CAPITOLUL 1

EDENTAȚIA TOTALĂ - NOȚIUNI GENERALE

1.1. DEFINIŢIE

Edentaţia totală este dată de absenţa tuturor dinţilor de pe unul sau ambele maxilare, cu
alterarea consecutivă a funcţiilor aparatului dento-maxilar: masticaţie, fonaţie, fizionomie şi
automenţinere.
La nivel mondial se constată o creştere a duratei medii de viaţă, deci, ca urmare, o creştere
a numărului persoanelor în vârsta şi implicit a celor cu edentaţie totală. Organizația Națiuilor
Unite apreciază că în anul 2050, 1,2 miliarde de oameni vor avea peste 60 de ani.
Edentaţia totală este întâlnită preponderent la vârstnici, pragul de 65 de ani fiind
considerat ca reper fiziologic al bătrâneţii. În aceste condiţii edentaţia totală ar putea fi privită
ca rezultat al proceselor de involuţie, totuşi gerontologia nu permite acceptarea acestei idei, ba
chiar mai mult, cuvântul bătrân tinde sa fie înlocuit în limbajul curent cu cel de vârstnic, senior
sau persoană de vârsta a treia.

1.2. ETIOLOGIE

Edentaţia totală poate fi:

- edentaţie congenitală – anodonţie totală determinată de absenţa tuturor mugurilor
dentari. Această afecţiune se întâlneşte destul de rar şi este însoţită de tulburări în
creşterea maxilarelor.
- edentaţie totală dobândită determinată de următoarele cauze:
- caria şi complicaţiile ei
- traumatisme dento-parodontale
- parodontite marginale cronice – formele inflamatorii şi distrofice
- tumorile din sfera aparatului dento – maxilar
- supuraţiile maxilare
- iatrogeniile de orice fel.
Aspectul și calitatea câmpului protetic edentat total depinde de cauzele care au dus la instalarea
edentației totale. Astfel, dacă edentația totală s-a instalat în urma parodontozelor, atrofia și
rezorbția crestelor edentate se va produce mult mai rapid decât la pacienții care au pierdut dinții
din alte cauze. În edentațiile de origine ”carioasă” și/sau traumatică relieful crestelor este mai
favorabil protezării.
Dintre afecţiunile generale care favorizează instalarea edentaţiei totale amintim:
- diabetul (afectare parodontală şi atrofie alveolară)
- osteoporoza generalizată
- osteomalacia
- disfuncţia tiroidiană.
De multe ori stomatologul omite sau neglijează identificarea unor boli generale care
influențează statusul câmpului protetic. Cunoașterea detaliată a afecțiunilor generale este
importantă deoarece influențează prognosticul tratamentului edentatului total.

1.3. SIMPTOMATOLOGIE

1. Tulburări masticatorii
Se întâlnesc la pacienţii cu edentaţie totală neprotezată. Pacientul cu edentaţie totală
neprotezată este lipsit de plăcerea masticaţiei. El îşi alege alimente pe care reuşeşte să le
“mestece” uşor, de multe ori aceste alimente fiind sărace în principii nutritive. Aceștia înghit
frecvent fragmente alimentare destul de mari, nemasticate, având ca și consecință diverse
afecțiuni gastrice.
Există o altă categorie de pacienţi edentaţi total, cu atrofie redusă a crestelor edentate, care
pot efectua o masticaţie mulţumitoare chiar în condiţiile neprotezării. Aceşti pacienţi, după
protezare vor îndepărta protezele în timpul meselor.
Trebuie să atragem atenţia că protezele totale mobilizabile nu vor putea reface capacitatea
masticatorie a unui dentat. Pacienții cu supraprotezare pe implante sunt constant mai satisfăcuți
de masticația lor în comparație cu cei protezați total tradițional.
2. Tulburări fizionomice
Prin pierderea ultimilor dinţi care menţineau dimensiunea verticală de ocluzie se perturbă
fizionomia pacientului. Are loc o diminuare a etajului inferior al feţei cu, accentuarea şanţurilor
labio–mentonier, nazo–genian şi perilabiale. Roşul buzelor este diminuat, buzele se
învaginează, mandibula proemină (fals prognatism), iar nasul devine mai evident. Aceste
manifestări apar şi datorită pierderii dinţilor frontali şi atrofiei procesului alveolar, aceste
formaţiuni anatomice asigurând suportul pentru buze.

3. Tulburări fonetice
În momentul instalării edentaţiei totale tulburările fonetice sunt evidente, apoi cutia de
rezonanţă a cavitaţii orale, printr-un efort complex de acomodare, compensează lipsa dinţilor.
O protezare corectă reuşeşte să stabilească o fonaţie apropiată de cea din perioada de dentat a
pacientului.
4. Tulburări psihice
Tulburările masticatorii, fizionomice şi fonetice care apar odată cu instalarea edentaţiei
totale pot produce tulburări psihice care determină dezinserarea pacientului cu edentaţie totală
din societate. Asocierea edentaţiei totale cu bătrâneţea, neputinţa, boala şi lipsurile materiale
contribuie din plin la aceste tulburări psihice.
În faţa acestor pacienţi, medicul trebuie să dea dovadă de tact şi să îi încurajeze pentru a
le câştiga încrederea şi a-i face să devină optimişti în ceea ce priveşte tratamentul cu proteza
totală.
5. Tulburări digestive
Înghiţirea alimentelor insuficient triturate şi insalivate datorită scurtării fazei orale a
digestiei şi scăderii secreţiei salivare, precum şi diminuarea semnificativă a percepţiei gustative
(scade numărul terminaţiilor nervoase la nivelul papilelor linguale ale pacientului vârstnic),
tulbură secreţia gastrică şi motilitatea intestinală, reprezentând un factor predispozant pentru
gastrite, duodenite, colite etc. .

1.4. NOŢIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ ŞI FIZIOLOGIE ALE CÂMPULUI

PROTETIC EDENTAT TOTAL

Câmpul protetic edentat total cuprinde toate formaţiunile anatomice care vin în contact
direct sau indirect cu proteza totală şi care contribuie la asigurarea condiţiilor de echilibru ale
acesteia (menţinere, sprijin, stabilitate). Reuşita în tratamentul edentaţiei totale cu proteză totală
depinde în mare măsură de cunoaşterea morfofuncţionalitaţii câmpului protetic edentat total şi
a biodinamicii protezei totale. Cele mai mari probleme pentru pacient în cadrul acestui
tratament apar la aplicarea protezei pe câmpul protetic şi în perioada de adaptare a acestuia cu
proteza. Astfel, medicul va ştii mereu dacă trebuie să intervină asupra protezei sau asupra
ţesuturilor câmpului protetic.
 Câmpul protetic edentat total este alcătuit din zona de sprijin şi zona de închidere
marginală sau zona de succiune.
I. Zona de sprijin este alcătuită dintr-un substrat osos acoperit de o fibromucoasă fixă,
de cele mai multe ori aderentă la periost. Această zonă preia majoritatea forţelor dezvoltate în
timpul funcţiilor şi al parafuncţiilor ADM. Aceste forţe vor avea o direcţie verticală, oblică sau
orizontală determinând mobilitatea permanentă a protezei pe câmpul protetic.
Amintim de asemenea că fibromucoasa care acoperă crestele edentate nu este adoptată
filogenetic să suporte aceste forţe spre deosebire de parodonţiul marginal.
II. Zona de închidere marginală este situată la periferia zonei de sprijin fiind alcătuită din
mucoasa pasiv mobilă sau neutră de la nivelul fundurilor de sac (închiderea marginală internă)
şi mucoasa mobilă a obrajilor, buzelor şi limbii ce se aplică pe feţele externe ale protezei
(închiderea marginală externă).
La maxilar, alături de acestea, face parte din zona de închidere marginală şi zona “Ah”,
situată la trecerea dintre palatul dur şi palatul moale.

CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL MAXILAR

I. Zona de sprijin
A. Substratul osos este alcătuit dintr-o serie de componente ale osului maxilar:
I. Creasta edentată este formaţiunea anatomică ce rezultă din procesul alveolar maxilar (apofiza
alveolară) in urma pierderii dinţilor. Mai este denumită si creastă alveolară reziduală.
Creasta edentată are o morfologie individuală determinată de mai mulţi factori: etiologia
edentaţiei, vechimea, starea generală, calitatea protezărilor ulterioare.
De obicei, imediat după extracţie, înalţimea crestei edentate este mare, dar prin
fenomenul de atrofie şi rezorbţie osoasă înalţimea se reduce.
Creasta edentată prezintă două versante:
- versantul extern care poate fi neutru, retentiv sau neretentiv
- versantul intern

II. Tuberozitatea maxilară este situată în prelungirea crestelor edentate şi este evidentă atunci
când molarul trei superior lipseşte sau a fost extras.
Tuberozitatea maxilară prezintă trei poli: vestibular, distal şi inferior. Importanţi pentru
tratamentul prin proteză totală sunt polul vestibular şi distal. Aceştia pot crea dificultăţi în
amprentare, inserţia şi dezinserţia potezei. Atunci când tuberozitatea este retentivă distal şi
vestibular bilateral se impune corectarea ei chirurgicală.
Polul inferior plonjant poate crea uneori dificultăţi prin ocuparea spaţiului pentru bazele
protezelor. Şi în acestă situaţie se impune intervenţie chirurgicală pentru crearea unui spaţiu
necesar bazelor protezelor de minim 4 mm.
Tuberozităţile maxilare trebuie acoperite integral de baza protezei fiind considerate zone
biostatice. Acoperirea tuberozităţilor de către baza protezei se realizează până la nivelul şanţului
pterigomaxilar (decelabil prin palpare cu latul sondei) care trebuie înregistrat de medic în faza
de amprentare şi transpus pe model, fiind un reper important al închiderii palatinale posterioare.

III. Bolta palatină este considerată zonă biostatică şi rezultă din unirea proceselor palatinale ale
osului maxilar în cele 2/3 anterioare ale bolţii şi din unirea lamelor orizontale ale osului palatinal
în 1/3 posterioară. Pe linia mediană a bolţii palatine, prin unirea elementelor amintite anterior,
se formează sutura intermaxilară, de multe ori decelabilă la palpare. Unirea apofizelor palatinale
ale oaselor maxilare cu lamele orizontale ale oaselor palatinale formează sutura palatinală
transversă.
 Anterior, pe linia mediană a bolţii palatine, se găseşte gaura incisivă prin care pătrund
în bolta palatină artera palatină şi nervul nazopalatin descris de Scarpa. Această zonă trebuie
protejată de presiuni prin foliere.
La nivelul marginii posterioare a palatului dur, pe linia mediană, se găseşte spina nazală
posterioară. Proteza totală maxilară se va întinde până la nivelul spinei nazale posterioare fără
să o depăşească mai mult de 1-1,5 mm.

Pe linia mediană a bolţii palatine se poate decela uneori o formaţiune osoasă denumită
torus palatin. Are importanţă atunci când este de dimensiuni mai mari, deoarece poate
determina leziuni de decubit, bascularea, sau chiar fractura protezei şi de asemenea când este
situat în 1/3 posterioară şi desparte două zone de mucoasă rezilientă deoarece împiedică
realizarea unei bune închideri marginale în această zonă.
Fără a face parte din câmpul protetic, trebuie amintite aici crestele zigomato-alveolare, care
în cazurile de atrofie accentuată a câmpului protetic pot ajunge aproape de muchia crestei,
împiedicând realizarea unei bune închideri marginale.

B.Substratul mucos
Mucoasa care acoperă zona de sprijin face parte din mucoasa fixă. Pe palatul dur
mucoasa este groasă, aderentă la periost şi prezintă în porţiunea anterioară pliuri de mucoasă,
bine conturate, nedeplasabile, în număr de 4-5 perechi denumite rugile palatine. Pe linia
mediană, tot în zona anterioară a bolţii palatine, este prezentă papila interincisivă care acoperă
gaura incisivă. Uneori la nivelul mucoasei palatului dur pot fi evidenţiate glande salivare mici
ce secretă o salivă bogată în mucus. Tot pe linia mediană la nivelul torusului maxilar sau al
suturii intermaxilare mucoasa fixă poate fi subţire şi sensibilă la presiune.

II.Zona de închidere marginală

Pentru ca o proteză totală să asigure refacerea funcţiilor ADM, trebuie să îndeplinească o
serie de condiţii de echilibru care se referă la menţinere, sprijin şi stabilizare. Simpla congruenţă
dintre faţa internă a protezei (faţa mucozală) şi suprafaţa câmpului protetic nu este suficientă.
La realizarea menţinerii mai contribuie mucoasa pasiv mobilă situată la periferia zonei de
sprijin şi mucoasa mobilă a obrajilor şi buzelor care se aplică pe faţa externă a protezelor.
Mucoasa pasiv mobilă realizează închiderea marginală internă (închiderea de ventil), are o
lăţime de 1-3 mm şi se situează pe rebordul vestibular al crestei edentate, mai aproape de fundul
de sac vestibular. Are o aderenţă slabă la periost putând fi mobilizată de către pacient în timpul
mişcărilor funcţionale.
Mucoasa mobilă care tapetează buzele şi obrajii va asigura închiderea marginală externă.
Această mucoasă poate fi mobilizată de formaţiunile musculo-tendinoase subiacente în toate
sensurile, de aceea marginile protezelor nu vor acoperi niciodată mucoasa mobilă.
Extinderea protezei totale maxilare la nivelul periferiei câmpului protetic este o problemă
nu întotdeauna uşor de realizat. În funcţie de formaţiunile mobile care se inseră la periferia
câmpului protetic edentat total maxilar sunt descrise mai multe zone funcţionale la care se vor
raporta realizarea şi adaptarea protezei totale.

III.Zonele funcţionale ale câmpului protetic edentat total maxilar

Periferia vestibulară.
a) Spaţiul retrozigomatic (punga lui Eisenring) este delimitat posterior de şanţul
pterigomaxilar şi anterior de către apofiza zigomato-alveolară. Acest spaţiu este dominat de
inserţia superioară a muşchiului buccinator, de contracţia maseterului şi de către excursia
apofizei coronoide. Se examinează relativ greu datorită poziţiei posterioare.
 Adâncimea acestui spaţiu se examinează ducând mandibula în lateralitate de aceeaşi parte
iar adâncimea ducând mandibula de partea opusă.
Pentru obţinerea unei bune menţineri a protezei în acestă zonă, este necesar ca marginea
protezei să fie astfel conformată încât să umple acest spaţiu.
b) Spaţiul vestibular lateral delimitat posterior de apofiza zigomato-alveolară şi anterior de
frenul bucal. Frenul bucal se evidenţiază prin uşoară tracţiune în afară a buzei superioare şi
obligatoriu va fi ocolit de marginea protezei. De foarte multe ori lungimea acestui spaţiu este
redusă 3-4 mm, fapt ce-l face mai greu de examinat şi din acest considerent se întâmplă ca
proteza să fie mai scurtă la acest nivel.
c) Spaţiul vestibular labial (central) este delimitat lateral de cele două frenuri bucale şi
împărţit de frenul labial în două zone care nu întotdeauna sunt identice. Spaţiul se poate
evidenţia prin uşoara răsfrângere a buzei superioare în afară. Lungimea protezei va corespunde
lungimii fundului de sac la acest nivel, va ocoli frenul labial iar grosimea protezei va fi
determinată de considerente fizionomice ţinând cont şi de tonicitatea buzei superioare.

Zona funcţională distală.

Reprezintă limita posterioară a câmpului protetic edentat total maxilar şi are o mare
importanţă în tratamentul edentaţiei totale cu proteză mobilă deoarece aici se realizează
închiderea marginală posterioară, cunoscută de clasici sub numele de postdam, iar după părerea
noastră, reprezintă cheia menţinerii protezei totale maxilare.
Această zonă funcţională este situată la graniţa dintre palatul dur şi palatul moale şi de obicei
nu este o linie ci o bandă de mucoasă care vestibular corespunde şanţurilor pterigomaxilare, iar
pe linia mediană foveelor palatine.
Şanţurile pterigomaxilare sunt reperele laterale, limită ale închiderii marginale posterioare.
Se localizează prin palpare cu un instrument bont sau cu latul sondei.
Închiderea marginală posterioară trebuie să treacă prin centrul şanţului deoarece la acest
nivel nu există muşchi care să disloce proteza.Rezilienţa mucoasei la acest nivel este de 0,2-
0,3 mm.
Foveele palatine, reperele din zona mediană, sunt două depresiuni situate de o parte şi de
alta a rafeului median ce rezultă din unirea canalelor glandelor salivare. Închiderea palatinală
posterioară se plasează:
- înapoia foveelor palatine atunci când în repaus vălul palatin are o poziţie orizontală.
- înaintea foveelor palatine atunci când vălul palatin are o poziţie oblică.

Fig.5 Marcarea poziției foveelor palatine.

Trasarea limitei distale a câmpului protetic
maxilar.
 Silverman spune că închiderea palatinală posterioară este delimitată de cele două linii
de vibraţie ale vălului palatin. Linia de vibraţie posterioară marchează limita cea mai posterioară
a protezei, este situată la nivelul vălului palatin şi se pune în evidenţă prin pronunţarea fonemei
“Ah”. Linia de vibraţie anterioară corespunde joncţiunii dintre palatul dur şi palatul moale şi se
pune în evidenţă prin manevra Valsalva.