CLINICA

Consimtamant informat privind planul de tratament

medical dentar

AA
Subsemnatul(a) ________________________________________________________________________________,

având domiciliul/reședința (adresa) _________________________________________________________________

legi mat(ă) cu (B.I./C.I./pașaport) _________________________________________________________________

în calitate de pacient/reprezentant legal al pacientului___________________________________________________

cod numeric personal (al pacientului)_________________________________________________________________ ,

Sunt de acord ca Dr./ Student __________________________________, medicul coordonator al acestuia şi/sau alt medic / student
dentist numit de medicul coordonator să realizeze examinarea, diagnosticul,recomandările şi intervenţiile terapeutice necesare în
cazul meu.
Etapele necesare pentru tratarea afecţiunii(lor) mele stomatologice mi-au fost explicate şi includ, fără a se limita la:
Radiografii
Extracţii dentare
Tratamente endodon ce (de canal)
Tratamente parodontale
Tratamente ortodon ce
Obturaţii (plombe)
Coroane și punţi (lucrări prote ce fixe)
Proteze mobilizabile
Implanturi dentare
Proceduri de regenerare osoasă sau parodontală
alte proceduri diagnos ce și sau terapeu ce:
Menționez că am fost informat(ă) cu privire la natura, scopul, beneficiile și riscurile neefectuării intervențiilor și opțiunilor
terapeu ce care mi-au fost explicate pe înțelesul meu, inclusiv faptul că am dreptul de a solicita și o altă opinie medicală.
MEDICAŢIA :
Am înţeles că anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente şi substanţe pot cauza diverse
reacţii alergice care se pot manifesta prin, fără a se limita la: eritem (roşeaţă), tumefacţii (umflături), dureri, senzaţie de vomă până
la şoc anafilac c.
Am informat medicul asupra faptului că sunt alergic la următoarele substanţe:
SCHIMBĂRI ÎN PLANUL DE TRATAMENT :
Am înţeles că în timpul procedurii(lor) terapeutice planificate pot apărea informaţii diagnostice neprevăzute, care să extindă
amploarea şi/sau tipul intervenţiei(ilor). Autorizez prin aceasta persoana(ele) prevăzută(e) la paragraful de mai sus să realizeze şi
intervenţiile neprevăzute în momentul iniţierii tratamentului.
ÎNTREŢINERE
Am înţeles faptul că nu există nici o garanţie asupra perioadei de supravieţuire a lucrărilor ci doar a materialelor folosite la
realizarea acestora, garantia poate fi oferita doar pe piesele protetice si nu si pe factorii biologici care determina supravietuirea
lucrarii, de aceea trebuie să mă prezint la perioadele specificate de medic la control, întreţinere, detartraj şi periaj profesional sau
orice altă manoperă decide medicul că este necesară la acel moment!
PLANUL DE TRATAMENT
Declar că am primit în formă tipărită sau electronică planul de tratament conceput de către medicul meu şi că sunt de acord cu
toate etapele şi priori zările conţinute de acest plan.
DECLARATIE:
Mentionez ca mi-au fost explicate pe intelesul meu diagnosticul, planul de tratament si costul estimativ, alternativele tratamentului
si imi asum si insusesc tratamentele propuse si voi respecta indicatiile date. Am luat cunostinta despre eventualele riscuri,
accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de
cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa cum mi-au fost explicate și le accept fără a solicita ulterior daune materiale sau morale
medicului dentist curant sau cabinetului de medicină dentară. În consecință și în condițiile precizate îmi dau liber și în cunoștință
de cauză consimțământul pentru intervențiile terapeu ce prezentate.
Înțeleg că în timpul realizării intervenției chirurgicale/investigației pot fi prezente în spațiul afectat efectuării acesteia și alți
membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, în scopurile mai sus arătate, și consimt/nu consimt la prezența
acestora. Consimt la realizarea unor înregistrări audio-video în scop documentar și didactic, cu respectarea confidențialității
privind datele mele personale.
Cer fic că am ci t, am înțeles și accept pe deplin cele de mai sus și ca urmare semnez prezentul consimțământ informat.

09/23/2018
Semnatura