ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

06.03.02-06.05.01 SCJU Sibiu Rev. 2

1. Datele pacientului: Numele i prenumele:

Domiciliul/reedina:

2. Reprezentantul legal al Numele i prenumele:

pacientului *)
Domiciliul/Reedina:

Calitatea:

3. Actul medical (descriere)

4. Au fost furnizate pacientului urmtoarele informaii n legtur cu actul medical: Da Nu

Date despre starea de sntate
Diagnostic
Prognostic
Natura i scopul actului medical propus
Interveniile i strategia terapeutic propuse
Beneficiile i consecinele actului medical, insistndu-se asupra urmtoarelor:
Riscurile poteniale ale actului medical, insistndu-se asupra urmtoarelor:

Alternative viabile de tratament i riscurile acestora, insistndu-se asupra urmtoarelor:

Riscurile neefecturii tratamentului:

Riscurile nerespectrii recomandrilor medicale:

*) Se utilizeaz n cazul minorilor i majorilor fr discernmnt (pentru art. 8 alin. (3)-(5) din normele metodologice)

DA NU
5. Consimtamant pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea,
pstrarea i folosirea produselor biologice
6. Alte informaii care au fost furnizate pacientului
Informaii despre serviciile medicale disponibile
Informaii despre identitatea i statutul profesional al personalului care l va trata*)
Informaii despre regulile/practicile din unitatea medical, pe care trebuie s le respecte
Pacientul a fost ncunotinat c are dreptul la o a doua opinie medical
7. Pacientul dorete s fie informat n continuare despre starea sa de sntate.
*) Identificat n tabelul cu personalul medical care ngrijete pacientul.

Pagin 1 din 2
I) Subsemnatul, __________________________________________________________________________________ (numele i prenumele
pacientului/reprezentantului legal), declar c am neles toate informaiile furnizate de ctre
__________________________________________________________________________________ (numele i prenumele medicului/
asistentului medical) i enumerate mai sus, c am prezentat medicului/asistentului medical doar informaii
adevrate i mi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

X ________________________________________________, Data: ________/________/______________ Ora: ______________

Semntura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

II) Subsemnatul, __________________________________________________________________________________ (numele i prenumele

pacientului/reprezentantului legal), declar c am neles toate informaiile furnizate de ctre
__________________________________________________________________________________ (numele i prenumele medicului/
asistentului medical) i enumerate mai sus, c mi s-au explicat consecinele refuzului actului medical i mi
exprim refuzul pentru efectuarea actului medical.

X ________________________________________________, Data: ________/________/______________ Ora: ______________

Semntura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

Tabel cu personalul medical care ngrijete pacientul ___________________________________________________

(numele i prenumele pacientului)

Nr.
Numele i prenumele Statutul profesional
crt.
1
2
3
4
5

Pagin 2 din 2