Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia Info

Not
Textul reprezint o reproducere neoficial a actului normativ i are caracter informativ.
Pentru varianta oficial v rugm s consultai Monitorul Oficial.

Decizie nr. 15/2016

privind elementele acordului pacientului informat

Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 1040 din 23.12.2016

n temeiul art. 534 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, republicat, cu
modificrile i completrile ulterioare, avnd n vedere prevederile art. 660 din acelai act normativ,
Consiliul naional al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia adopt urmtoarea decizie:
Art. 1. - Pentru a supune pacientul la metode de prevenie, diagnostic i tratament, cu potenial de risc
pentru acesta, medicul dentist va solicita acordul scris, n condiiile legii.
Art. 2. - Acordul scris al pacientului, necesar potrivit art. 660 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, trebuie s conin n mod
obligatoriu cel puin urmtoarele elemente:
a) numele, prenumele i domiciliul sau, dup caz, reedina pacientului;
b) actul medical la care urmeaz a fi supus;
c) descrierea, pe scurt, a informaiilor ce i-au fost furnizate de ctre medicul dentist;
d) acordul exprimat fr echivoc pentru efectuarea actului medical;
e) semntura i data exprimrii acordului.
Art. 3. - Elementele acordului pacientului informat sunt prevzute n modelul recomandat din anexa care
face parte integrant din prezenta decizie.
Art. 4. - Acordul scris constituie anex la documentaia de eviden primar.
Art. 5. - La data intrrii n vigoare a prezentei decizii se abrog Decizia Consiliului naional al Colegiului
Medicilor Dentiti din Romnia nr. 2/2013, nepublicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
Art. 6. - Prezenta decizie se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Preedintele Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia,

Ecaterina IONESCU

Bucureti, 19 noiembrie 2016.

Nr. 15.

CMDR Info Pagina | 1

Decizia Consiliului naional al CMDR nr. 15/2016 | Acordul pacientului informat

Anexa

Acordul pacientului informat

1. Date pacient
1.1. Nume i prenume:
1.2. Domiciliu/reedin:
2. Reprezentantul legal al pacientului*
*Se utilizeaz n cazul minorilor sau al majorilor fr discernmnt.
2.1. Nume i prenume:
2.2. Domiciliu/reedin:
2.3. Calitate:

3. Actul medical
(descriere)

4. Au fost furnizate pacientului urmtoarele informaii n legtura cu actul medical:

Da Nu
4.1. Date despre starea de sntate
4.2. Diagnostic
4.3. Prognostic
4.4. Natura i scopul actului medical propus
4.5. Interveniile i strategia terapeutic propuse
4.6. Beneficiile i consecinele actului medical, insistndu-se asupra urmtoarelor:

4.7. Riscurile poteniale ale actului medical, insistndu-se asupra urmtoarelor:

4.8. Alternative viabile de tratament i riscurile acestora, insistndu-se asupra

urmtoarelor:

4.9. Riscurile neefecturii tratamentului

4.10. Riscurile nerespectrii recomandrilor medicale
5. Consimmnt pentru recoltare
Da Nu
5.1. Pacientul este de acord cu recoltarea, pstrarea i folosirea produselor biologice

Pagina | 1
Decizia Consiliului naional al CMDR nr. 15/2016 | Acordul pacientului informat

6. Alte informaii care au fost furnizate pacientului

Da Nu
6.1. Informaii despre serviciile medicale disponibile
6.2. Informaii despre identitatea i statutul profesional al personalului care l va trata*
*Identificat n tabelul cu personalul medical care acord ngrijiri de sntate pacientului
6.3. Informaii despre regulile/practicile din unitatea medical, pe care trebuie s le
respecte
6.4. Pacientul a fost ncunotinat c are dreptul la o a doua opinie medical
Da Nu
7. Pacientul dorete s fie informat n continuare despre starea sa de sntate

I) ACCEPT EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL

I) Subsemnatul/(a) __________________________________________________* declar c am neles

toate informaiile furnizate de ctre __________________________________________________**,
mai sus-enumerate, c am prezentat medicului dentist doar informaii adevrate i c mi exprim
acordul informat pentru efectuarea actului medical.
* Numele i prenumele pacientului/reprezentantului legal.
** Numele i prenumele medicului dentist care a informat pacientul.

........................................................................................... Data: ................................................... Ora: ......................

(Semntura pacientului/reprezentantului legal care
consimte informat la efectuarea actului medical )

II) REFUZ EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL

II) Subsemnatul/(a) __________________________________________________* declar c am neles

toate informaiile furnizate de ctre __________________________________________________**,
mai sus-enumerate, c mi s-au explicat consecinele refuzului actului medical i c mi exprim refuzul
pentru efectuarea actului medical.
* Numele i prenumele pacientului/reprezentantului legal.
** Numele i prenumele medicului dentist care a informat pacientul.

........................................................................................... Data: ................................................... Ora: ......................

(Semntura pacientului/reprezentantului legal care refuz
efectuarea actului medical )

Pagina | 2
Decizia Consiliului naional al CMDR nr. 15/2016 | Acordul pacientului informat

Tabel cu personalul medical

care acord ngrijiri de sntate d-nei/d-rei/d-lui .....................................................................................................................

Nr.
Nume i prenume Profesie Grad profesional/specialitate
crt.

1.

2.

3.

4.

5.

...

Pagina | 3