EXAMEN STOMATOLOGIC – RADIOGRAFIE DENTARĂ

5
STUDIU STATISTIC PRIVIND SEMNIFICAºIA
ORTOPANTOMOGRAMEI ÎN PRACTICA
STOMATOLOGICÅ CONTEMPORANÅ
Statistical study on the significance of the orthopantomogram in
contemporary dental practice
Drd. Dr. Mioara Decusarå1, Prof. Dr. Viorica Milicescu2
1
Doctorand la Universitatea de Medicinå ¿i Farmacie, Bucureşti,
Cabinet stomatologic privat Bråila
2
Universitatea de Medicinå şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

REZUMAT
Scopul tratamentelor stomatologice este de a păstra şi îmbunătăţi starea de sănătate orală. Ortopantomograma
este o investigaţie care oferă imaginea ambelor maxilare, cu arcadele şi elementele anatomice înconjurătoare
pe un film radiografic extraoral. Datele de ansamblu asupra structurilor dento-parodonto-maxilare furnizate
de ortopantomogramă sunt importante pentru stabilirea unui diagnostic corect şi a planului de tratament, mai
ales în cazurile care necesită o reabilitare orală complexă.

Cuvinte cheie: ortopantomogramă, tratamente stomatologice

ABSTRACT
Dental treatment goal is to preseve and improve oral health. The ortopantomogram is an investigation that
provides the image of both jaws, with dental arches and anatomic elements surrounding an extraoral
radiographic film. Data overview of dental-periodonto-maxillary structures provided by panoramic radiography
are important for proper diagnosis and treatment plan, especially in cases requiring complex oral
rehabilitation.

Key words: panoramic radiography, dental treatment

Ortopantomograma este utilizată din ce în ce
mai mult în practica clinică curentă şi medicul se
impune să fie informat asupra tehnicii acestei ima-
gini, despre bagajul informaţional oferit, despre
analiza ortopantomogramei şi, foarte important,
despre indicaţiile şi justificarea clinică a acestei
metode (1).
Pentru analiza unei ortopantomograme este
esenţial să se identifice structurile anatomice nor-
male, dar trebuie avut în vedere că: nu oricare struc-
tură anatomică va apărea obligatoriu pe fiecare
ortopantomogramă; există o variaţie între indivizi;
ca racteristicile anatomice se modifică volumetric
şi existenţial în timp (1,2). Recunoaşterea struc-
turilor scheletului facial poate să reprezinte o pro-
vocare, datorită complexităţii anatomice a etajului
mijlociu şi inferior ale feţei, a suprapunerii variatelor
formaţiuni şi schimbării orientării proiecţiei.
Absenţa unei structuri anatomice normale poate
reprezenta un diagnostic precoce pentru o boală
gravă, de aceea este esenţial să se identifice corect
prezenţa şi integritatea tuturor formaţiunilor impor-
tante ale feţei (3,4).
Deşi pentru unii pacienţi ortopantomograma ar
putea părea un surplus de cost terapeutic şi o ex-
punere suplimentară la radiaţii, investigaţia este
foarte utilă în toate specialităţile stomatologice:

Adresă de corespondenţă:
Drd. Dr. Mioara Decusară, Cabinet stomatologic privat, Str. Edmond Nicolau Nr. 6, Brăila
e-mail: mioaradecu@yahoo.com

REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012 27

28 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012
• în terapia odontală restaurativă şi protetică,
este necesară pentru evidenţierea unor leziuni
clinice oligosimptomatice sau fără cores-
pondent clinic (resturi radiculare), în vederea
aplicării unor lucrări protetice complexe, pe
un teren cu asanare incompletă sau incertă
(5,6);
• în parodontologie completează sau reclamă
radiografiile retroalveolare care evidenţiază
cu mai mare acurateţe leziunile bolii paro-
dontale, dar care expun pacientul la doze ri-
dicate de radiaţii şi la un cost mai mare. În
parodontopatiile cronice rapid evolutive cu
atrofie osoasă orizontală, ortopantomograma
este expres indicată (6,7);
• în ortodonţie evidenţiază tulburările de dez-
voltare ale dinţilor şi maxilarelor, asimetriile
faciale, modificările cantitative ale maxila-
relor, fiind indispensabilă pentru stabilirea
unui diagnostic, a planului de tratament orto-
dontic şi a prognosticului anomaliilor dento-
maxilare (8,9);
• în pedodonţie, ortopantomografia oferă date
asupra stadiului de dezvoltare a mugurilor
dentari, relaţia dintre dentiţia temporară şi
cea definitivă, patologia apicală şi periapicală
şi calitatea tratamentelor odontale efectuate
(10,11);
• în patologia buco-maxilo-facială dă informaţii
asupra leziunilor traumatice, tumorale şi in-
flamatorii ale maxilarelor (12);
• în implantologie este necesară pentru stabi-
lirea calităţii osului unde se va aplica implan-
tul, precum şi pentru controlul integrării
osoase a acestuia (13).
Studii recente au prezentat rolul ortopantomo-
gramei pentru evidenţierea unor procese patologice
din sfera oro-maxilo-facială din cadrul unor boli
sistemice:
• pe ortopantomogramele efectuate la paciente
cu vârsta mai mare de 65 de ani, în postmeno-
pauză şi cu fracturi osteoporotice în antece-
dente s-a măsurat o resorbţie osoasă crescută
şi o îngustare a corticalei mandibulare, carac-
teristice unei densităţi minerale osoase scă-
zute (14,15);
• detectarea pe ortopantomogramă a calcifică-
rilor în regiunea arterelor carotide, sub forma
unor leziuni radiopace adiacente sau în spaţiul
intervertebral C3-C4, în 90% dintre cazuri
fiind bilateral, la pacienţi asimptomatici cli-
nic. Pacienţii trebuie îndrumaţi către medicul
genaralist, cu indicaţia evaluării prezenţei
unei plăci ateromatoase calcificate ce poate
genera stenoza carotidiană, cu risc crescut de
atac cerebral (16,17);
• s-a observat o corelaţie între alungirea proce-
sului stiloid şi osteoporoză sistemică, precum
şi între existenţa unui proces stiloid alungit şi
a plăcilor ateromatoase de la nivelul arterei
carotid (18);
• terapia oncologică prin iradiere, efectuată în
zona cervicală, poate contribui la creşterea
riscului de dezvoltare a ateroamelor cervicale
(19);
• identificarea zonelor de osteonecroză a maxi-
larelor datorită tratamentului îndelungat cu
bifosfonate, medicamente utilizate de două
decenii pentru tratamentul osteoporozei şi al
metastazelor osoase (20);
• ortopantomograma are valoare medico-ju-
diciară, fiind un document uşor de arhivat, ce
nu poate fi trucat, important în investigaţiile
de culpă profesională, pentru recunoaşterea
pacienţilor şi a tratamentelor efectuate de
specialiştii stomatologi din cabinetele private
(9,10). În medicina legală această investigaţie
ajută la identificarea victimelor în urma de-
zastrelor naturale sau războaie (urmărindu-se
formula dentară), dar şi pentru stabilirea
vârstei acestora (urmărindu-se atriţia dentară,
stratul de dentină secundară etc.) (21,22).
Trebuie amintit faptul că, în Statele Unite ale
Americii, în anii ‘50, dezvoltarea rapidă a
tehnicii panoramice s-a realizat datorită ce-
rerii de obţinere a imaginii statusului dentar
într-un timp scurt şi la un număr cât mai mare
de persoane, pentru recruţii şi soldaţii din
forţele armate americane (1);
• ortopantomograma este frecvent utilizată în
oncologie, ca screening la pacienţii cu cancer
al cavităţii orale, atât înaintea terapiei onco-
gene, cât şi pentru evaluarea unei eventuale
metastaze osoase maxilare (23).
Lucrarea prezintă un studiu privind semnificaţia
ortopantomogramei în diagnosticul, tratamentul şi
prognosticul patologiei orale a pacienţilor pe care
i-am consultat şi tratat în decurs de 40 de luni, în
cabinetul stomatologic privat.
Pacienţii care mi s-au prezentat la cabinetul
stomatologic privat (din Brăila), în perioada 2007-
2010, au fost în număr de 876 şi au prezentat ur-
mătoarele situaţii clinice:
• urgenţe stomatologice: pulpite acute, paro-
dontite acute, pericoronarite ale molarilor de
minte inferiori, abcese parodontale, fracturi
dentare coronare şi coronoradiculare subgin-
givale;
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012 29

• probleme complexe de sănătate orală: carii TABELUL 2. Elemente de patologie dento-alveolară,

multiple netratate, simple sau complicate cu evidenţiate pe ortopantomogramele pacienţilor trataţi
procese granulomatoase periapicale cronice, Elemente de patologie
Cazuri Procent
stomatologică (97 OPG)
resturi radiculare multiple irecuperabile, mo-
Canini incluşi 4 4,2%
lari de minte erupţi ectopic, probleme paro-
Molari de minte incluşi 10 10,3%
dontale, restaurări protetice complexe; Dinţi supranumerari 3 3,1%
• anomalii dento-maxilare. Resturi radiculare sub lucrări protetice 4 4,2%
Din lotul de 876 pacienţi consultaţi, un număr vechi
de 30 (3,24%) nu au fost trataţi, fiind îndrumaţi Leziuni carioase multiple 85 87,6%
către alţi medici specialişti (chirurgie OMF, paro- Leziuni inflamatorii periapicale cronice 54 55,7%
dontologie, implantologie, ORL, neurologie), la granulomatoase
278 (31,74%) s-au aplicat tratamente stomatologice Leziuni parodontale cu atrofie osoasă 4 4,2%
medie
de urgenţă (pansamente calmante pentru pulpite
Leziuni parodontale cu atrofie osoasă 6 6,9%
acute, drenaj endodontic), 321 (36,65%) pacienţi severă
au solicitat şi au beneficiat de tratamente stoma- Restaurări protetice vechi 67 69,1%
tologice complexe (conservatoare, chirurgicale şi Leziuni ale condililor mandibulari 10 10,3%
protetice), iar 246 (28,1%) au fost consultaţi pentru Altele (chist rezidual, rădăcini 4 4,2%
anomalii dento-maxilare (Tabelul 1). fracturate în timpul extracţiei şi rămase
În funcţie de diagnosticul clinic prezumtiv şi de intraosos)
tratamentul preconizat, s-au recomandat examene
molarii temporari şi cu mobilitate fiziologică la
radiografice complementare: radiografii retroalve-
nivelul molarilor primi deciduali. Ortopantomo-
olare (pentru tratamente odonto-radiculare la 1-2
grama (Fig. 1) a evidenţiat: prezenţa unui chist
dinţi), radiografii ocluzale (cu film muşcat), orto-
(traumatic sau folicular) în hemimandibula stângă,
pantomograme şi teleradiografii de profil (pentru
care nu a produs rizaliză patologică a dinţilor
tratamentele ortodontice) şi radiografii de man-
supraiacenţi, dar a modificat poziţia mugurilor
dibulă defilată (pentru chisturi mandibulare).
dentari 33 (care a migrat spre hemimandibula
La cei 321 de pacienţi care s-au prezentat la ca-
dreaptă şi a cărui coroană se află situată sub apexu-
binetul stomatologic pentru reabilitare orală com-
rile lui 41,31,32) şi a lui 34 (care s-a orizontalizat);
plexă, pentru stabilirea diagnosticului şi prognos-
de remarcat subţierea corticalei marginii bazilare
ticului bolii, cât şi pentru planul de tratament, la 97
s-a recomandat efectuarea de ortopantomograme. mandibulare subiacente chistului, explicându-se
Analizând ortopantomogramele recomandate necesitatea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă
pentru tratamentele stomatologice odonto-restaura- (chistectomie), pentru reducerea riscului de apariţie
toare, protetice, parodontale şi chirurgicale s-au a unei fracturi spontane mandibulare.
evidenţiat elemente cu caracter patologic, asimpto- În Fig. 2 este redată ortopantomograma aceluiaşi
matice şi fără corespondent clinic, centralizate în pacient, la 6 luni după intervenţia chirurgicală prin
tabelul 2. Pentru orice practician este important să care s-a îndepărtat chistul folicular şi mugurele
se identifice prezenţa sau integritatea majorităţii dentar al lui 34 (a cărui coroană se afla intrachistic).
structurilor anatomice, deoarece orice element de
patologie vizibil pe ortopantomogramă reprezintă o
informaţie esenţială pentru diagnostic şi instituirea
unui tratament corect şi benefic pentru pacient (3).
Motivarea o vom face pe câteva cazuri clinice
selectate din lotul de pacienţi investigaţi.
Am ales cazul G.C., de 9 ani, care s-a prezentat
pentru tumefacţie nedureroasă mandibulară lateral
stânga, la examenul intaroral constatându-se o
dentiţie mixtă, cu policarii simple netratate la
FIGURA 1. Ortopantomograma pacientului G.C., de 9 ani

TABELUL 1. Distribuţia pacienţilor consultaţi şi trataţi

Pacienţi Pacienţi consultaţi Pacienţi cu tratamente Pacienţi cu trat. Pacienţi consultaţi cu
consultaţi: şi netrataţi: de urgenţă: stomatologice complexe: anomalii dento-maxilare:
100% (N = 876) 3,42% (N = 30) 31,74% (N = 278) 36,65% (N = 321) 28,1% (N=246)
30 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012
Se remarcă vindecarea ososasă, cu redresarea
intraosoasă spontană a lui 33 (după îndepărtarea
chistului) şi erupţia uşor mezio-înclinată a lui 35,
aceeaşi poziţie mezializată a mugurelui dentar al
lui 25, a cărui coroană apare peste jumătatea apicală
a lui 24, fără a-i produce rizaliză patologică (posibil
situat în palato-poziţie), precum şi începutul
mineralizării coronare ale celor patru molari de
minte.
FIGURA 2. Ortopantomograma aceluiaşi pacient, la 6
luni după intervenţia chirurgicală
Un alt caz selectat este pacienta A.M. de 40 ani,
care a solicitat tratament stomatologic complex,
clinic prezentând multiple leziuni carioase netratate
şi complicate cu distrucţii coronare importante şi
edentaţie latero-terminală mandibulară netratată;
ocluzia era dezechilibrată şi actul de masticaţie era
mult îngreunat ca urmare reducerii unităţilor
masticatorii. Radiologic (Fig. 3) prognostic rezer-
vat: resturi dentare (de la 14,16,18,25,26,27,35 şi
45), multiple leziuni inflamatorii cronice granulo-
matoase (la 18,22,23,34,43,44 şi 45), atrofie osoasă
orizontală generalizată şi afectarea articulaţiilor
temporo-mandibulare, cu prezenţa unor condili cu
suprafaţă articulară neregulată.
FIGURA 3. Ortopantomograma pacientei A.M. de 40 ani
Cazul N.T., o pacientă de 65 ani, s-a prezentat
pentru o reabilitare orală complexă, având în vedere
statusul dentar evidenţiat prin examenul clinic oral,
şi anume: leziuni carioase multiple netratate şi
complicate cu distrucţii coronare la 12,11,21,31,
42,44; edentaţie latero-laterală maxilară şi termino-
laterală mandibulară, restaurate protetic parţial,
prin punţi dentare metalo-acrilice vechi, inestetice.
Radiografic (Fig. 4) s-au semnalat următoarele:
existenţa lui 18 inclus submucos, cu rădăcină scurtă,
în uşoară disto-înclinaţie coronară, fără a determina
rizaliza lui 17 şi cu prognostic rezervat în ceea ce
priveşte erupţia pe arcadă şi utilizarea ca stâlp distal
protetic, în cazul pierderii lui 17; carie secundară
marginală distal la 47, complicată cu granulom
periapical; dinţii stâlpi protetici 15,24,33,32,43
prezentau tratamente radiculare vechi şi incomplete,
complicate cu granuloame apicale, iar stâlpii 22 şi
27 erau practic irecuperabili, fiind distruşi coronar
complet; atrofie osoasă orizontală generalizată, mai
accentuată în zona de edentaţie terminală mandi-
bulară stânga.
FIGURA 4. Ortopantomograma pacientei N.T., de 65 ani
Un ultim exemplu este pacienta D.D., de 42 ani,
care, la examinarea intraorală, prezenta multiple
leziuni carioase tratate cu obturaţii din compozit (la
13 şi 47), edentaţii latero-laterale reduse neprotezate,
bimaxilar, coroane de acoperire acrilice (la 23 şi
24) şi metalice (la 17,14,15,27,37 şi 38), cele din
urmă cu aspect inestetic şi cu adaptare marginală
îndoielnică; incongruenţă dento-alveolară cu înghe-
suire maxilară frontal, cu meziorotaţii la nivelul
incisivilor laterali superiori, cu ocluzie distalizată
la nivelul caninilor şi supraacoperire frontală de
¾.
La examinarea ortopantomogramei (Fig. 5), au
fost sesizate următoarele date de patologie dentară:
tratamente endodontice vechi, incorecte, complicate
cu procese patologice granulomatoase cronice peri-
apicale la 24,25,37,38; obturaţie debordantă la 37,
cu menţinerea unei zone inflamatorii interradiculare;
atrofie osoasă orizontală generalizată, mai accen-
tuată la nivel fronto-lateral stânga, bimaxilar; pre-
zenţa unei formaţiuni radioopace, asimptomatică,
în cavitatea sinusală de partea dreaptă, suborbitar,
având aspectul unui rinolit.
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012
FIGURA 5. Ortopantomograma pacientei D.D., de 42
ani
BIBLIOGRAFIE
1. Rushton Vivian E., Rout J. – Panoramic Radiology, Londra:
Quintessence, 2005
2. Farman A.G. – Panoramic radiology – Seminars on Maxillo-facial
Imaging and Interpretation, Ed. Springer, 2007
3. Whaites E. – Essentials of dental radiography and radiology. Fouth
edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2007
4. White S.C., Pharoah M.J. – Oral Radiology. Principles and
Interpretation. Firth Edition. St. Louis: Mosby, 2004
5. Iliescu A.,Gafar M. – Cariologie şi odontoterapie restauratoare,
Bucureşti, Ed. Med., 2001
6. Login S. – Tehnică radiologică dentară. Bucureşti: Ed. Univ., 2000
7. Dumitriu H.T. – Parodontologie, Bucureşti: Ed. Viaţa Med. Rom., 1998
8. Ionescu Ecaterina – Anomaliile dentare. Bucureşti, Ed. Cartea
Universitară, 2005
9. Milicescu Viorica şi colab. – Ortodonţie şi ortopedie dento-facială.
Bucureşti, Ed. Cerma, 2001
10. Duduca Ioana, Ionescu Ecaterina, Milicescu Şt. jr., Milicescu Viorica
– Relevanţa ortopantomogramei în stomatologie. Rev. Med. Chir. Soc.
Med. Nat. (Iaşi), 2007; 1(suplim. 1):993-1001
11. Cocârlă Elvira – Stomatologie pediatrică, Cluj-Napoca, Ed. Med. Univ.,
2000
12. Burlibaşa C. – Chirurgie orală şi maxilo-facială, Bucureşti, Ed. Medicală,
2001
13. Mihai A. – Implantologie orală, Bucureşti, Ed. Sylvi, 2000
14. Sutthiprapaporn P., Taguchi A., Nakamoto T., et al. – Diagnostic
performance of general dental practitioners after lecture in identifying
post-menopausal women with low bone mineral density by panoramic
radiographs. Dentomaxillofac Radiol. 2006; 35(4):249-252
15. Taguchi A., Ohtsuka M., Nakamoto T., Naito K., et al. – Identification of
post-menopausal women at risk of osteoporosis by trained general dental
practitioners using panoramic radiographs. Dentomaxillofac Radiol. 2007;
36(3): 149-154
31
CONCLUZII
Prin cazuistica succint prezentată am urmărit să
pledăm pentru valoarea şi importanţa examenului
ortopantomografic pentru practicianul stomatolog
dintr-un cabinet privat. Cantitatea şi varietatea
informaţională despre structurile dento-parodonto-
maxilare, pe care le oferă ortopantomograma, re-
prezintă un teritoriu de confluenţă pentru dezbatere
multidisciplinară a unor cazuri care necesită o rea-
bilitare orală complexă, de o gravitate cu atât mai
mare cu cât pacienţii sunt tineri, dar prezintă un
status dento-parodontal neîngrijt.
16. Brand H.S., Mekenkamp W.C, Baart J.A. – Prevalence of carotid artery
calcification on panoramic radiographs. Ned Tijdschr Tandheelkd. (Olanda).
2009; 116(2):69-73
17. Damaskos S., Griniatsos J., Tsekouras N., et al. – Reliability of
panoramic radiograph for carotid atheroma detection: a study in patients
who fulfill the criteria for carotid endarterectomy. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 106(5):736-742
18. Watanabe P.C., Dias F.C., Issa J.P., et al. – Elongated styloid process and
atheroma in panoramic radiography and its relationship with systemic
osteoporosis and osteopenia. Osteoporos Int. 2009; Jul 24
19. Friedlander A.H., August M. – The role of panoramic radiography in
determining an increased risk of cervical atheromas in patients treated
with therapeutic irradiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 1998; 85(3):339-344
20. Arce K., Assael L.A., Weissman J.L., Markiewicz M.R. – Imaging findings
in bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws. J Oral Maxillofac Surg.
2009; 67(5 Suppl):75-84.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrI
d=3048&itool=AbstractPlus-def&uid=19371818&db=pubmed&url=http://
linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0278-2391(08)01828-4
21. Berndt D.C., Despotovic T., Mund M.T., Filippi A. – The role of the
dentist in modern forensic age determination. Schweiz Monatsschr
Zahnmed. 2008; 118(11):1073-1088
22. Olze A., Solheim T., Schultz R., Kupfer M., Schmeling A. – Evaluation
of the radiofraphic visibility of the root pulp in the lower third molars for
the purpose of forensic age estimation in living individuals , Int. J. Legal
Med., 2010; 124(3):183-186
23. Gomez D., Faucher A., Picot V., et al. – Outcome of squamous cell
carcinoma ofthe gingiva: a follow-up study of 83 cases.
J Craniomaxillofac Surg 2000; 28:331-335