Astm bronsic

 Este o boala care se poate manifesta sub forma de crize de dispnee paroxistica expiratorie, uneori foarte
severe si poate avea o evolutie progresiva, favorizand aparitia emfizemului pulmonar, a hipertensiunii
pulmonare si a cordului pulmonar cronic.
Etiopatogenie
 Sunt implicate mecanisme alergice (teren atopic, sensibilizare primara), neuronale (sistemul
colinergic bronhoconstrictor) si hiperreactivitatea bronsica.
 Hiperreactivitatea bronsica este determinata de factori endogeni (acetilcolina, catecolaminele,
histamina) si de factori exogeni (pneumoalergeni ca fumul, praful, polenul, mucegaiurile, etc), pe
fondul careia pot sa apara crize periodice de dispnee paroxistica expiratorie, cu o obstructie difuza a
fluxului aerian.
 Acesti factori actioneaza asupra mastocitelor, macrofagelor, limfocitelor, eozinofilelor, eliberand
mediatori chimici (histamina, acetilcolina, prostaglandine, leucotriene) si rezulta bronhoconstrictia,
apoi edemul, urmand exudatul si leziunile distructive la nivelul bronsiilor.

Clasificare
 In functie de severitatea crizelor de astm
1. usoara: dispnee usoara, poate vorbi fraze, este capabil sa se aplece, nu foloseste muschii respiratori
auxiliari, wheezing moderat, puls sub 100/min, pH sanguin N, puls paradoxal sub 10, PEF >80%,
PaO2 si PaCO2 N, constienta N
2. moderata: dispnee moderata, poate vorbi propozitii, prefera pozitia sezanda, foloseste muschii
respiratori auxiliari, raluri in expir, puls intre 100-120/min, pH sanguin N sau ↓, pulsul paradoxal
intre 10-25, PEF 50-80%, PaO2 ↓, PaCO2 N, constienta N
3. severa: dispnee marcata, poate vorbi cuvinte, incapabil sa se aplece, foloseste muschii respiratori
auxiliari, wheezing, raluri atat in expir, cat si in inspir, pulsul peste 120/minut, pH sanguin ↓, pulsul
paradoxal peste 25, PEF sub 50%, PaO2 ↓, PaCO2 N sau ↑, constienta N
4. foarte severa: dispnee severa, wheezing, pulsul peste 120/minut, pH sanguin ↓, pulsul paradoxal
peste 25, volum maxim<80 l/min, PaO2 ↓↓↓, PaCO2 ↑, constienta pierduta
 Dupa forma clinico-evolutie
1. Intermitent usor: crize scurte < 2/sapt, crize nocturne < 2/luna, asimptomatic intre crize, PEF > 80%,
variabilitate PEF < 20%
2. Persitent usor: crize > 2/sapt; < 1/zi, crize nocturne > 2/luna, boala poate afecta activitatea si somnul,
PEF > 80%, variabilitate PEF 20 - 30%
3. Persistent moderat: crize zilnice, crize nocturne > 1/ saptamana, boala afecteaza activitatea si
somnul, necesita utilizarea zilnica a beta 2 stimulantelor, PEF 60 - 80% , variabilitate PEF > 30%
4. Persistent sever: crize frecvente, bronhospasm permanent, crize nocturne frecvente, activitate fizica
limitata, PEF < 60%, variabilitate PEF > 30%
 Dupa tip
1. Extrinsec/atopic (alergic si neinfectios)
 debut in copilarie pe fondul unor antecedente familiale de boli alergice, de rinite, eczeme si
urticarie
 declansat de contactul cu alergenul sensibilizant
 prezenta eczemelor, urticarii, rinite (diateze atopice)
 ↑ IgE, teste cutanate +
2. Intrinsec/neatopic (nealergic si infectios)
 debut la adulti>30 ani, fara AHC sau APP de boli alergice
 declansat de prezenta frecventa a infectiilor de cai respiratorii, polipi, sinuzite
 IgE N, teste cutanate –
 Forme particulare
1. Astm larvat
 la pacientii cu bronsita cronica
 semne de bronsita supraadaugate semnelor de astm
 2. Astm intricat
 la pacientii cu bronsita cronica la care apar crize de astm care se complica cu emfizem
pulmonar, evoluand spre cord pulmonar cronic
3. Astm cu dispnee continua
 pacientilor cu astm li se supraadauga semne de bronsita cronica si emfizem pulmonar
4. Astm tardiv
 apare la varste inaintate, complicandu-se cu infectii respiratorii si tulburari neuroendocrine
5. Astm drogat
 pacientii tratati mult timp cu simpaticomimetice prezinta iritabilitate, insomnie, tremuraturi si
HTA, ducand la tulburari de ritm cardiac
6. Astmul profesional
 este determinat de factori alergici sau iritanti de natura profesionala, asa cum se intampla in
industria moraritului, in industria textila si in industria chimica, crizele fiind declansate uneori
la locul de munca.
7. Astmul de efort
 survine mai ales la copii si la tineri, la cateva minute dupa incetarea efortului fizic
 crizele pot fi prevenite cu betamimetice (betaagonisti) sau cu antileucotriene, administrate
inaintea efortului
8. Astmul indus de aspirina
 survine mai rar la copii si mai des la adultii neatopici 
 crizele apar la 1-2 ore dupa ingestia aspirinei 
 se presupune ca prin inhibarea COX, aspirina stimuleaza lipooxigenaza si sinteza de
leucotriene, care duce la bronhoconstrictie, declansand criza de astm bronsic
Clinic
 debut brusc, in cateva minute, cu o dispnee expiratorie si wheezing, predominant noaptea
 poate fi declansat de expunerea la alergenul sensibilizant, de infectiile virale, de fum, de praf, de
substante polunate, de stres psihic sau de consumul unor medicamente, cum ar fi aspirina sau
betablocantele.
 prodrom cu o stare de iritabilitate, rinoree, stranut, tulburari digestive
 senzatie de sete de aer si sufocare, stare de neliniste
 pozitie sezanda de ortopnee cu capul in extensie
 paloare sau cianoza, transpiratii
 criza dureaza 2-3 h si se termina de obicei prin reducerea treptata a dispneei, cu o tuse insotita de
expectoratie perlata, cu poliurie si cu somolenta.
 Examenul obiectiv:
 dispnee expiratorie suieratoare, cu bradipnee
 torace in hiperinflatie.
 in crizele mai severe intra in functiune muschii respiratori accesori
 Percutie: hipersonoritate
 Auscultatie:
 raluri bronsice sibilante si ronflante pe ambele arii pulmonare.
 in functie de secretia bronsica se pot auzi raluri subcrepitante, ca un zgomot de porumbar.
 MV este de obicei prezent, diminuarea lui sugerand o obstructie bronsica mai severa.
 in timpul crizelor de AB, bolnavul poate prezenta o tahicardie de 90 - 100 b/min si o
tensiune arteriala normala.
Paraclinic
1. explorarea functiei respiratorii:
a. in timpul crizei : scaderea VEMS cu >15%, indicele Tiffneau <70%, PEF scade cu >20%,
VR si CPT cresc, PaO2 ↓, PaCO2 ↑ , Ph sanguin ↑
b. intre crize : pot fi N. In acest caz se pot efectua probe de provocare, cu ajutorul carora, se
vor produce modificari asemanatoare crizelor de astm bronsic
c. variabilitatea obstructiei : se poate stabili prin masurarea PEF de cateva ori pe zi, dimineata
la sculare, seara si inainte si dupa administrarea de bronhodilatatoare. La indivizii normali
 variabilitatea PEF este mai mica de < 10%. O variabilitate mai mare indica un prognostic
mai grav.
2. Examenul radiologic
 poate fi normal sau poate arata semne de-hiperinflatie pulmonara
 hipertransparenta campurilor pulmonare
 emfizem pulmonar centrolobular
 poate pune in evidenta eventualele complicatii ale AB, asa cum ar fi pneumotoraxul;
3. Examenul sputei
 eozonifile prezente
 spirale Curschmann
 cristale Charcot-Layden
 in cazul unor infectii: prezenta leucocitelor
4. Hemoleucograma: eozinofilie
5. Teste serologice – pot confirma prezenta unor IgE specifice
6. Testele cutanate – pot confirma sensibilitatea bolnavului la diferiti alergeni.
Diagnostic - presupune stabilirea dg de astm bronsic precum si dg severitatii bolii.
1. Dg astmului bronsic se face pe baza semnelor clinice caracteristice de crizei de AB cu wheezing,
bradipnee expiratorie, cu tiraj, cu cornaj, cu tuse, cu expectotatie perlata, cu un torace in hiperinflatie, cu
hipersonoritate pulmonara, cu raluri sibilante, precum si pe baza investigatiilor functionale care arata o
scadere a VEMS, a PEF, precum si a investigatiilor radiologice, biochimice si imunologice, care pot sa
arate o implicare a mecanismelor alergice.
2. Dg severitatii se face in functie de frecventa crizelor, diurne si nocturne, de simptomatologia dintre
accese, de capacitatea bonavului de a-si indeplini activitatile sale curente, si de valoarea PEF, in astm
intermitent usor, persistent usor, persistent moderat si persistent sever.
Dg diferential:
1. Astmul cardiac: dispnee de tip inspirator, cu polipnee, reluri subcrepitante, tuse cu expectoratie
spumoasa, asociate cu semnele unor boli cardiace asa cum ar fi: cardiomegalia, zgomotul de galop si
tahicardia
2. BPOC: dispnee inspiratorie cronica, asociata cu tuse si cu expectoratie mucopurulenta
3. Edem pulmonar
4. Embolie pulmonara si pneumotorax
5. Obstructia cailor aeriene produsa de tumori
6. Trombembolismul pulmonar
7. Vasculitele
8. Sdr carcinoid
9. La copiii cu stridor laringian, corpi straini sau spasmofilie
Complicatii
1. emfizemul pulmonar
2. hipertensiune pulmonara
3. pneumotorax
4. infectii respiratorii
5. complicatii determinate de tratamentul f. indelungat cu corticoizi, asa cum ar fi osteoporoza, sdr
Cushingoid si diabetul steroid.
Obiective:
1. Combaterea crizelor
2. Prevenirea crizelor
3. Pastrarea functiei respiratorii in limite normale
4. Pastrarea capacitatii de efort
5. Evitarea efectelor secundare ale medicamentelor
6. Prevenirea obstructiei ireversibile
7. Prevenirea complicatiilor
8. Imbunatatirea calitatii vietii.
Tratament
a. Profilactic – evitarea contactului cu factori iritanti
b. Hiposensibilizarea – presupune administrarea unor dilutii crescute de antigen pana la obisnuirea
bolnavului cu alergenul respectiv
c. Imunostimularea cu BRONHOVAXOM, care prin ↑ IgA determina o aparare mai buna a
mucoaselor si prin ↑ IgG se realizeaza o ↓ a IgE, care intervin in patogenia astmului bronsic
d. De prevenire
a) Daca bolnavul desfasoara activitati normale si VEMS>80% : fara tratament
b) Daca bolnavul are crize nocturne>1-2/luna si VEMS<80% : cromoglicat si corticoid inhalator
200-500μg/d
c) Daca bolnavul are 2-3 crize/sapt si VEMS=60-80% : corticoid inhalator 800-2000μg/d si
bronhodilatator β2 selectiv sau teofilina cu actiune lenta sau antileucotriene
d) Daca bolnavul are crize zilnice si VEMS<60% : corticoid inhalator si oral, bronhodilatatoare β2
selective, antileucotriene
e. De fond
1. Antiinflamatoare
a. corticosteroizi inhalatori 1-2 pufuri de 2 ori/zi: beclometazona, budesonid, fluticasona,
triamcinolon
b. corticoizi sistemici: prednisolon 5-10 mg/zi, metilprednisolon 20-80 mg la 2 sapt
c. Cromoglicatul disodic 1-2 pufuri de 2 ori/zi (rol in impiedicarea cuplarii Ag cu Ac, ce
impiedica eliberarea mediatorilor ce determina criza de astm)
d. Nedocromil 1-2 pufuri de 2 ori/zi
e. Antileucotriene: montelukast (Singulaire) 1 tb de 10mg/zi, zafirlukast (Accolate) 1 tb de
20mg/zi.
2. Bronhodilatatoare
a. Beta-2 agonisti 1-2 pufuri de doua ori/zi: salbutamol (Ventolin), salmeterol (Serevent),
fenoterol (Berotec)
b. Metilxantine: aminofilina 2-3 tb/zi, teofilina 2 tb/zi
c. Anticolinergice: ipratropium (Atrovent) 1-2 puf de 2 ori/zi.
d. Crizei de astm
1. Beta-2 agonisti 1-2 pufuri de 3-4 ori/zi, la copii 2,5-5mg/zi: salbutamol, terbutalina,
fenoterol
2. Corticoizi sistemici i.v.: HHC 50-100 mg i.v., prednisolon 250mg i.v., Metilprednisolon
250 mg i.v.
3. Metilxantine: aminofilina (Miofilin) 240 mg lent i.v.,1-2 tb a 100 mg p.o.
4. Anticolinergice: ipratropium (Atrovent) 1-2 pufuri.
In functie de tipul crizei:
a. Usoare si moderate
 Se incepe cu β2 selective (salbutamol, terbutalina sau fenoterol) 2 pufuri initial,
daca nu cedeaza dupa 15 min alte 2 pufuri
 In acelasi timp se foloseste O2 umidificat sau sonda nazala 5-6 l/min
 In cazul in care criza nu cedeaza: aminofilina 400mg p.o sau 240mg iv lent in 10-
20 min
 In cazul crizelor si mai rezistente: corticoizi inhalator (aerosoli): Beclometazon 1-2
pufuri sau HHC 50-100mg
 Daca aceasta criza persista, se recomanda transport spital
b. Severe
 O2 pe sonda nazala sau pe masca 6 l/min
 β2 adrenergice (salbutamol, terbutalina sau fenoterol) 2 pufuri care se pot repeta la
15 min
 eventual si un anticolinergic: Ypatropium spray (Atrovent)
 se administreaza de la inceput corticoizi: HHC 2-4 mg/kg in bolus iv, apoi
3mg/kg/6h in perfuzie SAU Metilprednisolon 4-6 mg/kg/6h in perfuzie
 se mai poate administra Aminofilina 240mg iv lent in 10-20 min
 e. Cronic – in functie de severitatea bolii
1. Intermitent usor
 in criza: beta-2 agonist inhalator la nevoie, beta-2 agonist sau cromoglicat inainte
de efort sau inainte de contactul cu alergenul;
 trat. cronic: nu este necesar tratamentul de intretinere.
2. Persitent usor
 in criza: beta-2 agonist inhalator la nevoie, nu mai mult de 3-4 ori/zi;
 trat. cronic: corticoizi inhalator, doze mici de 200-500 mcg/zi, sau cromoglicat sau
nedocromil sau teofilina retard sau antileucotriene.
3. Persistent moderat
 in criza: beta-2 agonist inhalator la nevoie nu mai mult de 3-4 ori/zi;
 trat. cronic: corticoizi inhalator, doze moderate 500-1000 mcg/zi, la nevoie beta-2
agonist inhalator sau beta-2 agonist p.o. au teofilina retard.
4. Persistent sever
 in criza: apreciat in functie de gradul in care forma fizica si psihica influenteaza
activitatea curenta a individului;
 trat. cronic: corticoizi inhalator, doze mari 1000 – 2000 mcg/zi, beta-2 agonist
inhalator sau p.o., la nevoie corticoizi p.o.
f. Infectiilor supraadaugate: ANTIBIOTERAPIE
 ERITROMICINA 500mg la 8 h (de electie) SAU
 AMPICILINA 500mg la 8 h SAU
 AUGMENTIN 1g la 8 h
 In cazurile mai grave CEFALEXIN 500mg la 8 h
Semne de gravitate
1. Varsta inaintata
2. Existenta unor boli asociate
3. Adresabilitatea intarziata
4. Agitatia
5. Transpiratia profuza
6. Cianoza
7. Tahipneea peste 30/min
8. Tahicardia peste 120/min
9. Existenta unor tulburari de ritm cardiac,
10. Semne de insuficienta cardiaca dreapta
11. Puls paradoxal
12. Scaderea debitului expirator maxim sub 30%
13. Aparitia convulsiilor
14. Pierderea constientei
15. Stopul cardio-respirator