ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT Anexa nr.

Numele și prenumele
1. Datele pacientului
Domiciliul /Reședința

Numele și prenumele
2. Reprezentantul legal al
Domiciliul /Reședința
pacientului *)
Calitatea:

3. Actul medical (descriere)

4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Da Nu

Date despre starea de sănătate

Diagnostic

Prognostic

Natura şi scopul actului medical propus

Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse

Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile neefectuării tratamentului

Riscurile nerespectării recomandărilor medicale

Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi

5. Consimţământ pentru recoltare
folosirea produselor biologice.

6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului

Informaţii despre serviciile medicale disponibile

Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata **)

Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte

Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.

7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.

*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3)-(5) din normele metodologice).
**) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul

I) Subsemnatul, __________________________________________________ (numele şi prenumele

pacientului / reprezentantului legal) ___________________, declar că am înţeles toate informaţiile
furnizate de către __________________________________________________ (numele şi prenumele
medicului/asistentului medical) ........... şi enumerate mai sus, că am prezentat medicului/asistentului
medical doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

X .................................................................................. Data: ........../........../............. Ora: ..................

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, _____________________________________________ declar
că am înţeles toate informaţiile furnizate de către ___________________________________________
(numele şi prenumele medicului/asistentului medical care a informat pacientul) ........... şi enumerate mai
sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru efectuarea
actului medical.

X .................................................................................. Data: ........../........../............. Ora: ..................

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză la efectuarea actului medical

Tabel cu personalul medical care îngrijeşte pacientul ___________________________________________

(numele și prenumele pacientului)

1 Numele și prenumele Statutul profesional

2
3
4
5

********
CONSIMTAMANT LIBER EXPRIMAT
cu privire la Prelucrarea Datelor cu Caracter Personal

Subsemnatul,…………………..…………………………............………, declar fara echivoc ca am fost

informat asupra drepturilor mele conform cerintelor Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European si al
Consiliului din 27.04.2016, a Legii nr 677/2001 pentru protectia datelor cu caracter personal si libera circulatie a
acestor date, modificata si completata si ale Legii nr.504/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal si
protectia vietii private in sectorul comunicatiilor electronice de catre SC VITAPLUS MEDCLIN SRL care prin
Imputernicitul sau contractual SC SYONIC SRL are obligatia de a administra in conditii de siguranta si nu numai
pentru scopurile specificate, datele personale cu caracter medical furnizate in cadrul actului medical.
Declar ca sunt de acord ca datele mele sa fie prelucrate si mentionez ca acest acordeste valabil si va fi expres
revocat de mine in conditiile legale.

Semnatura pacientei/ reprezentantului data

……/……../……
…………………….........……………..

Subsemnatul ……………………………………………, confirm ca prezentul formular a fost completat in

prezenta mea si semnat de pacienta/reprezentant legal, fara ca asupra sa, sa se fi exercitat vreo constrangere
de orice fel.
Semnatura martorului .…../……./……