NEUTROPENIA FEBRIL

P-HTM-13
Ghid propus de Centrul de Hematologie si
Transplant medular
Institutul Clinic Fundeni
Dr. Anca Popp
NEUTROPENIA FEBRIL
Definiii:
Febr: temperatura (se msoar dup procedura obinuit sau cu termometrul auricular)
> 38,3 grade C sau > 38 grade C determinat de 2 ori n decurs de o or.
Excepie: corticoterapie, la care se ia n considerare i temperatura sub 38 grade C.
Neutropenie: neutrofile sub 1500 pe microlitru
Grade :
1. 1500-1000/mm3
2. 1000-500
3. 500-100
4. sub 100
Neutropenia febril: temperatura peste 38,3 asociat cu neutrofile sub 500/mm3 (sau sub 1000
/mm3, dar cu potenial de scdere sub 500/mm3).
Infecii:
a) dovedit (documentat microbiologic)
b) probabil (criterii clinice, imagistice, fungi sau bacterii comensale izolate ntr-o singur
hemocultur.)
c) posibil (febr de origine necunoscut)
Sepsis: sindrom de rspuns inflamator sistemic la o infecie.
Sepsis sever: sepsis plus disfuncii de organe.
oc septic: hipotensitune indus de oc, n ciuda resuscitrii volemice.
Evaluarea initial
a) Clinic: - anamneza: de nregistrat data debutului febrei, data ultimului tratament
citostatic, dac s-a fcut recent antibioterapie sau corticoterapie, existenta
comorbidittilor
-examen clinic minutios: piele, sinusuri,orolaringe, torace, abdomen, perineu, cateter, branule,
sonde si flebopunctii multiple. Semnele clinice la neutropenic pot fi fruste.
b) Paraclinic:
- hemograma cu formul leucocitar
- transaminaze, bilirubin total, sodiu, potaiu, creatinin, sumar urin
1

- imagistic: radiografie toracic (obligatoriu)

- alte teste imagistice se vor efectua la pacienii cu semne specifice,
- CRP
c) Microbiologic
se vor recolta probele microbiologice naintea inceperii antibioticoterapiei de prim intenie!
(vezi anexa)

Dou hemoculturi venoase periferice recoltate la interval de 1 or. (o hemocultura = un

set de baloane aerob, anaerob, eventual fungi)
Cantitatea minim necesar per balon de hemocultur este de 10 ml !

n prezena unui cateter venos central, pentru excluderea unei evcntuale infecii de cateter,
se va recolta suplimentar de pe cateter 1 set de hemocultur simultan cu recoltarea hemoculturii
din vena periferic.

Uroculturi: minim 3 la interval de cte 24 de ore, preferabil recoltate din prima urin
dimineaa

coproculturi n caz de diaree (testare obligatorie pentru toxina Clostridium. Diff., pentru
bacterii, virusuri i protozoare).

Exudat nazo-faringian

Frotiu i culturi din alte produse patologice sugerate de examenul clinic (sput, BAL,
leziuni cutanate, LCR etc).
Evaluarea riscului initial pentru complicatii severe: cel puin unul din urmtoarele:

pacient internat.

comorbiditi semnificative (insuficien renal, insuficien hepatic, mucozit gradul

3-4, diabet zaharat).

instabilitate clinic, sau infecii complexe (exemplu pneumonia).

boal tumoral n progresie.

Recipieni BMT.
neutropenie sever (sub 100 pe microlitru) preconizat mai mult de 7 zilc.
SAU
Indexul pentru identificarea pacienilor neutropenici febrili cu risc sczut n momentul
prezentrii cu febr (scor MASCC)

Extinderea bolii

fr simptome
5

simptome uoare
5

simptome moderate
3

fr hipotensiune
5

fr BPCO
4

fr infecie fungic
4

fr deshidratare
3

pacient external in momentulaparitiei febrei

3

varsta sub 60 ani

2

Scorul cel mai ridicat teoretic este 26. Un scor mai mare sau egal cu 21 indic
posibilitatea ncadrrii pacientului neutropenic febril n grupa cu risc sczut pentru
complicaii.
2

Tratament antibiotic
Iniierea tratamentului antibiotic de prim intenie (schema nr. 1)
Principii:
?
?
?
?

iniiere prompt
antibiotice cu spectru larg
doz maxim
cale de administare a antibioticelor: n funcie de gradul de risc

A. Grupa cu rise scazut: per oral:

fluorochinolone (de ex. ciprofioxacin 500 mg la 12 ore) + amoxicilin clavulanat 1 g
la 12 ore
* modelul de tratament poate fi modificat n funcie de spectrul infeciilor din serviciul
respectiv
*n situaii excepionale tratamentul se poate face la domiciliu, cu control regulat
i urmrirea temperaturii la domiciliu.
B. Grupa cu risc crescut:
se face IV n condiii de spitalizare obligatorie.
Beta-lactamine antipscudomonas: - piperacillin-tazobactam 4,5 g la 8 ore sau
ticarcilin-clavulanat 3,1-6,2 g la 4 -6 ore
SAU
Cefalosporin de generaia a III-a, a IV-a, (de ex. Cefepime 2 g la 12 ore;
Ceftazidime 1 g la 8 ore, Cefotaxime 2g la 8 ore) sau
Cefoperazone+Sulbactam, 2 g la 8-12 ore.
se asociaz de prima linie aminoglicozid: gentamicin 160 mg n PEV unic pe zi.
SAU
amikacin, 1 g doz unic pe zi (pentru reducerea efectelor nefro- i ototoxice) doar n
situaiile:
1.
mare probabilitate de infecie cu germeni Gram neg. rezisteni (conform epidemiologiei
locale)
2.
n sepsis sever sau oc septic
- se asociaz de prima linie glicopeptid (vancomicin 500mg, la 6 ore n perfuzie de o
or SAU
teicoplanin 400 mg intravenos la 12 ore n prima zi, apoi 400mg la 24 ore n bolus)
SAU
linezolid 600mg la 12 ore n 1-2 ore, doar n situaiile:
1.
pacient cunoscut cu colonizare de MRSA sau pneumococ penicilino rezistent.
2.
hipotensiune arterial sau oc
3.
infecii de piele sau esut moale, inclusiv infecii legate de cateter
4.
epidemiologie local cu rat crescut de MRSA sau streptococ viridans rezistent la
penicilin.
- se asociaza de prima linie metronizadol in caz de suspiciune de infectie cu germeni
anaerobi.

Schema nr. 1

Febr
+ neutropenie

Risc crescut
= i.v.
= Prima linie

Risc sczut
= oral

Fluorochinolone +
Amoxicilinclavulanat

Asociaii de
antibiotice:
Beta lactamine sau
cefalosporine

Monoterapie

Beta lactamine
antipseudomonas

Cefalosporine

Glicopeptid sau
Linezolid

Aminoglicozid

Metronidazol

Reevaluarea dup 3 zile

A. Pacient afebril cu etiologie identificat:
- se modificAB n funcie de antibiogram
B. Pacient afebril fr etiologie identificat:
- continuAB n aceeai schem
C. Pacient febril cu etiologie identificat:
- se modificAB n funcie de antibiogram
D. Pacient febril fr etiologie identificat:
I.
se schimb beta-lactamina sau cefalosporina de prima linie cu un carbapenem
(Imipenem 1 g la 8 ore iv sau Meropenem l g la 8 ore iv). Aminogliozidul sau glicopeptidul se vor
continua maximum 5 zile.
II.
se adaug antifunic empiric: (a se vedea ghidul Doc. Hem. 2007)
1. fr profilaxie antifungic anterioar cu fluconazol: se ncepe cu fluconazol 400 mg/zi x 2 p.o
sau i.v sau echinocandine (caspofungin 70mg prima zi apoi 50 mg/zi pev)
b) cu documentare microbiologic tratamentul se adapteaz conform antibiogramei
c) infecie viral dovedit: se adaug antiviral, pan la rezolvarea infeciei virale, n
urmtoarele situaii:
*infecie cu HSV, VZV: aciclovir 1 g po la 6 ore
*infecie cu CMV: ganciclovir 5 mg/kgc iv la 12 ore sau
valganciclovir 900mg la 12 ore
4

Schema nr. 2

Reevaluarea dup 3 zile

Pacient afebril

Cu etiologie identificat

Pacientul febril
= identificarea factorilor
care pot influena febra

Fr etiologie
identificat

Se modific AB n
funcie de antibiogram

Continu AB n aceeai
schem

Cu etiologie identificat

Fr etiologie
identificat

Se modific AB n
funcie de antibiogram

Se schimb beta
lactamina sau
cefalosporina cu
Carbapenem i se
adaug antifungic

DurataABT (schema nr 3)
A. pacient afebril dupa 3-5 zile:
a. dac neutrofilele 500/mm3, 2 zi le consecutiv, STOP ABT dup 48 ore de afebrilitate
b. dac neutrofilele < 500/mm3:
I. clinic stabil: stop ABT dup 5-7 zile de afebrilitate
II. clinic instabil sau mucozit sau risc iniial crescut: se continu ABT maxim 14 zile, apoi se
reevalueaza cazul
B. pacient cu febr persistent dup 3-5 zile.
a. dac neutrofilele 500/mm3, 2 zile consecutiv, STOP ABT dupii 4-5 zile apoi. reevaluarea
cazului
b. dac neutrofilele < 500/mm3: continu ABT 14 zile apoi reevaluarea cazului. Stop ABT
dac starea clinic este stabil sau nu avem dovada infeciei

Schema nr. 3

Durata AB

Afebril dup 3-5

zile

Neutrofile <500/mm
Pt 2 zile consecutive

Stop AB dup 48 h
de afebrilitate

Febr persistent
la 3-5 zile

Neutrofile <500/mm3

Neutrofile <500/mm

Stop AB dup
4-5 zile

Clinic stabil

Stop AB dup 5-7

zile de afebrilitate

Neutrofile <100/mm
Mucozit sau clinic
instabil sau risc iniial
crescut

Tratamente asociate

Neutrofile <500/mm

Continu pentru
14 zile

Reevaluare

Reevaluare

Stop dac starea clinic

este stabil i nu
exist dovada infeciei

Continu AB
max. 14 zile
- reevaluare

A. Factori de crestere a coloniilor granulocitare: Neupogen 5-10 micrograme/kgc/zi. (1-2

fiole/zi) sc. sau n perfuzie
Factorul de cretere a coloniilor granulocitare are indicaie major n neutropenia febril
complicat (pneumonie, hTA, celulite sau sinuzite severe, infecii fungice invazive, sepsis cu
disfuncii multiorganice) SAU la pacienii cu neutropenie sever (<500/mm3 peste 7 zile) cu
infecie documentat microbiologic i care nu rspund laABT intit.
B. Masa leucocitar. Nu se recomand folosirea de rutin a transfuziei de granulocite datorit
riscului crescut de : infecie CMV, alloimunizare, insuficient respiratorie i a eficienei reduse
Excepie:
cazuri de neutropenie profund n care agentul microbian este documentat i infecia nu
este controlat deABT intit i de administrarea factorilor de cretere
cazuri de infec ii fungice invazive severe care nu su n t controlate de
tratamentul antifungic
C. Msuri de terapie suportiv:
reechilibrare hidro-electrolitic
alimentaie parenteral
terapia durerii
substituie cu produse de snge labile
Investigarea microbiologic de rutin la pacientul neutroenic febril
Principii generale:
recoltare iniiat naintea nceperii terapiei de prima intenie
recoltare de produs patologic corespunztor n cantitate suficient i n recipient adecvat
(10 ml snge flacon, 1 ml urin /recipient gur larg, 1 - 1 0 ml aspirat traheal, 5-10 ml aspirat
pleural , 2 cm cateter / plac cu mediu cultur i 2 cm / tub steril )
6

transport rapid ( <2 h ) nsoit de buletin ce conine date despre pacient, produs, diagnostic;
se anun laboratorul n cazul unor recoltri speciale (LCR)

Localizare infectie

Produs patologic

Investigare microbiologic

Necunoscut / Orice snge v.periferic

localizare
+/- snge cale
central

Bacterii aerobe, bacterii

anaerobe, levuri

Ci respiratorii sup.

Exudate faringiene
Ex. nazale/
Aspirate sinusuri/
esut

S. pyogenes
S aureus
S. pneumoniae,
H influenzae,
M. catarrhalis
Levuri, fungi (Aspergillus)

Ci respiratorii inf.

Sput

S. pneutnoniae
H influenzae
Pncumococ
M. tubereulosis
Fungi (Aspergillus)

Tract urinar

Tract digestiv

Cateter

Observatii
Se recolteaz simultan
v. Periferic i cale
central cu asepsie
tegument (1 minut)
Se recolteaz din
leziuni active

Dup tuse spontan

sau indus cu aerosoli
Nu se admite pool din
recoltri multiple

Bacterii aerobe (enterobacterii) 3 eantioane matinale

de 1 ml;
Ciuperci
recoltare aseptic
cateter, proba pozitiv
ptr. levuri la 1000 ufc
/ml de urin
Nu se admite pool
din recoltri multiple
scaun
Nu se admite pool din
Enterobacterii patogene
(Shigella,salmonella,Yersinia recoltri multiple
Campylobacter)
Clostridium difficile/toxina A
Ciuperci
1 fragment rulat pe
Fragment intern
Baeterii aerobe
placa geloza snge
de 4 cm de cateter, Ciuperci
1 fragment n tub steril
secionat n 2 pri
cu 1 ml ser fiziologic
urin

Investigarea microbiologic la pacientrul neutropenic febril non responsiv la tratamentul

de prim intenie:
A. Febr fr simptome de prgan

Localizare infectie

Produs patologic

Investigare microbiologic

Necunoscut

Snge

Bacterii aerobe/anaerobe,
ciuperci (candida, cryptoccoccus)
fungi (Fusarium)

Se recolteaz minim 2
seturi, n puseu febril

Snge total / ser

Aspergilius Antigen
Candida Antigen

Sunt indicate testele:

PCR, ELISA
Teste ELISA

Toxoplasma

Teste : PCR

CMV

Atg pp65, PCR

EBV, HHV6

Teste : PCR

Observatii

B. Febr cu simptome de organ

Localizare infectie

Produs patologic

Investigare microbiologic

Ci respiratorii inf.

Lavaj bronhoalveolar
/ aspirat traheal

Bacterii aerobe piogene,

Pneumococ,

Se efectueaz
frotiuri i culturi

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
Mycobacterii
Pneumocystis carinii

ELISA, PCR
Teste PCR
Teste PCR.
Frotiu coloraie
Gomori;
IFI
Frotiu, culturi
Aspergillus PCR

Aspergillus, candida,
cryptococcus
Toxoplasma gondii
Adenovirus, CMV, HSV1 i 2
Influenza A/B, Para influenza,
RSV

Observatii

PCR
PCR

Urin

Legionella pneumoniae

Antigen Legionella

Tract digestiv
(diaree)

Scaun

Clostridium/toxin
Bacterii inteslinale
Adenovirus
Rotavirus
HHV6
CMV

Antigen ADV
Antigen rotavir
PCR
PCR

Tract digesliv
(hepatit)

Snge

HBV, HCV

Biopsie ficat

HSV 1 i 2 EBV, CMV,

HHV6, Adenovirus

PCR
PCR

(continuare tabel din pg. 8)

Localizare infectie

Produs patologic

Piele

Biopsie piele, noduli HHV6, Parvovirus B19

subcutan, abcese
Bacterii piogene, ciuperci
Bacterii aerobe
Bacterii anaerobe

SNC

LCR

Investigare microbiologic

Bacterii aerobe: pneumococ,

stafilococ, BGN
Listeria
Micobacterii
CMV, HHV6, HSV, VZV
EBV, adenovirus,
Parvovirus B19

Observatii
PCR
Frotiu, culturi
Aspirare 1 ml n sering
care se astup cu
dop plut
Frotiu, culturi,
detecie direct ag.
bacteriene
PCR
PCR