EUROMATERNA S.A.

- SPITAL PRIVAT DE OBSTETRICĂ - GINECOLOGIE

Constanţa, Str. Ştefăniţă Vodă nr. 32, Tel:0241-60-55-55,0241-48-44-77,Fax:0241-60-55-56, E-mail: office@euromaterna.ro,
Web: http://www.euromaterna.ro

CONSIMTAMANT INFORMAT SI CERERE

PENTRU EFECTUAREA ANESTEZIEI

Subsemnata in varsta de ani, avand domiciliul in

localitatea legitimata cu B.I./C.I. seria Nr.

CNP , sau reprezentantul legal, solicit

CNP , domiciliul
in calitate de solicit doctorului si asistentilor sai sa ma anestezieze,
efectuand urmatorul procedeu anestezic:
anestezia peridurala
rahianestezie
anestezie generala
intravenoasa
cu intubatie orotraheala

Anestezia peridurala

Anestezia peridurala este in prezent cea mai eficienta tehnica de ameliorare a durerii in timpul nasterii. Ea consta in
plasarea unui cateter in vecinatatea maduvei spinarii si a nervilor spinali (spatiul peridural) pe care se injecteaza
substante anestezice. Complicatiile majore legate de anestezie sunt exterm de rare, de la 1/40.000 la 1/100.000.
Dintre acestea se pot mentiona: dureri lombare, ruperea cateterului epidural, bloc neural prelungit, disfunctie de
vezica urinara, frison, trauma de radacini nervoase cu parestezii, disfunctie sfincteriana, grade varietate de paralizie
a membrelor inferioare, hematom (cheag) epidural, abces peridural, arahnoidita adeziva (inflamatia meningelui),
cefalee (durere de cap) post punctie durala accidentala, soc anafilacticla substantele folosite etc.

Rahianestezia

Rahianestezia consta in injecatarea unei substante anestezice in zona lombara a nivelului spatiului subarahnoidian
care contine lichid cefalorahidian. Complicatiile tranzitorii ale rahianesteziei sunt: dureri de spate, dureri de cap,
pierderea auzului, leziuni neurologice cu persistente si slabiciune musculara, hematom spinal.

In eventualitatea in care anestezia locoregionala (peridurala/rahianestezie) este insuficienta, se va suplimenta cu

anestezie generala.

Anestezia generala

Anestezia generala este o pierdere a constiintei indusa medicamentos in timpul careia se pot executa diferite
proceduri dureroase (chirurgicale). Riscurile anesteziei generale: soc anafilactic (alergie severa),pana la deces,
ruptura decorzi vocale, dislocari de dinti la manevra de intubatie orotraheala, varsatura, regurcitatie pasiva a
continutului gastric cu bronhopneumohie de aspiratie si insuficienta respiratorie acuta severa, pneumotorax,
bronhospasm, laringospasm, hipertermie maligna.

F-ASP-09
 Indiferent de tipul anesteziei folosite, peri operator, exista risc de tromboembolism pulmonar, iar la pacientii cu
patologie cardiaca, evidenta sau nu clinic si paraclinic, exista risc de infarct miocardic.

Consimtamant informat: Am luat la cunostinta si sunt de acord cu utilizarea uneia din tehnicile anestezice
mentionate mai sus in vederea interventiei chirurgicale.
DUPA ANESTEZIA GENERALA NU PLEC NEINSOTITA, NU CONDUC AUTOMOBILUL SI NU SEMNEZ ACTE IN ZIUA
RESPECTIVA.

Mi-au fost furnizate informatii privind:

 serviciile medicale disponibile in spital
 identitatea si statutul profesional al personalului care ma trateaza
 regulamentul de ordine interioara al spitalului
 dreptul la o adoua opinie medicala

Sufar / Nu sufar de o boala psihica care sa-mi afecteze discernamantul

Doresc / Nu doresc sa fiu informat in continuare despre starea mea de sanatate
In acest caz datele privind starea mea de sanatate vor fi furnizate urmatoarelor persoane: ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Semnand acest consimtamant afirm ca am citit acest formular si ca am inteles pe deplin continutul sau.
Am avut ocazia sa pun intrebari si la toate intrebarile am primit raspunsuri intr-o maniera satisfacatoare.
Toate completarile si observatiile necesare au fost facute inainte de a semna acest formular.
Accept ca medicina nu este o stiinta exacta si, in consecinta, nu se pot da garantii in ceea ce priveste rezultatele.

Accept actul medical Refuz actul medical

Semnatura Semnatura
Data: ___ / _____ /_________ Data: ___ / _____ /_________

Reprezentant legal al pacientei: Accept actul medical

Nume: Refuz actul medical
Prenume: Semnatura
CNP Data ___ / _____ /_________
Calitate

Acest document a fost emis, incheiat si semnat in temeiul urmatoarelor prevederi legale: Legea nr. 95/2006; Legea nr.46/2003;
Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 386/2004; Ordinul nr. 482/2007

F-ASP-09