Conceperea planului de tratament protetic

Succesul sau eecul unui tratament depinde n mare msur de modul n care medicul respect etapele preprotetice necesare. Planul de tratament este rezultatul unor raionamente logice, tiinifice pe care medicul le parcurge pentru a stabili metoda i tehnica curativ individualizat. Planul de tratament protetic nu nseamn doar indicarea unor tipuri de restaurri indirecte pentru tratamentul leziunilor coronare ale unor dini sau pentru nchiderrea unor bree rezultate n urma unor extracii dentare. Planul de tratament este o suit logic de etape terapeutice care sunt necesare pentru a restabili armonia arcadelor dentare , sntatea dento-parodontal, n general sntatea aparatului dentomaxilar. Aceasta presupune c msurile terapeutice trebuie s rezolve unele probleme de sntate fr a genera ns altele (o punte dentar estetic necorespunztoare din alte considerente funcionale dei reface continuitatea arcadei poate prejudicia masticaia i pot apare probleme de funcionalitate ocluzal i mio-articular). Cu alte cuvinte tratamentul protetic trebuie s in cont de toate aspectele individuale ce vizeaz sntatea oral a pacientului. n acest context planificarea este o etap de mare resposabilitate profesional, etic i moral. Etapele parcurse pentru elaborarea planului de tratament protetic vizeaz: Culegerea informaiilor medicale complete relevante pentru tratament. o Anamneza : completare chestionare, dialog medic-pacient, dosar medical Examinarea clinic a pacientului: o Examenul extraoral o Examenul endobucal Examene paraclinice: o Radiografii obligatorii: OPG, retroalveolare, o Alte examene imagistice: Rx de masiv facial, ATM, RMN, TC o Examene funcionale: EMG, o Modele diagnostice cu /fr montare n articulator semiadaptabil o Modelare diagnostic n cear o Analize de snge, alte investigaii medicale ce vizeaz starea de sntate general a pacientului Elaborarea diagnosticului Elaborarea planului de tratament ce include nu numai indicaia de tratament protetic.

Se poate deduce din cele prezentate c planul de tratament nu poate fi stabilit de la prima vizit a pacientului. Uneori complexitatea cazului clinic oblig medicul s ia decizii terapeutice n funcie de rezultatele obinute n etapele anterioare, de care depinde pstrarea sau extracia unor dini ceea ce modific planul de restaurare protetic. Restaurarea protetic a arcadelor dentare este o etap final de tratament dup ce au fost parcurse o serie de alte etape ce vizeaz tratament parodontal, chirurgical, ortodontic, odontal. n acest sens tratamentul protetic este totdeauna precedat de un tratament preprotetic care are drept scop pregtirea pacientului pentru a primi n condiii optime o restaurare protetic.

Anamneza.
o Motivul prezentrii identificarea nevoilor pacientului, ce ateapt el de la medic. o Probleme care creeaz discomfort: durere, tumefacie, sngerare o Probleme care determin tulbirri funcionale: masticatorii, fonatorii o Probleme de ordin social: halen fetid o Probleme legate de aspectul fizic: dini fracturai, modificai de culoare, dini nghesuii, prognatism mandibular, inocluzie sagital, diastema maxilar.edentaie frontal, etc. o Informaii personale nume, vrst, sex, ocupaie, orar de lucru, situaie financiar, contact (adres telefon e-mail),cstorit/necstorit. o Istoric medical general, stomatologic. Se completez chestionare de ctre pacient i dialog medic-pacient o Informaii cu privire la starea general de sntate care pot afecta metoda de tratament: boli generale care indic protecie suplimentar de antibiotice, corticoterpia i medicaia anticoagulant, reaii alergice la substane chimice, materiale dentare. Care modific planul de tratament: radioterapie, vrsta naintat, stadii terminale ale unor boli generale, boli hemoragice, Condiii generale cu manifestri orale: sarcina, menopauza, diabetul zaharat, medicaia anticonvulsivant, anorexia nervoas, bulimia, hiposialia. Factori de risc pentru personalul medical: SIDA, hepatite, sifilis, TBC. o Informaii cu privire la istoricul afeciunilor oro-maxilo-faciale. Istoricul dentar: Prima/ultima vizit la stomatolog, frecvena tratamentului Gradul de igien oral Restaurri dentare directe/indirecte Tratamente endodontice Extracii, rezecii aplicale

Tratamente periodontale Tratamente ortodontice Examene imagistice, Istoricul afeciunilor temporo-mandibulare

Examenul clinic
Examenul general aspect general nlime, greutate, culoarea tegumentelor, puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur. o Examenul extraoral: (inspecie, palpare, auscultaie) o Inspecia din fa i din profil a masivului facial: simetria etajelor, profil buze, anuri periorale, etc. o Palparera sinusurilor anterioare ale feei, puncte de emergen trigeminal, contururi osoase o Examenul ATM static/dinamic (inspecie, palpare, auscultaie) o Examenul muchilor masticatori i cervicofaciali o Paalparea ganglionilor : submandibulari, mentonieri, genieni, pre/retroauriculari, occipitali, cervicali, etc. o Examenul intraoral: o Examenul mucoasei orale depistarea precoce a leziunilor cu potenial de malignizare sau maligne (leucoplazia, eritroplazia, lichen plan bucal, candidoz), leziuni ulceratice, de decubit, etc. o Examenul parodontal: o Gradul de igien oral o gingia: culoare, volum, ntindere, sngerare spontan/ la palpare, nivelul inseriei (retracie gingival, extruzie denar egresiune dentar) o Palparea anului periodontal-cu sonda parodontal parodontometria, o afectarea furcaiei radiculare o treme, diastem o Mobilitatea dentar o Examenul dentar: o Apelul dinilor: dini prezeni/abseni extracie, anodonie, incluzie dentar dini supranumerari. o Leziuni coronare netratate o Restaurri coronare directe i indirecte: material, gradul de adaptare ocluzal, marginal, complicaii (carii secundare, perforaii, fracturi, mobilitate, modificri de culoare). o Teste de vitalitate o Examenul ocluziei dentare static i dinamic Poziia de IM a pacientului (ocluzia habitual)

Planul de ocluzie: migrri dentare, restaurri care modific planul de ocluzie Poziionarea mandibulei n RC. Raportul RC-IM (long centric, contact prematur n RC) Examenul micrilor mandibulare: maxime (DM, PM, LM ), cu contacte dento-dentare (ghidaje, obstacole)

Examene paraclinice
o Ortopantomogram (OPG) : Informaii generale despre dini, parodoniu, osul alveolar, ATM.: Procese carioase greu sau nedecelabile clinic ( carii proximale, radiculare, sub coroane, recidiv sub obturaie, Profunzimea proceselor carioase n raport cu spaiul endodontic, cu nivelul osului alveolar Aprecierea restaurrilor existente (adaptarea marginal transversal) Date despre rdcinile dentare: numr, dispoziie spaial, implantare pungi parodontale, cementoliz lateral, rizaliz, procese periapicale, rezecii apicale, resturi radiculare incluse n os Poziia unor formaiuni anatomice n raport cu dinii: sinusul maxilar, gaura mentonier, canalul mandibular, fosele nazale. Date despre spaiul endodontic: obturaii de canal, corpi strini, Dini inclui ( supranumerari), anodonie, Formaiuni patologice la nivelul oaselor maxilare, fracturi de os, dentare Crestele edentate Planul de ocluzie : dini migrai, restaurri defectuoase din perspectiv ocluzal, curbele de ocluzie o Rx retroalveolare imagini precise localizate pe zona examinat /1-3 dini) o Rx de ATM utile n modificri osoase (osteoartroz) o RMN util mai ales n depistarea tulburrilor funcionale ATM : deplasri discale , osteoartroz, o TC patologie articular, dini inclui, tratament cu implante dentare. o Modele diagnostice montate n articulator smiadaptabil o Modelare diagnostic n cear o Analize de snge, alte investigaii.

Modelul diagnostic

Examenul clinic poate fi uneori completat printr-o evaluare diagnostic efectuat n afara cavitii bucale pe modele ale arcadelor dentare montate ntr-un articulator semiadaptabil. Aceste modele sunt confecionate din ghips dur i poart numele de modele diagnostice. Analiza astfel efectuat permite observarea unor aspecte care se deceleaz mai greu la examenul clinic. Prin eliminarea determinantului neuromuscular, se pot evita n timpul analizei ocluzale la articulator contraciile musculare nedorite, modelele pot fi privite din diferite unghiuri i pot fi mai uor vizualizate o serie de elemente de diagnostic mai greu decelabile clinic: Planul de ocluzie cu curbele sagital i transversal Malpoziiile dentare nlimea cervico-ocluzal a spaiilor edentate, n general spaiul protetic vertical. Rapoartele n IM la nivelul cuspizilor linguali Analiza rapoartelor interarcadice Simularea micrilor reale de propusie, lateralitate, deschidere-nchidere Simularea planului de tratament: prepararea dinilor pe model i confecionarea unei machete diagnostice din cear pentru a vizualiza finalitatea posibil a tratamentului propus.

Obinerea modelelor diagnostice:

Amprenta arcadelor dentare cu alginat o Fidelitatea nregistrrii vizeaz reproducerea corect n detaliu a reliefului ocluzal fr mici erori-bule de aer care pot modifica ulterior montarea corect a modelelor. o Zonele de nregistrare dincolo de limita gingival sunt mai puin importante n protezarea fix. o Alegerea corect a portamprentei: cea mai mare care nu creeaz discomfort pacientului pentru ca materialul s aib suficient volum, respectiv grosime. o Lingura trebuie s fie prevzut cu retenii mecanice sau s se aplice adeziv o Prepararea materialului: se poate controla timpul de reacie de priz n funcie de temperatura apei de amestec. Dup aplicarea materialului n lingur se netezete cu mna umed suprafaa amprentei. o Tehnica propriuzis:

Periajul dentar profesional,cltirea gurii i uscarea relativ sunt necesare nainte de inseria lingurii pe cmpul protetic. Tehnica corect de amprentare respectat: inserie, meninere n poziie pacientul relaxat. Unii recomand i aplicarea de material direct la nivelul zonelor ocluzale Dup iniierea procesului de gelificare lingura nu mai trebuie micat pn la priza final Se ndeprteaz amprenta dup maxim 2-3 minute de la formarea gelului. Materialul trebuie susinut integral n lingur. Alginatul este un material fidel reproduce corect detalii- dar are 2 probleme: imbibiia i sinereza. Dup dezinseria lingurii, amprenta se spal sub jet de ap, se dezinfecteaz i se toarn modelul imediat (15 minute )

Dezinfecia se poate face n 2 moduri: Se pulverizeaz glutaraldehid pe suprafaa amprentei i se introduce lingura n pung de plastic nchis 10 minute. Se scufund lingura n soluie de dezinfectant 10 minute. Turnarea modelului dup 15 minute de la gelificare. Se alege ghips dur, pasta se prepar preferabil la vacuum malaxor i se aplic n porii mici la nivelul amprentei eliminnd eventuale bule de aer. Niciodat nu se ntoarce amprenta mulat invers pe timpul prizei ghipsului. Se pune suficient material pentru soclu, necesar la montarea n articulator. Dup aplicarea ghipsului n amprent se acoper cu o hrtie umed i se menine n mediu umed timp de 1 or, dup care se demuleaz amprenta. Nu se introduce niciodat modelul n ap,deoarece se mrete enorm dilatarea de priz a ghipsului.

Montarea modelelor n articulator

Selectarea articulatorului: Semiadaptabil suficient pentru protezele fixe. o Tip ARCON angulaia fosei glenoide a articulatorului este fixat n raport cu planul de ocluzie al modelului maxilar o Reproduce cu o marj de eroare minim articulaia real. Pentru montare sunt necesare : Arc facial nregistrare clinic interocluzal a poziiei de RC nregistrare interocluzal de propulsie i de lateralitate (dreapta i stnga)

Arcul facial este un instrument specific fiecrui tip de articulator cu care se determin la pacient poziia spaial a arcadei maxilare fa de ABT. Pentru transfer sunt necesare 3 puncte spaiale, capetele ABT i un punct anterior arbitrar ales (ex.punctul infraorbitar) pentru reproductibilitate. Arcurile faciale sunt de 2 feluri: De precizie utile n cercetare sau n situaii clinice ce impun modificarea DVO Arbitrare/ cu montare rapid, cnd se aproximeaz capetele ABT n interiorul CAE pe valori medii anatomice. Tehnica pas cu pas: Amprenta cu material termoplastic la arcada maxilar: se reproduc zonele de contact ocluzal cu antagonitii lateral sau/i frontal. Scopul acestei amprente este ca ea s se potriveasc n modelul maxilar obinut anterior. Se aplic arcul facial la pacient i se fixeaz de el lingura cu amprenta maxilar, fixnd totodat reperul anterior. n acest mod poziia spaial a amprentei se va raporta la ABT. Montarea modelului maxilar. Se ndeprteaz arcul facial de la pacient i cu ajutorul amprentei se poziioneaz modelul maxilar pe braul superior al articulatorului unde se fixeaz n poziia determinat. Se fac nregistrrile interocluzale. Montarea modelului mandibular. Cu ajutorul nregistrrii de RC se montez n articulator modelul mandibular. Reglarea parametrilor dinamici. Celelalte nregistrri se folosesc pentru reglarea parametrilor pentru simularea micrilor: nclinarea sagital pentru propulsie, unghiul i micarea Bennett pentru lateralitate.

Dup montare n articulator

Analiza ocluzal Stabilirea diagnosticului Identificarea tratamentelor preprotetice necesare pentru corectarea planului de ocluzie, Stabilirea tratamentului protetic final Modelare diagnostic n cear dup prepararea dinilor pe model pentru simularea soluiei terapeutice finale i analiza ei pe articulator i la pacient. Realizarea unor proteze provizorii de testare a unei noi relaii ocluzale

Diagnosticul cazului clinic.

Se consemneaz n scris n fia de observaie a pacientului. n funcie de complexitatea leziunilor acesta poate s cuprind: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Diagnostic de urgen. Diagnostic odontal Diagnostic parodontal Diagnostic ortodontic Diagnostic chirurgical Diagnostic protetic (de edentaie ) Diagnostic ocluzal Diagnostic funcional ( referitor la afectarea masticatorie, fonaie, fizionomie)

Clasificarea ACP pentru dentat Clasa I Ideal, afectare minim II Afectare moderat III Afectare substanial IV Afectare sever Afectare dini 3 dini/sextant Afectare ocluzie Ideal, minim afectat Alte criterii -

Planul de tratament se consemneaz n scris n foaia de observaie a pacientului care trebuie s semneze c a neles i este de acord cu planul propus i cu fiecare manoper clinic n parte. 1. Tratament de urgen ameliorarea sau amendarea simptomelor din pulpite acute, cronice acutizate, parodontite apicale acute fractur coronar abces parodontal

stomatit/gingivit ulceronecrotic pericoronarit durere miofascial 2. tratament de urgen ameliorarea/restabilirea funciilor ADM recimentarea unor proteze fixe protezare provizorie posttraumatic repararea unor proteze mobilizabile (proteze rupte, croete de srm) sau fixe (reparare faete fizionomice) 3. stabilizarea condiiei de sntate oral tratament parodontal iniial: detartraj, tratament antiinflamator parodontal, nlocuirea restaurrilor coronare necorespunztoare. Instructaj pentru periaj individual corect. Tratamentul cariilor. Se ncepe cu cele simple. Se aplic msuri de profilaxie cu fluor dac este cazul. Extracia dinilor irecuperabili. 4. Terapie final Tratamente chirurgicale conservatoare : rezecii apicale, modelare de vreast, intervenii pe frenuri, etc. Tratamente endodontice Terapie final parodontal Tratament ortodontic -curativ dar i preprotetic

Tratament protetic fix

Tratament protetic moblizabil. Dispensarizare