Relatia medic-pacient

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Relatia medic-pacient
Se regaseste in centrul eticii medicale (studiul comportamentului moral in practica medicala) Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medicsocietate Imperative:
moral
Constiinta proprie Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi, datoria, principiile bioeticii, etc.) Valori morale profesionale (Coduri)

legal

Dubla natura a medicului: umanism si competenta (profesionalism)

Suferinta fiz./psih.

Umanism, competenta

Sistem medical

Pacient
Drepturi, respect

Medic
Drepturi, respect

1. Pacientul arata incredere, 2. Pacientul aflat in nevoie de asistenta, 3. Pacientul are adresabilitate 4. Pacientul are complianta 5. Pacientul are drepturi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Medicul are empatie, Medicul manifesta datorie Medicul arata fidelitate, Medicul are benevolenta, Medicul are beneficenta, Medicul va practica cu nonmaleficenta, 7. Medicul manifesta respect (umanitatea pacientului, drepturile lui) 8. Medicul practica cu justitie

ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI MEDIC-PACIENT

Elemente normative

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic

ART. 1 Scopul i rolul profesiei medicale ntreaga activitate profesional a medicului este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i integritii fizice i psihice a fiinei umane. ART. 2 Nediscriminarea Actul profesional i ntreaga activitate a medicului se va exercita, respectiv desfura, fr niciun fel de discriminare inclusiv n ceea ce privete starea de sntate sau ansele de vindecare ale pacientului. ART. 3 Respectul demnitii fiinei umane n toate situaiile actul profesional, n oricare form sau modalitate s-ar desfura, se va face cu respectarea strict a demnitii umane ca valoare fundamental a corpului profesional. ART. 4 Primordialitatea interesului i a binelui fiinei umane n toate deciziile cu caracter medical, medicul va trebui s se asigure c interesul i binele fiinei umane prevaleaz interesului societii ori al tiinei. ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale i a celor de conduit Medicul trebuie s depun toate diligenele i s se asigure c orice intervenie cu caracter medical pe care o execut sau decizie profesional pe care o ia respect normele i obligaiile profesionale i regulile de conduit specifice cazului respectiv. ART. 6 Independena profesional Medicul este dator s struie i s i apere independena profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin administrativ.

ART. 7 Caracterul relaiei medic-pacient Relaia medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesional i se va cldi pe respectul acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa de suferin. ART. 8 Obligaia diligenei de mijloace Medicul i va dedica ntreaga tiin i pricepere interesului pacientului su i va depune toat diligena pentru a se asigura c decizia luat este corect, iar pacientul beneficiaz de maximum de garanii n raport de condiiile concrete, astfel nct starea sa de sntate s nu aib de suferit.

Cu excepia unor cazuri de urgen vital, medicul acioneaz potrivit specialitii, competenelor i practicii pe care le are. ART. 10 Respectul fa de confrai De-a lungul ntregii sale activiti, medicul i va respecta confraii, ferindu-se i abinndu-se s-i denigreze ori s aduc critici cu privire la activitatea profesional a acestora.

ART. 9 Principiul specializrii profesionale

Documente care reglementeaza moralitatea actului medical si astfel indirect legalitatea actului medical
Asociatia Medicala Mondiala (WMA)
[http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa al doilea Razboi Mondial si promoveaza cunoasterea eticii medicale si practica medicala din interiorul respectarii normelor etice profesionale. In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si regulamentelor menite sa indrume moralitatea medicilor in practica profesionala. Printre actele emise de WMA se numera:
Declaratia de la Geneva, 1948 Codul de la Nuremberg, 1949 Codul International al Eticii Medicale, 1949 Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987 Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981 etc.

Codul International al Eticii medicale Datoriile medicului in general

1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel comportamentul profesional fata de bolnavi. 2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul propus. 3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare. 4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana. 5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie. 6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari pacientului sau a prescrie produse medicale specifice. 7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical. 8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale. 9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat. 10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii. 11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale. 12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.

Datoriile medicului fata de pacient

1. 2.
3.

4. 5.

6.
7.

8.

Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor sale medicale. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul catre un alt medic care are abilitatea necesara. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are deplina cunostiinta de aceasta situatie. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare fata de pacientul sau actual.

Datoriile medicului fata de colegi

1.
2.

3.
4.

Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca acestia sa se comporte fata de el. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage pacientii. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in ingrijirea aceluiasi pacient. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la informatia necesara

Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981

Dreptul la ingrijire medicala de buna calitate Dreptul la libertatea de alegere Dreptul la autodeterminare Dreptul la informare Dreptul la confidentialitate Dreptul la educatie in sanatate Dreptul la demnitate Dreptul la asistenta religioasa

Lectura obligatorie
CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL din 30 martie 2012 al Colegiului Medicilor din Romnia, EMITENT: COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMNIA. PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 298 din 7 mai 2012 [http://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf]
LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI nr. 46/2003

Elemente analitice

Increderea Oferta morala a pacientului: increderea Contraoferta morala a medicului (benevolenta, beneficenta, non-maleficenta, justitie in actul medical) Incredere>confidente>informatii>fidelitate> confidentialitate>incredere

Securizarea relatiei medic-pacient

Fidelitatea
Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Respectul fidelitatii Decurge din datorie: datorie ca obligatie morala autoasumata, datorie ca diligenta (deontologic), datorie ca si raspuns la increderea aratata. Datoria, loialitatea vs. interesul personal se rezolva astfel: in orice situatie de conflict interesul pacientului primeaza si auto-interesul este secundar
Fidelitatea securizeaza relatia medicpacient (este pacientul meu; este medicul meuam sa va spun cum sa faceti ca sa fie bine; ma sunati oricand aveti nevoie; ma puteti gasi la.) Pot decruge: Conflictul de interese, incompatibilitatea

Virtuti ale medicului

Onorabilitate
(profesionala, individuala)

Empatie, umanism

Loialitate Fidelitate Confidentialitate

Datorie

Competenta

Incompatibilitate, conflict de interese

Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza. Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a acestora (art. 70 din Legea 161/2003 ). -Incompatibilitatea este starea de natura a genera conflict de interese.
Conflictul de interese in medicina se poate manifesta Binele in: personal Alegeri Fidelitatea ingrijirea medicala luarea unei decizii Cercetare Evolutia carierei profesionale publicarea stiintifica, etc.
Binele pacientul Fidelitatea

Dubla loialitate
Dubla loialitate: Parinti vs. copil, gravida (mama vs. fat) Terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni) Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt imperative ale practicii medicale si constituie principiul fundamental al solutiei dilemei dublei loialitati
Binele unui tert Binele pacientului

Binele mamei

Binele copilului

MEDIC

Datorie fata de sine, familie (grd. III), terti apropiati

Datorie fata de pacient, datorie publica

De protejat interese Personale sau celor apropiati (firesti)

De protejat interesele pacientului ori a ale celor asupra carora se revarsa datoria publica (interese publice)

Solutia la conflictul de interese: Protejarea intereselor pacientului (obligatie morala) si a celor asupra carora se revarsa datoria publica (obligatie legala) inaintea intereselor proprii. Iesirea din incompatibilitate.

Exercitiul datoriei
Datoria este o obligatie morala. Poate fi asumata sau neasumata dar presupusa. Datoria implica loialitate si onoare (integritate): in orice situatie de conflict interesul pacientului primeaza si autointeresul medicului este secundar Sanatatea pacientului meu este principala mea indatorire, Declaratia de la Geneva 1948
Profesionalism Competenta

Exprimare artistica a parabolei bunului samaritean Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand) [https://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]

A trata/a nu trata
A trata vs. a nu trata reprezinta a calcula riscuri/beneficii, nonmaleficenta/beneficenta Promovarea valorilor medicului in apararea independentei profesionale si a beneficentei actului medical (a binelui); abordare Kantiana Promovarea valorilor pacientului (dorintelor lui, etc.) in aprarea dreptului de autodeterminare, autonomiei si libertatii; abordare utilitariana

A spune adevarul

A spune adevarul este o tripla datorie fata de adevar, o datorie fata de pacient de a nu minti si fata de constiinta noastra Datoria de a comunica eroarea medicala Spunand adevarul, informam, informand oferim posibilitatea manifestarii libertatii pentru persoanele care sunt autonome De asemenea este o obligatie legala

Privilegiul terapeutic
Criteriile care trebuie luate in considerare atunci cand se apeleaza/nu se apeleaza la privilegiul terapeutic (motive in paranteza): natura patologiei (cancer) si prognosticul (infaust) certitudinea asupra diagnosticului cu prognostic infaust psihologia pacientului care poate decide dincolo de evolutia bolii si planul terapeutic sa isi produca rau scurtand astfel supravietuirea personalitatea pacientului (ex. pacient depresiv vs. pacient luptator) Nu poate apela la privilegiul terapeutic atunci cand: Pacientul este autonom si asteapta adevarul asupra starii sale de sanatate sperand ca o data aflat sa inceapa sa lupte pentru vindecarea sa Pacientul are o boala contagioasa care impune declarare obligatorie (ex. SIDA, tuberculoza, etc.) Pacientul necesita o alta interventie medicala/chirurgicala pentru care trebuie sa isi exprime consimtamantul informat (ex. ablatia tumorii: in acest caz oprind aflarea adevarului initial medicul ajunge sa minta privitor la motivele interventiei; obtinerea semnaturii consimtamantului de la familie cat timp pacientul este autonom si major este ilegala).

Principiile moralitatii actului medical din perspectiva bioeticii Beneficenta cere practicianului (responsabilitate si datorie)
Nonmaleficenta Autonomia Justitia (dreptatea)

Se manifesta obligatii morale (datorie) fata de o persoana atunci cand:

1) Suferinta: Suferinta: empatia medicului ii reface pacientului demnitatea ca fiinta umana, respectul de sine si din partea celorlalti, ii ofera solidaritate, increderea in sine si favorizeaza afilierea si/sau reinsertia: 1) Regret 2) Compasiune 3) Incurajare 2) Greseala 3) Recunoastere 4) Iertare 5) Reparatie 6) Promisiune 1) Datorie 2) Fidelitate, neabandon 3) Loialitate (securizarea increderii)

Obligatia morala suferinta

Valori morale Empatie, compasiune, beneficenta

Valori corective Regret, condoleante, alinare, incurajare

Apelare Ne pare rau (regret, condoleante) Cred ca va doare; stiu ca e neplacut (compasiune). Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece, suntem alaturi! (incurajare)

Greseala proprie

Reparatie, a nu face rau

promisiune

Fidelitate

Recunoastere, Nu mi s-a mai intamplat / este adevarul, prima data cand incerc (a spune iertare adevarul) Ne scuzati/ma scuzati (iertare) Nu va speriati/impacientati voi chema pe altcineva imediat (a repara) Securizarea Aveti incredere, revin imediat increderii (Promisiunea de ingrijire/tratament si de neabandon)

Autonomia si deliberarea morala

Dreptul la autodeterminare decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale). In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea facultatilor sale psihice poate lua decizii prin care sa isi administreze singur viata si interesele (autoguvernare) manifestand dreptul de a decide asupra propriei sale persoane. Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este: 1. 2. 3. 4. in masura sa se autodetermine, doreste sa se autodetermine Sa o lase sa se autodetermine (datorie negativa) Sa o ajute sa se autodetermine (datorie pozitiva: datoria de informare)

Medicul este obligat sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului su

 Pentru a se putea autodetermina pacientul trebuie sa fie autonom Autonomia este principiu, stare a psihismului la baza exercitiului drepturilor civile, baza a unui drept (autodeterminare)

Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern. Conditionalitati interne: intrunirea a 3 capacitati psihice (componente ale capacitatii psihice ce actioneaza ca si conditionalitati interne ce permit exercitiul drepturilor civile): Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine; autos =propriu; nomos= lege) Capacitate decizionala: Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport cu situatia in care se gaseste Comunica optiunea aleasa/decizia Conditionalitati externe: 2 conditionalitati externe care influneteaza si protejeaza autonomia (libertatea, informarea)

Definitii care stau la baza autonomiei

Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice (legea 487/2002 republicata in 2012) Art. 5 h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice; k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Capacitatea civila de exercitiu (competenta psihica) a persoanei fizice este acea aptitudine a persoanei fizice de a dobandi si exercita drepturi subiective civile, dar si de a-si asuma si executa obligatii civile, prin incheierea de acte juridice. Capacitatea civila de exercitiu poate lipsi, poate fi restransa sau poate fi deplina. Conform Codului Civil, persoanele lipsite de capacitate civila de exercitiu sunt: -minorii sub 14 ani -persoanele puse sub interdictie judecatoreasca (incapabilii). Lipsirea acestor persoane de capacitate civila are ca scop ocrotirea lor in ce priveste incheierea actelor juridice.

Capacitate psihica
atributul starii psihice de a fi compatibila, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice

Drepturi civile

Autonomie Discernamant -intelegere -voluntariat -decizie

a aprecia continutul si consecintele unei fapte

Psihism

Functii psihice

Competenta legala (psihica) de a exercita drepturile civile

O fapta anume

 Capacitatea psihica este umbrela sub care se regaseste autonomia. Orice persoana se prezuma autonoma, dupa cum se prezuma cu capacitate psihica. Autonomia sta la baza capacitatii de exercitiu civila ceea ce in terminologia psihiatrica judiciara americana este sinonima cu competenta psihica (competenta legala) a persoanei. O persoana lipsita de capacitate de intelegere si/sau de voluntariat si/sau de capacitate de decizie NU este autonoma. Nefiind autonoma ea nu isi poate exercita drepturile civile (capacitate de exercitiu civila/competenta legala/competenta psihica). O persoana poate sa AIBA capacitate psihica dar sa AIBA autonomie limitata: lipsa de voluntariat (auto-limitarea autonomiei) O persoana care este autonoma are competenta legala (capacitate de exercitiu civila). O persoana care NU este autonoma NU are competenta legala

Elemente descriptive

Modele ale relatiei medic-pacient

1. Model paternalist: bazat pe atitudinea paternalista a medicului (de inspiraie european) 2. Model informativ: bazat pe autonomia pacientului in relatie cu medicul (de inspiraie american) 3. Model interpretativ: bazat pe autonomia pacientului in relatie cu medicul care este un interpret in relatia cu pacientul 4. Model deliberativ: bazat pe dezvoltarea unei relaii (de prietenie)

Model paternalist: Bazat pe atitudinea paternalista a medicului (de inspiraie european) Principiul Beneficiena etic care prevaleaz asupra prevaleaz autonomiei. n modelul Autonomia exist de relaie dar e minimizata (n extrem nu exist)

Model informativ: Model bazat pe interpretativ Modelul autonomia bazat pe pacientului in deliberativ: bazat autonomia relatie cu medicul pe dezvoltarea pacientului in (de inspiraie unei relaii relatie cu medicul american) Autonomia Autonomia Beneficena se prevaleaz asupra prevaleaz asupra mpletete cu beneficenei (n beneficenei. autonomia extrem Amndou exist, beneficena nu autonomia este exist). Denumit i atenuata fa de model tiinific, modelul tehnic/tehnicist informativ dar decisiv

Model paternalist: Model informativ: Model interpretativ Modelul deliberativ: Bazat pe atitudinea bazat pe autonomia bazat pe autonomia bazat pe paternalista a pacientului in relatie pacientului in relatie dezvoltarea unei medicului cu medicul (de cu medicul inspiraie relaii (de inspiraie european) american) Cine decide Medicul. Medicul n modelul de este n control. relaie Medicul i asum rolul de reprezentant al pacientului. Pacientul. Pacientul este n control. Medicul este un simplu consultant medical: el prezint opiunile de ngrijire (ca pe crile de joc) iar apoi pacientul este cel ce decide. Medicul poate face recomandri la cerere. Pacientul. Pacientul. Pacientul este n Medicul ca prieten. control dar poate fi Pacientul este n controlat. control dar poate fi Medicul ca interpret. controlat. Medicul interpreteaz Model axat pe valorile pacientului i dezvoltarea unei l asista/ajuta s i le relaii (prietenie regseasc pentru a limitat). lua o decizie luminat Aliana terapeutic astfel nct ngrijirile medicale s se potriveasc acestora valori.

Model informativ: bazat Model interpretativ Model paternalist: pe autonomia pacientului bazat pe autonomia Bazat pe atitudinea in relatie cu medicul (de pacientului in relatie cu paternalista a medicului inspiraie american) medicul (de inspiraie european) Construcia modelului de relaie i. Medicul este depozitarul cunoaterii si firesc el trebuie sa pastreze decizia. ii. Se prezuma ca pacientul doreste nu sa stie si sa aleaga ci sa se vindece. iii. Medicul dorete i urmrete binele pacientului iv. consimmnt formal v. Valorile medicului sunt transpuse asupra pacientului i. Medicul este depozitarul cunoaterii dar firesc decizia este a pacientului. ii. Pacientul este informat, i se fac (sau nu) recomandri s i se cer deciziile necesare; iii. Medicul ca si consultant si asistent in luarea deciziilor iv. Opinia profesional a medicului (recomandarea), obligatorie. v. Medicul ia numai decizii profesionale dar care nu devin decizii personale ale apcientului. Medicul nu depete rolul de consultant vi. Pacientul i administreaz singur propriile valori i.

Modelul deliberativ: bazat pe dezvoltarea unei relaii Medicul i prezint pacientului opiunile terapeutice att tiinific ct i din perspectiva valorilor sale profesionale. Scopul este de a-l aduce pe pacient prin auto-dezvoltare moral la nivelul acestei nelegeri i astfel s poat s i formuleze o decizie proprie care ns vine s se alinieze cu cea a medicului. Medicul este prietenul pe care l ai pentru un timp scurt i cu un scop anume. Decizia decurge dintr-o negociere spre a alege cea mai potrivit opiune terapeutic.

Prin intuitivism i. medicul anticipeaz dorinele pacientului. ii. Pot fi situaii n care medicul nelege c ateptrile pacientului sunt nerealiste sau mai mari dect poate obine: atunci informeaz dar nu pentru a avea alte decizii ci pentru c resimte apsarea moral a mpririi rezultatului care nu e ntrutotul favorabil. iii. Medicul este un ii. consilier si un interpret care l ajut pe pacient s se regseasc n faa iii. deciziei pe care o va lua ns singur. iv. Conceptul de autonomie se bazeaz pe nelegerea informaiei

Limitele modelului de relaie

Relaie i. dezechilibrat: medicul este n controlul actului medical: ii. Deciziile pot s nu fie pe placul pacientului. iii. Persoana medicului devine importan prin i. alegerile/deciziile sale i competena sa. Se afla c medicul poate fi providenial sau, din contr, s ii. devin sursa nefericirii prin eecul iii. medical (totul sau nimic) iv. iv. Medicul poate ajunge s cunoasc boala dar v. s nu i aminteasc numele pacientului v. Asumare integral a responsabilitilor de catre medic i.

Relaie i. dezechilibrata: pacientul este n controlul actului medical. Este el apt s aleag? Ii dorete s aleag? Poate el sa aleaga ntre optiuni, beneficii si riscuri? Medicul ia decizii profesionale dar care nu devin decizii personale ale pacientului Cine rspunde pentru destinul pacientului? Cine rspunde pentru actul medical? Unde este umanismul ii. actului medical? Care mai este nelesul actului medical? iii.

Relaie uor dezechilibrat: pacientul este n control dar deciziile sale sunt conturate de interpretarea nevoilor sale de ctre medic: un medic lipsit de intuiie spre a nelege bine dorinele pacientului ori un medic care influeneaz pot schimba deciziile pacientului care astfel se dovedete in mod real lipsit su privat de o real autonomie Pacientul poate primi mai mult sau mai puin ngrijire medical dect i-ar dori. Persoana medicului devine important prin interpretrile sale iv. Comunicarea dificil sau incomplet poate pava esecul.

i.

ii. iii. iv.

v.

vi.

vii.

Relatie aparent congruenta si echilibrata Implicare afectiv din partea medicului Timp mult consumat Eecul actului medical si al relaiei devine eec personal Mare nevoie de obiectivitate profesional: subiectivismul poate distruge rezultatul Relaie continu ce nu poate fi ntrerupt fr daune Pacientul unui singur medic

Avantajele modelului de relaie

i. ii.

iii.

iv. v.

vi.

vii.

viii.

Model umanist. Medicul are libertate profesional de a-i alege calea Medicul este lipsit de condiionaliti din partea pacientului Medicul se afla n lupta doar cu boala Implicare personal psihologica a medicului e redus dupa cum cea juridica este crescuta Timp minim consumat cu deliberarea sau convingerea pacientului ncrederea n medic (rel. fiduciar ) este la cote ridicate Medicul poate da msur valorii sale profesionale

i. ii. iii.

iv.

v.

vi.

vii.

viii.

Model legalist. i. Pacientul este autonom, n control ii. Drepturile pacientului sunt prioritare, legalismul este prioritar Pacientul se implic iii. n ngrijirea sa i ia decizii Medicul nu este iv. implicat personal nici psihologic nici juridic Medicul rmne un simplu consultant v. medical ncrederea pacientului (rel. fiduciara) este la cote reduse vi. Natura relaiei nu se bazeaz pe umanism, ci pe competen

Model mixt. i. umanist-legalist Pacientul este ii. autonom, n controlul sau i l are alturi pe iii. medic care l ajuta s iv. se regseasc ncrederea (relaie fiduciar) n medic este la cote ridicate Deliberarea se face v. atat asupra valorilor ce in de starea de sntate cat i asupra valorilor pacientului Natura relaiei ia in vi. considerare umanismul dar se bazeaza pe competenta Pot mpri ntr-o vii. msur mai mare vina unui eec

Model mixt. umanist-legalist Medicul i pacientul au o relaie empatic Cei doi conlucreaz Pacientul tie c lucreaz pentru sine i este mndru de atitudinea sa de lupttor ncredere n medic (rel. fiduciara este la cote nalte (cele mai nalte) dublat de ncredere n reuit Rspunderea medicului, chiar dac exist, este diluata n decizia comun Deliberarea se face numai asupra valorilor ce in de starea de sntate i nu se extinde asupra celorlalte valori ale pacientului (aspect interpretativ) viii. Decizia aparine pacientului

Riscurile modelului

i.

Risc de eroare medical izvort din lips de competent, neglijent, uurin, temeritate, toate innd de medic care i asum responsabilitatea actului medical ii. Risc de malpraxis in caz de esec iii. ncredere nelat iv. Relaie depersonalizant (n extrem)

i.

Risc de anomie a relaiei medic-pacient ii. Risc de lipsa de umanism, indiferenta profesional iii. Pierderea valorilor profesionale i a direciei actului medical iv. Medic fr decizie: cel lipsit de autonomie este medicul, act medical la decizia/comanda pacientului v. Absena ncrederii sau ncredere limitat, vigilent vi. Risc de malpraxis: medicul preia rspunderea laboratorului sau preia rspunderea actului medical cerut

i.

Risc de eroare prin i. lipsa intuiiei valorilor personale ale pacientului ii. Subordonarea valorilor proprii ii. valorilor pacientului greit nelese conduce la eroare profesional (de norm) iii. Risc de influenare iv. Risc de malpraxis

De deteriorare a relaiei prin aprofundare i intimidate dincolo de profesionalism. Risc de eroare medical izvort din lips de competent, neglijent, uurin, temeritate, toate innd de medic care i asum responsabilitatea actului medical iii. ncredere nelat

RELATIA MEDIC-PACIENT Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte bine in tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa. Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate. Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime. I se spune Anei intrucat tot timpul aceasta a fost cooperanta si a creat o alianta terapeutica in vederea insanatosirii sale. De data asta insa Ana refuza clar continuarea tratamentului, si este acum total neincrezatoare in vindecarea ei si mai ales este foarte suparata pe medici si pe familia sa spunand ca deja i-au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul s-a intors pe dos. Parintii insista in continuarea tratamentului neputnad sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se poate pentru viata lui. A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru anungandu-se la concluzia ca Ana este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului , ca foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre posibilitatea mortii sale si ca este intr-o stare de anxietate avansata . Personalul este reticent in a impune tratamentul stiind suferinta copilului din trecut.

Ce sa faca medicul curant? a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei b. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului oricum foarte agresiv si sa dea curs apoi impreuna solicitarii fetitei c. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilu

 Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie. Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind conduce si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa de 3 ani. Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub anticonvulsivante pe care si le ia.
Ce trebuie sa faca medicul de familie? a. Sa anute politia pt. suspendarea carnetului? b. Sa nu anunte respectand secretul professional?

MEDIC-SOCIETATE Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea diagnosticului o discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de tratament. De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si ati primit instructiuni scrise de la directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom transplantul medular, motivandu-se ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce intr-un mod neconcludent statistic). La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire s-a discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca cei ce realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba dar chiar, din contra, se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti? a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament cu melfalan sau talidomida dupa cum este recomandat si evitati discutia despre transplant c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de altfel a tuturor optiunilor sale de tratament

Un medic de familie are un cabinet individual (se poate lua in considerare un cabinet de ORL, etc.). Are in lista 2300 de pacienti, ceea ce este deja mai mult decat media colegilor. Reuseste sa-i viziteze pe toti dar numai intr-un program intens in care ziua sa de munca se termina dupa orele 20.00 zilnic. Decide sa nu mai inscrie si alti pacienti pentru a putea controla cat mai corect starea de sanatate a celor deja inscrisi. In acest scop isi instruiese personalul de la receptia cabinetului sa inceapa sa refuze pacienti.

Care dintre urmatoarele afirmatii sunt adecvate situatiei? a. Este ilegal si neetic ce face b. Este etic dar nu si legal c. Este si legal si etic ce face d. Este legal dar nu si etic e. Este legal si etic numai daca aranjeaza transferul pacientilor care solicita inscrierea la el catre un alt coleg medic, adica numai daca nu abandoneaza pacientul sau

ELEMENTE ALE LEGALITATII RELATIEI MEDIC-PACIENT

 Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704). Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite. Drept fundamental drept natural (preexistent, manifest nc de la nastere) egal (pentru toti oamenii) inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului) universal (exista oriunde i se manifesta la fel). Teoria drepturilor apartine eticii normative. Datoria decurge din constituirea si respectarea drepturilor: omul este dator sa respecte drepturile celuilalt i astfel i respect propriile sale drepturi. Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti. Corelativitatea drepturilor Drepturi negative si/sau pozitive

 O persoana indreptatita (n dreptul su) nu trebuie sa multumeasca pentru materializarea sau fiinarea drepturilor sale, intrucat acestea decurg din obligatiile de drept ale celorlali.
Ex.: Dac dreptul la via este un drept fundamental atunci devine prin corelativitate o obligaie pentru toi n raport cu acel om i astfel acel om nu are a mulumi nimnui pentru c a rmas n via: din contra poate poate cere asisten juridic mpotriva oricui i primejduiete viaa.

Respectul fata de pacient (respectul fata de fiinta umana)

Respectul fata de fiinta umana presupune:
o Respectul drepturilor o Drepturi fundamentale (viata si libertate) o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la ingrijire medicala, etc. o Respectarea unicitatii fiintei umane, a umanitatii sale din perspectiva dubla a moralitatii si legalitatii (drepturile omului)

Respectul fata de pacient

o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta. o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a inlaturarii starii de pericol o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un moment dat si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica, graviditate, etc.) o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia de ingrijire/asistenta din interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de exercitiul acestor drepturi dar si din nevoia morala de reparatie fata de suferinta sa

Acte, documente, conventii

Carta drepturilor omului (Decl. Univ. a dr. Omului) Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite la 10 de septembrie 1948) Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului (1953) Carta Drepturilor Fundamentale ale UE (Nisa, 7 decembrie 2000). Demnitatea, Libertile, Egalitatea, Solidaritatea, Cetenia i Justiia. Constitutia Romaniei 2003 (MO nr. 767/2003): dreptul la viata si integritate fizica si psihica, libertatea indivdiuala, viata intima familiala si privata, libertatea constiintei, libertatea de exprimare, dreptul la informare, dreptul la ocrotirea sanatatii, alte drepturi (dreptul la un mediu sanatos Legea sanatatii 95/2006, Legea drepturilor pacientului 46/2003

Dreptul la informare. Conflicte: informarea vs. protectia datelor (secretul profesional), informarea ca adevar medical
Dreptul de a fi informat > dreptul de a cunoaste> starae de proprietate a sanatatii corporale> dreptul de a cunoaste adevarul (daca este cunoscut) ca informare completa> expresie a libertatii (prin optiuni realiste)> exercitiul autonomieie (alegerei inspre cel mai bun interes al sau)
Adevarul Autonomia Beneficenta Minciuna

Dreptul la adevar (obligatia morala de veracitate) Conflicte: A spune adevarul vs. a ascunde adevarul, adevarul cu orice pret vs. privilegiul terapeutic Dreptul la adevar decurge din dreptul la libertate. Ce este adevarul? Transmiterea informatiei obiectiv, corect, cuprinzator, relevant, are la baza respect, fidelitate, incredere.
Incredere Fidelitate, Respect, Datorie

A nu spune adevarul este o forma partiala a minciunii dar tot minciuna Datoria de a comunica eroarea medicala

Dreptul la intimitate
Dreptul la intimitate vs. dreptul la informatie publica Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la sanatate Dreptul la viata

Dreptul la libertate Dreptul la proprietate Dreptul la autodeterminare

Fidelitate

Binele social

 Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie. Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind conduce si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa de 3 ani. Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub anticonvulsivante pe care si le ia.
Ce trebuie sa faca medical? 1.Sa anute politia pt. suspendarea carnetului? 2.Sa nu anunte respectand secretul professional?

Dreptul la autodeterminare. Autonomia si deliberarea morala

D.A. decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale). Medicul este obligat sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului sau.

 Doamna I de 79 ani cu diabet noninsulinic este internata cu gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. De fel locuieste singura si nu-i plac doctorii. Nici acum in spital nu se omoara dupa ei dar intelege ca de aici poate primi ingrijiri medicale in interesul sau. I se recomanda antibioterapie i.v pt o saptamana dar din pacate nu are raspuns favorabil. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate: pacienta refuza spunand ca stia ea ca medicii nu ii sunt prieteni buni si afirma ca nu ii este clar ce vor face cu degetele ei dupa amputatie si acest lucru ii da o neliniste astfel incat prefera sa nu se amputeze. Ce trebuie sa faca medicii in prima instanta? Sa o sedeze si sa o amputeze salvandu-i viata? Sa o puna sa semneze ca refuza si sa o externeze cunoscand ca acasa va intra in soc toxico-septic si va muri? Sa discute mai mult despre soarta acelor degete si eventual sa apeleze la un ajutor specializat (psiholog) pentru a obtine consimtamantul informat pana la urma? Sa anunte 112? Sa cheme politia pentru a asista internarea intr-o sectie de psihiatrie?

DREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA

a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003).

Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare. Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de sanatate sau pana la vindecare. (2) Continuitatea ingrijirilor se asigura prin colaborarea si parteneriatul dintre diferitele unitati medicale publice si nepublice, spitalicesti si ambulatorii, de specialitate sau de medicina generala, oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat. Dupa externare pacientii au dreptul la serviciile comunitare disponibile. (s.n.)

Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric . Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea ca sa spuna nimic. Ce are de facut medicul? Pune tubul (1) sau nu pune tubul (2)?

 b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005 Art. 14, al.2 Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala, progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. (s.n.) c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007 Art. 35. Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de legile si practicile nationale. (s.n.) d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948): Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si ingrijirea medicala. (s.n.) e.Constitutia OMS Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane... (s.n.) f. Constitutia Romaniei Art. 34. Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este garantat. (s.n.)

 Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada. Se pune dg. de osteomielita, gangrena, stare toxicoseptica si diabet. Omul pare a nu fi in deplinatatea facultatilor sale psihice. El refuza orice tratament. Cere doar apa, insulina si sa doarma. Arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale totul in jur. Este evident ca omul are nevoie de investigatii dar si de tratament. Pe de alta parte medicul curant se gandeste ca are de ales intre a-l da afara din sectia care a ajuns un haos din cauza lui ori sa-l trateze cu forta. Ce sa faca medicul?

Dreptul la informare, beneficenta, nonmaleficenta Un pacient vine cu apendicita. Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor, riscurilor, evolutiei postoperatorii. Refuza operatia. Moare inca in spital. Credeti ca a fost ceva in neregula?

Beneficenta, autonomia
Polipectomie la 40 de ani. In operatia cu anestezie generala obervati o tumora septala din care luati un fragment care se dovedeste extermporaneu ca e un cancer. Ce faceti, operati cancerul?

Consimtamant informat
Are 42; are leucemie cu repetate cure de chimioterapie. Este f. slabit, de abia vorbeste, eficienta s-a dovedit a fi minima, in ultima vreme chiar deloc; va spune ca la urmatoarea prabusire sa nu ii mai administrati chimioterapicul. Va cere sa ii dati ca sa semneze. Semneaza. Isi pierde cunostiinta. Mama lui care i-a fost alaturi tot timpul va implora sa continuati sa ii faceti chimioterapicul si sa nu il ascultati intrucat e doar deprimat dar ii va trece. Ce faceti?

 16 ani este adus de un coleg din curtea scolii unde i-a cazut un lemn peste mana care e zdrobita prin comprimare si sangereaza profuz abundent. Sunteti chirurg intr-un spital care nu e de urgenta. Puteti realiza interventia chirurgicala si aveti mijloace la spital. Va ganditi ca poate fi fracturata si o RX ar fi binevenita. Pacientul este socat dar constient. Nu sunt membrii ai familiei prin jur. Ce faceti, ce decizie luati?
1. ii cereti consimtamantul, 2. incepeti tratamentul fara consimtamant, 3. sunati in cautarea cuiva din familie pentru consimtamant si pana cand nu ii gasiti nu tratati, 4. consultati un coleg, pentru sustinerea diagnosticului si semnatura pe foaie alaturi de a dvs., 5. transferati la o sectie de chirurgie plastica?

Aflati ulterior ca este copilul unui coleg chirurg. Asta schimba decizia?

Confidentialitate
Pacient autonom care asteapta rezultatul ex. histopatologic. Are 69 si e echilibrat pe aparate si sisteme. Va suna fiul care va spune sa ii spuneti lui rezultatul dar nu si tatalui lui pentru ca se teme ca tatal sa nu devina depresiv si sa doresca sa moara daca rezultatul e prost. E sincer in demersul lui si il stiti foarte preocupat de tatal lui. Ce faceti?