BRCA n cancerul de sn

Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare,

tratament i urmrire
J. Balmaa1, O. Diez2,3, I. T. Rubio4 & F. Cardoso5,6,
din partea Grupului de lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice*
Medical Oncology Department, Breast Cancer Center; 2Oncogenetics Laboratory, University Hospital Vall dHebron, Barcelona, Spania;
3
Vall dHebron Institute of Oncology (VHIO), Barcelona, Spania; 4Breast Cancer Surgical Unit, Breast Cancer Center,
University Hospital Vall dHebron, Barcelona, Spania; 5European School of Oncology, Milano, Italia;
6
Breast Cancer Unit, Champalimaud Cancer Center, Lisabona, Portugalia

Aceste ghiduri sunt susinute de Societatea Japonez de Oncologie Medical (JSMO)

Prevalena i penetrana mutaiilor BRCA1/2
Susceptibilitatea familial la cancerul de sn este
responsabil de 25% din totalitatea cazurilor de cancer
mamar. BRCA1 i BRCA2 sunt gene cu penetran mare
care predispun la cancerul de sn, identificate prin analiza
indirect a ADN-ului (analiza linkajului genetic) i clonare
poziional. Mutaiile BRCA1/2 explic aproximativ
20% din cazurile familiale de cancer mamar. Mutaii ale
altor gene asociate cu risc nalt (TP53, PTEN i STK11)
n celulele liniei germinale sunt identificate la < 1%
dintre familiile cu cancer de sn i sunt asociate de regul
cu sindroame neoplazice rare (Li-Fraumeni, Cowden i,
respectiv, Peutz-Jeghers). Screening-ul genelor asociate
funcional cu BRCA1 i/sau BRCA2 a identificat mutaii ale
CHECK2, ATM, BRIP1 i PALB2. Mutaiile acestor gene
sunt rare i confer un risc intermediar de cancer de sn
i, de aceea, explic numai n mic msur predispoziia
restant. Mai recent, a fost identificat gena RAD51C ca
factor predispozant asociat cu un risc nalt de cancer n
familiile cu cancer de sn/ovarian. Studiile de asociere au
identificat nc 18 variante comune corelate cu predispoziia
*Adres de coresponden: Grupul de Lucru ESMO pentru
ntocmirea ghidurilor terapeutice,
Sediul Central ESMO, Via L. Taddei 4,
CH-6962 Viganello-Lugano, Elveia;
E-mail: clinicalguidelines@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru ntocmirea ghidurilor terapeutice:
august 2003, ultima actualizare n ianuarie 2011. Aceast publicaie nlocuiete
versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v20v22.

la cancerul de sn cu penetran redus. n ciuda acestor

descoperiri, n peste 70% dintre cazurile de cancer de
sn familial, cauza care duce la declanarea bolii rmne
necunoscut.
Frecvena populaional estimat a mutaiilor genelor
BRCA1/2 este de 1/800 1/1000 pentru fiecare gen. n
total, aceasta explic 15-20% din riscul familial crescut de
apariie a cancerului de sn. Prevalena mutaiilor BRCA1
sau BRCA2 din celulele liniei germinale variaz considerabil
de la un grup etnic la altul i n regiuni geografice diferite.
Mutaii populaionale specifice i mutaii recurente au fost
descrise la evreii Askenazi, n Islanda, Olanda, Suedia,
Norvegia, Germania, Frana, Spania, Canada i rile din
estul i sudul Europei.
Frecvenele mutaiilor BRCA1 i BRCA2 observate
la pacientele cu cancer de sn i ovarian, care nu au fost
selectate n funcie de istoricul familial sau de vrsta de
la debutul bolii, sunt n general reduse (< 1-7% pentru
BRCA1 i 1-3% pentru BRCA2). O prevalen mai mare
se asociaz cu un istoric familial de cancer de sn sau
ovarian, cu vrsta tnr la debut, cancerul de sn aprut
la brbai sau cu tumori multiple (cancer de sn bilateral
sau cancer de sn i ovarian la aceeai pacient). Pornind
de la datele cumulative obinute din cazuri neselecionate
n funcie de istoricul familial, se estimeaz c riscurile
cumulative medii ca o pacient s fie purttoare a unei
mutaii BRCA1 pn la vrsta de 70 de ani au fost de 65%
[interval de ncredere (CI) 44-78%] n cazul cancerului
de sn i de 39% (18-54%) n cazul cancerului ovarian.
Estimrile corespunztoare calculate pentru BRCA2 au

J. Balmaa 2011. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului BRCA in breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Publicat n Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi31vi34, 2011
doi:10.1093/annonc/mdr373

J. Balmaa et al.

fost de 45% (31-56%) i 11% (2,4-19%). Totui, din cauza

heterogenitii alelice accentuate a acestor gene, riscul real
conferit de o anumit mutaie nu va corespunde probabil
acestor estimri. Riscul relativ de apariie a cancerului de
sn la brbai este crescut pentru ambele gene, n special
pentru BRCA2 (6%). De asemenea, s-a demonstrat c
purttorii BRCA2 prezint un risc crescut de cancer de
prostat, n special cei cu vrste < 65 de ani. Alte cancere
pentru care riscul este crescut sunt cancerul pancreatic
(pn la 2%), cancerul gastric i cancerele de la nivelul
capului i gtului.

Indicaii pentru testarea BRCA

Criteriile de testare genetic pot fi diferite de la o ar
la alta, n funcie de prevalena mutaiei. Criteriile clinice
acceptate pe scar larg pentru necesitatea testrii BRCA
includ: cel puin trei cazuri de cancer de sn i/sau ovarian,
dintre care cel puin unul aprut la mai puin de 50 de ani;
dou cazuri de cancer de sn aprute < 40 de ani; cancer de
sn diagnosticat la un brbat i cancer ovarian sau cancer de
sn cu debut precoce diagnosticat la o femeie; pacient din
populaia evreilor Askenazi cu cancer de sn diagnosticat <
60 de ani; cancer de sn bilateral cu debut la vrst tnr; i
cancer de sn i ovarian la aceeai pacient [IV, C]. n unele
ri, criteriul pentru testare se bazeaz pe o probabilitate
a priori de 10-20% de identificare a unei mutaii
(probabilitate calculat cu ajutorul modelelor predictive de
tipul BRCAPRO, BOADICEA sau Scorul Manchester), n
timp ce criterii mai nespecifice includ posibilul beneficiu
pe care l poate obine pacienta/pacientul sau rudele sale
n privina managementului medical sau chirurgical
al bolii. S-a demonstrat c adugarea caracteristicilor
anatomo-patologice ale cancerului de sn, de exemplu tipul
histologic de carcinom medular i fenopitul triplu negativ
(fr receptori estrogenici, fr receptori progesteronici i
fr supraexpresia Her2-neu) la femei sub 50 de ani poate
fi considerat o strategie de identificare a mutaiilor eficace
din punct de vedere al costurilor.

n toate cazurile, testarea genetic va fi efectuat
la aduli dup o prim etap de consiliere genetic i dup
ce acetia i-au dat consimmntul informat. Purttorii
mutaiilor trebuie ncurajai s-i sftuiasc membrii
familiei apropiate s apeleze la consilierea genetic.

Detecia mutaiilor
Majoritatea mutaiilor deletere cu semnificaie clinic
sunt mutaii de trunchiere proteic, iar un numr mic dintre
acestea sunt mutaii cu sens greit (missense). n prezent
sunt utilizate mai multe tehnici de identificare a mutaiilor,
dar secvenializarea direct a ADN-ului rmne standardul
de aur. ADN-ul genomic, extras din snge, este utilizat
ca matrice i sunt analizai exonii de codare mpreun cu

secvenele de introni care i flancheaz. n plus, deoarece

2-12% dintre familiile cu risc crescut pot prezenta
alterri genomice ample, sunt necesare tehnici speciale
de identificare a duplicaiilor sau deleiilor unuia sau mai
multor exoni, de exemplu MLPA (multiplex ligationdependent probe amplification) [III, B].

Reducerea riscului: opiuni profilactice

non-chirurgicale
Monitorizarea
Urmrirea cancerului de sn la purttorii BRCA include
auto-examinri lunare, examinri clinice ale snului
efectuate de dou ori pe an i mamografii i examinri
prin rezonan magnetic nuclear (RMN) efectuate anual
ncepnd cu vrsta de 25-30 de ani [IIa, B]. Pn n prezent
nu exist date disponibile care s stabileasc abordarea
cea mai eficace la pacienii tineri, avndu-se n vedere rata
nalt a cancerelor aprute n intervalele dintre examinri
la purttorii BRCA1: alternarea mamografiei i examinrii
RMN la fiecare 6 luni sau efectuarea ambelor investigaii
o dat pe an.
Chimioprofilaxia
Tratamentul adjuvant cu tamoxifen reduce riscul de
cancer de sn controlateral la purttorii BRCA afectai [III,
B], dar beneficiul tamoxifenului n prevenia primar a
cancerului de sn la purttorii BRCA nu a fost demonstrat
[Ib, A].

Factorii de modificare riscului

Riscul de cancer mamar asociat cu BRCA poate
fi modificat prin factori externi. Factori hormonali i
reproductivi, cum sunt sarcinile (numrul acestora i
vrsta pacientei la prima sarcin), istoricul de alptare i
contraceptivele orale s-au asociat cu modificarea riscului
la purttoarele mutaiei BRCA, cu rezultate contradictorii.
Multiparitatea pare s confere protecie fa de cancerul
de sn la femeile cu mutaii BRCA, la fel ca n populaia
general [III, B].

Reducerea riscului: opiuni chirurgicale

profilactice
Obiectivul interveniei chirurgicale profilactice const
n reducerea riscului de cancer i a mortalitii. Opiunile de
reducere a riscului includ mastectomia bilateral profilactic
(PBM, prophylactic bilateral mastectomy) i salpingoooforectomia bilateral profilactic (PBSO, prophylactic
bilateral salpingo-oophorectomy) efectuate separat sau n
asociere. Nu exist studii randomizate i controlate care s
susin recomandrile privitoare la chirurgia profilactic,
dar studii recente prospective de cohort care au evaluat
interveniile chirurgicale profilactice au demonstrat o
reducere consistent a riscului n aceast populaie.

BRCA n cancerul de sn Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire

Mastectomia bilateral profilactic

Aceasta este cea mai eficace strategie disponibil pentru
reducerea riscului de cancer de sn la purttoarele mutaiei
[III, B]. Studiile au demonstrat o reducere a riscului de
cel puin 90% n cazul PBM. n dou studii prospective
publicate pn n prezent, nu au fost diagnosticate cancere
de sn n grupul tratat cu mastectomie pentru reducerea
riscului, comparativ cu apariia cancerelor mamare la
7-13% dintre femeile monitorizate, dup o perioad de
urmrire medie de 3 ani. Totui, nu a fost demonstrat
mbuntirea supravieuirii n cazul operaiilor mamare de
reducere a riscului.
Nu au fost efectuate studii randomizate care s compare
eficacitatea diverselor tehnici chirurgicale. Din perspectiv
istoric, mastectomia total a fost intervenia chirurgical
standard preferat pentru profilaxie, deoarece conservarea
tegumentului i a complexului areolar ar putea duce la
persistena unui volum semnificativ de esut mamar. Au
fost investigate i alte tehnici, inclusiv mastectomia cu
conservarea tegumentului (SSM, skin-sparing mastectomy)
i mastectomia cu conservarea areolei i mamelonului
(NSM, nipple-sparing mastectomy), pentru ameliorarea
rezultatelor cosmetice n condiii de meninere a siguranei
oncologice. Tehnica SSM conserv n totalitate tegumentul
snului, iar sigurana oncologic a acesteia a fost raportat
n mai multe serii de mari dimensiuni care au demonstrat
o rat de eec local similar cu cea observat n cazul
mastecomiei totale [III, B]. Un avantaj al SSM este repre
zentat de rezultatele cosmetice, dei pierderea total a
sensibilitii la nivelul areolei face ca aceast intervenie s
nu fie satisfctoare din perspectiva pacientelor.
NSM conserv tegumentul i complexul alctuit
din areol i mamelon. Dei perioada de urmrire dup
aceast procedur este nc scurt, rapoarte preliminare
au demonstrat rate de eec similare i rezultate cosmetice
superioare n comparaie cu alte tipuri de mastectomie [III,
C]. Tipurile de mastectomie profilactic i reconstrucia
imediat a snului trebuie s fie discutate cu pacienta, care
trebuie s neleag beneficiile i riscurile poteniale ale
diverselor intervenii.
Posibilitatea identificrii unei tumori invazive sincrone
oculte n timpul unei mastectomii profilactice este
redus, fiind de aproximativ 5%. n prezent, exist
dovezi insuficiente care nu permit recomandarea biopsiei
ganglionului santinel la pacientele tratate prin mastectomie
profilactic.
Mastectomia profilactic controlateral (CPM, contralateral
prophylactic mastectomy) reprezint o opiune pentru
purttoarele mutaiei BRCA cu cancer de sn incipient
i mastectomie unilateral [IV, C]. CPM reduce riscul
de cancer mamar controlateral; totui, datele existente
referitoare la reducerea mortalitii prin CPM sunt nc
limitate.

Salpingo-ooforectomia bilateral profilactic

Aceast intervenie se asociaz cu o reducere a riscului
de cancer mamar la purttoarele mutaiei BRCA nainte
de menopauz, cu reducerea riscului de cancer ovarian i
exist dovezi de reducere a mortalitii generale. Salpingoooforectomia bilateral este recomandat dup vrsta de 35
de ani, dac pacienta nu mai dorete copii [IIa, B].
Reducerea semnificativ a riscului de cancer de sn prin
PBSO pare s fie mai important la purttoarele mutaiei
BRCA2 dect la purttoarele BRCA1. Mai multe rapoarte
au investigat aceast diferen, dar sunt necesare studii
suplimentare. Terapia de substituie hormonal pe termen
scurt administrat dup salpingo-ooforectomia bilateral
pare s nu afecteze beneficiul general al acestei strategii n
reducerea riscului de cancer de sn [III, B].

Tratamentul cancerului de sn
Tratamentul chirurgical
S-a ridicat ntrebarea dac interveniile chirurgicale
cu conservarea snului (BCS, breast conserving surgery)
i mastectomia nsoit sau nu de reconstrucie mamar
pot avea aceleai rezultate la purttoarele mutaiilor i la
pacientele cu forme sporadice de cancer de sn. Studii
recente au demonstrat c purttoarele mutaiilor BRCA1/2
au avut rate comparabile ale supravieuirii specifice
cancerului i ale supravieuirii generale, indiferent dac au
fost tratate prin BCS sau mastectomie. Chimioterapia a fost
singurul factor independent de predicie a eecului local la
pacientele tratate prin BCS. Deciziile legate de tratamentul
chirurgical al cancerului mamar la purttoarele mutaiei
BRCA trebuie s aib la baz aceiai parametri folosii i
n cazurile sporadice, inndu-se totodat cont de riscul
crescut de cancer de sn controlateral [III, B].

Asocierea dintre PBSO i reducerea semnificativ
a riscului de cancer de sn la pacientele cu cancer mamar
n antecedente i mutaii BRCA1 i BRCA2 este n curs
de investigaie [III, C]. Studii recente au concluzionat c
PBSO nu are niciun efect asupra riscului de apariie a unui
al doilea cancer primar de sn.
Tratamentul sistemic
Dovezile actuale sugereaz c prognosticul general
al cancerului de sn la purttoarele BRCA este similar cu
cel al cazurilor sporadice, iar deficitul BRCA pare s fie
un factor de predicie a sensibilitii la chimioterapie, n
special la agenii genotoxici [III, B].
Un studiu clinic randomizat de faz II aflat n
desfurare, care a inclus paciente cu boal metastatic,
evalueaz sensibilitatea cancerului de sn triplu-negativ i
a tumorilor BRCA la chimioterapia pe baz de sruri de
platin, comparativ cu cea bazat pe taxani.
Un studiu retrospectiv recent a raportat o sensibilitate
crescut a cancerului de sn metastatic asociat cu mutaii
BRCA1 i BRCA2 la chimioterapia de linia nti cu

J. Balmaa et al.

antracicline, comparativ cu pacientele cu forme sporadice

de cancer. O alt analiz retrospectiv efectuat ntr-o
cohort polonez a demonstrat o rat foarte mare a
rspunsului anatomo-patologic complet (85%) la trata
mentul neoadjuvant cu cisplatin n cazul pacientelor cu
cancer de sn asociat cu BRCA1, comparativ cu alte tipuri
de chimioterapie [ciclofosfamid, metotrexat i fluorouracil
(CMF) i pe baz de taxani, 7-8%].
Totui, nu a putut fi tras o concluzie definitiv
referitoare la regimul chimioterapeutic optim pentru
pacientele cu cancer de sn cu mutaii BRCA [II, B], iar
pentru stabilirea tratamentului la purttoarele mutaiei
BRCA cu cancer de sn se recomand folosirea factorilor
standard de prognostic.
Inhibitorii de poli (ADP-riboz) polimeraz (PARP)
sunt dezvoltai n prezent ca ageni terapeutici unici pentru
tratamentul pacientelor cu mutaii BRCA cu cancer de sn
i ovarian. Aceste medicamente inhib o cale de reparare a
leziunilor monocatenare ale ADN-ului i duc la apoptoza
celulelor neoplazice cu defecte ale BRCA, care au deja
deficiene ale procesului de reparare prin recombinare
omolog. Recent, au fost raportate rezultatele obinute n
dou studii clinice de faz II care au evaluat inhibitorul
PLRP oral numit olaparib la paciente cu mutaii BRCA
ale liniilor germinale i cu cancere ovariene i mamare
avansate. Ambele au avut rezultate pozitive i au reuit s
demonstreze eficacitatea i tolerabilitatea terapiei intite cu
olaparib n tumorile cu mutaii BRCA. Eficacitatea clinic
a dozei de 400 mg de dou ori pe zi, administrat continuu,
a permis o rat de rspuns de 41% i o supravieuire fr
progresia bolii de 5,7 luni ntr-o populaie care primise
multiple tratamente prealabile. Ali inhibitori PARP sunt
evaluai n prezent fie n monoterapie, fie n asociere cu
chimioterapia, pentru tratamentul tumorilor asociate cu
mutaiile BRCA.

Not
Nivelurile de eviden [I-V] i gradele de recomandare
[A-D], aa cum sunt utilizate de Societatea American de
Oncologie Clinic, sunt prezentate n paranteze ptrate.
Afirmaiile fr grade alocate au fost considerate abordri
standard justificate folosite n practica clinic de ctre
experi i corpul profesoral ESMO.

Bibliografie
1. Fackental JD, Olopade OI. Breast cancer risk associated with BRCA1
and BRCA2 in diverse populations. Nat Rev Cancer 2007; 7: 937
948.
2. Ford D, Easton DF, Stratton M et al. Genetic heterogeneity and
penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer
families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet
1998; 62: 676689.
3. Pharoah PD, Antoniou A, Easton D, Ponder B. Polygenes, risk
prediction, and targeted prevention of breast cancer. N Engl J Med
2008; 358: 27962803.
4. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S et al. Average risks of breast and
ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected

4
in case Series unselected for family history: a combined analysis of
22 studies. Am J Hum Genet. 2003; 72: 11171130.
5. Walsh T, Casadei S, Coats KH et al. Spectrum of mutations in
BRCA1, BRCA2, CHEK2, and TP53 in families at high risk of breast
cancer. JAMA 2006; 295:13791388.
6. Kwon JS, Gutierrez-Barrera AM, Young D et al. Expanding the
criteria for BRCA mutation testing in breast cancer survivors. J Clin
Oncol 2010; 28: 42144220.
7. Turnbull C, Rahman N. Genetic Predisposition to breast cancer: past,
present, and future. Annu Rev Genomics Hum Genet 2008; 9: 321
345.
8. Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ et al. Efficacy of bilateral
prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation
carriers. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 16331637.
9. Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT et al. Bilateral prophylactic
mastectomy reduces breast cancer riskin BRCA1 and BRCA2
mutation carriers: the PROSE study group. J Clin Oncol 2004; 22:
10551062.
10. Meijers-heijboer H, van Geel B, van Putten WL et al. Breast cancer
after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA 1 or
BRCA 2 mutation. N Engl J Med 2001; 345: 159164.
11. Singletary SE, Robb GL. Oncologic safety of skin-sparing
mastectomy. Ann Surg Oncol 2003; 10: 9597.
12. Domchek SM, Friebel TM, Singer CF et al. Association of risk
reducing surgery in BRCA1 or BCRA2 mutation carriers with cancer
risk and mortality. JAMA 2010; 304: 967975.
13. Pierce LJ, Phillips KA, Griffith KA et al. Local therapy in BRCA1 and
BRCA2 mutation carriers with operable breast cancer: comparison of
breast conservation and mastectomy. Breast Cancer Res Treat 2010;
121: 389398.
14. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C et al. Efficacy of MRI and
mammography for breast cancer screening in women with familial or
genetic predisposition. N Engl J Med 2004; 351: 427437.
15. Gronwald J, Tung N, FoulkesWDet al. Tamoxifen and contralateral
breast cancer in BRCA1 and BRCA2 carriers: an update. Int J Cancer
2006; 118: 22812284.
16. Gerber B, Krause A, Dieterich M et al. The oncologic safety of skin
sparing mastectomy with conservation of the nippleareola complex
and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann
Surg 2009; 249: 461468.
17. Boughey JC, Khakpour N, Meric-Bernstam F et al. Selective use of
sentinel lymph node surgery during prophylactic mastectomy. Cancer
2006; 107: 14401447.
18. Pierce LJ, Levin AM, Rebbeck TR et al. Ten-year multi-institutional
results of breast-conserving surgery and radiotherapy in BRCA1/2associated stage I/II breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 24372443.
19. Andrieu N, Goldgar D, Easton D et al. Pregnancies, breast-feeding,
and breast cancer risk in the International BRCA1/2 carrier cohort
study (IBCCS). J Natl Cancer Inst 2006; 98: 535544.
20. Domcheck SM, Friebel TM, Neuhausen SL et al. Mortality after
bilateral salpingooophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation
carriers: a prospective cohort study. Lancet Oncol 2006; 7: 223229.
21. Kauff N, Domcheck SM, Friebel TM et al. Risk reducing salpingooophorectomy for the prevention of BRCA1- and BRCA2-associated
breast and gynaecologic cancer: a multicenter, prospective study.
J Clin Oncol 2008; 26: 13311337.
22. Domcheck SM, Weber BL. Clinical management of BRCA1 and
BRCA2 mutation carriers. Oncogene 2006; 25: 58255831.
23. Robson M, Offit K. Management of an inherited predisposition to
breast cancer. N Engl J Med 2007; 357: 154162.
24. Drew Y, Calvert H. The potential of PARP inhibitors in genetic breast
and ovarian cancers. Ann N Y Acad Sci 2008; 1138: 136145.
25. Kriege M, Seynaeve C, Meijers-Heijboer H. Sensitivity to first-line
chemotherapy for metastatic breast cancer in BRCA1 and BRCA2
mutation carriers. J Clin Oncol 2009; 27: 37643771.
26. Byrski T, Gronwald J, Huzarski T et al. Pathologic complete response
rates in young women with BRCA1-positive breast cancers after
neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 2010; 28: 375379.
27. Tutt A, Robson M, Garber JE et al. Oral poly(ADP-ribose) polymerase
inhibitor olaparib in patients with BRCA1 or BRCA2 mutations and
advanced breast cancer: a proof-of-concept trial. Lancet 2010; 376:
245251.