Leziuni ale sistemului de sustinere a dintelui

1. contuzia 4. luxatia laterala – vestibulara / palatinala

2. subluxatia 5. intruzia
3. extruzia 6. avulsia

► Forme clinice:
1. Contuzia
- reprezinta un traumatism minor al ligamentului parodontal (LP) si al pulpei, care poate determina edem si
inflamatie al LP, facand dintele dureros la percutie verticala si laterala la masticatie;
- totusi, deoarece fibrele LP sunt intacte dintele nu este mobil si nu exista sangerare din santul gingival;
Radiologic nu apar modificari;
Testele de vitalitate sunt de obicei normale; vascularizatia si inervatia pulpei nu sunt de obicei afectate;

2. Subluxatia
- impactul asupra dintelui a determinat leziuni mai grave, o parte din fibrele LPD fiind rupte;
- dintele este mobil, dar nu este deplasat;
- frecvent apare o sangerare redusă din santul subgingival;
- dintele este dureros la percutie si masticatie;
Radiologic – nu apar in evidenta modificari la nivelul spatiului periodontal;
Testele de vitalitate sunt de obicei normale.

3. Extruzia
- se produce o lezare combinata a pulpei si a parodontiului;
Clinic
- dintele extruzat este deplasat axial in afara alveolei
- dintele este extrem de mobil, fiind mentinut numai de cateva fibre gingivale palatinale intacte
- sângerare mare
- dureri spontane
- ocluzia este imposibilă.
Radiologic
- sunt necesare expuneri din incidente excentrice pt a putea evidentia deplasarile produse
- se observa largirea spatiului periodontal în special apical.

4. Luxatia laterala – vestibulara / palatinala

- impactul are o directie orizontala , deplaseaza coroana spre palatinal si apexul spre vestibular sau invers;
- ambele deplasari pot duce la aparitia contuziei sau a fracturilor peretilor alveolari;
- in luxatia laterală se produc atat compresie (de partea deplasată) cat si elongarea (de partea opusă
deplasării) cu ruptura LP. Apar de asemenea leziuni ale pulpei si osului alveolar;
Clinic
- coroana dintelui luxat lateral este deplasata in plan orizontal: spre palatinal in luxatia palatinala si spre V
in cea vestibulara
- radacina este deplasata in sensul opus deplasarii coroanei
- dintele poate fi fixat in peretele alveolar opus deplasării coroanei caz in care el nu este mobil si prezinta
un sunet metalic la percutie ca in anchiloza dento-alveolara
- exista sangerare din santul gingival in partea opusa deplasarii coroanei provocata de ruperea fibrelor LP
- exista durere la percutie in ax, laterala si la masticatie;
Radiologic:
- se pot face expuneri din incidente diferite (mai spre ocluzal sau orientata excentric) pt a evidentia natura
reala a traumatismului
- pe radiografia din incidenta obisnuita dintele luxat apare mai scurt.

5. Intruzia
- s-au produs maximul de afectari ale pulpei si tesuturilor de sustinere datorate unui impact axial direct;
- urmarile traumatismului depind de varsta pacinetului;

1
Dg. clinic
- este mai dificil de pus deoarece un dinte intrudat poate fi confundat cu un dinte in eruptie de care se
deosebeste (dg. diferential) prin rezultatul percutiei:
- in cazul unui dinte in eruptie sunetul este mat
- iar in cazul unui dinte intrudat sunetul este metalic, ascutit, patognomonic pentru luxatie si intruzie.
Radiologic:
- Rx pune in evidenta deplasarea dintelui si disparitia sau micsorarea spatiului periodontal
- la dintele matur se poate observa modificarea pozitie joctiunii smalt-dentina (JSD);
Evolutie
- este asociata cu instalarea complicatiilor prin afectarea LPD si a pulpei (pulpite / gangrena simpla sau
complicata);
- pot aparea complicatii majore - resorbtia radiculara patologica externa / interna sau ambele forme vizibile
pe Rx (vezi si curs 1)
6. Avulsia
- consta in indepartarea totala a dintelui din alveola sa si ruperea tuturor fibrelor LPD si a pachetului
vasculo nervos apical;
- se poate produce mai frecvent la dintii imaturi, in urma unui impact orizontal;
Clinic:
- dintele lipseste din alveola sa
- durere spontană şi la masticaţie,
- alveola contine un cheag de sange
- aspectul este asemanator cu cel din plagile postextractionale;
Radiologic:
- alveola este goala; se face diagnosticul diferenţial cu intruzia totală.

TRATAMENTUL PREVENTIV AL TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE

- încălţăminte, covoare antiderapante,

- mobile cu colţuri rotunjite, să încuie sertarele
- oferirea copilului permanent a unui sprijin pt evitarea căderii copilului mic (1-11/2 ani) pe scări, în casă,
afară
- să supravegheze permanent copilul când iese afară sau în timpul mesei deoarece frecvent au tendinţa să
muşte tacâmurile
- copilul preşcolar să se joace fără a se împinge sau a se bătea cu alţi copii
- scaun de maşină plasat pe bancheta din spate a autoturismului şi centură de siguranţă,
- să le interzică: deschiderea capacelor sticlelor cu dinţii, cățărarea pe scaune, scări, în pomi, leagăne,
- să mănânce sau să bea în alte locuri decât aşezat la masă pe scaun, să le interzică consumul de alimente
tari (ex. floricele, pâine prăjită), muşcarea pe obiecte dure (ex. creioane, pixuri),
- dacă scrâşneşte din dinţi - să aplice o mască de protecție dentară pentru prevenirea uzurii şi a TDP ale
dinţilor,
- să poartă o mască dentară, facială şi cască când practică diferite sporturi periculoase,
- să urmeze tratament ortodontic pentru d. protrudaţi.

Tipuri de măști de protecţie dentară

 Gutiera preformată (stock mouthguard) este prefabricată din cauciuc / plastic, are diferite dimensiuni
(mică, medie, mare).
Avantaje:
- necesită ajustări minore pe dinţi (cu foarfeca / cuţitul),
- cea mai ieftină gutieră.
Dezavantaje:
- retenţie redusă pe dinţi

 Gutiera confecţionată în gură („boil-and-bite”) folii din mat. termoplastic (etilenă-acetat de vinil)
Avantaje:
- cea mai utilizată pt că oferă protecţie mulţumitoare,
- are o tehnică de adaptare relativ simplă
- un preţ convenabil

2
Dezavantaje:
- confort și retenție relativ mai mici față de gutiera individuală,
- gamă restrânsă de dimensiuni,
- grosimea după adaptare poate să difere de cea optimă (V3mm, P2mm şi Oc3mm).

 Gutiera individuală confecţionată pe model (custom-made mouthguards) de dentist / tehnician

Avantaje:
- prezintă o adaptare precisă pe dinţi,
- oferă un confort crescut
- deformare neglijabilă.
Tehnica:
- se ia o amprentă a arcadei dentare cu alginat
- se toarnă un model
- pe care va fi confecţionată gutiera prin două tehnici: prin presiune (pressure laminated custom made
mouthguard) sau în vacuum (vacuum custom made mouthguard).
 
TRATAMENTUL CURATIV AL TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE LA DINTII
PERMANENTI

A. Factorii care influenteaza alegerea tratamentului:

○ Factori locali:
- forma clinica de traumatism - timpul scurs de la traumatism
- stadiul dezvoltaii dintelui - asocierea diferitelor forma clinice
- starea pulpei - starea anterioara a dintelui

○ Factori generali:
- starea generala de sanatate a copilului, eventuale leziuni in alte regiuni ale corpului

B. Etapele tratamentului TDP ale dentitiei permanente

1. Tratament de urgenta
 toaleta plagilor, profilaxie antitetanica, antibioterapie, antalgice si antiinflamatorii
 reducerea si imobilizarea fracturilor osoase si sutura plagilor
 extractia dintilor irecuperabili
 dezangrenarea din os (manual/cleste), reducerea (manual/cleste), si imobilizarea luxatiilor dentare
 protectia plagii dentinare sau trat. endodontic corespunzator starii pulpei
 restaurare provizorie

2. Tratament intermediar
 urmarirea si aplicarea tratamentelor eventualelor complicatii, tratamente ortodontice / protetice;

3. Tratament final
 conservator odontal: obturatii, fatetari
 protetic: RCR, coroane, punti

Tratamentul fracturilor la dintii permanenti:

1). Fisurile smaltului
- fluorizare
- lacuri adezive (flow)
- evitarea alimentelor reci sau fierbinti
- dispensarizare.

2). Fracturile smaltului

- netezirea zonei si fluorizare
- refacerea cu compozite cu sau fara bizou.

3). Fracturi ale smaltului si dentinei nepenetrante

- depinde de apropierea liniei de fractura de camera pulpara si de varsta copilului;

3
- tratamentul plagii dentinare se face pt protectia dentinei expuse la invazia microbiana și a pastra astfel
vitalitatea pulpara și pt mentinerea spatiului pt refacerea coronara prin obturatii provizorii / coroane
prefabricate;
- linia de fractura la distanta de camera pulpara: Ca(OH) 2 si protectie
4-6 saptamani, apoi refacere coronara cu compozit;
- linia de fractura aproape de camera pulpara: Ca(OH) 2, protectie preferabil cu coroane 6 – 8 saptamani,
apoi refacere cu compozit cu bizou sau aplicarea stifturilor parapulpare in axul lung al dintelui
- daca s-a gasit fragmentul fracturat, se poate reatasa imediat sau dupa
4 - 8 saptamani in functie de nivelul liniei de fractura;

4) Fracturi ale smaltului si dentinei penetrante

 Obiectivul tratamentul este pastrarea cel putin partiala a vitalitatii pulpare.
 Criterii de alegere a metodei de tratament:
- timpul scurs de la accident
- dimensiunile orificiului de deschidere al camerei pulpare
- starea pulpei anterior / ulterior traumatismului
- asocierea unor leziuni parodontale
- starea dintelui anterior traumatismului
- posibilitatea de refacere coronara
- posibilitatea pacientului de a reveni periodic la tratament si controale
- gradul de cooperare al copilului

 Metode de tratament
a) Coafajul direct
Indicatii:
- fracturi recente: 1 – 6 ore
- orificiu mic de deschidere: sub 1 mm
- pulpa vitala, sanatoasa: roz, rosiatica sau inflamata incipient (pulpita reversibila)
- posibilitatea inchiderii etanse
- lipsa leziunilor parodontale
- Urmarirea 4 - 8 saptamani

b) Pulpotomia partiala
Indicatii:
- fracturi vechi de peste 6 ore → 2 zile
- orificiu de deschidere de 1- 2 mm
- pulpita hiperplazica (polip pulșpar) strict in jurul orificiului de deschidere
- esec al coafajului direct
Tehnica:
- anestezie, izolare, toaleta
- largirea orificiului si indepartare a 2 mm din pulpa coronara din dreptul cornului pulpar
- spalaturi, hemostaza
- aplicare Ca(OH)2
- inchiderea etansa cu CIS, capa.

c) Pulpotomia
Indicatii:
- fracturi vechi de peste 2 zile
- orificiu de deschidere al CP mai mare de 1 – 2 mm
- pulpita partiala, reversibilă
- esec al coafajului direct si al pulpotomiei partiale
Tehinica:
- anestezie, izolare, toaleta
- largirea orificiului de deschidere al CP si indepartarea pulpei coronare
- spalaturi, hemostaza
- aplicarea de Ca(OH)2
- inchiderea etansa cu CIS, capa.

4
d) Pulpectomia partiala
Indicatii:
- fracturi mai vechi de 2 zile
- orificiu de deschidere al CP larg
- pulpita ireversibila
- asocierea cu leziuni parodontale
- la dintii cu carii si obturatii
- in esecuri ale pulpotomiei
Tehnica:
- anestezie, izolare, indepartarea tavanului CP
- indepartarea pulpei coronare si partial a pulpei radiculare cu ac ac Hedström cu varf aplatizat, hemostaza
- obturatia canalului cu pasta pe baza de Ca(OH)2
- obturatia coronara
- refacerea obturatiei de canal la 3 – 4 luni pana la inchiderea apexului
- obturatia definitiva a canalului si refacerea coronara definitiva.

e) Apexogeneza – terapia pulpară vitală

Indicatii:
- dinte imatur cu pulpită / gangrenă parțială
Obiectiv:
- asigurarea continuării creșterii rădăcinii și închiderii apexului pe baza funcționalității tecii lui Hertwig
Tehnica:
- îndepărtarea conținutului canalului cu păstrarea resturilor pulpare vii apicale și menajarea parodonțiului
apical, tratament mecanic blând
- sterilizare
- obturatia canalului cu pasta pe baza de Ca(OH) 2
- obturatia coronara
- refacerea obturatiei de canal la 3 – 4 luni pana la obtinerea apexogenezei
- obturatia definitiva.

f) Apexificare
Indicatii:
- dinte imatur cu necroză / gangrenă
Obiectiv:
- inducerea formării unei bariere dure apicale când teaca lui Hertwig și-a pierdut funcționalitatea,
- bariera dură va constitui un stopper pt realizarea obturației de canal definitive
 Modalitati de protectie a plagii dentinare in fracturile coronare
- banda in T
- inel ortodontic
- coroanele prefabricate metalice / acrilice / celuloid
- capele acrilice confectionate in cabinet
- acoperirea cu CIS / rasini compozite
- realipirea fragmentului fracturat cu compozit.

5) Fracturile corono-radiculare la DP
- In FCR superficiala nepenetrantă se indeparteaza fragmentul coronar, se face tratamentul plăgii dentinare
si se reface coroana cu compozit;
- In FCR medie nepenetrantă / penetrantă (depaseste rebordul alveolar) se indeparteaza fragmentul coronar
si se asociaza gingivectomia si osteotomia alveolara, tratamentul plăgii dentinare / tratament endodontic si se
reface coroana cu compozit;
- In FCR profunda se indeparteaza fragmentul coronar si se asociaza extruzia chirurgicala / ortodontica a
radacinii;
- mentinerea pe loc a fragmentului radicular pana la sfarsitul pubertatii, pt mentinerea osului alveolar dupa
care se extrag si se aplica un implant SAU
- extractia atraumatica a dintelui cu aplicarea imediata a unui implant osteointegrat.

5
6) Fracturile radiculare:
- vindecare spontana in proportie de 50%, indiferent daca sunt sau nu tratate,
- indepartarea pulpei si efectuarea tratamentului endodontic sunt contraindicate in lipsa unor semne clare
de necroza / gangrena;
- pt a usura vindecarea pulpara si a LPD este considerat ca esentiala repozitionarea optima a fragmentului
coronar deplasat
- de asemenea este importanta mentinerea imobilizarii rigide pe o perioada de 1 – 2 luni sau mai mult pt a
permite o stabilitate maxima a calusului osos;

Tratamentul traumatismelor parodontale al dinților permanenți:

- subluxatia → RID, imobilizarea elastică (imobilizarea se face doar dacă dintele are o mobilitate mai
mare) timp de 1-2 sapt.
- extruzia → repoziționare + imobilizare semielastică 2-3 săpt
- luxatia laterala → dezangrenare din peretele alveolar dacă rădăcina este fixată în os+ repoziționare +
imobilizare elastică 3-4 sapt
- luxatia laterala+ fractura os alveolar → dezangrenare din peretele alveolar + repoziționare + imobilizare
semielastică 4-8 sapt.
- intruzia
 la DP imaturi – RID și expectativa pt ca dintele poate reveni spontan pe arcada,
 tratament endodontic la nevoie,
 la DP maturi descoperire chirurgicală + repozitionare ortodontică+ imobilizare 6-8 saptamani și
tratament endodontic
- avulsia → RID, replantare + imobilizare elastica 1-2 săpt.

Replantarea:
Reguli:
- replantare precoce in 30-60 min posttraumatic
- nu se atinge radacina
- dintele se spala cu apa curenta/ ser fiziologic la temperatura corpului 10 sec doar daca a fost contaminat
- nu se freaca radacina pt ca se distrug fibrele LP
- daca nu poate fi replantat imediat se pastreaza in lapte, ser fiziologic, saliva
- NU este indicat sa fie pastrat in apa curenta, sau servetel, batista etc
- Se transporta imediat copilul la spital
Recomadari dupa replantare:
- antibioterapie, antalgice, antiinflamatoare
- clatiri cu clorhexidina
- regim igieno-dietetic.
Tratament endodontic:
- la dintii imaturi se face, DOAR cand exista semne si simptome sigure de complicatie pulpara. Se
supravegheaza dintele si in functie de tipul si gravitatea complicatiei pulpare se realizeaza pulpotomie,
pulpectomie partiala vitale sau pulpectomie non vitala (revascularizarea / apexificarea)
- la dintii cu apexul inchis se face pulpectomie vitala / nonvitala dupa imobilizare
 Imobilizarea dintilor cu traumatisme dento-parodontale
Dispozitivele de imobilizare sunt aparate menite sa sprijine si fixeze dintii mobili in scopul favorizarii
vindecarii LPD (prin regenerarea fibrelor parodontale sau formarea unui calus).
Tipuri de dispozitive de imobilizare
- ligaturi interdentare de sarma subtire 0.1-0.2 mm - sine de compozit
- barele / atele vestibulare - sine din plasa de titan fixate cu butoni de
- gutierele acrilice confectionate in compozit
cabinet/laborator - sarma ortodontica si bracketuri.
- sine din sarma de wipla elastica fixate cu butoni
de compozit

Tipuri de imobilizari:
- rigida care nu permite miscari ale dintilor imobilizati. Cu cat sarma este mai groasa si nr. dintilor cuprinsi
in imobilizare este mai mare cu atat imobilizarea este mai rigida

6
- elastica care permite miscari ale dintilor imobilizati (ex sarma subtire elastica de wipla si butoni de
compozit)
- intermediara (alte denumiri: semielastică, semirigida SAU rigid-elastica, elastic-rigida).

Cerintele unui sistem de imobilizare:

- sa poata fi aplicat in cavitatea bucala fara ajutorul laboratorului
- sa nu traumatizeze dintii sau partile moi
- sa favorizeze readucerea dintelui in pozitia initiala
- sa fixeze dintele pe toata perioada imobilizarii (imobilizare rigida, elastica, intermediara)
- sa nu lezeze tesuturile gingivale
- sa nu favorizeze aparitia cariilor
- sa poata fi usor curatate
- sa fie estetice
- sa nu modifice ocluzia
- sa permita efectuarea testelor de vitalitate si eventualelor tratamente endodontice
- sa permita o usoara mobilitate a lor pt a favoriza reorientarea functionala a fb LPD (imobilizarea elastica).

Timpul de mentinere al imobilizarii

- replantare: 1-2 sapt.
- extruzie: 2-3 sapt.
- luxatii laterale: 3-4 sapt. pana la 8 saptamani in special in formele clinice cu afectarea peretelui alvelor
(fractura / fisura)
- fracturi radiculare: 1-2 luni în funcție de gravitatea fracturii.
- dupa aceste periode se verifica daca dintele s-a fixat corespunzator in os astfel: se indeparteaza, prin
frezare, butonul de compozit de pe dintele afectat și se verifica daca mai are mobilitate patologica (trebuie sa
aiba mobilitate fiziologica). Daca dintele nu este corespunzator fixat se reaplica butonul de compozit pentru
inca cateva zile/1săpt. si apoi iar se verifica mobilitatea.

Tipuri de imobilizare in functie de forma clinica:

- replantare → imobilizarea elastică este de elecție cu sârmă de 0.5 mm dar este acceptată și cea
semielastică (sârmă elastică subțire 0,6 mm și 2 dinți vecini cuprinși în imobilizare în afara celor afectați)
- luxatii laterale, extruzii → elastică cu sârmă de 0.5 mm / semielastica cu sarma elastica de 0.6-0.7 mm si
2-4 dinți cuprinși în imobilizare în afara celor afectați)
- fracturi radiculare → imobilizarea rigidă sau semielastică (sârmă groasă 0.6-0.7 mm și mai mulți dinți
luați în imobilizare). Vezi tabelul de mai jos
Atenție dacă unii dintre dinții vecini celor traumatizați au mobilitate (ex DT pe cale de exfoliere) sau sunt în
erupție atunci imobilizarea se aplică pe alți doi dinți situați distal de cei mobili sau în erupție care nu sunt
introduși în dispozitivul de imobilizare.

Nr dinți în
Durata Diametrul
Tip traumatism Tip de imobilizare afara celor
imobilizării sârmei
traumatizați
Subluxație 1-2 săpt. Elastică ≤ 0.5 mm 2
Extruzie Elastică / 0.5 mm
2-3 săpt. 2-4
Semielastică 0.6-0.7 mm
Luxație laterală 3-4 săpt Elastică 0.5 mm 2-4
Luxație laterală +
4-8 săpt Semielastică 0.5-0,7 mm 3-4
Fractura alveola
Intruzie doar după
3-4 săpt. Elastică 0.5 mm 2-4
repoziționarea chirurgicală
F radiculară 1-2 luni Semielastică 0.5-0,7 mm 3-4
FR în 1/3 cervicală 3-4 luni Semielastică 0.5-0,7 mm 3-4
Avulsie 1-2 săpt Elastică ≤ 0.5 mm 2
Avulsie stocare uscată ˃ 1 oră 4 săpt. Elastică ≤ 0.5 mm 2
F alveolară 1 lună Semielastică 0.5-0.7 mm 2-3