Anexa nr.

3 la Ordinul MS
nr.303 din 06.05.2010

Acordul informat la efectuarea investigatiilor cu introducerea substantelor de contrast Instituia medico-sanitar public Institutul Neurologhie i Neurochirurgie Serviciul Radiologie si Imagistica cabinetul Tomografie Computerizata Eu, subsemnatul _______________________ prin prezentul mi exprim acordul (consimmntul) la proceduri de diagnostic prin urmtoarele metode: 1. Investigaii angiografice (prin metoda de CT, metoda clasic) 2. Investigatii cu introducererea substantelor de contrast(prin metoda de CT) caracterul si scopul crora mi-au fost explicate si propuse de ctre medicul, ________________________ Eu am fost informat si am neles c acesta examinare este efectuata prin metoda de Tomografie Computezizata cu introducerea substantei de contrast ,special destinata metodei propuse de diagnostic. Investigatia va fi efectuata la recomandarea medicului ,de ctre echipa, care include: medicul radiolog imagist,medicul anesteziolog reanimatolog i tehnicianul radiolog, special pregtiti n acest domeniu. Mie mi s-a explicat despre beneficiile acestor metode de diagnostic si despre consecinele nedorite ce pot duce n anumite cazuri rare la complicaii grave si chiar moarte. Vor fi luate toate masurile de prentmpinare care constau n supravegherea atenta a strii mele de ctre personalul medical mediu n procesul examinarii, iar utilajul si medicamentele necesare pentru acordarea asistenei medicale de urgen sunt disponibile. Eu am neles tot ce mi-a explicat medicul i am primit rspuns la toate ntrebrile mele. Benevol mi exprim consimmntul contient pentru efectuarea investigatiei descrise. Concomitent mi asum responsabilitatea pentru orice nclcare a regulilor de comportament si nendeplinirea recomandrilor primite. Data ___________ Semntura pacientului __________________________ (reprezentantului legal)

De administrat sol.Vizipac 320 mgConfirm, ca eu am explicat pacientului caracterul, scopul, beneficiile si riscurile procedurilor descrise. Data _____________ Semntura medicului _________