SPITAL CLINIC JUDEŢEAN Codificarea: Pr. D.T – SCJUO - C. TOR.

- 04
DE URGENŢĂ ORADEA Exemplar unic
Ediţia: II
Revizia: 0
Data implementării:

APROB
Director medical

_________________________

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

ÎN EMPIEMUL PLEURAL
Cod: Pr. D.T – SCJUO –C.TOR. - 04

Medic primar chirurgie toracică: Dr. Grigorescu Daniel ___________

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din data de____________
(P.V. nr. _______ din ____________).

1. LISTA DE DIFUZARE
 Scopul difuzarii Compartiment Data primirii Semnatura
1. Aplicare Secția Clinică Chirurgie Generala I – Comp
Chirurgie toracică
2. Informare/ Aplicare Secția Clinică ATI I
3. Informare Bloc Operator- Staționar I
4. Informare Lab. Analize Medicale- Staționar I
5. Informare Lab. Radiologie si Imagistică Medicală- St. I
6. Informare /Aplicare UPU-SMURD
7. Evidența/ Arhivare Seviciul de management al calității
serviciilor medicale

2. SCOP ȘI OBIECTIVE

Protocolul de diagnostic si tratament are drept scop stabilirea si mentinerea unui sistem unitar de
diagnostic, terminologie, clasificare, simptomatologie, investigatii paraclinice si tratament, in vederea
cresterii calitatii actului medical.
Protocolul stabilește de asemenea, modul de realizare a activității, compartimentele și persoanele
implicate și responsabile pentru diagnosticul și tratamentul acestor pacienți.
Având în vedere specificul SCJU Oradea și pliat pe acest specific protocolul identifică de
asemenea, și pacienții la care intervenția chirurgicală se face de urgență și cei la care aceasta poate fi
amânată sau nu este necesară.
Prin aplicarea acestui protocol, a principiilor de diagnostic și tratament se urmărește în primul
rând scăderea morbidității și a mortalității acestor pacienți.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE

1. Carboni GL, Video-Assisted Thoracoscopic Technicques in the Treatment of Complicated

Parapneumonic Effusions and Empyema, cap 20, in Minimally Invasive Thoracic and Cardiac
Surgery-Textbook and Atlas, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012, 223
2. Davies HE, et al., Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural
disease guideline 2010, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii41eii53
3. Ferguson MK, Decortication, Eloesser Flap, Cap 11 Pleura, in Thoracic Surgery Atlas,
Saunders Elsevier 2007, 272
4. Haithcock BE, et al., Parapneumonic Effusions and Epyema, cap 47 Pleural Effusions and
Complications, in Medical Management of the Thoracic Surgery Patient, Saunders Elsevier
2010, 420
5. Heidecker JT, et al., Intrapleural Fibrinolytics, cap 53, in Difficult Decisions in Thoracic
Surgery, an Evidece-based Approach, Mark Ferguson Ed., Springer Verlag 2007, 433

1
 6. Luizaga G, et al., Empyema, cap.12, in Essentials in Clinical Infectious Diseases,2nd Ed., W.E
Wright,Springer Publishing Company, 2018, 103
7. Mayse ML., Parapneumonic Effusions & Empyema, cap. 85 Non-malignant Pleural Effusions,
in Fishman’s Pleural Diseases and Disorders, 4th Ed, McGrow Hill, 2008, 1488
8. Yu L, et al., Parapnuemonic Empyema,cap.61, in Shields TW et al., General Thoracic
Surgery, 7th Ed, Lippincott Williams&Wilkins, 2009, 775-780
9. Nomenclatorul de medicamente aprobat al spitalului
10. Lista de investigații paraclinice efectuate de SCJUO

4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI

Nr.
Termenul Definiţia şi/sau dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt.
4.1. DEFINIŢII:
1.
4.2. ABREVIERI:
1. SCJUO Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea

2. UPU Unitate de Primiri Urgente

3. SMURD Serviciul Mobil de Urgenta Reanimare si Descarcerare
4. ATI Anestezie terapie intensivă
5. FOCG Foaia de observație clinică generală

5. TIPUL PROTOCOLULUI

 de diagnostic și tratament

6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI

2
CLASIFICARE:
 post/parapneumonic, - dupa sau in timpul unei pneumonii bacteriene (cca 70% din cazuri)
comunitare sau nosocomiale
 postoperator cca 10-30% din cazuri; Stafilococ (auriu) sau Gram negativi
 posttraumatic >6% (5-28%)
 diverse <4% din cazuri (ruptura de esofag, mediastinita, osteomielita, abces subfrenic,
pericardita, colangita, diverticulita...)

ETIOLOGIE
 Streptococul pneumoniae si Stafilococul auriu constituie 70% din Gram pozitivii aerobi
incriminati. Aerobii sunt ceva mai des izolati decat anaerobii. In occident Streptococul milleri a
devenit mai frecvent
 Klebsiella, Pseudomonas si Haemophilus sunt cei mai comuni 3 Gram negativi aerobi
 Bacteroides si Peptostreptococul sunt cei mai frecventi 2 anaerobi
 Actualmente empiemul este cel mai frecvent asociat pneumoniei de aspiratie, unde se
amesteca flora aeroba si anaeroba

FACTORI DE RISC
(BPOC asociaza risc redus de progresie la infectie in spatiului pleural)
- Diabet zaharat
- Pacient imunodeprimat
- Reflux gastroesofagian
- Abuz de alcool sau droguri i.v.
- Trauma sau operatii pe esofag
- Delir sau dementa
- Gingivita si boala periodontala

CLINICA
Manifestarile clinice depind mult de tipul microbului aerob sau anaerob al infectiei. Infectiile aerobe
sunt mai acute ca debut si manifestari – febra mare; cele anaerobe pot fi indolente - subfebra
 in pneumonia bacteriana cu aerobi
 prezentarea clinica a empiemului nu difera de a pneumoniei
 febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
 empiemul este sugerat de persistenta febrei peste 48 de ore de la intierea
antibioticului
 insuficienta respriatorie acuta sau imposibilitatea desprinderii de pe ventilator
(trauma)
 infectia cu anaerobi
o empiemul se manifesta subacut
o simptomele pot dura peste 7 zile pana la prezentare
o 60% dintre bolnavi au pierdere ponderala
o anemia este frecventa
o majoritatea au igiena dentara deficitara, alcoolism, sau alti factori care predispun la
aspiratia repetata a continutului digestiv in caile aereine
Examen fizic
 Semne de SIRS
 Murmur vezicular diminuat sau absent

3
  Matitate la percutie
 Vibratii vocale diminuate
 In revarsatele mari sunt semne de compresiune intratoracica si deviere controlaterala a traheei
 In aria de condensare: raluri si egofonie

EXAMENUL IMAGISTIC
 Radiografia toracica de fata si profil in ortostatism si in decubit lateral
o Opacitatile mai mult sau mai putin intinse cu caracter lichidian in prezenta infiltratelor
pneumonice sugereaza prezenta revarsatelor complicate sau a empiemului. In fazele
fiziopatologice precoce exudativa si fibronoasa, ele apar ca si colectii libere; in faza
fibinopurulenta avansata si in cea cronica oragnizata fibros, colectiile pleurale apar
fixate, loculate si cu contur neregulat
 Ecografia transtoracica
o Apreciaza usor cantitatea, impuritatea si locularea colectiilor pleurale si este un ghid
excelent pentru marcajul preprocedural al locului de abord, atat pentru toracocenteza
cat si pentru toate celelalte modalitati de drenaj pleural inchis sau deschis
 CT de torace (cu contrast)
o Este standardul diagnostic de aur pentru diagnosticul colectiilor pleurale; este utila
pentru evidentierea localizarii, cantitatii si densitatii revarsatului pleural, dar si pentru
evidentierea altor localizari ale infectiei la nivelul parenchimului pulmonar,
mediastinului sau peretelui toracic. Este foarte utila de asmenea pentru ghidaj si alte
criterii de planificare in vederea tratamentului
o Semnele calsice sugestive pentru empiem sunt: ingrosarea pleurei parietale, opacitatile
lichidiene cu forma lenticulara ce comprima parenchimul pulmonar si split pleura
datorata ingrosarii pleurei parietale si viscerale (acest semn depinde de administrarea
contrastului pozitiv)

EXAMENUL LICHIDELOR BIOOGICE

Analize din sange (initial si de control)
 Hemoleucograma
 Hemoculturi (sunt obligatorii la toti pacientii, dar se pozitiveaza doar la 12-14% din ei)
 LDH
 Proteinemie
 Glicemie
 Proteina C-reactiva
 Functie renala
 Coagulare

Examenul sputei:
 Frotiu colorat Gram, izolare germen, antibiograma
 Culturi cantitative din aspirat bronsic /BAL (in pneumonii persitente sau recidivante)

Examenul lichidului pleural

 Puroi in care se evidentiaza germeni direct (frotiu colorat Gram) sau in culturi
 pH<7,2, glucoza <40mg/dL, LDH >1000IU/mL, proteine>3g/dL, leucocite > 15000/mcL

DIAGNOSTIC POZITIV

4
 1. tablou clinic de sindrom infectios + lichid pleural documentat imagistic (CT torace cu contrast)
ATENTIE: insuficienta respiratorie acuta la pacient intubat, nesevrabil care prezinta colectie pleurala
2. toracocenteza extrage puroi sau un exudat in care examenul direct colorat Gram sau culturile
au identificat bacterii
 biochimia: pH<7,2, glucoza <40mg/dL, LDH >1000IU/mL, proteine>3g/dL,
 citologia: leucocite > 15000/mcL
 bacteriologia: evidentiaza germeni pe frotiu colorat Gram sau in culturi

TRATAMENT
Multimodal:
 medical,
 chirurgical,
 fizioterapie si gimnastica respiratorie de recuperare

SCOPURILE TRATAMENTULUI
 controlul infectiei generale
 stingerea infectiei respiratorii
 recuperare functionala respiratorie

OBIECTIVELE TATAMENTULUI
 tratarea sindromului septic si evitarea complicatiilor lui
 stingerea infectiei din parenchimul pulmonar (pneumonia initiala)
 evacuarea completa a colectiei pleurale, sterilizarea spatiului pleural (si prevenirea
recaderii infectiei)
 reexpansiunea pulmonara completa (prevenirea/tratarea sindromului restrictiv)
 desfiintarea spatiului pleural rezidual (decorticare pleuro-pulmonara cu recuperare
CRF, sau colaps +/- plombaj)
 recuperarea functiei respiratorii

1. MEDICAL
 Antibioterapia trebuie sa aiba in vedere alegerea antibioticului care poate acoperi patogeni
presupusi
Tatamentul antibiotic empiric
Toti pacientii trebuie sa primeasca antibiotice tintite pe profilul bacterian al infectiilor pleurale
moderne, bazat pe politicile locale de antibioterapie si pe paternurile specifice de rezistenta ale sectiei
Acoperirea cu antibiotice pentru germeni anaerobi se face pentru toti pacientii cu exceptia celor la care
exista dovada infectiei pneumococice
Cand culturile sunt negative, acoperirea antibiotica trebuie orientata catre patogenii comunitari
obisnuiti si anaerobi
Nu se recomanda administrarea intrapleurala a antibioticelor
Oridecateori este posibil alegerea antibioticelor se va face pe baza culturilor si cu sfatul medicului
bacteriolog
Administrarea intravenoasa se converteste la orala odata cu obtinerea dovezilor clinice si paraclinice
de ameliorare a sepsisului
Durata antibioterapiei trebuie sa fie in principiu lunga, cel putin 3 saptamani, pana la obtinerea
sterilizarii spatiului pleural afectat, dar se continua oral, si dupa externare, in ambulator
Daca nu exista o fistula bronhopleurala, succesul sterilizarii pleurei poate fi atins in peste 50-70% din
cazuri, cu noile antibiotice.

5
Durata antibioterapiei este notabil mai mica in cazurile in care actul chirurgical poate realiza bine
evacuarea completa a colectiei patologice si reexpansiunea pulmonara completa cu desfiintarea
oricarui spatiu pleural rezidual.
Penicilinele, penicilinele combinate cu inhibitori de betalactamaze, metronidazolul si cefalosporinele
au penetrare pleurala buna. Din acest punct de vedere, aminoglicozidele trebuiesc evitate
Pacientii alergici la peniciline pot fi tratati cu clindamicina singura sau in combinatie cu ciprofloxacina
sau cefalosporina
Tatamentul empiric al empiemului dobandit in spital include tratamentul infectiei cu MRSA si
anaerobi
Empiemele dobandite in spital, de obicei secundare pneumoniei nosocomiale, traumei sau postoperator
se trateaza cu antibiotice alese impotriva germenilor gram pozitivi, negativi, aerobi si anaerobi,
incluzand acoperirea pentru MRSA pana la obtinerea rezultatelor de laborator.
Macrolidele nu se prescriu decat in prezenta dovezilor de infectie cu patogeni atipici
 Tratamentul sepsisului sever, socului septic, MSOF
 Suport respirator, nutritional, reechilibrari

2. TRATAMENT CHIRURGICAL
Recomandarile ACCP in privinta drenajului:
 La toti pacientii cu pneumonie acuta bacteriana trebuie verificata prezenta unui revarsat pelural
 La pacientii cu revarsat pleural prapneumonic, riscul estimat pentru prognostic prost, utilizand
abordarea bazata pe anatomia spatiului pleural, bacteriologia si biochimia lichidului pleural
trebuie sa fie baza pentru decizia de a drena revarsatul pleural. Cele 4 categorii de risc sunt:
o Categoria 1 (risc foarte mic): revarsatul este mic (mai mic de 10mm grosime in decubit
lateral) si liber in cavitate pleurala. Deoarece revarsatul este mic, nu se practica
tortacocenteza si bacteriologia si biochimia lichidului raman necunoscute
o Categoria 2 (risc mic): revarsatul este mic spre moderat (>/=10mm si < ½ de
hemitorace) si liber in cavitatea pleurala cu cultura negativa, indiferent de utilizarea
anterioara de antibiotice; pH-ul lichidului este >/= 7,2
o Categoria 3 (risc moderat): revarsatul prezinta unul din urmatoarele criterii: mare (>/=
½ din hemitorace), loculat, pleura ingrosata la CT cu contrast, coloratie Gram pozitiva
sau cultura pozitiva sau pH<7,2
o Categoria 4 (risc crescut): cand licihdul pleural consta din puroi
 Pacientii din categoria 1 sau 2 de risc pot eventual sa nu necesite drenaj (proba terapeutica cu
antibiotic)
 Drenajul este recomandat pentru cei din categoriile 3 si 4, pe baza datelor de mortalitate si de
nevoia de interventii secundare in abordul fara drenaj
 Pe baza datelor de mortalitate si a necesarului de interventii ulterioare, toracocenteza
terapeutica sau toracostomia cu tub/pleurotomia minima par sa fie un tratament insuficient
pentru majoritatea pacientilor din categoriile 3 sau 4. Totusi la pacientul individual
toracocenteza terapeutica sau toracostomia ca pasi interimari planificati inaintea unei proceduri
de drenaj ulterioare, pot duce la rezolutia completa a revarsatelor pleurale parapneumonice.
Evaluarea atenta a pacientului mai multe ore este esentiala in aceste cazuri. Daca se produce
rezolutia, nu este necesara alta interventie
 Fibrinoliticele, VATS si chirurgia deschisa sunt aborduri acceptabile pentru pacientii din
categoriile 3 si 4 pe baza datelor cumulative din toate studiile care arata ca aceste interventii
sunt asociate cu mortalitatea cea mai scazuta si cea mai scazuta nevoie de interventii ulterioare.
 Nu exista dovezi petnru utilizarea de rutina a fibrinoliticelor intrapleural. Uneori acest
tratament poate fi indicat pentru decompresia colectiilor multiloculate responsabile pentru

6
 dispnee si insuficienta respiratorie cand operatia nu este posibila imediat datorita
comorbiditatilor.

Tipuri de proceduri chirurgicale

a. Toracocenteza terapeutica pentru etapa exudativa – (suficienta in unele empieme
acute/subacute)
b. Administrarea de fibrinolitice intrapleural pentru decomprimarea temporara colectiilor loculate
cauzatoare de IRA, cand operatia nu este permisa imediat (unele empieme subacute)
c. Drenaj aspirativ pleural pe tubul de pleurotomie, asociat cu irigatia pleurala, in circuit inchis –
faza fibrinopurulenta (unele empieme subacute)
d. Drenajul prin rezectie de coasta si debridare endoscopica, urmat de drenaj postoperator cu
circuit inchis pentru irigatie aspiratie pleurala pe tub cu cateter (unele empieme croncie)
e. VATS si decorticare endoscopica, urmata de sistem de irigatie aspiratie pleurala in circuit
inchis (unele empieme croncie)
f. Toracotomie – decorticare, inchiderea fistulelor bronsice, urmata de sistem de irigatie aspiratie
pleurala in circuit inchis (unele empieme croncie)
g. Drenajul deschis – Eloesser (unele empieme croncie)
h. Toracoplastia cu sau fara transpozitie intratoracica de muschi (unele empieme croncie)
i. Metode combinate – (unele empieme croncie)
o Procedura Clagett
o Procedura Weder

T.F. Molnar / European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 422

3. TRATAMENT FIZIC RECUPERATOR RESPIRATOR

COMPLICATII
o Complicatiile infectiei
o Locale – loculare intrapleural, incarcerare pulmonara, modificarea arhitecturii peretelui
toracic, empiem de necesitate, osteita costala, fistula bronhopleurala, pericardita
o Generale – sepsis soc septic, septicemie (13% din abcesele cerebrale provin de la
empieme pleurale), deces
o Fistula pleurobronsica persistenta
o Pachipleurita cu modificarea arhitecturii hemitoracelui si sindrom restricitv

o Complicatiile drenajului incomplet

o Loculare pleurala, infectia peretelui toracic (celulita, fasceita, abcesul, flegmonul) pe
traectul tubului de dren
o Incarcerarea pulmonara cu sindrom de restrictie respiratorie, constituirea
beronsectaziilor de tractiune

7
 o Fistula bronhopleurala cu piopneumotorace cronic

PROGNOSTIC
 Tratamentul antibiotic corespunzator si drenajul pleural precoce sunt esentiale pentru vindecare
 15-25% din pacienti necesita interventii chirurgicale ca decorticarea sau drenajul deschis
 Succesul chirurgical global este 50-80% din cazuri
 cca 1/3 dintre cei cu drenaj deschis vor trebui sa pastreze fereastra toracica deschisa multe
luni/ani
 Mortalitatea ramane in jur de 10% (10-30%)
 Hipoalbuminemia, locularea, infectia cu anaerobi si fistula bronhopleurala sunt factori
prognostici de gravitate

7. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE

7.1. Resurse umane, competențe necesare

- Medic primar/specialist chirurgie toracică;
- Medic rezident chirurgie toracică cu competente conform curriculei de pregatire sub
îndrumarea unui medic primar chirurgie toracică;
- Asistent medical generalist pe comp. Chirurgie toracică
- Asistent medical instrumentar;
- Medic primar/specialist anestezist
- Asistent medical anestezie si terapie intensiva;
- Medic si asistent radiologie și imagistica medicală
- Kinetoterapeut/profesor gimnastica medicala/ medic medicina recuperatorie respiratorie

7.2. Resurse materiale, echipamente medicale

- Material pentru tratament perfuzabil
- Material si dispozitive pentru tratament inhalator aerosolizat (umidificare, antibioterapie
inhalatorie)
- Material si dispozitive pentru reabilitare respiratorie
- Echipament chirurgical petnru chirurgie toracica toracosocpica si deschisa

7.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor;

Nu este cazul

7.4. Resurse externe pentru asigurarea continuității asistenței medicale

Unitatile medicale cu grad superior care au resurse de chirurgie toracica, aflate pe lista spitalelor
cu care SCJUO are contracte de colaborare si in conformitate cu protocol de transfer al pacientului
in alta unitate.

8
8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

Variatii in aplicarea protocolului pot apare la:

- colaborarea cu medicul anestezist pentru nevoile speciale de pozitionare intraoperatorie a pacientului
in vederea evitarii inundatiei pulmonare, ca si a evitarii contaminarii teritoriilor pulmonare indemne
- nevoia de prelungire a perioadei de tratament conservator la cei cu contraindicatii pentru anestezie
generala:
 varstnici
 comorbidități
 refuzul operatiei

9. ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Pacient cu sindrom
febril, infiltrat
pneumonic si
revarsat pleural Toracocenteza
diagnostica

Extrage Extrage puroi

Extrage exudat exudat
necomplicat complicat
Pleurotomie cu tub F28 si
Pleurotomie cateter de lavaj
Tratament
conservator
(toracocenteza Colectie pleurala
Colectie Evacuare pleurala persistenta
evacuatorie +
pleurala completa si expansiune /recidivanta,
antibopterapie)
persistenta pulmonara completa Spatiu pleural
/recidivanta, rezidual/
Spatiu pleural Fistula
rezidual/ Conversie la tratament bronhopleurala
conservator de
consolidare
Chirurgie deschisa Chirurgie deschisa
(decorticare/drenaj (decorticare/drenaj
deschis/toracoplastie deschis/toracoplastie)

10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE

- Durata medie de spitalizare pentru pacienții cu empiem pleural

- Cost mediu/zi spitalizare pentru pacienții cu empiem pleural
- Proportia empiemelor pleurale cu etiologie nosocomiala din total pacienti cu empiem pleural/an
- Proportia pacientilor cu empiem pleural care necesita internare in ATI
9
- Mortalitatea la pacientii cu empiem pleural

11. CUPRINS

1. LISTA DE DIFUZARE........................................................................................................................................1
2. SCOP ȘI OBIECTIVE............................................................................................................................................1
3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE.................................................................................................2
4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI..................................................................................................................................2
5. TIPUL PROTOCOLULUI.......................................................................................................................................2
6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI............................................................................................................................3
8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL......................................................................................................8
9. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT..............................................................................................9
10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE................................................................................................9
11. CUPRINS..................................................................................................................................................10

10