Imediat după perforaţie poate fi mic, slab şi foarte rapid ( 100-200 bătăi /min.) dar îşi revine la
normal după puţin timp.
" Se măsoară zilnic de obicei radial şi se notează în foaia de temperatură cu culoarea roşu.
O linie orizontală a foii de temperatură reprezintă 4 puls/min. Valorile normale sunt de 60-80
puls/min.
Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor
arteriali. în peritonită acută generalizată, tensiunea arterială are tendinţa de scădere, aceasta este
însă trecătoare şi îşi revine în orele următoare. Tensiunea arterială se măsoară zilnic de mai multe
ori şi se notează în foaia de temperatură cu albastru iar o unitate coloană de mercur reprezintă o
linie orizontală a foii de temperatură. Valorile normale variază între 115-140 mmHg reprezentând
tensiunea diastolică.
Respiraţia este necesitatea fiinţei vii care reprezintă captarea oxigenului
indispensabilvieţii celulare şi eliminarea dioxidului de carbon ca produs al combustiei celulare.
La bolnavii cu peritonită acută generalizată respiraţia este superficială, iar abdomenul nu participă
la mişcările respiratorii. Se supraveghează respiraţia stabilind tipul, frecvenţa şi amplitudinea iar
valorile se notează în foaia de temperatură.La pacienţii cu peritonită acută generalizată se remarcă
alterarea vocii şi apare dispneea. Slăbirea vocii se datorează procesului inflamator prezent în
cavitatea peritoneală. Dispneea reprezintă respiraţia grea, anevoioasă şi scurtă, "sete de aer" ce se
datorează modificărilor de amplitudine a respiraţiei, uneori cu senzaţie de sufocare, dureri
violente, hipertermie şi anxietate. în foaia de temperatură respiraţia se notează cu verde şi fiecare
linie orizontală a foii reprezintă două respiraţii. Valorile normale sunt de 16-18 respiraţii /minut.
Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată în 24 ore. Este supravegheată zilnic şi se
urmăreşte cantitatea de urină dar şi cantităţile de lichide consumate. Colectarea urinii trebuie
începută şi se face după un orar fix, valabil pentru toţi bolnavii secţiei. De obicei colectarea se
face dimineaţa la ora opt şi se termină a doua zi la aceeaşi oră.
Cantitatea de urină emisă în 24 ore este de 1500 ml. La bărbaţi 1200-1800 ml iar la femei
de 1200-1400 ml. Notarea se face cu creion albastru iar nivelul liniei groase a foii de temperatură
corespunde cu un litru de urină şi fiecare linie orizontală în plus sau în minus echivalează cu 100
ml. Din cauză că bolnavul cu peritonită acută generalizată se deshidratează prin vărsături şi
diaforeză se poate instala anuria, adică lipsa eliminării urinei.
Vărsăturile reprezintă conţinutul gastric ce se elimină spontan. Pacientul cu peritonita
acută generalizată prezintă greţuri şi vărsături, iniţial explozive, ce constă în eliminarea
conţinutului gastric alimentar apos, apoi bilioase, iar în final datorită stagnării lichidului intestinal
 23

în ansele intestinale sunt "paralitice". Acestea apar ca efect al procesului inflamator de la nivelul
cavităţii peritoneale şi al durerii.
Vărsăturile se notează în foaia de temperatură în rubrica destinată acestora cu un cerc.
Dacă sunt în număr mare, se noteză numărul vărsăturilor în interiorului cercului. Vărsăturile
biliare au culoare galben-verzuie sau verde închis. Ele se notează în foaia de temperatură cu
culoare verde.
Scaunul reprezintă eliminarea resturilor alimentare prin rect.
În cazul pacientului cu peritonita acută generalizată se observă un tranzit intestinal abolit.
Reluarea lui este un alt indiciu al unei evoluţii postoperatorii favorabile, în mod normal la 48-72
ore de la operaţie, pareza postoratorie dispare şi bolnavul emite gaze, apoi apare primul scaun, în
primele 8-15 zile postoperator apare pericolul ocluziei intestinală mixte ca urmare a aglutinării
anselor intestinale prin depozitări fîbrinoase rămase după intervenţia chirurgicală.
Scaunul se notează în foaia de temperatură: normal cu o linie verticală I moale cu o linie
oblică / diaree cu o linie orizontală .
Lichidul din tubul de dren trebuie foarte bine observat de către asistentă. Ea observă
culoarea, transparenţa şi cantitatea lui deoarece el dă indicii asupra vindecării şi succesul
intervenţiei chirurgicale.

2.5. Alimentaţia bolnavului

Regimul dietetic trebuie să se adapteze la stadiul evolutiv al bolii.In perioada acută,
bolnavul cu peritonită acută generalizată nu va primi alimente, lichide, nici chiar apă.După
intervenţia chirurgicală, în primele zile, bolnavul va primi un regim hidric alcătuit din apă fiartă şi
răcită, ceaiuri neîndulcite sau îndulcite cu zaharină, zeamă de orez, supă de legume strecurata,
supe de carne diluate şi degresate. Apoi se continuă cu regim semilichid alcătuit din supe, cremă
de legume şi de făinoase, terciuri, creme şi pireuri de legume, fructe coapte, sufleuri de făinoase,
brânză de vaci, urdă. Treptat se trece la alimentaţia solidă. Concomitent se recomanda
administrarea parenterală de vitamine şi preparate de fier.
Mesele vor fi mici şi repetate, în prima fază bolnavii necesitând alimentaţie pasivă.
Alimentaţia pasivă se face de către asistenta medicală. Bolnavii vor fi serviţi numai după servirea
meselor celorlalţi pacienţi pentru ca asistenta să aibă timpul necesar. Ritmul administrării
alimentelor trebuie să fie mai încet, cu pauze mari.Bolnavul serveşte masa în poziţie semişezândă
sau decubit dorsal cu capul intr-o parte şi ridicat sau sprijinit. Alimentele servite pe tavă trebuie
ţinute la vederea pacientului. Bolnavul nu trebuie antrenat în discuţii sau conversaţii inutile
pentru a nu-1 obosi, de aceea alimentarea se face într-un mod cât mai plăcut.Lenjeria bolnavului
va fi protejată cu un prosop, cu colţul căruia se şterge gura bolnavului.
 24

Regimul alimentar va fi prescris ţinându-se seama de organul perforat şi de eventualele

boli supraadăugate ale pacientului.Este interzisă administrarea de purgative şi efectuarea
clismelor.

2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului

Tratamentul cu antibiotice este absolut necesar într-o peritonita acută generalizată.
Antibioticele şi substanţele chimioterapice sunt medicamente care introduse în organism
sau depuse pe suprafaţa lui distrug microbii sau împiedică dezvoltarea lor, fără să exercite vreun
efect nociv asupra ţesuturilor organismului.In cazul peritonitei acute generalizate, se va începe de
urgenţă, până la sosirea rezultatelor de laborator ( dar numai după stabilirea diagnosticului pentru
a nu masca simptomatologia) tratamentul cu antibiotice stabilite de medic, de obicei în asociere.
Calea de administrare este de obicei intravenoasă pentru a se obţine efectul mai rapid.
Concentraţia medicamentelor chimioterapice sau antibioticelor în sânge în cursul
tratamentului trebuie să fie cit se poate de constantă iar ritmul de administrare frecvent, fiind
vorba de o infecţie acută.Înainte de administrarea antibioticelor este necesară testarea sensibilităţii
bolnavului pentru a preveni unele reacţii alergice uneori destul de violente ca şocul
anafilactic.Asistenta trebuie să cunoască doza totală pe zi, numărul de doze în care trebiue
fracţionată cantitatea zilnică, cantitatea exactă a unei doze pentru a respecta prescripţiile
medicului.
Calmarea durerii postoperator se se face cu analgezice pe bază de opiacee, care se
folosesc cu prudenţă pentru că deprimă respiraţia, accentuează pareza postoperatorie şi
maschează eventualele complicaţii peritoneale.Reechilibrarea organismului presupune corectarea
tulburărilor hidroelectrolitice şi metabolice odată cu asigurarea unui aport caloric corespunzător
desfăşurări activităţii bazale. Se realizează pe cale intravenoasă : a) reechilibrarea hidrică prin
administrarea parenterală de :
- soluţii de glucoza 5-10-20%. Glucoza este utilizată şi drept sursă de energie fiind rapid
metabolizată, echilibrând organismul cu 4,8calorii/g Glucoza de 20% se administrează având
grijă să fie tamponată cu insulina (1 U/2,5 gr.glucoză)
-soluţii de Na 0,9%
-soluţii polielectrolitice : soluţie Ringer, soluţie Ringer lactat
b) reechilibrare electrolitică
-corectarea deficitului de Na se face cu soluţii saline izotonice(9 gr. Na CI la 100 ml apă),
soluţii polielectrolitice de tip Ringer, soluţii de NaCl 10% sau 20% (lgr KCl=16meqNa)
-corectarea deficitului de K, se realizează cu soluţii polielectolitice de tip Ringer şi soluţii
de KC1 10%, 20% ( lgrKCl=12mEqK)
c) corectarea dezechilibrului acido-bazic ;
 25

-acidoza metabolică se tratează cu terapie specifică la ph=7,2 cu bicarbonat de Na, soluţie

izotonă 166 mmol/sau soluţie molară 8,4% -THAM soluţie 0,3 molară
-alcaloza metabolică beneficiază de tratament patogenic
Asistenta are datoria ca orice tratament să-1 aplice corect, conform indicaţiilor medicului,
observă bolnavii şi raportează medicului imediat orice abatere de la normal.
2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice
Examinarea de laborator exprimă prin metode obiective modificările survenite în
morfologia, fiziologia şi biologia organismului. Sunt necesare uneori la stabilirea diagnosticului,
la instituirea tratamentului şi la urmărirea evoluţiei bolnavului.
Recoltarea sîngelui.
Asistenta medicală recoltează sânge pentru următoarele analize de laborator :
hemoleucogramă (hematii, hemoglobina, hematocrit,leucocite) echilibrul acido-bazic, uree
sanguină, VSH, ionogramă, timpul de coagulare şi de sângerare.
Hemograma - se recoltează sânge prin puncţie venoasă 2-5 ml , intr-o eprubetă care
conţine anticoagulant ( heparina sau EDTA ). Leucocitele : valori normale 6000-8000 /mmc.
In peritonita acută generalizată, leucocitoza este crescută peste 12000 / mmc, ajungând la
18000-20000/mmc. Hemoglobina : valori normale 16+2 gr% la barbati, 14+2 gr% la femei. Se
determină prin metoda fotometrică.Hematocritul se determină pentru stabilirea gradului de
hemoconcentraţie şi reprezintă raportul dintre plasmă şi volumul elementelor figurate.Valori
normale : 42+5% la femei 47+2% la barbati.În peritonita acută generalizată hematocritul este
crescut.
Ureea sangvină este crescută în peritonita. Asistenta recoltează sânge prin puncţie venoasă
aprox. 5-6 ml fără anticoagulant. Valori normale 10-35 mgr%.
VSH - se recolteză prin puncţie venoasă cu seringa de 2 ml cu 0,4 citrat de Na 3,8% şi se
completează prin aspiraţie cu 1,6 ml sânge. Se amestecă sângele cu anticoagulantul şi se
introduce în pipetele aparatului Wastergreen.Valori normale la 1 oră 3-5 mm, la 2 ore 6-10 mm;
la femei, valorile sunt cu 1-2 mm mai mari.
Ionagrama plasmatică : valori normale
- Na : 300-335 mg%-135-150 meq /l
- CI: 350-390 mgr%=96,5-109,9meq/l
- K : 3,5-5 meq/1
- Ca : 4,5-5,5 meq/1
- Mg: 1,5-2.8 meq/1
Echilibrul acido-bazic se determină cu ajutorul aparatului Astrup.
 26

În cazul peritonitei acute generalizate ionii serici vor fi scăzuţi, va apărea la început o
alcaloză hipocloremică,iar mai târziu o acidoza severă.Timpul de coagulare este perioada scursă
de la recoltarea sângelui până la coagularea lui. Valori normale : 4-8 min. în peritonita acută
timpul de coagulare este prelungit.Timpul de sângerare este perioada care se scurge din
momentul înţepării lobului urechii sau a pulpei degetului până la oprirea sângerării. Valori
normale : 2-4 min.

2.8 Pregătirea pacientului si efectuarea tehnicilor special impuse de afecţiune.

La bolnavii cu peritonită acută generalizată pentru stabilirea diagnosticului se face

radioscopia simplă de orientare "pe gol " a abdomenului. In majoritatea cazurilor de peritonită
acută generalizată este vorba de urgenţe care nu permit o pregătire prealabilă.Procedeul este
utilizat în primul rând la bolnavii suspecţi de abdomen acut, când încercările de golire a tubului
digestiv şi administrarea de substanţa de contrast ar putea provoca agravarea bolii de bază putând
avea consecinţe fatale. Examinarea radiologică a bolnavului prevede pregătirea condiţiilor de
mediu şi pregătirea lui în timpul transportului.
Asistenta de radiologie se va îngriji ca temperatura din sală să fie de cea. 20°C pentru a
evita îmbolnăvirea pacientului.Asistenta va pregăti psihic bolnavul pentru a nu fi impresionat de
aparatele electrice şi de întunericul în care se va face examinarea.
Bolnavul va fi ajutat să dezbrace partea ce va fi examinată şi se vor îndepărta bijuteriile de
metal pentru ca umbralor pe ecran să nu deranjeze aspectul radiologie real.
Asistenta ajută bolnavul să adopte poziţii adecvate examinării radio-logice. Ea trebuie să
evite pe cât posibil acţiunea razelor Roentgen şi să se îndepărteze de aparat. Dacă bolnavul
trebuie sprijinit sau susţinut asistenta va purta sorţ şi mănuşi de protecţie.Organele abdominale au
aceeaşi putere de absorbţie faţă de razele Roentgen şi ca atare nu pot fi diferenţiate. în unele
forme de abdomen acut, ca : perforaţiile tubului digestiv sau ocluzia intestinală, iau naştere
transparenţe patologice, prin pătrunderea leagă cum va fi transportat, ce se va întâmpla în sala de
peanestezie, cum va fi aşezat pe masa de operaţie, când va părăsi patul.
Asistenta îi va insufla încredere în echipa operatorie şi îi va asigura compania şi sprijinul.
Pacientului i se va explica tehnicile speciale la care este supus şi importanţa intervenţiei
chirurgicale.Asistenta va da dovadă de : amabilitate, profesionalism, siguranţă, răbdare şi
pricepere.
Pregătirea fizică

Deoarece este o urgenţă timpul avut la dispoziţie este scurt, pregătirea pacientului se face
în acelaşi timp cu pregătirea sălii şi a chirurgilor.Asistenta medicală îndepărtează bijuteriile
 27

bolnavului, proteza dentară, mobilă. Se spală zonele cu risc cu apă caldă şi săpun, se rad zonele
cu pilozitate cu atenţie pentru a nu provoca escoriaţii şi bandajarea lor cu antiseptic colorat.
Asistenta medicală goleşte conţinutul gastric prin spălatură gastrică şi îmbracă pacientul
în lenjerie curată. Pregăteşte documentele: foaia de observaţie, analize, radiografii ce însoţesc
pacientul.Pacientul aşezat confortabil şi acoperit este transportat cu brancarda, pat rulant sau
cărucior în sala de preanestezie. Se verifică iarăşi zonele rase, starea de curăţenie (regiunea
inghinală, ombilicul, axilele, spaţiile in-terdigitale, unghiile), existenţa protezei dentare, se
pregătesc zonele de perfuzie prin bandaj are cu antiseptice colorate şi se goleşte vezica urinară
sau se introduce o sondă urinară.
Ultimele îngrijiri ale asistentei medicale faţă de pacient se desfăşoară în sala de operaţie,
monitorizează funcţiile vitale, obţine un abord venos (ac simplu, branulă, cateter) şi pregăteşte
câmpul operator.
Prin radioscopia simplă de orientare "pe gol" a abdomenului se va constata un
pneumoperitoneu localizat mai frecvent sub cupola diafragmatică dreaptă. Lichidul
intraperitoneal, sub forma unui voal gri, general sau decliv atenuează detaliile radiologice ale
părţilor moi.
2.9. Pregătirea şi îngrijirea preoperatorie şi postoperatorie
Pregătirea preoperatorie
Pregătirea preoperatorie are ca scop :
a) pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale, este un element major în prevenirea
infecţiilor postoperatorii. De ea depinde reuşita operaţiei şi evoluţia postoperatorie;
b) neutralizarea resurselor de suprainfecţie, care au originea : la nivelul pielii (incizie) ; la distanţă
(naso-faringian şi vezica urinară);
c) reducerea posibilităţilor de contaminare a pielii prin utilizarea de antiseptice;
d) depistarea şi semnalarea unor leziuni cutanate, infecţii ORL sau urinare recente sau vindecate,
paraziţi externi, posibilităţi de alergie.

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului

Pregătirea psihică. Pacienţii internaţi sunt inhibaţi de teama intervenţiei chirurgicale,

agitaţi, speriaţi de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte.Asistenta are rolul
de a înlătura starea de anxietate şi să ajute bolnavul să-şi exprime gândurile, teama, grija.

Îngrijirea postoperatorie

Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completa vindecare a

bolnavului, îngrijirile din această perioadă variază după natura narcozei, starea generală a
 28

bolnavului şi după complicaţiile accidentale postoperatorii. De aceasta depind nu numai rezultatul

operaţiei ci şi viaţa bolnavului.Pregătirea salonului şi a patului se face încă din timpul operaţiei
pentru primirea bolnavului. El trebuie plasat intr-o cameră cât mai izolată cu puţine paturi pentru
a-i proteja sistemul nervos.În primele ore se va păstra o stare de semiobscuritate, apoi lumina va
fi difuză şi redusă pentru a ajuta bolnavul să treacă din starea de narcoză în starea de somn
fiziologic. Temperatura din salon nu va depăşi 20°C pentru a nu produce transpiraţii şi eventual
tahipnee, ce duce la deshidratarea organismului.Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, muşama,
traversă şi este încălzit în prealabil cu termofoare electrice. Lângă pat se pregătesc : sursa de
oxigen cu umidificator, seringi şi substanţe medicamentoase, calmante, pansamente, garou, vată,
alcool, pungă cu gheaţă, tăviţă renală, câteva şervete, ploscă şi urinar.
Transportul bolnavului de la sala de operaţie în salon se face cu targa sau căruciorul
porttargă. Bolnavul trebuie învelit cu grijă, cu faşă acoperită cu un tifon pentru a fi ferit de curenţi
de aer şi a preîntâmpina complicaţiile.

Îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotică

În perioada postnarcotică bolnavul va fi supravegheat până la revenirea completă a

cunoştinţei, deoarece după narcoză pot surveni complicaţii. Rar unii bolnavi prezintă căderea
limbii înapoi, tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixie iar alţii au greţuri cu eforturi de a voma
Pentru că bolnavii nu au funcţiile complet restabilite, se pot ridica din pat, intră într-o
stare de agitaţie sau îşi pot smulge pansamentul.În peritonita acută generalizată poziţia bolnavului
este poziţia Flower, sub genunchii bolnavului fixându-se un sul sau o pernă cilindrică pentru a-şi
putea menţine membrele inferioare flectate fără nici un efort muscular. Picioarele distale ale
patului se pot ridica, împiedicând astfel tendinţa de alunecare. La paturile cu somiere articulate
această poziţie poate fi realizată şi prin aranjarea corespunzătoare a segmentului somierei

Supravegherea bolnavului cu peritonita acută generalizată în primele zile după

intervenţie

In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi

aparatelor, bolnavul nefiind în stare să-şi semnaleze singur modificările survenite.Asistenta
urmăreşte aspectul general al bolnavului, culoarea feţei, a tegumentelor, a mucoaselor ce indică
apariţia unor complicaţii postoperatorii. Ea supraveghează şi întreţine în perfectă stare pielea
bolnavului prin băi parţiale, ferind regiunea pansată. Evită apariţia escarelor de decubit
suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse.
Temperatura se măsoară de cel două ori pe zi. în primele zile după intervenţie se întâlnesc
 29

până ce acesta părăseşte spitalul.Bolnavul poate părăsi spitalul şi la cererea proprie dar cu
asumarea propriei răspunderi.
In cazul peritonitei acute generalizate bolnavii pot fi externaţi după ce li s-au scos firele,
adică după 10-12 zile.

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALA

CAZUL I

Nume şi prenume : T.C

Vârsta : 42 ani
Naţionalitate : română
Religia : ortodox
Ocupaţia : vopsitor
Alergii: nu prezintă
Condiţii de viaţă şi muncă : corespunzătoare
Antecedente heredo-colaterale : - mama : ulcer gastric operat
- tata : sănătos
Antecedente personale : - bolile copilăriei
- amigdalectomie ( 1988 )
- alcoolism cronic Factori de risc : cafea - 2 / zi, alcool - zilnic.
Data internării: 03.04.2016
Data intervenţiei chirurgicale: 11.04.2016
Data externarii: 18.04.2016

Diagnostic medical: Apendicită acută perforată, Peritonita acută generalizată.

Motivele internării : dureri intense eu caracter de crampă în hemiabdomenul drept, febră 38,7 C, cefalee,
greţuri, vărsături, stare generală alterată.
Istoricul bolii : Pacientul relatează că aproximativ în urmă cu o lună a simţit dureri în fosa iliacă dreaptă,
cărora nu le-a acordat importanţă. în urmă cu o zi durerile au devenit mai intense fiind însoţite de cefalee
şi greţuri
În data de 03.04.2016 este internat de urgenţă pentru tratament chirurgical. Problemele pacientului:
-dureri abdominale şi in fosa iliacă dreaptă
-greţuri
-vărsături
 30

-stare generală alterată

-stare de disconfort

Nevoia deficitara Diagnostic de nursing
NEVOIA DE A Oboseala fizică şi psihică
EVITA cauzată de constrângerea
PERICOLELE fizică şi mediu spitalicesc
manifestat prin anxietate,
insomnie, durere la nivelul
plăgii operatorii
Anxietate datorită
intervenţiei chirurgicale , a liniştit înaintea operaţiei
necunoaşterii efectelor
secundare ale anesteziei,
PLAN DE INGRIJIRE
Obiective
-pacientul să fie liniştit şi
să beneficieze de
condiţiile necesare
efectuării unui somn de
calitate
-să nu prezinte infecţii ale
plăgii operatorii
Pacientul să fie optimist şi - pregătesc pacientul în vedera intervenţiei chirurgicale fizic şi
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
-învaţă pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii -pacientul nu
câteva minute înainte de culcare prezintă durere la
-oferă pacientului o cană cu lapte cald înainte nivelul plăgii
de culcare, o baie caldă abdominale
-identifică nivelul şi cauza anxietăţii -pacientul are
La pacienţii cu insomnie : somn calitativ şi
-poziţia Fowler şi antialgice cantitativ eficient
-observă şi notează calitatea, orarul somnului, -plaga operatorie
gradul de satisfacere a celorlalte nevoi spre vindecare
-întocmeşte un program de odihnă corespunzător organismului
-administrează tratament medicamentos şi observă efectul acestuia
asupra organismului
-plaga suturată neinflamată se tratează prin pansare sterilăse
dezinfectează cu tinctură de iod, alcool iodat sau alcool pe o distanţă
de 6-7 cm, folosind la fiecare ştergere alt tampon -plaga suturată se
dezinfectează de asemenea printr-o singură ştergere cu tamponul steril
îmbibat în tinctură de iod sau alcool, apoi se dezinfectează din nou
tegumentul din jurul plăgii.
-se acoperă plaga cu comprese sterile, fixându-le cu leucoplast
Anxietate datorită
psihic intervenţiei
- respect programul de administrare al tratamentului şi răspund cu chirurgicale , a
promtitudine la solicitărilor pacientului necunoaşterii

complicaţiilor postoperatorii
şi a posibilităţii modificării
imaginii corporale
manifestată prin teamă,
nelinişte, izolare
NEVOIA DE A 3. Oprirea tranzitului
ELIMINA intestinal, modificarea
integrităţii tubului
digestiv, manifestată prin
constipaţie.
NEVOIA DE A Imobilitate din cauza
SE MISCA constrângerii postoperatorii cît mai precoce, să
manifestată prin limitarea
mişcărilor, poziţie
neadecvată, frică de a se
mobiliza postoperator.
32
- - identific cu pacientul infuenţa modificăriiimaginii corporale efectelor secundare
asupra vieţii sociale şi profesionale ale anesteziei,
complicaţiilor
postoperatorii şi a
posibilităţii
modificării imaginii
corporale
manifestată prin
teamă, nelinişte,
izolare
- pacientul să prezinte - I se va aplica o sondă de aspiraţie nazo-gastrică, sondă de gaze Tranzitul intestinal
un tranzit intestinal în - Pacientul este invitat să îşi golească vezica urinară este oprit.
limitele fiziologice timp - Pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru operaţie.
de 2 zile.
- Pacientul să prezinte
un scaun normal
calitativ şi cantitativ.
Pacientul să se mobilizeze - pacientul va fi incurajat să se mişte în pat, să se întoarcă singur Imobilitate din
de pe o parte pe alta să-şi mişte picioarele, să se ridice în poziţie cauza constrângerii
înţeleagă importanţa semişezând pentru a pregătii sculatul din pat precoce. postoperatorii
mişcării şi efectul ei în - ridicarea se face treptat, întâi la marginea patului, îşi mişcă manifestată prin
recuperarea cât mai gambele,face un pic de gimnastică respiratorie şi apoi primii paşi limitarea mişcărilor,
precoce sprijinit poziţie neadecvată,
- i se explică pacientului importanţa ridicării din pat cât mai frică de a se
 33

precoce, în seara zilei operaţiei sau a 2-a zi dimineaţa mobiliza

- se verifică lenjeria de pat şi de corp pentru a fi curată şi postoperator.
uscată, bine întinsă, fără cute pentru a evita escarele de decubit
- calmarea durerilor posoperatorii prin administrare de
antialgice la indicaţia medicului
NEVOIA DE A FI 5. Incapacitate de a se - Se va pregăti pacientul - Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi săpun. - Tegumentele
CURAT INGRIJIT îngriji singur, cauzată de din punct de vedere fizic - Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital sunt curate
SI A-SI PROTEJA dureri mari, manifestată şi psihic. - Regiunea unde urmează să se efectueze intervenţia chirurgicală - Pacientului i s-a
TEGUMENTELE prin astenie, oboseală. - I se va explica este spălată, rasă, degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un realizat o bună
necesitatea actului câmp steril. pregătire
operator preoperatorie
- Pregătirea pacientului fizică şi psihică
pentru operaţie.
- Pregătirea câmpului
operator în timp de 24h.

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Data PULS RESPIRATIE TEMPERATURA TA Diureza Scaun

03.04 88 21 36,90C 135/75 1200 ml 0
04.04 76 18 37,30C 120/80 1500ml 1
05.04 70 20 36,50C 130/75 1250 ml 1
06.04 70 18 36,70C 130/60 1150 ml 1
07.04 72 20 36,20C 120/70 1250 ml 1
08.04 92 18 36,40C 130/75 1200 ml 0
09.04 88 17 36,60C 135/75 1250 ml 1
10.04 88 20 36,80C 125/75 1150 ml 1
 34

11.04 70 17 36,80C 120/60 1250 ml 1

Perioada Alimente permise Alimente interzise

03.04-11.04. În ziua operaţiei, pacientul va bea apă cu linguriţă, rehidratarea fiind completată cu perfuzii. După carnea grasă, carnea afumată,
2016 24 de ore – ceai, citronade şi supă de zarzavat (numai zeama), iar a doua zi – ceai, citronadă grăsimi animale, băuturi
îndulcită, lapte cu ceai şi de asemenea, zeamă de la supa de zarzavat; a treia zi – iaurt, fidea, tăiţei alcoolice, cafea, ţigări.
cu lapte, piure de cartof, biscuiţi.
După reluarea tranzitului : carne de pui, peşte alb şi se revine, treptat, la alimentaţia obişnuită.

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

INVESTIGATII PARACLINICE.

Data Examene Pregatirea pt examen Ingrijiri dupa ex.

curente
10.04.2016 Radiografie se dezbraca complet regiunea toracica, se indeparteaza obiectele radio-opac, se aseaza Dupa terminarea examinarii
toracica pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte ( fara sa pacientul va fi ajutat sa se
ridice umerii ), in spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran. imbrace si va fi condus la pat
EKG inregistrarea EKG necesita repaus fizic si psihic absolut al bolnavului, care trebuie sa Dupa incheierea inregistrarii
se odihneasca inainte de inregistrare 10-20 minute se indeparteaza electrozii de
- se explica bolnavului modul de desfasurare al examinarii, vom cauta sa-l linistimm, pe bolnav, se sterge pacientul
sa-i indepartam rica sau tensiunea nervoasa. Bolnbavul va fi culcat comod pe patul de de pasta. Pe EKG vom nota
consultatii si va fi rugat sa-si relaxeze musculatura numele si prenumele
Membrele superioare sunt asezate de-a lungul corpului, semiflectate de la cot, usor in pacientului data ora efectuarii,
pronatie, iar membrele inferioare sunt usor indepartate. Trebuie sa avem grija ca varsta, TA, daca bolnavul a
pacientul sa nu se atinga de partea metalica apatului. Contactul electric dintre electrozi luat medicamente ce pot
si pielea bolnavului se asigura printr-o bucata de tifon inmuiata in solutie de electrolit influenta inregistrarile.
 35

sau pasta speciala pentru electrozi. Cei zece electrozi se fixeaza in felul urmator: Pe spatele EKG- ului vom
montarea electrozilor pe membre: nota numele celui care a
- rosu pentru mana dreapta efectuat inregistrarea. Se
- galben pentru mana stanga noteaza in foaia de observatie
- negru pentru piciorul drept a bolnavului efectuarea
- verde pentru piciorul stang tehnicii si data..
montarea electrozilor precordiali
V1 -; spatiul IV intercostal, pe marginea dreapta a sternului;
V2 -; spatiul IV intercostal, pe marginea stanga a sternului;
V3 -; intre V2 si V4
V4 -; spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara
V5 -; la intersectia de la orizontala disa din V4 si linia axilara anterioara stanga
V6 -; la intersectia de la orizontala disa din V4 si linia axilara mijlocie stanga
Sunt utilizate trei derivatii bipolare standard ale membrelor:
D1 -; antebrat drept-antebrat stang
D2 -; antebrat drept-gamba dreapta
D3 -; antebrat stang-gamba stanga
 EXAMENUL DE LABORATOR

Data Recoltări de sânge Recoltări de urină pentru examenul

de laborator
07-04-2016 Ht = 49% Examen sumar de urină:
Hb = 23 g% pH – acid
VSH= 10-15 mm/h D – 1008
L = 10500 mm3 sediment rare celule
Uree = 44 g 1 – 2 L/cm
Glicemie = 127 mg% H – absent
Ionograma: albumină, glucoză – absent
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
08-04-2016 Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8-30 U Bodansky
Creatinina = 2-3 m%
 TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicamentul Forma de Calea de Doza/ora

prezentare administrare
07-04-2016 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
08-04-2016 Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 1000 ml/24h
Penicilină Fl 4 i.m. 1 mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Romergan F2 i.m. 1 f/12h

09-04-2016 Ser fiziologic Fl II Perfuzie iv 600 ml/24h

10-04-2016 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F2 i.m. 2 f/24h
Romergan F2 i.m. 2 f/24h
Diazepam F2 i.m. 2 f/24h
Plegomazin F2 i.m. 2 f/24h

11-04-2016 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h

12-04-2016 Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 2 f/24h
Diazepam F2 i.m. 2 f/24h

13-04-2016 Penicilină Fl 2 mil i.m. 1mil/12h

14-04-2016 Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Diazepam F2 i.m. 1 f/12h
Vit B1, B6 F1 i.m. 1 f/24h
Ca gluconic F1 i.m. 1 f/24h
 CAZUL II

Nume şi prenume : P. T.
Vârsta : 46 ani
Naţionalitate : română
Religie : greco-catolic
Ocupaţie : mecanic
Domiciliul: Tg-Mureş, Cutezantei, 29/3
Alergii: nu prezintă
Comportament faţă de mediu : orientat temporo-spaţial
Antecedente heredo-colaterale : - mama : H IA. neo hepatic
- tata : AVC ischemic
Antecedente personale : - bolile copilăriei

- discopatie lombară

- pancreatită cronică

- obezitate
Factori de risc : cafea 2-3 / zi,
alcool - ocazional, tutun - 1 pachet / zi.
Data internării: 15.02.2016
Data intervenţiei chirurgicale: 23.02.2016
Data externarii: 29.02.2016

Diagnosticul medical: Pancreatită acută. Peritonită acută generalizată

Motivele internării: durere atroce, sincopală cu sediu epigastric şi iradiind în spate şi umăr stâng,
vărsături abundente, bilioase, paloare, anxietate, hipotensiune, bradicardie.
Istoricul bolii : bolnav cunoscut în antecedente cu pancreatită cronică, acuză de aproximativ 2
săptămâni meteorism pronunţat, disconfort abdominal urmat de diaree.
Durerea se instalează brutal cu intensitate maximă de la început.
Bolnavul se internează de urgenţă pentru tratament chirurgical.
Problemele pacientului
-dureri abdominale
-greţuri
-vărsături
-stare de disconfort
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI: ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
DEFICITARA NURSING ROL DELEGAT
Nevoia de a Respiraţie superficială - Înlăturarea dispneei, - Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie semiaşezândă Pacientul
respire si a avea cauzată de durere manifestată - Asigurarea unei sau d-d cu capul într-o parte. prezintă o uşoară
o buna prin dispnee respiraţii normale în - Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen ameliorare
circulatie timp - Aerisirea camerei şi temperatură adecvată
- Pacientul să prezinte un - Oxigenoterapie
ritm respirator regulat în - Nu se administrează morfină.
timp de 24 ore
Nevoia de a bea Alimentaţie inadecvată in Pacienta să nu prezinte - supraveghez vărsăturile: cantitativ şi calitativ şi le notez în Alimentaţie
si a manca deficit din cauza stazei greţuri, vărsături, să fie foia de temperatură inadecvată in
intestinale, inapetenţei, echilibrată - recoltez produse pentru examenele deficit din cauza
greţurilor, vărsăturilor impuse hidroelectrolitic, de laborator stazei intestinale,
manifestată prin costipaţie, înlăturarea stazei inestinale - pacienta va fi informată că îşi va inapetenţei,
deficit ponderal pentru a se putea relua relua treptat alimentaţia începând cu un regim alimentar uşor greţurilor,
alimentaţia - pregătesc pacienta pentru intervenţia chirurgicală fizic şi vărsăturilor
psihic şi îi administrez regimul impus de boală impuse
- alimentaţia bolnavului cu ocluzie intestinală preoperator va fi manifestată prin
parenterală deoarece se va opri orice alimentaţie pe gură, se va costipaţie, deficit
instala aspiraţia gastrică permanentă. Se vor face perfuzii cu ser ponderal
fiziologic, glucoză 10%, 5%, Ringer.
- postoperator bolnavul va fi alimentat încă trei zile pe cale
parenterală, după care se
 40

vor introduce treptat alimentele: piureuri, iaurt, iar apoi

treptat carne fiartă, peşte slab, orez, paste făinoase, lapte
- nu sunt permise: fasolea, varza, grăsimile
şi fructele crude.
Nevoia de a Disconfort abdominal din cauza Diminuarea durerilor - aşez pacienta în poziţie antalgică Disconfort
evita pericolele durerii violente manifestată prin colicative şi a vărsăturilor - asigur repaus fizic şi psihic abdominal din
paloare, transpiratii, anxietate, - asigur hidratarea şi alimentatrea cauza durerii
poziţie forţată. în funcţie de perioada evolutivă violente
- administrez la indicaţia manifestată prin
medicului medicamente paloare,
- supraveghez durerea notând transpiratii,
caracteristicile şi mijloacele folosite pentru diminuarea ei anxietate, poziţie
- informez pacienta despre modul forţată.
de producere al durerii, despre medicamentele administrate,
ritm de administrare şi efect
- pregătesc pacienta în vederea
intervenţiei chirurgicale
- în timpul vărsăturilor susţin bolnava
- asigur cantitatea de lichid prin
perfuzie venoasă, complectând cantitatea zilnică, ţinând seama
de starea cardiacă şi renală
- pregătesc pacienta în vederea aspiraţiei gastrice
Nevoia de a Anxietate datorită intervenţiei Pacienta să fie optimistă şi - pregătesc pacienta în vedera intervenţiei chirurgicale fizic şi Anxietate datorită
evita pericolele chirurgicale , a necunoaşterii liniştită înaintea operaţiei psihic intervenţiei

efectelor secundare ale
anesteziei, complicaţiilor
postoperatorii şi a posibilităţii
modificării imaginii corporale
manifestată prin teamă,
nelinişte
Nevoia de a . Durere acută cauzată de
evita pericolele intervenţia chirurgicală
manifestată prin nelinişte,
agitaţie.
- Pacientul să prezinte o
stare de bună dispoziţie
fără dureri în 24-48 ore
- Să-şi recapete încrederea
în forţele proprii timp de
2-6 zile.
- Calmarea durerii
41
- respect programul de chirurgicale , a
administrare al tratamentului şi răspund cu promtitudine la necunoaşterii
solicitărilor pacientei efectelor
- explic necesitatea intervenţiei chirurgicale secundare ale
- îi explic pacientei toate pregătirile necesare inervenţiei anesteziei,
chirurgicale complicaţiilor
- recoltez sânge în vederea examenelor de laborator, grup postoperatorii şi a
sanguin şi Rh posibilităţii
- urmăresc permanent funcţiile vitale modificării
- asigur condiţii de asepsie pentru efectuarea intervenţiei imaginii corporale
chirurgicale manifestată prin
- menajez bolnava prin asigurarea intimităţii când se aplică teamă, nelinişte
tehnicile de nursing
- liniştesc psihic bolnava şi cu acordul medicului îi explic ca
intervenţia chirurgicală este necesară, chiar dacă urmările ei
sunt anus contra naturii
- Efectuarea psiho terapiei. Uşoară ameliorare
- Calmarea durerii prin administrare de calmante a durerilor.
- Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, cameră
aerisită, temperatură adecvată.
Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie, pentru a evita
apariţia escarelor.
 42

Nevoia de a Dificultate de a se alimenta şi - Pacientul trebuie să fie - Alimentarea pacientului pe cale parenterală în primele 3 - Pacientul este
manca si a bea hidrata datorită intervenţiei echilibrat hidroelectrolitic zile după operaţie. echilibrat
chirurgicale manifestată de şi volemic în 2-7 zile - Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie lichidă nutriţional, nu
durere. - Să prezinte o stare de după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe strecurate, apoi, prezintă semne de
bine, fără greţuri şi în următoarele zile, piure de cartofi, brânză de vaci, ouă moi, deshidratare.
vărsături, în 6-12 zile. compoturi.
- Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7 mese pe zi).
- Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice, fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc balonări, greu
digerabile.
-Vitaminoterapie la indicaţia medicului.
Anxietate cauzată de - Eliminarea anxietăţii şi - Furnizează pacientului cunoştinţele necesare despre Pacientul este
Nevoia de a necunoaşterea prognosticului atragerea atenţiei asupra operaţie, despre complicaţiile care pot apare, despre echilibrat psihic.
evita pericolele bolii, manifestată prin normeor de viaţă pe care tratamentul de întreţinere şi despre alimentaţia pe care
îngrijorare, teamă. trebuie să le respecte în 1- trebuie să o respecte.
2 săptămâni.
28-02-2016 Ht = 45%
Hb = 19%
L = 9500 mm3
 43

INVESTIGATII PARACLINICE.

Data Examene Pregatirea pt examen Ingrijiri dupa ex.

curente
15.02.2016 Radiografie se dezbraca complet regiunea toracica, se indeparteaza obiectele radio-opac, se aseaza Dupa terminarea examinarii
toracica pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte ( fara sa pacientul va fi ajutat sa se
ridice umerii ), in spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran. imbrace si va fi condus la pat
EKG inregistrarea EKG necesita repaus fizic si psihic absolut al bolnavului, care trebuie sa Dupa incheierea inregistrarii
se odihneasca inainte de inregistrare 10-20 minute se indeparteaza electrozii de
- se explica bolnavului modul de desfasurare al examinarii, vom cauta sa-l linistimm, pe bolnav, se sterge pacientul
sa-i indepartam rica sau tensiunea nervoasa. Bolnbavul va fi culcat comod pe patul de de pasta. Pe EKG vom nota
consultatii si va fi rugat sa-si relaxeze musculatura numele si prenumele
Membrele superioare sunt asezate de-a lungul corpului, semiflectate de la cot, usor in pacientului data ora efectuarii,
pronatie, iar membrele inferioare sunt usor indepartate. Trebuie sa avem grija ca varsta, TA, daca bolnavul a
pacientul sa nu se atinga de partea metalica apatului. Contactul electric dintre electrozi luat medicamente ce pot
si pielea bolnavului se asigura printr-o bucata de tifon inmuiata in solutie de electrolit influenta inregistrarile.
sau pasta speciala pentru electrozi. Cei zece electrozi se fixeaza in felul urmator: Pe spatele EKG- ului vom
montarea electrozilor pe membre: nota numele celui care a
- rosu pentru mana dreapta efectuat inregistrarea. Se
- galben pentru mana stanga noteaza in foaia de observatie
- negru pentru piciorul drept a bolnavului efectuarea
- verde pentru piciorul stang tehnicii si data..
montarea electrozilor precordiali
V1 -; spatiul IV intercostal, pe marginea dreapta a sternului;
V2 -; spatiul IV intercostal, pe marginea stanga a sternului;
V3 -; intre V2 si V4
V4 -; spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara
V5 -; la intersectia de la orizontala disa din V4 si linia axilara anterioara stanga
V6 -; la intersectia de la orizontala disa din V4 si linia axilara mijlocie stanga
Sunt utilizate trei derivatii bipolare standard ale membrelor:
 44

D1 -; antebrat drept-antebrat stang

D2 -; antebrat drept-gamba dreapta
D3 -; antebrat stang-gamba stanga

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Data Medicamentul Forma de prezentare Calea de Doza/ora
administrare
15-02-2016 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
16-02-2016 Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 1000 ml/24h
Penicilină Fl 8 i.m. 2 mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/24h
Decanofort FI Perfuzie iv 1 f/24h
Aparat perfuzie
17-02-2016 Ser fiziologic Fl II Perfuzie iv 1000 ml/24h
20-02-2016 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 2mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1f/6h
Vitamina B6 F2 i.m. 1f/6h
Aparat perfuzie
21-02-2016 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
24-02-2016 Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 2 f/24h
Diazepam FI i.m. 2 f/24h
Kanamicină F2 i.m. 0,5/12h
21-02-2016 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
24-02-2016 Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Diazepam FI i.m. 1 f/24h
Kanamicină F2 i.m. 0,5/12h
 45

25-02-2016 Ser fiziologic FI Perfuzie iv 300 ml

29-02-2016 Glucoză 10% FI Perfuzie iv 500 ml
Vitamina C FI i.m. 1 f/24h
Diazepam F1 i.m. 1 f/24h
Fenobarbital FI i.m.
 CAZUL III

Nume şi prenume : P. M.
Vârsta : 43 ani
Sex : feminin
Naţionalitate : română
Religia : ortodox
Ocupaţia : contabil
Domiciliul: Tg-Mureş, Armoniei 23/4
Alergii: nu prezintă
Comportament faţă de mediu : orientat temporo-spaţial
de 17.06.2016 se internează de urgenţă pentru tratament chirurgical.
Problemele pacientului:
-dureri abdominale şi in fosa iliacă dreaptă
-greţuri
-vărsături
-stare generală alterată -stare
de disconfort
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI: ROL PROPRIU ŞI
A NURSING ROL DELEGAT
Disconfort abdominal din Diminuarea durerilor - aşez pacienta în poziţie antalgică
cauza durerii violente colicative şi a vărsăturilor - asigur repaus fizic şi psihic
manifestată prin paloare, - asigur hidratarea şi alimentatrea
transpiratii, anxietate, în funcţie de perioada evolutivă
poziţie forţată. - administrez la indicaţia
medicului medicamente
- supraveghez durerea notând
caracteristicile şi mijloacele folosite pentru diminuarea ei
- informez pacienta despre modul
de producere al durerii, despre medicamentele administrate,
ritm de administrare şi efect
- pregătesc pacienta în vederea
intervenţiei chirurgicale
- în timpul vărsăturilor susţin bolnava
- asigur cantitatea de lichid prin
perfuzie venoasă, complectând cantitatea zilnică, ţinând seama
de starea cardiacă şi renală
- pregătesc pacienta în vederea aspiraţiei gastrice
Risc de hipertermie - Pacientul să prezinte - Administrarea tratamentului cu antibiotice la indicaţia
cauzată de infecţie temperatură corporală în medicului.
manifestată prin creşterea limitele normale în timp de - Folosirea mijloacelor antiinflamatorii nemedicamentoase,
temperaturii peste 37 4-6 ore. punga cu gheaţă.
grade C. - Recoltarea produselor pentru examen de laborator (VSH,
etc.)
Dificultate de a elimina, - Pacientul să-şi recapete - Se va servi pacientul cu bazinet.
cauzată de intervenţia controlul sfincterelor. - Administrarea de ceaiuri laxative.
chirurgicală, manifestată - Să aibă o stare de bine, - Respectarea regimului pentru prevenirea vărsăturilor.
prin constipaţie, greţuri, fără greţuri şi vărsături. - Asigurarea igienei după fiecare eliminare.
vărsături. - Supravegherea scaunului în cantitate şi calitate.
Anxietate datorită Pacienta să aibă un somn - stabilesc un program de somn
intervenţiei chirurgicale , a odihnitor şi să fie optimistă în pentru pacientă de 8 ore pe noapte şi o oră după amiaza
necunoaşterii eficacitatea tratamentului şi a - asigur liniştea necesară pentru ca bolnava să se poată odihnii
prognosticului bolii, intervenţiei chirurgicale. - respect programul de administrare al tratamentului şi răspund

47
manifestată prin teamă, cu promtitudine la solicităril pacientei
nelinişte şi insomnie - explic necesitatea intervenţiei chirurgicale
- liniştesc şi incurajez bolnava cu privire la intervenţia
chirurgicală, îi câştig încrederea, o pun în legătură cu bolnavii
restabiliţi
- îi explic pacientei toate pregătirile necesare inervenţiei
chirurgicale

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Data PULS RESPIRATIE TEMPERATURA TA

20.06 88 21 36,90C 115/75
21.06 86 20 37,30C 120/80
22.06 90 21 36,50C 110/75
23.06 90 20 36,70C 110/60
24.06 92 19 36,20C 120/70
25.06 92 18 36,40C 110/85
26.06 88 20 36,60C 115/75
27.06 78 48 36,80C 115/75
28.06 70 17 36,80C 120/80

Perioada Alimente permise

20.06-28.06. În ziua operaţiei, pacientul va bea apă cu linguriţă, rehidratarea fiind completată cu perfuz
2016 24 de ore – ceai, citronade şi supă de zarzavat (numai zeama), iar a doua zi – ceai, ci
îndulcită, lapte cu ceai şi de asemenea, zeamă de la supa de zarzavat; a treia zi – iaurt, fide
cu lapte, piure de cartof, biscuiţi.
După reluarea tranzitului : carne de pui, peşte alb şi se revine, treptat, la alimentaţia obişnu

48