Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Departamentul de Stomatologie Pediatrică
TEZĂ DE DOCTORAT
- REZUMAT -
Coordonator,
Prof. Dr. ADAM MAXIM
Doctorand,
IULIA CLIVETI
IAŞI
- 2008 -
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ”GR. T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Departamentul de Stomatologie Pediatrică
RELEVANŢA MONITORIZĂRII
INFORMATIZATE A AFECŢIUNILOR
ODONTALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI
Coordonator,
Prof. Dr. ADAM MAXIM
Doctorand,
IULIA CLIVETI
IAŞI
- 2008 -
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
CUPRINS
STADIUL CUNOAŞTERII
Cap. I. PARTICULARITĂŢI MORFOLOGICE, FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE ALE COPILĂRIEI,
PRIN PRISMA STOMATOLOGIEI PEDIATRICE
Cap. II. PARTICULARITĂŢI ALE AFECŢIUNILOR ODONTALE LA COPII
Cap. III. MANAGEMENTUL STOMATOLOGIC AL AFECŢIUNILOR ODONTALE LA COPII
CONTRIBUŢII PROPRII
Cap. IV. IMPLICAREA INFORMATICII ÎN STOMATOLOGIA PEDIATRICĂ ACTUALĂ
4.1. Impactul informaticii în abordarea afecţiunilor odontale la copii
4.2. Aplicaţie computerizată privind managementul afecţiunilor odontale la
copii şi adolescenţi
4.2.1. Scop
4.2.2. Material şi metodă
4.2.3. Rezultate şi discuţii
4.2.4. Concluzii
Cap. V. EPIDEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR ODONTALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI
5.1. Aspecte epidemiologice actuale
5.2. Studii statistice asupra afecţiunilor odontale la etapele de vârstă 6 – 7 ani şi
11 – 18 ani
5.2.1. Scop
5.2.2. Material şi metodă
5.2.3. Rezultate şi discuţii
5.2.4. Concluzii
Cap. VI. MONITORIZAREA DIFERITELOR TEHNICI TERAPEUTICE PEDODONTICE
6.1. Studii de caz
6.2. Influenţa diferitelor metode terapeutice asupra organului pulpar la dinţii
temporari şi permanenţi tineri
6.2.1. Scop
6.2.2. Material şi metodă
6.2.3. Rezultate şi discuţii
6.2.4. Concluzii
Cap. VII. STUDIU PRIN ELEMENTE FINITE PRIVIND INFLUENŢA DESIGN-ULUI CAVITAR ŞI A
3
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
4
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
PARTE PERSONALĂ
5
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
6
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Fig. 2. Situaţia clinică a pacientului transpusă într-o grafică sugestivă şi reflectată de imaginile preluate
radiografic şi cu camera intraorală
În cadrul examenului clinic, mai precis al celui parodontal, un rol important în determinarea,
înregistrarea şi stocarea datelor o are sonda parodontală computerizată cu ajutorul căreia se
măsoară exact profunzimea pungilor parodontale, valorile obţinute fiind stocate în baza de date şi
apoi afişate pe fişa clinică a pacientului
Poate că cel mai evident progres al tehnicii a fost înregistrat în examinarea paraclinică, unde
diverşi producători concurează în oferirea unor sisteme din ce în ce mai performante, capabile să
ofere informaţii cât mai exacte în scopul stabilirii unui diagnostic şi terapii competente.
Un prim sistem ar fi radioviziograful care oferă posibilitatea realizării unor imagini radiografice
ce pot fi prelucrate, stocate şi accesate, servind cu succes scopului terapeutic.
În domeniul imagistic un sistem absolut revoluţionar este computer tomografia, care oferă
imagini pe secţiuni ale structurilor investigate. Aplicabilitatea acestei investigaţii se regăseşte în
chirurgie şi, mai ales, în implantologie.
7
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
8
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Fig. 6. T-Scan-ul
9
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Principiul metodei are la bază modelarea şi testarea în vitro a diferite construcţii, prin
modificarea a diferiţi parametri ce ţin de condiţiile în care se aplică solicitările sau de materialele
din care acestea sunt realizate.
Aceste construcţii sunt reproduse prin crearea unui model computerizat cu parametri
dimensionali şi caracteristici de structură identici cu cei ai originalului.
Acestui model matematic i se aplică solicitările şi forţele la care trebuie realizată testarea şi se
analizează tensiunile şi răspunsul modelului la condiţiile variate. Astfel se poate anticipa
comportamentul acestor construcţii în condiţii clinice şi/sau se poate trece la modificare unora
dintre caracteristicile modelului până la obţinerea unui rezultat satisfăcător.
Metoda are limitele ei, o repoducere exactă a tuturor caracteristicilor de material, precum şi a
solicitărilor din condiţiile clinice, fiind greu de realizat.
Există o serie de programe computerizate realizate cu scopul stabilirii unei relaţii interactive
între medic şi pacient, progame ce dau posibilitatea pacientului să participe la alegerea tipului şi
aspectului reconstrucţiilor protetice, aceste aplicaţii oferind mai multe soluţii pentru acelaşi caz,
pacientul având posibilitatea să opteze pentru varianta cea mai convenabilă din punctul lui de
vedere.
Tehnologiile computerizate sunt realităţi clinice ale stomatologiei moderne. Deşi greu
accesibile pe scară largă, în primul rând din cauza costurilor ridicate, reprezintă fără îndoială
10
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
11
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Relatia doctor-pacient
Relatia doctor - pacient se bazeaza pe un dialog sustinut, deschis, pe incredere si, de
asemenea , pe schimbul de informatii si cunostinte.
Aplicatii pe Internet
Categoria Internet include aplicatii si interfete, cum ar fi World Wide Web, care poate fi
accesat de la calculatorul personal sau un alt aparat electronic cum ar fi telefonul mobil sau alte
aparate portabile. Aplicatiile pe baza Internet-ului nu vor inlocui tratamentul manual efectuat de
medical stomatolog si nici calitatea sociala a intalnirii fata in fata. Totusi aceasta tehnologie noua
afecteaza cantitatea si calitatea informatiei medicale pe care pacientii o pot obtine, numarul
aspectelor de ingrijire dentara ce este furnizat si natura relatiei doctor – pacient (Hollander and
Lanier, 2001).
Aplicatii clinice
Aplicatiile clinice non-Internet includ o gama vasta de aparate si programe software ce
cuprind: o fisa electronica de sanatate orala (electronic oral health recora = EOHR), care contine
istoricul medical si stomatologic, planificarea tratamentului, statusul de sanatate orala, nano-
stomatologie, imagistica digitala, aplicatii diagnostice si aplicatii de support a deciziilor.
Aplicatii administrative
Aplicatiile care cad in categoria administrative cuprind majoritatea aspectelor pentru un
system computerizat de management al practicii stomatologice. Desi asociat relatiei dentist-
pacient, aceste sisteme au efect mai mult asupra experientei pacientului cu practica
stomatologica ca un intreg. Episoade cum ar fi inregistrarea pacientului, notele de plata,
programarea intalnirilor, amintirea programarilor pot afecta in mod pozitiv atitudinea cu privire la
politica si procedurile cabinetului stomatologic.
12
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
IV.1.4. CONCLUZII
Tendinta epocii actuale este de a trece in sarcina calculatorului cat mai multe dintre sarcinile
si responsabilitatile omului, fie acesta muncitor necalificat, austronaut, artist chiar si, nu in cele
din urma, medic. Atata doar ca productia de serie, caracteristica celor mai multor domenii, nu-si
gaseste locul in medicina. Dar chiar si asa calculatorul si-a facut loc ca element complementar, de
asistare, a actului medical.
Tendinta de a lasa calculatorul sa ne ofere solutii (solutii, de altfel, gandite tot de niste oameni
care au creat programele in virtutea carora acestea functioneaza) este tentanta dar si riscanta
prin aceea ca exista subtilitati pe care un computer nu le poate surprinde, pe de o parte, pe de
alta priveaza medicul de la a practica anumite exercitii de rationament, atat de importante, de
altfel.
In cazul practicii stomatologice, in scopul eficientizarii asistentei medicale, s-au creat
numeroase soft-uri care au cele mai variate intrebuintari. De la “simple” stocari de date, la
prelucrare si analiza sau la reconstructie tridimensionala si simulare. Aproape pentru fiecare faza
clinica si tehnologica exista acum un sistem computerizat care deserveste medicul sau tehnicianul.
Tehnologiile computerizate sunt realitati clinice ale stomatologiei moderne. Desi greu
accesibile pe scara larga, in primul rand din cauza costurilor ridicate, reprezinta fara indoiala
instrumentele de viitor ale practicii medicale de inalta performanta.
Negarea sau ignorarea acestor sisteme denota incapacitatea intelegerii si adaptarii la
progresele tehnicii si a medicinii, in general, tradand, poate, frica de noile provocari.
Aplicatiile computerizate medicale si-au demonstrat pe deplin utilitatea. Marele lor
inconvenient este costul prohibit pentru posibilitatile economice actuale. Pretul lor, de fapt, este
mare nu numai pentru noi dar si pentru practicienii din tarile cu economie puternica,
achizitionarea acestora fiind un lux
IV.2.1. Scop
Pentru a veni în întâmpinarea nevoilor existente, ne-am gândit să elaborăm un pachet de
aplicaţii computerizate care să acopere măcar o parte dintre aspectele activităţii stomatologice
zilnice şi care, în plus, să aibă şi aibă şi o componentă interactivă şi de instruire a studenţilor şi a
tinerilor practicieni.
Programul a fost elaborat în colaborare cu dusciplinele de Edentaţie Parţială Redusă, condusă
de Prof. Dr. V. Burlui, de la Facultatea de Medicină Dentară şi disciplina de Matematică
Informatică a Facultăţii de Farmacie, ambele de la UMF “Gr. T. Popa” Iaşi (Ţănculescu O.,
2004,2005).
Programul se numeşte DentalSuite, are o structură configurată pe 6 module şi a fost dezvoltat
în Microsoft VisualBasic.Net.
13
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
14
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
- pierderi mari de date (fise sau foi de evolutie, fise de consultatie, pierdute; rezultate greu de
gasit sau neinteligibile).
Intr-un studiu efectuat la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti se apreciaza ca:
- peste 10% din analizele de laborator solicitate sunt pierdute sau nu sunt comunicate la timp;
- pentru 10-15% din investigatiile radiologice rezultatele sunt trimise prea tarziu, dupa ce
decizia terapeutica a fost luata;
- 5% din investigatii sunt repetate in mod nejustificat;
- 1% din documentele medicale se pierd fizic in fiecare an.
In plus, stadiul actual al FOCP, ca document medical (si medico-legal in acelasi timp), nu ofera
posibilitatea unei evidente clare si a unui control (clinic, administrativ, disciplinar) in ceea ce
priveste administrarea medicatiei profilactice si/ sau curative intr-o sectie de spital. Adeseori, in
practica, ne intalnim cu foi de observatie in care consemnarea medicatiei se face haotic la rubrici
diferite, la momente diferite, chiar pe pagini diferite) sau exista situatii (nu rare) in care nu se
poate afla doza administrata, in care se fac recomandari terapeutice in urma unui consult
interdisciplinar, iar acestea sunt sumate sau dimpotriva, neluate in consideratie de medicul
curant. Lipsa de acuratete in acest domeniu face ca FOCP sa piarda rolul de document medical
implicat in cunoasterea si cercetarea patologiei iatrogene.
In medicina moderna, medicul curant este dependent de teste, analize, investigatii; totodata
medicul trebuie sa aiba acces la istoricul pacientului, precum si la alte investigatii efectuate,
pentru a putea face o corelare eficienta a datelor oferite de aceste teste.
De aceea se impune introducerea unui sistem informational prin care datele medicale
existente sa fie puse la dispozitie rapid si complet. Asadar, o noua standardizare si informatizarea
completa a foii de observatie sunt necesare. Concomitent cu acestea, rigoarea medicala si
instituirea unor mecanisme de feed-back (clinic, administrativ) in evaluarea veridicitatii datelor
medicale sunt madatorii.
15
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
16
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
interdisciplinar;
c. refuzul de a acorda ingrijiri de sanatate din motive personale sau profesionale temeinice,
indrumand pacientul spre alte surse de ingrijire medicala, cu exceptia situatiilor de urgenta.
In concluzie, cele trei dimensiuni ale FOCP se completeaza reciproc; fiecare dimensiune, prin
rolul ei, contribuind la cresterea calitatii actului medical.
Nevoia de acuratete, de transparenta in relatia medic-pacient, de crestere a increderii si
adresabilitatii fata de institutiile medicale pleaca si de la managementul datelor si informatiilor
medicale, primul pas in acest proces fiind FOCP.
Aplicabilitatea normelor etice intr-un stat variaza in functie de fondul legislativ deja existent si
functional. Chiar si in conditiile unui fond legislativ insuficient evolutia fireasca este spre progres si
perfectionare.
Constatam o reala crestere a dorintei pacientului de informare cu privire la actul medical.
Acest lucru a dus la aparitia consimtamantului informat verbal si/sau scris, un proces inca privit ca
o etapa birocratica si nu ca parte componenta a actului terapeutic.
Consimtamantul informat incepe sa capete si la noi tot mai mult semnificatia unui act cu
importanta legala. Acest act cu implicatii legale face trecerea de la paternalismul binevoitor, in
care medicul decide care este actul medical prin care se actioneaza in cel mai bun interes al
pacientului, la autonomie – modalitate de abordare in care pacientul alege una din modalitatile
terapeutice propuse ca fiind corespunzatoare valorilor lui morale.
Scopul consimtamantului informat este de a proteja pacientii de reprezentarea eronata a
vointei lor.
Ce beneficii aduce aceasta noua metoda de abordare a unui act terapeutic si a unui pacient?
Un dialog deschis medic-pacient amelioreaza sursele de anxietate, ofera oportunitatea
stabilirii unei relatii bazate pe incredere, creste complianta pacientului la actul terapeutic si
potenteaza efectul placebo.
O decizie autonoma a pacientului in procesul de consimtamant informat este cel mai probabil
sa se obtina daca intregul dialog este ,,croit” dupa nevoia perceptibila a pacientului de informare
si daca acestuia i se ofera informatii relevante pentru el si in concordanta cu valorile sale morale.
(Engelhardt)
Procesul de obtinere a consimtamantului informat devine astfel o modalitate de educare a
pacientului si de stabilire a unor limite decizionale si de clarificare a aspectelor legate de actul
medical, implicatiile si riscurile acestuia.
Cand se impune cererea unui consimtamant informat?
Orice tratament medical presupune atingerea trupului altei persoane si de aceea se impune a
se cere permisiunea explicita a acesteia.
Consimtamantul informat reprezinta o necesitate atat pentru medic cat si pentru pacient ori
de cate ori se poate aduce ,,atingere” drepturilor unei persoane.
O consimtire explicita trebuie ceruta inainte de inceperea unei proceduri medicale sau inainte
de debutul unui studiu in care sunt implicati subiecti umani.
Consimtamantul se impune a fi reinnoit ori de cate ori se produc modificari majore ce pot
influenta decizia initiala a participantului la studiu sau la actul medical.
Mediu si tehnici de dialogare cu pacientul
17
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Discutiile ar trebui sa se desfasoare intr-un cadru privat, adecvat sub forma unui dialog
deschis ce se poate desfasura in mai multe sedinte ce pot avea si scop educativ. Informarea se
face gradat, de la simplu la complex tatonand dorinta pacientului de a fi informat si apreciind
gradul lui de intelegere pentru informatia primita. Dialogul trebuie sa atinga subiectele riscurilor,
beneficiilor, obligatiilor si limitelor partilor implicate. Informatiile trebuie prezentate de o maniera
clara, concisa, fara omisiuni voite. Atunci cand exista, alternativele terapeutice pot fi prezentate,
ele reprezentand dovada unei complete analize a situatiei terapeutice supuse discutiilor.
Pentru a atenua impactul pe care semnarea unui act de consimtire ar putea sa-l aiba asupra
unui pacient, medicul trebuie sa posede abilitati reale de a aprecia ce asteapta pacientul de la
terapeutul sau. De accea trebuie sa adopte o atitudine flexibila, deschisa, sa sublinieze ori de cate
ori are ocazia in timpul dialogului caracterul voluntar al deciziei pacientului, sa prezinte cat mai
corect raportul risc:beneficiu. La finalul discutiei medicul va verifica intelegerea de catre pacient a
termenilor din consimtamantul informat si va oferi raspunsuri satisfacatoare la intrebarile
formulate de acesta, apoi va acorda timp de gandire atat cat este necesar pentru luarea deciziei.
Conform statisticilor, cele mai frecvente intrebari formulate de pacientii la un act terapeutic
se refera la riscuri, la pregatirea medicului terapeut, la evolutia postoperatorie, alternative si
strategii terapeutice. Un alt punct ,,spinos” si de real pentru pacienti sau dupa caz al subiectilor
unui studiu il reprezinta modul de asigurare a confidentialitatii datelor personale.
Limitele decizionale ce apar inevitabil in timpul dialogarii sunt de fapt impuse de cele mai
multe ori de convingerile de fond ale pacientilor. Un rol important in luarea unei decizii il joaca si
familia ce are de cele mai multe ori responsabilitatea suportului moral al pacientului pe toata
durata terapiei. Totusi, chiar si in cazul interventiei familiei prioritara ramane decizia pacientului
atunci cand acesta este apt de autodeterminare.
Un lucru important ce nu trebuie omis din nici o discutie este reprezentat de absenta oricaror
repercursiuni in cazul retragerii consimtamantului in orice etapa a actului medical.
Finalitatea unui consimtamant informat corect o reprezinta acordul pacientului competent de
a-si exprima vointa in absenta oricarei presiuni deoarece voluntariatul este expresia exercitiului
liberei alegeri in a lua decizii. Autorizarea dobandita de catre medicul curant in momentul
obtinerii consimtamantului informat nu ii da acestuia dreptul de a nu mai tine cont de parerea
ulterioara a pacientului, ci doar puterea de a actiona in cel mai bun interes al pacientului.
Erori, lipsuri si consecintele acestora in procesul obtinerii consimtamantului informat
Absenta voluntariatului nu e o situatie rara daca e sa luam in consideratie si cazurile
bolnavilor care in disperare de cauza accepta participarea la studii de mare risc pentru viata lor
considerand ca oricum imbunatatirea starii lor de sanatate nu mai poate fi realizata prin metodele
deja cunoscute si traditionale.
Existenta unui conflict de interese intre dorinta medicului curant de a alege o anumita terapie
si cea a pacientului care prefera o alta varianta duce la situatii ce pot fi in detrimentul pacientului.
Informarea incompleta asupra riscurilor, intelegerea gresita a termenilor sau omiterea
informarii complete a pacientului si prin urmare consimtire in necunostinta de cauza pot fi citate
de asemenea ca erori ce pot surveni in procesul obtinerii consimtamantului informat.
Rolul de organism de control in verificarea respectarii drepturilor omului il detin comisiile de
etica constituite de cele mai multe ori la nivel institutional. Ele asigura respectarea prevederilor
Declaratiei de la Helsinki si a altor documente (Declaratia Drepturilor Omului, Legea drepturilor
18
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
pacientilor, etc.) si urmaresc respectarea principiilor etice si luarea deciziilor ce servesc celui mai
bun interes al pacientului.
19
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Consimtamantul informat este un proces complex cerut cu prioritate in situatiile care in care
ar putea fi amenintata autonomia pacientului. Informatia oferita prin consimtamantul informat
evolueaza de la simplu la complex si respecta nevoia pacientului de informare precum si limitele
de intelegere ale acestuia putand fi adaptat fiecarui individ. Consimtamantul informat nu ar trebui
20
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
privit ca un proces rigid sau birocratic ce necesita dezvaluirea unei anumite cantitati de informatii;
el trebuie sa devina expresia valida si reala a vointei pacientului. Un consimtamant informat ce
respecta aceste doua conditii respecta si dreptul pacientului de a lua decizii individuale autonome
si prin aceasta respectarea principiului autodeterminarii.
Utilitatea documentului de consimtire informata se reflecta intr-o mai buna complianta a
pacientului la actul terapeutic sau de cercetare.
O buna informare a pacientului incheiata cu semnarea unui act cu implicatii legale
reglementeaza modalitatea de interactiune dintre pacient si medicul curant si contribuie la
finalizarea cu succes a actului medical. La fel cum efectul placebo s-a dovedit a detine un rol
important in terapie, consimtamantul informat al pacientului ar putea fi privit ca o etapa ce vine
tocmai in intampinarea si facilitarea aparitiei efectelor placebo in actul medical.
Consimtamatul informat bine inteles trebuie sa stea la baza bunei ingrijiri a pacientului si un
medic caruia ii lipseste indemanarea de a-si informa pacientul se poate spune ca ii lipseste
ingredientul cel mai important, cel care-l transforma in medic pentru oameni.
Fisa de Observaţie Clinică Pedoddontică (FOCP) a fost conceputa astfel încat sa permita
eficientizarea şi cresterea rigorii culegerii datelor prin bifarea diferitelor optiuni în “check-box”-
uri, conform situatiilor clinice existente. Se reduce astfel ambiguitatea şi incertitudinea,
standardizand achizitia datelor, facilitand astfel eventualele prelucrari statistice ulterioare.
21
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
răspândire largă în domeniul analizei şi prelucrării digitale a imaginilor. Acesta poate stoca
codificat (pe 24 de biţi) imagini cu până la 16 milioane de nuanţe coloristice.
In plus, datorită faptului că este un format comprimat, lungimea fişierelor se păstrează în
limite reduse. De aceea, numărul imaginilor care pot fi stocate pe suportul extern de memorie
(disc magnetic, optic etc.) este mai mare.
22
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
şi încasărilor.
Programul permite şi accesarea, printr-un link, a programului asigurat de CAS.
Modulul de gestionare a pacienţilor are în vedere evidenţa clară a acestora, prin accesarea
unei baze de date în care sunt înregistrate date personale despre pacienţi: numele şi prenumele,
data naşterii, sexul, locul de muncă, adresă, numere de telefon, adresă mail, programări,
persoane de contact, situaţia plăţilor. Variantele de accesare şi identificare a pacienţilor sunt
multiple: în funcţie de nume, adresa sau orice alt reper introdus în baza de date, inclusiv după
23
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
24
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
25
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
26
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
27
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
28
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
29
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
30
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
5. sexe;
6. domicilii;
7. forme de relief;
8. subseturi speciale:
a. paciente gravide;
b. pacienţi bolnavi de diabet;
c. pacienţi bolnavi de SIDA;
d. persoane dizabilitate.
Fiecare fişier cuprinde circa 163 de tabele şi 163 de reprezentări grafice.
În total au fost realizate un număr de 6520 de tabele şi 6520 reprezentări grafice.
31
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Se constată că mai mult de jumătate din lotul investigat (64, 67%) prezintă vârste până în 40
de ani. Peste 60 de ani sunt numai 13,56% de pacienţi din numărul total.
Un alt reper important în analiza noastră l-a constituit repartiţia pe sexe atât a lotului total cât
şi pe intervalele de vârstă enunţate.
32
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
0-4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 80 >=80 f ara
varst a
4290 3965
41% 41%
6123
59% 5791
59%
Fig. 26. Repartiţia pe sexe a întregului lot (10413 Fig. 27. Repartiţia pe sexe a lotului considerat
pacienţi) (9756 pacienţi)
După cum se poate observa din tabele şi din grafice, numărul femeilor este mai mare decât al
bărbaţilor, raportul cel mai mare dintre cele 2 sexe înregistrându-se în intervalul de vârstă 20-29
de ani, unde sunt de aproape 2 ori mai multe femei decât bărbaţi.
33
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
3000
2500
2000 1512
1500
1278
900 759
1000
718 624
1142
500
697 653
570 478
425
0
10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 >=60
Fig. 29. Repartiţia lotului pe vârste Fig. 30. Repartiţia lotului pe sexe (“1” = sex
masculin, “2” – sex feminin)
34
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
sunt în număr de 3035. Dintre acestia, majoritatea pacientilor investigati consumă preponderent
sucuri carbogazoase (1926 – 63%), cu potential cariogen şi eroziv cunoscut. Rezultatul poate
constitui un indicator pentru nivelul de educatie al populaţiei, precum si pentru nivelu socio-
economic, stiut fiind că sucurile carbogazoase sunt mai accesibile ca pret. Doar 16% dintre
pacienti consumă sucuri naturale, 2% consumă ambele tipuri de sucuri, în timp ce 18% consumă
alte tipuri de sucuri decât cele mentionate.
Fig. 31
Fig. 32
Fig. 33 Fig. 34
35
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Un alt element evidentiat de ancheta efectuată, relevă frecventa periajului dentar. S-au
înregistrat răspunsuri în cazul a 3154 pacienti din totalul de 3170. Dintre acestia, majoritatea
efectuează periajul dentar de două ori pe zi (“3”); 32% îl efectuează o dată pe zi si 11% de 3 sau
mai multe ori pe zi. Se constată si existenta unui procent de 8% (246 pacienti) care nu efectuează
periajul deloc pe parcursul unei zile. De asemenea, se observă prezenta unui număr redus de
pacienti care raportează o frecventă inconstantă a periajului.
Odată trecuti în revistă cei mai importanti factori etiologici ai leziunilor odontale, surprinsi în
fisa OMS, am studiat repartitia leziunilor la nivel dentar.
În figurile următoare, pe axa orizontală sunt reprezentate leziunile, cu următoarele coduri:
“t” = dinte temporar,
“1.1” = carie necavitară,
“1.2” = carie cavitară în smalţ,
“1.3” = carie cavitară în dentină,
“1.4” = carie cavitară în dentină, cu implicare pulpară,
“1.5” = carie de suprafaţa radiculară,
“2” = dinte obturat şi cariat,
“3” = dinte oburat, necariat,
“4” = dinte absent prin carie,
“5” = dinte absent din alte cauze,
“6” = sigilare,
“7” = stâlp de punte sau coroană de înveliş,
“8” = corp de punte,
“9” = dinte neerupt,
“10” = anomalii de poziţie,
“11” = anomalii morfologice.
Dinţii sunt marcaţi prin
“mx” = maxilar,
“md” = mandibular,
“s” = stânga”
“d” = dreapta.
Fig. 35
36
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Fig. 36
Fig. 37 Fig. 38
Fig. 39 Fig. 40
În cazul grupului incisiv, se poate observa persistenta dintilor temporari, mai ales in cazul
37
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Fig. 41
Fig. 42
Fig. 43 Fig. 44
38
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Pentru prima etapa de varsta, se constata ca in cea mai mare parte dintii sunt integri. Exista si
dinti neerupti.
V.2.4. Concluzii
1. Prin studiul nostru am dorit să scoatem în evidenţă gradul înalt de afectare prin diferite leziuni
odontale a populaţiei investigate, constituită din copii şi tineri, mărimea lotului şi amploarea
studiului permiţându-ne să tragem concluzia că aceaste entităţi clinice au locul lor bine
conturat în sfera patologiei orale.
39
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
40
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Fig. 1. GDR – valori medii şi deviaţii standard pentru cele 5 grupe de tratament
41
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
VI.2.4. Concluzii
42
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Material şi metodă
• Prima faza a studiului nostru s-a desfăşurat în Departamentul de Structura şi Fizica
Polimerilor al Institutului de Chimie Macromoleculară “Petru Poni”, al Academiei Române,
43
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
în dotarea căruia există un Scaning Probe Microscope, care realizează şi Atomic Force
Microscopy - microscopie de forţă atomică (AFM).
Fig. 45. Microscopul de forţă atomică din dotarea Institutului de Chimie Macromoleculară “Petru Poni”,
Iaşi
• În vederea acestui tip de studiu, s-a stabilit un anumit protocol de recoltare, conservare şi
preparare a dinţilor, având în vedere caracterul analizei, la scară micro- şi nanoscopică.
• A fost obtinut consimtamantul informat mandatat.
• S-au recoltat urmatoarele tipuri de dinti:
• 9 molari temporari – inferiori – fara rizaliza (3), cu rizaliza ½ (3) si rizaliza totala (3)
• 8 premolari – 6 superiori (PM1) si 4 inferiori – extrasi in scop ortodontic
• Algoritmul de recoltare şi conservare a constat în următoarele etape:
• debridare prin imersie timp de 30 minute în soluţie NaOH concentraţie 10%
• conservare în soluţie de etanol 50%
• înaintea utilizării, rehidratare prin imersie în ser fizilogic pentru 24 ore.
• S-au efectuat sectiuni longitudinale, cu discuri diamantate, prin camera pulpara a fiecarui
dinte, in vederea analizarii caracteristicilor mecanice la nivelul smaltului si dentinei, la
diferite profunzimi.
• Materialele dentare considerate au fost: compozit Premise (Keer’s Trimodal Composite
Technology, KerrHawe), GC Fuji IX (GC Corporation, Tokio, Japan), Kavitan Pro
(SpofaDental), Adhesor (Spofa Dental), rasina compozita Panavia F 2.0 (Kuraray Dental),
ceramica Empress
• Finisarea s-a realizat în prima fază cu discuri de celuloid, de granulaţii descrescătoare (4
dimensiuni) din trusa Shofu. Apoi, cu un dispozitiv special s-a realizat o lustruire cu paste
cu granulaţie din ce în ce mai fină, ultima fiind cu dimensiuni de 1µ.
44
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Rezultate şi discutii
Imagini AFM care prezintă structura tridimensională a fibrelor de colagen
Inserţia fibrilelor de colagen prin joncţiunea amelo-dentinară
Imaginea AFM de înaltă rezoluţie a joncţiunii amelo-dentinare prezentând cristale de apatită
de la nivelul smalţului adiacent, respectiv a celor de la nivelul dentinei adiacente
Aceeaşi imagine – detaliu cu rezoluţie mărită
• Au fost efectuate cate 5 masuratori pentru fiecare dintre structurile dentare: smalt,
dentina, cement la fiecare dinte recoltat.
• Rezultatele masuratorilor au fost prelucrate statistic si s-au obtinut valori medii ale
modulului de elasticitate ale structurilor investigate.
• Aceste valori au fost folosite in analiza prin elemente finite din capitolul urmator.
45
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
VII.2.1. Scop
În încercarea de a înţelege mai bine tensiunile existente în structurile odonto-parodontale în
timpul funcţionalizării acestora, s-au utilizat de-a lungul timpului diferite metode.
Unele nu permit decât investigarea stressului indus în suprafaţă – modelele teoretice
matematice, sistemele fotoelastice, laser-holometria holografică; altele nu permit decât
observarea efectelor diferitelor solicitări - experimentele ex-vivo şi in vitro.
Modelarea tridimensională şi analiza prin element finit permit studiul unui număr nelimitat de
variante, create prin modificarea diverşilor parametri, fiecare modificare ducând la obţinerea unui
nou model, lucru ce nu ar fi posibil în nici una din metodele amintite. În plus, avantajul major al
acestei metode este acela al posibilităţii de vizualizare a tensiunilor aparute la nivelul intern al
structurilor.
Există în literatura de specialitate studii multiple, în vivo sau în vitro, ce vin pe rând să
confirme sau să infirme teorii considerate, la anumite momente, incontestabile. Evoluţia acestor
teorii este indisolubil legată de evoluţia materialelor dentare, de metodele moderne de
investigare şi control, de experienţa clinică ce, în final, vine să certifice sau să infirme valabilitatea
anumitor teze.
Cercetările au la bază metode dintre cele mai simple sau dintre cele mai complexe, care
necesită resurse minime materiale sau, dimpotrivă, dintre cele mai costisitoare.
Una dintre cele mai moderne metode este cea de analiză prin elemente finite.
Dezvoltarea tehnicii de calcul şi creşterea constantă a puterii de procesare a calculatoarelor
personale a făcut ca implementarea acestora în cercetarea ştiinţifică să fie un lucru comun,
fenomen pozitiv în ansamblul său, dar prezentând şi o serie de efecte secundare, cele mai multe
legate de “amatorismul” operatorilor ce pot altera în mod regretabil rezultatele cercetării.
• Modelarea tridimensională şi analiza prin element finit permit studiul unui număr
nelimitat de variante, create prin modificarea diverşilor parametri, fiecare modificare
ducând la obţinerea unui nou model.
• Analiza evidentiaza:
• tensiunile induse in peretii dintilor indemni si cu restaurari ocluzale de clasa I
Black, cu marcarea zonelor de initiere a leziunilor in cazul a diferite tipuri de
solicitari (aplicatie, orientare, intensitate).
• comportamentul biomecanic al restaurarilor de la nivel ocluzal, in cazul a diferite
forme, profunzimi si materiale
46
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
47
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
pachete software permit o analiză preliminară pentru determinarea încărcărilor această facilitate
nu este des utilizată.
Astfel, definirea contactelor, se dovedeşte a fi de multe ori a fi cea mai dificilă operaţiune,
întrucât tipurile de contacte pe care pachetele de analiză le pun la dispoziţie sunt limitate la
câteva elemente “generice”, iar lipsa unor date concrete, experimentale, privitoare la contactele
existente între structurile sistemului stomatognat nu permite adaptarea programului la acest tip
de analiză. Aproximarea contactelor cu cele existente în inginerie poate fi o sursă de eroare.
După întroducerea tuturor datelor, urmează etapa de rezolvare a sistemelor de ecuaţii
diferenţiale caracteristice procesului fizic interesat.
Afişarea rezultatelor obţinute poate fi realizată cromatic, pe scală de culori sau alfanumeric,
dar interpretarea acestor date, se bazează pe cunoaşterea intimităţii fenomenelor matematice ale
analizei, a teoriilor de rezistenţă a materialelor (tensiuni von Mises, Mohr-Coulomb, etc.) care
fundamentează obţinerea unor rezultate corecte şi pertinente.
Scopul acestui studiu este de a evidenţia comportamentul smalţului de la nivelul joncţiunii
amelo-dentinare în cazul a diferite tipuri de solicitări aplicate unor dinţi indemni, precum şi în
cazul unor dinţi cu leziuni sau resturări.
Analiza face parte dintr-un studiu mai complex, aflat în desfăşurare în clinica noastră, ce îşi
propune să ofere posibilitatea de vizualizare tridimensională a solicitărilor şi tensiunilor ce apar în
timpul funcţionalizării unor substructuri odonto-parodontale la nivelul coletului, în prezenţa sau
absenţa leziunilor sau restaurărilor, în sensul confirmării sau infirmării observaţiilor clinice făcute
până în prezent.
Noutatea şi provocarea acestui studiu constă în faptul că se efectuează pe modele
tridimensionale, cu morfologie fidelă realităţii clinice, încercare ce aduce cu sine avantaje, dar şi
dezavantaje. Cu cât un model este mai complex, cu atât probabilitatea apariţiei erorilor este mai
mare. Provocarea constă în a identifica aceste erori şi a le elimina, pe cât posibil. Un alt
inconvenient întâmpinat pe parcursul studiului a fost acela al performanţelor limitate ale
sistemului de calcul. Un model tridimensional de complexitatea celui presupus de o reproducere
exactă a unei substrucuturi organice, cu ligamentul parodontal şi restaurarea aferente, presupune
resurse de calcul considerabile. Este, în bună parte, motivul pentru care sunt puţine cercetări de
acest gen.
Cele mai multe dintre cercetările efectuate nu consideră implantarea intraalveolară a dintelui,
neglijând aspectele parodontale implicate.
Astfel, pentru succesul şi reuşita unei reproduceri cât mai fidele a fenomenelor biomecanice şi
clinice, în analiza prin element finit trebuie să se ţină cont de următoarele criterii:
1. realizarea unor modelări tridimensionale în acord cu morfologia dinţilor
a. preluarea unuor parametri morfologici specifici fiecărui dinte în parte
b. scanare 3D a substructurii odontale investigate
2. efectuarea analizei prin elemente finite în acord cu situaţia clinică existentă
3. transpunerea caracteristicilor şi proprietăţilor biomecanice ale structurilor dentare în
analiza FEA
Analiza prin metoda elementului finit a fost dezvoltată iniţial pentru estimarea structurilor
mecanice, în inginerie, pentru a reduce costurile legate de elaborarea unui produs. În paralel cu
creşterea puterii de calcul a maşinilor, a crescut şi complexitatea metodelor de analiză, rezultatele
48
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Fig. 46. Modelarea 3D a premolarului cu inlay ocluzal (albastru) şi cimentul de fixare (roşu)
49
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Inlay-ul realizat are o profunzime de 2 – 2,5 mm şi o înclinare a pereţilor laterali de 5°, iar
grosimea filmului de ciment este de 0,1 mm.
Fig. 47. Modelul tridimensional al premolarului inferior cu restaurarea de tip inlay şi materialul de fixare
Odată realizat modelul, acesta trebuie exportat într-un format caracteristic solidelor în
vederea analizei ulterioare.
Analiza solicitării se realizează folosid metoda elementului finit, care este potrivită analizei
structurilor biologice de vreme ce ea permite o modelare mai uşoară a unor domenii cu
diversitate de material şi cu o geometrie complexă. Platforma de analiză în element finit o
reprezintă Cosmos DedignStar.
Intr-o primă etapă, modelul este discretizat, adică “împărţit” în elemente geometrice regulate
(a căror dimensiune poate fi aleasă) elemente care au acelaşi comportament ca întregul, dar prin
geometria regulată impusă de program devin uşor de analizat. Stabilirea tipului de elemente
(tetraedrale, hexaedrale, etc.) este de multe ori arbitrară, deoarece structura polimorfă a
structurilor anatomice necesită combinaţii ale acestor elemente, lucru nepermis de către
software, în marea majoritate a cazurilor.
Fig. 48. Mesh-area obiectului în Cosmos DesignStar, importat din Rhinoceros. În fereastră sunt specificate
mărimea elementului de mesh-are, numărul de noduri şi numărul de elemente cu care s-a făcut
discretizarea
Cu cât modelul discretizat (mesh-ul rezultat) va avea mai multe elemente, cu atât rezultatul
50
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
final va fi mai apropiat de realitate. Dezavantajul unui număr crescut de elemente este
reprezentat de numărul mare de ecuaţii, şi deci un timp crescut de prelucrare uneori exagerat de
mare. Simplificarea modelului reduce din sarcina maşinii, dar, subsecvent reduce şi din fidelitatea
analizei.
Modelul discretizat este format din 34364 noduri şi 23922 elemente.
Programul are o bază de date în care sunt cuprinse o serie de materiale cu principalii
parametri. Atunci când materialele care interesează nu se regăsesc în baza de date, utilizatorul
poate să le definească, cu constantele care servesc studiului. De obicei aceste constante de
material sunt de tipul: constanta lui Poisson, modulul de elasticitate, densitate, rezistenţa la
compresiune, rezistenţa la întindere, temperaturi de topire etc. Unele studii nu necesită toate
caracteristicile de material ci doar 2 - 3 dintre ele, în funcţie de tipul experimentului - solicitare
mecanică (reacţie la întindere, compresie, şoc etc.), studiu termic etc.
Proprietăţile de material acceptate pentru structurile dentare sunt considerate astfel modul
de elasticitate şi constanta lui Poisson:
Materialele folosite la analiză, cu parametrii caracteristici, sunt trecute într-o librărie de
materiale, de unde sunt accesate.
Valorile considerate pentru fiecare structură au fost:
51
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
priveşte valoare, cât şi sensul şi tipul încărcării sau al suportului. lar o analiză ce va pleca de la
încărcări şi constrângeri aproximative, va produce rezultate aproximative. Cu toate că o serie de
pachete software permit o analiză preliminară pentru determinarea încărcărilor această facilitate
nu este des utilizată.
Pentru analiza procesului masticator se iau în considerare punctele de contact dintre dinţii
antagonişti, respectiv punctele pe care se aplică solicitări mecanice funcţionale. In considerarea
acestor puncte de contact se au în vedere premolari integri maxilari şi mandibulari. Solicitările
sunt unitare de vreme ce analiza lineară permite mărirea gradului de stress în aceeaşi proporţie cu
variaţia solicitării exterioare. Toate materialele sunt considerate izotrope cu relaţii constitutive
lineare.
Definiţia strictă a termenului de ocluzie se referă la actul de închidere şi de a fi închis. Totuşi,
se poate defini ocluzia drept un set de relaţii dinamice şi funcţionale stabilite între suprafeţele
ocluzale ale dinţilor şi celelalte structuri ale sistemului stomatognat.
Prin urmare subiectul ocluziei cuprinde toţi factorii care determină, influenţează sau rezultă din
poziţia mandibulei, funcţia, parafuncţia sau disfuncţia sa şi nu doar relaţiile de intact interdentar. Pe
de altă parte în studiul ocluziei există întotdeauna divergenţe cu privire la ce trebuie considerat
normal sau ideal. In general, normalul poate fi interpretat ca obişnuit, ceea ce reprezintă o medie
sau implică absenţa afecţiunii (bolii) în timp ce ideal presupune în conformitate cu un standard
predeterminat al relaţiilor interdentare perfecte şi armonice.
Pentru ocluzie funcţională normală, cuspizii vestibulari ai dinţilor inferiori şi poteriori sunt în
contact complet cu morfolgia şi limitele dinţilor superiori antagonişti fără blocaje sau deplasări
laterale.
Datorită naturii contactului ocluzal, în cursul masticaţiei se produc solicitări (forţe) orizontale
şi axiale. Această combinaţie de forţe determină deplasarea dinţilor în orice direcţie. Consistenţa
alimentelor influenţează frecvenţa şi gradul de ocntact. Alimentele moi sunt mai puţin masticate
iar în fiecare ciclu masticator survin contacte dentare tot mai dese cu cât alimentul este mai dur.
Astfel, în cursul masticaţiei cărnii este de 1.75 mm şi de 0.9 în cazul masticaţiei unui morcov.
52
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Unghiul de contact este influenţat de morfologia ocluzală. La om, forţa de masticaţie este
evaluată la 500 N în regiunea molară şi de 100 până la 200 N în regiunea incizală. Solicitarea axială
maximă este de 70 – 150 N.
Nivel mare al solicitării se descrie la bruxomani. Solicitarea ocluzală în bruxism poate atinge
valori de până la 1000 N (Peters et al). Datorită naturii dinamice, solicitările reale în cursul
masticaţiei sunt dificil de evaluat (Anusavice). Datorită dispersiei acestor solicitări s-a luat în
considerare un model de solicitare unitară astfel încât să se poată realiza o analiză parametrică
lineară. Această unitate prezintă componente orizontale (laterale) şi verticale (axiale) aplicate la
nivelul punctului de contact.
Astfel, definirea contactelor, se dovedeşte a fi de multe ori a fi cea mai dificilă operaţiune,
întrucât tipurile de contacte pe care pachetele de analiză le pun la dispoziţie sunt limitate la
câteva elemente “generice”, iar lipsa unor date concrete, experimentale, privitoare la contactele
existente între structurile sistemului stomatognat nu permite adaptarea programului la acest tip
de analiză. Aproximarea contactelor cu cele existente în inginerie poate fi o sursă de eroare.
În cazul nostru, zonele fixe a fost considerat vârful rădăcinii dentare, iar forţele de acţiune au
fost de 400N, cu punct de aplicaţie în centrul restauraţiei.
În studiul nostru am ales această valoare ca fiind cuprinsă între limita fiziologică superioară de
300N, la care modificările parodontale sunt fiziologice şi reversibile, în cazul aplicării ei axiale şi
cea de 500N, raportată de unii autori ca întâlnindu-se în bruxism.
Afişarea rezultatelor obţinute poate fi realizată cromatic, pe scală de culori sau alfanumeric,
dar interpretarea acestor date, se bazează pe cunoaşterea intimităţii fenomenelor matematice ale
analizei, a teoriilor de rezistenţă a materialelor (tensiuni von Mises, Mohr-Coulomb, etc.) care
fundamentează obţinerea unor rezultate corecte şi pertinente.
În imaginile furnizate prin analiză, se constată zone de compresie în ariile de aplicaţie a forţei
53
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Fig. 52. Transmiterea forţelor la nivelul smalţului – se constată suprasolicitarea cuspidului lingual
Fig. 53
Inlay-urile de ceramică transferă stresul în pereţii dentinari şi, în funcţie de rigiditate, la stratul
de ciment de fixare.
Pentru cimenturile cu modul de elasticitate mare, inlay-ul nu a fost capabil să redistribuie
tensiunilr în mod corespunzător la pereţii cavităţii, pe când cele de compozit au reuşit.
Astfel, se constată că restaurările şi cimenturile cu modul de elasticitate scăzut absorb parţial
54
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Inlay compozit Inlay ceramică Inlay ceramică Inlay compozit Inlay Inlay ceramic
fixat cu ciment fixat cu ciment fixat cu fixat cu compozit fixat fixat cu
fosfat de zinc fosfat de zinc glassionomer glassionomer cu răşină răşină
compozită compozită
Panavia Panavia
Inlay compozit Inlay ceramică Inlay ceramică Inlay compozit Inlay compozit Inlay ceramic
fixat cu ciment fixat cu fixat cu fixat cu fixat cu răşină fixat cu răşină
fosfat de zinc ciment fosfat glassionomer glassionomer compozită compozită
de zinc Panavia Panavia
Fig. 56
55
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Valorile stresului principal maxim şi a tensiunilor von Mises în materialul de fixare cresc odată
cu creşterea modulului de elasticitate a cimetului.
Dintre materialele de fixare folosite, glassionomerul Fuji şi cimentul fosfat de zinc au o
adeziune scăzută, dar Panavia este printre răşinile de fixare cu capacitate bună de adeziune la
smalţ, dentină, compozit, ceramică, chiar metal.
Dintre proprietăţile cimeturilor, modulul de elasticitate este considerat ca fiind cel mai
important factor implicat în redistribuirea forţelor de la nivelul resturaţiilor.
Structurile dentare se comportă mai bine atunci când şi cimentul de fixare are un modul de
elasticitate asemănător cu al structurilor la care se fizează (dentină / smalţ), obţinându-se o
compatibilitate biomecanică optimă.
Solicitările induse de ciment diferă cu modulul de elasticitate: când o restauraţie este fixată cu
un ciment cu un modul de elasticitate mult mai mic decât al dentinei, atunci structurile dentare şi
restauraţia nu se pot deforma în acelaşi timp. Astfel, stresul maxim principal şi tensiunile von
Mises în dentină sunt mai mari pentru că dentina suportă o solicitare mai mare.
Când elasticitatea scade, adică modulul Young creşte, capacitatea de rezistenţă la deformare
creşte corespunzător. Cementul preia o parte din sarcina statică, încât valorile stresului maxim
principal şi tensiunile von Mises scad.
Când modulul de elaasticitate este apropiat de cel al dentinei, cementul şi structurile dentare
au deformări similare, disipând şi repartizând uniform stresul în structurile dentare, reducând
zonele de încărcare maximă.
Când cimentul depăşeşte 16,4GPa, rezistenţa la deformare este mai mare decât cea a dintelui,
ceea ce duce la o preluare a forţei ocluzale, ducând mai întâi la fracturarea cimentului de fixare.
Rezultatele studiului susţin teoria confirmataă în diverse alte studii conform căreia materialul
de fixare al inlay-urilor trebuie să fie asemănătoare structurilor la care sunt fixate. Astfel,
specialiştii aleg în locul cimenturilor foarte dure pe cele cu proprietăţi asemănătoare dentinei
pentru a crea o unitate bio-funcţională.
În ceea ce proveşte cimentul fosfat de zinc, în ciuda faptului că modulul de elasticitate este
relativ apropiat de cel al dentinei şi aria de concentrare a stresului este mică, restaurările fixate cu
acest tip de material cedează datorită şi a modulului Young mai mare, totuşi, precum şi fragilităţii
şi adeziunii scăzute la dentină, smalţ, metal, ceramică sau compozit.
Deoarece forma şi profunzimea restauraţiei influenţează mult valorile obţinute, rezultatele
noastre nu pot fi comparate cu cele obţinute prin alte studii din literatură realizate pe aceeaşi
temă. Totuşi studiul confirmă importanţă rigidităţii cimentului de fixare în capacitatea de a
redistribui stresurile la nivelul structurilor dentare.
Noutatea şi provocarea acestui studiu constă în faptul că se efectuează pe modele
tridimensionale, cu morfologie fidelă realităţii clinice, încercare ce aduce cu sine avantaje, dar şi
dezavantaje. Cu cât un model este mai complex, cu atât probabilitatea apariţiei erorilor este mai
mare. Provocarea constă în a identifica aceste erori şi a le elimina, pe cât posibil. Un alt
inconvenient întâmpinat pe parcursul studiului a fost acela al performanţelor limitate ale
sistemului de calcul. Un model tridimensional de complexitatea celui presupus de o reproducere
exactă a unei substrucuturi organice, cu ligamentul parodontal şi restaurarea aferente, presupune
resurse de calcul considerabile. Este, în bună parte, motivul pentru care sunt puţine cercetări de
acest gen.
56
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
Utilizarea sistemelor numerice din biomecanică este relative nouă primele studii publicate
datând din anii ’70. Domeniile în care au excelat aceste relaţii dintre ingineri şi specialiştii în
ştiinţele medicale au fost ortopedia şi stomatologia care au presupus o interfaţă între mecanica
solidelor şi mecanica fluidelor. În prezent se acordă o atenţie deosebită utilizării analizei prin
metoda elementului finit pentru a identifica soluţii de interes problemelor actuale din
stomatologie. În acest sens se caută prin tehnicile numerice din biomecanică identificarea
parametrilor de modelare (solicitare, caracterizări tisulare).
VII.2.4. CONCLUZII
1. Modelarea tridimensională şi analiza prin element finit permit studiul unui număr nelimitat de
variante, create prin modificarea diverşilor parametri, fiecare modificare ducând la obţinerea
unui nou model.
2. Avantajul major al acestei metode este acela al posibilităţii de vizualizare a tensiunilor aparute
la nivelul intern al structurilor.
3. Unul dintre factorii care fundamentează succesul terapiei prin inlay-uri este este materialul de
fixare a acestuia.
4. Comportamentul biomecanic cel mai bun l-a prezentat răşina compozită Panavia.
5. Din punct de vedere biomecanic, cele mai slabe rezultate sunt prezentate de glassionomerul
Fuji.
6. Cu toate acestea, nu se recomandă utilizarea cimenturilor pe bază de fosfat de zinc datorită
slabei adeziuni la substructurile interesate şi rezistenţei scăzute la fractură.
7. Se recomandă extinderea studiului pe situaţii clinice care să aibă în vedere diferite tipuri de
preparări şi solicitări.
CONCLUZII
• Analiza prin microscopie de forta atomica deschide un intreg univers in ceea ce priveste
proprietatilor structurilor dentare supuse tehnicilor de restaurare si a stratului hibrid, de
interfeta a materialului de restaurare cu structura dentara.
• Imaginile AFM si analizele de micro- si nanoduritate pe structuri dentare obţinute în
studiul nostru constituie o premiera la nivel national, cu impact deosebit asupra teoriilor
legate de structura a tesuturilor indemne si lezionale.
• Avantajul major al analizei prin element finit este acela al posibilităţii de vizualizare a
tensiunilor aparute la nivelul intern al structurilor.
• Restaurarea leziunilor ocluzale a uşurat stresul concentrat in peretii leziunilor carioase
ocluzale.
• Severitatea concentrării stresului in peretii cavitatii - laterali si pulpari - a fost guvernată
de forma şi dimensiunea leziunii.
• Obturatia este atenuator de stresuri, cu precadere in defectele profunde.
57
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
1. Una dintre metodele de profilaxie pulpara este coafajul indirect (Indirect Pulp
Treatment). Clasic, acesta se realizeaza cu hidroxid de calciu. Studiile actuale atesta
faptul ca succesul tratamentului leziunilor carioase profunde este conditionat de
inchiderea marginala etansa, rezultate similare celor cu Ca(OH)2 fiind obtinute si prin
folosirea rasinilor adezive.
1. Ultimul capitol al tezei a fost realizat prin coroborarea a doua metode de cercetare de
actualitate – SPM si FEA. Prin prima metoda (SPM) s-au obtinut constante de material
necesare analizei prin elemente finite. Rezultatele obtinute evidentiaza
comportamentul biomecanic diferit al restaurarilor si substructurilor dentare, ceea ce
ofera un suport stiintific riguros observatiilor clinice.
58
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
59
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
60
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
44. Dove B (1996). DICOM and dentistry: an introduction to the standard. [Online]
http://ddsdx.uthscsa.edu/DICOM.html. Accessed 3/26/2004.
45. Eijkman MAJ, Howvink B, DeWith C: Some aspects of patient education by dentists of mothers with
young children. Neth Dent J 85:6-33, 1978.
46. Eisner J (1999). The future of dental informatics. Eur J Dent Educ 3(Suppl 1):61–69.
47. Elbourne D, Richardson M, Chalmers I, Waterhouse I, Holt E (1987). The Newbury Maternity Care
Study: a randomized controlled trial to assess a policy of women holding their own obstetric records. Br
J Obstet Gynaecol 94:612–619.
48. England M. A. : Life before birth, Mosby-Wolf, London 1996
49. Erikson E. H. :Childhood and society, Norton1987
50. Erikson E. H. :Identity youth&crisis, London, Hogarth Press, 1979
51. Firu P. : Stomatologie infantilă, Ed. Did şi Pedagogică, Bucureşti, 1983
52. Forehand, R., MacDonough, S. Response contingent time-out. Eur J Behav Anal Modif 1:117-18, 1975.
53. Fortier J. :Pedodonţie, Ed. Masson, Paris, 1983
54. Francis V, Korsch BM, Morris MJ (1969). Gaps in doctor-patient communication. Patients’ response to
medical advice. N Engl J Med 280:535–540.
55. Frankl, S.N., Shiere, F.R., Fogels, H.R. Should the parent remain with the child in the dental operatory? J
Dent Child 29:150-55, 1962.
56. Freeman, B., Somerset, T., Ritvo, E.R. Effect of duration of timeout in suppressing disruptive behavior of
a severely autistic child. Psychol Rep 38:124-26, 1976.
57. Freriks G (2000). Identification in healthcare. Is there a place for Unique Patient Identifiers? Is there a
place for the Master Patient Index? Stud Health Technol Inform 77:595–599.
58. Friedman CP (1995). Where’s the science in medical informatics? J Am Med Inform Assoc 2:65–67.
59. Friedman CP, Wyatt JC (1996). Evaluation methods in medical informatics. New York: Springer.
60. Friedman LA, Mackler JG, Hoggard GJ, French CJ: A comparison of perceived and actual dental needs of
a select group of children in Texas. Community Dent Oral Epidemiol 4:89- 93, 1976.
61. Grannis SJ, Overhage JM, McDonald CJ (2002). Analysis of identifier performance using a deterministic
linkage algorithm. Proc AMIA Symp :305–309.
62. Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE Jr, Yano EM, Frank HJ (1988). Patients’ participation in medical care:
effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med 3:448–457.
63. Hayden WJ (1997). Dental health services research utilizing comprehensive clinical databases and
information technology. J Dent Educ 61:47–55.
64. Heid DW, Chasteen J, Forrey AW (2002). The electronic oral health record. J Contemp Dent Pract
3(1):43–54.
65. Hobbs, S.A., Forehand, R. The effects of differential release from time-out on children’s defiant
behavior. J Behav Ther and Exp Psychiatry 6:256-57, 1975.
66. Hollander S, Lanier D (2001). The physician-patient relationship in an electronic environment: a regional
snapshot. Bull Med Libr Assoc 89:397–399.
67. Husted, J.R., Hall, P., Agin, W. The effectiveness of time-out in reducing maladaptive behavior of autistic
and retarded children. J Psychol 79:189-96, 1971.
68. Johnson LA, Cunningham MA, Finkelstein MW, Hand JS (1997). Geriatric patient simulations for dental
hygiene. J Dent Educ 61:667–677.
69. Johnson LA, Wohlgemuth B, Cameron CA, Caughman F, Koertge T, Barna J, et al. (1998). Dental
Interactive Simulations Corporation (DISC): simulations for education, continuing education, and
assessment. J Dent Educ 62:919–928.
70. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr (1989). Assessing the effects of physician-patient interactions on the
outcomes of chronic disease. Med Care 27:S110–S127.
61
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
71. Kerman JB, Trebbi GC: Attitude dynamics as hierarchical structure. Soc Psychol 89:199-202, 1973.
72. Koch G. , Poulsen S. : Pedodontics. A clinical approach. Munksgaard, Copenhagen, 2001
73. Kuster CG, Sullivan RE: The relation between parents’ body image of themselves and the oral health of
their child. Pediatr Dent 2:203-7, 1980.
74. Ledley RS (1968). Theoretical analysis of displacement and force distribution for the tissue-bearing
surface of dentures. J Dent Res 47:318–322.
75. Lee H: The gingival index, the plaque index, and the retention index systems. J Periodontol 38:610-16,
1976.
76. Levitas, T. C.: "HOME--Hand-Over-Mouth Exercise," J Dent Child, 31:18-22, 1974.
77. Lipton JA (1992). Research frontiers. In: Dental informatics. 1st ed. Abbey LM, Zimmerman JL, editors.
New York, NY: Springer Verlag, pp. 259–294.
78. Loretta Rubenstein, DDS Arthur P. Mourino - Time-out: an evaluation of a behavior management
technique Pediatric Dentistry-20:7, 1998 American Academy of Pediatric Dentistry 379
79. Mahler M. S. :On the first three subphases of the separation-individuation process, Int. J. Psychol. Anal.
1972, 53:33
80. Marquis MS, Davies AR, Ware JE Jr (1983). Patient satisfaction and change in medical care provider: a
longitudinal study. Med Care 21:821–829.
81. Martin, R.B., Shaw, M.A., Taylor, P.P. The influence of prior surgical experience on the child’s behavior
at the initial dental visit. J Dent Child 44:443-47, 1977.
82. Masys DR, Baker DB (1997). Patient-centered access to secure systems online (PCASSO): a secure
approach to clinical data access via the World Wide Web. The emergence of ‘Internetable’ health care.
In: Systems That Really Work. Nashville, TN: Hanley & Belfus, Inc.
83. Maxim A. , Bălan Adriana, Păsăreanu Marinela, Nică Mariana:Stomatologie comportamentală
pediatrică, Ed. Contact Internaţional, Iaşi, 1999
84. Maxim A. , Păsăreanu M. , Bălan A. Armencea B:
85. Maxim A. :Studiul fenomenelor de creştere şi dezvoltare în anodonţiile parţiale întinse, Teza de
doctorat, 1985, UMF Iaşi
86. Maxim A., Adriana Balan‚ Marinela Pasareanu, Mariana Nica, Stomatologie comportamentala
pediatrica , edit. Contact, Iasi, 1998
87. Mc. Donalld A. , Avery D. :Dentistry for the child and adolescent, 7-th ed. , St. Louise, Toronto-London,
2000
88. McKinlay JB, Marceau LD (2002). The end of the golden age of doctoring. Int J Health Serv 32:379–416.
89. Mejare I, Friis-Hasche E. , Holst A. : The child as a dental patient. Pedodontics-A clinical approach,
Munksgaard, 1997
90. Miller EA (2001). Telemedicine and doctor-patient communication: an analytical survey of the
literature. J Telemed Telecare 7:1–17.
91. Miller EA (2003). The technical and interpersonal aspects of telemedicine: effects on doctor-patient
communication. J Telemed Telecare 9:1–7.
92. Miller RD, Morrow B, Kaye M, Maier GJ (1987). Patient access to medical records in a forensic center: a
controlled study. Hosp Community Psychiatry 38:1081–1085.
93. Muller W. A. : Developmental biology, Springer NewYork-Edinburgh-Tokio, 1997
94. Murphy J, Chang H, Montgomery JE, Rogers WH, Safran DG (2001). The quality of physician-patient
relationships. Patients’ experiences 1996–1999. J Fam Pract 50:123–129.
95. Mussen, P.H., Conger, J.J., Kagan, K. Child Development and Personality. New York: Harper and Row.
1974, pp 152-60, 389.
96. National Institute of Dental and Craniofacial Research (2003a). Dental, oral and craniofacial data
resource center. [Online] http://drc.nidcr.nih.gov. Accessed 3/26/2004.
62
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
97. National Institute of Dental and Craniofacial Research (2003b). NIDCR strategic plan. [Online]
http://www.nidcr.nih.gov/ about/strat-plan/. Accessed 12/16/2003b.
98. National Institutes of Health (2003). NIH Roadmap. [Online] http://nihroadmap.nih.gov/. Accessed
1/8/2004.
99. NIDCR (2003c). Practice based research network. [Online] http://www.nidcr.nih.gov/funding/
concept/practice_based_research_network.asp. Accessed 1/8/2004.
100. Parkin S. F. :Notes on pediatric dentistry, Ed. Wright, 1991
101. Penchansky R, Macnee C (1994). Initiation of medical malpractice suits: a conceptualization and test.
Med Care 32:813–831.
102. Piaget J. : The construction of reality in the child. New York, Basic Books, 1954
103. Pinkham J. : Pediatric dentistry, Ed. Sounders, 1988.
104. Pinkham, J.R. Personality development: managing behavior of the cooperative preschool child. In:
Dental Care for the Preschool Child. (Edited by Johnsen, D. and Tingnoff, N.) pp 771-788. Dental Clinics
of North America, W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1995.
105. Rasmussen P. , Hagg U. , Jensen B. L. : Somatic grouth and development. Pedodontics-A clinical
approach, Munksgaard, 1997
106. Rayant GA: Relationship between dental knowledge and tooth cleaning behavior. Community Dent Oral
Epidemiol 7:191- 94, 1979.
107. Rector AL (1999). Clinical terminology: why is it so hard? Methods Inf Med 38:239–252.
108. Reents S (1999). Impacts of the Internet on the doctor-patient relationship.
http://www.cyberdialogue.com/pdfs/wp/wp-cch-1999-doctors.pdf. Accessed 4-3-2003.
109. Reichele, J., Brubakken, D., Tetreault, G. Eliminating perseverative speech by positive reinforcement
and time-out in a psychotic child. J Behav Ther and Exp Psychiatry 7:179-83, 1976.
110. Ripa, L.W., Barenie, J.T. Management of Dental Behavior in Children. Massachusetts: PSG Pub. Co.,
1979, p 2.
111. Ritschl, C., Mongrella, J., Presbie, R.J. Group time-out from rock and roll music and out-of-seat behavior
of handicapped children while riding a school bus. Psychol Rep 31:967-73, 1972.
112. Rosenberg H, Grad HA, Matear DW (2003). The effectiveness of computer-aided, self-instructional
programs in dental education: a systematic review of the literature. J Dent Educ 67:524–532.
113. Rosenberg JM, Hoveland CI, McGuire WJ, Abelson RP, Brehm WJ: Attitude Organization and Change.
New Haven and London; Yale University Press, 1966 pp 1-14, 198-232.
114. Ross SE, Lin CT (2003). The effects of promoting patient access to medical records: a review. J Am Med
Inform Assoc 10:129–138.
115. Roter D (2000). The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship. Patient Educ
Couns 39:5–15.
116. Rub B. , Kisling E. :The influence of mental development on children acceptance of dental treatment,
Scand. J. Dent. Res. , 1973, 81:343-52
117. Rubenstein and Mourino - Time-out -- behavior modification: Pediatric Dentistry Copyright © 1983 by
The American Academy of Pedodontics Vol. 5 No. 2
118. Safran DG, Kosinski M, Tarlov AR, Rogers WH, Taira DH, Lieberman N, et al. (1998a). The Primary Care
Assessment Survey: tests of data quality and measurement performance. Med Care 36:728–739.
119. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR (1998b). Linking primary care
performance to outcomes of care. J Fam Pract 47:213–220.
120. Sands DZ (1999). Electronic patient-centered communication: managing risks, managing care. Am J
Managed Care 5:1569–1571.
121. Schleyer T, Spallek H (2001). Dental informatics: a cornerstone of dental practice. J Am Dent Assoc
132:605–613.
63
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi
122. Schleyer TK (2003a). Dental informatics: an emerging biomedical informatics discipline. J Dent Educ
67:1193–200.
123. Schleyer TK (2003b). Integrating dental office technology—the next frontier. Dent Abstr 48:112–113.
124. Schleyer TK, Corby P, Gregg AL (2003). A preliminary analysis of the dental informatics literature.
Proceedings of "Dental Informatics and Dental Research: Making the Connection", Bethesda, MD, June
12 and 13, 2003. Adv Dent Res 17:16–20.
125. Schleyer TK, Johnson LA (2003). Evaluation of educational software. J Dent Educ 67:1221–1228.
126. Schleyer TK, Spallek H, Bartling WC, Corby P (2003). The technologically well-equipped dental office. J
Am Dent Assoc 134:30–41.
127. Schleyer TL (2000). Nanodentistry. Fact or fiction? J Am Dent Assoc 131:1567–1568.
128. Sittig DF, Kirshner M, Maupomé G (2003). Grand challenges in dental informatics. Proceedings of
"Dental Informatics and Dental Research: Making the Connection", Bethesda, MD, June 12 and 13,
2003. Adv Dent Res 17:21–24.
129. Stevens DP, Stagg R, Mackay IR (1977). What happens when hospitalized patients see their own
records? Ann Intern Med 86:474–477.
130. Svedin C. G. , Friis-Hasche E.:Mental development. Pedodontics-A clinical Approach, Munksgaard, 1997
131. Svetlik BL, Campbell YT, Barnet GC: A projective analysis of attitude questionnaires. Pers Psychol
15:397-404, 1962.
132. Tan HH: Effect of dental health care instruction and prophylaxis on knowledge, attitude, and behavior
in Dutch military personnel. Communtiy Dent Oral Epidemiol 7:252-58, 1971.
133. The Association of Pedodontic Diplomates: "Technique for Behavior Management -- A Survey," J Dent
Child, 39:368-372, 1972.
134. Tsai MC, Godin PJ, Melmon KL, Dev P, Wood WH, Hubbs PR, et al. (1998). Integrating information for
medical decision support and education: a model for other knowledge domains, Brighton, UK: Second
International and Interdisciplinary Workshop: Intelligent Information Integration, 13th Biennial
European Conference on Artificial Intelligence (ECAI-98).
135. University of Pittsburgh Center for Dental Informatics (2000). Dental informatics postgraduate
program. [Online] www.dental.pitt.edu/informatics/postgrad.html. Accessed 3/26/2004.
136. US Department of Health and Human Services (2003). National Health Information Infrastructure.
[Online] http://aspe.hhs.gov/sp/nhii/. Accessed 3/26/2004.
137. Veterans Health Administration (2003). My Healthe Vet. [Online] http://www.myhealthevet.va.gov/.
Washington, DC: Department of Veterans Affairs. Accessed 3/26/2004.
138. Welbury R. R: Pediatric Dentistry, Oxford University Press, 1997
139. White, L. W.: "Behavior Modification of Orthodontic Patients,"Rationale for management techniques
168 Adair Pediatric Dentistry – 26:2, 2004
140. Wright G. Z. , Starkez P. E. , Gardner D. E. : Child management in dentistry, Ed. Wright 1997
141. Wright, G.Z. Behavior Management in Dentistry for Children. Philadelphia: W.B. Saunders, 1975, pp 6-
10, 80-83, 225-30.
142. Wright, G.Z., Alpern, G.D. Variables influencing children’s cooperative behavior at the first dental visit. J
Dent Child 38:124-28, 1971.
143. Wrzosek M, Warner G, Donoff RB, Howell TH, Karimbux N (2003). A survey of information technology
management at US dental schools. J Dent Educ 67:1095–1106.
144. Yang S, Needleman H, Niederman R (2001). A bibliometric analysis of the pediatric dental literature in
MEDLINE. Pediatr Dent 23:415–418.
64