1.

si 2 : Asistenta Medicala Primara si Secundara :

Asistena medical primar n concepia OMS
Asistena medical primar (AMP) a aprut ca o necesitate de asigurare a strii de sntate ca
urmare a mutaiilor ce au avut loc la nceputul anilor 80 legate de costurile ridicate ale asistenei
medicale ca rezultat al accenturii procesului de specializare i supraspecializare, precum i a
creterii gradului de tenologizare n sectorul medical!
"evenise tot mai clar c nu toi #olnavii aveau nevoie de o asisten medical la#orioas
i $oarte scump, ci dimpotriv, ma%oritatea puteau $i ngri%ii la $el de #ine cu mi%loace mai
simple i mai ie$tine!
Ast$el a luat natere conceptul de AMP care avea scopul de a e$icientiza i a ie$tini
asistena medical!
Rolul AMP este acela de a rspunde n mod concret nevoilor medicale ale populaiei&
' asigurarea asistenei medicale de prim contact(
' asigurarea medical a urgenelor(
' acordarea primului a%utor medical p)n la internarea n spital(
' selecionarea cazurilor pe care le poate ngri%i singur(
' selecionarea cazurilor care tre#uie trimise la specialitii de pro$il(
' asigurarea continuitii asistenei medicale(
' supravegerea strii de sntate a populaiei(
' e$ectuarea preveniei #olilor
AMP reprezint locul de contact al populaiei cu sistemul de sntate, reprezint prima
linie a sistemului sanitar!
*n aceast prim linie, activeaz at)t ca#inetele de M+, c)t i serviciile de am#ulan,
serviciile de gard ale spitalelor, poliia sanitar, medicina colar, medicina muncii, $armaciile i
altele!
"easupra sau mai #ine zis n spatele AMP se afl AMS reprezentat de spitale, policlinici,
laboratoare i centre de recuperare, iar n spatele AMS se afl AM! format din spitale de
specialitate, institute de cercetare i altele :
Cabinetele de MF, medicina scolara, medicina muncii
Servicii de ambulanta, Servicii de garda
Politia sanitara
Farmaciile de comunitate
Sectii de specialitate
Centre de sanatate
Laboratoare
Servicii de recuperare
Sectii specializate
Institute de cercetare
AMT
AMS
AMP
Fig. 1. Structura sistemului de sanatate
Asistena medical primar din sistemul public de asi"urri sociale de sntate &
servicii medicale am#ulatorii de sntate pu#lic& medicin de $amilie, medicina
muncii, medicin colar, servicii de am#ulan i urgene medicale(
servicii de epidemiologie sanitar (poliie sanitar i medicin preventiv)(
unele servicii medicale de spital& asistena medical de urgen pentru pacienii care se prezint
sau sunt adui la camerele de gard, asistena medical o#stetrical!
#eosebirile dintre AMP i AMSecundara
AMP AMS
orientat spre sntate orientat spre #olnav
orientat spre prevenie orientat spre curative
orientat spre #olnav orientat spre #oal
Acord asisten de prim contact acord asisten secundar
asigur continuitatea asistenei medicale asigur asisten medical'episodic
nu solicit dotri speciale solicit dotri speciale
este mai ie$tin este mai scump
,-ist deose#iri ntre AMP i AM. i n ceea ce privete patologia! Ast$el, n timp ce AMP
ngri%ete #oli mai uoare, dar mai $recvente, e-emplu /A01., AM., se ngri%ete mai ales
in$eciile respiratorii in$erioare, #olile maligne i alte a$eciuni ce necesit investigaii i
tratamente mai comple-e
3.$%&'!(()* M*#('(&*( #* $AM()(* :
1. Asi"urarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei! Pentru a putea asigura
accesa#ilitatea la asistenta medicala a pacientilor, ca#inetele medicilor de $amilie se gasesc in
teritoriu cat mai aproape de domiciliul pacientilor si numarul medicilor de $amilie este mai mare
decat numarul celorlalti medici specialisti!
2. Supra+e",erea starii de sanatate a populatiei! /nainte de a asigura asistenta medicala
curenta sau intrarea pacientului in sistemul sanitar, medical de $amilie are gri%a de omul sanatos
si de starea de sanatate a $amiliei si a comunitatii! Pentru ca medicul de $amilie are pe lista sa mai
multi pacienti sanatosi decat #olnavi, se poate spune ca pentru medicul de $amilie supravegerea
sanatatii este daca nu mai importanta atunci cel putin la $el de importanta ca si $unctia de ingri%ire
a pacientilor! Prin diverse actiuni, indivizilor si $amiliilor acestora li se da posi#ilitatea sa
contri#uie la promovarea propriei sanatati, caci con$orm principiului din medicina de $amilie daca
acestia nu actioneaza din proprie initiativa pentru promovarea sanatatii, atunci nici un $el de
ingri%ire medicala nu'/ va insanatosi( deci un numar cat mai mare de pacienti este implicat in
dezvoltarea si educarea acestuia simt al initiativei de a'si promova propria sanatate!
-.Asi"ura preventia primara, secundara, tertiara.
..Asi"ura pre+entia specifica pentru anumite grupe de #oli acute cat si cronice!
Aceasta se realizeaza prin&
' 2accinarea sugarului inca din primele luni de viata pentru o serie de #oli acute
(tu#erculoza, di$terie, tuse convulsiva, ru%eola, ru#eola, poliomelita, epatita 3, etc!)(
' Administrarea de $ier la gravide pentru prevenirea anemiei $eriprive(
' Administrarea de iod pentru prevenirea gusei endemice(
' Administrarea vitaminei " si calciu inca din primele saptamani de viata pentru
prevenirea raitismului carential(
' 4uarea anumitor masuri speci$ice pentru #olile care predomina intr'o anumita
colectivitate!
/. Acordarea in"ri0irilor medicale curente.
Aceasta se realizeaza printr'o activitate zilnica de consultatii la ca#inet si vizite la
domiciliul pacientilor!
5umarul de consultatii si timpul alocat $iecaruia depind de o multitudine de $actori
printre care& marimea listei de pacienti, varsta pacientilor, e-istenta pacientilor noi, perioada din
an (concedii, epidemii), deprivarea sociala si nu in ultimul rand de varsta si se-ul medicului de
$amilie!
"urata consultatiei in$luenteaza gradul de satis$actie al pacientului si numarul de
consultatii ulterioare!
1. $acilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical! "eoarece medicul
de $amilie nu poate rezolva singur toate pro#lemele pacientilor sai, el este o#ligat sa trimita
pacientul la specialist, sau in caz de necesitate sa'l interneze pe acesta in spital( in acest $el
$acilitand accesul pacientului in timp util la intreg sistemul sanitar!6lterior el poate urmari traseul
pacientului prin sistemul medical, ingri%irile acordate in asistenta secundara, tratamentul prescris
si rezultatele lui! 0u aceasta ocazie medicul de $amilie isi poate veri$ica si corectitudinea
diagnosticului de trimitere!
2. Sinte3a dia"nostica si terapeutica
7ratand pacientul, medicul de $amilie tre#uie sa ia in considerare toata patologia
pacientului! "in policlinica unde pacientul poate $i consultat de unul sau doi specialisti, sau din
spitalul de unde pacientii pot $i trans$erati dintr'o sectie in alta, el se intoarce la medicul de
$amilie cu unul sau mai multe diagnostice sau tratamente( de asemenea #olnavii cronici, pot
cumula cu timpul, mai multe #oli care se pot in$luenta reciproc, si de asemenea medicamentele
prescrise pot interactiona intre ele, ast$el incat e$ectul poate $i altul decat cel astptat! "e aceea in
toate aceste cazuri medical de $amilie este o#ligat sa realizeze o sinteza mai ales a tratamentelor
aplicate, dar si a tuturor $actorilor #iologici, psiologici si sociali ai pacientului! "e asemenea
medicul de $amilie printr'o conceptie sistemica, tre#uie sa ai#a capacitatea de a realize in $iecare
moment un inventar al tuturor #olilor de care su$era pacientul, de a sesiza legaturile dintre aceste
#oli si de a $ace o ierarizare a #olilor si a medicamentelor necesare pacientului!
4. 'oordonarea serviciilor medicale in $unctie de nevoile pacientului( adica medicul de
$amilie sta#ileste de $iecare data ce specialisti si ce servicii medicale se potrivesc intr'o situatie
concreta in care se a$la pacientul!
5. Supra+e",erea medicala continua
Medicul de $amilie asigura continuitatea ingri%irilor medicale mai ales in #olile cronice
sau recurente!/n acest sens el urmareste tratamentul prescris, complianta pacientului la tratament
apreciaza periodic evolutia acestor #oli cronice, daca au intervenit scim#ari, complicatii sau
agravari, si numai in ultima instanta acolo unde este nevoie $ace trimiteri si la specialistii din linia
a doua sau interneaza pacientul!
16.Asistenta medicala a familieai!
Mem#rii unei $amilii sunt in general supusi unor in$uente multiple reciproce atat de ordin
$izic cat si de ordin psiic, si adesea demonstreaza potriviri genetice, ast$el incat $amilia
in$uenteaza starea de sanatate a mem#rilor ei in sens pozitiv cat si in sens negative, de aceea
mediul $amilial in care traieste pacientul este esential in medicina de $amilie!
11.Asistenta medicala a comunitatii.
/n acest sens medicul de $amilie tre#uie sa tina seama de modul in care $actorii sociali
in$uenteaza starea de sanatate a individului, sa evite in$luentele negative si sa cultive in$luentele
pozitive ale mediului social!
12.Asi"urarea reabilitatii si recuperarii pacientului
Medicul de $amilie tre#uie sa urmareasca modul de integrare a pacientului in munca, in
$amilie si in societate dupa o perioada de spitalizare sau dupa anumite #oli care
necesitarecuperarea la domiciliu!
1-.Acordarea in"ri0irilor medicale terminale si paleati+e.
/n cazul #olilor care evolueaza ine-ora#il spre deces, medical de $amilie tre#uie sa $aca
tot ce este posi#il pentru a asigura o minima calitate a vietii #olnavului, incercand sa trateze
simptomatic pacientul si evitand pe cat posi#il durerea!
1..'ercetarea stiintifica.
Medicina de $amilie tre#uie sa des$asoare o activitate de cercetare legata de o#iectul si
metodele sale de studiu!
.. 'aracteristicile M$ &
Principalele caracteristici ale M+ sunt&
8!,ste punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat
solicitantilor rezolvand pro#lemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indi$erent de varsta, se-
sau alte caracteristici!
9! +ace e$icienta $olosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a
ingri%irilor, promoveaza munca in ecipa si $aciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de
ingri%iri primare si se situeaza la inter$erenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsa#ilitatea
de reprezentat al pacientului!
:! ,$ectueaza ingri%iri $iecarui individ in parte, dar si $amiliei si comunitatii in care acesta
traieste!
;! Are un process unic de des$asurare a consultatiei care sta#ileste in timp o comunicare
e$ectiva si $ireasca medic < pacient!
=! ,ste responsa#ila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingri%irilor determinate
de nevoile pacientului!
>! Are un proces speci$ic de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta #olilor
in colectivitate!
?! .e ocupa simultan si individual de pro#lemele de sanatate acute si cornice ale
pacientilor!
8! "episteaza si trateaza intr'un mod nedi$erentiat si intr'un stadiu precoce, proces care
poate solicita deseori un caracter de urgenta!
@! Promoveaza sanatatea printr'o interventie tinta si e$ectiva!
80! Are o responsa#ilitate speci$ica pentru sanatatea comunitatii!
88! .e adreseaza pro#lemelor de sanatate in $unctie de dimensiunea lor $izica, psiologica,
sociala, culturala si e-istentiala
/.Ser+icii oferite de M$:
medicina de $amilie are ca o#iect speci$ic de activitate&
' pacientul in toata integritatea lui, integrat in mediul sau de viata si de munca, cu toate
pro#lemele si nevoile sale medicale < deci omul #olnav!
' pro#leme medicale ale omului sanatos asigurand in acest caz si preventia primara!
' $amilia& deoarece omul se naste, traieste, se im#olnaveste, se vindeca sau moare intr'o
$amilie, avand deci o in$luenta decisiva asupra starii lui de sanatate!
' patologia sociala& cuprinde oamenii nea%utorati si $ara speranta din cauza marilor
$lageluri ale timpului pe care'l traim& soma%, saracie, supraaglomerare, andicapul, $amiliile
dezorganizate etc! si ca o#iectiv nespeci$ic de activitate (adica activitati care pot $i rezolvate si de
medicii de alte specialitati)&
'diagnosticul precoce al #olilor, realizand in acest $el preventia secundara(
' preventia tertiara(
' asistenta medicala continua(
' ingri%irile medicale paleative din starile terminale(
' pro#leme medicale ale comunitatii!
1. Pre+entia primara, secundara, tertiara
Pre+enia primar
Prevenia primar urmrete prent)mpinarea apariiei #olii prin msuri aplicate mediului i
individului! *n aceast categorie de servicii intr&
' intervenia asupra mediului& igien, microclimat, poluare etc!
' sta#ilirea unui program de imunizri av)nd drept scop prevenirea apariiei unor #oli cu
potenial de mor#iditate i invaliditatea i mortalitatea crescut
Pre+enia secundar
Preventia secundara consta in indenti$icarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau
presimptomatice care au un $actor de risc de a dezvolta #oala! Aceste masuri implica&
' metode clinice ca de e-emplu& depistarea lu-atiei congenitaAle de sold, prevenirea
anemiei $eriprive si raitismului, etc!(
' screening neonatal pentru depistarea $enilcetonuriei si ipotiroidismului(
' e-amene clinice periodice pentru depistarea& a intarzierii cresterii si dezvoltarii a
maladiilor congenitale de cord, dia#et zaarat(
' e-amene paraclinice pentru depistarea 730, leus, B/2, etc!(
' testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col
uterin(
' testul emocult pentru depistarea cancerului de col(
' mamogra$ia pentru depistarea cancerului de san!
Pre+enia teriar
.e re$er la prevenirea complicaiilor sau de$icienelor asociate evoluiei naturale a unei #oli!
1eprezint o parte $oarte important a activitii M+, pe care o des$oar n cola#orare cu
specialistul din spital!
Prevenia teriar se realizeaz prin&
' tratamentul corect al #olii, n $uncie de stadiul clinic
' controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaiilor
' susinerea psiologic, $amilial i social a #olnavului
'
2. Sc,ema de +accinare &
(C#ligatorii) &
7'8 : .e administreaz o prim doz la e-ternarea din maternitate! 6lterior se poate
administra nc o doz, n $uncie de rezultatul testrii /"1 la PP", n clasa a 2///'a!
#!P: .e administreaz, ca primo'vaccinare, la 9, ;, > luni, cu rapelul / la 89 luni i
rapelul // la 9,=': ani!
#!: .e administreaz la >'? ani (clasa /) i la 8:'8; ani (clasa a 2///'a), urm)nd ca, la
adult, s $ie administrat periodic (la intervale de 80 ani) doze de rapel cu vaccin di$tero'
tetanic (d7)!
9PO! (2accin polio oral trivalent)& .e administreaz ca primo'vaccinare la 9, ;, > luni,
urmat de doze de rapel la 8 an i la @ ani (clasa a ///'a)!
:7 : .e administreaz la natere, la 9 luni i la > luni, urmat de un rapel la @ ani (n clasa
a ///'a)!
ROR: .e administreaz n locul vaccinului antiru%eolic, la v)rstele la care se $ace acest
vaccin!
(Cptionale) &
Anti : influen3ae tip b ;:ib<: .e administreaza ca primo'vaccinare la 9, ;, > luni cu un
rapel la 89'88 luni! 4a copiii de peste 89 luni nevaccinai, e su$icient o singur doz! .e
recomand i la adulii care prezint $actori de risc (splenectomizai, $umtori etc!)!
9accin anti+aricelos: .e recomand vaccinarea ncep)nd de la v)rsta de 8 an, ast$el& o
doz unic la cei ntre 8'89 ani i 9 doze la cei peste 89 ani!
Anti,epatitic A: *ncep)nd cu v)rsta de 8 an i @ luni, o doz iniial urmat de un rapel
peste > luni!
Anti"ripal: "up v)rsta de > luni, anual, naintea sezonului gripal (luna octom#rie)!
9accin antipneumococic: 4a persoanele de peste >0 de ani sau la categoriile cu risc
(#olnavi cronici, splenectomizai, $umtori etc!), o doz la intervale de = ani! 2)rsta
minim de vaccinare este 9,= ani!
4.#!P, :P9 &
"7P
0onine $raciuni antigenice ale peretelui #acterian!
,$icacitatea lui devine ma-im dup minim : doze vaccinale, iar riscul m#olnvirii
scade cu @>'@?D ntre 8 i ; ani!
0onvulsiile sunt nt)lnite la apro-imativ =? E 800000 doze, riscul $iind mai mare la copii
cu istoric $amilial de convulsii!
,nce$alopatia acut este semnalat la >,8 E 8 milion de doze, cu risc de deces ma-im n
primele ? zile
+ormele acelulare de vaccin pertusis ("7aP) au dus la scderea e$ectelor secundare
locale i sistemice comparativ cu vaccinul "7P ce conine $raciuni ale peretelui celular!
1ezultatele preliminare a 9 studii randomizate, du#lu or#, arat c administrarea la 9, ; i
> luni a vaccinului "7aP are e$ecte secundare mult mai reduse dec)t vaccinul "7P clasic
/n .6A e-ista doua curente privind imunopro$ila-ia "7 la adult, inclusiv a $emeilor
gravide!
8! "aca istoricul de e$ectuare completa a vaccinarii "7 este neclar, ar tre#ui sa primeasca o noua
serie de vaccin "7 (: doze& primele 9 administrate la cel putin ; saptamani distanta iar ultima la
>'89 luni distanta de a doua doza)! .e administreaza 8 doza daca ultima serie completa a $ost
e$ectuata cu cel putin 80 ani in urma!
9! C singura administrare la =0 ani pentru toate persoanele care au e$ectuat complet intreaga
scema pediatrica, inclusiv administrarile pentru adolescenti sau adulti tineri (7e American
0ollege o$ PFsicians (A0P) 7asA +orce on Adult /mmunization )!
5. !ipuri de +accin :
Dup mecanismul de ac iune
accinuri care ac ioneaz! prin activarea mecanismelor imunit ii
umorale "producerea activ! de anticorpi speci#ici de c!tre organismul vaccinat$. %in
aceast! categorie #ac parte ma&oritatea vaccinurilor.
accinuri care ac ioneaz! prin activarea mecanismelor imunit ii celulare '
vaccinul (C) "*mpotriva tuberculozei$.
Dup con inutul biologic
accinuri care con in microorganisme vii atenuate
accinuri care con in microorganisme inactivate
accinuri care con in componente microbiene purificate, proteice sau
polizaharidice conjugate proteic
accinuri care con in proteine recombinate
accinuri care con in anato+ine
Dup specia int
accinuri de uz uman
accinuri de uz veterinar
16. Scopul plannin"=ului familial :
Scopul principal al plani$icarii $amiliale este m#unatatirea calitaii vieii, plani$icarea
$amiliala ncadrandu'se ast$el n preventia primara care este speci$ica medicului de $amilie, $iind
de $apt prevetia unei sarcini nedorite.
11. Metode de contraceptie ne,ormonale &
a<Abstinena periodica sau planificarea familiala naturala& care consta n evitarea
contactului se-ual n timpul perioadei $ertile ce caracterizeaza momentul ovulaiei&
,-ista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei&
Metoda calendarului ( Cgino < Gnaus)
Metoda de determinare a temperaturii #azale!
Metoda mucusului cervical sau a ovulaiei ( 3illings)( aceasta metoda este $olosita i n
tratarea in$ertiliatii prin sta#ilirea momentului ovulaiei)!
b<'oitus interruptus
c<Amenoreea de lactaie
d<M*!O#* 'O&!RA'*P!(9* #* 7AR(*R> :
.unt de asemenea metode contraceptive non'ormonale al cror mecanism de aciune
const n impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in
cazul prezervativului , nu permite contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor
genitale e-terne sau cu mucoasa vaginal
Pre3er+ati+ele ;masculine si feminine<
Metode de barier
,-ista ; tipuri de metode de #arier vaginal& dia$ragma vaginal, pesarul cervical,
capionul cervical si vimula!
Spermicidele +a"inale
#(% ;fara elib ,ormonala=nu se mai folosesc< ? 'H "/6 determina $ormarea unei spume
biologice in interiorul cavitatii uterine ce contine $ilamente de $i#rina, celule $agocitare si enzime
proteolitice! "/6 eli#ereaza continuu o anumita cantitate de metal producand un raspuns
in$lamator mai accentuat!
7oate "/6 stimuleaza $ormarea de prostaglandine in interiorul uterului, n concordanta cu
contractia musculaturii netede si in$lamatia!
.tudii de microscopie electronica ale endometrului e$ectuate la $emei ce utilizeaza "/6
evidentiaza alterari in mor$ologia supra$etei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor
ciliate!
.e produc alterarii ma%ore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine! 0limatul
intrauterin alterat inter$era cu pasa%ul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea.*
12. Metode contracepti+e ,ormonale ;enumerati< :
M*!O#* 'O&!RA'*P!(9* :ORMO&A)*
' contraceptivele ormonale sunt constituite din steroizi se-uali $eminini estrogen i
progesteron sintetic sau numai dintr'un compus progesteronic
' 'O' : monofa3ice si multifa3ice( #i$azice sau tri$azice)
Actual e-ista : compusi progesteronici, care sunt considerati mai selectivi decat compusii 8@'
norprogesteronici deoarece e$ectul lor androgenic este redus sau ine-istent la doze ce ini#a
ovulatia! Acestia sunt&
' nor"estimat
' deso"estrel
= "estoden
/mplanturi ormonale, contraceptive ormonale in%ecta#ile ' medro-iprogesteronul acetat
retard( "MPA)( 'ontraceptia postcoitala
1-. 'ontraindicatii ale contraceptiei orale :
Contraindicatiile absolute ale administrarii CO:
- trom#o$le#ita, #oala trom#oem#olica la rudele de gradul intai ceea ce
demonstreaza o predispozitie genetica pentru trom#oza venoasa!
- #oala cere#rovasculara!
- #oala cardiaca iscemica coronariana
- a$ectarea grava a $unctiilor epatice
- suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san!
- sangerari vaginale anormale nediagnosticate!
- sarcina suspicionata sau in evolutie!
- $umatoare peste := de ani!
- ipercolesterolemia si ipertrigliceridemia severa( valori mai mari de ?=0
mgEdl reprezinta contraindicatie datorita riscului de pancreatita)!
- B7A severa!
Contraindicatii relative ale administrarii CO:
- Migrena insotita de aura( migrena clasica adica cea de origine vasculara),
precum si alti $actori de risc pentru A20& varsta inaintata, $umatul, B7A,
determina discontinuitatea $olosirii 0C sau stoparea lor! Pe de alta parte
migrena care se datoreaza variatiilor ormonale si care coincide cu
menstruatia( migrena $ara aura) nu prezinta contraindicatie de administrare a
0C ci dimpotriva acestea pot determina disparitia ei prin administrarea de
0C in doze mici zilnic sau prin administrarea unui agent progesteronic
zilnic( 80 mg!medro-iprogesteron acetate)!
- B7A daca este controlata corespunzator , se permite administrarea 0C!
- 4eiomiomul uterin& nu reprezinta o contraindicatie pentru ca 0C nu
stimuleaza cresterea lui insa pot reduce sangerarea menstruala!
- "ia#etul zaarat gestational < este permisa utilizarea 0C daca se
monitorizeaza glicemia a %eun( daca $emeia alapteaza se ia in considerare
administrarea minipilulei cu progesteron!
- /nterventiile cirurgicale necesita oprirea administrarii pilulei cu ; saptamani
inainte, daca se cunoaste data interventiei, mai ales daca se presupune o
imo#ilizare la pat, in $elul acesta crescand riscul de trom#oza venoasa!
- ,pilepsia & administrarea antiepilepticelor pot diminua e$ectul contraceptiv al
0C!
- .iclemia & riscul de trom#oza in aceasta #oala este teoretic( protectia
impotriva sarcinii %usti$ica $olosirea 0C!
- "ia#etul zaarat& e-ista un risc minim la persoanele cu complicatii vasculare
date de aceasta #oala!
- 4itiaza #iliara& 0C nu determina $ormarea pietrelor, insa pot accelera
simptomele la pacientii cu aceasta #oala!
- 4upusul eritematos sistemic! 0C pot e-acer#a #oala si a$ectarea vasculara
data de aceasta( in acest caz minipilula cu progesteron este o alegere #una!
1.. #ia"nosticul de sarcina de primul trimestru
./MP7CM,4, 0A1, 5, 0C5"60 4A .6.P/0/65,A "/AI5C.7/0646/ ",
.A10/5J&
Amenoreea( a#sena menstrei) care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina,
mai ales cand apare la o $emeie tanara , normal menstruata, cu activitate se-uala si la care
nu se deceleaza o alta cauza de amenoree!
Mani$estari neuro' vegetative& greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism a#dominal!
Mictiuni $recvente!
Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi!
.enzatie de o#oseala sau somnolenta.
"iagnosticul de sarcina este con$irmat de e-amenul ecogra$ic sau de testele #iocimice si
radioimunologice care se #azeaza pe detectarea in urina sau sange a B0I( gonadotropina
corionica umana), care este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia( testul
este ie$tin, usor de $olosit si detecteaza sarcina la apro-imativ 9 saptamani de intarziere a
menstrei( /n cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu :'; zile inainte de data
pro#a#ila a menstrei, $iind deci mult mai sensi#ile, dar si mai scumpe!
1/. (n+esti"atii la luarea "ra+idei in e+identa
A5AM5,KA 0CMP4,7A&
(a) date personale& nume, prenume, data nasterii, ocupatie!
(#) "ata ultimei menstruatii( "6M)
(c) "ate privind sotul& nume, prenume , varsta, ocupatia!
(d) "ate sociale& conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de munca, no-e
la locul de munca, grad de instruire si nivelul economic al $amiliei!
(e) Antecedentele eredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul intai!
($) Antecedente patologice personale&
C#iceiuri nesanatoase ca de e-& $umeaza, consuma alcool, droguri sau alte
su#stante!
Antecedente medicale& e-istenta in antecedente sau coe-istenta cu sarcina a
unor #oli pulmonare, cardiace, renale, in$ectii virale( $oarte importanta este
ru#eola), a #olilor cu transmitere se-uala, inclusiv epatita virala tip 3 sau 0
sau daca a primit trans$uzii!
Antecedente cirurgicale& a#dominale, pelviene sau la nivelul organelor
genitale( care pot sugera e-istenta unor aderente la nivelul uterului)!
($) Antecedente o#stetricale&
- date privind starea maritala, varsta la care s'a casatorit, durata maria%ului, timpul de
spatiere deli#erat dintre sarcini(
- numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au $ost la cerere , provocate
terapeutic sau sarcini oprite in evolutie( varsta gestatiei in momentul avortului
precum si daca au e-istat sau nu complicatii), $elul nasterilor, starea $etilor la
nasterile anterioare, greutatea, se-ul precum si daca au e-istat pro#leme in cursul
travaliului!
Aceste date permit a se descoperi stari patologice care de $oarte multe ori se pot repeta la
sarcinile su#secvente!
,LAM,564 04/5/0&
Acest e-amen va $i coro#orat cu datele o#tinute din anamneza , completat cu alte
e-amene de specialitate cand este cazul si cu e-amene paraclinice a celor mai importante
aparate si sisteme& cardiovascular, digestiv, renal, sanguin!
.e noteza in $oaia de o#servatie parametrii utili in supravegerea ulterioara a sarcinii si anume&
inaltimea
greutatea
tensiunea arteriala si pulsul
e-amenul mem#relor in$erioare( prezenta edemelor sau varicelor)
starea dentitiei
prezenta unor $ocare de in$ectie( sinusale, amigdaliene)
intoleranta la anumite medicamente
starea psiica si a$ectiva
e-amenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de
simt, sistem osteoarticular, con$ormatia sceletului(semne de raitism), a #azinului
osos, mersul!
,LAM,564 I/5,0C4CI/0
.e vor determina prin inspectie, palpare, e-amen cu valve, tact vaginal sau rectal,
modi$icarile locale si generale speci$ice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si $orma
uterului, starea colului, starea ane-elor uterine, mor$ologia #azinului osos si a #azinului
moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale e-terne!
,LAM,5,4, PA1A04/5/0,
.e determina grupul sanguin si 1'ul gravidei( daca gravida are 1'ul negativ, se va
determina si 1'ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompati#ilitati
mai ales in sistemul 1!
Bemoleucograma( pentru emoglo#ina si ematocrit)!
Ilicemia!
,-amenul sumar de urina( pentru al#umina si glucoza)!
2"14 sau orice reactie disponi#ila de serologie a si$ilisului!
7estul B/2!
.erologie ( /g I si /g M pentru principalele #oli in$ectioase care inter$era cu evolutia
normala a sarcinii si anume & to-oplasmoza, listerioza, citomegalovirus, ru#eola,
in$ectia cu 2B3 sau 2B0)!
,-amenul citologic si #acteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ,
streptococ emolitic grup 3 , tricomonas vaginalis, clamidia tracomatis,
candidoza)!
/n cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti 1 sau
anti grup A sau 3!
"aca gravida are peste := de ani ( ciar si la varsta mai mica se $ace du#lu si triplu
test in vederea sta#ilirii unui risc crescut pentru principalele mal$ormatii $etale si
anume & sindromul "oMn, sindromul ,duard etc!) "aca gravida prezinta risc pentru
aceste a$ectiuni , dupa 8>'88 saptamani se va practica amniocenteza in scop
diagnostic!
,cogra$ia o#stetricala &
este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la s$arsitul
saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei
menstruatii(
ea precizeaza varsta sarcinii, e-istenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in
evolutie!
/ntr'o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei e-aminari ecogra$ice, deci
una pe trimestru( intre a 8;'8> saptamana, intre a 99'9=sapt!, si intre a :=':? sapt!)!
uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se e-ploreaza
#ine cu vezica urinara plina)!
in %urul saptamanii a saptea pot $i decelate 30+( #ataile cordului $etal) cu o $recventa de
8>0#Emin!
in a 89'8; saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul $etal!
11.Ritmul de supra+e",ere al "ra+idei
daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii $iziologici, ea va $i urmarita
pana la varsta de sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de $amilie( ulterior, din a:9 pana in
a :> sapt! vizitele vor $i din 9 in 9 saptamani, apoi saptamanal
1/7M64 0C5.647A7//4C1 P1,5A7A4,
/n mod o#isnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati
$iziologici vizitele pe care gravida le $ace lunar la ca#inetul medicului de $amilie, cel
putin pana in luna a saptea, sunt su$iciente!
6rmatoarele date tre#uiesc trecute in $isa gravidei&( vezi monitorizarea gravidei in
ta#elele urmatoare)!
"ata ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari $etale( primiparele le
percep la apro-imativ 88'8@ saptamani, si multiparele mai precoce)!
.e sta#ileste data pro#a#ila a nasterii!
"ecelarea cu a%utorul stetoscopului o#stetrical a 30+ sau inregistrarea lor prin
e-amen ecogra$ic!
.e noteaza daca apar modi$icari in starea generala a gravidei si cum s'a adaptat la
noua stare #iologica!
.e veri$ica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea ponderala e-cesiva, sau
aparitia edemelor!
.e masoara valoarea tensiunii arteriale!
Palparea a#domenului gravid va pune in evidenta #alotarea $atului( uterul se palpeaza
deasupra sim$izei pu#iene, si la s$arsitul lunii a sasea, $undul uterin se gaseste cam la
doua degete deasupra om#ilicului( apare iperpigmentarea liniei al#e a#dominale si
uneori prezenta vergeturilor!
,-amenul uterului& colul uterin, vulva si vaginul isi scim#a culoarea devenind
violaceu, colul are consistenta moale si cati$elata( corpul uterin creste
progresiv( tr#uie e-aminat dupa golirea vezicii urinare), ast$el incat la trei luni a%unge
la %umatatea distantei dintre pu#e si om#ilic!
.anii se dezvolta mult si su$era si ei modi$icari& iperpigmentarea areolelor primare,
delimitatrea areolelor secundare, prezenta tu#erculilor MontgomerF si a retelei
vasculare venoase Baller precum si prezenta de colostru la e-primarea mamelonului!
/n aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece e-ista
posi#ilitatea ca atunci cand ea va intra in luna a ? a sa i se eli#ereze concediu medical prenatal!
Perioada ultimelor trei luni de sarcina &
/n aceasta perioada consultatiile sunt e$ectuate la interval de doua saptamani!
.copul pro$ilactic al acestor consultatii se e-tinde de la stricta urmarire medicala la pregatirea
gravidei in vederea nasterii!
7ot acum se urmareste conturarea de$initiva a diagnosticului o#stetrical de prezentatie si pozitie
si a prognosticului privitor la des$asurarea nasterii!
.e acorda o atentie deose#ita cresterii ponderale e-cesive, prezentei edemelor, valorilor tensiunii
arteriale ca si rezultatelor investigatiilor paraclinice o#ligatoriu de repetat in aceasta perioada!
12.#is"ra+idia precoce si tardi+a
"/.I1A2/"/A
.u# denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de a$ectiuni proprii starii de gestatie,
ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta!
,le pot $i cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 9;a
saptamana de gestatie)!
Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:
reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care in$luenteaza ecili#rul idro'
electrolitic si starea de nutritie! "e o#icei insotesc primele 8'90 saptamani de sarcina( se
considera ca se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni!
.imptomele de#uteaza la 9 saptamani dupa prima menstruatie a#senta!
Apar $recvent& ipersensi#ilitate ol$activa, alterarea sensi#ilitatii gustative, greata, varsaturi si
senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, o#oseala, senzatie de $oame continua!
"iagnosticul di$erential se $ace cu& gastroenterita, gastrita, eso$agita de re$lu-, ulcer,
colecistita, pielone$rita, an-ietate!
,-amenul de sange poate indica& scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut!
,-amenul sumar de urina poate arata &glicozurie, al#uminurie, cilindri granulari si rar
ematurie!
7ratamentul se $ace in am#ulator, cu e-ceptia cazurilor severe la care este indicata
spitalizarea pentru resta#ilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala!
.e vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de licide pentru a evita depletia
de volum plasmatic!
Pe cat posi#il se evita orice medicament, acestea putand $i date numai la indicatia stricta a
medicului!
0omplicatiile posi#ile pot $i&
intarzierea cresterii intrauterine si anomalii $etale
retinita emoragica
a$ectare epatica
deteriorare .50 uneori pana la coma
evolutia digravidiei precoce este in general $avora#ila daca greutatea pacientei se mentine la
peste @=D din greutatea anterioara sarcinii!
Disgravidia tardiva sau preeclampsia
,ste o a$ectiune proprie ultimei %umatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de
vedere clinic prin triada simptomatica& edeme, ipertensiune, al#uminurie!
Aceste simptome impreuna cu cresterea e-cesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana
a 90 a de gestatie!
0auza este necunoscuta, $iind prezenta in special la e-tremele de varsta $ertile ale $emeii si
anume& la $emeile tinere primigeste sau la $emeile in varsta de peste := de ani!
.u#stratul $iziopatologic este reprezentat de vasospasm care in $inal duce la instalarea
ipertensiunii! 2asospasmul si lezarea endoteliului vascular in com#inatie cu ipo-ia locala
duce la emoragie, necroza cu a$ectarea $inala a diverselor organe! 4a $emeia gravida
normotensiva e-ista o toleranta la su#stantele vasoconstrictoare aceasta $iind mediata de
sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu e$ect vasodilatator de catre endoteliul vascular (
in caz de preeclampsie e-ista o secretie crescuta de trom#o-an cu proprietati
vasoconstrictoare! Iraviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu ;0 D( dar
e-pansiunea volumului sanguin nu apare la $emeile cu preeclampsie! 2asospasmul determina
o diminuare a spatiului intravascular care va a$ecta in $inal scaderea $lu-ului sanguin utero'
placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a $atului sau moarte intrauterina!
A$ectarea circulatiei determina si reducerea per$uziei renale cu scaderea $iltrarii glomerulare (
edemele apar pro#a#il prin maldistri#utia $luidului e-travascular!
Manifestari clinice&
0resterea tensiunii arteriale( H 8;0E@0mm Bg), inregistrata la 9 determinari succesive la
interval de sase ore!
Proteinurie H:00mgE in urina colectata in 9;ore sau N sau mai multeNNN pe un singur
specimen urinar!
,deme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa, actual
acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie( prin urmare
prezenta lor nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa a#senta acestora practic e-clude
diagnosticul! 7otusi prezenta edemelor la nivelul mainilor si a $etei asociata cu cresterea
rapida in greutate poate constitui un semn de avertizare!
0restere rapida si e-cesiva a greutatii!
"urere epigastrica
0e$alee!
Biperre$le-ie evidentiata la nivelul genuncilor!
7ul#urari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, e-udat retinian de aspect
vatos!
Amnezie!
Cligurie!
Anurie
Mani$estari clinice in preeclampsia severa&
Bipertensiune (7AH8>0 E880 mm Bg) inregistrata la cel putin doua determinari la
interval de > ore cu pacienta in repaus la pat!
ProteinurieH = g in 9; de ore ( :N sau ;N in caz de determinare calitativa)
Cligurie (O ;00ml in 9; de ore)!
Mani$estari vizuale sau din partea sistemului nervos central
"urere epigastrica
,dem pulmonar sau cianoza
A$ectarea $unctiei epatice ( sindromul B,44P' emoliza, cresterea transaminazelor
epatice si scaderea trom#ocitelor)
7rom#ocitopenie( O 800!000)
+alimentul cresterii intrauterine
"iagnosticul di$erential&
- ipertensiunea cronica
- ipertensiunea agravata de sarcina
,-amenul paraclinic evidentiaza&
- proteinurie cu valoarea sus mentionata
- ipocalciurie ( scaderea marcata a e-cretiei urinare de calciu care apare inainte de
simptomatologia clinica, $iind ast$el un semn valoros)
- acid uric , uree, creatinina crescuta
- clearance la creatinina crescut
- trom#ocitopenie
- transaminaze epatice crescute
- cresterea produsilor de degradare a $i#rinei
- cresterea timpului de protom#ina
- scaderea $i#rinogenului
- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina
- cresterea densitatii urinare speci$ice
- iper#iliru#inemie
7ratamentul&
- cazurile grave cu& 7AH8>0E880, proteinurie H=gE9; ore, tul#urari vizuale, cere#rale,
ce$alee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si
se induce nasterea cat mai repede posi#il ( odata ce nasterea a avut loc 7A tre#uie sa
revina la normal in cel mult 9 saptamani( daca aceasta nu se intampla in cel mult opt
saptamani cel mai pro#a#il este vor#a de B7A esentiala!
- 0azurile care se trateaza in am#ulator, vor $i urmarite din punct de vedere al
greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei( aceste cazuri sunt e-clusiv cele cu
simptomatologie minima care nu pun pro#leme!
- .e recomanda repaus la pat in spital in decu#it lateral stang pe toata durata sarcinii,
administrarea de antiipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea
cresterii e-cessive in greutate in timpul sarcinii!
- .e va masura cantitatea de urina zilnic!
- ,cogra$ie $etala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a $atului , precum si
e-aminarea "oppler ( velocimetria in vena om#ilicala) pentru a depista insu$icienta
placentara
- "oze scazute ( =0 , 8=0 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea
preeclampsiei!
- Administrarea de suplimente de calciu la $emeile nulipare considerate la risc poate
avea un e$ect protectiv!
14. )au3ia
.e de$ineste ca perioada de timp in care dispar $enomenele generale si locale induse de sim#ioza
matrno'ovulara, si se intinde la $emeile care nu alapteaza de la s$arsitul periodului ; al nasterii
pana la aparitia primei menstruatii( practic se considera > <8 saptamani post partum, pentru ca nu
e-ista criterii precise care sa marceze s$arsitul ei si pentru ca $emeile care alapteaza pot $i
amenoreice mai multe luni!
/n aceasta perioada &
6terul involueaza de la o greutate de 8000gr la 800gr( dupa 9 saptamani uterul de la nivelul
om#ilicului tre#uie sa devina organ pelvin , si in > sapatamani el tre#uie sa revina la
dimensiunea normala!)
/n contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa
de in$luente neuroormonale in perioada de gestatie! 4aptele matern inlocuieste colostrul la :
zile de la nastere! 4a :'; zile postpartum sanii devin tume$iati, eritematosi si sensi#ili la
palpare datorita angor%arii $iziologice! "aca apare mastita este necesara interventia
cirurgicala si tratament anti#iotic!
/n aceasta perioada pot aparea in$ectii puerperale si complicatii trom#oem#olice!
"upa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime varia#ila,
caracterizata prin in$iltrat ematic si in$iltrat leucocitar care se vor elimina ca loii prin vagin,
in primele : zile avand culoarea rosie( de la rosu descis in primele ore la rosu incis), apoi
devin gal#ene si vireaza spre al# ( loii seroase) in urmatoarele 80 zile pana la > saptamani!
"upa aceasta etapa incepe su# in$luente ormonale predominant estrogenice proli$erarea
endometriala care dureaza 9=';9 de zile! 4a $emeile care nu alapteaza la s$arsitul celor >
saptamani de leuzie apare prima menstruatie! Alimentatia la san sau utilizarea 0C nu
a$ecteaza durata sau caracteristicile loiilor!
0olul uterin devine $erm dupa : zile, ori$iciul intern al colului se incide si el dupa : zile, iar
cel e-tern dupa : saptamani!
2aginul supradestins de prezentatie revine $recvent la dimensiunile anterioare( se poate
remarca discret colpocel in caz de perineora$ie incorecta!
Peretele a#dominal poate ramane cu deiscenta muscilor drepti a#dominali!
Pigmentatia de la nivelul $etei si de la nivelul muscilor drepti a#dominali dispare treptat!
Bemoroizii daca au e-istat dispar si ei treptat!
.istemul nervos este caracterizat printr'o la#ilitate psiica e-agerata cu tendinta la stari
depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modi$ica $undamental
comportamentul $emeii! .tarea e-trema a acestei situatii se numeste psioza puerperala care
uneori poate necesita internare cu tratament antipsiotic si antidepresiv!
4euza se e-amineaza zilnic in maternitate urmarindu'se involutia uterina, aspectul loiilor,
evolutia cicatricei perineale( e-istenta ematoamelor sau a in$ectiei), modi$icarile sanilor,
cur#a pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal! 4oiile rosii
persistente, involutia uterina insu$icienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament
de specialitate!
+emeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de :00 calorii pe zi , un
plus de licide dar $ara a $i nevoie de suplimentarea de vitamine!
7emperatura de :8 gr0 sau mai mare inregistrata la 9 determinari separate, aparuta la 9; de
ore postpartum poate $i datorata urmatoarelor cauze&
,ndometrita( in acest caz $e#ra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita
de durere in eta%ul a#dominal in$erior, sau loii cu miros $etid care necesita
culturi si anti#ioterapie ( com#inatia de clindamicina cu gentamicina parenteral
este cea care acopera $lora #acteriana din aceasta zona si anume& streptococul
gr!3, 3acteroides, enterococi, ,!coli, Gle#siella, si Proteus ( dupa ce $e#ra a
scazut, medicatia nu tre#uie continuata oral ci se poate intrerupe) ( durerile
moderate in a#domenul in$erior, mai ales in cursul alaptatului sunt normale
datorita contractiei uterului!
/n$ectie de tract urinar
Pneumonie
7rom#o$le#ita septica pelvina este un diagnostic de e-cludere care se $ace la o
pacienta care este tratata pentru endometrita , care continua sa $aca pusee de
temperatura si la care au $ost e-cluse alte cauze de crestere termica! /n acest caz
administrarea eparinei determina in ?9 de ore scaderea temperaturii la valori
normale!
Mastita
/n$ectia plagii perineale
7rom#o$le#ita super$iciala a$ecteaza putine $emei post partum si se mani$esta prin cordon
venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiin$lamatorii, ridicarea mem#rului
a$ectat, si cateodata anti#iotice si anticoagulare!
"aca $emeia a reluat raporturile se-uale, dupa > saptamani se instituie contraceptia, de
pre$erinta cu progesteron care nu inter$ereaza cu secretia lactata!
15.)o,iile
"upa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime varia#ila,
caracterizata prin in$iltrat ematic si in$iltrat leucocitar care se vor elimina ca loii prin vagin,
in primele : zile avand culoarea rosie( de la rosu descis in primele ore la rosu incis), apoi
devin gal#ene si vireaza spre al# ( loii seroase) in urmatoarele 80 zile pana la > saptamani!
"upa aceasta etapa incepe su# in$luente ormonale predominant estrogenice proli$erarea
endometriala care dureaza 9=';9 de zile! 4a $emeile care nu alapteaza la s$arsitul celor >
saptamani de leuzie apare prima menstruatie! Alimentatia la san sau utilizarea 0C nu
a$ecteaza durata sau caracteristicile loiilor!
26. 'au3ele a+ortului spontan
Avortul spontan se re$era la e-pulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului
de conceptie din uter inainte de saptamana 90 de gestatie calculate de la data ultimei menstruatii
sau pierderea unui $etus cantarind O =00 g
'au3ele AS:
1aman necunoscute pentru cele mai multe avorturi& se presupune e-istenta anomaliilor
cromozomiale ale em#rionului( aneuploidia care este cea mai $recventa cauza( P din
cazurile de avort)
Anomalii uterine& congenitale sau leiomiomul
Autoanticorpi& sindromul anticorpilor anti$os$olipidici, anticorpi antitiroidieni
"is$unctiile endocrine& de$ect de $aza luteala, dia#et zaarat necontrolat,
iperprolactinemia, dis$unctii tiroidiene!
7rom#opatii & mutatii la nivelul $actor v 4eiden, protrom#inei sau la nivelul
metilentetraidro$olat reductaza!
3olile in$ectioase sistemice
/nto-icatii( inclusiv medicamentele si alcoolul)
/nsu$icienta placentara
/ncompetenta cervico' istmica
7raumatisme $izice si psiice
.indromul Aserman
0ause necunoscute
Avortul in antecedente
,-tremele de varsta $ertila a $emeii ( O88 ani si H de := ani)
21. $actorii determinanti ai prematuritatii
+actorii determinanti ai PM&
Materni locali&
Mal$ormatiile uterine congenitale
6terul ipoplazic si in$antil
,ndometritele post partum si post a#ortum si ane-itele!
7umorile uterine de tipul $i#romatozei uterine
.ineciile uterine posttraumatice si in$lamatorii
/ncompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala!
7umorile pelvi a#dominale cu localizare in peretii e-cavatiei sau ale tesutului con%unctiv si
lim$atic, al ane-elor, intestinului, riniciului si mezenterului!
/n$ectiile cervico' vagino' vulvare ca si in$estarile cu protozoare, to-oplasme, micoplasme
virusuri, #acterii si micoze determina $recvent endocervicite, ce pot $i vinovate de lipsa
dopului gelatinos cu a$ectarea secundara a mem#ranelor!
Matrni generali&
+actori ereditari
+actorul rasial& PM este mai $recventa la rasa neagra si gal#ena!
Antecedentele o#stetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc du#lu de nastere PM!
/naltimea gravidei& su# 8,== cm!
Iravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un risc
mai mare ( dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, ciar mai mare decat al
primelor!
2arsta este un $actor determinant& su# 88 ani si peste := de ani!
3oli materne cronice sau acute& to-oplasmoza, listerioza ,#ruceloza, ricAetzioze, 730, #oala
incluziilor citomegalice, in$ectia B/2, malaria si #olile cu transmitere se-uala!
.tari in$ectioase materne care prin ipertermie determina ipere-cita#ilitate uterina
declansand prematur travaliul( ele pot determina de asemenea in$ectii ale placentei,
mem#ranelor si $atului pe cale ematogena!
0ardiopatiile materne
/n$ectiile urinare mai ales cele aparute in cursul sarcinii!
A$ectiuni renale, epatopatii cronice, #oli endocrinometa#olice
.tari patologice speci$ice sarcinii& ca de e-emplu preeclampsia
/ncompati#ilitate $eto materna de grup sanguin si 1!
0auze mecanice si traumatisme& trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, $racturi,
unele interventii cirurgicale etc!
0auze psiice si no-e pro$esionale!
+actori ovulari&
1uperea prematura a mem#ranelor!
Placenta praevia
Bidramniosul acut sau cronic
Apople-ia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata!
Mal$ormatii ale placentei, ale cordonului om#ilical sau ale vaselor om#ilicale!
+actori $etali&
.arcina gemelara
Mal$ormatii $etale incompati#ile cu evolutia sarcinii pana la termen
Prezentatiile distocice
22.Menopau3a
,ste de$inita prin permanentizarea a#sentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea
$unctiei ovariene( prin urmare menopauza incepe dupa a#senta menstruatiei timp de 8 an!
Perimenopau3a include perioada reproductiva a $emeii din ultimii ani, anterioara
instalarii M in mod uzual dureaza in %ur de ; ani! /n aceasta perioada intervalul dintre
cicluri este varia#il datorita $aptului ca unele cicluri sunt anovulatorii iar altele sunt
normale! Perimenopauza a $ost impartita in 9 etape& precoce si tardiva! 0ea precoce
incepe cand ciclurile $emeii incep sa devina neregulate, pe cand cea tardiva este
caracterizata prin marirea intervalului dintre menstruatii!
Perioada de tranzitie ormonala dinaintea M, se poate des$asura $ara evenimente
insotitoare sau poate $i acompaniata de simptome semni$icative, poate avea de#ut insidios
sau a#rupt si poate continua si in postmenopauza!
M poate apare la orice varsta, insa varsta medie de aparitie este de =8!= ani!
2arsta mamei la menopauza conditioneaza de cele mai multe ori varsta $iicei la care
aceasta va intra la menopauza!
5uliparitatea si ovulatia neantagonizata este asociata cu o M precoce, pe cand
multiparitatea si administrarea de 0C pot determinal o M tardiva!
0onditiile de mediu pot accelera varsta la care $emeia poate intra la M( $umatul poate
deplasa varsta de instalare a M cu apro-! 8!= ani!
0imioterapia si radioterapia pot determina o M precoce!
"ieta vegetariana pare sa determine prelungirea varstei de instalare a M cu 9 ani!
.ingurul $actor care nu pare sa in$luenteze varsta de instalare a M este varsta la care a
de#utat menara!
Perioada ce precede M se caracterizeaza prin&
Modi$icari somatice si psiologice ce re$lecta modi$icarea $unctionarii ciclice
normale a ovarului!0el mai semni$icativ simptom este neregularitatea menstruatiei
martora unui nivel scazut de estrogen si in anumite situatii unei patologii associate!
.e poate intampla sa e-iste si niveluri #azale crescute de estrogen care se asociaza cu
cisturi $oliculare( ciclurile sunt $recvent anovulatorii cu niveluri luteale scazute de
progesteron!
Modi$icari ale $unctiei ovariene& determinarea $unctiei ovariene se #azeaza in
principal pe criterii clinice& daca organismul unei $emei produce ormoni in cantitate
su$icienta pentru mentinerea menstruatiei regulate, nivelul de estrogeni este su$icient
pentru a prote%a impotriva osteoporozei si #olii cardiace! /n cazul unei $emei in
varsta de =0 de ani la care menstruatia inceteaza complet, se poate sta#ili diagnosticul
prezumtiv de insu$icienta estrogenica $ara instituirea altor investigatii! 4a o $emeie
mai tanara care prezinta oligomenoree , amenoree sau simptome discrete, sunt
necesare determinari ormonale pentru a con$irma diagnosticul! !estul de pro+ocare
pro"esteronica este frec+ent utili3at in practica pentru a e+alua statusul
estro"enic( unei $emei care nu este gravida dar care prezinta amenoree neinsotita de
nici un alt simptom de de$icit estrogenic i se poate administra medro-iprogesteron 80
mg timp de 80 zile care va determina aparitia emoragiei de privatie daca nivelul de
estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce proli$erare endometriala! /n cazul
$emeilor ce au amenoree insotita de simptome ale de$icitului de estrogeni sau la care
nu se produce emoragia de privatie, determinarea estradiolului seric poate $i de
$olos( nivelurile normale ale acestuia la $emeile cu menstruatie sunt de ;0':00 pgEml!
4a $emeile cu cicluri anovulatorii daca acestea au H:0pgEml , aceasta inseamna ca au
un oarecare grad de $unctionare a ovarului! +emeile peste ?0 de ani prezinta uneori
niveluri ridicate ca urmare a conversiei peri$erice! 0a urmare estradiolul seric nu ne
orienteaza daca sa incepem sau nu terapia de su#stitutie ormonala!
/n cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la
tul#urarari vasomotorii( valuri de caldura) ciar daca estradiolul seric este normal,
ast$el incat prezenta unei simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de
estradiol ne poate determina sa administram terapia de su#stitutie!
"eterminarea 4B ului& anterior M el are o valoare intre ='90 6/El( in perioada de
tranzitie menopauzala nivelurile cresc la $el ca si +.B ul, insa 4B ul mai realizeaza o
crestere semni$icativa in perioada peaA' ului mediociclic ovulator si in cazurile de
anovulatie cronica! "eoarece amenoreea este rareori consecinta adenoamelor
ipo$izare ce secreta gonadotropine, este necesara determinarea +.B ului si 4B ului
mai ales la $emeile tinere ce prezinta pierderea aparenta a $unctiei ovariene!
M propriu'zisa& survine la o varsta medie de =8 de ani, in general aceasta data este
determinata genetic! C#isnuit ea se diagnosticeaza retrospectiv, dar poate $i
diagnosticata si prin semne de la#orator& +.BH;0 6/El( la $emeile cu menstruatie
nivelul +.B in ziua a :a a ciclului tre#uie sa se situeze intre ='80 6/El daca $unctia
ovariana este normala( niveluri crescute de +.B& 80'9= 6/ sugereaza rezistenta
ovariana caracteristica perioadei de tranzitie, ciar daca estradiolul se situeaza in
limite normale( ), sau pe #aza simptomelor clinice& amenoree si tul#urari vasomotorii!
/n caz ca apare spontan la mai putin de ;0 de ani este denumita& prematura( in acest
caz se va evalua $emeia pentru e-istenta unor anomalii endocrine $recvent asociate in
aceste cazuri!
Perioada de postmenopauza se caracterizeaza prin&
este o etapa de inactivitate ovariana $apt care nu conduce neaparat la un de$icit a#solut
de estrogeni din cauza e-istentei conversiei peri$erice( in musci si in tesutul adipos) a
androgenilor proveniti de la nivel ovarian si adrenal, ast$el incat unele $emei sunt mai
putin a$ectate de de$icitul de estrogeni decat altele ! 5ivelurile +.B ului H;06/El sustin
incetarea completa a $unctiei ovariene!
$emeile o#eze prezinta $recvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea
neantagonizata a estrogenilor creste la acestea riscul de cancer endometrial( ciar cu
niveluri crescute de estrogeni aceste $emei nu sunt prote%ate $ata de simptomele
neplacute ale M! Prin contrast $emeile sla#e au niveluri scazute de estrogeni, $iind
predispuse la osteoporoza!
"upa M productia de progesteron inceteaza( a#senta cresterilor si descresterilor ciclice ale
progesteronului este asociata cu a#senta simptomelor premenstruale! .caderea nivelurilor de
progesteron a$ecteaza endometrul si sanii care sunt stimulate de estrogeni, crescand riscul de
iperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si mamar, evidentiat dupa Menopauza!
2-. 'au3e de san"erare anormala
'au3e de san"erare uterina anormala&
0auze legate de graviditate&
- avortul
- sarcina ectopica
- #oala tro$o#lastica
in$ectii
- cervicita
- endometrita
neoplasmul
' displazia cervicala
' iperplazia , neoplasmul de endometru sau polipii endometriali
' leiomiomul su#mucos
' tumora ovariana cu productie crescuta de estrogeni
cauze sistemice&
- a$ectiuni tiroidiene
- a$ectiuni epatice
- tul#urari de coagulare
- septicemia
iatrogenice
- contraceptive orale
- contraceptive e-clusive progesteronice
- dispozitivul intrauterine
- terapia de su#stitutie ormonala de menopauza
administrarea de steroizi
Cauze de sangerare anormala in perioada de adolescenta:
Anovulatia& sangerarea anovulatorie poate $i $oarte $recventa, prelungita sau a#undenta mai
ales dupa un lung interval de amenoree( cauzele care determina cel mai $recvent anovulatie
sunt& anore-ia si #ulimia nervoasa, e-ercitii $izice e-cesive, #oli cronice, a#uz de alcool sau
droguri, stres, ipo sau ipertiroidism, dia#et zaarat, sindroame cu e-ces de androgeni!
.angerare anormala la o adolescenta tre#uie considerata pana la pro#a contrarie sarcina(
sangerare in sarcina se poate complica cu avortul spontan, sarcina ectopica, mola idati$orma(
la adolescente este o#ligatorie e$ectuarea testului de sarcina, indi$erent de declarariile
acestora privitoare la participarea la un contact se-ual! 0onsecintele medicale ale
nediagnosticarii unei sarcini sunt prea severe pentru a risca omiterea diagnosticului!
Administrarea de ormoni e!ogeni( $olosirea contraceptivelor orale se asociaza cu sangerarea
in a$ara perioadei menstruale, ce apare in :0D din cazuri in cadrul primului ciclu de
administrare al pilulei( in plus sangerarea neregulata poate apare ca urmare a neadministrarii
pilulei! .angerari neregulate pot apare dupa administrarea $ormei retard de
medro-iprogesteron acetat, dupa levonorgestrel implant!
Modificari ematologice care pot aparea in cadrul purpurei trom#ocitopenice idiopatice si
#oala von Qille#rand!
"nfectiile: sangerarea neregulata sau postcoitala poate $i asociata cu cervicita cu clamFdia
tracomatis, una din cele mai $recvente in$ectii la aceasta categorie de varsta activa se-ual!
Alte boli& in dis$unctiile tiroidiene sau epatice
#indromul de ovar policistic& in care pe langa tul#urari de periodicitate ale ciclului
menstrual sunt prezente si semne ale e-cesului de androgeni( irsutism, acnee) si care
ignorate in adolescenta, vor persista si vor duce la cresterea in greutate cu implicatii
psiosociale consecutive( in aceste cazuri contraceptivele cu progesteron de ultima generatie
care sunt mai putini androgenice pot rezolva partial pro#lema!
Cauze anatomice& anomalii genitale o#structive care determina $recvent o secretie persistenta
de culoare #run incis!
Cauze de sangerare anormala in perioada da varsta reproducatoare&
"upa primii 8'9 ani de la instalarea menarei, ciclurile au in general durata de $%&'( de
zile, cu o durata a $lu-ului menstrual de mai putin de ) zile!
Pe masura ce $emeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce
tot mai multe cicluri devin anovulatorii!
"esi cea mai $recventa cauza de sangerare anormala este hormonala( anovulatorie ' in a#senta
ovulatiei si a productiei de progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin
proli$erare care nu se elimina periodic, si in $inal tesutul $ragil se rupe( stimularea la niveluri
scazute de estrogeni determina sangerare prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute
sustinut determina amenoree urmate de sangerari acute, a#undente), e-ista si alte cauze care pot
aparea mai $recvent decat in cursul adolescentei&
Avortul spontan se poate mani$esta prin sangerare e-cesiva sau prelungita!
Bormonii e-ogeni& administrarea lor determina $recvent sangerare in a$ara perioadei
menstruale, care dispare dupa 8': luni de utilizare regulata a acestora( aceste tul#urari de
sangerare sunt mai $recvente atunci cand se $oloseste levonorgestrel implant, in primul an de
utilizare a acestuia! 6tilizarea de agenti antiin$lamatori nesteroidieni determina reducerea
sangerarii! "e asemenea actiunea neantagonizata a estrogenilor administrati ca tratament
su#stitutiv poate determina diverse anomalii ale endometrului( de la iperplazii #enigne pana
la iperplazia cu atipii celulare si carcinom invaziv)( aceste anomalii impun #iopsia
o#ligatorie peste :=';0 de ani la $emeile cu sangerare anormala, la $emeile o#eze si la cele cu
istoric de anovulatie!
0auze endocrine& ipo sau ipertiroidismul( cea mai comuna cauza de iper$unctie tiroidiana
la $emei in perioada de premenopauza este #oala Iraves( ipertiroidismul determina
oligomenoree sau amenoree si poate conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de estrogeni!
"ia#etul zaarat se poate asocia cu anovulatie, o#ezitate, rezistenta la insulina, e-ces de
androgeni( anomaliile de sangerare cu e-cesul de androgeni impun evaluare diagnostica
corecta si administrarea de contraceptive orale!
4eiomioamele& tumori uterine care se diagnosticeaza prin ecogra$ie, determinand uterul
nergulat marit de volum!
Polipii endometriali
0isturile 5a#otiene
,ndometrita poate determina $lu- menstrual e-cesiv& o $emeia care prezinta menoragie si
durere menstruala intensa cu un $lu- menstrual anterior moderat are pro#a#il o in$ectie a
tractului genital superior sau P/"!
0auze in$ectioase& cervicita cu clamFdia poate determina sangerare neregulata si sangerare
redusa postcoital( de asemenea ulceratiile date de virusul erpes simple-!
5eoplazia de col uterin( orice leziune cervicala tre#uie #iopsiata deoarece rezultatele testului
Pap pot $i $als negative in leziunile invazive!
Cauze de sangerare anormala in perioada de postmenopauza:
/n a#senta terapiei ormonale, orice sangerare dupa menopauza( a carei de$initie clasica este
a#senta menstrelor timp de 8 an) tre#uie evaluata prin #iopsie endometriala!
Administrare de ormoni ca terapie de su#stitutie
2aginita atro$ica, polipii cervicali si polipii endometriali( acestia din urma aparand $recvent
la $emei care utilizeaza tamo-i$enul)
5eoplazia endometriala, cervicala sau ovariana( testul Pap nu este $oarte sensi#il in
diagnosticarea neoplasmului de endometru sau de ovar si in anumite cazuri nici a celui
cervical invaziv care este insotit de necroza tumorala! /n aceste cazuri se utilizeaza ecogra$ia
transvaginala si #iopsia endometriala! /n orice caz o grosime a endometrului mai mica de
*mm la ecogra$ia transvaginala este imposi#il sa indice cancer endometrial!

2.. Sindrom Premenstrual

#efinitie:
Aparitia ciclica si anume& in $aza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome
(tul#urari $izice, psiice si de comportament) care inter$era cu activitatea normala si poate a$ecta
relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste mani$estari lipsesc!
Simptomatolo"ie:
- psiica& agresiune, agitatie, tensiune, an-ietate, depresie, o#oseala si lipsa de energie,
#ulimie, sete, modi$icari de apetit, irita#ilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea
increderii, coordonare sla#a,dezinteres in activitati o#isnuite, tristete, plans, comportament
violent sau impulsiv!
- +izica& meteorism a#dominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, ce$alee,
mastodinie, greata, edeme ale mem#relor, dureri pelvine, transpiratii si e-acer#ari ale altor
a$ectiuni medicale pree-istente ca& astmul, epilepsia, migrena!
*tiolo"ia :
,-ista numeroase teorii care incearca sa e-plice aceste mani$estari care sunt legate de
progesteron care se gaseste in cantitati varia#ile in $aza luteala si nu apare la $emeile cu
cicluri anovulatorii( de $apt .P reprezinta un raspuns anormal la modi$icarile ormonale
normale!
- niveluri scazute de progesteron
- niveluri crescute de estrogeni
- scaderea nivelurilor de estrogeni
- scim#ari ale raportului estrogenE progesteron
- cresterea activitatii aldosteronului
- cresterea activitatii enzimei renina' angiotensina
- niveluri scazute de endor$ine endogene
- ipoglicemie su#clinica
- modi$icari ale catecolaminelor
- raspuns la prostaglandinele endogene
- de$iciente vitaminice
- e-ces in secretia de prolactina
#ia"nosticul po3iti+&
0on$irmarea recurentei simptomelor in timpul $azei luteale, de'a lungul mai multor cicluri
menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la
instalarea menstrei!
7re#uie demonstrat ca aceste simptome inter$era cu activitatile zilnice si a$ecteaza relatiile
interpersonale ale pacientei!
.imptomele tre#uie sa nu reprezinte o e-acer#are a unor a$ectiuni psiiatrice pree-istente!
5u au $ost identi$icate niveluri ormonale speci$ice, tratamente sau marAeri asociati
simptomelor premenstruale!
+emeile care mani$esta aceste simptome premenstrual tre#uie supuse unei evaluari
psiologice complete pentru a identi$ica o #oala su#iacenta, ca de e-emplu& depresia,
tul#urarile de personalitate, ipotiroidia(80D din $emeile care prezinta .P prezinta
anormalitati in $unctionarea glandei tiroide), care poate $i o mani$estare oculta in caz de
agravare a sindromului premenstrual)!
!ratamentul:
.$aturi practice& $emeile pot $i s$atuite in legatura cu scim#area stilului de viata&
eliminarea consumului de co$eina( pentru diminuarea an-ietatii si a insomniei), oprirea
$umatului, e-ercitii $izice regulate, dieta nutritiva( legume si $ructe, cresterea aportului de
glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de
sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului!
Administrarea de +itamina 71: este utila in tratamentul ce$aleei si a depresiei(
.upliment de calciu& 8900 mg de zilnic!
spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa( se administreaza de 8'9
oriEzi!
7romocriptina
(n,ibitori de monoamin o@ida3a
Medo@ipro"esteron 3ilnic; oral< sau #epo=Pro+era; im. la fiecare - luni<.
(n,ibitor de prosta"landin sinteta3a sau 'O in ca3 de dismenoree
Pacientele cu diagnosticul psiiatric de a$ectiune dis$orica premenstruala s'au dovedit a
raspunde la ini#itori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza e-clusiv in
timpul $azei luteale) & $luo-etina( prozac), administrat 90';0mgEzi timp de mai multe
saptamani in mod continuu, pentru a o#tine e$ectul terapeutic( se poate administra&
alprazolam cand predomina depresia sau an-ietatea in doza de 0,?='9mgEzi cu reducerea
treptata a dozei!
7erapia ormonala& se administreaza su#stante care suprima ovulatia sau care reduc
$luctuatiile ciclice ale progesteronului seric( acestea sunt contracepti+ele orale care se
administreaza $ara acea intrerupere, in mod continuu :'> luni in cicluri repetate!
,stradiolul transdermic este utilizat la $emeile care au predominant #u$euri si transpiratii,
tre#uind sa $ie antagonizat cu progesteron ciclic!
In1B'agonisti( gonadotro$in realising ormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul
ipotalamusului si ipo$izei( nu poate $i dat timp indelungat pentru ca este scump si
pentru ca poate produce un sindrom menopauza' liAe cu simptome de ipoestrogenism
dar, se $oloseste uneori perntru con$irmarea diagnosticului de sindrom premenstrual
atunci cand e-ista du#ii( daca dupa o cura de 9': luni su# $orma in%ecta#ila sau spraF
simptomele nu cedeaza se e-clude sindromul premenstrual!
7erapia cirurgicala ca metoda e-trema este reprezentata de & isterectomie si
oo$orectomie!
2/. 7!S : tric,omonia3a si candido3a
71/0CMC5AKA 2AI/5A4A
,ste o 37. care este determinata de 7ricomonas vaginalis, un parazit $lagelat anaero# si
care are a#ilitatea de a genera idrogen care in com#inatie cu o-igenul creeaza un mediu
incon%urator anaero#!
Aceasta #oala insoteste adesea vaginoza #acteriana( rata de transmitere a #olii este mare& ?0D
dintre #ar#ati se in$ecteaza de la $emeia care prezinta #oala dupa o singura e-punere!
3oala poate $i $recvent asimptomatica! .imptomatologia o#isnuita include&
.ecretie purulenta pro$uza, cu miros $etid si care se poate insoti de prurit vulvar!
4a pacientele cu concentratii mari de parazit se poate o#serva un eritem vaginal neregulat
si colpita maculara( cervi-ul $raga)!
PB' ul secretiei vaginale este H =!0!
,-amenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mo#ili si un numar
crescut de leucocite!
0elulel clue apar daca se asociaza vaginita nespeci$ica!
7estul Mi$$ poate $i de asemenea pozitiv!
Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespeci$ica pot aparea in cazul tricomonazei
vaginale!
+emeile care prezinta aceasta complicatie tre#uie testate si pentru alte #oli cu transmitere
se-uala!
7ratamentul&
Metronidazolul in doza unica de 9g sau regimul cu =00 mg de 9-Ezi timp de ? zile este
anti#ioticul de electie!
7ratarea partenerului se-ual este o#ligatorie!
Metronidazolul gel este ine$icient!
+emeile care nu raspund la terapia initiala #ene$iciaza de repetarea tratamentului $olosind
aceeasi scema( in caz ca repetarea tratamentului este ine$icienta se impune administrarea
zilnica a unei doze de 9g timp de :'= zile!
Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posi#ilitatea
rein$ectiei a $ost e-clusa tre#uie sa li se e$ectueze anti#iograma cu determinarea
sensi#ilitatii parazitului la metronidazol!
0A5"/"CKA 2642C2AI/5A4A
,ste o #oala cu transmitere se-uala determinata de 0andida al#icans in proportie de 8='@0D sau
de alte specii de 0andida precum 0andida gla#rata si 0andida tropicalis, specii care sunt
responsa#ile de rezistenta la tratamentele clasice!
0andida este un $ung care e-ista su# $orma de #lastospori, acestia $iind responsa#ili de
transmiterea si colonizarea asimptomatica, precum si su# $orma de micelii care rezulta prin
germinarea #lastosporilor si care stimuleaza colonizarea si $aciliteaza invadarea tesuturilor!
Pacientele cu #oala simptomatica au de o#icei o concentratie crescuta de microorganisme in
comparatie cu pacientele cu $orme asimptomatice!
+actorii care $avorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de & administrarea
a#uziva de anti#iotice, sarcina, dia#etul si anumite #oli endocrine!
4acto#acilii impiedica dezvoltarea in e-ces a $ungilor oportunisti printr'un mecanism cunoscut
su# numele de rezistenta la colonizare! Administrarea de anti#iotice modi$ica $lora vaginala
normala determinand scaderea concentratiei de lacto#acili si a $lorei normale, permitand ast$el
cresterea in e-ces a $ungilor!
"iagnosticul se pune pe&
.ecretie vaginala patologica& consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte
#ranzit!
Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie!
,-aminarea evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul supra$etei vulvare si
la#iale( pot e-ista discrete leziuni peri$erice papulopustuloase si vaginul poate $i eritematos
cu o secretie al#a aderenta! 0ervi-ul are aspect normal!
pB'ul vaginal este normal
elementele $ungice, sporii sau micelii apar in 80D din cazuri( secretia vaginala recoltata si
tratata imediat cu solutie salina are aspect normal la e-aminare!
/n a#senta evidentierii elementelor $ungice prin e-amen microscopic se poate sta#ili un
diagnostic prezumtiv daca pB'ul si testul cu solutie salina sunt normale( pentru diagnosticul
de certitudine se recomanda e$ectuarea de culturi!
7estul Mi$$ este negativ!
7ratamentul&
- aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie!
.e $oloseste & clotrimazol crema 8D intravaginal timp de ? <8; zile, sau ovule de 800
mg( 8Ezi seara la culcare timp de ? zile)( se mai poate $olosi miconazol crema 9D intravaginal
? zile sau ovule timp de ? zile!
- .e mai $oloseste +luconazolul in doza unica de 8=0mg oral( la noi e-ista preparatul
di$lucan in cpR =0, 8=0 mg) ( dupa tratament simptomatologia dispare in 9': zile!
- steroizii topici cu potenta redusa cum ar $i idrocortizon crema %+ este util in atenuarea unor
simptome iritative e-terne!
0A5"/"CKA 2642C2AI/5A4A 01C5/0A
6n numar mic de $emei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica!
Aceste $emei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vesti#ulului vaginal!
.enzatia de arsura inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant!
0on$irmarea diagnosticului se $ace prin microscopie directa si cultura $ungica din secretiile
vaginale , pentru ca din cauza e-istentei $recvente la aceste $emei a unei dermatite cronice sau
atro$ice se poate pune un diagnostic $als pozitiv pornind numai de la simptomatologie!
7ratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de ,etoconazol( ;00 mgEzi) sau
fluconazol( 900 mgEzi) pana la disparitia simptomelor( tratamentul se continua prin
administrarea de doze pro$ilactice& -etoconazol . %(( mg/zi sau fluconazol %0(
mg/saptamana timp de * luni.
21. 'linica Stopului 'ardio=Respirator
"iagnosticul stopului cardiac
.e sta#ileste pe #aza urmatoarelor semne&
' paloarea sau cianoza instalate #rusc
' pierderea starii de constienta
' incetarea spontana a miscarilor respiratorii
' a#senta pulsului la arterele mari (carotida sau $emurala)
' a#senta zgomotelor cardiace
' aparitia midriazei!
'linica stopului respirator si circulator
1 4ipsa pulsului ( artera carotidiana, artera $emurala )
1 /nconstienta (>'89 secunde dupa sistarea aportului de o-igen catre creier)
1 .topul respirator, respira$ia ga$aita( in caz de stop circulator primar, dupa 8=';0 secunde)
1 Pupile dilatate, areactive la lumina ( dupa :0'@0 secunde )
S 4ipsa #atailor cordului la auscultate
S 7egumente cenusii'cianotice
22. *dem Pulmonar Acut A tratament
!ratamentul simptomatic
S plasarea #olnavului in pozitie sezanda pe scaun, $otoliu sau la marginea patului cu picioarele
mai %os pentru a reduceintoarcereavenoasa
S se aspira e-pectoratia si se curata cavitatea oro'$aringiana a #olnavului
S reducerea presarcimi prin aplicarea garoului la nivelul mem#relor(: din ;) care vor $i
scim#ate la 80'8= minute
S administrarea de o-igen pe sonda naso$aringiana umidi$icat prin #ar#ota% 9E: apa N8E:
alcool
(n edemul pulmonar acut cardio"en cu 7A normala sau crescuta &
S administrarea i!v! a unui diuretic cu actiune rapida & +urosemid 9 $iole i!v! timp de 8'9
minute
S Mor$ina 0,08'0,09 g i!m! sau i!v! ($iola de lmlR0,09g)administrata in tratamentui ,PA0
secundar insu$icientei ventriculare stangi!
(n ca3 de reactie +a"ala (varsaturi, #radicardie) se asociaza atropina 8 mg i!m. sau 0,= mg
i!v!
Mor$ina nu se administreaza in astm #ronsic, 3PC0, A20!
' Administrarea digitalei este utila in&
S ,PA0 din valvulopatiile aortice sau din #oala mitrala cu predominanta insu$icientei
S ,PA0 din stenoza mitrala asociata cu $i#rilatie atriala sau alta
taiaritmie ventriculara cu ritm ventricular rapid
S /nsu$icienta ventriculara stanga de cauza iscemica, to-ica
' /n ,PA0 insotit de spasm se administreaza Aminofilina ' =mgEAgcorp i.+. in 80 minute
8 Administrarea de vasodilatatoare pentru reducerea presiunilor
vasculare sistemice si pulmonare!
9 .e utilizeaza & 5itroglicerina 8 '; ta#lete su#lingual
' Antiipertensivele se administreaza in $unctie de valorile tensiunii arteriale