PATOLOGIA COMPLEXĂ A PRIMULUI MOLAR PERMANENT ÎN PERIOADA DE

CREȘTERE: FACTORI FAVORIZANȚI, CONSECINȚE ȘI ATITUDINE TERAPEUTICĂ

GENERALITĂȚI
Primul molar permanent (PMP) este considerat cel mai important dinte , având un rol cheie în dezvoltarea
ocluziei, participând la creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar ( ADM), fiind probabil dintele
permanent cel mai afectat de diferite patologii, carioase și necarioase.
Astfel, în perioada timpurie a erupției, când igiena este precară și dificil de controlat, PMP este deosebit de
vulnerabill la carie. În plus, din cauza perioadei sale de mineralizare care coincide cu bolile copilăriei, poate
fi afectat de diferite anomalii dentare de structură cum ar fi de ex. hipomineralizarea molar incisiv ( MIH) ,
dar și de alte anomalii dentare mai puțin obișnuite ca cele de formă, dimensiune sau anomalii de erupție.
Măsurile preventive și diagnosticul precoce al leziunilor ce afectează PMP pot permite, evitarea
complicațiilor lor și evitarea tratamentului endodontic și protetic în perioada de creștere. 

IMPORTANŢĂ/ROLURI
● PMP este considerat cel mai important dinte permanent deoarece erupe primul și este responsabil cu
realizarea relaţiilor ocluzale stabile ale arcadei permanente
● contribuie la realizarea și menținerea stării de echilibru la nivelul aparatului dento-maxilar
● realizeaza a doua înălțare a ocluziei (prima odată cu erupția molarilor 2 temp şi a III- a odată cu erupția
molarul 2 permanent)
● contribuie la realizarea relațiilor de ocluzie → cheia lui Angle în care molarul 1 superior este considerat
fix. Există 3 clase Angle: relaţii ocluzale normale sau Angle clasa I (cuspidul MV superior angrenează cu
şanţul intercuspidian inferior), Angle clasa II (şanţul este distal de cuspidul MV superior) şi Angle clasa a III
(şanţul este mezial de cuspidul MV superior).

Locul în care erupe M1P este dictat genetic, astfel orice modificare a poziţiei sale va produce modificări ale
celorlalţi dinţi din culoarul anterior sau posterior
● delimitează culoarele anterior și posterior unde vor erupe ceilalți DP
● participă la preluarea și transmiterea forțelor de masticație spre stâlpii de rezistență ai oaselor maxilare
prin tripodul radicular (tuberozități maxilare, cresta zigomatoalveolară şi linia oblică externă la mandibulă)
● realizează ghidajul dentar până la erupţia I şi C

PATOLOGIA COMPLEXĂ: carioasă/ necarioasă

Patologia compexă constă în:
- caria simplă (profundă frecvent)
- caria complicată (pulpite, necroză, gangrenă, parodontite apicale)
- nomaliile dentare de dezvoltare constituie a II-a patologie ca frecvență după carie. Astfel sunt:
hipomineralizarea molar-incisivi de cauză generală (MIH) cu o frecvență de 3-40%, hipoplazile de smalț,
amelogeneza / dentinogenea imperfectă.

Carie grefata pe MIH

- Traumatismele dentare prin căderi pe menton.
- Anomalii de formă ca taurodonția și alte anomalii de structură rare etc

FRECVENȚĂ/EPIDEMIOLGIE CARIILOR
- la vârsta de 6-8 ani frecvent apar carii ocluzale
- la vârsta de 8-12 ani apar frecvent carii aproximale datorită contactelor aproximale strânse în suprafaţă, a
liniei neonatale şi a mobilităţii M2 temporar
- după vârsta de 12 ani apar frecvent carii distale odată cu erupţia M2P
- la orice vârstă apar carii vestibulare şi orale în gropiţele de descărcare.

VULNERABILITATEA LA CARIE
În perioada de creștere, PMP este foarte susceptibil la carii din cauza erupției sale timpurii (PMP este
confundat cu dinții temporari și nu i se acordă îngrijiri precoce) și îndelungate, a particularităților
morfologice și a localizării sale în cavitatea bucală, El este mai surceptibil la carie în primii 1-3 ani
posteruptiv.
Astfel 25% dintre PMP mandibulari și 12,5% dintre cei maxilari sunt afectați timpuriu de carie.
Factorii responsabili de această vulnerabilitate mare sunt:

1. Condițiile de formare și erupție

- formare: luna IV v.i.u.(perioada cea mai lungă de formare) din luna a 4 a - 9-10 ani
- mineralizarea coroanei începe puţin înaintea naşterii sau la naştere. Linia neonatală trece la vârful cusp.
M1
- erupția:
o între 5-6-7 ani coexistând cu DT frecvent cariați.
o parcurge până la atingerea planului de ocluzie o perioadă lungă afuncţională de 6 luni-1 an. În această
perioadă nici curăţirea artificială nu este bine însuşită şi nici autocurăţirea nu este posibilă
o în perioada eupției capușonul de mucoasă care-l acoperă favorizează acumularea de placă bacteriană
pe suprafața sa ocluzală ceea ce conduce la apariția cariei (90% dintre cariile PMP se situează ocluzal)
o PMP inferior este mai afectat de carie față de cel superior din cauza erupției mai timpurii și a reliefului
ocluzal mai accidentat
o poziția sa de erupție, în zonele poasterioare ale arcadelor unde igienizarea este mai dificilă favorizează
apariția cariilor
- închiderea apexului: 9 – 10 ani.

2. Morfologia coronară
- faţa ocluzală este accidentată în comparație cu cea a molarilor temporari ce sunt abrazaţi,
- fața ocluzală este anfractuoasă având un număr mare se şanţuri şi fosete adânci în formă de amforă, I,
picătură,
- cuspizii pot prezenta defecte de coalescenţă → grefare de carii precoce,
- faţa vestibulară are gropiţă adâncă şi retentivă (M1 inf),
- faţa orală prezintă tuberculul Carabelli la PMP superior și o fosetă retentivă,
- faţa mezială are contact în suprafaţă cu M doi temporari adesea cariați. Acest aspect constituie o urgență
de tratament pentru a preveni afectare PMP,
- Se consideră că prezența a trei sau mai mulți DT cariați la vârsta de 5 ani ar constitui cel mai bun
predictor de carie la PMP la vârsta de 7 ani,
- odată cu apariţia cariilor aproximale după 8 ani şi a creşterii mobilităţii molarului temporar vor apărea
migrări sagitale cu închiderea spaţiului retrocanin şi cu lipsa spaţiului pentru PM2,
- posibilități reduse de aplicare a metodelor de profilaxie

3. Imaturitatea posteruptivă:
- smalţul este imatur, poros, cretos, moale mai puţin mineralizat. Cu timpul el pierde apă şi proteine şi se
mineralizează masiv până la 97% dentina este subţire, cu canalicule dentinare mari şi se reorganizează în
timp
- cementul se reorganizează şi el posterupţiv
- ligamentele alveolo-dentare sunt subţiri iniţial şi ulterior se îngroaşă îmbunătăţind fixarea dintelui în
alveolă
- rădăcina este într-o permanentă creştere (3-4 ani) şi închidere a apexului pe la 9-10 ani.

LOCALIZAREA CARIILOR:
- 6 –8 ani - carie ocluzală
- 7 ani - carie mezială
- 12 ani - carie distală
- 6 ani - carii in fosetele vestibilară și / sau palatinală

EVOLUȚIA CARIILOR
Cariile pot fi oprite în evoluție/ evoluție lentă
- prin tratament de remineralizare a leziunilor incipiente (instruirea și corectarea tehnicii de periaj,
aplicarea de preparate fluorurate de către medic)
- tendința naturală de remineralizare datorită ionilor din saliva.
Carii pot evolua rapid/ apariția de complicații pulpare/ parodontale :
- complicații pulpo – parodontale
- resturi radiculare → extracție → edentații

DIAGNOSTICUL
Metode clasice de examinare:
• Examen subiectiv (durerea)
• Examen obiectiv:
- Inspecţie (curat, uscat, luminat)
- Palpare blândă cu sonda
- Percuţie
- Teste complementare (teste, Rx bite-wing, periapicală).

Metode moderne de examinare

• Inspecţia cu magnificaţie (lupa)
• Radiografia digitală
• Videodiagnosticul (cameră intraorală)
• Fluorescenţa laser cu KaVo DIAGNOdent
• Măsurarea conductivităţii electrice
• Transiluminarea cu fibre optice FOTI
• Evaluarea riscului la carie.

Diagnosticul cariilor pe baza aspectului lor clinic ICDAS

TRATAMENTUL PMP

A. Tratament profilactic
Pentru suprafețele accidentate
1. deretentivizarea şanţurilor şi fosetelor adânci
- indicată la cazuri izolate, frecv. la persoanele cu nevoi speciale care nu pot veni la tratament
- deretentivizarea cu instrumente rotative
- fluorizări.
Nu este o metodă recomandată/ nu se mai practică
2. odontotomia profilactică
- prepararea de mici cavităţi la nivelul șanţurilor ocluzale retentive/ fosetelor care se vor obtura cu materiale
compozite, CIS-uri sau compomeri
- avantaje: sacrificiu de substanţă mic, consum mic de materiale, metodă simplă şi este sigură
Nu este o metodă recomandată/ nu se mai practică în mod curent
3. sigilarea şanţurilor şi fosetelor
- avantaje: se poate face în toate şanţurile şi fosetele retentive, poate completa odontotomia profilactică sau
obturaţiile efectuate fără extensie preventivă
- dezavantaje: nu este rezistentă. Compozitele rezistă mai bine1-2 ani faţă de CIS care durează cam 6 luni dar
care lasă suprafaţa îmbogăţită cu F.
a. Sigilare simplă
b. Obturații preventive cu rășină /OPR

Tehnica sigilării simple:

o curăţarea dintelui prin periaj profesional cu/fără paste abrazive fără F, spălare, izolare, uscare.
!!!! în cazul în care dintele este în erupţie izolarea este dificilă.Se preferă sigilarea cu CIS tip C (fără
demineralizare) care deşi nu rezistă prea mult (6 luni) totuşi îmbogăţeşte cu F suprafaţa smalţului crescând
rezistenţa la carie şi produce remineralizarea.
!!!! la pacienţii neliniştiţi se preferă aplicarea de lacuri fluorate fără demineralizare

o gravarea acidă cu acid fosforic 30% timp de 30 secunde -1 minut.

!!!! Acidul se depune doar pe zona profundă a sanţurilor şi fosetelor. În cazul în care s-a depăşit cu acidul se
va remineraliza zona rămasă demineralizată şi neacoperită cu F. Se spală şi se usucă.
!!!! Se spală şi se usucă sub izolare evitându-se contaminarea cu salivă.
!!!! Se verifică zona cretoasă obţinută, în caz contrar se repetă acidul.
o aplicarea materialului cu seringa, sonda, spatula.
!!!! se verifică să nu existe pori
Se aşteaptă priza auto sau foto.
!!!! la compozite priza este inhibată la suprafaţa de contact cu aerul astfel că încât există un strat neîntărit
care este îndepărtat cu buleta cu alcool. Se pune ceva mai mult decât trebuie.
Se verifică cu sonda aderenţa materialului.
o verificarea ocluziei cu hârtie de articulaţie şi se îndepărtează contactele premature de pe materialul de
sigilare.

4. extracţia sistematică a PMP

- argument: marea vulnerabilitate la carie 1
- indicată azi: în incongrunenţa dento-alveolară cu înghesuire mare, dinţii cariaţi cu distrucţii mari, dinţi cu
distrucţii mari distrofice, la pacienţii necooperanţi
- momentul extracţiei: fie între 8-9 ani fie înaintea erupţiei M2P.

Pentru suprafețele netede

- remineralizarea cariei incipiente cu preparate topice cu fluor, corectarea igienei

B. Tratament curativ
1. Tratamentul leziunilor incipiente meziale cu smalţ integru
- desfiinţarea punctului de contact cu M2 temporar
- se favorizează autocurăţirea şi curăţirea artificială
- fluorizări locale
2. Tratamentul marmoraţiilor ocluzale
- enameloplastie
- OPR1,2,3
3. Tratamentul cariilor simple cavitare
- Prepararea de cavități cl. 1-6 (Tehnici ART, minim invazivă, clasică modificată),
o Leziunile mici cavitare (”agață sonda”) cu afectarea limitată a dentinei → obturaţie preventivă cu
răşină sau amalgam care combină prepararea unei mici cavităţi cu sigilarea în scop preventiv
o Leziuni mari cavitare cu afectarea extinsă a dentinei
- cavitatea (retentivă sau nu în funcţie de materialul de obturaţie), tratamentul plăgii dentinare (toaletă,
coafaje), obturație de bază,
- restaurarea cu materiale plastice( compozite de posterior, CIS în zonele unde nu se exercită forţe
masticatorii mar, compomeri) sau aplicarea de coroane prefabricate sau confecţionate în laborator (RCC).
- Tratamentul plăgii dentinare în funcție de profunzimea cavitații
- Obturații definitive - vezi LP

4. Extracţia PMP
Extracția M1 cu prognostic rezervat se face după o examinare clinică și Rx minuțioasă
Indicații
- Distrucții coronare întinse, resturi radiculare
- Anomalii de dezvoltare care afectează grav molarul (MIH grav)
- Patologie periapicală gravă care nu răspunde la tratament conservator endodontic – vezi LP
- În funcție de stadiul de dezvoltare al M2P, de prezența sau absența M3
- Dacă există o lipsă de spațiu gravă pe arcadă.
Consecințele extracției premature :
a. diminuarea locală a funcţiei
▪ absenţa M1P inferior permanent produce diminuarea cu 50% a eficacităţi masticatorii; masticaţia se
deplasează pe partea neafectată
▪ apare inflamaţia gingivală/parodontopatia
b. migrări ale antagoniştilor în plan vertical (erupţia continuă a antagoniştilor); mai accentuate la M1P
superior.
▪ extruzia antagonistului (fără proces alveolar)
▪ egresiunea antagonistului (cu proces alveolar)

c. migrări în plan sagital a dinţilor vecini breşei

▪ mezializări ale dinţilor situaţi distal de breşă care sunt cu atât mai ample cu cât extracţia s-a făcut mai
devreme (în funcţie de vârstă). Ele sunt favorizate de osul mai spongios şi sunt mai ample la maxilar.
▪ distalizări ale dinţilor situaţi mezial de breşă care sunt ceva mai puţin ample cu devierea liniei mediane

Momentul extracţiei:
● între 6-8 ani
- migrări orizontale: breşa se închide sigur prin mezializări mari ale M2P şi distalizări ceva mai mici ale
PM2. Migrările sunt corporeale.
- migrări verticale mari ale antagonistului prin egresiune.
● între 8-10 ani
- migrări orizontale ale M2P spre mezial parţial corporeal şi parţial prin înclinare şi distalizări ale
PM2 cu aproximativ ½ din coroană
- migrări verticale prin egresiune parţiale ale antagonistului
● între 10-12 ani
- migrări orizontale: bascularea M2 spre mezial (înclinare mare) iar PM2 rămâne fix
- migrările verticale nu apar