Universitatea de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu”

Facultatea “Farmacie clinica”

Lucrare de curs

Supravegherea terapeutica comuna si particulara a

afectiunilor bronhopulmonare dupa criteriile:
clinic,biochimic si farmacocinetic.
Individualizarea posologiei

Realizat: Volohov Diana

rezident. an II

Chisinau 2020
 I. ANAMNEZA ȘI EXAMENUL FIZIC AL
PACIENTULUI CU PATOLOGIE
RESPIRATORIE.
Un istoric atent și complet, respectiv efectuarea unui examen clinic minuțios sunt atuurile unui bun
clinician.
Pentru un diagnostic corect, este importantă continuarea strângerii informațiilor anamnezice, pe măsură
ce acestea devin disponibile.
1. Simptome pulmonare majore:
 Dispneea  Hemoptizia
 Tusea  Durerea toracica

Dispneea este descrisă de către pacient ca “lipsă de aer”, “senzație de sufocare”, “incapabilitate de a
trage aer în piept”, “oboseală”; Conform ATS ( American Thoracic Society) dispneea este o percepție
subiectivă de disconfort respirator, variabilă în intensitate, constând în senzații distincte din punct de
vedere calitativ.
- Se poate evalua prin Scala Borg, și chestionare, precum, mMRC (Modified Medical Research Council)
Dyspnea Scale ( Tabel 1) și Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire.

Poate fi determinată de patologii cardiace, pulmonare, neuromusculare, metabolice, hematologice. În

figura 1 este redat algoritmul de diagnostic al dispneei.
 In evaluarea unui pacient cu tuse se acordă atenție deosebită următoarelor aspecte: dacă debutul este
acut sau cronic, dacă este productivă sau nu, tipul și cantitatea sputei, simptome asociate
Hemoptizia – eliminarea prin tuse, a unei cantități de sânge. Apărută de novo, necesită un examen
amănunțit, incluzând examen tomografic, bronhosopie. Cantitativ poate fi: mică (sub 50 ml), medie (50-
100ml), mare (100-300 ml), masivă (peste 300 ml) Diagnostic diferențial: hematemeza (patologie
digestivă, precedată de greață, culoare negru- în zaț de cafea, însoțită de conținut alimentar), epistaxis
posterior (precedat de gust sărat, eliminat pe gură fără efort de vomă, evidențiat la examen obiectiv pe
peretele posterior al faringelui)
2 Antecedentele heredo-colaterale: istoricul familial aduce informații asupra bolilor genetice, precum
fibroza chistică, deficiența de alpha 1-antitripsină, boala Rendu-Osler, Sindromul cililor imobili, etc.
Poate fi identificată expunerea familială la boli contagioase precum tuberculoza.
3. Istoric de fumat, alte noxe: pacientul trebuie întrebat despre obiceiul fumatului, dacă a fumat
vreodată. Dacă răspunsul este pozitiv, trebuie întrebat când a început să fumeze, când a sistat fumatul,
cât a fumat, respectiv despre diferite forme de tutun și expunere în mediul de lucru sau domiciliu. În
țările în curs de dezvoltare, aburii, fumul provenit din gatitul în interior, încălirea cu sobă cu lemne poate
fi un factor de risc major pentru boli pulmonare, mai ales în rândul femeilor.
4. Medicație și Alergii: se va nota mediația completă a pacienului, posibile reacții alergice sau toxice
apărute la aceste medicamente, și care au fost acestea. Consumul de bauturi alcoolice (tipul și cantitatea
acestora).
5. Istoricul ocupațional: identificarea expunerii ocupaționale relevante, poate conduce la schimbarea
locului de muncă, prevenind astfel distrucția pulmonară progresivă și ireversibilă.
6 Istoricul călătoriilor: domicilii anterioare în zone endemice pentru infecții fungice precum
histoplasmoza sau coccidioidomicoză pot fi de ajutor în diagnostic. Un istoric de călătorii recente aduce
în discuție posibilitatea contacătării unor boli specifice anumitor zone geografice.
II. Examenul obiectiv al toracelui va include:
Inspecția: la nivelul pielii și a țesuturilor moi: pot fi identificate cicatrici, modificări de culoare, edeme,
formațiuni tumorale

Palparea: este necesară pentru exameniarea sânilor, ganglionilor limfatici, a deformărilor osoase
(precum coasta cervicală, calcinoza subcutanată, sclerza multiplă)
Percuția
Prin această tehnică se evaluează sonoritatea parenchimului pulmonar, prin creearea unor vibrații în
țesuturi.
Auscultația: aprecierea trecerii fluxului de aer prin arborele traheobronșic și parenchimul pulmonar;
Manevra: Bolnavul respiră adânc, cu gura deschisă.
III Testele functionale pulmonare
Testele funcționale pulmonare permit evaluarea acurată, reproductibilă a statusului funcțional al
sistemului respirator. Prin modificările detectate aceste teste pot contribui la cuantificarea severității, la
diagnosticul precoce și la aprecierea răspunsului la tratament în cazul bolilor pulmonare cronice.
Rezultatele obținute prin testarea funcțională, se interpretează doar în context clinic, ele neavând
specificitate asupra cauzelor bolii, ci doar asupra mecanismelor care afectează funcția pulmonară.
Unele teste, mai simple se pot efectua fără dificultate chiar și în cabinetul medicului de familie:
pulsoximetria;
spirometria.
Altele însă necesită dotări costisitoare, personal calificat:
 body-pletismografia;
 măsurarea factorului de transfer gazos Dlco;
 analiza gazelor sanguine;
 teste de bronhoprovocare;
 testarea cardiopulmonarăla effort

Anterior testării ventilației pulmonare este important ca pacientul să nu fumeze cu cel puțin 1 oră
înainte, să nu consume alcool cu cel puțin 4 ore înainte, să nu fi realizat efort fizic intens cu cel puțin 30
de minute înainte și să nu consume mese copioase cu cel puțin 2 ore înainte. În plus trebuie evitată
purtarea de haine strânse pe corp care pot împiedica expansiunea toracelui și a abdomenului.
A. Spirometria Este un test simplu, util în diagnosticul și evaluarea bolilor pulmonare cronice, carre
măsoară cantitatea de aer insiprată și expirată în unitatea de timp (debitele ventilatorii).
In general există 3 tipuri de obstrucție:
 disfuncție ventilatorie obstructivă: arată posibila prezență a unei boli ce duce la îngustarea
bronhiilor (exemplu: astm bronșic, BPOC)
 disfunție respiratorie restrictive, poate fi de:
cauză parenchimatoasă sau extraparenchimatoasă
cauza parenchimatoasă: în caz că disfuncția este predominant inspiratorie sau combinată inspiratorie și
expiratorie (sarcoidoză, FPI, pneumoconioze, alte pneumopatii insterstițiale – medicamentoase, de
iradiere, vasculite)
cauza extraparenchimatoasă:
** boli neuromusculare (paralizia diafragmului, miastenia gravis, distrofii musculare)
**boli ale peretelui toracic (cifoscolioza, obezitate, spondilita anchilozantă)
 disfunție ventilatorie mixtă: se caracterizează prin restricție pulmonară peste care se suprapune
și un grad de obstrucție.
B. Peak-flowmetria
Este o metodă care nu poate înlocui spirometria, însă este simplă și utilă în automonitorizarea
pacienților astmatici la domiciliu, atât din punct de vedere al controlului bolii, cât și a răspunsului la
tratament. Aparatul, denumit peakflowmetru, măsoară debitul expirator maxim instantaneu de vârf (|
PEF). Valoarea PEF este una din criteriile de definire funcţională a zonelor de control la pacienţii
asmatici, şi anume:
· Controlat (zona verde): valori normale, PEF > 80% din prezis sau personal „best” cu o variaţie circadiană
< 20%;
· Parţial controlat (zona galbenă): valori de atenționare, PEF de 50 – 80 % din prezis sau personal „best”
şi variaţii circadiene de 20-30%;
· Necontrolat (zona roşie): zonă de urgență, valori ale PEF < 50% din prezis sau personal „best” şi o
variaţie circadiană > 30%.
Testele bronhomotorii pot fi utile în diagnosticul hiperreactivității bronșice din cadrul astmului bronșic.
Se analizează răspunsul bronhomotor, pe baza modificărilor VEMS-ului,în urma administrării unor
aerosoli.
Body-pletismografia
Este o metodă de investigaţie care aduce informații în plus față de spirometrie, prin care se măsoară
debitele forțate inspiratorii și expiratorii, permițând măsurarea volumelor pulmonare absolute (statice):
· Capacitatea funcțională reziduală = volumul de aer din plămâni după un expir normal,
· Capacitatea pulmonară totală = volumul de aer din plămâni după un inspir maximal,
· Volumul rezidual = volum de aer care nu poate fi expulzat din plămâni nici după un efort expirator
maxim.
Technica se bazează pe legea Boyle-Mariotte conform căreia volumul de aer dintr-o incintă variază în
proporție inversă cu presiunea la care este supus, în condiții de izotermie (temperatură constantă).
Este cea mai precisă metodă de măsurare a întregului volum de aer din plămâni, estimând și cel din
spațiile excluse de la ventilaţie prin obstrucţia totală a bronşiolelor (bule de emfizem), precum şi cel din
teritoriile hipoventilate.
Interpretare: creșterea CPT şi VR - valori normale cele 80 - 120% din prezis; - valori ușor crescute 120 -
150% din prezis; - valori moderat crescute 150 - 180% din prezis; - valori sever crescute > 180% din
prezis. Disfuncţiile ventilatorii restrictive parenchimatoase (rezecţii pulmonare; creşterea recului elastic
din: pneumopatii interstiţiale difuze, pneumoconioze, colagenoze, sarcoidoză, tuberculoză, etc.) sau
extraparenchimatoase (patologie pleurală sau a peretelui toracic, boli neuromusculare, limitarea
mişcărilor diafragmului)
2. Evaluarea schimbului gazos pulmonar
Se poate efectua prin măsurarea factorului de transfer gazos prin membrana alveolocapilară a
dioxidului de carbon (DLco), respectiv prin determinarea gazelor respiratorii în sângele arterial
(ASTRUP).
DLco furnizează date asupra integrităţii membranei alveolo-capilare, iar gazele respiratorii asupra
potrivirii raportului ventilaţie/perfuzie în toate unităţile funcţionale pulmonare. Astfel unii pacienţi pot
prezenta hipoxemie cu un DLco normal (astm bronşic sever), iar alţii valori normale ale oxigenului în
sângele arterial asociat cu un DLco scăzut (emfizem pulmonar).
Determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilară pulmonară (difuziunea pulmonară)
pentru monoxidul de carbon (DLco) Este singura investigaţie efectuată în mod uzual care poate detecta
anomaliile microcirculaţiei pulmonare. Transferul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare este
dependent de:
- Factorii de membrană: suprafață, grosime, eficiență funcțională;
- Factorii cirulatori: volum de sânge în capilare, valoarea hemoglobinei (valoarea Dlco se corectează la
concentrația hemoglobinei actuală a pacientului).
Constanta de transfer (Kco) = Dlco îmărțit la valoarea obținută pentru ventilația alveolară (VA), deoarece
Dlco reprezintă produsul dintre rata de transfer prin membrana alveolo-capilară şi VA.
Valori normale DLco: 80-120% din valorile prezise pe baza vârstei, înălţimii, sexului şi rasei.
Scăderea Dlco se consideră:
· uşoară când > 60% prez.
· moderată când reprezintă 40 - 60% prez.
· severă când < 40% prez.
Scăderea DLco poate fi întâlnită în trei tipuri mari de afecţiuni:
Boli interstiţiale pulmonare: micşorarea suprafaţei membranei de difuziune, respectiv a volumului de
sânge din circulaţia pulmonară, date de fibroza unităţilor funcţionale;
Emfizem: diminuarea suprafaţei membranei alveolare prin distrucția pereților alveolari;
Boli vasculare pulmonare (hipertensiunea pulmonară, embolia pulmonară, etc.) prin reducerea
volumului patului vascular.
Analiza gazelor sanguine în sângele arterial (ASTRUP) Se efectuează prin măsurarea presiunilor parţiale
ale oxigenului (PaO2) şi dioxidului de carbon (PaCO2) din sîngele arterial. Nu este o metodă ideală de
monitorizare, deoarece necesită efectuarea puncţiei arteriale şi oferă date intermitente despre gradul
de oxigenare a sângelui pacientului,
Valori normale: PaO2 = 80-100 mmHg PaCO2 = 35-45 mmHg
Pentru calcularea gradientului alveolo-arterial al oxigenului (PA-aO2) se foloseşte o formă simplificată a
ecuaţiei gazului alveolar:
Valori normale: PA-aO2 < 15 mmHg (sub 30 ani), crescând cu 3 mm Hg pentru fiecare decadă de viaţă
peste 30 ani.
3. Teste de efort
A. Testarea cardiopulmonară la efort Efectuarea testării necesită un echipament complex, laborator cu
un strict control al calității testului, precum și personal medical experimentat și antrenat. Testarea se
adresează şi altor aparate şi sisteme (cardio-vascular, muscular, metabolic), are un caracter sintetic, însă
în evaluarea capacității adaptării la efort a bolnavilor cu patologie pulmonară reprezintă „standardul de
aur”.
B. Testul de mers de 6 minute Este un test simplu, ușor de efectuat, care nu necesită echipamente
complexe. Poate fi indicat pacienților cu patologie pulmonară cronică în vedera evaluării capacității
funcționale, însă și-a dovedit utilitatea și în determinarea hipoxiei din timpul efortului, fiind astfel de
ajutor în decizia asupra administrării oxigenoterapiei la domiciliu
Endoscopia bronșică sau bronhoscopia este o tehnică endoscopică care permite vizualizarea în timp real
și efectuarea unor manevre minim invazive la nivelul căilor respiratorii.
Această tehnică a devenit indispensabilă pentru medicul pneumolog.
Indicații
- neoplasm bronhopulmonar
– confirmarea diagnosticului
- adenopatii hilare sau mediastinale,
- pneumonie recurentă în același teritoriu,
- pneumopatii interstițiale difuze,
- aspecte radiologice anormale precum ascensionarea unui hemidiafragm, infiltrate de etiologie
neprecizată, atelectazii pulmonare,
- suspiciune de fistule sau leziuni ale căilor aeriene post-traumatice,
- simptome de etiologie neprecizată precum tusea persistentă, wheezingul localizat, stridorul, disfonia
sau hemoptizia.
Bronhoscopia are și vize terapeutice: extragerea corpilor străini, hemostaza unor hemoptizii masive,
rezecții ale unor procese proliferative endotraheale/bronșice prin laserterapie, electrocauter sau
crioterapie, dilatarea stenozelor traheale/bronșice, stentare traheală/bronșică, etc.
 IV. Diagnosticul microbiologic
Pentru diagnosticul microbiologic al infecțiilor de tract respirator inferior pot fi examinate
următoarele:
a. Prelevate contaminate cu microbiota tractului respirator superior: spută, tampon
nazofaringian, aspirat nazo-faringian, hipofaringian, prin tub endotracheal, prin bronhoscopie
simplă. Aspiratul prin canula de traheostomie este contaminat frecvent cu germeni din mediul
extern.
b. Prelevate care evită contaminarea oro-faringiană: aspirat transtraheal, aspirat prin
bronhoscopie cu cateter protejat, biopsie transbronșică, biopsie pulmonară; aspirat pleural;
hemoculturi.
Prelevatele cu contaminare oro-faringiană pun probleme de interpretare a semnificației
izolatelor: dacă organismele condiționat patogene depistate au semnificație clinică sau
reprezintă floră de contaminare, dacă un patogen pretențios nu este mascat de creșterea
contaminanților. Patogenii primari, bacilii tuberculozei, fungii patogeni, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiella burnetii, Legionella pneumophila au semnificație clinică
indiferent de prelevatul în care au fost depistați.
Examenul microscopic:
Din produsul prelevat și eventual fluidificat se efectuează 4 frotiuri, care se colorează astfel:
- un frotiu cu albastru de metilen pentru o apreciere generală elementelor
- un frotiu colorat cu Gram pentru aprecierea florei grampozitive și gramnegative
- un frotiu colorat Ziehl-Neelsen pentru bacilii acido-alcoolorezistenți
- un frotiu colorat May-Grunwald-Giemsa pentru citologie.
O serie de microorganisme nu pot fi detectate prin colorația Gram: specii de Legionella,
Mycoplasama, Chlamydia și Chlamydophila.
Tratament

Obiectivele pe termen lung în managementul astmului sunt:

a) Prevenirea simptomelor şi a cronicizării;
b) Mențirerea funcției pulmonare normale;
c) Menținerea unei activități în limite normale (inclusiv toleranța la efort fizic);
d) Prevenirea exacerbărilor și a spitalizărilor;
e) Evitarea efectelor adverse ale medicamentelor.
Principiile tratamentului antiastmatic:
- Evicțiunea alergenului
- Înlăturarea triggerilor / factorilor agravanţi
- Tratamentul cronic “ în trepte” GINA (Global Initiative for Asthma)
- Tratamentul fazelor acute: criza, exacerbarea
- Imunoterapia (desensibilizarea)
 Bibliografie

1. Curs de Pneumologie pentru medicii rezidenți, sub redacția Voicu Tudorache, Editura Mirton 2013,
pag 7- 15
2. Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 6th ed., 2016 Saunders, Elsevier, pag 263- 277
3. Semiologie medicală vol. 1, sub redacția Mirela Cleopatra tomescu, Editura Victor Babes 2010, pag
139- 162 4. An Illustrated Guide For Respiratory System Examination, Dr. Farid Ghalli, 2016
4. Interpretation of Pulmonary Function Tests, A practical Guide, Robert E. Hyatt, Paul D. Scanlon, Masao
Nakamura, third edition, 2000
5. Bogdan M (ed.). Pneumologie, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2008.
6. Impulse oscillometry: The state-of-art for lung function testing, Koundinya Desiraju, Anurag Agrawal
Lung India. 2016 Jul-Aug; 33(4): 410–416. doi: 10.4103/0970-2113.184875
7. Actualități în endoscopia toracică, diagnostică și terapeutică. Sub red. : Ruxandra Ulmeanu, Florin
Dumitru Mihălțan, Ioan Cordoș, Dan Ioan Ulmeanu. București. Editura Universitară ”Carol Davila”, 2009.
ISBN 978-973- 708-405-7