ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Data 2024-01-11 16:06:54

DATE PACIENT

Nume, Prenume Carpen Andrei

CNP 5180920100130

DATE REPREZENTANT LEGAL

Nume, Penume Carpen Elena

Domiciliu Buzău
Telefon 0740536940
Email elena_petrescu86@yahoo.com

Actul medical efectuat în YUNO CLINIC (denumirea comercială sub care activează Imedivation în cadrul
clinicii medicale din Bucureşti, strada Icoanei nr.96A, parter, sector 2):

Suferiți de o boală psihică care vă afectează discernămmntulu

☐ DA ☑ NU

Declarații și acorduri ale pacientului / pacientei / reprezentantului legal

Pacientul / Pacienta / Reprezentantul legal declar că

1) am fost informat despre starea de sanatate, diagnostic, tratamentul propus, natura si scopul tratamentului
propus, riscurile şi consecinţele tratamentului propus, prognostic, alternative viabile la tratament, riscurile
potențiale, dreptul la o a doua opinie medicala, riscurile neefectuarii tratamentului, riscul nerespectarii
recomandarilor medicale, prognosticul bolii fara aplicarea tratamentuluio

2) am ințeles si accept pe deplin toate informațiile furnizate de catre Pascu Bogdan (Numele ș prenumele
med̦culu̦ / așstentulu̦ med̦cal) si enumerate mai sus, ca am prezentat medicului / asistentului medical doar
informații adevarate si imi eeprim acordul informat pentru efectuarea actului medicalc

3) am ințeles toate informațiile furnizate de catre Pascu Bogdan si enumerate mai sus, ca mi s-aau eeplicat
consecințele refuzului actului medical si imi eeprim refuzul pentru efectuarea actului medicalc

4) am ințeles ca responsabilitatea medicala inceteaza in situaţia in care nu voi respecta prescripţia sau
recomandarea medicala, in acord cu prevederile legislației in vigoarec

5) imi eeprim acordul ca informaţiile de specialitate despre starea mea de sanatate sa fie folosite in procesul de
invaţamântc

6) imi eeprim acordul privind filmarea/fotografierea in incinta unitaţii sanitare in scopuri care le eeclud pe cele
medicalec

1
7) DORESC sa fiu informat(a) in continuare despre starea de sanatate a pacientului minoro

☑ DA ☐ NU

Semnătură pac̦ent(ă) / Repreeentant legal