Traumatisme dento - parodontale (TDP) la dinți permanenți

♣ Clasificarea dupa Andreasen

1. Leziuni ale tesuturilor dure dentare si ale pulpei
a. Fracturi coronare
i. Fisuri ale smaltului
ii. Fracturi ale smaltului
iii. Fracturi ale smaltului si dentinei
 nepenetrante
 penetrante (care deschid camera pulpara)
b. Fracturi corono-radiculare
i. Nepenetrante (oblice)
ii. Penetrante (oblice, longitudinale)
c. Fracturi radiculare
2. Leziuni ale sistemului de sustinere a dintelui
3. Fracturi ale crestei alveolare

1. Leziuni ale tesuturilor dure dentare si ale pulpei

○ Frecventa:
- baietii sufera de aproape 2 ori mai multe traumatisme dento-parodontale decat fetele
- varsta la care se produc cele mai multe leziuni dento-parodontale: 8-11 ani
- afectare mai ales a incisicilor sup, mai ales Icsup
- formele clinice cele mai frecvente sunt fracturile coronare.

► Etiologie:
♠ Factori determinanti:
 la scolarul mic:
o accidentele din curtea scolii sunt foarte frecvente
o accidente produse prin caderi sau imbranciri in timp ce copiii se joaca sau alearga
o accidente de bicicleta, patine, schiuri
 la adolescenti:
- accidente sportive precum: hochei pe gheata, fotbal, baschet
- agresiunea intre colegi sau prieteni pt rezolvarea diferendelor, eventual pe fondul
consumului de alcool
- accidente rutiere
 agresiunea adultilor asupra copiilor nu trebuie omisa avand un procentaj semnificativ de
traumatisme dento-parodontale si traumatisme ale partilor moi din sfera oro-faciala si fracturi
osoase
 mai rar → cauza iatrogena → prin derparea instrumentarului in cursul extractiei din cauza unui
sprijin inadecvat

♠ Factori favorizanti:
- proalveolodontia cu inocluzie sagitala si incompetenta labiala
- starea dintilor frontali: carii profunde, extinse
- diverse grade de pierdere a vederii
- obezitatea
- intarzierea mintala → lipsa coordonarii motorii, conditiile de aglomerare din institutiile de ingrijire a
lor;
- epilepsia → traumatisme dentare repetate, afectand mai multi dinti, localizate si in zona laterala ]n
cadrul caderii din trimpul crizei epileptice

► Examinarea copilului cu TDP atât la DT cât și la DP

 ANAMNEZA:
1. antecedente medicale generale
2. istoricul traumatismului → 3 intrebari → “cand, unde, cum” s-a produs accidentul?

1
 3. Intrebari legate de aspectul aparatului dento-maxilar inainte de traumatism pt ca prin compara;ie sa
depistam modificarile survenite posttraumatic (familia poate furniza eventuale fotografii de dinainte
de traumatism)

1. Antecedente medicale generale

Trebuie sa se obtina date de rutina privind starea generala de sanatate a pacientului:
- bolile cardiace ce necesita profilaxie impotriva endocarditei bacteriene subacute
- tulburari de coagulare
- alergii la medicamente
- tulburari epileptice
- interventii chirurgicale suferite anterior
- medicatii
- profilaxia antitetanica

2. Istoricul traumatismului dentar

a. excluderea traumatismelor cranio-cerebrale
b. CÂND timpul scurs de la producea accidentului
c. UNDE locul unde s-a produs accidentul
d. CUM modul in care s-a produs accidentul

a. Leziuni cranio-cerebrale trebuie excluse de la început:

- pierderea constientei, voma sau dezorientarea dupa accident / agresiune pot indica posibile leziuni ale
SNC fiind obligatoriu consult neorologic precoce
b. Timpul scurs de la producerea accidentului:
- are un rol determinant in alegerea tipului de tratament ce va fi aplicat
- stomatologul trebuie sa afle daca dintele a mai suferit un traumatism anterior si daca a mai fost tratat
anterior
c. Locul unde s-a produs accidentul
- ofera indicatii asupra gravitatii accidentului
- poate ajuta la determinarea necesitatii profilaxiei antitetanice
d. Modul in care s-a produs accidentul
- ofera informații despre gravitatea traumatismului
- este necesara determinarea directiei fortei traumatice care a actionat asupra dintelui. Astfel o lovitura din
partea de jos a obrazului produce fracturi ale dintilor posteriori sau uneori fracturi mandibulare pe linia
mediana; Aceste lovituri pot fi asociate uneori cu fracturi ale coloanei cervicale;

 EXAMENUL CLINIC:
Examenul subiectiv:
- daca are dureri spontane generale, faciale sau/ si orale
- daca prezinta sensibilitate termica dentara
- daca prezinta sensibilitate la masticatie / atingerea dintilor
Examenul obiectiv:
Este necesar un mod de abordare sistematic al examenului clinic:
I. extraoral (general, facial, ATM)
II. intraoral (dinti, gingie, mucoasa orala, maxilare)

I. Examenul clinic obiectiv extraoral

1) Examenul clinic obiectiv general
- important pt a putea gasi dacă traumatismul s-a extins și la nivel general;
- semne vitale: puls, TA, reflex pupilar, stare de constienta;
- sangerari (ex nazale etc);
- diplopie sau limitarea miscarilor globilor oculari;
- modificari in alte zone ale corpului: plagi, fracturi osoase, leziuni cerebrale si medulare;

2
2) Examenul clinic obiectiv facial
- inspectie: trebuie inregistrate toate plagile, escoriatiile, tumefactiile extraorale;
- se palpeaza contururile scheletului facial pt a depista discontinuitati la nivelul fetei semn de fracturi
osoase;
- in cazul depistarii unor discontinuitati osoase se noteaza daca exista mobilitate a fragmentelor osoase sau
nu
- se palpeaza ATM si se inregistreaza orice leziune, tumefiere, cracmente sau crepitatii; se controleaza
toate miscarile mandibulare;
- orice rigiditate (intepenire) sau durere la nivelul fetei / gatului face obligatorie trimiterea copilului la un
specialist care sa infirme o leziune a coloanei cervicale;

III. Examenul clinic obiectiv intraoral

Interventii initiale in scop de diagnostic
- initial toaleta cavitatii bucale pt indepartarea chegurilor, corpilor straini
- identificarea si indepartarea corpi straini de la nivelul plagilor obrazului sau a buzei de la prima
consultatie pt a elimina riscul instalarii infectiilor cronice si a fibrozarilor;
Examinarea partilor moi bucale: buze, mucoasa bucala, gingie si se noteaza orice leziune (plagi, tumefactii,
hematoame);
Statusul dentar
- fiecare dinte se examineaza din punct de vedere al unor posibile fracturii cu/fara deschiderea camerei
pulpare;
- in unele fracturi coronare ramane un strat foarte subtire de dentina prin care transpare pulpa, avand
aspectul unor pete roz de dentina (fracturi coronare nepenetrante profunde);
- modificarea pozitiei dentare trebuie notata
- modificarea mobilitatii dentare in plan vertical / orizontal;
- se inregistreaza reactia la palpare si la percutie a dintelui;
- inregistrarea relatiilor de ocluzie normale / modificate posttraumatic (anamneza);
Examenul radiologic presupune luarea in discutie a 3 aspecte:
a) indicatii de prescriere a ex radiologic
b) tehnici radiologice (tip Rx, tip expunere, timp expunere, tehnici)
c) urmarirea radiologica in timp

a) Indicatii pt a prescrie o radiografie:

- este obligatorie in cazul oricărui TDP
- radiografia reprezinta o parte importanta a diagnosticului și reprezinta o modalitate obiectiva de evaluare
a tratamentului leziunilor dento-parodontale
- desi unele radiografii nu arata modificari imediate ele reprezintă importante documente care sa ateste
situatia initiala și deci sunt obligatorii

Examenul radiologic in scop de diagnostic:

- fracturi radiculare (prezenta fracturii, nr fracturilor, traseul lor, daca exista deplasari sau nu)
- fracturi os alveolar, de maxilare
- gradul dezvoltarii radiculare
- dimensiunea camerei pulpare
- radiotrasparente periapicale
- resorbtii radiculare patologice
- gradul deplasarii dintilor
- pozitia dintilor neerupti
- prezenta corpilor straini / dinti in partile moi.

3) Tehnici radiologice
- nu exista o serie standard de radiografie pt fiecare tip de traumatism sau pentru fiecare dinte permanent
- orice Rx s-ar prescrie ar trebuie sa se vada bine zona apicala a dintelui traumatizat;
- in cazul suspectarii unei fracturi radiculare trebuie efectuate multiple (minim 2) Rx din incidente diferite
(unghiul incidentei sa fie usor modificat pt a verifica localizarea si extinderea fracturii)
Incidente Rx frecvent folosite pt dg. traumatismelor dento-parodontale

3
- Rx periapicala retroalveolara izometrica si ortoradiala (pt suspiciunea de F radiculare in 1/3 medie și
cervicala, F alv și luxații axiale)
- Rx endobucala axiala cu film ocluzal (cu “film muscat”) Acest tip de radiografie este mai mare ca
precedenta și evidențiază localizarea și dezvoltarea dinților de pe arcada superioara / inferioara. Este
utilizată pentru a vedea fracturi de maxilar, și corpi straini, în luxatii laterale, FR în 1/3 apicală și medie
- Rx exobucala incidenta antero-laterala (pt intruziile incisivilor centrali temporari pt a elimina / infirma
suspiciunea de interferare a radacinii dintelui temporar intrudat cu corana DP succesor)
- Rx panoramice exobucale (OPG) (pt suspiciunea de fracturi mandibulare sau de condil);
- pt a depista prezenta corpilor straini ca fragmente de dinti in grosimea buzelor sau a limbii se utilizeaza
un timp de expunere de un sfert din timpul normal, filmul fiind plasat sub tesutul ce trebuie sa fie examinat;

3) Urmarirea radiologica in timp

- Imediat posttraumatic multe modificari patologice nu sunt vizibile
- După 3 sap. pot aparea: radiotransparente din gangrena pulpara, resorbtii radiculare cauzate de inflamație
- După 6-7 sap.: anchiloza dento-alveolară
- mai repede de 6 luni de la traumatism nu se indică efectuarea de Rx suplimentare în absenta unor semne
clinice / simptome ca fistule, mobilitate, modificării de culoare sau durerii
- Urmarirea radiologica continua la 9 luni, 1 an si apoi anual inca 3-4 ani în special in cazul luxațiilor,
replantări, F radiculare.

Forme clinice ale traumatismelor tesuturilor dento-parodontale la dentitia permanenta

1. Fisurile smaltului
- Sunt fracturi incomplete ale smaltului, fara pierdere de substanta dura dentara
- Deseori trec neobservate
- Pot fi puse in evidenta cu ajutorul luminii focalizate

2. Fracturile smaltului
- sunt pierderi de substanta dura dentara limitate numai la smalt

3. Fracturile smaltului si dentinei nepenetrante

- sunt pierderi de substanta dentara atat la nivelul smaltului cat si a dentinei, fara afectarea camerei
pulpare
- cel mai frecvent sunt oblice si afecteaza unghiul mezial al Icsup
- pot fi si orizontale la diferite niveluri ale coroanei
- asocierea uneori si a unei lezari a ligamentului periodontal
Clinic:
- Sensibilitate la agentii termici si la masticatie, intensitatea simptomelor fiind in functie de suprafata de
dentina descoperita si de gradul de maturitate al dintelui
Radiologic:
- Pune in evidenta linia de fractura care nu afecteaza CP
- Trebuie avut in vedere ca pe radiografie CP este mai mica decat in realitate

4. Fracturi dentare ale smaltului si dentinei penetrante

- sunt fracturi ale smaltului si dentinei care afecteaza si camera pulpara
- se poate observa o usoara hemoragie la nivelul zonei unde CP este deschisa daca pacientul este adus la
scurt timp dupa accident sau prezenta unui polip pulpar la mai mult timp
- dureri puternice la agentii termici si la masticatie
- tesutul pulpar expus este acoperit cu un strat de fibrina, iar fenomenele inflamatorii se limiteaza la o
profunzime de 1-2 mm in prima perioada
- fracturile coronare penetrante prezinta mai multe aspecte clinice in functie de marimea orificiului de
deschidere a camerei pulpare, de vechimea traumatismului in functie de care aspectul pulper expuse variaza

5. Fracturi corono-radiculare
- afecteaza smaltul, dentina si cementul, si uneori pulpa, LP
- forme: penetrante și nepenetrante
- apar ca urmare a unui impact orizontal si determina o linie de fractura principala care urmeaza traseul
prismelor de smalt de pe suprafata vestibulara a coroanei si apoi va urma un traseu oblic pana la nivelul
crestei gingivale palatinale

4
Clinic
- linii de fractura unice / multiple ce pornesc din linia de fractura principala
- fractura poate interesa osul alveolar daca este profunda sau nu in cazul unei fracturi supraalveolare
(superficiala)
- o fractura corono-radiculara netratata conduce la aparitia durerilor la masticatie datorita mobilitatii
fragmentului coronar, fara alte simptome
- in cazul mobilitatii fragmerntului coronar poate aparea sangerare gingivala si o usoara extruzie a acestuia
- dg unei fracturi corono-radiculare este evident cand fragmentul coronar este usor mobil, fiind mentinut in
pozitie doar de fibrele palatinale ale ligamentului periodontal
Ex radiologic
- dg radiologic este mult mai dificil, in ceea ce priveste extinderea fracturii spre oral

6. Fracturile radiculare
- afecteaza concomitent cementul, dentina, pulpa si LPA
- de obicei FR apare in urma unei lovituri cu directie orizontala, care creaza zone de compresiune
vestibulara si palatinala
- se produc cel mai frecvent la dinti cu apexul inchis
- dintii imaturi pot prezenta fracturi radiculare incomplete
- pot fi orizontale sau oblice:
 in 1/3 cervicala, medie sau apicala
 prognostic favorabil au cele din 1/3 apicala si medie
- vindecarea
 spontan prin anchiloza
 tratata se poate vindeca prin aparitia unui calus osos (apozitie de cement, os) sau tesut
conjunctiv
 esecul tratamentului este marcat de lipsa aparitiei calusului radicular si prin aparitia a
diferite complicatii precum aparitia unui tesut de granulatie la locul fracturii care produce deplasarea
fragmentelor si aparitia unor resorbtii radiculare patologice

Examenul clinic:
- discreta extruzie a dintelui, cu modificarea relatiilor ocluzale
- gradul de mobilitate a dintelui depinde de localizarea fracturii
- prin palpare se poate simti mobilitatea fragmentului coronar si lipsa mobilitatii in portiunea apicala

Examenul radiologic:
- expunerea radiologica dintr-o incidenta aproape oblica
- uneori este necesara o incidenta diferita a conului central.