Drepturile pacienților – consimțământul

informat

Andrei (Ilie) Oana Loredana

Protetica dentara, an 3

1
 Drepturile pacienților – consimțământul informat

1. CONSIDERAŢII GENERALE

1.1. Noţiune

Elementele pe care trebuie să le conţină consimţământul informat au fost jalonate de către

jurisprudenţa franceză, în afacerea Teyssier, Curtea de Casaţie franceză a stabilit pentru prima dată în
istoria dreptului francez[1] că „(…) există drepturi ale bolnavului al căror fundament etic rezidă în
respectul faţă de persoana umană„(…) şi a dispus că:

– „(…) un medic este ţinut, cu excepţia situaţiilor de forţă majoră să obţinută consimţământul
bolnavului înainte de a practica o operaţie şi că prin încălcarea acestei obligaţii (…) aduce o atingere
gravă drepturilor bolnavului (…)”;

– „(…) un chirurg trebuie să informeze pacientul despre natura exactă a operaţiei pe care urmează să
o suporte, asupra consecinţelor posibile şi asupra alternativelor terapeutice (…)”;

– „(…) absenţa consimţământului (…) a fost cauza generatoare (…)” (n.n. – a prejudiciului).[2]

Decizia în afacerea Teyssier a fost, însă, precedată de alte decizii ale instanţelor franceze care
stipulau necesitatea consimţământului pacientului.[3]

Legislaţia românească se preocupă în mod special de obiectul informării.[4]

De notat că Legea nr. 95/2006, la art. 660, nu cere acordul scris decât „în cazuri cu potenţial risc”.

Legislaţia franceză propune o definiţie sintetică, pacientul fiind titularul dreptului de a fi informat „în
mod loial, clar şi adecvat asupra stării sale, investigaţiilor şi ale îngrijirilor care îi sunt propuse”.[7]

Consimţământul poate fi obţinut după informarea corectă a pacientului, într-o terminologie

clară, accesibilă în mod rezonabil acestuia, cu privire la starea sa de sănătate, la specificul intervenţiei,
al alternativelor terapeutice, al îngrijirilor şi al prescripţiilor ce îi sunt propuse, riscurile, ca si
consecinţele ce pot apărea ca urmare a acestor intervenţii, îngrijiri, prescripţii, astfel încât pacientul să
poată înţelege, opta şi accepta actul medical ce urmează să fie efectuat, asupra sa în calitate de titular
al dreptului de a dispune de propria persoană.

2. Ce informăm?

2.1. Temei legal

Fundamentul legal al obligaţiei de informare a pacientului este dat de:

– art. 22 din Constituţia României – Dreptul la viaţă şi la integritate fizică şi psihică;

– art. 4-12 din Legea dreptului pacientului – Dreptul pacientului la informația medicală;

– art. 649 şi urm. din Legea nr. 95/2006 – Titlul XV „Răspunderea civilă a personalului medical şi a
furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice”;

– art. 6 şi urm. din Ordinul Ministrului Sănătăţii Publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a titlului XVI „Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de
produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice” din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sanitar – Acordul pacientului informat;

2
– de notat că jurisprudenţa franceză adaugă ca fundament al obligaţiei de informare şi principiul
constituţional privind respectarea demnităţii persoanei umane.[8]

În dreptul românesc, dreptul la demnitate se regăseşte expres la art. 76 alin. 1 în Codul civil.

2.2. Consideraţii privitoare la conţinut

Jurisprudenţa a oscilat în privinţa conţinutului consimţământului informat.

Avem trei elemente ce dau conţinut voinţei pacientului, respectiv: să înţeleagă, să accepte, să opteze.

2.2.1. Înţelegerea

Întrucât informarea poartă asupra unor chestiuni de specialitate, înţelegerea acestora de către
pacient este, în mod obiectiv, dificilă, în anumite cazuri, aproape imposibilă.

Este evident că medicul nu-şi poate asuma o obligaţie imposibilă, el este însă dator ca, luând
în considerare în concret, în fiecare caz în parte, nivelul de înţelegere al pacientului, gradul său de
cultură, starea sa, etc., să-i explice într-un limbaj cât mai accesibil acestuia, specificul intervenţiei.

In esenţă, medicului i se cere să traducă un act de specialitate, într-un limbaj comun. Medicul
trebuie să se limiteze la acele enunţuri care să descrie actul medical, într-o manieră accesibilă, cu
păstrarea acurateţei sensului de specialitate.

2.2.2. Acceptarea

Aceasta este greu de justificat, în condiţiile în care limitele obiective ale înţelegerii pacientului,
limite ce ţin caracterul de strictă specialitate al actului medical, fac din ea (acceptare) un deziderat ce
riscă să aibă un caracter formal. Descrierea unor proceduri, chiar într-un limbaj care să ajungă pe cât
posibil la înţelegerea pacientului este, în practică, greu de realizat.

2.2.3. Opţiunea

Intervine în cazul în care medicul îi evocă pacientului mai mult modalităţi de interventie,
vindecare, explicându-i gravitatea acestora, riscurile aferente şi rezultatele posibile. Dreptul la opţiune
al pacientului este, în condiţiile evocate mai sus, credem, unul puţin consistent juridic.

Este cert că opţiunea pacientului pentru procedurile mai puţin dureroase, invazive sau riscante
va prevala în detrimentul unora mai eficiente.

Loialitatea medicului faţă de pacient joacă un rol hotărâtor, astfel caracterizăm

consimţământul informat ca fiind o obligaţie de diligenţă, de mijloace şi nu una de rezultat. În acest
sens, Nathalie Albert[9] arată că excesul în materia obligaţiei de obţinere a consimţământului informat
conturează „spectrul unei obligaţii de rezultat”.

Aşa fiind, toate consecinţele juridice urmează a se raporta la această natură juridică a
obligaţiei, respectiv o obligaţie de mijloace şi nu de rezultat. Alături de buna credinţă ce trebuie să
caracterizeze obligaţia medicului de a informa, pacientul are, la rândul său, deopotrivă, obligaţii.

Obligaţia esenţială a pacientului în această fază este aceea de cooperare, în sensul în care orice
nelămurire cu privire la înţelesul informării trebuie tranşată la momentul apariţiei ei astfel încât, actul
medical odată acceptat, să decadă pacientul din dreptul de a invoca ulterior o pretinsă neînţelegere în
privinţa acestuia, cu consecinţa vicierii consimţământului prin eroare.

3
 În primul caz, cel statistic, vizează frecvenţa apariţiei riscului, în timp ce în al doilea caz
informaţia poartă asupra gravităţii acestuia, gravitate despre care pacientul trebuie să fie informat
chiar dacă riscul producerii lui are o frecvenţă redusă statistic.

În general, jurisprudenţa franceză a statuat în sensul utilizării ambelor criterii, până în anul
2002 când această practică a devenit lege, iar în Codul sănătăţii publice a fost introdus articolul 1111-
2, alineatul 1 în care se dispune că „informaţia datorată de medic trebuie să poarte asupra riscurilor
frecvente sau grave, normal previzibile”.

Dacă în privinţa riscurilor frecvente, acestea sunt relativ uşor de evocat (este o simplă
aritmetică, statistică), cum ar putea fi definită gravitatea?

Riscurile grave sunt, potrivit unei descrieri, cele de natură să aibă „consecinţe mortale,
invalidante sau chiar estetice grave, ţinând cont de repercusiunile psihologice sau sociale”.[11]

Care este limita superioară a frecvenţei statistice (câte procente) care ar putea fi asumabilă de
către pacient fără ca riscul, prin însăși frecvenţa producerii lui, să fie considerat ca fiind grav?

Într-adevăr dacă frecvenţa producerii riscului asociat intervenţiei depăşeşte 50%, poate fi ea
privită doar ca un risc statistic?

Practic, la un asemenea grad de frecvenţă riscul producerii lui tinzând către certitudine poate
fi utilizat de medic ca justificare a intervenţiei?

Desigur toate aceste aspecte urmează a fi privite din perspectiva contextului în care actul
medical se realizează, de la caz la caz.

Câteva criterii sunt totuşi de semnalat:

a) criteriul scopului terapeutic al intervenţiei;

b) criteriul gradului de necesitate;

c) criteriul proporţionalităţii între riscuri şi rezultat.

De notat în privinţa acestui ultim criteriu, că intervenţiile medicale pur estetice au fost
considerate în jurisprudenţă având caracter de frivolitate.[12]

Cât informăm în privinţa riscurilor grave?

În acest sens, jurisprudenţa veche germană citată de Ioan Fruma[13] arată că: „o lămurire fără
cruţare asupra tuturor consecinţelor posibile şi nefavorabile ar putea să sperie pe bolnav de operaţia
care, deşi este oportună, implică primejdii sau să cauzeze bolnavului o stare de surescitare care să
zdruncine cursul favorabil al intervenţiei.”

În sensul mai sus arătat, autorii francezi[14] vorbesc despre necesitatea unei „limitări
terapeutice ale informaţiei.”

2.3. Valoarea tăcerii

Consimţământul trebuie să fie expres, tăcerea pacientului neputând fi echivalată cu

acceptarea.

În esenţă, în anumite situaţii, tăcerea pacientului poate valora acceptare „doar dacă este
circumstanţiată sau univocă, respectiv nu poate fi interpretată decât în acest sens ţinând cont de
circumstanţele actului medical”.[15]

4
 Desigur, aici intervine problema formei consimţământului, formă ale cărei consecinţe juridice
necesită o privire mai atentă după cum se va vedea mai jos.

2.4. Forma consimţământului

Informarea verbală a pacientului, ca şi acordul acestuia, fără a fi exclusă, prezintă

inconvenientul de a fi mai greu de dovedit în cazul unui litigiu ce tinde la angajarea răspunderii
medicului.

Proba informării şi a consimţământului poate fi făcută în orice modalitate prevăzută de lege:

martori, prezumţii, circumstanţele actului, etc.

Forma scrisă a informării şi consimţământului este, desigur, cea mai utilizată şi de dorit
modalitate în care pacientul, informat fiind, în condiţiile mai sus arătate, exprimă acordul său cu privire
la actul medical sau dimpotrivă, refuzul său.

Forma scrisă este prevăzută de legislaţia românească (de dată relativ recentă Ordinul nr.
1411/2016 [16]).

Consecinţele juridice ale formei scrise sunt, din punctul nostru de vedere, două şi urmează să
fie distinct analizate în consecinţă:

I. Prima consecinţă juridică este aceea că, în privinţa sarcinii probei, creează o prezumţie de
consimţământ informat, în favoarea medicului.

Prin urmare, în ipoteza unui litigiu, înscrisul conţinând consimţământul informat al pacientului
creează, în favoarea medicului, prezumţia că acesta şi-a îndeplinit obligaţiile prezăvute de lege în
această privinţă.

Urmează ca pacientul să probeze faptul că, în pofida înscrisului prezentat, informaţiile

necesare în vederea obţinerii consimţământului său, nu au fost transmise în mod real sau au fost
formale, insuficient conturate sau cu omisiuni esenţiale, astfel încât consimţământul său nu a putut
întruni exigenţele prevăzute de lege.

Instanţele franceze au statuat, după 1997, că sarcina probei în materie de responsabilitate

medicală şi, în mod special, în privinţa obligaţiei de informare a medicului se fundează pe alineatul 2
al art. 1315 din Codul civil francez potrivit căruia cel care se pretinde liberat de executarea unei obligaţii
trebuie să justifice plata sau faptul că a produs stingerea obligaţiei sale.

În consecinţă, decide Curtea de Casaţie la 25 februarie 1997[17]: „medicul este ţinut de o

obligaţie particulară de a informa clientul şi că lui îi incumbă proba că a executat această obligaţie.”

II. Cea de-a doua consecinţă juridică a formei scrise în privinţa consimţământului informat este aceea
că după consemnarea în scris a tuturor elementelor pe care legea le exige în privinţa informării
pacientului, după ce acesta semnează confirmând acceptul (inclusiv opţiunile de tratament), înscrisul
consfinţeşte un veritabil contract între medic şi pacient.

Se remarca faptul că asupra medicului apasă obligaţii pe care nu ezităm să le calificăm drept,
adesea, împovărătoare şi, în orice caz, îndeajuns de echivoce astfel încât să genereze un efect
inhibitoriu, (potential chilling effect) discutat în mai toată doctrina juridică.[18]

Se conturează în literatura de specialitate necesitatea stabilirii unei răspunderi medicale de tip

profesional, cu un specific distinct. [19]

5
 Este, credem, una dintre consecinţele cele mai importante, de natură să limiteze efectele unei
abordări paternaliste în privinţa pacientului, în detrimentul medicului.

Câtă vreme medicului îi revin obligaţii, corelative drepturilor pacientului, considerăm că

limitarea răspunderii acestuia într-un regim cu specific profesional distinct, se impune, astfel încât să
se realizeze un echilibru necesar între obligaţiile medicului şi drepturile pacientului.

Caracterul revocabil al consimţământului face ca responsabilitatea medicului să se plaseze mai

degrabă în zona răspunderii contractuale, specifică actului medical şi care, din această perspectivă,
trebuie scoasă de sub reglementarea comună şi aşezată în cadrul unei tip de răspundere care, fără să
piardă din vedere interesele şi drepturile pacientului, să protejeze deopotrivă pe medic de posibile
consecinţe excesive.

Un argument în plus este şi faptul că, nu numai că este revocabil, dar că el trebuie dat (şi deci
obţinut) pentru fiecare etapă a intervenţiei – a actului medical.

3. Excepţii de la obţinerea consimţământului – privire specială asupra refuzului pacientului

În caz de urgenţă sau necesitate medicală (art. 15 din Legea drepturilor pacientului: „În cazul
în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgenţă, consimţământul reprezentantului legal
nu mai este necesar.”)

Refuzul este o renunţare la un drept, prin urmare trebuie să îndeplinească exact aceleaşi
condiţii ca şi consimţământul, respectiv:

– să fie liber (neviciat);

– este limitat (la fiecare etapă a intervenţiei), dacă medicul descoperă ulterior noi posibile evoluţii, este
obligat să informeze pacientul;

– refuzul, ca şi consimţământul, este revocabil. Acesta este motivul pentru care credem că refuzul nu
poate fi anticipat, deşi doctrina e neunitară.

Art. 7 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului: Pacientul are dreptul de a decide dacă mai
doreşte să fie informat în cazul în care informaţiile prezentate de către medic i-ar cauza suferinţă.

Caracterul loial al relaţiei medic-pacient impune, fără îndoială, şi loialitatea pacientului faţă de
deciziile asumate, loialitate cuprinsă in obligaţia de cooperare pe care acesta o are înlăuntrul acestei
relaţii.

Răspunderea pentru neinformare

Ce se întâmplă când intervenţia, deşi corectă, unul dintre riscurile inerente frecvente statistic sau grave
s-a produs? Trei soluţii de jurisprudenţă care au bulversat doctrina în materie:

a. răspundere integrală

b. teoria pierderii de şanse

c. teoria reparării parţiale/proporţionale.

a. Răspunderea integrală

In afacerea Teyssier, Curtea de Casaţie franceză a stabilit pentru prima dată în istoria dreptului
francez[21] că „(…) există drepturi ale bolnavului al căror fundament etic rezidă în respectul faţă de
persoana umană„ (…) şi a stabilit că:

6
– „(…) un medic este ţinut, cu excepţia situaţiilor de forţă majoră să obţinută consimţământul
bolnavului înainte de a practica o operaţie şi că prin încălcarea acestei obligaţii (…) aduce o atingere
gravă drepturilor bolnavului (…)”;

– „(…) un chirurg trebuie să informeze pacientul despre natura exactă a operaţiei pe care urmează să
o suporte, asupra consecinţelor posibile şi asupra alternativelor terapeutice (…)”;

– „(…) absenţa consimţământului (…) a fost cauza generatoare (…)” (n.n. – a prejudiciului).[22]

Absenţa informării pacientului, în condiţiile unei intervenţii corecte, a făcut doar ca acesta să
piardă şansa de a refuza eventualitatea (statistică) a producerii riscului care s-ar fi produs şi în condiţiile
în care ar fi fost informat.

b. Teoria pierderii de şansă

Teoria piederii de şansă se bazează pe incertitudinea producerii riscului, incertitudine care

profită medicului şi care nu poate fi reclamată de către pacient întrucât a reprezentat o simplă
eventualitate (e drept, frecventă statistic).

Neinformarea, în condiţiile unei intervenţii corecte, nu ar justifica acordarea de daune morale

pacientului întrucât riscul s-ar fi produs şi în condiţiile în care acesta ar fi fost informat, instanţa
reţinând totuşi că el a fost privat (a pierdut) şansa de a evita un risc frecvent statistic şi care ar fi trebuit
să facă obiectul informării.[23]

S-a considerat că nu poate fi invocată certitudinea producerii prejudiciului ca urmare a

producerii riscului, prejudiciu care oricum s-ar fi produs şi în cazul în care el ar fi fost informat asupra
riscului producerii lui.

c. Teoria reparării parţiale/proporţionale

Teoria reparării parţiale/proporţionale a prejudiciului proporţional cu frecvenţa riscului despre

care nu a fost informat.

Se menţine teza că pacientul neinformat cu privire la riscul producerii unui prejudiciu, în

condiţiile în care medicul a efectuat în mod corect intervenţia, nu poate cere să se repare ceea ce la
momentul intervenţiei a fost o simplă eventualitate.

Cu toate acestea, instanţele au agreat ideea unei reparări parţiale a prejudiciului, urmând ca
acesta să fie apreciat în funcţie de împrejurările cauzei.

[1] [2] Sargos Pierre, E-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2012, 11 (2): 050-054.

[3] Curtea de Apel Liege din 30 iulie 1890, citată de Fruma Ioan, “Responsabilitatea medicului”, Ed. H.
Welther, Sibiu, 1944, pag. 145.

[4] Art. 6 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului: „Pacientul are dreptul de a fi informat
asupra stării sale de sănătate, a intervenţiilor medicale propuse, ..., precum şi cu privire la date despre
diagnostic şi prognostic.”

[5] Seche Mircea, Seche Luiza, Dicționar de sinonime, Edit. Litera International, 2002.

[6] Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé publique).

[7] Cass. 9 Octombrie 2001 citat din Jean–René Binet, op.cit., pag. 129.

7
[8] Nathalie Albert, Obligation d’information médicale et responsabilité, RFDA 2003, pag. 353.

[9] Jean–René Binet, op.cit., pag. 131.

[10] Pierre Sargos, Sargos Pierre, E-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2012, 11 (2) : 050-
054, accesat pe http://www.academie-chirurgie.fr/ememoires/005_2012_11_2_050x054.

[12] [13] Fruma Ioan, “Responsabilitatea medicului”, Ed. H.Welther, Sibiu, 1944.

[14] Jean–René Binet, Droit medical, Montchrestien, Paris, 2010.

[15] Gilles Genicot, Droit medical et biomedical, Editions Larcier, Bruxelles, 2010, pag. 134.

[16] Ordinul nr. 1411/2016 privind modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății publice
nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV „Răspunderea civilă a
personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale, sanitare și farmaceutice” din
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

[17] Gilles Genicot, Droit medical et biomedical, Larcier, Bruxelles, 2015, pag. 178.

[18] Nathalie Albert, Obligation d’information médicale et responsabilité, RFDA 2003 pag. 353.

[19] [20] Gilles Genicot, op. cit. şi Jean–René Binet, op. cit.

[21] [22]Sargos Pierre, E-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2012, 11 (2) : 050-054,
accesat pe http://www.academie-chirurgie.fr/ememoires/005_2012_11_2_050x054.

[23] Arret Larenaudie du 6 decembrie 2007, arrêt (1re Ch. Civ. pourvoi n°061930. Bull civ. I n° 380;
D.2008, pag. 192, note P Sargos; RTDciv, 2008, pag. 303.