RELAŢIA MEDIC – PACIENT

„Iar acolo unde există întâlnire, există de asemenea

recunoaşterea faptului că într-un anumit fel aparţinem
celui de vis a vis, iar cel de vis a vis, ne aparţine”.
(Fernando Savater, Etica pentru fiul meu Amador).

Miclaus Delia-Maria
Medic rezident: Medicina Interna

1
 1. Valori ale relaţiei medic – pacient
Întâlnirea dintre medic şi pacient este „confruntarea” cu cea mai mare încărcătură morală,
având în vedere complexitatea valorilor implicate, statutul medicului în societatea respectivă şi
implicarea pacientului în procesul decizional. Toate acestea pot fi sursa unor multiple controverse,
dileme, interogaţii. Pacientul este un membru al societăţii, un individ care într-un anumit moment al
vieţii a cunoscut o dereglare a stării de sănătate, fapt care îi motivează întâlnirea cu medicul.
Oricare ar fi starea clinică, gravitatea bolii, competenţa sau incompetenţa mentală, pacientul este o
persoană care trebuie tratată cu respect, onestitate, profesionalism, loialitate. În continaure vom
detalia principalele atribute ale relaţiei medic – pacient.

1.1. Respectul
Respectul persoanei este valaorea de bază a relaţiei medic – pacient şi prima condiţie a
reuşitei terapeutice. Când vorbim de respect ne referim adesea la două componente ale sale:
respectul ca şi comportament şi respectul ca şi atitudine. Atitudinea de respect, deşi îndreptată
deopotrivă către oameni sau către obiecte, ea porneşte întotdeauna de la om - fiinţă raţională,
capabilă să recunoască importanţa şi valoarea lucrurilor. Chiar dacă şi animalele ne pot iubi sau pot
avea sentimente de frică faţă de noi, doar persoanele pot respecta sau manifesta lipsă de respect.
Dacă în prezent unele animale superioare prezintă şi ele o anumită capacitate de a raţiona, respectul
este specific fiinţei umane, de aceea, indiferent de multitudinea de virtuţi pe care omul le poate
dobândi pe parcursul vieţii, nici una nu depăşeşte „respectul persoanei” şi nici una nu valorează
nimic înafara acesteia (1).
După cum sugerează şi rădăcina latină „respicere” (a se uita înapoi, a se uita din nou),
persoana care respectă ceva, acordă atenţie, idee centrală noţiunii de respect. Semnifică o încercare
de a vedea persoana sau situaţia în mod clar, aşa cum este în realitatea şi drepturile ei, nu prin filtrul
propriilor dorinţe, expectanţe, frici, neplăceri. Respectul este deci opusul ignoranţei, al neglijării.
În filosofia politică şi morală, noţiunea de respect pentru persoane semnifică o atitudine pe
care oricine o merită, în virtutea faptului că este persoană, indiferent de poziţia socială,
caracteristicile individuale sau meritul moral. Persoanele au un drept fundamental moral la respect
egal doar pentru că sunt persoane, adică fiinţe raţionale libere1. Atenţie însă: a le trata egal, nu
înseamnă a le trata la fel. Ar însemna să ignori diferenţele dintre persoane. Acest ultim sens cere să-
i abordezi pe fiecare cu o imparţialitate individualizată, şi exclusiv în baza aspectelor sau situaţiilor
relevante pentru fiecare individ.

1
aceasta este viziunea lui Kant asupra respectului
2
 O sursă de controverse în cadrul acestui discurs este dată de definirea „persoanei”. Deşi în
viaţa de zi cu zi cuvântul persoană este sinonim cu „fiinţă umană”, din punct de vedere
tehnic/semantic, se poate pune firesc întrebarea cine sau ce sunt persoanele cărora li se acordă
respectul. Variantele de răspuns au fost:
1. toate fiinţele umane;
2. doar cele capabile să respecte alte persoane;
3. toate fiinţele capabile de activitate raţională, fie ele umane sau nu;
4. toate fiinţele capabile să funcţioneze ca agenţi morali.
În această schemă variantele 2, 3, 4 exclud persoanele decedate, persoanele fără capacitate
mentală (retardaţii sever, cei cu boli psihice avansate), cei din stare vegetativă persistentă, comă
profundă, fetuşii şi posibil nou născuţii. Varianta 3 poate include fiinţe artificiale (androizi, roboţi
sofisticaţi, entităţi spirituale, îngeri, fiinţe extratereştre) şi unele animale (cimpanzei, delfini).
Din perspectivă kantiană, a fi persoană semnifică a avea un statut şi un merit pe care nici o
altă fiinţă nu le deţine; înseamnă a fi „un final în demnitate”. Şi unicul răspuns, unica atitudine
adecvată unei astfel de fiinţe este respectul, adică recunoaşterea (prin atitudine şi comportament) a
demnităţii persoanei ca şi scop, ca şi final în sine: „Acţionează în aşa fel încât să tratezi umanitatea
(fie în persoana ta, fie în persoana altuia) nu doar ca un mijloc, ci ca un final în sine” (2).
În încercarea de a clarifica ce anume sau pe cine suntem obligaţi să respectăm ajungem
evident la întrebarea care este fundamentul respectului. Pentru a răspunde la aceasta va trebui să
aflăm care este calitatea naturală moral semnificativă comună tuturor fiinţelor umane în baza căreia
se conferă respectul. În acest sens, calităţile potenţiale sunt: capacitatea de a-ţi modifica
comportamentul sau o anumită atitudine în baza unei consideraţii morale, capacitatea de a valoriza
în mod adecvat, capacitatea de a raţiona şi de a se angaja în relaţii reciproce.
În final se pune problema care standarde de comportament sunt concordante cu atitudinea de
respect? Unii filosofi au explicat respectul ca şi o formă de „constrângere” negativă: abţinerea de a
privi persoanele într-un anumit mod (ex: nu trebuie să le tratăm ca şi când ar fi inutile sau ar avea
vreo valoare doar atunci când îşi exprimă utilitatea sau ca şi cum ar fi simple obiecte, specimene,
deşeuri). Nu trebuie să le violăm drepturile morale de bază sau să interferăm cu propriile lor alegeri
sau decizii. Persoana nu trebuie umilită în nici un mod, nu trebuie tratată ca un gunoi în nici o
situaţie, ci doar într-un mod care să sublinieze meritul naturii umane.
Alţii consideră că avem o datorie pozitivă de expresie a respectului: trebuie să privim fiecare
persoană în parte din punctul ei de vedere, şi să o ajutăm să îşi împlinească propriile viziuni morale,
dar să o şi protejăm de propriile decizii care i-ar putea face rău (în acest mod respectul persoanei ar
putea „cădea” în disonanţă cu respectul autonomiei sale).

3
 Atât timp cât pacientul nu reprezintă un constituent izolat ci o parte integrantă a unui context
social, istoric, cultural etc, acest concept include mult mai mult decât respectul autonomiei
(capacitatea de autodeterminare şi autoguvernare) sau a integrităţii corporale. El semnifică în egală
măsură şi respectul familiei, al comunităţii şi culturii individului. Lipsa de respect în relaţiile
clinice, exprimată fie prin ignorarea opiniilor pacientului/familiei, fie prin însăşi folosirea incorectă
a numelui sau neprotejarea intimităţii în timpul examenului clinic, este frecvent punctul de
declanşare a proceselor de malpraxis. Aceste exemple nu reprezintă propriu-zis un afront adus
autonomiei, ci mai curând ar sugera că pacientului nu i se acordă toată atenţia şi stima care sunt
normal incluse în relaţia terapeutică (3).
Respectul conştiinţei este un corolar al respectului persoanei (4). Apelul la conştiinţă în
bioetică este dictat de trei argumente:
1. luarea unei decizii de etică medicală implică cele mai puternice convingeri personale
legate de originea, crearea, menţinerea sau întreruperea vieţii,
2. exponenţii comunităţii medicale, pacienţii şi familiile pot avea ocazional opinii radical
diferite,
3. complexitatea îngrijirilor moderne de sănătate cere adeseori acord, cooperare şi de
preferinţă consens asupra opţiunii terapeutice.
Dacă atunci când comentăm valorile relaţiei medic pacient le percepem ca nişte atribute ce
direcţionează vectorul relaţiei de la medic la pacient, caracterizând de obicei dorinţele pacientului,
respectul conştiinţei se referă şi se aplică şi medicului în egală măsură.
Dreptul la conştiinţă reprezintă supremaţia drepturilor medicului pentru că protejează conştiinţa
morală profesională, fără a constitui un instrument de utilitate socială. Exercitarea dreptului la
conştiinţă se limitează la tipul unei activităţi, fără alte specificităţi (nu se evaluează efectul său
benefic). De exemplu, neacordarea sau înlăturarea măsurilor excepţionale de salvare/menţinere a
vieţii ar putea fi acceptabilă moral când conştiinţa medicului nu permite această acţiune, percepută
drept un atac la demnitatea umană, o încercare imorală de prelungire sau forţare a vieţii peste
limitele naturii umane. Nu ar fi însă permisibil neacordarea unor astfel de măsuri în baza faptului că
pacientul este de pildă sever retardat mental, iar utilitatea prelungirii vieţii ar fi îndoielnică.
Deşi cu valori egale, respectul conştiinţei pacientului necesită o atenţie şi înţelegere
superioară respectului conştiinţei medicului, ceea ce s-ar explica parţial prin faptul că rolul de
expert medical este ales voluntar, în timp ce rolul de pacient nu este dobândit în acelaşi mod.
Această discrepanţă de putere trebuie să confere un atu poziţiei de pacient. De exemplu, considerăm
în prezent relativ acceptabil refuzul conştiinţei unui pacient din „Martorii lui Iehova”, dar

4
inacceptabil moral să respectăm refuzul conştiinţei unui medic din „Martorii lui Iehova” cu privire
la administrarea unei transfuzii de sânge pentru pacienţii dinafara acestui cult2.
Apelul la conştiinţă este aşadar o formă de autoreflecţie critică în aprecierea unei acţiuni
drept acceptabilă sau interzisă, bună sau rea, corectă sau incorectă (5). De multe ori implicarea
conştiinţei apare ca o mustrare de conştiinţă, în forma unor sentimente de vinovăţie, regret, ruşine,
prin care un individ recunoaşte că acţiunea sa a fost greşită. Dezvoltarea acestui sentiment nu
semnifică obligator un atentat la moralitate, din contra, apare de obicei la persoanele cu un caracter
moral puternic.
În concluzie, a respecta o altă persoană înseamnă a preţui exprimarea şi exercitarea celor
mai profunde convingeri personale. Respectul societăţii faţă de conştiinţa individului începe de la
acceptarea sau toleranţa religioasă şi până la cele mai minore preferinţe particulare. Avantajul
utilizării acestei valori rezidă în faptul că ea poate fi aplicată deopotrivă medicului şi pacientului.

1.2. Integritatea
Strâns legat de respectul persoanei şi esenţial în relaţia medic-pacient este principiul
integrităţii, care se referă la inviolabilitatea şi inatacabilitatea individului, atât din punct de vedere
fizic cât şi moral3. Integritatea este fundamentul încrederii, esenţială în orice tip de relaţie, pentru
dezvoltarea personală şi interpersonală. Integritatea semnifică acea calitate a fiinţei umane care îi
conferă plenitudine, întregire. Condiţiile subsidiare ei sunt onestitatea, transparenţa, verticalitatea.
Covey o eplică într-un mod foarte simplu, dar extrem de elocvent: a fi integru înseamnă a-i trata pe
fiecare după acelaşi set de principii. Pe măsură ce o faci, oamenii vor începe să aibă încredere în
tine (6).
Definirea integrităţii în mare măsură depinde de personalitatea individului, aşa cum se
formează prin educaţia proprie şi construcţia socială. Dworkin (7) consideră că interesul maxim al
unei persoane în menţinerea integrităţii sale rezidă din respectul faţă de valoarea intrinsecă a vieţii.
De exemplu, unii consideră o formă de respect a valorii intrinseci a vieţii umane atunci când NU
permite continuarea ei dacă şi-a pierdut caracterul de bază prin alterarea semnelor biologice vitale.
Când o persoană a ţintit mereu să fie cât se poate de independentă şi autonomă, apare o
incompatibilitate în viaţa sa dacă va fi condamnată să trăiască în ultimul stadiu de boală Alzeimer,
chiar dacă nu presupune durere sau suferinţă. În acest caz este vorba mai curând de afectarea
integrităţii morale decât de cea fizică. Să luăm un alt exemplu, acela al legalizării avorturilor pe

2
mai multe referiri de natură etică asupra Martorilor lui Iehova sunt realizate în capitolul destinat componentei culturale
în relaţia medic-pacient
3
în acest subcapitol ne referim strict la integritatea morală

5
scară tot mai largă, la nivel mondial, fapt ce ridică tot mai multe obiecţii ale conştiinţei contra
infanticidului.
Împotrivirea conştiinţei este şi ea un drept: pot şi au voie medicii să limiteze acest drept,
măcar în anumite circumstanţe? Dacă răspunsul este afirmativ, apare o compromitere a drepturilor
şi a integrităţii unei alte persoane (8).
În viziunea lui Beauchamp şi Childress, integritatea morală semnifică fidelitate faţă de
anumite norme morale. Virtutea integrităţii se referă la două aspecte de bază ale caracterului unei
persoane:
1. o integrare coerentă a caracteristicilor identităţii personale (emoţii, aspiraţii, cunoştinţe etc),
care pot fi complementare, completându-se unele pe altele, formând un întreg (atenţie, aceste
caracteristici nu trebuie să fie în disonanţă),
2. credinţa susţinută în valorile morale şi apărarea lor constantă (5).
Integritatea morală poate fi pierdută sau alterată în diferite moduri: ipocrizia, minciuna, rea-
credinţa, (auto)decepţia etc sunt defecte care împiedică transpunerea convingerilor morale în
acţiuni.
Problemele invocate de menţinerea integrităţii morale derivă uneori nu dintr-un conflict
moral evident, ci din faptul că o persoană este forţată să-şi abandoneze scopurile şi idealurile sale
pentru a le împlini pe ale altora. Când cineva îşi organizează viaţa în jurul unor idealuri specifice
care sunt însă perturbate de „agenda” altora apare evident o alterare a integrităţii personale,
considerentele sale morale fiind „deşirate” de acţiunile coercitive ale altora. De exemplu, diverşi
practicieni cu convingeri religioase puternice asupra sanctităţii vieţii vor simţi evident o apăsare
morală când vor participa la decizia de întrerupere a vieţii. Pentru aceştia, îndepărtarea de pe
ventilaţie asistată sau nutriţie parenterală chiar la pacienţii cu directive legale în avans, le-ar viola
integritatea morală proprie. Ei vor fi nevoiţi fie să intre într-un fel de compromis medico-moral sau
să se retragă din îngrijirile pacientului respectiv. Dar compromisul este prin definiţie ceea ce o
persoană integră nu va face niciodată (9).

1.3. Încrederea
Încrederea este o altă valenţă extrem de importantă în cadrul oricărei relaţii. „A sădi
încrederea celorlalţi în tine valoarează cu mult mai mult decât a fi iubit. Iar pe termen lung, dacă ai
obţinut încrederea, vei dobândi şi dragostea”. Când interiorul unei persoane se suprapune peste
exteriorul ei, atunci vom putea avea încredere în ea (6). Încrederea este rezultanta unui
comportament onest şi cooperant în mod susţinut, bazat pe norme împărtăşite reciproc între doi

6
membri ai unei comunităţi (10). Această definiţie însă lasă deoparte vulnerabilitatea şi asimetria de
putere tipice în relaţia medic-pacient, care pun pacientul într-o poziţie de inferioritate.
Fie că se face simţită în viaţa economică şi socială de zi cu zi, sau în circumstanţele
medicale, încrederea odată dobândită, ar reduce fricţiunile sociale precum şi necesitatea unei
vigilenţe constante şi sporite. În domeniul medical, dintr-un punct de vedere strict pragmatic,
încrederea este un concept bidimensional care rezidă în îndeplinirea simultană a două roluri ale
medicului: demonstrarea competenţei profesionale şi îndeplinirea unei obligaţii legale (11).
Robert Veatch (12) priveşte cu multă neîncredere acordarea acestui atribut relaţiilor
medicale terapeutice: „în măsura în care este imposibil ca profesioniştii din medicină să cunoască
interesele pacienţilor lor, să lucreze într-un mod detaşat şi distant, fără valori, şi să determine
definitiv şi cu precizie un set de virtuţi pentru profesia lor, este greu să le acorzi încredere acestor
oameni”. Este o explicaţie oarecum logică, care nu provine din rea-voinţa sau din speculaţia de
neincredere a priori. Se bazează însă pe o devalorizare treptată a relaţiei medic-pacient într-o
societate surpatehnologizată şi dominată de procese de malpraxis. În cultura americană există
evidenţe potrivit cărora în ultimul sfert de secol încrederea în medici a scăzut (10), proporţional cu
dezvoltarea unei medicini defensive dominată de „frica” de încălcare a autonomiei pacientului, şi
consolidarea poziţiei avocaţilor, a modelului contractual de relaţie medic-pacient sau a altor forme
de control în societatea medicală.
Încrederea, în conjunctura medicală, se referă în mod special la acţiunea şi atitudinea
pacienţilor. Disponilibilitatea pacienţilor de a conferi încredere poate fi explicată parţial în măsura
în care simt că atât ei înşişi cât şi valorile în care cred sunt luate în consideraţie şi preţuite de către
medici (13). Cercetările asupra determinanţilor demografici ai încrederii în medici au documentat
importanţa etniei pacientului, a calităţii îngrijirilor medicale şi chiar a metodei de rambursare a
serviciilor medicale. De asemeni, magnitudinea încrederii este proporţională cu competenţa
profesională, abilităţile tehnice şi capacitatea de reprezentare a intereselor pacienţilor (14, 15, 16).
Printre cauzele care contribuie la erodarea încrederii sunt: alterarea relaţiilor medic-pacient,
creşterea numărului de supraspecializări medicale şi extinderea largă a unui sistem impersonal şi
birocratic de administrare a profesiei medicale (17).
La fel ca şi în cazul respectului, şi încrederii i se poate atribui o conotaţie bilaterală, în
sensul în care şi furnizorul de servicii medicale (medic, asistentă sau terapist) trebuie să aibă
încredere în pacient. La un nivel minimal de exemplu, un chirurg depinde de pacient pentru a obţine
de la acesta toate informaţiile personale relevante pentru caz, spre a minimiza riscul unor
evenimente neaşteptate în timpul operaţiei.

7
 De asemeni, încrederea între membrii familiei are o importanţă la fel de mare ca şi
încrederea dintre medic şi pacient. Pentru medic, competenţa membrilor familiei de a continua în
diferite forme îngrijirile de sănătate sau de a lua decizii de ordin tehnic este la fel de importantă.
Acest aspect este adesea complicat de fenomenul psihologic de negare sau inacceptare a bolii care
interferă cu decizia asupra stării de sănătate a celui drag din familie. Astfel încrederea în membrii
familiei ar fi garantată nu numai de abilitatea lor de a decide în interesul stării de sănătate dar şi în
capacitatea lor de a asigura un suport psihologic constant (indispensabil reuşitei terapeutice) (18).
Este greu să ne dăm seama cum apreciază în mod practic pacienţii încrederea, respectul şi
autonomia, sau cum „cântăresc” şi pun în balanţă aceste principii, unul contra celuilalt. Un studiu
realizat de către Joffe et al (13) asupra opiniei pacienţilor internaţi în 51 spitale din Massachusetts
pe o perioadă de trei luni a concluzionat că tratamentul cu respect este puternic asociat cu o
evaluare pozitivă din partea pacienţilor şi cu o creştere a încrederii în actul medical.

1.4. Compasiunea
Pe lângă valori sau atribute acordate medicului, sentimentele asociate confruntării cu
suferinţa pacientului sunt inevitabil intricate cu gândirea medicală, constituind determinante ale
deciziei terapeutice. Ce fel de medic îşi poate ascunde sau bloca emoţiile? Doar unul pe care
majoritatea dintre noi ar prefera să-l evite. Compasiunea medicului reprezintă aşadar trăsătura cea
mai apreciată şi dorită de pacienţi.
Diversele coduri şi jurăminte medicale s-au centrat mult timp pe sentimentele de
compasiune şi empatie. Compasiunea îşi are echivalentul în ceea ce Hipocrate numea „mila” iar
Aristotel ....”frica” (19). Există două argumente pentru dezvoltarea acestor sentimente: unul care
provine din atitudinea faţă de ceilalţi (de exemplu tristeţe faţă de un pacient bolnav) iar altul care
priveşte sinele („frica” de a nu ajunge sau sfârşi în aceleaşi condiţii).
Pornind de la prezumţia potrivit căreia cei suferinzi doresc şi au nevoie de ajutor, în mod
natural ei nutresc speranţă în actul medical. O societate investită cu puterea unei gândiri pozitive
„produce” pacienţi care nu concep ideea că medicul i-ar putea dezamăgi (20). Aş spune că acesta
pare mai curând un concept european, având în vedere că în America, deşi se cultivă educaţional un
spirit pozitiv, de stimă de sine, de autorespect şi respect faţă de alţii, cu toate acestea este în prezent
ţara cu cea mai mare rată de procese de malpraxis din lume şi cu cea mai mare doză de neîncredere
faţă de medici.
În prezent performanţa crescută a tehnologiilor medicale creează speranţă chiar şi acolo
unde nu mai există speranţă. Ne întrebăm firesc în această situaţie – oare compasiunea va fi lăsată
deoparte, în favoarea promisiunilor virtuale de longevitate, perfecţiune fizică şi învingerea oricărei

8
boli? Sau invers: doar compasiunea şi grija vor rămâne ultima modalitate de „înălţare” a relaţiei
medic-pacient? Oricum, un sistem medical liberal, care contractă la maxim confruntarea medic-
pacient compromite noţiunile de compasiune şi empatie din relaţia cu pacientul.

1.5. Confidenţialitatea
Confidenţialitatea îşi are rădăcinile în tradiţia umană de împărtăşire şi păstrare a unui secret.
Dorinţa de ţinere a unui secret este prima manifestare a identităţii unui copil şi o practică socială
complexă şi frecventă a adulţilor. Preferinţa de a dezvălui un secret provine din nevoia de a stabili
sau întări o relaţie cu ceilalţi, relatarea presupunând o încredere implicită şi o promisiune explicită
de respectare. Oamenii obţin cunoştinţe, îşi formează opinii şi îi apreciază pe alţii tocmai în baza
unui schimb informaţional. Astfel, cu cât restricţionăm ceea ce alţii ştiu despre noi, cu atât vom fi
mai capabili să controlăm, chiar să dirijăm imaginea pe care o au despre noi, deşi în acest mod nu
va fi niciodată completă, ci doar o rezultatntă a ceea ce noi dăm de înţeles. Cei cărora le furnizăm
mai multe informaţii vor avea o înţelegerea mai bună asupra a ceea suntem.
În domeniul medical confidenţialitatea a fost articulată încă din Jurământul lui Hippocrate:
„Orice voi vedea sau auzi în timpul activităţii profesionale sau înafara ei în legătură cu viaţa
oamenilor, lucruri care nu trebuie discutate înafară, nu le voi divulga, acceptând că toate acestea
trebuie ţinute secret!”. Codul Internaţional de etică medicală a Asociaţiei Medicale Mondiale
apreciază drept cea mai stringentă cerinţă: „Un doctor va păstra secretul absolut asupra a tot ceea ce
cunoaşte despre pacient datorită încrederii ce i s-a acordat”. În România există un articol integral
din legea drepturilor pacientului referitor la acest aspect: „Toate informaţiile privind starea
pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt
confidenţiale chiar şi după decesul acestuia” (21).
În ce măsură aceste recomandări sunt şi în realitate un fundament al practicii medicale, a
fost subiectul a multiple critici asupra profesiei medicale. În literatura bioetică americană
reglementările oficiale descrise mai sus au fost apreciate drept „formule ritualistice”, „ficţiune
formalistă”, acceptate public de către profesionişti dar larg ignorate şi încălcate în practică. Mark
Siegler (22) apreciază confidenţialitatea drept un „concept decrepit”, fiind compromisă sistematic în
rutina îngrijirilor medicale. În viaţa de zi cu zi este greu de echilibrat balanţa între graba şi
anxietatea medicilor de a face cât mai mult şi cât mai bine pe de o parte şi sentimentele de
incertitudine, nelinişte şi speranţă ale pacientului dornic de a fi vindecat, apărat şi protejat odată ce a
intrat în spital pe de altă parte. Aici rolul eticii este de a reda faţa morală a ştiinţei medicale şi de a
(re)aprinde principii pe care societatea le crede uitate.

9
 Deşi respectul confidenţialităţii şi al autonomiei în prezent constituie baza relaţiei medic -
pacient, există şi situaţii în care acestea sunt neglijate pe considerente morale. Dacă ar fi să ne
transpunem în viaţa reală substituindu-ne medicului, uneori vom avea dubii asupra menţinerii
deciziei de păstrare secretă a informaţiei. Dacă alegerea implică un risc public, o potenţială
vătămare pentru ceilalţi, sau necesită resurse speciale, care nu pot fi alocate, este justificabil
restricţionată menţinerea confidenţialităţii. Confidenţialitatea nu este absolută. Limita ei şi
imposibilitatea de absolutizare şi de universalitate au fost intens disputate in cazul Tarasoff (23)

Cazul Tarasoff. Încălcarea confidenţialităţii

Prosenjit Poddar a ucis-o pe Tatiana Tarasoff, colega sa de la Universitatea Berkely

din California. Cei doi s-au întâlnit în urmă cu un an la o serată dansantă. După doar un
sărut cu ocazia Anului Nou, Podar a devenit convins că între ei exista o relaţie serioasă.
Dar Tarasoff i-a mărturisit că ea era deja implicată într-o relaţie, şi deci nu mai era
interesată de un alt bărbat. Poddar a devenit deprimat, neglijându-şi studiile şi sănătatea,
vorbind adesea incoerent şi văitător. I-a relatat unui prieten că ar dori să-i zboare în aer
camera Tatianei, şi ca urmare a fost convins să consulte un medic din campusul universitar.
A început psihoterapia cu Dr. Lawrence Moore. După nouă şedinţe i-a declarat medicului
că intenţiona să o omoare pe Tatiana când ea se va fi întors din vacanţa de vară. Acesta din
urmă a anunţat poliţia campusului că Poddar este periculos şi ar trebui spitalizat într-o
secşie psihiatrică. Într-o scurtă detenţie, poliţia l-a investigat pe Poddar, dar în urma
interogatoriului nu s-a remarca nimic îngrijorător, şi ca urmare, a fost eliberat, după ce a
promis că va sta departe de Tatiana. Directorul centrului psihiatric, Dr. Harvey Powelson a
aflat întreaga poveste şi a instruit staff-ul spre a nu-l mai interna pe Poddar. Poddar nu l-a
mai vizitat pe Dr. Moore, în schimb l-a convins pe fratele Tatianei să închirieze împreună
un apartament lângă locuinţa acesteia. Două luni mai târziu a intrat la Tatiana în casa şi a
omorăt-o cu un cuţit de bucătărie, după care s-a predat poliţiei.
Părinţii Tatianei au acuzat psihoterapeutul, psihiatrul, Universitatea Berkely şi
Poliţia, de incapacitatea de a preveni o astfel de crimă şi de asemeni că l-au eliberat
prematur pe Poddar din detenţie şi nu au avertizat părinţii asupra pericolului în care se
afla fiica lor.
Instanţa a considerat că dacă un terapeut determină că un pacient reprezintă un
pericol violent pentru altcineva, atunci are datoria de a pune în practică măsurile necesare
de protecţie a presupusei victime. Îndeplinirea acestei datorii ar putea însemna însăşi să
avertizeze presupusa victimă, sau pe cei din jurul ei.

Reprezentanţii organizaţiilor psihoterapeute au declarat la proces că medicii sunt imprecişi

în prezicerea pericolelor fatale. În acest sens a fost menţionat un studiu pe 989 subiecţi periculoşi, la
care psihiatrii au apreciat că aceştia ar trebui spitalizaţi în secţii de maximă securitate; cu toate
acestea au fost transferaţi în spitale civile, din diverse motive întemeiate, iar 20% dintre ei s-au
reintegrat în comunitate un an mai târziu. În decursul unui an, doar 7 din 989 au fost ameninţători
sau au comis n act care să necesite spitalizare cu securitate maximă.

10
 Cazul Tarasoff pune în balanţă interesul public de tratare corectă a bolilor mentale cu
păstrarea caracterului confidenţial al comunicării cu pacientul. Revelarea informaţiilor vitale în
circumstanţele prezentate, deşi cu potenţial de alterare a încrederii în relaţia cu pacientul nu ignoră
în totalitate principiile etice. Există un interes cert pentru ca reprezentanţii comunităţii medicale să
păstreze confidenţialitatea pacienţilor, aceştia fiind astfel încurajaţi să împărtăşească toate
informaţiile importante pentru ca medicul să facă o evaluare cât mai obiectivă a situaţiei clinice. Pe
de altă parte dacă situaţia în care menţinerea confidenţialităţii este depăşită de interesul public de
prevenţie a unei crime etc, se justifică dezvăluirea informaţiilor fără consimţământ. Chiar şi legea
românească a drepturilor pacientului acceptă “excepţii - cazurile în care pacientul reprezintă pericol
pentru sine sau pentru sănătatea publică”. Dreptul său la confidenţialitate este contrabalansat de
beneficiul pentru comunitate.
Există în prezent un acord între profesioniştii din medicină, legiuitori şi eticieni potrivit
căruia binele individual al unui pacient poate fi amendat în favoarea binelui comunităţii, ceea ce
permite o încălcare a confidenţialităţii cu condiţia prevenirii unui rău semnificativ. De exemplu în
cazul bolii SIDA, comunicarea stării de purtător HIV este reglementată individual de fiecare ţară în
parte, dar un consens din ce în ce mai larg se dezvoltă în prezent cu privire la comunicarea riscului
de infecţie HIV la partenerii unui pacient infectat care refuză să facă el însuşi acest lucru. Când însă
cazul nu se supune unui risc epidemiologic ameninţător sănătăţii publice, confidenţialitatea îşi va
exprima supremaţia.
O ipostază clinică care implică ca şi aspecte etice atât confidenţialitatea cât şi
consimţământul informat este aceea în care se pune în discuţie (ne)dezvăluirea unei informaţii la o a
treia parte implicată în procesul decizional. Medicii pot întâmpina conflicte de ordin moral când
decizia lor trebuie să se împartă între obligaţia de a spune adevărul şi cea de a menţine
confidenţialitatea. Să luăm exemplul descoperirii non-paternităţii considerând un caz în care ...după
naşterea unui copil cu o afecţiune genetică, un cuplu căsătorit solicită un sfat genetic pentru a fi
consiliaţi dacă mai pot avea un copil sănătos, ocazie cu care testele sangvine indică faptul că soţul
nu este tatăl biologic. Într-un studiu cross-cultural din 19 ţări asupra atitudinilor geneticienilor
asupra cazului descris, 96% din responderi au indicat că nu ar divulga soţului non-paternitatea, 81%
au afirmat că i-ar spune mamei în particular, înafara prezenţei soţului, lăsând-o pe ea să decidă ce
să-i spună, 13% ar minţi în faţa cuplului (de exemplu, spunându-le că amândoi sunt responsabili),
iar 2% ar indica faptul că boala copilului este rezultatul unei noi mutaţii. Doar 4% ar dezvălui
informaţia la ambii soţi. Motivele păstrării confidenţialităţii faţă de soţ au fost: păstrarea unităţii
familiei (58%), respectarea dreptului mamei de a decide (30%), respectarea dreptului mamei la
intimitate (13%) (24).

11
 Rămânând tot în domeniul eticii în genetică, un caz şi mai controversat redă situaţia în care
un cuplu se prezintă la medic pentru investigarea infertilităţii, iar geneticianul determină faptul că
soţia are un cariotip XY, ceea ce semnifică faptul că este genotipic bărbat dar fenotipic, femeie. Una
din întrebări este dacă să i se prezinte pacientei şi soţului ei o explicaţie biologică validă asupra
acestui sindrom de virilizare testiculară. Majoritatea consilierilor au menţionat nedezvăluirea, în
baza faptului că nu ar fi dorit să producă o afectare psihologică. Cei care nu au agreat această
opţiune au menţionat trei motive care ar argumenta comunicarea adevărului: 1. infertilitatea
pacientei necesită o explicaţie, iar explicaţia genetică poate înlătura un sentiment de vinovăţie, 2. se
recomandă îndepărtarea chirurgicală a testicolilor (abdominali sau inghinali) pentru prevenirea
cancerizării iar chirurgia necesită consimţământ informat pe baza informaţiei adecvate, 3. relaţia
medic-pacient impune dezvăluirea informaţiilor relevante pacienţilorâ. (24). În ceea ce priveşte
comunicarea către tată, aceasta nu este o situaţie în care să existe riscul unui pericol iminent, astfel
încât să se justifice încălcarea confidenţialităţii împotriva dorinţelor soţiei. Totuşi este evidentă
importanţa informaţiei pentru soţ şi încurajarea soţiei spre a-i mărturisi situaţia reală.
În concluzie am pledat până acum pentru faptul că în medicină confidenţialitatea rămâne un
principiu de bază dar care trebuie individualizat de la ca la caz. Dacă ar fi să onorăm obligaţia de
respect a autonomiei, instituţia medicală prin reprezentanţii ei ar trebui să instruiască pacienţii în
„teoria şi practica confidenţialităţii” incluzând limitele ei. Pacienţii ar trebui să fie capabili să
consimtă asupra includerii informaţiilor în dosarul medical, la care să aibă acces într-o anumită
măsură, şi să intervină în controlul asupra accesului altora la dosarul medical propriu.

2. Modele de relaţie medic – pacient

În timpul ultimelor trei decade, procesul de luare a deciziilor a fost adesea caracterizat fie
printr-o confruntare între promovarea autonomiei şi respectiv a beneficiului4, fie între valorile
pacientului şi cele ale medicului. Aceste controverse conturează standardele etice de desfăşurare a
relaţiei medic-pacient, care în funcţie de scopul interacţiunii dintre aceştia, de obligaţiile medicului,
de valorile pacientului şi traducerea conceptului de autonomie a pacientului se vor structura în patru
modele de relaţie medic-pacient: paternalist, informativ, interpretativ şi deliberativ (25). Relaţia
medic - pacient se mai poate evalua folosind alte două criterii: geografic şi respectiv istoric
(cronologic). Din punct de vedere geografic vom identifica modele de relaţie medic pacient
asociate: ţărilor vestice (vestul Europei şi SUA), sud-estului Europei, nordului Europei, Japoniei5.

4
Această „confruntare” apare când cele două principii sunt în disonanţă, adică atunci când respectul autonomiei NU
produce un beneficiu cert pentru pacienţi, dimpotrivă, iar putea vătăma
5
În mod intenţionat nu am luat în discuţie aici modelul african şi nici al altor ţări din extremul Orient, ci doar acelea
care şi-au pus o amprentă fermă în globalizarea discuţiei medic-pacient

12
Din punct de vedere istoric se departajează un model moralist-paternalist, un model liberal, şi un
model „post-liberal” (26).

2.1. Modele de relaţie medic pacient percepute din punct de vedere al valorilor
implicate
2.1.1. Modelul paternalist
În modelul paternalist, adesea supranumit şi „parental”, în urma interacţiunii dintre medic şi
pacient, pacienţii vor beneficia de intervenţia ce va promova cel mai bine starea de sănătate. În
primul rând medicul îşi foloseşte toate abilităţile pentru a diagnostica boala, a determina stadiul
evolutiv, şi a recomanda un tratament care să restabilească starea de sănătate sau să amelioreze
suferinţa6. Apoi se prezintă pacientului informaţii selectate, cu scopul de a consimţi la intervenţia
considerată cea mai potrivită. În extremis medicul va informa în mod autoritar când va fi iniţiată
procedura respectivă.
Modelul paternalist porneşte de la prezumţia că există criterii obiective comune pentru a
determina cea mai potrivită alegere. Astfel se explică de ce medicul poate discerne care este
interesul maxim al pacientului, cu o participare limitată din partea acestuia. În final se presupune că
pacientul va fi mulţumit şi chiar recunoscător pentru decizia luată de medic, chiar dacă la vremea
respectivă nu era de acord cu ea.
În confruntarea dintre autonomia pacientului şi promovarea beneficiului, medicul paternalist
va alege a doua variantă (promovarea stării de bine). În acest model medicul acţionează ca şi
apărător al pacientului, articulând şi implementând ce este mai bine pentru el. Obligaţia medicului
este de a pune interesele pacientului deasupra intereselor personale, solicitând eventual colaborarea
sau părerea altor specialişti dacă profesionalismul său nu acoperă în întregime o anumită situaţie. În
paternalism, conceptul de autonomie al pacientului semnifică acordul subînţeles al pacientului la
momentul intervenţiei sau ulterior, faţă de decizia medicală.
Obiecţia majoră adusă acestui tip de relaţie medic-pacient rezidă în faptul că este nerealist să
ne imaginăm că medicul şi pacientul împărtăşesc aceleaşi valori şi păreri în definirea stării de bine
şi a beneficiului. Astfel, modelul paternalist este justificat numai în urgenţe, când timpul necesar
obţinerii consimţământului informat poate să afecteze negativ prognosticul.
Totuşi uneori pacienţii sau familiile lor îşi exprimă clar dorinţa de atitudine paternalistă din
partea medicilor, mai ales atunci când opţiunile sunt multiple şi cunoştinţele şi capacitatea de
înţelegere pentru o alegere bine informată sunt limitate. Acest aspect se întâlneşte îndeosebi în
oncologie, când unii pacienţi adoptă o atitudine pasivă şi respectuoasă în faţa deciziei experţilor

13
medicali. Se pare însă că este un fenomen care apare doar în comunităţile în care încrederea în
medic este puternic încrustată în cultura populaţiei respective (27).

2.1.2. Modelul informativ

În încercarea de a limita sau atenua dominanţa medicului, s-a născut un curent de opinie care
să crească controlul pacienţilor. În acest model, supranumit şi modelul „ştiinţific”, „ingineresc” sau
„al consumatorului”, obiectivul interacţiunii medic-pacient este, în cazul medicului, de a furniza
pacientului toate informaţiile relevante, şi cât mai multe cu putinţă, iar în cazul pacientului – de a
selecta intervenţia medicală dorită. Pacientul este perceput drept un „consumator de servicii” iar
medicul - un furnizor de informaţii şi servicii. Acest model pledează pentru o relaţie medic-pacient
de tip neutru, sau de tip ....tranzacţional, în care clinicianul oferă o multitudine de date, asupra
posibilului diagnostic, stadiului bolii, a intervenţiilor terapeutice, a naturii şi probabilităţii riscurilor
şi beneficiilor asociate precum şi orice alte neclarităţi legate de caz, fără a încerca să influenţeze
pacientul. În cazul ideal, pacienţii ajung să cunoască toate informaţiile medicale relevante pentru
boală şi procedurile terapeutice posibile, dintre care să selecteze pe cea care se suprapune cel mai
bine pe valorilor sale.
Modelul informativ realizează o distincţie clară între fapte şi valori. Se presupune că valorile
pacientului sunt bine definite şi cunoscute de el, constituind baza opţiunii terapeutice. Ceea ce îi
lipseşte sunt ...cunoştinţele, şi de aceea, obligaţia medicului este de a furniza toate informaţiile
necesare. Nu se atribuie o importanţă deosebită valorilor medicului, şi nici perceperii de către medic
a valorilor pacientului. În acest model, medicul este un furnizor de expertiză tehnică, oferindu-i
pacientului modalităţile de a-şi exercita controlul. Ca şi experţi în domeniu, medicii au obligaţia de
a prezenta informaţii reale, corecte şi de a menţine standardul de competenţă profesională, eventual
de a cere consultanţă de specialitate, dacă îi lipsesc cunoştinţele şi abilităţile. Greutatea alegerii şi a
deciziei cade în întregime pe umerii pacientului (28).
Deşi această abordare poate pare benefică pentru pacient, care devine „decident”, riscul este
de supraîncărcare informaţională şi în final nemulţumire. Conceptul de autonomie a pacientului
semnifică controlul absolut în procesul de luare a deciziilor (25).
Obiecţiile aduse acestui model sunt date de faptul că, în principal, reprezintă o abordare
lipsită de compasiune, ignorând părerile şi valorile pacientului care nu îşi doreşte un medic detaşat,
ci un medic implicat. Acest model accentuează imaginea unei profesii supraspecializată şi
impersonală, în care toţi pacienţii sunt competenţi, având valori şi principii cunoscute şi fixe, în
timp ce, de fapt nu toţi ….ştim ce vrem. „În viaţa fiecărui om, chiar şi a celui mai lipsit de

6
O dezbatere mai amănunţită asupra paternalismului medical şi autonomiei este realizată la capitolul „Teorii şi principii

14
imaginaţie, vine o vreme când Destinul îl pune faţă în faţă cu insolitul şi inexplicabilul, când
fundamentele universului se comportă asemenea unui scaun care, în cel mai normal mod posibil,
le-a oferit întotdeauna membrelor umane sprijinul său confortabil, astfel încât omul nu-şi mai bate
capul să se asigure de prezenţa lui înainte de a-şi încredinţa greutatea acelui obiect, iar acesta este
tras pe furiş şi cu iuţeală de sub el, astfel că în acel moment victima simte cum se prăbuşeşte cu o
viteză înfricoşătoare în spaţiul infinit al îndoielii” (29).

2.1.3. Modelul interpretativ

Se pare că mulţi au fost contrariaţi de modelul informativ, care nu ia în consideraţie un
potenţial dezechilibru de putere când una din părţile implicate este în suferinţă, ceea ce ar putea
afecta procesul de decizie, de exemplu prin dificultatea interpretării datelor tehnice. De aceea, în
modelul interpretativ scopul interacţiunii medic – pacient este de a elucida valorile pacientului, ceea
ce îşi doreşte el în realitate, şi a-l ajuta să selecteze intervenţiile terapeutice care întrunesc aceste
valori. Ca şi în modelul informativ, medicul furnizează pacientului informaţiile referitoare la natura
bolii sale, riscurile şi beneficiile asociate diverselor opţiuni.
În acest model valorile pacientului nu sunt în mod obligator fixe şi bine cunoscute de
pacient. Din contra, de obicei sunt imprecise, parţial înţelese şi ...potenţial conflictuale în anumite
situaţii. Astfel rolul medicului este de a desluşi şi asigura coerenţa lor, adică a „munci” alături de
pacient pentru a-l ajuta să-şi reconstruiască obiectivele, angajamentele, aspiraţiile. În cazul ideal,
medicul este cel care sintetizează viaţa pacientului ca un întreg, într-o naraţiune cu accente pe valori
şi priorităţi..
În acest model medicul este un consilier al pacientului, ajutându-l să-şi clarifice valorile şi
sugerându-i opţiunea concordantă acestor valori. Foarte important: medicul nu judecă preferinţele
pacientului şi nici nu îi impune o anumită alegere, pacientul este cel care decide în final care valori
şi acţiuni i se potrivesc cel mai bine. Conceptul de autonomie a pacientului semnifică
autocunoaşterea. Pacientul ajunge să se cunoască mai bine pe sine şi să realizeze modul în care o
alegere terapeutică corespunde identităţii sale.
Obiecţia adusă acestui model este că uneori clinicienii pot să interpreteze greşit valorile
pacienţilor, riscând să îşi impună propriile lor valori (25, 28).

în bioetică”

15
 2.1.4. Modelul deliberativ
Acest model se suprapune în mare măsură pe modelul interpretativ, medicul fiind un sprijin
permanent în descifrarea valorilor pacientului, dar în plus include o explicaţie în baza căreia au fost
alese anumite decizii medicale. În cazul ideal medicul şi pacientul se angajează într-o deliberare
asupra scopului actului medical, judecând împreună meritul şi importanţa valorilor sănătăţii. Se
evită orice formă de coerciţie, recomandările nedepăşind stadiul de persuasiune morală.
În modelul deliberativ medicul acţionează ca un prieten care îl cunoaşte bine pe pacient, şi
căruia îi va recomanda cu precizie o anumită variantă, cea mai bună pentru el. Conceptul
autonomiei pacientului semnifică auto-perfecţionare morală (25).
O critică majoră a acestui model este că medicii nu ar trebui să fie autorizaţi să acţioneze ca
şi „profesori de moralitate” atât timp cât rolul lor ar fi de inducere a vindecării, fără apel la valorile
morale ale pacientului. Pe de altă parte această critică a fost contraargumentată de faptul că pacienţii
îşi percep medicii ca nişte mecanici care „repară” organismul, dar ar dori să fie ajutaţi spre a-şi
dezvolta un fundament moral pentru viitorul proces de vindecare (28).
În concluzie, viaţa ne pune la încercare, nu atât prin prezentarea unui pericol iminent, ci prin
oferirea mai multor opţiuni în faţa unui astfel de pericol. De aici provine greutatea: “În acest timp
nici nu stiu ce vreau şi poate nici nu vreau ceea ce ştiu, ci vreau ceea ce nu ştiu” (Marsilio Ficino).
Aceste patru modele şi-au demonstrat cu precădere aplicabilitatea în domeniul oncologiei, când, pe
parcursul a luni, chiar ani de zile pacientul şi medicul se întâlnesc, discută, dezbat se ascultă
reciproc într-o atmosferă de încredere, înţelegere, deschidere şi compasiune. Să considerăm un
exemplu practic, un caz clinic în care vom prezenta discuţia cu pacientul în cele patru variante:
paternalist, informativ, interpretativ, deliberativ.

Exemplificarea modelelor de relaţie medic - pacient

O femeie de 43 ani, la premenopauză este diagnosticată cu o formaţiune tumorală la unul
din sâni. În urma biopsiei şi a examenului morfopatologic se precizează forma de carcinom ductal,
fără implicarea nodulilor limfatici, estrogen receptor pozitiv. Rg toracică, scannerul osos şi testele
hepatice sunt normale, eliminând posibilitatea existenţei metastazelor. Pacienta este recent
divorţată, şi a reînceput serviciul, care reprezintă singura sursă de venit. Cum îi veţi prezenta
variantele terapeutice (mastectomie totală/parţială, iradiere chimioterapie)?

1. Modelul paternalist
“Există 2 alternative care să împiedice recurenţa locală a tumorii: mastectomia
(parţială sau totală) sau iradierea. Se ştie că supravieţuirea după excizie parţială
combinată cu iradiere este egală cu cea a mastectomiei. Având în vedere că excizia
parţială + iradierea oferă cea mai bună supravieţuire şi cel mai bun rezultat
cosmetic, aceasta devine alegerea preferată şi pe care D-voastră o veţi urma. Ca
urmare, am solicitat specialistului în radioterapie să vină şi să discute planul de
radioterapie. De asemeni trebuie să vă protejaţi împotriva extinderii cancerului în
16
alte părţi ale organismului, chiar dacă riscul de recurenţă este mic. Aceasta
semnifică necesitatea de efectuare a chimioterapiei (dovedită cert cu efecte
benefice). Există însă şi efecte adverse ale chimioterapiei, dar ele sunt
“nesemnificative”, comparativ cu beneficiile.”

2. Modelul informativ
“În situaţia D-voastră se ridică două probleme: controlul local al tumorii şi
controlul sistemic. Pentru controlul local, opţiunile terapeutice sunt: mastectomie
parţială sau totală cu sau fără radioterapie. Mastectomia totală/parţială +
radioterapie produc o supravieţuire similară: 80% la 10 ani. Mastectomia parţială
fără iradiere are 30-40% risc de recurenţă tumorală locală. Pentru controlul
sistemic: ştim faptul că prin chimioterapie se prelungeşte supravieţuirea la femeile
la menopauză cu nodulii axilari incluşi în blocul tumoral. Nu se cunoaşte însă
evoluţia la cazurile fără implicare limfatică. Unele studii individuale au demonstrat
lipsa unui beneficiu real, dar per total, o sinteză a tuturor studiilor existente indică
totuşi o supravieţuire sporită în această situaţie. În final permiteţi-mi să vă informez
că există în prezent studii clinice pentru care D-voastră sunteţi eligibilă, în scopul
evaluării beneficiilor chemoterapiei la acest tip de cancer. Spuneţi-mi dacă doriţi
mai multe informaţii.

3. Modelul interpretativ
Aceleaşi informaţii, după care urmează o angajare în discuţia cu pacientul pentru a
elucida valorile pacientului şi a conclude: „Mi se pare că la mijloc se află multiple
valori, unele chiar controversate. Este de înţeles că sunteţi nesigură în alegerea
uneia din opţiunile prezentate, şi nu ar trebui ignorate nici viaţa D-voastră
personală, nici echilibrul psihologic. A lupta cu cancerul este important, dar nu
trebuie să vă afecteze peste măsura calitatea vieţii înafara spitalului. În acest sens,
varianta efectuării radioterapiei fără chimoterapie mi se pare cea mai bună pentru
D-voastră. Mastectomia parţială + chimoterapie maximizează şansele de
supravieţuire prezervând şi sânul în acelaşi timp. Radioterapia distruge procesul
canceros fără desfigurare. În schimb chimioterapia ar prelungi durata tratamentului
cu multe luni, şi în plus datele legate de supravieţuire în această situaţie sunt
controversate. Având în vedere recentele schimbări din viaţa D-voastră,
chimioterapia apare cu un beneficiu îndoielnic. Ce părere aveţi? V-am înţeles bine?
Ne putem revedea în câteva zile pentru a continua discuţia, timp în care mai puteţi
reflecta.

4. Modelul deliberativ
Aceleaşi informaţii, la care se adaugă o angajare în procesul de elucidare a
valorilor pacientului, concluzionând: “Este clar că ar trebui să urmaţi radioterapie.
Oferă supravieţuirea maximă, cu riscuri şi desfigurare minime, precum şi o afectare
redusă a calităţii vieţii. Problema chimioterapiei este controversată. Punând în
balanţă toate opţiunile, cred că varianta cea mai bună ar fi de a vă includere într-un
studiu de cercetare a efectelor benefice ale chimioterapiei pentru acest tip de
cancer, variantă care vă oferă garanţia celei mai bune îngrijiri medicale. La acest
moment nu ştim cu exactitate care este alegerea care prelungeşte cel mai mult
supravieţuirea. Prin înrolarea într-un astfel de studiu, evoluţia stării D-voastră va fi
strict urmărită de experţi oncologi. Un al doilea motiv ar fi cel altruistic: va fi o
contribuţie semnificativă la starea de sănătate a multor femei cu cancer de sân”
(discuţia continuă prin evidenţierea beneficiilor morale a participării într-un astfel
de studiu).

17
 2.2. Modele de relaţie medic pacient structurate pe criteriu geografic
În Europa discutăm astăzi de codurile deontologice din sud estul Europei, de modelul liberal
al vestului Europei, modelul cu accente sociale din nordul Europei şi modelul fost „imperialist” din
estul extrem al Europei (fosta Uniune Sovietică)7.
Tipic, în codurile deontologice din sudul Europei, pacientul are un drept pozitiv, deci o
datorie, o responsabilitate de a urma instrucţiunile doctorului şi de a-şi maximiza starea de bine,
aceste stipulări fiind întărite şi prin Constituţiile în vigoare. În modelul vestului Europei, pacientul
are un drept negativ de a trece peste opiniile expertului medical spre a-şi urma propria viziune
asupra stării de bine. Iar al treilea model, cel al nordului Europei este caracterizat printr-o relaţie
medic pacient cu riscul cel mai mic de apariţie a disputelor datorită unui sistem social bine pus la
punct şi funcţional. Dacă totuşi acestea apar, sunt rezolvate într-un cadru administrativ, de către
persoane specializate şi abilitate în acest sens, nu printr-o invocare propriu-zisă a drepturilor
pacienţilor sau a datoriilor profesionale ale medicului.
În codul deontologic italian, „deontologia medicală” este definită drept „disciplina pentru
studiul normelor profesionale” (30), în timp ce în modelele din SUA şi vestul Europei, etica
medicală este percepută drept „o problemă de atitudine corectă precum şi o proscriere a unui anumit
comportament” (31). În Italia, unde codurile de etică medicală datează din perioada fascistă, există
o datorie pozitivă a întregii comunităţi medicale de a maximiza starea de sănătate şi a da libertate
medicului în exercitarea unei acţiuni spre binele pacientului. În acest sens ar fi greşit moral şi incert,
chiar „dubios” din punct de vedere legal a te împotrivi deciziei medicului. Deşi codul italian
specifică exhaustiv dreptul pacientului la consimţământul informat, în practica reală medicul are
toată libertatea de a se implica şi rezolva potenţialul conflict între autonomia pacientului şi
necesitatea de a fi compliant la recomandările medicale. Astfel, ultima versiune, din 1995 a
codului deontologic italian promovează mai curând complianţa pacientului şi nu drepturile
pacientului. În plus, codul nu dă clarificări asupra diverselor atitudini medicale în situaţii
particulare, cum ar fi stările terminale; de asemeni, cu privire la noile tehnologii reproductive,
contractele comerciale de „mamă-surogat” sunt în mod explicit prohibite (în contrast cu modelul
neo-liberal american care accentuează „libertatea” acestor contracte.
În timp ce codul deontologic italian delimitează cât se poate de bine recomandările de
conduită, de constrângerile de ordin legal, modelul vest European face un apel ferm la puterea
legislativă menită să întărească drepturile pacientului (31). Acest sistem se referă în mod tipic la
pacient ca şi la un „consumator de servicii”, considerând implicită existenţa competenţei mentale,

7
Acest model nu intra în analiza manualului de faţă

18
chiar şi în situaţii extreme. Pentru a exemplifica acest lucru vom considera un caz celebru în justiţia
britanică (32), în care un pacient în vârstă de 68 ani cu schizofrenie paranoidă, cu halucinaţii în care
el se considera un faimos chirurg vascular a fost considerat „competent mental” atunci când a
refuzat tratamentul propus de un chirurg vascular real, care îl trata de gangrenă la unul din
membrele inferioare.
Modelul britanic reprezintă forma „slabă” a abordării drepturilor pacientului în ţările vestice.
Standardul consimţământului în Marea Britanie se bazează pe informaţiile pe care un „medic
rezonabil” le-ar furniza şi nu pe ceea ce un „pacient rezonabil” ar dori să ştie. Versiunea forte a
acestui model se întâlneşte în Olanda, ţară cu legislaţie specifică pentru sănătatea mentală, în care
prezumţia de autonomie totală a pacientului nu este afectată de existenţa incapacităţii mentale.
Olanda însă merge mai departe, chiar până la acceptarea dreptului de refuz a tratamentului de către
pacienţii psihiatrici în detenţie, ceea ce nu se întâmplă în Marea Britanie unde legislaţia (The
Mental Health Act for England and Wales, 1983) face o distincţie clară între refuzul tratamentului
bolilor somatice (care este acceptat) şi refuzul tratamentului pentru boli psihice (care nu este
respectat). Legislaţia olandeză din 1994 conferă pacienţilor psihiatrici din detenţie dreptul de a
accepta sau refuza tratamentul recomandat, fără o distincţie netă între drepturile şi deciziile
terapeutice ale unui pacient competent vs incompetent mintal. Tot în această versiune extremă a
drepturilor pacientului consimţământul familiei nu trece peste refuzul pacientului, în timp ce în
majoritatea sistemelor Europei de Sud consimţământul familiei este serios luat în consideraţie.
Legea olandeză este foarte scrupuloasă şi în cazul consimţământului pentru internarea pacienţilor
autişti sau cu senilitate avansată (31). Toate acestea se explică printr-o veche tradiţie a Olandei
orientată spre pluralism şi toleranţă, şi printr-o absenţă a unei moralităţi statale evidente (33).
Excepţie de la modelul vestic prezentat face Irlanda, care deşi nu este localizată în sudul
Europei rejetă modelul liberal focalizat pe drepturile pacienţilor, argumentând datoria pozitivă de
promovare a stării de sănătate, această ţară nefiind confruntată nici cu experienţa fascistă nici cu
pluralismul social (31). Irlanda în prezent este dominată de o „continuă căutare a păcii”, constituţia
sa este marcată de un puternic respect faţă de demnitatea umană, în virtutea doctrinei de sanctitate a
vieţii. Populaţia fiind eminamente catolică, religia este bine inserată şi respectată în viaţa publică. În
particular, statul protejează viaţa fiinţei nenăscute, fapt considerat apogeul noţiunii de respect
pentru demnitatea umană (33).
Acordând drepturi pacienţilor este doar o faţă a monedei. Ceea ce au ei nevoie este întreaga
structură şi facilităţile de exercitare a acestor drepturi. Cea mai completă versiune tip „avocatul
poporului” aparţine ţărilor nordice, exemplul tipic fiind Finlanda, în care drepturile pacientului sunt
concepute şi exprimate prin prisma contextului social. Resursele şi structura socială sunt astfel

19
concepute pentru a transforma dreptul dintr-o libertate negativă într-un suport pozitiv. De exemplu
noţiunile legate de competenţa mentală sau dreptul minorilor de a refuza tratamentul au specificări
vagi, de tipul „persoanele incompetente se vor trata într-o înţelegere mutuală”. Modelul de
rezolvare a conflictelor nu face apel la puterea legislativă ci mai curând la o intervenţie de tip
administrativ, prin care conflictele pot fi rezolvate într-un sistem de sănătate publică bazat pe
virtuţile universalităţii şi solidarităţii (31).

2.3. Modele de relaţie medic pacient structurate pe criteriu istoric

Din punct de vedere cronologic distingem în principal alte trei tipuri de modele de relaţie
medic-pacient: modelul paternalist-moralist, modelul liberal şi un model viitor post „post-liberal”8.
2.3.1. Modelul moralist-paternalist
Până la mijlocul anilor ’60 practica medicală a fost puternic paternalistă, indiferent de aria
geografică implicată. Societatea aştepta ca medicul să acţioneze în interesul maxim al pacientului,
fiind capabil să aprecieze ceea ce este bun pentru pacient atât din punct de vedere moral cât şi
profesional. Etica medicală semnifica etica unei bune conduite, în acea perioadă nesimţindu-se
nevoia elaborării specifice a unor recomandări nici în sens moral şi nici legal, eventualele reflecţii
de ordin filosofic dezvoltându-se înafara dezbaterilor publice. Normele morale erau considerate
necontroversate, fiind derivate dintr-o moralitate tradiţională (de obicei născută din religie), larg
acceptată de întreaga societate. Nu exista o distincţie clară între moralism şi paternalism, tocmai
pentru că principiile morale invocate spre binele pacientului erau simple, nedisputate, asumate
implicit în relaţia medic-pacient. Legislaţia specifică sectorului medical era puţin dezvoltată. În
special în domeniul psihiatriei atitudinea medicului era puternic paternalistă, interesul major al
pacientului, apreciat de către psihiatru, constituia criteriul de bază pentru instituţionalizarea şi
tratamentul „non voluntar” al pacienţilor psihiatrici. Singurele legi de drept penal aplicate medicinei
se refereau la prohibiţia avorturilor, a eutanasiei, a homosexualităţii, considerate imorale, în virtutea
moralităţii tradiţionale (26).
Acest model avea fără îndoială avantaje clare: puţine interferenţe externe legale şi
birocratice, în plus doctorii luau decizii fără a fi nevoiţi să le discute pe larg cu pacienţii sau staff-ul
medical. Atât timp cât deciziile şi acţiunile medicilor erau înrădăcinate într-o practică tradiţională
„decentă”, acceptată de toţi drept autoritară, rezultatul pozitiv al tratamentului medical era garantat.
În prezent, în societăţile moderne, presupunerile implicite ale acestui model nu mai sunt
acceptabile. În primul rând procesul general de emancipare socială, început în anii ’60, în care

8
Acest model poate fi doar intuit sau schiţat o potenţială descriere fiind doar pur speculativă şi
înafara scopului acestui text
20
individul îşi face tot mai bine cunoscute drepturile şi libertăţile a atins şi sfera medicală.
Nedezvăluirea informaţiei referitoare la diagnosticul corect şi complet al unei boli nu mai este
acceptată astfel încât pacienţii încep tot mai mult să îşi revendice drepturile spre a-şi creşte
controlul în deciziile medicale. În al doilea rând, s-a schimbat percepţia asupra moralităţii
comunităţii medicale: moralitatea tradiţională îmbracă caracterul pluralist al societăţii moderne,
dominată de revoluţia tehnicilor reproductive, a libertăţii homosexualilor, a autocontrolului chiar şi
în cazul tratamentelor psihiatrice sau a deciziilor legate de finalul vieţii (eutanasia, suicidul asistat
de medic).
O a treia obiecţie adusă acestui model se referă la caracterul său static, care nu oferă soluţii
problemelor specifice rezultate din emancipările sociale, dezvoltarea tehnologică medicală în
practica medicală. Ritmul progresului biotehnologic este atât de rapid, încât un simplu apel la
tradiţie şi încredere nu este suficient. Moralitatea profesională riscă să piardă definitiv contactul cu
realitatea medicală în lipsa unui proces critic de adaptare, reflecţie, deliberare.
Acest simplu fenomen de pierdere a contactului cu realitatea socială este cel mai bine
oglindit de marea divergenţă dintre doctrina catolică care se împotrivea puternic noilor practici
sexuale şi majoritatea exponenta a catolicismului care ignora aceasta poziţie oficială. Tehnologiile
moderne ridică probleme faţă de care moralitatea tradiţională nu poate oferi răspunsuri, cum ar fi
cercetarea pe embrion, transplantul de organe sau tratamentele excepţionale ale noi născuţilor cu
handicap sever şi şanse minime de supravieţuire. Medicina clinică şi-a schimbat caracterul, de la o
tipologie bazată pe relaţii interpersonale între medic şi pacient la una dominată de munca în echipă
şi cooperarea interdisciplinară. Toate acestea impun crearea unor norme morale şi identificarea
explicită a valorilor care trebuie să fie critic analizate şi adaptate noilor circumstanţe.
A patra rezervă adusă modelului paternalist este lipsa controlului extern. Chiar dacă
majoritatea profesioniştilor din medicină acţionează într-un mod realmente laudativ, există
întotdeauna o minoritate care nu se va încadra în reperele de vârf. Acest model nu conferă o
protecţie adecvată pacienţilor şi nici compensaţii în caz de malpraxis. Oricine are putere, riscă să
abuzeze de ea. Cu cât profesia medicală devine mai puternică, în special prin instrumentele ei
tehnologice moderne, cu atât necesitatea de control este mai mare.
Toate aceste patru critici ale modelului moralist-paternalist sunt factori majori care au dus
treptat la abandonarea lui şi înlocuirea cu un nou model, modelul liberal.

2.3.2. Modelul liberal

Criticile anti paternaliste şi antimoraliste sugerează un model care recunoaşte şi protejează
în mod explicit autonomia şi drepturile pacientului şi se bazează pe o relaţie de egalitate între

21
medici şi pacienţi. Moralitatea profesională este clar exprimată în coduri deontologice, compuse în
urma deliberărilor, discuţiilor şi a reformulării valorilor în diferite circumstanţe. Modificările
societăţii, avansurile tehnologiilor şi procedurilor medicale au favorizat constituirea bioeticii ca o
disciplină independentă, care să sprijine tocmai acest proces continuu de reflecţie şi dezbatere.
O obiecţie adusă anterior modelulului paternalist se referă la protecţia pacienţilor şi
persoanelor terţe. În modelul liberal, cea mai puternică instituţie de control în acest sens este legea,
iar dreptul medical s-a constituit într-o ramură puternică de apărare a intereselor pacientului. În
procesul de liberalizare, bioetica şi dreptul medical şi-au descoperit multe elemente comune:
ambele discipline trebuie să „lupte” împotriva grupurilor de interese, de obicei – medicii, nici una
dintre discipline nu are la acest moment o bază teoretică fermă şi nici mulţi experţi în domeniu.
În acest context, în ţările vestice cele două discipline şi-au unit eforturile spre a crea un
punct de vedere comun asupra diverselor concepte cum ar fi: consimţământul informat, statutul
embrionului uman, etc, astfel încât noua legislaţie să pornească de la componenta etică, şi să fie
rezultatul unor activităţi argumentate şi interpretate iar etica medicală să fie dublată şi sprijinită de
corpul legislativ. Moralitatea în acest cadru reprezintă doar o practică a interpretării, a reconstrucţiei
şi a încercării de a identifica valorile noastre de bază.
Modelul liberal foloseşte aşadar o abordare tip „produs final”, încercând să dezvolte teorii
noi, principii, reguli sau recomandări concrete pentru noile probleme care se nasc: ex:
consimţământul informat pentru tratamentul psihiatric, riscurile şi avantajele noilor tehnologii, etc.
Dacă modelul paternalist era de electie focalizat pe virtuţi şi pe definirea „doctorului bun”, modelul
liberal accentuează importanţa unor reguli stricte de acţiune. Atât dreptul medical cât şi bioetica se
concentrează pe soluţia tip „împlinirea unui minim necesar” mai curând decât pe conceptul
„medicului perfect”: atât timp cât minimul necesar pentru reuşita relaţiei medic -pacient nu este
împlinit, căutarea calităţilor unui medic perfect este inutilă.
În esenţă modelul liberal este o nouă etapă în identificarea valenţelor extra-profesionale a
relaţiei medic - pacient, în care fundamentul moralei este decizia autonomă a pacientului şi apărarea
valorilor liberale.

3. Consimţământul informat
3.1. Aspecte istorice ale consimţământului informat
Desi problema consimţământului informat s-a dezvoltat puternic în ultimii ani, rămâne totuşi
un subiect pe care şi medicii şi filosofii din vremuri străvechi l-au abordat fie din respect pentru
pacienţii lor, fie datorită consecinţelor asupra propriei persoane. Textele talmudice arată că medicul
nu putea executa o operaţie fără consimţâmîntul pacientului, fiind responsabil faţă de el şi familia

22
sa. Dacă printr-un tratament imprudent se producea moartea unui pacient, medicul era condamnat la
recluziune într-o localitate periferică. Pentru elucidarea unor probleme judiciare, era indispensabilă
interogarea medicilor în calitate de experţi, după cum se poate constata din expresiile "fără medic
nu există justiţie" şi "cereţi lucrul acesta medicilor" (34).
În cursul dialogurilor din “Legile” lui Platon, acesta se referă la noţiunea de “consimţământ”
ca la o modalitate de a demonstra corectitudinea unei conduite, întreaga lucrare exprimând dorinţa
lui Platon de a îmbunătăţi viaţa şi a găsi adevărata fericire pentru om. Platon face distinţia între
două categorii de doctori: “doctorii adevăraţi” şi ...ceilalţi doctori, în fapt “asistenţii doctorilor”
(deşi numiţi tot doctori). Aceştia din urmă pot fi născuţi liberi sau sclavi, dobândindu-şi cunoştinţele
prin experienţă, sub îndrumarea maeştrilor lor, şi nu prin studiul naturii, după cum au făcut-o iniţial
doctorii liberi, înainte de a-şi învăţa copiii sau discipolii arta medicală. Pacienţii fiind la rândul lor
liberi sau sclavi, sclavii erau trataţi de către doctori sclavi, de la care nu primeau nici o informaţie,
şi care nu discutau nimic cu ei despre boală. Doctorii liberi tratau în special pacienţi liberi, de la
care cereau informaţii despre debutul şi evoluţia bolii, şi numai după strângerea tuturor acestor date,
îşi informau pacienţii asupra naturii bolii şi nu dădeau nici un sfat fără obţinerea consimţământului.
Abia după aceea începeau recomandările şi persuasiunea terapeutice (35). Merită să remarcăm
faptul că Platon accentuează obţinerea consimţământului de la oamenii liberi şi nu de la sclavi.
Informaţia oferită pacienţilor precum şi capacitatea lor de a consimţi sau refuza este strâns legată de
ceea ce înseamnă a fi liber.
În dialogurile din „Gorgias” se foloseşte conceptul persuasiunii pacientului de către doctor,
accentuând idea că rezultatele cele mai bune sunt obţinute de la un orator, ceea ce semnifică faptul
că o persoană educată specific în acest sens ar putea îndeplini această sarcină cu mai mult succes
(36).
Un principiu fundamental în filosofia lui Platon este cunoştinţa asupra “binelui”, obligatorie
pentru orice fiinţă umană. Încă de la Platon, se stipulează ideea că pacientul ştie ce este bine pentru
el, rolul doctorului fiind de a-l ajuta să scoată la suprafaţă acele informaţii “ascunse” în sufletul
pacientului, folosindu-şi propriile argumente. În această filosofie există diferenţe între “a convinge”
şi “a forţa” Totuşi, dacă un medic NU îşi convinge pacientul ci îl forţează să facă ceea ce este
correct, această poziţie nu ar fi etichetată drept o “eroare demnă de blamat” ci doar o practică
paternalistă din vechea Eladă (37). Chiar înainte de Platon, Hipocrate stipula faptul că pacientul
trebuie să coopereze cu medicul în tratamentul bolii. Aceasta înseamnă că pacientul ascultă şi
urmează recomandările medicale, dar şi faptul că medicul trebuie să-l informeze înainte de a-şi da
consimţământul (38).

23
 Accentuarea conceptului de consimţământ informat a deschis calea către ceea ce azi numim
“medicină defensivă”, o teorie considerată modernă, dar în fapt cu rădăcini antice, încă înainte de
Hristos. Putem oferi două exemple în acest sens. Primul se referă la Alexandru cel mare, suferind de
o boală gravă în timpul campaniei sale din Asia. La acel moment medicii se fereau să-l trateze, atât
din cauza gravităţii bolii, cât şi din cauza durităţii împăratului şi a intrigilor din acea epocă. În final,
un eminent medic militar din Arcarnania, Filip, a recomandat o schemă de tratament, la presiunea
împăratului, şi numai după ce acesta şi-a declarat public încrederea în el (39). Tot Alexandru cel
Mare, în timpul unui asediu din India a fost foarte grav rănit, astfel încât a trebuit operat de urgenţă.
Critobulus, un faimos medic la acea vreme l-a operat într-un final, dar terifiat fiind de gândul
eşecului a amânat cât s-a putut intervenţia chirurgicală. Alexandru i-a înţeles ezitarea şi l-a
încurajat, autointitulându-şi afecţiunea drept “letală”: “Ce anume aştepţi, şi de ce nu mă eliberezi
din această durere cât mai repede, şi cel puţin să mă laşi să mor apoi? Ţi-e frică poate că vei fi
acuzat pentru că EU am o rană incurabilă?”.
Ceva mai târziu, în anul 578 înainte de Christos, istoria ne oferă un alt exemplu de
„medicină defensivă”: Iustin al doilea, împăratul Bizanţului, suferea de o boală psihică, şi spre
finalul vieţii, de gută. Această tulburare metabolică a produs calculi renali, retenţie de urină şi dureri
insuportabile (40). Medicii nu erau dornici de a-l opera de frica pedepsei ce ar fi urmat în caz de
eşec, şi ca urmare, pe lângă asigurarea că nu vor suferi consecinţe în cazul evoluţiei nefavorabile, au
cerut ca însuşi împăratul să le înmâneze bisturiul în momentul operator. Acesta era un gest care la
acea vreme sugera „acordul liber pentru operaţie”.
Aşadar consimţămîntul informat nu este un aspect modern al bioeticii actuale, ci un concept
ce s-a născut înaintea lui Hristos, şi a dăinuit până azi prin puterea deosebită pe care o ataşează
oricărui act medical. Rămâne forma de respect a pacientului cea mai puternică şi cea mai frecvent
utilizată de puterea legislativă.

3.2. Definire, elementele componente ale consinţământului, standarde de consimţământ

Din punct de vedere juridic, consimţământul este un acord de voinţă expres sau tacit dat de o
persoană cu discernământ. El nu terbuie să fie viciat prin înşelăciune, reprezentând o concordanţă
între voinţa internă şi cea declarată a pacientului.
În prezent se acceptă două sensuri ale consimţământului informat. În primul sens, este
analizat prin prisma unei alegeri autonome: o autorizare autonomă a unui individ pentru o
intervenţie medicală sau pentru participarea sa la o cercetare. Adică unei persoane i se cere mai
mult decât să-şi exprime acordul şi complianţa la o anumită procedură, persoana respectivă trebuie
să autorizeze ceva printr-un act de consimţire, informată şi voluntară. Orice atingere a pacientului

24
(exceptând urgenţa) este ilegală dacă este realizată fără consimţământ, reprezentând o neglijenţă în
realizarea actului medical (41).
În cel de-al doilea sens, consimţământul este examinat în termenii reglementării legale în
instituţii care trebuie să obţină legal un consimţământ valid de la pacienţi sau subiecţi înainte de
procedurile diagnostice, terapeutice sau de cercetare. Din această perspectivă, el nu este necesar
autonom, şi nici nu implică o autorizare adevărată. Se referă la o autorizare efectivă instituţională,
după cum prevede codul unităţii respective. De exemplu, dacă un minor matur nu îşi poate da
consimţământul din punct de vedere legal, totuşi el poate permite efectuarea unei anumite
proceduri. Astfel, un pacient sau subiect de cercetare ar putea să accepte o intervenţie, în virtutea
autonomiei sale, şi deci să dea un consimţământ informat în primul sens, fără să poată autoriza
efectiv intervenţia (fără un consimţământ valid în al doilea sens).
Un studiu al lui Sulmasy et al (42) care sprijină ideea conform căreia consimţământul
informat în medicină reprezintă de multe ori o simplă completare a unui formular medical arată că
aproximativ o treime din pacienţii intervievaţi nu au putut reproduce de ce li s-a efectuat o anumită
procedură, aproximativ jumătate nu au putut preciza nici măcar unul din riscurile potenţiale,
aproape toţi (98%) au considerat că medicul a cerut permisiunea de efectuare a unei anumite
proceduri, dar numai 53% au putut prezenta şi alternativele acelei proceduri.
Iniţial consimţământul era perceput univalent, ca un act de încunoştiinţare. Ulterior, s-a
încercat definirea sa prin specificarea elementelor acestui concept, adică prin identificarea
componentelor de informaţie şi a celor de consimţire. Componenta informaţională se referă la
relatarea informaţiilor şi la înţelegerea a ceea ce s-a comunicat. Componenta de consimţire cuprinde
atât decizia voluntară cât şi acceptarea procedurală. Combinând viziunea medicală, legală,
filozofică sau psihologică se pot recunoaşte cinci segmente ale consimţământului:
(1) competenţă mentală (discernământ),
(2) informare,
(3) înţelegere,
(4) voluntarism,
(5) consimţire.

25
 Astfel sintetizând toate aceste elemente, scheletul unui consimţământ ar fi următorul:
I. Elemente de bază (precondiţii)
1. Competenţa mentală (de a înţelege şi decide)
2. Caracterul voluntar (în procesul de decizie)
II. Elemente informaţionale
3. Comunicarea (informaţiilor relevante)
4. Recomandarea (unui plan)
5. Înţelegerea (punctelor 3 şi 4)
III. Elemente de consimţire
6. Decizia (planului)
7. Autorizarea (planului/opţiunii alese)
În prezent marea majoritate a proceselor de malpraxis în SUA implică şi o plângere legată
de consimţământul informat (sau mai exact acordarea unui consimţământ neinformat). Se pune însă
şi întrebarea: „înafară de diagnosticul bolii ce ar trebui să mai dezvăluie un medic pacientului său?”.
De exemplu, pentru unii pacienţi ar fi critic să ştie cât de mult mai au de trăit: nu descrierea
detaliată a bolii, nici cauza sau modelul de producere şi transmitere ar avea semnificaţie în viziunea
lor, ci poate o simplă precizare legată de speranţa de viaţă. Din păcate nu trăim ca şi când am muri
mâine şi uneori doar iminenţa unui accident letal face ordine în viaţă, în afaceri, în relaţiile cu
familia şi societatea. Fără a atribui excesiv circumstanţe atenuante medicilor putem spune că
neglijarea menţionării aspectelor dorite provine tocmai din dorinţa de protejare a pacientului şi nu
din refuzul de a răspunde doleanţelor lui.
Discrepanţa însă între aprecierile medicului asupra cantităţii şi calităţii informaţiei produse
şi aşteptările pacienţilor apăsaţi de nesiguranţă poate fi înţeleasă dacă se acceptă că oamenii au
valori diferite şi principii de viaţă distincte. Că fiecare privim aceeaşi problemă din unghiuri diferite
şi o înţelegem diferit. Că este greu să ne substituim unui anumit caz chiar dacă experienţa ne-a
readus în filmul carierei aceeaşi situaţie clinică de nenumărate ori. Cât de importantă poate fi
dezvăluirea unor date statistice legate de speranţa de viaţă sau riscurile inerente unei proceduri
chirurgicale? Este cu siguranţă greu de afirmat un răspuns cantitativ. Doar recunoaşterea că intenţia
şi responsabilitatea medicului trebuie să fie orientate spre vindecare, spre prelungirea vieţii dar şi
spre asigurarea unei calităţi corespunzătoare, iar pentru împlinirea aşteptărilor pacienţilor este
nevoie de comunicare deschisă, timp, compasiune şi înţelegere.

26
 Diverse sisteme legale acceptă abordări diferite în comunicarea informaţiilor. În Marea
Britanie se preferă „standardul profesionistului” în timp ce în SUA şi Australia s-a adoptat
„standardul pacientului”. În baza standardului pacientului calitatea informaţiei va fi judecată din
punctul de vedere al unui pacient prudent, iar în standardul profesional, din punctul de vedere al
unui medic prudent. Standardul profesional impune divulgarea informaţiei pe care un „doctor
rezonabil” (sau alt exponent al sistemului medical) o consideră relevantă sau folositoare. În acest fel
se protejează privilegiul terapeutic iar medicului i se permite să se abţină în a releva aspectele pe
care le apreciază drept stresante sau confuzionale pentru pacient. Problema unei astfel de abordări
este că plasează balanţa de putere de partea reprezentanţilor sistemului medical care vor decide care
informaţii merită a fi prezentate şi care trebuie evitate. Este tot o atitudine paternalistă menită să
protejeze pacientul de suferinţă, şi care îi limitează autonomia, bazându-se pe presupunerea că
medicul ştie mai bine decât pacientul care este interesul maxim al acestuia din urmă. De aceea în
unele ţări s-a adoptat „standardul pacientului” care se justifică în baza faptului că oamenii pot lua
decizii motivate de valori care depăşesc sfera sănătăţii şi a bolii. Adesea o decizie derivă din relaţia
noastră socială cu cei din jur, din responsabilitatea profesională sau chiar din preferinţele şi
experienţele individuale. De exemplu adepţii „martorilor lui Jehova” vor lua hotărâri în virtutea
răspunderii în faţa cultului lor religios şi nu obligator ca rezultat al stării clinice. Este evident că
medicii oricât de experimentaţi ar fi vor avea o înţelegere limitată a individualităţii acestor pacienţi.

Combinând cele două standarde, recomandarea general admisă este ca pacientului să i se

prezinte un set de informaţii care să includă:
(1) aspecte pe care pacientul le consideră importante pentru decizia de acceptare sau refuz a
unei intervenţii,
(2) informaţii pe care medicul le consideră importante,
(3) scopul, natura şi limitele consimţământului ca formă de autorizare legală
(4) recomandări profesioniste.
Informaţia relevantă este acea informaţie pe care medicul o consideră a fi semnificativă pentru o
persoană rezonabilă aflată în poziţia pacientului, în momentul acceptării sau refuzului unei anumite
proceduri. La fel, nu este uşor să ne dăm seama cât de insistenţi ar trebui să fim, cât de mult timp ar
trebui să investim cu un pacient şi familia sa pentru a ne asigura că mesajul a fost clar înţeles. Un
caz clasic de consimţământ informat neadecvat vă prezentăm în continuare (43):

27
 Cazul Arato vs. Avedon. Malpraxis. Consimţământ informat neadecvat
Miklos Arato era o persoană cu o viaţă profesională de succes, şi care la vârsta de
42 de ani a fost diagnosticat cu insuficienţă renală de cauză chirurgicală. În timpul
operaţiei de îndepărtare a rinichiului medicul chirurg detectează o tumoră a porţiunii
distale a pancreasului. După ce Dna Arato şi-a dat consimţământul, porţiunea de pancreas
afectată a fost îndepărtată. Examenul anatomo-patologic a fragmentului examinat a
confirmat natura malignă a tumorii şi ca urmare Dnul Arato a fost transferat în grija
medicilor oncologi. În timpul primei vizite la oncolog, Dnului Arato i s-a cerut să
completeze un chestionar de rutină, cu 150 întrebări. Una dintre ele era „doriţi să vi se
spună adevărul asupra situaţiei clinice sau preferaţi ca medicul să reţină pentru el aceste
informaţii?”. Dnul Arato şi-a exprimat în scris dorinţa de a i se spune adevărul.
Oncologul a discutat cu Dnul şi Dna Arato recomandarea de urmare a unui
tratament chimioterapic asociat cu radioterapie, schemă care a arătat rezultate
promiţătoare pe studiile experimentale, şi pe care pacientul a acceptat-o. Nici chirurgul nici
medicul oncolog NU au precizat pacientului sau soţiei acestuia mortalitatea mare a
cancerului de pancreas. Explicaţia lor s-a bazat pe mai multe argumente. După părerea
chirurgului Dnul Arato era extrem de anxios în ceea ce priveşte boala sa, astfel încât
oncologul, Dr. Avedon, a considerat că relatarea specifică a datelor despre mortalitate ar fi
inadecvată din punct de vedere medical şi că o precizare exactă asupra mortalităţii ridicate
ar depriva pacientul de orice speranţă de ameliorare, stare psihică de nedorit. După
mărturiile medicilor, Dnului şi Dnei Arato i s-au precizat la începutul tratamentului că
majoritatea pacienţilor cu cancer pancreatic decedează din cauza acestei boli, că Dnul
Arato prezenta un risc mare de recurenţă a bolii. Aceste informaţii au fost furnizate verbal
în cadrul unor serii de întâlniri, concepute astfel încât pacientul şi familia să poată pune
întrebări directe şi dificile. După părerea Drului Avedon, Dnul Arato, deşi evident interesat
de semnificaţia clinică a simptomelor sale nu a abordat niciodată subiectul „cât mai am de
trăit?”, în nici una din cele 70 de consultaţii într-un an de zile şi ca urmare Dr. Avedon a
considerat că a prezentat suficiente informaţii care să să-l facă pe pacientul său să ia o
decizie informată. De asemeni Dr. Avedon a adăugat că eficienţa schemei terapeutice
propuse nu a fost dovedită în situaţia de faţă, că efectele secundare au fost bine descrise şi
că Dnului Arato i s-a prezentat şi opţiunea de a refuza tratamentul. După un an de
tratament, s-a produs şi recidiva tumorală, în urma căreia pacientul a decedat. La scurt
timp de la deces Dna Arato a deschis un litigiu împotriva medicului oncolog, acuzându-l de
realizarea unui consimţământ informat neadecvat. Informaţiile legate de şansele de
supravieţuire au fost considerate atât de relevante de către Dna Arato, încât, daca le-ar fi
deţinut, nu ar fi acceptat tratamentul oncologic, care i-a alterat semnificativ calitatea vieţii.
Ar fi putut să îşi petreacă restul vieţii alături de familie, aranjându-şi viaţa profesională şi
echilibrându-şi balanţa financiară.

Pentru Dnul Arato ar fi fost critic să ştie cât de mult mai are de trăit. Nu descrierea detaliată
a bolii, nici cauza sau modelul de producere şi transmitere ar fi avut semnificaţie în viziunea lor, ci
o simplă precizare legată de speranţa de viaţă. În acest caz percepţia duratei vieţii va fi factor
determinant pentru calitatea vieţii. Calitatea nici nu intră în discuţie dacă nu se reface arhitectura
vieţii în limita de timp impusă de boală. Din păcate nu trăim ca şi când am muri mâine şi uneori
doar iminenţa unui accident letal face ordine în viaţă, în afaceri, în relaţile cu familia şi societatea.
Rudele Dnului Arato blamează medicii pentru ignorarea accentuării elementului în jurul căruia
gravitează toate evenimentele de zi cu zi ale unei familii întregi: timpul.
28
Fără a atribui excesiv circumstanţe atenuante medicilor putem spune că neglajarea menţionaării
aspectelor dorite provine tocmani din dorinţa de protecţie a pacientului şi nu din refuzul de a
răspunde la doleanţele lor. În cazul de faţă medicul nu a fost confruntat direct cu întrebarea
referitoare la speranţa de viaţă, deci nu a ascuns adevărul şi nu a minţit. Nu a refuzat nici o discuţie
cu pacientul dar în pofida multiplelor întâlniri pentru controalele periodice nu a reuşit să înţeleagă
valorile pacientului spre a preîntâmpina nemulţumirea acestuia. Eşecul actului medical în cazul
prezentat nu este decesul Dnului Arato ci absenţa comunicării efective şi eficiente.

3.4. Consimţământul informat la persoane fără competenţă mentală. Acordul informat

Ce se întâmplă când deciziile medicale implică persoane vulnerabile, cum ar fi minorii?
Deşi tradiţional medicii şi părinţii iau majoritatea deciziilor în numele copiilor, dezvoltarea
autonomiei copilului influenţează marcant hotărârea terapeutică. Aceasta reprezintă o provocare
pentru medici care trebuie să lucreze cu familia copilului şi cu alte persoane din echipă, pentru a
determina care este rolul şi poziţia copilului în procesul decizional. O abordare orientată pe familie
respectă natura complexă a relaţiei părinte – copil: pe de o parte dependenţa şi vulnerabilitatea
copilului, pe de altă parte dezvoltarea şi stimularea capacităţii copilului de a lua hotărâri
competente.

Refuzul tratamentului oncologic de către minori

Samanta este o fetiţă în vârstă de 11 ani, isteaţă şi cuminte, tratată pentru
osteosarcom la mâna stângă. Braţul stâng a fost amputat, după care a urmat o secvenţă de
chimioterapie. Timp de 18 luni tumora a fost în remisiune, iar fetiţa şi-a continuat şcoala cu
succes.. Ultimele analize însă atesta recurenţa cancerului şi metastazarea în plămâni.
Familia este devastată de aceste veşti dar nu renunţă la speranţă. Totuşi, chiar şi cu
tratament agresiv, şansele de vindecare sunt sub 20%.
Samanta refuză cu fermitate tratamentul, pe care şi până în prezent l-a acceptat cu
mare greutate. Nu are încredere în echipa medicală, pe care este supărată, la fel ca şi pe
părinţii ei. „Deja m-aţi făcut să renunţ la Snowy şi la braţul meu, ce doriţi mai mult?” – a
afirmat în repetate rânduri. La cererea medicului, un psiholog şi un psihiatru au făcut o
evaluare a capacităţii de consimţământ, şi au conchis că Samanta nu poate lua decizii
legate de tratament. Înţelegerea sa asupra morţii este incompletă, iar nivelul anxietăţii
foarte ridicat. Asistentele sunt şi ele ezitante cu privire la impunerea tratamentului. Lupta
Samantei din trecut şi forţarea ei pentru primirea perfuziei le-a marcat semnificativ (43).

Pentru Samanta întreruperea tratamentului agresiv ar avea un efect serios asupra calităţii
vieţii sale. Şansele de remisiune sunt mici, astfel încât decizia de terminare terapeutică îi va produce
foarte probabil moartea. Având în vedere că decesul este o vătămare ireversibilă şi că hotărârile cu
consecinţe serioase cer un nivel înalt de competenţă decizională, discernământul ar trebui să fie
foarte ridicate. Dar Samanta nu prezintă discernământ legal.

29
Totuşi ea a fost inclusă în conversaţiile legate de opţiunile terapeutice şi s-au analizat motivele sale
de refuz. Membrii echipei medicale au făcut eforturi de restabilire a încrederii, asigurând copilul şi
familia că nu o abandonează ci îşi direcţionează eforturile asupra confortului fizic, spiritual şi
necesităţilor psihologice. Şi ei la fel ca şi părinţii Samantei au fost de acord că refuzul tratamentului
nu este iraţional; o decizie luată de un pacient adult în astfel de circumstanţe ar fi poate respectată.
Discuţiile au abordat speranţele şi temerile Samantei şi ale părinţilor, înţelegerea lor asupra
posibilităţii de vindecare, interpretarea datelor statistice oferite de medic, rolul fetiţei în decizia
finală şi chiar accesul ei la informaţii. În final s-a hotărât întreruperea tratamentului chimioterapic
iar scopul tratamentului a fost translat de la vindecare la îngrijire. În cele din urmă Samanta s-a
întors acasă, beneficiind şi de sprijinul unui program de îngrijire paliativă comunitară şi
permiţându-şi să îşi ia o nouă pisicuţă. A murit în pace.
Din punct de vedere al caracterului autonomiei, în practica medicală de rutină se impune
diferenţierea (iniţial semantică) între consimţământ informat şi acord (în engleză „consent” vs
„assent”). Strict semantic, consimţământul este rezultatul actului de a consimţi, adică a aproba, a
accepta, a vrea, în timp ce acordul reprezintă doar un asentiment, o învoială. În prezent, deşi într-o
alegere terapeutică laborioasă au loc ample discuţii, majoritatea deciziilor implică de fapt mai mult
acordul decât un consimţământ real.
Acordul este un concept distinct folosit în principal în pediatrie. Standardul moral în
îngrijirile pediatrice este ca minorii să îşi exprime acordul, deci nu un consimţământ valid, dacă
vârsta şi maturitatea intelectuală le permite (să înţeleagă natura bolii şi scopul tratamentului). Deşi
copiii nu au nici libertatea (legală), nici capacitatea totală de înţelegere, nici o personalitate suficient
de dezvoltate pentru a asigura o capacitate de raţionament autentică, ei îşi pot exprima părerea cu
privire la o anumită decizie care le afectează starea de bine, sănătatea, viaţa.
În practica medicală curentă, mulţi clinicieni consideră acest standard al „acordului”
suficient pentru a înlocui un consimţământ informat autonom. De cele mai multe ori se consideră că
dacă un pacient şi-a exprimat „disponibilitatea” de a accepta o propunere terapeutică, aceasta
coincide cu o alegere autonomă. Nimic mai fals. „Acordul” cere doar ca pacientul să agreeze
recomandările primite, în timp ce consimţământul autonom implică o evaluare bogată a informaţiei,
a diverselor opţiuni şi a potenţialelor consecinţe, în concordanţă sau nu cu planurile de viaţă
(viziunile asupra vieţii) şi cu preferinţele pacientului. Prin acord, pacientul permite medicului să
îndeplinească o anumită decizie, prin consimţământ pacientul alege.
Dacă un pacient adult este incompetent mental, jocul de roluri este preluat în totalitate de
medic şi familie/tutore legal, situaţie care evident împiedică accesul pacienţilor la informaţiile
necesare exercitării autonomiei. Deşi disputată vehement, o poziţie de acest gen este cert

30
contrabalansată de principiul beneficiului. Chiar şi cei care apăra valoarea autonomiei în etica
medicală consideră justificată translarea deciziei pe umerii familiei, dacă pacienţii nu pot fi
consideraţi autonomi pentru cazuri specifice. Probabil că o hotărâre bazată pe o dorinţă exprimată
ferm anterior ar fi mai acceptabilă etic. Uneori însă considerentele şi alegerile se schimbă în timp.
Şi poate cea mai bună explicaţie a faptului că nici un consimţământ nu poate fi pe deplin informat
este însăşi evidenţa că nu întotdeauna ştim ce vrem, şi din păcate un eveniment nefericit din viaţa
este uneori prima ocazie de a ne confrunta cu noi înşine.

3.3. Valoarea şi validitatea consimţământului

Cerinţa de bază a unui sistem în care consimţământul informat este un concept viabil, realist
şi respectat, nu doar un formular, este ca pacienţii să dorească să primească informaţii, să le
înţeleagă şi să le ţină minte, să analizeze adecvat aspectele medicale, să dorească şi evident să fie
capabili să ia decizii, iar medicii să poată şi să dorească să ofere informaţiile necesare. Adevăratul
consimţământ este un exerciţiu informat asupra unei alegeri implicând oportunitatea de a evalua în
deplină cunoştinţă de cauză opţiunile disponibile şi riscurile aferente.
Pentru o perioadă lungă de timp (chiar şi azi în unele ţări în care atitudinea medicală
paternalistă domină) medicii luau decizii în virtutea presupunerii că pacienţilor nu ar trebui
întotdeauna să li se spună adevărul. Medicii „buni” ştiau că pacienţii necesită informaţii plecând de
la premiza că o doză mare de incertitudine are efecte nefavorabile asupra evoluţiei bolii. Totuşi
diagnosticele fatale erau nedezvăluite ba chiar prezentate într-o lumină plină de optimism. Dacă
primele chestionare realizate în anul 1961 arată că 90% din medici nu ar dezvălui un diagnostic de
cancer pacienţilor lor, în 1977 un alt chestionar pe aceeaşi problemă arată că 97% din medici ar
dezvălui unui pacient oncopat diagnosticul de cancer (44).
Cu toate acestea, a spune sau a nu spune, a respecta principiul Kantian potrivit căruia
adevărul este întotdeauna universal valabil rămâne o dilemă şi în medicina contemporană,
amprentată puternic de pluralismul societăţii în care trăim şi de tendinţa de liberalizare şi
contractualism a actului medical (45). Un răspuns la întrebările retorice de mai sus l-ar putea
teoretic da oricine, atât timp cât boala şi suferinţa nu pot ocoli fiinţa umană. Dar dacă decizia
aparţine medicului, pacientului, familiei sau statului este cu mult mai dificil de stabilit. Scenariul
ideal şi simplu ar fi o unitate şi o suprapunere perfectă a aspiraţiilor medicului şi pacientului.
Interesant este faptul că există pacienţi, cum ar fi cei deprimaţi sau cei dependenţi de droguri
potenţial vătămătoare care sunt evident incapabili de a lua decizii raţionale, dar există şi pacienţi pe
deplin competenţi şi care în pofida angajării într-un proces deliberativ cu medicul, nu cumpănesc
adecvat beneficiile şi riscurile, refuzând sau nerespectând recomandarea acestuia.

31
Când ambele categorii aleg o acţiune nefavorabilă lor, unii medici respectă autonomia
neimplicându-se peste efortul uzual de persuasiune, în timp ce alţii acţionează în virtutea
principiului beneficiului, încercând să protejeze pacientul de efectele negative ale propriei sale
alegeri. Este aceasta o atitudine paternalistă? Paternalism înseamnă forţă de acţiune şi uz de
autoritate. Dacă însă este perceput drept o încălcare stringentă a drepturilor pacientului sau o
valenţă de preţ a comunităţii medicale rămâne încă de disecat prin perspectiva valorilor individuale.
Henderson (46) aprecia în 1935 că arta medicului este de a trata deopotrivă cu medicamente dar şi
cu vorbe, dar plecăciunea exagerată faţă de autonomia pacientului este periculoasă, compromite
judecata clinică şi reprezintă astfel un hazard pentru starea de sănătate.
O soluţie de compromis într-o situaţie dilematică (în care autonomia pacientului este în
disonanţă cu beneficiul) cu privire la alegerea celei mai bune atitudini terapeutice este cea de
„intervenţie temporară”, pe baza căreia o anumită acţiune este justificată a fi impusă pe o perioadă
limitată, la finalul căreia persoana ar putea acţiona autonom, şi judicios. În acest sens, Glanville
Wiliams (47) foloseşte exemplul persoanei sinucigaşe. Dacă din întâmplare ne lovim de cineva aflat
în cursul unui act suicidal, reflexul uman şi moral este de a-l opri, act îndreptăţit în primul rând de
dorinţa de a-i salva viaţa, dar şi de a determina şi eventual remedia cauza supărării, a descurajării
morale, a desconsiderării de sine sau a celor din jur şi poate pentru a-l convinge să urmeze un
tratament psihiatric, dacă este cazul. Dar nimic mai mult decât o constrângere temporară nu poate fi
justificată.

În concluzie, cea mai mare deficienţă umană este lipsa deţinerii sincere a unor convingeri
morale fundamentale şi/sau incapacitatea de a acţiona în virtutea opiniilor morale proprii.
O societate eminamente liberală tinde să privească persoana în mod izolat, fără nici o
obligaţie faţă de cei din jur, alta decât respectul drepturilor omului. O societate care respectă doar
autonomia, nu este „completă” moral (48). O societate etic adecvată recunoaşte obligaţia morală de
a-i ajuta pe alţii, membrii ei posedând virtuţi de compasiune, grijă, empatie, chiar asumându-şi un
angajament de menţinere a instituţiilor şi practicilor sociale care stabilesc şi promovează aceste
virtuţi.

32
 Bibliografie

1. Bird C., Status, identity and respect, Political theory, 32: 207-232, 2004
2. ----Kantian constructivism in moral theory, The journal of philosophy, 77: 515-572, 1980
3. Burack JH, Irby DM, Carline JD, Teaching compassion and respect. Attending physicians'
responses to problematic behaviors. J Gen Intern Med,14:49-55, 1999
4. Benjamin M., Conscience, In Encyclopedia of bioethics, vol 1, Ed Thomson and Gayle,
513-517, 2003
5. Beauchamp TL., Childress JF., Moral character, In Principles of biomedical ethics, 26-56,
Oxford University Press, 2001
6. Covey S, First Things First, Simon & Schuster, New York, 1994.
7. Dworkin, Life’s domination, Alfred A. Knopf, New York, 1993
8. Van Bogaert LJ., The limits of constientious objection to abortion in the developing world,
Developing world bioethics, vol 2, no 2, 131-143, 2002
9. Winslow W., „Integrity and compromise in nursing ethics”, In Ethics in nursing, Benjamin
M, Curtis J, Oxford Univ Press, 307-23, 1992
10. Putnam RD. Bowling alone: the collapse and revival of American community. New York:
Simon & Schuster, 2000
11. Barber B. The logic and limits of trust. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1983
12. Veatch RM., Is trust of professionals a coherent concept? in: Pellegrino ED, Veatch RM,
Langan JP, Ethics, trust and the professions: philosophical and cultural aspects. Washington,
DC: Georgetown University Press, 159-73, 1991
13. Joffe S., Manocchia, M., Weeks, J. C., Cleary, P.D., What do patients value in their hospital
care? An empirical perspective on autonomy centred bioethics, Journal of Medical Ethics,
29 (2), 103-108, 2003
14. Doescher MP, Saver BG, Franks P, et al. Racial and ethnic disparities in perceptions of
physician style and trust. Arch Fam Med 9:1156-63, 2000
15. Kao AC, Green DC, Davis NA, et al. Patients' trust in their physicians: effects of choice,
continuity, and payment method. J Gen Intern Med;13:681-6, 1998
16. Mechanic D, Meyer S., Concepts of trust among patients with serious illness. Soc Sci Med,
51:657-68, 2000
17. Mechanic D., „Public trust and initiatives for new health care partnerships, Milbank
Quarterly, 76, 281-302, 1998
18. Whitbeck C., Trust, In Encyclopedia of Bioethics, 3rd ed., vol 3., Ed Thomson and Gayle,
2523-2529, 2003
19. McKeon R. The basic works of Aristotle. New York: Random House, Rhetoric: 11.5, 1941
20. Portmann J., Journal of Medical Ethics, 26: 3, 194-198, 2000
21. Legea nr.46 din 21 ianuarie 2003 cu privire la drepturile pacientului
22. Siegler M., „Confidentiality in medicine - a decrepit concept”, New England Journal of
Medicine, 307, 1518-21, 1982
23. Ioan B., Gavrilovici C., Astărăstoae V., Confidenţialitatea, În „Bioetica, cazuri celebre”, Ed.
Junimea, 46-59, 2005
24. Wertz DC., „The 19 nations survey: genetics and ethics around the world” in „Ethics and
human genetics: a cross cultural perspective”, ed Wertz and Fletcher, New York: Springler –
Verlag, pp13-17

33
25. Emanuel E., Emanuel L., Four models of physician-patient relationtionship, JAMA, 267
(16): 2221-2226, 1992
26. Van der Burg W., Bioethics and law: a developmental perspective, Bioethics, 11 (2), 91-
114, 1997
27. Flores G, “Culture and the Patient-Physician Relationship: Achieving Cultural Competency
in Health Care” Journal of Pediatrics 136(1): 14–23, 2000
28. Simon CM., Kodish E., Cancer, ethical issues related to diagnostic and treatment, 341-349,
In Post S., Encyclopedia in Bioethics, 3rd ed., Gale and Thomson, 2004
29. Lodge D., Muzeul Britanic s-a dărâmat, Ed. Polirom, 2003
30. Fineschi V., Turillazzi E., Cateni C., The new italian code of medical ethics, J of medical
ethics, 23: 239-44, 1997
31. Dickenson DL., Cross cultural issues in european bioethics, Bioethics, 13, 249-255, 1999
32. Re C (1994) 1 All, ER, 819
33. Rendtorff JD., Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity,
integrity and vulnerability – towards a foundation of bioethics and biolaw, Medicine, health
care and Philosophy, 5: 235-244, 2002
34. Astărăstoae V, Trif BA., Esentialia în Bioetică, Editura Cantes Iasi, 2002
35. Bury RG. Plato laws. London: Heinemann, 1926: 212-3; 238-9; 306-9; 454-7
36. Lamb WRM. Plato V: Lysis, symposium, Gorgias. London: Heinemann, 1925: 290-1.
37. Dalla-Vorgia P, Lascaratos J, Skiadas P, Garanis-Papadatos, T. Is consent in medicine a
concept only of modern times?, Journal of Medical Ethics, 2001, 27 (1), 59-62
38. Jones WHS. Hippocrates, vol II. London: Heinemann, 1923: 6-7; 165; 192-3
39. Lascaratos J, Dalla-Vorgia P. The disease of Alexander the Great in Cilicia (333 BC).
International Journal of Risk & Safety in Medicine 1998;11: 65-8
40. Lascaratos J, Dalla-Vorgia P. Defensive medicine: two historical cases. International Journal
of Risk & Safety in Medicine 1996;8: 231-5.
41. Beauchamp TL, Childres JF., Cases in biomedical ethics” in „Principles of biomedical
ethics”, Oxford University Press, 418-419, 2002
42. Sulmasy DP., Lehman LS., Levine DM., Raden RR., Patients’ perceptions of the quality of
informed consent for common medical procedure, Journal of clinical ethics, 3: 189-194,
1994
43. Ioan B., Gavrilovici C., Astărăstoae V., Consimţământul informat, În „Bioetica, cazuri
celebre”, Ed. Junimea, 17-46, 2005
44. Meisel A., Roth L., „What we do and do not know about informed consent”, Journal of the
american medical association, 246: 2473-77, 1981
45. May T., „The liberal framework”, In Bioethics in a liberal society, Johns Hopkins
University Press, 1-12, 2002
46. Henderson JL., „Physician and patient as a social system”, New England Journal of
Medicine, 212, 819-23, 1935
47. Williams G., Euthanasia, Medico-legal journal, 41: 27, 1973
48. Callahan D., “Autonomy: A Moral Good, Not a Moral Obsession.” Hastings Center Report
14(5): 40–42, 1984

34