Sunteți pe pagina 1din 64

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ”GR. T.

POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Departamentul de Stomatologie Pediatrică

TEZĂ DE DOCTORAT
- REZUMAT -

Coordonator,
Prof. Dr. ADAM MAXIM

Doctorand,
IULIA CLIVETI

IAŞI
- 2008 -
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ”GR. T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Departamentul de Stomatologie Pediatrică

RELEVANŢA MONITORIZĂRII
INFORMATIZATE A AFECŢIUNILOR
ODONTALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

Coordonator,
Prof. Dr. ADAM MAXIM

Doctorand,
IULIA CLIVETI

IAŞI
- 2008 -
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

CUPRINS

INTRODUCERE. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

STADIUL CUNOAŞTERII
Cap. I. PARTICULARITĂŢI MORFOLOGICE, FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE ALE COPILĂRIEI,
PRIN PRISMA STOMATOLOGIEI PEDIATRICE
Cap. II. PARTICULARITĂŢI ALE AFECŢIUNILOR ODONTALE LA COPII
Cap. III. MANAGEMENTUL STOMATOLOGIC AL AFECŢIUNILOR ODONTALE LA COPII

CONTRIBUŢII PROPRII
Cap. IV. IMPLICAREA INFORMATICII ÎN STOMATOLOGIA PEDIATRICĂ ACTUALĂ
4.1. Impactul informaticii în abordarea afecţiunilor odontale la copii
4.2. Aplicaţie computerizată privind managementul afecţiunilor odontale la
copii şi adolescenţi
4.2.1. Scop
4.2.2. Material şi metodă
4.2.3. Rezultate şi discuţii
4.2.4. Concluzii
Cap. V. EPIDEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR ODONTALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI
5.1. Aspecte epidemiologice actuale
5.2. Studii statistice asupra afecţiunilor odontale la etapele de vârstă 6 – 7 ani şi
11 – 18 ani
5.2.1. Scop
5.2.2. Material şi metodă
5.2.3. Rezultate şi discuţii
5.2.4. Concluzii
Cap. VI. MONITORIZAREA DIFERITELOR TEHNICI TERAPEUTICE PEDODONTICE
6.1. Studii de caz
6.2. Influenţa diferitelor metode terapeutice asupra organului pulpar la dinţii
temporari şi permanenţi tineri
6.2.1. Scop
6.2.2. Material şi metodă
6.2.3. Rezultate şi discuţii
6.2.4. Concluzii

Cap. VII. STUDIU PRIN ELEMENTE FINITE PRIVIND INFLUENŢA DESIGN-ULUI CAVITAR ŞI A

3
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

METODEI RESTAURATIVE ASUPRA DINTELUI TEMPORAR ŞI PERMANENT TÂNĂR


7.2.1. Scop
7.2.2. Material şi metodă
7.2.3. Rezultate şi discuţii
7.2.4. Concluzii
Cap. VIII. CONCLUZII FINALE

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

4
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

PARTE PERSONALĂ

5
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

CAP. IV. IMPLICAREA INFORMATICII ÎN


STOMATOLOGIA PEDRIATRICĂ ACTUALĂ

IV.1. IMPACTUL INFORMATICII ÎN ABORDAREA AFECŢIUNILOR


ODONTALE LA COPII
Informatica dentara (Schleyer, 2003) constituie o disciplina stiintifica tanara care este intr-un
continuu proces de maturizare. S-au remarcat multe progrese inca din momentul exploatarii
primelor computere in vederea adresarii acestor probleme din practica dentara, cercetare si
educatie. Multe semne arata ca informatica dentara castiga teren ca disciplina; oricum riscurile si
pericolele existente pot stopa sau perturba dezvoltarea domeniului.
Literatura de specialitate consta in aproximativ 600 publicatii, aparute in perioada 1975 -
2003, si este in continua crestere la o rata de aproximativ 50 publicatii anual. In timp ce interesul
manifestat pentru aceasta ramura este in continua crestere, numarul celor care contribuie la
cercetarea informaticii dentare este relativ scazut. Doua mari probleme se ridica la nivelul acestei
discipline: Care sunt provocarile cercetarii pe care le ridica informatica dentara si cum poate fi
intarita si pozitionata aceasta disciplina pentru a-si maximiza succesul in adresarea acestor
provocari? Progresul in directia provocarilor cercetarii formulate pentru mai bine de 10 ani au fost
variate. In timp ce multe noi tehnologii au devenit disponibile pentru practica dentara clinica,
cercetare, educatie, multe probleme fundamentale au ramas a fi adresate cercetarii informaticii.

IV.1.1. Cercetarea informatică: trecut si prezent


Aplicatii computerizate in medicina dentara
În cazul practicii stomatologice, în scopul eficientizării asistenţei medicale, s-au creat
numeroase soft-uri care au cele mai variate întrebuinţări. De la “simple” stocări de date, la
prelucrare şi analiză sau la reconstrucţie tridimensională şi simulare. Aproape pentru fiecare fază
clinică şi tehnologică există acum un sistem computerizat care deserveşte medicul sau tehnicianul.
Trebuie admis că pe lângă efectiva şi indiscutabila valoare practică a acestor soft-uri, există şi
o componentă financiară care motivează medicii să achiziţioneze aceste programe, mai ales că nu
sunt deloc ieftine. Este vorba de impactul pe care un computer îl are asupra pacienţilor, “ridicând”
cota respectivului cabinet!
O trecere în revistă a acestor programe este puţin îndrăzneaţă prin faptul că ne asumăm riscul
de a nu aminti toate domeniile în care calculatorul a fost introdus.
Începem cu programele de stocare a datelor, de o importanţa incontestabilă. Acestea pot
conţine evidenţa tuturor pacienţilor, datele personale ale acestora şi manoperele ce s-au

6
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

efectuat. De asemenea, pe calculator, împreună cu pacientul, se pot face programările şedinţelor


ulterioare şi se poate stabili succesiunea manoperelor ce urmează a fi realizate, obţinându-se,
practic, fişa individuală a pacientului.
Calculatorul poate participa la actul medical încă de la prima şedinţă cu pacientul, în etapa de
examen clinic. Există camere intraorale care au ataşate soft-uri care captează imagini şi le
prelucrază, creând adevărate albume fotografice, ajutând la identificarea unor leziuni şi, mai ales,
la edificare pacientului în legătură cu anumite abordări terapeutice.

Fig. 1. Programe de evidenţa pacienţilor

Fig. 2. Situaţia clinică a pacientului transpusă într-o grafică sugestivă şi reflectată de imaginile preluate
radiografic şi cu camera intraorală

În cadrul examenului clinic, mai precis al celui parodontal, un rol important în determinarea,
înregistrarea şi stocarea datelor o are sonda parodontală computerizată cu ajutorul căreia se
măsoară exact profunzimea pungilor parodontale, valorile obţinute fiind stocate în baza de date şi
apoi afişate pe fişa clinică a pacientului
Poate că cel mai evident progres al tehnicii a fost înregistrat în examinarea paraclinică, unde
diverşi producători concurează în oferirea unor sisteme din ce în ce mai performante, capabile să
ofere informaţii cât mai exacte în scopul stabilirii unui diagnostic şi terapii competente.
Un prim sistem ar fi radioviziograful care oferă posibilitatea realizării unor imagini radiografice
ce pot fi prelucrate, stocate şi accesate, servind cu succes scopului terapeutic.
În domeniul imagistic un sistem absolut revoluţionar este computer tomografia, care oferă
imagini pe secţiuni ale structurilor investigate. Aplicabilitatea acestei investigaţii se regăseşte în
chirurgie şi, mai ales, în implantologie.

7
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Fig. 3. Sonda parodontală computerizată Fig. 4. Radioviziograful

Imagistica a devenit un element determinant al bilanţului preoperator în implantologia orală.


Îndeosebi tehnicile radiologice, tomodensitometria scanner precizează miile de indicaţii ale
implantologiei şi permite o strategie operatorie riguroasă. Aceste exigenţe pot fi îndeplinite de un
calculator de tipul „dentascanner“: Dentascan de General Electric, Denta CT d'Elscint.
Curând după inventarea CT-ului, s-a realizat combinarea imaginilor seriate scanate de-a lungul
unui ax, obţinându-se imagini tridimensionale. Acest proces, numit reconstrucţie tridimensională,
poate oferi imagini de-a lungul oricărui plan, plecând de la seria iniţială de imagini transversale
sau axiale. Odată cu micşorarea distanţei dintre imagini, creşte şi rezoluţia. Astfel, în prezent,
graţie unui software special conceput, imagini CT seriate, cu rezoluţie mare şi realizate la secţiuni
de 0,5 – 2 mm, pot fi refăcute, recalculate, obţinându-se imagini paralele şi perpendiculare cu
curbura procesului alveolar.
Pornind de la un scanner dentar şi secţiuni axiale, există programe ce permit practicianului
implantolog efectuarea pe calculator a unui bilanţ preoperator complet şi o simulare a implantării,
prezentând, în comparaţie cu studiul pe film radiologic, următoarele avantaje:
 explorarea ideală a volumului osos;
 studierea calităţii osului şi a situsului implantar ales
 simularea unei grefe sinusale
 simularea implantării
 legătura biomecanica dintre implante indicate şi reconstrucţia protetică.

Fig. 5. Programul SimPlant

8
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

O altă aplicaţie a computerului în stomatologie oconstituie T-Scan-ul.


Analiza ocluzalā computerizatā este o metodā modernā de investigare a contactārii dento-
dentare, care permite echilibrarea planului de ocluzie la nivelul dinţilor naturali, a aparatelor
gnato-protetice conjuncte, parţial sau total amovibile, prin înregistrarea forţelor ocluzale, precum
şi o metodā precisā de diagnostic.

Fig. 6. T-Scan-ul

Principiul constructiv se bazeazā pe înregistrarea contactelor ocluzale într-un senzor al cārui


rezistenţā electricā variazā în funcţie de presiune. Grosimea acestuia influenţeazā proprietāţile
forţei ocluzale.
S-au realizat şi simulatoare electromecanice computerizate care realizează reproducerea
foarte exactă a rapoartelor de ocluzie dinamică [Knap, Abler, Richardson]. Principiul de
funcţionare constă în înregistrarea mişcărilor funcţionale, pe care le efectuează pacientul, cu
ajutorul unor senzori intraorali. Informaţiile sunt preluate de un modulator electronic, apoi de un
sistem computerizat care le prelucrează şi le reproduce apoi pe un osciloscop sau un simulator
(duplicator). Astfel duplicatorul are posibiltatea repoducerii oricărei mişcări spaţiale preluate de
senzori, miscări ce vor putea fi studiate de către medic.
Analiza prin modele finite şi-a găsit multiple aplicaţii în cercetarea stomatologică în ultimul
deceniu. Metoda oferă operatorului posibilitatea simulării a diferite situaţii, în condiţii similare
testelor clinice, prin crearea unui model experimental pe calculator, astfel evitându-se consumul
de timp şi resurse materiale pe care-l presupune realizarea efectivă a construcţiei sau
experimentului respectiv. Metoda este utilizată în industria aviaţiei şi a construcţiei de maşini, în
construcţia de drumuri şi poduri, construcţii civile etc.

Fig. 7. Aplicaţii ale analizei prin elemente finite

9
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Principiul metodei are la bază modelarea şi testarea în vitro a diferite construcţii, prin
modificarea a diferiţi parametri ce ţin de condiţiile în care se aplică solicitările sau de materialele
din care acestea sunt realizate.
Aceste construcţii sunt reproduse prin crearea unui model computerizat cu parametri
dimensionali şi caracteristici de structură identici cu cei ai originalului.
Acestui model matematic i se aplică solicitările şi forţele la care trebuie realizată testarea şi se
analizează tensiunile şi răspunsul modelului la condiţiile variate. Astfel se poate anticipa
comportamentul acestor construcţii în condiţii clinice şi/sau se poate trece la modificare unora
dintre caracteristicile modelului până la obţinerea unui rezultat satisfăcător.
Metoda are limitele ei, o repoducere exactă a tuturor caracteristicilor de material, precum şi a
solicitărilor din condiţiile clinice, fiind greu de realizat.
Există o serie de programe computerizate realizate cu scopul stabilirii unei relaţii interactive
între medic şi pacient, progame ce dau posibilitatea pacientului să participe la alegerea tipului şi
aspectului reconstrucţiilor protetice, aceste aplicaţii oferind mai multe soluţii pentru acelaşi caz,
pacientul având posibilitatea să opteze pentru varianta cea mai convenabilă din punctul lui de
vedere.

Fig. 8. Simulare: culoarea restauraţiei protetice

Un sistem revoluţionar în terapia protetică îl reprezintă sistemul CAD/CAM.


Deşi controversat, chiar renegat, la începutul apariţiei sale, a cunoscut o evoluţie constantă,
firmele producătoare întrecându-se în realizarea unor sisteme ultraperformante.
Avantajele acestui sistem sunt clare, dar există şi unele limite pe care robotica şi informatica,
încă, nu au reuşit să le surmonteze. În mod cert, sisteme de design şi modelare asistate pe
calculator reprezintă soluţiile de viitor ale unei practici stomatologice de performanţă.

Fig. 9. Sistemul Cerec

Tehnologiile computerizate sunt realităţi clinice ale stomatologiei moderne. Deşi greu
accesibile pe scară largă, în primul rând din cauza costurilor ridicate, reprezintă fără îndoială

10
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

instrumentele de viitor ale practicii medicale de înaltă performanţă.


Negarea sau ignorarea acestor sisteme denotă incapacitatea înţelegerii şi adaptării la
progresele tehnicii şi a medicinii, în general, trădând, poate, frica de noile provocări.
Aplicaţiile computerizate medicale şi-au demonstrat pe deplin utilitatea. Marele lor
inconvenient este costul prohibit pentru posibilităţile economice actuale. Preţul lor, de fapt, este
mare nu numai pentru noi dar şi pentru practicienii din ţările cu economie puternică,
achiziţionarea acestora fiind un lux.

Fig. 10. Sistemul PLANMECA

11
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

IV.1.2. Rolul tehnologiei informaţionale şi cercetării asupra


relaţiei medic-pacient
O relatie solida doctor - pacient este importanta, reflectându-se in rezultatele ingrijirii
sanatatii, atat din punct de vedere clinic (Francis et al., 1969; Marquis et al., 1983; DiMatteo,
1995) cat şi de malpraxis sau schimbarea medicilor.

Relatia doctor-pacient
Relatia doctor - pacient se bazeaza pe un dialog sustinut, deschis, pe incredere si, de
asemenea , pe schimbul de informatii si cunostinte.

Comunicarea stomatologica si tehnologia informationala


Comunicarea si tehnologia informationala asigura canale de informare in stomatologie atat
pentru pacienti cat si pentru medici. Exemplele includ Web site-urile cabinetelor, comunicarea
prin e-mail, sistemele computerizate de management al cabinetelor, fisele electronice de sanatate
orala, imagistica digitala si teledentistica Schleyer et al., 2003.

Aplicatii pe Internet
Categoria Internet include aplicatii si interfete, cum ar fi World Wide Web, care poate fi
accesat de la calculatorul personal sau un alt aparat electronic cum ar fi telefonul mobil sau alte
aparate portabile. Aplicatiile pe baza Internet-ului nu vor inlocui tratamentul manual efectuat de
medical stomatolog si nici calitatea sociala a intalnirii fata in fata. Totusi aceasta tehnologie noua
afecteaza cantitatea si calitatea informatiei medicale pe care pacientii o pot obtine, numarul
aspectelor de ingrijire dentara ce este furnizat si natura relatiei doctor – pacient (Hollander and
Lanier, 2001).

Aplicatii clinice
Aplicatiile clinice non-Internet includ o gama vasta de aparate si programe software ce
cuprind: o fisa electronica de sanatate orala (electronic oral health recora = EOHR), care contine
istoricul medical si stomatologic, planificarea tratamentului, statusul de sanatate orala, nano-
stomatologie, imagistica digitala, aplicatii diagnostice si aplicatii de support a deciziilor.

Aplicatii administrative
Aplicatiile care cad in categoria administrative cuprind majoritatea aspectelor pentru un
system computerizat de management al practicii stomatologice. Desi asociat relatiei dentist-
pacient, aceste sisteme au efect mai mult asupra experientei pacientului cu practica
stomatologica ca un intreg. Episoade cum ar fi inregistrarea pacientului, notele de plata,
programarea intalnirilor, amintirea programarilor pot afecta in mod pozitiv atitudinea cu privire la
politica si procedurile cabinetului stomatologic.

IV.1.3. MARI PROVOCARI IN INFORMATICA DENTARA


Informatica dentara (stomatologica) reprezinta „utilizarea computerului si a stiintei
informatiei in scopul imbunatatirii practicii dentare, a cercetarii si a administrarii”. După cum
aminteam anterior, aplicatiile informatice stomatologice actuale sunt clasificate dupa modul in

12
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

care combina tehnicile computerizate, tehnicile laser si sistemele de management in cabinet.

IV.1.4. CONCLUZII
Tendinta epocii actuale este de a trece in sarcina calculatorului cat mai multe dintre sarcinile
si responsabilitatile omului, fie acesta muncitor necalificat, austronaut, artist chiar si, nu in cele
din urma, medic. Atata doar ca productia de serie, caracteristica celor mai multor domenii, nu-si
gaseste locul in medicina. Dar chiar si asa calculatorul si-a facut loc ca element complementar, de
asistare, a actului medical.
Tendinta de a lasa calculatorul sa ne ofere solutii (solutii, de altfel, gandite tot de niste oameni
care au creat programele in virtutea carora acestea functioneaza) este tentanta dar si riscanta
prin aceea ca exista subtilitati pe care un computer nu le poate surprinde, pe de o parte, pe de
alta priveaza medicul de la a practica anumite exercitii de rationament, atat de importante, de
altfel.
In cazul practicii stomatologice, in scopul eficientizarii asistentei medicale, s-au creat
numeroase soft-uri care au cele mai variate intrebuintari. De la “simple” stocari de date, la
prelucrare si analiza sau la reconstructie tridimensionala si simulare. Aproape pentru fiecare faza
clinica si tehnologica exista acum un sistem computerizat care deserveste medicul sau tehnicianul.
Tehnologiile computerizate sunt realitati clinice ale stomatologiei moderne. Desi greu
accesibile pe scara larga, in primul rand din cauza costurilor ridicate, reprezinta fara indoiala
instrumentele de viitor ale practicii medicale de inalta performanta.
Negarea sau ignorarea acestor sisteme denota incapacitatea intelegerii si adaptarii la
progresele tehnicii si a medicinii, in general, tradand, poate, frica de noile provocari.
Aplicatiile computerizate medicale si-au demonstrat pe deplin utilitatea. Marele lor
inconvenient este costul prohibit pentru posibilitatile economice actuale. Pretul lor, de fapt, este
mare nu numai pentru noi dar si pentru practicienii din tarile cu economie puternica,
achizitionarea acestora fiind un lux

IV.2. APLICAŢIE COMPUTERIZATĂ PRIVIND MANAGEMENTUL


AFECŢIUNILOR ODONTALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

IV.2.1. Scop
Pentru a veni în întâmpinarea nevoilor existente, ne-am gândit să elaborăm un pachet de
aplicaţii computerizate care să acopere măcar o parte dintre aspectele activităţii stomatologice
zilnice şi care, în plus, să aibă şi aibă şi o componentă interactivă şi de instruire a studenţilor şi a
tinerilor practicieni.
Programul a fost elaborat în colaborare cu dusciplinele de Edentaţie Parţială Redusă, condusă
de Prof. Dr. V. Burlui, de la Facultatea de Medicină Dentară şi disciplina de Matematică
Informatică a Facultăţii de Farmacie, ambele de la UMF “Gr. T. Popa” Iaşi (Ţănculescu O.,
2004,2005).
Programul se numeşte DentalSuite, are o structură configurată pe 6 module şi a fost dezvoltat
în Microsoft VisualBasic.Net.

13
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

IV.2.1. Material şi metodă


Foaia de Observaţie Clinică Pedodontică
La baza examenul clinic a stat Fişa de observaţie Clinică Pedodontică, elaborată în cadrul
Clinicii de Pedodonţie, condusă de Prof. Dr. Adam Maxim.
Nevoia de reforma sistemului sanitar romanesc pleaca de la norma juridica (vezi Legea
95/2006) si se completeaza cu norma deontologica (etica). Ambele actioneaza in vederea
imbunatatirii si asigurarii calitatii serviciilor medicale.
O premisa fundamentala in acest demers o constituie tocmai nevoia de acuratete, de
eliminare a echivocului din procedura de inregistrare si consemnare a datelor (faptelor) medicale.
Privita din aceasta perspectiva, Foaia de Observatie Clinica Pedodontică (FOCP) capata o
importanta deosebita, devenind „depozitarul” unui conglomerat de informatii si date medicale,
compus atat din relatarile pacientului, aparţinătorului, cat si din constatarile obiective ale
medicului si din rezultatele investigatiilor paraclinice.
Administrarea acestui conglomerat de date medicale confera FOCP o tripla dimensiune:
1. Foaia de Observatie Clinica Pedodontică (FOCP) – document medical privit si analizat din
perspectiva ghidurilor terapeutice, a ghidurilor de practica medicala (ca documente ale CMR), a
statisticii medicale si a deciziilor medical-administrative la nivel de ramura sau la nivel de clinică
sau spital.
2. Foaia de Observatie Clinica Pedodontică (FOCP) – document medico-legal privit si analizat
din perspectiva Codului Penal.
3. Foaia de Observatie Clinica Pedodontică (FOCP) – document etic privit si analizat din
perspectiva Codului de Deontologie Medicala.

1. Foaia de Observatie Clinica Pedodontică – document medical


Pentru orice practician, fie el incepator sau cu experienta, consemnarea si interpretarea
datelor medicale stimuleaza gandirea clinica, oferind in acelasi timp posibilitatea de verificare
proprie, atat de necesara oricarui medic.
Din aceasta perspectiva, FOCP poate fi privita (in ansamblul ei) si ca un act de cercetare
stiintifica, intrucat particularitatea ei (in sensul dictonului – „nu exista boli ci bolnavi”) confera
repere ce pot fi ulterior prelucrate statistic si didactic. In plus, in sprijinul si spiritul acestei idei, in
noul format al FOCP s-a adaugat rubrica „sustinerea diagnosticului si tratamentului (clinic si
paraclinic)”.
Pentru a-si indeplini functia de document medical, FOCP are nevoie de veridicitate, securitate,
concizie si concludenta in organizarea datelor medicale.
Plecand de la aceste considerente generale, practica medicala actuala ne arata ca pentru
fiecare pacient internat rezulta un volum urias de date (investigatii).
Sistemul clasic al foii de observatie, in care sunt trecute de-a valma toate datele pacientului si
toate investigatiile efectuate impreuna cu rezultatele lor, este, in cele mai multe cazuri, depasit.
Modelul actual se caracterizeaza prin:
- viteza mica de transmitere a datelor (peste 24 ore);
- accesibilitate redusa la date (FOCP se gaseste la un moment dat intr-un singur loc si nu poate
fi consultata simultan de mai multe persoane);

14
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

- pierderi mari de date (fise sau foi de evolutie, fise de consultatie, pierdute; rezultate greu de
gasit sau neinteligibile).
Intr-un studiu efectuat la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti se apreciaza ca:
- peste 10% din analizele de laborator solicitate sunt pierdute sau nu sunt comunicate la timp;
- pentru 10-15% din investigatiile radiologice rezultatele sunt trimise prea tarziu, dupa ce
decizia terapeutica a fost luata;
- 5% din investigatii sunt repetate in mod nejustificat;
- 1% din documentele medicale se pierd fizic in fiecare an.
In plus, stadiul actual al FOCP, ca document medical (si medico-legal in acelasi timp), nu ofera
posibilitatea unei evidente clare si a unui control (clinic, administrativ, disciplinar) in ceea ce
priveste administrarea medicatiei profilactice si/ sau curative intr-o sectie de spital. Adeseori, in
practica, ne intalnim cu foi de observatie in care consemnarea medicatiei se face haotic la rubrici
diferite, la momente diferite, chiar pe pagini diferite) sau exista situatii (nu rare) in care nu se
poate afla doza administrata, in care se fac recomandari terapeutice in urma unui consult
interdisciplinar, iar acestea sunt sumate sau dimpotriva, neluate in consideratie de medicul
curant. Lipsa de acuratete in acest domeniu face ca FOCP sa piarda rolul de document medical
implicat in cunoasterea si cercetarea patologiei iatrogene.
In medicina moderna, medicul curant este dependent de teste, analize, investigatii; totodata
medicul trebuie sa aiba acces la istoricul pacientului, precum si la alte investigatii efectuate,
pentru a putea face o corelare eficienta a datelor oferite de aceste teste.
De aceea se impune introducerea unui sistem informational prin care datele medicale
existente sa fie puse la dispozitie rapid si complet. Asadar, o noua standardizare si informatizarea
completa a foii de observatie sunt necesare. Concomitent cu acestea, rigoarea medicala si
instituirea unor mecanisme de feed-back (clinic, administrativ) in evaluarea veridicitatii datelor
medicale sunt madatorii.

2. Foaia de Observatie Clinica Pedodontică – document medico-legal


In medicina libera contemporana, raportul medic-pacient a evoluat tot mai mult catre o
relatie contractuala in care, pe baza increderii, pacientul isi alege medicul, iar acesta, la randul
sau, devine pe deplin constient de obligatiile ce ii revin in contract. In acelasi timp, intr-o evolutie
paralela, unul dintre drepturile fundamentale ale pacientului (bolnavului) s-a materializat in
responsabilitatea juridica a medicului iar institutia responsabilitatii juridice medicale s-a
metamorfozat odata cu transformarea medicinii (din arta in stiinta) de la incriminarea faptelor
medicale doar pentru intentie pana la incriminarea din culpa; constientizarea rolului acestei
institutii (a responsabilitatii juridice medicale) determina un impuls pentru cresterea calitatii
asistentei medicale.
In acest context si pe baza premiselor juridice expuse, FOCP devine un important document
medico-legal. Este evident ca nu poate exista o expertiza medico-legala vis-à-vis de un fapt
medical la nivel de spital, fara analiza FOCP. Sub acest aspect, FOCP capata statutul unui adevarat
MARTOR in procesul medical.

3. Foaia de Observatie Clinica Pedodontică – document etic


Standardele etice de conduita profesionala si responsabilitate pot fi uneori prea multe, dar
niciodata mai putine sau impotriva celor cerute de lege.

15
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

In toate relatiile profesionale medic-pacient, prima preocupare a medicului trebuie sa fie


sanatatea pacientului. El datoreaza pacientului o loialitate primara. Aceasta preocupare si
devotiune trebuie sa se manifeste in toate procedurile medicale, inclusiv in cele care au ca subiect
calitatea vietii.
In analizarea (supravegherea) comportamentului etic al medicului, FOCP poate juca un rol
primordial deoarece multe dintre domeniile de aplicare si principiile Codului de Deontologie
Medicala sunt oglindite in rubricile (respectiv maniera de completare a lor) din Foaia de
observatie clinica generala.
Astfel, obtinerea consimtamantului la actul medical este un act specific, care ocupa o pozitie
centrala in actul comunicarii in cadrul relatiei medic-pacient.
In actul medical se porneste de la consimtamantul implicit (care caracterizeaza relatia curenta
de consult medical) si se ajunge la consimtamantul exprimat (etapa obligatorie prin care pacientul
isi acorda permisiunea specifica de a fi tratat).
Exprimarea in scris a consimtamantului (liber exprimat) este obligatorie in prezenta
martorilor, inainte de orice act medical si inainte de orice interventie chirurgicala / anestezica /
intravenoasa / intraarteriala, etc.
Continutul informarii trebuie sa fie exclusiv veridic, iar forma informarii prealabile trebuie sa
fie simpla si inteligibila.
Consimtamantul bolnavului este un criteriu salutar in evaluarea riscului util. Consimtamantul
dupa prealabila informare (termen pe deplin consacrat astazi) reprezinta un drept al bolnavului si
o obligatie a medicului, ce trebuie consemnat in FOCP.
Consimtamantul trebuie sa exprime echilibrul dintre prevederea riscurilor si asumarea lor,
dintre avertizarea utila si avertizarea excesiva. Din acest unghi putem aprecia ca informatia
medicala oferita pacientului (si care sta la baza deciziei sale) isi are izvorul in totalitatea datelor
medicale (constatari obiective, analize de laborator, rezultatul investigatiilor radio-imagistice, etc.)
cuprinse in FOCP.
Asadar, din perspectiva consimtamantului, dimensiunea etica se impleteste cu cea medico-
legala, permitand reanalizarea (la un moment ulterior si pe baza datelor medicale consemnate)
elementelor de informare asupra alternativelor terapeutice si asupra acceptarii riscurilor.
In acelasi timp FOCP este un purtator de secrete medicale; la baza respectarii secretului
medical sta dreptul fundamental al individului la demnitate si confidentialitate. Secretul medical
este o conditie de baza a relatiei medic-pacient, un echilibru intre constiinta profesionala, pe de o
parte si increderea pacientului, pe de alta parte.
Informatiile medicale privind pacientul nu sunt considerate un domeniu public. Transparenta
in ceea ce priveste dosarul medical al unui pacient sau in ceea ce priveste pacientul insusi, in
planul suferintei sale nu este permisa (exceptiile sunt prevazute de lege).
Din acest punct de vedere, intreaga Foaie de observatie clinica pedodontică (intocmita de
medic pe numele pacientului sau), ca depozitar al unor informatii (evidente) medicale, cade sub
incidenta normei etice a secretului profesional.
Pe langa cele doua mari principii deontologice exista si alte dimensiuni etice oglindite in FOCP:
a. independenta profesionala absoluta a medicului, libertatea prescriptiilor si actelor medicale
pe care le considera necesare in limitele competentei sale;
b. diligenta in stabilirea diagnosticului, solicitarea investigatiilor paraclinice si a consultului

16
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

interdisciplinar;
c. refuzul de a acorda ingrijiri de sanatate din motive personale sau profesionale temeinice,
indrumand pacientul spre alte surse de ingrijire medicala, cu exceptia situatiilor de urgenta.
In concluzie, cele trei dimensiuni ale FOCP se completeaza reciproc; fiecare dimensiune, prin
rolul ei, contribuind la cresterea calitatii actului medical.
Nevoia de acuratete, de transparenta in relatia medic-pacient, de crestere a increderii si
adresabilitatii fata de institutiile medicale pleaca si de la managementul datelor si informatiilor
medicale, primul pas in acest proces fiind FOCP.

Aplicabilitatea normelor etice intr-un stat variaza in functie de fondul legislativ deja existent si
functional. Chiar si in conditiile unui fond legislativ insuficient evolutia fireasca este spre progres si
perfectionare.
Constatam o reala crestere a dorintei pacientului de informare cu privire la actul medical.
Acest lucru a dus la aparitia consimtamantului informat verbal si/sau scris, un proces inca privit ca
o etapa birocratica si nu ca parte componenta a actului terapeutic.
Consimtamantul informat incepe sa capete si la noi tot mai mult semnificatia unui act cu
importanta legala. Acest act cu implicatii legale face trecerea de la paternalismul binevoitor, in
care medicul decide care este actul medical prin care se actioneaza in cel mai bun interes al
pacientului, la autonomie – modalitate de abordare in care pacientul alege una din modalitatile
terapeutice propuse ca fiind corespunzatoare valorilor lui morale.
Scopul consimtamantului informat este de a proteja pacientii de reprezentarea eronata a
vointei lor.
Ce beneficii aduce aceasta noua metoda de abordare a unui act terapeutic si a unui pacient?
Un dialog deschis medic-pacient amelioreaza sursele de anxietate, ofera oportunitatea
stabilirii unei relatii bazate pe incredere, creste complianta pacientului la actul terapeutic si
potenteaza efectul placebo.
O decizie autonoma a pacientului in procesul de consimtamant informat este cel mai probabil
sa se obtina daca intregul dialog este ,,croit” dupa nevoia perceptibila a pacientului de informare
si daca acestuia i se ofera informatii relevante pentru el si in concordanta cu valorile sale morale.
(Engelhardt)
Procesul de obtinere a consimtamantului informat devine astfel o modalitate de educare a
pacientului si de stabilire a unor limite decizionale si de clarificare a aspectelor legate de actul
medical, implicatiile si riscurile acestuia.
Cand se impune cererea unui consimtamant informat?
Orice tratament medical presupune atingerea trupului altei persoane si de aceea se impune a
se cere permisiunea explicita a acesteia.
Consimtamantul informat reprezinta o necesitate atat pentru medic cat si pentru pacient ori
de cate ori se poate aduce ,,atingere” drepturilor unei persoane.
O consimtire explicita trebuie ceruta inainte de inceperea unei proceduri medicale sau inainte
de debutul unui studiu in care sunt implicati subiecti umani.
Consimtamantul se impune a fi reinnoit ori de cate ori se produc modificari majore ce pot
influenta decizia initiala a participantului la studiu sau la actul medical.
Mediu si tehnici de dialogare cu pacientul

17
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Discutiile ar trebui sa se desfasoare intr-un cadru privat, adecvat sub forma unui dialog
deschis ce se poate desfasura in mai multe sedinte ce pot avea si scop educativ. Informarea se
face gradat, de la simplu la complex tatonand dorinta pacientului de a fi informat si apreciind
gradul lui de intelegere pentru informatia primita. Dialogul trebuie sa atinga subiectele riscurilor,
beneficiilor, obligatiilor si limitelor partilor implicate. Informatiile trebuie prezentate de o maniera
clara, concisa, fara omisiuni voite. Atunci cand exista, alternativele terapeutice pot fi prezentate,
ele reprezentand dovada unei complete analize a situatiei terapeutice supuse discutiilor.
Pentru a atenua impactul pe care semnarea unui act de consimtire ar putea sa-l aiba asupra
unui pacient, medicul trebuie sa posede abilitati reale de a aprecia ce asteapta pacientul de la
terapeutul sau. De accea trebuie sa adopte o atitudine flexibila, deschisa, sa sublinieze ori de cate
ori are ocazia in timpul dialogului caracterul voluntar al deciziei pacientului, sa prezinte cat mai
corect raportul risc:beneficiu. La finalul discutiei medicul va verifica intelegerea de catre pacient a
termenilor din consimtamantul informat si va oferi raspunsuri satisfacatoare la intrebarile
formulate de acesta, apoi va acorda timp de gandire atat cat este necesar pentru luarea deciziei.
Conform statisticilor, cele mai frecvente intrebari formulate de pacientii la un act terapeutic
se refera la riscuri, la pregatirea medicului terapeut, la evolutia postoperatorie, alternative si
strategii terapeutice. Un alt punct ,,spinos” si de real pentru pacienti sau dupa caz al subiectilor
unui studiu il reprezinta modul de asigurare a confidentialitatii datelor personale.
Limitele decizionale ce apar inevitabil in timpul dialogarii sunt de fapt impuse de cele mai
multe ori de convingerile de fond ale pacientilor. Un rol important in luarea unei decizii il joaca si
familia ce are de cele mai multe ori responsabilitatea suportului moral al pacientului pe toata
durata terapiei. Totusi, chiar si in cazul interventiei familiei prioritara ramane decizia pacientului
atunci cand acesta este apt de autodeterminare.
Un lucru important ce nu trebuie omis din nici o discutie este reprezentat de absenta oricaror
repercursiuni in cazul retragerii consimtamantului in orice etapa a actului medical.
Finalitatea unui consimtamant informat corect o reprezinta acordul pacientului competent de
a-si exprima vointa in absenta oricarei presiuni deoarece voluntariatul este expresia exercitiului
liberei alegeri in a lua decizii. Autorizarea dobandita de catre medicul curant in momentul
obtinerii consimtamantului informat nu ii da acestuia dreptul de a nu mai tine cont de parerea
ulterioara a pacientului, ci doar puterea de a actiona in cel mai bun interes al pacientului.
Erori, lipsuri si consecintele acestora in procesul obtinerii consimtamantului informat
Absenta voluntariatului nu e o situatie rara daca e sa luam in consideratie si cazurile
bolnavilor care in disperare de cauza accepta participarea la studii de mare risc pentru viata lor
considerand ca oricum imbunatatirea starii lor de sanatate nu mai poate fi realizata prin metodele
deja cunoscute si traditionale.
Existenta unui conflict de interese intre dorinta medicului curant de a alege o anumita terapie
si cea a pacientului care prefera o alta varianta duce la situatii ce pot fi in detrimentul pacientului.
Informarea incompleta asupra riscurilor, intelegerea gresita a termenilor sau omiterea
informarii complete a pacientului si prin urmare consimtire in necunostinta de cauza pot fi citate
de asemenea ca erori ce pot surveni in procesul obtinerii consimtamantului informat.
Rolul de organism de control in verificarea respectarii drepturilor omului il detin comisiile de
etica constituite de cele mai multe ori la nivel institutional. Ele asigura respectarea prevederilor
Declaratiei de la Helsinki si a altor documente (Declaratia Drepturilor Omului, Legea drepturilor

18
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

pacientilor, etc.) si urmaresc respectarea principiilor etice si luarea deciziilor ce servesc celui mai
bun interes al pacientului.

Fig. 11. Foaia de observaţie (FOCP)

19
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Fig. 12. Foaia de observaţie (FOCP)

Consimtamantul informat este un proces complex cerut cu prioritate in situatiile care in care
ar putea fi amenintata autonomia pacientului. Informatia oferita prin consimtamantul informat
evolueaza de la simplu la complex si respecta nevoia pacientului de informare precum si limitele
de intelegere ale acestuia putand fi adaptat fiecarui individ. Consimtamantul informat nu ar trebui

20
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

privit ca un proces rigid sau birocratic ce necesita dezvaluirea unei anumite cantitati de informatii;
el trebuie sa devina expresia valida si reala a vointei pacientului. Un consimtamant informat ce
respecta aceste doua conditii respecta si dreptul pacientului de a lua decizii individuale autonome
si prin aceasta respectarea principiului autodeterminarii.
Utilitatea documentului de consimtire informata se reflecta intr-o mai buna complianta a
pacientului la actul terapeutic sau de cercetare.
O buna informare a pacientului incheiata cu semnarea unui act cu implicatii legale
reglementeaza modalitatea de interactiune dintre pacient si medicul curant si contribuie la
finalizarea cu succes a actului medical. La fel cum efectul placebo s-a dovedit a detine un rol
important in terapie, consimtamantul informat al pacientului ar putea fi privit ca o etapa ce vine
tocmai in intampinarea si facilitarea aparitiei efectelor placebo in actul medical.
Consimtamatul informat bine inteles trebuie sa stea la baza bunei ingrijiri a pacientului si un
medic caruia ii lipseste indemanarea de a-si informa pacientul se poate spune ca ii lipseste
ingredientul cel mai important, cel care-l transforma in medic pentru oameni.
Fisa de Observaţie Clinică Pedoddontică (FOCP) a fost conceputa astfel încat sa permita
eficientizarea şi cresterea rigorii culegerii datelor prin bifarea diferitelor optiuni în “check-box”-
uri, conform situatiilor clinice existente. Se reduce astfel ambiguitatea şi incertitudinea,
standardizand achizitia datelor, facilitand astfel eventualele prelucrari statistice ulterioare.

Elaborarea unui program de management a activităţii în Clinica de


Pedodonţie
Tehnologia.Net este cel mai nou produs Microsoft destinat creării programelor şi permite
proiectarea rapidă şi vizuală a interfeţei cu utilizatorul, precum şi accesul la cele mai noi tehnologii
de dezvoltare a aplicaţiilor pentru internet. Acest aspect este extrem de important, având în
vedere posibilitatea de acces a datelor unor pacienţi din diferite puncte de lucru.
"Visual" se referă la modalitatea de creare a interfeţei grafice cu utilizatorul. În loc de
nenumărate linii de cod care descriu vizual poziţia şi proprietăţile elementelor grafice de interfaţă
(butoane, casete de text, butoane pentru opţiuni, zone de afişare a imaginilor, cursoare etc.),
programatorul adaugă obiecte preexistente într-o bibliotecă într-un mod interactiv şi intuitiv.
"Basic" înseamnă Beginners All-Purpose Symbolic Instruction Code adică un limbaj simbolic de
nivel înalt şi de uz general.
Acest mediu de programare permite crearea programelor cu utilizare în domenii diverse:
prelucrarea numerică a datelor, grafică, baze de date, comunicaţii etc.
Limbajul prezintă mai multe avantaje:
 rapiditate în scrierea codului sursă;
 beneficiul utilizării obiectelor ActiveX (standard Microsoft);
 uşurinţă şi rapiditate în testarea programului şi modificarea codului existent;
 posibilitatea utilizării datelor în formate standard (Word, Excel, Access) şi, prin aceasta,
capacitatea de a comunica cu alte programe;
 accesul la extensiile şi îmbunătăţirile aduse periodic de Microsoft;
 facilităţi pentru accesul la Internet;
 compatibilitatea cu toate sistemele de operare din familia Windows: 98, NT, 2000, XP.
Imaginile radiologice sunt în fomat JPEG (Joint Photographic Experts Group), standard cu

21
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

răspândire largă în domeniul analizei şi prelucrării digitale a imaginilor. Acesta poate stoca
codificat (pe 24 de biţi) imagini cu până la 16 milioane de nuanţe coloristice.
In plus, datorită faptului că este un format comprimat, lungimea fişierelor se păstrează în
limite reduse. De aceea, numărul imaginilor care pot fi stocate pe suportul extern de memorie
(disc magnetic, optic etc.) este mai mare.

IV.2.2. Rezultate şi discuţii


Prin interfaţa “prietenoasă”, programul este uşor de folosit, permiţând utilizatorului
accesarea rapidă şi ergonomică a funcţiilor şi opţiunilor pe care acesta le oferă.
Modulele create sunt:
1. modul de administrare a cabinetului – bază cu date ce ţin de organizarea cabinetului –
angajaţi, plăţi, încasări etc.
2. modul de gestionare a pacienţilor – date ce ţin de programări, plăţi, manopere etc.
3. modul cu fişele clinice ale pacienţilor – bază de date cu înregistrările consemnate în mod
tradiţional în fişa de observaţie a pacientului, în plus cu imaginile clinice şi radiografice ale
acestuia
4. modul de optimizare a radiografiilor, atât retro-dento-alveolare cât şi ortopantomografice
modul de prelucrare şi interpretare a imaginilor clinice
modul de instruire şi testare.
Realizarea modulară a aplicaţiei permite adaptarea rapidă a utilizatorului la lucrul cu diversele
funcţii ale programului. În plus, în funcţie de necesităţi, pot fi instalate şi rulate numai acele
module care deservesc intereselor operatorului.

Fig. 13. Fereastra de întâmpinare a aplicaţiei computerizate

Funcţiile de administrare şi gestionare a pacienţilor şi cabinetului se regăsesc în majoritatea


programelor computerizate cu destinaţie stomatologică, de aceea nu vom insista prea mult
asupra acestora.
Prin primele două module se contribuie la sistematizarea şi modernizarea activităţii clinicii sau
cabinetului, optimizând, de asemenea, relaţia pacient – cabinet. Se obţine o sporire a capacităţii
decizionale a managementului, susţinută şi de îmbunătăţirea circuitului informaţional şi a
evidenţei documentelor, precum şi de cunoaşterea în timp real a situaţiei realizărilor, cheltuielilor

22
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

şi încasărilor.
Programul permite şi accesarea, printr-un link, a programului asigurat de CAS.

Fig. 14. Modulul de administrare a cabinetului

Modulul de administrare a cabinetului încearcă să acopere toate aspectele vizate de această


latură a practicii stomatologice, creând posibilitatea unei utilizări facile chiar de către medic care,
în mod practic, este mai puţin familiarizat cu acestă activitate. Permite menţinerea unei evidenţe
clare a materialelor consumate sau procurate, a plăţilor către furnizori, laboratoarele de tehnică
dentară, regie, a datoriilor sau încasărilor.
Datele introduse permit reactualizarea continuă a situaţiei financiare a cabinetului, asigurând
controlul necesar unei bune funcţionări.

Fig. 15. Modulul de gestionare a pacienţilor

Modulul de gestionare a pacienţilor are în vedere evidenţa clară a acestora, prin accesarea
unei baze de date în care sunt înregistrate date personale despre pacienţi: numele şi prenumele,
data naşterii, sexul, locul de muncă, adresă, numere de telefon, adresă mail, programări,
persoane de contact, situaţia plăţilor. Variantele de accesare şi identificare a pacienţilor sunt
multiple: în funcţie de nume, adresa sau orice alt reper introdus în baza de date, inclusiv după

23
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

fotografii de faţă efectuate acestor pacienţi.


Datorită complianţei programului în care s-a realizat pachetul DentSuite pentru aplicaţiile
pentru internet, există posibilitatea avertizării asupra datelor de naştere a pacienţilor şi trimiterea
automată sau preferenţială de e-card-uri la adresele înregistrate în bazele de date.
De asemenea, prin acelaşi sistem, se poate menţine legătura cu pacienţii, prin trimiterea, în
vederea reînoirii sau reamintirii, a programărilor, ofertelor sau notelor de plată etc.

Fig. 16. Modulul cu fişele de observaţie ale pacienţilor

Modulul cu fişele de observaţie clinică a pacienţilor permite înregistrarea datelor personale


ale pacienţilor, date care se pot regăsi şi în modulul de evidenţă şi gestiune a pacienţilor, precum
şi date în legătură cu statusul general, dentar, parodontal, muco-osos, precum şi date în legătură
cu planul de tratament, tratamentele instituite etc.
De asemenea, permite accesarea imaginilor clinice existente în baza de date, corespunzătoare
pacienţilor.
Pentru o mai bună şi rapidă identificare a pacienţilor, s-a avut în vedere şi posibilitatea afişării
automate a unei poze “artistice” a pacientului, care întregeşte galeria de imagini preluate de la
pacient.
Un alt modul este cel de prelucrare a imaginilor radiologice care, după cunoştiinţa noastră,
este absolut original şi absolut necesar.
Modulul de optimizare permite prelucrarea imaginilor radiografice retro-dento-alveolare, sub
aspect calitativ şi dimensional, dând o imagine clară asupra parametrilor spaţiali reali existenţi la
nivelul substructurilor organice şi crestei edentate.
Deşi aceste radiografii sunt definite ca fiind izometrice şi ortoradiale, de cele mai multe ori,
sunt deformate, atât în sens orizontal, cât şi vertical. În plus, în cazurile în care timpii de expunere
nu sunt respectaţi, pot apărea imagini cu o claritate precară.
Radiografiile trebuie scanate şi introduse într-o bază de date aparţinând fiecărui pacient în
parte. În momentul activării programului, primul gest este de import al imaginii din baza de date
corespunzătoare.
Programul are inclus un modul de optimizare. Astfel, există opţiunea de reglare a contrastului
şi luminozităţii în funcţie de necesităţi, precum şi de mărire a imaginii (“zoom”).
Următoarea etapă este cea de verificare a fidelităţii dimensionale a imaginii radiografice sau
de redimensionare, dacă este cazul.

24
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Fig. 17. Modulul de optimizare a radiografiilor

Redimensionarea trebuie să se facă în cele două coordonate spaţiale surprinse de radiografia


planară - pe orizontală şi verticală. Ca repere sau “markeri” se pot considera: diametrul maxim
mezio-distal al substructurii nepreparate, măsurat în cavitatea orală sau pe modelul de studiu -
pentru componenta orizontală, şi înălţimea coroanei măsurată la nivelul unei feţe proximale de la
joncţiunea smalţ - cement de la unghiul incizal sau cuspidul vestibular corespunzător acestei feţe.
Desigur, în locul acestor repere care uneori sunt mai greu de evaluat exact, se pot folosi bile
metalice de dimensiuni cunoscute care se pot fixa pe feţele ocluzale sau marginile incizale ale
substructurilor cu ceară, gutapercă sau - atenţie - gumă de mestecat!
De asemenea, în situaţiile în care e posibil, se poate considera drept reper o obturaţie sau o
reconstituire coronară, o obturaţie radiculară, a căror dimensiuni se cunosc etc.
Dar de ce este nevoie de o astfel de prelucrare radiografică?!
Uneori aceste deformări sunt atât de mari, încât pot orienta spre o atitudine terapeutică
eronată. Un exemplu concret este următorul caz preluat din literatura de specialitate, în care unui
pacient cu edentaţie de 1.2, pe baza unei radiografii retro-dento-alveolare i s-a aplicat un implant
şurub cu diametru de 3,75 mm. La evaluarea radiografică postimplantară a situaţiei clinice, s-a
constatat că implantul este aproape în contact cu dinţii vecini, ceea compromite rezultatul
intervenţiei pe termen lung, ştiut fiind că distanţa dintre implant şi alte structuri dentare sau alte
implanturi trebuie să fie de cel puţin 1,5-2 mm.
Intr-adevăr, introducând cele două imagini în programul nostru, şi redimensionându-le
plecând de la premisa că lăţimea unui film radiografic este de 3 cm, am constatat că dimensiunea
mezio-distală între cei doi dinţi limitrofi breşei edentate este redată diferit în cele două clişee
radiologice. În primul film, în funcţie de care s-a realizat implantarea, distanţa era de 9 mm între
coletele dinţilor şi 8 mm între tangentele la cele 2 rădăcini, ceea ce era absolut suficient pentru un
implant cu diametru de 3,75 mm, spaţiul necesar pentru acesta fiind de min. 6,75 mm.
În cel de-al doilea film, însă, distanţa la colet era de 8 mm şi între tangentele la rădăcini era de
5 mm, mult mai puţin decât dimensiunea necesară.
Aceasta dovedeşte că în primul caz tehnica de realizare a radiografiei a fost greşită, iar
radiografia ortoradială şi izometrică nu este tocmai cum îi spune numele. De aceea considerăm că
un astfel de program se impune în practica stomatologică curentă.

25
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Fig. 18. Situaţia clinică iniţială Fig. 19. Radiografia iniţială

Fig. 22. Comparaţia între


Fig. 21. Radiografia
Fig. 20. Realizarea implantului dimensiunile redate de cele 2
postimplantară
radiografii

O altă componentă a acestui modul de optimizare a radiografiilor este cel de redimensionare


a ortopantomografiilor.
În implantologie, cele mai folosite radiografii, din considerente economice, sunt cele
panoramice, deşi sunt cele mai puţin exacte. Variaţiile dimensionale sunt între 3 şi 7,5 mm, iar
pentru radiografiile retro-dento-alveolare, acestea sunt cuprinse între 1,9 şi maxim 5,5 mm.
Astfel, în condiţiile unei practici medicale grevată de lipsa unor mijloace tehnologice moderne,
s-a impus realizarea unei aplicaţii computerizate accesibile, ce realizează optimizarea unor
radiografii ce pot fi realizate în mod curent.
Un alt modul original este cel de prelucrare a imaginilor clinice.
Să presupunem că la o serie de pacienţi vrem să urmărim evoluţia unor leziuni aflate în etapa
de dispensarizare. Va trebui periodic să preluăm imagini cu leziunile respective (carii oprite în
evoluţie, eroziuni, abfracţii, abrazii etc) pentru a vedea comparativ dacă s-au întins în suprafaţă
sau dacă şi-au modificat culoarea.
Programul a fost prevăzut cu o componentă grafică care permite trasarea fiecărei leziuni
interesate şi compararea ca formă şi suprafaţă cu alte leziuni sau cu aceeaşi leziune în diferite
etape. Astfel, pe fiecare imagine se poate desena conturul leziunii, urmând ca aceste contururi să
fie comparate între ele de către program, ca formă şi suprafaţă, dând indicii asupra evoluţiei sau
stagnării ei.
Ultimul modul original este cel de instruire şi testare a studenţilor şi tinerilor medici. Acesta
este gândit ca un program interactiv, care să permită utilizatorilor rularea mai multor scenarii
plecând de la o sumă de date comune. Functionalitatea lor depinde de introducerea câtor mai
multe ipoteze de lucru de către cei abilitaţi – profesori, îndrumători de stagii etc. Ideea este de
creare a unei baze de date suficient de mare, compusă din cazuri clinice complete, proprii sau
preluate din literatură pe care studenţii să poată deprinde alcătuirea unui diagnostic şi algoritm
de tratament corect şi complet.

26
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

V. EPIDEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR ODONTALE


LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

V.1. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ACTUALE


Pentru a verifica interrelaţia dintre diferite elemente / condiţii şi leziunile de colet, am realizat
un studiu statistic care are la bază teste specifice investigaţiilor medicale, mai precis
epidemiologiei.
Astfel, plecând de la studiile epidemiologice, cu o mare aplicabilitate şi importanţă în
contextul actual, am încercat o transpunere a metodelor de investigaţie, în aria noastră de
interes, profitând de instrumentele acesteia, dar dându-le specificitatea proprie domeniului
nostru de studiu.

V.2. STUDII STATISTICE ASUPRA AFECŢIUNILOR ODONTALE LA


ETAPELE DE VÂRSTĂ 6 – 7 ANI ŞI 11 – 18 ANI

V.2.1. Scop şi obiective


Desfăşurată sub egida OMS, activitatea Centrului de Sănătate Orală are o serie de obiective a
căror materializare aduce o nouă orientare a medicinei dentare, spre o profilaxie corect
coordonată şi axată pe nevoile reale ale populaţiei, precum şi spre dirijarea tratamentelor către
metode şi tehnici moderne, compatibile cu tendinţele actuale mondiale.
Aceste obiective pot fi sintetizate astfel:
 Evaluarea stării de sănătate orală a populaţiei pe categorii populaţionale şi grupe de
vârstă;
 Identificarea factorilor care influenţează starea de sănătate orală şi a grupurilor
populaţionale de risc;
 Evaluarea impactului factorilor de influenţă asupra stării de sănătate orală;
 Identificarea materialelor dentare şi a tehnologiilor utilizate în prezent în România;
 Evaluarea gradului de utilizare a noilor materiale şi a noilor tehnologii;
 Evaluarea gradului de utilizare a serviciilor stomatologice în România;
 Investigarea stării de sănătate orală a pacienţilor HIV pozitivi, cu TBC şi a consumatorilor
de droguri;
 Furnizarea de date statistice OMS-ului cu privire la starea de sănătate orală a populaţiei
României;

27
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

 Implementarea sistemelor de evaluare OMS şi a standardului de procesare a datelor


pentru realizarea programelor de sănătate orală;
 Cooperarea cu alte Centre de Colaborare OMS din Europa privind programele de sănătate
orală;
 Colaborarea cu centrele universitare din ţară şi cu reţeaua de servicii stomatologice pentru
stabilirea de strategii comune şi desfăşurarea activităţilor.
Din multitudinea de date oferite de această anchetă, noi am reţinut numai cele care servesc
studiului nostru. Prin analiza şi prelucrarea acestor date ne-am propus următoarele obiective:
 stabilirea impactului în populaţie a diferite tipuri de leziuni de colet
 stabilirea unor corelaţii între aceste leziuni şi diferiţi factori etiologici extriseci şi intrinseci
 stabilirea unor corelaţii între aceste leziuni şi diferiţi factori favorizanţi
 stabilirea predispoziţiei de localizare a acestor leziuni la nivelul a diferite substructuri
odonto-parodontale
 stabilirea necesarului de tratament

V.2.2. Material şi metodă


Punerea în practică a unei astfel de cercetări necesită un suport logistic şi o infrastructură
impresionante prin dimensiuni şi capacitate de coordonare. Efortul multiplu al celor implicaţi a
dus la concentrarea unui volum de muncă a cărui prelucrare a presupus existenţa unor resurse
umane şi materiale considerabile.
În primul rând, s-a pus la punct un dosar de investigare ce a avut în vedere culegerea de date,
urmărind următoarele secţiuni:
1. starea socio-economică
2. factori de mediu
3. antropologie
4. atitudinea psihologică a populaţiei faţă de igiena şi patologia orală
5. starea generală a organismului
6. profilaxia stomatologică
7. medicina stomatologică
Ideea urmăririi atâtor parametri este aceea că fiecare în parte îşi aduce contribuţia la apariţia
unui anumit tipar de patologie orală, cu evoluţii şi complicaţii specifice. Este meritul şcolii de
gnatoprotetică din Iaşi de a fi promovat conceptul de integrare bio-psiho-socială, ca expresie a
interrelaţiilor şi interconexiunilor dintre diferitele elemente ale sistemului, care fac ca afectarea unui
element al sistemului stomatognat să implice şi participarea celorlalte, fie cu efect homeostazic, fie
disfuncţionalizant, dishomeostazic [Burlui].
Este cunoscut că, în cadrul sistemului stomatognat - realizat prin convergenţa funcţională a
unor elemente aparent disparate, operează legile unei homeostazii sistemice, impuse mai ales pe
filiera neuromusculară şi biomecanică, precum şi o homeostazie nespecifică sistemului, dar
esenţială pentru acesta, impusă de macrosistem. Sursa sistemică sau extrasistemică a
îmbolnăvirilor sau dishomeostaziilor trebuie bine determinată pentru ca acţiunea profilactică să
poată acţiona cel puţin în fazele premergătoare ale debutului clinic. Pentru aceasta sunt necesare
modele etiopatogenice clare care să permită acţiunea orientată şi concertată a factorior
profilactici la nivel biologic, psihologic sau social.

28
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Fig. 23. Dosarul de investigare ce a constituit punctul de plecare al studiului statistic

Plecând de la aceste considerente şi de la caracterul integrativ sistemic la nivelul întregului


organism al sistemului stomatognat, s-a dorit culegerea de date referitoare la toate elementele ce
pot avea impact asupra echilibrului homeostazic şi care pot da referinţe asupra caracterului
evolutiv al afecţiunilor existente.
Având aceste atribute, sondajul se remarcă prin câteva caracteristici principale:
1. Este primul studiu holistic privind starea de sănătate orală a populaţiei României
2. Eşantionul luat în studiu este reprezentativ statistic pentru:
 România
 Fiecare judeţ în parte
3. S-au prelucrat statistic 10415 fişe dintre care:
 din mediu rural 2488 fişe
 din mediu urban 7879 fişe
 lot masculin 4289 fişe
 lot feminin 6124 fişe
 bolnavi sida/hiv pozitiv 44 fişe
 bolnavi diabet 432 fişe
 bolnavi cu nevoi speciale 733 fişe
Culegerea datelor şi prelucrările statistice au fost realizate în perioada martie – octombrie
2003.
Deoarece volumul de date culese a fost extrem de mare, pentru procesarea rapidă a datelor s-
a impus folosirea unor computere cu configuraţie performantă: Pentium IV, 1,6 GHz, 128 MB
RAM, 40 GB HDD.
Baza de date centrală, împreună cu fişierele de date de lucru, cu selecţiile şi rezultatele
generate ocupă peste 2 GB spaţiu pe HDD, ceea ce atestă încă o dată amploarea studiului şi
valoarea fondului de date colectate.
Din punct de vedere informatic, studiul a comportat o serie de etape distincte ca logistică şi
cronologie:

29
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Etapa 1. Proiectarea bazei de date şi colectarea datelor


În vederea desfăşurării acestei etape, s-a optat pentru folosirea unui limbaj specializat pentru
lucrul cu baze de date - Microsoft Visual FoxPro, din mai multe considerente:
1. Volumul mare de date care urmau a fi culese pentru fiecare individ în parte - în total 362
parametri;
2. Nivelul redus de redundanţă a datelor;
3. Colectarea datelor se face rapid, eficient şi cu risc de eroare minim;
4. Asigurarea securităţii datelor;
5. Fişierele de tip bază de date ocupă mai puţin spaţiu de memorare pe HDD;
6. Fişierele de tip bază de date pot fi exportate cu uşurinţă în orice alt format de fişier de
date, care să poată fi eventual prelucrate cu alte programe.
Popularea bazei de date s-a realizat cu ajutorul unui program scris în Visual FoxPro; deoarece
are o serie de facilităţi, precum:
 permite operaţiile fundamentale cu date (adăugare, ştergere, modificare),
 controlează corectitudinea datelor introduse, folosind filtre de detectare a unora dintre
erorile de tipărire
Având în vedere numărul foarte mare de fişe
ce se are în vedere a fi colectate din ţară (aprox.
60.000 de înregistrări, dintre care, pana la macest
moment au fost culese 10.415) s-a luat în
considerare reducerea la maxim a timpului
necesar pentru introducerea în calculator a unei
fişe, prin crearea unei interfeţe a programului cât
mai accesibile şi ergonomice.
Astfel durata medie de introducere a unei fişe
este de 2 min,
Fig. 24. Programul de introducere a datelor

Etapa 2. Prelucrarea statistică generală a datelor


S-a folosit un program profesional de analiză – EpiInfo şi Excel.
Au fost calculate statistici preliminare pe lotul de date, folosind modulul “Statistici de bază”:
 distribuţiile de frecvenţe (frecvenţele absolute, relative şi cumulate) pentru toţi parametrii
înregistraţi, pe tot lotul de înregistrări şi pe diverse variante de grupare a datelor;
 reprezentările grafice corespunzătoare aceloraşi parametri – de tip histogramă sau „Pie
Chart” – modalitate standard de reprezentare a datelor calitative
 analize comparative ale parametrilor pentru valori distincte ale unei variabile de grupare -
sex, domiciliu, formă de relief - tabelele de frecvenţă corespunzătoare şi reprezentări
grafice de tip histogramă bivariată 3D.
S-au obţinut, astfel, 40 de fişiere de date, cu următoarea structură:
1. tot lotul, analizat global;
2. judeţe (9 fişiere);
3. intervale de vârstă de câte 5 ani, între 0 şi 99 de ani (17 fişiere);
4. intervale de vârstă mari (4 fişiere: 0 - 18 ani; 19 - 35 ani; 36 - 64 ani; peste 65 ani);

30
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

5. sexe;
6. domicilii;
7. forme de relief;
8. subseturi speciale:
a. paciente gravide;
b. pacienţi bolnavi de diabet;
c. pacienţi bolnavi de SIDA;
d. persoane dizabilitate.
Fiecare fişier cuprinde circa 163 de tabele şi 163 de reprezentări grafice.
În total au fost realizate un număr de 6520 de tabele şi 6520 reprezentări grafice.

Etapa 3. Realizarea centralizărilor în baza de date


În aceasta etapă, s-a avut în vedere:
 calcularea indicilor DMFT pentru lotul de date
 realizarea câtorva centralizări privind necesarul de tratament
Pentru aceasta, au fost scrise programe de calcul în Visual FoxPro, rulate pentru tot lotul de
date, pentru fiecare dintre grupările de date stabilite anterior şi în plus, comparativ pentru câţiva
parametri din secţiunile A, B şi F – A6, A7, A8, A10, A11, A19, B1, B21, F5, F6
Din totalul datele cumulate, pentru studiul nostru le-am reţinut pe cele referitoare la leziunile
carioase radiculare şi eroziuni, precum şi asocierile ce se pot face între acestea şi diverşi factori ce
ţin de etiologia lor, complicaţii şi tratament.
Boala carioasă este cea mai frecventă patologie dentară, interesarea suprafeţelor radiculare
fiind a doua ca impact. Leziunile carioase radiculare au o etiologie plurifactorială, factorul
principal incriminat fiind expunerea cementului dentar, datorită recesiunii gingivale fiziologice sau
senile sau bolii parodontale preexistente. Evoluţia acestor leziuni poate compromite rapid
vitalitarea şi chiar persistenţa dintelui pe arcadă devenind astfel motivată cercetarea noastră
axată pe frecvenţa şi impactul acestora în masa populaţională.
Eroziunea pare a fi un tip lezional ce nu reţine atenţia practicienilor stomatologi. Ar exista
două explicaţii pentru acest lucru: nu există suficiente informaţii pentru recunoaşterea şi
diagnosticarea acesteia, în aceste situaţii existând şi posibilitatea confundării cu alte tipuri de
leziuni; sau pacientul este interceptat fie în faze iniţiale ale pierderii de substanţă, fiind greu
sesizabilă unui ochi neexperimentat, fie în faza de instalare a complicaţiilor şi atunci natura iniţială
erozivă a leziunilor este camuflată.
În acest context, am dorit să aflăm care este situaţia la nivelul lotului investigat.
Studiul se va desfăşura pe următoarele etape:
1. prezentarea lotului de studiu – repartiţia pe vârste şi sexe
2. prevalenţa cariilor radiculare şi a eroziunilor în lotul total şi alte categorii
3. stabilirea unor corelaţii între prezenţa leziunilor şi diverşi factori etiologici
4. determinarea prevalenţei leziunilor la nivelul substructurilor odontale

V.2.3. Rezultate şi discuţii


Deşi există o interdependenţă clară între etapele stabilite anterior, necesitatea unei
structurări derivă din dorinţa de a avea o viziune şi o evidenţă cât mai clară a rezultatelor obţinute

31
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

prin acest amplu studiu.


1. Prezentarea lotului de studiu – repartiţia pe vârste şi sexe
Lotul de pacienţi a fost constituit din 10415 pacienţi, aparţinând diferitelor medii sociale şi
categorii de vârstă.
Având în vedere patologia investigată, un aspect important îl repezintă constituenţa lotului pe
intervale de vârstă. Aceasta şi datorită cercetărilor existente care pun accent pe recurenţa unor
patologii în anumite etape de vârstă. Pentru o mai clară viziune asupra repartiţiei pe vârste a
lotului, am luat în considerare intervale de vârstă de 5 ani, 10 ani şi 20 de ani. Un număr de 23 de
pacienţi nu au avut vârsta consemnată în foile de observaţie investigate.
Repartiţia pe grupe de vârste a lotului investigat este prezentată în tabelul 9.
Pacienţii din intervalul de vârstă 0-9 ani au fost eliminaţi deoarece, deşi în număr destul de
mare (634, adică 6,09%), nu reprezintă segmentul de referinţă pentru studiul nostru, leziunile de
colet pe dentiţia definitivă nefiind întâlnite decât în cazuri excepţionale în această perioadă de
viaţă.
Se remarcă, însă, numărul crescut de pacienţi cuprinşi în decada de vârstă 10 - 19 ani (25,48% din
numărul total de pacienţi investigaţi), urmat de cel al pacienţilor cu vârste cuprinse între 20 şi 29 de ani
(18,98%), apoi de cel al celor cuprinşi în intervalul 30-39 de ani. Numărul crescut al pacienţilor din cele
două categorii din urmă face ca în intervalul de vârstă 20-39 de ani să se regăsească cei mai mulţi
pacienţi din lotul total de 10415 investigaţi.

INTERVAL INTERVAL INTERVAL


NR. PACIENŢI NR. PACIENŢI NR. PACIENŢI
VÂRSTĂ VÂRSTĂ VÂRSTĂ
0-4 58 0.56%
0-9 634 6.09%
5-9 576 5.53%
0 - 19 3288 31.57%
10 - 14 1156 11.10%
10 - 19 2654 25.48%
15 - 19 1498 14.38%
20 - 24 948 9.10%
20 - 29 1977 18.98%
25 - 29 1029 9.88%
20 - 39 3447 33.10%
30 - 34 852 8.18%
30 - 39 1470 14.11%
35 - 39 618 5.93%
40 - 44 512 4.92%
40 - 49 1143 10.97%
45 - 49 631 6.06%
40 - 59 2245 21.56%
50 - 54 679 6.52%
50 - 59 1102 10.58%
55 - 59 423 4.06%
60 - 64 444 4.26%
60 - 69 848 8.14%
65 - 69 404 3.88%
70 - 74 304 2.92% ≥60 1412 13.56%
75 - 80 158 1.52% ≥70 564 5.42%
≥80 102 0.98%
fără vârstă fără vârstă fără vârstă
23 0.22% 23 0.22% 23 0.22%
consemnată consemnată consemnată

Tabel nr. 1. Repartiţia pe grupe de vârstă

Se constată că mai mult de jumătate din lotul investigat (64, 67%) prezintă vârste până în 40
de ani. Peste 60 de ani sunt numai 13,56% de pacienţi din numărul total.
Un alt reper important în analiza noastră l-a constituit repartiţia pe sexe atât a lotului total cât
şi pe intervalele de vârstă enunţate.

32
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
0-4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 80 >=80 f ara
varst a

intervale de 5 ani intervale de 10 ani intervale de 20 de ani

Fig. 25. Repartiţia pe grupe şi intervale de vârstă

Trebuie menţionat că în cazul a 2 pacienţi, sexul nu a fost consemnat în dosarul de


investigare, lotul total devenind, în acest caz, de 10413 pacienţi, iar cel de referinţă, de 9756
pacienţi.

% DIN LOTUL DIN


INTERVALUL NR. PACIENŢI ÎN INTERVALUL % DIN LOTUL CU
% DIN LOTUL TOTAL INTERVALUL
DE VÂRSTĂ CONSIDERAT VÂRSTA PESTE 10 ANI
CONSIDERAT
Total M F M F M F M F
10 - 19 2654 1142 1512 10.96 14.52 11.70 15.49 43.03 56.97
20 - 29 1975 697 1278 6.69 12.27 7.14 13.10 35.29 64.71
30 - 39 1470 570 900 5.47 8.64 5.84 9.22 38.78 61.22
40 - 49 1143 425 718 4.08 6.89 4.36 7.36 37.18 62.82
50 - 59 1102 478 624 4.59 5.99 4.90 6.39 43.38 56.62
≥60 1412 653 759 6.27 7.29 6.69 7.78 46.25 53.75
9756 5791 3965
Tabel nr. 2. Repartiţia pe sexe a loturilor de pacienţi

4290 3965
41% 41%

6123
59% 5791
59%

barbati femei barbati femei

Fig. 26. Repartiţia pe sexe a întregului lot (10413 Fig. 27. Repartiţia pe sexe a lotului considerat
pacienţi) (9756 pacienţi)

După cum se poate observa din tabele şi din grafice, numărul femeilor este mai mare decât al
bărbaţilor, raportul cel mai mare dintre cele 2 sexe înregistrându-se în intervalul de vârstă 20-29
de ani, unde sunt de aproape 2 ori mai multe femei decât bărbaţi.

33
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

3000

2500

2000 1512

1500
1278

900 759
1000
718 624
1142
500
697 653
570 478
425

0
10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 >=60

sex masculin sex feminin

Fig. 28. Repartiţia pe sexe a lotului de pacienţi cu vârste de peste 10 ani

Fig. 29. Repartiţia lotului pe vârste Fig. 30. Repartiţia lotului pe sexe (“1” = sex
masculin, “2” – sex feminin)

Având în vedere patologia investigată, un aspect important îl repezintă constituenta lotului pe


vârste. Aceasta si datorită cercetărilor existente care pun accent pe recurenta unor patologii în
anumite etape de vârstă. Repartitia pe grupe de vârste a lotului investigat este prezentată în
prima figura. Se observă că cei mai multi pacienţi au vârste cuprinse între 13 si 18 ani, cu un
maxim la 16 (362, reprezentând 11%) şi 17 (398,13%) ani.
Din analiza repartitiei lotului pe sexe, se observă că numărul fetelor este mai mare decât al
băietilor 1408 – 44%, respectiv 1762 – 56%. Aceste valori ar putea trăda adresabilitatea mai mare
a fetelor pentru serviciile stomatologice, probabil datorită exigentelor estetice superioare la
această categorie.
Aceste valori ar putea trăda adresabilitatea mai mare a femeilor pentru serviciile
stomatologice, probabil datorită exigenţelor estetice superioare la această categorie.
Se poate observa preponderenţa pacienţilor cu vârste cuprinse în primele două intervale: 0-19
ani şi 20-34 de ani, însumând mai mult de jumătate din lotul investigat (58,95%).
Unul dintre factorii etiologici în apartitia leziunilor carioase este consumul de sucuri.
Investigarea în acest sens s-a concentrat pe sucuri carbogazoase (“1” în figură), sucuri naturale
(“2”) si alte tipuri de sucuri (“3”). Din figura, se constată că pacientii care au răspuns la acest item

34
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

sunt în număr de 3035. Dintre acestia, majoritatea pacientilor investigati consumă preponderent
sucuri carbogazoase (1926 – 63%), cu potential cariogen şi eroziv cunoscut. Rezultatul poate
constitui un indicator pentru nivelul de educatie al populaţiei, precum si pentru nivelu socio-
economic, stiut fiind că sucurile carbogazoase sunt mai accesibile ca pret. Doar 16% dintre
pacienti consumă sucuri naturale, 2% consumă ambele tipuri de sucuri, în timp ce 18% consumă
alte tipuri de sucuri decât cele mentionate.

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33 Fig. 34

În ce priveste consumul de dulciuri, se constată că majoritatea pacienţilor (3128 înregistrări)


consumă dulciuri măcar o dată pe zi (“2” – 1066, 34%). 10% nu consumă niciodată (“1”), 27%
consumă de cel puţin 2 ori (“3”), 15% de 3 ori pe zi (“4”) şi 13% de 4 ori sau mai mult (“5”).

35
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Un alt element evidentiat de ancheta efectuată, relevă frecventa periajului dentar. S-au
înregistrat răspunsuri în cazul a 3154 pacienti din totalul de 3170. Dintre acestia, majoritatea
efectuează periajul dentar de două ori pe zi (“3”); 32% îl efectuează o dată pe zi si 11% de 3 sau
mai multe ori pe zi. Se constată si existenta unui procent de 8% (246 pacienti) care nu efectuează
periajul deloc pe parcursul unei zile. De asemenea, se observă prezenta unui număr redus de
pacienti care raportează o frecventă inconstantă a periajului.
Odată trecuti în revistă cei mai importanti factori etiologici ai leziunilor odontale, surprinsi în
fisa OMS, am studiat repartitia leziunilor la nivel dentar.
În figurile următoare, pe axa orizontală sunt reprezentate leziunile, cu următoarele coduri:
“t” = dinte temporar,
“1.1” = carie necavitară,
“1.2” = carie cavitară în smalţ,
“1.3” = carie cavitară în dentină,
“1.4” = carie cavitară în dentină, cu implicare pulpară,
“1.5” = carie de suprafaţa radiculară,
“2” = dinte obturat şi cariat,
“3” = dinte oburat, necariat,
“4” = dinte absent prin carie,
“5” = dinte absent din alte cauze,
“6” = sigilare,
“7” = stâlp de punte sau coroană de înveliş,
“8” = corp de punte,
“9” = dinte neerupt,
“10” = anomalii de poziţie,
“11” = anomalii morfologice.
Dinţii sunt marcaţi prin
“mx” = maxilar,
“md” = mandibular,
“s” = stânga”
“d” = dreapta.

Fig. 35

36
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

În figura, se observă repartitia leziunilor pe dintii prezenti in etapa de varsta 6 – 7 ani. Se


constanta predominant neeruptia molarilor 1 permanenti precum si a incisivului central superior
si existenta leziunilor carioase necavitare si in smalt indeosebi la molarii 1 permanenti, iar a celor
complicate, la nivelul molarilor temporari în ambele cadrane.

Fig. 36

Fig. 37 Fig. 38

Fig. 39 Fig. 40

În cazul grupului incisiv, se poate observa persistenta dintilor temporari, mai ales in cazul

37
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

incisivilor laterali, si a anomaliilor de pozitie.


Pentru molarii temporari, se constata existenta leziunilor carioase cu diferite profunzimi,
inclusiv cu interesare pulpara, ceea ce impune necesitatea unor tratamente precum obturatii,
tratamente pulpare sau chiar extractii.
Pentru molarii 1 permanenti, observam ca investigatorii considera ca pentru cea mai mare
parte a lor, nu e necesar tratament, doar pentru aproximativ 14% dintre acestia fiind indicata
sigilarea ca masura profilactica. Necesarul de obturatii este relativ mic, aproximativ 1%.

Fig. 41

Fig. 42

Fig. 43 Fig. 44

Etapa de varsta 11 - 18 ani, am impartit-o in 2 categorii: 11 – 14 ani si 15 – 18 ani, ratiunea


fiind aceea ca la 14 ani de definitiveaza dentitia permanenta, cu exceptia molarului 3.

38
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Pentru prima etapa de varsta, se constata ca in cea mai mare parte dintii sunt integri. Exista si
dinti neerupti.

V.2.4. Concluzii
1. Prin studiul nostru am dorit să scoatem în evidenţă gradul înalt de afectare prin diferite leziuni
odontale a populaţiei investigate, constituită din copii şi tineri, mărimea lotului şi amploarea
studiului permiţându-ne să tragem concluzia că aceaste entităţi clinice au locul lor bine
conturat în sfera patologiei orale.

2. Monitorizarea stării de sănătate orală a populaţiei este un instrument ce foloseşte factorilor


de decizie în fundamentarea politicii oficiale de sănătate orală. Natura şi rezultatele acestor
tipuri de studii indică inserţia comunitară a specialiştilor şi reorientarea cointeresată a
specialistului spre aplicarea metodelor profilactice şi abordarea sistematică a grupelor de risc

39
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

VI. MONITORIZAREA DIFERITELOR TEHNICI


TERAPEUTICE PEDODONTICE

VI.2. INFLUENŢA DIFERITELOR METODE TERAPEUTICE ASUPRA


ORGANULUI PULPAR LA DINŢII TEMPORARI ŞI PERMANENŢI TINERI

VI.2.1. Scopul studiului


Cercetari recente sustin ca, in cazul restaurarii leziunilor carioase profunde, sigilarea
marginala optima realizata de obturatie, ce nu permite infiltrarea bacteriana la nivelul dentinei
afectate, este mai importanta decat tipul materialului cu care se realizeaza coafajul indirect al
pulpei dentare (Marchi JJ, 2006; Pinto AS, 2006; Falster CA, 2002).
In virtutea acestei observatii, ne-am propus realizarea unui studiu prospectiv si randomizat
simplu-orb, privind rata de succes clinic si radiografic de protectie a complexului pulpo-dentinar
a trei protocoale si tipuri diferite de adezivi. Acestea au fost comparate cu hidroxidul de calciu,
in cazul unor cavitati carioase cu profunzimi diferite a stratului de dentina remanent.

VI.2.2. Material şi metodă


• Studiul a cuprins 48 de copii cu varste cuprinse intre 5 si 10 ani (varsta medie 8 ani), fetite
si baieti.
• Criteriul de selectie a pacientilor a fost existenta a cel putin o leziune carioasa ocluzala
profunda (clasa I Angle) , la nivelul molarilor temporari, fara semne clinice sau radiologie
de complicatii pulpare. Dintii au fost alesi astfel incat sa persiste pe arcada inca cel putin 2
ani, pentru a putea fi posibila evaluarea finala.
• Dintii au fost introdusi in studiu daca, prin preparare, a fost posibila indepartarea doar a
dentinei infectate dar nu si a celei infiltrate din profunzimea cavitatii fara a expune
camera pulpara, fiind necesar coafajul indirect.

40
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

• Pentru restaurari s-au utilizat produse ale firmei DeTrey/Dentsplay.


• S-a obtinut consimtamantul informat al pacientilor si s-au realizat urmatoarele grupe, in
functie de protocoalele si adezivii utilizati:
• Grupul 1: gravaj acid cu gel de acid fosforic 36% - 30 s pentru smalt si 15 s pentru
dentina + adeziv Prime&Bond NT + fotopolimerizare + compomer (Dyract) +
polimerizare + gravaj acid margini restauratie + rasina fara umplutura (Heliobond,
Vivadent) + fotopolimerizare
• Grupul 2: sistem adeziv auto-gravant (Xeno III) + ......
• Grupul 3: adeziv Prime&Bond NT (fara conditionare acida) + .....
• Grupul 4 (control): ciment hidroxid de calciu (Dycal) + amalgam non-gamma II
• Imaginile radiografice au fost preluate post-operator utilizand un dispozitiv de paralelizare
(Dentsply Rinn) si au fost procesate in aceleasi conditii, prin developare automata.
• Radiografiile au fost apoi scanate si introduse in programul prezentat in primul capitol al
partii personale, PedoDent v1.1, in care au fost efectuate calibrarile si masuratorile.
• Pentru redimensionarea radiografiilor s-au folosit drept referinta markeri sub forma de
bile cu diametru de 2 mm, fixate pe obturatiile de investigat.
• Grosimea stratului de dentina remanenta (GDR) considerata pentru fiecare dinte, a fost
calculata ca fiind media aritmetrica a valorilor obtinute prin trei masuratori distincte:
prima, intre regiunea cea mai profunda a cavitatii si planseul camerei pulpare si alte doua
plasate la 0,5 mm mezial, respectiv distal de prima zona considerata.
• Urmatoarele criterii au fost utilizate pentru evaluarea succesului clinic si radiologic al
tratamentului la 1, 3, 6, 9, 12, 18 si 24 de luni:
1. absenta oricarui simtom clinic (durere spontana si/sau sensibilitate la presiune
sau percutie, fistula si/sau edem, mobilitate anormala
2. absenta radiotransparntei in zona inter-radiculara sau periapicala
3. absenta rezorbtiei interne sau externe patologice, neconcordanta cu rizaliza din
procesul de exfoliere

VI.2.3. Rezultate şi discuţii


În urma măsurătorilor, dinţii au fost împărţiţi in 4 grupe:
• Grupul 1: GDR ≤ 0.5 mm
• Grupul 2: 0.5 ≤ GDR ≤ 1.0 mm
• Grupul 3: 1.0 ≤ GDR ≤ 1.5 mm
• Grupul 4: GDR ≥ 1.5 mm

Fig. 1. GDR – valori medii şi deviaţii standard pentru cele 5 grupe de tratament

41
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Fig. 2. Repartiţia profunzimilor GDR pentru cele 5 grupe de tratament

• 6 dinţi s-au exfoliat pe parcursul celor 2 ani.


• 4 dinţi au prezentat episoade de sensibilitate la rece la o lună, la 2 luni 3 dinţi mai aveau
sensibilitate, iar la 4 luni unul singur. Verificarea apariţiei sensibilităţii în cele 4 grupe nu a
relevat o corelaţie cauză-efect, pragul de semnificaţie statistică fiind mai mare decât 0,05
(test Fisher, p=1,0). De altfel, media GDR pentru cei 4 dinţi (medie = 1.49±0.4 mm, min =
1.14 si max = 2.02) a fost sensibil mai mare decât media celorlalţi 56 de dinţi (medie =
1.04±0.36 mm, min = 0.44 si max = 2.15) (test Mann-Whitney U test, p=0.036).
• La 12 luni, s-a constatat o tendinţă accentuată de alterare, spre “bravo”, a 2 dintre
parametrii de evaluare a obturaţiilor, şi anume integritatea marginală si culoare (test
Fisher, p<0,05), dar nici unul dintre dinţi nu a îndeplinit criteriile de eşec ale restaurării.
• Astfel, în urma evaluării pe ansamblu, a rezultat o rata de succes de 100% (114 dinţi,
excluzând pe cei exfoliaţi) la 24 de luni. Nici grosimea dentinei remanente şi nici tehnica
folosită nu a influenţat succesul clinic şi radiologic al restaurărilor la 2 ani.

VI.2.4. Concluzii

• Rezultatele studiului indică faptul că modificarea culorii şi integrităţii marginale a


obturaţiilor nu se corelează cu simtomatologia clinică în primele 24 de luni. De altfel,
eşuarea mecanică a restauraţiilor şi simtomele clinice pot apărea după mai mulţi ani, de
aceea sunt necesare studii longitudinale pe perioade mai lungi de timp, precum şi
examene histologice ale dinţilor temporari efectuate după exfoliere. Acestea pot susţine
efectul pe care o sigilare deficitară o poate avea asupra statusului pulpar.
• Studiul susţine ca aplicarea hidroxidului de calciu în coafajele indirecte nu a fost un factor
determinant în obtinerea succesului terapeutic, acesta fiind obţinut şi prin celelalte
tehnici utilizate.

42
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

VII. STUDIU PRIN ELEMENTE FINITE PRIVIND


INFLUENŢA DESIGN-ULUI CAVITAR ŞI A
METODEI RESTAURATIVE ASUPRA DINTELUI
TEMPORAR ŞI PERMANENT TÂNĂR

VII.1. DETERMINAREA PARAMETRILOR DE MATERIAL AI DINTILOR


TEMPORARI SI PERMANENTI TINERI

VII.1.1. Aspecte biomecanice ale structurilor dure dentare

VII.1.2. Studii prin SPM (Scanning Probe Microscopy) privind


parametri de materiale
Scopul studiului
În domeniul stomatologic exista o presiune continua în ceea ce priveste cresterea longevitatii
restaurarilor dentare. Aceasta presiune vine din partea pacientilor / publicului, practicienilor şi
forurilor administrative din sistemul de sanatate publica. Evolutia continua a biomaterialelor şi
tehnicilor restaurative nu constituie garantii absolute în asigurarea succesului terapeutic. La
nivelul cavităţii orale intervine o gama extrem de mare de variabile, dificil de cuantificat şi prezis.
Comportamentul biomecanic al restaurarilor este expresie a acestor variabile şi, cel mai adesea,
responsabil pentru succesul/eşecul tratamentului.
Scopul cercetării este acela de a studia, prin elemente finite, comportamentul biomecanic al
ţesuturilor dure ale dintilor temporari şi permanenti tineri şi al reconstituirilor odontale
(obturaţii). Pentru acesta ne-am propus utilizarea unor metode alternative de cercetare (SPM si
FEA), metode ce vin să se completeze pentru a da imaginea reală a fenomenelor biomecanice.
Pentru reproducerea cat mai exacta a situatiilor clinice, s-au efectuat determinari ale
constantelor de material prin tehnici de nanoidentatie şi SPM, pentru diferite structuri pentru care
nu exista referinte în literatura de specialitate. Acesti parametri de material au fost utilizati în
analiza prin elemente finite.

Material şi metodă
• Prima faza a studiului nostru s-a desfăşurat în Departamentul de Structura şi Fizica
Polimerilor al Institutului de Chimie Macromoleculară “Petru Poni”, al Academiei Române,

43
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

în dotarea căruia există un Scaning Probe Microscope, care realizează şi Atomic Force
Microscopy - microscopie de forţă atomică (AFM).

• Analize SPM (Scanning Probe Microscope) - metodologie:


• analiza morfologiilor de suprafata si a imaginilor3D pentru probele clinice
prelevate: dinti si materiale dentare
• analiza unor proprietati mecanice locale la probele clinice prelevate – modul de
elasticitate, etc.

Fig. 45. Microscopul de forţă atomică din dotarea Institutului de Chimie Macromoleculară “Petru Poni”,
Iaşi

• În vederea acestui tip de studiu, s-a stabilit un anumit protocol de recoltare, conservare şi
preparare a dinţilor, având în vedere caracterul analizei, la scară micro- şi nanoscopică.
• A fost obtinut consimtamantul informat mandatat.
• S-au recoltat urmatoarele tipuri de dinti:
• 9 molari temporari – inferiori – fara rizaliza (3), cu rizaliza ½ (3) si rizaliza totala (3)
• 8 premolari – 6 superiori (PM1) si 4 inferiori – extrasi in scop ortodontic
• Algoritmul de recoltare şi conservare a constat în următoarele etape:
• debridare prin imersie timp de 30 minute în soluţie NaOH concentraţie 10%
• conservare în soluţie de etanol 50%
• înaintea utilizării, rehidratare prin imersie în ser fizilogic pentru 24 ore.
• S-au efectuat sectiuni longitudinale, cu discuri diamantate, prin camera pulpara a fiecarui
dinte, in vederea analizarii caracteristicilor mecanice la nivelul smaltului si dentinei, la
diferite profunzimi.
• Materialele dentare considerate au fost: compozit Premise (Keer’s Trimodal Composite
Technology, KerrHawe), GC Fuji IX (GC Corporation, Tokio, Japan), Kavitan Pro
(SpofaDental), Adhesor (Spofa Dental), rasina compozita Panavia F 2.0 (Kuraray Dental),
ceramica Empress
• Finisarea s-a realizat în prima fază cu discuri de celuloid, de granulaţii descrescătoare (4
dimensiuni) din trusa Shofu. Apoi, cu un dispozitiv special s-a realizat o lustruire cu paste
cu granulaţie din ce în ce mai fină, ultima fiind cu dimensiuni de 1µ.

44
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Rezultate şi discutii
Imagini AFM care prezintă structura tridimensională a fibrelor de colagen
Inserţia fibrilelor de colagen prin joncţiunea amelo-dentinară
Imaginea AFM de înaltă rezoluţie a joncţiunii amelo-dentinare prezentând cristale de apatită
de la nivelul smalţului adiacent, respectiv a celor de la nivelul dentinei adiacente
Aceeaşi imagine – detaliu cu rezoluţie mărită

MODULUL DE ELASTICITATE (E)


MATERIALUL CONSTANTA LUI POISSON
(GPA)
Smalţ 84.1 0.33
Dentina 16.7 0.31
Compozit Premise 21 0.24
Răşină compozită Panavia 18.3 0.35
GIC Fuji IX 4 0.3
Kavitan 10 0.3
Ciment fosfat de zinc 22.4 0.35
Ceramică Empress 96 0.19

• Au fost efectuate cate 5 masuratori pentru fiecare dintre structurile dentare: smalt,
dentina, cement la fiecare dinte recoltat.
• Rezultatele masuratorilor au fost prelucrate statistic si s-au obtinut valori medii ale
modulului de elasticitate ale structurilor investigate.
• Aceste valori au fost folosite in analiza prin elemente finite din capitolul urmator.

45
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

VII.2. STUDIU PRIN ELEMENTE FINITE A COMPORTAMENTULUI


BIOMECANIC A TREIMII CERVICALE

VII.2.1. Scop
În încercarea de a înţelege mai bine tensiunile existente în structurile odonto-parodontale în
timpul funcţionalizării acestora, s-au utilizat de-a lungul timpului diferite metode.
Unele nu permit decât investigarea stressului indus în suprafaţă – modelele teoretice
matematice, sistemele fotoelastice, laser-holometria holografică; altele nu permit decât
observarea efectelor diferitelor solicitări - experimentele ex-vivo şi in vitro.
Modelarea tridimensională şi analiza prin element finit permit studiul unui număr nelimitat de
variante, create prin modificarea diverşilor parametri, fiecare modificare ducând la obţinerea unui
nou model, lucru ce nu ar fi posibil în nici una din metodele amintite. În plus, avantajul major al
acestei metode este acela al posibilităţii de vizualizare a tensiunilor aparute la nivelul intern al
structurilor.
Există în literatura de specialitate studii multiple, în vivo sau în vitro, ce vin pe rând să
confirme sau să infirme teorii considerate, la anumite momente, incontestabile. Evoluţia acestor
teorii este indisolubil legată de evoluţia materialelor dentare, de metodele moderne de
investigare şi control, de experienţa clinică ce, în final, vine să certifice sau să infirme valabilitatea
anumitor teze.
Cercetările au la bază metode dintre cele mai simple sau dintre cele mai complexe, care
necesită resurse minime materiale sau, dimpotrivă, dintre cele mai costisitoare.
Una dintre cele mai moderne metode este cea de analiză prin elemente finite.
Dezvoltarea tehnicii de calcul şi creşterea constantă a puterii de procesare a calculatoarelor
personale a făcut ca implementarea acestora în cercetarea ştiinţifică să fie un lucru comun,
fenomen pozitiv în ansamblul său, dar prezentând şi o serie de efecte secundare, cele mai multe
legate de “amatorismul” operatorilor ce pot altera în mod regretabil rezultatele cercetării.

• Modelarea tridimensională şi analiza prin element finit permit studiul unui număr
nelimitat de variante, create prin modificarea diverşilor parametri, fiecare modificare
ducând la obţinerea unui nou model.
• Analiza evidentiaza:
• tensiunile induse in peretii dintilor indemni si cu restaurari ocluzale de clasa I
Black, cu marcarea zonelor de initiere a leziunilor in cazul a diferite tipuri de
solicitari (aplicatie, orientare, intensitate).
• comportamentul biomecanic al restaurarilor de la nivel ocluzal, in cazul a diferite
forme, profunzimi si materiale

VII.2.2. Material şi metodă


Analiza prin metoda elementului finit a fost dezvoltată iniţial pentru estimarea structurilor
mecanice, în inginerie, pentru a reduce costurile legate de elaborarea unui produs. În paralel cu
creşterea puterii de calcul a maşinilor, a crescut şi complexitatea metodelor de analiză, rezultatele

46
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

înclinând să fie din ce în ce mai apropiate de realitate.


În ultima perioadă, în stomatologie, şi mai ales în acele discipline în care biomecanica
fundamentează conduita terapeutică, se observă o creştere a numărului de articole de
specialitate ce utilizează acestă metodă. Această tendinţă nu poate fi decât lăudabilă, în condiţiile
în care cititorul posedă o bază care să-i permită analiza critică a informaţiilor prezentate.
Analiza prin model finit, cu toate că utilizează un număr foarte mare de ecuaţii, se bazează pe
câteva principi relativ simple:
• modelarea obiectului (transformarea în solid)
• definirea parametrilor materialelor şi ale contactelor
• discretizarea modelului şi stabilirea tipurilor de elemente (meshing)
• aplicarea constrângerilor şi încărcărilor
• definirea tipurilor contactelor
• rezolvarea sistemelor de ecuaţii
• afişarea rezultatelor (cromatic sau alfanumeric)
Corectudinea rezultatelor analizei este condiţionată de primele cinci etape ale procesului, iar
prima, şi poate cea mai importantă etapă, este reprezentată de modelare. Modelarea se poate
efectua în programul în care se va realiza analiza prin element finit sau în alte programe de
modelare 3D (Rhinoceros, AutoCAD, 3DStudioMax, Robot, Cathia etc.). Prin modelare trebuie să
se obţină un obiect solid, plin, nu realizat din suprafeţe. Dacă modelul nu a fost realizat în
programul de analiză FEA, va trebui exportat într-un format compatibil cu programul de analiză.
Odată realizat modelul, acesta trebuie discretizat, adică “împărţit” în elemente geometrice
regulate (a căror dimensiune poate fi aleasă) elemente care au acelaşi comportament ca întregul,
dar prin geometria regulată impusă de program devin uşor de analizat. Stabilirea tipului de
elemente (tetraedrale, hexaedrale, etc.) este de multe ori arbitrară, deoarece structura polimorfă
a structurilor anatomice necesită combinaţii ale acestor elemente, lucru nepermis de către
software, în marea majoritate a cazurilor.
Cu cât modelul discretizat (mesh-ul rezultat) va avea mai multe elemente, cu atât rezultatul
final va fi mai apropiat de realitate. Dezavantajul unui număr crescut de elemente este
reprezentat de numărul mare de ecuaţii, şi deci un timp crescut de prelucrare uneori exagerat de
mare. Simplificarea modelului reduce din sarcina maşinii, dar, subsecvent reduce şi din fidelitatea
analizei.
Programul are o bază de date în care sunt cuprinse o serie de materiale cu principalii
parametri. Atunci când materialele care interesează nu se regăsesc în baza de date, utilizatorul
poate să le definească, cu constantele care servesc studiului. De obicei aceste constante de
material sunt de tipul: constanta lui Poisson, modulul de elasticitate, densitate, rezistenţa la
compresiune, rezistenţa la întindere, temperaturi de topire etc. Unele studii nu necesită toate
caracteristicile de material ci doar 2 - 3 dintre ele, în funcţie de tipul experimentului - solicitare
mecanică (reacţie la întindere, compresie, şoc etc.), studiu termic etc.
Aplicarea constrângerilor şi încărcărilor este etapa în care se definesc solicitările la care
trebuie să se stabilească comportamentul obiectului investigat. Aplicarea constrângerilor şi
încărcărilor (nodal, elemental sau pe suprafaţă) se realizează de multe ori arbitrar, atât în ceea ce
priveşte valoare, cât şi sensul şi tipul încărcării sau al suportului. lar o analiză ce va pleca de la
încărcări şi constrângeri aproximative, va produce rezultate aproximative. Cu toate că o serie de

47
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

pachete software permit o analiză preliminară pentru determinarea încărcărilor această facilitate
nu este des utilizată.
Astfel, definirea contactelor, se dovedeşte a fi de multe ori a fi cea mai dificilă operaţiune,
întrucât tipurile de contacte pe care pachetele de analiză le pun la dispoziţie sunt limitate la
câteva elemente “generice”, iar lipsa unor date concrete, experimentale, privitoare la contactele
existente între structurile sistemului stomatognat nu permite adaptarea programului la acest tip
de analiză. Aproximarea contactelor cu cele existente în inginerie poate fi o sursă de eroare.
După întroducerea tuturor datelor, urmează etapa de rezolvare a sistemelor de ecuaţii
diferenţiale caracteristice procesului fizic interesat.
Afişarea rezultatelor obţinute poate fi realizată cromatic, pe scală de culori sau alfanumeric,
dar interpretarea acestor date, se bazează pe cunoaşterea intimităţii fenomenelor matematice ale
analizei, a teoriilor de rezistenţă a materialelor (tensiuni von Mises, Mohr-Coulomb, etc.) care
fundamentează obţinerea unor rezultate corecte şi pertinente.
Scopul acestui studiu este de a evidenţia comportamentul smalţului de la nivelul joncţiunii
amelo-dentinare în cazul a diferite tipuri de solicitări aplicate unor dinţi indemni, precum şi în
cazul unor dinţi cu leziuni sau resturări.
Analiza face parte dintr-un studiu mai complex, aflat în desfăşurare în clinica noastră, ce îşi
propune să ofere posibilitatea de vizualizare tridimensională a solicitărilor şi tensiunilor ce apar în
timpul funcţionalizării unor substructuri odonto-parodontale la nivelul coletului, în prezenţa sau
absenţa leziunilor sau restaurărilor, în sensul confirmării sau infirmării observaţiilor clinice făcute
până în prezent.
Noutatea şi provocarea acestui studiu constă în faptul că se efectuează pe modele
tridimensionale, cu morfologie fidelă realităţii clinice, încercare ce aduce cu sine avantaje, dar şi
dezavantaje. Cu cât un model este mai complex, cu atât probabilitatea apariţiei erorilor este mai
mare. Provocarea constă în a identifica aceste erori şi a le elimina, pe cât posibil. Un alt
inconvenient întâmpinat pe parcursul studiului a fost acela al performanţelor limitate ale
sistemului de calcul. Un model tridimensional de complexitatea celui presupus de o reproducere
exactă a unei substrucuturi organice, cu ligamentul parodontal şi restaurarea aferente, presupune
resurse de calcul considerabile. Este, în bună parte, motivul pentru care sunt puţine cercetări de
acest gen.
Cele mai multe dintre cercetările efectuate nu consideră implantarea intraalveolară a dintelui,
neglijând aspectele parodontale implicate.
Astfel, pentru succesul şi reuşita unei reproduceri cât mai fidele a fenomenelor biomecanice şi
clinice, în analiza prin element finit trebuie să se ţină cont de următoarele criterii:
1. realizarea unor modelări tridimensionale în acord cu morfologia dinţilor
a. preluarea unuor parametri morfologici specifici fiecărui dinte în parte
b. scanare 3D a substructurii odontale investigate
2. efectuarea analizei prin elemente finite în acord cu situaţia clinică existentă
3. transpunerea caracteristicilor şi proprietăţilor biomecanice ale structurilor dentare în
analiza FEA
Analiza prin metoda elementului finit a fost dezvoltată iniţial pentru estimarea structurilor
mecanice, în inginerie, pentru a reduce costurile legate de elaborarea unui produs. În paralel cu
creşterea puterii de calcul a maşinilor, a crescut şi complexitatea metodelor de analiză, rezultatele

48
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

înclinând să fie din ce în ce mai apropiate de realitate.


În ultima perioadă, în stomatologie, şi mai ales în acele discipline în care biomecanica
fundamentează conduita terapeutică, se observă o creştere a numărului de articole de
specialitate ce utilizează acestă metodă. Această tendinţă nu poate fi decât lăudabilă, în condiţiile
în care cititorul posedă o bază care să-i permită analiza critică a informaţiilor prezentate.
Analiza prin model finit, cu toate că utilizează un număr foarte mare de ecuaţii, se bazează pe
câteva principi relativ simple:
• modelarea obiectului (transformarea în solid)
• definirea parametrilor materialelor şi ale contactelor
• discretizarea modelului şi stabilirea tipurilor de elemente (meshing)
• aplicarea constrângerilor şi încărcărilor
• definirea tipurilor contactelor
• rezolvarea sistemelor de ecuaţii
• afişarea rezultatelor (cromatic sau alfanumeric)
Corectudinea rezultatelor analizei este condiţionată de primele cinci etape ale procesului, iar
prima, şi poate cea mai importantă etapă, este reprezentată de modelare. Modelarea se poate
efectua în programul în care se va realiza analiza prin element finit sau în alte programe de
modelare 3D (Rhinoceros, AutoCAD, 3DStudioMax, Robot, Cathia etc.). Prin modelare trebuie să
se obţină un obiect solid, plin, nu realizat din suprafeţe. Dacă modelul nu a fost realizat în
programul de analiză FEA, va trebui exportat într-un format compatibil cu programul de analiză.
În studiul nostru, modelarea s-a făcut în Rhinoceros, Nurbs modeling for Windows, versiunea
3.0, pe o platformă de calcul cu procesor Pentium IV, 3 GHz, 200 GB HDD, 1 GB RAM, sistem de
operare Windows XP.
Am realizat modelul tridimensional al unui premolar inferior, realizat respectând reperele şi
criteriile morfologice caracteristice acestui dinte. Modelul este constituit din smalţ, dentină
coronară şi radiculară, cameră pulpară, inlay şi materialul de fixare. Nu a mai fost modelat
cementul radicular din cauza influenţei nesemnificative care ar fi avut-o pentru studiul nostru.
Grosimea smalţului a respectat valorile medii raportate în literatura de specialitate, adică la
vârful cuspizilor V – 1,3 mm, O – 1,1 şi pe feţele laterale V – 1,2mm, O – 1,1 mm, M şi D – 1,0 mm.

Fig. 46. Modelarea 3D a premolarului cu inlay ocluzal (albastru) şi cimentul de fixare (roşu)

49
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Inlay-ul realizat are o profunzime de 2 – 2,5 mm şi o înclinare a pereţilor laterali de 5°, iar
grosimea filmului de ciment este de 0,1 mm.

Fig. 47. Modelul tridimensional al premolarului inferior cu restaurarea de tip inlay şi materialul de fixare

Odată realizat modelul, acesta trebuie exportat într-un format caracteristic solidelor în
vederea analizei ulterioare.
Analiza solicitării se realizează folosid metoda elementului finit, care este potrivită analizei
structurilor biologice de vreme ce ea permite o modelare mai uşoară a unor domenii cu
diversitate de material şi cu o geometrie complexă. Platforma de analiză în element finit o
reprezintă Cosmos DedignStar.
Intr-o primă etapă, modelul este discretizat, adică “împărţit” în elemente geometrice regulate
(a căror dimensiune poate fi aleasă) elemente care au acelaşi comportament ca întregul, dar prin
geometria regulată impusă de program devin uşor de analizat. Stabilirea tipului de elemente
(tetraedrale, hexaedrale, etc.) este de multe ori arbitrară, deoarece structura polimorfă a
structurilor anatomice necesită combinaţii ale acestor elemente, lucru nepermis de către
software, în marea majoritate a cazurilor.

Fig. 48. Mesh-area obiectului în Cosmos DesignStar, importat din Rhinoceros. În fereastră sunt specificate
mărimea elementului de mesh-are, numărul de noduri şi numărul de elemente cu care s-a făcut
discretizarea

Cu cât modelul discretizat (mesh-ul rezultat) va avea mai multe elemente, cu atât rezultatul

50
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

final va fi mai apropiat de realitate. Dezavantajul unui număr crescut de elemente este
reprezentat de numărul mare de ecuaţii, şi deci un timp crescut de prelucrare uneori exagerat de
mare. Simplificarea modelului reduce din sarcina maşinii, dar, subsecvent reduce şi din fidelitatea
analizei.
Modelul discretizat este format din 34364 noduri şi 23922 elemente.

Fig. 49. Părţile componente ale modelului, meshate

Programul are o bază de date în care sunt cuprinse o serie de materiale cu principalii
parametri. Atunci când materialele care interesează nu se regăsesc în baza de date, utilizatorul
poate să le definească, cu constantele care servesc studiului. De obicei aceste constante de
material sunt de tipul: constanta lui Poisson, modulul de elasticitate, densitate, rezistenţa la
compresiune, rezistenţa la întindere, temperaturi de topire etc. Unele studii nu necesită toate
caracteristicile de material ci doar 2 - 3 dintre ele, în funcţie de tipul experimentului - solicitare
mecanică (reacţie la întindere, compresie, şoc etc.), studiu termic etc.
Proprietăţile de material acceptate pentru structurile dentare sunt considerate astfel modul
de elasticitate şi constanta lui Poisson:
Materialele folosite la analiză, cu parametrii caracteristici, sunt trecute într-o librărie de
materiale, de unde sunt accesate.
Valorile considerate pentru fiecare structură au fost:

MODULUL DE ELASTICITATE (E)


MATERIALUL CONSTANTA LUI POISSON
(GPA)
SMALŢ 84.1 0.33
DENTINA 16.7 0.31
CERAMICĂ EMPRESS 96 0.19
COMPOZIT 21 0.24
RĂŞINĂ COMPOZITĂ 18.3 0.35
GIC FUJI 4 0.3
CIMENT FOSFAT DE ZINC 22.4 0.35

Tabel nr. 3. Constantele de material considerate

Aplicarea constrângerilor şi încărcărilor este etapa în care se definesc solicitările la care


trebuie să se stabilească comportamentul obiectului investigat. Aplicarea constrângerilor şi
încărcărilor (nodal, elemental sau pe suprafaţă) se realizează de multe ori arbitrar, atât în ceea ce

51
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

priveşte valoare, cât şi sensul şi tipul încărcării sau al suportului. lar o analiză ce va pleca de la
încărcări şi constrângeri aproximative, va produce rezultate aproximative. Cu toate că o serie de
pachete software permit o analiză preliminară pentru determinarea încărcărilor această facilitate
nu este des utilizată.

Fig. 50. Alegerea materialelor pentru fiecare componenta a modelului

Pentru analiza procesului masticator se iau în considerare punctele de contact dintre dinţii
antagonişti, respectiv punctele pe care se aplică solicitări mecanice funcţionale. In considerarea
acestor puncte de contact se au în vedere premolari integri maxilari şi mandibulari. Solicitările
sunt unitare de vreme ce analiza lineară permite mărirea gradului de stress în aceeaşi proporţie cu
variaţia solicitării exterioare. Toate materialele sunt considerate izotrope cu relaţii constitutive
lineare.
Definiţia strictă a termenului de ocluzie se referă la actul de închidere şi de a fi închis. Totuşi,
se poate defini ocluzia drept un set de relaţii dinamice şi funcţionale stabilite între suprafeţele
ocluzale ale dinţilor şi celelalte structuri ale sistemului stomatognat.
Prin urmare subiectul ocluziei cuprinde toţi factorii care determină, influenţează sau rezultă din
poziţia mandibulei, funcţia, parafuncţia sau disfuncţia sa şi nu doar relaţiile de intact interdentar. Pe
de altă parte în studiul ocluziei există întotdeauna divergenţe cu privire la ce trebuie considerat
normal sau ideal. In general, normalul poate fi interpretat ca obişnuit, ceea ce reprezintă o medie
sau implică absenţa afecţiunii (bolii) în timp ce ideal presupune în conformitate cu un standard
predeterminat al relaţiilor interdentare perfecte şi armonice.
Pentru ocluzie funcţională normală, cuspizii vestibulari ai dinţilor inferiori şi poteriori sunt în
contact complet cu morfolgia şi limitele dinţilor superiori antagonişti fără blocaje sau deplasări
laterale.
Datorită naturii contactului ocluzal, în cursul masticaţiei se produc solicitări (forţe) orizontale
şi axiale. Această combinaţie de forţe determină deplasarea dinţilor în orice direcţie. Consistenţa
alimentelor influenţează frecvenţa şi gradul de ocntact. Alimentele moi sunt mai puţin masticate
iar în fiecare ciclu masticator survin contacte dentare tot mai dese cu cât alimentul este mai dur.
Astfel, în cursul masticaţiei cărnii este de 1.75 mm şi de 0.9 în cazul masticaţiei unui morcov.

52
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Unghiul de contact este influenţat de morfologia ocluzală. La om, forţa de masticaţie este
evaluată la 500 N în regiunea molară şi de 100 până la 200 N în regiunea incizală. Solicitarea axială
maximă este de 70 – 150 N.
Nivel mare al solicitării se descrie la bruxomani. Solicitarea ocluzală în bruxism poate atinge
valori de până la 1000 N (Peters et al). Datorită naturii dinamice, solicitările reale în cursul
masticaţiei sunt dificil de evaluat (Anusavice). Datorită dispersiei acestor solicitări s-a luat în
considerare un model de solicitare unitară astfel încât să se poată realiza o analiză parametrică
lineară. Această unitate prezintă componente orizontale (laterale) şi verticale (axiale) aplicate la
nivelul punctului de contact.
Astfel, definirea contactelor, se dovedeşte a fi de multe ori a fi cea mai dificilă operaţiune,
întrucât tipurile de contacte pe care pachetele de analiză le pun la dispoziţie sunt limitate la
câteva elemente “generice”, iar lipsa unor date concrete, experimentale, privitoare la contactele
existente între structurile sistemului stomatognat nu permite adaptarea programului la acest tip
de analiză. Aproximarea contactelor cu cele existente în inginerie poate fi o sursă de eroare.
În cazul nostru, zonele fixe a fost considerat vârful rădăcinii dentare, iar forţele de acţiune au
fost de 400N, cu punct de aplicaţie în centrul restauraţiei.
În studiul nostru am ales această valoare ca fiind cuprinsă între limita fiziologică superioară de
300N, la care modificările parodontale sunt fiziologice şi reversibile, în cazul aplicării ei axiale şi
cea de 500N, raportată de unii autori ca întâlnindu-se în bruxism.

VII.2.3. Rezultate şi discuţii


După întroducerea tuturor datelor, urmează etapa de rezolvare a sistemelor de ecuaţii
diferenţiale caracteristice procesului fizic interesat.

Fig. 51. Etapa de iterare şi rezolvare a sistemului de ecuaţii

Afişarea rezultatelor obţinute poate fi realizată cromatic, pe scală de culori sau alfanumeric,
dar interpretarea acestor date, se bazează pe cunoaşterea intimităţii fenomenelor matematice ale
analizei, a teoriilor de rezistenţă a materialelor (tensiuni von Mises, Mohr-Coulomb, etc.) care
fundamentează obţinerea unor rezultate corecte şi pertinente.
În imaginile furnizate prin analiză, se constată zone de compresie în ariile de aplicaţie a forţei

53
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

şi în cea de sprijin. De semenea, se observă zone de întindere şi compresie la nivelul coletului,


respectiv, vestibular şi oral, ceea ce susţine constatările clinice conform cărora astfel de
restaurări, dacă nu sunt realizate corect, pot funcţiona ca pene pentru dinte, ducând la fractura
cuspizilor.

Fig. 52. Transmiterea forţelor la nivelul smalţului – se constată suprasolicitarea cuspidului lingual

Comportamentul biomecanic al complexului dinte-restauraţie este consecinţă a acţiunii


componentelor verticale şi laterale a forţei de acţiune ocluzale.
Inlay-ul de compozit s-a comportat mai bine sub aspectul disipării solicitărilor, asigurând un
transfer al stresului mai bun şi o rezistenţă la întindere mai bună decât a ceramicii. De altfel, se
constată ca materialul compozit prezintă o componentă de rezilienţă care favorizează transferul
stresului în dinte. Utilizarea sa, totuşi, poate fi contraindicată datorită durităţii şi rezilienţei la
fractură scăzute.

Fig. 53

Inlay-urile de ceramică transferă stresul în pereţii dentinari şi, în funcţie de rigiditate, la stratul
de ciment de fixare.
Pentru cimenturile cu modul de elasticitate mare, inlay-ul nu a fost capabil să redistribuie
tensiunilr în mod corespunzător la pereţii cavităţii, pe când cele de compozit au reuşit.
Astfel, se constată că restaurările şi cimenturile cu modul de elasticitate scăzut absorb parţial

54
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

deformările sub presiune şi limitează intensitatea stresului transmis la structurile dentare.

Fig. 54. Tensiuni pe secţiuni prin model

De asemenea, se poate observa că inlayul ceramic concentrează stresul în interiorul


materialului, dar inlay-ul compozit transferă stresul spre ţesuturile dentare. Astfel, tensiunile
interne crescute în inlayul ceramic se datorează unui modul Young crescut, mai mare decât pentru
compozit, în care se remarcă o tensiune internă scăzută.

Inlay compozit Inlay ceramică Inlay ceramică Inlay compozit Inlay Inlay ceramic
fixat cu ciment fixat cu ciment fixat cu fixat cu compozit fixat fixat cu
fosfat de zinc fosfat de zinc glassionomer glassionomer cu răşină răşină
compozită compozită
Panavia Panavia

Fig. 55Tensiuni von Mises

Inlay compozit Inlay ceramică Inlay ceramică Inlay compozit Inlay compozit Inlay ceramic
fixat cu ciment fixat cu fixat cu fixat cu fixat cu răşină fixat cu răşină
fosfat de zinc ciment fosfat glassionomer glassionomer compozită compozită
de zinc Panavia Panavia

Fig. 56

Se observă că prin creşterea modulului de elasticitate a cimentului de la 4 GPa (GIC Fuji) la


22,4 GPa (ciment fosfat de zinc) valorile maxime ale stresului principal maxim şi ale tensiunilor
von Mises scad gradual. Astfel, cel mai mic stres în dentină s-a observat la fixarea cu răşină
compozită Panavia sau cu ciment fosfat de zinc.

55
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Valorile stresului principal maxim şi a tensiunilor von Mises în materialul de fixare cresc odată
cu creşterea modulului de elasticitate a cimetului.
Dintre materialele de fixare folosite, glassionomerul Fuji şi cimentul fosfat de zinc au o
adeziune scăzută, dar Panavia este printre răşinile de fixare cu capacitate bună de adeziune la
smalţ, dentină, compozit, ceramică, chiar metal.
Dintre proprietăţile cimeturilor, modulul de elasticitate este considerat ca fiind cel mai
important factor implicat în redistribuirea forţelor de la nivelul resturaţiilor.
Structurile dentare se comportă mai bine atunci când şi cimentul de fixare are un modul de
elasticitate asemănător cu al structurilor la care se fizează (dentină / smalţ), obţinându-se o
compatibilitate biomecanică optimă.
Solicitările induse de ciment diferă cu modulul de elasticitate: când o restauraţie este fixată cu
un ciment cu un modul de elasticitate mult mai mic decât al dentinei, atunci structurile dentare şi
restauraţia nu se pot deforma în acelaşi timp. Astfel, stresul maxim principal şi tensiunile von
Mises în dentină sunt mai mari pentru că dentina suportă o solicitare mai mare.
Când elasticitatea scade, adică modulul Young creşte, capacitatea de rezistenţă la deformare
creşte corespunzător. Cementul preia o parte din sarcina statică, încât valorile stresului maxim
principal şi tensiunile von Mises scad.
Când modulul de elaasticitate este apropiat de cel al dentinei, cementul şi structurile dentare
au deformări similare, disipând şi repartizând uniform stresul în structurile dentare, reducând
zonele de încărcare maximă.
Când cimentul depăşeşte 16,4GPa, rezistenţa la deformare este mai mare decât cea a dintelui,
ceea ce duce la o preluare a forţei ocluzale, ducând mai întâi la fracturarea cimentului de fixare.
Rezultatele studiului susţin teoria confirmataă în diverse alte studii conform căreia materialul
de fixare al inlay-urilor trebuie să fie asemănătoare structurilor la care sunt fixate. Astfel,
specialiştii aleg în locul cimenturilor foarte dure pe cele cu proprietăţi asemănătoare dentinei
pentru a crea o unitate bio-funcţională.
În ceea ce proveşte cimentul fosfat de zinc, în ciuda faptului că modulul de elasticitate este
relativ apropiat de cel al dentinei şi aria de concentrare a stresului este mică, restaurările fixate cu
acest tip de material cedează datorită şi a modulului Young mai mare, totuşi, precum şi fragilităţii
şi adeziunii scăzute la dentină, smalţ, metal, ceramică sau compozit.
Deoarece forma şi profunzimea restauraţiei influenţează mult valorile obţinute, rezultatele
noastre nu pot fi comparate cu cele obţinute prin alte studii din literatură realizate pe aceeaşi
temă. Totuşi studiul confirmă importanţă rigidităţii cimentului de fixare în capacitatea de a
redistribui stresurile la nivelul structurilor dentare.
Noutatea şi provocarea acestui studiu constă în faptul că se efectuează pe modele
tridimensionale, cu morfologie fidelă realităţii clinice, încercare ce aduce cu sine avantaje, dar şi
dezavantaje. Cu cât un model este mai complex, cu atât probabilitatea apariţiei erorilor este mai
mare. Provocarea constă în a identifica aceste erori şi a le elimina, pe cât posibil. Un alt
inconvenient întâmpinat pe parcursul studiului a fost acela al performanţelor limitate ale
sistemului de calcul. Un model tridimensional de complexitatea celui presupus de o reproducere
exactă a unei substrucuturi organice, cu ligamentul parodontal şi restaurarea aferente, presupune
resurse de calcul considerabile. Este, în bună parte, motivul pentru care sunt puţine cercetări de
acest gen.

56
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Utilizarea sistemelor numerice din biomecanică este relative nouă primele studii publicate
datând din anii ’70. Domeniile în care au excelat aceste relaţii dintre ingineri şi specialiştii în
ştiinţele medicale au fost ortopedia şi stomatologia care au presupus o interfaţă între mecanica
solidelor şi mecanica fluidelor. În prezent se acordă o atenţie deosebită utilizării analizei prin
metoda elementului finit pentru a identifica soluţii de interes problemelor actuale din
stomatologie. În acest sens se caută prin tehnicile numerice din biomecanică identificarea
parametrilor de modelare (solicitare, caracterizări tisulare).

VII.2.4. CONCLUZII
1. Modelarea tridimensională şi analiza prin element finit permit studiul unui număr nelimitat de
variante, create prin modificarea diverşilor parametri, fiecare modificare ducând la obţinerea
unui nou model.

2. Avantajul major al acestei metode este acela al posibilităţii de vizualizare a tensiunilor aparute
la nivelul intern al structurilor.
3. Unul dintre factorii care fundamentează succesul terapiei prin inlay-uri este este materialul de
fixare a acestuia.
4. Comportamentul biomecanic cel mai bun l-a prezentat răşina compozită Panavia.

5. Din punct de vedere biomecanic, cele mai slabe rezultate sunt prezentate de glassionomerul
Fuji.
6. Cu toate acestea, nu se recomandă utilizarea cimenturilor pe bază de fosfat de zinc datorită
slabei adeziuni la substructurile interesate şi rezistenţei scăzute la fractură.

7. Se recomandă extinderea studiului pe situaţii clinice care să aibă în vedere diferite tipuri de
preparări şi solicitări.

CONCLUZII
• Analiza prin microscopie de forta atomica deschide un intreg univers in ceea ce priveste
proprietatilor structurilor dentare supuse tehnicilor de restaurare si a stratului hibrid, de
interfeta a materialului de restaurare cu structura dentara.
• Imaginile AFM si analizele de micro- si nanoduritate pe structuri dentare obţinute în
studiul nostru constituie o premiera la nivel national, cu impact deosebit asupra teoriilor
legate de structura a tesuturilor indemne si lezionale.
• Avantajul major al analizei prin element finit este acela al posibilităţii de vizualizare a
tensiunilor aparute la nivelul intern al structurilor.
• Restaurarea leziunilor ocluzale a uşurat stresul concentrat in peretii leziunilor carioase
ocluzale.
• Severitatea concentrării stresului in peretii cavitatii - laterali si pulpari - a fost guvernată
de forma şi dimensiunea leziunii.
• Obturatia este atenuator de stresuri, cu precadere in defectele profunde.

57
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

CAP. VIII. CONCLUZII FINALE

1. Programul PedoDent v1.1 este deosebit de ofertant in ceea ce priveste cantitatea si


modalitatile de gestiune a datelor. Se remarca introducerea urmatoarelor concepte
originale: redimensionarea a imaginilor radiologice, prelucrarea si interpretare a
imaginilor clinice, rularea interactiva a diferite scenarii si ipoteze de lucru.

1. Monitorizarea stării de sănătate orală prin anchete populationale ramane instrumentul


fundamental in definirea si caracterizarea situatiei prezente si a tendintelor evolutive a
patologiei orale pe segmente de varsta diferite. Studiul nostru pune in evidenta
existenta unor entitati clinice bine conturate la etapele de varsta: 6 – 7 ani si 11 – 18
ani.

1. Una dintre metodele de profilaxie pulpara este coafajul indirect (Indirect Pulp
Treatment). Clasic, acesta se realizeaza cu hidroxid de calciu. Studiile actuale atesta
faptul ca succesul tratamentului leziunilor carioase profunde este conditionat de
inchiderea marginala etansa, rezultate similare celor cu Ca(OH)2 fiind obtinute si prin
folosirea rasinilor adezive.

1. Ultimul capitol al tezei a fost realizat prin coroborarea a doua metode de cercetare de
actualitate – SPM si FEA. Prin prima metoda (SPM) s-au obtinut constante de material
necesare analizei prin elemente finite. Rezultatele obtinute evidentiaza
comportamentul biomecanic diferit al restaurarilor si substructurilor dentare, ceea ce
ofera un suport stiintific riguros observatiilor clinice.

58
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. 2001 Technology Census. Dentalproducts.net.2003. Thomson Healthcare/Dental Products Report.


Accessed 12/17/2003.
2. American Dental Association (2001). 2000 survey of current issues in dentistry: dentists’ computer use.
Chicago, IL: ADA.
3. American Dental Association (2003a). ADA.org: dental informatics standards and technical reports.
[Online] http://www.ada.org/prof/resources/positions/standards/informatics.asp. Accessed
3/26/2004.
4. American Dental Association (2003b). ADA research agenda. [Online] http://www.ada.org/prof
/resources/positions/research.asp. Accessed 3/26/2004.
5. American Dental Association’s Standards Committee on Dental Informatics (2003c). Information on the
Standards Committee for Dental Informatics. [Online] http://www.ada.org/prof
/resources/positions/standards/informatics.asp. Accessed 3/26/2004.
6. Anderson JG, Rainey MR, Eysenbach G (2003). The impact of CyberHealthcare on the physician-patient
relationship. J Med Syst 27:67–84.
7. Anderson NH, Graesser CC: An information interaction analysis of attitude change in group discussion. J
Pers Soc Psychol :210-22, 1976.
8. ANSI (2001). ANSI/ADA Specification No. 1000: Standards Clinical Data Architecture for the Structure
and Content of an Electric Health Record (http://www.ada.org/prof/resources/
positions/standards/informatics.asp#1000).
9. ANSI/ADA Specification No. 1000 (2001). Standards for clinical data architecture for the structure and
content of an electric health record. Chicago, IL: ADA. Accessed 3/26/2004.
10. ANSI/ADA Specification No. 1001 (2002). Guidelines for the design of educational software. Chicago, IL:
ADA. Accessed 3/26/2004.
11. Bălan Adriana, Păsăreanu Marinela: Elemente introductive în pedodonţie, Editura Junimea, Iaşi, 2001
12. Baldry M, Cheal C, Fisher B, Gillett M, Huet V (1986). Giving patients their own records in general
practice: experience of patients and staff. Br Med J (Clin Res Ed) 292:596–598.
13. Barac’h V, Schleyer TK (2002). Dental concepts in the unified medical language system. Quintessence Int
33:69–74.
14. Baranie, J. T. and Ripa, L. W.: "The Use of Behavior Modification Techniques to Successfully Manage the
Child Dental Patient," JAm Dent Assoc, 94:329-334, 1977.
15. Bartling W (2003). Retrieval and classification of dental research articles. Proceedings of "Dental
Informatics and Dental Research: Making the Connection", Bethesda, MD, June12 and 13, 2003. Adv
Dent Res 17:115–120.
16. Baur C (2000). Limiting factors on the transformative powers of e-mail in patient-physician
relationships: a critical analysis. Health Commun 12:239–259.
17. Beckman HB, Markakis KM, Suchman AL, Frankel RM (1994). The doctor-patient relationship and
malpractice. Lessons from plaintiff depositions. Arch Intern Med 154:1365–1370.
18. Behrman R. E. , Kleigman R. M. , Arvin A. M: Nelson textbook of pediatrics, 15-th edition, W. B.
Saunders, Philadelphia, 1994
19. Bellack, A.S., Hersen, M. Behavior Modification, an Introductory Textbook. Baltimore: Williams and

59
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

Wilkins, 1977, pp 246-51.


20. Bratu Elisabeta, Schiller Eleonora: Practica pedodontică, Ed. Helicon, Timişoara1995
21. Braude RM (1991). A descriptive analysis of National Library of Medicine-funded medical informatics
training programs and the career choices of their graduates. Med Decis Making 11(1):33–37.
22. Brown SH (1999). No free lunch: institutional preparations for computer-based patient records. In:
Proceedings of the American Medical Informatics Association Annual Symposium. Lorenzi N, editor.
Philadelphia: Hanley & Belfus, pp. 486–490.
23. Brusilovsky P (1996). Methods and techniques of adaptive hypermedia. User Modeling and User-
Adapted Interaction 6:87–129.
24. Burlea M. : PEDIATRIE pentru studenţii facultăţii de medicină stomatologică, Ed. Apollonia, Iaşi, 1999
25. Burlui V. , Morăraşu Cătălina: Gnatologie, Ed. Apollonia, Iaşi, 2000
26. Cagan, R. S.: "Mr. Moto’s Motivation Chart," J Clin Orthod, 8: 574-578, 1973.
27. Calhoun, K.S., Matherne, P. The effects of varying schedules of time-out on aggressive behavior of a
retarded girl. J Behav Ther and Exp Psychiatry 6:139-43, 1975.
28. Campbell, D.P., Adams, R.M., Ryabik, J.E. Group contingent time-out and behavior on a school bus.
Psychol Rep 34(3, Pat. 1):883-85, 1974.
29. Cecil, H.S., Coleman, T.L. Behavior patterns of the child patient. J Dent Child 33:50-53, 1966.
30. Chaitin E, Stiller R, Jacobs S, Hershl J, Grogen T, Weinberg J (2003). Physician-patient relationship in the
intensive care unit: erosion of the sacred trust? Crit Care Med 31:S367–S372.
31. Cimino JJ (1998). Desiderata for controlled medical vocabularies in the twenty-first century. Methods
Inf Med 37:394–403.
32. Clancy JM, Lindquist TJ, Palik JF, Johnson LA (2002). A comparison of student performance in a
simulation clinic and a traditional laboratory environment: three-year results. J Dent Educ 66:1331–
1337.
33. Cocârlă E. : Stomatologie pediatrcă, Ed. Med. Univ. Iuliu Haţiegeanu, Cluj, 2000.
34. Coiera E (2000). Information economics and the Internet. J Am Med Inform Assoc 7:215–221.
35. Collen MF (1995). A history of medical informatics in the United States, 1950 to 1990. Bethesda, MD:
American Medical Informatics Association.
36. Columbia University (2000). Columbia University biomedical informatics. [Online]
http://www.dmi.columbia.edu/. Accessed 3/26/2004.
37. Corbett AT, Koedinger KR, Anderson JR (1997). Intelligent tutoring systems. In: Handbook of human-
computer interaction. Helander MG, Landauer TK, Prabhu PV, editors. Amsterdam: Elsevier Science BV.,
pp. 849–874.
38. Davis, M.J., Rombom, H.M. Survey of the utilization of and rationale for hand-over-mouth (HOM) and
restraint in postdoctoral pedodontic education. Pediatr Dent 1:87-90, 1979.
39. Dental Technology Consultants (2003). Digital cameras: a difficult decision. Dental Technology
Newsletter. http://www.dtc4u.com/index.php?screen=articles&article_ID=91. Accessed September
2003.
40. Dev P, Montgomery K, Senger S, Heinrichs WL, Srivastava S, Waldron K (2002). Simulated medical
learning environments on the Internet. J Am Med Inform Assoc 9:437–447.
41. Dick R, Steen E (1991). The computer-based patient record. 1st ed. Washington, DC: National Academy
Press.
42. DiMaggio P, Hargittai E, Neuman W, Robinson J (2001). Social implications of the Internet. Annu Rev
Sociol 27:307–336. (http://www.webuse.umd.edu/handouts/publications /ARS2001.pdf. Accessed
September 2003.)
43. DiMatteo MR (1995). Patient adherence to pharmacotherapy: the importance of effective
communication. Formulary 30:596–592, 605.

60
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

44. Dove B (1996). DICOM and dentistry: an introduction to the standard. [Online]
http://ddsdx.uthscsa.edu/DICOM.html. Accessed 3/26/2004.
45. Eijkman MAJ, Howvink B, DeWith C: Some aspects of patient education by dentists of mothers with
young children. Neth Dent J 85:6-33, 1978.
46. Eisner J (1999). The future of dental informatics. Eur J Dent Educ 3(Suppl 1):61–69.
47. Elbourne D, Richardson M, Chalmers I, Waterhouse I, Holt E (1987). The Newbury Maternity Care
Study: a randomized controlled trial to assess a policy of women holding their own obstetric records. Br
J Obstet Gynaecol 94:612–619.
48. England M. A. : Life before birth, Mosby-Wolf, London 1996
49. Erikson E. H. :Childhood and society, Norton1987
50. Erikson E. H. :Identity youth&crisis, London, Hogarth Press, 1979
51. Firu P. : Stomatologie infantilă, Ed. Did şi Pedagogică, Bucureşti, 1983
52. Forehand, R., MacDonough, S. Response contingent time-out. Eur J Behav Anal Modif 1:117-18, 1975.
53. Fortier J. :Pedodonţie, Ed. Masson, Paris, 1983
54. Francis V, Korsch BM, Morris MJ (1969). Gaps in doctor-patient communication. Patients’ response to
medical advice. N Engl J Med 280:535–540.
55. Frankl, S.N., Shiere, F.R., Fogels, H.R. Should the parent remain with the child in the dental operatory? J
Dent Child 29:150-55, 1962.
56. Freeman, B., Somerset, T., Ritvo, E.R. Effect of duration of timeout in suppressing disruptive behavior of
a severely autistic child. Psychol Rep 38:124-26, 1976.
57. Freriks G (2000). Identification in healthcare. Is there a place for Unique Patient Identifiers? Is there a
place for the Master Patient Index? Stud Health Technol Inform 77:595–599.
58. Friedman CP (1995). Where’s the science in medical informatics? J Am Med Inform Assoc 2:65–67.
59. Friedman CP, Wyatt JC (1996). Evaluation methods in medical informatics. New York: Springer.
60. Friedman LA, Mackler JG, Hoggard GJ, French CJ: A comparison of perceived and actual dental needs of
a select group of children in Texas. Community Dent Oral Epidemiol 4:89- 93, 1976.
61. Grannis SJ, Overhage JM, McDonald CJ (2002). Analysis of identifier performance using a deterministic
linkage algorithm. Proc AMIA Symp :305–309.
62. Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE Jr, Yano EM, Frank HJ (1988). Patients’ participation in medical care:
effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med 3:448–457.
63. Hayden WJ (1997). Dental health services research utilizing comprehensive clinical databases and
information technology. J Dent Educ 61:47–55.
64. Heid DW, Chasteen J, Forrey AW (2002). The electronic oral health record. J Contemp Dent Pract
3(1):43–54.
65. Hobbs, S.A., Forehand, R. The effects of differential release from time-out on children’s defiant
behavior. J Behav Ther and Exp Psychiatry 6:256-57, 1975.
66. Hollander S, Lanier D (2001). The physician-patient relationship in an electronic environment: a regional
snapshot. Bull Med Libr Assoc 89:397–399.
67. Husted, J.R., Hall, P., Agin, W. The effectiveness of time-out in reducing maladaptive behavior of autistic
and retarded children. J Psychol 79:189-96, 1971.
68. Johnson LA, Cunningham MA, Finkelstein MW, Hand JS (1997). Geriatric patient simulations for dental
hygiene. J Dent Educ 61:667–677.
69. Johnson LA, Wohlgemuth B, Cameron CA, Caughman F, Koertge T, Barna J, et al. (1998). Dental
Interactive Simulations Corporation (DISC): simulations for education, continuing education, and
assessment. J Dent Educ 62:919–928.
70. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr (1989). Assessing the effects of physician-patient interactions on the
outcomes of chronic disease. Med Care 27:S110–S127.

61
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

71. Kerman JB, Trebbi GC: Attitude dynamics as hierarchical structure. Soc Psychol 89:199-202, 1973.
72. Koch G. , Poulsen S. : Pedodontics. A clinical approach. Munksgaard, Copenhagen, 2001
73. Kuster CG, Sullivan RE: The relation between parents’ body image of themselves and the oral health of
their child. Pediatr Dent 2:203-7, 1980.
74. Ledley RS (1968). Theoretical analysis of displacement and force distribution for the tissue-bearing
surface of dentures. J Dent Res 47:318–322.
75. Lee H: The gingival index, the plaque index, and the retention index systems. J Periodontol 38:610-16,
1976.
76. Levitas, T. C.: "HOME--Hand-Over-Mouth Exercise," J Dent Child, 31:18-22, 1974.
77. Lipton JA (1992). Research frontiers. In: Dental informatics. 1st ed. Abbey LM, Zimmerman JL, editors.
New York, NY: Springer Verlag, pp. 259–294.
78. Loretta Rubenstein, DDS Arthur P. Mourino - Time-out: an evaluation of a behavior management
technique Pediatric Dentistry-20:7, 1998 American Academy of Pediatric Dentistry 379
79. Mahler M. S. :On the first three subphases of the separation-individuation process, Int. J. Psychol. Anal.
1972, 53:33
80. Marquis MS, Davies AR, Ware JE Jr (1983). Patient satisfaction and change in medical care provider: a
longitudinal study. Med Care 21:821–829.
81. Martin, R.B., Shaw, M.A., Taylor, P.P. The influence of prior surgical experience on the child’s behavior
at the initial dental visit. J Dent Child 44:443-47, 1977.
82. Masys DR, Baker DB (1997). Patient-centered access to secure systems online (PCASSO): a secure
approach to clinical data access via the World Wide Web. The emergence of ‘Internetable’ health care.
In: Systems That Really Work. Nashville, TN: Hanley & Belfus, Inc.
83. Maxim A. , Bălan Adriana, Păsăreanu Marinela, Nică Mariana:Stomatologie comportamentală
pediatrică, Ed. Contact Internaţional, Iaşi, 1999
84. Maxim A. , Păsăreanu M. , Bălan A. Armencea B:
85. Maxim A. :Studiul fenomenelor de creştere şi dezvoltare în anodonţiile parţiale întinse, Teza de
doctorat, 1985, UMF Iaşi
86. Maxim A., Adriana Balan‚ Marinela Pasareanu, Mariana Nica, Stomatologie comportamentala
pediatrica , edit. Contact, Iasi, 1998
87. Mc. Donalld A. , Avery D. :Dentistry for the child and adolescent, 7-th ed. , St. Louise, Toronto-London,
2000
88. McKinlay JB, Marceau LD (2002). The end of the golden age of doctoring. Int J Health Serv 32:379–416.
89. Mejare I, Friis-Hasche E. , Holst A. : The child as a dental patient. Pedodontics-A clinical approach,
Munksgaard, 1997
90. Miller EA (2001). Telemedicine and doctor-patient communication: an analytical survey of the
literature. J Telemed Telecare 7:1–17.
91. Miller EA (2003). The technical and interpersonal aspects of telemedicine: effects on doctor-patient
communication. J Telemed Telecare 9:1–7.
92. Miller RD, Morrow B, Kaye M, Maier GJ (1987). Patient access to medical records in a forensic center: a
controlled study. Hosp Community Psychiatry 38:1081–1085.
93. Muller W. A. : Developmental biology, Springer NewYork-Edinburgh-Tokio, 1997
94. Murphy J, Chang H, Montgomery JE, Rogers WH, Safran DG (2001). The quality of physician-patient
relationships. Patients’ experiences 1996–1999. J Fam Pract 50:123–129.
95. Mussen, P.H., Conger, J.J., Kagan, K. Child Development and Personality. New York: Harper and Row.
1974, pp 152-60, 389.
96. National Institute of Dental and Craniofacial Research (2003a). Dental, oral and craniofacial data
resource center. [Online] http://drc.nidcr.nih.gov. Accessed 3/26/2004.

62
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

97. National Institute of Dental and Craniofacial Research (2003b). NIDCR strategic plan. [Online]
http://www.nidcr.nih.gov/ about/strat-plan/. Accessed 12/16/2003b.
98. National Institutes of Health (2003). NIH Roadmap. [Online] http://nihroadmap.nih.gov/. Accessed
1/8/2004.
99. NIDCR (2003c). Practice based research network. [Online] http://www.nidcr.nih.gov/funding/
concept/practice_based_research_network.asp. Accessed 1/8/2004.
100. Parkin S. F. :Notes on pediatric dentistry, Ed. Wright, 1991
101. Penchansky R, Macnee C (1994). Initiation of medical malpractice suits: a conceptualization and test.
Med Care 32:813–831.
102. Piaget J. : The construction of reality in the child. New York, Basic Books, 1954
103. Pinkham J. : Pediatric dentistry, Ed. Sounders, 1988.
104. Pinkham, J.R. Personality development: managing behavior of the cooperative preschool child. In:
Dental Care for the Preschool Child. (Edited by Johnsen, D. and Tingnoff, N.) pp 771-788. Dental Clinics
of North America, W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1995.
105. Rasmussen P. , Hagg U. , Jensen B. L. : Somatic grouth and development. Pedodontics-A clinical
approach, Munksgaard, 1997
106. Rayant GA: Relationship between dental knowledge and tooth cleaning behavior. Community Dent Oral
Epidemiol 7:191- 94, 1979.
107. Rector AL (1999). Clinical terminology: why is it so hard? Methods Inf Med 38:239–252.
108. Reents S (1999). Impacts of the Internet on the doctor-patient relationship.
http://www.cyberdialogue.com/pdfs/wp/wp-cch-1999-doctors.pdf. Accessed 4-3-2003.
109. Reichele, J., Brubakken, D., Tetreault, G. Eliminating perseverative speech by positive reinforcement
and time-out in a psychotic child. J Behav Ther and Exp Psychiatry 7:179-83, 1976.
110. Ripa, L.W., Barenie, J.T. Management of Dental Behavior in Children. Massachusetts: PSG Pub. Co.,
1979, p 2.
111. Ritschl, C., Mongrella, J., Presbie, R.J. Group time-out from rock and roll music and out-of-seat behavior
of handicapped children while riding a school bus. Psychol Rep 31:967-73, 1972.
112. Rosenberg H, Grad HA, Matear DW (2003). The effectiveness of computer-aided, self-instructional
programs in dental education: a systematic review of the literature. J Dent Educ 67:524–532.
113. Rosenberg JM, Hoveland CI, McGuire WJ, Abelson RP, Brehm WJ: Attitude Organization and Change.
New Haven and London; Yale University Press, 1966 pp 1-14, 198-232.
114. Ross SE, Lin CT (2003). The effects of promoting patient access to medical records: a review. J Am Med
Inform Assoc 10:129–138.
115. Roter D (2000). The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship. Patient Educ
Couns 39:5–15.
116. Rub B. , Kisling E. :The influence of mental development on children acceptance of dental treatment,
Scand. J. Dent. Res. , 1973, 81:343-52
117. Rubenstein and Mourino - Time-out -- behavior modification: Pediatric Dentistry Copyright © 1983 by
The American Academy of Pedodontics Vol. 5 No. 2
118. Safran DG, Kosinski M, Tarlov AR, Rogers WH, Taira DH, Lieberman N, et al. (1998a). The Primary Care
Assessment Survey: tests of data quality and measurement performance. Med Care 36:728–739.
119. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR (1998b). Linking primary care
performance to outcomes of care. J Fam Pract 47:213–220.
120. Sands DZ (1999). Electronic patient-centered communication: managing risks, managing care. Am J
Managed Care 5:1569–1571.
121. Schleyer T, Spallek H (2001). Dental informatics: a cornerstone of dental practice. J Am Dent Assoc
132:605–613.

63
Teză de doctorat - rezumat Relevanţa monitorizării informatizate a afecţiunilor odontale la copii şi adolescenţi

122. Schleyer TK (2003a). Dental informatics: an emerging biomedical informatics discipline. J Dent Educ
67:1193–200.
123. Schleyer TK (2003b). Integrating dental office technology—the next frontier. Dent Abstr 48:112–113.
124. Schleyer TK, Corby P, Gregg AL (2003). A preliminary analysis of the dental informatics literature.
Proceedings of "Dental Informatics and Dental Research: Making the Connection", Bethesda, MD, June
12 and 13, 2003. Adv Dent Res 17:16–20.
125. Schleyer TK, Johnson LA (2003). Evaluation of educational software. J Dent Educ 67:1221–1228.
126. Schleyer TK, Spallek H, Bartling WC, Corby P (2003). The technologically well-equipped dental office. J
Am Dent Assoc 134:30–41.
127. Schleyer TL (2000). Nanodentistry. Fact or fiction? J Am Dent Assoc 131:1567–1568.
128. Sittig DF, Kirshner M, Maupomé G (2003). Grand challenges in dental informatics. Proceedings of
"Dental Informatics and Dental Research: Making the Connection", Bethesda, MD, June 12 and 13,
2003. Adv Dent Res 17:21–24.
129. Stevens DP, Stagg R, Mackay IR (1977). What happens when hospitalized patients see their own
records? Ann Intern Med 86:474–477.
130. Svedin C. G. , Friis-Hasche E.:Mental development. Pedodontics-A clinical Approach, Munksgaard, 1997
131. Svetlik BL, Campbell YT, Barnet GC: A projective analysis of attitude questionnaires. Pers Psychol
15:397-404, 1962.
132. Tan HH: Effect of dental health care instruction and prophylaxis on knowledge, attitude, and behavior
in Dutch military personnel. Communtiy Dent Oral Epidemiol 7:252-58, 1971.
133. The Association of Pedodontic Diplomates: "Technique for Behavior Management -- A Survey," J Dent
Child, 39:368-372, 1972.
134. Tsai MC, Godin PJ, Melmon KL, Dev P, Wood WH, Hubbs PR, et al. (1998). Integrating information for
medical decision support and education: a model for other knowledge domains, Brighton, UK: Second
International and Interdisciplinary Workshop: Intelligent Information Integration, 13th Biennial
European Conference on Artificial Intelligence (ECAI-98).
135. University of Pittsburgh Center for Dental Informatics (2000). Dental informatics postgraduate
program. [Online] www.dental.pitt.edu/informatics/postgrad.html. Accessed 3/26/2004.
136. US Department of Health and Human Services (2003). National Health Information Infrastructure.
[Online] http://aspe.hhs.gov/sp/nhii/. Accessed 3/26/2004.
137. Veterans Health Administration (2003). My Healthe Vet. [Online] http://www.myhealthevet.va.gov/.
Washington, DC: Department of Veterans Affairs. Accessed 3/26/2004.
138. Welbury R. R: Pediatric Dentistry, Oxford University Press, 1997
139. White, L. W.: "Behavior Modification of Orthodontic Patients,"Rationale for management techniques
168 Adair Pediatric Dentistry – 26:2, 2004
140. Wright G. Z. , Starkez P. E. , Gardner D. E. : Child management in dentistry, Ed. Wright 1997
141. Wright, G.Z. Behavior Management in Dentistry for Children. Philadelphia: W.B. Saunders, 1975, pp 6-
10, 80-83, 225-30.
142. Wright, G.Z., Alpern, G.D. Variables influencing children’s cooperative behavior at the first dental visit. J
Dent Child 38:124-28, 1971.
143. Wrzosek M, Warner G, Donoff RB, Howell TH, Karimbux N (2003). A survey of information technology
management at US dental schools. J Dent Educ 67:1095–1106.
144. Yang S, Needleman H, Niederman R (2001). A bibliometric analysis of the pediatric dental literature in
MEDLINE. Pediatr Dent 23:415–418.

64