HIPERREACTIVITATEA BRONŞICĂ

- Răspuns bronhoconstrictor exagerat la o varietate de stimuli,

- Inflamaţia căilor aeriene - principalul factor care contribuie la instalarea
hiperreactivităţii bronşice
Agenţii trigger implicaţi în declanşarea hiperreactivităţii bronşice:
- praf de casă, acarieni, fulgi, păr de animale, mucegai
- poluare atmosferică, polen, aer rece, ceaţă, fum
- infecţii virale şi bacteriene
- efort, râs, plâns, stres
- alergeni alimentari, substanţe biologice, agenţi chimici, medicamente

Evenimentul trigger – eliberarea mediatorilor chimici ai inflamaţiei din mastocite,

macrofage şi celule epiteliale
Mediatorii chimici:
- HISTAMINA
- LEUCOTRIENE
- PROSTAGLANDINE
- BRADIKININĂ
- SUBSTANŢA P
- NEUROKININA A
HISTAMINA
 provine exclusiv din degranularea mastocitelor
 creşte permeabilitatea vasculară
 determină bronhoconstricţie
LEUCOTRIENELE
 produşi de metabolism ai acidului arahidonic
 iniţiază activarea limfocitelor şi leucocitelor → eliberarea de mediatori chimici ai
inflamaţiei
II. OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE
1. Bronhoconstricţia acută – alergenii determină bronhoconstricţie acută,
mediată de IgE, prin eliberarea mediatorilor chimici din mastocite (histamină,
leucotriene,
prostaglandine, triptază)
2. Edemul căilor aeriene – mediatorii eliberaţi induc creşterea permeabilităţii
capilare şi hipersecreţie de mucus → peretele bronşic se îngroaşă, devine rigid şi
interferă cu
fluxul de aer
3. Hipersecreţia de mucus – factor ce contribuie la severitatea şi caracterul
cronic al simptomatologiei din astm
4. Remodelarea căilor aeriene – consecinţa unui proces inflamator cronic şi
sever şi a proceselor de reparare continuă.
Expunerea la alergeni şi infecţiile respiratorii (în special cele virale - VSR) sunt
principalii factori responsabili de exacerbări sau/şi de persistenţa simptomelor
Inflamaţia căilor aeriene în astm reprezintă pierderea balanţei normale între 2
populaţii
de limfocite T helper:
1. Limfocitele Th1 produc IL-2 şi IFN-α – rol în mecanismul de apărare celular în
cazul infecţiei
2. Limfocitele Th2 produc citokine (IL 4, 5, 6, 9, 13) – mediază inflamaţia alergică
În forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care toate cele trei
elemente ale triadei:dispnee, tuse, respirație șuierătoare, coexistă.
Dispneea este de tipul bradipneei expiratorii, cu expirație prelungită, respirație
șuierătoare și inspirație scurtă, puțin eficient, adesea nocturn, trezind pacientul din
somn.
Tusea este spasmodică. Uscat inițial, la sfârșitul crizei devine productiv: spută groasă,
aderentă, adesea sub formă de mucegaiuri bronșice (spirale Curschmann) și la examen
microscopic conținând eozinofile și cristalele Charcot-Leyden.
Sibilul însoțește de obicei tuse și dispnee, se percepe în ambele faze ale respirației și
în situații de severitate extremă (dopuri de mucus extinse cu sufocare iminentă) pot
dispărea.
Examinarea obiectivă arată: semne de hiperinflație, creșterea diametrului toracic
anteroposterior, hipersonitate, respirație șuierătoare. În caz de convulsii severe și
prelungite nu apare murmur vezicular percepe, de asemenea (tăcerea respiratorie - un
semn de mare severitate).
Semnele de avertizare ale astmului acut sever (astm) sunt: debut progresiv, la unele
zile, crizele se repetă și devin din ce în ce mai intense, sunt rezistente la terapia
obișnuită, tahipneea>30 / min, tahicardie> 120 / min, cianoza perioronasală. Adăugați
la acestea: utilizarea mușchilor accesoriu respirator (contracție permanentă a
sternocleidomastoidelor), puls paradoxal descris de Kűssmaul), modificări ale gazelor
din sânge, cu hipoxie în jur de 60 mmHg, hipercapnia încă nu apare, dar PaCO2
normal semnifică deja debutul hipoventilației alveolare.
În a doua fază de severitate apar: epuizare respiratorie, tulburări de conștiință, agitație,
transpirație,
Tăcerea respiratorie, bradicardia, hipercapnia este evidentă, cu scăderea pH-ului
(acidoză respiratorie).
Cele mai frecvente declanșatoare ale astmului acut sever sunt: expunerea masivă la
alergeni, întreruperea prematură a tratamentului cu corticosteroizi pe termen lung,
ingestia de aspirină sau sulfiți la persoanele cu intoleranță la aceste medicamente,
perioadă premenstruală, infecții virale, agresivitate mentală.
Tratarea si diagnosticarea astmului bronsic tin de pneumologie, plamanul fiind cel mai
afectat organ. O simpla consultatie ajuta la diagnosticarea exacta. Medicul va evalua
in prima faza, severitatea simptomelor astmului bronsic. Apoi, va solicita efectuarea
unei investigatii foarte simple si non-invazive, numita spirometrie.
Spirometria ajuta la masurarea fluxului de aer din caile respiratorii. Testarea dureaza
10 minute, iar rezultatul este oferit pe loc. Practic, pentru a masura capacitatea functiei
pulmonare, pacientul trebuie sa sufle printr-un tub de cauciuc, care este legat de un
computer. Computerul masoara viteza si volumul fluxului de aer expirat si pot fi
monitorizate eventualele schimbari care au aparut la nivelul functiei pulmonare.
In acest fel, dupa diagnosticare si efectuarea spirometriei, poate incepe si tratamentul
pentru astm bronsic, atat la adulti, cat si la copii.

DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin demonstrarea

reversibilităţii obstrucţiei căilor aeriene. Reversibilitatea este definită ca o creştere cu
cel puţin 15% a VEMS după 2 pufuri cu β2-agonist cu durată scurtă de acţiune. Dacă
spirometria este normală, diagnosticul poate fi demonstrat prin teste de provocare cu
histamină, metacolină sau hiperventilaţie în aer rece. Odată diagnosticul confirmat,
pacientul este supravegheat măsurând debitul expirator maxim de vârf (PEF) acasă şi
VEMS în laboratorul de explorări funcţionale. Debitul expirator maxim de vârf
reprezintă valoarea maximă a fluxului atinsă în cursul expiraţiei complete şi forţate,
foarte curând după începutul ei; volumul pulmonar la care se obţine PEF este apropiat
de CPT. La volum pulmonar mare fluxul expirator este dependent de efortul ventilator
depus şi este cu atât mai mare cu cât contracţia muşchilor ventilatori este mai intensă;
de aceea valoarea sa este susceptibilă de variaţii mari la acelaşi individ. Testele
cutanate pozitive la diferiţi alergeni nu corelează cu evenimentele intrapulmonare şi,
în plus, pot fi pozitive şi la subiecţii sănătoşi. Eozinofilia sanguină şi în spută, precum
şi măsurarea nivelului de IgE au un mic beneficiu în practica clinică. Examenul
radiologic, fără modificări notabile de regulă, este util pentru diagnosticul
complicaţiilor: pneumotoraxul, pneumomediastinul, atelectazia reversibilă prin dopuri
de mucus. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diferenţierea astmului de alte boli ce se
manifestă prin dispnee şi wheezing nu este dificilă, mai ales când bolnavul este văzut
în cursul unui episod acut. Datele fizice şi simptomele prezentate mai sus, precum şi
existenţa unor crize periodice sunt destul de caracteristice. Contribuie la diagnostic
istoricul familial sau personal de boală alergică (eczemă, rinită, urticarie). O
manifestare extrem de caracteristică o reprezintă trezirea din somn cu dispnee şi/sau
wheezing. Prezenţa acestui fenomen este atât de frecventă încât absenţa sa ridică
serioase dubii de diagnostic. La fel de caracteristică este şi perceperea de raluri
bronşice, sibilante şi ronflante, a doua zi dimineaţa, după producerea unei astfel de
crize nocturne. Obstrucţia căilor aeriene superioare prin tumori sau edem laringian
poate fi ocazional confundată cu astmul. Dispneea este însă de tip inspirator, este
însoţită de stridor şi de înăsprirea sunetelor respiratorii la nivelul traheii, în timp ce
wheezingul lipseşte. Examenul laringo- şi bronhoscopic precizează diagnosticul.
Disfuncţiile glotice se manifestă prin îngustarea glotei atât în cursul inspiraţiei, cât şi
al expiraţiei, fapt ce conduce la crize episodice de obstrucţie aeriană severă, cu
retenţie de CO2. Diagnosticul este precizat numai dacă glota este examinată în timpul
crizelor, un examen normal efectuat în perioada asimptomatică nu îl exclude. Bolile
endobronşice (aspiraţia de corp străin, cancerul, stenoza bronşică) pot fi suspicionate
clinic la un bolnav ce prezintă tuse paroxistică, wheezing persistent şi localizat într-o
arie a toracelui. Se confirmă prin examen bronhoscopic. Numai ocazional insuficienţa
ventriculară stângă acută mimează astmul, deoarece prezenţa ralurilor umede la
ambele baze, ritmul de galop, sputa striată cu sânge precum şi alte semne de
insuficienţă cardiacă precizează diagnosticul corect. Episoade recurente de
bronhospasm pot să apară uneori în tumorile carcinoide, tromboembolismul pulmonar
şi bronşita cronică. În bronşita cronică nu există perioade complet asimptomatice,
prezenţa sputei este semnul de bază, în timp ce dispneea şi wheezingul se suprapun
numai uneori. Embolia recurentă poate fi uneori greu de separat de astm, cu atât mai
dificil cu cât aceşti bolnavi pot prezenta dispnee expiratorie şi modificări scintigrafice
superpozabile celor din astm. În aceste situaţii, numai angiografia stabileşte
diagnosticul corect. Pneumonia cu eozinofile se asociază frecvent cu astmul şi se
caracterizează prin eozinofilie periferică. Bronhospasmul este adeseori o manifestare a
vasculitelor sistemice cu determinări pulmonare.

Se caracterizeaza prin crize de dispnee ce survin de regula noaptea, intercalate cu

perioada de acalmie, ca si prin posibilitatea aparitiei starilor de rau astmatic si a
insuficientei pulmonare acute favorizate de infectii sau erori terapeutice.
Astmul care debuteaza in adolescenta sau de varsta adulta, are tendinta de
progresiune, cedand mai greu decat astmul copilului. Agravarea se realizeaza fie prin
reparatia frecventa a acceselor cu remisiune incompleta a dispneei, fie prin
suprapunerea unor infectii bronsice repetate care determina bronsita cronica
obstructiva si aparitia cordului pulmonar cronic.
Rata mortalităţii prin astm este redusă. Rata mortalităţii pare să fie mai crescută pentru
cei care au acces limitat la sistemul de sănătate. Riscul de deces pentru cei spitalizaţi
este cuprins între 0,09 şi 0,25%. Prognosticul este bun în special pentru cei la care
boala este uşoară şi apare în copilărie. Numărul de copii încă bolnavi la 7-10 ani de la
diagnostic este în medie de 46% (26-78%) iar al celor cu forme uşoare de boală este
încă şi mai redus (6-19%). Pacienţii care dezvoltă modificări pulmonare ireversibile
au de regulă factori comorbizi asociaţi (ex: fumatul). Boala nu evoluează obligatoriu
dintr-o treaptă de severitate în alta, chiar şi la adulţi existând un număr de 20% la care
se înregistrează remisiuni spontane, iar la 40% ameliorări pe măsură ce avansează în
vârstă

Complicațiile astmului bronșic:

• Complicaţii în timpul accesului:
1. pneumotoraxul spontan
2. atelectazia pulmonară
3. fracturarea coastelor
• Complicaţii ce apar in timp:
1. pneumonii
2. bronşiectazii
3. emfizem pulmonar
4. cordul pulmonar cronic
5. aspergiloza bronhopulmonară alergică
Tratament
Obiectivele programului de asistență sunt: obținerea și menținerea controlului
simptomelor, prevenirea exacerbărilor, menținerea funcției respiratorii cât mai
aproape de valorile normale, menținerea activității normale, inclusiv exerciții fizice,
evitarea efectelor adverse ale medicamentelor antiastmatice, prevenirea instalării unui
sistem ireversibil obstrucția căilor respiratorii și prevenirea mortalității prin astm.
Aceste obiective sunt atinse prin eliminarea agentului etiologic și a tratamentului
medicamentos.
1. Eliminarea agentului etiologic Exacerbările în astm sunt produse, așa cum am
descris deja, de o varietate de factori: alergeni, infecții virale, poluanți, medicamente.
Eliminarea lor din mediul înconjurător pentru persoanele cu astm este unul dintre cele
mai reușite mijloace de tratament, ducând la ideea că tratarea mediului în care trăiește
pacientul este la fel de importantă ca și tratarea pacientului însuși. În acest sens,
menționăm doar câteva măsuri împotriva prafului de insecte din praful de casă:
îmbrăcarea saltelelor de dormit și a pernelor în huse antialergene, spălarea
săptămânală a lenjeriei de pat în apă la 550 - 600 C, îndepărtarea covoarelor,
covoarelor și păturilor, frecvente aspirarea, inclusiv saltelele, utilizează numai saltele
burete (nu fulgi sau lână), reducând umiditatea din casă sub 50%, utilizarea agenților
chimici (ascaricide) pentru distrugerea sau alterarea antigenelor din praful casei.
Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte suspecte de alergen, larg acceptate la un
moment dat, nu s-au dovedit a fi deosebit de eficiente în studiile controlate.
2. Tratamentul medicamentos
Medicamentele utilizate se împart în două categorii:
a)medicamente care inhibă contracția mușchilor netezi bronșici, „medicamente de
salvare rapidă sau de salvare” (β2-agoniști, anticolinergici și metilxantini);
b)agenți care previn și / sau inhibă inflamația sau „medicația de control pe termen
lung” (glucocorticoizi, inhibitori de leucotriene, stabilizatori de mastocite).
Stimulanți adrenergici. Sunt un medicament stimulator al cărui mecanism intim este
relaxarea mușchilor netezi bronșici prin stimularea receptorilor β2-adrenergici și
activarea proteinelor G care duc la formarea adenozin monofosfatului ciclic (AMPc).
Efectele secundare sunt minime atunci când sunt administrate corect: tahicardie
sinusală, diferite tulburări de ritm (rareori inhalate), tremor (vârstnici, doze mari),
hipokaliemie (în combinație cu diuretice), ușoară scădere a PaO2 (vasodilatație
pulmonară). Acestea sunt active în toate căile de administrare, dar inhalarea este
preferată datorită unui beneficiu maxim pentru cele mai mici efecte secundare.
Deoarece pentru β2-agoniștii cu acțiune scurtă (BADSA) acțiunea se instalează rapid,
în 5-15 minute, sunt utilizabili pentru criza bronhospasmului. Efectul lor
bronhodilatator durează 4-6 ore și are efecte secundare minime asupra supradozajului
asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.
Se estimează că 2 pufuri de 3-4 ori / zi de BADSA ar fi o doză suficientă pentru
controlul bronhospasmului. Utilizarea de mai multe ori înseamnă lipsa controlului
bolii și necesitatea introducerii sau creșterii tratamentului antiinflamator, numărul de
utilizări devenind astfel un indicator al severității bolii. În condițiile de supraveghere
medicală în spital, se pot administra intre 10-20 pufuri într-o oră. Cazurile considerate
a fi cauzate de decesul prin supradozaj β2-mimetic au fost raportate la pacienții cu
astm bronșic sever, insuficient supravegheați de un medic, de obicei cu medicamente
pentru supradozaj și fără tratament antiinflamator adecvat.
Acțiunea β2-agoniștilor cu acțiune îndelungată (BADLA) este instalată încet, în 15-
30 min, prin urmare nu este utilizată în criza bronhospasmului. Efectul
bronhodilatator este de ≥ 12 ore și doza zilnică este de 50-100 µg. Prezentarea
selectivității ridicate pentru receptorii β2 are efecte secundare foarte scăzute. Sunt
indicate mai ales la pacienții care necesită administrare zilnică de BADSA, astm cu
manifestări nocturne și în astmul indus de efort.
Anticolinergicele au un efect bronhodilatator mai slab și mai târziu. Sunt indicate la
pacienții cu boli cardiace coexistente și la care β2-mimeticele și metilxantinele pot fi
periculoase, în forme cu hipersecreție bronșică sau manifestări nocturne. Asocierea cu
β2-mimetice este adesea utilă, fiind acreditată cu efect aditiv.
Efectele secundare nedorite pot fi sunt urmatoarele: uneori gustul „metalic”, retenția
urinară, constipația, uscarea secrețiilor bronșice, exacerbarea glaucomului.
Bromura de ipratropiu este un anticolinergic cu acțiune scurtă al cărui efect se
instalează în 30-60 de minute și durează 6-8 ore.
Tiotropium este un anticolinergic cu acțiune îndelungată, care durează 24 de ore.
Metilxantinele sunt inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesterază cu
AMPc în creștere. Cu toate acestea, majoritatea beneficiilor clinice provin din alte
efecte decât bronhodilatatoarele. Dozele terapeutice stimulează ventilația, sporesc
contractilitatea diafragmei, măresc debitul cardiac, măresc funcția musculară
inspiratorie. Recent s-a descoperit că teofilina activează enzima nucleară histona
deacetilaza-2, care joacă un rol cheie în schimbarea direcției de activare a genelor
inflamatorii.
Teofilina și sărurile sale sunt bronhodilatatoare cu potență medie și efecte
antiinflamatorii discutabile. Utilizarea lor este controversată din cauza efectelor
secundare: cefalee, insomnie, nervozitate, greață, vărsături și anorexie. La un nivel
peste 30 µg / ml există un risc de accident vascular cerebral și tulburări de ritm acut
care pot duce la ieșire.
Dozele terapeutice eficiente (10-20 µg / ml) sunt aproape de dozele toxice (30 µg /
ml). Noile preparate moderne cu eliberare lentă au corectat această deficiență oferind
produselor niveluri plasmatice mai stabile.
Doza necesară pentru a atinge nivelul terapeutic variază foarte mult de la pacient la
pacient, din cauza diferențelor în metabolismul medicamentului. Sunt metabolizate
mai lent în următoarele situații: vârste extreme (nou-născuți și vârstnici), hipoxemie și
acidoză, în inima pulmonară cronică, insuficiență cardiacă, boli hepatice, infecții
virale și vaccinări, boli febrile, dietă bogată în carbohidrați, dacă sunt administrate
împreună cu eritromicină și alte macrolide, chinolone, alopurinol, cimetidină,
propanolol, zileuton și zafirlukast. Metabolismul lor crește dacă sunt administrate
concomitent cu: fumat, anticonvulsivante, rifampicină, alcool, marijuana sau orice alt
medicament capabil să inducă enzime hepatice microsomale.
În administrarea cronică, sunt preferate preparatele întârziate, cu indicație specială în
astm cu manifestări nocturne (una sau două administrări pe zi). O singură administrare
seara reduce simptomele nocturne și ajută la menținerea pacientului asimptomatic pe
tot parcursul zilei. Cu toate acestea, metilxantinele pot perturba arhitectura somnului.
Acestea sunt considerate acum o terapie de „linia a doua” și din acest motiv sunt
rareori utilizate în situații acute și tot mai rar în cele cronice. Beneficiul suplimentar
este minim atunci când se utilizează doze eficiente de β2-mimetice. Există dovezi că
metilxantinele reduc inflamația, dar acest efect nu este foarte important și impactul
său clinic nu este bine definit. Cu toate acestea, acest efect permite clasificarea actuală
a retardului de teofilină în grupul de medicamente „martor”.
Administrarea i.v. se va face numai atunci când nu s-a obținut efectul scontat cu β2-
mimetice inhalate sau subcutanate. Infuzia continuă este preferată și numai în cazurile
în care acest lucru nu este posibil, i.v. cu Myofilin trebuie făcut lent timp de 10 min.
Glucocorticoizi (CS). Este cel mai puternic medicament antiinflamator pe care îl
avem, reducând numărul de celule inflamatorii și activarea acestora în căile
respiratorii. Acestea reduc numărul de eozinofile în căile respiratorii și în spută,
precum și numărul de limfocite T activate și celule mastocitare din mucoasa căilor
respiratorii. Aceste efecte sunt responsabile de reducerea hiperrefectivității bronșice.
Reprezintă medicamentul ales pentru astm, atât în perioadele de exacerbare, cât și în
perioadele de calm.
Inhalatoarele CS sunt indicate la pacienții cu simptome persistente. Acestea ajută la
controlul inflamației, la prevenirea simptomelor pe termen lung, reduc nevoia de CS
orală, reduc numărul exacerbărilor și previn spitalizările, îmbunătățind în cele din
urmă prognosticul bolii și calitatea vieții. Schema de administrare a CS inhalat este
adaptată în funcție de gravitatea bolii și de răspunsul terapeutic.
Cele mai importante efecte secundare sunt locale: candidoză orofaringiană (care poate
fi prevenită folosind un distanțier și / sau gargară cu apă simplă sau bicarbonat de
sodiu după fiecare inhalare) și disfonie. Tusea și chiar atacurile de astm, efectele
secundare paradoxale, se pot datora substanțelor din vehicul dispozitv de inhalare și
nu au fost observate în cazul dispozitivelor cu pulbere (de exemplu ca diskhaler,
autohaler sau turbuhaler). Efectele secundare sistemice (suprimarea cortexului
suprarenalian, cataracta, întârzierea creșterii la copii, interferența cu metabolismul
osos și purpura) apar doar la doze mari, peste 1500 µg / zi, utilizate pentru perioade
lungi (de obicei peste 6 luni).
În prezent, sunt utilizate cu succes preparatele în care inhalatoarele CS sunt asociate
cu bronhodilatatoare de lungă durată cu care acționează sinergic și își potentează
reciproc acțiunea farmacologică (de exemplu, fluticazonă + salmeterol și budesonid +
formoterol).
CS sistemice sunt indicate atunci când astmul nu poate fi controlat chiar și cu doze
mari de CS inhalat (stadiul de control 5), în perioadele de exacerbare a bolii (de
exemplu, în timpul unei infecții virale sau în timpul sezonului de polenizare) și în stări
de rău astmatice. . Trebuie remarcat faptul că este foarte important ca efectul CS să nu
fie prompt, dar de obicei să se instaleze după 2-6 ore, timp în care este imperativ să se
continue terapia bronhodilatatoare viguroasă. Deși nu există scheme standardizate,
există un consens că dozele mari nu aduc un beneficiu suplimentar. În cazurile
insuficient controlate, se recomandă cure scurte de 2-3 săptămâni cu doze medii de
prednison de 30-40 mg / zi.
CS retard nu este recomandat deoarece provoacă o puternică inhibiție hipotalamo-
suprarenală cu efecte nocive pe termen lung. În plus, astmul este o boală caracterizată
prin variabilitate, de aceea este preferabil să se administreze un medicament adaptabil
la diferite momente și cu absorbție controlabilă.
Cele mai formidabile și limitative reacții adverse sunt: gastrita hemoragică, ulcerul
gastric / duodenal, tulburările mentale, cataracta, miopatia cortizonică, osteoporoza și
fracturile (în special la femeile aflate în postmenopauză), obezitatea, hipertensiunea
arterială, tulburările hidroelectrolitice, necroza aseptică a capului femural , creștere
scăzută la copii. Dacă pacienții trebuie să mențină terapia orală CS, este important să
se monitorizeze densitatea osoasă.
Stabilizatorii mastocitari (cromoglicat de sodiu și nedocromil sodic) acționează prin
inhibarea degranulării mastocitelor, prevenind eliberarea mediatorilor de anafilaxie.
Efectele pe care le produc în acest mod sunt: îmbunătățirea funcțiilor pulmonare,
reducerea simptomelor, scăderea hiperreactivității bronșice la persoanele cu astm.
Previn convulsiile atunci când sunt administrate profilactic pacienților atopici cu
exacerbări sezoniere sau cu stimulare perenă a căilor respiratorii și sunt, de asemenea,
indicați în astmul de efort și astmul rece. Dozele prescrise sunt 2 pufuri x 4 / zi, timp
de 4-6 săptămâni sau 15-20 minute înainte de a precipita contactul.
Inhibitorii de leukotriene blochează efectul bronhoconstrictor și proinflamator al
leucotrienelor în căile respiratorii prin două mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor
leucotrienelor prin inhibarea 5-lipooxigenazei, o enzimă implicată în producția lor
(zileuton); b) blocarea acțiunii leucotrienelor la nivelul receptorilor localizați pe
mucoasa bronșică (montelukast).
Sunt utile în astmul la efort și în reducerea simptomelor nocturne, dar au o acțiune
limitată împotriva alergenilor. Complianța terapeutică poate fi crescută deoarece se
administrează pe cale orală, doar o dată pe zi. Acestea permit scăderea nevoii de CS la
pacienții care necesită doze mari.
Enzimele hepatice pot crește după utilizare și există interacțiuni semnificative cu alte
medicamente metabolizate în ficat.
Terapiile care reduc nevoia de CS au fost încercate în timp la pacienții cu astm sever
și cu efecte secundare semnificative după CS. Metotrexat, ciclosporină, azatioprină,
săruri de aur și gamma-globulină i.v. au fost încercate pe rând, dar niciuna dintre
aceste terapii nu a dovedit un beneficiu pe termen lung și fiecare are efecte secundare
importante.
Anti-IgE. Omalizumabul este un blocant de anticorpi care inhibă reacțiile mediate de
IgE. Acest tratament reduce numărul de exacerbări la pacienții cu astm sever și poate
îmbunătăți controlul astmului.Cu toate acestea, deoarece tratamentul este foarte
costisitor, acesta va fi indicat doar pentru grupurile bine selectate de pacienți care nu
sunt controlați cu doze maxime de CS inhalat și au anumite valori IgE circulante.
Omalizumab se administrează sub formă de injecții subcutanate la fiecare 2-4
săptămâni și pare să nu aibă efecte secundare semnificative.
Imunoterapia specifică care utilizează polen injectabil sau extracte de praf de casă nu
s-a dovedit a fi eficientă în combaterea astmului și poate provoca anafilaxie, motiv
pentru care nu mai este recomandată în majoritatea ghidurilor terapeutice actuale.
Terapia alternativă. Terapiile non-farmacologice, inclusiv hipnoza, acupunctura,
controlul respirator, yoga și speleoterapia, sunt populare la unii pacienți. Cu toate
acestea, studiile controlate cu placebo au arătat ineficiența acestor terapii și, prin
urmare, nu sunt recomandate. Cu toate acestea, acestea nu sunt dăunătoare și pot fi
utilizate dacă pacientul o dorește atâta timp cât se continuă terapia medicamentoasă.
Terapia viitorului. Descoperirea de noi terapii farmacologice s-a dovedit dificilă, mai
ales că terapia actuală cu inhalatoare CS și β2-agoniști este eficientă pentru
majoritatea pacienților. Cu toate acestea, este necesar să se descopere noi terapii
pentru pacienții cu astm refractar sau pentru cei cu efecte secundare datorate CS
sistemice. Antagoniștii mediatorilor specifici au un efect redus sau deloc în astm, cu
excepția anti-leucotrienelor, reflectând probabil faptul că mai mulți mediatori sunt
implicați în patogeneza astmului. Au fost cercetate sau sunt în curs de desfășurare
studii despre antagoniștii receptorilor de chemokine, noi molecule antiinflamatoare
care acționează asupra transcripției, imunoterapie cu fragmente de peptide de celule T
sau alergeni, vaccinarea ADN și unele produse bacteriene care stimulează imunitatea.
Celulele T Th1 și reglatoare.
3. Ghid de tratament
Tratament de urgență. Episoadele acute de astm sunt una dintre cele mai frecvente
urgențe respiratorii și este esențial ca medicul să recunoască situațiile în care viața
pacientului este în pericol și locul adecvat de îngrijire pentru fiecare pacient. Aceste
distincții pot fi făcute cu promptitudine prin evaluarea parametrilor clinici selectați, la
care se adaugă măsurarea debitelor expiratorii și a schimburilor de gaze.
Prezența pulsului paradoxal, utilizarea mușchilor accesorii și o hiperinflație marcată a
toracelui sunt semnele unei bronho-obstrucții severe. Dacă valoarea PEF sau FEV1
este ≤ 40% din cea prevăzută și nu se dublează în prima oră de tratament
bronhodilatator efectuat corect, pacientul are nevoie de spitalizare. Există, de
asemenea, indicații pentru spitalizare: pacientul a avut în trecut episoade de
exacerbare severă a astmului bronșic, există factori de risc, simptomele evoluează de
mult timp, pacientul trăiește în condiții socio-economice precare.
Medicamentele de electie sunt β2-agoniști cu durată scurtă de acțiune administrată în
orice mod: inhalator (nebulizator, aerosol cu doză măsurată, pulbere uscată),
subcutanat sau prin perfuzie.
Inhalările multiple de β2-agoniști cu acțiune scurtă sunt piatra de temelie a majorității
regimurilor. Aceste medicamente determină o îmbunătățire de 2-3 ori mai rapidă decât
aminofilina intravenoasă. Albuterolul (salbutamol) poate fi administrat de urgență 2-3
pufuri la fiecare 20 de minute. Anticolinergicele nu sunt medicamente de primă linie,
deoarece au o durată lungă de acțiune (∼ 30-40 min) și un efect bronhodilatator
modest. Cu toate acestea, ele pot fi asociate cu β2-agoniști, cu efect aditiv.
Metilxantinele vor fi administrate numai atunci când efectul scontat nu a fost atins cu
β2-agoniști inhalatori sau subcutanati la dozele de mai sus.
La tratamentul bronhodilatator se adaugă corticoterapia parenterală în doze variabile,
conform diferiților autori: hemisuccinat de hidrocortizon 500-1000 mg sau chiar mai
mult, 40-60 mg metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore.
Măsurile terapeutice complementare includ: oxigen cu debit mare (6-8 l / min),
hidratare - pacientul hiperventilant se deshidratează masiv, potasiu (6-8 g KCl / zi în
5% glucoză), antibiotice dacă este necesar. Criteriile de intubație și ventilație asistată
nu sunt încă bine standardizate. Decizia de a utiliza acest tip de terapie trebuie luată
doar de medicii cu experiență în tratamentul formelor severe de astm.
Tratament cronic. Scopul tratamentului cronic este de a ajunge la o stare stabilă,
asimptomatică, cu cea mai bună funcție pulmonară posibilă, utilizând cea mai mică
medicație. Recomandările specifice ale liniilor directoare terapeutice sunt promovarea
unei stări de sănătate care definește noțiunea de "astm controlat" care include
următoarele: simptome minime sau absente, atât în timpul zilei, cât și noaptea,
exacerbări minime sau deloc, menținerea activității normale , inclusiv exerciții fizice,
reducerea absenteismului la școală și la locul de muncă, menținerea funcției
pulmonare normale sau aproape normale, utilizarea unei cantități minime de β2-
agoniști cu o durată scurtă de acțiune (<o dată / zi, <un flacon / lună) efecte sau
absente din medicamente.
Educația este o parte esențială a supravegherii astmului. Este nevoie de o educație
adecvată și diferențiată: organizatorii de sănătate publică care trebuie să considere
astmul ca o prioritate și să își concentreze eforturile în acest sens, lucrătorii din
domeniul sănătății (medici, asistenți medicali, farmaciști, studenți), personalități
publice (profesori, instructori sportivi etc.), bolnavi și familiile lor. Educația ar trebui
să conțină informații practice despre diagnosticul și conținutul ghidurilor clinice,
prevenirea exacerbărilor și a funcției pulmonare afectate și a diferitelor forme de
tratament. Scopul final al educației este de a face pacientul un partener calificat care
recunoaște semnele agravării bolii și este capabil să-și ghideze propriul tratament sub
supravegherea personalului medical, în special în utilizarea terapiei prin inhalare și
monitorizarea funcțiilor ventilatorii. Declanșatoarele trebuie evitate sau controlate și
trebuie făcute planuri de tratament atât pentru tratamentul cronic, cât și pentru cel de
exacerbare. Supravegherea regulată este obligatorie. Medicamentele sunt administrate
în 5 etape terapeutice (etape), crescând progresiv ca număr și doză
Treapta 1:medicatie de salvare la nevoie. Acest tratament este rezervat pacienților
netratați cu simptome ocazionale (nu mai des de două ori pe săptămână) și pe termen
scurt. Între aceste episoade pacientul este asimptomatic, cu funcție pulmonară normală
și fără simptome nocturne. Este preferată utilizarea inhalatoarelor BADSA.
Anticolinergicele inhalate, BADSA orală, teofilina cu acțiune scurtă pot fi, de
asemenea, considerate ca alternative, dar nu pierd din vedere faptul că au un efect
ulterior și un risc mai mare de efecte secundare.
Treapta 2: medicatia de salvare plus un singur medicament de control. Ca medicament
de control de primă linie, se recomandă inhalatoare CS cu doze mici (200-500 µg / zi
de beclometazonă dipropionat sau 200-400 µg / zi de budesonidă, pentru a numi doar
cele mai frecvent utilizate). Se recomandă introducerea medicamentelor de control la
pacienții care prezintă oricare dintre următoarele simptome: simptome diurne de cel
puțin 3 ori pe săptămână, consum de BADSA de cel puțin 3 ori pe săptămână, trezire
cel puțin o dată pe săptămână, cel puțin o exacerbare severă care a solicitat CS oral în
ultimii doi ani. Cu o eficacitate mai mică decât inhalatoarele CS pot fi utilizate ca
alternative: 1) inhibitori de leucotriene - cu beneficiu maxim la pacienții care nu pot
utiliza corect dispozitivele de inhalare sau au efecte secundare locale la inhalatoarele
CS, cei asociați cu rinită alergică și la cei cu astm indus prin medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene; 2) cromozomii au o eficacitate scăzută, în ciuda unui
profil de siguranță favorabil.
Treapta 3: medicamente de salvare plus unul sau două medicamente de control.
Opțiunile prezentate în acest pas sunt pentru pacienții care nu sunt controlați cu doze
mici de CS inhalat. Cea mai recomandată opțiune atât pentru adulți, cât și pentru copii
este combinarea inhalatoarelor CS cu doze mici cu BADLA, de preferință în același
dispozitiv. Creșterea dozei de CS inhalator este recomandată dacă nivelul de control
nu este atins în 3-4 luni de tratament, dar beneficiul este mai mic decât combinația
unui al doilea medicament de control. Alte opțiuni pentru pasul 3 sunt combinarea
inhalatoarelor CS cu doze mici cu inhibitori de leucotrienă sau întârzierea teofilinei.
Treapta 4:medicatia de salvare, plus două sau mai multe medicamente de control. În
măsura posibilului, pacienții care nu sunt controlați în etapa a treia ar trebui să fie
îndrumați către un specialist cu experiență în tratamentul astmului. Opțiunea de
tratament preferată în această etapă este de a combina doze medii de CS inhalat cu
BADLA. Beneficiul dozelor mari de CS inhalat (> 1000-2000 µg / zi pentru
dipropionat de beclometazonă și> 800-1600 µg / zi pentru budesonidă) este discutabil
pentru majoritatea pacienților și va fi recomandat numai atunci când controlul cu doze
medii de CS inhalat ( 500-1000 µg / zi pentru dipropionat de beclometazonă și 400-
800 µg / zi pentru budesonidă) plus BADLA și / sau un al treilea medicament de
control (inhibitori de leucotriene sau întârziere a teofilinei) după 3-6 luni de tratament.
Treapta 5: medicamente de salvare plus opțiuni suplimentare de medicamente de
control. Puțini pacienți sunt incontrolabili în etapa a 4-a, iar CS orală este
recomandată pentru ei. Datorită efectelor secundare severe, acestea vor fi recomandate
numai pacienților a căror activitate zilnică este drastic limitată și celor cu exacerbări
frecvente.
Administrarea de anti-IgE (omalizumab) la pacienții cu astm alergic sever, care nu
este controlată nici de CS inhalat, nici orală, deși este eficientă în cazuri bine
selectate, este limitată din cauza costurilor foarte mari.
Începerea tratamentului de control se va face în etapa a 2-a pentru majoritatea
pacienților și în etapa a 3-a numai pentru acei pacienți care prezintă manifestări
similare astmului necontrolat. Atingerea nivelului de control poate dura uneori luni și,
odată ce controlul este atins, acesta trebuie menținut. În caz de pierdere sau
exacerbare, tratamentul de control trebuie reconsiderat. Reglarea nivelului de control
al astmului, în funcție de nivelul de control atins, se va face după cum urmează: 1)
controlat - va rămâne pe același pas sau va coborî; 2) controlat parțial - va fi luată în
considerare ascensiunea unui pas; 3) necontrolat - se va urca o treaptă; 4) exacerbare -
este tratată ca exacerbare. Nu este posibilă specificarea exactă a timpului optim de
ajustare a tratamentului, acesta fiind diferit de la un pacient la altul, scopul final al
acestei stadializări fiind de fapt adaptarea permanentă a tratamentului la nevoile
pacientului.