1.

TUSEA LA COPIL
2. ASTMUL BRONIC
CONF.UNIV.DR. MIHAI CRISTINA MARIA

TUSEA LA COPIL
1. TUSEA. DEFINITIE
DEFINITIE
Act reflex
Se declaneaz prin stimularea receptorilor distribuii de la nivelul
faringelui i pn la nivelul bronhiolelor terminale
CALEA AFERENT nervii vag i glosofaringian
CENTRUL TUSEI la nivelul punii i poriunii superioare a trunchiului
cerebral
CALEA EFERENT nervii vag, frenic i nervii motori spinali; prin
intermediul lor este asigurat inervaia efectorilor musculari (laringe,
diafragm, muchii toracelui, muchii abdominali, muchii planeului
pelvin)
Exist i arii tusigene situate extrapulmonar, a cror stimulare sau
iritare declaneaz tusea: pleur, diafragm, pericard, conduct auditiv
extern (stimularea nervului Arnold printr-un corp strin situat n
conductul auditiv extern sau prin simpla prezen a cerumenului,
poate declana tusea)
2.TUSEA. DIAGNOSTIC POZITIV
ANAMNEZA:
- antecedente personale sau/i familiale de atopie sau boli respiratorii
- data debutului tusei
- caracteristicile tusei seac, productiv, ltrtoare, etc.
- orarul tusei (zi/noapte)
- caracterul sezonier
- simptome asociate dispnee, wheezing, obstrucie nazal,
coriz,disfagie, otalgie, cianoz, etc.
- factorii declanatori (trigger) praf, fum, mucegai, frig, rs, plns,
efort, etc.
EXAMENUL OBIECTIV
- ritmul respirator
- semne i simptome: rinoree, tiraj, cornaj, wheezing, geamt
expirator, cianoz, etc.
- examenul fizic pulmonar i cardiac
- examinarea faringelui i a urechii
3. CLASIFICAREA TUSEI
1. TUSEA ACUT durat < 3 sptmni
2. TUSEA SUBACUT durat ntre 3 i 4 sptmni
3. TUSEA CRONIC durat > 4 sptmni
4. TUSEA ACUT
- durat < 3 sptmni
- cauza este cel mai frecvent infecioas
(rinofaringit, laringit, traheobronit,
broniolit, pneumonie, otit)
- alte cauze: edem pulmonar, injurie termic,
inhalare de fum, intoxicaii cu substane volatile,
embolie pulmonar, hemoragie pulmonar
Posibilitatea unui corp strin n absena
contextului infecios!!!
Diagnosticul diferenial la copilul cu tuse sau
dificulti repiratorii (1)
PNEUMONIE - tuse cu tahipnee
- tiraj intercostal
- febr
- raluri aspre la auscultatie
- bti ale aripilor nasului
- geamt
- micri de piston ale capului
MALARIE - tahipnee la un copil febril
- frotiu sangvin: nivel ridicat al parazitemiei
- triete sau cltorete ntr-o zon endemic
- n malaria sever-respiraie acidotic/ tiraj intercostal
- auscultaie pulmonar : n limite normale
ANEMIE SEVER -paloare palmar sever
- hemoglobina < 6g/dl
INSUFICIEN CARDIAC - turgescena jugularelor
- deplasarea ocului apexian la stnga
- ritm de galop
- murmur cardiac
- raluri fine bazal
- hepatomegalie
Diagnosticul diferenial la copilul cu tuse sau
dificulti repiratorii (2)
MALFORMAIE
CARDIAC
CONGENITAL
- cianoza
- dificulti la supt sau n timpul alimentaiei
- hepatomegalie
- murmur cardiac
TUBERCULOZA -tuse cronic ( mai mult de 30 zile )
- cretere staturo-ponderal incetinit
- test Mantoux pozitiv
- istoric de contact cu un pacient diagnosticat cu
tuberculoz
- diagnosticarea cu ajutorul radiografiei pulmonare , ce
poate evidentia complexe primare sau tuberculoz miliar
- diagnostic pozitiv din sput la copiii mai mari
TUSEA CONVULSIV - paroxisme de tuse urmate de vrsturi, cianoz sau apnee
- tuse
- fr febr
- fr istoric de imunizare DTP
CORPUL STRIN - istoric de sufocare brusc (sindrom de penetratie)
- instalarea brusc a stridorului sau a dificulttii respiratorii
- wheezing sau reducerea zgomotelor respiratorii
5. TUSEA CRONIC
- tusea zilnic cu durat > 4 sptmni sau prezena a cel puin 2
episoade de cte 2 sptmni n ultimele 12 luni

CAUZE DE TUSE CRONIC PERSISTENT LA COPIL
hipersensibilitate postinfecioas a receptorilor tusei
astmul bronic
rinita alergic
sinuzit cronic
refluxul gastro-esofagian
fumatul
broniectazie
fibroz chistic
tumori
afeciuni cardiace
achalazia
SUGAR PRECOLAR COLAR
reflux gastro-
esofagian
hiperreactivitate
bronic
fibroz chistic
infecii: VSR,
Chlamydia
malformaii
congenitale: inele
vasculare, chisturi
pulmonare

infecii recurente
de ci respiratorii
hiperreactivitate
bronic
aspirare de corp
strin
expunere la
poluani
atmosferici
fibroz chistic
broniectazie
tuberculoz
astm bronic
sinuzit cronic
fibroz chistic
broniectazie
fumat
tusea psihogen
Cele mai frecvente cauze n funcie de vrst
Diagnosticul diferenial al tusei cronice
(1)
TUBERCULOZA - anorexie, transpiraii nocturne
- hepatosplenomegalie
- febr intermitent sau cronic
- istoric de expunere la pacient cu tuberculoz
- semne de pleurezie
ASTMUL BRONIC -istoric de wheezing recurent , adesea corelat cu
tuse sau rceli
- hiperinflaia toracelui
- expir alungit
- obstrucie bronic
- rspuns favorabil la bronhodilatatoare
CORPUL STRIN - senzaie de sufocare brusc sau stridor
- semne toracice unilaterale ( wheezing sau
hiperinflaie)
- rspuns slab la tratamentul medical
TUSEA CONVULSIV - paroxisme de tuse urmate de varsaturi, cianoz sau
apnee
- hemoragii subconjunctivale
- fr febr
Diagnosticul diferenial al tusei cronice
(2)
MUCOVISCIDOZA
-boal genetic cu transmitere autozomal recesiv (gena
situat pe cromozomul 7)
- gena codific sinteza unei proteine CFTR (cystic fibrosis
transmembranar regulator)
-primele manifestri sunt tusea i wheezing-ul
- este afectat clearance-ul muco-ciliar
- asociat frecvent cu infecie cu Pseudomonas
aeruginosa
BRONIECTAZIE
-istoric de tuberculoz sau aspiraie de corp strain
- cretere ponderal intarziat
- degete hipocratice
ABCES PULMONAR
- diminuarea zgomotelor respiratorii la nivelul abceselor
- cretere ponderal ntrziat/ copil cu afeciuni cronice
- leziuni chistice sau cavitare pe radiografia pulmonar
ASTMUL BRONIC
1. DEFINIIE
DEFINIIE FIZIOPATOLOGIC: boal inflamatorie
cronic a cilor aeriene n care un rol important
l au mastocitele, eozinofilele, limfocitele T,
macrofagele, neutrofilele i celulele epiteliale
DEFINIIE CLINIC: episoade recurente de
wheezing, dispnee i tuse, predominant noaptea
i dimineaa, reversibile spontan sau terapeutic
DEFINIIE FIZIOLOGIC: inflamaia i obstrucia
cilor aeriene asociat cu hiperreactivitate
bronic la diveri stimuli
2. FACTORII TRIGGER
1. Substanele iritante: fumul de igar, aerul rece, substanele
chimice, vopseaua, parfumurile, fixativul, poluanii atmosferici,
prul de animale, gndacii, praful, mucegaiul, polenul, etc.
2. Schimbrile climatice: crizele de astm pot fi asociate cu:
- modificarea temperaturii aerului
- variaia presiunii atmosferice
- modificarea calitii aerului
3. Efortul fizic mecanismul ar fi pierderea de ap i cldur de la
nivelul cilor aeriene n timpul efortului
4. Factorii emoionali la unii indivizi, strile emoionale negative
agraveaz astmul
5. Refluxul gastro-esofagian prezena acidului n esofagul distal
poate crete rezistena i reactivitatea cilor aeriene

3. ETIOPATOGENIE
I. HIPERREACTIVITATEA BRONIC
II. OBSTRUCIA CILOR AERIENE

ETIOPATOGENIE
I. HIPERREACTIVITATEA BRONIC
- rspuns bronhoconstrictor exagerat la o varietate de stimuli
- inflamaia cilor aeriene - principalul factor care contribuie la
instalarea hiperreactivitii bronice
Agenii trigger implicai n declanarea hiperreactivitii bronice:
- praf de cas, acarieni, fulgi, pr de animale, mucegai
- poluare atmosferic, polen, aer rece, cea, fum
- infecii virale i bacteriene
- efort, rs, plns, stres
- alergeni alimentari, substane biologice, ageni chimici,
medicamente
HIPERREACTIVITATEA BRONIC

Evenimentul trigger eliberarea mediatorilor chimici ai inflamaiei din
mastocite, macrofage i celule epiteliale
Mediatorii chimici:
- HISTAMINA
- LEUCOTRIENE
- PROSTAGLANDINE
- BRADIKININ
- SUBSTANA P
- NEUROKININA A
HISTAMINA - provine exclusiv din degranularea mastocitelor
- crete permeabilitatea vascular
- determin bronhoconstricie
LEUCOTRIENELE produi de metabolism ai acidului arahidonic
- iniiaz activarea limfocitelor i leucocitelor eliberarea de
mediatori chimici ai inflamaiei







EFECTELE LEUCOTRIENELOR LA NIVEL BRONIC
CysLT
EPITELIU
BRONSIC
Secretie mucus Transport mucus
Proteine cationice
Distructie epiteliala
Eliberare
mediatori
Fibre
senzoriale
tip C
MUSCULATURA NETEDA
CONTRACTIE SI PROLIFERARE
Celule inflamatorii
(ex: mastocite,
eozinofile)
VASE
SANGUINE
EDEM
Adaptat dupa Hay DW. Chest 1997
RECRUTARE
EOZINOFILE


EFECTELE LEUCOTRIENELOR LA NIVEL BRONIC

INFLAMAIA eveniment esenial
n patogenia astmului, determin
obstrucia lumenului bronic
i accentuarea hirerreactivitii
BRONHOCONSTRICIA alergenii
pot determina bronhoconstricie
prin eliberarea, IgE dependent,
a mediatorilor chimici din mastocite
ETIOPATOGENIE
II. OBSTRUCIA CILOR AERIENE
1. Bronhoconstricia acut alergenii determin
bronhoconstricie acut, mediat de IgE, prin eliberarea
mediatorilor chimici din mastocite (histamin, leucotriene,
prostaglandine, triptaz, etc.)
2. Edemul cilor aeriene mediatorii eliberai induc
creterea permeabilitii capilare i hipersecreie de mucus
peretele bronic se ngroa, devine rigid i interfer cu fluxul
de aer
3. Hipersecreia de mucus factor ce contribuie la
severitatea i caracterul cronic al simptomatologiei din astm
4. Remodelarea cilor aeriene consecina unui proces
inflamator cronic i sever i a proceselor de reparare continu
Expunerea la alergeni i infeciile respiratorii (n special
cele virale - VSR) sunt principalii factori responsabili de
exacerbri sau/i de persistena simptomelor
Inflamaia cilor aeriene n astm = pierderea balanei
normale ntre 2 populaii de limfocite T helper:
1. Limfocitele Th1 produc IL-2 i IFN- rol n
mecanismul de aprare celular n cazul infeciei
2. Limfocitele Th2 produc citokine (IL 4, 5, 6, 9, 13)
mediaz inflamaia alergic
4. DIAGNOSTIC
I. Date anamnestice
1. Antecedente familiale de boli atopice: astm bronic, dermatit
atopic, rinit alergic, alergii alimentare
2. Antecedente personale de boli atopice: dermatit atopic, rinit
alergic
II. Date clinice
1. Wheezing (episoade recurente)
2. Tuse nocturn
3. Dispnee
Aceste simptome au relevan pentru diagnostic n urmtoarele situaii:
- apariia sau agravarea lor n timpul nopii sau dup efort fizic
- prezena unei anumite sezonaliti
- agravarea sau declanarea simptomelor n prezena factorilor
trigger


EXAMENUL CLINIC
Poate fi normal
WHEEZING - cel mai comun semn
Unii pacieni, la examenul fizic, pot s nu prezinte simptome
respiratorii, ns investigarea funciei pulmonare arat modificri
caracteristice
Dispneea, wheezing-ul, semnele de hiperinflaie pulmonar prezente
n timpul examinrii dac pacientul este simptomatic
Semne care reflect gravitatea crizei de astm:
- cianoz
- dificulti de vorbire
- tahicardie
- torace hiperinflat
- folosirea muchilor respiratori accesori
- tirajul intercostal

ASTHMA PREDICTIVE INDEX
Identific copiii cu risc nalt (vrsta 2-3 ani) care au prezentat 4 episoade de
wheezing n ultimul an (cel puin unul trebuie s fie diagnosticat de medic)




UN CRITERIU MAJOR:
1. Prini astmatici
2. Dermatit atopic
3. Sensibilitate la aero-alergeni
DOU CRITERII MINORE:
1. Sensibilitate alimentar
2. Eozinofilie 4%
3. Wheezing neasociat cu infecia
I
SAU
DIAGNOSTIC
III. INVESTIGAREA FUNCIEI PULMONARE
1. Spirometria
- confirm obstrucia bronic
- demonstreaz reversibilitatea bronic - dovedit prin
creterea FEV1 (volumul expirator maxim expirat n prima
secund) cu peste 12% dup administrarea unui beta 2 agonist
inhalator
- la copilul cu vrsta mai mare de 5 ani
2. Peakflowmetria:
- determin PEF (fluxul expirator de vrf)
- creterea PEF cu 20% dup administrarea bronhodilatatorului
sau o variaie diurn a PEF de peste 20 % sugereaz diagnosticul
de astm bronic
- la copilul cu vrst mai mare de 3 ani
DIAGNOSTIC
IV. ALTE TESTE ADJUVANTE N STABILIREA DIAGNOSTICULUI
- teste cutanate alergologice
- dozarea IgE totale serice
- teste de provocare bronic pentru pacienii cu simptome
sugestive, dar cu funcie pulmonar normal (evaluat prin
spirometrie)

Dovedesc prezena atopiei
DIAGNOSTIC
V. MARKERI EVOLUTIVI

Funcionali spirometrie
Biologici - Eno (oxid nitric in aerul expirat)
- ECP (proteina cationica eozinofilica)
- Eozinofile in sput

5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Fibroza chistic
2. Imunodeficien primar deficitul de IgA secretor
3. Malformaiile cardiace congenitale
4. Malformaii congenitale care determin ngustarea cilor aeriene
5. Aspiraia de corp strin
6. Broniectazia
7. Refluxul gastro-esofagian
8. Sindromul sinobronic (sinuzita cronic poate induce
hiperreactivitate bronic)
9. Sindromul cililor imobili Kartagener (situs inversus, pansinuzit,
infertilitate)
10. Vasculitele alergice (boala Churg strauss, sindrom Lffler)
11. Aspergiloza pulmonar alergic
12. Emfizemul pulmonar
6. TREPTE DE SEVERITATE LA
MOMENTUL DIAGNOSTICULUI
Simptome diurne Simptome
nocturne
FEV1 sau
PEF/variabilitate
PEF
INTERMITENT < 1 dat/sptmn
Asimptomatic i
PEF normal ntre
exacerbri
2 ori/lun 80%/20%
PERSISTENT
UOR
> 1 dat/sptmn,
dar < 1 dat/zi
Exacerbrile pot
afecta activitatea
> 2 ori/lun 80%/20-30%
PERSISTENT
MEDIU
Zilnice
Este afectat
activitatea
> 1 dat/sptmn 60-80%/30%
PERSISTENT
SEVER
Continue
Activitate limitat
Frecvente < 60%/> 30%
7. MANAGEMENTUL ASTMULUI

I. Educarea copilului/familiei n vederea formrii unei
echipe pentru controlul astmului (EMPOWERMENT)
II. Evaluarea i monitorizarea severitii astmului
III. Stabilirea planurilor individuale de tratament pentru
managementul pe termen lung al astmului
IV. Stabilirea unui plan individual de tratament pentru
managementul exacerbrilor astmatice
V. Controale medicale periodice
I. Educarea copilului/familiei n vederea
formrii unei echipe pentru controlul astmului
EMPOWERMENT

Copiii i familia lor trebuie s se implice activ n
managementul astmului, astfel nct ei trebuie s
nvee urmtoarele:
- S evite factorii de risc
- S administreze corect medicaia
- S neleag diferena dintre medicaia
controller i cea reliever
- S recunoasc semnele unei exacerbri i s
ia atitudine

Factori de risc Aciune

Alergeni domestici
Splarea sptmnal a cadranului patului , precum
i a pturilor, cu ap fiart sau uscarea acestora la
temperaturi ridicate
Tutunul ( att dac pacientul este fumator, ct i
dac respir aer cu fum de tigar)
Pstrai distana fa de fumatori. Copiii i familiile
acestora nu ar trebui s fumeze

Prul de animale
Nu lsai animalele cu pr s convieuiasc n cas
sau cel puin s nu se apropie de spaiile destinate
somnului
Gndacii Gndacii impun o curenie temeinic a casei,
realizat ct de des posibil.

Mucegaiul de exterior i polenul
Evitarea prsirii locuinei, precum i etanarea
ferestrelor i geamurilor, dac mucegaiul sau polenul
sunt sesizate.
Mucegaiul de interior Indeprtarea periodic a mucegaiului

Activitatea fizic
Nu evitai activitatea fizic . Evitarea apariiei
simptomelor induse de efortul fizic se poate face cu
ajutorul inhalrii unui beta-2 agonist sau a unei
cromone, naintea desfaurrii activitii fizice.
Medicamente Evitai consumul de beta-blocante sau antiinflamatorii
dac acestea determin apariia simptomelor
II. Evaluarea i monitorizarea severitii
astmului

Controlul simptomelor i msurtorile funciei pulmonare
(spirometrie) efectuate la fiecare vizit ajut medicul
pentru:
- evaluarea rspunsului la terapie
- ajustarea tratamentului
PEF sau FEV1 > 80% sugereaz un control bun al astmului
Monitorizarea PEF la domiciliu poate ajuta copilul i familia
s recunoasc simptomele de nceput ale exacerbrilor
astmatice
La fiecare vizit la medic se verific dispozitivele de
administrare a medicaiei
III. Stabilirea planurilor individuale de tratament
pentru managementul pe termen lung al
astmului

Dou tipuri de medicaie pentru controlul astmului:
1. Medicaia controller care mpiedic
apariia simptomatologiei
2. Medicaia reliever care acioneaz
rapid n cazul exacerbrilor, prin remiterea
simptomatologiei
Medicaia inhalatorie este preferat deoarece
efectele terapeutice sunt superioare medicaiei
orale i prezint puine efecte adverse
DISPOZITIVE DE INHALARE
Se utilizeaz n funcie de vrst astfel:
< 4 ani: spacer + masc sau nebulizare cu masc
4-5 ani: spacer + pies bucal sau nebulizarecu
pies bucal sau masc
> 5 ani: spacer + pies bucal sau dispozitive
activate de respiraie (medicaie sub form de
pulbere)
DISPOZITIVE DE INHALARE
MEDICAIA CONTROLLER
1. GLUCOCORTICOIZI INHALATORI
2. ANTAGONITII RECEPTORILOR DE LEUCOTRIENE
3. METILXANTINE
4. CROMOGLICATUL DE SODIU I NEDOCROMILUL SODIC
5. 2 AGONITI CU ACIUNE DE LUNG DURAT
6. ANTAGONITI DE IgE (OMALIZUMAB)
7. TERAPIA ANTI-IL5 (MEPOLIZUMAB)
8. TERAPIA ANTI-IL4 I IL-3 (PITRAKINRA)
9. ANTAGONITI DE TNF- (ETANERCEPT, INFLIXIMAB,
ADALIMUMAB)
10. ANTAGONITI DE IL-2 (DACLIZUMAB)
11. ANTAGONITI DE CD-23 (LUMILIXIMAB)
1. GLUCOCORTICOIZI INHALATORI
MEDICAIA CONTROLLER
- pentru controlul pe termen lung al astmului
- puine efecte adverse comparativ cu
medicaia oral
- beclometazon
- budesonid
- fluticazon
- triamcinolon

2. ANTAGONITII RECEPTORILOR DE
LEUCOTRIENE
CISTEINIL LEUCOTRIENELE (Cys-LT)
MEDICAIA CONTROLLER
Descrise in 1938 ca SRS-A slow reacting substance of
anaphylaxis Cys-LT (LTC4, LTD4, LTE4) mediatori eicosanoidici
derivai din acidul arahidonic sintetizai in principal de celule
mieloide (mastocite, eozinofile, bazofile) dar i de celule structurale
(celule epiteliale bronice)

Efecte biologice Cys-LT prin intermediul receptorilor CysLTR1 si
CysLTR2 de pe suprafaa celulelor structurale (celule epiteliale,
fibre musculare netede) i inflamatorii (macrofage, monocite,
eozinofile)

Date multiple au dovedit rolul Cys-LT si al CysLTR1 n fiziopatologia
astmului i a rinitei alergice i au dus la dezvoltarea unor
antagoniti poteni

Bronhodilatator
- Inhibitor puternic al bronhoconstriciei LTD4
1



Antiinflamator
- Efect anti-eozinofilic periferic i central ; reduce eNO

-
Efect imunosupresor asupra citokinelor tip TH2 (IL4, IL5)
reducere nivel seric IgE totale







MECANISMUL DE ACIUNE AL ANTAGONITILOR
RECEPTORILOR DE LEUKOTRIENE

ANTAGONITII DE LEUCOTRIENE - DATE DE EFICIEN
CLINIC N ASTM
(GINA 2010)

Evaluare astm prin markeri evolutivi:

Funcionali spirometrie
Biologici eNO, ECP, Eo in sput
Chestionare de calitatea vieii i control al bolii


Studiile clinice arat:

Efect bronhodilatator variabil, de mic amplitudine
Reducere simptomele astmului, inclusiv tusea
mbuntire funcie pulmonar
Reducere inflamaie bronsic si exacerbri astm







ANTAGONITII RECEPTORILOR DE
LEUCOTRIENE

- se folosesc pentru controlul pe termen lung al astmului
- blocheaz aciunea leucotrienelor
- efecte adverse rare
3. METILXANTINE
MEDICAIA CONTROLLER

TEOFILINA 10 mg/kgc/zi (cu controlul nivelului seric ntre
5-15 g/ml)
AMINOFILINA
- inhibitori de fosfodiesteraz (cresc AMPc)
- stimuleaz eliberarea de catecolamine
- au efect diuretic
- cresc contractilitatea diafragmului
- risc crescut de efecte adverse: greuri, vrsturi,
tahicardie,agitaie, aritmii cardiace, hipotensiune,
convulsii, moarte
4. CROMOGLICATUL DE SODIU
MEDICAIA CONTROLLER
- stabilizeaz membrana mastocitului
- mpiedic eliberarea mediatorilor inflamaiei
- previne bronhospasmul indus de efort sau de frig
- doza: 3-12 inhalaii/zi

NEDOCROMILUL SODIC structur diferit de
cromoglicatul sodic, dar cu aciune asemntoare
- doza: 2-8 inhalaii/zi
5. 2 AGONITI CU ACIUNE DE LUNG DURAT
(BADLA)
MEDICAIA CONTROLLER
- relaxeaz musculatura neted a bronhiilor
- inhib degranularea mastocitelor
- stimuleaz activitatea ciliar
- efect vasodilatator
SALMETEROL
COMBINAIA SALMETEROL/FLUTICAZON PROPIONAT
(SERETIDE DISKUS) 50 g/500 g i 50 g/250 g
Ansamblu uman IgG1 kappa care conine 5%
regiuni determinante de complementaritate n
anticorp murin (M
W
~150kD)
Leag IgE libere circulante
Previne legarea IgE de receptorii cu afinitate
nalt i joas
Risc minim de anafilaxie
Formeaz complexe omalizumab:IgE mici,
inerte biologic
Anticorp care nu fixeaz complementul

RDC murine
(5 % din molecul)
RDC regiuni determinante de complementaritate sau regiuni variabile
IgG1
kappa
schelet
uman (95
% din
molecul)
6. ANTAGONITI DE IgE
Xolair anticorp monoclonal anti Ig E umanizat
MEDICAIA CONTROLLER
Cascada alergic este oprit de Xolair

Celul
B
IgE
Xolair

formeaz complexe
cu IgE liber
Xolair

(OMALIZUMAB)
Mastocite
Celula B condus
de alergen secret
IgE
FcRI
Indicaia omalizumab n UE/ recomandri GINA
Terapie adjuvant pentru mbuntirea controlului astmului bronic la pacienii (6 ani) cu:
- astm alergic sever persistent
- test cutanat pozitiv sau reactivitate in vitro la un alergen permanent din aer
- simptome frecvente n timpul zilei sau treziri brute n timpul nopii
- multiple exacerbri astmatice severe confirmate, n ciuda administrrii zilnice de doze
mari de CSI, plus un BADLA
- la pacienii 6 ani: funcia pulmonar redus (VEMS <80%)
Tratamentul cu omalizumab trebuie luat n considerare numai la pacienii cu astm bronic mediat
cu certitudine de IgE (imunoglobulina E)
Terapia anti-IgE este inclus ca terapie adjuvant la CSI n doze medii sau mari plus BADLA i alte
medicaii de control (tratament treapt 5) n ghiduri GINA 2006
2
VEMS = volum expirator forat intr-o secund;
CSI = corticosteroid inhalator; BADLA = beta 2 agonist cu durat lung de aciune
1
RCP Xolair, 2012;
2
GINA Workshop Report 2009
MEDICAIA RELIEVER
1. 2 AGONITI CU ACIUNE DE SCURT DURAT
- SALBUTAMOL
- FENOTEROL
- TERBUTALIN
2. ANTICOLINERGICE produc bronhodilataie prin
reducerea tonusului vagal al cilor aeriene i scad
producia de mucus
- ATROPINA
- IPRATROPIUM BROMID (ATROVENT)- 40g/doz
1-2 inhalaii/zi
TRATAMENT INIIAL N FUNCIE DE SEVERITATE LA COPILUL
PESTE 5 ANI (GHID GINA 2011)
STEP 1
INTERMITENT

Nu necesit
tratament de fond
STEP 2
PERSISTENT
UOR

Corticoizi
inhalator n doz
mic
sau
Antagoniti de
leucotriene oral

STEP 3
PERSISTENT
MEDIU

Corticoizi
inhalator n doz
medie/mare
sau
Corticoizi
inhalator doz
mic + antagoniti
de leucotriene
oral
sau
Corticoizi
inhalator doz
mic + beta 2
agoniti de lung
durat


STEP 4
PERSISTENT
SEVER

Corticoizi
inhalator n doz
medie sau mare
sau
Corticoizi
inhalator doz
mic + antagoniti
de leucotriene
oral
sau
Corticoizi
inhalator doz
mic + beta 2
agoniti de lung
durat + cortizon
oral + antagoniti
IgE
TRATAMENT INIIAL N FUNCIE DE SEVERITATE LA COPILUL
PESTE 5 ANI (GHID GINA 2011)
STEP 1
INTERMITENT

Nu necesit
tratament de fond
STEP 2
PERSISTENT
UOR

FLIXOTIDE in
doza mic
sau
MONTELUKAST
STEP 3
PERSISTENT
MEDIU

FLIXOTIDE
n doz
medie/mare
sau
FLIXOTIDE
in doz mic +
MONTELUKAST
sau
FLIXOTIDE
In doz mic +
SEREVENT


STEP 4
PERSISTENT
SEVER

FLIXOTIDE
n doz medie sau
mare
sau
FLIXOTIDE in
doz mic +
MONTELUKAST
sau
FLIXOTIDE in
doz mic +
MONTELUKAST+
SEREVENT+
cortizon oral +
antagoniti IgE
(OMALIZUMAB)
TRATAMENT INIIAL N FUNCIE DE SEVERITATE LA
COPILUL SUB 5 ANI
(GHID GINA 2011)
STEP 1
INTERMITENT

Nu necesit
tratament de
fond
STEP 2
PERSISTENT
UOR

Corticoizi
inhalator n doz
mic
FLIXOTIDE
sau
Antagoniti de
leucotriene oral
MONTELUKAST
STEP 3
PERSISTENT
MEDIU

Corticoizi
inhalator
doza = 2 x doz
mic
FLIXOTIDE
sau
Corticoizi
inhalator doz
mic +
antagoniti de
leucotriene oral
FLIX+MONTEL
STEP 4
PERSISTENT
SEVER

Corticoizi
inhalator
doza = 2 x doz
mic +
antagoniti de
leucotriene oral
cortizon oral
FLIXOTIDE+
MONTELUKAST
+/-
CS ORAL
GHIDUL PRACTALL
Diagnosticul i tratamentul astmului la copil
STEP UP!~STEP DOWN!
STEP UP se trece la o treapt superioar
de medicaie dac astmul nu este
controlat
STEP DOWN odat ce controlul astmului
este meninut pe o perioad de cel puin 3
luni, se poate reduce treptat medicaia, cu
obinerea unei terapii minime capabile s
asigure controlul astmului
APRECIEREA CONTROLULUI ASTMULUI
Simptome
diurne
Limitarea
activitii
Simptome
nocturne
Necesar de
medicaie
reliever
PEF sau FEV1
CONTROLAT
(toate
caracteristicile
sunt obligatorii)
2
ori/sptmn
(simptome
de scurt
durat, rapid
ameliorate
de beta 2
mimetice)
Absent
(copil activ,
se joac,
alearg)
Absente 2
ori/sptmn
normale
PARIAL
CONTROLAT
(este necesar
cel puin o
modificare)
> 2
ori/sptmn
(simptome
de scurt
durat, rapid
ameliorate
de beta 2
mimetice)
Prezent
(tuse,
wheezing sau
dificulti
respiratorii n
timpul jocului,
efortului tizic,
plns)
Prezente (tuse
n timpul
somnului sau
simptome la
trezire: tuse,
wheezing,
dispnee)
> 2
ori/sptmn
< 80% din
predictiv sau
din cea mai
bun valoare
personal
NECONTROLAT 3 din caracteristicile astmului parial controlat
LIPSA CONTROLULUI INFLAMAIEI
Implicaii clinice asupra copiilor astmatici
Simptome zilnice
Dependena de medicaie de criz
Treziri nocturne
Absena de la coal
Imposibilitatea de a se juca cu ali
copii
PE TERMEN
SCURT

mpiedic dezvoltarea fizic,
intelectual, social
Afecteaz funcia respiratorie de-a
lungul vieii
PE TERMEN LUNG
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
IV. Stabilirea unui plan individual de
tratament pentru managementul
exacerbrilor astmatice
- atacurile de astm sunt amenintoare de via
- 2 agoniti cu aciune de scurt durat pe cale inhalatorie
- Oxigen
- Fluide i.v
!!! Hiperhidratarea poate exacerba edemul pulmonar
- Corticoizi
- Solumedrol i.v 2 mg/kgc/zi divizat la 6 ore, maxim 60 mg/zi
- Prednison sau Prednisolon p.o
- Teofilina dac 2 agonitii nu sunt disponibili
- Adrenalina
Monitorizarea rspunsului la tratament saturaia n oxigen i
msurtorile gazelor sangvine




Oxigeno-
terapie
Aerosoli: Salbutamol
0.15mg/kg (maxim/doza=5 mg)
sau
Terbutalina 0.07 mg/kg
(maxim/doza=5 mg)
Agravare clinica
( SpO2 <95%)
Se repeta terapia, de
3 ori la 20 de minute
Reevaluare dupa o
ora
In caz de agravare se
trece la tratamentul
crizei severe
Evaluare clinica+SpO2 ( la 20
de min)
MDI
Salbutamol 1-2 puf la 4-6
h(maxim 6 puf/zi la < 6
ani si 12puf/zi la > 6 ani)
Sau
Terbutalina 1-2 puf la 6-8 h
Ameliorare clinica
SpO2 >95%
Urmarie 1 h,apoi externare si
tratament cu:
Beta-2 adrenergice ,inhalator
Corticoterapie, inhalator
Criza usoar/moderat
Criza sever
Oxigenoterapie
Hidratare i.v.
Antibiotice : Ampicilina 100-200
mg/kg/zi
Sedare ( la nevoie) : Diazepam,
Fenobarbital
Bronhodilatatoare: Salbutamol 0.15
mg/kg
Aerosoli

Se poate repeta de 3-6 ori la 20 de
minute interval
Evaluare clinic
Ameliorare Agravare
Aerosoli din or n or, pn la cuplarea
crizei
Corticoterapie: Metilprednisolon 1-2
mg/kg i.v. La 6 h sau HSHC 4-6 mg/kg
i.v. La 6 h
Ipratropium bromid 250 microg aerosoli
la 20 min de 3 ori
Absena raspunsului PaCO2>40mmHg
Salbutamol 0.05-0.15 mg/kg/h aerosoli
continuu
Aminofilin 3-6 mg/kg/iv in 30 min
NU SE RECOMAND N ATACUL DE ASTM!
1. Sedativele (sunt strict interzise)
2. Mucoliticele (pot nruti tusea)
3. Fizioterapia (poate crete disconfortul
pacientului)
4. Hidratarea cu volume mari de fuid la copiii
mari (pot fi necesare la copiii mici i
sugari)
5. Antibiotice (nu trateaz atacul de astm;
sunt indicate doar pentru pacienii cu
infecii bacteriene pneumonie, sinuzit)

V. Controale medicale periodice

- odat ce controlul astmului a fost stabilit,
trebuie efectuate evaluri medicale
periodice la interval de 3-6 luni
- la evaluarea medical periodic se va
revizui planul de tratament, medicaia i
nivelul de control al astmului
TARGET-URI PENTRU UN MANAGEMENT
DE SUCCES AL ASTMULUI
1. Pacient asimptomatic/simptome minime, inclusiv
simptome nocturne
2. Episoade/atacuri de astm cu simptomatologie
minim
3. Fr prezentri la urgen
4. Necesitate sczut pentru medicaie reliever
5. Fr limitarea activitii fizice
6. Funcie pulmonar apropiat de normal
7. Efecte adverse minime sau absente ale
medicaiei

Peak Flow Meter

Aparat aerosoli

Spacer


Spirometria

Administrare continua de ventolin
in nebulizare