DEFINIIE absena tuturor dinilor de la nivelul unuia sau

ambelor maxilare

EDENTAIA TOTAL

EDENTAIA TOTAL UNIMAXILAR

Pentru ara noastr, Peterson, n 2000, indic un procent de 26% din
populaie, totui datele statistice din 1964 1965 nregistrau un
procent de 7,5% edentai total din totalul populaiei, procent pe care
l considerm mai aproape de adevr.


Date statistice recente publicate de EUROSTAT
arat c populaia Romniei se va reduce
drastic pn n anul 2060, cu aproximativ 4.5
milioane de locuitori ajungnd la 16,9 milioane.
Rata de dependen a vrstnicilor se va tripla
n aceast perioad de la 21,3% anul acesta la
65,3% n 2060, Romnia urmnd s ajung
printre statele cu cele mai mari presiuni
demografice din Europa.
Ca o consecin a modificrilor demografice,
odat cu creterea numrului de pacieni
vrstnici crete patologia prin afeciuni
sistemice dar i morbiditatea prin afeciuni
stomatologice .

ETIOLOGIE

EDENTAIA TOTAL CONGENITAL ANODONIA
TOTAL
EDENTAIA TOTAL DOBNDIT
- caria i complicaiile ei
- parodontopatiile cronice marginale
- tumorile cavitaii orale
- traumatismele
- tratament incorect
- CAUZE FAVORIZANTE: diabet, osteoporoz,osteomalacie, rahitism,
disfuncie tiroidian


- ESTE MAI FRECVENT LA FEMEI, N MEDIUL URBAN, DUP 70 ANI.


TULBURRI MASTICATORII
Se intalnesc la pacienii cu edentaie total neprotezat. Pacientul cu
edentaie total neprotezat este lipsit de plcerea masticaiei. El i alege
alimente pe care reuete s le mestece uor, de multe ori aceste
alimente fiind srace in principii nutritive.

Pacienii cu edentaie total protezat incorect protezele totale ce
prezint un echilibru precar (meninere, stabilitate), relief ocluzal ters sau
relaii intermaxilare necorespnztoare nu permit realizarea n bune
condiii a triturrii alimentelor.

Exist o alt categorie de pacieni edentai total cu atrofie redus a
crestelor edentate care pot efectua o masticaie mulumitoare chiar n
condiiile neprotezrii. Aceti pacieni, dup protezare vor ndeprta
protezele n timpul meselor.



TULBURRI FIZIONOMICE

Prin pierderea ultimilor dini care menineau dimensiunea
vertical de ocluzie se perturb fizionomia pacientului. Are
loc o diminuare a etajului inferior al feei cu accentuarea
anurilor labiomentonier, nazogenian i perilabiale.

Roul buzelor este diminuat, buzele se nvagineaz ,
mandibula proemin (fals prognatism) iar nasul devine mai
evident.

Aceste manifestri apar si datorit pierderii dinilor frontali
i atrofiei procesului alveolar, aceste formaiuni anatomice
asigurnd suportul pentru buze.


TULBURRI FONETICE

n momentul instalrii edentaiei totale tulburrile fonetice sunt
evidente, apoi cutia de rezonan a cavitaii orale printr-un efort
complex de acomodare compenseaz lipsa dinilor.
O protezare corect reuete s stabileasc o fonaie apropiat de cea
din perioada de dentat a pacientului.


TULBURRI PSIHICE

Tulburrile masticatorii, fizionomice i fonetice care apar odat cu
instalarea edentaiei totale pot produce tulburri psihice care determin
dezinserarea pacientului cu edentaie total din societate.
Asocierea edentaiei totale cu batrneea, neputina, boala i lipsurile
materiale contribuie din plin la aceste tulburri psihice.




TULBURRI DIGESTIVE
nghiirea alimentelor insuficient triturate i insalivate datorit
scurtrii fazei orale a digestiei i scderii secreiei salivare, precum i
diminuarea semnificativ a percepiei gustative (scade numrul
terminaiilor nervoase la nivelul papilelor linguale ale pacientului
vrstnic) tulbur secreia gastric i motilitatea intestinal, reprezentnd
un factor predispozant pentru gastrite, duodenite, colite etc. .


EVOLUIA DUCE LA AGRAVAREA SIMPTOMELOR DESCRISE I LA
APARIIA UNOR COMPLICAII DIGESTIVE, PSIHICE I ALE
ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE.

Cmpul protetic edentat total cuprinde toate formaiunile
anatomice care vin n contact direct sau indirect cu proteza total
i care contribuie la asigurarea condiiilor de echilibru ale acesteia
(meninere, sprijin, stabilizare).

Reuita n tratamentul edentaiei totale cu protez total depinde
n mare msur de cunoaterea morfofuncionalitaii cmpului
protetic edentat total i a biodinamicii protezei totale.

Cmpul protetic edentat total este alctuit din zona de sprijin i
zona de inchidere marginala sau zona de succiune.

ZONA DE SPRIJIN
Este alcatuit dintr-un substrat osos acoperit de o fibromucoas fix, de cele mai
multe ori aderent la periost.
Aceast zon preia majoritatea forelor dezvoltate n timpul funciilor ADM i al
parafunciilor ADM.


ZONA DE NCHIDERE MARGINAL
Este situat la periferia zonei de sprijin fiind alctuit din mucoasa pasiv mobil
sau neutr de la nivelul fundurilor de sac (nchiderea marginal intern) i
mucoasa mobil a obrajilor, buzelor i limbii, ce se aplic pe feele externe ale
protezei (nchiderea marginal extern).
La maxilar, alturi de acestea, face parte din zona de inchidere marginal i zona
Ah situat la trecerea dintre palatul dur i palatul moale.

Zona de sprijin are n medie o suprafa de 25 cm i
suport n medie 1,6kg/cm.
a) Substratul osos
Creasta edentat
Tuberozitatea maxilar
Bolta palatin





I. este formaiunea anatomic ce rezult din procesul alveolar
maxilar (apofiza alveolar) in urma pierderii dinilor. Mai este
denumit si creast alveolar rezidual.
Creasta edentat are o morfologie individual determinat de
mai muli factori: etiologia edentaiei, vechimea, starea
general, calitatea protezrilor ulterioare.
De obicei, imediat dup extracie, nalimea crestei edentate
este mare, dar prin fenomenul de atrofie i rezorbie osoas
nalimea se reduce.
Creasta edentat prezint dou versante:
- versantul extern care poate fi neutru, retentiv sau neretentiv
- versantul intern
n funcie de gradul de atrofie, clinic, ntlnim urmtoarele
aspecte:
- creste nalte 13-15 mm
- creste medii 10-12 mm
- creste reduse sub 6 mm
II. Tuberozitatea maxilar este situat n prelungirea crestelor
edentate i este evident atunci cnd molarul trei superior lipsete
sau a fost extras. I se descriu trei poli: vestibular, distal, i inferior.
Importani pentru tratamentul prin protez total sunt polul
vestibular i distal. Acetia pot crea dificulti n amprentare,
inseria si dezinseria potezei. Atunci cnd tuberozitatea este
retentiv distal i vestibular bilateral se impune corectarea ei
chirurgical.
Polul inferior plonjant poate creea uneori dificultai prin ocuparea
spaiului pentru bazele prozelor. i in acesta situaie se impune
intervenie chirurgical pentru creearea unui spaiu necesar
bazelor protezelor de minim 4 mm.
Tuberozitaile maxilare trebuie acoperite integral de baza protezei
fiind considerate zone biostatice. Acoperirea tuberozitilor de
ctre baza protezei se realizeaz pn la nivelul anului
pterigomaxilar (decelabil prin palpare cu latul sondei) care trebuie
nregistrat de medic n faza de amprentare i transpus pe model,
fiind un reper important al inchiderii palatinale posterioare
. este considerat zon biostatic i rezult din unirea proceselor
palatinale ale osului maxilar n cele 2/3 anterioare ale bolii i din unirea
lamelor orizontale ale osului palatinal n 1/3 posterioar. Pe linia
median a bolii palatine, prin unirea elementelor amintite anterior, se
formeaz sutura intermaxilar, de multe ori decelabil la palpare. Unirea
apofizelor palatinale ale oaselor maxilare cu lamele orizontale ale oaselor
palatinale formeaz sutura palatinal transvers.
Anterior pe linia median a bolii palatine se gasete gaura incisiv
prin care ptrund n bolta palatin artera palatin i nervul nazopalatin
descris de Scarpa. Acest zon trebuie protejat de presiuni prin foliere.
La nivelul marginii posterioare a palatului dur pe linia median se
gasete spina nazal posterioar. Proteza total maxilar se va intinde
pn la nivelul spinei nazale posterioare fr s o depaeasc mai mult de
1-1,5 mm.
Pe linia median a bolii palatine se poate decela uneori o formaiune
osoas denumit torus palatin. Are importan atunci cnd este de
dimensiuni mai mari deoarece poate determina leziuni de decubit,
bascularea sau chiar fractura protezei i de asemenea cnd este situat n
1/3 posterioar i desparte dou zone de mucoas rezilient deoarece
mpiedic realizarea unei bune nchideri marginale n aceast zon.
Zona de nchidere marginal pentru ca o protez total s
asigure refacera funciilor ADM trebuie s indeplineasc o serie de condiii de
echilibru care se refer la meninere, sprijin i stabilizare. Simpla congruen
dintre faa intern a protezei (faa mucozal) i suprafaa cmpului protetic nu
este suficient.

a) Mucoasa pasiv mobil realizeaz nchiderea marginal intern (nchidere de
ventil) , are o laime de 1-3 mm i se situeaz pe rebordul vestibular al crestei
edentate mai aproape de fundul de sac vestibular. Are o aderen slab la
periost putnd fi mobilizat de ctre pacient n timpul micrilor funcionale.
b) Mucoasa mobil care tapeteaz buzele i obrajii va asigura nchiderea
marginal extern. Aceast mucoas poate fi mobilizat de formaiunile
musculo-tendinoase subiacente n toate sensurile de aceea marginile protezelor
nu vor acoperi niciodat mucoasa mobil.


Periferia vestibular.
Spaiul retrozigomatic (punga lui Eisenring) este delimitat posterior de anul
pterigomaxilar i anterior de ctre apofiza zigomato-alveolar.

Spaiul vestibular lateral delimitat posterior de apofiza zigomato-alveolar i
anterior de frenul bucal. Frenul bucal se evideniaz prin uoar traciune n afar a
buzei superioare i obligatoriu va fi ocolit de marginea protezei

Spaiul vestibular labial (central) este delimitat lateral de cele dou frenuri bucale
i mprit de frenul labial n dou zone care nu ntotdeauna sunt identice.


Zona funcional distal.
Aceast zon funcional situat la grania dintre palatul dur i palatul moale i de
obicei nu este o linie ci o band de mucoas care vestibular corespunde anurilor
pterigomaxilare iar pe linia median foveelor palatine.


ZONA DE SPRIJIN
suprafaa total este aproximativ de 15 cm. Atrofia i i rezorbia sunt de
aproximativ patru ori mai mari ca la maxilar iar acest lucru este pus pe
seama pierderii mai precoce a dinilor i pe vascularizaia mai slab.
Atrofia urmeaz direcia axelor corono-radiculare fiind centrifug
determinnd aa zisa progenie a edentatului total
a) Substratul osos
este constituit din creasta edentat mandibular ce are form de arc i se
ntinde de la un trigon retromolar la altul. Rezult din procesul alveolar al
mandibulei n urma pierderii dinilor.
b) Substratul mucos
mucoasa fix, ce acoper substratul osos al zonei de sprijin mandibular,
are rezilien diferit, mai redus pe muchia crestelor i uor mai crescut
pe versantul vestibular pe msura ce ne apropiem de zona neutral


Pe faa extern a mandibulei ntre apexurile radiculare ale celor
doi premolari se gsete gaura mentonier.
De la aceasta spre distal pornete creasta oblic extern ce se va
constitui n marginea anterioar a ramului ascendent al
mandibulei.
n zona molar pe linia oblic extern se inser muchiul
buccinator zona fiind cunoscut ca punga lui Fisch. n zona
anterioar a liniei oblice externe se inser muchiul triunghiular al
brbiei i muchiul ptrat al buzei inferioare. Acetia au fibrele
orientate perpendicular pe periferia cmpului protetic.
n cazurile de atrofie avansat linia oblic extern i gaura
mentonier pot ajunge ntr-o poziie superioar pe creast fiind
nevoie de multe ori de intervenie chirurgical a poziiei orificiul
mentonier.
Uneori, creasta edentat se rezoarbe complet, devenind negativ.
Pe faa intern a mandibulei median se gasesec patru
proeminene- apofizele genii care formeaz impreun spina
mentonier.
Pe afozile genii superioare se inser muchiul geniogloi iar pe
apofizele genii inferioare muchii geniohioidieni. Ambii au fibrele
inserate perpendicular pe periferia cmpului protetic.
Ene i Papovici afirm c micarea de protracie maxim a limbii
se face extrem de rar n cursul funciilor ADM i c aceast
micare nu trebuie reprodus n timpul amprentrilor cnd
micrile de avansare a limbii se pot executa maximum pn la
mimarea umezirii roului buzelor i chiar mai puin.
Deasupra liniei oblice interne n dreptul premolarilor pot fi
prezente torusurile mandibulare proeminene osoase,
inconstante de marimi diferite acoperite cu o mucoas subire. n
funcie de marime i poziie se poate adopta o anumit atitudine
fa de aceste formaiuni: ocolire, foliere, corecie chirurgical.

Tuberculul piriform este considerat un element morfologic i
funcional i o zon biostatic. Se formeaz ca formaiune distinct
prin atrofia mai redus a peretelui distal a molarului de minte
mandibular. Pe msur ce osul alveolar se atrofiaz tuberculul
piriform trece de la o poziie orizontal la una oblic sau chiar
mucoasa acoperitoare poate deveni moale sau chiar balant.
Morfologic, n constituia sa intr:
ligamentul pterigomandibular (care se inser n 1/3 posterioar)
fibre tendinoase ale muchiului temporal ce coboar pe marginea
anterioar a ramului ascendant al madibulei
fibre ale buccinatorului
fibre ale milohioidianului i constrictorului superior al faringelui
muchiul maseter n zona vestibular
formaiuni glandulare, esut conjunctiv fibros, periost
Mucoasa fix ce acoper substratul osos al zonei de sprijin mandibular are
rezilien diferit mai redus pe muchia crestelor i mai uor crescut pe versantul
vestibular pe msura ce ne apropiem de zona neutral.
La majoritatea cmpurilor, odat cu evoluia procesului de rezorbie i atrofie
mucoasa devine glisant, pierznd aderena la periost. Zona grasoas sau
glandular lipsete la mandibul, de aceea amortizarea presiunilor se face mai
puin dect la maxilar.
Dac totui, mucoasa fix este atrofic, are o oarece grosime i o rezilien minim
ea poate suporta presiunile. Probleme pot aprea atunci cnd mucoasa fix
mandibular este subire i pierde elasticitatea i este palid datorit unei
vascularizri slabe.
n mod special la mandibul pot apare urmtoarele aspecte particulare ale
mucoasei fixe:
-Rar, cnd atrofia mucoasei nu o urmeaz pe cea a osului, poate aprea aspectul de
creast balant.
-n atrofiile marcate ale cmpului protetic mandibular mucoasa fix se poate
rezuma la o band fix de civa mm.
-n zona molarilor odat cu atrofia marcat pot apare pliuri de mucoas care pun
mari probleme n amprentare. Ene i Popovici susin c aceste pliuri de mucoas
trebuie mpinse la periferia cmpului protetic pentru a contribui la realizarea
nchiderii marginale.
-Tot n atrofiile mari ale cmpului protetic mandibular glandele sublinguale pot
hernia peste creasta edentat determinnd greuti n amprentare.


Zone funcionale periferice ale cmpului protetic edentate total
mandibular
cmpul protetic edentat total mandibular prezint de asemenea la periferie o serie de zone funcionale
dominate de inseria unor muchi, a cror contracie le modific morfologia.

a) Zona vestibular (labial) central.
este delimitat lateral de cele dou frenuri bucale
zona este dominat de prezena urmatorilor muchi:
- muchiul orbicular cu fibre paralele cu marginea protezei care prin contracie contribuie la
stabilizarea protezei
-muchiul ptrat al brbiei, mentonier se insera perpendicular la periferia cmpului protetic,
influennd mobilitatea fundului de sac

b) Zona vestibular lateral (punga lui Fisch).
zon pereche, se ntinde de la frenul bucal pn la marginea anterioar a tubercului
piriform i de la muchia crestei pn la linia oblic extern. Mucoasa care tapeteaz
aceast zon este de obicei groas.

c) Zona lingual central.
- dup Schreinemakers, se ntinde pe 3 cm, 1,5 cm la dreapta si 1,5 cm la stnga de frenul
lingual. Este dominat de aciunea muchilor geniogloi, de inseria frenului lingual i uneori de
poriunea anterioar a glandelor sublinguale toate acoperite de o mucoas subire. Delimitarea zonei de
mucoas pasiv mobil la acest nivel se face cu greutate datorit mobilitii mari a planeului lingual.










d) Zona lingual lateral.
- zon pereche, se ntinde de la nivelul spaiului dintre caninul i
premolarul unu mandibular pn la marginea anterioar a tubercului
piriform.


e) Zona tubercului piriform (zon pereche).
- aparine zonei de sprijin este i o zon cheie de nchidere marginal (zona
biostatic a lui Bandettini). ). La pacienii cu edentaie total recent are o
poziie aproape orizontal i este acoperit de o mucoas fix, aderent la
periost. Cu timpul datorit procesului de atrofie mai mare n zona
anterioar acesta poate cpta o poziie oblic sau vertical. Concomitent
are loc o avansare spre anterior a inseriei ligamentului
pterigomandibular. n general putem spune c numai cele dou treimi
anterioare ale tuberculului piriform vor fi acoperite de protez.

2. EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL


EXAMENUL EXOORAL

EXAMENUL ENDOORAL

Substratul osos:
Creasta edentat maxilar- i se apreciaz urmtoarele aspecte:
mrimea arcadei edentate: mic, mijlocie, mare
forma arcadei edentate: parabol, U, V, semielips etc.
gradul de retentivitate al crestei edentate care rezult din evaluarea:
-nlimii crestelor
-laimea crestelor
-profilul crestelor
Gradul de retentivitate al crestelor edentate poate fi exprimat astfel:
pozitiv(retentiv), negative (neretentive), moderat (intermediar).
aspectul crestelor edentate
- neted sau neregulat
- simetrice sau asimetrice
- direcia: ascendente sau descendente spre distal
La palpare se poate decela sensibilitate dureroas sau eventuale ciocuri
osoase.

Tuberozitile maxilare pot prezenta urmtoarele aspecte:
mrimea: voluminoase, medii sau reduse
retentivitatea dispus: vestibular sau distal
hipertrofia polului inferior al tuberozitii (tuberozitatea procident)
consistena dur sau moale, deplasabil lateral
Bolta palatin, se descriu urmtoarele aspecte:
adncimea: mare(ogival), medie, redus (plat)
forma: U, V sau plat
prezena torusului de dimensiune (mare, medie, redus) situate pe
linia median la nivelul oricrei zone. Creaz dificulti n protezare
atunci cnd are dimensiune maresau medie i delimiteaz dou zone
de mucoas rezilient sau cnd este situate la nivelul zonei de
nchidere palatinal posterioar.
sutura intermaxilar poate fi palpabil, decelabil prin inspecie sau
absent

. Zona de sprijin, acoperit cu fibromucoas aderent fix de pe crestele
edentate, tuberoziti i bolta palatin. Poate mbrca urmtoarele aspecte:
fibromucoas dur i subire
fibromucoas rezilient, deplasabil
fibromucoas balant, hipertrofic
fibromucoas cu pliuri longitudinale
La nivelul bolii palatine fibromucoasa formeaz urmtoarele formaiuni
anatomice:
- papila retroincisiv poate fi sensibil sau nu, situat pe creasta edentat sau
palatinal, constituie un reper important n montarea dinilor frontali superiori.
- rugile palatine, n edentaiile totale neprotezate anterior, rugile palatine sunt bine
reprezentate la pacienii vechi purttori de protez total, rugile palatine sunt
terse.
Pot constitui un reper important n montarea caninilor (a II-a pereche de rugi) i n
aranjamentul dinilor frontali.
- foveele palatine: se pot observa sau nu n funie de poziia lor i a vlului palatin
n repaus se apreciaz limita distal a cmpului protetic.
Zona de succiune constituit din:
mucoasa pasiv mobil situat la nivelul fundurilor de sac vestibulare mai
aproape de versantul crestei edentate. Se poate prezenta sub forma unei
bande de mucoas, situaie favorabil pentru realizarea nchiderii
marginale interne sau ca o linie situaie mai puin favorabil pentru
realizarea inchiderii marginale interne.
Limita distal a cmpului protetic edentat total maxilar se poate prezenta
sub forma unei bande de mucoas atunci cnd poziia vlului palatin n
repaus este orizontal i este plasat i este plasat posterior foveelor
palatine sau se poate prezenta sub forma unei linii de mucoas atunci
cnd poziia vlului palatin n repaus este oblic i situat la limita distal
a cmpului protetic anterior foveelor palatine. Pot exista i forme
intermediare ntre aceste situaii.Mucoasa mobil este constituit din:
mucoasa obrajilor i buzelor care realizeaz inchiderea marginal extern
vlul palatin
alte formaiuni mobile: frenuri, bride

Substratul osos.
Creasta edentat mandibular i se apreciaz urmatoarele aspecte:
mrimea arcadei edentate mare, mic, medie
forma arcadei edentate: parabol, V, trapez, U
gradul de retentivitate (la mandibul poate apare retentivitate
vestibular)
nlimea crestei edentate
limea crestei edentate
direcia crestei edentate- ascendent sau descendent distal
aspectul atrofiei- uniform, neuniform, simetric
prezena unor zone sensibile la palpare
prezena torusului mandibular pe faa lingual a crestei edentate n zona
premolarilor
Este important prezena i mrimea sa deoarece este acoperit cu o
mucoas sensibil. Corect este s se intervin chirurgical n scopul
ndeprtrii sale.

CMPUL PROTETIC MANDIBULAR
Tuberculul piriform este situat distal crestelor
edentate mandibulare i se formeaz n locul
zonei trigoului retromolar. I se descriu
urmtoarele aspecte:
direcie ascendent sau descendent distal.
mrime bine reprezentat, mediu sau redus.
consisten ferm sau elastic.
versantul lingual, corespunztor niei
retromolare, poate fi retentiv sau nu.
direcia fa de creasta edentat orizontal,
oblic sau vertical.
Componenta moale a cmpului protetic edentat total mandibular cuprinde:
Fibromucoasa zonei de sprijin, care poate fi:
aderent, cu aspect normal
subire, sensibil
formeaz bride longitudinale, n special n zona molarilor
creast balant
mucoas rezilient
Mucoasa pasiv mobil situat la nivelul fundurilor de sac vestibulare i
linguale. Se poate prezenta sub form de band, situat favorabil realizrii
nchiderii marginale interne, sau sub form de linie, situaie n care este mai
greu de evideniat i mai dificil de realiziat nchiderea marginal intern.
Mucoasa mobil contribuie la realizarea nchiderii marginale externe,
reprezentate de:
frenul labial i frenurile bucale
mucoasa mobil a buzelor, limbii i obrajilor
Examenul relaiilor dintre crestele edentate.
n faza de examen clinic al pacientului cu edentaie total, se pot
face numai aprecieri aproximative, raportul corect al crestelor
edentate, apreciat prin prisma axei interalveolare, se evalueaz
dup montarea celor dou modele n simulatoare (ocluzor,
articulator).
Relaia dintre crestele edentate, poate fi:
n zon frontal: - raport normal
- raport invers
- retropoziie (dup Elena Preoteasa)
n zon lateral: - raport normal
- raport invers
Prezena unor decalaje mari ntre crestele edentate, n sens vertical
i orizontal, se asociaz, de obicei, cu anomalii preexistente, care
au fost decelate n timpul examenului clinic.
Examenul vechilor proteze.
Se face att n afara cavitii orale ct i cu protezele
aplicate n cavitatea oral. Exooral, protezele pot oferi
informaii referitor la:
materialul folosit (dac a fost tolerat sau nu)
aspectul bazei protezei sau al marginilor protezei, n
ceea ce privete modelajul, grosimea i ntindere
relieful ocluzal al arcadelor artificiale asociat cu felul
alimentaiei consumul de alimente dure sau de
consisten redus i utilizarea cuitului
obiceiuri vicioase, parafuncii (bruxism)
starea de igien a protezelor