Sunteți pe pagina 1din 102

Programul RO19 Iniiative n sntatea public

Proiectul RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia


bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia

GHID DE PREVENIE
Stilul de via sntos i alte intervenii preventive prioritare
pentru boli netransmisibile, n asistena medical primar

Vol. 6.

Probleme de nutriie, cretere


i dezvoltare la copil:
alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare

Ghid dezvoltat n cadrul Programului RO 19 Iniiative n domeniul sntii publice i


finan
Proiectul
Ghidul a fost realizat n cadrul proiectului:
Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia bolilor netransmisibile
asociate stilului de via n Romnia
Programul RO19 Iniiative n sntatea public

Promotor
Institutul Naional de Sntate Public
Dr. Leonte Anastasievici 1-3, 050463, Bucureti
www.insp.gov.ro

Parteneri
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
Calea Moilor 227, Sc. 1, Ap.3, Sector 2, 0208868 Bucureti
www.cnsmf.ro

ALIAT Aliana pentru Lupta mpotriva Alcoolismului i Toxicomaniilor


Str. Constantin F. Robescu nr.4, Sector 3, 030218 Bucureti
www.aliat-ong.ro

Disclaimer

Profesionitii din domeniul sntii primare sunt ncurajai s ia n considerare recomandrile


acestui ghid atunci cnd iau decizii clinice n domeniul preveniei. Prezentele recomandri nu
nlocuiesc judecata clinic i responsabilitatea profesionitilor din domeniul sanitar de a lua decizii
adecvate circumstanelor fiecrui pacient, n consultare cu pacientul i / sau tutorele sau ngrijitorul
lor.

Copyright

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei, 2016


Singurul mod de a-i pstra sntatea este sa mnnci ceea ce nu vrei,
s bei ceea ce nu-i place i s faci ceea ce n-ai face.

Mark Twain

COLECTIVUL DE ELABORARE
A GHIDULUI

Colectiv CNSMF:
Mihaela Bucurenci
Doina Bunescu
Monica Btiosu
Mdalina Dumitrescu
Cristina Isar
Andrea Neculau
Iuliana Popa
Marius Mrginean

Colectiv INSP:
Magda Ciobanu
Adriana Glan
Rodica Nicolescu
Silviu Rdulescu
Carmen Ungurean

Colectiv ALIAT:
Gabriela Bondoc
Eugen Hriscu
Andreea tefanache
Mihai Bdica
Material realizat n cadrul proiectului RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia
bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia finanat prin Mecanismul
Financiar Norvegian 2009-2014, n cadrul Programului RO19 Iniiativa n sntatea public.
Iunie 2016, Bucureti

Coninutul acestui material nu reprezint n mod necesar poziia oficial a Granturilor Norvegiene
2009-2014. ntreaga rspundere asupra corectitudinii i coerenei informaiilor prezentate revine
iniiatorilor.
Pentru informaii oficiale privind granturile norvegiene accesai
www.norwaygrants.org, www.norwaygrants.ro i www.initiativeinsanatate.ms.ro.
CUPRINS

CUPRINS 7
Capitolul 1. Alimentaia sugarului i a copilului mic (0-23 luni) 1
1.1 Context. Importana problemei 1
1.1.1 Obiectivele ghidului 2
1.1.2 Ce aduce nou acest ghid? 2
1.1.3 Care este populaia la care se refer recomandrile ghidului? 2
1.1.4 Cine aplic recomandrile ghidului? 2
1.2 Alimentaia n primele 6 luni de via 3
1.2.1 Alptarea 3
1.2.2 Beneficiile alptrii 3
1.2.2 Formule de lapte pentru sugari 12
1.3 Alimentaia copilului de la 6 la 23 luni 14
1.3.1 Practici curente n Romnia 15
1.3.2 Principiile directoare ale alimentaiei complementare 15
1.3.3 Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii alptai 12,20,26 16
1.3.4 Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii nealptai12 16
1.3.5 Continuarea alptrii 17
1.3.6 Dieta minim acceptabil / Dieta minim diversificat 17
1.3.7 Introducerea alimentelor complementare 18
1.3.8 Numrul meselor 19
1.3.9 Poria de alimente 20
1.3.10 Evaluarea practicilor n alimentaia complementar 20
1.3.11 Prepararea i pstrarea alimentelor destinate sugarilor i copiilor sub 2 ani 21
1.3.12 Transportul i depozitarea alimentelor 21
1.3.13 Alergiile alimentare 22
1.4 Suplimentarea dietei copiilor cu micronutrieni i vitamine 23
1.4.1 Suplimentarea dietei cu fier 23
1.4.2 Suplimentarea dietei cu calciu 24
1.4.3 Suplimentarea dietei cu vitamina D 25
1.4.4 Suplimentarea dietei cu Iod 26
1.4.5 Suplimentarea dietei cu vitamina A 26
1.5 Alimentaia femeilor n perioada de sarcin i alptare 27
1.5.1 Dieta n timpul sarcinii i alptrii 27
1.5.2 Suplimentarea dietei femeilor n perioada de sarcin i alptare 29
Capitolul 2. Tulburrile de cretere i dezvoltare asociate statusului nutriional la copil 32
2.1 Context. Importana problemei 32
2.2 Msurtori antropometrice pentru evaluarea creterii, dezvoltrii i strii de nutriie la copil 33
2.2.1 Pregtirea pentru msurarea greutii i lungimii/nlimii 33
2.2.2 Msurarea greutii 34
2.2.3 Msurarea taliei (lungime/nlime) 35
2.2.4 Msurarea perimetrului cranian 37
2.3 Graficele de cretere 37
2.3.1 Dezvoltarea graficelor de cretere 37
2.3.2 Scorul Z (sistemul de clasificare bazat pe deviaii standard) 40
2.3.3 Alegerea graficului de cretere 41
2.4 Conduita n tulburrile de cretere i dezvoltare asociate statusului nutriional 47
2.4.1 Tulburri de cretere i dezvoltare datorate deficitului nutriional 47
2.4.2 Managementul tulburrilor de cretere i dezvoltare datorate deficitelor nutriionale 49
2.4.3 Cauze patologice ale deficitelor de cretere i dezvoltare 53
2.4.4 Excesul ponderal i obezitatea la copil 54
2.4.5 Relaia ntre obezitatea din copilrie i riscul cardiovascular 55
2.4.6. Conduita n excesul ponderal la copilul de 0-5 ani 56
2.4.7 Conduita n excesul ponderal la copilul de 5-18 ani 58
2.4.8 Alte cauze patologice de obezitate la copil includ: 62
Anexa 1. Graficele de cretere i dezvoltare 63
Anexa 2. Fia de observare a tehnicii de alptare 85
Anexa 3. ndrumar pentru alimentaia copilului 6 luni - 2 ani 86
BIBLIOGRAFIE 88
PROBLEME DE NUTRIIE, CRETERE I
DEZVOLTARE LA COPIL

CAPITOLUL 1. ALIMENTAIA SUGARULUI I A


COPILULUI MIC (0-23 LUNI)

1.1 CONTEXT. IMPORTANA PROBLEMEI


n documentul elaborat de WHO/UNICEF - Global Strategy for Infant and Young Child Feeding -
(2003)5 cu privire la alimentaia sugarilor, este consemnat ca o recomandare global privind
sntatea public faptul c, pentru a realiza o cretere i dezvoltare optim i n deplin sntate,
sugarii ar trebui s fie alptai exclusiv n primele ase luni de via; apoi, pentru a rspunde
nevoilor lor nutriionale n cretere, sugarii ar trebui s primeasc o alimentaie complementar
adecvat, n condiii de siguran nutritiv, n timp ce se continu alptarea pn la 2 ani i
peste.5,6 Alptarea exclusiv de la natere la 6 luni este posibil cu excepia ctorva situaii
medicale rare, specificate de ctre OMS i UNICEF.7 Prin urmare, practic, fiecare mam poate
alpta.5

Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
1.1.1 OBIECTIVELE GHIDULUI

Misiunea acestui document este de a contribui la nutriia optim a copiilor pn la mplinirea


vrstei de 24 de luni i a femeilor n perioada de sarcin i alptare. Ghidul ofer cunotine bazate
pe dovezi cu privire la hrana copiilor i femeilor nsrcinate sau care alpteaz i recomandri
clare pentru practica profesionitilor din asistena medical primar, viznd activitile de consiliere
i suport pentru mame i familii.

1.1.2 CE ADUCE NOU ACEST GHID?

Ghidul construiete un continuum al practicilor alimentare sntoase, punnd n secven etapele


cheie ale parcursului nutriional de-a lungul vieii, ncepnd cu perioada de concepie pn la
vrsta adult.
Astfel este pus n aplicare principiul de actualitate al ferestrei de oportunitate din primele 1000
zile de la concepie, perioad n care practicile nutriionale i pun amprenta n mod decisiv asupra
dezvoltrii i sntaii ulterioare, pentru tot restul vietii (ceea ce ilustreaz n mod concret
conceptul de prevenie primordial).
Abordarea noastr se intemeiaz pe principiile dezvoltate n mod consecvent n publicaiile
OMS/UNICEF din 1990 pn n prezent i propune att cadrul conceptual ct i instrumentele care
susin interdependena critic ntre practicile nutriionale i creterea i dezvoltarea copilului i
necesitatea abordrii lor integrate.
De asemenea, sunt oferite recomandri i sfaturi practice pentru modelarea comportamentelor n
familie privind nutriia copilului, inclusiv adresarea miturilor i barierelor cel mai des intlnite n
practica curent, n toate mediile sociale.

1.1.3 CARE ESTE POPULAIA LA CARE SE REFER RECOMANDRILE GHIDULUI?

Recomandrile coninute n ghid sunt relevante pentru copiii pn la doi ani i pentru femeile care
sunt nsrcinate sau alpteaz.
Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
1.1.4 CINE APLIC RECOMANDRILE GHIDULUI?
Volumul 7

Recomandrile pot fi utilizate de ctre profesionitii din asistena medical primar (medici de
familie, moae, asistente medicale generaliste, asistente comunitare, consilieri pentru alptare,
voluntari) i de ctre oricine dintre cei care se ocup de sntatea copiilor pn la mplinirea
vrstei de 24 de luni, de ctre gravide sau femei care alpteaz precum i de ctre prinii acestor
copii. Modul n care datele vor fi utilizate va depinde de cunotinele, deprinderile i rolul fiecruia
precum i de locul n care este furnizat ngrijirea.

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
1.2 ALIMENTAIA N PRIMELE 6 LUNI DE VIA
n studiile citate de Child Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011),8 au fost identificate
dovezi clare conform crora alptarea exclusiv pn la 6 luni i continuarea alptrii pn la 12
luni este intervenia preventiv cu cel mai mare impact n reducerea mortalitii infantile (13%), n
timp ce alimentaia complementar nceput la 6 luni mpreun cu continuarea alptrii s-a clasat
a III-a (6%). S-a estimat c, cele dou intervenii pot preveni aproape o cincime din mortalitatea
copiilor sub cinci ani, n trile n curs de dezvoltare. Cel mai mare impact a fost legat de reducerea
morbiditii i mortalitii prin diaree i pneumonie.8

1.2.1 ALPTAREA

Alptarea reprezint metoda prin care copilul primete lapte direct de la snul mamei sau lapte
muls.
Avnd n vedere impactul benefic pe termen lung dovedit tiinific al alptrii, hrnirea copiilor cu
lapte uman trebuie considerat o prioritate de sntate public i nu doar o alegere cu privire la
stilul de via.

1.2.2 BENEFICIILE ALPTRII

Alptarea are efecte benefice nutriionale, fizice i psihologice la copii, care se regsesc pe ntreg
parcursul vieii lor.
Se recomand cu trie educarea mamei cu privire la beneficiile alptrii. 1A

Laptele matern este un aliment natural perfect, totdeauna proaspt, curat i disponibil 24 de ore/zi,
n orice zon geografic.
Colostrul este laptele matern pe care femeile l produc n primele zile dup natere. Are
consisten mai mare i o culoare glbuie. El conine mai multe proteine dect laptele matur.
Laptele matur este laptele matern produs dup cteva zile de la natere.Treptat cantitatea de lapte
crete i femeia simte snii tari i grei.
Consistena i compoziia laptelui variaz i pe parcursul unei alptri. La nceput Consultaia
laptele este mai
preventiv integr
subire, conine proteine, lactoz i ali nutrieni i satisface i setea copiilor pentru ap. De aceea,
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
adugarea de alte fluide pentru satisfacerea Volumulsetei
7 sugarului este inutil i chiar duntoare,
ntruct va influena cantitatea total de lapte matern supt. La sfritul unei alptri laptele are o
consisten mai crescut i este mai bogat n lipide, conferind saietate.
Dat fiind compoziia laptelui matern n factori protectori (cu concentraie mare n colostrum),
alptarea confer beneficii reducnd riscul pentru:
infecii gastrointestinale9,10 i infecii respiratorii i ale urechii10
boli cardiovasculare, inclusiv hipertensiune arterial (studii grad B)9;
diabet zaharat tip 210;
atopie, astm, boala celiac i tulburri ale lipidelor (valori ale colesterolului total i LDL
colesterolului mai mici la vrsta de adult) (studii grad C)9;

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
fa de copiii care sunt hrnii cu formul de lapte, cei alptai au un risc mai redus de a
deveni obezi n copilrie, adolescen i maturitatea timpurie. (A)9
Alptarea poate fi de asemenea un factor important n apropierea dintre mam i copil, date fiind
interaciunea regulat, contactul pielii acestora n timpul alptrii i ncurajarea reciproc.
O meta-analiz citat de Lee, Amanda, et al. n "Infant feeding guidelines: information for health
workers" (2012) a indicat scoruri mai mari la testele de inteligen la copiii care au fost alptai timp
de cel puin 1 lun (diferena medie 4,9; 95% CI 2,97-6,92), fa de cei care nu au fost alptai sau
au fost alptai mai puin de o lun. Acest efect benefic devine mai pronunat la o durat mai mare
de alptare; sugarii prematuri hrnii cel puin o lun cu lapte matern nregistreaz beneficii mai
mari n privina scorului de inteligen msurat la vrsta de 7-8 ani, comparativ cu cei hrnii cu
formula de lapte (aproximativ 7 uniti IQ n plus). Acelai document arat c pe lng beneficul
adus copiilor, alptarea asigur beneficii i mamelor: pe termen scurt (grbete involuia uterin,
reduce riscul de hemoragie; crete posibilitatea de recptare a greutii corporale de dinainte de
sarcin) i pe termen lung (reduce riscul de cancer ovarian i de sn10 i pe cel de a dezvolta
diabet zaharat tip 2 n rndul femeilor cu istoric de diabet gestaional). O meta-analiz a studiilor
epidemiologice din 30 de ri, citat n acelai document, a artat un risc relativ de reducere a
cancerului de sn de 4,3% (95% CI 2,9 - 5,8) pentru fiecare 12 luni de alptare n plus, fa de o
scdere de 7,0% (95% CI 5,0 -9,0) pentru fiecare natere.
Fr a fi considerat o metod contraceptiv sigur, exist dovezi care arat o probabilitate
crescut ca mamele care practic alptarea exclusiv s aib o amenoree mai prelungit (iar
probabilitatea de sarcin n timpul perioadelor de amenoree de lactaie este la nivelul de 1,7% n
primele 6 luni, dac o femeie cu amenoree alpteaz att ziua ct i noaptea).9
Avantajele economice ale alptrii iau n considerare scderea costurilor pentru asigurarea
alimentaiei copiilor att pentru familie ct i pentru societate, la care se adaug diminuarea
costurilor legate de scderea incidenei i prevalenei cel puin a bolilor diareice i respiratorii din
perioada copilriei. O analiz mai recent din SUA, citat de Lee, Amanda, et al. n "Infant feeding
guidelines: information for health workers." (2012) a constatat c, dac 90% din familii ar putea s
respecte recomandrile medicale de a alpta exclusiv pentru 6 luni, s-ar economisi 13 miliarde
dolari pe an i anual ar putea fi prevenite 911 decese.
Child, Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011) citeaz rezultatele studiilor care au artat
rolul alptrii n reducerea riscurilor pentru: infeciile tractului respirator inferior (cu 72%), infeciile
gastrointestinale (cu 64%), otita medie (cu 50%), astm (cu 42%), diabetul de tip 2 (cu 39%) sau de
Consultaia preventiv integr
tip 1 (cu 19-27%), i riscul cu 27% mai mic pentru obezitate; aceleai studii indic un risc
Interveniile de
recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
mortalitate post-neonatal cu 21% mai mic n rndul copiilor alptai i reducerea riscului de a
Volumul 7
dezvolta anumite tipuri de cancer n copilrie, cum ar fi leucemia (cu 30% mai mic n cazul alptrii
timp de 6 luni) sau limfoamele.8

1.2.3. Factori care influeneaz alptarea


n literatura medical studiat au fost identificate dovezi cu privire la prezena asocierilor pozitive
sau negative cu alptarea precum i insuficiena dovezilor, n unele cazuri n care s se poat
afirma asocierea.

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Ghidul Alimentaia nou-nscutului la termen sntos, elaborat de Asociaia de Neonatologie din
Romnia n 2009 definete alptarea eficient ca fiind situaia de cretere i dezvoltare
armonioas, corespunztoare curbelor de cretere i dezvoltare (ale copilului alimentat la sn).11
Astfel o alptare eficient asigur secreia lactat i nutriia adecvat copilului.
Alptarea ineficient reprezint situaia n care creterea i dezvoltarea copilului sunt
necorespunztoare vrstei acestuia.
Factori corelai cu alptarea eficient:
contactul dintre pielea mamei i cea a nou nscutului, mediat dup natere (grad
A)9,12,13;
alptarea n prima or dup natere (grad C)9;
tatl susintor al alptrii cu iniierea i durata alptrii (grad B)14;
implementarea Initiativei OMS de spital prieten al copilului cu rezultatele alptrii (grad
B)9.
Factori corelai cu lipsa alptrii:
naterea prin cezarian, mai ales cu alptarea exclusiv i mai puin cu durata alptrii
(grad D)9;
distribuirea de pachete promoionale cu formule de lapte n materniti sau la externare
(grad A)13;
hrnirea nou-nscuilor nainte de iniierea alptrii (alimentaie prealptare) cu durata
alptrii (grad C);
suplimentarea cu alte fluide dect laptele matern (grad C)13;
obezitatea mamei cu iniierea i probabil i cu durata alptrii (grad B)9;
nivelul socio-economic i de educaie sczut al mamei (grad C)9, mediul rural4;
vrsta sub 20 ani a mamei cu iniierea i durata alptrii (grad B)9;
utilizarea suzetei nainte de 4 sptmni cu durata alptrii (grad C)9;
percepia c laptele este insuficient cu durata alptrii (grad D)9;
depresia postnatal cu durata alptrii (grad C);
prezena anchiloglosiei;
prinii fumtori (grad A)9;
intenia de a lucra sau de a se ntoarce la serviciu cu iniierea i durata alptrii (grad
B).9
Consultaia preventiv integr
Asocieri indiferente: Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
exerciiile fizice ale mamei n perioada
Volumul postpartum
7 (grad C).9
Au fost gsite insuficiente dovezi pentru asocieri ale rezultatelor alptrii cu: paritatea, mulsul
laptelui (exprimarea mamelonului), prezena piercing-ului mamelonului n timpul alptrii, starea de
sntate sau genul copilului, susinerea social - alta dect cea din partea tatlui.9

1.2.1.3 Alptarea exclusiv


Alaptarea exclusiv nseamn hrnirea copilului numai cu lapte matern direct de la sn sau cu
lapte muls, fr alte lichide sau solide, nici mcar ap, cu excepia soluiilor de rehidratare,
picturilor sau siropurilor coninnd vitamine, suplimentelor de minerale sau medicamentelor
recomandate de medici.15

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Se recomand cu trie alptarea exclusiv, n primele 6 luni de via (180
zile). 1A
Beneficiile alptrii exclusive sunt descrise n ghiduri ale organizaiilor de profesioniti n domeniul
sntii care susin alptarea exclusiv n primele 6 luni de via. 5,9,11,12,16

1.2.1.4 Iniierea alptrii


Se recomand consilierea gravidei pentru iniierea alptrii n prima or dup
natere, punnd copilul n contact piele pe piele (skin-to-skin) cu mama,
pentru cel puin o or. 1A

Dup natere, procedurile de rutin ale ngrijirii nou-


nscutului, prin care se separ mama de copil, ar
trebui amnate cel puin pentru prima or (C)13,17 ca
s se permit astfel celor doi, mam i copil, s fie
n contact nentrerupt piele pe piele. (A)12,13,17 pentru
cel puin o or. Mama va fi ncurajat s recunoasc
momentul n care bebeluul este gata s sug
colostrum i va fi ajutat s l alpteze, dac are
nevoie. (A)12,13
Alimentarea copiilor dup natere, cu orice alt fluid naintea alptrii cu lapte matern, ntrzie
iniierea alptrii (grad C)9.
ntr-un studiu caz-control din India s-a artat avantajul consilierii mamelor (mai ales a mamelor
primipare) nainte de natere i la intervale regulate, pentru iniierea timpurie i alptarea
exclusiv; consilierea de grup a avut un impact mai mare dect consilierea individual.18

1.2.1.5 Frecvena i durata alptrii


Pentru a asigura o alptare eficace se recomand a se explica mamei
mecanismul de producere a laptelui matern. PP
Cnd un copil suge la sn, impulsurile senzoriale de la nivelul mamelonului se transmit la creier,
iar hipofiza secret hormonii prolactin i oxitocin care, transportate prin snge la sn, determin
secreia laptelui, respectiv particip la ejecia acestuia. Cu ct un copil suge mai mult, cu att snii
Consultaia preventiv integr
produc mai mult lapte.19 Dac producia de oxitocin este deficitar, atunci laptele nu poate
Interveniile fi
recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
eliberat din sn. Oxitocina determin contracii uterine ajutnd la reducerea sngerrii. Aceste
Volumul 7
contracii pot provoca uneori dureri locale puternice la nivelul uterului.
Se recomand alptarea la cererea copilului, nerestricionat ca frecven i
durat (alptarea responsiv). Numrul supturilor va fi de minim 8 / 24 ore n
primele 8 sptmni, inclusiv noaptea. 1A
Se recomand ncurajarea nerestricionrii frecvenei i duratei alptrii i
alptarea copilului la fiecare 2 - 3 ore, lundu-se n considerare variaiile de la
un copil la altul, mai ales cnd acesta este sntos. Dup alptarea din
primul sn se ofer cel de al doilea sn, cnd copilul pare nemulumit13. 1A

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Durata unui supt ar trebui s fie mai mic de 30 de minute. n primele 8 sptmni sugarul trebuie

alptat de cel puin 8 ori n 24 de ore, inclusiv noaptea, iar dup 8 sptmni
de cel puin 5-6 ori, inclusiv noaptea. 20
Medicul de familie va consilia mama pentru continuarea
alptrii pn la vrsta de cel puin 12 luni, dup care,
ncetarea alptrii este alegerea mamei i / sau copilului. 1C

1.2.1.6 Poziia corect pentru alptare


Se recomand cu trie monitorizarea eficienei alptrii prin observarea
sistematic a tehnicii de alptare i a semnelor de ineficien a alptrii. 1A

Ataarea corect la sn nseamn c: 11,19


o mare parte a areolei mamare s se vad deasupra
buzei superioare a copilului,
gura copilului s fie larg deschis,
buza inferioar a copilului s fie rsfrnt n afar,
obrazul copilului s ating snul,
capul i corpul copilului s fie aliniate,
copilul s fie inut aproape de corpul mamei,
ntreg corpul copilului s fie susinut.
Alte semne ale unei bune atari la sn sunt: nasul copilului este liber; se aude cnd copilul
nghite; braele i minile copilului sunt relaxate; buzele sunt umede; prezint satisfacie dup
alptare, d drumul la sn cnd este stul; mama simte snul golit.
Pentru o alptare eficient se recomand ca toate mamele s fie nvate s
ataeze corect copilul la sn. 1A
Cnd poziia pentru alptare este corect, plngerile de tipul durerilor, prezena leziunilor
mamelonului, nroirea sau angorjarea snului ar trebui s fie absente.9 Mama trebuie avertizat
de acest lucru, iar dac simptomele persist i dup corectarea poziiei la sn, ar trebui luate n
considerare alte cauze.
Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
1.2.1.7 Semnele alptriiGHID
eficiente
DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
Semnele majore ale alptrii eficiente sunt legate de creterea n greutate i de gradul de
hidratare. Dup primele 2 sptmni creterea n greutate a copilului poate fi de 500g pn la
1000g sau mai mult, n fiecare lun.20 La 10 zile - 2 sptmni copilul ajunge la greutatea de la
natere i continu cu o cretere de 30-40 g/zi sau 115 - 220 g/sptmn, pan la 3 luni.
n condiiile unei alptri eficiente, numrul minim de scutece ude n 24 de ore este de 6 iar urina
este palid.
Alte indicii pentru o alptare eficient sunt:
copilul se hrnete de cel puin 8 ori n 24 de ore,
este mulumit dup supt (dup 1-2 ore suge din nou),
nghite n timpul suptului,

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
este alptat la cerere
el termin suptul.
Semnele certe ale aportului de lapte insuficient sunt: creterea n greutate inadecvat i
semnele aportului lichidian sczut - mai puin de 6 scutece ude/zi, cu cantiti mici de urin
concentrat (culoare intens).
Semnele posibile ale unui aport de lapte insuficient sunt:
bebeluul este nesatisfcut la sfritul suptului: plnge frecvent, refuz snul, mesele
sunt lungi i dese,
sugarul are scaune rare, de consisten crescut, verzui, n cantitate redus,
la nceputul suptului nu apare laptele la stoarcerea snului,
lipsa mririi snilor (n timpul sarcinii),
lipsa afluxului de lapte (dup natere).
Se recomand evaluarea eficienei alptrii prin msurarea progresului
greutii copilului i prin nr. de scutece ude pe zi. PP
Un aport sczut de lapte matern poate fi cauzat de circumstane ale alptrii.20
Cel mai frecvent este vorba de urmtoarele erori:
iniierea alptrii este ntrziat, iar producerea laptelui nu s-a ajustat la nevoile
copilului;
ataareal la sn este incorect, asfel nct copilul suge ineficient;
alptrile sunt rare i copilul suge insuficient;
timpul de supt este prea scurt - copilul nu se simte confortabil (prea nclzit), graba i
lipsa de rbdare a mamei, ndeprtarea copilului de la sn din diferite motive n timpul
suptului - astfel cantitatea de lapte supt este insuficient (mai ales partea de grasimi
care se afl n lapte n partea a doua a suptului);
se utilizeaz biberoane sau suzete care nlocuiesc alptarea i pot determina copilul s
sug mai puin lapte. Modul de supt de la sn i din biberon este diferit i acest lucru
poate crea confuzie copilului;
oferirea de alte alimente sau fluide face copilul s sug mai puin lapte, iar producia de
lapte va fi mai puin stimulat prin supt;
Prezena ankiloglosiei care ar trebui evaluat n continuare, la vizitele urmtoare.
Consultaia preventiv integr
Tabel 1: Motive pentru care alptarea poate fi ineficent Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Factori ce in de Factori PSIHOLOGICI
Volumul 7
STAREA FIZICA A MAMEI STAREA SUGARULUI
ALAPTARE legai de MAMA

Iniiere ntrziat Lipsa ncrederii Medicamente (contraceptive Boal


Alptat la ore fixe ngrijorri, stres orale, diuretice) Anomalii anatomice
Alptatul rar Neplcerea de a alpta Sarcina
Lipsa alptatului noaptea Respingerea bebeluului Malnutriie sever
Alptri scurte Oboseala Alcool/Fumat
Ataare deficitar Retenia de placent (f rar)
Biberoane, suzete Hipoplazie mamar
Alte alimente/ lichide (excepional de rar)
(apa/ceai)

FRECVENT RAR
Sursa: World Health Organization. "Combined course on growth assessment and IYCF counselling." (2012)

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Conform aprecierilor OMS aproximativ 97% dintre femei sunt fiziologic capabile s alpteze cu
succes, pe termen lung, indiferent de vrst, mrimea sau forma snilor.19
Prezentul Ghid propune profesionitilor din asistena primar, un instrument dezvoltat de OMS19,
deosebit de util pentru observarea i corectarea problemelor legate de tehnic de alptare.
Se recomand identificarea cauzelor unui aport sczut de lapte nainte de
orice intervenie de a aduga suplimente alimentare sau de a sista alptarea.
PP

1.2.1.8 Extragerea i pstrarea laptelui matern


Pentru atingerea i meninerea unui regim de alptare eficient, este esenial evitarea oricrui
contact al copilului cu orice form de mamelon artificial (suzeta, tetina).
Medicul i asistenta vor consilia familia MPOTRIVA utilizrii de biberoane,
tetine sau suzete i vor informa prinii despre impactul negativ al acestora
asupra suptului. 1B
Chiar n situaiile obiective i/ sau tranzitorii n care hrnirea sugarului nu se poate face direct la
sn, exist alte mijloace alternative, care nu vor compromite comportamentul la sn al sugarului i
succesul alptrii.
n cazul n care copilul nu suge suficient lapte direct de la sn i sunt
necesare suplimentri cu lapte se va administra laptele muls, cu cnia.211B
Extragerea laptelui se face manual sau utiliznd o pomp special.
Se recomand ca tuturor mamelor s li se arate modalitatea corect de a
exprima snul manual i folosirea corect a pompei pentru extragerea
laptelui. PP

Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

Toate mamele care doresc s stocheze laptele matern, mai puin de 5 zile, trebuie atenionate c
laptele inut la frigider i pstreaz mai multe caracteristici dect cel inut la congelator. Laptele
congelat trebuie dezgheat la frigider. Nu se va folosi cuptorul cu microunde n scopul decongelrii
sau nclzirii laptelui.

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Mamele vor fi de asemenea avizate c laptele se poate pstra: pn la 5 zile la frigider la 4 grade
Celsius; pn la 2 sptmni n compartimentul congelator al frigiderului i pn la 6 luni ntr-un
congelator cu temperaturi la minus 18 grade Celsius. Sunt dovezi de grad C care arat c timpul
optim de stocare a laptelui muls este de 96 de ore la 0-4 grade Celsius.9
Se recomand ca, tuturor mamelor care doresc s stocheze i s utilizeze
lapte muls s li se explice modul corect n care trebuie s o fac. 1A

1.2.1.9 Contraindicaiile medicale ale alptrii


In cazul copiilor cu nevoi nutriionale normale, contraindicaiile alptrii sunt legate de circumstane
speciale ale mamei, care in fie de necesitatea administrrii unor medicamente, fie de prezena
unor patologii infecioase cu potenial de transmitere prin lapte.
Medicul poate contraindica alptarea n urmtoarele situaii22:
copil cu galactozemie;
mama cu infecii: infecie HIV, infecie TBC activ, infecie HTLV,
infecie cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul snului
(situaii n care poate fi utilizat lapte muls);
ct timp mama urmeaz chimio/radioterapie;
dependena de droguri a mamei ;
n timpul administrrii unor tratamente medicamentoase mamei.
1B
Decizia privind administrarea unui medicament mamelor care alpteaz se ia evalund urmtorii
factori:
necesitatea de a administra medicamentul mamei;
efectul medicamentului asupra lactaiei;
nivelul medicamentului n laptele matern;
nivelul de absorbie al medicamentului din lapte, n tubul digestiv al copilului;
efectele medicamentului asupra copilului;
vrsta copilului (efectele maxime la sugari sub 2 luni, rareori pn la 6 luni).
Un instrument util pentru informarea medicilor i permanent actualizat Consultaia este LactMedpreventiv integr
Interveniile recomandate la c
(http://toxnet.nlm.nih.gov), baza
GHIDdeDEdate aparinnd National Library of Medicine
PREVENIE (SUA) recomandate
Interveniile care la a
Volumul 7
conine informaii legate de medicamente / alte substane la care ar putea fi expuse mamele care
alpteaz. Sunt prezentate informaii referitoare la concentraia probabil a acestor substane n
lapte i n sngele copilului i asupra potenialelor efecte adverse asupra copilului alptat. Sunt
oferite sugestii pentru nlocuirea unui medicament cu unul alternativ, cu mai puine efecte adverse.
Datele provin din literatura de specialitate analizat critic, sunt validate i aduse la zi.

10

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
1.2.1.10 Dificulti n alptare - probleme ale snului
Atunci cnd mama observ orice semne sau are simptome de staz a laptelui, i se recomand s
creasc frecvena alptrii, s mulg snul pn resimte golirea lui i s maseze uor zona
angorjat. (A)21, iar dac n 24 de ore simptomele nu s-au ameliorat, s contacteze medicul,
moaa, asistenta sau consilierul pentru alptare.
Gestionarea eficient a angorjrii snului se face prin: ajutarea mamei s mbunteasc
ataarea la sn; nerestricionarea alptrii; recunoaterea angorjrii snului i nvarea manevrei
de exprimare manual a acestuia cnd este angorjat i/sau utilizrii eficiente a pompelor speciale,
acolo unde acestea sunt accesibile; recunoaterea prompt a stazei laptelui prin autoexaminarea
snului, pentru identificarea zonelor tumefiate, dureroase sau cu roea.
Se recomand intervenie imediat atunci cnd exist semne de dificultate n
alptare: mameloane deteriorate, copil nemulumit care plnge, semne sau
simptome de staz a laptelui sau opinia mamei/familiei c laptele este
insuficient. PP
Toate mamele care alpteaz trebuie nvate s recunoasc i s gestioneze
problemele snului legate de alptare.23(s previn mastita) PP

1.2.1.11 Relactarea i sistemele de nutriie suplimentar


Relactarea este procesul de restabilire a lactaiei dup ce aceasta a fost oprit.
Cauzele cele mai frecvente ale ablactrii, sunt: boala/medicaii ale mamei, boala copilului,
probleme ale snilor (angorjare, durere, infecii) nerezolvate n timp util, sfaturi greite primite de
mam, suplimentul cu lapte praf, folosirea biberonului.
Relactarea este un proces care se ntemeiaz pe mecanismele fiziologice ale lactaiei, avnd la
baz stimularea mamelonar repetat pentru activarea zonelor hipotalamo - hipofizare
responsabile de producerea oxitocinei i prolactinei. Pentru conducerea cu succes a acestui
proces este adesea necesara colaborarea cu cadre instruite n acest sens.
n prezent exist i n Romnia (n marile orae) servicii de consultan pentru lactaie furnizate de
consultani certificai de International Lactation Consultant Association (ILCA), Un consultant
n lactaie certificat ILCA este un profesionist din domeniul sntii, specializat n managementul
clinic al alptrii.
Consultaia preventiv integr
n cazurile de ntrerupere a alptrii n absena contraindicaiilor, medicii vor recomandate la c
Interveniile
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
informa mamele asupra posibilitilor
Volumul 7de relactare.PP
Pentru a menine i dezvolta capacitatea de a alpta exist sisteme de nutriie suplimentar care
permit administrarea de lapte formul prin intermediul unui biberon cu tuburi cu supap, atasat
mamelonului, care permite actul suptului n condiii ct mai naturale.
n cazul n care exist indicii temeinice privind insuficiena laptelui matern,
medicii de familie pot informa mamele privind sistemele de nutriie
suplimentar (pentru continuarea alptrii la sn exclusive sau mixte). PP

11

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
1.2.2 FORMULE DE LAPTE PENTRU SUGARI

Profesionitii din sntate au datoria de a promova n primul rnd alptarea, avnd n vedere
beneficiile acesteia att pentru copil ct i pentru mam. n lipsa laptelui matern, ei trebuie s
educe i s sprijine prinii cu privire la alimentaia cu formul de lapte. Formula de lapte pentru
sugari adaptat fiecrei vrste, este suficient din punct de vedere nutriional pn la 6 luni cnd
ncepe alimentaia complementar. Administrarea formulei se continu pn la cel puin 12 luni
sau, conform recomandrilor OMS i UNICEF regsite n documentele OMS,20 pn la 2 ani i
peste.
n situaia n care, dup informare i consiliere, mamele decid totui s nu alpteze, cadrele
medicale trebuie s ofere prinilor sfaturi de utilizare a formulei pentru sugari, singura alternativ
adecvat care s acopere nevoile nutriionale ale acestuia i n condiii de siguran.
Laptele formul poate fi administrat numai la recomandarea i cu ndrumarea
cadrelor medicale i numai n situaiile n care este singura soluie. 1A
Profesionitii trebuie s cunoasc faptul c laptele formul trebuie reconstituit cu precizie i
pregtit igienic i s demonstreze mamelor prepararea formulelor i modalitatea de hrnire.
Formulele bazate pe lapte de vac sunt potrivite n primele 12 luni de via, cu excepia cazului n
care ele nu pot fi administrate din motive medicale, culturale sau religioase, situaie n care pot fi
utilizate formule speciale, sub supraveghere medical.
Alimentaia cu formul de lapte de vac este potrivit pentru sugarii sntoi nscui la termen i
se recomand naintea formulelor preparate din soia, lapte de capr sau formule speciale cum ar fi
cea fr lactoz.
Medicul trebuie s prescrie formula de lapte n mod individualizat, n funcie
de vrsta de gestaie, vrsta cronologic, antecedentele heredofamiliale i
particularitile morfofuncionale i fiziologice ale fiecrui copil n parte. PP
Formulele de lapte sunt ambalate i etichetate conform standardelor. Pe etichete sunt
inscripionate vrsta de la care poate fi introdus (formulele de nceput sunt utilizabile de la natere,
iar cele de continuare sunt utilizabile de la 6 luni), cantitatea i proveniena proteinelor, coninutul
n nutrieni, modul de preparare i pstrare nainte i dup deschiderea cutiei.
Doar profesionitii ar trebui s demonstreze cum se prepar laptele formul i doar celor care au
nevoie s l foloseasc. Mamele trebuie informate ce fel de lapte formul este adecvat pentru
Consultaia preventiv integr
copilul lor, care sunt costurile i riscurile nerespectrii instruciunilor de preparare iInterveniile
depozitare. recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Cadrele medicale vor consilia mamele
Volumul 7 i familiile IMPOTRIVA administrrii
oricrui lapte nonuman, n afara formulei, naintea vrstei de 12 luni. 1A

1.2.2.1 Prepararea formulei de lapte


Se recomand avertizarea mamei s prepare formula de lapte doar pentru o
mas, respectnd cu strictee instruciunile nscrise pe ambalaj, n condiii de
siguran i s arunce cantitatea rmas neconsumat i care a stat la
temperatura camerei timp de peste o or9. PP

12

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Se vor citi ntotdeauna instruciunile pentru a verifica cantitatea corect de ap i de pulbere la
masa respectiv. n sticla sterilizat se adaug nti apa fiart anterior i rcit pn la
temperatura corpului, n cantitatea recomandat pentru masa respectiv, apoi pudra n cantitatea
recomandat n instruciuni, pentru cantitatea de ap turnat deja n sticl. Pentru a stabili
cantitatea corect de pudr, aceasta se va msura cu lingura aflat n cutie. Se umple lingura de
msurare cu pudra i se niveleaz cu dispozitivul de nivelare sau cu un cuit sterilizat anterior.
Formula care a stat la temperatura camerei mai mult de o or, se arunc. Formula care a fost, la
temperatura camerei, timp de mai puin de o or, poate fi pstrat la frigider timp de pn la maxim
24 de ore (ntr-un recipient steril). Renclzirea pn la temperatura corpului se va face ntr-un
recipient cu ap cald, niciodat la cuptorul cu microunde.
Cnd posibilitile de sterilizare sunt nesigure sau lipsesc, i este posibil accesul la produse sigure,
gata de administrat, acestea se pot folosi pentru hrnire.

1.2.2.2 Cantitatea de lapte formul recomandat


Se recomand educarea mamei cu privire la cantitatea de lapte formul
oferit sugarului n 24 de ore. 1A

Cantitatea de lapte consumat de un copil ntr-o zi se modific n timpul primului


an de via. n primele zile ncepe de la 30-60 ml/kgcorp/zi i poate crete la
aproximativ 150 ml/kgcorp/zi n primele ase luni. Uneori poate ajunge la 200
ml/kgcorp/zi, mai ales la prematuri. Ctre 12 luni, cantitatea se poate reduce la
100-90 ml/kgcorp/zi, deoarece n aceast perioad copilul mnnc i alimente
solide. Existena variaiilor individuale trebuie cunoscut de ctre prini. Un
numr de cel puin 6 scutece udate pe zi poate fi un indicator c totul este n
regul.

Toi copii trebuie monitorizai regulat. La cei hrnii cu lapte formul poate aprea o tendin la
constipaie, cu scaune mai puine dect la cei alptai. Trebuie verificat modul de pregtire al
formulei n situaia unui scaun uscat, iar n cazul diareei trebuie ntrerupt alimentarea cu formul
i oferit hran de rehidratare. Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
1.2.2.3 Transportul laptelui formul preparat
Volumul 7

Se recomand educarea prinilor cu privire la modul de transport al


formulelor de lapte. PP
Transportul formulelor de lapte deja preparate este nerecomandat, pentru c poate duce la
dezvoltarea bacteriilor. Totui, preparat i refrigerat la mai puin de 5 grade Celsius, el poate fi
transportat n condiii de frig, dac se respect celelalte condiii de manipulare i stocare.
Se recomand educarea prinilor cu privire la splarea i utilizarea
ustensilelor, n alimentaia cu formule de lapte a sugarilor. PP
Sterilizarea echipamentelor utilizate la alimentaia sugarului se poate face prin fierbere, cu aburi i
chimic.

13

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
nainte de sterilizare sticlele, tetinele, capacele, cuitele se spal cu ap cald i detergent de vase
i cu o perie special pentru sticle. Sterilizarea se realizeaz prin fierbere n ap timp de 5 minute.
Ustensilele sterile se pot utiliza timp de 24 de ore. Dup 24 de ore se reia procedura de splare i
sterilizare, inclusiv a celor care au rmas nefolosite n acest interval.
Se poate folosi un dispozitiv de sterilizare cu abur care ridic automat temperatura apei. n el se
introduc ustensilele curate i splate i se adaug apa conform instructiunilor. Se pornete
aparatul care se va opri automat ndat ce sterilizarea s-a realizat.

1.2.2.4 Utilizarea tetinelor i a biberonului


n cazul utilizrii formulei pentru alptare mixt, se recomand evitarea
utilizrii suzetei, tetinelor. Se va folosi cnia, linguria sau sistemele de
nutriie suplimentar. 1C
Dac un copil s-a obinuit s utilizeze o suzet (supt inactiv) n timpul somnului, acesta nu ar
trebui s fie oprit brusc n timpul primelor 26 de sptmni.13
Pentru a se alimenta, un copil are nevoie de coordonarea suptului, nghiirii i respiraiei. Nou
nscutul prematur poate fi alimentat printr-un tub amplasat n stomac. Capacitatea de a suge i a
nghii este prezent la 28 de sptmni de sarcin, dar nu sunt pe deplin coordonate pn la 32-
34 sptmni. Acest lucru nseamn c nou-nscuii prematuri, la mai puin de 32 sptmni de
gestaie, nu sunt, de obicei n msur s se hrneasc n mod eficient la sn sau cu biberonul.

1.2.2.5 Utilizarea cniei


Se recomand mamelor, care utilizeaz formule de lapte pentru alimentaia
sugarilor, s foloseasc o cni dup vrsta de 6 luni i s renune la
biberon dup 12 luni de via. PP
n zonele unde sursa de ap este nesigur este de preferat utilizarea cniei, pentru c
biberoanele se cur mai greu, indiferent dac sugarul este alimentat cu lapte formul sau lapte
muls.
Cniele se sterilizeaz pn la vrsta de 12 luni.
Utilizarea cniei la copilul alimentat mixt (la sn i cu lapte formul) se recomand deoarece
modul de supt din biberon este diferit de cel de la sn, poate induce confuzie copilului scurtnd
Consultaia preventiv integr
durata alptrii. Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
1.3 ALIMENTAIA COPILULUI DE LA 6 LA 23 LUNI
Alimentaia complementar
Alimentaa complementar reprezint introducerea unor alimente care fac trecerea de la
alimentaia exclusiv lactat la alimentaia consistent; termenul nlocuiete pe cel de alimentaie
diversificat.12 Este definit ca demararea procesului de adugare a alimentelor solide i lichide,
mpreun cu laptele matern, cnd acesta din urm nu mai satisface suficient nevoile nutriionale
ale sugarului.20

14

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
1.3.1 PRACTICI CURENTE N ROMNIA

Indicatorii utilizai de OMS pentru evaluarea practicilor din alimentaia complementar au ca repere
statutul de alptat/nealptat, vrsta, diversitatea, calitatea alimentelor i frecvena meselor,
urmrind acoperirea nevoilor energetice precum i pe cea de micro i macronutrieni, n funcie de
vrsta copilului.
Datele disponibile4 arat c n Romnia:
97% dintre copii alptai i 100% dintre cei nealptai au primit alimente complementare
n perioada de vrst de 6-8 luni. (un lapte diferit de cel matern pentru cei alptai, sau
un aliment diferit de lapte pentru nealptai);
la grupa de vrst ntre 6-12 luni nu mai mult de 1/3 au o diet minimum diversificat
(puin peste 18% au consumat carne n ziua precedent, iar ou numai 5,4%), cu valori
mai mari n mediul rural; la grupa de vrst 12-18 luni, 18% dintre copii nu au o diet
minimum diversificat (26% dintre copii au mncat carne n ziua precedent anchetei,
iar ou, numai 14%). Un procent semnificativ se menine i la grupa de vrst 18-24 de
luni, unde 15% dintre copii nu au o diet minimum diversificat;
laptele de vac, laptele formul sau iaurtul cumprat din magazine au constituit
produsele lactate oferite cel mai des copiilor, fa de iaurtul i brnza de vaci preparate
n cas care sunt foarte rar utilizate n alimentaia copiilor. Brnza, chiar i cea
comercializat este foarte rar prezent n dieta copiilor. Acest comportament este
ntlnit i n mediul rural i n mediul urban;
mai puin de jumtate dintre copiii sub un an consum alimente bogate n fier sau
mbogite cu fier (carne, ou, lapte formul, produse comercializate: pulberi cu cereale,
cereale fortificate cu fier), procentul crescnd la 65% peste 18 luni. S-au nregistrat
diferene ntre copii din mediul urban fa de rural cu 15 puncte n favoarea celor din
urban;
n jurul vrstei de 6 luni, se recomand demararea procesului de adugare a
alimentelor solide, semisolide i lichide adecvate i sigure indiferent dac
sugarul este alptat sau este hrnit cu formul de lapte, n timp ce alptarea
sau hrnirea cu formula de lapte se continu pn la 12 luni i peste. 1A
n jurul vrstei de 6 luni, nevoia de energie i nutrieni a sugarului sntos ncepe s depeasc
pe aceea oferit de laptele matern sau laptele formul. Astfel c, laptele maternConsultaia
sau formula de
preventiv integr
lapte ca singur aliment, devine insuficient ca s asigure necesarul caloric i nutritiv
Interveniile recomandate la c
al copilului.
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Dezvoltarea copilului la aceast vrstVolumul
permite7 introducerea altor alimente. Neintroducerea
alimentelor complementare la vrsta de 6 luni sau/i introducerea lor necorespunztoare poate
afecta creterea copilului.

1.3.2 PRINCIPIILE DIRECTOARE ALE ALIMENTAIEI COMPLEMENTARE

Se recomand respectarea principiilor directoare ale alimentaiei


complementare la copiii alptai i nealptai: continuarea alptrii sau a
alimentrii cu formule de lapte, responsivitatea, igien, cantitate, consisten,
coninut, varietatea alimentelor, numrul meselor, starea de sntate a
copilului i nevoia sa de suplimente nutritive, adaptate vrstei copilului. 1A

15

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Documente ale OMS ("World Health Organization Guiding principles for feeding non-breastfed
children 6-24 months of age." (2005) i PAHO, WHO. "Guiding principles for complementary
feeding of the breastfed child". Washington DC, PAHO and WHO, 2003 citate n World Health
Organization. "Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and young child
health and nutrition" (2013) recomand respectarea principiilor alimentaiei complementare pentru
copiii alptai i nealptai.12

1.3.3 PRINCIPII DIRECTOARE ALE ALIMENTAIEI COMPLEMENTARE LA COPIII


ALPTAI 12,20,26

1. Alptarea exclusiv (numai lapte matern) de la natere pn la vrsta de 6 luni i


introducerea alimentelor complementare la vrsta de 6 luni (180 zile), n timp ce se
continu alptarea.
2. Continuarea alptrii la cerere pn la 2 ani i peste.
3. Alimentaie responsiv cu aplicarea principiilor ngrijirii psihosociale.
4. Igien corespunztoare i manipulare adecvat a alimentelor pentru prevenirea
contaminrii.
5. Alimentaia complementar se ncepe la 6 luni cu cantiti mici de alimente, poriile
crescnd gradual pe msur ce copilul nainteaz n vrst, meninnd n acelai timp
alptarea la cerere.
6. Consistena alimentelor i varietatea lor va crete odat cu vrsta copilului i se adapteaz
la cerinele i abilitile copilului.
7. Creterea numrului de mese de alimente complementare zilnice, odat cu naintarea n
vrst a copilului.
8. Ca s se asigure c nevoile nutritive ale copilului sunt ndeplinite, acesta va mnca
alimente variate (diversificare adecvat).
9. n funcie de necesar, se vor oferi copilului suplimente de vitamine i minerale.
10. Se va crete frecvena alptrii n timpul mbolnvirilor i copilul va fi ncurajat s mnnce
alimente moi, variate, apetisante, preferate. n convalescen copilul va fi stimulat s
mnnce mai des dect de obicei i mai mult pn cnd greutatea copilului este
recuperat. Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
1.3.4 PRINCIPII DIRECTOARE ALE ALIMENTAIEI COMPLEMENTARE LA COPIII
NEALPTAI12

1. Persoana care ngrijete copilul trebuie s se asigure c nevoile energetice sunt ndeplinite.
2. Consistena alimentelor i varietatea lor se cresc odat cu vrsta copilului i se adapteaz
la cerinele i abilitile sugarului.
3. n mod normal, ar trebui ca mesele sugarilor sntoi i nealptai s fie furnizate de patru
cinci ori pe zi, la care se adaug gustri nutritive suplimentare oferite o dat sau de dou
ori pe zi, dup cum dorete copilul.
4. Pentru ndeplinirea nevoilor nutritive, este necesar o varietate de alimente.

16

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
5. Cnd este cazul, se vor utiliza alimentele fortificate sau suplimentele de vitamine i
minerale (de preferin n amestec cu alimentele) care conin fier.
6. Copiii nealptai i copiii mici au nevoie n plus de cel puin 400-600 ml de fluide/zi ntr-un
climat temperat, i de 800-1200 ml / zi ntr-un climat cald.
7. Pentru prevenirea contaminrii, este nevoie de igien corespunztoare i manipularea
adecvat a alimentelor.
8. Alimentaie responsiv cu aplicarea principiilor ngrijirii psihosociale: rspunde nevoii de
foame sau saietate a sugarului cu dragoste i rbdare; nu se foreaz copilul s mnnce;
nu se ntrerupe copilul n timpul mesei din lips de rbdare; nu se las copilul s fac ce
vrea - dac nu cere de mncare, copilul este ncurajat s mnnce (copilul poate avea
apetitul redus datorit diferitelor boli sau deficiene nutritive).
9. Se va crete consumul de lichide n timpul mbolnvirilor i copilul va fi ncurajat s
mnnce alimente moi, variate, apetisante, preferate. n convalescen copilul va fi stimulat
s mnnce mai des dect de obicei i mai mult pn cnd greutatea copilului este
recuperat.

1.3.5 CONTINUAREA ALPTRII

Se recomand continuarea alptrii pn la vrsta de cel puin 12 luni, dup


care ncetarea alptrii este alegerea mamei i/sau copilului. 1C
n studiile citate de Child Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011),8 au fost identificate
dovezi clare conform crora alptarea exclusiv pn la 6 luni i continuarea alptrii pn la 12
luni este intervenia preventiv cu cel mai mare impact n reducerea mortalitii infantile (13%), n
timp ce alimentaia complementar nceput la 6 luni mpreun cu continuarea alptrii s-a clasat
a III-a (6%). S-a estimat c, cele dou intervenii pot preveni aproape o cincime din mortalitatea
copiilor sub cinci ani, n trile n curs de dezvoltare. Cel mai mare impact a fost legat de reducerea
morbiditii i mortalitii prin diaree i pneumonie.8
Orice cantitate de lapte non-uman (de vac, capr, oaie) nemodificat este nerecomandat nainte
de 12 luni din cauza diferenelor mari de coninut n proteine i electrolii fa de laptele uman.
Hrnirea copiilor cu lapte de vac nainte de mplinirea vrstei de12 luni este asociat cu o
inciden crescut a deficitului de fier.(D) Cu toate acestea majoritatea sugarilor primesc lapte de
vac nainte de vrsta recomandat de 12 luni (D). Statusul economic sczut aConsultaia
fost asociat cu
preventiv integr
Interveniile recomandate la c
introducerea laptelui de vac nemodificat la copiii mai mici de 12 luni.(C)
GHID DE PREVENIE
9
Interveniile recomandate la a
Volumul 7
Laptele de vac nu trebuie administrat ca o butur principal pentru copii sub vrsta de 12 luni.
Totui, n cantiti mici el poate fi administrat ca parte a alimentelor solide, cum ar fi crema tip
arlot i cu cereale.

1.3.6 DIETA MINIM ACCEPTABIL / DIETA MINIM DIVERSIFICAT

Pentru o cretere optim a copilului intre 6 - 23 luni se recomand ca


alimentaia complementar s asigure zilnic hran din cel puin 4 grupe
alimentare dintre urmtoarele 7 (respectiv 1.cereale, rdcinoase, tuberculi;
2. pstioase, nuci; 3. produse lactate; 4. carne, pete, ficat de pasre/alte
organe; 5. ou; 6. legume i fructe de culoare galben i portocalie; 7. alte

17

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
fructe i legume) cu frecvena i cantitatea corespunztoare vrstei (Dieta
Minim Acceptabil). 1A
n documentul OMS privind indicatorii de evaluare a practicilor de diversificare i metodologia de
msurare a lor se afirm c dieta minimum diversificat presupune consumul unor alimente din
cel puin 4 grupe alimentare diferite, dintre cele 7 grupe:
1. cereale, rdcinoase, tuberculi;
2. leguminoase/pstioase, nuci;
3. produse lactate (lapte, iaurt, brnz);
4. carne, pete, ficat de pasre/ alte organe;
5. ou;
6. legume i fructe bogate n vitamina A (de culoare galben i portocalie);
7. alte fructe i legume; 27
Pentru o Diet Minim Acceptabil este necesar asigurarea nu numai a diversitii ci i a
cantitii necesare creterii i dezvoltrii la fiecare etap de vrst, cantiti asigurate prin
frecvena, mrimea i consistena poriilor primite de copil n perioada dintre 6 i 23 luni.

1.3.7 INTRODUCEREA ALIMENTELOR COMPLEMENTARE

n jurul vrstei de 6 luni copilul i-a dublat greutatea de la natere i devine mult mai activ, iar
dezvoltarea sa arat c este pregtit pentru alte alimente dect lapte, sistemul su digestiv fiind
suficient de matur ca s digere amidonul, proteinele i grsimile.
n timpul hrnirii, copiii mici mping alimentele afar din gur, cu limba. Copiii ntre 6 luni i 9 luni
pot ine n gur mai uor alimente solide.20
Se recomand demararea alimentaiei complementare cu alimente care
conin fier, inclusiv cereale mbogite cu fier pentru sugari, carne pasat de
pasre sau soia, legume, fructe i produse lactate, cum ar fi iaurtul de cas
cu grsime integral, crema de brnz. 2C
Introducerea de alimente solide la aproximativ 6 luni ar trebui s nceap cu alimente care conin
fier, inclusiv cereale mbogite cu fier pentru sugari, carne pasat de pasre sau soia, legume,
fructe i produse lactate, cum ar fi iaurtul de cas cu grsime integral, cremaConsultaia
de brnz. Nu
preventiv integr
exist recomandri privind ordinea n care ar trebui introduse alimente sau Interveniile
numrul derecomandate
noi la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
alimente care pot fi introduse la un moment 7 mai important factor de care se va ine seama
dat. Cel
Volumul
se refer la coninutul de nutrieni: fier, zinc, grsimi, proteine, vitamine i alte minerale eseniale.
Astfel c hrana oferit trebuie s fie de densitate mare i s includ o varietate mare de alimente
din fiecare grup. Nu sunt necesare pauze, ntre alimentele nou introduse (pentru prevenirea
eventualelor alergii).9
Se interzice consumul de sare la copiii pn la 24 de luni i a mierii pn la
12 luni. 1B

18

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Un studiu australian descriptiv pe un numr de 295 de copii evaluai la 9 luni, respectiv la 18 luni a
pus n eviden c sursele alimentare principale de sodiu pentru copiii mai mici de doi ani (pine,
brnz, cereale pentru micul dejun, sup i feluri de mncare mixte, extracte de drojdie, carne
prelucrat, precum i produse de panificaie) sunt cele care contribuie la aportul mare de sare,
ceea ce poate ateniona autoritile competente n legtur cu rolul industriei alimentare n
reducerea srii din alimentele consumate frecvent.28
Mierea poate conine spori de Clostridium botulinum i nu ar trebui s fie administrat sugarilor cu
vrsta sub 12 luni, direct sau prin ungerea tetinelor nainte de a fi oferite sugarilor9.
Se recomand neintroducerea sucului de fructe la copii pn la 6 luni i
evitarea oferirii acestuia ntre 6 - 12 luni, iar dup aceast vrst doar n
cantiti limitate la 120 - 180 ml/zi i de preferin diluat cu ap i niciodat
seara, nainte de culcare. 1B
Sucul de fructe nu trebuie oferit sugarilor i nu poate fi considerat un nlocuitor al fructelor,
indiferent de vrsta copilului. Cel rezultat din stoarcerea fructelor conine ntr-adevr muli nutrieni,
dar nu conine fibre.
nainte de mplinirea vrstei de 6 luni, consumul de ap este de preferat sucului de fructe. Acesta
nu ofer beneficii nutriionale sugarului i este nepotrivit pentru tratarea deshidratrii sau diareei.
Consumul exagerat al sucului de fructe a fost asociat n studiile citate de de Lee, Amanda, et al. n
"Infant feeding guidelines: information for health workers." (2012), cu simptome gastrointestinale
(diaree, flatulen, distensie abdominal) precum i cu tulburri ale creterii n greutate sau
obezitate, putnd crete totodat riscul de carii i eroziuni dentare din cauza aciditii. Copii trebuie
ncurajai s consume fructele ntregi; consumul de sucuri de fructe trebuie limitat n conformitate
cu recomandrile pentru vrst.
Ceaiul este o butur preparat prin infuzarea frunzelor uscate sau zdobite ale plantei de ceai, n
ap clocotit. n diferite culturi, ceaiul este oferit sugarilor, chiar nainte de primul supt la sn.
Deoarece prin coninutul su, poate reduce disponibilitatea fierului i a altor minerale, iar zahrul
adugat adesea crete riscul de carii dentare, ceaiul nu este recomandat sugarilor. Beneficiile
consumului de ceai la sugari sunt necunoscute. 9
Se recomand interzicerea oferirii de ceaiuri, cafea sau orice altfel de buturi
ndulcite cu zahr (buturi rcoritoare sau siropuri) sugarilor. 1B

Consultaia preventiv integr


1.3.8 NUMRUL MESELOR Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
n alimentaia complementar a copilului se recomand creterea numrului
de mese, odata cu creterea n vrst a acestuia. 1A
Numrul de mese depinde de cantitatea de energie necesar copilului, de cantitatea de alimente
pe care le poate mnca la o mas i de densitatea energetic a alimentelor. Aportul energetic va
trebui s acopere diferenele dintre necesarul energetic pentru vrst i aportul energetic din lapte.
Numrul de mese zilnice la copilul alptat ar trebui s fie de: 2-3 mese pe zi la 6-8 luni, 3-4 mese
pe zi la 9-11 luni i 3-4 mese pe zi plus 1-2 gustri hrnitoare pe zi la 12-23 de luni. O gustare
nseamn alimente consumate ntre mese. Va fi ncurajat autohrnirea cu alimente uoare i
comod de preparat. Dac densitatea de energie sau cantitatea de alimente la o mas sunt sczute
atunci se va crete numrul meselor n cursul unei zile.26

19

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Minimum de mese pe zi este definit ca fiind: dou la copiii alptai, cu vrsta de 6-8 luni; 3 la copiii
alptai, cu vrsta de 9-23 luni i 4 la copiii nealptai, cu vrsta de 6-23 luni.27
Se recomand ca la calcularea cantitii de alimente necesare unui sugar s
se ia n considerare aportul energetic necesar, capacitatea stomacului i
densitatea de energie a alimentelor care urmeaz a fi consumate. 1A
Cantitatea de alimente pe care o poate mnca la o mas sugarul depinde de capacitatea
stomacului. Se tie c, de obicei, aceasta este de 30ml/kgcorp de mas corporal.
La 8 kg un copil are o capacitate a stomacului de 240 de ml, ct o can, aceasta fiind cantitatea
total pe care copilul respectiv o poate mnca la o mas.20

1.3.9 PORIA DE ALIMENTE

Conform surselor citate n documentele OMS, copiii alptai primesc la vrsta de 12-23 luni, n
medie, 35% - 40% din necesarul de energie total din laptele matern, restul de 60% - 65% fiind
acoperit de alimente complementare.12
Poria pentru legume se refer la o can de legume verzi crude, cu frunze (spanac, salata, etc.);
sau o jumtate de can de alte legume - fierte sau crude tocate (roii, fasole, etc.); sau o jumtate
de can de suc de legume.
Poria pentru fructe se refer la o singur bucat de fruct (mere, kiwi,
banan, etc); sau o jumtate de can de fructe tocate, fierte sau
conserve de fructe; sau o jumtate de can de suc de la un fruct, fr
adaos de arome artificiale.29

Prepararea alimentelor semi-solide se realizeaz de obicei prin diluarea cu ap a piureurilor


obinute prin pasarea unor alimente (carne, cereale, legume); frecvent diluarea este excesiv,
ducnd la obinerea unor preparate cu densitate energetic i concentraie de micro-nutrieni mult
redus. Aceasta este una dintre cele mai frecvente erori n alimentaia complementar.
Se recomand ca alimentele complementare s fie suficient de consistente
Consultaia preventiv integr
nct s nu curg din lingur. PP Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
1.3.10 EVALUAREA PRACTICILOR N ALIMENTAIA COMPLEMENTAR

Cea mai bun oglind a gradului de adecvare a alimentaiei complementare o constituie creterea
i dezvoltarea copilului n lungime i greutate, documentat prin curbele de cretere ale copilului n
raport cu standardele propuse de OMS ca referin pentru copiii de aceeai vrst/sex - scorurile Z
i mai ales tendinele curbelor (v. Capitolul 4 Tulburri de cretere i dezvoltare la copil)

20

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Pentru a preveni situaia n care deficienele i erorile n alimentaia complementar vor afecta
vizibil procesul de cretere i dezvoltare se recomand evaluarea periodic a practicilor alimentare
la consultaiile jalon de supraveghere a copilului, utiliznd chestionarul propus de OMS n acest
sens profesionitilor din asistena primar. (Evaluarea practicilor n alimentaia complementar
anexa 2).
Se recomand cu trie monitorizarea statusului nutriional al copilului prin
evaluarea sistematic a alimentaiei complementare i a creterii i
dezvoltrii copilului. 1A

1.3.11 PREPARAREA I PSTRAREA ALIMENTELOR DESTINATE SUGARILOR I


COPIILOR SUB 2 ANI

OMS a publicat n 2012 un ghid uor de utilizat care cuprinde un set de recomandri dietetic
compatibile cu diferite culturi i modele de alimentare ale consumatorilor din diverse regiuni,
bazate pe disponibilitatea alimentelor locale i la preuri accesibile.
Se recomand ca pregtirea, gtirea i servirea, precum i transportul i
depozitarea alimentelor complementare s respecte condiiile de
siguran20,30 valabile pentru toate alimentele. 1C
Laptele nepasteurizat se va evita sau va fi fiert nainte de consum. Se vor evita alimente care
conin ou crude sau lapte nepasteurizat.
Renclzirea alimentelor se va face n baie de abur sau prin fierbere. Se vor evita alimentele
renclzite de mai multe ori.

1.3.12 TRANSPORTUL I DEPOZITAREA ALIMENTELOR

Nu se cumpr i nu se consum produse alimentare care au ambalaje defecte, sigilii


necorespunztoare sau care prezint semne de deteriorare precum i coninutul cutiilor umflate, cu
scurgeri sau cu miros neobinuit
Cumprarea produselor refrigerate sau congelate se face la finalul sesiunii de cumprturi pentru
Consultaia
evitarea nclzirii sau dezgherii acestora. n acest scop se recomand utilizarea, pe preventiv
ct e integr
Interveniile recomandate la c
posibil, a pungilor frigorifice. GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
Se va citi ntotdeauna eticheta pentru instruciuni de pstrare a produselor alimentare cumprate i
se va verifica data de expirare a produselor alimentare ambalate nainte de a cumpra sau/i
consuma.
Depozitarea alimentelor se face n cutii speciale pentru alimente aezate n dulapuri curate,
departe de produse chimice. Alimentele gata pentru consum (exemplu biscuii, pine) se vor
depozita separat de cele care necesit pregtire prealabil, chiar i numai prin splare, pentru
prevenirea contaminrii ncruciate. n congelator, alimentele se pstreaz n pungi sigilate
complet, pentru a evita uscarea suprafeei acestora (uscarea afecteaz calitatea, nu i sigurana).

21

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Alimentele gtite vor fi acoperite i aezate pe un raft mai sus dect cele nefierte, iar carnea crud
se va pune n recipieni nchii, aezai n aa fel nct s se previn picurarea de suc de carne
peste alte alimente.
Etajerele, rafturile, uile frigiderului i congelatorului vor fi curate cu regularitate, dar i de ndat
ce apar scurgeri accidentale, iar temperatura optim trebuie s fie de 5C sau mai mic.

1.3.13 ALERGIILE ALIMENTARE

O barier frecvent n desfurarea corect a procesului de diversificare a alimentaiei i a


introducerii unora dintre cele mai valoroase alimente n dieta sugarului o constituie teama
mamelor fa de alergia alimentar.
Alergiile alimentare pot avea efecte semnificative asupra morbiditii i calitii vieii i pot induce
costuri suplimentare date de vizitele medicale i tratamentele efectuate. Ca atare, exist o
preocupare pentru reducerea riscului de a dezvolta alergii alimentare. Academia American de
Alergie i Imunologie Clinic (EAACI) a elaborat recomandri bazate pe dovezi pentru prevenia
primar a alergiilor alimentare42:
Toate mamele sunt sftuite s aib o diet normal, fr restricii n timpul sarcinii i
alptrii (B);
Toi sugarii vor fi alptai exclusiv timp de cel puin 4-6 luni de via (II-III, C);
n cazul n care alptarea este insuficient sau nu este posibil, copiilor cu risc ridicat la
alergii li se poate recomanda o formul de lapte hipoalergenic (cu un efect preventiv
documentat pentru primele 4 luni). Ceilali copii pot primi formul standard (I, A-B);
Nu este nevoie de a evita introducerea alimentelor complementare dup 4 luni, iar n
prezent, dovezile nu justific recomandri cu privire la abinerea de a iniia sau de a
ncuraja expunerea la produsele alimentare potenial alergene - cum ar fi laptele de
vac, oul sau arahidele (n funcie de practicile locale) dac a nceput nrcarea,
indiferent de ereditatea de atopie. (II-III, C);
Nu exist dovezi care s susin utilizarea de prebiotice sau probiotice pentru
prevenirea alergiilor alimentare;
La un numr de 371 de copii care s-au prezentat cu reacii la alimente n serviciile de
urgen din trei spitale, s-a constatat c la arahide i nuci/alune reaciile au fost la fel de
comune ca reaciile la lapte i ou. Expunerea concomitent la alergenii din aer pare s
Consultaia preventiv integr
creasc riscul de anafilaxie al alimentelor.55 C Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

22

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
1.4 SUPLIMENTAREA DIETEI COPIILOR CU MICRONUTRIENI I
VITAMINE
Micronutrienii sunt eseniali pentru creterea, dezvoltarea i prevenirea bolilor la copiii mici.
Suplimentarea hranei cu micronutrieni poate fi o intervenie eficient n unele situaii. 31 Conform
World Health Organization, "Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and
young child health and nutrition." (2013), adugarea de suplimente alimentare n hrana copiilor a
fost propus ca una dintre cele mai bune intervenii de nutriie disponibile pentru a asigura aportul
de vitamine i minerale deficiente cum ar fi deficitul de fier, deoarece ar putea fi direcionate ctre
grupurile vulnerabile, spre exemplu copiii care locuiesc n zone ndeprtate sau greu accesibile.
Aceste suplimente de micronutrieni se pot gsi sub form de pulbere, ambalate n plicuri mici,
rezistente la temperatur i umiditate ceea ce le confer valabilitate ndelungat precum i
transport i pstrare n siguran.12

1.4.1 SUPLIMENTAREA DIETEI CU FIER

Se recomand administrarea de suplimente de fier, n doz de 2mg/kgcorp/zi,


copiilor cu vrste ntre 6 i 23 de luni. Profilaxia va fi iniiat de la 2 luni
pentru sugarii nscui cu greutate mic. 1A
Conform unui studiu descriptiv pe 2117 copii cu vrste ntre 0 i 24 de luni efectuat de Institutul
pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu (care a utilizat date din CSSDM),
prevalena anemiei n rndul copiilor sub 5 ani era de 27% n Romnia anilor 2010 i 201132 .
Anuarul de statistic sanitar 2003-2010, din 16 judee ale rii, acoperind toate cele patru
macroregiuni, a artat c prevalena anemiei la copiii n vrst de 6-12 luni este de 48%, mai
sczut fa de anul de referin 1991 (52%); la copiii n vrst de 12 luni este de 43,6%, mai mic
dect n precedentele studii (48-54% n 1991 i 59,3% n 2004); la copiii n vrst de 24 de luni s-a
constatat aceeai evoluie favorabil, prevalena anemiei ind de 40,5% n 2010, fa de 56,8% n
2004.33
Sugarii au nevoi de fier mai mari fa de alte grupe de vrst, deoarece cresc foarte repede. Dei
n mod normal se nasc cu depozite bune de fier, dup 6 luni coninutul de fier din laptele matern nu
mai este suficient pentru muli dintre ei, iar alimentele complementare nefortificate au un coninut
sczut de fier. Aa apare deficitul de fier la aceast vrst.
Consultaia preventiv integr
Sugarii cu greutate mic la natere au depozite i mai mici de fier i sunt la riscInterveniile
mai marerecomandate
de a la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
dobndi deficit de fier, la o vrst mai mic. n cazul
Volumul 7 n care dieta nu include alimente fortificate
sau prevalena anemiei este de peste 40% la copiii n jurul vrstei de un an, se recomand
suplimente de fier n doz de 2mg/kgcorp/zi tuturor copiilor cu vrste ntre 6 luni i 23 de luni.12
Datele citate arat c prevalena anemiei la sugarii i copiii sub 2 ani din Romnia face obligatorie
intervenia de urgen n favoarea profilaxiei acesteia, prin alimentaie complementar i
suplimentare de fier.

23

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
O recenzie sistematic Cochrane citat de World Health Organization. "Essential nutrition actions:
improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition." (2013) a artat c
administrarea intermitent de suplimente de fier la copiii cu vrste de 6 - 23 luni, a crescut eficient
concentraia hemoglobinei i a mpiedicat apariia anemiei, comparativ cu administrarea de
placebo sau neintervenia. Totui, copiii cu administrare intermitent a fierului au fost mai
susceptibili de a fi anemici la finalul interveniei dect cei care au luat fier zilnic avnd rate de
aderen mai mari.
Copiii nscui prematur ar fi de dorit s primeasc un supliment de fier elementar de 2 mg / kg
corp pe zi ncepnd cu vrsta de 2 luni, administrarea continundu-se pn la 12 luni.34
Suplimentarea se va face fie sub form de medicament, fie prin alimente complementare
fortificate. Sugarii prematuri hrnii cu o formul pentru prematuri (14,6 mg de fier per L) sau cu o
formul pentru sugari la termen (12,0 mg de fier per L) vor primi aproximativ 1.8-2.2 mg / kg pe zi
de fier (presupunnd un aport de lapte formul de 150 ml / kg pe zi). n ciuda utilizrii de formule
care conin fier, 14% dintre copiii prematuri prezint deficit de fier ntre 4 i 8 luni.35 Astfel, unii nou-
nscuii prematuri hrnii cu lapte formul ar putea avea nevoie de fier suplimentar34 dei nu exist
dovezi suficiente pentru a face o recomandare general n acest sens. Ar putea fi exceptat de la
suplimentarea cu fier a nou-nscuilor prematuri, copiii care au primit transfuzii multiple.
Sugarilor identificai cu o concentraie a hemoglobinei mai mic de 11,0 mg / dl sau cu risc
semnificativ de deficit de fier sau anemie ca mai sus, le trebuie msurate n plus fa de nivelul
concentraiei Hb i nivelul concentraiei feritinei serice (SF), a proteinei C reactive (CRP) sau
numrtoarea reticulocitelor (CHR), pentru a crete sensibilitatea i specificitatea diagnosticului.36
Se consider c o formul de lapte concentrat coninnd 12mg/l de fier elementar, poate fi
administrat sugarilor.

1.4.2 SUPLIMENTAREA DIETEI CU CALCIU

Pn la vrsta de1 an, se recomand asigurarea unui aport adecvat de calciu


din laptele matern, lapte formul i alimente complementare; se ia n
considerare un aport necesar estimat de 200 mg de calciu/zi la copiii pn la
6 luni, i de 260 mg zilnic la copiii ntre 6 i 12 luni de via. ntre 1 i 3 ani
necesarul mediu estimat de calciu (EAR) este de 500mg/zi, iar raia
alimentar recomandat (RDA) este de 700mg/zi. 1A
Consultaia preventiv integr
Administrarea de calciu nu este necesar n profilaxia rahitismului la copilulInterveniile
care primete
recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
minimum 400 ml de lapte pe zi.
Volumul 7
Sunt insuficiente date pentru a stabili necesarul mediu estimat de calciu (EAR) pentru copiii pn
la vrsta de 12 luni, iar aportul adecvat de calciu (AI) a fost estimat pe datele disponibile.37 Se
consider c nevoile de calciu sunt ndeplinite de laptele matern la aceast vrst. Pentru acest
lucru au fost luate n considerare aportul de lapte matern n primul an de via i coninutul de
calciu al acestuia precum i absorbia i excreia calciului la aceste vrste.

24

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Estimarea aportului adecvat ce calciu la copiii cu vrste ntre 6 i 12 luni ia n considerare i
aportul suplimentar de calciu din alimentele solide. Astfel, pentru copii alimentai cu formul de
lapte, valoarea medie a aportului de calciu din alimentele solide a fost estimat la 140 mg/zi.
Presupunnd c aportul de alimente solide pentru copiii alptai natural dup 6 luni este acelai cu
cel al copiilor hrnii cu lapte formul i innd cont de faptul avem un consum de lapte de 600
ml/zi la aceast vrst este, aportul de calciu din lapte ar fi de 120mg/zi.
Adaugnd 140 mg de calciu/zi din alimentele solide la 120 mg Ca/zi din laptele matern rezult un
aport estimat de 260 mg de calciu/zi.
Peste vrsta de 1 an, pn la 3 ani, retenia de calciu este de 142 mg/zi, ceea ce a fcut s se
considere c un aport optim de 474 mg/zi la aceast vrst asigur aceast nevoie.
Alimentele bogate n calciu sunt brnza i iaurtul care pot fi pot fi administrate n timpul gustrilor
ca i legumele cu frunze verzi, fasolea i fructele cu coaja lemnoas (nuci, alune de pdure).

1.4.3 SUPLIMENTAREA DIETEI CU VITAMINA D

Se recomand suplimentarea dietei copiilor cu vrsta pn la 1 an a cel puin


400 UI/Zi de vitamina D3, iar a celor cu vrsta peste 1 an cu cel puin 600 UI/zi
de vitamina D3. 1A
Doza de Vitamina D, recomandat n profilaxie, trebuie ajustat n funcie de
particularitile individuale ale copilului i de factorii de risc pentru rahitism
identificai. 1B
Deficitul de vitamine la copiii alptai poate fi atribuit deficitului acestora n dieta mamei.
mbuntirea dietei mamei i suplimentarea ei cu vitamine este mai eficace dect adugarea de
alimente complementare copilului.26 Cnd expunerea la soare este redus, copiii pot avea
deficien de vitamina D care ar putea fi prevenit prin administrare direct de vitamina D n
picturi copiilor.
Surse naturale de vitamina D din alimente sunt: uleiul de pete sau petele gras (somon, macrou,
hering, ulei de ficat de cod), ficatul, glbenuul de ou i alimentele mbogite cu vitamina D (lapte,
margarin, uleiuri vegetale, cereale pentru micul dejun).
Conform protocolului recomandat de IOMC (31), pentru evitarea apariiei rahitismului la copil este
important s se respecte urmtoarele principii:
Consultaia preventiv integr
alptarea exclusiv n primele 5-6 luni de via; Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
prelungirea alimentaiei la sn pn dup
Volumul 7 vrsta de un an, i chiar pn la doi ani
(recomandare OMS);
alimentaia sugarului cu formule de lapte pentru sugari n situaia n care nu este
posibil alptarea, cu evitarea laptelui de vac i a laptelui praf industrial la sugarul
pn la vrsta de 12 luni;
introducerea alimentelor complementare la sugar, cu precdere a alimentelor bogate n
vitamina D (glbenuul de ou, ficatul de vit, petele) i cereale mbogite n vitamina
D i Fe, n detrimentul celor fr adaos;
alimentaia mamei care alpteaz trebuie s includ alimente bogate n vitamina D;
facilitarea micrilor active ale copilului, chiar din primele ore de via (mbrcarea n
salopet confer avantaje n acest sens);

25

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
expunerea la aer din prima sptmn de via, innd cont de greutatea copilului i de
temperatura ambiant.

1.4.4 SUPLIMENTAREA DIETEI CU IOD

Se recomand administrarea de suplimente cu iod n doz de 90pg/zi sau 200


mg/an12 copiilor peste 6 luni atunci cnd lipsesc alimentele complementare
fortifiate cu iod. 2A
Aportul insuficient de iod poate pune n pericol dezvoltarea optim a creierului ftului i al copilului
mic. Cnd sarea iodat este inaccesibil este nevoie de suplimente de iod pentru femeile gravide
i pentru cele care alpteaz. Copii cu vrsta mai mic de 6 luni primesc doza necesar de iod din
laptele matern atunci cnd sunt alptai exclusiv i cnd mama care alpteaz a primit
suplimentare cu iod n doz recomandat.
Pentru copii ntre 6 i 23 luni se recomand 90 pg/zi ca un supliment cu administrare zilnic sau
200 mg/an ntr-o singur doz anual, sub form de ulei iodat, cnd alimentele complementare nu
sunt fortificate cu iod.

1.4.5 SUPLIMENTAREA DIETEI CU VITAMINA A

OMS i UNICEF recomand suplimentarea universal cu vitamina A ca o prioritate la copiii cu


vrste ntre 6-59 luni, n rile cu un risc ridicat de deficien. Astfel, n programul de prevenire a
deficienei vitaminei A la copiii din aceste ri, se recomand ca ntre 6 i 12 luni s se
administreze oral o doz de 100 000 UI de vitamina A, la fiecare 4-6 luni, iar celor peste 12 luni o
doz de 200000 UI la acelai interval.
n Romnia s-a determinat existena unui deficit moderat n Vitamina A (valori sczute ale
retinolului seric la copii precolari).41 Acest deficit poate reflecta carene n asigurarea surselor
naturale de Vitamina A n alimentaia complementar i ulterioar.

Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

26

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
1.5 ALIMENTAIA FEMEILOR N PERIOADA DE SARCIN I ALPTARE

1.5.1 DIETA N TIMPUL SARCINII I ALPTRII

Creterea corespunztoare n greutate a mamei n timpul sarcinii este important pentru sntatea
copilului. Studii citate de Koletzko, Berthold, et al. "German national consensus recommendations
on nutrition and lifestyle n pregnancy by the Healthy Start-Young Family Network" Ann Nutr
Metab 63.4 (2013):311-22, au artat c greutatea corporal la nceputul sarcinii pare s aib un
impact mai mare asupra strii de sntate a mamei i copilului dect greutatea acumulat n timpul
sarcinii. Femeile supraponderale au un risc crescut de diabet gestaional, hipertensiune arterial,
natere prematur i complicaii n timpul sarcinii. Femeile supra i subponderale ar trebui s
urmreasc s ajung la o greutate normal nainte de a rmne gravide.

Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

Se recomand sftuirea tuturor mamelor ca pe perioada sarcinii i alptrii


s aib o diet normal, fr restricii.42 1B
Se recomand ca la nceputul sarcinii, s se discute dieta i obiceiurile
alimentare ale femeii cu scopul de a identifica i corecta oricare problem pe
care o are aceasta cu privire la diet.43 1B
Sunt situaii n care femeile gravide apreciaz eronat nevoile lor energetice pe perioada sarcinii i
cresc aportul energetic.43 Exist asocieri negative ntre obezitatea matern i iniierea alptrii9

27

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Studii citate de Koletzko, Berthold, et al.43.au artat c o diet cu aport prea mare de energie poate
avea efecte nefavorabile asupra creterii n greutate a femeii n cursul sarcinii i asupra sntii
ftului.
Se recomand luarea n considerare a suplimentarii cu fier a dietei ovo-lacto-
vegetariene (lapte, produse lactate i ou) pentru a asigura un aport adecvat
de fier n timpul sarcinii. 2C43
Dieta ovo-lacto-vegetarian cu alimente adecvat alese (lapte degresat i produse lactate, ou,
legume i produse cerealiere) poate aduce un aport de nutrieni convenabil, dar necesit
suplimentare cu vitamine, minerale (i acizi grai -3 dac nu consum pete). Consilierea femeii
gravide care alege un regim ovo-lacto-vegetarian va avea n vedere aportul de micronutrieni i
vitamine care trebuie completat atunci cnd este necesar.
Se recomand consiliere specific medical i suplimentarea obligatorie cu
micronutrieni i vitamine a gravidelor cu o dieta exclusiv pe baza de plante
(vegan), chiar i cu alegerile atente de alimente, pentru c altfel se expune la
riscuri grave de sntate, n special pentru dezvoltarea sistemului nervos al
copilului prin neacoperirea nevoilor nutritive ale mamei i copilului.43 2C
Dieta strict bazat doar pe plante (regim vegan) n timpul sarcinii duce la deficiene ale aportului de
energie, proteine, fier, calciu, iod, zinc, vitamine din grupul B (B2, B12) i de vitamina D. Pentru a
acoperi nevoile nutritive ale mamei i copilului, femeile care aleg o diet vegan au nevoie de
consiliere calificat i suplimentarea dietei cu vitamine i minerale pentru reducerea riscurilor
pentru propria sntate i a copilului
Se recomand abstine de la consumul de alcool pe perioada sarcinii sau
alptrii, fiind cea mai sigur opiune. 1A
Pentru femeile care aleg s bea, s ofere consiliere cu privire la nivelul maxim de aport i
momentul optim de alptare n raport cu aportul.
Consumul de alcool n timpul sarcinii poate duce la malformaii congenitale, ntrziere de crestere
i dezvoltare, efecte adverse asupra comportamentului ulterior al copilului (hiperactivitate,
impulsivitate, comportament riscant, tulburri de dezvoltare mental i social i tulburrile de
maturitate social). Pe baza datelor disponibile i a particularitilor individuale, este dificil a
prezice care este cantitatea de alcool far risc.
Se recomand abstinena de la fumat active sau pasiv n egal msur pepreventiv integr
Consultaia
Interveniile recomandate la c
perioada sarcinii 1A
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
Se recomand suplimentarea aportului de ap n timpul alptrii cu cel puin
0,75-1 litru peste consumul obinuit, lundu-se n considerare cantitatea de
lapte eliberat din sn 30.1C
Se recomand ca n timpul sarcinii s se evite consumul alimentelor care pot
conine listeria30. 1A
Aceste alimente sunt n general refrigerate i gata pentru consum: brnzeturi moi (de exemplu
camembert) dac nu sunt fierte i servite fierbini, buci de carne rece, salate, fructe de mare
crude sau crude afumate, lapte i derivate nepasteurizate.30

28

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
1.5.2 SUPLIMENTAREA DIETEI FEMEILOR N PERIOADA DE SARCIN I ALPTARE

Se recomand suplimentarea dietei femeii cu acid folic, cu cel puin o lun


nainte de natere. 1A
n timpul sarcinii, nevoile de acid folic cresc din cauza divizrii rapide a celulelor produsului de
concepie i a pierderilor urinare crescute. Odat cu nchiderea tubului neural n ziua 28 de
sarcin, dac sarcina nu a fost descoperit, suplimentarea de acid folic nu va mai mpiedica
defectul de tub neural, dar va fi util la alte aspecte ale strii de sntate a mamei i ftului.44
Se recomand administrarea zilnic de acid folic n doz coninnd 0,4-0,8 mg (400-800 g)
pentru prevenirea defectelor de tub neural cu cel puin o lun nainte de sarcin tuturor femeilor
care au planificat s rmn gravide sau sunt capabile de o sarcin (A). Aceast doz se continu
n primele 2-3 luni de sarcin. Femeilor care au avut o sarcin cu afectare de tub neural sau au
copii cu malformaii, li se recomand doze mai mari de acid folic.45
Se recomand suplimentarea dietei zilnice a femeii gravide cu fier,
administrat oral i suplimentarea cu acid folic, ca parte a ngrijirii prenatale
pentru a reduce riscul de greutate mica la natere, anemia materne i a
deficitului de fier44.1B
Suplimentarea cu fier se face n administrare zilnic, n doz unic de 30-60 mg Fier elementar, pe
toat perioada sarcinii adolescentelor i femeilor adulte, ncepnd ct mai devreme posibil. Acolo
unde anemia la femeile gravide reprezint o grav problem de sntate public (40% sau peste),
este de preferat o doz zilnic de 60 mg de fier elementar. Daca o femeie este diagnosticata cu
anemie ntr-un cadru clinic, ea ar trebui s fie tratat cu fier zilnic (120 mg fier elementar) i 0,4mg
acid folic pn la o valoare normal a hemoglobinei, dup care se administreaz doza standard
pentru prevenirea recurenei anemiei. Suplimentele de fier se administreaz chiar dac acidul folic
nu este disponibil.
Beneficiile screening-ului de rutina pentru anemia prin deficit de fier la gravidele asimptomatice
depesc daunele poteniale. (B)45
O recenzie sistematic asupra screeningului i suplimentrii de rutin cu fier n timpul sarcinii la
femeile din rile dezvoltate, arat c, n ce privete rezultatele pentru sntate ale femeilor i
copiilor prin suplimentarea de rutin cu fier n timpul sarcinii pentru IDA (anemie prin deficit de fier),
evidenele sunt neclare, dar ar putea crete indicii hematologici al mamei.46
Consultaia preventiv integr
Sunt de continuat cercetri cu privire la efectele suplimentrii cu alte vitamine i minerale pe recomandate
Interveniile lng la c
GHID DE PREVENIE
fier i acid folic asupra rezultatelor materne i neonatale; identificarea intensitiiInterveniile
sau frecvenei
recomandate la a
Volumul 7
efectelor secundare precum i efectele interveniei asupra creterii fetale i asupra bolilor
cronice.44
Se poate considera suplimentarea dietei femeii gravide cu 200 UI zilnic de
vitamina D3, cnd deficiena este argumentat, n administrare singur sau ca
parte a unui supliment de multipli micronutrieni pentru a mbunti
concentraia seric matern de vitamina D, beneficiul pentru alte rezultate
materne sau la natere rmnnd neclar38 . 2C

29

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Vitamina D, vitamin liposolubil, are rol important n metabolismul osos prin reglarea
homeostaziei calciului i fosforului. Vitamina D exista n dou forme de suplimente, ergocalciferol
(vitamina D2) i colecalciferol (vitamina D3). Suplimentarea cu colecalciferol pare a fi mai eficace n
creterea concentraiilor serice de vitamina D dect cea cu ergocalciferol.
Dei sunt puine ri cu date disponibile cu privire la statusul de vitamina D la nivel populaional,
sunt indicii c deficitul de vitamina D este o problem de sntate public n multe state ale lumii,
nivelul acestei vitamine fiind o preocupare de-a lungul vieii.
Deficitul de vitamin D este comun n timpul sarcinii i este asociat cu un risc crescut de pre-
eclampsie, diabet gestaional, natere prematur, copii mici pentru vrsta gestaional, rahitismul
sugarilor, disfunii imunitare, tulburri de implantare a placentei, hipertensiunea la mam dei sunt
mai puin nelese mecanismele patogene.
n surse citate de OMS38 exist controverse cu privire la nivelul optim al vitaminei D pentru gravide,
evaluat prin determinarea concentraiei 25-hidroxivitamina D - 25(OH)D, reprezentnd vitamina D
produsa subcutanat i cea obinut din alimente sau suplimente i care dup unii cercettori este
de 50 nmol/L (20 ng/ml), dup alii > 75 nmol/L (30 ng/ml).
Din cauza dovezilor limitate disponibile n prezent pentru evaluarea direct a beneficiilor i
riscurilor utilizrii de vitamina D n timpul sarcinii, suplimentarea universala pentru mbuntirea
sntii materne i infantile, n timpul sarcinii, nu este recomandat n practica uzual.
Conform OMS, sunt necesare studii privind suplimentarea cu vitamina D la femeile gravide, n
special n ce privete: posibile asocieri ntre o cretere a concentraiei materne de vitaminei D i
rezultate ale sntii sugarilor precum i mecanismele de aciune; izolarea efectul suplimentrii cu
vitamina D n timpul sarcinii prin studii controlate randomizate i o dimensiune adecvat a
eantionului pentru a identifica efecte adverse, doza cea mai eficient i sigur, regimul de
administrare (zilnic, intermitent, doz unic), momentul debutului suplimentrii i beneficii sau
prejudicii date de administrarea concomitent cu alte vitamine i minerale; evaluarea statusului
vitaminei D nainte de concepie i studii cu privire la monitorizarea pe termen scurt i lung a
rezultatelor suplimentrii asupra sntii copiilor.
Se recomand suplimentarea dietei femeilor gravide cu 1,5-2 grame de calciu
elementar pe zi n zonele n care aportul de calciu este sczut n rndul
populaiei, pentru prevenirea pre-eclampsiei la femeile gravide, n special a
celor cu risc ridicat de a dezvolta tulburri hipertensive n timpul sarcinii.12,47
1A Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
Conform studiilor citate de documentele OMS cu privire la calciu47, n timpul sarcinii
GHID DE PREVENIE absorbia
Interveniile recomandate la a
Volumul 7
calciului crete i nu este necesar un aport suplimentar dac dieta asigur 1200 mg/zi de calciu.
Un consum necorespunztor poate duce la parestezii, crampe musculare, cretere fetal redus,
greutate mic la natere i mineralizare osoas sczut.
Principalele surse alimentare de calciu sunt laptele, produsele lactate, tofu i alimentele mbogite
cu calciu.
Antiacidele utilizate n sarcin pentru pirozis precum i oricare supliment de vitamine i minerale
administrate gravidelor ar trebui luate n considerare cnd se recomanda administrarea de calciu
suplimentar pentru a reduce riscul de hipercalcemie, dar i interaciunile calciului cu fierul. Astfel c
administrarea celor dou minerale este de preferat a se face n moment diferite ale zilei (fierul ntre
mese, iar calciul n timpul mesei).

30

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Doza recomandat este de 1,5-2g calciu elementar, zilnic, n doze fracionate, administrat de
preferin n timpul mesei, de la 20 de sptmni de sarcin pn la natere, tuturor femeilor, n
special celor cu risc nalt de hipertensiune gestaional, n zonele n care aportul de calciu este
sczut.
Se poate recomanda suplimentarea dietei cu Iod la femeile gravide n zonele
cu deficit mare de iod i unde iodarea universal a srii nu este pus n
aplicare pe deplin. 2B
Din 1994, OMS i UNICEF recomand iodarea universal a srii ca o strategie de siguran, cost-
eficiente i durabil pentru a asigura aportul de iod la toate persoanele. Cu toate acestea, n
zonele cu deficien sever de iod, grupurilor vulnerabile femei nsrcinate i care alpteaz i
copiilor sub 2 ani - nu pot fi acoperite n mod corespunztor atunci cnd iodarea universal a srii
nu este pus n aplicare pe deplin, iar suplimentarea cu iod poate fi necesar. Necesarul de iod la
femeia nsrcinat i care alpteaz crete, OMS recomandnd un aport de iod de 250 g/zi.

Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

31

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
CAPITOLUL 2. TULBURRILE DE CRETERE I
DEZVOLTARE ASOCIATE STATUSULUI
NUTRIIONAL LA COPIL

2.1 CONTEXT. IMPORTANA PROBLEMEI


Monitorizarea creterii i promovarea nutriiei optime sunt componente eseniale ale preveniei la
copiii de toate varstele. Monitorizarea creterii copilului contribuie la confirmarea unei dezvoltri
normale, dar i la identificarea timpurie a unor poteniale probleme nutriionale sau de sntate.
Aa cum s-a artat n seciunea precedent a acestui ghid, dezvoltarea insuficient n perioada
fetal i n primii doi ani de via este asociat cu efecte pe termen scurt i lung: scderea
imunitii, probleme cognitive i o cretere statural compromis. Supraalimentatia poate
predispune la afeciuni asociate cu obezitatea, diabetul i sindromul metabolic i mai trziu, n
viaa de adult, n apariia bolilor legate de "stilul de via", inclusiv afeciuni cardio-vasculare
precum hipertensiunea arteriala i boala coronarien56,57,58.
Att dimensiunile corporale, pentru sugarii n primii ani de via, ct i velocitatea creterii, pentru
sugari i copii mici s-au dovedit a fi asociate cu riscul de exces ponderal i obezitate, n copilrie i
la maturitate59.
Evaluarea creterii este singura msurtoare care poate captura n mod concomitent starea de
sntate i de nutriie a copiilor, deoarece tulburrile strii de sntate i de nutriie afecteaz
aproape ntotdeauna aspectele creterii60. Evident, msuratorile creterii (graficele de cretere) nu
sunt un instrument diagnostic unic, dar sunt cele care contribuie la formarea unei impresii clinice
generale privind starea copilulului msurat, chiar n absena oricror simptome61.
Atunci cnd problemele poteniale sunt identificate precoce, cadrele medicale i prinii pot
interveni mpreun nainte ca starea de sntate sau de nutriie a copilului s fie semnificativ
afectate.
Principalele obiective ale monitorizrii creterii i promovarea creterii i dezvoltrii optime la copil
sunt urmtoarele:
de a oferi un instrument de evaluare a strii de sntate i nutriie a fiecrui copil;
Consultaia preventiv integr
de a permite iniierea unei aciuni eficiente ca rspuns la deviaii de la normalInterveniile
ale creterii i
recomandate la c
dezvoltrii; GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
de a contientiza prinii despre modul n care nutriia, activitatea fizic, genetic i boala pot
afecta creterea i, n acest sens, de a motiva i a facilita iniiativa individual i mbuntirea
practicilor de ngrijire a copilului;
pentru a asigura un contact regulat cu servicii de asisten medical primar i de a facilita
utilizarea acestora.

32

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Evaluarea creterii i dezvoltrii implic msurarea greutii, taliei (lungime sau nlime) i a
circumferinei craniene la sugari, urmate de proiecia exact (plotare) pe un grafic de cretere; este
rapid, non-invaziv i ofer informaii valoroase despre starea general de sntate i bunstarea
copilului. Uneori poate fi perceput de ctre unele cadre medicale ca avnd o prioritate sczut.
Acest aspect este reflectat n faptul c, cel mai frecvent, aceti parametri sunt nregistrai, dar nu
sunt valorificai clinic prin proiecia pe curbe de cretere, ceea ce rezult n oportuniti ratate
pentru depistarea precoce a problemelor de sntate legate de cretere, dezvoltare i nutriie.
Activitile clinice legate de monitorizarea i promovarea creterii i dezvoltrii sntoase a
copilului la nivel individual, n cabinetul medicului de familie, includ61,62:
msurarea cu precizie a greutii, taliei (lungimea sau nlimea) i a circumferinei craniene (la
sugar);
proiecia grafic precis a msurtorilor pe graficul de cretere corespunztor (manual sau
automat);
interpretarea corect a curbei de cretere a copilului; i
discutarea acesteia cu aparintorii i stabilirea de comun acord a aciunilor ulterioare n funcie
de situaia individual
Evaluarea creterii i dezvoltrii ar trebui s aib loc la fiecare dintre consultaiile preventive
periodice ale copilului. Intervalele de monitorizare recomandate sunt foarte apropiate de la o ar la
alta: n Romnia, dar i n alte sisteme de sntate (de ex. Canada, Australia) ele sunt n termen
de una pn la dou sptmni de la natere, la una, dou, patru, ase, nou, dousprezece,
optsprezece i douzeciipatru de luni61, apoi o dat pe an pentru copiii mai mari de doi ani i
pentru adolesceni61. Evaluarea creterii ar trebui s aib loc de asemenea, i cu ocazia
consultaiilor acute sau pentru probleme de sntate61, deoarece bolile pot afecta creterea
,dezvoltarea i starea de nutriie, att pe termen lung ct i mediu i scurt.

2.2 MSURTORI ANTROPOMETRICE PENTRU EVALUAREA CRETERII,


DEZVOLTRII I STRII DE NUTRIIE LA COPIL

2.2.1 PREGTIREA PENTRU MSURAREA GREUTII I LUNGIMII/NLIMII


Consultaia
Se explic mamei (aparintorului), i n funcie de capacitatea de nelegere a copilului preventiv integr
i acestuia,
Interveniile recomandate la c
care este motivul acestor msurtori iPREVENIE
GHID DE n ce const fiecare procedur. n timpul msurrii,
Interveniilecopilul
recomandate la a
Volumul 7
(iar la sugarii inui n brae) i mama trebuie s stea nemicai. La cntrire se vor ndeprta
hainele exterioare ale copilului pn la lenjeria de corp. Sugarii trebuie complet dezbrcai pentru a
obine o greutate exact.
Se vor ndeprta accesorii de pr sau altele (cciulie, bscue, etc) n timpul msurrilor
lungimii/nlimii.
Pn n momentul cntririi, sugarul dezbrcat complet va fi inut n braele altei persoane i va fi
nvelit cu o ptur. n situaia n care este prea frig sa fie dezbracat, se va cntri mbrcat i se va
nota acest fapt n fia copilului. Copilul trebuie s fie linitit pe toat perioada msurrii, pentru
realizarea cu acuratee a procedurii.

33

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
2.2.2 MSURAREA GREUTII

La natere, greutatea medie normal este de 3000-3500g, fiind


considerat cel mai valoros indicator al nutriiei i al creterii i necesit
evaluare periodic activ.
Pentru msurarea greutii copilului se recomand utilizarea unui
cntar construit solid i durabil, care msoar pn la 150 kg, are o
precizie de 0, kg (100g), (de preferat cele care pot fi resetate) i cu
citire digitala (Fig 1). Acestea vor fi verificate tehnic la achizitionare i
apoi etalonate periodic de un serviciu de metrologie. Dac precizia msurtorii depete 0,1 Kg la
determinri repetate, cntarul va fi reparat de un specialist, sau nlocuit. Acolo unde sunt dificil de
achiziionat cntare cu aceste caracteristici, se pot utiliza i cntare clasice sau electronice care au
fost ns calibrate. Toate cntarele utilizate trebuie s fie aezate pe o suprafa plan, dur.
nainte de cntrire, mama sau copilul capabil s stea singur n picioare, i va scoate pantofii i se
va aeza pe centrul cntarului.
n cazul n care copilul are vrsta mai mic de 2 ani sau nu poate sta singur n picioare, se
cntrete mama, apoi mama cu copilul n brae. Se rein i se noteaz ambele valori, apoi se
scade valoarea obinut la cntrirea mamei din cea a mamei cu copilul n brae. Rezultatul
scderii reprezint greutatea copilului (Figura 2).
n cazul utilizrii unui cntar care poate fi resetat, se cntrete mama,
se reseteaz la zero cntarul n timp ce mama rmne pe cntar i apoi
i se d copilul n brae i se noteaz valoarea indicat de cntar.
Aceasta este greutatea copilului.
n cazul n care copilul este mai mare de 2 ani i poate sta n picioare,
se va cntri singur dup ce i se vor da explicaii despre ce urmeaz s
se ntmple i i va indeprta hainele exterioare i pantofii.
Se citete greutatea i se exprim n kilograme cu zecimale n fi i pe
graficele de cretere corespunztoare genului i vrstei.
De reinut c, prezena edemelor poate da erori de interpretare a
rezultatelor msurtorii, datorit reteniei de lichide. Prezena edemelor
impune trimiterea la consult pediatric. Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
Pentru a considera edemele GHID DE PREVENIE
ca fcnd parte din starea de subnutriie Interveniile recomandate la a
Volumul 7
sever a copilului, ele trebuie s fie prezente la ambele picioare.
Prezena doar la un picior exclude cauza legat de nutriie. Pentru a
pune n eviden edemul la ambele picioare se prinde piciorul astfel nct s se sprijine n mna
examinatorului, cu policele pe faa dorsal a piciorului copilului. Cu piciorul astfel sprijinit se apas
piciorul pe faa dorsal a acestuia cu policele, pentru cteva secunde. Cnd edemul este prezent,
se formeaz o adncitur/ godeu sub zona de presiune, vizibila atunci cnd se ridic policele. Se
verific prezena edemului i la cellalt picior n acelai mod.

34

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
2.2.3 MSURAREA TALIEI (LUNGIME/NLIME)

Creterea normal se realizeaz dup un tipar relativ predictibil. Viaa intrauterin este
caracterizat de o cretere rapid, influenat fiind, n primul rnd, de sntatea i alimentaia
mamei. Urmeaz apoi o cretere mai puin rapid n perioada de sugar, datorit factorilor genetici
care joac un rol mai important decat condiiile intrauterine ce au determinat iniial creterea fetal.
Nou-nscutul la termen are n medie 49-50 cm, cu limitele normale ntre 48-54 cm. La vrsta de 1
an talia atinge 70-72 cm, deci se marete cu 20-27 cm (n medie 25 cm). De la 1 la 2 ani talia se
mrete cu 10-12 cm. ntre vrsta de 2 ani i nceputul pubertii (9-11 ani la fete i 10-14 ani la
biei) are loc o cretere mai lent, relativ constant, cu 4-6 cm/an. Odat cu instalarea pubertii
se constat din nou o cretere rapid, cu aproximativ 5-7 cm/an (uneori chiar 10 cm/an). Oprirea
creterii, confirmat radiologic prin nchiderea epifizelor, are loc n jurul vrstei de 17-18 ani la fete
i 19-20 de ani la baiei, adaosul la nlime dupa aceasta vrsta fiind neinsemnat, de civa
milimetri.
n funcie de vrsta i capacitatea copilului de a sta n picioare se pot msura lungimea sau
nlimea. Lungimea se msoar stnd culcat, iar nlimea este msurat stnd n picioare.
Pentru msurarea lungimii se utilizeaz pediometrul, care va fi aezat pe o suprafa plan,
stabil, cel mai bine o mas.
Pentru a msura nlimea, se utilizeaz taliometrul - un panou montat la un unghi drept ntre
nivelul podelei i o suprafa dreapt vertical (perete, stlp) fa de podea.
Pediometrul sau taliometrul ar trebui s fie din lemn neted, rezistent la umiditate (lacuite sau
lustruite). Piesele orizontale i verticale trebuie s fie lipite ferm n unghi drept. O pies mobil
servete ca scar la msurarea lungimii sau bordur la msurarea nlimii. Dac nu exist un
contor digital, o band metric trebuie s fie bine fixat ntr-un canal de-a lungul marginii, astfel
nct piesele mobile s nu o racleze i s tearg marcajele.
Aceste instrumente de msur pentru lungime i nlime vor fi verificate la achiziionare i se
pstreaz curate, la ndemn i ferite de umezeal i cldur excesiv i vor fi utilizate n spaii
bine iluminate. Se verific (sptmnal) dac articulaiile dispozitivului sunt strnse i drepte, i
dac banda metric poate fi citit. Dac, la verificare se constat absena acestor condiii atunci se
vor strnge, ndrepta, sau dup caz, se vor nlocui.
n cazul copiilor cu vrsta sub 2 ani se msoar lungimea, iar peste 2 ani se msoar nlimea. n
general, nlimea (msurat stnd n picioare) este cu 0,7 cm mai mic dect lungimea (msurat
Consultaia preventiv integr
culcat). Graficele de cretere OMS iau n considerare acest lucru. Dac se procedeaz altfel se
Interveniile recomandate
vor la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
face coreciile n felul urmtor: Volumul 7
Dac un copil mai mic de 2 ani, nu se va culca pentru msurarea lungimii, atunci la
valoarea msurat n picioare se adaug 0,7 cm pentru a converti la lungime.
Dac un copil n vrst de 2 ani sau mai n vrsta nu poate sta n picioare, atunci din
valoarea lungimii msurat culcat se vor scade 0,7 cm pentru a converti la nlime.
Valoarea lungimii/nlimii copilului se noteaz n fie i pe graficele de cretere corespunztoare
genului.

Msurarea lungimii
Se acoper pediometrul aezat conform recomandrilor de la capitolul pregtire, cu un scutec de
pnz sau de hrtie moale i curate.

35

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Se solicit ajutorul mamei explicndu-i-se cum s
aeze copilul i cum s in capul copilului, fr s i
provoace durere. Cnd mama a neles ce trebuie s
fac, se poate ncepe msuratoarea lungimii.
Mama va aeza copilul pe spate, cu corpul drept pe
placa pediometrului i va ine capul copilului cu podul
palmelor n dreptul urechilor sprijinind degetele pe
umeri acestuia astfel nct vertexul lui s ating
peretele vertical fix al pediometrului. (Figura 3)
Se verific dac o linie imaginar vertical unete
tragusul cu comisura extern a ochiului de aceeai parte i dac copilului st drept.
Evaluatorul se aeaz n picioare, pe partea pe care se afl banda metric a pediometrului ca s
poat vedea lungimea. Cu o mn va ine apsat aplicnd o presiune minim pe genunchii fragili
ai copilului, ndreptnd membrele inferioare ca i cum ar merge, cu degetele de la picioare
ndreptate n sus, dar fr a-i provoca vreo problem. n acest timp, cu cealalt mn va glisa
scara, cerndu-i mamei s menin poziia corpului copilului dreapt, nemicat i cu coloana
nearcuit.
n situaia n care copilul este agitat i nu pot fi apsate ambele membre inferioare, se va efectua
msuarea cu un singur picior n condiiile de mai sus.
Se citeste msurarea i valoarea se exprim n centimetri cu o zecimal.

Msurarea nlimii
Se solicit ajutorul mamei explicndu-i-se cum s aeze
copilul i cum s in fixe genunchii i gleznele copilului.
Copilul va fi aezat cu spatele pe mijlocul benzii metrice a
taliometrului (Figura 4), cu picioarele uor deprtate, cu
trunchiul echilibrat pe talie i cu partea din spate a
capului, omoplaii, fesele, gambele i clciele lipite de
planul vertical. n situaia n care este imposibil ca toate
aceste puncte s fie n contact simultan cu planul vertical
(de ex la copilul obez), se va lua n considerare s fie ct
mai multe puncte. Se verific dac o linie imaginar
vertical unete tragusul cu comisura extern a ochiului Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
de aceeai parte i corpul copilului este
GHID DE drept. Pentru a
PREVENIE Interveniile recomandate la a
menine capul n aceast poziie, evaluatorul 7va ine
Volumul
capul cu o mn cu indexul i policele ca o punte pe
brbia copilului. Cu cealalta mn, evaluatorul va trage n
jos componenta mobil a taliometrului pn cnd aceasta
va sta ferm pe partea de sus a capului copilului.
Se citete msurarea i se noteaz n centimetri cu o
zecimal. Dac este un copil mai mic de 2 ani mplinii, se
va converti valoarea nlimii n lungime, adugnd 0,7
cm.

36

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
2.2.4 MSURAREA PERIMETRULUI CRANIAN

Perimetrul cranian reprezint dimensiunea craniului i este


determinat de coninutul intracranian i de structura osoas.
El reflect n mare msur dezvoltarea creierului i tocmai de
aceea este nevoie de msurarea sa la naterea copilului i la
evalurile ulterioare, lund n considerare rata creterii. El se
msoar cu ajutorul centimetrului de croitorie care se
plaseaz pe circumferinta craniului, frontal deasupra
sprncenelor i pe punctul cel mai proeminent al osului
occipital. (Fig.5)
La nscuii la termen creterea este cu 0,5 cm saptamanal n primele 2 luni, 1 cm lunar pna la 6
luni i 0,5 cm lunar ntre 7 - 12 luni. La copii nscui prematur, creterea perimetrului cranian este
mai rapid, cca 0,7-1 cm sptmnal n primele 2 luni.
O valoare a perimetrului cranian cu mai mult de 2 cm sub media caracteristic pentru vrst se
definete ca microcranie, iar o valoare cu mai mult de 2 cm peste media caracteristic pentru
vrst se definete ca macrocranie. Aceste abateri de la media caracteristic pentru vrst sunt de
cele mai multe ori stri patologice i necesit trimitere de urgen la pediatru neurolog.

2.3 GRAFICELE DE CRETERE


Graficele de cretere arat dezvoltarea unei populaii de referin i sunt utilizate pentru evaluarea
indivizilor i a grupurilor de copii. Seria de msurtori ale creterii copilului reprezentate pe o
diagram de cretere sunt folosite pentru a identifica i de a evalua tendina de cretere i
dezvoltare a copilului. Masuratorile singulare sau sporadice pot arata doar talia sau greutatea unui
copil n raport cu ceilalti de aceeai vrst/sex , nu i modul n care crete.
Graficele de cretere reprezint un instrument esenial n monitorizarea i evaluarea creterii
copiilor. Interpretarea curbei de cretere a unui copil dependinde de graficele de cretere utilizate.
Prin urmare, este important ca medicii de familie s neleag metodele de construcie i
semnificaia graficelor de cretere. Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
Preocuparea de a pune la GHID DE PREVENIE
ndemna profesionitilor din sntate un sistem de referine
Interveniile recomandate la a
Volumulla7 care s se raporteze evaluarea creterii i
cuprinztoare, obiective, cu expresie grafic
dezvoltrii copilului, exista de multe decenii.

2.3.1 DEZVOLTAREA GRAFICELOR DE CRETERE

NCHS (1977) - primele referine pentru aprecierea creterii i dezvoltrii copiilor au fost realizate
de ctre Centrul Naional SUA pentru Statistica Sanitara (NCHS) i au fost utilizate de la sfritul
anilor 1970, la inceputul anilor 2000. Ele au fost realizate folosind date transversale din Anchetele
Periodice de Examinare a Starii de Sntate din Statele Unite ale Americii (NHANES i NHANES
). Rezervele majore fa de graficele de cretere au fost datorate faptului c datele au fost
obinute dintr-un grup nereprezentativ de sugari, care au fost hrnii artificial n mare parte, i c

37

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
msurtorile au fost efectuate rar63.
CDC (2000) - n anul 2000, Centers for Disease Control, Atlanta (CDC) a produs un set revizuit de
curbe de cretere de referin (http://www.cdc.gov/growthcharts). Acestea s-au bazat pe date mai
recente dect NCHS; colectate exclusiv prin Programul Naional de Evaluare a Strii de Sntate
i Nutriie din Statele Unite ale Americii (NHANES) ntre 1963 i 1994, prin 5 anchete transversale
reprezentative la nivel naional. Excluderi din studiu au fost fcute pentru copiii cu greutate foarte
mic la natere (greutate la natere <1500g), deoarece aceti copii sunt cunoscui pentru faptul c
cresc n mod diferit fa de copiii cu greutate normal la natere; au fost excluse de asemenea i
datele de la NHANES (1988-1994) pentru copii de 6 ani sau mai n vrst, deoarece includerea
lor ar fi crescut n mod semnificativ pragul pentru excesul de greutate. Datele din cele 5 anchete au
fost combinate pentru un eantion de 400-500 copii la fiecare grup de vrst, cu scopul de a
genera curbe percentile precise. Au fost aplicate metode statistice speciale pentru a obine curbe
continue de la o grupa de vrsta la alta. Populaia utilizat pentru a genera aceste diagrame a fost
considerat ca fiind rasial i etnic divers, cu un eantion reprezentativ mai bun al populaiei din
SUA dect pentru diagramele NHCS (1977). Au fost dezvoltate curbele suplimentare de cretere
pe baza indicelui de mas corporal (IMC) i pentru a evalua greutatea pentru nlime.
Criticile aduse graficelor de cretere CDC sunt c majoritatea copiilor din eantionul de referin au
fost hrnii predominant cu lapte formul. Doar aproximativ jumtate din mamele lotului NHANES
au iniiat alptare, respectiv numai 21% exclusiv la sn timp de 4 luni. Mrimea eantionului a
fost mic, n special n primele 6 luni (<100 pe grupe de vrst) i a existat o nclinare a graficului
spre greutate mai mare, n special n grupele de vrst mai mari, probabil din cauza creterii
prevalenei obezitii la aceste grupe de vrst. n ciuda acestor limitri, diagramele CDC au fost
preluate n multe ri ale lumii, inclusiv n medii profesionale din Romnia.

Organizaia Mondial a Sntii (OMS 2006) - Standarde de cretere pentru 0 - 5 ani

Sugarii alptai exclusiv au o cretere cu o rat diferit de cea a curbelor de referin ale CDC.
Punerea n comun a datelor din apte studii longitudinale de cretere pentru sugari au confirmat
faptul c sugarii alptai timp de cel puin 12 luni, au crescut mai rapid n primele 2 luni i mai puin
rapid de la 3 la 12 luni. Aceasta a oferit motivaia, pentru grupul de lucru al OMS, pentru a dezvolta
noi standarde64.
n 2006, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a lansat un nou set de standarde de cretere
Consultaia i
preventiv integr
diagrame, pe baza datelorGHID dinDE studiul multicentric de referin a Interveniile
creterii recomandate
(MGRS) la c
PREVENIE Interveniile recomandate la a
(http://www.who.int/childgrowth/standards/en/) 64
Volumul . OMS
7 recomand aplicarea acestor standarde
pentru toi copiii din ntreaga lume, indiferent de etnie, statut socio-economic i tipul de
alimentaie65. OMS descriu aceste referine ca un standard ntruct arat cum ar trebui s creasc
copiii; acestea stabilesc alptarea ca "norm", iar copilul alptat, ca standard pentru msurarea
creterii sntoase. n 2011, peste 140 de ri (inclusiv SUA) utilizau deja standardele OMS de
cretere din 200666.
MGRS a inclus copii din 6 ri, reprezentnd diferite regiuni ale lumii: Brazilia, Ghana, India,
Norvegia, Oman i Statele Unite ale Americii. Printre criteriile de includere n studiu, a
comunitilor, s-au numrat: un statut socio-economic care nu afecteaz creterea, avand ca
indicator rate sczute ale mortalitii infantile; rate ale deficitului statural (stunting) i ale malnutriiei
severe mai mici de 5%, la vrsta de 12-23 de luni. Alte caracteristici ale comunitilor geografice

38

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
incluse au fost: situarea la altitudine mai mic de 1500 de metri deasupra nivelului mrii, mobilitate
sczut a populaiei (pentru a permite urmrirea n timp a creterii), cel puin 20% dintre mame s
doreasc s urmeze recomandrile de alimentaie a copilului, precum i existena serviciilor de
suport pentru alptare.
Criteriile de eligibilitate pentru subiecii inclui n studiu au fost:
absena oricror constrngeri de ordin sanitar, de mediu sau economic asupra creterii;
dorina mamei de a alpta exclusiv sau predominant pentru primele 4 luni, nceperea
alimentaiei complementare la 6 luni i continuarea alptrii pentru cel puin 1 an;
natere unic; vrsta gestaional >37 i <42 sptmni
excluderea prematurilor i a sugarilor cu greutate foarte mic la nastere
asisten medical optim, inclusiv privind imunizrile i asisten pediatric de calitate
lipsa de morbiditi semnificative i absena fumatului matern nainte i dup natere
Mrimea total a eantionului a fost de aproximativ 8500 de copii, constnd dintr-o cohort
longitudinala de 1743 copii urmrii de la natere pn la 24 de luni. Copiii au fost examinai i
msurai de 21 de ori n studiul longitudinal. Colectarea datelor a avut loc ntre 1997 i 2003.
Standardele OMS au constat, initial, n diagrame specifice sexului: greutate pentru vrst,
lungime / nlime pentru vrst, indice de mas corporal pentru vrst.
Pe lng msurtorile antropometrice, a fost realizat i o diagram care s urmreasc n paralel
etapele de dezvoltare neuro-motorie primar (gross motor milestones), de asemenea monitorizat
n cadrul studiului.
Un set suplimentar de diagrame, care cuprinde: circumferina la jumtatea superioar a braului
pentru vrst, circumferina cranian pentru vrst, -pliul cutanat subscapular i la nivelul
tricepsului - pentru vrst, a fost lansat n 2007, urmat de un set de grafice pentru velocitatea
creterii, n 2009. Toate graficele sunt disponibile att n percentile ct i ca deviaii standard
(scoruri Z).
Un studiu din 125 de ri, care au adoptat standardele OMS, a indicat c utilizarea indicatorilor
antropometrici pentru evaluarea creterii, variaz de la o ar la alta. Greutatea pentru vrst a
fost adoptat aproape universal; cu un numr mare, de asemenea, au fost adoptate lungimea /
nlimea pentru vrst i greutatea-pentru lungime/nlime. Mai puin de jumtate din rile
chestionate au raportat adoptarea de IMC-pentru-vrst i circumferina capului-pentru-vrst.
Consultaia preventiv integr
Greutatea pentru vrst s-a impus ca indicator de elecie, pentru a evalua starea de nutriie
Interveniile n
recomandate la c
67 GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
primii doi ani de via . La copiii precolari (2-5 ani) s-a constatat c greutatea pentru lungime
Volumul 7
sau nlime (WFLH) furnizeaz informaii similare cu IMC pentru vrst, prin urmare, nu este
necesar monitorizarea ambilor indicatori67. Pentru o mai bun continuitate cu supravegherea n
primii doi ani, este de preferat greutatea pentru lungime/nlime ca indicator al strii de nutriie la
grupa de vrst 2-5 ani.
OMS (2007) setul de referin pentru cretere i dezvoltare la copii i adolesceni (5-18 ani)
Diagramele de cretere pentru copiii peste 5 ani au fost lansate la mijlocul anului 2007. Pentru
aceste vrste, un studiu multicentric similar cu cel utilizat pentru copiii sub 5 ani nu a fost posibil,
deoarece, spre deosebire de vrstele mici, nu este posibil controlul pentru factorii de mediu care
pot interfera cu creterea i dezvoltarea. De asemenea, a fost recunoscut faptul c, utilizarea unui
eantion descriptiv al unei populaii curente ar fi inadecvat, din cauza tendinelor istorice ctre

39

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
excesul ponderal. Acest lucru ar duce la deplasarea n sus a curbelor de referin pentru cretere
i ar avea ca rezultat o subestimare a obezitii i o supraestimare a subnutriiei. Prin urmare, o
referin de cretere a fost construit din datele istorice existente.
Dup analiza a 115 seturi de date disponibile din 45 de ri, au fost reconstruite referinele pentru
cretere i dezvoltare din 1977 - 2000, bazate pe un eantion de non-obezi de 22.917 subieci.
Datele obinute au fost fuzionate cu datele eantionului transversal pentru 0-5 ani, pentru a netezi
tranziia ntre cele dou eantioane. Valorile extreme pentru nlime i greutate pentru vrst i
IMC pentru vrst au fost eliminate din setul de date (2,8% din biei i 3% din fete), pentru a
evita influena valorilor nesntoase ale greutii pentru nlime. Datele obtinute au fost unite cu
datele standardelor de cretere OMS 2006, pentru vrste mai mici de 5 ani, genernd astfel curbe
continue. Au fost create diagrame IMC pentru vrstele cuprinse ntre 5-19 ani, astfel nct la 19
ani, +1 SD (o deviaie standard) este echivalent cu pragul de exces ponderal pentru aduli (25 kg
/ m2) i +2 SD este echivalent cu pragul pentru obezitate la adult (30 kg / m2)68. OMS denumete
graficele pentru copii i tineri (5-19 ani) ca referine de cretere (spre deosebire de cele pentru 0-5
ani care sunt definite ca standarde de cretere).
Avantajele noilor grafice de cretere deriv din faptul c provin din eantioane din diferite
comuniti i includ copiii crescui innd cont de standarde de ngrijire recomandate, din
mai multe ri:
Arat n ce fel, copiii hrnii i ngrijii conform standardelor recomandate, ar trebui
s se dezvolte;
Pot fi utilizate n orice ar;
Modelul de dezvoltare este cel al copilului hrnit la sn care asigur cea mai
armonioasa cretere i dezvoltare. ncurajeaz alptarea la sn;
Identific mai uor copiii cu deficit de cretere i modificri ale greutii corporale;
IMC pemite detectarea tendinelor n cretere spre obezitate;
Permit identificarea copiilor la risc pentru subnutriie, suprapondere.

2.3.2 SCORUL Z (SISTEMUL DE CLASIFICARE BAZAT PE DEVIAII STANDARD)

Exist trei sisteme diferite, prin care un copil sau un grup de copii pot fi comparai cu
populaia de referin: scoruri Z (deviaii standard), percentile i procentul dinConsultaia
median. preventiv integr
Interveniile recomandate la c
Pentru evaluri cu baz populaional (incluznd anchete i supravegherea
GHID DE PREVENIE nutriional)
Interveniile recomandate la a
scorul Z este unanim recunoscut ca fiind cel mai bun sistem de analiz i de prezentare a
Volumul 7

datelor antropometrice, datorit avantajelor sale n comparaie cu celelalte metode69.


Sistemul scorului Z exprim valorile parametrilor antropometrici ca o serie de
abateri standard sau (scoruri Z) inferioare sau superioare mediei de referin sau
medianei de referin. Un interval de scor Z fix presupune o diferen fix de nlime sau
greutate pentru copiii de o anumit vrst. n plus, pentru utilizrile populaionale, un
avantaj major este faptul c un grup de scoruri Z pot fi supuse unor calcule statistice
sumare, cum ar fi media i deviaia standard. Formula pentru calcularea scorului Z
este69,70:
Scorul Z = (Greutatea sau nlimea subiectului Valoarea median de

40

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
referin)/ Deviaia standard n populaia de referin
Semnificaia Scorurilor Z este redat n Figura 6.
Intersectarea liniilor scorului-Z, pe graficul de cretere:
Mediana (0) arat normalitatea i scorurile Z (liniile de la -3 la +3) arat abaterile n
plus sau n minus.
Cu ct ne ndeprtm de median, cu att probabilitatea unei probleme de cretere
este mai mare.
O cretere normal i armonioas n timp este ateptat s se menin n acelai
culoar dintre liniile Z.
Curbele care intersecteaz dou sau mai multe linii ale scorului-Z indic un posibil
risc.
Curbele, copiilor cu cretere i dezvoltare normal, nu depesc liniile -2 i +2 ale
scorului Z.

Interpretarea trebuie s ia n calcul i ali factori (starea de sntate aparent,


nlimea prinilor, etc)

2.3.3 ALEGEREA GRAFICULUI DE CRETERE Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Graficul de cretere ales va fi n funcie de genul
Volumul 7 copilului i vrsta pe care o are acesta la
momentul evalurii (se alege graficul cel mai apropiat de vrsta copilului).
La toate vrstele, evaluarea creterii se face cunoscnd precis vrsta copilului n (ani i) luni. Dac
vrsta este mai mare de un an, se va aduga numrul de luni mplinite de la ultima aniversare.
Dac vrsta copilului este mai mic de un an se va calcula numrul de sptmni (n primele 3
luni) sau luni (de la 3-11 luni) ncheiate de la natere.
Vrsta calculat se noteaz astfel: n cazul n care copilul este mai mare de un an, se noteaz
vrsta n ani i luni dup modelul 1 an 4 luni sau 3 ani 2 luni.
n situaia n care copilul nu a ncheiat prima lun de la ultima aniversare, se noteaz dup
modelul: 1 an 0 luni sau 3 ani 0 luni.

41

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
n situaia n care copilul se afl n intervalul de vrst de 3 luni mplinite i momentul mplinirii
vrstei de un an, atunci se noteaz numrul de luni mplinite dup modelul 3 luni, 6 luni, 11
luni.

n cazul n care copilul are mai puin de 3 luni mplinite, se noteaz vrsta n sptmni, dup
modelul 4 sptmni, 8 sptmni, 12 sptmni.
De reinut c 13 sptmni = 3 luni! Dac data naterii este 29 februarie se va lua n considerare
28 februarie.

3.2.3.4 Proiectarea valorilor obinute pe graficul corespunztor


Fiecare dintre valorile obinute la msurtori, se noteaz pe graficul de cretere
corespunztor sexului i vrstei.
a. Talie (Lungime/ nlime) pentru vrst (graficul T/V)
Se noteaz un punct la intersecia perpendicularei pe axa X, n dreptul valorii corespunztoare
vrstei, cu perpendiculara pe axa Y, corespunztoare valorii obinute la msurarea lungimii (0-23
luni)/ nlimii (peste 24 luni).
Se unesc, punctele obinute la diferite vizite anterioare cu punctul obinut la vizita curent. Astfel se
obine o linie curb care necesit interpretare. Este un indicator al creterii staturale utilizat de la 0
la 18 ani. (Figura 7)
Este un indicator important pentru depistarea deficitelor de cretere statural (stunting) care
denot afeciuni subiacente cronice, dar i deficite nutriionale datorate bolilor infecioase repetate,
nutriie deficitar prelungit. Valorile crescute ale scorurilor Z la acest indicator sunt asociate cu
Consultaia preventiv integr
creterea statural excesiv (care poate fi constituional sau de origine endocrin). Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
b. Greutate pentru vrst (graficul G/V)
Se noteaz un punct la intersecia perpendicularei pe axa X, n dreptul valorii corespunztoare
vrstei cu perpendiculara pe axa Y, corespunztoare valorii obinute la msurarea greutii.
Se unesc, punctele obinute la diferite vizite anterioare, cu punctul obinut la vizita curent. Astfel
se obine o linie curb care necesit interpretare (Figura 8).
Este un indicator utilizat n special la copiii sub 5 ani. Modificrile sale denot n special deficite
nutiionale. Nu se folosete singur pentru identificarea supragreutii (trebuie coroborat cu talia).
Nu se folosete la copii cu edeme.

42

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
c. Greutate raportat la Talie (Lungime /nlime) - graficul G/T
Se noteaz un punct la intersecia perpendicularei pe axa X, n dreptul valorii corespunztoare
valorii rezultate la msurarea taliei (lungime/nlime), cu perpendiculara pe axa Y,
corespunztoare valorii obinute la msurarea greutii.
Se unesc, punctele obinute la diferite vizite anterioare, cu punctul obinut la vizita curent. Astfel
se obine o linie curb care necesit interpretare.
Este graficul de elecie pentru a aprecia statusul nutriional al copiilor pn la 2 ani, fiind n prezent
unanim adoptat chiar i n SUA unde, pentru aceast grup de vrst, nlocuiesc percentilele
dezvoltate de CDC la nivel naional.
Dei autorii anglo-saxoni recomand utilizarea echivalent a oricruia dintre cei doi indicatori
(Greutate pentru Talie sau IMC pentru vrst), pentru evaluarea statusului nutriional la copilul mic
(2-5 ani), recomandarea OMS pe care o susinem este de a utiliza indicatorul Talie pe Greutate, la
acest categorie de vrst60,66,67. Variaia cresctoare a acestuia indic o tendin la exces
ponderal/obezitate. De asemenea, certific subnutriia ca rezultat al unei boli acute /sau
lipsei de hran, tradus prin pierdere important n greutate. Nu se folosete la copii cu edeme
(Figura 9).

Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

d. Indice de mas corporal pentru vrst (graficul IMC/V)


Se noteaz un punct la intersecia perpendicularei pe axa X, n dreptul valorii corespunztoare
vrstei, cu perpendiculara pe axa Y, corespunztoare valorii obinute la calcularea IMC.
Se unesc, punctele obinute la diferite vizite anterioare, cu punctul obinut la vizita curent. Astfel
se obine o linie curb care necesit interpretare.
IMC este definit ca greutatea n kilograme mprit la nlime n metri ptrai: IMC = greutate (kg)/

43

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
(m) x (m). La copil i adolescent, dezvoltarea nu este definit dup o valoare absolut, ci n
comparaie cu un grup istoric normal.
IMC se coreleaz cu adipozitatea corporal; n pediatrie, IMC crescut este asociat cu riscul de
obezitate viitoare i considerat ca avnd impact negativ asupra sntii 56,65. IMC ncepe s
scad n copilrie, dup vrsta de 1 an, ajungnd la un nivel sczut ntre 4 i 6 ani, dup care
ncepe s creasc n copilrie i adolescen (tabel 1). Revenirea sau creterea IMC, care are loc
dup ce ajunge la punctul su cel mai sczut, este denumit n continuare "adipozitate" i se
reflect n graficele IMC-pentru-varsta65. Adipozitatea timpurie (de exemplu, ntre patru i ase ani)
este asociat cu un risc crescut de obezitate mai trziu, la adult56,65.

Tabel 1 Variaia IMC n funcie de vrst

Vrsta Valoare IMC

La nastere 13 kg/mp

1 an 17 kg/mp

6 ani 15,5 kg/mp

20 ani 21 kg/mp

Spre deosebire de aduli, creterile IMC legate de vrst, sunt asociate cu creteri ale masei. Ali
factori, cum ar fi comorbiditi, istoricul familial, originea etnic, nivelul de activitate fizic,
constituie i judecata clinic ar trebui s fie, de asemenea, luate n considerare nainte de a stabili
statusul creterii i dezvoltrii bazat pe valorile scorurilor Z (v tabel 2a i 2b).
Nu exist dovezi convingatoare c IMC pentru vrst este mai eficient dect greutatea pentru
vrst i greutatea pentru talie, la evaluarea caracterului adecvat al nutriiei i respectiv a deficitului
sau excesului ponderal la copii mai mici de cinci ani.
n consecin, utilizarea graficelor de IMC pentru vrst este de elecie pentru copiii ntre 5 i 19
ani (figura 10), fiind totodat un instrument preios pentru identificarea obezitii juvenile precum i
a deficitelor nutriionale asociate cu alimentaia sau cu diferite afeciuni morbide.
Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

44

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
3.2.3.5 Interpretarea curbelor de cretere
Modificrile de greutate sau schimbrile de traiectorie pentru talie (lungime / nlime) trebuie s fie
obligatoriu investigate atunci cnd traverseaz dou linii de scor Z. Micrile neateptate n sus
pot fi un semn al dezvoltrii excesului de greutate sau de obezitate.
ntotdeauna luai n calcul toate graficele i nu v lsai nelai de aparene!
Luai n considerare toate graficele: uneori apar probleme doar pe unele dintre ele.
Greutatea mic pentru vrst poate nseamna i subnutriie, dar i oprire n cretere:
verificai Greutatea pentru Talie i nlimea pentru Vrst.
Un copil cu deficit de cretere statural poate avea o Greutate pentru Talie normal, dar
poate avea Greutatea mic pentru Vrst.
Tendinele de cretere "normale" merg n general n paralel cu mediana sau liniile scorului
Z
Urmrii curbele de cretere ce intersecteaz liniile Z, dac au o pant mare, dac sunt
plate (stagnare).
Riscul depinde de momentul intersectrii i panta ulterioar.
Luai n considerare perspectiva complet a situaiei, atunci cnd interpretai o tendin.

Toi copiii de la natere pn la 18 ani trebuie s beneficieze de evaluarea


creterii, dezvoltrii i starii de nutriie prin intermediul graficelor de cretere
ale OMS (2006 i 2007), la fiecare control preventiv efectuat n cabinetul
medicului de familie conform calendarelor n vigoare (Recomandare OMS)

Tabelele de mai jos (2a i 2b) sintetizeaz modalitile de evaluare a creterii i dezvoltrii
utiliznd toate graficele adecvate vrstei. Comparati punctele proiectate pe graficul de cretere al
copilului cu liniile (curbele) Scorului Z pentru a determina, dac acestea sugereaz o problem de
cretere. Msurtorile care se ncadreaz n celulele colorate n verde corespund intervalului de
normalitate. Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

45

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

46

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
2.4 CONDUITA N TULBURRILE DE CRETERE I DEZVOLTARE ASOCIATE
STATUSULUI NUTRIIONAL
Dei termenul de malnutriie este utilizat adesea pentru a desemna deficitele nutriionale, n
principal din punct de vedere caloric, tot mai muli experi internaionali folosesc termenul pentru a
desemna nutriia inadecvat.
Deficitele nutriionale sunt n general desemnate ca Subnutriie, putnd fi determinat de deficit
caloric i/sau al anumitor macro-/micro-nutrieni. Subnutriia poate fi acut sau cronic i dinamica
curbelor de cretere ofer informaii importante privind natura acesteia i poate orienta asupra
posibilelor cauze.
Msurtorile pot s indice:
Deficit ponderal - Greutate mic pt Vrst
Stagnarea creterii staturale (Stunting) Talie mic pentru Vrst
Subnutriie patent Greutate mic pt Talie sau IMC mic pentru Vrst
n prezent, att n ara noastr ct i n majoritatea rilor dezvoltate, problema cea mai
ngrijortoare care amenin creterea i dezvoltarea sntoas a copiilor de toate vrstele este
Supranutriia, care conform datelor anchetei COSI (European Childhood Obesity Surveillance
Initiative, 2014) arat o prevalen crescut a excesului ponderal, atat sub form de obezitate, ct
i de suprapondere. Astfel unul din trei copii, la nivelul ntregii regiuni europene, este
supraponderal sau obez. Masurtorile care semnaleaz supranutriia sunt:
Greutatea mare pentru Vrst i pentru Talie (copii 0-5 ani),
Indice de Mas Corporal (IMC) mare pentru vrst (5-19 ani).
Anchetele efectuate n ara noastr dup 1990 scot n eviden carene importante n nutria,
creterea i dezvoltarea copilului mic, cu diferene semnificative ntre urban i rural att n privina
statusului nutriional ct i al bunstrii generale a copilului.

2.4.1 TULBURRI DE CRETERE I DEZVOLTARE DATORATE DEFICITULUI


NUTRIIONAL
Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
Primul studiu privind statusul nutriional al copilului mic s-a realizat n anul 1991,
GHID DE PREVENIE contextul recomandate
nInterveniile ieirii la a
Romniei de sub regimul comunist, regimVolumul 7
n care nivelul foarte ridicat al mortalitatii infantile putea fi
asociat cu o stare nutriional necorespunztoare/deficitar a copiilor sub 5 ani. Un al doilea
studiu a fost desfurat n perioada 1993-2000 (Programul naional de supraveghere nutriional),
iar un al treilea n anul 2004 2005. Aceste studii, realizate n parteneriat de IOMC (Institutul
pentru Ocrotirea Mamei i Copilului) i UNICEF, au relevat, n esen, o continu nrutire a strii
nutriionale a gravidei, sugarului i copilului mic, creterea prevalenei anemiei, meninerea
greutii medii la natere sub media european i stagnarea acesteia la valorile din 1991.
Cel mai recent studiu: Evaluarea eficienei interveniilor incluse n programele naionale privind
nutriia copiilor sub 2 ani a fost efectuat de Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului i
UNICEF n 2010 i finalizat n noiembrie 2011 a fost efectuat pe un eantion de 2117 copii sub 2
ani din 16 judee din cele 4 macroregiuni ale rii fiind reprezentativ la nivel naional pe

47

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
macroregiuni de dezvoltare i pe medii de reziden73.
Studiul arat meninerea/ nrutirea unor probleme grave de nutriie ale copiilor sub 2 ani
respectiv:

Prevalena greutii mici pentru talie (indicator de subnutriie) de 10,4% n 2010, n cretere
net fa de cea din 2004 (4,4%) i mai mare n mediul rural fa de cel urban punnd n
discuie deficite nutriionale severe atribuite unui mediu economic i/sau educaional
precar, ct i posibile efecte devastatoare pe termen mediu i lung asupra sntii
copilului (conform Buletinului Statistic anual privind starea de sntate din 2010 un procent
de 60% din cazurile noi de malnutriie proteincaloric la copilul de 0-3 ani s-au nregistrat n
mediul rural).
Talia mic pentru vrst (indicatorul de deficit de cretere statural, asociat cu dezvoltarea
intelectual i performanele educaionale ulterioare) are o pondere mai mare n mediul
rural, la copiii de rang crescut i la cei cu mame cu un nivel sczut de educaie. Aceti
factori caracterizeaz un nivel socio-economic sczut, ce crete riscul pentru deficiene
nutriionale i de mbolnviri frecvente. Deficitele constatate n anul 2004 s-au meninut (la
circa 5 %), chiar dac s-au nregistrat progrese importante fa de situaia nregistrat n
perioada 1998-2000 cnd s-a constatat o nrutire dramatic a strii de nutriie a unor
segmente largi de copii, evideniat prin creterea prevalenei copiilor cu talie mic pentru
vrsta, de la 8% (n 1991) la 20% n 2000.
4,4% dintre copiii cu vrste de 0-24 luni au avut o greutate pentru talie sub 3 deviaii
standard (scor care indic malnutriia extrem, situaie defavorabil chiar fa de anul
1991).
Pentru copilul de vrst colar cele mai recente date disponibile sunt oferite de studiul OMS
European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI 2013)(21). Astfel 5% dintre copiii
de 8 ani din Romnia sunt subnutrii, dintre care 1% prezint subnutriie sever. Prevalena
subnutriiei este mai mare n mediul rural (6,1%) fa de mediul urban (4,2%). Pentru comparaie,
la nivelul rilor europene participante la studiu, prevalena subnutriiei (inclusiv cea sever) este n
general sub 2,5%. Valori mai mari s-au nregistrat n Bulgaria i Cehia (3,2%).
n mod particular, dorim s semnalm pericolul
aa-numitei Subnutriii inaparente respectiv
situaiile de deficit statural care pot denatura
percepia deficitului nutritional,
Consultaiadatorit
preventiv integr
aspectului fals de bine hrnit al copilului
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
(Figura 11).
Volumul 7
Impactul deficitului statural - stunting (Talia mic
pentru Vrst) este devastator pentru ntreaga
dezvoltare ulterioar a copilului74. Global, circa 1
din 4 copii cu vrsta peste 5 ani prezinta deficit
statural, n mediul rural prevalena acestora fiind
de 1 din 3. Deficitul statural (DS) se asociaz cu
afectarea dezvoltrii cerebrale, cu consecine
negative de durat, pe parcursul vieii. Studii
recente multicentrice au confirmat asocierea
dintre DS i performana i activitatea scolar. A

48

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
fost demonstrat i c DS este un predictor de eec n promovarea colar dintr-un ciclu n altul.
colarizarea redus i statusul educaional sczut afecteaz posibilitile de ctig ale acestor
copii cand devin aduli (pierderi estimate de cca 22% la nivelul venitului anual ca adult, 2007).
Copiii cu deficit statural au o mai mare probabilitate de a deveni supraponderali la maturitate i
de a dezvolta boli cronice.

2.4.2 MANAGEMENTUL TULBURRILOR DE CRETERE I DEZVOLTARE DATORATE


DEFICITELOR NUTRIIONALE

Malnutriia poate avea cauze imediate, dintre care cea mai frecvent este alimentaia
inadecvat, dar i cauze subiacente reprezentate de boli acute sau cronice, care trebuie
investigate. Figura 12 prezint un scurt algoritm de conduit n tulburrile de cretere i
dezvoltare.

Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

49

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Copiii, cu oricare dintre problemele de subnutriie sever de mai jos, trebuie
trimii de urgen n servicii specializate :
Subnutriie sever (sub 3 Scor Z la Greutatea pentru Talie)
Semne clinice de marasm (de ex. Slbiciune extrem,piele i os)
Semne clinice de kwashiorkor (de ex. edeme generalizate; tendin la
alopecie, tegumente vinete sau care se descuameaz)
Edeme la ambele membre inferioare (Recomandare OMS)

Investigai cauzele de subnutriie dac copilul este:


Cu deficit ponderal semnificativ
Cu deficit ponderal abrupt
Cu deficit statural (stunting) fr exces ponderal sau cu risc de exces
ponderal
Are o tendin a curbei de cretere spre una din aceste probleme. 1B

Organizaia Mondial a Sntii pune la dispoziia cadrelor medicale din comuniti un ndrumar
n opt pai62 - pentru intervenia n situaii de deficit nutriional la copilul de 0-5 ani.
(http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241504812)

PAI N INVESTIGAREA CAUZELOR DE SUBNUTRIIE COPILUL DE 0-5 ANI


Pas 1: Aflai dac copilul este bolnav n prezent
Pas 2: Dac nu este bolnav, iniiai investigarea cauzelor
Pas 3: ntrebai despre schimbri recente n tipicul de hrnire (alptare sau alimentaie
complementar)
Pas 4: Discutai aspectele specifice grupei de vrst legate de hrnirea copilului
Pas 5: ntrebai dac au existat afeciuni recurente Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Pas 6: Evaluai cauze subiacente posibile sociale i ambientale
Volumul 7
Pas 7: mpreun cu mama, identificai cauzele
Pas 8: Consiliai pentru a facilita schimbrile necesare

ntrebrile i recomandrile specifice legate de practicile nutriionale sunt specifice fiecrei grupe
de vrst: la grupa de vrst 0-5 luni se focalizeaz pe alptare, la grupa de vrst 6-23 luni pe
alimentaia complementar, dup 2 ani pe regimul de alimentaie sntoas n familie.
Pasul 1 identificai dac copilul are o boal acut sau cronic ce ar putea fi cauza subnutriiei
n situaia unei afeciuni acute sau a unei afeciuni cronice cunoscute, tratai sau trimitei pentru
evaluare i tratament i n funcie de vrsta copilului sftuii mama s alpteze mai des pe timp

50

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
de boal i convalescen, astfel nct copilul s se refac dup boal i s continue alptarea
exclusiv pn la 6 luni, cretei frecvena meselor, alimente moi n cantiti mici i dintre cele
preferate de copil.
n situaia n care nu exist o suferin acut i nu este cunoscut sau suspectat o afeciune
cronic, continuai cu evaluarea practicilor nutriionale (Pasii 2,3 i 4).
Explicai mamei c exist numeroase cauze de subnutriie i c pentru a nelege situaia mai bine
i a gsi cauza i vei pune mai multe ntrebri (Pasul 2) i ntrebai dac copilul a fost alptat sau
a mncat mai puin ca de obicei sau dac exist alte schimbri n tipicul de hrnire (Pasul 3).
n situaia sugarului alptat exclusiv este necesar s se verifce c a fost alptat de cel puin 8 ori /
24 de ore; c este alptat pe timpul nopii. Dac copilul a fost alptat sau a mncat mai puin ca de
obicei, identificai motivul. n cazul n care copilul nu a fost hrnit mai puin ca de obicei, verificai
dac exist alte situaii - separare de mam, schimbarea persoanei care l ngrijete i explicai
mamei c aceasta poate fi o cauz a deficitului ponderal. Discutai posibilitile de mbuntire a
situaiei, stabilii cu mama (sau aparintorul) schimbrile pe termen scurt i monitorizarea
ulterioar.

Pasul 4 - Evaluai practicile cu privire la alimentaia copilului n funcie de vrsta acestuia :


0-5 luni 6-23 luni 2-5 ani

dificulti cu privire la dac se continu alptarea/ sau ce alimente mnnc -


Tehnica de alptare dac primete cel puin 400 ml carne, peste , pasare, oua,
evaluai ataamentul la sn lapte formul (la 6-12 luni) lapte i lactate, legume i nuci;
(utilizati chestionarul din Vol 6 dac consum alimente solide ce amidonoase primeste
Anexa 5); i care sunt alimentele pe care le copilul (de ex cereale, terci/
dac s-au administrat alte mnnc (din minim 4 grupe gris, orez fiert); legume i
lichide n afar de lapte sau alimentare dintre cele 7) fructe de culoare portocalie,
s-a inlocuit laptele matern care este numrul meselor pe zi care este consistena
cu altfel de lapte sau alte n funie de vrsta copilului, care acestora?
fluide sau este cantitatea alimentelor, care Sunt alimente la care este
daca s-a demarat este consistena alimentelor alergic sau nu le mnnc
alimentaia complementar; oferite, dac este asigurat dieta deloc?
daca primete formul de minim acceptabil (utilizai De cte Consultaia
ori mnnc pe zi? integr
preventiv
Interveniile recomandate la c
lapte - cum a fost preparat iGHID DE PREVENIE
chesionarul din anexa Vol 6 Ct mnnc la o mas?
Interveniile recomandate la a
care este cantitatea de lapte Anexa Volumul
5), 7 Mnnc gustri ntre
pe care copilul o mannc dac primete alimente cu care mese? Cte ? n ce const o
ntr-o zi se poate hrni singur gustare?
dac exist leziuni orale ale dac exist alimente la care
bebelusului (tratai/ trimitei) este alergic sau nu le mnnc
Verificai existena unor afeciuni infecioase recurente (Pasul 5). ntrebai dac are frecvent
diaree, tuse, febr sau pare obosit. n cazul unui rspuns afirmativ (mai ales n medii defavorizate),
verificai sursa de ap, igiena toaletei, modul de pstrare al alimentelor. Identificai condiiile de
mediu familial: cine st cu copilul, numrul de persoane din gospodarie, prezena altor copii mai
mici de 5 ani, starea de sntate a prinilor, dac se asigur suficient mncare n familie (Pasul
6)

51

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Pasul 7 - Identificai care sunt cauzele de subnutriie pe care le recunoaste mama, ascultai cu
atenie i notai. Concluzionai n modul urmtor : din ceea ce mi-ati spus , se pare c
greutatea/nlimea mic a copilului dumneavoastr ar pute a fi dat de mai multe cauze, dar cel
mai degrab ar putea fi dat de. i continuai cu Pasul 8: Consiliai mama asupra modului n
care se poate adresa cauzelor de subnutriie , utiliznd recomandari specifice pentru corectarea
practicilor alimentare, pentru grupa de varsta specifica, conform seciunii anterioare din acest ghid
i tabelului de mai jos:

0-5 luni 6-23 luni 2-5 ani

alptare exclusiva, continuarea alptrii cel puin Mncare sntoas gtit


frecventa (mai des de 8 ori pn la 12 luni pentru ntreaga familie la 3
n 24 de ore i de cte ori asigurarea dietei minim mese/zi i, de doua ori pe
dorete copilul, zi i acceptabile, zi, gustari hranitoare (v
noapte); Volumul 1, Alimentaia
consisten adecvat
nlocuiete treptat alte adultului)
(goas ct s nu curg din
fluide cu lapte matern, lingur), utilizarea de legume i fructe
crete durata unui supt (n special legume cu frunze
alegerea alimentelor cu
pn copilul las singur verzi i de fructe cu pulpa
valoare nutritiv ridicat,
snul, galben)
creterea cantitii
mulgerea i pstrare a aport crescut de alimente de
alimentelor odat cu vrsta
laptelui origine animal pentru a
(frecven i marime a
crete calitatea nutritiva a
nlocuirea biberonului poriei),
dietei copilului.
cnia ncurajarea copilului s
porii adecvate din propriul
ngrijirea snilor i mnnce singur din propriul
castronel pe care s le poat
rezolvarea problemelor castronel i acompanierea
mnca singur i
igiena minilor cnd copilului la mas
acompanierea copilului la
hrnete copilul sau se meninerea igienei minilor mas
mulge celor care hrnesc copilul i
suplimentarea poriei
utilizarea de surse de ap copilului, precum i a
copilului care i termin
potabil sigure ustensilelor folosite la
poria i mai vrea preventiv
Consultaia s integr
prepararea hranei Interveniile recomandate la c
microbiologic GHID DE PREVENIE mnnce. Interveniile recomandate la a
utilizarea doar 7surse de ap
Volumul
folosirea de alimente variate,
potabil sigure microbiologic.
apetisante pentru a ncuraja
copilul s mnnce.

52

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
2.4.3 CAUZE PATOLOGICE ALE DEFICITELOR DE CRETERE I DEZVOLTARE

n situaia unui deficit n cretere i dezvoltre staturo-ponderal masiv (scor z mai mic de 2,5) sau
a unor tendine abrupte sau persistente de ncetinire a creterii sau de scdere ponderal n raport
cu vrsta care nu i gsesc explicaia i rezolvarea urmnd paii recomandai mai sus, este
necesar investigarea unor posibile cauze patologice61,75.
deficitul statural (statura mica)
Deficitul statural se definete ca nlime suboptimal n raport cu ali copii de aceeai vrst i
sex, lundu-se n consideraie i talia prinilor. n funcie de diagramele de cretere (anexele 2 i
3) statura mic se definete prin nlime pentru Vrst < percentila 3 sau mai mic de -2,5 deviaii
standard (DS Scor Z).
Exist variante normale de statura mica :
Statura mic familial sau genetic: cu greutate i lungime normale la natere; velocitatea
creterii este redus n primii 2-3 ani, dar ulterior este normal; nlimea la vrsta adult este mai
mic, dar apropiat de cea a prinilor;
ntrzierea constituional a creterii i instalrii pubertii.
Cauzele patologice de statur mica trebuie avute n vedere n urmtoarele situaii
Statur mic proporionl/armonioas:
boli endocrine: deficit de hormoni de cretere (HC), lips de sensibilitate pentru HC;
hipotiroidism; sindrom Cushing.
malnutriie;
boli gastrointestinale: malabsorbie, celiachie, boal inflamatorie intestinal;
boli renale: acidoz tubular renal, insuficien renal cronic, diabet insipid;
alte boli cronice: cardiace, pulmonare, hepatice, infecii;
Statur mic disproporionat/disarmonic
displazii scheletale: acondroplazia, hipocondroplazia; anomalii vertebrale;
rahitismul;
statur mic n cadrul unor sindroame: trisomia 21; sindromul Prader-Willi; sindromul
Turner (deficitul statural este foarte mare i uneori singura manifestare
Consultaiaclinic);
preventiv integr
sindromul Russel Silver. Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
deficit ponderal / subnutritie Volumul 7

Cele mai precoce sunt malformatiile congenitale i bolile genetice:


buco-faringiene : buza de iepure, gura de lup, incoordonare faringiana;
cardiace: deficitul ponderal apare att ca urmare a unui aport insufficient, secundar
dificultatilor de alimentatie, cat i hipoxiei
gastro-intestinale: stenoza hipertrofic de pilor, volvulus gastric, atrezii duodenale, etc.
boli genetice de metabolism: deficit congenital de lactaza (intoleran congenital la
lactoz), fibroza chistic (mucoviscidoz), boal celiac (intoleran la gluten),
aminoacidopatii, etc.

53

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Cele mai frecvente sunt infeciile acute/cronice: infeciile din primii ani de via determin i ntrein
deficitul ponderal, indiferent dac sunt respiratorii, intestinale sau cu alte localizari.
Mecanisme :
inapeten, anorexie, vrsturi, diaree, malabsorbie intestinal secundar, etc.
excesul de antibiotic, att de frecvent i deseori nejustificat, are un rol major n tulburrile de
natur digestiv, putnd conduce chiar la atrofia mucoasei intestinale.
Adesea, deficitul staturo-ponderal este prima (unica) expresie a unor boli cronice asociate:
tulburri de deglutiie;
sindroame de malabsorbie;
suferine neurologice cronice;
boli organice cronice (cord, plmn, ficat, rinichi);
tulburri de alimentaie de origine psihic: anorexie, bulimie,etc.
Nu trebuie subestimat rolul carenelor psiho-sociale, care trebuie obligatoriu investigate, mai ales
atunci cnd nu exist alte cauze aparente:
igiena deficitar, camera insalubr sau supraaglomerat;
expunere insuficient la aer (foarte muli copii sunt privai de aer curat, n special n
anotimpul rece, de frica infeciilor);
neglijarea orarului de mas;
carene afective; sunt dovezi clare n acest sens, foarte muli dintre copiii
instituionalizai, chiar dac sunt hranii corespunzator, au diverse tulburri ce deriv din
lipsa de dragoste i afeciune.

2.4.4 EXCESUL PONDERAL I OBEZITATEA LA COPIL

Dac subnutriia este cea mai mare ameninare pentru creterea i dezvoltarea la sugar i copilul
mic, odat cu naintarea n vrst, excesul ponderal i obezitatea devin problemele prioritare n
creterea i dezvoltarea copilului mai mare i a adolescentului. Daorit amplorii mari luate la nivel
mondial i a implicaiilor metabolice i a asocierilor dovedite cu bolile netransmisibile majore,
fenomenul obezitii infantile i juvenile a devenit o prioritate de sntate public la nivel national i
Consultaia preventiv integr
international. Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Astfel, conform raportului IOMC Evaluarea eficienei
Volumul 7 interveniilor incluse n programele naionale
privind nutriia copiilor sub 2 ani (2011) prevalena greutii mari pentru talie a fost n 2010 mai
mare comparativ cu anul 2004 (5,4%, fa de 4,2%). Ea a crescut progresiv cu etapa de vrst a
copilului, fiind mai sczut la copiii n vrst de 0-6 luni, fa de cei de 12-24 luni, fapt ce indic
rolul calitii alimentaiei complementare n etiopatogeneza surplusului ponderal73.
Greutatea mare pentru talie indic un exces alimentar cantitativ sau calitativ, care predispune la
obezitate i la un risc crescut pentru complicaii metabolice i cardiovasculare n viaa de adult.
n raportul IOMC, ponderea greutii mari pentru talie nu a fost influenat de sexul copilului, sau
de mediul de reziden (mai crescut n rural fa de urban, dar fr semnificaie statistic). n
ceea ce privete asocierea dintre greutatea mare penru talie i rangul copilului, s-a observat o
prevalen crescut a greutii mari pentru talie n special la copii de rang 1, ceea ce pune n

54

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
discuie supralimentarea frecvent a primului copil, sau a unui copil unic.
Pentru copilul mare, datele COSI 2013 atest o prevalen foarte ngrijortoare a excesului
ponderal i obezitii n regiunea europeana OMS: unul din trei copii de 11 ani este supraponderal
sau obez76. Datele COSI pentru Romnia indic o prevalen a supraponderalitii (inclusiv
obezitatea) la copiii de 8 ani din Romnia de 26,75%, iar prevalena obezitii este de 11,6%. La
nivel european, prevalena supraponderalitii (inclusiv obezitatea) a variat ntre 19,3-49% la biei
i 18,4- 42,5% la fete.
Prevalena supraponderalitii i obezitii la nivel naional este de 31,6% n mediul urban i 21,7%
n mediul rural. Cea mai ridicat prevalen a obezitii la copiii de 8 ani din Romnia este n
mediul urban (13,15%), fa de cea din mediul rural (10,18%). Prevalena supraponderalitii i
obezitii la biei (29,8%) este cu 6,1% mai mare dect la fete (23,7%). Prevalena obezitii la
bieii de 8 ani din Romnia (15,03%) este cu 6,79 % mai mare fa de prevalena obezitii la
fetele de aceeai vrst (8,24%).

2.4.5 RELAIA NTRE OBEZITATEA DIN COPILRIE I RISCUL CARDIOVASCULAR

n ultimele decenii au fost ntreprinse numeroase studii care i-au propus s depisteze originea
riscului cardiovascular i relaia acestuia cu modificrile metabolice i de nutriie din copilrie.
Relaia dintre adipozitate, rezistenta la insulin i factori de risc cardiovascular, ncepnd cu
instalarea obezitii i a excesului ponderal la copiii a fost explorat prin studii de cohort care au
urmrit schimbrile metabolice la copii din diferite grupe de vrst.
Cel mai amplu studiu din punct de vedere al duratei de urmrire (15 ani) i al multitudinii
parametrilor investigai a fost studiul Early Bird77,78 primul studiu observaional care a nregistrat
stilul de via i parametrii strii de sntate al unui grup de copii sntoi, timp de 12 ani (copii
urmrii de la vrsta de 5 ani la 16 ani) cu scopul de urmari i intelege schimbarile metabolice care
conduc la obezitate i diabet n randul copiiilor i tinerilor i de a evalua n timp efectelor
interveniilor preventive.
Rezultatele studiului au relevat o serie de aspecte cheie pentru abordarea cu succes a excesului
ponderal la copii :
Prinii copiilor obezi nu neleg importana
problemei i nu sunt ngrijorai de obezitatea
copiilor lor. Prinii sunt partenerii cheie npreventiv
Consultaia lupta integr
mpotriva obezitii la copil, cu Interveniile
condiia ca recomandate la c
acetia
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul s
7 fie instruii s recunoasc i s acorde
importan problemei.
Majoritatea cazurilor de exces ponderal (la 90%
dintre fetele supraponderale i la 70% dintre
biei) apar nainte de atingerea vrstei
colare.
Mamele ar trebui sftuite s nu i
supraalimenteze copii cu greutate mic la
natere; aparent, acetia au risc sporit de a
deveni supraponderali.

55

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Exist o legtur ntre copilul obez i printele obez de acelai sex (modelul: mamele obeze
produc fete obeze, iar taii cu obezitate, biei obezi). Ar putea fi mai profitabil ca inta consilierii
s fie printele obez, i nu copilul obez.
Fetele sunt mai predispuse la insulinorezisten i de aceea, ele fac mai frecvent diabet
zaharat de tip 2, dect bieii.
Nivelul de activitate al copiilor depinde n mai mic msur de oportunitile contextuale
(existena spaiilor verzi, a centrelor sportive dedicate). Tipologia copilului, din punctul de vedere al
nivelului de activitate la care ader, pare mai degrab setat biologic, de unde i rezistena mai
mare la schimbare.
Exista indicii ca, n cazul copiilor, obezitatea este cea care conduce la inactivitate, i nu invers.
Pentru reducerea greutii pare crucial punerea accentului n consiliere pe reducerea caloriilor
consumate i doar, pe planul doi, pe creterea nivelului de activitate fizic.
Un alt studiu79 a abordat impactul excesului ponderal la copii chiar din etapa de precolar (interval
de vrst, 2,0-5,8 ani), pentru un lot de 5729 copii. Toi copiii ai cror scoruri Z au fost mai mari de
+2DS au fost investigai prin testul toleranei la glucoz pe cale oral i au fost evaluai imagistic
pentru esutul adipos subcutanat i esutul adipos visceral. A fost calculat rezistena la insulin
dup un model matematic. Rezultatele au artat o cretere a prevalenei excesului ponderal de la
7% la vrsta de 2 ani la 16,9% la 5,8 ani, cu rate corespunztoare de 1,1% pn la 2,9%, pentru
obezitate. Investigarea acestora a relevat c 39,3% au avut cel puin o anomalie metabolic.
13,2% au prezentat valori crescute ale tensiunii arteriale, 25,1% au prezentat anomalii ale
profilului lipidic, 3,2% au avut valori crescute ale glicemiei a jeun la 7 pacieni i respectiv 2,7% au
prezentat intoleran la glucoz.
Avnd n vedere particularitile creterii i dezvoltrii n etapa de sugar i copil mic (0-5 ani)
comparativ cu etapa de colar i adolescent (6-18 ani), este recomandat o abordarea difereniat
n funcie de etapa de vrst a copilului .

2.4.6. CONDUITA N EXCESUL PONDERAL LA COPILUL DE 0-5 ANI

Recomandare (OMS).
Investigai cauzele excesului ponderal i consiliai familia copilului ntre 0 i
5 ani care prezint una din urmtoarele:
Consultaia preventiv integr
Interveniile
Supragreutate (score Z egal sau mai mare de 2 DS) pe graficul de recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
greutate pentru talie . Volumul 7
tendin de cretere spre supragreutate (ntretierea ascendent a mai
mult de 2 linii ale scorului Z).
Deficit statural i exces ponderal sau cu tendin de supragreutate.
Obezitate patent (scor Z egal sau mai mare de 3DS) - trimitere n
serviciu specializat.
Dac un copil cu deficit de cretere statural este supraponderal sau obez, problema care trebuie
rezolvat prioritar este deficitul statural; excesul ponderal de regul se topete cu creterea n
lungime/inlime. Se are n vedere deci normalizarea greutii pentru talie prin promovarea creterii
staturale i corectarea tiparului alimentar. Orice copil care este obez (Z peste 3DS pe graficul G/T)

56

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
trebuie trimis pentru evaluare clinic i management de specialitate62.
Evaluarea i intevenia n excesul ponderal la copilul de 0-5 ani, se va face respectnd un
ndrumar n cinci pai62 pentru intervenia n situaii de exces ponderal la copilul de 0-5 ani.
(http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241504812):

PAI N INVESTIGAREA CAUZELOR DE EXCES PONDERAL LA COPILUL DE 0-5 ANI


Pas 1: Iniiai investigarea cauzelor excesului ponderal
Pas 2: Discutai ntrebrile specifice vrstei privind practicile alimentare
Pas 3: ntrebai despre activitatea fizic (la copii mai mari de 6 luni)
Pas 4: mpreun cu mama (aparintorul) identificai cauzele
Pas 5: Consiliai pentru a facilita schimbrile necesare

n investigarea cauzelor de supragreutate, notati rspunsurile la ntrebrile specifice grupelor de


vrst. Finalizai ntotdeauna investigarea cauzelor nainte de a face recomandri. Dac unul sau
ambii prini este supraponderal, aceasta sporete riscul copilului. Punei accentul pe tiparul de
alimentaie/ activitate al copilului, nu al prinilor. Punei toate ntrebarile relevante pentru vrsta
copilului. Ascultai cu atenie ce spune mama, punei ntrebri probatoare i parafrazai, cerei
lmuriri i notai toate cauzele probabile. mpreun cu mama, identificai cauzele importante fr a
emite judeci despre modul n care este ngrijit copilul.
Pasul 1 Explicai natura excesului ponderal i implicaiile acestuia (utiliznd graficul de cretere).
Artai c exist numeroase cauze posibile de exces ponderal i c pentru a nelege situaia mai
bine i a gsi cauza vei pune mai multe ntrebri.
Paii 2 - 3 ntrebai despre practicile alimentare corespunztor grupei de vrst (la copiii peste 6
luni i despre activitatea fizic) fr a formula vreo recomandare.

0-5 luni 6-23 luni 2-5 ani

este copilul alptat este copilul alptat n Ce tip de amidonoase


exclusiv? (ncurajai continuare? (se va ncuraja mama mnnc copilul? Ce tip de
mama s continue s alpteze pn la 2 ani i peste) pine ?
alptarea exclusiv pn ce alimente complementare Ce fel de sucuri consum,
Consultaia preventiv integr
la 6 luni i stabilii data primete, de cte ori este hrnit, Interveniile
n ce cantitate, ct de des? recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
viitoarei evaluri) ce cantitate consum
Volumul 7 la fiecare Ce fel de dulciuri?
este alaptat partial n mas i ce alt lapte i n ce Ct de des i n ce
continuare sau primeste cantitate primete intr-o zi cantitate consum: miere,
lapte formul sau alt lapte Cte ore de inactivitate petrece gem, creme, ngheat, unt
nonuman? (identificai tipul copilul zilnic ? (cate ore sta n margarin, cartofi prjii,
de lapte, cantitatea zilnic, carut sau n patut? Cate ore sta la gogoi, tochitur, carne
modul de preparare i TV) gras, prjit?
dac se adaug ceva la Numar mese i mrimea
prepararea lui - ndulcire, poriilor? Cte gustri?
ngrosare cu cereale, etc)? St la mas atunci cnd
mnnc? Mnnc ntre

57

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
mese, sare peste micul
dejun?
Cte ore de inactivitate
petrece copilul zilnic ? (Cate
ore sta la TV, calculator,
console?) Ce oportunitati are
copilul de joac i micare
activ zilnic?

Trecei apoi la paii 4-5, iar la finalul discuiei (pasul 5) facei recomandrile.
Pasul 4 ntrebai mama care crede ea c sunt cauzele excesului ponderal al copilului i ascultai
cu atenie i notai care sunt cauzele pe care le recunoate.
Pasul 5 Consiliai mama asupra modului n care s se adreseze cauzelor de supragreutate.
Revedei practicile alimentare recomandate de ghid alegeri alimentare, diversitate, porii,
alimente restricionate specific pentru fiecare grup de vrst. Dac copilul va schimba curnd
grupa de vrst artai mamei recomandrile pentru aceasta.
ntrebai : Ce credeti c putei face pentru a ajuta la mbunatairea greutii copilului avnd n
vedere aceste cauze ? Discutai ce poate s ntreprind i de ce suport va beneficia. Artai c i
ntelegei situaia i ncurajai-o s ntreprind aciunile necesare pentru a ameliora dezvoltarea
copilului. Pentru practicile nutriionale inadecvate, explicai care sunt recomandrile. Mentionai
exemple de gustri/alimente hipercalorice care trebuie evitate i care sunt alimentele hrnitoare ce
trebuie oferite. Artai mamei cum poate reduce densitatea energetic a hranei (mai puin
grsime i renunarea la adaugarea de zahr n preparatele oferite copilului).
mpreun, stabilii intele pentru 2-3 aciuni pe care le-ar putea ntreprinde. Verificai prin ntrebri
c a neles ce are de fcut i stabilii data urmtoarei vizite.
NU recomandai scdere n greutate. Scopul este de a ncetini ctigul n greutate cu
meninerea creterii continue a nlimii (taliei) pentru a normaliza curba G/T. Explicai elurile n
termeni de mbuntire a creterii astfel nct greutatea i talia s creasc proporional. Stabilii
urmtoarea consultaie de control.

2.4.7 CONDUITA N EXCESUL PONDERAL LA COPILUL DE 5-18 ANI


Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID
Aa cum s-a menionat anterior, DE PREVENIE
la copil i adolescent dezvoltarea nu este definitInterveniile
dup o valoare
recomandate la a
Volumul 7
absolut, ci n comparaie cu un grup istoric normal. n cursul creterii, IMC variaz fiziologic n
funcie de vrst i sex. Parametrii cheie pentru urmrirea creterii i dezvoltrii dup vrsta de 5
ani, sunt Talia pentru Vrst (care atest dezvoltarea statural normal) i Indicele de Mas
Corporala (IMC) pentru Vrst (care reflect statusul nutriional al copilului).

Pragurile pentru ncadrarea copilului mai mare de 5 ani ntr-una din


categoriile de supraponderal sau obez sunt :
Supraponderal IMC ntre +1 i +2 DS (SCOR Z) sau se afl n
intervalul dintre percentila 85 i percentila 94 (pe nomograma de
percentile).

58

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Obez IMC > 2DS (SCOR Z) sau mai mare dect percentila 95.
Obezitate sever - SCOR Z >+3 DS (propus prin consens n absena
unei o definiii unanim acceptate (Recomandare OMS, IOMC)

Metode de evaluare a excesului ponderal la copil80,81,82:


IMC este instrumentul de elecie pentru evaluarea adipozitii la copiIul peste 5 ani. La copil
nu se utilizeaz valoarea absolut ci deviaiile standard/ percentilele n raport cu vrsta i
sexul copilului.
Circumferina abdominal msoar adipozitatea visceral. Nu sunt disponibile valori de
referin pentru copii, de aceea nu este recomandat.
Pliul cutanat msoar grsimea subcutanat. Nu este recomandat pentru evaluarea de
rutin a adipozitii la copil n asistena primar, deoarece are o valoare predictiv variabil
n funcie de experiena evaluatorului i nu aduce contribuii suplimentare fa de IMC i
factorii de risc asociai privind obezitatea i riscul metabolic.
Consecinele excesului ponderal n timpul copilriei nu se limiteaz la boli cardiovasculare i diabet
de tip II, ci sunt frecvent ntlnite i probleme ortopedice i tulburri mintale, rezultate slabe la
coal, scdere a stimei fa de sine.
Screeningul obezitii la copilul peste 5 ani este recomandat de toate autoritile n materie
(USPSTF l recomand ncepnd cu vrsta de 6 ani).

IMC trebuie calculat i documentat anual n dosarul medical


pentru toi copiii cu vrsta ntre 5 i 18 ani. 1B
n interpretarea IMC trebuie utilizate graficele de cretere IMC pentru
vrst- recomandate de OMS. 1A
Evaluarea dietei i nivelului de activitate fizic la copiii mai mari de 5
ani, trebuie facut anual i conine aceleai elemente ca cea de la
adult. Evaluarea trebuie utilizat pentru a transmite mesaje intite
fiecrei familii. 1A
Pentru copiii obezi se recomand intervenii comportamentale
intensive (>25 ore) i cuprinztoare pentru managementulConsultaia
greutiipreventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE
oferite prin asisten specializat (trimitere). 1B Interveniile recomandate la a
Volumul 7

59

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Mesajele cheie pentru promovarea unei
greuti sntoase pentru copii i familii sunt
(formula 5210):
Alimentaie cu cantitile recomandate de
fructe i legume (5 porii/zi)
Micul dejun zilnic
Masa mpreun ct mai des posibil
Limitarea mncatului n ora, mai ales la
fast food
Ajustarea mrimii poriilor corespunztor
vrstei
Limitarea timpului petrecut n faa
ecranelor la mai puin de 2 ore/zi
Cel puin 1 or de activitate fizic /zi
Renunarea la - sau limitarea consumului
de buturi ndulcite cu zahr. Creterea
consumului de ap.
Intervenia n excesul ponderal la copilul peste 5
ani presupune strategii de abordare difereniat n funcie de dinamica procesului de cretere. La
copiii n cretere se are n vedere topirea greutii n nalime, respectiv meninerea greutii pe
msura creterii n nlime. Pentru adolescenii la finalul etapei de cretere se are n vedere
limitarea caloriilor i intervenii de scdere n greutate82,83,84.
Recomandri pentru supravegherea greutii la copilul peste 5 ani n
cretere:
Pentru copilul cu IMC normal i fr risc familial de obezitate se
recomand controlul anual al greutii i evaluarea conform graficului de
cretere IMC pentru vrst. 2A
Pentru copilul supraponderal se recomand meninerea greutii pn
la un IMC sub 1 DS i mbuntirea sau dispariia comorbiditilor (1A)
Pentru copilul obez - se recomand meninerea greutii n timp pn la
ncadrarea n normalitate a IMC i mbuntirea sau Consultaia
dispariiapreventiv integr
comorbiditilor. 1B Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
n obezitatea sever i/sau cu 7complicaii se va avea n vedere i
Volumul
scderea ponderal, urmrit prin controale n perioada de scdere
ponderal la 2 luni i n perioada de ntreinere la 6 luni. 1B

Obiectivele n managementul excesului ponderal la copil sunt: rezolvarea comorbiditilor,


schimbarea comportamentului consumul de mncare sntoas, activitate fizic zilnic,
implicarea familiei n corectarea obiceiurilor alimentare i de activitate fizic. Nu se recomand n
prima etap diete (n special se vor evita cele dezechilibrate sau puternic hipocalorigene).
Restriciile calorice se fac prin limitarea sau eliminarea alimentelor bogate n calorii (n principal
hidrai de carbon i alimente cu coninut foarte mare de grsime).

60

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
Evaluarea copilului obez are n vedere att antecedentele ct i stilul de via:
Obezitate n familie
Antecedente de greutate
Obiceiuri alimentare
Activitate fizic
Fumat, alcool la adolescent
Contientizarea i ateptrile familiei i copilului
Factori de inactivitate fizic
n scopul preveniei primare a bolilor cardiovasculare, este important cunoaterea contextului
familial al copilului i identificarea precoce a tulburrilor metabolice asociate cu obezitatea sau cu
ereditatea82,83,84.

Screeningul tulburrilor de metabolism la copilul obez sau cu


risc familial nalt este obligatoriu. 1 B
o Screening pentru DZ tip 2 la copii: se indic determinarea
hemoglobinei glicozilate la fiecare 3 ani, ncepnd cu vrsta de
10 ani sau la debutul pubertii, n cazul ndeplinirii cumulative
pentru urmtoarele condiii: exces ponderal (IMC > +1DS sau >
percentila 85) + oricare din urmtorii factori:
istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rude de gradul I
sau II.
semne de rezisten la insulin sau condiii asociate cu
rezistena la insulin (ancanthosis nigricans,
hipertensiune, dislipidemie, sindromul ovarului
polichistic, copil cu greutate mare la natere).
istoric de diabet gestaional n timpul sarcinii care a dus
la naterea copilului (ADA 2016).
Screeningul HTA este recomandat la toi copiii supraponderali (anual,
ncepnd cu vrsta de 3 ani dup AAP i ICSI).
Dislipidemiile la copii i adolesceni sunt asociate frecvent cu obezitatea precum iConsultaia preventiv
cu afeciuni cu integr
Interveniile recomandate la c
caracter familial (forma heterozigot
GHID DEde PREVENIE
hipercolesterolemie familial). Interveniile recomandate la a
Volumul 7
Forma heterozigot a hipercolesterolemiei familiale este cel mai frecvent tip de dislipidemie la
copii, ducnd la ateroscleroz precoce.

Screeningul dislipidemiei la copii i adolescenii obezi este recomandat n jurul vrstei


de 9-11 ani, fie prin determinarea nonHDL colesterolului (la copilul care a mncat), fie
prin profil lipidic a jeun. (1 B)
Copiii obezi cu istoric familial semnificativ vor fi supravegheai de ctre specialistul de profil.

61

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
2.4.8 ALTE CAUZE PATOLOGICE DE OBEZITATE LA COPIL INCLUD:

a. Sindroame genetice asociate cu obezitatea infantil:


o sindromul Prader-Willi
o sindromul Laurence-Moon-Biedl (BARDET-Biedl)
o sindromul Cohen
o Sindromul Down
o sindromul Turner

b. Tulburri ebdocrine asociate cu obezitatea infantil:


o deficit de hormon de cretere
o rezisten la hormon de cretere
o hipotiroidie
o deficit de leptin sau rezistena la aciunea leptin
o excesul de glucocorticoid (sindromul Cushing)
o pubertate precoce
o sindromul ovarelor polichistice (SOP)
o tumori secretante de prolactin
o pseudohipoparatiroidism

c. Medicamente care pot determina cresterea n greutate la copii i adolesceni includ:


o glucocorticoizii
o sulfonilureice
o antidepresive triciclice (TCA)
o inhibitori de monoaminoxidaz (IMAO)
o contraceptivele orale
o Insulin (n doze excesive)
o tiazolidindione
o risperidona, clozapina

Consultaia preventiv integr


Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7

62

GHID DE PREVENIE Consultaia preventiv integrat


Interveniile recomandate la copil
Volumul 7
Interveniile recomandate la adult.
ANEXA 1. GRAFICELE DE CRETERE I DEZVOLTARE

63

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
64

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
65

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
66

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
67

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
68

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
69

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
70

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
71

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
72

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
73

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
74

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
75

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
76

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
77

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
78

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
79

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
80

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
81

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
82

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
83

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
84

Consultaia preventiv integrat


GHID DE PREVENIE
Interveniile recomandate la copil
Volumul 7 Interveniile recomandate la adult.
ANEXA 2. FIA DE OBSERVARE A TEHNICII DE ALPTARE

85

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
ANEXA 3. NDRUMAR PENTRU ALIMENTAIA COPILULUI 6 LUNI - 2 ANI

86

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
87

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
BIBLIOGRAFIE

1. Humphreys, Gary, and Catherine Fiankan-Bokonga. "Europe's visible epidemic" World


Health Organization. Bulletin of the World Health Organization 91.8 (2013): 549.
2. Institutul Naional de Sntate Public. Centrul Naional de Evaluare i Promovare a Strii
de Sntate. Raport Naional de Sntate a Copiilor i Tinerilor din Romnia 2014.
http://insp.gov.ro/sites/cnepss/sanatatea-copiilor/
3. Srbu, D., et al. "Investigarea dietei unei colectiviti de precolari pentru evaluarea riscului
cariogen" Seciunea: Igiena Mediului: 29.
4. Nanu, Michaela Iuliana, et al. "Evaluarea eficienei interveniilor incluse n programele
naionale privind nutriia copiilor sub 2 ani."
5. World Health Organization, and Unicef. "Global strategy for infant and young child feeding"
(2003).
6. Pan American Health Organization. "Guiding principles for complementary feeding of the
breastfed child" (2003).
7. World Health Organization. "Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes"
(2009).
8. Child, Young. "Infant and Young Child Feeding" Nutrition (2011).
9. Lee, Amanda, et al. "Infant feeding guidelines: information for health workers" (2012).
10. US Preventive Services Task Force. "Primary care interventions to promote breastfeeding:
US Preventive Services Task Force recommendation statement" Annals of internal
medicine 149.8 (2008): 560.
11. Alimentaia nou-nscutului la termen sntos COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU
NEONATOLOGIE Ghidul 02/Revizia 0 7-8.12.2009. Publicat de Asociaia de Neonatologie
din Romnia
12. World Health Organization. "Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant
and young child health and nutrition" (2013).
13. NICE clinical guideline 37 Postnatal care https://www.nice.org.uk/guidance/cg37
14. Sherriff, Nigel, Valerie Hall, and Christina Panton. "Engaging and supporting fathers to
promote breast feeding: A concept analysis" Midwifery 30.6 (2014): 667-677.
15. USAID, AED, and UNICEF IFPRI. "Indicators for Assessing Infant & Young Child feeding
Practices" (2008).
16. NICE public health guidance 11 Maternal and child nutrition
https://www.nice.org.uk/guidance/ph11
17. Chaparro, C. M., and C. Lutter. "Beyond survival: integrated delivery care practices for
long-term maternal and infant nutrition, health and development.2.ed." Washington DC:
Pan American Health Organization (2013).

88

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
18. Rai, Preeti Lata, et al. "Effect of counseling on breast feeding practices" Indian Journal of
Child Health 1.2 (2014): 54-60.
19. World Health Organization. "Combined course on growth assessment and IYCF
counselling" (2012).
20. World Health Organization. "Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for
medical students and allied health professionals" (2009).
21. Demott, K., et al. "Routine postnatal care of women and their babies" London: National
Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners (2006).
22. Eidelman, Arthur I., et al. "Breastfeeding and the use of human milk" Pediatrics 129.3
(2012): e827-e841.
23. Amir, Lisa H. "ABM Clinical Protocol# 4: Mastitis, Revised March 2014" Breastfeeding
Medicine 9.5 (2014): 239-243.
24. Pinelli, J., and A. J. Symington. "Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability
and nutrition n preterm infants" (2010).
25. Agostoni, Carlo, et al. "Scientific opinion on the appropriate age for introduction of
complementary feeding of infants: EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies
(NDA)" The EFSA Journal 7.12 (2009).
26. Dewey, Kathryn. "Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child"
(2003).
27. World Health Organization. "Indicators for assessing infant and young child feeding
practices: part 1: definitions: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007
n Washington
28. Campbell, Karen J., et al. "Sources and correlates of sodium consumption n the first 2
years of life." Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 114.10 (2014): 1525-1532.
29. World Health Organization. Complementary Feeding: Family Foods for Breasfed Children
(2000).
30. World Health Organization. "Promoting a healthy diet for the WHO Eastern Mediterranean
Region: user-friendly guide" (2012).
31. Sntii, Ministerul. "Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil"
32. http://data.worldbank.org/indicator/SH.ANM.CHLD.ZS
33. Ardeleanu, O.S., Nanu, M., Moldovanu, F Nanu, Anemia la sugar i copilul pn la 2 ani
PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31). (2013).
34. Rigo, Jacques, and Jacques Senterre. "Nutritional needs of premature infants: current
issues." The Journal of pediatrics 149.5 (2006): S80-S88.
35. Griffin, Ian J., et al. "Iron nutritional status n preterm infants fed formulas fortified with
iron" Archives of Disease n Childhood-Fetal and Neonatal Edition 81.1 (1999): F45-F49.
36. Baker, Robert D., and Frank R. Greer. "Diagnosis and prevention of iron deficiency and
iron-deficiency anemia n infants and young children (03 years of age)" Pediatrics 126.5
(2010): 1040-1050.
37. Del Valle, Heather B., et al., eds. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D.
National Academies Press, 2011.

89

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
38. World Health Organization. "Guideline: vitamin D supplementation n pregnant women."
(2012).
39. HG nr. 568/2002, republicat 2009, privind Iodarea universal a srii destinate consumului
uman, hranei animalelor i utilizarii n industria alimentar. MO, Partea I nr. 150 din 10
martie 2009
40. Ministerul Sntii. Ordin 1324 din 18 oct. 2010 publicat n MO 799bis din 30 noiembrie
2010. Ghid diagnostic, terapeutic i de monitorizare al afeciunilor produse prin deficit iodat
(IDD)(2010)
41. World Health Organization. "Global prevalence of vitamin A deficiency n populations at risk
1995-2005: WHO global database on vitamin A deficiency" (2009).
42. Muraro, A., et al. "EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of
food allergy" Allergy 69.5 (2014): 590-601.
43. Koletzko, Berthold, et al. "German national consensus recommendations on nutrition and
lifestyle n pregnancy by the Healthy Start-Young Family Network" Ann Nutr Metab 63.4
(2013): 311-22
44. Guideline, W.H.O. "Daily iron and folic acid supplementation n pregnant women" Geneva:
World Health Organization (2012).
45. United States Preventive Services Task Force. (USPSTF) The Guide to Clinical Preventive
Services. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (2014).
46. Cantor, Amy G., et al. "Routine Iron Supplementation and Screening for Iron Deficiency
Anemia n Pregnancy: A Systematic Review for the US Preventive Services Task Force"
Annals of internal medicine (2015).
47. World Health Organization. Guideline: Calcium supplementation n pregnant women. World
Health Organization, 2013.
48. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index?d=True&k=breastfeeding
49. Zhang, Yuanting, Ewa Carlton, and Sara B. Fein. "The association of prenatal media
marketing exposure recall with breastfeeding intentions, initiation, and duration" Journal of
Human Lactation (2013): 0890334413487256.
50. Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sntii pentru adoptarea Strategiei n
domeniul promovrii alptrii, 2003-2012. 2003; www.cdep.ro/.../legis_pck.lista_anuala
Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii - Strategia n Domeniul
Promovrii Alptrii 2003-2012 - ordinul 809/2003
51. CG37, NICE Guidance. "Routine Postnatal Care of Women and their Babies"
52. Renfrew, Mary J., et al. "Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term
babies" Cochrane Database Syst Rev 5 (2012).
53. World Health Organization "Interventions on diet and physical activity: what works:
summary report" (2009)
54. Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008.
55. Vetander, M., et al. "Anaphylaxis and reactions to foods n childrena populationbased
case study of emergency department visits" Clinical & Experimental Allergy 42.4 (2012):
568-577.

90

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
56. Bruce, K.D. and M.A. Hanson, The Developmental Origins, Mechanisms, and Implications
of Metabolic Syndrome. The Journal of Nutrition, 2010. 140(3): p. 648-652.
57. Victora, C.G., et al., Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and
human capital. The Lancet, 2008. 371(9609): p. 340-357.
58. Daniels, S.R., et al., American Heart Association Childhood Obesity Research Summit.
Circulation, 2009. 119(15): p. 2114-2123
59. Rolland-Cachera, M.-F. and S. Peneau, Assessment of growth: variations according to
references and growth parameters used. The American Journal of Clinical Nutrition, 2011.
60. Turck, Dominique, et al. , "World health organization 2006 child growth standards and 2007
growth reference charts: a discussion paper by the committee on nutrition of the European
society for pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition." Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 57.2 (2013): 258-264.
61. A health professionals guide for using the new WHO growth charts , Collaborative
Statement from Dietitians of Canada, Canadian Paediatric Society, The College of Family
Physicians of Canada and Community Health Nurses of Canada. Paediatr Child Health
(February 2010), Vol 15 No 2
62. World Health Organization. "Combined course on growth assessment and IYCF
counselling." (2012)
63. Kuczmarski RJ, Ogden MRP, and Guo SS, 2000 CDC Growth Charts for the United States:
Methods and Development, National Center for Health Statistics, Editor 2002. p. 1-203
64. de Onis M, et al., WHO Child Growth Standards. Acta Paediatrica 2006. 95(450)
65. Onyango, A.W., et al., Field-Testing the WHO Child Growth Standards n Four Countries.
The Journal of Nutrition, 2007
66. World Health Organization, New WHO child growth standards catch on, 2011. p. 250-251.
67. de Onis, M., et al., Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public
Health Nutr, 2012: p. 1-8.
68. de Onis, M.d., et al., Development of a WHO growth reference for school-aged children and
adolescents. Bulletin of the World Health Organization, 2007. 85: p. 660-667.
69. de Onis, M., et al., World Health Organization. World Health Organization child growth
standards. Methods and development. Geneva 2006
70. Preedy, Victor R., ed. Handbook of anthropometry: physical measures of human form n
health and disease. Springer Science & Business Media, 2012
71. Nash, A., et al., Field testing of the 2006 World Health Organization growth charts from birth
to 2 years: assessment of hospital undernutrition and overnutrition rates and the usefulness
of BMI. Journal of Parenteral & Enteral Nutrition, 2008. 32(2): p. 145-153.
72. Wright, Charlotte M., et al. "Using the new UK-WHO growth charts." BMJ 340 (2010):
c1140
73. Nanu, Michaela Iuliana, et al. "Evaluarea eficienei interveniilor incluse n programele
naionale privind nutriia copiilor sub 2 ani." , IOMC 2011
74. Dewey, Kathryn G., and Khadija Begum. "Long-term consequences of stunting n early
life." Maternal & child nutrition 7.s3 (2011): 5-18.

91

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
75. Graber, Evan, and Robert Rapaport. "Growth and growth disorders n children and
adolescents." Pediatric annals 41.4 (2012): e65-e72.
76. Wijnhoven, Trudy MA, et al. "WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative:
health-risk behaviours on nutrition and physical activity n 69-year-old schoolchildren."
Public health nutrition 18.17 (2015): 3108-3124.
77. Hosking J, Metcalf BS, Jeffery AN, Voss LD, Wilkin TJ. Direction of causality between body
fat and insulin resistance n children - a longitudinal study (EarlyBird 51). Int J Pediatr
Obesity. 2011; 6:428-33.
78. Mostazir, Mohammod, et al. "Generational Change n Fasting Glucose and Insulin among
Children at Ages 5-16y Modelled on the EarlyBird study (2015) and UK growth standards
(1990)(EarlyBird 69)." Diabetes Research and Clinical Practice (2016)
79. Shashaj, Blegina, et al. "Origin of cardiovascular risk n overweight preschool children: a
cohort study of cardiometabolic risk factors at the onset of obesity." JAMA pediatrics 168.10
(2014): 917-924.
80. Ministerul Sntii, Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Prof. Dr. Alfred
Rusescu.
81. ndrumar privind screeningul obezitii la copil. 2010
82. United States Preventive Services Task Force. "USPSTF." The Guide to Clinical
Preventive Services. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (2014).
83. Draft Update Summary: Obesity n Children and Adolescents: Screening. U.S. Preventive
Services Task Force. November 2016.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryDraft/obes
ity-in-children-and-adolescents-screening1
84. Fitch A, Fox C, Bauerly K, Gross A, Heim C, Judge-Dietz J, Kaufman T, Krych E, Kumar S,
Landin D, Larson J, Leslie D, Martens N, Monaghan-Beery N, Newell T, OConnor P,
Spaniol A, Thomas A, Webb B. Institute for Clinical Systems Improvement. Prevention and
Management of Obesity for Children and Adolescents. Published July 2013.
85. Whitlock, Evelyn P., et al. "Effectiveness of weight management interventions n children: a
targeted systematic review for the USPSTF." Pediatrics (2010): peds-2009.
86. American Diabetes Association. Standards of medical care n diabetes2016. Diabetes
Care. 2016;39(suppl 1):S1-S106

92

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
93

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare
94

GHID DE PREVENIE Probleme de nutriie, cretere i dezvoltare


Volumul 6 la copil: alimentaia 0-2 ani, tulburrile
de cretere i dezvoltare