Antibioterapia de Primă Intenție 2

Sepsis neonatal
 Clinic: febră, frecvent neutrofilie ± hipotensiune, în primele 30 zile de

viață
• Sepsis neonatal precoce (<7 zile): Str. grup B, E.coli, Klebsiella,
Enterobacter, Enterococi, Staf. auriu,
Salmonella, Listeria
• Sepsis neonatal tardiv (>7 zile-30 zile): toate cele de mai sus plus
Haemophilus, Staph. epidermidis (branulă sau alte dispozitive!)
 Tratament de primă intenție:
 Sepsis < 7 zile: Ampicilină + Cefalosporină gen III ± Gentamicină
Ampicilină 150 mg/kg/zi iv div la 8 ore + Cefotaxim 100 mg/kg/zi div la 12
ore ± Gentamicină 5 mg/kg/zi, 1priză/zi (sau 2,5 mg/kgc/zi x3/zi)
! în meningită se cresc dozele până la Ampicilină 200 mg/kg/zi (div în 4
Sepsis neonatal
 Sepsis (7-30 zile): Ampicilină + Cefalosporină gen III ±

Gentamicina (doze mai↑)
Ampicilina 200-300 mg/kgc/zi (div 4 prize/zi) + Cefotaxim 200
mg/kg/zi (div 3 prize/zi) ± Gentamicină 5 mg/kg/zi (1dată/zi)
 Tratamentul se poate opri la 48 ore dacă nu se pozitivează culturile!

 În loc de Cefotaxim se poate folosi Ceftazidim 200 mg/kg/zi (div 2
prize/zi) la nou-născut <7 zile sau Ceftazidima 150 mg/kgc/zi (div
3/zi) la >7 zile
 Dacă există suspiciune de MRSA se folosește Vancomicină 15
mg/kg/zi în 2 prize/zi
Sepsis neonatal
 Regimuri alternative:
 Pentru sepsis la > 7 zile:
• Ampicilină 200 mg/kg/zi (div 4 prize/zi) + Ceftriaxonă 75-100
mg/kg/zi (1 priză/zi) sau
• Ampicilină 200 mg/kg/zi (div 4 prize/zi) + Gentamicină 5
mg/kg/zi (1 priză/zi) sau
• Ceftriaxon 75-100 mg/kg/zi (1 priză/zi) + Gentamicină 1,7
mg/kg la fiecare 8 ore
 La pacienții alergici la β-lactamine se poate folosi Clindamicina sau
Eritromicina (dar s-au declarat rezistențe crescute pentru Str. grup B -
51% rezistenți la Eritro și 38% rezistenți la Clinda); în Europa se
utilizează Vancomicină
 Regimul tradițional Ampicilină + Gentamicină are risc de rezistență la
BGN (>50% rezistenți la Ampi) în EU se folosește Ampi cu IBL
Sepsis la copil peste 1 lună
Tratament empiric de primă intenție:

• Cefotaxim 50-75 mg/kg iv la 8 ore sau
• Ceftriaxon 100 mg/kg, iv, (1 priză/zi) + Vancomicină 15
mg/kg la 6 ore
Tratament alternativ:
• Piperacilin+tazobactam 75 mg/kg, iv, x 4 prize/zi +
Vancomicină 15 mg/kgc la 6 ore sau
• Linezolid 10 mg/kg x 3 prize/zi (sub 12 ani, doar dacă nu
se poate utiliza Vancomicina)
Sepsis la copil peste 1 lună
 De diferențiat de sugarul febril până la 3 luni care
poate avea infecții bacteriene serioase, cel mai
frecvent urinare!
 De regulă nu are neutropenie!
Etiologia:
• Str. pneumoniae
• Str. grup A
• N. meningitidis
• Staph. aureus MS/MR
• Haemophilus influenzae
• BGN
• Enterococcus spp.
Sugarul febril sub 3 luni
 Febră > 38 grade, la nou născuți (0-29 zile) sau sugarii mici (30-90 zile)
 Doar 7-11% au infecții bacteriene acute severe (ex. ITU, bacteriemie,
meningită)
 Criterii risc scăzut:
• vârsta > 29 zile
• leucocite < 15000/mmc

• leucociturie < 10/câmp
• celularitate LCR < 10
• = riscul de infecție bacteriană severă - 3%
 Mai frecvent infecții virale; se recomandă PCR virusuri în sânge/LCR
 HSV etiologie rară dar importantă – mai ales daca există erupție
veziculară, TGP crescut, convulsii, pleiocitoză LCR
 Etiologie:
• virală: enterovirusuri, VSR, v. gripal, v. paragripal,
adenovirusuri, HSV
• bacteriană:
 ITU: E.coli, Str.grup B, Klebsiella, Enterococcus, alți
BGN
 bacteriemie: E.coli, Str.grup B, Enterococ, alți BGN,
rar Listeria
 meningită: Str.grup B, E.coli, Pneumococ,
Meningococ, rar Listeria
 Tratament nou-născuți:
• Cefotaxim 200 mg/kg/zi divizat în 4 prize sau
• Ampicilina 200 mg/kgc/zi div în 4 prize ± Gentamicina
5mg/kg/zi o dată/zi
 Ceftriaxon este contraindicat < 30 zile dacă primesc tratament cu
calciu, au hiperbilirubinemie sau sunt prematuri
 Tratament sugari cu vârsta > 29 zile:
• Ceftriaxon 75-100 mg/kg/zi 1 doză /zi sau
• Ampicilina + Gentamicină = recomandarea clasică, dar cu
risc rezistență pentru BGN
 NB. Copiii din grupul de risc scăzut ar putea fi doar spitalizați (fără
AB) și supravegheați, externați la 24-36 ore dacă rezultatul culturilor
Sepsisul la adult
 Definiție: Disfuncție multiplă de organ amenințătoare de viață
determinată de răspuns inadecvat al gazdei la infecție
 Scor SOFA măsoară disfuncția de organ/sistem prin evaluarea a 6
sisteme: plamân, ficat, hematologic, cardiovascular, renal și
neurologic
Etiologia:
• Sursă intraabdominală: bacili gram negativi aerobi (E.coli) și anaerobi
(bacteroides fragilis)
• Erupție peteșială: N. Meningitidis
• Pielonefrită: bacili gram negativi aerobi, enterococi
• Pneumonie comunitară: Str. pneumoniae, MSSA, MRSA, Legionella,
bacili gram negativi
• Urinar: bacili gram negativi aerobi, enterococi
• Consum droguri iv: Staf. auriu
Sepsisul la adult
 Sepsis la adult non-neutropenic

Tratament empiric:
Pacient instabil hemodinamic sau imunocompromis, fără sursă cunoscută a
sepsisului:
 Meropenem 1-2 g, iv, la 8ore + Vancomicină 15-20 mg/kg la 8-12 ore
 În zonele cu prevalență scăzută a tulpinilor bacililor gram negativi

producătoare de ESBL și/sau carbapenemaze se poate folosi:
Vancomicină + Piperacilin/tazobactam
 În zonele cu prevalență crescută a tulpinilor producătoare de ESBL și/sau
carbapenemaze se recomandă: Vancomicină + (Ceftazidim-avibactam
sau Meropenem-vaboractam sau Imipenem-relebactam)
Sepsisul la adult
 Dacă suspectăm sursă biliară:

 Piperacilin/tazobactam 4,5 g iv doză de încărcare, apoi
după 4 ore se administrează 3,375 g la fiecare 8 ore
 Sursă abdominală:
 Meropenem 1-2 g la 8 ore,iv (sau Imipenem)
 Sursă pulmonară:
 FQ respiratorie (Levofloxacin 750 mg iv la 24 ore sau
Moxifloxacin 400 mg iv la 24 de ore) +
Piperacilin/tazobactam + Vancomicina
Sepsisul la adult
 Sursă renală:
 Meronem (sau Ertapenem)
 Sepsis la consumatori de droguri intravenos:
 dacă există o prevalență mare a MRSA se

administrează Vancomicină
 Suspiciune de meningococemie, cu erupție peteșială:
 Ceftriaxon 2 g iv la 12 ore
Sepsisul la adult
 Terapie alternativă
 Sursă necunoscută:
 Daptomicină 8-12 mg/kg iv la 24 ore (sau Linezolid 600 mg la
12 ore) + (Cefepim 2g iv la 12 ore sau
Piperacilin/tazobactam)
 Sursă biliară:
 Ceftriaxon 2g la 24 ore + Metronidazol 1g doză de încărcare
apoi 0,5 g la 6 ore sau 1 g la 12 ore, iv sau
 Ciprofloxacin 400 mg iv la 12 ore sau Levofloxacin 750 mg iv
la 24 ore + Metronidazol
 Sursă pneumonie comunitară:
 Linezolid 600 mg iv la 12 ore + Aztreonam 2 g iv la 8 ore +
Moxifloxacin 400 mgiv la 24 ore sau Levofloxacin 750 mg iv
Sepsisul la adult splenectomizat
 Asplenie anatomică (excizie chirurgicală, congenitală) sau funcțională

(sicklemie)
 Frotiu de sânge periferic: corpi Howell-Jolly – confirmă asplenia
 Etiologia:
• bacterii încapsulate:
• Pneumococ (cel mai comun), Meningococ, Haemophilus
• Capnocytophaga spp – după mușcătura de câine, Bordetella
holmesia
• Paraziți: Plasmodium spp, Babesi spp
Sepsisul la adult splenectomizat
 Tratament inițial:
• Ceftriaxon 2g/zi la 24 ore, (2g x2/zi dacă are meningită)
• după mușcătură:
• Piperacilin/tazobactam 4,5 g iv o doză apoi 3,375 mg la 8
ore
• Meropenem 1-2 g la 8 ore
• Clindamicină 900 mg, iv, la 8 ore
 Regim terapeutic alternativ:
 fără mușcătură:
• Levofloxacin 750 mg la 24 ore sau Moxifloxacin 400 mg
Șocul septic
 Șocul septic este sepsisul cu tulburări circulatorii, metabolice

și celulare cu rată crescută de mortalitate
 Tratament empiric:
• cu spectru antimicrobian larg
• în funcție de sursa suspectată a infecției
• dacă e comunitară sau din spital
• pacient cu comorbidități, neutropenic
• istoric recent de tratament cu AB
• prevalența locală a bacililor gram negativi MDR
Șocul septic
 Bacterii producatoare ESBL:

• o carbapenemă Ertapenem 1 g la 24 ore - nu e activ pe P.
aeruginosa sau Meropenem 2 g la 8 ore sau Imipenem-cilastatin
500 mg la 6 ore sau
• Ceftolozane-tazobactam 1,5 g iv la 8 ore
 Risc mare de BGN producători de carbapenemaze:

• Ceftazidim-avibactam 2,5 g iv la 8 ore sau
• Meropenem-vaborbactam 4 g iv la 8 ore sau
• Imipenem cilastain-relebactam 1,25 g iv la 6 ore sau
• Plazomicin 15 mg/kg iv la 24 de ore sau
• Colistin (sursă urinară)
Șocul septic
 Infecție mixtă polimicrobiană aerobă și anaerobă:

• Ceftriaxon 2 la 24 ore + Metronidazol 500 mg iv la 8 ore sau
• Ertapenem 1 g la 24 ore sau
• Meropenem 2 g la 8 ore iv
 Sursă necunoscută:
• Vancomicina + Piperacilin/tazobactam + Meropenem sau
Imipenem
 Cand patogenul e identificat dezescaladare cu AB cu acoperire cât
mai îngustă, activ conform antibiogramei pentru respectivul germene
 Durata terapiei 7-10 zile

Șocul septic
 Staf. aureus MRSA:

• Vancomicină 25 mg/kg doză de încărcare apoi 15-20
mg/kg, iv la 8-12 ore
 Suspiciune de P. aeruginosa:
• Ceftazidim 2 g la 8 ore sau
• Meropenem 2 g la 8 ore sau
• Piperacilin-tazobactam 4,5 g la 8 ore sau
• Ceftolozane-tazobactam 1,5 g iv la 8 ore
 Ertapenem NU E ACTIV pe Pseudomonas!!

Neutropenia febrilă cu risc scăzut
 Neutropenia febrilă: postchimioterapie sau TMO – febră > 38,3 grade

cu durată > 1 oră (sau >38 grade repetat) și neutropenie (<500-1.000
cel/mmc)
 Risc scăzut (atunci pacientul este eligibil pentru tratament ambulator

dacă):
• se apreciază < 7 zile de neutropenie
• nu are comorbidități (insuficiență hepatică, insuficiență renală)
• poate lua tratament oral
• are acces la analize/UPU în urgență
• este motivat și compliant
 Etiologie: BGN, Pseudomonas, Stafilococi, Streptococi, Candida,
Fusarium, v.respiratorii, HSV, VZV, (mai rari în grupul cu risc scăzut:
Neutropenia febrilă cu risc scăzut
• Ciprofloxacin 750 mg x2/zi + Amoxi/clav 1g x 2/zi
 în alergie la Penicilină se poate da Clindamicină 300 mg x
3-4/zi în loc de Amoxicilină/clavulanat
 Regim alternativ:
• Moxifloxacin 400 mg/zi
 Se recomandă continuarea tratamentului până când
pacientul devine afebril și numărul PMN > 500/mmc
Neutropenia febrilă cu risc crescut
 Riscul înalt este dat de o serie de criterii:

• pacient care dezvoltă sindrom febril în timpul spitalizării
• pacient cu comorbidități importante,
• pacient clinic instabil,
• dacă se anticipează neutropenie < 100/mmc de >7 zile
• dacă are insuficiență hepatică sau renală
• cancer necontrolat/progresiv
• pneumonie sau altă infecție complexă
• mucozită gr. 3-4
 Etiologia în situațiile cu risc crescut: BGN, Pseudomonas, Stafilococi,

Streptococi, Candida>Aspergillus, Fusarium, v. respiratorii, HSV, VZV
• Cefepim 2g la 8 ore sau
• carbapenem (Meronem 1-2 g la 8 ore sau Imipenem 0,5 g la 6 ore
sau Doripenem 0,5 g la 6 ore)
 dacă există suspiciune de CGP (infecție asociată unui cateter iv, mucozită
severă, infecție de piele, țesuturi moi, pneumonie, instabilitate
hemodinamică – se adaugă Vancomicină 15-20 mg/kg la 8-12 ore
 pentru fungi se adaugă Caspofungin 70mg/kg, ziua 1 apoi 50 mg/kgc/zi
sau Micafungin sau Anidulafungin
 dacă primea profilaxie pentru candida se adaugă Voriconazol 6 mg/kg iv la
12 ore ziua 1, apoi 4 mg/kg x2/zi din ziua a 2-a
 Tratament alternativ:
• Ceftazidim 2g la 8-12ore
 Pentru coci gram pozitivi:
• Linezolid 600 mg x2/zi, Daptomicina 6 mg/kg/zi (Dapto nu
în pneumonie!)
 Pentru fungi tratament maximal:
• Amfotericină B liposomală 3-5 mg/kg/zi la 24 ore
 Se recomandă continuarea tratamentului până când pacientul
devine afebril și numărul neutrofilelor > 500/mmc
 + se pot adăuga Gr-CSF doar pentru pacienții din grupul de risc
crescut
Pneumonii acute
Clasificare după locul Definiție

îmbolnăvirii
Pneumonie dobândită în Infecție acută a parenchimului pulmonar achiziționată în afara unei
comunitate (CAP) instituții de îngrijire a sănătății
Pneumonia nozocomială Infecție acută a parenchimului pulmonar achiziționată în spital, care

cuprinde pneumonia dobândită în spital și pneumonia asociată
ventilatorului
Pneumonia dobândită în Pneumonia dobândită la ≥48 de ore după internare; include atât HAP cât
spital (HAP) VAP
Pneumonia asociată Pneumonia dobândită la ≥48 de ore după intubare

ventilatorului (VAP)
Pneumonia asociată Termen la care s-a renunțat, care s-a referit la pneumonia dobândită în
centrelor de îngrijire a centre de ingrijire (cămine, centre dializă) sau apărută după externare
sănătății (HCAP) recentă
Pneumonii acute
Clasificare după etiologie Definiție
Pneumonie atipică Pneumonie determinată de o bacterie ”atipică”:

Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia psittaci, and Coxiella burnetii
Pneumonie de aspirație Consecințe pulmonare adverse datorate pătrunderii lichidelor
gastrice sau orofaringiene, care pot conține bacterii și/sau au pH
scăzut, sau substanțe exogene (de ex: particule de alimente sau
lichide ingerate, ulei mineral, sare sau apă dulce) în căile
respiratorii inferioare
Pneumonie bacteriană de O infecție activă cauzată de inocularea unor cantități mari de
aspirație bacterii în plămâni prin conținutul oro-gastric
Pneumonită chimică Aspirația de substanțe (de ex: lichid gastric acid) care provoacă o
reacție inflamatorie în căile respiratorii inferioare, independent
de infecția bacteriană
Pneumonia acută comunitară (CAP)
 Regimurile empirice sunt concepute pentru a acoperi cele mai frecvente cauze
bacteriene ale CAP în ambulator!
 Pentru toți pacienții aceștia includ: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae și agenți patogeni atipici (Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila și Chlamydia pneumoniae)
 Există puține date despre practica în ambulatoriu comparativ cu situația
pacienților spitalizați
 Studiile efectuate la pacienții spitalizați cu CAP sugerează că asocierea pentru
acoperirea atipicilor îmbunătățește timpul de ameliorare a stării clinice și
scade ratele de eșec!
 Argumente pentru utilizarea asocieriilor pentru toți pacienții ambulatori:
• pneumonia cauzată de agenți patogeni atipici poate fi severă și
• nu poate fi distinsă clar de alte tipuri de pneumonie în momentul
diagnosticării!
Pneumonia comunitară
 Clinic: debut acut cu febră, frison, tuse ± expectorație, dispnee,
durere toracică/junghi, raluri pulmonare
 Istoric este împărțită în “sindrom tipic” (pneumonie francă lobară -
Str. Pneumoniae) și “sindrom atipic” (Mycoplasma, Legionella), dar
există suprapuneri, uneori germenii tipici pot determina sindrom
atipic și invers
 Între bacteriile implicate în etiologie Str. Pneumoniae și
Mycoplasma Pneumoniae sunt cele mai frecvente
 Scorul CURB 65 = stabilește indicația de spitalizare:
• CURB 65 ≤ 1 = ambulator
• CURB 65 ≥ 2 = spitalizare
• CURB 65 ≥ 4 = în ATI
CURB 65
 utilizat în spital pentru a evalua riscul de mortalitate la 30 de zile la adulții cu pneumonie
 scorul se calculează acordând 1 punct pentru fiecare dintre următoarele caracteristici de

prognostic:
o confuzie acut instalată
o uree ˃ 7 mmol/litru, 19 mg/dl
o frecvență respiratorie ≥ 30/minut
o tensiune arterială sistolică scăzută (≤ 90 mmHg) sau diastolică (≤ 60 mmHg)
o vârsta ≥ 65 de ani
 riscul de deces este stratificat după cum urmează:

 0 sau 1: risc scăzut (˂ 3% risc de mortalitate)
 2: risc intermediar (risc de mortalitate 3% - 15%)
 3 până la 5: risc ridicat (risc de mortalitate ˃ 15%)
CRB 65
 utilizat în asistența medicală primară
 permite evaluarea riscului de mortalitate la 30 de zile al adulților cu pneumonie
 scorul se calculează acordând 1 punct pentru fiecare din următoarele caracteristici

de prognostic:
o confuzie acut instalată
o frecvență respiratorie ≥ 30/minut
o tensiune arterială sistolică scăzută (≤ 90 mmHg) sau diastolică (≤ 60 mmHg)
o vârsta ≥ de 65 de ani
riscul de deces este stratificat astfel:
0: risc scăzut (˂ 1% risc de mortalitate)
1 sau 2: risc intermediar (risc de mortalitate 1% - 10%)
3 sau 4: risc ridicat (risc de mortalitate ˃ 10%)
Pneumonia comunitară adult - ambulator
 Etiologie:
 adult fără comorbidități:
• Str. pneumoniae
• atipici (Mycoplasma, Chl. Pneumoniae/Psittaci, Legionella,
Coxiella)
• virusuri
 adult cu comorbidități:
• alcoolism → Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae
• BPOC → Haempohilus, Moraxella, Str.pneumoniae
• pneumonie de aspirație sau pneumonie retrostenotică → flora
orală, Str.pneumoniae, anaerobi
• pneumonie după gripă → Str.pneumoniae, Staf.auriu
Tratamentul de primă intenție:

 adult fără comorbidități:
• Amoxicilină 1 g po de 3 ori/zi, 5-7 zile sau
• Doxiciclină 100 mg x2/zi , 5-7 zile (contraindicat la gravide, permis
la copii!)
 în zonele cu rezistență↓ a Str.pneumoniae la macrolide (NU în România)
• Azitromicină 500 mg ziua 1, apoi 250 mg ziua 2-5
• Claritromicină 500 mg x2/zi sau Claritromicină ER 1 g/zi la 24 ore, 7
zile
 Pentru pacienții cu:
• comorbidități majore (boli cronice pulmonare, hepatice, cardiace sau
renale, cancer, diabet, insuficiență cardiacă congestivă, alcoolism,
imunosupresie)
• fumători
• vârsta ≥ 65 de ani
• cei care au folosit antibiotice în ultimele trei luni
se extinde acoperirea pentru a trata, în plus față de Str. Pneumoniae, agenții
patogeni atipici, H. influenzae, Moraxella Catarrhalis, Staf. aureus sensibil la
meticilină și Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp)
Tratament empiric inițial:
• Amoxi/clav 1g x 2/zi po sau Cefpodoxim 200 mg po de 2 ori/zi sau
Cefuroxim 500 mg po de 2 ori/zi, 5-7 zile asociat cu Azitromicină
500 mg/zi prima zi, apoi 250 mg ziua 2-5 sau Claritromicină 500 mg
x2/zi sau
 Niciun regim antibiotic empiric de primă linie nu s-a dovedit în mod clar a fi superior
altuia pentru tratamentul empiric al CAP în ambulator!
 în zonele cu rezistență↓ a Str.pneumoniae la macrolide (NU în România)
• Azitromicină 500 mg ziua 1, apoi 250 mg ziua 2-5
• Claritromicină 500 mg x2/zi sau Claritromicină ER 1 g/zi la 24 ore, 7 zile
 dacă pacientul a primit AB recent → Amoxi/clav 1g x 2 zi + Levofloxacin 500-750
mg/zi
 se evită clasa AB folosit anterior → Amoxi/clav 1g x2 zi + Azitro sau Claritro
 se poate folosi Amoxi/clav ER 1000/62,5 mg 2 tb x 2/zi sau Amoxicilina doză↑ 1g x
3/zi
 la adult cu comorbidități :
• Moxifloxacina 400 mg/zi , 5-7 zile (FQ respiratorie
mai activă pe anaerobi, risc hepatită acută) sau
• Amoxi/clav 1g x 2/zi po sau Cefpodoxim 200 mg

po de 2 ori/zi sau Cefuroxim 500 mg po de 2 ori/zi,
5-7 zile asociat cu Doxiciclină 100 mg de 2 ori/zi, 5-
7 zile
 Deși fluorochinolonele sunt frecvent utilizate pentru tratamentul CAP,

utilizarea lor este descurajată la pacienții ambulatori fără comorbidități
sau utilizarea recentă de antimicrobiene, cu excepția cazului în care
utilizarea altor regimuri nu este posibilă
 Utilizarea pe scară largă a fluorochinolonelor în ambulator va promova
dezvoltarea rezistenței la fluorochinolone în rândul agenților patogeni
respiratori (dar și a altor agenți patogeni de colonizare) ceea ce poate
duce la o incidență crescută a colitei C.difficile
 Utilizarea empirică a fluorochinolonelor trebuie evitată la pacienții cu
risc de infecție cu M. tuberculosis fără o evaluare adecvată a acestei
infecții
 Doxiciclina trebuie evitată în timpul sarcinii

 Doxiciclina este de ales la pacienții ambulatori cu prelungirea
intervalului QT cunoscut și pentru cei considerați a fi cu risc crescut
de prelungire a intervalului QT deoarece nu este asociată cu
prelungirea intervalului QT
 Factorii de risc pentru prelungirea intervalului QT includ vârsta
înaintată, hipopotasemie, hipomagnezemie, bradicardia
semnificativă clinic și utilizarea altor medicamente care prelungesc
intervalul QT, inclusiv agenți antiaritmici de clasa IA (chinidină,
procainamidă) și clasa III (dofetilidă, amiodarona, sotalol) și anumiți
azoli (voriconazol, posaconazol)
 FQ respiratorii (Levo/Moxi) = active atât pe bacterii tipice dar și atipice,

inclusiv pe Str. pneumoniae rezistent la penicilină
 FQ potențial de hipo/hiperglicemie, QTc prelungit, asociere cu disecție
sau ruptură de anevrism de aortă, colită cu C.difficile
 a fost descris risc de evenimente cardiovasculare la pacienții tratați cu
Azitro/Claritro = de evitat la pacienții cardiaci cunoscuți
 asocierea Amoxi/clav are eficiență ↑ pe germenii producători de β-
lactamaze și pe anaerobi (Bacteroides), dar rămâne inactivă pe germeni
intracelulari (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Coxiella, BK)
 ! Doxiciclina = eficientă pe Str.pneumoniae, Haemophilus și pe germenii atipici -
intracelulari
 Doxiciclina este de elecție pentru Mycoplasma, mai ales la tineri, datorită creșterii
ratei rezistenței la macrolide (NU se administrează în sarcina)
 Ciprofloxacin și TMP/SMX sunt inconstant active pe Pneumococ (nu se
recomandă în pneumonii); TMP-SMX inactiv pe Mycoplasma!
Durata terapiei:
 Tratăm majoritatea pacienților ambulatori cu CAP timp de 7 zile!
 Datorită timpului său lung de înjumătățire administrarea de azitromicină în doză
de 500 mg pe zi poate determina scurtarea duratei de tratament la trei zile
 Pacienții trebuie să fie afebrili ≥48 ore și stabili dpdv clinic înainte de întreruperea
tratamentului
 Când se realizează aceste condiții persistența altor simptome (de exemplu:
dispnee, tuse) nu este o indicație pentru a prelungi cursul terapiei cu antibiotice!
Supravegherea pacientului cu CAP în ambulator:

 Evaluarea răspunsului clinic al pacienților care sunt tratați pentru CAP la
domiciliu ar trebui să beneficieze de o vizită de supraveghere la 24-48 de
ore de la diagnosticare pentru a determina dacă se simt mai bine și
pentru a evalua dacă există complicații ale pneumoniei
 Pacienții care nu răspund la terapie după 72 de ore trebuie reevaluați
 Dacă evoluția e favorabilă e necesară o vizită ulterioară (la 1 până la 4

săptămâni)
Pneumonia comunitară adult - spitalizat
 Spitalizarea este decisă de scorul CURB-65, de criterii sociale

(imposibilitatea administrării tratamentului la domciliu), risc MDR
 Se preferă AB-terapie iv!
 Recomandarea de AB-terapie ”precoce” (în primele 6 ore de la
prezentare) a fost asociată cu ↑supraviețuirii la pacienții cu pneumonie și
sepsis asociat!
 Obligatoriu se recoltează probe bacteriologice (spută, 2 hemoculturi =
unul din beneficiile spitalizării ) înainte de inițierea AB!
 Antigene urinare pentru Str. pneumoniae și Legionella utile în diagnostic
 Testul urinar este eficient doar pentru Legionella serogrup 1, celelalte
serogrupuri se pot identifica prin hemocultură/PCR
 Utilizarea tehnicilor moleculare actuale multiplex PCR permit

identificarea etiologiei, atât virală, cât și bacteriană și pot determina o
ANTIBIOTERAPIE ȚINTITĂ!
 Frecvent însă nu se reușește identificarea agentului patogen, astfel
încât pentru cei spitalizați în ATI (risc↑) se recomandă metode invazive
(aspirat traheal, lavaj bronhoalveolar) de obținere a probelor
bacteriologice
 Coinfecții bacteriene + virale în proporție de cca 20% în studii pentru
pneumoniile comunitare spitalizate!
Etiologie :
• Str.Pneumoniae,
• atipici (Chlamydophila pneumoniae/Psittaci, Mycoplasma, Coxiella
burnetti)
• virusuri
 adult cu comorbidități:
• alcoolism → Str. pneumoniae, anaerobi, BGN (Klebsiella, E.coli)
• BPOC → Haemophilus, Moraxella, Str. pneumoniae, Legionella
spp
• CDIV → Staf.auriu MS/MR
• Pneumonie de aspirație → flora orală/anaerobi, Str. pneumoniae
• Pneumonie retrostenotică → Str. pneumoniae, anaerobi
• Pneumonie asociată gripei → Str. pneumoniae, Staf. auriu
• Ceftriaxon 2g/zi, iv + Azitromicină 500 mg/zi, iv/po, 5-7 zile
• Ceftarolină 600mg x2/zi, iv + Azitromicină 500 mg/zi, iv/po
(de preferat la CDIV pentru MRSA), 5-7 zile
• Levofloxacin 750 mg/zi, iv/po, 5-7 zile
• Ceftriaxon 2g/zi, iv + Doxicilină 100mg x2/zi, iv/po, 5-7 zile
• Ceftarolină 600mg x2/zi, iv + Doxicilină 100mg x2/zi, iv/po,
5-7 zile
• Moxifloxacin 400 mg /24 ore iv/po (FQ resp mai↑ pe
anaerobi, risc hepatită acută, ineficientă în ITU)
• Ampi/sulbactam 3 g iv la 6 ore asociat cu Azitromicină 500
mg la 24 ore sau Doxiciclină 100 mg la 12 ore
 Asocierea Vancomicinei la schemele terapeutice (15-20 mg/kg la 8-12

ore, cu obținerea de valori plasmatice de 15-20 μg/ml) are risc
nefrotoxic și nu este recomandată de rutină pentru MRSA, dar este
preferată la CDIV, în pneumonia postgripală și la cei internați în ATI
 Când suspectăm stafilococ MRSA ca etiologie putem utiliza Linezolid,
iv 1200 mg'zi (600 mg iv la 12 ore), cu monitorizarea hemogramei; are
avantajul unei mai bune penetrări în parenchimul pulmonar
 Nu există diferențe semnificative în studii între pacienții tratați cu FQ
respiratorii iv sau po!
 Durata tratamentului 7 zile
Pneumonia comunitară adult spitalizat cu BPOC
 Etiologie:
• Haemophilus
• Str. pneumoniae
• Moraxella
• Legionella
• rar Staf. auriu
 Tratament primar:
• Levofloxacin iv 750 mg/zi sau Moxifloxacin iv 400 mg/zi
• Ceftriaxon 1-2 g/zi + Azitromicină 500 mg/zi
• Ertapenem 1 g/zi + Azitromicină 500 mg/zi (nerecomandat dacă
există suspiciune de Pseudomonas!)
Pneumonia comunitară adult spitalizat cu BPOC
 Pentru pseudomonas:
• Piperacilin-tazobactam 4,5 g la 6 ore iv sau
• Meropenem 1 g la 8 ore sau
• Cefepim 2 g la 8 ore sau
• Ceftazidim 2 g la 8 ore
 Vaccinul antipneumococic cu 23 tulpini recomandat la adulții cu BPOC
Pneumonia comunitară adult spitalizat în ATI
 Diagnostic:
 recoltare spută + hemocultură, recoltare antigen urinar pentru
Str.pneumonaie și Mycoplasma
 recoltare exudat faringian pentru multiplex PCR, dozare procalcitonină
 Etiologie:
 Str.Pneumoniae, Legionella, Haemophilus, Staf. auriuMR/MS, Klebsiella și
alți BGN(5%), rar Pseudomonas, virus gripal
• Ceftriaxona iv 2 g/zi + Azitromicina 500 mg/zi
• Levofloxacin 750 mg/zi sau Moxifloxacin 400 mg/zi
 Dacă se suspicionează Staf. auriu MR se adaugă Vancomicină 15-20 mg/kg la
8-12 ore sau Linezolid 600 mg la 12 ore
 Risc↑pentru Staf. auriu la CDIV, pneumonie postgripă, osteomielită, EI valvă
protezată (±Rifampicină)!
 Dacă se suspicionează Pseudomonas aeruginosa sau BGN-MDR se
administrează:
• β-lactam antiPseudomonas + FQ antiPseudomonas
• Cefepim 2g la 12 ore sau Piperacilina-tazobactam 3,375 g la 6 ore sau Ceftazidim
2g la 8 ore sau Meropenem 1g la 8 ore asociat cu Levofloxacin 750 mg sau
Ciprofloxacin iv 400 mg la 12 ore (Moxi este ↓eficient), (rămâne Colistin de
rezervă!)
 Risc ↑ pentru Pseudomonas la cei cunoscuți colonizați, cu diabet zaharat,
spitalizare recentă cu manevre invazive/IOT, mucoviscidoză)
 Daca se suspicioneaza gripa se adaugă Oseltamivir 75 mg x2/zi (test

rapid la camera de gardă), se poate administra pe criterii clinice chiar și
daca este negativ!
 durata standard 7-10 zile, funcție de răspunsul clinic (afebril > 48-72h +
stabilizare clinică), mai ↑pentru Legionella, BGN
 Test PCR negativ pentru Staf. auriu MR din exudatul faringian are
predictivitate >99% = permite excluderea Vanco/Linezolid din
tratament!
 ! Pacientul poate fi schimbat de pe tratament iv pe tratament oral dacă
este clinic stabil și capabil să primească mediacție orală
 Criterii de pneumonie comunitara severă (care necesită internare ATI sau monitorizare
continuă): minim 1 criteriu major sau 3 criterii minore!
 Criteriu major: necesită IOT
 Criterii minore:
• Frecv. respiratorie > 30 resp/min
• Sepsis cu șoc (necesită vasopresoare)
• PaO2/FiO2 < 250
• Infiltrat multilobar
• Confuzie/dezorientare
• Uree > 20 mg/dl
• Leu < 4000/mmc
• Trombocitopenie < 100.000/mmc
• Temperatura < 36 grade
• hipoTA
Pneumonia de aspirație
 bacteriologic = pneumonie cu anaerobi sau pneumonie mixtă

aerobi+anaerobi
 Dg+: frotiu gram cu număr↑ PMN și floră mixtă aerobă-anaerobă, care
provine din cavitatea orală
 Clinic: evoluție acută sau subacută (posibil cu exacerbări) cu necroză
pulmonară, abces pulmonar, posibil empiem pulmonar
 Factori de risc pentru aspirație: deficite neurologice, ↓conștienței, tulburări
de motilitate esofagiană, IOT, endoscopie digestivă superioară, vărsături,
intoxicații
 Dg.diferențial cu pneumonita de aspirație = leziune acută chimică a
parenchimului pulmonar produsă prin aspirarea/inhalarea acută a
conținutului gastric → poate duce la insuf. respiratorie (în absența infecției),
dar asociază risc de 25% de suprainfecție bacteriană
 Parenteral:
• Ceftriaxon 1-2 g la 24 ore + Metronidazol 500 mg la 6 ore (sau 1 g la 12
ore)
• Ampicilina-sulbactam 3g iv la 6 ore
 Oral:
• Clindamicină 300-450 mg la 8 ore, po
• Moxifloxacin 400 mg /24 ore
 Parenteral:
• Piperacilina-tazobactam 3,375 mg la 6 ore (sau în pev lent t=4 ore la
fiecare 8 ore)
• Ertapenem 1 g la 24h
 Oral:
 Dacă evoluțiă este bună se trece de la tratament parenteral la cel oral

 Durata optimă a tratamentului = 7-10 zile dacă nu există complicații
 În caz de empiem, abces, durata tratament până la 4-6 săptămâni +
drenaj chirurgical eventual ghidat radiologic în formale complicate
 Pacienții cu ameliorare rapidă trebuie verificați imagistic/radiologic

→dacă infiltratul a dispărut cel mai probabil diagnosticul este de
pneumonită și se oprește AB!
Pneumonia asociată spitalizării (HAP)
 Pneumonie instalată la 48 ore de la momentul spitalizării, adeseori asociată
ventilației mecanice
 Etiologie:
 HAP cu debut precoce/necomplicată (<5 zile de spitalizare), fără factori de risc
pentru MDR:
• Str. Pneumoniae
• Staf. Auriu
• Haemophilus, BGN
 HAP cu debut tardiv (>5 zile), cu factori de risc pentru MDR:
• Staf. auriu (frecvent MRSA),
• BGN adesea MDR (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas, Acinetobacter)
 NB. Actualmente este în creștere implicarea virusurilor în HAP (dg prin multiplex
PCR + teste moleculare PCR din exsudat nazofaringian (v. gripal, v. paragripal,
rhinoV, VSR)- 22%!

 HAP precoce:
• Cefepim 2 g la 8 ore iv
• Piperacilin-tazobactam 4,5 g la 6 ore iv

• Meropenem 1 g la 8 ore iv
• Levofloxacin 750 mg iv/po la 24 ore
 Dacă există suspiciune MRSA (CDIV) se adaugă Vancomicină iv 15-
20 mg/kg la 8-12 ore
 HAP complicată (stare generală alterată, cu sepsis, hipoTA, progresie rapidă a
aspectului radiologic → insuficiență respiratorie acută, factori de risc pentru
MRSA/MDR)
• Vancomicină iv 15-20 mg/kg la 8-12 ore + Cefepim 2 g la 8 ore iv sau
• Vancomicină iv 15-20 mg/kg la 8-12 ore + Piperacilin-tazobactam 4,5 g la
6 ore iv
• Vancomicină iv 15-20 mg/kg la 8-12 ore + Meropenem 1 g la 8 ore iv
 Dacă suspicionăm Legionella se adaugă Levofloxacin 750 mg sau
Azitromicină 500 mg
 Dacă suspicionăm Pseudomonas/BGN-MDR se adaugă
• Ciprofloxacin iv 400 mg x2/zi sau Levofloxacin 750 mg,iv, pe zi sau
• Linezolid 600 mg x2/zi în loc de Vancomicină
• Ceftazidim-avibactam 2,5 g iv la 8 ore sau
• Meropenem-vaborbactam 4 g iv la 8 ore pentru gram negativi
producători de carbapenemaze
• Aztreonam 2 g la 8 ore în loc de Cefepim/Pipera-
tazobactam/Meronem la pacienții cunoscuți cu alergie la β-
lactami
• Ceftolozane-tazobactam 3 g iv la 8 ore ce acoperă
pseudomonas și enterobacteriaceele producătoare de ESBL
 Factorii de risc pentru bacterii MDR includ: ABterapie în

ultimele 90 zile, debut la > 5 zile de spitalizare, prevalența
locală pt MDR, șocul septic, dializă
 Tratamentul se dezescaladează când se identifică o
etiologie anume și se poate renunța la Vanco/Linezolid
dacă se evidențiază BGN
 Durata tratamentului în funcție de evoluția clinică și de
normalizarea procalcitoninei: minim 8 zile (pentru MRSA și
BGN-MDR 14 zile!)
Pneumonia VAP
 pneumonia asociată VM+IOT = apare la > 48h de ventilație mecanică

 Clinic: (dificil) = infiltrate pulmonare radiologice noi/progresive + încă 2
crierii din 3: (febră, leucocitoză, secreții purulente traheale)
 Etiologie + tratament = identic ca la HAP, dar durata tratamentului este
mai mare - 14 zile
 Prevenția VAP: ridicarea patului la >30⁰, suprimarea sondei
nazogastrice cât mai repede, aspirație subglotică continuă, folosire tub
IOT impregnat în Ag
 FDA a aprobat pentru HAP și VAP tratament cu Imipenem-cilastatin-
relebactam și Cefiderol 2 g iv la 8 ore (ultimul are activitate pe gram
negativi producatori de carbepenemaze!)
Pneumonia la nou-născuți (sub 1 lună)
 Clinic: tahipnee cu sau fără semne de efort respirator (geamăt, tiraj

intercostal, bătăi aripi nazale)
 Etiologia bacteriană asemănătoare cu cea din sepsisul neo-natal!
 Toți nou-născuții febrili trebuie evaluați pentru sepsis cu:
hemocultură, puncție lombară și HLG, sindrom inflamator, ± test
pentu gripă, VSR mai ales sezonul rece!
 Pneumonii afebrile la nou-născuți pot fi determinate de: Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma, rar CMV și
Pneumocystis jirovecii
 Etiologie pneumonii precoce (< 7 zile  Etiologie pneumonie tardivă

de viață): (între 7-30 zile):
• Str. grup B • Chl. trachomatis
• E.coli • Mycopl.hominis
• Str. Pneumoniae • Ureaplasma,
• Listeria
• VSR
• Staf. auriu
• V. gripal
• CMV
• hMPV
• Treponema
• Pneumocystis
• Toxoplasma
• VSR
Tratament primar empiric: Ampicilina + Gentamicina ± Cefotaxim cu doze în

funcție de vârstă și greutate
Greutate < 2000g Greutate > 2000g
vârsta < 7 zile vârsta 8-30 zile vârsta < 7 zile vârsta 8-30 zile
Ampicilina 50 mg/kg la Ampicilina 50 mg/kg la Ampicilina 50 mg/kg la Ampicilina 50 mg/kg la

12 ore 8 ore 8 ore 6 ore
Gentamicina 2,5 Gentamicina 2,5 Gentamicina 2,5 Gentamicina 2,5
mg/kg la 18-24ore mg/kg la 12 ore mg/kg la 12 ore mg/kg la 12 ore
Cefotaxim 50 mg/kg la Cefotaxim 50 mg/kg la Cefotaxim 50 mg/kg la Cefotaxim 50 mg/kg la

12 ore 8 ore 12 ore 8 ore
Vancomicina 12,5 Vancomicina 15 mg/kg Vancomicina 18 mg/kg Vancomicina 22 mg/kg
mg/kg la 12 ore la 12 ore la 12 ore la 12 ore
 Dacă există suspiciune MRSA se adaugă Vancomicină 60-80

mg/kg, iv, div la 6 ore
 Dacă există suspiciune Chlamydia trachomatis se adaugă
Azitromicină 10 mg/kg/zi prima zi, apoi 5 mg/kgc/zi încă 4 zile sau
Eritromicină 12,5 mg/kg la 6 ore po, timp de 14 zile
Dacă există suspiciune de gripă se adaugă Oseltamivir
 Se evită Ceftriaxon la copii < 30 zile cu hiperbilirubinemie (risc↑ icter
neonatal) și dacă primesc concomitent soluții cu Ca
 Dacă se dovedește etiologie virală și starea generală este bună se
oprește ABterapia
Pneumonia la sugari între 1-3 luni
 Etiologia mai frecvent virală, dar trebuie avută în vedere și etiologia

bacteriană, inclusiv Chlamydia
 Toți sugarii cu vârsta < 90 zile cu sindrom febril trebuie evaluați cu
hemoculturi, procalcitonină, HLG (± de luat în considerație puncție
lombară)
 Se începe tratament empiric cu AB până la sosirea rezultatelor culturilor
și se poate opri dacă analizele nu susțin etiologia bacteriană, dacă starea
generală este bună sau dacă se dovedește o etiologie virală
 Suspiciune de pneumonie cu Chlamydia trachomatis: frecvent afebrilă,
cu tahipnee + dispnee, cu conjunctivită, infiltrat radiologic difuz și
eozinofilie, cu risc pentru Chlamydia dacă mama nu a fost evaluată la
sfârșitul sarcinii și nu s-a administrat ABprofilaxie la naștere
 Etiologie: VSR, v. gripal, v. paragripal 3, hMPV, adeno, Bordetella, Str.
pneumoniae, Chlamydia trachomatis (rar), Staf. auriu (rar)
În ambulator:
• Amoxicilină 90-100 mg/kg/zi div la 8-12 ore sau
• Azitromicină 10 mg/kg/zi, ziua 1, apoi 5 mg/kg/zi încă 4 zile
În spital:
 copil febril :
• Ceftriaxona 75-100 mg/kg iv la 24 ore sau
• Cefotaxim 50 mg/kg iv la 6-8 ore
 copil spitalizat, afebril, cu suspiciune de infecție cu Chlamydia:
• Azitromicina 10 mg/kg/zi ziua 1, apoi 5 mg/kg/zi încă 4 zile sau
• Eritro 10 mg/kg la 6 ore
o dacă la un copil cu Azitromicină se dovedește etiologia

pneumococică se recomandă schimbarea cu Ampicilină sau
Amoxicilină!
o au fost descrise cazuri de stenoză pilorică hipertrofică la sugari < 6

luni care au primit Eritromicină, riscul la Azitromicină e mai mic!
o dacă există radiologic focar lobar de condensare se recomandă

tratament antipneumococic (β-lactamină)!
o nu se recomandă tratament antistafilococic de rutină!
o dacă se dovedește CMV/PCP se recomandă tratament specific și

evaluare suplimentară de imunitate (HIV)
Pneumonia la copii peste 3 luni
 Etiologia mai frecvent virală: VSR, hMPV, paragripl, gripal, adeno,

rinoV – PCR multiplex
Gripa în sezonul rece cu simptome mai severe (dar mai ↓severe decât la
adult)
 Etiologia bacteriană:
• Str.pneumoniae
• Haemophilus
• Mycoplasma
• Str. grup A
• BK
NU ar trebui recomandat tratament AB de rutină la un copil de vârstă
școlară în ambulator !
În ambulator
• Amoxicilină 90 mg/kg/zi po div la 12 ore, 5 zile
• Azitromicină 10 mg/kg/zi, ziua 1 (max 500 mg), apoi
5 mg/kg/zi (max 250 mg) încă 4 zile
 Tratament alternativ în ambulator:
• Amoxicilină/clavulanat 90 mg Amoxi/kg/zi div la 8-12
ore
• Claritromicină 15 mg/kg/zi div la 12 ore, 7-14 zile
În spital:
 la un copil cu imunizare completă și suspiciune de infecție
bacteriană:
• Ampicilină 150-200 mg/kg/zi iv div la 6 ore
• dacă există suspiciune de pneumonie “atipică” se adaugă
Azitromicină 10 mg/kg/zi ziua 1, apoi 5 mg/kg/zi încă 4
zile
 copil parțial sau deloc imunizat:
• Ceftriaxon 75-100 mg/kg/zi sau
• Cefotaxim 150 mg/kg/zi div la 8 ore
 în suspiciune de pneumonie MRSA se adaugă:
• Vancomicină 60mg/kg/zi iv div la 6-8 ore sau
 Dacă se suspicionează pneumonie gripală se adaugă

Oseltamivir funcție de greutate
Greutate < 15kg Oseltamivir 30 mg x2/zi, 5 zile

Greutate 15-23 kg Oseltamivir 45 mg x2/zi, 5 zile
Greutate 23-40 kg Oseltamivir 60 mg x2/zi, 5 zile

Greutate > 40kg Oseltamivir 75 mg x2/zi, 5 zile
Sugari 2 săpt-11 luni Oseltamivir 3 mg/kgc/zi div.12 ore, 5

zile
Angina și faringita acută
 Anginele acute sunt inflamații produse de virusuri, bacterii, fungi,

localizate la nivelul orofaringelui, amigdalelor palatine, vălului
palatin, stâlpilor amigdalieni și a inelului limfatic Waldeyer
 Faringita - inflamația orofaringelui, de la pilierii anteriori până la

peretele posterior faringian
 Angina - constă în inflamația de etiologie infecțioasă a

orofaringelui care afectează și amigdalele (amigdalită sau
tonsilită)
 Stomatita - afectare a mucoasei bucale situată în fața pilierilor

anteriori
 Etiologia virală cea mai frecventă, 60-75% din toate anginele, (nu necesită
tratament AB): rinovirusuri, adenovirusuri, EBV, HSV, Sars-Cov-2, gripă,
VSR, enterovirusuri, HIV
 Etiologia bacteriană reprezintă 25-30% din anginele acute:
• Streptococcus pyogenes (Streptococul Grup A) - 90% din
cazurile bacteriene!
• Streptococcus sp.(Grup C, G)
• Arcanobacterium
• Corynebacterium diphtheriae
• Mycoplasma pneumoniae
• Fusobacterium necrophorum
• Neisseria gonorrhoeae
 Streptococul Grup A - cauza bacteriană cea mai

frecventă
 Tratamentul empiric
• scăderea duratei medii a simptomelor cu 3-4 zile
• asigură eradicarea Str. grup A
• reduce contagiozitatea pentru anturaj
• previne complicațiile imediate, supurative
• scade riscul apariției reumatismului articular acut
 ↓rata reumatismului articular acut de la 2,8% la pacienții

cu faringită streptococică fără tratament, la 0,2% la
pacienții tratați!
 Culturile faringiene pentru Streptococus pyogenes = nu
reprezintă ”gold standard” deoarece un individ colonizat cu
Str. grup A poate prezenta faringită virală!
• Semne pentru etiologia virală: rinită, răgușeală, tuse
• Semne pentru etiologia bacteriană: febră, absența tusei,
ganglioni laterocervicali sensibili, prezență de exsudate
amigdaliene
 Testul rapid de detecție a antigenului pentru Streptococcus Grup A:

• sensibilitate > 95%
• sensibilitate 70-90%
 se tratează cei cu simptome și teste rapide pozitive
 La un adult cu test rapid negativ = nu este necesară cultura
faringiană (deoarece atât infecția cât și RAA la adulți este rară)
 La un copil cu test rapid negativ = este rezonabil să se facă culturi
faringiene și să primească tratament cei pozitivi
 Există test PCR - pentru Str.grup A (NAAT = nucleic acid
amplification test) cu rezultate în 15 min, scump
 Tratament empiric
• de elecție Penicilină V/G - spectru ingust, eficiență mare antistreptococică
(nu s-a descris rezistență a Streptococului beta-hemolitic grup A la penicilină!)
 copil:
• Penicilina G (im sau iv) în formele medii și severe
• Penicilina V (per os) în formele ușoare (obligatoriu înainte de masă)
• doza: 50.000 ui/kgc/zi, în 3-4 prize zilnice, timp de 10 zile
• Amoxicilina 50 mg/kgc/zi, po, 3-4 prize/zi (max 1200mg/zi), 10 zile –
soluția orală mai ușor de acceptat de copil
• Amoxicilina/clavulanat (inj sau po) 45mg/kg/zi, divizat în 2prize/zi,
la 12 ore, 10 zile
• dacă există probleme de complianță – Benzatyn Penicilină
(Moldamin) 25.000ui/kg, im, (max. 1.200.000 UI), 1 doză
 adult:
• Penicilina G (im sau iv) în formele medii și severe
• Penicilina V (per os) în formele ușoare (obligatoriu
înainte de masă!)
• doza: 3-6 milioane UI/zi, în 3-4 prize zilnice, timp de 10
zile
• Amoxicilina/clavulanat (inj sau po) 2 g amoxi/zi, divizat
în 2 prize/zi, la 12ore, 10 zile
• dacă nu există complianță – Benzatyn Penicilină
(Moldamin), im, 1.200.000 UI, doză unică
 Tratament alternativ
• La pacienții alergici la beta-lactamine (penicilină, amoxicilină)
• Dacă se suspectează și prezența unui stafilococ pe lângă streptococ
• În tratamentul anginelor refractare la beta-lactamine datorită pătrunderii
streptococului în celulele mucoasei faringiene (beta-lactaminele acționează doar în
mediul extracelular)
 Copil:
• Cefalexin 500 mg x2/zi, po, 10 zile, doar la pacienți fără alergie la
penicilină
• Clindamicin 30 mg/kgc/zi divizat în 3 prize/zi, 10 zile
• Azitromicină 10 mg/kgc/zi, po, 5 zile
 Adult:
• Cefalexin 500 mg x 2/zi, po, 10 zile, la pacienți fără alergie la
penicilină
• Clindamicina 300 mg x 3/zi, po, 10 zile, în caz de alergie la
penicilină
• Claritromicina 500 mg x 2/zi, po, 10 zile sau Azitromicină
500 mg/zi, priză unică, 5 zile, în caz de alergie la β-lactamine
 există din ce în ce mai mult cazuri raportate de tulpini

streptococice rezistente la macrolide (ex: la Azitromicină 8%
 Penicilina este AB cu cel mai îngust spectru pentru faringite!

 Cefalosporinele de gen I (Cephalexin) au spectrul cel mai îngust și
nu sunt scumpe!
 Cefalosporinele de gen II orale (Cefuroxim, Cefixim) au activitate
pe streptococ dar nu oferă beneficii față de cele de generația I și
sunt mai scumpe!
 Tetraciclina și TMP-SMX nu se recomandă în tratamentul anginelor
 Clindamicina asociază risc de colită cu Clostridium difficile
 nu se recomandă test de detecție/culturi la încheierea tratamentului!

 Cauze pentru un rezultat pozitiv după tratament pot fi:
• o infecție virală și colonizarea cu Str. grup A
• aderență scăzută la tratament a pacientului
• o nouă infecție streptococică
• inactivarea penicilinei de catre β-lactamaza florei orale
asociate
• Streptococul nu are β-lactamază!
 Profilaxia secundară cu Penicilină V sau Moldamin pe termen
lung este actualmente discutabilă și interpretabilă, nemaifiind
recomandată în multe țări europene
Otită acută medie
 Clinic: elemente primordiale de diagnostic – otalgie recentă < 48

h (copilul freacă, trage urechea), bombarea timpanului, eritem
intens al membranei timpanului, febră, otoree purulentă (instalată
post perforarea timpanului care, de obicei, ameliorează
simptomatologia)
 otita medie acută severă cu otalgie intensă > 48h și febră > 39°C
necesită tratament imediat
 otită acută formă medie sau moderată la copii cu vârstă < 2 ani –
se inițiază tratament imediat
 otita medie acută non-severă la copii > 2 ani – se poate
temporiza tratamentul antibiotic pentru 48 ore
Otită acută medie
 Etiologie: virală (complicație a rinitei acute), bacteriană sau mixtă

Bacterii: Pneumococ (49%), Haemophilus (29%), Moraxella
(28%)
Tratament de primă intenție

 copil cu otită medie acută fără tratament cu AB în luna
anterioară, fără conjunctivită, fără istoric de otită recurentă:
• Amoxicilină, doze crescute, 80-90 mg/kgc/zi, po, divizat
la 12 ore sau 8 ore – „first line therapy”
• Amoxi/clav ES, 90 mg/6 mg/kgc/zi divizat la 12 ore –
suspensie orală, eficiență superioară
Otită acută medie
 copil cu otită medie acută, cu conjunctivită purulentă sau cu istoric de otită
sau care a primit AB în luna precedentă sau nu a răspuns la Amoxicilină
după 72 ore:
• Amoxicilină/clavulanat ES, 90 mg/6,4 mg/kgc/zi, divizat la 12 ore -
suspensie orală (eficiență superioară în unele studii) - ”second line
therapy”
• Ceftriaxonă 50 mg/kgc/zi, iv sau im, doză unică zilnică, durată 3 zile
 copil care nu răspunde la ”second line therapy”:
• risc de cronicizare (otomastoidită cronică cu tulburări cronice de auz
și dificultăți de inserție socială)
• se recomandă timpanocenteză
 durata tratamentului:
• 10 zile pentru copii < 2 ani
• 5-7 zile pentru copii > 2 ani de zile
Otită acută medie
Tratament de primă intenție
 adult
 pacient fără AB în ultimele 30 zile:
• Amoxiclină, doze crescute, 1000 mg de 3 ori/zi
• Amoxi/clav , 875 mg/125mg, po, de 2 ori/zi
• Cefpodoxime 200mg de 2 ori/zi
 pacient cu AB în ultimele 30 zile:
• Amoxi/clav 875 mg/125mg, po, de 2 ori/zi
• Levofloxacin 750 mg/zi, priză unică, 5 zile
• Moxifloxacin 400 mg/zi, priză unică
• durata tratamentului: 10 zile, excepție Levofloxacin - 5 zile
Otită acută medie
• Cefpodoxim proxetil 10 mg/kgc/zi, po divizat la 12 ore sau la 24 ore
• Cefuroxim-axetil 30 mg/kgc /zi, po, divizat la 12 ore
• Clindamicin 30mg/kgc/zi, po, divizat la 8 ore (mai puțin eficientă pe H.
Influenzae)
 Macrolidele vor fi utilizate doar la pacienții care nu pot primi beta-lactamine!
 Doze crescute de amoxicilină sunt superioare cefalosporinelor orale pentru tulpinile
drug rezistente de Str. pneumoniae și mai ieftine!
 TMP-SMX are rate de eșec dacă etiologia este Str. Pneumoniae rezistent sau H.
influenzae
 Riscul de Str. pneumoniae rezistent crește la vârsta sub 2 ani
Otită acută medie
 Alergie la β-lactamine:
• dacă este istoric de alergie tip rash (severitate↓) - se pot folosi
cefalosporine orale
• dacă există istoric de alergie mediată Ig E (anafilaxie) - nu se vor
administra cefalosporine
 otită medie acută recurentă la copii între 6 luni-5 ani:
• Levofloxacin 20 mg/kg/zi , po, divizat la 12 ore + timpanocenteză pentru
antibiogramă
 Rata rezoluție spontană:
• 90% - Moraxella
• 50% - Haemophilus
• 10% - Str. pneumoniae
• 80% din formele ușoare se rezolvă în 2-14 zile
Sinuzita acută
 frecvent sinuzita apare ca rezultat al obstrucției orificiilor sinuzale de
către mucoasa inflamată prin infecții virale/reacții alergice și implicit
antibioticele nu sunt necesare în tratament!
 tratamentul rinosinuzitei acute presupune o bună hidratare orală și
administrare soluții saline intranazal
clinic sinuzita determină: cefalee predominant frontală, tensiune facială
la punctele de presiune, anosmie, congestie nazală și secreții
posterioare nazale
 sinuzita alergică: rinoree apoasa cronică, afebrilitate, strănut, prurit
nazal/ocular
 sinuzita virală: febra e absentă sau moderată, remisiune spontană în
7-10 zile
 sinuzita bacteriană: febră și simptomatologie cu durată > 10 zile,
durere maxilară iradiată dentar, agravare progresivă a simptomelor,
cacosmie (senzație de miros neplăcut), durere facială unilaterală
Sinuzita acută
 Tratamentul empiric țintește cele mai frecvente 3 microorganisme implicate: Str.
pneumoniae (33%), Haemophilus (32%), Moraxella catarrhalis(9%)
Tratament de primă intenție:
 copil:
• Amoxicilină 90 mg/kgc/zi, divizat în 2 prize la 12 ore/zi, 5-7 zile
• Amoxicilină/clavulanat ES (extra strenght) suspensie, 90 mg/kgc/zi
(amoxicilina) și 6 mg/kgc/zi (clavulanat), divizat în 2 prize la 12 ore/zi, po, 5-7
zile
 adult:
• Amoxicilină/clavulanat 875 mg/125 mg, 1 cp x 2/zi, 5-7 zile
• Amoxicilină/clavulanat ER (extended release) doză↑, 2000 mg/125 mg x 2/zi,
5-7 zile
Sinuzita acută
 copil:
• pentru alergii mediate Ig E la β-lactamine (anafilaxie):
o Clindamicină 30-40 mg/kgc/zi, po, divizat în 3-4 doze/zi, 10-14
zile
• pentru copii > 6 luni și greutate < 50 kg:
o Levofloxacin 16 mg/kg/zi divizat în 2 prize/zi (max 250 mg/zi),
po
• pentru copii cu greutate > 50 kg:
o Levofloxacin 500 mg/zi, 1 priză/zi, po
• pentru alergii non-anafilactoide (erupții): Cefalosporine generația a-IIa
sau a-IIIa:
o Cefuroxim-axetil 30 mg/kgc/zi divizat în 2 doze/zi, timp de 10-
Sinuzita acută
 adult:
• cu anafilaxie (alergie tip 1):
o Levofloxacin 750 mg/zi, 1/zi, po, timp de 5-7 zile
o Moxifloxacin 400 mg/zi, 1/zi, po, timp de 5-7 zile
o Doxicilina 100 mg x 2/zi, po, timp de 5-7 zile
• cu alergie tip 2 (erupție):
o Cefuroxim-axetil 500 mg x 2/zi, po, timp de 5-7 zile
o Cefpodoxim 200 mg la 12 ore, po, timp de 5-7 zile
 ghidurile recomandă tratament antibacterian în sinuzite numai dacă
există:
- febră înaltă (> 39°C), durere facială intensă, rinoree purulentă (simptome
sugestive de etiologie bacteriană)!
- dacă un pacient rămâne simptomatic la peste 10 zile de tratament patogenic
și simptomatic
Sinuzita acută
 Sinuzitele virale/alergice reprezintă o cauză comună de utilizare

excesivă a antibioticelor!
 Cefalosporinele generație II-III sunt de preferat față de macrolide
datorită rezistenței crescute a Pneumococului la
Eritro/Azitro/Claritro
 TMP-SMX nu este folosit datorită rezistenței Pneumococului și
Haemophilus-ului
 Clindamicina în monoterapie are eficiență scăzută pe
Haemophilus și Moraxella
Sinuzita acută
Pacienții care nu răspund după 3 zile la tratamentul de primă

intenție:
 Clinic: simptome persistente (febră, rinoree purulentă, durere) în
ciuda tratamentului empiric
 Cauze de eșec:
• existența unui microorganism rezistent
• obstrucția mecanică a unui ostium sinuzal
• inflamație noninfecțioasă (ex. Granulomatoza Wegener)
 Necesită examen microbiologic al exsudatului din sinusuri prin

puncție sau endoscopie sinuzală
Sinuzita acută
Tratament empiric de linia a doua:

 copiii care nu răspund la Amoxicilină
• Amoxicilină/clavulanat 90 mg/kgc/zi, divizat la 12
ore, 10-14 zile
 copiii care nu răspund la Amoxicilină/clavulanat
• Clindamicină 30-40 mg/kgc/zi în 3 prize/zi asociat cu
• Cefalosporină gen II-III: Cefuroxim-axetil 30
mg/kgc/zi, în 2 prize/zi, Cefpodoxim 10 mg/kgc/zi
divizat la 12 ore)
Sinuzita acută
Tratament empiric de linia a doua:
 adulți:
o formă ușoară (ambulator)
• Amoxicilină/clavulanat 2000/125 mg x 2/zi sau
• Levofloxacin 750 mg/zi, priză unică

o formă severă (în spital)
• Ceftriaxonă 1-2 g/zi iv sau
• Ampicilină/sulbactam, iv, 3g la 6 ore sau
• Levofloxacin 750 mg iv.

 Dacă nu se ameliorează după 24 ore se recomandă CT sinusuri +
consult ORL/chirurgical
Sinuzita acută asociată intubației
Sondă nazotraheală sau sondă nazogastrică

 febră + secreții purulente nazale se recomandă suprimarea sondei
IOT/NG și recoltarea de culturi + test PCR pentru Staf. MRSA !
Etiologie:
• bacili Gram (-) 47% (Pseudomonas sp, Acinetobacter sp,
E.coli)
• coci Gram (+) (35% - Staph.aureus)
• fungi 18%
• floră polimicrobiană asociată
Sinuzita acută asociată intubației
Tratament AB de intenție:
• Imipenem 500 mg x 4/zi sau Meropenem 1g x3/zi, iv
 dacă pe frotiu sunt coci Gram (+) sau PCR pozitiv pentru Stafilococ auriu
→ se adaugă Vancomicină 15-20 mg/kg , iv, la 8-12 ore
 alternativă:
• Ceftazidim 2 g, la 8 ore/zi, iv + Vancomicină 15-20 mg/kg, iv, la 8-
12 ore sau
• Cefepime 2 g x 2/zi, iv + Vancomicina 15-20 mg/kg, iv, la 8-12 ore
 după 7 zile de IOT 10% din pacienți prezintă sinuzită bacteriană
 după 7 zile de sondă nazogastrică 95% din pacienți au „sinuzită
radiologică” = lichid în sinusuri, dar numai 38% au culturi positive
 dacă se cultivă ciuperci se adaugă Fluconazol
Sinuzita cronică
 Boală inflamatorie complexă cu durată de peste 12 săptămâni
 Clinica: rinoree cronică anterioară/posterioară, senzație de blocaj al
drenajului nazal (polip/edem mucos), durere facială, scăderea mirosului,
evidențierea obiectivă a inflamării/edemațierii mucoasei sinuzale prin
endoscopie sau CT
 Etiologie: multifactorială – bacterii aerobe (pneumococ, moraxella,
haemophilus) și anaerobe ( prevotella sp, peptostreptococi sp, fusobacterium
sp)
Tratament inițial:
• Amoxi/clavulanat 875 mg de 2 ori/zi, po
• dacă se suspectează prezența unui stafilococ se adaugă Doxicilină 200 mg
(doză de încărcare), apoi 100 mg x 2/zi, timp de 20 zile
Sinuzita cronică
Pacienți imunocompromiși cu suspiciune de Pseudomonas aeruginosa:

• Levofloxacin 750 mg/zi asociat cu Metronidazol 500 mg de 3 ori/zi, po
 Moxifloxacin 400 mg, po, o dată pe zi sau
 Cefalosporină orală (Cefuroxime axetil sau Cefpodoxim) asociată cu
Metronidazol 500 mg, po, de 3 ori pe zi
 Dacă se suspectează MRSA: TMP/SMX 160/800 mg, po, la 12 ore,
asociat cu Metronidazol 500 mg, po, de 3 ori/zi
 unii autori recomandă tratament prelungit cu FQ pentru 12 săptămâni
(risc efecte adverse!)
Infecții tract urinar
 Bacteriuria asimptomatică
 Este întâlnită frecvent, dar studiile nu au arătat nici un beneficiu în
tratamentul antibiotic al diferitelor grupe de risc de pacienți cu bacteriurie
asimptomatică
 Evaluarea bacteriuriei asimptomatice la:
• femei în premenopauză
• femei non-gravide
• femei diabetice
• persoane vârstnice din comunitate
• persoane instituționalizate
• persoane cu traumatism de măduva spinării
• pacienți cateterizați urinar
• pacienți la peste 2 luni posttransplant
 Piuria (leucocituria) este comună la pacienții cu bacteriurie

asimptomatică dar prezența acesteia nu reprezintă o indicație de
tratament
 Screeningul pentru ITU și tratamentul pacienților cu bacteriurie
asimptomatică este indicat la:
 femei gravide (urocultură între 12-16 săptămâni de sarcină)
• dacă au culturi pozitive → tratament antibiotic
• dacă au culturi negative nu se recomandă tratament, dar
trebuie reevaluate cele cu bacteriurie asimptomatică
persistentă, DZ, ITU în istoric
 pacienți cărora urmează să li se efectueze manevre urologice
 Etiologie:
• bacili gram negativi aerobi
• Enterococcus sp.
 La pacienții cu rate înalte de bacteriurie asimptomatică (DZ, ATI,

vârstnici, cateterizați) care dezvoltă semne și simptome clinice de
infecție trebuie ca investigațiile medicale să nu se limiteze la
momentul „diagnosticului” (posibil fals) de infecție urinară (se ia în
considerație și altă cauză de infecție)!
 nu se recomandă de rutină!
 Se administrează doar în cele 2 situații descrise anterior: femei
gravide și manevre urologice invazive
 Se recomandă: Amoxicilina, Nitrofurantoin, Cefalosporine orale , TMP-

SMX
• durată 3-7 zile
• se evită Nitrofurantoinul în trimestrul III de sarcină = risc anemie
hemolitică la nou-născut
• TMP-SMX nu se recomandă în trimestrul III de sarcină (mai ales
ultimile 2 săptămini) = risc icter la nou-născut
• FQ nu se recomandă pe toată durata sarcinii!
 ! Confirmarea vindecării bacteriologice este recomandată la femeile
gravide tratate pentru bacteriurie asimptomatică, ↓ riscul de infecții
neonatale la nou-născut
 Cistita acută necomplicată la femeie
 În infecții de tract urinar (ITU) joase (cistită, uretrită) la femei fără
semne de complicații, fără semne de infecție de tract urinar superior
• urocultura nu se recomandă de rutină!
• recomandată doar celor cu infecții urinare recente sau celor
din zone cu prevalență↑ a rezistenței la AB uzuale
 Dacă există factori de risc pentru BTS sau semne de uretrită se are
în vedere tratamentul pentru Chlamydia!
 Etiologie:
• bacili gram negativi aerobi (E.Coli 75-95%, Klebsiella)
• Staf. saprophyticus
• Enterococi
• Streptococcus grup B (agalactiae)
• TMP-SMX (80 + 400 mg), 2 cp de 2 ori/zi, 3 zile (dacă prevalența
rezistenței locale la TMP-SMX este <20% și dacă nu a fost administrat
în ultimile 6 luni)
• Nitrofurantoin 100 mg x 3-4 ori/zi, 5 zile
• Fosfomicina (monuril) 3 g/zi, doză unică
• Doxiciclină 100mg/zi, 7 zile, când e suspectată uretrită cu Chlamydia
• Ciprofloxacin 250 mg x2/zi sau 500 mg odata/zi , 3 zile
• Levofloxacin 250 mg/zi, 3 zile
• Amoxi/clav ulanat 875mg/125 mg 1 cpr x2/zi, timp 5-7 zile
• Îngrijorare legată de rezistența E.Coli la TMP-SMX și FQ / apariția de
tulpini ESBL
• Dacă apare eșec după 3 zile de tratament AB → se recomandă
urocultură
 Infecția urinară la bărbat
• considerată prin definiție ITU „complicată”
 Clinic: disurie, poliurie, senzație de urinare imperioasă, durere
suprapubiană
• Dacă există factori de risc pentru BTS trebuie exclusă etiologia
gonococică și Chlamydia
• Dacă există ITU recurente → de luat în calcul prostatita
• cistita + ITU recurent + sindrom obstrucție = ↓jetului urinar)= necesită
Etiologie: bacili gram negativi aerobi (E.Coli 75-95%)

Tratament empiric în infecția urinară la bărbat
• TMP-SMX (80 + 400 mg), 2 cp de 2 ori/zi, timp de 7 zile (dacă
prevalența rezistenței locale la TMP-SMX este <20% și dacă nu a
fost administrat în ultimile 6 luni)
• Ciprofloxacin 500 mg x 2 ori/zi,po, timp de 7 zile
• Levofloxacin 750 mg/zi, po, pentru 7 zile
• Nitrofurantoin 100 mg x 3-4 ori/zi, pentru 7 zile
• Amoxicilină/clavulanat 875mg/125 mg, 1 cpr x 2/zi, 7 zile
• Cefalexin 500 mg x 4/zi, po, 7 zile
• Fosfomicina 3 g po odata la 2 zile, 1-3 doze
 la barbați tratamentul peste 7 zile nu este asociat cu rate mai bune

de vindecare, dar poate determina mai frecvent efecte adverse
 când există suspiciune de prostatită se evită AB care nu
penetreaza în prostată: Nitrofurantoin, β-lactami ți Fosfomicina
 Pielonefrita acută
 clinic: cea mai frecventă la femei 18-40 ani → asociază semne sistemice,
febră (>38°) + lombalgii+ manevra Giordano pozitivă
 necesită urocultură și hemocultură înaintea inițierii tatamentului cu
antibiotic
 pielonefrita este frecvent asociată cu obstruție urinară, boală renală
cronică, sex masculin, imunodepresie, litiază renală, modificări anatomice
și/sau funcționale ale tractului urinar care determină în principiu stază
urinară cronică
 indicații de spitalizare: boală severă, sepsis, tratament oral dificil,
creatinină↑
 Etiologie:
• bacili gram negativi aerobi (E.Coli, Klebsiella, Proteus)
Tratament de primă intenție - pielonefrita acută
 pentru pacienții cu risc↓de bacterii rezistente:
• Ciprofloxacin 500 mg x2/zi, po sau iv 400mg x 2 ori/zi timp de 5-
7 zile
• Levofloxacin po/iv 750 mg/zi pentru 5-7 zile
• Ceftriaxona 1g/zi iv, timp de 10 zile (de preferat în zonele cu
rezistență E.coli la FQ >10%)
 pacienții cu risc ↑ de bacterii rezistente = antecedente MDR, spitalizare
recentă, uropatie obstructivă, expunere recentă la FQ/β-lactamine sau
călătorie recentă în Asia, Orientul Mijlociu, Africa) = necesită tratament
pentru 14 zile → tratament empiric cu Ertapenem 1 gr/zi, iv
 pacienții cu risc ↑ de bacterii rezistente și boală severă (ex.urosepsis)
sau infecție cu Pseudomonas în antecedente: Meropenem 1 g la 8
 Pacienți cu risc↓ de bacterii rezistente: Ertapenem 1g/zi sau Gentamicina
5 mg/kgc/zi 1/zi
 se poate face tranziția la tratamentul oral cu TMP/SMX 2tb x2/zi sau
Amoxi/clav 875/125 mg 1 cpr x2/zi, până la 10-14 zile
 Pacienții cu risc↑ de bacterii rezistente: Piperacilină/tazobactam 3,375 g
x4/zi, sau Cefepim 2g x2/zi sau Ceftazidim-avibactam 2,5 g x3/zi
 în creștere rezistența BGN la FQ, TMP/SMX sau Cefalosporine → tulpini
E.Coli ESBL (= necesita carbapenemi!)
 enterococii sunt rezistenți la Cefalosporine și la Ertapenem
 Pseudomonas este rezistent la Ertapenem
 Infecțiile urinare pe sondă urinară (fac parte din grupa ITU

„complicate”)
 Clinic: asociază obstrucția și refluxul jetului urinar, creatinină↑,
transplant
 Evaluarea sindromului obstructiv necesită evaluare echo/CT
 Etiologie:
• bacili gram negativi
• Pseudomonas
• Enterococi
• Staph. aureus
• Ciprofloxacin po 500 mg x2/zi sau iv 400mg x2/zi
• Levofloxacin po/iv 750 mg/zi
 Dacă pacientul are semne sistemice severe (ex. urosepsis) sau

risc↑rezistență → tratament alternativ (dar nu Nitrofurantoin, TMP/SMX)
 Tratament alternativ în forme moderate:
• Nitrofurantoin 100 mg x2/zi sau
• TMP-SMX 2 cp x2/zi
 Tratament alternativ în forme severe:
• Ertapenem 1 g /zi
• Piperacilina/tazobactam 3,375 g
x4/zi
• Cefepim 2 g x2/zi
• Ceftazidim/avibactam 2,5 g x3/zi
 Durata tratamentului este de 7-14 zile

 Se poate reduce la 7 zile dacă simptomatologia se remite și nu există
semne de ITU superior (febră și durere în lombă) și chiar la 3 zile la
femeile < 65 ani
 Studiile nu au validat înlocuirea cateterului urinar (!)
 Ciprofloxacinul este aprobat ca alternativă la copii 1-17 ani, dar are

risc de efecte adverse articulare (afectează cartilajele de creștere)
 Doza pediatrică de Ciprofloxacin, iv, 6-10 mg/kg (max 400mg) la 8
ore sau Ciprofloxacin, po, 10-20 mg/kg (max 750mg) x2/zi
 Infecție urinară necomplicată la copil sub 2 luni
• Clinic: ITU este prezentă la 7-15% din copii care prezinta sindrom
febril
• Rata ITU mai↑ la baieți > fete
 Diagnosticul pozitiv de ITU necesită urocultură:
• Sigur >50.000 ufc/ml sau 1 germene uropatogen izolat din cateter
urinar/suprapubian
• Dacă rezultatul uroculturii este între 10.000-50.000 ufc/ml se
evaluează și sumarul de urină – dacă este sugestiv!)
 Obligatoriu trebuie efectuate hemoculturi (4% din copiii cu ITU au și
bacteriemie) și PL mai ales la copiii < 30 zile
 Etiologie: E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter,
Enterococcus, Strept.grup B, Staphilococcus spp.
Tratament de primă intenție: similar cu al copiilor febrili din alte

cauze
• Ceftriaxon 75-100 mg/kgc/zi, iv, o priză/zi (de preferat la
copii > 30 zile) timp de 10-14 zile
• Ceftazidim 100 mg/kgc/zi,iv, divizat în 3 prize/zi sau
• Cefotaxim 150-200 mg/kgc/zi,iv, divizat în 3 prize/zi la
prematuri sau la copii cu icter
• ! asocierea tradițională Ampicilina+Gentamicina (dar având
în vedere rezistența E.Coli la Ampicilină se recomandă mai
bine utilizarea unei Cefalosporine de generația III)
 ! Pacienții cu culturi urinare pozitive (<50.000 ufc/ml) dar fără piurie
nu necesită tratament
 ! Durata tratamentului 10-14 zile

 Tratamentul se poate opri dacă se exclude infecție LCR/bacteriemie
și starea generală este bună (după 5 zile iv se poate trece la
administrare po)
 se recomandă ecografie renală la toți copiii cu ITU
 Cisto-urografia este indicată dacă există anomalii ecografice (ex.
semne de obstrucții sau de reflux urinar, anomalii structurale)
 Ceftriaxona este contraindicată la toți copiii care primesc soluții care
conțin Calciu, iv (ex.soluții de nutriție parenterală)
Infecție urinară necomplicată la copil peste 2 luni
 Diagnostic = urocultura pozitivă > 50.000 ufc/ml și sumarul de

urină modificat (leucociturie, esteraza leucocitară sau nitriți
prezenți)
 Hemocultura trebuie recoltată deasemenea la toți copiii cu ITU și
cu semne sistemice/toxice
 Etiologie:
• BGN (E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter)
• Enterococcus
Tratamentul de primă intenție:
 dacă starea generală permite se poate opta pentru tratament oral!
 Tratament oral:
• Amoxi/clav 30-45 mg/kgc/zi po divizat în 3 prize/zi
• Cefalexin 50-100 mg/kcg/zi po divizat în 3 prize/zi
• TMP-SMX 6-12 mg TMP/kgc/zi po divizat în 2 prize/zi
• Cefixim 8 mg/kgc po 1 priză/zi
• Cefpodoxim 10 mg/kgc/zi div.2/zi
 Tratament iv:
• Ceftriaxon 75-100 mg/kgc/zi, într-o priză/zi
• Ceftazidim 150 mg/kgc/zi, în 3 prize/zi
• Cefotaxim 150 mg/kgc/zi div.3/zi
• Ciprofloxacin 20-30 mg/kgc/zi divizat în 2 prize/zi (maxim 1500
mg/zi)
 Sumarul de urină normal dintr-o probă proaspată de urină de cele mai
multe ori exclude ITU și indicația tratamentului cu AB
 Durata standard a tratamentului = 7-14 zile
 Se trece pe tratament oral atunci cand starea generală se ameliorează
 Ecografia renală trebuie efectuată la orice copil la primul episod de ITU
în primele 6 săptămâni (imediat dacă starea generală se agravează sau
sunt semne de severitate sistemice)
 Ciprofloxacinul este aprobat în SUA la persoane < 18 ani doar pentru
ITU „complicate”
 Prevenția infecțiilor urinare recurente la femei (cistite, uretrite)
 Clinic:
• femei tinere: ≥3 episoade uroculturi pozitive /an
• postmenopauza: ≥3 episoade uroculturi pozitive și ITU
simptomatice/an (sau 2 episoade ITU în 6 luni)
 Etiologie: E.Coli, Enterobacteriaceae, Enterococcus sp,
Staph.saprophyticus
 ♀ active sexual = măsuri specifice: se evită spermicidele, hidratare
>1,5l/zi, AB-terapie postcoitală, doză unică:
• Nitrofurantoin 100mg
• TMP/SMX 480mg sau
• Cefalexin 250mg
 ♀ postmenopauză = estrogen intravaginal 0,5 mg Estriol cremă

1/zi x 2 săptămână, apoi 2 ori/săptămână doza de menținere,
hidratare >1,5l/zi și AB-terapie postcoitală (la fel ca mai sus)
• tratament zilnic cu Nitrofurantoin 50-100 mg/zi, TMP/SMX
240mg/zi, Cefalexin 250mg
 Urinex-ul și/sau probioticele orale nu și-au dovedit eficiența în studii
 Ar putea fi eficiente probioticele intravaginale - în curs de evaluare
 ! Evaluare urologică/imagistică la: ♀ cu hematurie fără disurie,
creatinina↑, ITU recurente cu Proteus, incontinență/retenție urinară
Prostatita acută
 Clinic: febră, frison, disurie, durere pelviană/perineală, urină tulbure
 Complicații posibile: bacteriemie, epididimită, abces prostatic,
metastaze septice la distanță (ex.artrite septice) și prostatită cronică
 Etiologie:
• ♂ < 35 ani: N. gonorrhoeae, Ch.trachomatis
• ♂ > 35 ani: BGN, Enterococcus spp
Tratament empiric:
 ♂ < 35 ani (risc↑ BTS): Ceftriaxon 500 mg im, o doză sau Cefixim
400 mg po doză unică, apoi po Doxicilină 100 mg x2/zi timp de 10
zile
 Prostatita necomplicată (risc↓ BTS): Levofloxacin 500-750 mg/zi
(po/iv) sau Ciprofloxacin po 500 mg x 2/zi sau iv 400 mg x 2/zi sau
TMP/SMX 2 cp x 2/zi pentru 10-14 zile (unii autori recomanda 4-6
Prostatita acută
 Tratament alternativ
 Etiologie:
• chlamydia: Azitromicină 1 g/săpt timp de 4 săptămâni
• BGN rezistenți: Ertapenem 1 g/zi timp de 2 săptămâni
• Pseudomonas rezistent: Meropenem 500 mg x3/zi sau
Imipenem 500 mg x4/zi pentru 4 săptămâni
 FQ nu se mai recomandă pentru infecții gonococice datorită
rezistenței
 Când este posibil trebuie folosite AB cu penetrabilitate↑ prostatică:
FQ + TMP/SMX
 Criptococcus neoformans poate da prostatită acută la pacienții
HIV/SIDA
Prostatita cronică
 Prostatita cronică
 Clinic: febră joasă/persistentă, poliurie, disurie, disconfort perineal,
senzație de micțiune imperioasă
 determină infecție cronică cu culturi pozitive din urină/secreția
prostatică
 Etiologie: BGN (80%), Pseudomonas, Enterococcus (15%), rar
Burkholderia pseudomallei
Tratament inițial:
• Ciprofloxacin 500 mg x2/zi, timp de 4 săptămâni sau
• Levofloxacin 750 mg po 1/zi pentru 4 săptămâni
• TMP/SMX 2 cp x 2/zi, 4-12 săptămâni
• Azitromicină dacă se suspectează Ch. trachomatis
Prostatita cronică
 urocultura este importantă pentru stabilirea etiologiei - trebuie

recoltată după masaj prostatic
 Eșecul tratamentului sugerează obstrucție litiazică
 Levofloxacina 500 mg este permisă, dar în asociere de AB
 optiune orală pentru BGN- ESBL rezistenți: Fosfomicină 3g po
zilnic, 12-16 săpt (sau 3 g, po, la 48-72 ore timp de 6 săptămâni )
 Abces perirenal
 Clinic: apare în bacteriemia cu Staph. aureus sau în PNA
 Etiologie: Staph. aureus, BGN
 Tratament de primă intenție: tratament AB antistafilococic sau
antiBGN (abcesele < 3 cm pot răspunde la AB) + drenaj
chirurgical/percutanat
Meningita bacteriană acută
Meningitele acute sunt boli infecţioase severe:

 plurietiologice (virusuri, bacterii, fungi)
 caracterizate clinic prin prezenţa sindromului meningean
 histopatologic prin inflamaţia leptomeningelor
 biologic - modificarea semnificativă a constantelor biologice ale
lichidului cefalorahidian
Etiologia bacteriană cea mai frecventă:
o Neisseria meningitidis
o Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae
o Bacili Gram- (Klebsiella, E. coli, Serratia marcescens,
Pseudomonas, Salmonella spp.)
 în mai puţin de 1% din cazuri, meningitele purulente sunt

plurietiologice, determinate de două sau mai multe specii
microbiene, prezente simultan în LCR, având o frecvenţă
mai mare la copii (5–13 % din meningite)
 se întâlnesc după traumatisme, intervenţii chirurgicale,
otomastoidite
 sunt infecții severe, grave care netratate la timp pot
evolua nefavorabil
 Tratamentul:
 complex: tratament etiologic, patogenic, de combatere sau
corecţie a inflamaţiei, a edemului cerebral sau a altor manifestări
asociate
 precoce: instituirea tratamentului cât mai aproape de momentul
debutului bolii
 să nu aibă contraindicaţii (prin sensibilizare sau boli asociate)
 să fie adaptată sensibilităţii agentului patogen
 să realizeze concentraţii eficiente de antibiotice în LCR, cu durată
suficient de mare, fără risc de efecte adverse prin supradozare
 să permită verificarea periodică a eficienţei terapeutice, prin

examinarea LCR
 pătrunderea antibioticului în LCR depinde în mare măsură de
statusul barierei hematoencefalice (BHE)
 influxul de antibiotic scade odată cu remiterea inflamaţiei
 dozele de agenţi antimicrobieni să fie menţinute în platou pe tot
parcursul terapiei, pentru a menţine nivele optime de antibiotic la
nivelul LCR
 activitatea bactericidă a agentului antimicrobian într-un LCR
purulent
 durata tratamentului
• meningita meningococică - 7 zile în cazuri necomplicate
• menigite bacteriene nonmeningococice - 10 - 14 zile
• meningite bacteriene cu Haemophilus Influenzae tip b - 7 zile
de tratament sunt eficiente şi sigure, dar este necesară
individualizarea tratamentului
• meningite necomplicate cu Str. pneumoniae durata
tratamentului de 10-14 zile
• meningita cu Streptoccocus grup B - 14-21 zile
• meningita listeriană - 21 zile
• meningitele bacteriene cu gram-negativi tratate 21 de zile sau
cel puţin 14 zile după sterilizarea LCR
 posologia iniţială va fi menţinută pe tot parcursul tratamentului
Etiologia după vârstă
Vârsta Bacterii
Str. agalactiae, E. coli,

0–4 săptămâni
L.monocytogenes, Samonella spp.
Str. agalactiae, E. coli,

4–12 săptămâni L.monocytogenes, H. influenzae, Str.
Pneumoniae, N. meningitidis
N. meningitidis, H. influenzae, Str.

3 luni–18 ani
Pneumoniae
Str. Pneumoniae,
N. meningitidis,
Peste 18 ani
L. monocytogenes, bacili gram
negativi
Meningita bacteriană la prematuri și nou-născuți
 Clinic - simptome nespecifice:
• refuzul alimentației, vărsături, letargie, iritabilitate
• febră sau hipotermie în 60% din cazuri
• rar rigiditatea cefei!
 Meningita poate fi prezentă până la 15% la nou-născuții cu bacteriemie
 Etiologie:
• Str. Grup B ( Streptococcus agalactiae)
• E. Coli (în 75% din cazurile de meningită cu E. coli este implicată
tulpina cu antigen K1)
• Listeria sp
• Alți gram negativi (Citrobacter mai ales la prematuri)
• Str. Pneumoniae, enterococcus spp
• Ampicilină 75-100 mg/kg, iv la 6 ore şi Cefotaxim 100-150 mg/kg/zi
div la 8 sau 12 ore (vârstă 0-7 zile) sau 150-200 mg/kg/zi, div la 6-8
ore (vârstă 8-28 zile) și Gentamicin 2,5 mg/kg iv la 8 ore sau 5-7
mg/kg iv la 24 ore
• Ceftriaxon 100 mg/kg/zi la nou-născuți la termen fărăr
hiperbilirubinemie
• Ceftazidim 100 mg/kg/zi div la 8 ore sau
• Cefepime 100 mg/kg/zi div la 8 ore
• Ampicilină 75-100 mg/kg iv la fiecare 6 ore asociat cu Ceftazidim 50 mg/kg iv
la 8 ore
• Ampicilină 75-100 mg/kg iv la 6 ore asociat cu Cefepime 50 mg/kg iv la fiecare
8 ore
• Ampicilină 75-100 mg/kg iv la 6 ore asociat cu Ceftriaxon 50 mg/kg iv la
fiecare 12 ore
• Ampicilină 75-100 mg/kg iv la 6 ore asociat cu Gentamicină 2,5 mg/kg iv la 8
ore sau 5-7 mg/kg iv la 24 ore
 Risc de MRSA sau prezență de șunt intraventricular – Vancomicină asociată cu
Cefotaxim
Meningita de la 1 lună până la 50 ani
 adult
• Cefotaxim 2 g iv la fiecare 4-6 ore sau
• Ceftriaxon 2 g iv la 12 ore ascociat cu Vancomicină 45-60 mg/kg/zi, iv,
divizat la 6-8 ore + Dexametazonă 0,15 mg/kg iv la 6 ore timp de 2-4
zile administrate înainte de prima doză de AB
• Dacă suspectăm L. monocytogenes se adaugă la acest regim și
Ampicilină 2 g iv la 4 ore
 copil
• Cefotaxim 225-300 mg/kg/zi, iv, div la 6-8 ore sau Ceftriaxon 100
mg/kg/zi iv divizat la 12 ore asociat cu Vancomicină 60 mg/kg/zi
divizat la 6 ore cu sau fără Dexametazonă 0,15 mg/kg iv la 6 ore
pentru 2-4 zile administrat cu sau înaintea primei doze de AB
 Semne clasice de meningită: cefalee, vărsături, febră, redoare de ceafă,

uneori convulsii
 Examen LCR: pleiocitoză de ordinul miilor de elemente nucleate, 90%
PMN, uneori cu vizualizarea și de germeni pe frotiu
 Nu se va întârzia efectuarea PL și administrarea terapiei empirice
 Etiologie:
• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Listeria monocytogenes
• Str. agalactiae și E. coli (vârsta 1-23 luni)
 Adult
• Meropenem 2 g iv la 8 ore asociat cu Vancomicină 500-750 mg iv
la 6 ore ( max 2-3 g/zi) și cu dexametazonă
La pacienții cu alergie severă la Penicilină:
• Cloramfenicol 12,5 mg/kg iv la 6 ore (max. 4 g/zi pentru acoperirea
meningococului) asociat cu TPM-SMX 5 mg/kg la 6-8 ore (pentru a
acoperi L. monocytogenes la pacienți imunocompromiși) asociat și
cu Vancomicină
 Copil:
• Meropenem 40 mg/kg iv la 8 ore asociat cu Vancomicină 60
mg/kg/zi, divizat la 6 ore cu sau fără dexametazonă
 Atenție la N. meningitidis rezistent la penicilină și/sau
Vârstă peste 50 ani
 Etiologie:
• Listeria monocytogenes
• alți bacili gram negativi
• Ampicilină 2g iv la 4 ore asociat cu Ceftriaxon 2g iv la 12 ore sau
Cefotaxim 2 g iv la 6 ore asociat cu Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12
ore asociat cu dexametazonă 0,15 mg/kg iv la 6 ore timp de 2-4 zile
(prima doză cu 20-30 minute înaintea primei doze de AB)
Vârstă peste 50 ani
 Alergie la penicilină:
 Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12 ore asociat cu Aztreonam 2 g iv la 6
ore asociat cu TMP-SMX 5 mg/kg la 6-8 ore
 Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12 ore asociat cu Moxifloxacin 400 mg
iv la 24 ore sau Ciprofloxacin 400 mg iv la 8 ore asociat cu TMP-SMX 5
mg/kg la 6-8 ore
 Tratamentul antibiotic administrat anterior efectuării PL reduce șansa de
creștere în cultură a germenilor cu 65-85% din cazuri!
 PCR din LCR poate dignostica etiologia la meningitele cu culturi
negative
 Se opreste dexametazona dacă se izolează alt patogen decât Str.
Meningita post-fractură bază craniu
 meningitele asociate traumatismelor și fracturilor de bază de craniu sunt
cauzate de mai ales de flora orofaringeană
 fracturile de bază de craniu pot produce scurgeri cronice de LCR (2%
din cazuri) și episoade recurente de meningită (0,5%)
 Etiologie:
• Streptococcus Pyogenes
 Tratamentul empiric inițial:
 Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12 ore asociat cu Ceftriaxon 2 g iv
la 12 ore sau Cefotaxim 2 g iv la fiecare 4-6 ore asociat cu
dexametazonă 0,15 mg/kg iv la 6 ore timp de 2-4 zile administrată
înainte de prima doză de AB
Meningita post-fractură bază craniu
• Meropenem 2 g iv la 8 ore asociat cu Vancomicină 15-20 mg/kg iv
la 8-12 ore și dexametazonă
 În caz de alergie la Penicilină:
• Cloramfenicol 12, 5 mg/kg iv la 6 ore (max 4 g/zi) sau Aztreonam 2
g iv la 6 ore asociat cu Vancomicină și dexametazonă ca la regimul
primar
 Schema terapeutică se va modifica în funcție de culturi și antibiogramă
 Incidența crescută a meningitei cu Str.pneumoniae rezultă din comunicarea
spațiului subarahnoidian cu flora căilor aeriene superioare, mai ales nazo-
faringele
 E necesară corecția chirurgicală a fistulelor și scurgerilor de LCR!!!
Meningita post-traumatim cranian sau
post-neurochirurgicală
 Clinic: după traumatism cranian sau post intervenție neurochirurgicală
(ventriculostomie, drenaj lombar, șunt ventriculo-peritoneal) apare febră și
tulburări de conștiență
 Etiologie:
• Staf. epidermidis
• Staf.aureus
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas Acnes
• Bacili facultativi aerobi gram negativi:
• P. aeriginosa, Acinetobacter (frecvent MDR)
 Meningite post-traumatice recurente: Str. Pneumoniae, Haemophilus

influenzae, N. meningitidis
post-neurochirurgical
Tratament primar:
• Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12 ore asociat cu Cefepim 2 giv la 8 ore
sau Ceftazidim 2 g iv la 8 ore
 Se scoate Vancomicina când este exclus din etiologie MRSA!
 În meningita recurentă:
• Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12 ore asociat cu Ceftriaxon 2 g iv la 12
ore sau Cefotaxim 2 g iv la 4 ore și dexametazonă
• Meropenem 2 g iv la 8 ore asociat cu Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12
ore
 În caz de alergie la Penicilină/Cefalosporine se utilizează:
• Aztreonam 2 g iv la 6-8 ore sau
• Ciprofloxacin 400 mg iv la 8-12 ore
post-neurochirurgical
 La meningita cu coliformi sau Pseudomonas aeruginosa se
administrează Gentamicină intratecal (4 mg la 12 ore)
 Administrarea intraventriculară la adult:
• Vancomicină 10-20 mg
• Amikacină 30 mg
• Gentamicină 4-8 mg
• Tobramicină 5-20 mg
• Colistin 10 mg/zi sau 5 mg la 12 ore
• Polimixin B 5 mg
Meningita bacteriană cu frotiu Gram pozitiv
Imaginea pe frotiuri a bacteriilor:

• Diplococi Gram (+): Str. pneumoniae
• Diplococi Gram (-): N. meningitidis
• Bacili sau cocobacili Gram (+): L. monocytogenes
• Bacili Gram (-): H. influenzae, bacterii enterice Gram negative,
Ps. aeruginosa
• Diplococi Gram (+)(Str. Pneumoniae) :
• Ceftriaxon 2 g iv la 12 ore sau Cefotaxim 2 g iv la 4-6 ore asociat cu
Vancomicină 500 -750 mg iv la 6 ore
• Diplococi Gram (-)(N. meningitidis:
• Ceftriaxon 2 g iv la 12 ore sau Cefotaxim 2 g iv la 4-6 ore sau Penicilină G
4 mil. UI iv la 4 ore
• Bacili sau cocobacili Gram (+)(L. monocytogenes):
• Ampicilină 2 g iv la 4 ore cu sau fără Gentamicină 2 mg/kg doză de
încărcare apoi 1.7 mg/kg la 8 ore
• Bacili Gram (-)(H. influenzae, bacili enterici Gram negativi, Pseudomonas
aeruginosa):
• Ceftazidim 2 g iv la 8 ore sau Cefepim 2 g iv la 8 ore asociat cu
Gentamicină 2 mg/kg prima doză apoi 1,7 mg/kg la 8 ore
 Diplococi Gram (+)(Streptococcus pneumoniae):
• Meropenem 2 g iv la 8 ore sau Moxifloxacin 400 mg iv la 24 ore
 Diplococi Gram (-)(Neisseria meningitidis):
• Ampicilină 2 g la 4 ore sau Moxifloxacin 400 mg iv la 24 ore sau
Cloramfenicol 1 g iv la 6 ore
 Bacili sau cocobacili Gram (+)(L. Monocytogenes):
• TMP-SMX 5 mg/kg la 6-8 ore
 Bacili Gram (-)(Haemophilus influenzae, enterobacteriaceae, Ps.
aeruginosa):
• Meropenem 2 g iv la 8 ore
Meningita cu bacili gram negativi
 Etiologia: E. Coli, P. aeruginosa, alți coliformi

 Până la 1/3 din meningite sunt produse de bacili gram negativi, cu o
mortalitate de 40-80%
 Factori care influențează alegerea terapiei specifice:
• determinarea ”in vitro” a sensibilității germenilor
• gradul de penetrare în LCR (ideal ar fi obținerea unei
concentrații mai mari decât CMI)
• coexistența comorbidităților
• necesitatea unei activități bactericide datorită absenței
complementului și a activității opsonice din LCR
• alergia pacienților la AB
Tratament inițial
 Ceftazidim 2 g iv la 8 ore sau Cefepim 2 g iv la 8 ore asociat cu Gentamicină
2 mg/kg prima doză apoi 1,7 mg/kg la 8 ore (necesitatea asocierii
Gentamicinei pentru P. aeruginosa)
 La adulți LCR se sterilizează în 2-4 zile, iar la nou-născuți în 3-8 zile
 durata tratamentului: 21 de zile
Tratament alternativ
 TMP-SMX 5 mg/kg iv la 6 ore
 Dacă e o bacterie gram (-) producătoare ESBL: Meropenem 2 g iv la 8 ore
 Dacă izolatul este rezistent la toate β-lactaminele: Ciprofloxacin 400 mg iv
la 8-12 ore sau Moxifloxacin 400 mg iv la 24 ore
 Dacă e alergie la beta-lactamine: Aztreonam 2 g la 6 ore iv
 Ventriculita este concomitentă cu meningita în 70% din cazuri și

poate fi utilă plasarea unui dispozitiv – rezervor Omaya într-un
ventricul lateral care să asigure accesul atât la ambii ventriculi cât
și la nivelul spațiului subarahnoidian
 Pentru administrare intratecală/intraventriculară dozele sunt:

• Gentamicină 1-2 mg /zi la copil și 4-8 mg /zi la adult sau
Amikacin 30 mg/zi
• Colistin 10 mg/zi, mai multe săptămâni
Meningita de cateter
 Meningită cauzată de prezența diverselor dispozitive

 Ventriculita și meningita rezultată prin infectarea șunturilor ventriculo-
peritoneale (atrial), cateter lombar, drenaj extern ventricular
 Clinic: cefalee nou instalată, tulburări de conștiență, febră, fenomene
inflamatorii la nivelul locului de implantare al cateterului
 Laborator: hemoculturi pozitive, modificări ale LCR cu pleiocitoză,
creșterea proteinelor și scăderea glucozei în LCR, uneori culturi
pozitive din LCR
 Culturile se vor păstra 10 zile în laborator pentru a identifica și
eventuale microorganisme cu creștere lentă (Propionebacterium
acnes)!
 Etiologie:
 Stafilococi coagulazo-negativi
 Cutinebacterium acnes
 Staphilococus Aureus
 Bacili gram negativi
 Difteroizi
 Candida spp.
• Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12 ore asociată cu Cefepim
2 g iv la 8 ore sau Ceftazidim 2 g iv la 8 ore
 Vancomicină 15-20 mg/kg iv la 8-12 ore asociată cu Meropenem 2
g iv la 8 ore
 În caz de alergie la betalactamine: Vancomicină asociată cu
Ciprofloxacin 400 mg iv la 8 ore sau Aztreonam 2 g iv la 6 ore
 Este necesară extragerea dispozitivului infectat într-o etapă
secundară!
• durata terapiei: 10-14 zile
 Reimplantarea șuntului când LCR e normal și culturile sunt negative!!!
 Dacă nu se poate extrage dispozitivul se va administra antibiotic și
intraventricular
Gastroenterita acută
Severitatea diareii:
 Ușoară: 1-2 scaune neformate pe zi, cu minimă simptomatologie, care
interferă minim cu activitatea zilnică
 Moderată 3-5 scaune neformate pe zi, cu sau fără simpentruome
sistemice, care interferă cu activitatea zilnică
 Severă: peste 6 scaune modificate ca și consistență pe zi, cu sau fără
febră, tenesme, cu scaun cu sânge și leucocite
 O diaree cu sânge, severă, trebuie să crească suspiciunea de E. Coli
0157:H7!
 Parazitară (Crytosporidium, cyclospora, Cystospora belli, E. Histolytica,
Giardia lamblia, Microsporidia
 Etiologie:
• virală (rotavirus, norovirus, adenovirus, enterovirusuri)
• bacteriană (Shigella sp, Salmonella sp, C. Jejuni, C. Difficile
(toxină pozitivă), Vibrio sp, E. Coli (enterotoxigen,
enteroinvaziv sau producător de toxină Shiga), K. Oxytoca
(producătoare de toxină)
• parazitară: Cryptosporiudium, Cyclospora, Cystospora belli,
E. Histolytica, Giardia lamblia, Microsporidia
Tratament empiric:
Diaree severă:
• Ciprofloxacin 500 mg la 12 ore po sau
• Levofloxacin 500 mg la 24 de ore timp de 3-5 zile
• Azitromicină 1000 mg po, o priză unică sau 500 mg la 24 de ore
timp de 3 zile, preferat pentru Camplobacter și boala
achiziționată în Asia de Sud-Est
Dacă se suspectează C. difficile (după utilizarea AB recentă) se adaugă
• Fidaxomicină 200 mg de 2 ori/zi, timp de 10 zile sau
• Vancomicină 125 mg po la fiecare 6 ore timp de 10-14 zile
• Metronidazol 500 mg po la fiecare 8 ore
• TMP-SMX 2 cp la 12 ore timp de 3-5 zile
 Campylobacter este rezistent la TMP-SMX!
 De aceea se adaugă Fidaxomicină 200 mg de 2 ori/zi, timp de 10 zile
sau Vancomicină 125 mg po la fiecare 6 ore timp de 10-14 zile dacă se
suspectează C. Difficile
 Utilizarea diagnosticului molecular pentru detecția patogenilor potențiali
poate scurta durata terapiei empirice ce va fi înlocuită cu AB țintit cu
îmbunătățirea siguranței și eficacității regimului terapeutic
 Detecția unui potențial patogen poate reprezenta doar colonizare fără
boală invazivă – datele clinice sunt foarte importante în interpretare!
 Creșterea rezistenței la fluoroquinolone a dus la modificarea
recomandărilor ghidurilor cu reducerea la o singură doză de azitromicină
chiar în boala severă diareică
 Colonizarea cu enterobacteriaceae producătoare de beta-lactamaze cu
spectru extins (ESBL-PE) este asociată frecvent cu călătoriile și excesul
în tratamentul profilactic sau curativ al diareii călătorilor cu AB
 Sindromul hemolitic-uremic are un risc de 8-10% la copiii cu infecție
digestivă cu E. Coli 0157:H7!
 Tratamentul inițiat foarte repede cu TMP-SMX sau fluorochinolone crește
riscul apariției sindromului hemolitic-uremic
 Panelurile moleculare Multiplex (PCR) tind să înlocuiască cultura și

determinările bacteriologice clasice pentru detecția inițială a agenților
patogeni datorită sensibilității, specificității, ușurinței în efectuare și
rapidității rezultatului testului
 Aceste teste moleculare Multiplex sunt utile la pacienții cu scaune diareice
cu sânge, cu o durată a simptomelor peste 7 zile sau la pacienți
imunocompromiși sever și pentru diareea călătorilor care nu se rezolvă cu
azitromicină
 Interpretarea rezultatelor Multiplex PCR trebuie realizată numai în context
clinic, detectarea bacteriilor putând fi doar colonizare sau purtător
asimtomatic
Diareea călătorilor
 Diarea călătorilor forme moderate și severe se tratează cu AB:

• Azitromicină (de primă linie) mai ales în regiunile unde
Campylobacter este frecvent întâlnit
• Rifaximin 200 mg la 8 ore po, 3zile
• Ciprofloxacină 500 mg po de 2 ori/zi, 3 zile sau Levofloxacin
500 mg po 1 dată/zi, 3 zile
Etiologia diareei acute a calătorului
 E.coli (60%, enterotoxigen, enteroinvaziv)
 Shigella spp, Salmonella spp, Campy spp, Aeromonas, Plesiomanas,
norovirus, amibe, C. Difficile
 Copil:
• Azitromicină 10 mg /kg/zi, o singură doză sau 3 zile
• Ceftriaxon 50 mg/kg, iv, o priză pe zi, 3 zile
 Adult:
• Azitromicină 1000 mg po 1 priză sau 500 mg la 24 de ore timp de 3
zile
Atât la copii cât și la adulți se adaugă loperamid 4 mg po 1 doză, apoi 2 mg după
fiecare scaun – până la maxim 16 mg/zi
Nu se va administra loperamid dacă există febră sau scaun cu sânge (de ex. în
dizenterie)!
• ciprofloxacină 500 mg la 12 ore, po, 3 zile sau
• levofloxacin 500 mg la 24 de ore, timp de 3 zile
• ofloxacină 300 mg po la 12 ore, 3 zile
• moxifloxacină 400 mg pe zi
• rifaximină 200 mg po la 8 ore (nu se absoarbe din intestin și nu se va utiliza
pentru infecții invazive)
 Paternul de rezistență depide de regiunea unde se călătorește, iar
fluorochinolonele nu mai sunt recomandate ca primă linie de tratament în anumite
zone geografice
 Datorită creșterii rezistenței bacteriene, frecvent MDR, se recomandă

terapie cu o singură doză de azitromicină și evitarea utilizării
fluoroquinolonelor
 Azitromicina este prima alegere pentru femeia gravidă
 Rifaximin este aprobat pentru copii peste 12 ani
 Se evită fluoroquinolonele la copii și gravide!
Tratamentul preventiv al călătorilor nu este indicat de rutină, dar se

poate administra:
• azitromicină 100 mg o priză și loperamid la apariția primului scaun
• ciprofloxacin 500 mg po, zilnic la pacienți imunocompromiși și cei cu
HIV și CD4 sub 200, în călătorii scurte
Enterocolita la pacienți neutropenici
(tiflita)
 Cecul este întotdeauna implicat, dar poate afecta și intestinul gros și pe
cel subțire în partea proximală
 La pacienți sub tratament chimioterapic pentru afecțiuni hematologice
maligne sau transplant de celule stem
 Clinic: febră, crampe abdominale, distensie, diaree și/sau sângerări
intestinale
 Etiologie polimicrobiană:
• gram pozitivi
• gram negativi )(incluzând Psedomonas)
• anaerobi (Bacteroides spp si Clostridium spp)
• Candida spp
Enterocolita la pacienți neutropenici
(tiflita)
Tratament empiric:
 piperacilină-tazobactam 4,5 g la 6 ore, iv, sau
 imipenem-cilastatin 500 mg la 6 ore, iv, sau
 meropenem 2 g la 8 ore, iv
• cefepim 2 g la 8 ore, iv, asociat cu metronidazol 500 mg la 8
ore, iv
Se va lua în considerare asociere de terapie fungică (echinocandin)
pentru a acoperi Candida la cazurile refractare
Apendicita acută
 Clinic: durere în fosa iliacă dreaptă, se poate complica cu perforare și

peritonită, bacteriemie și șoc
 Se administrează numai terapie AB dacă apendicele nu este perforat, nu
sunt semne de peritonită, CT adominal nu evidențiază aer liber, abces,
procalcitonina serică este sub 0,25 ng/ml
Etiologie:
• enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella sp), bacterii aerobe
• Bacteroides sp și alți anaerobi
• Enterococcus sp
• Pseudomonas aeruginosa (rar)
Apendicita acută
Tratament de primă intenție dacă se efectuează

apendicectomie:
 adult: ceftriaxon 2g la 24 ore, iv, asociat cu metronidazol
500 mg la 8 ore, iv
 copil: ceftriaxon 75 mg /kg la 24 ore, iv (max 2 g/zi),
asociat cu metronidazol 10 mg/kg la fiecare 8 ore (max pe
doză 500 mg; max pe zi 1500 mg), iv
Tratament de primă intenție dacă nu se efectuează
apendicectomie:
 adult: ertapenem 1 g la 24 ore, iv
 copil: ertapenem 15 mg /kg de 2 ori pe zi, iv (max 1 g/zi)
Apendicita acută
Tratament de primă intenție dacă există peritonită și/sau șoc

septic:
• Meropenem 1 g la 8 ore, iv
• Imipenem-cilastatin 500 mg -1 g la 6 ore, iv
• Doripenem 500 mgla 8 ore iv, pev în 60 min
• Piperacilin-tazobactam 4,5 g doză de încărcare apoi 3,375
g la fiecare 8 ore,iv
• Ciprofloxacin 400 mg ivla 12 ore + metronidazol 500 mg, iv,
la 8 ore
 Durata terapiei: până la normalizarea temperaturii, normalizarea
numărului de leucocite, normalizarea valorii procalcitoninei serice
Apendicita acută
Tratament alternativ
Dacă apendicele operat nu este perforat :
• Ciprofloxacină 400 mg la 12 ore, iv sau levofloxacină 750 mg la 24
ore, iv asociat cu metronidazol 1g la 12 ore, iv sau
• Moxifloxacină 400 mg la 24 ore,iv, durată 24 ore
Dacă apendicele este perforat și există peritonită, șoc septic:
• Ceftolozan+tazobactam 2,5 giv la 8 ore + metronidazol 500 mg iv
la 8 ore
• ceftazidim+avibactam 2,5 g (în pev de 2 ore) la 8 ore, iv, asociat cu
metronidazol 500 mg (în pev de 1 oră) la 8 ore, iv
Apendicita acută
• ampicilină 2 g la 6 ore, iv, asociată cu metronidazol 1 g la 12

ore, iv și un aminoglicozid (gentamicină sau tobramicină)
• aztreonam 1 g la 8 ore, iv, asociat cu metronidazol 1 g la 12
ore, iv
Principiul general pentru tratamentul empiric al apendicitei
și peritonitei datorate florei intestinului: regimul ales
trebuie să includă atât AB pentru bacili gram negativi
aerobi cât și anaerobi!
 AB active doar pe bacili aerobi gram negativi: aminoglicozide,
cefalosporine de generația III, IV, aztreonam, peniciline
antipseudomanale, ciprofloxacină, levofloxacină
Apendicita acută
 AB active doar pe bacili gram negativi:

• Metronidazol
• Ceftolozan+tazobactam și ceftazidim+avibactam au
activitate incompletă pe anaerobi și necesită asociere
cu metronidazol!
 AB nerecomandate datorită rezistenței bacililor gram negativi
anaerobi: Cefotixin/Cefotetan, ampicilină+ sulbactam și
clindamicină
 AB active atât pe bacili gram negativi aerobi și
anaerobi
• piperacilin-tazobactam
• carbapeneme (meropenem, imipenem, doripenem)
Infecțiile vezicii biliare
 Clinica: diferitele forme de infecții la nivelul vezicii biliare includ:
colecistita, colangita, sepsisul biliar prin obstrucția ductului
comun biliar și infecții bacteriene secundare la 20% din pacienți
 Etiologie: enterobacteriaceae, enterococi, Bacteroides sp,
Clostridium sp, rar Candida sp
 Tratament empiric inițial:
 piperacilin-tazobactam 4,5g la 8 ore sau 3,375g la 6 ore sau
ertapenem 1g la 24 ore.
 daca este o infecție foarte severă:
• imipenem-cilastatin 500 mg la 6 ore
• meropenem 1g la 8 ore
• doripenem 500 mg la 8ore
• ceftriaxon 2g + metronidazol 500mg la 6 ore (± doză încarcare 1g)
sau
• moxifloxacin 400 mg la 24 ore
• ciprofloxacin 400 mg la 12ore sau Levofloxacin 750 mg iv la 24 ore
asociat cu metronidazol 500 mg la 6 ore
 ↑rezistenței E.Coli la fluorochinolone limitează utilizarea lor în regimul
empiric de tratament
 Recomandarea fluorochinolonelor este posibilă în funcție de profilul
susceptibilității din zona respectivă, adică dacă există o rezistență↓
 ! De evitat ampicilină+sulbactam, de asemenea, datorită rezistenței E.coli
în creștere la aceasta
 Ertapenemul este cel mai susceptibil la inactivare prin
carbapenemaze
 Pentru pacienții cărora li se efectuează colecistectomie
laparoscopică prognosticul cu tratament scurt (~7 zile) este similar
cu al celor tratați timp mai îndelungat
 ! Antibioterapia completează tratamentul chirurgical, dar acesta este
cel mai important
 Colecistectomia laparoscopică precoce (în primele 2 zile) are
răspuns superior față de cei cu colecistectomie tardivă și este
preferată la pacienții cu risc operator
 15-30% din pacienții cu infecții biliare necesită decompresie biliară
prin mijloace: chirurgicale, percutane sau stent!
Abcesul hepatic
 Clinic: febră, sensibilitate în hipocondrul drept

 Diagnostic imagistic: ecografic/CT abdominal: abces hepatic unic sau
multiplu
 Toți pacienții cu abces hepatic ar trebui testați serologic pentru
amibiază!
 Util drenajul percutan al abcesului hepatic (presupus sau nu de
etiologie bacteriană) pentru stabilirea etiologiei și ghidarea
tratamentului AB
 În cazul abceselor bacteriene 50% au sursă intestinală sau
biliară!
 Abcesul hepatic poate fi o localizare caracteristică pentru Klebsiella
Abcesul hepatic
 Etiologie:
• enterobacteriaceae (cel mai frecvent Klebsiella)
• Bacteroides
• Enterococcus
• Entamoeba histolytica
• Yersinia enterocolitica (rar)
• Fusobacterium necrophorum (în sdr. Lemierre)
• Bartonella henselae/quintana la HIV+
• Echinococcus
 Tratament primar: (inițiat empiric în timp ce se așteapă diferențierea

paraclinică între etiologia bacteriană/parazitară)
• metronidazol iv 500mg la 6-8 ore (30-40 mg/kg/zi) + ceftriaxon 2g la
24 ore
Abcesul hepatic
• metronidazol iv 500mg la 6-8 ore (30-40 mg/kg/zi) +

piperacilin+tazobactam 3,375g la 4-6 ore iv
• metronidazol iv 500mg la 6-8 ore (30-40 mg/kg/zi) + ciprofloxacin 400 mg
la 12 ore
• metronidazol iv 500mg la 6-8 ore (30-40 mg/kg/zi) + Levofloxacin 750mg
la 24 ore
• metronidazol (30-40mg/kg/zi divizat 3/zi iv la 8 ore sau 500 mg po la 6-8
ore) + ertapenem 1g/zi la 24 ore
 pentru infecțiile bacteriene (anaerobe sau mixte):
• Piperacilina-tazobactam sau carbapenemele sunt suficiente și se oprește
Metronidazolul!
Abcesul hepatic
 Durata tratamentului nu este bine stabilită: în studii drenajul chirurgical + 5

zile ABterapie este la fel de eficient ca ABterapia prelungită
 Dacă se dovedește serologic etiologie amibiană se aplică tratament
specific
 Dacă se dovedește etiologie bacteriană = drenaj obligatoriu (preferat
percutan ghidat CT sau prin chirurgie clasică) dacă are dimensiuni peste
3 cm
 ! Hemocromatoza este întalnită în abcesul hepatic cu Yersinia
enterocolitica (regimurile terapeutice de mai sus sunt eficiente pentru
Yersinia)
 ! Klebsiella pneumoniae tipul mucoid = se asociază și cu endoftalmită
Endocardita infecțioasă
 Clinic: criterii diagnostic pozitiv includ:

• evidenta bacteriemiei continue (hemoculturi multiple
pozitive)
• suflu cardiac modificat sau nou instalat – cel mai frecvent
de insuficiență valvulară
• embolii (septice) periferice (Janeway, Roth, Osler)
• ecocardiografie TTE sau TEE (mai sensibilă)
 Pentru pacienții cu EI stângă și vegetații > 10 mm studiile clinice
au demonstrat beneficiile chirurgiei precoce în ↓riscului de
embolizări sistemice
Endocardita infecțioasă pe valvă nativă
 la pacienții cu boală congenitală / valvulopatie / dar nu cu proteză valvulară!
 Când să administrezi tratament ? Dacă pacientul nu are manifestări acute și
insuficiență cardiacă e de preferat să se aștepte rezultatele hemoculturilor!
 Etiologie: Staf.Aureus (30%) - mai ales la utilizatorii de droguri iv, Streptococcus
sp 25% (viridans, galloliticus), Enterococcus 10%, HACEK 2%, 10% EI cu culturi
negative (mai ales dacă au primit AB anterior)
 dacă primele 3 hemoculturi sunt negative, dupa 24-48 ore se recomandă
recoltarea a încă 3 hemoculturi și inițierea tratamentului empiric
• Vancomicina 15-20 mg/kg, iv, la 8-12ore + Ceftriaxona 2g la 24 ore sau
• Vancomicina 15-20 mg/kg la 8-12ore + Gentamicina 1 mg/kg la 8 ore
im/iv
Endocardita infecțioasă pe valvă nativă
• Daptomicina 6 mg/kg iv la 24 ore, (la 48 ore daca cl. creat < 30
ml/min) în loc de Vancomicina (se modifică de îndată ce se obține
rezultatul hemoculturilor pentru a ↑eficiența și a ↓efectele toxice)
• Gentamicina 1 mg/kg la 8 ore permis doar dacă cl. creat > 80
ml/min, chiar și câteva zile de doză↓ de Gentamicina determină risc
nefrotoxic
Gentamicina se foloseste pentru efectul sinergic, valorile vârfurilor serice
trebuie să nu depăsescă 4 μg/ml (valoarea medie 1 μg/ml)
 Valorile serice de Vancomicina trebuie să fie cuprinse între 15-20 μg/ml
= activitate antibacteriană eficientă cu risc acceptabil de toxicitate
Endocardita infecțioasă pe valvă protezată
 Clinic: inițial poate avea evoluție insidioasă → febră și

insuficiență cardiacă fară cauză aparentă la un pacient protezat
valvular
 Etiologie:
• EI precoce (< 2 luni postoperator): Staph.Aureus,
Staph.Epidermidis, rar Enterobacteriaceae, fungi, difteroizi
• EI tardivă (>2 luni postoperator): Staph.Aureus,
Staph.Epidermidis, Streptococcus viridans, Enterococcus.
Endocardita infecțioasă pe valvă protezată
• Vancomicină 15-20 mg/kg la 8-12 ore + Gentamicină 1 mg/kg la 8
ore im/iv + Rifampicină 300mg la 8 ore
 multi clinicieni nu administrează Rifampicina în primele zile /
așteaptă ↓inoculului bacterian, reducând astfel și riscul apariției
tulpinilor rezistente și adaugă Rifa după confirmare etiologică
 consultul chirurgical precoce este indicat, mai ales în etiologia
stafilococică, semne de insuficiență cardiacă, DZ, IRC, suspiciune
abces inel valvular
Endocardita infecțioasă cu culturi negative
 Clinică sugestivă de endocardită ( febră, boală valvulară, embolizări,
vegetații vizibile la ecocadiografie) dar cu culturi negative!
 Cauze ale culturilor negative:
• Culturi efectuate după inițierea terapiei empirice cu antibiotice
• Prelevatele nu au fost incubate timp suficient pentru a detecta
bacteriile cu creștere lentă (grupul HACEK)
• Germeni pentru a căror detecție sunt necesare determinări de
antigene sau anticorpi specifici
• Determinări moleculare (RT-PCR) din ser sau din valve infectate
• Entități non-infecțioase care mimează clinica endocarditeleor: lupus
eritematos sistemic cu endocardită Libman–Sacks, adenocarcinoame
în stadii avansate cu endocardită marantică
Endocardita infecțioasă cu culturi negative
 Terapia empirică:
 La pacienți cu simptome acute și o durată de câteva zile a bolii:
• Vancomicină asociată cu Cefepim
 La pacienți cu simptome subacute și o boală cu evoluție de săptămâni
terapia empirică nu e necesară!
 Trebuie evaluat fiecare pacient în parte și o combinație empirică de AB
poate fi utilizată (Vancomicină asociată cu Ampicilină- sulbactam)
Boala Lyme
 Eritemul migrator
 Adult:
• Doxiciclina 100mg, po x 2/zi, 10 zile
• Amoxicilina 500 mg, po x 3/zi, 14 zile
• Cefuroxim axetil 500 mg, po x 2/zi, 14 zile
• Cefalexinul NU este eficient
 Copil:
• Doxiciclina 4,4 mg/kgc/zi, po, divizat in 2 doze, la 12 ore
(maxim 200 mg/zi)
NB: considerată sigură indiferent de vârstă de la 21 de zile în sus
• Amoxicilina 50 mg/kg/zi, po, divizat in 3 doze, 14-21 zile
• Cefuroxim axetil 30mg/kg/zi, po, divizat in 2 doze, 14-21 zile
• Azitromicina 10mg/kg/zi, po, 7-10 zile
Boala Lyme
• Azitromicina 500 mg, po/zi, 7-10 zile
• SARCINA: Amoxicilina 500 mg, po, de 3 ori/zi, 14 zile
 Doxicilina trebuie evitată în sarcină
 Doxiciclina este eficientă și în infecția duală cu anaplasma (dar nu este
eficientă în babesioză)
 Amoxicilina si Cefuroxim- axetil nu sunt eficiente în infecțiile concomitente
cum ar fi babesioza sau anaplasmoza
Boala Lyme
 Artrita
• este o manifestare tardivă a bolii Lyme

• apare cu o frecvență cuprinsă între 10% - 60% la pacienîii netratați
• cel mai frecvent apare ca o monoartrită sau o oligoartrită a genunchilor
• în lichiul sinovial există între 500 și100.000 celule/ul, cu predominanța
neutrofilelor
• uneori borellia pote fi identificată în lichidul sinovial prin PCR
Adult:
• Doxicilina 100 mg, po, la 2 ori/zi, 28 zile
• Amoxicilina 500 mg, po, de 3 ori/zi, 28 zile
• Cefuroxim axetil 500 mg, po, la 12 ore, 28 zile
Boala Lyme
Copil:
• Doxiciclină 2,2 mg/kg, po, la 12 ore, 28 zile
• Amoxicilină 50 mg/kg/zi, po, divizat in 3 prize, 28 zile
• Cefuroxim axetil 30mg/kg/zi, po, divizat in 2 prize, 28 zile
 în cazul în care răspunsul la tratament este doar parțial, se continuă
tratamentul pentru încă 2-4 săptămâni cu terapie iv-de preferat Ceftriaxon
Adult:
• Ceftriaxon 2 g, IV, la 24 de ore, 14-28 zile
• Penicilina G 20-24 MU IV/zi, 14-28 zile
Copil:
• Ceftriaxon 50-75 mg/kg/zi, IV, 14-28 zile
Boala Lyme
 Afectarea cardiacă
• complicație tardivă a bolii Lyme

• se manifestă prin bloc atrio-ventricular grad I
• de obicei este autolimitantă, însa bradicardia necesită pacemaker
temporar
• alte simptome: dispnee, palpitații, amețeală, durere toracică,

sincopă
 Pacienții simptomatici necesită spitalizare, monitorizare și tratament

parenteral (ex. ceftriaxon); dupa rezoluția blocului atrio-ventricular
tratamentul poate fi continuat pe cale orală cu o durată totală de 14-
21 zile
Boala Lyme
 Bloc atrio-ventricular de grad I:
Adult:
• Doxiciclina 100 mg, po sau IV, de 2 ori/zi sau Amoxicilina 500 mg, po,
de 3 ori/zi, 14-21 zile
Copil:
Doxiciclina 2,2 mg/kg, po, la 12 ore, 14-21 zile sau Amoxicilina 50
•
mg/kg/zi, po, divizat in 3 prize
 Bloc atrio-ventricular de grad II-III:
Adult:
•Ceftriaxona 2 g/zi, iv, 14-21 zile
Copil (>8 ani):
• Ceftriaxona 50-75 mg/kg/zi, iv, 14-21 zile
Boala Lyme
Bloc atrio-ventricular de grad I:
• Amoxicilina 500 mg, po, de 3 ori/zi, 14-21 zile (de primă

intenție în sarcină)
Bloc atrio-ventricular de grad II-III:
• Cefotaxim 2g, iv, la 4 ore sau Penicilina G 3 mil ui, iv, la 4

ore pentru 14-21 zile
Boala Lyme
Manifestări neurologice
 Și meningita și encefalita pot fi atât manifestări precoce cât și tardive
ale bolii Lyme
 afectarea precoce se manifestă de obicei prin: meningită, nevrită de
nervi cranieni, radiculonevrită și mai rar, encefalomielită
 afectările tardive au de obicei un debut insidios și pot afecta atât
sistemul nervos central cât și pe cel periferic
 sindroame clinice:
• paralizie de nervi cranieni - cel mai frecvent nervul facial
• cefalee și redoare de ceafă cu LCR cu aspect de meningită
limfocitară aseptică
• tulburări cognitive: deficite de memorie, depresie, somnolență
Boala Lyme
 Pacient spitalizat:
• Ceftriaxona 2 g, iv, la 24 ore (adult) sau 50-75 mg/kg/zi, iv (copil), 14 zile
 Pacient ambulator:
Adult:
• Doxiciclina 100 mg, po, la 12 ore sau 200 mg, po, într-o singura priză, 14
zile (doar pentru pacienții care nu prezintă afectare spinală sau a
parenchimului cerebral)
Copil:
• Doxiciclina 2,2 mg/kg, po, la 12 ore, 14 zile
 regimurile orale pot fi folosite la pacienții care nu prezintă modificări
patologice ale LCR-ului
• Penicilina G 5 mil ui, iv, la 6 ore, 14 zile
• Cefotaxim 2 g, iv, la 8 ore, 14 zile
Boala Lyme
Paralizia facială Bell:
 paralizia facială Bell este o manifestare precoce comună în boala Lyme
 orice nerv cranian pote fi afectat însă nervul facial este cel mai frecvent implicat
(80%)
Adult: Doxiciclină 100 mg, po, la 12 ore, 14 zile sau Amoxicilină 500 mg, po, de 3
ori/zi, 14 zile
Copil: Doxiciclină 4,4 mg/kg, po, de 2 ori/zi, 21 zile sau Amoxiciclină 50 mg/kg/zi,
po, divizat în 3 prize, 28 zile
NB: considerată sigură indiferent de vârsta de la 21 de zile în sus
concomitent se pot utiliza și corticosteroizi
Adult: Cefuroxim axetil 500 mg, po, de 2 ori/zi, 14 zile sau dacă există modificări
ale LCR, Ceftriaxon 2 g/zi, iv, 14 zile
Copil (> 8 ani): Ceftriaxon 50-75 mg/kg/zi, iv, 14 zile
Erizipel
 Pacienții cu limfedem cronic prezintă episoade recurente de erizipel, cauzat de speciile de
Streptococi de grup A, B, C, G
 Limfedemul poate fi congenital (boala Milory) sau dobândit (post-intervenție chirurgicală în
cadrul unui cancer de ex)
 Fiecare episod de erizipel afectează vasele limfatice și predispune la apariția limfedemului,
crescând riscul de episoade recurente de erizipel!
 Erizipelul sensibilizează nu imunizează!
 Tratament de primă intenție
• Penicilină G 1 mil. UI la 6 ore, iv
 În caz de alergie la penicilină:
• Ceftriaxon 1 g la 12 de ore sau Cefazolin 1 g iv, la 8 ore
 În caz de alergie la cefalosporine:
• Vanconicina 15 mg/kg la 12 ore sau Linezolid 600 mgiv/po la 12 ore sau
• Clindamicină 600 mg iv, la 8 ore
Erizipel
Profilaxie:
 Penicilină V 250 mg x 2/zi, po
 Eșecul profilaxiei a fost asociat cu obezitatea, edemul preexistent și 3 sau mai
multe episoade de erizipel în antecedente
 recomandată numai pentru pacienții care suferă episoade frecvente de
erizipel (2 episoade în ultimii 3 ani)
Regimuri alternative pentru profilaxie

• Benzatinpenicilină 1,2 milioane U.I i.m, 4 săptămâni
• Eritromicină 500 mg la 24 ore, po
• Azitromicină 250 mg la 24 ore, po
• Claritromicină 500 mg la 24 ore, po
 În cazul alergiei la Penicilină se poate utiliza Cefalexin 250 mg la 12 ore, po
Celulita orbitală
 Etiologie
• Str. pneumoniae
• H. influenzae
• M. catarrhalis
• S. aureus
• anaerobi (surse odontogene)
• specii de Streptococ (grup A)
• bacili Gram negativi (post-traumatic)
Celulita orbitală
 Tratament de primă intenție

• Vancomicină 15-20 mg/kg, iv, la 8-12 ore asociată cu Ceftriaxon 2g/zi, iv
și Metronidazol 1 g la 12 ore, iv sau
• Vancomicină 15-20 mg/kg, i.v, la 8-12 ore asociată cu Piperacilin-
Tazobactam 4,5 mg la 8 ore, iv sau Ampicilină-sulbactam 3g la 6 ore, iv
 Regimuri alternative
• În caz de alergie la Penicilină/Cefalosporină - Vancomicină 15-20
mg/kg, iv, la 8-12 ore asociată cu Moxifloxacină 400 mg/zi, iv
• Pentru MRSA – Daptomicină 6 mg/kg iv, la 24 de ore sau Linezolid 600
mg la 12 ore, iv
Celulita orbitală
 Modificarea antibioterapiei se bazează pe diagnosticul

microbiologic
 Se poate face tranziția la administrarea po când pacientul este
stabil și infecția este controlată
 Durata terapiei = 7-14 zile în funcție de răspunsul clinic
 Se recomandă efectuarea de CT/RMN orbital pentru
determinarea extensiei infecției
 Risc de tromboză de sinus cavernos
 Se recomandă consult chirurgical
Boala ghearelor de pisică
 Limfadenită regională autolimitantă, produsă de Bartonella henselae în
urma contactului între un adult imunocompetent și o pisică
 Poate apărea sub forma unei infecții diseminante
 Alte manifestări clinice
 Boala diseminată – afectare hepato-splenică
 Afectare neurologică
o encefalopatie cel mai frecvent
o mielită transversă, radiculită, ataxie cerebeloasă

 Afectare oculară
o sindrom Parinaud
o Nevrită optică, neuroretinită
 Alte manifestări – febră de origine necunoscută, endocardită cu

hemoculturi negative, artrită, osteomielită
 Distribuția adenopatiilor
• Axilar/epitrohlear 46%
• Gât 26%
• Inghinal 17%
• Supurați 10%
Manifestările infecției diseminate apar în 14% din cazuri
 Diagnostic
• Contact cu pisică
• Prezența anticorpilor anti- Bartonella henselae
• Metode moleculare: PCR din aspiratul limfatic
Tratament
 Limfadenită la un pacient imunocompetent
• Adulți – Azitromicină 500 mg po în prima zi, ulterior 250 mg/zi po,
încă 4 zile
• Copii (G sub 45 Kg) – Azitromicină suspensie orală, câte 10 mg/kgc
po, în prima zi, ulterior 5 mg/kgc/zi, po, încă 4 zile
 În caz de intoleranță la Azitromicină
o Claritromicină 500 mg la 12 ore po, 7-10 zile
o Rifampicină 300 mg la 12 ore 7-10 zile
o TMP-SMX 1 cp la 12 ore, po, 7-10 zile
o Ciprofloxacin 500 mg la 12 ore, po, 7-10 zile
 Afectare hepato-splenică sau infecție diseminată

 Adulți
 Rifampicină 300 mg la 12 ore, iv , 10-14 zile +
Azitromicină 500 mg po în prima zi, ulterior 250 mg/zi,
po, încă 4 zile
 Alternativă: Rifampicină 300 mg la 12 ore, iv +
Gentamicină 2 mg/kg în prima zi, ulterior 1,5 mg/kg la
8 ore, 10-14 zile
 Corticoterapie în cazul infecției severe sau persistente
 Infecție neurologică și/sau oculară
 Adulți
• Doxiciclină 100 mg la 12 ore iv + Rifampicină 300 mg la 12 ore, iv, 4-6
săptămâni
• Alternativă: Rifampicină 300 mg la 12 ore, iv + Azitromicină 500 mg p.o în
prima zi, ulterior 250 mg/zi, p.o, încă 4 zile, 4-6 săptămâni sau
• Rifampicină 300 mg la 12 ore, i.v + TMP-SMX, 1 cp la 12 ore, p.o, 4-6
săptămâni
 Copii (sub 8 ani)
o Azitromicină suspensie orală, câte 10 mg/kg c p.o, în prima zi, ulterior 5
mg/kgc/zi, po, încă 4 zile sau
o TMP-SMX 8 mg/kg/zi, în 2 doze + Rifampicină câte 10 mg/kg la 12 ore (maxim
600 mg/zi), 4-6 săptămâni
 Corticoterapie în forme severe

Antibioterapia de Primă Intenție 2

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Antibioterapia de Primă Intenție 2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sepsis neonatal

 Clinic: febră, frecvent neutrofilie ± hipotensiune, în primele 30 zile de

 Sepsis (7-30 zile): Ampicilină + Cefalosporină gen III ±

 Tratamentul se poate opri la 48 ore dacă nu se pozitivează culturile!

Tratament empiric de primă intenție:

• leucocite < 15000/mmc

 Sepsis la adult non-neutropenic

 Meropenem 1-2 g, iv, la 8ore + Vancomicină 15-20 mg/kg la 8-12 ore

 În zonele cu prevalență scăzută a tulpinilor bacililor gram negativi

 Dacă suspectăm sursă biliară:

 dacă există o prevalență mare a MRSA se

 Suspiciune de meningococemie, cu erupție peteșială:

 Asplenie anatomică (excizie chirurgicală, congenitală) sau funcțională

 Șocul septic este sepsisul cu tulburări circulatorii, metabolice

 Bacterii producatoare ESBL:

 Risc mare de BGN producători de carbapenemaze:

 Infecție mixtă polimicrobiană aerobă și anaerobă:

 Durata terapiei 7-10 zile

 Staf. aureus MRSA:

 Ertapenem NU E ACTIV pe Pseudomonas!!

 Neutropenia febrilă: postchimioterapie sau TMO – febră > 38,3 grade

 Risc scăzut (atunci pacientul este eligibil pentru tratament ambulator

 Riscul înalt este dat de o serie de criterii:

 Etiologia în situațiile cu risc crescut: BGN, Pseudomonas, Stafilococi,

Clasificare după locul Definiție

Pneumonia nozocomială Infecție acută a parenchimului pulmonar achiziționată în spital, care

Pneumonia asociată Pneumonia dobândită la ≥48 de ore după intubare

Clasificare după etiologie Definiție

Pneumonie atipică Pneumonie determinată de o bacterie ”atipică”:

 scorul se calculează acordând 1 punct pentru fiecare dintre următoarele caracteristici de

 riscul de deces este stratificat după cum urmează:

 scorul se calculează acordând 1 punct pentru fiecare din următoarele caracteristici

Tratamentul de primă intenție:

• Amoxi/clav 1g x 2/zi po sau Cefpodoxim 200 mg

 Deși fluorochinolonele sunt frecvent utilizate pentru tratamentul CAP,

 Doxiciclina trebuie evitată în timpul sarcinii

 FQ respiratorii (Levo/Moxi) = active atât pe bacterii tipice dar și atipice,

Supravegherea pacientului cu CAP în ambulator:

 Pacienții care nu răspund la terapie după 72 de ore trebuie reevaluați

 Dacă evoluția e favorabilă e necesară o vizită ulterioară (la 1 până la 4

 Spitalizarea este decisă de scorul CURB-65, de criterii sociale

 Utilizarea tehnicilor moleculare actuale multiplex PCR permit

 Asocierea Vancomicinei la schemele terapeutice (15-20 mg/kg la 8-12

 Daca se suspicioneaza gripa se adaugă Oseltamivir 75 mg x2/zi (test

 bacteriologic = pneumonie cu anaerobi sau pneumonie mixtă

 Dacă evoluțiă este bună se trece de la tratament parenteral la cel oral

 Pacienții cu ameliorare rapidă trebuie verificați imagistic/radiologic

 Tratament de primă intenție:

• Piperacilin-tazobactam 4,5 g la 6 ore iv

 Factorii de risc pentru bacterii MDR includ: ABterapie în

 pneumonia asociată VM+IOT = apare la > 48h de ventilație mecanică

 Clinic: tahipnee cu sau fără semne de efort respirator (geamăt, tiraj

 Etiologie pneumonii precoce (< 7 zile  Etiologie pneumonie tardivă

Tratament primar empiric: Ampicilina + Gentamicina ± Cefotaxim cu doze în

Ampicilina 50 mg/kg la Ampicilina 50 mg/kg la Ampicilina 50 mg/kg la Ampicilina 50 mg/kg la

Cefotaxim 50 mg/kg la Cefotaxim 50 mg/kg la Cefotaxim 50 mg/kg la Cefotaxim 50 mg/kg la

 Dacă există suspiciune MRSA se adaugă Vancomicină 60-80

 Etiologia mai frecvent virală, dar trebuie avută în vedere și etiologia

o dacă la un copil cu Azitromicină se dovedește etiologia

o au fost descrise cazuri de stenoză pilorică hipertrofică la sugari < 6

o dacă există radiologic focar lobar de condensare se recomandă

o nu se recomandă tratament antistafilococic de rutină!

o dacă se dovedește CMV/PCP se recomandă tratament specific și