INFORMAREA PACIENTULUI CU Cod:PO 102-02/F2

DISCERNĂMÂNT ȘI FĂRĂ Ed.:1 Rev.:2

DISCERNĂMÂNT Pag.: 1/2

Formular de consimţământ informat general

Subsemnatul ……………………………………….................., domiciliat

în localitatea…………………………….., str.……………………………nr…...,bl……,
et…., ap…., jud……………, CNP……………….........……., legitimat cu BI/CI seria……
nr. ……………., în calitate de:
□ pacient internat în secţia……………………………….a Spitalului Clinic „Dr. C. I.
Parhon” – Iași;
□ aparţinător/reprezentant legal pacient fără discernământ:
Nume..............................Prenume.............................................., identificat prin.......,
seria........, nr.......,CNP........................................, grad de rudenie.................................. al
pacientului internat în secţia…………………………………………a Spitalului Clinic “Dr.
C.I. Parhon” Iași cu numele…….…...................………………., domiciliat în
localitatea…………………………….., str. ………....….., nr…., bl……, et…., ap….,
jud……………, CNP………………………….., legitimat cu BI/CI seria……nr.
…………….
ÎMI EXPRIM ACORDUL ȘI CONSIMT să urmez/să respect/și sunt de acord cu:
□ regulile spitalului;
□ accesul, prelucrarea și utilizarea statistică a datelor cu caracter personal din foaia de
observație clinică generală (informare pe verso consimțământului);
□ tratamentul medicamentos prescris;
□ fiecare procedură în parte, examenele paraclinice în scop diagnostic, prescrise de
medicul curant: analize de laborator medicale și investigații radiologice și imagistice;
□ intervenția chirurgicală practicată asupra minorilor;
□ consimt □ refuz depistarea anumitor boli infecțioase sau genetice;
□ participarea la procesul de învățământ medical, informațiile de specialitate despre
starea mea de sănătatesă fie folosite în procesul de învățământ;
□ vizita și manevrele efectuate de personalul medical aflat în stagii de pregătire în
clinică.
□ testarea cardiopulmonară de efort.
Natura, scopul, beneficiile şi riscul efectuării investigaţiilor în scop diagnostic şi
celelalte opţiuni terapeutice mi-au fost explicate pe înţelesul meu de către domnul/a dr.
……………………………...
În cazul în care în timpul intervenţiilor medicale pentru diagnostic şi tratament apar
situaţii şi condiţii neprevăzute care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai
sus ca fiind acceptabile de mine, inclusiv transfuzia, accept ca medicul desemnat să
acţioneze în baza pregătirii sale profesionale în consecinţă, în interesul personal şi spre
binele meu/pacientului.
Certific că am citit, am înţeles şi accept pe deplin cele de mai sus şi ca urmare
semnez, aceasta fiind dorința mea, pe care mi-o exprim în deplină cunoștință de cauză
Semnătura Data
pacient/aparţinător/tutore/părinte/reprezentant legal
…….…………………….. ……….……….
 INFORMAREA PACIENTULUI CU Cod:PO 102-02/F2
DISCERNĂMÂNT ȘI FĂRĂ Ed.:1 Rev.:2
DISCERNĂMÂNT Pag.: 2/2

NOTA
 Conform cerintelor Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, modificata
si completata si ale Legii nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter
personal, spitalul are obligatia de a administra în conditii de siguranta si numai pentru
scopurile specificate, datele personale pe care ni le furnizati despre dumneavoastra,
un membru al familiei dumneavoastra ori o alta persoana.
 Datele colectate cu scopul asigurarii protectiei sociale prin servicii de sanatate sunt
necesare pentru a va acorda aceste servicii. Sunteti obligat(a) sa furnizati datele,
refuzul dvs de a furniza aceste date determina imposibilitatea acordarii acestor
servicii.
 Informatiile înregistrate sunt destinate utilizarii de catre operatorul spitalului si nu
sunt comunicate altor destinatari.
 Conform Legii nr. 677/2001, beneficiati de dreptul de acces, de interventie asupra
datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale si dreptul de a va adresa
justitiei.
 Datele dumneavoastra nu vor fi transferate în strainatate.
 Daca unele din datele despre dumneavoastra sunt incorecte, va rugam sa ne informati
cât mai curând posibil.

Observatie:
 orice persoana are dreptul de a se opune, pentru motive legitime, la prelucrarea
datelor ce o privesc. Acest drept de opozitie poate fi exclus pentru anumite prelucrari
prevazute de lege (de ex.: prelucrari efectuate de serviciile financiare si fiscale, de
politie, justitie, securitate sociala). Prin urmare, aceasta mentiune nu poate figura
daca prelucrarea are un caracter obligatoriu; orice persoana are, de asemenea, dreptul
de a se opune, în mod gratuit si fara nici o justificare, la prelucrarile datelor sale
personale în scopuri de marketing direct.
 Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului (Legea
46/2003)
 Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul,
prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul
acestuia.
 Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul
îşi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
 În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale
acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimţământului nu mai
este obligatorie.