FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT N VEDEREA EFECTURII

TRATAMENTULUI FIZIO-KINETO-TERAPEUTIC
Subsemnatul(a) ____________________________________________________________,
avnd domiciliul/reedina situat() n (localitatea) ________________________________,
(b-dul, str., aleea, intrarea etc.) ________________________________________________
nr. _____, bl. _____, sc. _____, et. _____, ap. _____, (sector/jude)
_____________________________, (ara) _____________________, legitimat() cu
__________________ (B.I./C.I./paaport) seria ________, nr. ___________________, tel.
__________________________,n calitate de pacient, cod numeric personal (al pacientului)
____________________________, autorizez i permit studentului precum i colaboratorilor
acestuia s realizeze urmtoarele:
___________________________________________________________________________
____________
___________________________________________________________________________
____________
___________________________________________________________________________
____________
___________________________________________________________________________
____________
___________________________________________________________________________
____________ Menionez c am fost informat() cu privire la natura, scopul, beneficiile i
riscurile efecturii terapiei care mi-au fost explicate pe nelesul meu, inclusiv faptul c am
dreptul de a solicita i o alt opinie medical. Mi s-au prezentat i am neles riscurile
asociate, respectiv consecinele pe care le presupune efectuarea terapiei. neleg i c toate
procedurile specifice fizioterapiei pot implica i riscuri imprevizibile (inclusiv riscul de
deces). Totodat, mi s-a explicat i am neles c toate procedurile de fizioterapie presupun o
serie de riscuri, unele inevitabile: - intensificarea durerii, -accentuarea deformaiilor, - precum
i alte efecte neateptate sau prevzute. Formular de consimmnt informat
FCIICCMD010113 Pagina 1 din 1 Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept
fr a solicita ulterior daune materiale sau morale studentului sau cabinetului balneo-fizio-
kineto sau doctorului responsabil de cabinet. Ca urmare, neleg necesitatea acestei terapii pe
care doresc s o efectuez i declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce
privete rezultatul final. n conformitate cu art. 19 i 20 din Legea nr. 46/2003 privind
drepturile pacientului, mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la
nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific, precum i cu privire la
fotografierea/filmarea mea nainte, n timpul i dup efectuarea terapiei, toate aceste
informaii putnd fi folosite n scop didactic, medical i tiinific cu condiia pstrrii
anonimatului prin acoperirea feei. neleg c n timpul realizrii procedurii kinetice pot fi
prezente n spaiul efecturii acesteia i ali membri ai personalului medical sau alte persoane
autorizate, n scopurile mai sus artate, i consimt la prezena acestora. Certific c am citit, am
neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semnez prezentul consimmnt
informat.
Data Semnatur pacient