PATOLOGIE MEDICALĂ

CURS 1

PROF. DR. CORINA DIMA-COZMA

1
 DEFINIȚII ȘI TERMENI

Patologia medicală – principii de diagnostic și tratament în

afecțiunile medicale cele mai frecvente

Simptomele și semnele sunt manifestări ale bolilor

Simptomul este o manifestare a bolii care are un caracter pur
subiectiv, fiind o percepție a pacientului (de exemplu durerea,
astenia, paresteziile, modificările gustului, etc)
Semnul este o manifestare a bolii cu caracter obiectiv, care
poate fi remarcată de pacient și de personalul medical (de exemplu
edemul, erupțiile cutanate, cianoza, paloarea, icterul, hematuria)
Boala reprezintă o deviere de la starea de sănătate a
organismului, sub inluența unor factori genetici și externi
Sindromul este o grupare de simptome și semne, care se poate
întâlni în cadrul mai multor boli (sindromul febril)

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
2
 DEFINIȚII ȘI TERMENI

Descrierea și studiul unei boli include:

•Definirea bolii – conținut scurt și concis menționând organul

afectat și una sau două caracteristici principale (HTA – condiția în
care TA depășește 140/90 mmHg)

•Epidemiologie - frecvența de apariție a bolii în populație

Incidența - număr de cazuri noi, la un milion de locuitori, într-un an
Prevalența - se referă la numărul total de cazuri active de boală,
prezente la un moment dat într-o populație

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1

3
 DEFINIȚII ȘI TERMENI
•Etiologie și patogenie
Etiologia prezintă principalele cauze de apariție a unei
afecțiuni
Patogenia explică, de cele mai multe ori pe baza studiilor
experimentale publicate, care sunt mecanismele prin care o
anumită cauză conduce la apariția unei afecțiuni

•Morfopatologie - explică în detaliu leziunile primare pe care

afecțiunea le determină la nivelul unor celule și țesuturi ale
organismului

•Tablou clinic - sunt descrise toate semnele și simptomele

care caracterizează o anumită afecțiune și conduc la apariția
suspiciunii diagnostice (simptome și semne generale, dar și
specifice unor aparate și sisteme)

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 4
 DEFINIȚII ȘI TERMENI

•Explorări paraclinice și diagnostic

Datele clinice și paraclinice vor ajuta la formularea unui
diagnostic cât mai complet care să stabilească și etiologia
bolii și stadiul evolutiv al acesteia

•Evoluția și prognosticul
Există afecțiuni în care vindecarea este totală, fără
complicații, într-un timp scurt, dar există și situații când
evoluția este imprevizibilă, fie cronică, cu numeroase
recăderi, fie conduce la o agravare rapidă, foarte dificil de
tratat

•Modalități terapeutice (sfaturi privind adaptarea modului

de viata, tratament medicamentos, intervențional,
chirurgical)
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
5
 DEFINIȚII ȘI TERMENI

Evaluarea clinică include:

•anamneza (în limba greacă, „ana” + „mnezis” = din memorie)

este reprezentată de discuția cu pacientul

•examenul clinic obiectiv, realizat de către medic prin utilizarea a

patru metode devenite clasice (inspecția, palparea, percuția și
ascultația)
•examenul general de ansamblu
•examenul pe aparate

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
6
 DEFINIȚII ȘI TERMENI

Relația medic – farmacist – bolnav și conceptul

farmacologiei clinice:

•absorbția și metabolismul medicamentului: bariera

gastrointestinală și metabolizarea la nivelul primului
pasaj sunt mult influențate de comorbidități, mai ales la
pacienții vârstnici;

•distribuția și clearance-ul sunt dependente de

activitatea hepatică și renală, sau metabolismul proteic;
biodisponibilitatea poate fi mult crescută prin utilizarea
unor excipienți de calitate;

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
7
 DEFINIȚII ȘI TERMENI

Relația medic – farmacist – bolnav și conceptul

farmacologiei clinice:
•o problemă foarte dezbătută în prezent este și dificultatea alegerii
între diverse produse comerciale, între original și generic, în care
atât opinia medicului contează, deoarece cunoaște gravitatea
afecțiunii pacientului, dar și a farmacistului care poate avea mai
multe informații despre procesul tehnologic și condiționarea
fiecărui produs

•atât medicul cât și farmacistul trebuie să acorde o atenție deosebită

pacientului cu comorbidități și numeroase medicamente în schema
terapeutică datorită riscului de interacțiuni nedorite și efecte
adverse

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
8
 EVALUAREA CLINICĂ ÎN AFECȚIUNILE
RESPIRATORII
ANAMNEZA

prezența unor simptome și semne funcționale ale aparatului

respirator: dispneea, durerea toracică, tusea și expectorația,
hemoptizia

istoricul familial poate evidenția prezența la rude a unor boli cu

transmitere genetică (fibroza chistică, deficitul de α1-antitripsină,
telangiectazia hemoragică ereditară Rendu-Weber-Osler) sau cu
predispoziție genetică (astmul bronșic, hipertensiunea pulmonară
familială); conviețuirea intrafamilială poate determina
răspândirea unor boli contagioase (tuberculoza)

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
9
 EVALUAREA CLINICĂ ÎN AFECȚIUNILE
RESPIRATORII
ANAMNEZA

antecedentele personale patologice: unele boli reumatologice afectează mai

ales interstițiul pulmonar și generează fibroză pulmonară (sclerodermia,
poliartrita reumatoidă) sau interesează frecvent pleura (lupusul eritematos
sistemic); unele tumori maligne metastazează frecvent la nivel pulmonar
(neoplasmul de sân, de colon, hepatic, etc)
prezența unor surse de alergeni în locuință (mucegaiuri, animale de casă)
sau la locul de muncă este importantă în cazul pacienților cu astm bronșic sau
alte alergii respiratorii
categoriile profesionale cu risc crescut de boală respiratorie:
•silicoza este frecventă la mineri și în industria siderurgică
•riscul crescut de neoplasm bronhopulmonar în industria azbestului și în
minele de uraniu
•agricultorii, zootehniștii și muncitorii din industria textilă sunt predispuși la
astm și fibroze pulmonare

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
10
 EVALUAREA CLINICĂ ÎN AFECȚIUNILE
RESPIRATORII
ANAMNEZA
evaluarea consumului de medicamente, substanțe toxice sau droguri:
•medicamente cu efecte secundare la nivelul aparatului respirator: beta-
blocantele pot genera bronhospasm, inhibitorii de enzimă de conversie ai
angiotensinei (IECA) au ca efect secundar tusea, iar alte categorii, utilizate
pe termen mai lung, pot genera pneumonite de hipersensibilitate
(nitrofurantoin) sau fibroză pulmonară (amiodaronă, methotrexate)
•cuantificarea consumului tabagic - „număr de pachete-an”= număr pachete
fumate pe zi x numărul de ani de fumat (de exemplu, pentru o persoană care
a fumat 20 de ani jumătate de pachet de țigări pe zi, consumul este de 10
pachete-an)
•abuzul de alcool determină scăderea capacității de apărare a organismului și
risc crescut de pneumonii, tuberculoză
•utilizarea de droguri pe cale venoasă crește riscul de infecție cu virusul de
imunodeficiență (HIV), situație în care sunt mai frecvente pneumoniile
fungice sau cu alți germeni oportuniști

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
11
SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE APARATULUI
RESPIRATOR
Dispneea: simptom ce exprimă dificultatea şi discomfortul resimţite în timpul
actului respirator, obiectivată prin modificările de frecvenţă, amplitudine şi ritm ale
respiraţiei
oSimptom comun al mai multor aparate şi sisteme, dar mai ales caracteristic
sistemului cardiorespirator
oCuantificarea dispneei
Clasa Gradul NYHA Dupa Goldman

I Eforturi mari >7 METS: urcat 8 trepte cu

10kg sau mers pe teren plat
cu 25kg

II Eforturi medii 5-7 METS: mers pe teren

plat

III Eforturi mici 2-5 METS: mers încet, făcut

patul, îmbrăcat

IV Repaus <2 METS

PATOLOGIE MEDICALA
12
CURS 1
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

Elemente de diferenţiere între dispneea cardiacă şi

pulmonară
Istoricul de boală pulmonară sau cardiacă
Dispneea de decubit, cu ortopnee, dispneea paroxistică nocturnă
caracterizează dispneea cardiacă
Dispneea însoţită de tuse cu expectoraţie mucopurulentă, cu suprainfecţii
repetate aparţine aparatului respirator
Semne asociate de insuficienţă cardiacă stângă sau dreaptă: galop
ventricular, raluri respiratorii de stază, jugulare turgide, hepatomegalie, edeme
periferice
Probe respiratorii modificate în dispneea de cauză respiratorie şi dilatarea
atriului și ventriculului drept la ecocardiografie
Modificări electrocardiografice, scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului
stâng la ecocardiografie în dispneea cardiacă
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 13
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE APARATULUI
RESPIRATOR

Clasificarea dispneei pulmonare

Dispneea obstructivă: prin creşterea rezistenţei la flux în căile aeriene superioare
sau inferioare; apare atât în repaus cât şi la efort, interesează predominent inspirul în
obstrucţia căilor aeriene superioare şi expirul în obstrucţia căilor aeriene inferioare;
efortul ventilator este crescut, se accentuează totdeauna la solicitări mecanice, expirul
este prelungit şi laborios. Cele mai importante afecţiuni în care apare:
bronşita cronică, emfizemul pulmonar, bronhopneumopatia obstructivă
cronică, astmul bronşic (obstrucţia căilor aeriene inferioare în expir)
tumori sau compresiuni la nivelul căilor aeriene superioare – trahee, laringe,
bronhii mari (obstrucţia căilor superioare este mai evidentă în inspir)
Dispneea restrictivă: complianţă scăzută a plămânilor sau modificări ale cutiei
toracice, apare mai ales la efort şi numai tardiv în repaus; cauze: modificări ale cutiei
toracice, ale pleurei, fibroza pulmonară

PATOLOGIE MEDICALA
14
CURS 1
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

CLASIFICAREA DISPNEEI PULMONARE

• Dispneea cu polipnee (peste 18 respiraţii/minut): pneumonii,

fibroze, infarct pulmonar, cancer pulmonar, atelectazii,
pneumoconioze

• Dispneea cu bradipnee (sub 14 respiraţii/minut):

– Inspiratorie: în obstrucţia căilor respiratorii superioare
(laringită acută, edem glotic, tumori laringiene, corpi străini,
compresiuni bronşice sau traheale)
– Expiratorie: se însoţeşte de un zgomot respirator numit
wheezing, expir prelungit, în afecţiunile căilor respiratorii
inferioare (BPOC, astm bronşic, emfizem obstructiv)

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 15
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

CLASIFICAREA DISPNEEI DUPA DEBUT SI DURATA

 Tromboembolism pulmonar
Minute  Pneumotorax
 Insuficiență ventriculară stângă acută
 Astm
 Inhalarea de corpi străini
 Pneumonii
Ore - Zile  Pleurezii
 Astm
 Acutizarea BPOC și a bronșitelor cronice
 Anemie
Săptămâni - Luni  Pleurezie
 Afecțiuni neuromusculare toracice
 BPOC
Luni - Ani  Emfizemul pulmonar
 Tuberculoza pulmonară
 Fibroza pulmonară

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 16
SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR
PRINCIPALELE CAUZE DE DISPNEE

 Căi aeriene (tumori și corpi străini laringieni,

Cauze respiratorii astm, BPOC, cancer bronhopulmonar)
 Parenchim pulmonar (pneumonii, tuberculoză,
fibroze pulmonare)
 Circulație pulmonară (tromboembolism,
hipertensiune pulmonară)
 Pleură (pleurezie, pneumotorax)
 Perete toracic (cifoscolioză, spondilită
anchilozantă, distrofii musculare, neuropatii)
 Insuficiența ventriculară stângă
Cauze cardiace  Boli valvulare
 Cardiomiopatii
 Afectare pericardică
 Anemii
Alte cauze  Obezitate
 Acidoză metabolică
 Dispnee neurogenică
 Dispnee psihogenică

17
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

DUREREA TORACICĂ DE ORIGINE PLEURO-PULMONARĂ

Cauze pleuro-pulmonare:
Pneumonia: junghi în regiunea submamelonară, caracter transfixiant,
precedat de frison unic
Pneumotoraxul: instalată brusc după un efort fizic sau tuse, sediul
submamelonar sau subscapular, însoțită de anxietate, dispnee cu polipnee,
cianoză
Pleurezia: instalare progresivă, se atenuează după creşterea cantităţii de
lichid
Embolia pulmonară: la bolnavi cu risc tromboembolic, intensitate
variabilă, la baza toracelui, mai frecvent pe dreapta, însoţită de polipnee,
cianoză, tahicardie, anxietate

PATOLOGIE MEDICALA 18
CURS 1
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

DUREREA TORACICĂ DE ORIGINE PLEURO-PULMONARĂ

Diagnostic diferenţial:

 dureri de origine osteoarticulară şi musculară: mialgii, sindromul

Tietze, osteoporoză, mielom multiplu, metastaze vertebrale şi
costale, artroze, nevralgia intercostală, celulite, abcese ale părţilor
moi
 dureri de origine cardiacă (coronariană, pericardică, aortică,
stenoza mitrală)
 dureri de origine digestivă, iradiate: esofagite, reflux gastro-
esofagian, ulcer gastric, gastro-duodenite

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 19
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

TUSEA ȘI EXPECTORAȚIA

Caracterul acut sau cronic al tusei:

•tusea acută are o durată care nu depășește 3 săptămâni, cel mai
frecvent fiind generată de infecții virale ale tractului respirator, bronșite
bacteriene, pneumonii, inhalarea de corpi străini, fum, gaze iritante
•tusea cronică evoluează de peste 8 săptămâni și poate fi determinată
de următoarele afecțiuni: hiperreactivitatea bronșică postvirală, astm și
BPOC, rinosinuzite cronice, refluxul gastro-esofagian, laringite cronice
iritative, bronșiectazii, fibroză pulmonară, neoplasm bronhopulmonar,
tuberculoză, tabagismul cronic, tratamentul cronic cu inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA)
Simptomele și semnele principale care, asociate tusei cronice, impun
efectuarea de urgență a unei radiografii toraco-pulmonare și continuarea
investigațiilor: hemoptizia, dispneea, febra, durerea toracică, scăderea în
greutate

PATOLOGIE MEDICALA 20
CURS 1
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

TUSEA ŞI EXPECTORAŢIA

• CAUZE DE TUSE ŞI EXPECTORAŢIE

– Laringita: tuse uscată, cu un caracter răgușit, poate deveni productivă

– Traheobronşita: tuse uscată, poate deveni productivă
– Pneumonii virale sau cu Mycoplasma: tuse uscată sau cu expectoraţie
mucoasă şi apoi purulentă
– Bronşita cronică: expectoraţie mucopurulentă prelungită
– Bronşiectazia: spută sero-muco-purulentă, în cantitate mare în 24 de ore
(depăşeşte 100 ml)
– Tuberculoza pulmonară: expectoraţie mucoasă, purulentă, hemoptoică

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 21
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

TUSEA ŞI EXPECTORAŢIA

• CAUZE DE TUSE ŞI EXPECTORAŢIE

– Abcesul pulmonar: tuse cu expectoraţie purulentă, cu semne de

distrucţia parenchimului (prezenţa fibrelor elastice), fetidă
– Astmul bronşic: spută mucoidă, cu aspect perlat, redusă cantitativ,
eliberatoare la sfârşitul crizei astmatice
– Neoplasmul bronhopulmonar: tuse uscată sau cu expectoraţie, de multe
ori hemoptoică

• CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE HEMOPTIZIE: tuberculoza,

cancerul bronhopulmonar, bronşiectazia, bronşita cronică, pneumoniile
virale sau bacteriene

PATOLOGIE MEDICALA 22
CURS 1
 SIMPTOMELE ŞI SEMNELE FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

Hemoptizia poate fi confundată cu alte tipuri de hemoragie:

•stomatoragie: sângele provine de la nivelul cavității bucale;

•epistaxis posterior: sângele provine de la nivelul cavității nazale;

•hematemeză: sângele provine din tractul digestiv (esofag, stomac,

duoden), este eliminat prin vărsătură, are culoare închisă, aspect de „zaț
de cafea” și este amestecat cu alimente și suc gastric

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 23
 PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE
UTILIZATE ÎN COMBATEREA TUSEI

• ANTITUSIVE
– CU ACŢIUNE CENTRALĂ: combat reflexul de tuse prin inhibarea
centrilor superiori (dextrometorfan, codeină)
– CU ACŢIUNE PERIFERICĂ: anestezice locale, aerosoli umidifianţi
(scad vâscozitatea secreţiilor bronşice, combat impulsurile provenite de
la receptorii periferici)

• EXPECTORANTE ŞI MUCOLITICE: favorizează fluidifierea şi

eliminarea secreţiilor bronşice

• ANTIHISTAMINICE: utile în tusea alergică, pot creşte excesiv

vâscozitatea tusei

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 24
EXEMPLE DIN PATOLOGIA RESPIRATORIE
ASTMUL BRONȘIC

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor

aeriene, care determină, la persoanele predispuse, crize recurente de
dispnee, tuse și wheezing, în prezența unor factori declanșatori

Inflamația căilor aeriene este realizată, în principal, de

mastocite, eozinofile, limfocite, macrofage, neutrofile și
accentuează hiperreactivitatea bronșică care predispune la
bronhoconstricție. Un rol important în declanșarea inflamației îl au
limfocitele T, dar și eozinofilele sunt foarte mult implicate.
Persoanele cu hiperreactivitate bronșică sunt de 100 de ori mai
susceptibile în apariția unor crize de astm, față de persoanele
normale

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 25
 ASTMUL BRONȘIC

Afecțiunea se întâlnește la aproximativ 5% din populație.

Până la vârsta de 14 ani este mai frecventă la sexul masculin, iar
apoi la sexul feminin. Terenul atopic, alergic, este cel mai
important factor predispozant, dar și obezitatea este un factor de
risc

Apariția crizelor de astm depinde mult și de echilibrul dintre

sistemul adrenergic și colinergic. O caracteristică a bolii este
apariția crizelor în cursul nopții, datorită accentuării tonusului
vagal și scăderii concentrației de substanțe adrenergice, sau de
cortizol

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 26
 ASTMUL BRONȘIC

•La nivel mondial – aprox 300 milioane cazuri de astm bronșic

manifest

•Afectează 1-18% din populație, variabil in funcție de regiune

•Preponderența pentru sexul masculin (3/1) pana la vârsta de 10

ani

•Este responsabil pentru 250 000 decese anual la nivel mondial

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
27
 ASTMUL BRONȘIC

Factori predispozanți – atopia, predispoziția genetică de a dezvolta un răspuns

mediat de IgE la diferiți alergeni; terenul atopic se manifestă prin predispoziția
pentru dezvoltarea bolilor atopice (rinita alergică, dermatita atopică, urticarie,
astm), teste cutanate pozitive pentru alergeni și creșterea nivelelor IgE

Factori cauzali
aeroalergenii (alergenii din aerul atmosferic, polenuri, alergeni proveniți de la
animalele de casă, acarieni, gândaci)
sensibilizanții profesionali – peste 300 de substanțe naturale sau de sinteză
utilizate în diverse domenii industriale
aspirina și AINS

Factori adjuvanți
expunere la fumul de țigară, poluanți, infecții respiratorii virale, obezitatea

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
28
ASTMUL BRONȘIC

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
29
ASTMUL BRONȘIC

PATOLOGIE MEDICALA 30
CURS 1
ASTMUL BRONȘIC

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 31
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC

Clinic, astmul bronșic se caracterizează prin triada: dispnee,

tuse și wheezing. Aceste simptome pot fi relativ permanente, sau
pot apare intermitent, determinând apariția a două forme
principale de astm:

•astmul cu accese intermitente (este frecvent la copii,

adolescenți și tineri, unde componenta alergică este predominantă)

•astmul cronic (cu dispnee continuă): după o evoluție

îndelungată a bolii, când dispneea este progresivă și continuă

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
32
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC

Un aspect important, care trebuie evaluat cu atenție prin anamneză,

este legat de identificarea factorilor declanșatori și precipitanți ai
crizelor:

•alergeni respiratori: polen, praful de casă care conține

microorganisme cu rol alergizant (acarieni – Dermatophagoides
pteronyssimus), produse provenite de la animalele de locuință (pisici,
câini, păsări de casă, etc), mucegaiuri
•alergeni proveniți din alimente: lapte, ouă, alune, pește, coloranți și
aditivi alimentari (de exemplu tartrazina)
•alergeni sau iritanți de la locul de muncă (profesionali): în industria
morăritului și în cea de medicamente, substanțe chimice (formol,
acetonă)
•infecțiile virale și bacteriene ale tractului respirator

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 33
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC

•factori iritanți nespecifici: ceața, fumul, poluarea atmosferică, fumul

de țigară
•exercițiul fizic
•condiții patologice asociate: factori endocrini (afecțiuni tiroidiene,
menopauză), refluxul gastro-esofagian
•stressul
•medicamente cu rol alergizant sau care provoacă bronhoconstricție:
aspirina și antiinflamatoarele nesteroidiene
agenți antimicrobieni (penicilină, cefalosporine, eritromicină,
nitrofurantoin, tetraciclină, griseofulvin, etc)
altele: beta-blocante, carbamazepină, sulfasalazină, dextran,
substanțe de contrast pe bază de iod, excipienți ai unor substanțe
active

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 34
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC

La pacienții care au astm cu accese intermitente debutul este

precoce, în copilărie și tinerețe, iar, inițial, sensibilizarea este la un
singur alergen. Unii pacienți au crize rare, sezoniere (astmul polenic).
Frecvența și durata crizelor sunt indicatori majori ai severității astmului.
Un semn de severitate este reprezentat de existența crizelor nocturne

Criza tipică de astm se desfășoară în trei faze:

•Faza prodromală sau aura astmatică se manifestă prin semne de
alergie respiratorie: strănut, rinoree, lăcrimare, prurit la nivelul
tegumentelor feței, tuse seacă

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 35
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC
•Faza dispneică: pacientul prezintă dispnee expiratorie cu bradipnee (13 – 15
respiraţii/minut) şi expir prelungit (bradipnee de tip expirator), tuse uscată,
wheezing (respirație șuierătoare)

Modificările respiratorii sunt însoțite de o stare de anxietate, pacientul

conștientizând dificultățile respiratorii. La inspecția generală și examenul
aparatului respirator se evidențiază cianoza (accentuată la nivelul
extremităților), contracția persistentă a mușchilor sternocleidomastoidieni și a
celorlalți mușchi respiratori accesorii, reducerea amplitudinii excursiilor
costale, diminuarea transmiterii vibrațiilor vocale la palpare și hipersonoritate
generalizată la percuție

La ascultația toracelui, murmurul vezicular este diminuat, la acesta

adăugându-se raluri ronflante și sibilante variabile ca localizare în timp, pe
ambele câmpuri respiratorii

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 36
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC

•Faza catarală: la sfârșitul accesului de dispnee, care are o durată

variabilă, de la câteva minute la câteva ore, se instalează faza catarală, care
exprimă terminarea accesului astmatic; fenomenul se produce spontan sau
după administrarea unei medicaţii bronhodilatatoare

Tusea își modifică temporar caracteristicile, devenind o tuse productivă,

„eliberatoare”, prin care pacientul reușește să elimine, totuși cu dificultate,
o spută caracteristică (macroscopic este mucoasă, aderentă, „perlată”, iar
microscopic prezintă eozinofile, spirale Curshmann şi cristale Charcot-
Leyden). Când pacientul prezintă suprainfecție bronșică cu germeni
bacterieni, sputa devine mucopurulentă

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 37
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC

Simptomele astmatice se caracterizează prin:

Variabilitate în timp (apar sub influența unui factor declanșator și

dispar spontan sau prin tratament)
Apariția mai frecventă noaptea și dimineața devreme
Prezența unui factor declanșator

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 38
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC
În condiții de gravitate deosebită, criza de astm prezentată anterior, se poate
prelungi, uneori peste 24 de ore. Ea poartă denumirea de „stare de rău
astmatic” și se caracterizează prin răspunsul mult diminuat la medicația uzuală
și prin apariția unor manifestări cardiace și neurologice, care pot fi
amenințătoare pentru viața pacientului, datorate, în principal, hipoxiei
prelungite

Apariția stării de rău astmatic este precipitată de unii factori precum: stress
psihic prelungit, infecții respiratorii acute, poluare atmosferică importantă,
exces de medicație beta-simpatomimetică care conduce la diminuarea efectului
terapeutic, prin fenomenul de „down-regulation” al receptorilor beta, oprirea
sau schimbarea bruscă a medicației curente, administrarea unor medicamente
contraindicate (antiinflamatoare nesteroidiene, beta-blocante neselective,
sedative în doze mari)

În cursul stării de rău astmatic, dispneea își schimbă caracteristicile, bradipneea

este înlocuită cu polipnee de peste 25 de respirații/minut, anxietatea și eforturile
respiratorii sunt maxime
39
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC
În contrast, datorită bronhoconstricției maxime, ascultația
pulmonară devine mai săracă: ralurile sunt mai puține și murmurul
vezicular diminuat. În lipsa unor măsuri eficiente de tratament, starea
pacientului se agravează progresiv, prezentând cianoză importantă,
tegumente reci, transpirate, somnolență, comă hipercapnică, tahicardie
sau tahiaritmie, modificări ale pulsului și ale tensiunii arteriale, inițial cu
reacție hipertensivă, ulterior cu scădere tensională și colaps
cardiovascular

Astmul cu dispnee continuă poate avea acest aspect de la debut,

dar, în situațiile cele mai frecvente, este o formă evolutivă a astmului cu
accese intermitente. Această formă este întâlnită la vârste mai înaintate,
la care dispneea progresivă, inițial de efort și apoi de repaus, în asociere
cu tusea și expectorația, frecvente în cursul perioadelor de suprainfecție,
pretează la confuzii cu diagnosticul de bronhopneumopatie cronică
obstructivă
PATOLOGIE MEDICALA 40
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC – EXAMENELE PARACLINICE

Prelevarea sputei este necesară pentru evidențierea unor

elemente specifice (eozinofile, spirale Curschmann, cristale
octoedrice de lizofosfolipază Charcot – Leyden, corpi Creola,
mulaje bronșice) și pentru izolarea unor germeni, în situația
exacerbărilor de natură infecțioasă. În sânge, aproximativ ¼ din
pacienți pot prezenta eozinofilie și creșterea Ig E specifice față de
anumiți alergeni
Radiografia pulmonară poate fi normală, dar, cel mai
frecvent, evidențiază semne de hiperinflație pulmonară
(hipertransparență pulmonară, spații intercostale lărgite,
aplatizarea cupolelor diafragmatice, diminuarea desenului
bronhovascular în periferie); mai rar, poate diagnostica o
complicație: pneumonie, pneumotorax

PATOLOGIE MEDICALA 41
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC- EXAMENELE PARACLINICE

Explorarea funcțională respiratorie:

•este esențială pentru diagnostic și aprecierea severității, dar și pentru

urmărirea pacienților pe termen lung și pentru evaluarea medicației

•în astmul cu accese intermitente este normală între crize, sau în absența
unor teste de provocare

•principalele aspecte cu aplicabilitate practică:

•CV este normală sau ușor scăzută
•scăderea VEMS și a VEMS/CV X 100 (IT) confirmă obstrucția
bronșică

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 42
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC- EXAMENELE PARACLINICE

•principalele aspecte cu aplicabilitate practică:

creșterea capacității reziduale funcționale (CRF) și a volumului rezidual

(VR) confirmă hiperinflația pulmonară
determinarea reversibilității obstrucției la bronhodilatator, după
administrarea de β2 simpatomimetic cu durată scurtă de acțiune (testul este
pozitiv dacă VEMS-ul crește cu 12 – 15%)
când parametrii funcționali sunt normali, se pot practica teste de
provocare cu metacolină sau histamină, după care VEMS-ul scade cu 15 –
20% și apoi se normalizează după administrarea de bronhodilatator
monitorizarea PEF cu ajutorul peak-flow-meterului este utilă la
domiciliul bolnavului, pentru recunoașterea precoce a perioadelor de
exacerbare

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
43
 ASTMUL BRONȘIC

SPIROMETRIA Clasificarea obstrucției VEMS % din valoarea prezisă

Stadiul I: obstrucție ușoară ≥ 80
Stadiul II: obstrucție moderată ˂ 80
Stadiul III: obstrucție severă ˂ 50
Stadiul IV: obstrucție foarte severă ˂ 30

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
44
ASTMUL BRONȘIC
SPIROMETRIA

PATOLOGIE MEDICALA
45
CURSUL 1
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC- EXAMENELE PARACLINICE
Evaluarea alergologică este importantă în astmul la copil, unde identificarea unui
alergen specific este urmată de imunoterapie și desensibilizare, cu potențial de
vindecare a bolii
Determinarea gazelor sangvine este utilă în cazul exacerbărilor moderate sau
severe. Dacă în cazul unei crize moderate este prezentă alcaloza respiratorie, în
exacerbările severe apare hipoxemie cu hipocapnie, iar când apare hipercapnie se indică
ventilație mecanică
Actualmente, există tendința de renunțare la termenul de astm bronșic infecțios,
deoarece, multe dintre aceste forme, după o investigare mai amănunțită, se dovedesc a
aparține diagnosticului de bronhopneumopatie cronică obstructivă
Mecanisme etiopatogenice auxiliare completează tabloul, astfel încât principalele
forme etiologice de astm bronșic sunt următoarele:
•astmul bronşic atopic (alergic) sau extrinsec
•astmul indus de consumul de aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene
(asocierea astm + alergie la aspirină + polipoză nazală realizează triada Vidal-Fernand-
Samter)
•astmul indus de efortul fizic
•astmul profesional
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
46
 ASTMUL BRONȘIC
DIAGNOSTIC- GRADE DE SEVERITATE
Formele de Simptome Simptome nocturne Explorarea funcțională Limitarea
astm respiratorie activităților
zilnice

Intermitent  ˂ 2/săptămână  ˂ 2/lună  VEMS sau PEF ≥ Nu limitează

 accese scurte 80%
 asimptomatic între  Variabilitatea PEF
accese ˂ 20%

Persistent  ˃ 2/săptămână  ˃ 2/lună  VEMS sau PEF ≥ Poate limita

ușor  nu sunt zilnice 80%
 Variabilitatea PEF
între 20 – 30%

Persistent  zilnice  ˃ 1/săptămână  VEMS sau PEF Limitează

moderat  accese lungi între 60 – 80%
 Variabilitatea PEF
˃ 30%

Persistent  continue  frecvente  VEMS sau PEF ˂ Limitare severă

sever  exacerbări frecvente 60%
 Variabilitatea PEF
˃ 30%

PATOLOGIE MEDICALA 47
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC

Diagnosticul diferențial al astmului bronșic se face cu afecțiuni care au

printre manifestări dispneea, tusea și wheezingul:
•insuficiența cardiacă
•BPOC
•bronșiolita acută
•corpi străini traheobronșici
•tumori traheo-bronșice
•tromboembolism pulmonar

Complicații
Astmul bronșic este o afecțiune cronică care, mai ales în condițiile unui
tratament corect, se poate vindeca (rar) sau evoluează către un astm cu accese
intermitente. Cazurile cu evoluție severă îndelungată se complică cu
insuficiență respiratorie cronică, hipertensiune pulmonară și cord pulmonar
cronic (insuficiență cardiacă dreaptă de cauză pulmonară). În cursul unui
acces de dispnee pot apare și complicații acute: sincopă, fracturi costale,
pneumotorax

PATOLOGIE MEDICALA 48
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT
Terapia astmului bronșic are 4 componente majore:
Informarea și educarea pacientului
Controlul mediului și tratarea afecțiunilor asociate cu
potențial agravant
Imunoterapia
Tratamentul farmacologic

Terapia farmacologică
Conform datelor actuale, terapia medicamentoasă destinată
astmului bronșic se poate diviza în:
medicația de urgență („drug relievers”)
medicația de întreținere, utilizată pe termen lung („drug
controllers”)

PATOLOGIE MEDICALA 49
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE URGENȚĂ

 Agoniștii beta-adrenergici. Datorită efectului bronhodilatator rapid, sunt

cei mai utilizați în crizele simple de astm bronșic. Se folosesc β 2-agoniștii
cu acțiune scurtă (izoproterenol, albuterol, salbutamol, terbutalină,
metoproterenol, pirbuterol). Administrarea pe cale inhalatorie este de
preferat în toate situațiile, substanțele intrând în acțiune în mai puțin de 5
minute, utilizarea pe cale orală sau cutanată fiind rezervată cazurilor
excepționale. Preparatele β2-selective acționează, în principal, asupra
musculaturii netede bronșice, anulând bronhospasmul și au efecte
secundare cardiovasculare mai reduse. În crizele simple se administrează
1-2 puff-uri: efectul începe să se instaleze în câteva minute, este maxim
în 30-60 minute și se menține 4-6 ore

 Anticolinergicele. Nu fac parte din medicația uzuală pentru criză dar sunt
considerați o opțiune în cazul intoleranței la β-agoniști sau pentru a anula
bronhospasmul generat de β-blocante

PATOLOGIE MEDICALA 50
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE URGENȚĂ

Metilxantine (inhibitori de fosfodiesterază). Se utilizează în astmul acut grav

dacă β-agoniștii nu au putut controla simptomele, pe cale intravenoasă.
Datorită efectelor adverse cardiovasculare, administrarea trebuie făcută cu
precauție, mai ales la vârstnici și la cei cu patologie cardiovasculară asociată,
după efectuarea unei electrocardiograme și într-o perfuzie lentă, atent
supravegheată

Corticosteroizii pe cale intravenoasă se administrează în exacerbările

moderate și severe, mai ales dacă pacienții nu au răspuns la β-agoniștii
inhalatori. Pacienții cu astm moderat și sever, pot fi instruiți să înceapă
administrarea unor doze de corticoizi pe cale orală, încă de la domiciliu, în
cazul unor exacerbări severe

Antibioterapia nu este indicată de rutină în toate episoadele de exacerbare, dar

poate fi luată în considerare în cazul pacienților febrili, cu expectorație
purulentă, cu semne clinice și radiologice de pneumonie sau sinuzită
bacteriană
51
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE ÎNTREȚINERE

Medicamente bronhodilatatoare

Agoniști beta-adrenergici
Mecanisme de acțiune:
încetarea bronhospasmului prin relaxarea fibrelor musculare
netede bronșice
inhibarea eliberării de mediatori celulari: în timp ce β 2-
agoniștii cu durată scurtă de acțiune blochează numai răspunsul
imediat la alergeni, inhibând degranularea mastocitelor,
bazofilelor, β2-agoniștii cu durată lungă de acțiune (salmeterol,
formoterol) inhibă și faza tardivă a răspunsului alergic și
diminuă hiperreactivitatea bronșică, blocând unele reacții ale
macrofagelor, eozinofilelor
inhibarea eliberării de acetilcolină
creșterea clearance-ului mucociliar

52
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE ÎNTREȚINERE

În tratamentul de întreținere al astmului, trebuie utilizați, de preferință, în

asociere cu corticoterapia inhalatorie, datorită potențării efectelor favorabile
și scăderii riscului de efecte adverse. Preparatele de asociere utilizate sunt
Symbicort (budesonide/formoterol) și Seretide (fluticazonă/salmeterol)
Preparatele ce conțin formoterol intră mai repede în acțiune, putând fi
utilizate și în timpul perioadelor de criză

Efectele secundare sunt mai importante în administrare orală sau parenterală,

și mai mici în forma inhalatorie. Cele mai frecvente sunt efectele
cardiovasculare (tahicardie, tahiaritmii, ischemie miocardică), tremurături,
nervozitate, hipokaliemie. Administrarea cronică conduce la dezvoltarea
tahifilaxiei și toleranței.

53
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE ÎNTREȚINERE

Substanțe anticolinergice
Mecanisme de acțiune:
inhibarea tonusului vagal colinergic
blocarea receptorilor muscarinici de la nivelul mușchilor netezi
bronșici
blochează reflexele bronhoconstrictoare produse prin substanțe
inhalate, cu efect iritant (fum, tutun, SO 2), dar nu influențează reacția
la alergeni
reducerea secreției glandelor mucoase bronșice

În prezent, se folosește bromura de ipratropium care se administrează

pe cale inhalatorie, în doze variabile, între 40 – 500 μg/zi. Efectul se
instalează după 30 – 60 minute și durează 8 – 12 ore. Indicațiile sunt
limitate: ca medicație de asociere în astmul cronic sever, în situațiile
care impun reducerea dozelor de corticosteroizi, în puseele de
exacerbare, în asociere cu β2-agoniști
54
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE INTREȚINERE
Metilxantinele
Mecanisme de acțiune:
realizează bronhodilatație prin inhibarea producerii de fosfodiesterază și
creșterea concentrației de cAMP intracelular
inhibă răspunsul imediat la alergen și, parțial, răspunsul tardiv
stimulează clearance-ul mucociliar
ameliorează contractilitatea diafragmului și a mușchilor respiratori accesorii
stimulează centrii respiratori

Principalele metilxantine utilizate sunt teofilina și aminofilina, în administrare

orală sau intravenoasă. Pentru administrare intravenoasă se folosește o perfuzie
lentă (20 – 30 minute), pentru a evita efectele secundare cardiovasculare. În
administrare orală, preparatele retard de teofilină sunt din ce în ce mai folosite,
aproximativ 500 – 700 mg/zi, administrate în două prize. Metilxantinele se
utilizează atât în astmul cronic, cât și în starea de rău astmatic. Efectele secundare
sunt frecvente, mai ales după depășirea dozelor terapeutice: cefalee, insomnie,
grețuri, vărsături, tahicardie, aritmii ventriculare
55
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICATIA DE INTRETINERE
Medicamente antiinflamatoare
Corticosteroizii
Mecanisme de acțiune:
blochează reacția tardivă la alergeni, inhibând eliberarea de mediatori din macrofage
și eozinofile, dar nu previn reacția imediată la alergeni
reduc hiperreactivitatea bronșică
reduc producerea de citokine inflamatorii, leucotriene și prostaglandine
creșterea activității beta-receptorilor (eficiența beta-agoniștilor este crescută prin
asocierea cu corticosteroizi)
Efectul antiinflamator al corticosteroizilor este mai bine exprimat în terapia astmului
bronșic, decât în BPOC, deoarece ei combat mai mult inflamația eozinofilică, și mai
puțin pe cea neutrofilică

Corticosteroizii sunt indicați în toate formele de astm, în perioadele de exacerbare

trecându-se la calea intravenoasă și la administrarea orală, pe perioade limitate de timp,
iar pe termen lung, fiind preferată terapia inhalatorie. Mai multe substanțe sunt utilizate
în administrare inhalatorie: beclometazonă, budesonide, flunisolide, fluticasone,
mometasone, triamcinolone
56
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE ÎNTREȚINERE

Efecte secundare:

administrare inhalatorie: tuse, disfonie, candidoză orofaringiană

administrare sistemică: sindrom cushingoid, inhibarea axului

hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, tulburări psihice, retenție
hidrosalină și hipertensiune arterială, diabet steroid, complicații
gastro-intestinale (ulcer peptic, pancreatită), risc crescut de infecții,
cicatrizare deficitară, osteoporoză, osteonecroză aseptică (cel mai
frecvent la nivelul capului femural), cataractă, hipercatabolism
proteic, atrofie musculară și subțierea tegumentului, dislipidemii,
ateroscleroză accelerată, hipercalciurie, cu risc crescut de litiază
renală, încetinirea creșterii (la copil) .

PATOLOGIE MEDICALA 57
CURS 1
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE ÎNTREȚINERE

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 58
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE ÎNTREȚINERE
Antiinflamatoare nesteroidiene
Tratamentul antiinflamator nesteroidian este folosit ca terapie precoce, preventivă, de
lungă durată, mai ales la copii și adolescenți:
cromoglicatul disodic inhibă eliberarea de mediatori din mastocite și ar trebui
administrat profilactic, înainte de expunerea la alergeni sau la efortul fizic; secundar
administrării inhalatorii, se poate înregistra ușoară sedare și somnolență
nedocromil sodic (Tilade) este mai activ față de cromoglicat în prevenirea
bronhoconstricției, după expunerea la alergeni sau iritanți nespecifici; nu are efecte
secundare și, pe termen lung, reduce hiperreactivitatea bronșică
Antileucotrienele
Sunt preparate noi care inhibă 5 – lipooxigenaza (Zileuton) sau sunt antagoniști ai
receptorilor cisteinil – leucotrienelor (montelukast, zafirlukast, pranlukast). Sunt eficiente
atât în astmul la aspirină, cât și în astmul de efort, la adulți și copii peste 12 ani. Doza este
de 10 mg/zi la adulți și 5 mg/zi la copii pentru montelukast (Singulaire)
Terapia anti-IgE
Omalizumab este primul anticorp monoclonal anti-IgE utilizat în tratamentul astmului
bronșic persistent, moderat și sever, necontrolat de terapia clasică. Se administrează
subcutanat, la interval de 2 sau 4 săptămâni
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1 59
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICAȚIA DE ÎNTREȚINERE

Tratamentul farmacologic al astmului bronșic trebuie stratificat pe

grade de severitate:

Astmul intermitent:
nu este necesar tratament de fond
β2-simpatomimetice cu acțiune scurtă în crize
administrarea profilactică de cromoglicat sau β2-simpatomimetice
înainte de efort sau expunerea la alergen

Astmul persistent ușor:

corticoizi inhalatori 200-500 μg/zi la care se pot adăuga β2-
simpatomimetice cu acțiune lungă (seara) și teofilin retard
în crize β2-simpatomimetice cu acțiune scurtă (maxim 4/zi)
PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
60
 ASTMUL BRONȘIC
TRATAMENT – MEDICATIA DE INTRETINERE

Astmul persistent moderat:

corticoizi inhalatori 800 – 2000 μg/zi la care se pot adăuga β2-
simpatomimetice cu acțiune lungă (seara) și teofilin retard
în crize β2-simpatomimetice cu acțiune scurtă (maxim 4/zi)

Astmul persistent sever:

corticoizi inhalatori 1600 – 2000 μg/zi
β2-simpatomimetice cu acțiune lungă și teofilin retard
corticoizi pe cale orală (doza minimă eficace) sau/și inhibitori
de leucotriene, omalizumab
în crize β2-simpatomimetice cu acțiune scurtă (maxim 4/zi)

PATOLOGIE MEDICALA
CURS 1
61