Traumatismele

oro-maxilo-
faciale
Particularitati
- Leziuni asociate cai aeriene superioare
(structuri de vecinatate) neurocraniu/ coloana cervicala
oculare/nazale/otice

- Vascularizatie bogata complicatii hemoragice
vindecare buna

- Exigente de ordin estetic
functional

- Leziuni specifice nervii cranieni
canalele de excretie ale glandelor salivare
lacrimale

- Rapoarte specifice intre: tegument structurile osoase
_ structuri musculare
Plagile oromaxilo-faciale
Din punct de vedere terapeutic plagile pot fi considerate neinfectate
infectate
Etape terapeutice :
1. Decontaminarea/debridarea plagilor
-explorare - hemostaza
- indepartare corpi straini
- excizia tesuturilor necrotice (conservator)
- toaleta plagii
2. Sutura primara imediata - maxim 24h de la traumatism
-reguli - cat mai precoce
- afrontare corecta, fara tensiune
- tip de sutura de aspectul plagii
- fir monofilament neresorbabil
(tegument)
multifilament resorbabil
(mucoasa)
- sutura intr- un plan sau mai multe
- respectare puncte cheie
3. Sutura primara intarziata - dupa 24h de la traumatism
- reguli - toaleta plagii
- excizie tesuturi necrotice
- avivare margini
- sutura
4. Sutura secundara - dupa 7-10 zile
- scop : de a dirija vindecarea (nerecomandat)
Principii terapeutice
Repozitionare
anatomica
Refacerea
continuitatii
structurilor (
neurorafie,
canale
salivare
principale)
Reconstructie
cu tesuturi
similare
Drenajul
plagii
Mentinerea
suturii 7 zile
Scop: rezultat estetic / functional optim
Vindecarea plagii- factori de risc
- plagi zdrobite
- corpi straini restanti
- electrocoagulare excesiva
Factori locali - tensiune pe linia de sutura
- hematoame
- suprainfectia



- diabet zaharat/ boli metabolice
- malnutritie
Factori generali - imunosupresia
- varsta avansata
- radio/ chimioterapia
Fracturile mandibulei
Etiopatogenie: - 70% din fracturile viscerocraniului
- 60-80% apar la barbatii tineri
- cauze: - agresiune umana
- accidente rutiere
- accidente de munca
- caderi accidentale (copii/virsnici)
- accidente sportive
- iatrogene
Zone de minima rezistenta
parasimfizare (vezi caninul)
gaura mentoniera
Anatomice unghiul mandibulei
colul condilului mandibular
procesul alveolar
chisturi, tumori benigne/maligne
locali osteomielita
Patologice osteonecroza
generali osteopatii (osteoporoza, displazia fibroasa,
cherubism)

copii (mugurii dentari + periost gros)
Situatii particulare varstnici (zone de edentate, atrofice)
implanturile dentare
Mecanisme de producere
Agent cauzal fractura directa
fractura indirecta
Mecanisme:
- flexie (compresie + tensiune) inchidere deschidere a arcului
mandibular

(fracturi indirecte)
- presiune agent cauzal cu energie cinetica mare (arme de
foc)
- tasare fractura indirecta ( forta se transmite in axul
lung)

fractura intracapsulare
- forfecare ex.: impact pe unghi fractura de ram
ascendent
- smulgere m.temporal

Mecanism deplasare
1. Deplasare primara forta si directia agentului cauzal
2. Deplasare secundara
-factori activi - musculatura m. ridicatori (maseter, temporal,
pterigoidieni)
m. coboratori (m.suprahioidian)

-factori pasivi - localizarea liniei de fractura (median lateral)
- directia liniei de fractura
- statusul dentar
Clasificare
Nr liniilor de fractura unice/ duble /triple /cominutive
incomplete
Gradul de afectare osoasa complete
cazuri particulare fracturi partiale (marginale)
fractura in lemn verde
Relatia cu mediul extern inchise (simple)
deschise (compuse)
fractura cu deplasare
energie scazuta fractura in lemn verde
fractura fara deplasare
Energia agentului cauzal
energie crescuta fracturi cominutive
fracturi cu pierdere de substanta osoasa
mediene (31 41)
de corp paramediene (41-42/ 42-43)
laterale (43 48)
de unghi fracturi inaintea insertiei musculare
fracturi in plina masa musculara
Localizarea liniei de fractura fracturi verticale (bazilara incizura
sigmoida)
de ram oblice
orizontale
subcondiliene joase
de condil subcondiliene inalte
intracapsulare (cap condilian)
apofizei coronoide (incizura marginea anterioara a
ramului )
Clasificare (continuare)
- Criteriu terapeutic ( posibilitatea tratamentului ortopedic)
- status dento-parodontal favorabil ( tip A)
- status nefavorabil edentatie partial /total (tip B)
- dentitie temporara/ mixta (tip C)


- Localizarea liniei de fractura raportata la dentitie ( Kazanjian& Converse)
- clasa I dintii prezenti pe ambele fragmente fracturare
- clasa II dinti prezenti pe un fraagment ( fracturi retrodentare)
- clasa III dinti absenti pe ambele fragmente ( edentat total)



Important : clasificarile clinico- terapeutice ghideaza indicatia de tratament
ortopedic/chirurgical
Aspecte clinice
1. Intreruperea continuitatii osoase
- deformarea etajului mijlociu
- mobilitate anormala a fragmentelor osoase
- crepitatii osoase
- diminuarea absenta transmiterii miscarilor in ATM ( de partea
lezata)
- modificarea ocluziei

2. Tulburari functionale
- durere spontana/provocata
- masticatie imposibila
- disfagie
- disfonie

3. Semne clinice asociate
- cervico-facial edem /echimoze/hematoame
- escoriatii/plagi/ hemoragii
- tulburari nervoase
- orale luxatii /fracturi dentare
- plagi mucoase
Examen clinic
Etape:
parti moi
Inspectie: contur osos
ocluzie

puncte dureroase
discontinuitate osoase
Palpare: contur osos infundare / proeminente
decalaje osoase
mobilitate anormala
Dg.:
- Simptomatologie clinica
- Examen radiologic - forma anatomo clinica de fractura
- corectitudinea tratamentului
- evolutia complicatii
Examen clinic
Examen clinic
Examen clinic
Examen clinic
Examen clinic
Tratament
Obiective: - reducerea in pozitie corecta a fragmentelor
- contentia

Scop: - refacerea conturului osos
- refacerea ocluziei normale
- restabilirea miscarilor in ATM

I. Tratament de Urgenta
II. Tratament definitiv
III. Tratamentul complicatiilor

Tratamentul de urgenta
Se adreseaza complicatiilor imediate (leziunilor asociate)
complicatii cu risc vital

fracturi de mandibula fara leziuni asociate cu risc vital
- anamneza/examen clinic foaia de observatie
- seroprofilaxia antitetanica
- tratamentul plagilor
- atitudinea fata de dintii din focar conservator
extractie
- reducerea fracturii
criterii ocluzia
contur bazilara
- imobilizare de urgenta
- antibiotice/antiinflamatoare/analgezice
Tratament definitiv
Obiective: - reducerea si contentia fragmentelor cu restabilirea aspectului
fizionomic si al functiei
- reducerea complicatiilor tardive
- reducerea perioadei de spitalizare

Tratamentul - este individualizat in functie de forma anatomo-clinica.

Alegerea metodei de tratament:
- localizara durerii
- fracturi unice/multiple
- fracturi asociate ale maxilarului
- gradul si directia deplasarii fragmentelor
- statusul dento-parodontal
- stare generala/varsta

Tratamentul - poate fi ortopedic
chirurgical
Tratament definitiv - ortopedic
Reducerea fragmentelor + contentia lor prin dispozitiv de imobilizare cu atele
vestibulare si ligaturi de sarma circumdentare.
Indicatii:
- fracturi incomplete
- fracturi fara deplasare
- fracturi cu deplasare unice/duble care pot fi reduse cu usurinta
- unitati dentare suficiente
- contraindicatiile interventiei chirurgicale / refuz
Etape:
- pregatirea cavitatii orale
- detartraj
- tratamentul cariilor
- extractie resturi radiculare
- tratamentul dintilor din focarul de fractura
-conservator dinti integri
M
3
inclusi
- extractie in momentul imoblizarii
12-15 zile de la imobilizare
- fixare atela la maxilar apoi la mandibula
- reguli : - ligaturi pe cat mai multi dinti (dar NU pe dintii din focar)
- menajarea parodontiului marginal
- intreruperea atelei la nivelul focarului
- reducere + tractiune elastica
rigida
4-6 saptamani (adultii)
Mentinerea imobilizarii 6-8 saptamani (varstnicii)
2 saptamani (fracturile de condil)


Evolutie:

- spitalizare 24-48 h recomandari
- control saptamanal









Tratament definitiv - ortopedic
Tratament definitiv -chirurgical
Osteosinteza cu fir metalic
cu placute si suruburi de osteosinteza
Indicatii:
- fracturi retrodentare ( cu ascensionarea fragmentului distal)
- angrenari nereductibile
- dislocare mare a fragmentelor cu interpozitie de parti moi
- fracturi vechi vicios consolidate /pseudartroze
- fracturi deschise in cavitatea orala cu decalaj mare
- unitati dentare insuficiente /absente
- fracturi multiple /cominutive
- fracturi mandibulare asociate cu fracturi de maxilar
- fracturi de mandibula cominutive + fracturi de condil
- la cererea pacientului
- bolnavi psihici
Tratament
Tratament
Tratament
Situatii particulare
Fracturile de condil mandibulare :
extracapsulare - subcondiliene inalte
- subcondiliene joase
intracapsulare

Principii de tratament :
- fracturile intracapsulare nu necesita tratament chirurgical
- profilaxia anchilozei temporo-mandibulare (in special la copii)
- fracturile extracapsulare tratament ortopedic
- tratament chirurgical
- fracturile subcondiliene asociate cu alte fracturi mandibulare :
- osteosinteza celorlalte focare + mecanoterapie
precoce

Fracturi prin arme de foc
- leziuni asociate
- fracturi cominutive pierdere de substanta osoasa
- tratament chirurgical reconstructie
Fracturile la copii
Particularitati : - afectarea centrilor de crestere osoasa (fracturile de condil )
- potential de vindecare rapid
- elasticitatea osoasa
- periost gros
fractura in lemn verde

- prezenta mugurilor dentari

-

dimensiunea si forma coroanelor dentare
(dentitia temporara / mixta) este improprie aplicarii
ligaturilor de sarma

- necesitatea anesteziei generale
- dispozitive de contentie specifice - gutiera de acrilat
- aparate ortodontice fixe
- miniplacute resorbabile
Situatii particulare
Evolutia fracturilor de mandibula

reducere precisa a fragmentelor
primara contentie perfecta
osteosinteza cu
vascularizatie buna in focar placute

Vindecare
faza initiala - hematom
secundara calus fibro-cartilaginos
calus osos
remodelare osoasa
Complicatii
neurologice
leziuni asociate insuficienta respiratorie obstructiva
superioara
hemoragie
soc hipovolemic
I. Imediate
locale lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar
inferior
leziuni vasculare (vase faciale, linguale)

II. Secundare septice deschiderea in cavitatea orala
prezenta dintilor

III. Tardive cauze traumatisme grave
tratament inadecvat /tardiv
- leziuni dento parodontale
- consolidare intarziata
- consolidare vicioasa
- pseudartroza
- constrictia de mandibula
- anchiloza temporomandibulara
- tulburari de crestere
Complicatii tardive
- Leziuni dento-parodontale - modificari ale pozitiei dintilor
- necroza pulpara


- Consolidare intarziata - mobulitatea fragmentelor dupa 6-8 saptamani
de la initierea tratamentului
- tratament - etiologic
- revizuire tratament


- Pseudartroza - pseudoarticulatie determinata de persistenta
mobilitatii > 6 luni de la tratament
stransa
- Forme clinice laxa
balanta
- rx. absenta calusului , capete osoase rotunjite
corticalizare
- tratament : avivare
grefa osoasa
osteosinteza


Complicatii tardive (continuare)
- Consolidare vicioasa - cauze : fracturi nediagnosticate
fracturi netratate
fracturi tratate incorect
fracturi tratate tardiv
- tratament : - chirurgical refracturare +
osteosinteza

- Constrictia de mandibula - limitarea deschiderii gurii prin bride
cicatriciale ale partilor moi
- tratament profilactic (mecanoterapie,
fizioterapie)

- Anchiloza ATM - cauze: fracturi intracapsulare la copii
- tratament : chirurgical (artroplastie +
alogrefa/autogrefa)

- Tuburarile de crestere - asociate anchilozei temporomandibulare
la copii
- afectarea centrului de crestere condilian
- tratament : I aloplastie
II alungirea mandibulei (dupa
perioada de
crestere)

Complicatii tardive (continuare)
Fracturile masivului
facial
p
Fracturile masivului facial
- Leziunile intereseaza - Osul maxilar
- Oase zigomatice
- Oase proprii nazale
- Oase lacrimale
- Oase palatine
- Apofize pterigoide
- Vomer
- Etmoid
- Sfenoid
- Cornete nazale

- Din punct de vedere clinicoterapeutic - exista zone de maxima rezistenta
- Categorii clinico-terapeutice:
- Fracturi de maxilar
- Fracturi de complex zigomatic
- Fracturi ale piramidei nazale
Fracturile de maxilar
Particularitati:
- mecanism de producere DIRECT (rar indirect)
- deplasarea fragmentelor este PRIMARA
- interesarea partilor moi si structurilor dento-parodontale

Clasificare:
creasta alveolara
I. Fracturi partiale tuberozitate maxilara
perforatii bolta palatina
LeFort I
orizontale LeFort II
II. Fracturi totale LeFort III

verticale mediosagitala
parasagitala
mixte

III. Fracturi cominutive
Fracturi
orizontale
1. Fractura LeFort I (transversala joasa)
-traiect

Apertura
piriforma
Fosa canina
Creasta
zigomato-
alveolara
Tuberozitatea
maxilara
1/3 inferioara
a apofizei
pterigoide
- Procesul alveolar + bolta palatina desprinse de maxilar
Semne clinice:
- exo-oral echimoze
- semne clinice minore escoriatii nazo-labial
si genian
plagi
- endo-oral - echimoze vestibulare in potcoava
- echimoze palatine
- palpare dureroasa in fornixul superior
zona retrotuberozitara
- mobilitate anormala
- tulburari de ocluzie minima
Fracturi orizontale
2. Fractura LeFort II ( disjunctie cranio-maxilara joasa)
1.Oase nazale
2.Os lacrimal
3.Apofiza ascendenta a
maxilarului
4.Rebordul orbitar la
nivelul gaurii infraorbitare
5.Perete anterior sinusal
6.1/3 media a apofizelor
pterigoide
7.Perete lateral al foselor
nazale
8.Vomer
9.Sept nazal cartolaginos
2
1
3
4
5
6
8
9
Fractura LeFort II (continuare)
Semne clinice:
Cervico-facial: - edem important
- deformare etaj mijlociu (infundarea piramidei nazale si regiunii
infraorbitare)
- echimoze palpebrale, chemozis conjunctivo-bulbar bilateral
- echimoze, escoriatii, plagi in zona de impact
- epistaxis bilateral
- epiphora
- tulburari de sensibilitate in teritoriul n. infraorbitar
- emfizem subcutanat

Endo-oral: - echimoze fornix superior, val palatin
- mobilitate anormala a intregului bloc maxilar + piramida nazala
- tulburari de ocluzie - ocluzie inversa frontal
- ocluzie deschisa frontal+ contact prematur
molar
- ocluzie incrucisata

Fractura LeFort III
Oase nazale (sutura
nazo-frontala
Os lacrimal
Apofiza ascendenta
a maxilarului
Etmoid
Planseu orbita
Perete lateral orbita
Apofiza pterigoida
1/3 sup
Arcada zigomatica
Lama perpendiculara
etmoid
vomer
I
II
III
Fractura Lefort III(continuare)
Clinic :
- mobilitate anormala a intregului etaj mijlociu in raport cu baza
craniului - tulburari oculare : enoftalmie , diplopie
exoftalmie, diplopie
- tulburari respiratorii

Fracturi orizontale
Dg.:
- simptomatologie clinica
- investigatii radiologice - rx. in incidenta fata
profil
neconcludente
semiaxiala
- ex. CT/CT-3D


Tratament principii

- reducerea fragmentelor in pozitie anatomica
- contentie


Reabilitare fizionomica si functionala
Refacerea dimensiunilor verticale
a fetei
- transversale
Restabilirea ocluziei fiziologice
Tratament de urgenta
Leziuni asociate risc vital tratament de specialitate
Fracturi de maxilar fara leziuni asociate
- completare foaie de observatie date personale
- anamneza
- examen clinic dg.
- ATPA
- sutura plagilor limitate (inaintea reducerii fragmentelor)
- importante (dupa reducerea fragmentelor)
- imobilizarea de urgenta
- fracturi de proces alveolar/ tuberozitate
- fracturi orizontale ale maxilarului
- reducere
- bandaj mento-cefalic
- capelina + fonda mentoniera
- dispozitiv in zabala

Tratament de urgenta
Tratament definitiv
- Refacerea aspectului anatomic si fizionomic
- Profilaxia complicatiilor (consolidare vicioasa)

Principii
- tratament precoce
- dispozitive de imobilizare clasica
- reducere in functie de rapoartele ocluzale ( mandibula va fi prioritara)

ortopedice (20-30 zile)

Metode
suspendari scheletice (tip Adams)
chirurgicale
osteosinteza cu fir metalic
placute si suruburi

Evolutie
- Consolidare precoce (20-30 zile)
consolidari vicioase frecvente
supuratii rare
- datorita structurii spongioase + vascularizatiei bogate consolidari
intarziate rare
pseudartroze rare
Fracturile vechi
Fracturile vechi
Fracturile vechi
Fracturile vechi
Fracturile vechi
Fracturile vechi
Fracturile complexului zigomatic
Complex zigomatic
- os malar
- arcada temporo- zigomatica
- peretii orbitari
- apofiza piramidala a maxilarului
- perete anterior al sinusului
maxilar

+
rapoartele de vecinatate






Tablou clinic specific
Fracturile complexului zigomatic
Clasificare:
-fracturi anterioare - rebord orbitar inferior + apofiza ascendenta a
maxilarului
- sutura zigomatico-temporala
- sutura zigomatico-frontala
- perete anterior sinus maxilar

fara deplasare
cu deplasare partiale
totale disjunctie
cominutiva
- Fracturi posterioare arcada temporo-zigomatica


fara deplasare
cu deplasare unice
duble
triple
cominutive
Diagnostic:
1.Semne clinice:
- Edeme zigomatico-palpebral
- Echimoza in monoclu
- Durere la palparea suturilor zigomatice
- Hipoestezie/anestezie la nivel infraorbitar
- epistaxis unilateral
- Deschiderea gurii poate fi limitata
normala
- Intreruperea continuitatii osoase
- Tulburari oculare exoftalmie
- Enoftalmie
- Diplopie

2. rx.: incidenta semiaxiala
3. CT/CT-3D
Fracturile complexului zigomatic
Fracturile complexului zigomatic
Fracturile complexului zigomatic
Fracturile complexului zigomatic
Fracturile complexului zigomatic
Fracturile complexului zigomatic
Tratament:
- Fracturi fara deplasare tratament antiinflamator
- Fracturi cu deplasare tratament chirurgical precoce
- Reducere - Procedeul Gillies Dan Th
- Procedeul Ginestet
- Reducere orala
- Reducere sinusala

- Contentie - osteosinteza

Evolutie consolidare 15-20 zile

Complicatii-
- consolidare vicioasa deficit fizionomic
functional


Fracturile complexului zigomatic

Pachet vasculo-nervos
supraorbiar