MONITORIZAREA BOLILOR

CRONICE IN PRACTICA
MEDICULUI DE FAMILIE
Viorela Enachescu,
UMF Craiova, Disciplina de Medicina familiei
 1.A. HG 400/13.05.2014 pentru
Managementul bolii croniceaprobarea
de rinichi pachetelor de servicii
şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării
asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anii 2014-2015 cu prelungirea din martie 2015.

1.B Ordinul 619/360/29.05.2014 pentru aprobarea Normelor

metodologice de aplicare în anul 2014 a HG 400/2014 pentru
aprobarea pachetelor de servicii medicale şi a Contractului-
cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anii 2014 – 2015 şi modificarea lui: Ordinul 3194/558/
30.03.2015.

Anexa 1.B. (pachetul de servicii) 1.1.4. Consultaţii de monitorizare

activă prin plan de management integrat pe bază de
programare, pentru bolile cronice cu impact major: - astmul
bronşic; boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC);
HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; boala cronică de
rinichi.
Cazuistică în cabinetul
medicului de familie

Cabinetul 1 Cabinetul 2 Cabinetul 3

Număr 2700 2400 din care 800 1600
pacienți copii
Număr
pacienți 20 adulți 0,74% 10 adulți 0,41% 16 adulți 1%
cu astm 6 copii 0,22% 60 copii 2,5%
bronșic
Număr
pacienți 97 3,6% 30 1,25% 143 8,93%
cu
B.P.O.C.
Evaluare inițială
Practică
Timp limitat pentru
Teoretic consultație 15 min / 5 min
Anamneză: informatica!!
fumat, factori Completare fisa de
declanșatori evaluare dupa program! –
Examen clinic putini pacienti – fisele
Optimizarea ajuta.../ multi pacienti...
stilului de viață Fișe tipizate pentru
optimizarea stilului de viață
  Hlg, VSH,
 Examene
paraclinice  Rx, → Spital (privat!!!!)

 Consult în
 Spirometrie, peak-flowmetrie
ambulator ( pentru efectuarea în cabinetul de MF
este necesară achiziționarea
echipamentului, menționarea în
contractul cadru, atestat/competență de
practică)
 Pneumologie/Pediatrie – contin. cu
 Alergologie – cabinete spital – truse testare
 Medicină internă
Tratamentul medicamentos
• Tr1: cabinetul MF
Educația pacientului
Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă
 Tr2-3:
Initiere – pacient nou diagnosticat → pneumolog/pediatru
→ Scrisoare medicală și prima retetă – Seretide,
Symbicort, Singulair
 Educația pacientului – eventual fișe tip
 Vaccinarea antigripală → doze limitate, recomandare
cumpărare vaccin, campanii MEDIA
 Tratamentul cu corticosteroizi inhalatori se prescrie doar cu
scrisoare medicală!!!!!!!
Monitorizarea activă –
dificultăți
 Timp/comunicare cu pacientul
 Exacerbare – poate fi tentată tratarea
crizei sau Bilet de trimitere < 3 luni
pentru suferințe acute sau subacute.
 Explorăriparaclinice: hemoleucogramă,
VSH, radiografie,
 spirometrie, peak-flowmetrie →
rezultatul în scrisoarea medicală
Aderența la tratament

 Costul tratamentului – lipsa alternativa generice

 Inabilitatea de a administra tratamentul
inhalator (dificil pentru pacienți)
 Vaccinare antigripala – numar doze, raportare
DSP – 7zile!, campanii MEDIA
 Ameliorare netă → renunță la tratament!!!
 Persistență - Renunțarea la tratament!!!
 Alte consulturi
 Alt tratament
Evaluare inițială

Teoretic Practic
Anamneză: Timp limitat pentru
fumat, factori consultație –
declanșatori informatizare…
Examen clinic Fișe tipizate pentru
Optimizarea optimizarea stilului de
stilului de viață viață
 Examene paraclinice  Hlg, VSH, Rx, → Spital
(privat!!!!)

 Consult în ambulator
 Spirometrie, peak-flowmetrie
( pentru efectuarea în cabinetul
de MF este necesară
achiziționarea echipamentului,
menționarea în contractul cadru,
atestat/competență de practică.
 Pneumologie/Pediatrie,
 Alergologie
 Medicină internă – BPOC vechi
– boli asociate
 Tratamentul medicamentos
• St I - II: cabinetul MF - Educația pacientului
-Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă, durata lunga de act.,
Ex. Theo SR, Ventolin, Eurespal
Antibioterapie curativa si profilactica
Reabilitare
 St. III - IV: Initiere – pacient nou diagnosticat →
pneumolog/pediatru → SM – valabilitate 3-6 luni și prima
rețetă – corticoizi inhalatori - Erdomed
 Educația pacientului – eventual fișe tip
 Vaccinarea antigripală → doze limitate/ cumpărare/media
 Tratamentul cu corticosteroizi inhalatori se prescrie doar cu
scrisoare medicală!!!!!!!
Monitorizarea activă –
dificultăți
 Timp/comunicare cu pacientul
 Exacerbare – poate fi tentată tratarea crizei sau Bilet de
trimitere < 3 luni pentru suferințe acute sau subacute.
 Orice prezentare trebuie acceptata
 Alternativa – trimitere cu dg. Altor afectiuni dispneizante
 Declarare consultatii suplimentare – da si nu!
 Monitorizari neraportate! Dar efectuate – patologie
complexa – evaluare EA tratament!
 Explorări paraclinice: hemoleucogramă, VSH, radiografie,
spirometrie, peak-flowmetrie → rezultatul în SM
 SM distincte specialitati – 8-10-15..prescrieri / comorbiditati
– punere de acord specialitati
Aderența la tratament
 Costul tratamentului – lipsa alternativa
generice
 Inabilitatea de a administra tratamentul
inhalator (dificil pentru pacienți)
 Vaccinare antigripala / antipneumococica?
 Comorbiditati complexe – prioritizare
tratament
 Ameliorare netă → renunță la tratament
 Persistență - Renunțarea la tratament
 Alte consulturi....
 Alt tratament....
 Monitorizarea efectivă în cabinetul
medicului de familie presupune în primul
râ nd
 evaluarea glicemiei (à jeun)*,
 determinarea IMC (indice de masă corporală ),
 circumferinței abdominale,
 mă surarea tensiunii arteriale, alura
ventriculară
 examinarea piciorului diabetic.
 chestionarea referitoare la consumul de alcool
și fumat.

 Aceste manevre sunt obligatorii la fiecare

consultație.
 Evaluarea biologică
 hemoleucogramă completă ,
 glicemie,
 profil lipidic complet,
 ionograma serică ,
 creatinină ,
 acid uric,
 dozare glucoză urinară ,
 microalbuminurie,
 EKG,
 HbA1c,
 probe hepatice,
 calcularea RFC – rata filtratului glomerular).
 Consultația se încheie cu recomandă ri privind
 optimizarea dietei,
 scă derea în greutate,
 renunțarea la fumat,
 reducerea consumului de alcool
 necesitatea exercițiului fizic.

În cazul apariției complicațiilor se recomandă

consult de specialitate în funcție de patologia
prezentă (cardiolog, oftalmolog, nefrolog,
diabetolog, neurolog și medicină internă ).
 Ghidul ESH/ESC 2013 indică 5 clase principale de antihipertensive:
diuretice, beta blocante, calciu blocante, IECA și blocanți ai receptorilor de
angiotensină

Toate clasele de medicamente menționate sunt utile în inițierea și

menținerea tratamentului, fie ca monoterapie, fie în asociere, dar medicul de
familie trebuie să fie familiarizat cu particularitățile fiecăreia dintre aceste clase;

Monoterapia, în inițierea tratamentului antihipertensiv, este recomandată la

pacienții cu valori ale TA ușor crescute sau cu risc cardiovascular
scăzut/moderat;

Asocierea a două/trei medicamente se adresează pacienților cu valori

tensionale înalte sau celor cu risc cardio-vascular înalt și foarte înalt
 Alegerea claselor de
medicamente antihipertensive

DIURETICE
- reducerea ratei de filtrare glomerulară sub 30ml/min scade efectul diuretic;
- scăderea potasiului sub 3,5mEq/l conduce la tulburări de ritm ventricular; -
EKG – BCI.
- pot genera palpitații (hipopotasemie, mai ales la pacienții tratați cu
tonicardiace);
- deshidratare (vârstnici – crește ureea, creatinina)
IECA – ANTAGONISTII DE CALCIU
- asocierea IECA+BRA nu se recomandă și trebuie descurajată.
– antagoniștii de calciu nonhidropiridinici (verapamil, diltiazem) au
contraindicații certe în: - BAV gr. ll/lll; - disfuncție severă a VS;
- insuficiență cardiacă.
 Alegerea claselor de
medicamente antihipertensive

BETABLOCANTE
- evaluați AV (nu trebuie sa scadă sub 50b/min.);
- atenție la asocierea cu blocanții de calciu – se accentuează
bradicardia;
- efect hipoglicemiant accentuat la pacienții tratați cu ADO/ insulină.
BLOCANTI AI RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINA
- administrarea simultană de BRA+IECA nu este recomandată;
- tratamentul cu BRA ar diminua incidența si progresia bolii Alzheimer
(Li N-c, Lee A., Whitmer RA et all: Use of angiotensin receptor
blockers and risk of dementia in a predominantly male population:
prospective cohort analysis BMJ 2010)
 Schema asocierilor medicației antihipertensive

Diuretice

Beta blocante BRA

alte antihipertensive Ca - blocante

IECA
VERDE – asocieri preferabile
ROSU – asocieri nerecomandate
VERDE intrerupt – asociere utilă dar cu limitări
NEGRU – asocieri posibile dar mai puțin testate

- Toate cele 5 clase de medicamente antihipertensive sunt
recomandate pentru inițierea tratamentului fie în monoterapie, fie
în anumite combinații;
Anumite clase vor fi utilizate în condiții clinice particulare datorită
eficacității lor dovedită prin studii clinice sau datorită eficacității lor
superioare în anumite afectări ale organelor tintă (cord, rinichi,
creier);
Inițierea cu dublă terapie se va efectua la pacienții cu valori
crescute ale TA sau la cei cu risc cardio - vascular înalt;
Asocierea (combinația) de două medicamente antihipertensive
în doze fixe (într-o singură tabletă) trebuie încurajată, deoarece
reducerea numărului de tablete administrate zilnic crește aderența
terapeutică;
Utilizarea asocierii dintre doi antagonisti ai sistemului renină -
angiotensină - aldosteron trebuie descurajată.
Managementul bolii cronice de rinichi

Stadiul 3-5

Stadiul 1 şi 2
 Managementul bolii cronice de rinichi

1. A spori acordarea de măsuri profilactice în prevenirea şi în

dezvoltarea BCR la pacienţii din grupul de risc.
2. A încetini ritmul de progresie a IRC la pacienţii cu BCR.
3. A facilita diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacienţii
din grupul de risc.
4. A creşte calitatea în examinarea şi în tratamentul pacienţilor cu
BCR.
5. A optimiza supravegherea pacienţilor cu BCR de medicul de
familie şi de medicii specialişti (internişti, nefrologi, urologi).
6. A reduce rata de complicaţii, preponderent cardiovasculare, ale
BCR, stadiul IRC.
Managementul bolii cronice de rinichi

Boala cronică de rinichi (BCR) este un

concept clinico-epidemiologic care descrie
o nouă entitate nosologică, în care se
include un spectru larg de afecţiuni ale
rinichilor, cu severitate diferită, de la leziuni
subclinice, fără reducerea ratei de filtrare
glomerulară, până la insuficienţa renală în
stadiul terminal, care impune tratament de
supleere a funcţiei renale.
 Managementul bolii cronice de rinichi
Alţi termeni folosiţi (diferenţiere):

Afectare renală: prezenţa unor modificări patologice clinice sau de

laborator (microalbuminuria, proteinuria sau hematuria persistentă); a
unor modificări structurale renale demonstrate ultrasonografic sau
radiologic, glomerulonefrita demonstrată prin biopsie.

Insuficienţă renală cronică: sindrom, instalat ca urmare a scăderii

capacităţii rinichiului de a-şi asigura normal funcţiile, datorită leziunilor
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale (rinichi unic). Există
diferite abordări ale concepţiei de IRC. Conform opiniei cercetătorilor
americani, IRC este considerată numai în stadiul V al BCR, pe cînd
cei europeni consideră IRC începînd cu stadiul III al BCR.
 Managementul bolii cronice de rinichi

Clasificarea BCR:
Stadiu Descriere RFG Acţiune
(ml/min/1.73m2)

1 Rinichi normal sau >90 Screening, reducerea riscului BCR

cu foarte mici
leziuni (cu factori de risc BCR)

2 Afectarea 60-89 Diagnostic şi tratament

rinichiului cu Tratament al cond. de comorbiditate
RFG normal sau Încetinirea progresului
crescut Reducerea riscului de boală cv

3 RFG moderat 30-59 Evaluarea şi tratarea complicaţiilor

scăzut

4 RFG scăzut 15-29 Pregătire pentru terapia prin transplant

renal

5 Decompensare <15 Transplant (dacă este prezentă uremia)

renală (sau dializă)
 Managementul bolii cronice de rinichi

Consultația în cadrul evaluării inițiale cuprinde:

‐ anamneză (antecedente familiale și personale, expunere
la nefrotoxice, istoric al afectării renale și al și co-
morbidităților relevante);
‐ examen clinic complet;
‐ bilet de trimitere pentru investigații paraclinice: creatinină
serică cu determinarea ratei de filtrare glomerulară
estimată - eRFG, examen sumar de urină,
albumină/creatinină urinară, ecografie de organ – renală;
‐ bilet de trimitere pentru consultație de specialitate la
nefrolog a pacienților cu risc mediu/mare (raport
albumină/creatinină peste 300mg/g, eRFG mai mic de
45mL/min sau hematurie microscopică de cauză non-
urologică), hipertensiune arterială necontrolată.
 Managementul bolii cronice de rinichi

Inițierea terapiei include:

‐ consiliere pentru schimbarea stilului de viață:
renunțare la fumat, dietă hiposodată, activitate
fizică;
‐ tratament medicamentos vizând controlul presiunii
arteriale (conform obiectivului terapeutic
individual), al proteinuriei, al declinului eRFG și al
dislipidemiei, după caz;
‐ educaţia pacientului pentru auto-îngrijire.
 Managementul bolii cronice de rinichi

 b. Monitorizarea activă a cazului nou luat în evidenţă:

‐ bilanțul periodic al controlului terapeutic (TA, raport
albumină/creatinină urinară, declin eRFG): anual – la asigurații cu risc
minim sau mic și semestrial – la asigurații cu risc mediu;
‐ revizuirea medicației (medicamente, doze): anual – la asigurații cu risc
minim sau mic și semestrial la asigurații risc mediu;
‐ evaluarea aderenței la programul terapeutic (dietă, medicație);
‐ bilet de trimitere - management de caz - semestrial pentru investigații
paraclinice creatinină serică cu determinarea ratei de filtrare
glomerulară estimată - eRFG, albumină/creatinină urinară / evaluare la
medicul de specialitate nefrologie.

‐
DIFICULTATI IN PRACTICA MF

 Limitarea numarului de BT specialist – 3luni / 2 spec...-

“supape” – BT suferinta ac./subac. – subterfugii – BT
alte suferinte...
 Limitarea timpului – informatizare – completare fise, fise
indicatii optimizare stil de viata si educatia pacientului
 Aderenta pacientilor la tratament
 Comorbiditati multispecialitati – prescrieri multiple –
necesitatea de a prioritiza pe Rp compensata / sunt
sfatuiti a prezenta fiecarui Specialist SM anterioare
 Evidenta sigura? Fidela?
 DES – ar aduce informatii importante
 Comunicare prin mail / tel cu medicul curant (repere de
contact in SM)
Concluzii
 Medicul de familie este martor al dezvoltării individuale,
cunoaște stilul de viață, familia cu întreaga sa patologie,
mediul social în care individul trăiește și se dezvoltă.
 Acest fapt îi permite să își asume un rol esențial în
educația pacientului în vederea schimbării stilului de
viață, creșterii complianței la tratament și de ce nu,
responsabilizării în vederea automonitorizării de către
pacient.
 În aceste condiții, rolul medicului de familie nu este acela
de a elibera biletul de trimitere către specialist, ci mai
degrabă este de membru al echipei multidisciplinare de
îngrijire