PROF. DR.

CAMELIA SZUHANEK- DISCIPLINA DE ORTODONȚIE, FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ, UMF VICTOR BABEȘ TIMIȘOARA

FIȘĂ DE ÎNREGISTRARE

Se completează de către pacient, în cazul pacienților minori se completează de către părinte/tutore:

Data: …………………..
Numele și prenumele aparținătorului, în cazul pacienților minori: ……………………………………………….

Date privind pacientul:

Numele și prenumele pacientului: ………………………………….
Data nașterii:………………..
Act de identitate, seria: …… Nr……………….
CNP: ………………………..
Ocupația: …………………………………………………………………………..............
Locul de muncă: ………………………………………………………………………….
Adresa stabilă completă: ………………………………………………………….............
E-mail: …………………………………………………………………………….............
Telefon: ………………………………………
Motivul prezentării: ………………………………………………………………………..

Toate informațiile pe care ni le furnizați reprezintă secrete profesionale!

Pentru a vă putea oferi un tratament de calitate, fără riscuri și compromisuri, vă rugam să completați
următorul chestionar, încercuind răspunsul corect:
• Ați fost vreodată internat în spital? DA NU
Dacă DA, precizați în urmă cu cât timp ați fost internat(ă) și care a fost diagnosticul de internare
…………………………………………………………………………………………………………………….
• Sunteți sau ați fost de curând sub tratament medicamentos? DA NU
Dacă DA, precizați care sunt medicamentele pe care le luați ( le-ați luat) și pentru ce afecțiune?
……………………………………………………………………………………………………………………...
• Care este numele medicului de familie? ………………………………………………………………………...
• Sângerați mai mult timp după ce vă răniți? DA NU
• Ați avut vreodată reacții neobișnuite la injecții sau medicamente? DA NU
Dacă DA, la care? ......................................................................
• Suferiți de Astm, Rinită alergică sau Alergii? DA NU
• Suferiți de boli de inimă? DA NU
• Suferiți de hipertensiune arterială? DA NU
• Suferiți de boli psihice? DA NU
• Suferiți de boli ale ficatului? DA NU
• Suferiți de afecțini respiratorii? DA NU
• Suferiți de diabet? DA NU
• Suferiți (ați suferit) de tuberculoză (TBC) ? DA NU
• Suferiți (ați suferit) de hepatită tip B,C? DA NU
• Suferiți de SIDA? DA NU
• Sunteți însărcinată sau alăptați (pentru persoanele de sex feminin)? DA NU

Sunt responsabil pentru veridicitatea informațiilor furnizate. Totodată, în cazul diagnosticării ulterioare a unor
afecțiuni nemenționate, mă oblig să informez medicul stomatolog, fiind deplin responsabil in caz contrar.

Semnătura:
PROF. DR. CAMELIA SZUHANEK- DISCIPLINA DE ORTODONȚIE, FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ, UMF VICTOR BABEȘ TIMIȘOARA

Chestionar privind starea de sănătate dentară

Toate informațiile din acest document sunt confidențiale

1. Care este numele și telefonul medicului dvs. stomatolog (necesar în cazul unor probleme-
ex. carii, gingivite,etc., care necesită colaborare)?
..............................................................................................................................
2. Ați mai urmat un tratament ortodontic? Daca da, precizați unde, cu ce fel de aparat (mobi,
fix), care a fost rezultatul
tratamentului.............................................................................................................................
3. Precizați de câte ori/zi vă spălați pe dinți și dacă mai utilizați mijloace suplimentare de
igienă orală ( apă de gură, ață dentară – dental floss)
..............................................................................................................................
4. Precizați când a avut loc ultima igienizare profesională ......................................................
5. Precizați când a avut loc ultimul control stomatologic ........................................................
6. Suferiți de dificultăți la deschiderea/închiderea gurii sau senzația de tensiune/durere în
zona facială?
..................................................................................................................................................
7. Gingiile dvs. sângerează la periaj? DA NU
8. Suferiți de afecțiuni gingivale/parodontale? .......................................................................
9. Aveți cunoștință de existența unor afecțiuni gingivale/parodontale la persoane din
familie?
.................................................................................................................................................
10. Aveți cunoștință de existența unor anomalii congenitale de numar a dinților ( dinți în
plus sau în minus)?
.................................................................................................................................................
11. Am auzit de acest cabinet de la.........................................................................................
12. Ați fost de curând/veți urma o intervenție chirurgicală în sfera oro-maxilo-facială?
.................................................................................................................................................

Semnătura
Decizia Consiliului național al CMDR nr. 15/2016 | Acordul pacientului informat

Anexa

Acordul pacientului informat

1. Date pacient
1.1. Nume și prenume:
1.2. Domiciliu/reședință:
2. Reprezentantul legal al pacientului*
*Se utilizează în cazul minorilor sau al majorilor fără discernământ.
2.1. Nume și prenume:
2.2. Domiciliu/reședință:
2.3. Calitate:

3. Actul medical
(descriere)

4. Au fost furnizate pacientului următoarele informații în legătura cu actul medical:

Da Nu
4.1. Date despre starea de sănătate
4.2. Diagnostic
4.3. Prognostic
4.4. Natura și scopul actului medical propus
4.5. Intervențiile și strategia terapeutică propuse
4.6. Beneficiile și consecințele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

4.7. Riscurile potențiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

4.8. Alternative viabile de tratament și riscurile acestora, insistându-se asupra

următoarelor:

4.9. Riscurile neefectuării tratamentului

4.10. Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
5. Consimțământ pentru recoltare
Da Nu
5.1. Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea produselor biologice

Pagina | 2
Decizia Consiliului național al CMDR nr. 15/2016 | Acordul pacientului informat

6. Alte informații care au fost furnizate pacientului

Da Nu
6.1. Informații despre serviciile medicale disponibile
6.2. Informații despre identitatea și statutul profesional al personalului care îl va trata*
*Identificat în tabelul cu personalul medical care acordă îngrijiri de sănătate pacientului
6.3. Informații despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le
respecte
6.4. Pacientul a fost încunoștințat că are dreptul la o a doua opinie medicală
Da Nu
7. Pacientul dorește să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate

I) ACCEPT EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL

I) Subsemnatul/(a) * declar că am înțeles

toate informațiile furnizate de către **,
mai sus-enumerate, că am prezentat medicului dentist doar informații adevărate și că îmi exprim
acordul informat pentru efectuarea actului medical.
* Numele și prenumele pacientului/reprezentantului legal.
** Numele și prenumele medicului dentist care a informat pacientul.

........................................................................................... Data: ................................................... Ora: ......................

(Semnătura pacientului/reprezentantului legal care
consimte informat la efectuarea actului medical )

II) REFUZ EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL

II) Subsemnatul/(a) * declar că am înțeles

toate informațiile furnizate de către **,
mai sus-enumerate, că mi s-au explicat consecințele refuzului actului medical și că îmi exprim refuzul
pentru efectuarea actului medical.
* Numele și prenumele pacientului/reprezentantului legal.
** Numele și prenumele medicului dentist care a informat pacientul.

........................................................................................... Data: ................................................... Ora: ......................

(Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză
efectuarea actului medical )

Pagina | 3
Decizia Consiliului național al CMDR nr. 15/2016 | Acordul pacientului informat

Tabel cu personalul medical

care acordă îngrijiri de sănătate d-nei/d-rei/d-lui .....................................................................................................................

Nr.
Nume și prenume Profesie Grad profesional/specialitate
crt.

1.

2.

3.

4.

5.

...

Pagina | 4
 ACORDUL PACIENTULUI
privind participarea la învăţământul medical

Subsemnatul.........................................................................( numele şi prenumele

pacientului), cod numeric personal............................................................ îmi
exprim acordul de a participa la învăţământul ·medical şi pentru ca informaţiile
de specialitate despre starea mea de sănătate să fie folosite în procesul de
învăţământ şi cercetare, aceasta fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim în
deplină cunoştinţă de cauză.

Subsemnatul.........................................................................( numele şi prenumele

reprezentantului legal), cod numeric personal...........................................................,
în calitate de reprezentant legal al pacientului*, îmi exprim acordul pentru participarea
acestuia la învăţământul ·medical şi pentru ca informaţiile de specialitate despre
starea mea de sănătate să fie folosite în procesul de învăţământ şi cercetare, aceasta
fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim în deplină cunoştinţă de cauză.
(* se completează în cazul minorilor sau majorilor fără discernământ)

Semnătura pacientului/ reprezentantului legal Data ___/___/_____

ACORDUL PACIENTULUI
privind filmarea/ fotografierea în incinta unității medicale
Subsemnatul.........................................................................( numele şi prenumele
pacientului), cod numeric personal.............................................................
îmi exprim acordul de a fi filmat/ fotografiat în incinta unității sanitare în scopuri care
le exclud pe cele medicale, aceasta fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim în deplină
cunoştinţă de cauză.

Semnătura pacientului/ reprezentantului legal Data ___/___/_____

Subsemnatul.........................................................................( numele şi prenumele

medicului în grija căruia se află pacientul), sunt de acord ca acesta să fie filmat/
fotografiat în incinta unității medicale, acest fapt nefiind de natură a dăuna pacientului.

Semnătura medicului care îngrijește pacientul Data ___/___/_____

Conform cu norma din 2016 de aplicare a Legii privind drepturile pacientului nr. 46/2003
PROF. DR. CAMELIA SZUHANEK- DISCIPLINA DE ORTODONȚIE, FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ, UMF VICTOR BABEȘ TIMIȘOARA

Acord privind tratamentul ortodontic

Subsemnatul/Subsemnata............................................................................., vârsta ............... ani, în calitate de
pacient/părinte al pacientului .................................................................., adresa ...........................................................
Telefon .....................................................BI .............................................................., am luat la cunoștință și sunt de
acord cu planul de tratament ortodontic propus și efectuat în cadrul Disciplinei de Ortodonție de către Prof. Dr.
Camelia Szuhanek si medic rezident .......................................................................... și cu cheltuielile necesare. Mă
oblig să respect acest plan de tratament până la finalul tratamentului. Am luat la cunoștință faptul că, în vederea
obținerii în timpul tratamentului în scop științific, educativ, promotional și didactic.
Prețul tratamentului ortodontic a fost stabilit conform acordului financiar atașat.
Am înțeles că sunt obligat să respect cu strictețe instrucțiunile medicului, programările și regulile stricte de
igienă orală. Mă oblig ca, în cazul în care, din diverse motive, nu pot onora programarea la medic, să anunț cu minim
24 ore înainte, în caz contrar sedința neonorării va fi achitată.
Am înțeles că medicul are dreptul să întrerupă tratamentul în situația în care instrucțiunile sale nu sunt în mod
repetat onorate, în special cele legate de igienă, brackets desprinși în mod repetat sau programării neonorate. De
asemenea, tratamentul poate fi întrerupt în situația atitudinii necorespunzătoare a pacientului față de medic și/sau
personalul cabinetului și/sau neplata obligațiilor din acordul financiar. În această situație suma achitării până în acel
moment nu se va rambursa.
În cazurile în care este necesară colaborarea cu medici de altă specialitate – intervenții chirurgicale, lucrări
protetice, etc., responsabilitatea medicului specialist ortodont se rezumă strict la tratamentul ortodontic.
Orice formă de tratament medical/dentar implică anumite riscuri. În cazul tratamentului ortodontic, riscurile
sunt scăzute ca frecvență, dar totuși există. Astfel, am luat la cunoștință și îmi asum posibilele riscuri/efecte
secundare asociate tratamentului ortodontic (decalcificări, necroze, rezorbții osoase radiculare, alergii, disfuncții
temporo-mandibulare, probleme parodontale, abrazia unor dinți, mici accidente posibile etc.). Am fost informat de
faptul că, în cazul în care nu urmez în totalitate indicațiile medicului, inclusiv cele referitoare la igiena dentare și nu
mă prezint la control minim 1 dată/4-6 săptămâni, după instrucțiunile primite, medicul este absolvit de orice
responsabilitate.
Am înțeles că tratamentul ortodontic poate avea limite, cauzate de anumiți factori. Printre aceștia, cei mai
comuni sunt:
- Severitatea afecțiunii existente, dar și a statusului dentar și parodontal, direcție anormala de creștere
- În timpul și la finalul tratamentului lispa de colaborare a pacientului, referitoare la instrucțiuni, programări
și igiena dentară, transferul tratamentului d-voastră la alți medici
- Persistența obiceiurilor vicioase ( sugerea degetului, interpunerea limbii, etc.), sau anchiloza dentară
- Anumite substanțe medicamentoase sau droguri pot compromite sănătatea dentară și parodontală și pot
interfera cu tratamentul ortodontic.
- Alți factori care pot fi imprevizibili la inițierea tratamentului.
Voi respecta următoarele reguli de igienă dentară din timpul tratamentului, periajul după fiecare masă, prin
folosirea de perii de duritate mică și medie, precum și a priuțelor interdentare, utilizarea apei de gură, igienizări
periodice (1/3luni) și periajul profesional.
Mă oblig ca după inițierea tratamentului ortodontic să port aparatul de contenție pentru menținerea rezultatelor și
să vin la control după indicațiile medicului.

Data ---/---/------

Semnătura și parafa medicului Semnătura pacientului/părintelui

PROF. DR. CAMELIA SZUHANEK- DISCIPLINA DE ORTODONȚIE, FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ, UMF VICTOR BABEȘ TIMIȘOARA

Plan de tratament
(Se completează de către medicul ortodont)
Nume, prenume pacient: ................................................................................................................
Vârsta: ………. ani
Diagnostic:
Observatii exobucale:……………………………………………………………………………..
Diagnostic sagital:
Anomalie clasa molară ........... clasa canină ...................
Overjet ......... mm
Diagnostic în plan transversal:
Simetrie .............................................................................
Ocluzie laterală ..................................................................
Diagnostic în plan vertical:
Overbite ...........mm
Contact antagoniști .................................
Lipsă/Exces de spațiu .......... da/nu ............................ arcada superioara........mm, arcada inferioară .........mm
Constatări cefalometrice:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Observații:…………………………………………………………………………………………………………...
………...……………………………………………………………………………………………………………..
Recomadări aparat:
- Mobil
- Fix o arcada ( se mențiionează care)
Ambele arcade ( aparat superior și inferior)
Proceduri suplimentare necesare
-Extracții
-Redeschiderea spații pentru implant/ restaurăre protetică
-Închideri de spații
-Intervenții de chirurgie ortognatică ( de corectare a anomaliilor scheletale)
-Intervenții de chirurgie oro- dentară........dezincluzie...................odontectomie..................
-Expander
-Implant ortodontic
-Altele ( se menționează care) :………………………………………………………………………………….
-Observații:………………………………………………………………………………………………………
...............................................................................................................................................................................
Intervențiile chirurgicale se efectuează în colaborare cu medicul chirurg.
Durata de tratament estimată:
-18 luni
-30 luni
După încheierea tratamentului activ, este necesară aplicarea unui dispozitiv de contenție (menținerea rezultatului ).
Durata de tratament variază în funcție de reactivitatea individuală, respectarea programărilor și a sedințelor de tratament,
colaborarea directă a pacientului. Orice bracket/inel desprins, nepurtarea elasticelor sau nerespectarea indicațiilor
medicului poate detarmina compromitera tratamentului sau prelungirea duratei acesteia.

Medic ortodont, Pacient,

Semnătură și parafă Am luat la cunoștință și sunt de acord
PROF. DR. CAMELIA SZUHANEK- DISCIPLINA DE ORTODONȚIE, FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ, UMF VICTOR BABEȘ TIMIȘOARA

Evoluția tratamentului

Nr. Data Tratamentul efectuat

1.

2.

3.

4.

5.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.