Fișă pentru investigația imagistică cu raze X

Datele Numele şi prenumele:

pacientului
CNP: | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

Reprezentantul Numele şi prenumele:

legal al pacientului
CNP: | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
Se completeaza doar în
cazul minorilor și
persoanelor majore fără
discernământ Calitatea:
Regiune
de investigat
Se completeaza doar când
este cazul  Dreapta  Stânga

INFORMAȚII PRIVIND EFECTUAREA INVESTIGAȚIILOR IMAGISTICE CU RAZE X

Razele X, așa cum sunt cunoscute radiațiile X sau Roentgen, sunt din ce în ce mai utilizate în medicină pentru
investigații precum radiografia, radioscopia, mamografia, osteodensitometria sau tomografia computerizată.
Examinările care folosesc radiații X nu sunt dureroase. Radiațiile X nu se pot vedea sau simți.
În timpul scanării, nu trebuie să vă mișcați, altfel imaginea obținută ar putea fi neclară.
Cu toate acestea, o radiografie obișnuită are o utilizare limitată. Pot fi necesare examinări complexe, atât folosind
radiații X (CT), cât și alte tehnici imagistice, pentru evaluarea detaliată sau complementară a anumitor structuri
anatomice.
Este posibil ca, în cadrul unei investigații radiologice, să vă fie administrată substanța de contrast, pe cale orală (tranzit
baritat), rectală (irigografie), intravenoasă (urografie) și intravaginală (histerosalpingografie).
INFORMAȚII GENERALE
În unele cazuri, poate fi necesară administrarea substanței de contrast. Substanța de contrast este folosită pentru a
permite o vizualizare mai clară a organelor dvs. Medicul trebuie să folosească această substanță pentru o mai bună
interpretare a imaginilor.
În cazul injectării intravenoase a substanței de contrast, va fi necesară montarea unui ac fin (branulă) la nivelul unei
vene, cel mai frecvent la braț. Atunci când este injectat contrastul, este posibil să simițiți o mică presiune la nivelul
venei unde este injectat. De asemenea, puteți simți o senzație de căldura în tot corpul, sau că ați pierdut urină (este
doar o senzație!). Timp de câteva secunde/minute, puteți avea senzația de gust sau miros metalic.
Este recomandat sa beți până la 2 litri de apă în ziua investigației, după procedură, pentru a ajuta la eliminarea
substanței de contrast din corp. Substanța de contrast nu afectează capacitatea de a desfășura activități normale. Ar
trebui să puteți continua ziua, ca de obicei.
Precauții legate de administrarea substanței de contrast intravenoase:
Substanța de contrast poate fi contraindicată la anumite persoane. De aceea, vi se vor adresa o serie de întrebări
înainte de a fi administrată și vi se va cere să aveți evaluată creatinina dintr-o probă de sânge recoltată cu cel mult 30
de zile anterior efectuării investigației. Răspunsurile dvs. vor permite personalului să identifice factorii de risc pe care îi
puteți avea.
Vă rugăm să comunicați personalului medical dacă sunteți însărcinată sau alăptați.
Precauții referitoare la funcția renală:
Substanța de contrast intravenoasă este eliminată din sânge prin rinichi, la nivelul urinei;
Persoanelor cu rinichi slab funcționali (cu "insuficiență renală"), substanța de contrast le poate provoca leziuni renale
sau poate determina rinichii să nu mai funcționeze corect (insuficiență renală acută).
PRECAUȚII REFERITOARE LA ADMINISTRAREA DE MEDICAMENTE ANTIDIABETICE
Antidiabeticele ce au la bază metforminul se elimină cu dificultate în cazul în care rinichiul suferă tranzitor în urma
administrării substanței de contrast. Comunicați personalului dacă urmați un tratament cu acest medicament.
Personalul medical vă va informa când este bine să întrerupeți metforminul înaintea administrării substanței și când
este sigur să reluați administrarea după administrarea substanței de constrast.
Denumiri comerciale pentru metformin: AVANDAMET, COMPETACT, EFFICIB, EUCREAS, GLIBOMET, GLUBRAVA,
GLUCOPHAGE, GLUCOVANCE, ICANDRA, JENTADUETO, JANUMET, KOMBOGLYZE, MEGUAN, METFOGAMMA,
METFORMIN ARENA, METFORMIN AUROBINDO, METFORMIN BLUEFISH, METFORMINA MYLAN, SERDENIS, SIOFOR,
VELMETIA, VOKANAMET, SIGDUO, ZOMARSIT).

reginamaria.ro − 021 9268

La pacienții cu hipertiroidism, poate să apară o accentuare a funcției tiroidiene. Acest efect poate să apară la 4-6 2. Alte informații care au fost furnizate pacientului
săptămâni după administrarea substanței de contrast. Efectul este de obicei autolimitat, dar este recomandat să
• Informații despre serviciile medicale disponibile  Da  Nu
discutați cu medicul dumneavoastră endocrinolog.
RISCURI LEGATE DE ADMINISTRAREA SUBSTANȚEI DE CONTRAST INTRAVENOASE (ÎN CAZUL UROGRAFIEI) • Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata  Da  Nu
(informații disponibile gratuit la cerere)
Riscurile și complicațiile legate de administrarea contrastului CT pot include, dar nu se limitează la următoarele:
• Informaţii despre regulile / practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte  Da  Nu
Riscuri și complicații frecvente: nu se cunosc
Riscuri și complicații ce apar cu frecvență moderată: • Pacientul a fost informat că are dreptul la o a doua opinie medicală  Da  Nu
• Substanța de contrast injectată se poate scurge accidental în afara vasului de sânge, sub piele și în țesutul din jur. 3. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate  Da  Nu
Acest lucru poate necesita tratament ce va fi aplicat în departamentul de imagistică. În cazuri foarte rare, • În cazul în care ați bifat NU, menționati persoana imputernicită pentru comunicarea informațiilor  Da  Nu
complicațiile locale pot necesita o intervenție chirurgicală în ciuda tratamentului aplicat; medicale. ____________________________________________________________________________________________________
• Injecția poate să nu fie posibilă din motive medicale și/sau tehnice;
ÎN CAZUL ÎN CARE ÎN TIMPUL INVESTIGAȚIILOR APAR SITUAŢII SAU CONDIȚII NEPREVĂZUTE, CARE  Da  Nu
• Insuficiența renală acută: se produce atunci când unul sau ambii rinichi devin nefuncționali. Pentru a reduce acest IMPUN PROCEDURI SUPLIMENTARE FAŢĂ DE CELE DESCRISE MAI SUS CA FIIND ACCEPTATE DE
risc se va administra cea mai mică doză posibilă de substanță de contrast. Recuperarea poate dura câteva zile sau CĂTRE MINE, ACCEPT CA ECHIPA MEDICALĂ SĂ ACŢIONEZE ÎN BAZA PREGĂTIRII SALE
săptămâni și este posibil să aveți nevoie de dializă în acest timp. Există un risc foarte mic ca rinichii să fie permanent PROFESIONALE ȘI ÎN INTERESUL MEU / PACIENTULUI.
deteriorați.
Riscuri și complicații ce apar rar: Îmi exprim în mod liber consimțământul privind accesarea, procesarea și interpretarea rezultatelor medicale ale mele/
• Reacțiile alergice apar în prima oră, iar cele mai multe se întâmplă în primele 5 minute. ale Pacientului, inclusiv prin intermediul Serviciului de Telemedicină, de către personalul medical din cadrul Rețelei de
Sănătate Regina Maria. Am fost informat/ă în legătură cu faptul că telemedicina presupune faptul că medicul radiolog
Reacțiile variază de la: / imagist care va elibera raportul medical nu se află în locația în care se realizează captarea imaginilor, acestea fiind
• Ușoare - Urticarie, transpirații, strănut, tuse, greață; accesibile medicului prin mijloace electronice de comunicare la distanță, denumite împreună telemedicină.
• Moderate - Urticarie, dureri de cap, umflarea feței, vărsături, dificultăți de respirație; Declar că am fost informat în legătura cu posibilitatea de a consulta nota de informare cu privire la folosirea datelor
• Severe - Reacțiile severe sunt rare, dar pot pune viața în pericol și constau în tensiune arterială foarte mică, umflarea cu caracter personal disponibilă pe site-ul Regina Maria, secțiunea GDPR
gâtului, convulsii și/sau stop cardiac. (https://www.reginamaria.ro/sites/default/files/nota_informare.pdf)
În unele cazuri, pentru a preveni această complicație, este posibil ca la momentul vizitei dumneavoastră în Declar că am prezentat corect și complet personalului medical și personalului medical auxiliar toate informațiile
departamentul de imagistică să fiți îndrumat către un consult alergologic, caz în care veți fi reprogramat în cel mai privind istoricul medical al meu/al pacientului.
scurt timp posibil.
• Moartea ca urmare a administrării substanței de contrast CT este foarte rară. Declar că am citit, am înteles și acceptat pe deplin cele de mai sus și, ca urmare, semnez prezentul consimțământ, în
forma și conținutul prezentate mai sus
EXISTĂ RISCURI DE LA RAZE X?
Orice invesțigație radiologică ce folosește radiații X va fi efectuată doar la recomandarea medicului curant. Am înţeles toate informaţiile furnizate de către _________________________________________________________________________________
Riscul unei singure expuneri la radiații X este foarte mic. Cu toate acestea, testele repetate la intervale scurte de timp (numele şi prenumele medicului / asistentului medical) şi enumerate mai sus.
sporesc riscul ca razele X să deterioreze unele celule din organism, eventual ducând la creșterea riscurilor de a Datele Reprezentantului legal
dezvolta anumite patologii. Doza de radiații X este întotdeauna redusă la minimul necesar în cadrul unei investigații. Datele pacientului
Se completeaza doar în cazul minorilor și persoaneor majore fără discernamânt
Femeile însărcinate, dacă este posibil, trebuie să evite expunerile la radiații X, deoarece există riscuri minime ca razele Numele şi prenumele: ............................................................... Numele şi prenumele: ........................................................................
X să provoace anomalii fetale. Acesta este motivul pentru care femeile în perioada fertilă sunt întrebate dacă sunt sau
............................................................................................................ .....................................................................................................................
ar putea fi însărcinate înainte de a efectua o investigație iradiantă.
CNP: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| CNP: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
SUNTEȚI ÎNSĂRCINATĂ?  Da  Nu
GREUTATE: ________________ ÎNĂLȚIME:__________________ Bifați opțiunea dumneavoastră referitor la efectuarea investigației:
ÎMI EXPRIM ACORDUL  REFUZUL 
Acordul pacientului informat Bifați opțiunea dumneavoastră referitor la administrarea substanței de contrast (dacă este cazul):
1. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical ÎMI EXPRIM ACORDUL  REFUZUL 
• Date despre starea de sănătate  Da  Nu (Semnătura pacient / reprezentant legal ) ................................................................. Data: _____ /_____ /___________ Ora: ____ /_____
• Diagnostic  Da  Nu
• Natura și scopul actului medical propus  Da  Nu
• Intervenţiile / Investigațiile şi strategia terapeutică propuse  Da  Nu
• Beneficiile și consecințele actului medical, insistându-se asupra celor enunțate în fișa de informare  Da  Nu
• Riscurile potențiale ale actului medical, insistându-se asupra celor enunțate în fișa de informare  Da  Nu
• Alternative viabile de tratament/investigații şi riscurile acestora, insistându-se asupra celor enunțate  Da  Nu
în fișa de informare
• Riscurile neefectuării tratamentului / investigației  Da  Nu
• S-au prezentat, de către personalul medical calificat, riscurile asociate, precum și riscurile  Da  Nu
imprevizibile
• Declar că sunt conștient(ă) de aceste riscuri și le accept în totalitate, întrucât scopul intervenției /  Da  Nu
investigației / tratamentului este înspre binele meu / pacientului
• Declar că am primit răspunsuri detaliate la toate întrebările adresate personalului medical, explicații  Da  Nu
pe care le-am înțeles în totalitate și pe care le consider, în cunoștință de cauză, suficiente pentru a
putea lua o decizie corectă asupra oportunității tratamentului ales pentru mine/pacient, astfel cum
este menționat prin prezentul acord informat.
• Declar că nu am primit nicio garanţie sau asigurare în ce privește rezultatul final.  Da  Nu
reginamaria.ro − 021 9268