Personalul medical care îngrijeşte pacientul

Nume şi prenume Statut profesional

1 Dr. Oprea Ciprian Medic implantolog
2
3 As. Asistentă medicală generalistă

ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Acest document a fost realizat, emis, încheiat şi este semnat în conformitate cu reglementările identice din Uniunea
Europeană, în temeiul următoarelor reglementări legale din România: Legea nr. 95 / 2006 privind reforma în sănătate (şi normele de
aplicare), Legea nr. 46 / 2003 a drepturilor pacientului (şi normele de aplicare), reglementările profesionale specifice ale CMDR.
Acest document constituie anexă la Fişa de stare generală de sănătate şi la Fişa stomatologică a pacientului.
1. Date pacient Nume, prenume:
Cod Numeric Personal:
Domiciliul:
Contact: tel. fix...................................... tel. mobil...................................... e-mail..................................................
2. Reprezentant legal: Nume şi prenume:
Ptr.minori (0-18 ani) sau Cod Numeric Personal:
majori fără discernământ Calitate:
3. Acte medicale (descriere tratamente stabilite de medicul stomatolog în funcţie de diagnostice şi de necesităţile de tratament):
Tratamente profilactice şi de întreţinere a sănătăţii orale, precum învăţarea igienei corecte, controale anuale preventive, etc.
Tratamente de calmarea durerii şi reducerea inflamaţiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice, antiinflamatoare
Tratamente ale infecţiilor osului şi ţesuturilor vecine precum incizii, extracţii, rezecţii, decapuşonări, mici intervenţii chirurgicale, etc.
Tratamente de îndepărtare a cariilor dentare şi ale altor leziuni şi înlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaţie, etc.
Tratamente de îndepărtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetată şi obturare a canalelor radiculare, etc.
Tratamente de îndepărtare a tartrului, a obturaţiilor vechi, neadaptate, a lucrărilor protetice vechi, necorespunzătoare, etc.
Tratamente complexe ale afecţiunilor gingiei şi ţesuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migrări, etc.
Tratamente ale afecţiunilor părţilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase necesare, etc.
Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, ştifturi radiculare, dispozitive prefabricate, coroane, etc.
Tratamente de înlocuire a dinţilor lipsă prin elemente de înlocuire fixe: punţi dentare din materiale fizionomice, nefizionomice, mixte, etc
Tratamente de înlocuire a dinţilor lipsă prin elemente de înlocuire mobile: proteze scheletate, parţiale acrilice, totale acrilice, etc.
BIFAŢI CU X TOATE RĂSPUNSURILE CORESPUNZĂTOARE !: Da Nu
Datele despre starea de sănătate buco-dentară
Diagnosticele stomatologice
4. Informaţiile legate Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
de starea de sănătate Riscurile potenţiale
buco-dentară Alternativele de evoluţie, cu şi fără tratament
furnizate pacientului Prognosticul, evoluţia afecţiunilor
Complicaţiile posibile
Riscurile neefectuării tratamentului
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
5. Consimţământul Sunt de acord cu eventuala recoltare în vederea analizelor de laborator a
pentru recoltare produselor biologice rezultate în urma unor tratamente deosebite
6. Consimţământul Sunt de acord cu următoarele investigaţii necesare: radiologie dentară,
pentru investigaţii cefalometrie, modele de studiu, analize de laborator, alte investigaţii
7. Alte informaţii care Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl tratează
au fost furnizate Informaţii despre serviciile medico-dentare disponibile în cabinet
pacientului: Informaţii despre Regulamentul de Ordine Interioară al cabinetului
Informaţii despre dreptul la o a doua opinie medicală
Informaţii despre natura şi scopul tratamentelor propuse
Informaţii despre riscurile şi consecinţele tratamentelor
Informaţii despre planul de tratament protetic (de restaurare)
Informaţii asupra costurilor estimative ale tratamentelor
8. Nu sufăr de nici o boală psihică care îmi afectează discernământul
9. Doresc să fiu informat în continuare despre starea mea de sănătate buco-dentară
10. Subsemnatul pacient (reprezentant legal al pacientului.............................................) declar că am înţeles toate informaţiile
furnizate de către medicul stomatolog şi enumerate mai sus, că am prezentat medicului stomatolog doar informaţii
adevărate şi prin prezenta îmi exprim consimţământul informat pentru efectuarea tratamentelor medicale.
Data........................Semnătură pacient (reprezentant legal) care consimte informat la efectuarea actului medical.............................

Acest formular obligatoriu este afişat în sala de aşteptare şi