Sunteți pe pagina 1din 66

Examenul clinic

1.

1.1 Face anamneza adult MI, APP, AH


1.3 Face examenul obiectiv general adult
Ex muscular si osteoarticular , +/- extremitati, fata, vascular ,
etc

Manoperele clinice

2.

2.2 Observa, descrie si explica pacientilor

2.2.O Punctia articulara


3. Proceduri de laborator si diagnostice elementare

3.2 Cunoaste, interpreteaza si explica pacientilor

3.2 F Imaginile medicale A radiografii simple, B- CT, C- RMN, F ecografii, G


angiografia
3.2 G Rezultate scrise pentru

U imunologia
F hemoleucograma, M coagulograma, P angiografia, Q ecografia
cardiaca si Doppler, S examinari vasculare noninvazive , T anatomia
patologica, W teste serologice , X medicina nucleara

4. Comunicarea
4.1Comunica in scris

Date anamneza, ex obiectiv, evolutie, epicriza, recomandari externare,


completeaza formulare, face prezentari de caz, redacteaza scrisoare
medicala

4.2 Comunica verbal

A Interactioneaza cu pacientul

Anamneza si consimtamant, formuleaza recomandari, sfaturi si educatia


pacientului , comunica cu pacientul in timpul investigatiilor, explica efectele
medicatiei si posibilele efecte adverse , comunica vesti proaste,

B Comunica cu familia

Formuleaza recomandari, sfaturi, face educatie medicala , negociaza procesul de


luare de decizii

C Comunica cu personalul medical si administrativ

Participa la activitati de grup, prezinta oral cazuri , formuleaza opinii si


recomnadri, relationeaza si colaboreaza, participa la intalniri profesionale

4.3 Asculta si intelege probleme

A. Impactul factorilor psihologici asupra tabloului clinic si evolutiei bolii


B. Impactul factorilor sociali, culturali, etc asupra tabloului clinic si
evolutiei
C. Anxietatea legata de boala

4. Comunicarea - cont
4.4 Reactioneaza emotional adecvat / empatic la problemele legate de
agresiune, handicap, socio-economice, culturale, rasiale, convingeri
religioase
4.5 Intelege si aplica adecvat principiile comunicarii eficiente
4.6 Primeste si ofera eficient si constructiv feedback

5. Rationamentul clinic si luarea de decizii


5.1 Face diferenta intre informatiile importante si cele nerelevante
5.2 Interpreteaza corect si eficient datele:

A. enumera si ordoneaza ca prioritate dg diferentiale


B. enumera si sustine elementele de diagnostic pozitiv
C. enumera si discuta conditiile patologice mai rare, dar cu posibil impact vital

5.3 Identifica si face diferenta intre situatiile de urgenta, acutizarile unor


afectiuni cronice si bolile cronice grave cu prognostic rezervat
5.4 Identifica situatiile in care sunt necesare alte consultatii si investigatii
de specialitate

5. Rationamentul clinic si luarea de decizii cont.


5.5 Discuta cazurile clinice si informatiile medicale cu membrii echipei
medicale
5.6 Isi evalueaza critic activitatea profesionala si isi identifica nevoile de
dezvoltare profesionala si personala

6.
7. Prescriptiile terapeutice (medicamente, etc)
7.1 Face prescriptii terapeutice corect:

A. face prescriptii terapeutice complete, cu acuratete si fara ambiguitati


B. prescrie medicamente care necesita formulare speciale
C. respecta legislatia in vigoare referitoare la prescriptie

7.2 Evalueaza corect raportul beneficiu risc al utilizarii unul medicament


intr-un context clinic concret
7.3 Prescrie corect medicamentele unor grupuri specifice de pacienti
(copii, batrani, gravide, femei care alapteaza , pacienti cu insuf hepatica
sau renala)
7.4 Selecteaza calea de administrare si conditionarea farmaceutica intrun context clinic concret

7. Prescriptiile terapeutice (medicamente, etc) cont

7.5 Recunoaste reactiile adverse medicamentoase


7.6 Monitorizeaza tratamentul medicamentos prin urmarirea
raspunsului terapeutic si masurarea conc plasmatice
7.7 Evalueaza critic dovezile privitoare la terapia medicamentoasa
(trialuri, review, prezentari promotionale, etc)
7.8 Trateaza durerea si suferintele

8. Abilitati manageriale

8.1 evalueaza critic testele diagnostice si de screening


8.2 identifica obiectivele si prioritatile terapeutice pentru diversele
etape de evolutie
8.3 evalueaza critic evolutia pacientului, raspunsul la tratament si
prognosticul
8.4 Discuta diagnosticul, optiunile terapeutice, raspunsul la tratament,
evolutia bolii si prognosticul cu pacientul, familia sau ale persoane
interesate si abilitate
8.5 Identifica si utilizeaza eficient suportul oferit de alte institutii
medicale, asistenta sociala, grupuri de suport

8. Abilitati manageriale cont.

8.6 identifica serviciul medical care poate solutiona optim problemele


pacientului
8.7 Utilizeaza eficient modalitati si metode de suport psihologic
8.8 Ia decizii si face alegeri informate referitoare la profesie si cariera

9. Prevenirea imbolnavirii si promovarea starii de sanatate

9.1 isi recunoaste propriile probleme de sanatate si se asigura ca nu


interfereaza cu responsabilitatile profesionale
9.2 ofera investigatii si tratament cu risc minim primum non nocere
9.5 discuta cu pacientul, familia acestuia si persoane sau institutii
interesate factorii de risc pentru imbolnavire si modul in care pot fi
influentati

10. Evaluarea critica (EBM) /utilizarea eficienta a resurselor

Lucrari

11. Legislatia si etica profesionala

Concept general
Baze stiintifice
Evaluarea pacientului cu
boli reumatice

Clinica
Laborator
Artrocenteza
Imagistica Rx, echo,
CT, RMN, scinti, osteo
Biopsii, histo
Componenta
psihosociala
Dizabilitate, handicap

Tratament

Medicamentoase

antialgice
AINS
Steroizi
MMF de fond
Imunodepresoare, citotoxice
Terapie biologica
Hipouricemiante, colchicina
Antiosteoporotice

Terapii recuperare
Terapii chirurgicale

Alguire PC, et al MKASP 16 Medical Knowledhe Self Assessment Program, ACP,


Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice, Springer Verlag, London, 2010
Bijlsma JWJ eds - EULAR Textbook of Rheumatic 2013
Hunder GG ed. Atlas of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002
Klippel JH ed Primer on the Rheumatic Diseases , Springer, New York, 2008
Rheum2Learn resources http://www.rheumatology.org/ACR/ education/training/resident_education.asp
Stone JH ed. A Clinicians Pearls and Myths in Rheumatology, Springer, Dordrecht, Heidelberg, 2009
West S. Rheumatology Secrets , 2nd edition, Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 2002

Boli reumatice sistemice


colagenoze

Vasculite sistemice si boli inrudite

Poliartrita reumatoida PAR

Lupus eritematos sistemic LES si


lupus medicamentos
Sclerodermia sistemica ScS

Boli inflamatorii musculare


dermato/polimiozita DM/PM

Boala mixta de tesut conjunctiv


BMTC

Sindromul Sjogren SSj


Sindromul antifosfolipidic SAPL

Boala Still a adultului AOSD

Vasculite vase mari


Polimialgia reumatica PMR si
arterita gigantocelulara AGC

Boala Takayashu
Vasculite vase medii
Poliarterita nodoasa PAN
Trombangeita obliteranta TAO

Granulomatoza Wegener GW
Sindromul Churg Strauss
Vasculite de vase mici
Crioglobulinemia

Boala Behcet

Policondrita recidivanta

Spondilatropatii

Spondilita anchilozanta SA
Sindromul Reiter si artitele reactive
Manifestari reumatice in nolile enterale
inflamatorii (artrite enterale)

Artropatia psoriazica si manifestari


reumatice in alte boli cutanate

Artrite asociate cu infectii

Artrite septice
Boala Lyme
Infectii micobacteriene si fungice oa
Artrite virale
Manifestari reumatice in SIDA
Boala Whipple
RAA

Manifestari reumatice asociate


cu boli
metabolice, endocrine, renale
si hematologice

Guta
Artrite microcristaline: calcium
pirofosfat, hidroxiapatita, etc
Endocrine
Hematologice: hemofilia, siclemia
Renale

Boli osoase si cartilaginoase

Artroza
Boala Paget
Osteonecroza

Boli ereditare, congenitale


si erori inascute de
metabolism asociate cu
manifestari reumatice
Boli ereditare de colagen:
Marfan,Ehlers Danlos
Displazii osoase si articulare
Osteocondoplazii

Boli nonarticulare/
abarticulare si
regionale si
generalizate

Neoplasme si tumor-like
Tumori maligne osoase primare /
secundare
Tumori osoase benigne
Manifestari reumatice
paraneoplazice

Lombalgia
Cervicalgia
Reumatism abarticular:
tendinite, bursite,
entezite, epicondilite
Neuropatii de compresie
Fibromialgia
Sindroame dureroase
regionale sau sdr
miofasciale
Distrofia simpatica reflexa
(sindrom dureros regional
complex)

Boli reumatice in context


sportiv

Boli reumatice in context


profesional

Alte boli cu manifestari


reumatice

Sarcoidoza

Amiloidoza

Fenomenul Raynaud

Miopatii genetice si metabolice

Conditii speciale

Copilul

Sarcina

1.

Introducere ce este reumatologia ? Sindromul durere


generalizata

2.

Sindromul poliarticular. Poliartrita reumatoida

3.

Sindromul oligoarticular. Durerea lombara. Spondilartropatiile.

4.

Sindromul monoarticular. Artroza. Artritele microcristaline.

5.

Sindroamele sistemice. Colagenoze. LES.

6.

Sindroamele sistemice. Alte colagenoze. ScS. DM/PM, SSj,


BMTC

7.

Sindroame sistemice. Vasculite sistemice

Raman pe dinafara sindroamele regionale, alte sindroame


poliarticulare sau monoarticulare (curs optional)

Evalueaz corect durerea musculo-scheletal (acut vs cronic, regional vs


generalizat, articular vs periarticular, inflamatoare vs mecanic)

Recunoastetii corect prin anamnez principalele manifestri articulare


(durerea, redoarea, tumefierea, tiparul afectrii articulare), afectarea altor
sisteme/organe i impactul bolii (dizabilitatea i handicapul) la pacientul cu
probleme musculo-scheletale

Sa reevaluati principalele clase terapeutice utilizate in reumatologie


(antiinflamatoare, imunosupresoare, DMARD, biologice)

Interpreteaz eficient datele clinice sugestive i susine elementele de


diagnostic pozitiv la pacientul care se prezint cu durere cronic generalizat
(fibromialgie)

Comunic pacientului cu fibromialgie opiunile terapeutice (mijloacele


nonfarmacologice i farmacologice) i de comun acord cu acesta formuleaz
planul terapeutic adecvat

Rheuma gr. care curge ca un ru ..; guta (lat.) , artro (gr)

Specialitate care se ocup de afeciunile articulare i


musculoscheletale, inclusiv de bolile autoimune sistemice, exclusiv de
traumatisme
Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe nu au inca
nume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79

Varietate: LES, SSc boli comune (artroze, osteoporoza, etc)

Ramura a medicinii interne


Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intr-un
domeniu, inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea instrumentelor de lucru.
Exista insa limite, absurditati chiar, In urma cu cativa ani, un absolvent si fost intern al
scolii, mi-a cerut in aparenta serios, sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Ne
putem permite sa radem la astfel de cereri
Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School

balneofizioterapia si recuperare medical ; ortopedia

1948

annus mirabilis

Aglutinarea eritrocitelor de oaie de catre serul


pacientilor cu PAR Harry Rose, Erik Waaler test
Waaler Rose (stramosul FR)

Celulele lupice Haargraves et al (leucocit


neutrofil al carui nucleu a reactionat cu
anticorpii serici de tip) (strabunica AAN)

Ph Hench (premiul Nobel 1950)


corticoterapia

Reumatologii au de a face cu dou


simptome majore i sunt principala cauz
de:

Durere
Le mort nest rien, la douleur oui Andre Malraux

Cel mai frecvent si mai constant simptom


de adresabilitate la medic
Durerea cronic cel mai frecvent simptom in
patologia musculoscheletala

Impotent funcional,
dizabilitate, handicap

Localizare :
Generalizata vs regionala
Articulare vs Periarticulare (abarticulare)
Alte sedii enteze, neuropate, os, muschi

Caracter temporal:

Acuta vs Cronica
Intermitent vs progresiv
Aditiv vs saltant

Factori de agravare/aparitie sau ameliorare:


Inflamatorie vs. mecanica
Ciclul diurn
Efortul fizic

Exemple :

Guta
Durerea metastatica osoasa

Care

din urmatoarele caracteristici ale


afectarii articulare nu sugereaza guta ? (mai
multe raspunsuri posibile)

1.

Afectarea coloanei vertebrale

2.

Durere intensa

3.

Articulatie cu semne celsiene exprimate

4.

Instalare in zile

5.

Femeie tanara

Care

din urmatoarele caracteristici ale durerii


lombare va sugereaza determinarile secundare
osoase ? (mai multe raspunsuri posibile)

1.

Barbat varstnic

2.

Durere nocturna

3.

Ameliorare la repaus

4.

Se amelioreaza foarte bine la Diclofenac

5.

Insotita de redoare matinala

6.

Insotita de scadere ponderala importanta

Durata : ?

< 6 saptamani

Durata

> 3 luni

Se identifica leziunea si
cauza evidenta

Leziunea nu mai este


intotdeauna identificata

Remite dupa vindecarea


leziunii

Persista si dupa disparitia


leziunii

Evolutie liniara

Evolutie ciclica

Cedeaza la antialgice

Are caracter protectiv

Raspuns greu predictibil la


antialgice

Nu are caracter protectiv

SIMPTOM

BOALA INSASI !

Durerea cronica > ? luni 11 (30%) din populaie

Durerea cronic boala nsi

Manifestare subiectiv apreciat doar de persoana care o triete


n toate dimensiunile ei

Intensitatea ? Severitatea bolii ?

Experien bio-psiho-social complex

Factori sex, educatie, alte aspecte

Cauze principale de durere cronica: patologie reumatismal


(artroze, lombalgie) >> cancer > cefalee etc

Patologii a cror frecven crete cu vrsta

28% ntre 31-60 ani;

54% >60 ani;

>90% >70 ani

Fa de perioada napoleonian (sperana de


via 40-45 ani) n care reumatismele i
cancerele nu apucau s apar, n secolul XXI
avem mai multe motive de durere !!!

Etiologia durerii cronice


890.000 pacienti > 70 ani 45.387 pacienti cu durere cronica
Tumori 2%
Interventii medicale 4%
Coloana vertebrala / spate 28%

Conditii neurologice 4%
Rani 5%
Boala cardiaca ischemica
cronica 5%

Durere simptomatica 9%
Artrita/artroza 20%

Sistem scheletal, nedeterminat 16%

Siegel, Der Klinikarzt 2001;4


UK/TAR 08003

Durere generalizata,
difuza si imprecisa cu
minim sau fara focus pe
articulatii

peste tot
Axiala, dreapta si stanga,
supra si subcentura
Fibromialgie
Alte boli sistemice: PMR,
PAR, LES, hipotiroidism,
hipertiroidism
GENERALIZATA

Durere intr-o singura


zona musculoscheletala

Umar
Mana
Genunchi
Lombalgie
Cervicalgie
Cauze diverse: inflamatorii
sau degenerative
REGIONALA

Apare la utilizarea articulatiei in


toate planurile : toate miscarile
articulatiei sunt dureroase

Durere pasiva = durere activa

Mobilizarea activa si pasiva


limitata de colectii sau distructii

Miscarile contraresistenta nu
accentueaza durerea

Articulatiile sensibile la
palparea interliniei articulare

Modificari obiective: crepitatii,


semne celsiene, deformari,
angulatii

Boli sistemice inflamatorii (PAR,


SpA, JIA), artrite septice,
microcristaline, artroza

Apare/accentueaza dupa anumite


miscari

Alte miscari sunt libere (


selectivitatea miscarilor
dureroase)

Mobilizarea activa >> pasiva

Miscari care implica stuctura


afectata provoaca durere intensa
- manevre de producere

Se acentueaza in anumite pozitii


care determina compresia (ex
culcat pe o parte tendinita rotatori)
Reumatismul abarticular
periarticular (overuse)

Epicondilita lateral - cotul tenismanului (tenniss elbow)

Epicondilita medial - cotul celui care joac golf (golfers elbow)

Bursita olecranian cotul studentului (students elbow)

Tendinita de Quervain (tendonul abductor lung al policelui & extensor scurt


al policelui stiloida radial) mame care alpteaz, scriitori, ecografisti,
endoscopisti

Tendinita flexorului degetelor deget n resort munc manual grea,


cataratori,

Tenosinovita extensorilor degetelor pianiti, clape, calculator mouse

Bursita trohanteriana soldul karatistului

Bursita ischiadica fesa functionarului (sezand pe suprafete dure, persoane


slabe), a ciclistului

Bursita suprapatelara genunchiul spalatoresei

Sindrom patelofemural genunchiul alergatorului

Tendinita patelara genunchiul saritorului

Bursita anserina skiori, persoane obeze

Bursita plantara metatarsiana dansatoare, jucatori squash, skiori, tocuri

Intensa
Semne celsiene tumor,
rubor, calor
Pulsatila
Nocturna si matinala
Insotita de redoare matinala
(morning stiffness), geling
stiffness, oboseala, astenie
Ameliorata de efort
Agravata de repaus
Raspunde bine la
antiinflamatoare AINS sau CS
Durere inflamatoare

Intensitate <
Fara semne celsiene
deformari, angulatii, etc
Diurna
Fara redoare matinala ff
scurta
Agravata de efort
Ameliorata de repaus
Raspunsul la antiinflamatoare
mai putin evident
Durere mecanica

Boala

Durerea
Impotena funcional
ex. Imposibilitatea de a mica un deget

Disabilitatea
ex. Dificulti la cantatul la vioar

Handicapul
ex. Pierderea locului de munc, implicatii
familiale si sociale, depresie
- Principala cauz de incapacitate de a lucra i de
pensionare precoce impact economic !!!

Boala

Prevalenta

estimata
SA

0,5-1%

Fibromialgie

~ 2%

AGC

0,2%

Guta

~ 1-2%

Durere lombara
(lifetime, > 2 sapt)

> 80%

Artroza (simptomatica)

12%

Polimialgia reumatica

0,7%

Artrita psoriazica

0,1%

Poliartrita reumatoida

1%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

20% adultii americani o forma diagnosticata de afectiune articulara


creste cu varsta
Prima cauza de dizabilitate si handicap in lume (1 din 3 cauze de
dizabilitate)
Costuri in crestere mai ales idirecte

Identificarea problemelor potential severe !

Impactul problemei asupra pacientului, familie,


sistem de sanatate

Alterarea vietii cotidiene si autoingrijirii familie, profesie

dexteritate, mobilitate

durerea interfera cu somnul

Expectanta de la consultatie si de la viata

Ce isi imagineaza ca stare de bine (contextul in care


traieste)

Atitudini, valori, Intelegeri eronate

Miscarea e daunatoare, eu fac destula miscare

Reumatologii sunt medicii detectivi (ultimate physician


detectives)

Abordare diagnostic n ntregime clinic

Abilitatea de a descoperi n anamnez sau ex. obiectiv

Pacienti cu boli nelmurite, febrili, stri proaste, manifestari multisistemice


colagenoz nedifereniat
Boli multisistemice (lupus, alte colagenoze, vasculite) - cautate
Boli rare: LES, SSc, policondrita recidivanda, granulomatoza Wegener, sdr
Churg Strauss, boala Behcet experienta
Factori asociati febra, tipul evolutiei (intermitent), simptome nespecifice
(oboseala, astenie, scadere ponderala)
Factori de risc psihologici, familiali, profesionali, calatorii
Analize : VSH, AAN, FR !!!

Specialiti nelimitate la un organ !

Varietate, provocare, dar i confuzie

Rheumatologists are the ultimate physician-detectives

Examenul

articular

(GALS)
Why the joint ?
Why this joint ?

PAR
Guta
Spondilartrite
Artroza

Durata:
acut (ore, zile)
cronic (> 6(saptamani sau luni)
Numarul articulatiilor afectate:
monoarticular septica, hemartroza traumatica, cristalina, artroza
oligoarticular (24 jarticulatii) spondilatrite, artrita reactiva , artroza
poliarticular (> 5 articulatii ) PAR, LES, infectii virale (parvovirus B19, HCV)

Daca mai mult de o articulatie afectata:


Simetric vs asimetric
Aditiv vs migrator
Inflamator vs noninflamator (mecanic)
Simptome constitutionale
Manifestari extra-articulare
Conditii Comorbide

Spondilartrite
Psoriazis
Uveite
Boala intestinala
inflamatorie

Dermatomiozita

Boala Behcet

Eruptii cutanate
Afectare
pulmonara, cardiaca, diges
tiva

Afte
Patergie

Guta

Policondrita
recidivanta

Vasculite sistemice

Tofi

Condrite cu sedii
particulare
(nas, urechi, trahee, pleoa
pe, etc)

LES
Eruptii, fotosensibilitatea
Alopecia
Afectari de organ multiple
orice

ORL, plaman, rinichi, piele,


etc

Sclerodermie
fenomen Raynaud
Teleangiectazii
Afectare digestiva, pulmonara,

Febra
Manifestari generale

Boala Still (PAR sistemica), febra familiala


mediteraneana, sindroame autoinflamatoare, LES,
vasculite sistemice etc

Boala inflamatoare
oculara

Artrita juvenila idiopatica, spondilartropatii, PAR, sdr


Sjogren, boala Behcet , arterita gigantocelulara

Boala pulmonara

PAR, sclerodermie, dermato/polimiozita, vasculite


ANCA pozitive (granulomatoza Wegener, Churg
Strauss)

Boala cardiaca

Aortite (Takayasu, AGC), cardiomiopatii (LES, miozite,)


ATS precoce

Manifestari cutanate

Psoriazs, LES, vasculite, sarcoidoza, SAPL (livedo


reticularis) , artrite reactive (Keratoderma
blenoragicum) , eritem cronic migrator (artrita Lyme)

Afectare digestiva

Artrite enterale, artrite reactive (post infectii


enterale), Whipple, etc

Afectare renala

LES (nefrita lupica), vasculite sistemice necrotice

Asociati modificarile de examen obiectiv


extraarticular cu boala reumatismala care le
determina:

1.

Papule Gottron

2.

Eruptia verspertilio

3.

Facies de harciog

4.

Eruptia sare si piper

5.

Unghii intepate

a)

Sclerodermia
sistemica difuza

b)

Sdr Sjogren

c)

Lupusul eritematos
sistemic

d)

Dermatomiozita

e)

Artropatie psoriazica

Cu

care din urmatoarele boli autoimune este


asociat in cea mai mare masura fenomenul
Raynaud (o poate precede cu multi ani) ? (un
singur raspuns corect)

1.

Lupus eritematos sistemic

2.

Dermatomiozita

3.

Sclerodermia sistemica

4.

Vasculite sistemice

5.

Sindrom Sjogren

Reumatologii sunt capabili s trateze azi foarte eficient boli, care


pana nu demult determinau handicap si dizabilitate importanta (si
chiar deces !!!)
Cand un pacient cu artrita intra pe usa din fata, simt ca a vrea s ies pe usa
din spate
Sir William Osler, 1st Baronet (1849-1919)
Dieta, purgatia, curele balneare, extract salcie, colchicina, chinina
Durerea !
Terapii imune
Corticoterapia
Imunodepresia medicamentoasa MTX, AZA, CF, CyA, MMF
Terapia biologica anti-TNF, IL-1, IL-6, anti-CD20, anti LT costimulare

IMPACT !!! nu doar pe durere, da i pe pstrarea structurii i funciei


articulare

VINDECARE ?

SATISFACIE

Blocheaza sinteza prostaglandinelor (PG) proinflamatorii avand efecte


antialgice si antiinflamatoare ( doza) > 100 DCI

Blocheaza COX COX-1 (constitutiva) si COX-2(indusa) grade


variabile de selectivitate

COX-2 selective/specifice mai putine efecte secundare digestive,


hemostaza

Eficienta;

Terapie simptomatica majoritatea bolilor reumatismale

Eficacitate similara diferente de reactivitate individuala

Toxicitate diferita

Complicatii digestive (diferite) si cardiovasculare (similare exc Aspirina, naproxen)

Evaluarea factorilor de risc digestivi sau CV inaintea administrarii

Perioade cat mai scurte, doze cat mai mici

Preparate antiinflamatoare foarte


potente utilizate initial in PAR,
extinse in toata medicina;
imunosupresoare si modificatoare
de boala ff eficiente

Mecanisme actiune genomice si


nongenomice

Preparate diferite ca potenta, dozaj,


farmacocinetica si T1/2, toxicitate,
efect mineralocorticoid
prednison

prednison

dexametazona

betametozona

hidrocortisone

0,75

0,75

25

Oral (doze mici < 10mg; doze mari > 1-2mg/kg/c);


parenteral (im/iv pulse 1000mg); intraarticular

Recomandari de doze si durata empirice

Efecte secundare multiple

Dependenta, Cushing, osteoporoza, osteonecroze,


DZ, dislipidemie, HTA, miopatii, cataracta, glaucom,
tulburari de dispozitie (manie, psihoza), vergeturi,
atrofie cutanata, echimoze, ATS

Indicatii: PAR (doze mici), LES, miozite, vasculite


sistemice (doze mari)

Orice efort pentru reducerea dozelor si duratei:


economizatoare (sparing) de cortizon

Care din urmatoarele este cel mai frecvent efect


secundar al corticoterapiei de durata in doza
mica (<10mg/zi) pentru tratamentul PAR ? (un
singur raspuns corect)
1.

Infectiile cu oportunisti

2.

Sindromul Cushing iatrogen

3.

Fracturi osteoporotice (tasari vertebrale)

4.

Psihoza cortizonica

5.

Diabetul steroid

Clasa de medicamente cu efecte


imunobiologice capabile sa
influenteze patogenetic bolile imune

Foarte variate chimic: antiparazitare,


antibiotice, citostatice, unele specific
reumatologice (ex Lef)

Mecanisme actiune diferite in


diverse momente ale raspunsului
imun

Uneori combinatii intre ele sau cu


steroizi

Dozaje specifice, interactiuni


particulare, efecte secundare
speciale, monitorizare !!!

Nume

Doza

Indicatie

Efecte
secundare
frecvente

Monitorizare

Antimalarice
Hidroxiclorochina

200-400mg/zi

PAR, JIA, LES,


BMTC, SAPL, SSj,
alte colagenoze
Safe in sarcina !

Retinopatie

Consult
oftalmologic

Sulfasalazina

1,5 3 gr/z

PAR, JIA, SpA:


artrite enterale,
artrite reactive,
AP, SA

Citopenii,
cefalee, rash,
tulb digestive

Hematologic la
max 3 luni

Methotrexate

10
25mg/sapt !!!

PAR, JIA, AP, LES,


ScS, DM/PM,
vasculite

Citopenii,
hepatotoxicitate,
greata,
stomatita,
alopecie,
pneumonita

HBV, HCV la
pornire
Hematologic la
max 3 luni
Supliment acid
folic

Leflunomide

10-20 mg/zi

PAR, AP, LES, alte


artrite

Hepatotoxicitate,
diaree, scadere
ponderala, rash,
teratogen !

Sarcina
HBV, HCV la
pornire
Hematologic la
max 3 luni

Nume

Doza

Indicatie

Efecte
secundare
frecvente

Monitorizare

Azatioprina (Imuran)

1-2,5mg/kgc

LES, miozite, ScS,


BMTC, alte
colagenoze,
vasculite
sparing steroizi
PAR
Safe in sarcina !

Mielosupresie,
hipersensibilitate,
pancreatita

Hematologic la
max 3 luni

Micofenolat mofetil
(Cellcept)

1,5 3 gr/zi

LES (nefropatie),
vasculite, miozite,

Greata, diaree,
tulb digestive,
leucopenie,
hepatotoxicitate

Hematologic la
max 3 luni

Cyclosporina
(Sandimun)

2,5 -4 mg/kgc/zi

PAR, AP, LES

HTA,
nefrotoxicitate,
hirsutism
NU da citopenie !

TA monitorizata
Functia renala
(creatinina ) la 2
saptamani

Ciclofosfamida
(Endoxan)

Oral: 2mg/kgc/zi
Iv pulse 0,50,75mg/m2/lun
a

PAR, AP, LES, alte


artrite

Mielosupresie,
cistita hemoragica,
cancere (vezica),
sterilitate

Hematologic lunar
Hidratare
Monitorizare
urinara
Sarcina !!!

Clasa de medicamente obtinute


prin inginerie genetica capabile
sa influenteze specific, mai
tintit anumite citokine sau
molecule

Riscuri infectii, infectii


oportuniste, TBC reactivare, etc

Supraveghere permanenta

Vaccinuri vii atenuate NU !

Asociat cu DMARD sintetic (MTX)

Nuse asociaza intre ele


imunodepresie profunda !

Nume

Mecanism de actiune

Indicatie

Monitorizare

Infliximab (Remicade)
Iv la 2 luni (incarcare)

Ac chimeric monoclonal antiTNF

PAR
SpA (SA, AP)

TBC
Infectii , etc

Etanercept (Enbrel)
Sc sapt

Receptor solubil anti TNF

PAR
SA, AP
JIA

TBC
Infectii , etc

Adalimumab (Humira)
Sc la 2 sapt.

Ac monoclonal umanizat antiTNF

PAR
SA, AP
JIA

TBC

Golimumab (Simponi)
Sc la 4 sapt

Ac monoclonal umanizat antiTNF

PAR
SA, AP

TBC

Certolizumab (Cimzia)
Sc la 2 sapt (incarcare)

Ac monoclonal umanizat pegilat


antiTNF

PAR

TBC

Abatacept (Orencia)
Iv, sc sapt (incarcare)

Ac anti CTLA4:Fc costimulare

PAR inclusiv
nonresponder la TNF,
JIA

TBC, limfom, recaderi BPOC

Tocilizumab (RoActemra)
Iv la 4 sapt

Ac monoclonal umanizat anti IL-6

PAR
Promitator in Still, JIA
sistemica

Profil lipidic,
hemoleucograma,
hepatotoxicitate

Rituximab (Mabtera)
Iv la 6 luni (z 1,15)

Ac monoclonal antiCD 20 LB

PAR, inclusiv
nonresponder la
antiTNF
LES, vasculite, etc

Depletie limfocitara (infectii)


,nivel IgG

Belimumab (Benlysta)
Iv lunar (incarcare)

Ac monoclonal LB Blyss/BAFF

LES

Nivel IgG

Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si obligati, sa


stabileasca relatii pe termen lung de o via (long life
relations) cu pacienii lor
Monitorizarea !
Evaluarea cantinantiva

Criterii diagnostic;
Manual de criterii
Criterii de urmarire cantitativa:
Durerea, NAT,NAD;
scoruri (DAS, scor cutanat, HAQ, SF 36, 6 min walking test);
indici de activitate (DAS, SLEDAI, etc)

Egalizarea evaluarii
Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii
pentru examinare unitara

a fi vazut de un acelai medic .

ACCESIBILITATE

Femeie de 39 de ani se prezint n ambulatorul de reumatologie pentru c are "dureri


peste tot (coloana cervicala, dar si lombara, soldurile, dar si umerii, etc). Relateaz
oboseal, lips de energie, rigiditate la trezirea dimineata, dureri RC, coate, umeri,
olduri, genunchi, ceaf, i i simte articulaiile "umflate". Doarme prost, neodihnitor, cu
numeroase treziri n cursul nopii.
Are un istoric de cefalee (de tip cefalee "de tensiune") de mai muli ani i poart un
diagnostic de vezica neurogena. Lucreaz ca secretar ntr-un birou, n condiii de
stress maxim si nu mai poate merge la lucru. A divorat recent i i creste singura 2 copii
.
Examenul obiectiv evideniaz puncte "dureroase" la nivelul coatelor, umerilor i
centurii scapulare, genunchilor. Hemoleucograma complet, testele biochimice, TSH este
normal. VSH - 21 mmm/h.
Cea mai potrivita atitudine pentru aceasta pacienta ar fi:

Sa faca RMN coloana cervicala si radiografii la maini, umeri si solduri

Sa faca un RMN whole-body;

Sa mai faca teste laborator (FR, CCP, AAN, ANCA, complement, etc. )

Sa mearga la un psihiatru si sa primeasca antidepresive

Sa mearga la alt doctor

Fibromialgia este o conditie cu durere difuza (generalizata)


cronica si persistenta

Etiologie neprecizat, noninflamatoare i nonautoimun

Scaderea pragului la durere (hiperalgezie)

Stimuli nondurerosi pot determina durere (alodinie)

Alte simptome: tulburari de somn si oboseala

Simptome secundare: redoare matinala si tulburari cognitive

Varietate larga de conditii comorbide , incl. tulburari de dispozitie,


migrena si colon iritabil

Sensibilizarea centrala mecanismul central al bolii

Fibromialgia este dificil de diagnosticat si tratat !!!

Fara inflamatie sau distructie lezionala in tesutul afectat


mecanism de hipersensibilizare centrala

Disfunctie in sistemul de receptare si prelucrare a durerii


prea tare
neurotransmitatorii excitatori (ex substanta P, glutamat, etc)

Substanta P semnificativ crecuta la pacientii cu FM vs. normali


Nivelul glutamat in FM se coreleaza cu intensitatea durerii

neurotransmitatorii inhibitori (ex serotonina, norepinefrina,


etc)
Studii recente de neuroimagistica mecanisme neurobiologice

Staud R, Smitherman ML, Curr Pain Headache Rep, 2002, 6, 259 266
Sarchielli et al. Curr Pain Headache Rep, 2007, 11, 343 351

Durere

Tulburari de
somn

Durere
difuza, generalizata, cr
onica > 3
luni, migratorie sau
constanta (Tot timpul)

somn
neodihnitor,
adormire
dificila, treziri
frecvente

Descriere:
inteapa, apasa, arde, c
ontracta, ..
stoarce, epuizeaza

anomalii in
continuitatea si
arhitectura
somnului

SVA > 10 (1-10)


puncte sensibile
Rigiditate
rigiditate matinala !
Redoare matinala

Oboseala
Fizica, psihica sau
emotionala
epuizanta

durere difuz, generalizat, peste tot

100%

oboseala cronic

81%

redoare matinala

77%

tulburri de somn

75%

parestezii, slbiciuni musculare

62%

cefalee

52%

tumefieri articulare

50%

anxietate

47%

depresie

33%

xerostomie, xeroftalmie

35%

alte simptome: : dispnee, variatii de greutate,


sincope, disurie, etc

Factori modulatori ai simptomelor alodinie


Frig

79%

Caldura

78%

Schimbari de temperatura

66%

Umiditate

59%

Somn neodihnitor

76%

Galagie

24%

Alti factori: lumina, mirosuri, atingere

Examen obiectiv

puncte sensibile - 9 perechi


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Cervical inferior
Costocondral a II-a coasta
Epicondil lateral
Genunchi
Occiput
Trapez
Supraspinat
Gluteal
Trohanter mare

fenomen Raynaud

nimic de remarcat

semne celsiene
efuziuni articulare
proliferri sinoviale
neurologice

16,7 %

Nici una

!!!
Oprii explorrile !!!
Dg

diferential hemoleucogram, VSH,


enzime musculare, Ca,
hormoni tiroidieni, FR, AAN,
serologie Lyme, HIV, HCV

Criteriile ACR 1990 pentru clasificarea fibromialgiei


Criteriu 1: istoric de durere generalizata
durere difuz generalizat, cronic (min 3 luni), definit ca prezena
urmtoarelor:
durere n partea dreapt i stng
durere supra i sub centur (umeri, fese)
durere axial (cervical, toracic, lombar i toracic anterioar)

Criteriu 2: durere in 11 din cele 18 puncte la palaparea


digitala (presiune de 4 kg)
Revizuirea criteriilor 2010 - diferite grupuri european, canadian
puncte subiectivitate, numar < 11 ? suficient 6 ?
Wolfe F, Smythe HA, et al: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia - Report of the Multicenter Criteria
Committee, Arthr. Rheum 1990, 33,160-172

Criterii 2010 REVIZUITE FIBROMIALGIE


Un pacient are criterii de diagnostic daca urtoarele 3 criterii sunt ntrunite:
Index de durere generalizat peste 7 (Widespread pain index (WPI) 7) i severitatea simptomelor (SS) peste 5 sau WPI 3 - 6 si SS
9.
Simptome prezente la aceiasi intensitate n ultimele 3 luni
Pacientul nu are o alt afeciune care s explice simptomatologia

Index de durere generalizat (widespread pain index WPI): notai ariile n care pacientul a avut durere n ultima
sptmn ? Scorul poate fi intre 0 - 19
Centur scapular stg + drpt, bra superior stg + drpt, brat inf drpt + stg, sold (fes, trohanter) stg + drpt, membru inf proximal drpt +
stg , membru inf distal stg + drpt , mandibul stg + drpt , torace, abdomen, spate superior, spate inferior, ceaf

Severitatea simptomelor (SS)


Oboseal
Somn neodihnitor
Simptome functionale
Pentru fiecare din cele 3 simptome marcai nivelul de severitate din ultima saptamana pe o scala :
0 = fara problem
1 = uoare probleme, uoare sau intermitente
2 = moderate, considerabile probleme, prezente frecvent
3 = severe, persuasive, continue, afecteaz profund viaa

Simptome somatice :*
0 = fr simptome
1 = puine simptome
2 = moderate simptome
3 = foarte multe simptome

Scala SS = suma scalei severitate pentru cele trei simptome + extensia (severitatea ) simptomelor somatice in general.

Suprapuneri clinice (overlap)

migren
cefalee de tensiune
colon iritabil
vezic urinar iritabil
dismenoree primar
sindromul picioarelor nelinitite
depresie, atacuri de panica, tulburari
anxioase, distimie, sindom stress
postraumatic

Elemente comune:

predominan feminin

dureri musculare

absena modificrilor
testelor de laborator

coloratura psihica
particulara

stress socioeconomic
abuzuri, traumatisme,
accidente

Hudson HG, Goldenberg DL, et al: Comorbidity of


fibromyalgia with medical and psychiatric disorders. Am J
Med, 1992, 92, 363-367

Prognostic

Self-management

rezervat (Nu ad vitam, ci ad functionem si sanationem)


Exercitii fizice
Educatie
Terapii cognitive comportamentale

Terapie medicamentoasa

Antidepresive (TCA, SNRIs):amitriptilina, duloxetine, minacipran


Antiepileptice (pregabalin)
Alte (ciclobenzabrina, tramadol, etc)
NU narcotice, antialgice, AINS , steroizi risc dependenta !

TCA antidepresive triciclice, SNRIs inhibitori ai recaptarii serotoninei si norepinefrinei)


Rocks DS. et al Curr Opin Rheumatol, 2007, 19,111-117

PUNCTE CHEIE: Fibromialgia


Fibromialgia este caracterizata de durere difuza si sensibilitate
generalizata
Cauza este alterarea sistemului de receptare si prelucrare al durerii
cu hiperalgezie si alodinie
Recunoasterea clinica este cheia terapiei eficiente
Stabilirea comorbiditatilor (insomnie, depresie, anxietate, migrena,
colon iritabil) sunt importante atunci cand se stabileste planul
terapeutic
Nu necesita investigatii paraclinice
Terapiile nonfarmacologice, ex. exercitiile aerobice, tehnici
psihoterapie cognitiv comportamentala sunt piatra de temelie a
tratamentului cu conditia ca acestea sa fie sustinute, controlate si
adaptate
Tratamentele medicamentoase antidepresive si/sau antiepileptice
pot fi benefice la subgrupuri de pacienti

Top 10 Reasons
10. We do not pay as many taxes as most other docs (OK, I
was reaching a little here).
9. We see and care for patients of all ages.
8. We take care of the whole patient, not just an organ.
7. We practice the art as well as the science of medicine.
6. We get lots of hugs from our patientsboth literally and
figuratively.
5. Rheumatology self-selects happy people.
4. We have excellent therapies and get to see excellent
results.
3. We are diagnosticiansthe Sherlock Holmes of the clinic
often the court of last resort.
2. We get to take care of, and form long-term relationships
with, our patients.
1. We are in control of our lives, practice, and time.
Therefore, most of us know our childrens names.
James R. ODell, MD. The Rheumatologist, July 2012

Problemele

musculoscheletale sunt frecvente


si simplu de evaluat, dar multor clinicieni le
lipsesc competentele simple de a le evalua

Confuzia

legata de identitatea (recenta) a


specialitatii si predarea ei deficitara,
accentueaza aceasta dificultate

Cursurile

si stagiile care vor urma, va vor da


o imagine despre specialitate si despre bolile
de care se ocupa

Reumatologia

specialitate

este cea mai frumoasa