EPIDEMIOLOGIE

Incidenta in crestere in ultimii 10- 15 ani

Cauza:
Selectia tulpinilor data de presiunea Atb- cu spectru larg
Cresterea sperantei de viata
Comorbiditati
Spitalizari
Nozocomiala
Comunitara (boala la pacient nespitalizat in ultimul an)
74 % pacientii spitalizati vin colonizati cu CD
Multi angajati in sanatate colonizati cu CD

EPIDEMIOLOGIE. MICROBIOLOGIE
Bacil Gram Pozitiv anaerob
Sporulat- rezista luni de zile
Stare vegetativa
Sporii rezistenti la :
Caldura
Mediu acid
Alcool
Antibiotice
Distrusi de derivatii clorurati
hipoclorit- dezinfectia mediului/suprafete
clorhexidina - tegumente

EPIDEMIOLOGIE
SPORII

FORME VEGETATIVE

EXOTOXINA A - enterotoxica- inflamatie

EXOTOXINA B citotoxica- virulenta

EPIDEMIOLOGIE
Unele tulpini nu produc toxina = nepatogene
TRANSMITERE
Fecal- orala
Contact cu :
Suprafete contaminate
Instrumente medicale
Mainile personalului medical
Material textil lenjerie, halate contaminate
Telefoane mobile

FACTORI DE RISC
TERAPIA ANTIBIOTICA
Cefalosporine
Penicline cu spectru larg
Clindamicina
Fluororchinolone
Doxiciclina
Chiar metronidazol si vancomicina
SPITALIZAREA- creste riscul de infectie
VARSTA > 65 ani
TEREN biologic precar- comorbiditati

FACTORI DE RISC ADITIONALI

DESFIINTAREA BARIEREI GASTRICE
IPP
ANTI H2
ALIMENTATIA ENTERALA
CHIRURGIE GASTRO- INTESTINALA
OBEZITATEA
ID- TX
Poate aparea si fara FR

ANTIBIOTICELE
Modifica flora bacteriana- absenta

Bacteroides
Rezistenta CD la Clindamicina, FQ

Colonizare. Infectie. Recidiva.

Reinfectie
Colonizare
Asimptomatica- rezervor de infectie
Identificarea in fecale
Infectie
> 3 scaune apoase/zi----10-15/zi
Deshidratare grade diferite
Sdr infectios
Sdr inflamator biologic
MSOF forme severe
Complicatii- megacolon toxic, perforatii intestinale

Colonizare. Infectie. Recidiva.

Reinfectie
Recidiva
Infectie cu alta tulpina

Recadere
Infectie cu propria tulpina neeradicata (spori care
germineaza ulterior terapiei)
Riscul de recidiva aprox 25 %

Tablou clinic
DEFINITIA DE CAZ
Boala diareica de peste 12 ore
Debut acut
+/ - febra > 38 grd C
+/ - voma
Cu excluderea altor cauze neinfectioase de diaree
Factorii de risc
Confirmare de laborator prin min 1 test

Tablou clinic- forme clinice

Purtator asimptomatic
aprox 20 % din cei spitalizati= rezervor de infectie
Colita simpla
Diaree apoasa > 10- 15/zi
Crampe abdominale
Subferilitati
Leucocitoza

Febra > 38,5 grd C indicator de boala severa

Endoscopic eritem ------colita pseudomembranoasa

Tablou clinic- forme clinice

Colita pseudomembranoasa
Sdr diareic
Sdr infectios febra > 38,5 grd C
Leucocitoza > 15.000/mmc
Endoscopic- pseudomembrane
CT abdominal edem al peretelui colonului

Tablou clinic- forme clinice

Recurenta 10-25 % cazuri
Recaderea
Tulpina initiala
Legata de imunitate, debarasare ineficienta in ciuda terapiei
corecte ca doza, durata
Zile, saptamani de la primul episod

Reinfectia- alta tulpina

Tablou clinic- forme clinice

Colita fulminanta
Durere abdominala severa difuza/ joasa
Distenise abdominala
Febra
Hipovolemie
Leucocitoza -- 40.000/mmc
Acidoza lactica
Hipoalbuminemie
Ileus- dispare diareea, cu agravare, cresterea distensiei
abdominale

Tablou clinic-complicatii = URGENTA

URGENTE CHIRURGICALE
Megacolon toxic
Clinic - Toxicitate
DILATAREA COLONULUI > 7 CM IN DIAMETRUL CEL
MAI MARE ( FLEXURA SPLENICA)
CT edem al colonului , amprente al mucoasei
Endoscopic- risc de perforatie- pseudomembrane

Perforatia colonului peritonita stercorala

Criterii, Scor de severitate

Semne de toxicitate sistemica
L > 15.000/mmc
Creatinina > 1,5 x VN
SCOR cate 1 punct pentru :
Varsta > 60 ani
> 38,3 grd C
Alb serica < 2,5 g/dl
L > 15.000/ mmc
Endoscopie- pseudomembrane
2 puncte = boala severa

Forme clinice neobisnuite

Enteropatia cu pierdere de proteine si ascita
Infectia cu CD determina pierderi enterice de proteine
Albuminemia < 2 g/dl
Ascita
Terapia infectiei salvatoare
Boala inflamatorie intestinala
Asociat frecvent cu infectia cu CD
FR: terapie Atb, spitalizari
CG agraveaza boala

Forme clinice neobisnuite- extraintestinale

Apendicita
Ileita
Celulita
Infectii de parti moi
Artrita reactiva

Diagnostic diferential
Enterocolita infectioasa data de:
S. aureu
K. oxytoca
Cl. perfringens
Salmonella spp
Candida spp.
In favoarea CD= febra, leucocitoza
Colon iritabil postinfectios
Aprox 10 % cazuri
Pana la 10 scaune apoase
Dg diferential cu recaderea
Cauze neinfectioase- colon iritabil, B. Crohn, RCH, TU

Diagnostic pozitiv
Epidemiologic- factorii de risc
Tablou clinic
Laborator nespecific- L>>, Alb <<, creatinina >, electroliti,

echilibrul AB, lactat, disfunctii de organ

Laborator specific - confirmare

Nu se testeaza scaunele normale

Nu se retesteaza la externare daca scaunul e normal
Transport rapid al probei- in 2 ore la temp camerei

toxina dispare
Stocare la + 2 + 8 grd C
Stocare mai indelungata la 70 grd C

Dg de laborator
PCR

Cel mai sensibil si specific DAR

nu diferentiaza tulpinile producatoare de toxina de cele
neproducatoare
Colonizarea de infectie

Costisitor
Ef citopat pe culturi de celule- toxina B

4 zile
Sensibilitate f buna, specificitate buna
Determinarea toxinei A si B- EIA

Rapida, Ieftina
Sensibilitate redusa
Specificitate redusa

Dg de laborator
GDH- glutamat dehidrogenaza
Ieftin
Rapid
Sensibil
Putin specific
Nu identifica toxina
Impune confirmarea prezentei toxinei prin alta metoda

Probleme de dg
Toxina binara- toxina nedetectata de testele de

toxicogeneza
Se recomanda testarea prin PCR

Terapia daca exista suspiciunea bazata pe

simptome si factori de risc

Alte investigatii
Endoscopia sigmoidoscopia, colonoscopia

completeaza si confirma dg
Indicatii:
Teste de laborator negative, dar suspiciune ridicata de infectie
cu CD
Necesitatea stabilirii unui dg anterior confirmarii de laborator
Lipsa de raspuns la trat corect
Prezentare ca ileus cu sdr diareic frust

CT abdominal
Dg complicatiilor
Contraindicatii ale endoscopiei

Terapia - principii
Nu se recomanda terapia pacientilor asimptomatici cu test

pozitiv pentru CD in scaun COPII !!!

Toxina poate ramane pozitiva pana la 6 sapt dupa terapie-

nu se recomanda testare, terapie in absenta simptomelor

STOP antibiotice
Daca nu e posibil, scurtarea terapiei Atb
Folosirea unor Atb ce nu selecteaza CD
Aminoglicozide parenteral
Sulfamide
Macrolide
Vancomicina
Tetraciclina
Nu se foloseste Loperamida
SE evita antispasticele care au ef antiperistalic

Terapia - nespecifica
Dieta- excluderea temporara a glutenului din

alimentatie- derivate de orez

Corectia dezechilibrelor AB si HE
Corectia hipoAlb
Nu sunt eficiente probioticele !!!
Pot fi folosite probioticele profilactic, pe perioada

terapiei antibiotice pentru alta afectiune

Terapia- medicatia antibiotica

Metronidazol po

3 x 500 mg/zi= 3x 2 tb/zi, 10- 14 zile

Copii- 30 mg/kg/zi : 4 prize, max 2 g/zi, po
3x 500 mg/zi, iv, forme severe- se elimina digestiv =
concentreaza eficient
Comparabil ca eficient cu vancomicina
Mai ieftin
Se evita VRE
Se inlocuieste cu vancomicina cand apar RA
RA:
Gust metalic
Greturi, varsaturi
Polineuropatie periferica- dependenta de doza

Terapia
Vancomicina po
4x 125/250 mg/zi, po, 10 zile
4x 500 mg/zi, po, forme severe, fara raspuns
Copii 40 mg/kg/zi : 4 prize, 10 zile
Intoleranta la Metronidazol
Eficienta comparabila cu metronidazolul
Daca se impune terapia antibiotica pentru alta afectiune,
se continua terapia pentru CD inca 1 sapt dupa
intreruperea Atb
Ineficienta IV nu se elimina digestiv

Terapia
Teicoplanina alternativa la vancomicina
50 mg/zi, 3 zile
100 mg/zi, 4 zile
400 mg/zi, 10 zile
Nu sunt date la copii
Formele severe

Fidaxomicina Nu pe ribotipul de Romania 027

Incidenta mai redusa a recurentelor vs vancomicina
2x 200 mg/zi, po

Rifaximina- Normix- 2x2 tb/zi, 14 zile- neaprobat

Tigeciclina la cazurile fara raspuns la vanco

Perspective terapeutice
Anticorpi monoclonali
Rasini care leaga toxinele Cl. difficile

Management-ul infectiei cu CD
Boala usoara, medie
Metronidazol po
Metronidazol iv daca nu e tolerat po
Boala severa
Vancomicina 4x 125 mg/zi- 4x 250 mg/zi, po
Boala severa complicata
Vancomicina 4x 500 mg/zi, po
+ Metronidazol 3x 500mg/zi, iv
+ Vancomicina 4x 500mg + 100 ml SF, clisma
Terapie chirugicala
Durata 10- 14 zile

Management-ul infectiei cu CD
Prima recurenta
Se trateaza ca prima infectie
A doua recurenta
Vancomicina po, 14 zile, urmata de descrestere
treptata a dozelor
4x 125/250 mg/zi, 10- 14 zile
2x 125 mg/zi, 7 zile
125 mg/zi, 7 zile
125 mg/zi,la 48 ore, 7 zile
125 mg/zi, la 72 ore, 14 zile

Situatii particulare
Indicatia terapiei cu vancomicina:
Lipsa raspunsului la metronidazol dupa 5 zile
Intoleranta la metronidazol
Gravide

Alte masuri terapeutice

Probiotice- fara beneficiu (eficienta in profilaxie)
Bacterioterapia Tx de materii fecale
Indicatii:
Recurenta
Evolutie nefavorabila

Testarea donatorului:

Serologic: VHA, VHB, VHC, VDRL, HIV, CMV, EBV

Scaun- bacterii, virusuri, paraziti

Adminstrarea prin clisma- 5- 300 mg scaun + 1 l sol

sterila nebacteriostatica- instilatii 50- 60 ml repetat; nu
e o schema fixa

Ac monoclonali- antitoxina A si B- nu sunt de

rutina

Profilaxia
Izolare
Masuri nespecifice- SPORI f. rezistenti
Dezinfectant pe baza de clor- hipoclorit de Na 5,85%
diluat 1/10, contact min 1 min
Suprafete
Instrumente
Lenjeria

Igiena alimentatiei
MAINILE PERSONALULUI- SPALARE CU APA SI
SAPUN, ineficient alcoolul
Maini manusi, clorhexidina 4 %