EXAMEN DE STAT OMF

1. Biopsia. Definiţia. Metodele. Indicaţii şi însemnătatea clinică. Examenul alergologic. Caracteristica.

Indicaţii şi însemnătatea clinică.

Biopsia -Presupune taierea unei portiuni de tesut pentru cercetare microscopica cu scop diagnostic.
Se poate realiza prin:

a) Aspiratie cu ac subtire – pune la dispozitia clinicianuluiun diagnostic citologic ce permite clasficarea

leziunilor in: infectioase/ tumorale benigne/ tumorale maligne/ leziuni specific.
b) Drill biopsia/ forajul bioptic e o adevarata microbiopsie care permite studiul architectural al tesuturilor.
Inconvenientele metodei sunt date de formatiuni tumorale mici ce se afla in contact cu vase mari sau in
vecinatatea unor structure anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular).
c) Biopsia incizionala consta in extirparea unui fragment dintr-o tumora mai mare care, pentru a fi complet
extirpata, necesita o chirurgie extinsa, mutilanta sau stadiul chirurgical este deposit, diagnosticul
histopatologic fiind necesar pentru un tratament paleativ radio-chimioterapeutic.
d) Biopsia excizionala este o metoda prin care se realizeaza o extirpare in totalitate a tumorii.
e) Biopsia prin chiuretaj este folosita pentru leziunile profunde, exteriorizate, si uneori pentru leziuni
vegetante sau ulcerate.

Pentru relevant sa, examenul prin biopsie va trebui sa respecte cateva principii si anume:

 Sa nu contamineze tesuturile din jur

 Fragmentul tisular trebuie sa fie destul de mare
 Sa nu fie recoltat din central tumorii ci din marginea acesteia (la tumorile tegumentare se va recolta si
tesut normal pentru a descoperi leziunile de granite).

Examenul alergologic.
Diagnosticul de alergie la medicamente este complex . Toate metodele de specific diagnostic ale bolilor alergice
este împărțit în următoarele tipuri : analiza alergica, probe alergologice, metode de laborator pentru alergo-
diagnosticul specific .
In cadrul anamnezei se constata prezența unor boli alergice ( astm , reumatism , eczeme ), dacăîn prezent sau
trecut rudele au suferit de boli alergice . Apoi se afla dacă pacientul a folosit medicamente o lungă perioadă de
timp, dacă au fost prezente reacțiialergice la alimente și substanțe chimice , polen, par de animale,prezența unor
boli fungide alepielii și unghiilor , deoarece 8-10 % din pacienții cuepidermofitie și trihofitie au reacție alergică la
antibiotice .
La identificarea in timpul anamnezei de alergie lamedicamente, medicul pe fisa medicalaface insemnare cu roșu .
Al doilea tip de examen alergologic - probe alepielii și mucoaselor cu medicamente. Probele sunt simple, dar nu
pot fi foarte recomandate, deoarece aceasta poate provoca alergii și chiar șoc anafilactic , în plus, ele nu sunt
absolut specifice .
Un exemplu al probelor - proba sublinguala. Luați două picături de substanță medicamentoasa pe o bucată de
zahăr sau 1 /4 de pastila si se pune pacientului pe limba. Evaluarea- după 40 de minute. În cazul reacției pozitive
apare edem alfrâuluilimbei, buzelor, mâncărimi de corp , amețeli. Reacția negativă indică o bună tolerabilitate a
medicamentului .
Al treilea tip de examen alergologic - metode de laborator pentru alergo-diagnostic. Acestea includ reacția
leucocitolizei, aglomerarea leucocitelor,bazofilelordupa Shelley,degranulareamastocitelor ale tesutului conjunctiv .
În prezența bolilor alergice pacientului este îndreptată pentru a consulta un alergolog .
Aceste probe cutanate și mucoase, metodele de diagnostic de laborator sunt relevante numai analizind datele
clinice și analizele .

2. Radiografia retroalveolară. Caracteristica. Ortopantomografia. Caracteristica. Tipurile. Tomografia

computerizată (TC). Caracteristica. Însemnătatea clinică.

Radiografie retroalveolara periapicala. Aceasta ofera o imagine a intregului dinte, de la coroana pana la
radacina si osul in care aceasta este ancorata. Radiografia ajuta medicul sa identifice unele dintre cele
mai comune probleme: caria, abcesul dentar, modificari in densitatea osului, boli gingivale, starea
lucrarilor de restaurare, prezenta tartrului, dinti impactanti sau fisuri. Filmul este amplasat in interiorul
gurii, fiind tinut fie de un dispozitiv special, fie de degetul pacientului.
 De regula se realizeaza pentru fiecare dinte in parte, individual sau pentru fiecare grup de
dinti (grupul molar, grupul premolar, canin, grupul incisiv), in functie de modul de orientare al radacinilor
dentare in osul maxilar.

Indicatii:

 prezinta o imagine integrala a dintelui, incluzand radacina si tesuturile osoase adiacente;

 aduce cele mai multe informatii despre dinti, alveola, septuri interdentare, formatiuni anatomice
invecinate;
 contrastul cel mai bun si dimensiuni ale imaginii radiologice apropiate de regiunea radiografiata.

Radiografie panoramica. Caracteristica.

Radiografiile dentare extraorale sunt efectuate cu filmul in afara cavitatii bucale si au dimensiuni mult mai
mari. Acestea sunt concentrate pe maxilar si craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii.
Radiografiile extraorale contin mai putine detalii si sunt utile pentru a monitoriza dezvoltarea si relatia
dintilor cu maxilarul si oasele fetei.

Radiografia panoramica (ortopantomograma)

Orice medic dentist ar trebui sa recomande o radiografie panoramica la prima vizita a
pacientului, inainte de a face orice fel de tratament. In baza radiografiei panoramice,
medicul si pacientul discuta despre planul de tratament care reprezintă paşii care trebuie
urmaţi pentru rezolvarea tuturor problemelor dentare existente.
Radiografia panoramica furnizează pentru medic o imagine de ansamblu a situataei clinice a
pacientului fara a ofen informaţii de fineţe.
Cuprinde ambele arcade dentare si arata destul de precis raportul dinţilor cu formaţiunile
anatomice vecine: sinusurr maxilare, canale mandibulare.
Pentru realizarea unei astfel de radiografii pacientul este echipat cu echrpament de protecţie
din plumb si este poziţionat de către asistenta de radiologie dentara cu capul la nivelul unui
aparat ce se va roti in jurul acestuia in momentul expunerii.
Pacientul este rugat sa stea nemişcat timp de 20 de secunde.
La finalul acestor 20 de secunde imaginea radiologica deja a aparut pe ecranul
computerului- Momentul; in care se efectuează este de obicei la începutul tratamentului,
fiind foarte importanta pentru stabilirea unui diagnostic general corect.
De multe ori sunt necesare si radiografii retroalveolare. mai mici ca dimensiune dar care
prezintă informaţii mult mai in detalui.
Indicaţiile sunt multiple: evaluare iniţiala in cadrul planului de tratament evidenţierea
leziunilor osoase sau a dinţilor neerupti evaluarea stării parodontale si structura osoasa de
susţinere vizualizarea molarului de rorntein caz de fracturi osoase maxilare sau mandibulare
preimplant in vederea evaluării inaltimii osoase pentru a evalua pozitiea si orientarea
structurilor critice, precum nervul alveolar inferior, poziţia sinusului maxilar în raport cu
rădăcinile dentare, evidenţierea leziunilor oncologice.
Doze de radiaţii
De ce teama noastra este nejustificata? Numeroase activitati zilnice, chiar si cele mai banale
ne expun radiaţiilor. Cantitatea de radiaţii absorbita de o persoana se masoara in Sievert
(Sv). Sievertul reprezintă doza de iradiere evaluand cantitativ efectele biologice ale
radiaţiei.
La o radiografie retro alveolara doza efectiva de radiaţii este in medie de 5 uSv.
La o radiografie panoramica doza efectiva de radiaţii este in medie de 30 uSv.

Avantajele orthopanoramotografiei digitale

Ortopantomografia digitala depășesc aparatele cu film în mai multe moduri :
 La fabricarea imaginii digitale pacientului e expus la radiatii minime ( 70 % față de cea pe film);
 imagini digitale au un termen de valabilitate nelimitat;
 există posibilitatea de zoom și de a schimba contrastul pentru un studiu mai detaliat de fotografie;

Ortopantomografia digitala se poate imprima in mai multe exemplare .

Valoarea ortopantomografiei

Prin utilizarea Ortopantomografiei se poate examina starea mugurilor de dinți și rădăcinilor.

Pentru chirurgul-implantolog ortopantomografia joacă un rol important în crearea planului de implantare, în
alegerea tipului și dimensiunea implantului osos. Acesta oferă , de asemenea, controlul de calitate asupra
implantului deja instalat.

Ortopantomografia este, de asemenea, utilizata in diagnosticul de multe boli dentare asimptomatice:

 starea tesuturilor parodontale ,

 adâncimea pungilor parodontale ,
 carii ascunse în dinți ,
 inflamatia cronica a apex ( vârful )
 chisturi și granuloame.

Tomografie Compuerizata

Este metoda care utilizează ca si radiologia conventionala, radiatiile X pentru obtinerea imaginilor, iar ca procedeu,
sectiunea tomografica realizata in plan axial sau coronal.
Aparatele moderne utilizează multiple fascicule înguste de radiații dispuse pe un semicerc, pe semicercul opus
fiind situati detectorii care recepționează fascicule atenuate după ce au străbătut o secțiune de o anumita grosime
din segmentul examinat. Fascicolele si detectorii executa o miscare sincrona si in sens opus, in planul de sectiune.
Detectorii receptioneaza radiatiile X atenuate, le transforma in impulsuri luminoase care, dupa ce sunt
multiplicate, sunt masurate, inregistrate si transformate in nuante gri.
Imaginea corespunde si unei liste de coduri de densitate inregistrate pe calculator si care permite masurarea
densitatilor structurilor intr-un volum putandu-se astfel stabili uneori un diagnostic etiologic.
Studiul se efectueaza in fereastra de os si fereastra de parti moi, cu si fara substanta de contrast. Grosimea
sectiunii este de 5 mm la un interval de 5 mm.
Sectiunile axiale sunt in general completate cu sectiuni coronale, care permit o mai buna evidentiere a palatului,
planseului si tavanului orbitei, peretelui inferior al sinusul;ui sfenoidal, lamei ciuruite a etmoidului.
Examinarea permite evidentierea structurii patologice, localizarea ei, densitatea, structura omogena sau
neomogena, comportamentul la contrast, extensia locoregionala, invazia structurilor de vecinatate, metastazele
locale si la distanta. Permite de asemenea monitorizarea post-terapeutica a pacientilor si urmarirea posibilei
recurente.

Avantajele metodei sunt: rezolutia buna, contrastul mare, eliminarea suprapunerilor, masurarea densitatii, care
uneori are valoare de examen histologic.

De mentionat ca examinarea pacientului se realizeaza diferit in functie de sediul afectiunii, iar pentru glandele
salivare mari se poate efectua o computer/sialografie, metoda care consta in efectuarea sectiunilor imediat dupa
introducerea practica pentru a evidentia o leziune care poate fi izodensa cu parenchimul inconjurator, situatie mai
frecvent intalinita la glandele submandibulare.
Cateva exemple de leziuni si aspectul lor CT

Formatiunile chistice: mase rotunde, regulate, cu densitate lichidiana, in functie de continut, perete fin regulat,
care prezinta priza dupa administrarea de contrast pentru chistele localizate in partile mor, si fara pentru cele cu
localizare osoasa.

Polipoza naso-sinusala
Este examinata CT, doar in cazul unei suspiciuni de malignitate asociata. Se poate observa o acumulare tisulara in
una sau mai multe cavitati, uneori osteoliza, dupa aplicarea contrastului. Cresterea in densitate este moderata, dar
neta.

Mucocelul
Este o formatiune cu alura chistica a carui perete este constituit din mucoasa sinusala, ce produce deplasarea
corticalelor, cu aspect de os suflat, prezentand o densitate uniforma, inferioara muschilor dar superioara grasimii,
dupa injectarea produsului de contrast.

Hemangiomul
Prezinta un contur net sau polilobat chistic compartimentat de septuri intratumorale si este inconjurat de zone
hipodense. Dupa administrare de substanta de contrast, creste in densitate la periferie si la nivelul septurilor.
 Ameloblastul chistic
Este constituit din una sau mai multe formatiuni de tip chistic si prezinta caracter de os suflat.

Alte forme de ameloblastom

Prezinta o densitate heterogena a lacunelor care comunica sau nu intre ele. Ele sunt delimitate de pereti cu
grosime variabila, prezinta aspect caracteristic de os suflat, eventual se poate observa extensia in partile moi.

Osteomul
Se prezinta ca o masa bine delimitate, de densitate osoasa.

Formatiunile tumorale maligne

Invazive si infiltrante, au contururi neregulate si imprecise, o densitate de tesuturi moi, neomogena, in functie de
zonele de necroza existente sau prin existenta calcificarilorintratumorale, in functie de gradul histologic al
acestora.

Flegmoanele
Supuratiile difuze ale fetei sunt evidentiate sub forma de focare de supuratie de densitate heterogena, in spatiile
adipoase.

Explorarea CT in fracturile faciale este indeosebi recomandata pentru fracturile de tip Lefor II si III care
intereseazaperetii orbitari si se asociaza cu frecvente tulburari de motricitate oculara cu diplopie. Examinarea
evidentiaza daca aceste tulburari se datoreazaincarcerarii de tesutcelulo-adipos periorbitar sau a unui muschi
oculomotor, sau unui hematom. De asemenea, metoda este folostia si pentru evidentierea altor traiecte de
fractura care nu sunt vizibile prin metodele radiologice clasice.TC-uile se folosesc prepoderent pentru studierea
zonelor periauriculare si glandelor salivare.

3. Radiografii cu utilizarea substanţei de contrast. Caracteristica. Indicaţii şi însemnătatea clinică:

angiografia, scintigrafia, fistulografia, artrografia, limfografia.

Radiografii cu utilizarea substantei de contrast.

Contrastarea artificiala presupune introducerea substantelor de contrast in diferite organe si tesuturi pentru a le
face vizibile pe radiografii. Acesta metoda e folosita pe larg in stomatologie pentru a asigura vizibilitate: glandelor
salivare (sialografia), sinusurilor maxilare, cavitatilor chistice (cistografia), deseurilor fistuloase (fistulografia),
vaselor sangvine (angiografia).

Sialografia
Se folosesc substante contrastante pe baza de ulei: iodolipol, iodolipin, lipiodol, etiodol.
Un agent de contrast este introdus înglanda salivară printr -o seringă conectata la un cateter sau canulă. Când se
foloses agenți de contrast uleiosi trebuie să se inlature excesul de substanta ce se scurge încavitatea orala, cu
ajutorul de tampoane de tifon . După scoaterea seringii canula acului este închisă printr -un obturator . Dacă
canula este detasabila - este necesar să se închidă orificiul cu sonda- obturator.Constrastarea glandelor salivare cu
substante solubile in apa este de preferință efectuată direct încamera cu raze X înainte de procedura. Cantitatea
de substanta introdusa depinde de natura modificărilor patologice.
Descrierea sialogramelor la studierea parenchimului glandei salivare se face conform schemei următoare :
• calitatea imaginii ( bune; neclare, dar omogene; neclare și neomogene) ;
• existența unui defect de umplere;
•prezența golurilor între 0,1 și 0,5 cm și diametru de 0,5 cm ;
• claritatea contururilor cavitatilor ( clar , neclare ) .

Studiind conductele glandelor salivare se determină:

• îngustarea căilor de 1-5 ordine de marime (omogene, neomogene) ;
• largirea conductelor de 1-5 ordine de mărime (omogene, neomogene) ;
• extinderea fluxului principal (omogena, neomogena) ;
• deplasarea conductelor;
• discontinuitatea conductelor ;
• claritatea contururilor conductor ( clare, neclare ) .
Angiografia Contrastarea sinusurilor maxilare se produce prin introducerea substantei de contrast prin fistula sau
puncție intra nazala a peretelui medial (anterior se face anestezia mucoasei, soluție 3 % dicaina ). Dacă se
detecteaza lichid in sinus , atunci acesta este absorbit/evacuat , sinusul se spală cu soluție izotonică de clorură de
sodiu și se umple cu contrast . Poze fac în plan frontal și sagital, și, uneori proiectii în axial.
În practica de chirurgie orală angiografia este importanta în diagnosticarea anumitor boli ale zonei oro-maxilo-
faciala si ale gatului. Angiografia este indicata pentru tumori vasculare (hemangioame ), tumori localizate la
bifurcatia arterei carotide comune (chemodectoma) , anevrisme ale ar. carotide , fistule arterio-venoase, suspecții
de tromboză ale arterei carotide .

Contraindicații pentru angiografie: intoleranta de substante de contrast a bolnavului,ceea ce se determină cu

proba medicamentelor corespunzătoare (injecție în venă de la 1 până la 1,5 ml de preparat și monitorizarea
pacienților în termen de 24 de ore).

Fistulografie (latină fistula - tub ) - metoda de raze X : radiografie după injectare de substanță de contrast în
pasajele fistuloase în scopul de vizualizare, urmand directiile acestora , legăturile cu diverse cavități și spații și
estimărea lungimii. În loc de radiografie se utilizeaza TC a fistulei contrastate. În practica clinică actuală , sfera de
aplicare a FA a scăzut semnificativ din cauza vizualizarii fistulelor cu ultrasonografie, RMN .(FÍSTULĂCanal
format accidental sau în urma unei operații, care comunică spre interior cu o glandă sau cu
o cavitate naturală ori patologică și care drenează în afară secrețiile acestora; ulcerație
adâncă într-un țesut al organismului.)

Scintigrafia - Scintigrafia permite sa se deceleze numeroaseafectiuni care ating atat structura, cat si functionareaorganelor, si
unele procese patologice: inflamatie,infectie, sangerare, tumora. Principiul scintigrafiei consta in a administra pacientului o
substanta activa, care se fixeaza electiv pe organul sau pe tesutul respectiv ce trebuie explorat. O camera speciala (camera cu
scintilatie sau gamma-camera) inregistreaza in continuare radiatia emisa de organul sau de tesutul respectiv. Imaginea regiunii
explorate este atunci obtinuta pe ecranul ordinatorului cu care este dotata gamma-camera, inregistrand succesiunea in timp a
mai multor imagini, este posibil sa se vizualizeze o transformare, o evolutie, o miscare.
Scintigrafia salivară realizată cu Th 99, este indicată pentru explorarea morfologică a parenchimului
salivar, precizând sediul topografic al unei leziuni.

Limfografie – metoda radiologia de studiu a sistemului limfatic după injectarea substanțeloor radioopace. B. Ya.
Lukyanchenko recomandat pentru limfografia clinică colorare vitală prin injectarea subcutanată a 1 ml de soluție 0,25% de
albastru de Evans cu novocaină in primul spatiu interdigital de la picior. După anestezia 3-5 cm proximal la locul de injectare
se incizeaza pina la strat subcutan, unde este de obicei vizibil vopsit in albastru inchis vas limfatic. Acesta e eliberat de țesutul
înconjurător și înțepat cu un ac fin, care este fixat în lumenul vasului cu ligatură. canula prin tranziție e legata prin tubul de
polietilenă cu seringă de 20ml întărită în dispozitiv mecanic care permite administrarea lenta a sbs de contrast
Vasele limfatice normale la limfografie sunt relativ simple, au același calibru (1-1,2 mm), contururi clare și netede
cuprind supape circulare îngustate corespunzătoare. Ganglionii limfatici au forma unor formațiuni rotunde, ovale
sau în formă de fasole cu dimensiunea netedă și clară schiță de la 0,5 până la 2 cm, cu o structură nodulara uniformă
(sinusurile nodului) . Limfografia ne permite determinarea stării morfologice și funcționale ale sistemului limfatic.

Artrografia - Examen radiologic care permite vizualizarea interiorului unei articulatii.

Artrografia necesita o punctie articulara si injectarea unui produs de contrast, care poate fi aerul
(artrografie gazoasa), un produs de contrast iodat (artrografie opaca sau iodata) sau un amestec al
acestor doua metode (artrografia in dublu contrast).

Indicatii - Artrografia este utilizata, in principal, pentru stabilirea unui diagnostic sau pentru a realiza
clisee preoperatorii. arteriografia realizeaza o explorare de finete a suprafetei articulatiilor, a invelisului lor
cartilaginos, sau cautarea unui corp strain intraarticular, adesea de natura cartilaginoasa si care ar fi
invizibil la o radiografie simpla.

 determinarea cauzei unei dureri persistente inexplicabile la nivelul unei articulatii

 disfunctii articulare
  identificarea malformatiilor sau leziunilor prezente la nivelul tesuturilor articulare moi (ligamente,
cartilaje, capsula)
 evaluarea efectelor unei dislocatii articulare
 detectarea chisturilor sinoviale, tumorilor sinoviale, sinovitei

Desfasurare - O arteriografie nu necesita spitalizare si dureaza in jur de 30 minute. Dupa examen,

pacientul poate sa-si reia activitatea totusi, fara sa solicite prea curand articulatia examinata .Zona
articulara se curata cu o solutie antiseptica si se anesteziaza local.Daca exista fluid in articulatie, acesta
va fi aspirat cu o seringa, pentru a impiedica diluarea substantei de contrast si diminuarea calitatii
radiografiilor. Fluidul poate fi trimis la laborator pentru alte teste.Fara a scoate acul din articulatie, se
schimba seringa cu cea care contine solutie de contrast. Se injecteaza solutia de contrast in spatiul
articular, iar apoi se retrage acul.Pacientului i se cere sa miste articulatia pentru ca solutia de contrast sa
se distribuie in tot spatiul artuicular. Apoi se articlueaza radiografii cu articulatia in diferite pozitii.

4. Definiţia, conţinutul şi istoricul noţiunii de “asepsie”. Metodele de obţinere a asepsiei. Presterilizarea şi

pregătirea instrumentarului medical reutilizabil înainte de sterilizare. Sterilizarea, definiţia. Mijloacele de
sterilizare. Metode de control ale calităţii sterilizării.

Asepsia- reprezinta ansamblul de masuri si metode care impiedica patrunderea microbilor la nivelul cimpului
operator si se obtine prin sterilizare si dezinfectie.
Încă din cele mai vechi timpuri, persoanele care practicau medicina au căutat să utilizeze diverse mijloace şi metode
pentru combaterea infecţiilor;
Înainte de Hipocrat se recomanda spălarea rănilor proaspete cu apă caldă şi pansarea lor cu feşi albe.
 Hipocrat(secolul V-VI î. e. n.) atribuia infecţia unor „miasme” care plutesc în aer, aerul viciat pătrundea în
plăgi şi determina supuraţiile acestora.
Se aplicau inca din aceea vreme o serie de reguli privind:- actul chirurgical (aranjarea câmpului operator, poziţia
chirurgului);curăţenia care trebuie respectată (spălarea mâinilor şi a unghiilor);
modul de tratare a unei plăgi (curăţirea cu apă caldă, vin vechi sau ulei cald şi apoi protejarea lor cu feşi albe).
Această concepţie şi practică s-a aplicat şi în medicina greco-romană, bizantină şi feudală
 În secolul al XVI-lea Ambroise Paré descoperă fenomenulde contagiune, descriind „
infecţia putridă de spital ” şi atestă transmiterea infecţiei în spital prin contagiune între bolnavi şi personalul sanitar;
 Ignaz Philipp Semmelweis constatând morbiditatea mult crescută în secţia clinică mai mult decât în secţia
unde naşterile erau asistate de moaşe, descrie „infecţia de contact ”(produsă de studenţii care disecau în
acelaşi timp în laboratorul de anatomie infectându-şi mâinile) si introduce în clinica sa, obligativitatea
spălării mâinilor cu apă, săpun şi apă clorurată, înaintea oricărui act operator (este considerat ca promotor
al asepsiei în chirurgie);
 La fel şi N. I. Pirogov întrebuinţa ca antiseptic apa clorurată pentru prevenirea „ putreziciunii de spital”
care transformase spitalul în cimitir, mortalitatea ajungând la 80%
 În secolul al XIX-lea (1860)Louis Pasteur descoperă microbii care provoacă „ fermentaţiile
şi putrefacţiile”,dovedind experimental acţiunea lor patogenă şi stabileşte legătura de la cauză la efect a
contagiunii;
El a arătat că microbii de pe pansamente, instrumente, din apă sunt distruşi la o temperatură de 110-130˚ C şi
recomandă chirurgilor să-şi spele mâinile cu apă sterilă şi să folosească materiale sterilizate cu aer cald la această
temperatură;
Ideile lui Pasteur despre infecţie au revoluţionat medicina şi mai ales chirurgia, punând bazele asepsiei realizată
prin fierbere sau vapori la presiune în autoclav;
Contribuţii substanţiale la progresul microbiologiei şi al asepsiei au avut şi savanţii
Ilia Ilici Mecinicov(1845-1916,rus) şi Victor Babeş(1854-1926, român)

Metoda asepsieia intrat lent în practica chirurgicală fiind folosită pentru prima oară la începutul secolului al XX-
lea,de Delbet în Franţa.Chirurgul englez Joseph Lister preconizează, distrugerea germenilor care produceau
supuraţia plăgilor cu acid carbolic 5% şi împiedicarea pătrunderii lor în plagă prin aplicarea de pansamente înmuiate
în aceeaşi substanţă şi prin pulverizarea acidului fenic (formaldehida) în sala de operaţii; Folosind aceste antiseptice
cu acţiune bactericidă (care erau în acelaşi timp caustice şi pentru ţesuturi) Lister este considerat promotorul
antisepsiei în chirurgie;
Astăzi asepsia completată de antisepsie care a beneficiat de descoperirea de noi substanţe antiseptice cu acţiune
bactericidă fără a fi caustice, stă la baza sterilizării în chirurgie

metode de asepsie
Pentru comoditatea lucrului si utilizarea practica a metodelor profilacticii infectarii sunt subdivizate in 5 tipuri:
 1) De contact – introducerea infectiei cu obiecte ce contacteaza cu plaga
2) Implantata – introduse in plaga prin fragmente de obiecte (sticla), aschii, abcese postinjectabile
3) Aeriana – virusuri
4) Capilar – subtip al infectiei ce se transmite aerian
5) Mixt
Exitsa 5 tipuri de curatenie a blocului chirurgical si cabinetului chirurgical
1) preliminara – umeda inaintea lucrului
2) curenta (in timpul operatiei)
3) postoperatorie (intre operatii)
4) finala – la finalul zilei lucratoare
5) generala, include 3 etape. Se realizeaza 1 data pe saptamina. I etapa- spalarea incaperii, mobila. II etapa –
dezinfectarea suprafetelor si peretilor, lampa de cuart. III etapa – curatarea instrumentelor instrumentelor de
dezinfectie, aerisire.

(presterilizarea).

Inainte de sterilizare instrumentul va fi curatat si vor fi indepartatetoate resturile organice (singe, puroi,tesut osos)
existente pe suprafata acestuia. Aceasta curatire se poate efectua manual sau cu ajutorul ultrasunetelor.
Curatirea manuala- se efectueaza cu grija de un cadru mediu care poarta manusi , cu o perie aspra,apa calda si
sapun sau detergent. Curatirea manuala este obositoare, consuma 10-15% din timpul de lucru zilnic si poate lasa
impuritati.
Curatirea pe baza de ultrasunete- se realizeaza cu ajutorul unor aparate speciale(Sonorex, Steri-sonic101C, VEB
Electromat Dresda). Este o metoda simpla, igienica, eficienta,rapida ,cu economie de timp si forta de munca si
totdata realizeaza un oarecare grad de dezinfectie.

Sterilizarea este acea component a asepsiei prin care se distrug toate formele de germeni microbieni (inclusiv
formele sporulate sau virusurile). Alaturi de anestezie,sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate
medicala si a tuturor specialitatilor chirurgicale.
Inainte de sterilizare instrumentul va fi curatat si vor fi indepartate toate resturile organice (singe, puroi,tesut osos)
existente pe suprafata acestuia. Aceasta curatire se poate efectua manual sau cu ajutorul ultrasunetelor. Pentru a
putea fi folosita in cabinetul de chirurgie orala, orice metoda de sterilizare a intrumentelor trebuie sa fie practica,
rapida si de maxima eficienta.
Pentru sterilizarea instrumentelor sunt disponibile 3 metode:
a) Caldura uscata
b) Caldura umeda
c) Oxidul de etilena

Sterilizarea prin caldura este una dintre cele mai vechi metode, folosita pentru distrugerea mi/o. Pasteur folosea
caldura pentru reducerea germenilor patogeni in lichidele pentru conservare, iar Koch a fost primul care afolosit
caldura pentru sterilizare.

Sterilizarea prin caldura umeda. Caracteristica, utillaj, avantaje si dezavantaje.

- fierbere simpla
-fierberea in ulei
-fierberea sub presiune
-sterilizare cu vapori de apă sub presiune;
-sterilizare în baie de apă;

FIERBEREA
-a fost folosită mult timp pentru sterilizarea seringilor,tuburilor de cauciuc şi a instrumentarului;
-astăzi se mai foloseşte doar pentru pregătirea instrumentelor pentru sterilizare, lenjeriei, tacâmurilor şi veselei;
-a fost interzisă pentru că temperatura de fierbere a apei(100˚ C) nu este suficientă pentru distrugerea
unor microorganisme (bacilul subtilis, bacilul tetanic, sporii unorgermeni rezistenţi la această temperatură, virusul
hepatiteiA etc.);
-se folosesc cutii metalice sau fierbătoare speciale prevăzute cu o rezistenţă electrică sau fierbătoare de tip I.T.M.
(cutie metalică paralelipipedică, cu o tăviţă cu multiple orificii pefund, în care se aşează instrumentele).

STERILIZAREA CU VAPORI DE APĂ SUB PRESIUNE

-metoda cea mai folosită în spital pentru aseptizarea unor materiale şi instrumente;
- metoda cea mai eficientă şi are la bază creşterea punctului de fierbere a apei în raport direct cu creşterea presiunii
din vas:
la 1 atmosferă, apa fierbe la 120˚ C;
-la 2 atmosfere, apa fierbe la 136˚ C;
-la 2½ atmosfere, apa fierbe la 140˚ C;
-la 3 atmosfere, apa fierbe la 144˚ C;
practic peste 120˚ C, deci la 1 atmosferă presiune sunt distruşi toţi germenii, inclusive cei sub formă sporulată;
 timpul necesar pentru o bună sterilizare,începând din momentul atingerii presiunii maxime în autoclav,
este de 30-40 minute;
 aparatul cu care se realizează această sterilizare este autoclavul, care utilizează vapori de apă la o presiune
de 0,5-3 atmosfere şi la o temperatură de până la 140˚pentru sterilizarea cu vapori sub presiune se
utilizează cel mai frecvent două tipuri de aparate, autoclavul Chamberland (prototipul clasic în care
apa care produce vapori este conţinută în cazanul de sterilizare) şi autoclavul cu dublu perete (alcătuit din
doi cilindrii, unul interior în care se face sterilizarea şi unul exterior cu rolul de a încălzi pe cel
interior;vaporii de apă produşi de altă sursă ajung la autoclav prin ţevi);
Sterilizarea in baie de apa
metodă folosită pentru materialele care nu suportă fierberea şi constă în imersia într-un vas cu apă clocotită
(sub 100˚ C) a unui container care conţine materialul de sterilizat.

Fierberea in ulei (ulei mineral, glicerina,parafina,siliconi sau alte uleiuri sintetice) la 160 °C, timp de 90
minrealizeaza o sterilizare satisfacatoare. Se utilizeaza pentru sterilizarea pieselor de mina, frezelor si a unor
instrumente cu articulatii. Dupa sterilizare obiectele respective sint trecute intr-o centrifuga puternica citeva min
pentru a indeparta surplusul de ulei.
Fierberea sub presiune- se efectueaza in autoclave pentru 30 min la 2 atm pentru sterilizarea apei.

Avantaje
 Siguranta absoluta in privinta sterilizarii
 Eficienta se poate verifica
 Timpul de sterilozare e relative redus
 Prezentare excelenta prin ambalajele textile
 Nu distruge materialul moale
Dezavantaje
 Materialele necesita uscare dupa sterilizare
 Unele instrumente pot suferi procese de coroziune ( instrum metalice necestia tratament anticoroziv)

Sterilizarea prin caldura uscata. Caracteristica, utillaj, avantaje si dezavantaje

Flambarea- este cel mai primitiv procedeu de sterilizare şi sefoloseşte la ora actuală exclusiv pentru laboratorul de
microbiologie şi numai pentru instrumente de metal
Este interzisă flambarea instrumentului medico-chirurgical.
Constă în menţinerea obiectului în flacără de alcool, până la incandescenţă, timp în care se distrug şi germenii
sporulaţi;se mai foloseşte pentru sterilizarea gâtului fiolei înainte de deschiderea lor, tavitelor renale, lighene, se
toarna alcool in recipientul respectiv si se da foc.
Sterilizarea cu aer cald- in pupinel, necesita o temperatura de 180° pentru 60 min.Este metoda cea mai folosită
pentru instrumentarul metalic de orice fel şi obiectelor din sticlă;este procedeul cel mai sigur de sterilizare, simplu şi
practice care asigură o bună aseptizare, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătite se pot păstra în
condiţii de sterilitate timp de 24 ore;
pupinelul este o cutie metalică, paralelipipedică cu pereţi dubli, prevăzută cu rafturi în interior, pentru
aşezareacutiilor cu instrumente; în interior se găseşte un rezervor pentru termometru cu mercur gradat până la 250˚
C,pentru controlul temperaturii;între pereţii laterali sunt montate rezistenţe electrice pentru încălzire;între plafoane
se găseşte un ventilator pentru uniformizarea aerului care circulă în interior;aerul cald pătrunde prin orificiile ce se
găsesc

în planşeul peretelui interior;termoreglarea spaţiului util se face de untermoregulator;

Pentru o bună sterilizare trebuie îndeplinite anumite condiţii:

-aparatul să fie perfect etanşeizat;
-sursa de căldură să asigure o temperaturăinterioară de cel puţin 180˚ C;
-instrumentarul să fie bine curăţat de substanţe organice înainte de sterilizare;
- cutiile de instrumente să fie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii.
Avantaje
 Capacitate mare de sterilizare
  Nu corodeaza instrum
 Pret redus
 Eficienta se poate verifica
Dezavantaje
 Timp indelungat de sterilizare
 Trebuie reglat parametrii aparatului in dependent de tipul materialului
Poate afecta calitatea instrumentelor

Sterilizarea prin alte metode( fierberea, glasperlenul,gaz,infrarosu, iradiere)

Radiatiile
numită alături de metodele careutilizează mijloace chimice, sterilizare la„rece”;
- razele ultraviolete;
- razele gamma;
- acceleretoare de electroni(ciclotronul sau sincrotonul)
Razele UV
 obţinute din lămpi cu vapori de mercur sau cadmiucare pot fi mobile sau fixe şi pot funcţiona în
absenţaomului (lampi cu radiaţie directă) sau în prezenţaomului (lămpi cu radiţie indirectă ecranată şi fără
emisie de ozon);
 se folosesc pentru sterilizarea aerului din sălile deoperaţii, de pansamente şi pentru suprafeţe după
ce în prealabil au fost spălate (de pulbere, peliculelichidiene şi substanţe organice care reduc efectul
sterilizant al razelor ultraviolete)
 acţionează direct asupra microorganismelor prin coagularea proteinelor citoplasmatice şi a germenilor
anaerobi prin ozonul format înurma bombardamentului electronic al aerului;
eficienţă la 1,5-2 m. de sursă (necesar mutareasursei în diferite puncte ale încăperii), la otemperatură între 15-30˚ C
şi o umiditate demaximum 60%;
 durata de sterilizare este de 30-40 minute
Razele Gamma
 radiaţiile gamma (radiaţii ionizante) se obţin prindezintegrarea substanţelor radioactive, reacţii
nucleare sau röentgen;
 se folosesc pentru sterilizarea materialelor dincauciuc sau plastic (mănuşi, halate, câmpuri) şi în
industria farmaceutică şi datorită penetrabilităţii lor pot asigura sterilizarea acestor produse chiar şi dacă
sunt acoperite de învelişuri protectoare;
 eficienţa sterilizării este de lungă durată (ani) şi radiaţiile nu deformează obiectele
Sterilizarea prin Gaze

Aldehida formica sub forma stabile de formol solapoasa 40%sau polimer solid,trioximetilenul. Prin evaporare si
respective depolimerizare lenta se elibereaza vapori de formaldehida, realizind o excelenta dezinfectie daca curatirea
materialului sau instrumentarului a fost minutioasa si au fost respectate conditiile de concentratie, temperature si
umiditate.

Sterilizarea prin vapori de formaldehida este utilizata pentru unele instrumente, material sau aparate care se
degradeaza prin caldura, se realizeaza in formolizatoare inchise ermeticsi prevazute cu rafturi, in etuve perfectionate
sau autoclave cu formol. Metoda este simpla, necostisitoare si nu altereaza instrumentele.

Oxidul de etilen este un agent sterilizant gazos aproape ideal, cu proprietati bactericide,sporicide si virulicide,cu
mare potential de penetratie si difuziune. Fiind inflamabil se utilizeaza in sterilizatoare speciale in amestec cu 90%
CO2 sau cu fluorocarbon. Oxidul etilen are larga aplicare pentru sterilizarea materialelor degradabile princaldura.

Sterilizatorul glasperlenic
Instrumentul produce temperature inalte in timp scurt (240 grade), astfel că e posbil posibil, în fața pacientului de a
prelucra instrumentele. Dezavantaj major - este nevoie de pre-curățare și dezinfectarea instrumentelor, precum și
complexitatea procesului de monitorizare a sterilizarii. Instrumente sterilizate în aceste echipamente necesita
utilizarea imediată și nu ar trebui să fie depozitate.Repezinta o masura pentru protejarea de infectia HIV.

sterilizarea prin mijloace chimice

 sterilizarea prin astfel de mijloace numităalături de cea prin radiaţii, sterilizare la „rece”;
 substanţele chimice utilizate sunt:
- formolul:
- la rece;- la cald;
- oxidul de etilen
 este un gaz fără culoare, cu miros dulceag, inflamabilşi cu indice mare de penetrare prin cauciuc, maseplastice,
lemn, hârtie, textile;
 instrumentele se pot steriliza împachetate în oricare din aceste materiale;
 se sterilizează sondele ureterale şi uretrale, tuburile dedren, sondele de intubaţie traheală, seringile
din plastic, mănuşile de cauciuc, acele pentru injecţii,lamele de bisturiu, materiale de sutură şi orice
instrument metalic;
 oxidul de etilen are acţiune bactericidă puternică fărăsă fie toxic pentru om gazul are o mare putere de
penetraţie şiastfel are o acţiune remanentă direct proporţională cu grosimea materialului sterilizat, cu
concentraţia gazului folositşi cu timpul de expunere la sterilizare; decurge necesitatea unui timp de aerare
corespunzător;
 sterilizarea se face la 40˚ C, la o presiune de 1-1,5 atmosfere şi timp de 4 ore;

Sterilizarea Chimica ( la rece ) se efectuează cu substanțe chimice sub formă de lichide și gaze . Pentru această
metodă se pot utiliza următoarele :
Bianol 20 % soluție , de unică folosință , expunerea , 600 min .
Lizoformin - 3000 - soluție de 8 % la 40 ° C , de unică folosință , timp de expunere - 60 min
Cidex - soluție gata, este valabil pentru utilizare timp de 14 zile , timp de expunere - 240 - 600 de minute .
Gigasept FF - 10 % soluție , de unică folosință , timp de expunere - 600 min .
Dekoneks 50 Plus - 8 % soluție : Temperatura- 50 ° C , de unică folosință , timp de expunere - 60 de minute, etc

Controlul sterilizarii

Parametr
 i Fizici: temperatura, presiunea, durata ciclului
 Fizico-chimici: – Prin teste control lipite la cosolet sau în interior, benzi adezive (dacă virajul
culorii nu s-a realizat sterilizare nu a avut loc) – Controlul umidităţii textilelor
Setul de reactivi din seria Azopiram este conceput pentru detectarea remanenţelor de sînge, urmelor de rugină,
detergenţilor cu înălbitori, oxidanţilor (cloramină, înălbitor pe bază de clor, amestec de crom etc.), peroxidazelor
de origine vegetală (reziduuri vegetale) şi acizilor pe articolele de uz medical pentru controlul calităţii tratării pre-
sterilizatorii al acestora în instituţiile Serviciului Sanitaro-Epidemiologic de Stat, curativ-profilactice şi staţiilor de
dezinfectare

 Indicatori biologici – bacillus stereothermophyllus

 Indicatori obiectivi – starea împachetărilor

5. Definiţia, conţinutul şi istoricul noţiunii “antisepsie”. Prin ce metode şi mijloace se obţine antisepsia.

Antisepsia- "impotriva p utrefactiei" - totalitatea masurilor prin care se realizeaza distrugerea

germenilor prezenti intr-o plaga, pe tegumente sau in mediu, fiind o metoda curativa

Dezinfectia- totalitatea mijloacelor fizico -chimice, biologice si farmacologice ce determina

indepartarea, inactivarea, distrugerea germenilor patogeni din mediu
- profilactica - cu prevenirea izbucnirii si raspandirii bolilor cu punct de plecare cunoscut
- focar - curenta, aplicata de-a lungul intregii spitalizari a bolnavului, si terminala, adresata obiectelor
folosite de bolnav, mobilierului.

Istoria antisepsiei este foarte interesantă şi include patru perioade clasice: aşa-numita perioadă
empirică, perioada antisepsiei prelisteriene a sec. XIX, antisepsia lui Lister şi antisepsia contemporană.
Perioada empirică. Primele metode de antisepsie pot fi găsite în lucrările medicilor antici. Câteva
exemple:
- chirurgii antici considerau obligatorie înlăturarea corpului străin din plagă;
- în legile antice evreice a lui Moisei se interzicea de a atinge plaga cu mâinile;
- Hippocrate promova principiul curăţeniei mâinilor medicului, utiliza pentru prelucrarea plăgilor
apă curată, vin, spunea despre necesitatea curăţeniei materialului de pansament.
Antisepsia sec. XIX. Medicina încă nu cunoştea cauzele supuraţiei plăgilor şi rezultatele
tratamentului erau dezastruoase. Letalitatea postoperatorie constituia peste 80% şi era condiţionată, în
mare parte, de complicaţiile purulente şi putride postoperatorii. În a. 1847 bazându-se pe experienţa
proprie vastă medicul obstetrician-ginecolog ungar Ignaz Semmelweis afirma, că cauza sepsis-ului
postpartum – este introducerea elementului contagios de către mâinile medicului în timpul naşterii.
Implementarea în practică a spălării mâinilor cu soluţie 10% de clorură de var de către I.Semmelweis a
redus considerabil numărul complicaţiilor. N.I.Pirogov, de asemenea, printre primii a presupus, că
infectarea plăgilor este provocată de mâinile chirurgului şi a asistenţilor, precum şi prin intermediul
materialului de pansament. Pentru preîntâmpinarea infectării posibile a plăgilor el a utilizat alcool, nitrat
de argint, iod.
Antisepsia lui J.Lister. Chirurgul britanic Joseph Lister din Edinburgh, bazându-se pe
descoperirile lui Louis Pasteur şi analiza cauzelor deceselor bolnavilor după operaţii, a ajuns la concluzia,
că cauza complicaţiilor sunt bacteriile. El a elaborat un şir de metode de distrugere a microbilor în aer, pe
mâini, în plagă şi pe obiectele ce vin în contact cu plaga. Drept remediu pentru distrugerea microbilor el
a ales acidul carbolic. Lister a elaborat un sistem de măsuri orientate spre distrugerea microbilor în plagă
şi preîntâmpinarea pătrunderii lor în plagă: pulverizarea acidului carbolic în aerul sălii de operaţii,
prelucrarea instrumentelor, materialului de sutură cu soluţie de acid carbolic 2-3%, prelucrarea câmpului
operator cu aceeaşi soluţie, utilizarea unui pansament special din 8 straturi de tifon pe plagă, îmbibat cu
acid carbolic şi alte substanţe.
Aşadar, meritul lui J.Lister constă nu numai în faptul că a utilizat proprietăţile antiseptice ale
acidului carbolic, dar şi a elaborat un sistem complex de combatere a infecţiei. Esenţa metodei sale Lister
a raportat-o la Congresul chirurgilor în Dublin, 1867 şi a descris-o într-un articol în revista „Lancet”. Din
aceste considerente anume Lister a intrat în istoria chirurgiei drept fondatorul antisepsiei.
În rezultatul implementării pe larg a metodei lui Lister în Europa letalitatea postoperatorie a scăzut
de 10 ori.

Antisepsia chirurgicală modernă este strâns legată de asepsie şi este unită cu aceasta într-un
sistem unic. Antisepsia este divizată în tipuri în dependenţă de natura metodelor utilizate. Antisepsia
poate fi: mecanică, fizică, chimică, biologică şi combinată. Vom studia fiecare tip în parte.

Metode si mijloace

 Mecanica
 Fizica
 Chimica
 Mixta
 Biologica

Antisespia mecanica.Caracteristica

Antisepsia mecanică – este înlăturarea mecanică a microorganismelor din plagă. În practică din plagă mecanic
se înlătură corpurile străine, ţesuturile neviabile şi necrotice, cheagurile sangvine infectate, exudatul purulent, care
reprezintă un mediu ideal pentru înmulţirea bacteriilor. În aceste scopuri se utilizează un şir de procedee:
(1) Toaleta plăgii se efectuează practic la fiecare pansament şi într-un fel puţin modificat – la acordarea
primului ajutor medical în caz de plagă. În timpul pansamentului se înlătură materialul de pansament îmbibat cu
secret, se prelucrează pielea în jurul plăgii, cu pensa şi tampon de tifon se înlătură exudatul purulent, cheagurile
infectate, ţesuturile necrotice libere. Respectarea acestor simple măsuri permite lichidarea a aprox. 80% de microbi
din plagă sau din jurul acesteia.
(2) Următorul şi cel mai important procedeu al antisepsiei mecanice etseprelucrarea chirurgicală primară a
plăgii, care trebuie să fie efectuată nu mai târziu de 12 ore după lezare.
Conform opiniilor moderne, prelucrarea chirurgicală primară a plăgii se efectuează nu atât pentru „sterilizarea
cu cuţitul”, cât pentru diminuarea în plagă a ţesuturilor neviabile, care sunt un mediu nutritiv favorabil pentru
microfloră. Tehnica operaţiei constă în incizia plăgii, recesurilor (buzunarelor) acesteia, excizia marginilor,
pereţilor şi fundului plăgii în limitele ţesuturilor sănătoase, se înlătură toate ţesuturile lezate, infestate, îmbibate cu
sânge.
(3) Prelucrarea chirurgicală secundară a plăgii se efectuează în cazurile, când în plagă deja s-a dezvoltat
infecţia. Esenţa ei constă în disecţia recesurilor, în care se acumulează puroi şi detrit necrotic, şi înlăturarea
ţesuturilor neviabile.
(4) Alte operaţii şi manipulaţii. Unele intervenţii chirurgicale se atribuie la măsurile antiseptice. Acestea
sunt, în primul rând, deschiderea colecţiilor purulente: abceselor şi flegmoanelor. „Vezi puroi – evacuează-l” – este
principiul de bază al chirurgiei purulente. Până când nu a fost efectuată incizia şi evacuat puroiul din plagă, nici
antibioticele, nici antisepticele nu vor ajuta la vindecarea maladiei.
În unele cazuri poate fi eficientă doar puncţia focarului (în caz de sinusită maxilară sau pleurezie purulentă –
acumulare de lichid în cavitatea pleurală). În caz de focare purulente situate în profunzime se efectuează puncţia
sub controlul ultrasonografiei (ecoghidată) sau TC.
Antisepsia fizica. Caracteristica
Antisepsia fizică – este distrugerea microorganismelor prin intermediul metodelor fizice. Către metodele de
antisepsie fizică se atribuie:
(1) Material de pansament higroscopic. Introducerea în plagă a materialului de pansament higroscopic
măreşte considerabil volumul exudatului evacuat.
De obicei se utilizează tifonul, din care se confecţionează tampoane şi meşe de diferite dimensiuni. Se mai
utilizează şi vată higroscopică.
(2) Soluţii hipertonice. Pentru ameliorarea drenării din plagă se utilizează soluţiile hipertonice – presiunea
osmotică a cărora este mai mare decât a plasmei sângelui. Cel mai frecvent se utilizează soluţia de clorură de sodiu
10%, care în practică aşa şi este numită – „soluţie hipertonică.” La îmbibarea meşelor cu soluţie hipertonică din
contul diferenţei de presiune osmotică drenarea exudatului din plagă se intensifică.
(3) Drenarea este o metodă foarte importantă de antisepsie fizică în tratamentul tuturor tipurilor de plăgi,
precum şi după operaţiile pe cavităţile organismului. Se deosebesc trei tipuri de drenare a plăgii: pasivă, activă şi
lavaj continuu.
Pentru drenarea pasivă a plăgii se folosesc fâşii de cauciuc şi tuburi. Pe dren de obicei se fac câteva orificii
laterale. Puroiul din plagă se drenează pasiv, de aceea drenul trebuie să fie plasat în colţul de jos al plăgii.
În caz de drenare activă tubul de drenare, care iese din plagă, este unit la aspirator electric sau la un
dispozitiv special, care creează presiune negativă. Drenarea activă este posibilă doar în caz de ermetism complet al
plăgii, când aceasta este închisă pe tot parcursul de suturi cutanate.
Drenarea cu lavaj continuu – printr-un tub în focar se introduce soluţia de antiseptic, iar prin alt tub –
soluţia se evacuează. Astfel, se efectuează lavajul continuu al focarului patologic. Un moment important este ca în
plagă să nu fie retenţie de lichid: volumul lichidului evacuat trebuie să fie egal volumului introdus.
(4) Sorbenţii. În ultimul timp frecvent se utilizează metoda de absorbţie în tratamentul plăgilor: în plagă se
introduc substanţe, care absorb toxinele. De obicei acestea reprezintă substanţe sub formă de pulbere ce conţin
carbon.
(5) Metode suplimentare de antisepsie fizică. Către metodele de antisepsie fizică se atribuie tratamentul
deschis al plăgilor. Are loc uscarea acesteia, ceea ce creează condiţii nefavorabile pentru înmulţirea bacteriilor.
Metoda de obicei este utilizată în caz de arsuri. Pacientul, sau partea afectată a corpului se plasează într-un izolator
special cu mediu aerian abacterian. Utilajul pentru tratament în mediul abacterian este constituit din compresor şi
ventilator pentru suflarea aerului, filtru bacterian şi cameră cu mediu steril, în care se plasează pacientul sau partea
afectată a corpului. În rezultat se formează o crustă, sub care are loc curăţarea şi vindecarea plăgilor.
Pe lângă aceasta, către antisepsia fizică se atribuie prelucrarea plăgii cu jet de lichid. Jetul de lichid sub
presiune înaltă înlătură corpurile străine, puroiul şi microorganismele. În acest scop prelucrarea plăgii se efectuează
cu ajutorul jetului pulsatil de lichid (antiseptice sau soluţie izotonică de clorură de natriu) prin intermediul unui
dispozitiv special.
Aplicarea ultrasunetului provoacă efectul de cavitaţie – acţiunea undelor de frecvenţă înaltă, care exercită
acţiune distrugătoare asupra microorganismelor.
Aplicarea laserului cu energie înaltă (chirurgical) conduce la vaporizarea structurilor tisulare. Se creează
un efect de înlăturare rapidă unimomentană a ţesuturilor necrotico-purulente şi de sterilizare a suprafeţei plăgii.
După o asemenea prelucrare plaga devine sterilă, acoperită de crustă combustională, după detaşarea căreia plaga se
vindecă fără supurare.
Aplicarea razelor UV. Acţiunea bactericidă a radiaţiei UV se utilizează pentru distrugerea microbilor pe
suprafaţa plăgii. Se iradiază regiunea plăgilor superficiale şi a ulcerelor trofice de diversă etiologie.

Antisepsia chimica. Caracteristica

Antisepsia chimică – este o metodă de combatere a infecţiei în plagă, în baza căruia se află utilizarea
substanţelor chimice, care exercită acţiune bactericidă şi bacteriostatică. Aplicarea lor poate fi locală sau sistemică.
Există multiple antiseptice chimice, care sunt divizate în grupuri: haloizi, săruri ale metalelor grele,
alcooluri, aldehide, fenoli, coloranţi, acizi, baze, oxidanţi, detergenţi, derivaţi nitrofuranici, derivaţi ai 8-
oxichinolonei, derivaţi ai hinoxalinei, derivaţi ai nitromidazolului, sulfanilamide, antiseptice de origine vegetală.
I. Săruri ale metalelor grele:

1. Nitrat de argint soluţie apoasă 0,1-0,03% pentru lavajul plăgilor purulente şi vezicii urinare; soluţii de 1-2%
şi unguente se utilizează pentru arderea granulaţiilor, în tratamentul fistulelor;
2. Sublimat (diclorură mercurică) – toxină puternică. Soluţie diluată 1:1000 sau 1:2000 se utilizează pentru
prelucrarea instrumentelor, mănuşilor;
3. Sărurile de argint: colargol şi protargol.
 II. Alcooli:
Alcool etilic – sol. 70% şi 96%, pentru prelucrarea marginilor plăgii, prelucrarea mâinilor chirurgului şi
câmpului operator.
III. Grupul haloizilor:

1. Cloramin: se utilizează pentru lavajul plăgilor purulente sol. 1-2%, pentru dezinfecţia mâinilor – sol. 0,5%,
pentrudezinfecţia încăperilor – sol. 2%;
2. Soluţie alcoolică de iod 5-10%;
3. Preparate de iod: iodonat sol. 1%, iodopiron sol. 1%.

IV. Aldehide:

1. Formaldehidă;
2. Lizoform – sol. săpunoasă 1-3% de formaldehidă pentru dezinfecţia mâinilor, încăperilor;
3. Cidex – sol. 2% de glutaraldehidă. Se utilizează pentru sterilizarea cateterelor, endoscoapelor, tuburilor,
instrumentelor.

V. Fenoli:

1. Acid carbolic;
2. Ihtiol, aplicat sub formă de unguent.

VI. Coloranţi:

1. Albastru de metilen sol. alcoolică 1-3%;

2. Verde de briliant;
3. Rivanol.

VII. Acizi:

1. Acid boric – sub formă de praf, sub formă de sol. 4% pentru lavajul plăgilor. Eficient îndeosebi în caz de
infecţie piocianică (Ps.aeroginosa);
2. Acid formic – se utilizează pentru prepararea pervomur-ului (pentru prelucrarea mâinilor chirurgului).

VIII. Baze:
Amoniac (clorură de amoniu) – preparat antiseptic pentru uz extern. Anterior sol. 0,5% se utiliza pe larg
pentru prelucrarea mâinilor chirurgului.
IX. Oxidanţi:

1. Sol. de peroxid de hidrogen, la contact cu plaga Н2О2 se descompune cu eliberarea О2, se formează spumă
abundentă. Acţiunea antiseptică a Н2О2 se explică atât prin acţiunea oxidantă puternică, cât şi prin curăţarea
mecanică a plăgii de puroi şi corpuri străine;
2. Perhidrol, conţine aprox. 30% de peroxid de hidrogen, se utilizează pentru prepararea pervomur-ului;
3. Permanganat de kaliu – se utilizează pentru lavajul plăgilor – sol. 0,1%. Oxidanţii sunt eficienţi îndeosebi
în infecţiile anaerobe şi putride.

Х. Detergenţi:

1. Clorhexidină bigluconat. Se utilizează pentru prelucrarea mâinilor chirurgului – sol. alcoolică 0,5%, pentru
prelucrarea cavităţii peritoneale în peritonite – sol. apoasă 5%;
2. Cerigel – se utilizează pentru prelucrarea mâinilor chirurgului. La aplicarea pe mâini se formează o
peliculă, care se înlătură cu alcool;
3. Rokkal – sol. apoasă 10% şi 1%.

ХI. Derivaţi nitrofuranici:

1. Furacilină – se utilizează pentru prelucrarea plăgilor, instrumentelor, lavajul cavităţilor;

2. Furadonin, furazolidon – uroantiseptice;
3. Furagin – preparat pentru administrare intravenoasă.
 XII. Derivaţi ai 8-oxichinolonei:

1. Nitroxalin (5-NOC) – uroantiseptic. Se utilizează în infecţiile tractului urinar

2. Enteroseptol, intestopan – antiseptici chimice, utilizate în infecţiile intestinale.

XIII. Derivaţi ai hinoxalinei:

Dioxidină – remediu antiseptic pentru uz extern: sol apoasă 0,1-1% se utilizează pentru lavajul cavităţilor
purulente. Poate fi utilizat şi intravenos.
XIV. Derivaţi ai nitromidazolului:
Metronidazol (metrogil, trihopol) – remediu chimioterapeutic cu spectru larg de acţiune. Eficient faţă de
protozoare, bacteroizi şi anaerobi.
XV. Sulfanilamide:
Streptocid, ftalazol, sulfadimezin, biseptol – remedii chimioterapeutice cu efect bacteriostatic. Se utilizează
pentru suprimarea deverselor focare de infecţie, de obicei, sub formă de comprimate. De asemenea, intră în
componenţa unguentelor şi prafurilor pentru uz extern.
XVI. Antiseptice de origine vegetală:
Clorofilipt (amestec de clorofile), baliz (primit din saharomicete), calendula – de obicei, se utilizează în
calitate de remediu antiseptic pentru uz extern pentru lavajul plăgilor superficiale, mucoaselor, prelucrarea pielii.
Finisând relatarea despre antisepsia chimică, trebuie să ne oprim aparte la două noţiuni, în practică frecvent
separate. Vorbind despre antiseptice se înţeleg preparatele utilizate pentru sterilizarea obiectelor biologice
(prelucrarea mâinilor chirurgului, plăgilor, cavităţilor purulente etc.). Dezinfectantele – remedii utilizate pentru
dezinfectarea instrumentelor chirurgicale, drenurilor, încăperilor

Antisepsia biologica. Caracteristica

Esenţa antisepsiei biologice constă în (1) utilizarea preparatelor de origine biologică, care acţionează
nemijlocit asupra microorganismelor, precum şi (2) utilizarea metodelor şi măsurilor ce majorează capacitatea
organismului de a se opune infecţiei.
La antisepticele biologice cu acţiune directă se atribuie antibioticele, fermenţii proteolitici, bacteriofagii şi
serurile curative.
(1) În ultimele decenii antibioticele s-au răspândit pe larg în tratamentul infecţiei purulente. Există
următoarele grupuri de bază ale antibioticelor, utilizarea cărora este indicată în tratamentul maladiilor purulent-
inflamatorii:
1. Grupul penicilinei: benzilpenicilina, bicilina.
2. Penicilinele semisintetice: oxacilina, ampicilina.
3. Grupul cefalosporinelor: ceporin, kefzol, claforan, ketacef.
4. Aminoglicozide: canamicină, gentamicină.
5. Grupul tetraciclinelor: tetraciclina, oxitetraciclina.
6. Macrolide: lincomicină, eritromicină.
7. Rifamicine: rifamicină, rifampicină.
Complicaţiile antibioticoterapiei. Complicaţiile de bază a terapiei cu antibiotice sunt următoarele:
- reacţii alergice. Se manifestă prin erupţii cutanate, dereglări respiratorii, spasm bronşic, până la dezvoltarea
şocului anafilactic. Apariţia reacţiilor alergice este motivată prin fapt – că preparatele sunt de origine biologică;
- acţiune toxică asupra organelor interne – altă complicaţie tipică. Mai frecvent se afectează auzul, funcţia
ficatului şi rinichilor;
- disbacterioză – mai frecvent este întâlnită la copii, precum şi la administrarea îndelungată a antibioticelor în
doze mari. De asemenea, este mai caracteristică la administrarea enterală a medicamentelor;
- formarea bacteriilor rezistente către antibiotice – complicaţie invizibilă, dar neplăcută, care cauzează
ineficienţa antibioticoterapiei.
Principiile de bazăale antibioticoterapiei sunt:
1. Antibioticoterapia trebuie să fie administrată conform unor indicaţii stricte.
2. Este obligatorie determinarea sensibilităţii microflorei din plagă la antibiotice.
3. Trebuie de efectuat proba de sensibilitate individuală la antibiotice.
4. La necesitatea tratamentului îndelungat cu antibiotice, acestea trebuie să fie schimbate la fiecare 5-7 zile,
pentru a evita adaptarea microflorei la antibiotice.
5. Cu scopul intensificării acţiunii antibacteriale trebuie de combinat antibiotice cu spectru diferit de acţiune.
6. Este necesară combinarea căilor de administrare (aplicarea locală şi sistemică).
7. Asocierea cu alte substanţe antiseptice.
 (2) Fermenţii proteolitici: nu distrug microorganismele direct, însă curăţă rapid plaga de ţesuturi neviabile,
fibrină, puroi. Pe lângă aceasta mai exercită acţiune antiinflamatorie şi antiedematoasă.
Aceste preparate pot fi utilizate sub formă de praf – chimotripsină, tripsină, chimopsină; în componenţa
unguenţilor – iruxol; sau introduse în componenţa materialului de pansament – fermenţi imobilizaţi.
(3) Bacteriofagi: preparate, care conţin viruşi, capabili să se reproducă în celulele bacteriene şi să provoace
moartea acestora. Există bacteriofagi stafilococic, streptococic, piocianic, proteic şi combinat. Se utilizează local
pentru tratamentul plăgilor şi cavităţilor purulente.
(4) Seruri curative:preparate ce conţin anticorpi către germenii de bază a infecţiei chirurgicale. Se utilizează
parenteral, pentru imunizarea pasivă a pacienţilor. Se utilizează ser antistafilococic, antitetanic şi antigangrenos. Cu
acelaşi scop se utilizează gama-globulina antistafilococică.
Există metode de antisepsie biologică care acţionează prin stimularea propriei imunităţi şi rezistenţei la
infecţii a pacientului: imunostimulatoare, vaccine, anatoxine şi diverse metode fizice.
(1) Imunostimulatoare: timolină, Т-activin, interferon, - stimulează sau modulează imunitatea nespecifică.
(2) Vaccine şi anatoxine: conţin o doză minimă de microorganisme sau toxine ale acestora şi, la
administrarea în organism, stimulează elaborarea propriilor anticorpi către bacterii anumite (anatoxină tetanică,
anatoxină stafilococică).
(3) Metodele fizice stimulează rezistenţa nespecifică a organismului. Aici se atribuie iradierea UV şi laser a
sângelui

Remedii antiseptic si dezinfectante.Dezinfectia. Mecanismul de actiune

Antisepticele- substante ce exercita actiune bactericida (omoara)si/sau

bacteriostatică (inhibă creşterea) asupra microorganismelor aflate pe un ţesut viu(piele, mucoase, cavităţi naturale,
plăgi)

Dezinfectantele – substanţe ce destrug agenţii patogeni din mediul extern (diferiteobiecte şi

instrumente, pansamente, îmbrăcăminte, mobilă, pereţi, excrete).

Pentru a putea fi utilizate ca antiseptice, substanţele chimice trebuie :

 Să aibă capacitate bactericidă

 Să fie lipsite de miros neplăcut
 Să aibă proprietăţi antiseptice în orice mediu
 Să fie uşor solubile în apă şi să dea amestecuri stabile
 Să nu acţioneze asupra ţesuturilor
 Să fie ieftine şi uşor transportabile

În acţiunea agenţilor chimici asupra bacteriilor trebuie luaţi în considerare o serie de factori:
- Factori care ţin de substanţa chimică (concentraţia, solubilitatea, etc. )
- Factori care ţin de germenele microbian (numărul, specia, etc. )
- Factori care ţin de mediu ( temperatura, pH, etc. )
Principalele mecanisme de acţiune sunt:

a) Denaturarea proteinelor- substanţele alterează profund protoplasma prin precipitarea proteinelor, suprimând
activitatea metabolică

b) Blocarea enzimelor celulare- Substanţele blochează grupările proteice chimic active ale enzimelor ducând
la blocarea funcţiei

c)Acţiune tensioactivă- Substanţele solubilizează lipidele din membrana celulară, provocând dezorganizarea funcţiei
de membrană.

Grupele de substante antiseptice si dezincfectante.Definitia mecanismul de actiune.

1. Substanţe pe bază de iod . Acţionează asupra fungilor şi bacteriilor, inclusiv formele sporulate. Pentru
majoritatea sunt bactericide. Iodul pătrunde în anfractuozităţile tegumentelor şi în porii glandelor, distrugând
germenii din glomerulul acestora. Există în diverse combinaţii:

- Tinctura de iod Soluţie alcoolică 2%+ iodură de sodiu 2%, folosită curent pentru tegumente
-Soluţie lugol Alcătuită din iod 5% şi iodură de potasiu 10% dizolvate în apă, cu slabă activitate antiseptică
 - Iodoforii- Combinaţii ale iodului cu detergenţi,polivinilpirolidonă, realizând substanţe active în timp, cu activitate
antiseptică puternică, în soluţii slabe putând fi utilizate şi la spălarea plăgilor. Cel mai cunoscut produs este
Betadina.
2. Alcoolii Alcoolul etilic este unul din cele mai folosite antiseptice pentru tegumente. Concentraţia optimă este de
70-100% . Este bactericid dar nu omoară sporii. Proteinele îl inactivează.

3. Substanţe pe bază de clor Elementul activ al acestor substanţe este clorul. Acesta este pus în libertate sub formă
de clor activ şi îşi exercită acţiunea bactericidă.

- Hipocloritul de sodiu Este o soluţie apoasă de clor tamponată cu bicarbonat de calciu; produce dizolvarea
ţesuturilor necrozate şi dezodorizează plăgile. Precauţie în plăgile sângerânde deoarece dizolvă cheagurile
- Cloramina B Sub formă de pulbere sau comprimate de 500 mg. Are acţiune bactericidă în special asupra bacililor
gram-negativi şi BK. Se pot folosi soluţii 0,2-2 %
- Clorhexidina Compus al clorului cu acidul acetic. Are o bună toleranţă locală. Soluţia 0,05% se utilizează pentru
plăgile şi suprafeţele arse.
4. Substanţe care degajă oxigen. Oxigenul acţionează în special asupra germenilor anaerobi. Se utilizează în
tratamentul plăgilor infectate cu anaerobi sau delabrante. Cele mai utilizate sunt:
- Apa oxigenată Soluţie apoasă 3% peroxid de hidrogen. Are acţiune bactericidă dar şi mecanică datorită
efervescenţei produsă în ţesuturi. De asemenea are şi acţiune uşor hemostatică.
- Acidul boric Sub formă de soluţii 2-3 % pentru spălarea plăgilor
- Permanganatul de potasiu Se utilizează sub formă de soluţii 1-3 %0 pentru spălături vaginale, uretrale şi spălarea
plăgilor
5. Mercurul Se foloseşte sub forma sărurilor de mercur, care au în special acţiune bacteriostatică. Cele mai folosite
sunt:

- Mercurocromul cu acţiune puternic bactericidă în special asupra stafilococului. Se folosesc soluţii apoase şi
hidro alcoolice 2-4%
- Fenosept este o soluţie apoasa de borat fenil mercuric 0,2%. Are acţiune bacteriostatică şi fungistatică.
6. Coloranţii Sunt bazici şi acizi. Cei acizi sunt mai puţin eficienţi. Acţiunea antibacteriană este echivalentă cu
mecanismul coloraţiei, formându-se săruri cu protoplasma celulară.

7. Detergenţii Posedă înalte calităţi bactericide şi bacteriostatice. Aceştia emulsionează grăsimile şi uleiurile,
dezorganizează membrana, inactivează enzimele, etc. Cei mai utilizaţi sunt:

- Bromocetul Soluţie hidroalcoolică de bromură de cetilpirinum 0,1% utilizată în plăgi

- TEGO 103G Soluţie 0,1 % utilizată pentru dezinfecţia lenjeriei şi a tegumentelor
- Deconex Produşi cu acţiune puternică inclusiv asupra HIV şi VHB
- Surfanios Soluţie 2%
- Hexanios Soluţie diluată 0,5%

6. Pregătirea preoperatorie a bolnavului. Scopul și metodele. Premedicaţia (pre-anestezia) în secţie (cabinet)

de chirurgie OMF. Pregătirea medicului chirurg către intervenţie în secţie (cabinet) de chirurgie OMF.
Echipamentul necesar.

Pregătirea preoperatorie

Pregatirea psihologica a bolnavului in sectia de OMF

- Se recomandă tact şi înţelegere empatică în comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaţie, anestezie
.- Se recomandă selectarea pacienţilor pe saloane, evitându-se contactul celor nou internaţi cu cei care au avut o
evoluţie postoperatorie dificilă, gravă sau cu muribunzii.
- Se linişteşte pacientul cu privire la anestezie, durere şi procedurile preoperatorii
- Se respectă opiniile pacientului legate de credinţe şi concepţii.
- Se oferă informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi de consecinţele acestuia (limitări, mutilări)
- Se obţine consimţământul scris al pacientului conştient, adult sau al familiei în cazul minorilor sau al pacienţilor inconştienţi.
- Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului
.- Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; asistenta este responsabilă
din punct de vedere etic, nu legal,acţionând ca un avocat al pacientului (verificând dacă pacientul a înţeles informaţiile primite şi dacă
sunt respectaţi toţi paşii în pregătirea preoperatorie).
- Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicaţia sedativă, preanestezică.
- Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea intervenţiei pentru a asigura o odihna adecvată în timpul nopţi
Unii experti recomanda pregatirea pentru o interventie chirurgicala printr-o serie de tehnici de relaxare: respiratia
profunda, gandirea pozitiva si vizualizarea: imaginarea si vederea mentala a unui rezultat pozitiv al interventiei
chirurgicale si o recuperarea rapida.

Pregatirea biologica

- Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraţie

- Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi anestezicelor.
- Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute pentru intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de
alergie
.- Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare, precum şi apariţia
menstruaţiei la femei
-este obligatorie rederea tratamentului medicamentos urmat pana la internare pentru afectiuni preexistente,
insistandu-se asupra antihipertensilor, tonicardiacelor, vasodilatatoarelor coronariene, diureticelor, corticosteroizilor,
antibioticilor si anticonceptionalelor orale
- regimul alimentar trebuie să fie uşor digerabil şi cu consum de lichide pentru menţinerea tensiunii arteriale
, dezintoxicarea şi mărirea diurezei, diminuarea setei şi acidozei postoperatorii

Pregătirea fizică a pacientului către intervenţie în secţie (cabinet) de chirurgie OMF..

-Se îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele, agrafele de păr, lentilele de contact
- Se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bună observare a extremităţilor
.- Se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă vezicală, dacă medicul indică
- Se epilează zona de intervenţie prin raderea pilozităţilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafaţă largă (15 /
25cm) având grijă să nu se creeze soluţii de continuitate
- Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacţii alergice şi iritaţii ale mucoaselor Nu se epilează sprâncenele în cazul intervenţiilor la
nivelul globului ocular.
- Se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină (se exclude riscul la alergie prin anamneză)
- Se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o pijama curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte.
- Se acoperă câmpul operator cu un câmp steril.
- In caz de urgenţă imediată, bolnavul va fi ras la pat sau înainte de a fi transportat la blocul operator. Se
contraindică, temporar, actul operator încaz de leziuni cutanate în regiunea unde urmează să se desfăşoare intervenţia
-se pregătesc documentele : foaia de observaţie, analize, radiografii, care vor însoţi pacientul

Preanestezia (premedicaţia)

Premedicatia este recomandabil sa se inceapa din seara precedenta operatiei cu somnifere sau tranchilizante, dupa
executarea masurilor de igiena generala si locala si pregatirea specifica a organului operat, continuata in dimineata
interntiei cu aplicarea masurilor profilactice.

I vizită a anesteziologului (consultul I preanestezic) se efectuează la solicitarea medicului chirurg sau specialistului
interesat cu scopul examinării preanestezice, stabilirea riscului, determinării planului de investigaţii şi măsurilor de
corecţie a dezechilibrelor potenţiale existente, informarea pacientului privind opţiunile pentru eventuala anestezie.
NB: Poate fi efectuată de către anesteziolog în perioada prespitalicească în condiţii de ambulator.

Premedicaţia preanestezică include pregătirea psihologică şi medicaţia farmacologică în dependenţă de starea

pacientului, comorbidităţile şi amploarea intervenţiei anestezico-chirurgicale.
Scopurile premedicatiei:
· Scădere a anxietăţii pacientului;
· Analgezie;
· Efect antisialogog;
· Efect vagolitic;
· Efect antiemetic;
· Efect antiacid;
· Efect antihistaminic;
· Efect antitrombinic, de prevenire a agregării plachetare;
· Corectare a deficitelor hidroelectrolitice;
· Doze scăzute de substanţe de inducţie;
· Transfuzie preoperatorie;
· Nutriţie parenterală;
· Prevenire a hipertermiei maligne;
· Prevenire a reinfarctizării miocardului.
NB: Medicaţia va fi selectată în corespundere cu statusul constituţional-somatic al pacientului
Pregătirea medicului chirurg şi al personalului auxilar pentru intervenţie in regiunea OMF.

Echipamentul necesar.

Halatele cu mineci scurte, pentru a permite spalarea corecta pe miini , trebuie dezinfectate si schimbate frecvent.
Purtarea bonetei este obligatory. Se scot inelele, bratarile care nepermitind o spalare corecta ajuta la transmiterea
microbilor de la pacienti la personalul medical si de la acesta la alti pacienti. Unghiile trebuie sa fie scurt taiate.
Folosirea mastilor de tifon buco-nazale de catre medic si sora este necesara in toate cazuriloe de interventii
chirurgicale aseptic sau septic, in prezenta bolnavilor cu boli infectioase si atunci cind se utilizeaza turbine si racirea
cu spray. Sunt practice mastile dehirtie care se arunca dupa utilizare. In timpul lucrului trebuie de evitat sau limitat
la minimum contactul direct al degetelor cu gura pacientului,saliva, singe, secretii, lucrind mai mult cu
instrumentuele si mai putin cu degetele. Cind murdaria degetelor nu a putut fi evitata este obligatoriu spalatul de mai
multe ori la acelasi pacient pentru a impiedica contaminnarea aparaturii,fotoliului, a obiectelor din jur. Inaintea unei
interventii chirurgicale aseptic trebuie de evitat contactul cu regiuni septic , nu se fac in prealabil tratamente pentru
gangrene pulpare, incizii ale supuratiilor. La blocul operator, in timentul de filtru al acestuia, chirurgul isi schimba
echipamentul cu unul steril si cu incaltaminte ce fi utilizata numai in blocul operator (Acest echipament, cu exceptia
incaltamintei, in multe sali de operatie este de unica utilizare). Astfel echipat (la costum adaugandu-se calota, masca
si ochelarii de protectie), chirurgul incepe dezinfectia mainilor.

Dezinfectarea mîinilor chirurgului. Tehnici. Caracteristica

Mana trebuie sa fie ingrijita, unghiile taiate scurt si sa nu aiba plagi. Aceasta se poate face in mai multe modalitati:
fie clasic, cu apa sterila, lufe, perii si sapun (care poate fi lichid sau solid), fie utilizand diverse substante antiseptice,
care sterilizeaza mainile chirurgului in 1-2 minute.
Dezinfectia mainilor chirurgului clasic se face prin spalare cu apa sterila sapun si lufe sau perii, timp de 15 minute.
in ultimii ani, odata cu perfectionarea antisepticelor, acestea au inceput sa fie din ce in ce mai mult utilizate, ele and
antajele de a asigura o buna sterilizare a tegumentelor intr-un timp foarte scurt (1-2 min), de aceea sunt foarte utile
in chirurgia de urgenta.
Antisepticele moderne mai au si un alt antaj important, acela de a asigura protectia tegumentelor.

Pentru interventiile chirurgicale maxilo-faciale este obligatory spalarea chirurgicala a miinilor si a antebratelorcu
apa, sapun si perii sterile,clatite cu apacalda sterilain jet si 2-3 min antiseptizarea cu alcool 70% sau sol care contine
clorhexidina, hexaclorofen, bromocet . se imbraca halatul, masca si manusi de cauciuc sterile intrucit niciuna din
metodele de spalare pe miini nu realizeaza o antiseptizare perfecta.

Pentru interventiile de mica chirurgie intraorala este sufficient spalatul miinilor5 min cu perie ,apa, sapun steril ,
urmat de antiseptizare 2 min cu alcool 70% hexaclorofen, bromocet dupa care se imbraca manusile de cauciuc
sterile.

In practica stomatologica zilnica este suficienta eliminarea florei microbiene de transit prin spalarea igienica a
miinilor cu apa de robinet si sapun, utilizind o perie de miini pentru indepartarea microbilor subunghii si din jurul
lor din depresiunile pielii. Calitati deosebite prezinta sapunul cu hexaclorofen foarte bine suportat si cu actiune
remanenta.

Dupa spalarea miinilor, acestea se usuca cu aer cald, ca un prosopde hirtie cu utilizare unica sau cu un prosop textile
steril care va fi din nou spalat si sterilizat.

Dezinfectia miinilor

a. Hexaclorofenul, care este un derit fenolic cu o concentratie de 3%, sterilizeaza mana in 2 minute.
b. lodoforii au actiune bactericida si tensioacti prin iodul liber pe care il elibereaza in concentratie de 1%.
c. Gluconatul de clorhexidina se utilizeaza in concentratie de 4%, in combinatie cu alcoolul izo-propilic
4%, toate sterilizand mainile in 2 minute

Imbracarea manusilor
1. Înaintea unei proceduri aseptice, efectuaţi igiena mâinii prin frecarea sau spălarea mâinilor
2. Verificaţi integritatea ambalajului; deschideţi primul ambalaj nesteril pentru a expune al doilea ambalaj steril dar
fără a-l atinge
3. Puneţi al doilea ambalaj steril pe o suprafaţă curată, uscată fără a o atinge şi deschideţi ambalajul
4. Folosiţi degetul mare şi indexul mâinii pentru a prinde marginea îndoită a manşetei mănuşii
 5. Introduceţi cealaltă mână în mănuşă, prin alunecare, dintr-o singură mişcare, păstrând manşeta îndoită/pliată la
nivelul încheieturii mâinii
6. Ridicaţi a doua mănuşă prin alunecarea degetelor mâinii înmănuşate sub manşeta mănuşii
7. Introduceţi prin alunecare, dintr-o singură mişcare, a doua mănuşă în mâna fără mănuşă, evitând orice contact al
mâinii înmănuşate cu o altă suprafaţă (contactul cu alte suprafeţe constituie compromiterea asepsiei şi necesită
schimbarea mănuşilor)
8. Dacă este necesar, după punerea mănuşilor, aranjaţi degetele şi spaţiile interdigitale până ce mănuşile sunt bine
potrivite
9. Desfaceţi manşeta primei mâini înmănuşate, prin alunecare delicată a degetelor celeilalte mâini în interiorul
îndoiturii, fiind siguri că evitaţi orice contact cu o suprafaţă, alta decât exteriorul suprafeţei mănuşii (compromiterea
asepsiei necesită schimbarea mănuşilor)
10. Mâinile cu mănuşi trebuie să atingă exclusiv dispozitive sterile sau zone ale corpului pacientului dezinfectate în
prealabil

7. Definiţia anesteziei generale. Scopurile şi sarcinile anesteziei. Indicaţiile și contraindicaţiile anesteziei

generale, particularităţi. Avantaje şi dezavantaje ale anesteziei generale. Căi şi tehnici de administrare ale
anesteziei generale.

Anesteziologia – reprezintă o ramură a stiinței medicale, care se raportază la studiul si aplicarea diferitor metode si
substanțe anestezice, cu scopul de a îmbunătăți procedeele operatorii.

Anestezia în chirurgie deține un rol primordial de oarece acest procedeu oferă confort atît pacientului cît si echipei
chirurgicale în timpul intervenției operatorii.

În perioada interbelică anesteziologia cunoaste progrese evidente:

 1930 sinteza de tetracaină
 1930 sinteza de lidocaină în Suedia
 1943 sinteza de mepivacaină
 1960 sinteza de prilocaină
 1969 sinteza de bupivacaine
 1969 sinteza de articaină
 1997 sinteza de ropivacaină

Scopurile şi sarcinile anesteziei in chirurgia OMF. Avantaje şi dezavantaje.

Anestezia trebuie sa indeplineasca 4 deziderate:

1. Analgezia - cuparea durerii. Durerea este o perceptie superior, integrata, constientizata, astimulilor nociceptivi,
cu functie de aparare, care, pe langa mecanismele de receptie si transmisie implica si o mare incarcatura subiectiva
si afectiva.

2. Hipnoza, sedarea, deconectarea psihica - somnul anestezic prin care se protejeaza bolnavuldin punct de vedere
psihic, neparticipand la actele chimrgicale si la microclimatul stressant dinblocul operator.

3. Relaxarea musculara - importanta pentru a asigura conditii optime de executie a interventiei side diminuare a
reflexelor nociceptive din plaga.

4. Mentinerea functiilor vitale (respiratie, circulatie, excretie, metabolismE) in limitelehomeostaziei. Reactia de

efort sau de aparare a organismului fata de stimulii chirurgicali creeazamodificari importante:• la nivelul sistemului
neuro-vegetativ si endocrin, catecolaminic;• la nivelul macro- si microcirculatiei cu fenomene de vasoconstrictie si
perfuzie tisularadiminuata;• la nivelul celular metabolic: ischemie, acidoza, blocaj ATP, distrugerea organitelor, intr-un cuvant- soc.
Protectia antisoc si protectia vegetativa, in vederea profilaxiei socului operator, este un dezideratal anesteziei
moderne alaturi de celelalte deziderate. Astfel, anestezia este un act terapeuticintensiv, care creeaza securitate
maxima bolnavului chirurgical.

Avantaje

 nu solicit psihologic pacientul

 poate asigura imobilitatea completă a pacientului pentru un timp îndelungat
 asigură controlul căilor respiratorii, respirației si circulației
  permite abordarea mai multor cîmpuri operatorii situate la distanță mare unul de altul
 poate fi utilizat în caz de alergie la anesteziile locale
 se poate adapta la intervenții chirurgicale imprevizibile ca durată si amploare
Dezavantaje

 necesită aparatură scumpă, complexă

 necesită personal cu înaltă calificare
 necesită un grad de pregătire a pacientului
 poartă riscul unor complicații majore – moarte, infarct, miocardie, accident vascular cerebral
 asociată unor complicații mai buțin grave
 asociată hipertermiei maligme – o afecțiune musculară rară, mostenită în care expunerea la anumite
anestezice duce la hipertermie acută cu potențial letal, hipercarbic, acidoză metabolică si hipepotasemeie

Indicații pentru anestezie . Distingem indicații pentru anestezie generale și speciale. Indicațiile generale ce stabilesc
narcoza ca o metodă de anestezie sunt:
1 .Reacția alergică la un anestezic local ( înroșirea pielii , mâncărime , erupție cutanată , paloare , greață , vărsături ,
scădere a tensiunii arteriale sau șoc anafilactic ) .
2 . Hipersensibilitate la anestezicul local ( ficat ) , atunci când se administrarea unei doze terapeutice sau mai mici
este însoțită de semne de intoxicație.
3 .Ineficiența sau imposibilitatea de anestezie locală ( cicatrice - tesuturi schimbate, modificări anatomice din cauza
unor defecte dobândite, prezența de focare de inflamație și purulente etc) .
4 . Dezechilibru al psihicului pacientului ( teamă copleșitoare de frică intervenție iminentă, de unitul stomatologic și
instrumente dentare ) .
5. Inferioritate psihica a bolnavului retard mintal , traume de meningita , etc ) .
6 . Intervenție traumatica .
7 . Intervenții chirurgicale la copii . Indicatiile speciale depind de natura patologică a procesului, de locația sa,
presupusa intervenție traumatica , durata , varsta pacientului , starea sistemul nervos , organele interne, de
proprietățile farmacologice ale anestezicului general . Aceasta determină alegerea individuala de anestezic pentru un
anumit pacient . Soluționarea aceastei probleme tine de competenta anesteziologului

Contraindicaţiile
Majoritatea sunt relative:
–Copiii mici
– Afecţiuni acute ale căilor respiratorii (rinite,sinuzite, polipi), BPOC
– Anemia megaloblastică
–Sarcina
–Boala bipolară
–Claustrofobia
–Toxico-dependenţa

anestezia generale
Depresie reversibilă a sistemului nervos central.Este indusă medicamentos. Pierderea percepţiei la durere şi a
răspunsului la stimulii externi,anestezia generală în prezent este considerată terapie intensivă
perioperatorie.Anestezia reprezinta toate mijloacele farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa
suporteactul chirurgical, obstetrical, terapeutic, precum si procedurile diagnostice invazive fara a resimtiefectele
negative ale acestora, suprimand durerea, frica si asigurand profilaxia si protectiaantisoc; iar echipei chirurgicale,
medicului, sa execute interventia sau alte proceduri in conditiioptime circulatorii, de imobilitate si relaxare

Anestezia generala afecteaza cele trei functii fundamentale ale sistemului nervos central:1. functia de veghe-
somn;2. functia de memorie;3. functia afectiva

Metode de anestezie generala utilizate in chirurgia orala si maxilo-faciala

Anestezia prin inhalare consta in aplicarea pe fata pacientului a unei masti legate la un balon ce contine un amestec gazos de oxigen
(30%minimum) si protoxid de azot (70%maximum) asociate cu un anestezic volatil (halotan, sevofluran).

Anestezia prin injectie intravenoasa consta in introducerea incirculatia sangvina a unui agent hipnotic anestezic
caruia i se adauga, in principal, un preparat curarizant (care suprimaactiunea nervilor motori asupra muschilor) si un preparat
analgezic de tip morfinic atunci cand este necesar sa fie diminuata durerea.

Caile de administrare ale anesteziei generale :

  Calea inhalatorie
 Calea intravenoasă
 Calea intrarectală
 Calea intramusculară
Calea inhalatorie – se poate realiza prin 4 tipuri de circuite
 Circuitul deschis
 Circuit semideschis
 Circuitul semiînchis
 Circuitul închis
 Circuitul deschis (fără reînhalare) – bolnavul inspiră si expiră în aerul atmospheric, gazelle expirate nefiind
neinhalate, sursa de oxygen este aerul atmospheric care vehiculează si diluează anestezicul. Aparatele sunt
foarte simple dar periculoase masca Scheimmelbusch. Metoda a fost abandonată.
 Circuitul semideschis (fără reinhalare) – bolnavul inspiră cu amestec gazos si expiră totul în atmosfră. Nu
există posibilitatea reînhalării gazelor expirate datorită unei valve unidirecționale care nu permite decît
expirarea gazelor.
 Circuitul semiînchis (cu reînhalare parțială) – se permite reînhalare parțială a gazelor expirate de bolnav. La
fiecare nouă inpirație se inhalează un amestec de gaz si vapori anestezici proaspeți, împreună cu gazelle
expirate. Bioxidul de carbon expirat în aparat este înlăturat de o reacție chimică cu ocazia absorbției pe
calea sodată.
 Circuitul închis (cu reînhalare totală) – bolnavul inspiră si expiră în aparat, fiint complet izolat de atmosfera
înconjurătoare. Presupune obligatoriu existența sistemului de absorbție al CO2. Se inspiră o atmosferă
artificială compusă de anestezie si oxygen. Excesul de CO2 este absorbit de calea sodată

Anesteicele inhalatorii – sunt cele mai des utilizate în anestezia generală modernă, de obicei în combinații
cu alte droguri. Ele pot fi
- substanțe volatile, care sunt în stare lichidă la temperature camerei si care au proprietatea de a se evapora
usor putînt fi inhalate;
- substanțe gazoase, care se păstrează în butelii metalice sub presiune
- anestezicile inhalatorii nu lezează membrane aleveo-capilară dar pot să aibă o usoară acțiune iritativă
asupra căilor respiratorii
 Substanțe volatile:
- Eterul dietilic
- Halotan
- Enfluran
- Izofluran
- Desfluran
 Substanțe gazoase
- Portoxidul de azot

Calea intravenoasă
Se efectuează printr-o injecție în vena superficială, iar administrarea se face cu seringa sau prin perfuzie continua.
Anestezia intravenoasă trebuie precedată de o injecție cu atropine sau scopolamine si se mai poate utiliza sonda
nazală, sau chiar intubație pentru a evita hypoxia.
Calea intrarectală
Este utilizată extreme de rar si se aplică doar la copii numai pentru a realiza o anestezie d bază. E abandonată
deoarece dozele nu pot fi controlate si pot genera accidente grave.
Calea intramusculară
E utilizată în mod special la copii pentru obținerea unei anestezii de bază, pentru intervenții de scurtă durată.

Fazele clinice ale anesteziei generale

Faza 1 de analgezic – amnezie,dureaza de la inceputul administrariinarcoticului, pana la pierderea cunostiintei.In
aceasta perioada, legatura pacientului cu mediul inconjurator se pierde treptat, se streg senzatiile dureroase
.Respiratia este neregulata, uneori apare o apnee voluntara,datorita senzatiei de sufocare, pe care o poate resimpti
bolnavul la contactulcu vaporii de eter.Pupilele au diametrul normal.In aceasta faza se poate faceinterventii mici .
Faza 2 – de excitatie in care pot aparea o excitatie psihomotorie, respiratianeregulata ( dupa o perioada de apnee
poate urma una de hiperventilatie curisc de supradozare ), varsaturi, midriaza, hipersalivatie.Este o fazaneplacuta
care poate fi scurtata printr-o premedicatie buna si o
administrare progresiva a narcoticului. Nu permite efectuarea nici unei interventiichirurgicale, orice excitatie
intempestiva putand genera reflexe nedorite,mergand pana la stop cardiac.
Faza 3 chirurgicala- incepe odata cu linistirea bolnavului si aspiratiarespiratiei regulate automate, ample.Acestei
faze i s-au descris 4 grade de profunzime, in functie de reflexele ce au fost abolite. Primul reflex caredispare este
 cel conjunctival, iar ultimele sunt cele sfincteriene. Pupila creste treptat, respiratia este progresiv diminuata. In
aceasta faza se practicainterventiile chirurgicale. De asemenea se poate practica intubatia.Faza 4- de asfixie nu
trebuie atinsa. Respiratia este deprimata. Tensiuneaarteriala scade,midriaza este mare, si daca nu se iau masuri
desuperficializare a anesteziei, evolutia este spre stop cardiorespirator. Risculeste mai mic daca putem ventila
artificial bolnavul, fie pe masca, fie pesonda de intubatie traheala, aceasta respiratie are drept scop sustinereafunctiei
respiratorii diminuate si eliminarea anestezicului prin ,, spalarea ‘’cailor respiratori cu oxigen .
Postanestezia
este acea faza a anesteziei generale care dureaza de laincetarea administrarii narcoticelor pana la revenirea completa
a starii deconstienta.Supavegherea bolnavului trebuie sa fie foarte atenta in aceasta perioada, urmarindu-
se puls, tensiunea artificiala, frecventa si amplitudinearespiratiei, culoarea tegumentelor, a unghiilor, aparitia
refexelor (deglutitie,tuse, reflexe , corneene) diureza.Daca mai persista o hipotomie mandibularase introduce o pipa
buco -faringiana Guedel, care sa impiedice cadera limbii.Pozitia bolnavului va fi in decubic dorsal fara perna .Unii
prefera decubitullateral care previne caderea limbii si aparitia varsaturii. Se combate durereacu derivatii de morfina
(mialgin) sau analgezice minore (algocalmin).Oxigenoterapia prin sonda nazofaringiana este o indicatie a acestei
faze, caciinbogatirea cu oxigen a aerului inspirat grabeste trezirea.Este preferabil caoxigenul sa se administreze
umezit, dupa barbotarea lui intr-un vas cu apa.De asemenea se vor aplica aerosoli.Toate aceste proceduri previn
aparitiaatelectaziilor pulmonare si a bronhopneunomiei.Echilibrarea corecta a functiilor vitale
– respiratorie, circulatorie, renale, bilant hidro-electrolitic- previne socul post –operator si asigura reusita actului
operator.

Substanţe anestezice
2 mari clase:

 Anestezice inhalatorii
–Volatile (halotan, isofluran, desfluran, enfluran,sevofluran)

–Gazoase –protoxidul de azot, xenonul

 Anestezice intravenoase
-Barbiturice - tiopenthal
-Opioide –fentanyl, alfentanil, remifentanil,sufentanil
-Benzodiazepine –diazepam, midazolam,lorazepam
- Altele –ketamina, propofol, propanidid,etomidat, droperidol etc
-Blocante neuromusculare – curarizante

8. Definiţia de “anestetic local”. Mecanismul de acţiune. Cerinţe către anestetice locale moderne.
Clasificarea anesteticilor locali. Substanțe anestetice, caracteristica, particularități.

Anestezia – este o stare particulară, indusă cel mai adesea prin introducerea în organism a unor substanţe chimice –
prin care se suprimă temporar perceperea sau transmiterea sensibilităţii, în special a sensibilităţii dureroase, nu-i
insotita de somnul anestezic, de stabilizare neuro-vegetativă şi de relaxare musculară.
Cerinţe către anestetice locale moderne.
Să nu fie inflamabil
Să se evapore uşor la temperatura ambientală
Să fie activ – să aibă acţiune anestezică puternică
Să se solubilizeze în sânge pentru a asigura răspândirea anestezicului în toate ţesuturile
Să aibă metabolism minimal
Să fie compatibil cu epinefrinele endogene
Să dea o bună relaxare a musculaturii scheletice
Să nu aibă o activitate excesivă asupra SNV-simpatic
Să nu fie iritant pentru căile aeriene
Să fie bronhodilatator
Să nu depresioneze excesiv miocardul
Să nu determine vasodilatație cerebrală
Să nu fie hepato- și nefrotoxic

Efectele sistemice asupra organismului ale anesteticilor locale.

Formarea și transmiterea normală a influxului nervos

Procesul de conducere prin fibra nervoasă depinde de schimbările de potențial. Când nervul este inactiv, există un
potențial electric negativ derepaos în interiorul fibrei
(-50mV-70mV), datorită distribuției specifice a ionilor de Sodiu (Na) și Potasiu (K).
La excitație, se produce o depolarizare prin traversarea membranei de către ionii de Na și K, astfel se inversează
potențialul, devenind pozitiv în interior (+40mV).
Foarte rapid (0,7 milisec.) se începe un proces de repolarizare, fibra nervoasă redevenind capabilă de a transmite un
nou impuls. Depolarizările succesive sunt responsabile de propagarea impulsului nervos de-a lungul fibrei. În cele
mielinizate, schimbul de potențial apare în nodurile Ranvier, iar anestezicele acționează anume asupra acestor
noduri,prevenind astfel depolarizarea menbranei în timpul transmiterii impulsului nervos.
Alergii - destul de frecvente
Acţiune pe sistemul nervos centralexteriorizată prin: tremurături, anxietate, convulsii, moarte.
Efecte cardiace manifestate prin: extrasistole,
scăderea forţei de contracţie a cordului, fibrilaţie ventriculară.
Toxicitate tisulară
- Rară
•Când sunt administrate în concentraţii mai maridecât cele indicate
•Sunt cauzate de excipienţi, conservanţi
Toxicitate sistemică
- Rară
• D a t o r i t ă a b s o r b ţ i e i d r o g u l u i d e la nivelul injectării sau înurma administrării accidental
intravasculare, realizând concentraţii sistemice crescute
•Tinnitus
-ameteli
•Convulsii
•Colaps cardiovascular

Clasificarea anesteticilor locale.

Toate anestezicele au o structură formată din 3 părți: inelul aromatic,lanțul intermediar și gruparea amino. Lanțul
intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o legătură amidică, determină clasificarea anestezicelor locale
.Anestezicele locale se împart în două grupe de bază:
1) Cu lanţ intermediar tip ester:4
procaină, tetracaină, ametocaină, benzocaină, etc.
2) Cu lanţ intermediar tip amidă:
lidocaină, mepivacaină, bupivacaină, etidocaină, prilocaină, etc.
Datorită grupului amidic anestezicele locale sînt baze organice, insolubile în apă, solubile în
lipide. Întrucât pentru practica anesteziei locoregionale sunt necesare soluţii apoase, se folosesc
săruri, mai ales clorhidraţi, hidrosolubili. Soluţiile acestora au pH neutru sau slab acid

Substanţe anestetice din grupa esterilor. Caracteristica, particularităţi.

Cocaina este un ester derivat dintr-o plantă numită Erythroxylon coca, de provenienţă sud-americană, utilizat ca
anestezic topic şi ca vasoconstrictor local. Se absoarbe cu uşurinţă prin mucoase şi se leagă de proteine în proporţie
de 95%. Se inactivează hepatic prin hidroliză. Se găseşte sub formă de soluţie Moffatt (cocaină 8%, 2 ml, bicarbonat
de Na 1%, 2 ml, adrenalina 1:1000, 1 ml), cu utilizare în ORL şi sub formă de cremă 1%-4%. Are o serie de reacţii
adverse: precipită hipertensiunea arterială şi aritmiile, poate duce la hipotermie. Doza maximă zilnică este de 1,5
mg/Kg.
Procaina
anestezic local.Se pretează pentru toate formele de anestezie locală cu excepţia anesteziei de suprafaţăSe pretează
pentru toate formele de anestezie locală cu excepţia anesteziei de suprafaţă
se asociază cu adrenalina în proporţie de 1/50 000 până la 1/200 000.se asociază cu adrenalina în proporţie de 1/50
000 până la 1/200 000.
Infiltraţiile cu procaină se practică şi în scop terapeutic în:Infiltraţiile cu procaină se practică şi în scop terapeutic
în: – spasme vasculare,spasme vasculare, – anurie reflexă,anurie reflexă, – contracturi musculare,contracturi
musculare, – leziuni traumatice ale aparatului locomotor. leziuni traumatice ale aparatului locomotor.
Acţiunile generale ale procainei:Acţiunile generale ale procainei:
la nivel central -la nivel central -efect analgetic moderat asemănător aspirinei, slabă acţiune sedativă
vegetativă;efect analgetic moderat asemănător aspirinei, slabă acţiune sedativă vegetativă;
la periferie -la periferie -efect vasodilatator, hipotensiv, spasmolitic pe musculatura netedă. efect vasodilatator,
hipotensiv, spasmolitic pe musculatura netedă.spasme vasculare, stări dispneice, stimulează peristaltismul intestinal
şi combate vasoconstricţia renalăspasme vasculare, stări dispneice, stimulează peristaltismul intestinal şi combate
vasoconstricţia renalăreflexă.reflexă.
- Asupra cordului are acţiune asemănătoare chinidinei dar mai slabă- Asupra cordului are acţiune asemănătoare
chinidinei dar mai slabă
Mod de administrare: se injectează i.v. lent în doza de 50 -100 mg.Mod de administrare: se injectează i.v. lent în
doza de 50 -100 mg.
Efectul eutrofic al procainei - în tratamentul tulburărilor trofice din senescenţă prin efectul de stabilizare
membranară a cel, iar pe de altă parterolul vitaminic al acidului p-amino-benzoic si acţiunile metabolice şi central
nervoase aledietil aminoetanolului.dietilaminoetanolului.
Efecte adverse de tip tox icEfecte adverse de tip tox ic
stimulează înmulţirea bacteriilor stimulează înmulţirea bacteriilor
reacţiile alergice anafilacticereacţiile alergice anafilactice destul de frecvente

PANTOCAINA(Tetracaina hidroclorică,Anestezina)
Activă pentru anestezia de suprafaţă (deaproximativ 10 ori mai activă decât Cocaina)
Nu produce vasoconstricţie, nu dă senzaţiede uscăciune a mucoasei orale.
Se foloseşte pentru anestezii de contact în soluţii 1-2%, si pentru anestezia prin injecţie în concentraţie de 0,50%-
1%

BENZOCAINA
Se prezintă sub formă de pulbere albăcristalizata, insolubila în apă.
Se utilizează în aplicaţii locale,sub formă de pomadă (5-10%) sau sub forma de pastile de
supt pentru efectul anestezic de suprafaţă

Substanţe anestetice din grupa amidelor.Caracteristica, particularităţi.

Lidocaina- este din punct de vedere chimic o acetamidă (C 14H22N2O*HCl).Se comercializează sub formă de soluții
apoase, izotone, sterile, care conțin anestezic, cu sau fără adrenalină, și care se administrează parenteral, prin
infiltrații anestezice.
Efectul anestezic
Puterea anestezică este de două ori mai mare decât cea a procainei - procaina a fost considerată etalon pentru toate
celelalte anestezice locale, în ceea ce priveşte potenţa anestezică şi toxicitatea (notare: procaina = 1); În prezent se
consideră etalon pentru celelalte anestezice Iidocaina (notare: lidocaina = 1), dar se menţine şi raportarea la
procaină. Instalarea anesteziei este mai rapidă decât la procaină (circa 2-5 minute), iar durata anesteziei eficiente
pentru actul terapeutic este variabilă, dar relativ redusă (20-45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare faţă
de procaină.
Mecanism de acţiune:
Lidocaina stabilizează membrana neuronală prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru iniţierea şi
conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local.
Farmacocinetică şi metabolism
Clorhidratulde lidocaină este complet absorbit după administrarea parenterală, rata de absorbţie în fluxul sanguin
fiind dependentă de prezenţa sau absenţa agentului vasoconstrictor.
Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalică, cel mai probabil prin difuziune pasivă.
Substanţa este metabolizată rapid în proporţie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliţii şi restul de 10%
sunt eliminate renal. Perioada de înjumătăţire este redusă, la aproximativ 1,5-2 ori.
Dozaj şi mod de administrare
Se recomandă injectarea unei doze minime de anestezic care să permită obţinerea unei anestezii eficiente.
În medicina dentară şi chirurgia OMF, doza uzuală pentru anestezia locală este de 20-100 mg lidocaină, deci 1-5 ml
soluţie 2%. Se va avea în vedere să nu se depăşească doza maximă pentru o şedinţă.
Astfel, la adulţii sănătoşi:
• doza maximă de lidocaină fără adrenalină este de 4,5 mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg;
• doza maximă de lidocaină cu adrenalină este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg.
La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normală, doza maximă de lidocaină fără adrenalină este de 3-4 mg/kg-corp
Contraindicaţii şi precauţii
Lidocaina este contraindicată la pacineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic. Se vor
monitoriza permanent după anestezie ritmul cardiac şi cel respirator, precum şi starea de conştienţă a pacientului.
Semnele precoce de neurotoxicitate centrală sunt: agitaţia, anxietatea, ameţeala, tulburările de vedere,
tremurăturile, stările depresive şi somnolenţa.
Având în vedere metabolizarea hepatică a anestezicelor de tip amidic, este necesară administrarea cu
precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepatice severe.
Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:
• efectul teratogen: pare a fi relativ scăzut, dar se recomandă temporizarea administrării la gravide În primul
trimestru de sarcină, în care are loc organogeneza;
• monitorizarea cardiacă fetală este recomandabilă, având în vedere faptul că lidocaina penetrează bariera feto-
placentară;
• hipotensiunea de sarcină poate apărea în rare situaţii
• nu s-a dovedit clar faptul că lidocaina ar fi eliminată în laptele matern; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei
la sân pentru 24 de ore
Reacţii adverse şi supradozaj
Manifestări SNC: Manifestările sunt de tip excitaţie sau/şi inhibiţie corticală,caracterizate prin senzaţie de căldură
sau frig, parestezii, fotofobie,euforie, confuzie, ameţeală, somnolenţă, vedere dublă sau neclară, greaţă şi vomă,
tremurături, convulsii, stare de inconştienţă şi chiar stop cardio-respirator.
Manifestări cardiovasculare: au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune şi în cazuri rare, colaps
cardiovascular şi stop cardio-respirator.
Manifestări alergice: Reacţiile alergice sunt rare şi se datorează mai degrabă conservantului (metilparaben). Clinic,
manifestările alergice constau în urticarie, edem sau reacţii anafilactoide. Evaluarea clinică a sensibilităţii la
anestezic prin injectare intradermică sau subcutanată are valoare discutabilă.
Atitudinea terapeutică
În supradozaj în primul rând este necesară o atitudine preventivă, cu limitarea cantităţii de substanţă injectată,
monitorizarea cardio-respiratorie şi cea a stării de conştienţă. La apariţia oricăror semne de supradozaj, se va recurge
în primul rând la oxigenoterapie, cu continuarea monitorizării semnelor clinice. Dacă simptomele nu se remit, se va
apela de urgenţă la un serviciu specializat.
Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local amidic, C15H22N20 * HCI (mepivacaină clorhidrat). Produsele anestezice locale
pe bază de mepivacaină sunt disponibile ca soluţii izotonice sterile pentru administrare parenteraIe prin infiltraţie.
Efectul anestezic
Are o potenţă de 2 în comparaţie cu procaina (faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1,5-2 faţă de procaină. Durata de
instalare a anesteziei este scurtă (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este crescută (2-3 ore).
Mecanismul de acţiune: este similar celorlalte anestezice amidice, prin blocarea potenţialului de acţiune
membranar la nivel neuronal.
Hemodinamică:
Absorbţia sistemică a mepivacainei produce unele efecte minore asupra aparatului cardiovascular şi SNC. Efectul
vasodilatator este redus, fapt pentru care mepivacaina poate fi administrată eficient şi fără vasoconstrictor
Farmacocinetică şi metabolism
Rata de absorbţie este dependentă de doză, concentraţie şi de prezenţa sau absenţa adjuvantului vasoconstrictor. Este
rapid metabolizată hepatic, şi doar 5-10% din anestezic este eliminat renal. Perioada de înjumătăţire este de 2-3 ore
la adult şi 8-9 ore la copilul mic. Traversează uşor bariera hemato-encefalică şi feto-placentară.
Dozaj şi mod de administrare
Se recomandă injectarea unei doze de anestezic minime care să permită obţinerea unei anestezii eficiente.
Mepivacaina se va administra în doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace, hepatice sau renale.
Injectarea rapidă a unui volum mare de anestezic este de evitat, preferându-se fracţionarea dozei.
La pacienţii adulţi, normoponderali, fără afecţiuni generale asociate, doza maximă pentru o administrare
este de 400 mg (1 ml soluţie injectabilă conţine 30 mg clorhidrat de mepivacaină). O administrare suplimentară de
mepivacaină este permisă numai după cel puţin 90 de minute. Doza totală pentru 24 de ore nu va depăşi 1000 mg.
La copiii sub 15 kg, doza maximă va fi de 0,5 mg/kg-corp. O altă variantă de calcul a dozării Mepivacainei pentru
copii este:
Greutatea copilului (kg) doza maximă
-------------------------------- x recomandată pentru
75 adult (400 mg)
Contraindicaţii şi precauţii
Mepivacaina HCl este contraindicată la pacienţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic
sau la alte componente ale soluţiei anestezice. Având în vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea renală, este
necesară administrarea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe.
Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:
• efect teratogen- nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local în primul trimestru de sarcină decât în anumite
cazuri, în care beneficiul este mult mai mare decât riscul, deoarece 70% se leagă de proteinele plasmatice şi 30%
trece bariera feto-placentară.
• eliminarea mepivacainei în laptele matern este incertă; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24
de ore
Reacţii adverse şi supradozaj
Reacţiile adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice şi se datorează unor niveluri crescute
de mepivacaină liberă plasmatică, cauzate de supradozaj, absorbţie rapidă, injectare intravasculară. Aceste reacţii
sunt, în general, dependente de doză: nervozitate, agitaţie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, greaţă, tahipnee
urmată de apnee, hipotensiune arterială.
Dozele mari pot produce vasodilataţie, colaps, tulburări de conducere, bradicardie, bloc atrio-ventricular şi chiar
aritmii ventriculare.Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erupţii cutanate, prurit, edeme sau reacţii de
tip anafilactic. În caz de supradozaj poate să apară methemglobinernie şi stimulare nervoasă centrală (tremor,
dezorientare, vertij, creşterea metabolismului şi a temperaturii corporale şi, în cazul dozelor foarte mari, contractură
spastică şi convulsii).
Atitudinea terapeutică în supradozaj
La apariţia oricăror semne de supradozaj, este necesară instituirea de urgenţă a oxigenoterapiei pe mască, cu oxigen
100%, fiind preferabil chiar un sistem care să permită presiunea pozitivă a oxigenului administrat. Se monitorizează
semnele clinice, iar dacă simptomele de insuficienţă respiratorie nu se remit, se va apela de urgenţă la un serviciu
specializat.În caz de convulsii se administrează i.v. Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina
Este considerată un anestezic local amidic, dar care conţine atât o grupare amidică, cât şi una esterică
(C13H20N203S* HCl - articaină clorhidrat). Articaina se comercializează sub formă de soluţie izotonică sterilă pentru
administrare parenterală.
Este indicată numai pentru anestezia loco-regională în medicina dentară sau chirurgia OMF şi se livrează numai cu
adrenalină 1/20.0000 (forma „simple”) sau 1/100.000 (forma „forte”).

Efectul anestezic
Are o potenţă de 4-5 în comparaţie cu procaina (2 faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1-1,5 faţă de procaină. Durata
de instalare a anesteziei este scurtă (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de minute
pentru cele cu vasoconstrictor.
Mecanismul de acţiune:
Blocarea potenţialului de acţiune membranar la nivel neuronal.
Farmacocinetică şi metabolism:
După anestezia la nivelul părţilor moi orale, peak-ul plasmatic apare la aproximativ 30 de min. de la injectare.
Timpul de înjumătăţire plasmatică este de 100-110 min. Este hidrolizată rapid de colinesterazele plasmatice în
proporţie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatică, ~8% iar eliminarea din organism are loc în 12-24 h, în
urină - 95% sub formă de metaboliţi, iar 2-5% sub formă de articaină nemetabolizată.
Dozaj şi mod de administrare
Se recomandă injectarea unei doze de anestezic minime care să permită obţinerea unei anestezii eficiente. În general,
o carpulă de 1,7- 1,8 ml de soluţie anestezică este suficientă pentru anestezia plexală şi 1-2 carpule pentru anestezia
tronculară. Se recomandă injectarea
cât mai lentă a soluţiei (1 ml/min). Nu este permisă în niciun caz injectarea intravasculară de articaină.
Articaina se va administra în doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace, hepatice sau
renale. La pacienţii adulţi, normoponderali, fără alte afecţiuni generale, doza maximă pentru o administrare este de 7
mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg într-o şedinţă, ech ivalent a 12,5 mI articaină cu adrenalină 1/100.000, ştiut fiind
că 1 ml soluţie injectabilă conţine 40 mg clorhidrat de articaină şi 0,012 mg clorhidrat de epinefrină. În acest caz,
doza maximă exprimată în ml este de 0,175 mI soluţie injectabilă pe kg/corp.
Contraindicaţii şi precauţii
Articaina HCI este contraindicată la pacienţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la
alte componente ale soluţiei anestezice. Se va evita în special administrarea la pacienţii care au prezentat
bronhospasm în antecedente, deoarece anestezicele locale cu articaină conţin în general conservanţi de tip sulfit
(pentru adrenalină). Articaina este de asemenea contraindicată la:
• pacienţi cu tulburări de conducere atrio-ventriculară severe;
• pacienţi epileptici fără tratament;
• porfirie acută recurentă.
Având în vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea renală, este necesară administrarea cu precauţie la pacienţii cu
afecţiuni hepatice sau renale severe.
Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:
• efect teratogen: Nu există rezultate certe ale studiilor efectelor articainei în sarcină, dar
se cunoaşte faptul că trece bariera feto-placentară; din acest motiv, se recomandă evitarea pe cât posibil a folosirii
articainei la femeia gravidă, în primul trimestru de sarcină. Articaina se leagă în procent de 90% de proteinele
plasmatice, deci numai 10% poate trece în circulaţia fetală.
• eliminarea articainei în laptele matern este incertă; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de
ore.
Reacţii adverse şi supradozaj
Reacţiile toxice apar în relaţie cu concentraţii plasmatice crescute de articaină, prin injectare intravasculară, prin
supradozaj; mai rar apar fenomene de absorbţie rapidă.
 Manifestări SNC: nervozitate, cefalee, tremur, logoree, ameţeală, greaţă;
Manifestări respiratorii: tahipnee, urmată de bradipnee şi în final apnee;
Manifestări cardiovasculare: reducerea puterii de contracţie a miocardului, cu scăderea alurii ventriculare şi
prăbuşirea tensiunii arteriale;
Manifestări alergice: sunt rare şi se manifestă prin rash, prurit, urticarie, reacţie anafilactică.

Alte efecte adverse, tardive:

• risc crescut de necroză locală, corelat în special cu injectarea rapidă şi în cantitate mare a anestezicului;
• tulburări persistente de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat - se remit progresiv, în aproximativ 8
săptămâni;
Atitudinea terapeutică în supradozaj
Semnele clinice "clasice" de supradozaj pot fi înşelătoare şi pot avea o durată foarte scurtă - urmate rapid de stop
cardio-respirator. Este necesară instituirea de urgenţă a oxigenoterapiei
pe mască, cu oxigen 100%, precum şi administrarea la nevoie de medicaţie anticonvulsivantă.
Se va apela de urgenţă la
un serviciu specializat.

Prilocaina este un anestezic local aminoamidic, folosit mai rar în medicina dentară şi chirurgia oro-maxilo-faciaIă .
Instalarea anesteziei este rapidă, iar efectul este de durată medie. Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt
reduse, În schimb există un risc (minim) de methemoglobinemie în situaţiile de supradozaj. Doza maximă pentru o
şedinţă este de 6 mg/kg-corp, maximum 400 mg. Produsul comercial pentru uz stomatologic este Citanest
(AstraZeneca) - prilocaină 3% cu felipresină.

Bupivacaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai ales în anestezia epidurală, dar uneori şi în teritoriul
OMF. Anestezia se instalează În 2-10 minute şi se menţine eficientă aproximativ 90 de minute, în schimb o relativă
anestezie se poate menţine multe ore. Bupivacaina prezintă o cardiotoxicitate crescută, toxicitate SNC în doze mari.
Doza maximă admisă pentru o şedinţă este de 9-18 mg. Pentru chirurgia OMF se recomandă bupivacaina 0,5%, cu
sau fără adrenalină.Se comercializează sub denumirile comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau
Vivacaine.

9. Avantajele şi dezavantajele folosirii substanţelor vasoconstrictoare în anestezia locală şi loco-regională.

Scopul și particularitățile utilizării substanţelor vasoconstrictoare.

Scopul utilizării substanţelor vasoconstrictoare.

Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare efect vasodilatator, care are ca rezultat o absorbţie rapidă a
anestezicului În circulaţie, diminuând durata efectului anestezic local şi cre scând concentraţia plasmatică a
substanţei anestezice. Din acest motiv, majoritatea preparatelor anestezice locale conţin un agent vasoconstrictor,
care permite:
• o resorbţie mai lentă a anestezicului În circulaţie;
• efect anestezic local cu potenţă şi durată semnificativ crescute;
• risc mai scăzut de toxicitate sistemică;
• diminuarea sângerării locale.

Indicatii:
Îmbunătăţirea calităţii analgeziei
Scăderea dozei anestezicului localadministrat
Scăderea incidenţei şi severităţii efectelor adverse ale anestezicelor locale

Contraindicatii
Pacienţi cu astm bronşic: se va evita administrarea de adjuvanţi catecolaminici la cei care au prezentat
bronhospasm În antecedente, din cauza conservanţilor de tip sulfit.
Pacienţi diabetici: catecolaminele au efect hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se va evita pe cât posibil
anestezia locală cu substanţe cu vasoconstrictor.
Pacienţi alergici: deşi teoretic adrenalina are efect antihistaminic, se va evita administrarea de anestezice cu
vasocorectiv la aceşti pa cienţi, datorită riscului alergogen al conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina şi noradrenalina trebuie evitate în primul trimestru de sarcină. De asemenea, având în
vedere efectul de contracţie a uterului gravid, nu se administrează În ultimul trimestru de sarcină (risc de declanşare
a travaliului).

Avantajele şi dezavantajele
în concentraţii mai mari decât cele necesare;
injectări repetate cresc cantitatea de vasoconstrictor până la doze aproape toxice;
injectare intravasculară accidental
Avantaje
Pentru a încetini absorbţia sistemică potenţând recaptarea neuronală a anestezicelor locale.
Potenţează profunzimea şi durata blocului neural.
Prelungirea duratei de acţiune a blocului neural diferă pentru fiecare anestezic local specific şi
concentraţia sa.

Reprezentanţii principali:
-adrenalina (adrenina, epinfrina, suprarenina),
-noradrenalina (norepinefrină, neoatrial),
-nordefrin (corbasil, corbadrin, levonodefrin),
-fenilefrină (neosijnefrin),

Catecolaminele - adrenalina şi noradrenalina sunt substanţe de tip monoamină, având în mod obişnuit rol de
hormoni "de stress" şi de neurotransmiţători. Adrenalina este o monoamină simpatomimetică derivată din
fenilalanină şi tirozină. Noradrenalina este un derivat de tirozină rezultată din dopamină. Catecolaminele endogene
sunt secreta te de medulosuprarenală, în special în situaţii de stress sau efort, crescând aportul de oxigen şi glucoză
în creier şi musculatura striată, cu limitarea temporară a fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv sau la nivel
cutanat. Adrenalina sau noradrenalina exogenă are aceleaşi efecte
Adrenalina este cel mai eficient vasoconstrictor folosit în soluţiile anestezice locale. Se prezintă sub formă de sare
hidrosolubilă, în concentraţii de 1:50.000 până la 1:200.000, fiind necesară şi adăugarea unui conservant de tip
bisulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar prezintă o serie de dezavantaje, unele generale cum
ar fi hipertensiunea arterială marcată, altele ceprivesc anestezia locală şi se referă la o vasoconstricţie la locul
injectării mult mai redusă. Rata risc/beneficiu pentru noradrenalină este de 9 ori mai mare decât pentru adrenalină.
Efecte locale
Adrenalina şi noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectării, prin stimularea receptori lor din pereţii
arteriolari. Constricţia sfincterelor precapilare este cea responsabilă pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul
locului de injectare, inducând o hemostază rapidă şi eficientă. Totodată, vasoconstricţia reduce rata de absorbţie a
anestezicului În fluxul sanguin, ceea ce induce o putere anestezică mai mare şi un efect mai îndelungat.

Farmacocinetica
După injectarea în teritoriul oro-maxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la 10-20
de minute. Majoritatea catecolaminelor sunt absorbite şi redistribuite, fiind ulterior inactivate de catechol-o-
metiltransferază (prezentă În majoritatea ţesuturilor). Eliminarea metaboliţilor se face la nivel renal.
Contraindicaţii şi precauţii
Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare: efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele locale este În primul rând cel
asupra aparatului cardiovascular. Efectele sunt dependente de doza administrată - adrenalina induce hipertensiune
arterială (sistolică) şi tahicardie. Spre deosebire de adrenalină, în cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este
mai semnificativ. Apare o vasoconstricţie periferică generalizată şi o bradicardie prin reflex compensator vagal, care
determină apariţia unei hipertensiuni arteriale marcate, neînsoţită de tahicardie. Pacienţii cu vasculopatii periferice şi
cei cu hipertensiune arterială pot prezenta un răspuns local exagerat la administrarea de vasoconstrictor. Preparatele
cu vasoconstrictor vor fi de asemenea administrate cu precauţie la pacienţii sub anestezie generală, deoarece pot
induce
aritmii cardiace.

Fenilpresina este un vasoconstrictor local non-catecolaminic, derivat de vasopresină. Nu are efecte directe de tip
adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare
este semnificativ redus. Felipresina are Însă efect ocitocic, fiind contraindicată la gravide. Este de obicei folosită în
combinaţie cu prilocaină 3%.
Doza maximă pentru bolnavii cu afecțiuni cardiovasculare, de soluție anestezică, este de 8,8 ml la care se
adaugă fenilpresină 1/2000000 deoarece supradozajul produce vasoconstricție coronariană și deci tahicardie.
Această cantitate este echivalentă cu 4 carpule. La un adult sănătos – 13 ml de anestezie cu adaos de 1/2000000 de
fenilpresină.

Fenilefrina
Structura chimică este asemănătoare adrenalinei, la fel și proprietățile acesteia: acțiune simpatomimetică,
este stabilă în soluție și astfel o durată mai mare de acțiune, însă are o activitate presoare mai scăzută. Este lipsită de
efecte cardiace sau efecte centrale averse, toxicitate mică. Ca și vasoconstrictor nu produce aritmii.
Se utilizează concentrația de 1/2500, doza totală nu trebuie să depășească 4 mg sau 10 ml soluție la un adult
sănătos (respectiv o doză mai mică la un pacient cardiovascular)
Concluzii
Toate aminele simpaticomimetice utilizate înstomatologie,ca substanţe vasoconstrictoare,
 dau rezultate bune, adrenalina fiind cea mai eficientă.
Reacţiile toxice sunt asemănătoare,manifestându-se clinic prin: stare de nelinişte,palpitaţii, tremurături, cefalee,
HTA,tahicardie şi bradicardie (în unele cazuri)
Pentru a fi cât mai corespunzătoare mediului intern,anestezicele se prepară în soluţii Ringer sau în ser
fiziologic.Alegerea şi folosirea soluțiilor anestezicecu/fără vasoconstrictor trebuie să ţină seamade vârsta şi starea
generală a pacientului, dedurata intervenţiei cât şi de necesitatea unui câmp operator fără sângerare.
5.Mecanismul de acţiune al substanţelor vasoconstrictoare.
Locul de terminare a aferenţelor primare este reprezentat de coarnele dorsale ale măduvei spinării unde există o
interacţiune complexă între fibrele aferente, neuronii spinali locali intrinseci şi partea terminală a fibrelor
descendente care vin dinspre creier. O serie de peptide, catecolamine şi indolamine acţionează ca şi
neurotransmiţători în coarnele dorsale.
Interacţiunile farmacodinamice apar atunci când acţiunea unui drog este afectată de dministrarea concurenţială a
altuia. Dacă efectul combinaţiei este mai mare decât suma efectelor luate individual, spunem despre interacţiune că
este sinergică. Interacţiunea sinergică poate apărea când drogurile afectează diferite puncte critice a aceluiaşi circuit
nervos.

10. Anestezia loco-regională. Definiţie. Metode și tehnici. Particularităţile anesteziei loco-regionale în

chirurgia orală şi maxilo-facială. Avantaje şi dezavantaje. Indicaţiile şi contraindicaţiile anesteziei loco-
regionale.

Abolirea tranzitorie a sensibilitatii unei parti a corpului pentru o interventie chirurgicala, un examen sau un tratament

Avantaje Administrarea este usoara avand o tehnica simpla si precisa; nu necesita aparatura complicata,anestezist
si nici personal ajutator suplimentar.Deoarece nu necesita pregatiri speciale preanestezice, supraveghere
indelungata sau ingrijirideosebite postanestezice, se poate folosi cu rezultate foarte bune in conditii de
ambulator.Pacientii pot parasi imediat sala de interventie, reluandu-si in scurt timp activitatea normala. Nu
suprima reflexele protectoare de tuse si inghitire!, deci evita pericolul patrunderii de sange,secretii, corpi straini in
caile respiratorii superioare

Indicaţiile şi contraindicaţiile

Indicațiile și contraindicațiile se stabilesc în funcție de starea pacientului. Prin urmare, trebuie atrasă atenția în cazul
fiecărui pacient dacă este posibil sau adecvat tipul de anestezic. Acest lucru include obținerea unei istorii medicale
complete completerea anchetelor legate de experiențele anterioare cu anestezicele locale. Istoria medicală trebuie să
fie bine-structurată, sistematizată și de preferință în formă scrisă. Chiar și concluziile negative ca „niciun preparat”,
„non-alergic” și „fară tendință de sângerare” trebuie documentate.
După ce medicul explică pacientului tipul de atestezie ce va fi utilizat, acesta trebuie să verifice dacă a fost înțeles
corect explicațiile. De asemenea, este important ca pacientul să dea acordul utilizării anestezicului (acord
informativ), pentru că, din punct de vedere juridic, dacă pacientul nu protestează (nu este împotriva) folosirii
anesteziei, nu înseamnă că și-a dat implicit acordul.
Indicaţii
•anestezie pentru intervenţii chirurgicale
•analgezia post-operatorie sau în timpul travaliului şi naşterii
•Diagnostic şi/ sau terapia la pacienţii cu dureri cronice
 asupra dinţilor, parodonţiului şi osului alveolar
 intr-o serie de operaţii mai întinse asupra părţilor moi ale feţei şi gâtului, asupra oaselor maxilare,sinusului
maxilar etc.
CONTRAINDICAŢII
absolute nu are, dar se ţine seama de:
 Vârstă
 sub 9-10 ani anestezia loco-regionale are indicaţii restrânse, preferându-se anestezia
generală,deoarece copii pot declanşa manifestări paradoxale, violente, de nestăpânit datorită reacţiilor lor
emoţionale exagerate
 starea fiziologică:
se recomandă prudenţă în perioada menstruală, ca şi sarcină, mai ales în primele trei luni şi ultimele două; se
preconizează doze mici de anestezic la mamele care alăptează, astfel intervenţia se practică imediat după
alăptarea copilului, iar suptul următor e suprimat

Clasificarea metodelor de anestezie loco-regională

1.ANESTEZIA LOCALĂ
  prin refrigeraţie
 de contact
 prin infiltraţie locală:
-infiltraţie la distanţă ("prin baraj")
-intradermică
-subcutană ‘’în straturi’’
-plexală
-intrapapilară şi intraligamentară

Tehnici folosite in anestezia loco-regionala

Anestezia prin refrigeraţie. Indicaţii, tehnica, substanţe utilizate.

Utilizeaza
a)substante volatile care produc racirea tegumentului (clorurade etil - Kelen, efect 1-3 min., folosita pentru
interventii mici – abcese, panaritii);
b) apa cu gheata utilizata in amputatia de membre cu gangrena;

Anestezia topica(anestezia de contact)

Anestezia topica se bazeaza pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substante anestezice cu posibilitatea
de a determina insensibilitatea stratului superficial al mucoasei si a tesutului submucos (circa 2-3 milimetri sub
mucoasa). Concentratia anestezicului folosit este mai mare decat pentru injectare. Se foloseste un produs avand ca
ingredient activ xilina in concentratie de 5-10%, sau mai rar
tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Anestezia de contact se utilizeaza pentru mici interventii pe
fibromucoasa gingivala (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei obturatii de colet, inaintea
punctiei anestezice)sau pentru suprimarea reflexului de voma in cazul folosirii materialelor de amprenta sau
aplicarii filmului radiologie distal in cavitatea orala. De asemenea, sub anestezie de contact se mai pot extrage dinti
temporari mobili, cu rizaliza accentuata, sau se pot inciza abcese super-
ficializate la mucoasa.
Anestezia topica se poate utiliza si in cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica poarta numele de “imbibitie”
(D. Theodorescu)si se foloseste pentru:
• anestezia nervului lingual in santul mandibulo-lingual, in dreptul molarului de minte;
• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpape podeaua fosei nazale, anterior de cornetul inferior (Procedeul
Escat).
Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabila a locului de aplicare anestezicului, depunerea
acestuia, asteptarea instalarii anesteziei (2-3 minute pana la 10-15 minute) si apoi efectuarea manoperelor
necesare.
Durata anesteziei este de la 10-15 minutesi poate dura uneori pana la 45-60 minute.Apli-carea se poate face sub
forma de pasta (prin badijonare) sau prin pulverizare. Cu toate ca in ultimul timp produsele sub forma de
aerosolisunt foarte folosite, se pare ca cele sub forma de paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia exact
cantitatea de anestezic folosit.

Se folosesc :
Cocaina(5 - 15%),singura cu efect vasoconstrictor, anestezic puternic, dureaza 30-60 min., are toxicitate mare – da
dependenta, convulsii, necesitand reanimare cardio-respiratorie;
Xilina(0.5 - 4%), folosita si anestezia rahidiana, dar si intratamentul infardului miocardic acut (IMA) si tulburari
deritm cardiac.

anesteziei prin injectare, Anestezia infiltrativă

I n f l i t r a r e a t e g u m e n t u l u i ş i a ţ e s u t u l u i cellular subcutanat în zona viitoarei incizii, afectând etapa de recepţie a
stimulului nociceptiv.
• Î n d i c a ţ i i l e s u n t l i m i t a t e l a m i c i i n t e r v e n ţ i i chirurgicale.
• I m p o r t a n t ă e s t e c u n o a s t e r e a d o z e i maxime anestezice pentru fiecare
substanţă utilizată.

Anestezia locală prin infiltraţie se efectuează după o anumită tehnică, urmând cu stricteţe o serie de cerinţe:
 Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.
Acele sterile de unică folosință sunt sunt ascuțite la prima utilizare, însă cu fiecare penetrare în plus vârful lor
ascuțit se tocește. La a treia, a patra injectare, operatorul simte o rezistență crescută a țesuturilor injectate.
Clinic, aceste lucru se exprmiă prin durere și disconfortul postanestezic. Astfel este recomandat ca după fiecare
a treia sau a patra injectare acul steril, inoxidabil, de unică folosință, să fie schimbat.
  Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pistonul (scoateţi aerul) printr-un jet de soluție anestezică.
 Determinarea temperaturii carpulei cu anestezic
Acest lucru nu este necesar dacă carpulele cu soluție anestezică sunt depozitate în condiții de temperatura camerei,
iar pacientul nu va simți disconfort de temperatură la injectare (prea rece sau prea cald). Însă dacă acestea sunt ținute
în frigider, înainte de utilizare trebuie încălzite sau, mai bine, aduse si ținute la temperatura camerei înainte de
utilizare.
 Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenţionaţi să
o faceţi.
În timpul injectării anestezicului pacientul trebuie să fie poziționat într-o poziție fiziologică (cu capul și inima la
nivel paralel cu podeaua camerei, iar picioarele ușor poziționate în sus). Acestă poziție reduce apariția diferitelor
complicații ce pot apărea în timpul anestezierii, cum ar fi sincopa (simptom ce apare în urma ischemiei cerebrale și
imposibilității inimii de a pompa sânge oxigenat spre creier). Însă în dependență și de tipul de anestezie ce va fi
efectuat, medicul adoptă pacientului o poziție comodă procedeului.
 Uscaţi locul puncţiei,
În acest scop se utilizează meșe sterile de tifon, care pe lîngă faptul că usucă cîmpul operator, au rolul de a înlătura
și reziduurile de orice tip.
 Folosiţi un antiseptic pentru mucoasă (opțional)
Se folosește pentru prevenirea infectării locului de puncție. Se pot folosi antiseptice pe bază de iod și clorhexidină,
cele pe bază de alcool ar trebui evitate pentru că pot provoca arsuri.
a. Utilizați un anestezic de contact pentru a diminua durerea puncţiei.
Se aplică pe meșe sau aplicatoare speciale o doză nu prea mare (pentru că absorbția lor este mare și în vederea
prevenirii unui supradozaj) și se menține cel puțin timp de 1 minut.
b. Comunicarea continuă cu pacientul
În timul aplicări anestezicului topic, este benefic ca medicul să explice apcientului de ce folosește acest tip de
anestezic (pentru a-i reduce durerea în timpul injectării anestezicului loco-regional). Acest lucru va diminua
anxietatea pacientului, astfel reucând riscul apariției complicațiilor vaso-vagale.
 Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu seringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă mână fixaţi
reperele.
La această etapă trebuie evitate 2 lucruri esențiale: instabilitatea seringii de orice tip (poziționarea carpulei corect în
seringă, a acului, stabilitatea tuturor componentelor seringii) și evitarea sprijinului mâinii operatorului de umărul sau
mânii pacientului.
 Puneţi ţesuturile în tensiune.
Acest lucru perminte „tăierea” țesuturilor, reducând senzația de durere. În caz invers, când țesuturile sunt libere, ele
vor fi lacerate, rupte de bizoul acului.
 Seringa este bine să nu stea în câmpul vizual al pacientului.
Reduce anxietatea pacientului.
 Nu atingeţi cu acul decât locul puncției, fără a atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de operaţie.
 Acul se introduce cu bizoul spre os.
Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate câteva picături de anestezic pe măsură ce avansaţi în profunzime.
 Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice).
 Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de 1 ml/minut.
 Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesuturi.
 Ţineţi pacientul sub observaţie și înregistrați în fișa de obervație utilizarea anestezicului.

Consta in injectarea intradermica a solutiilor (xilina 0,5-1%) pe linia de incizie pana l aparitia efectului de
“coaja de portocala”(buton dermic) – in abcese.

Injectarea in profunzimea tesutului (xilina, bupivacaina,ropivacaina), plan cu plan; permite efectuarea de operatii de
apendicita, hernie, organe genitale, iar infiltrarea peritoneului si amezourilor permite operatii mari pe abdomen la
bolnavii tarati.Infiltrarea trunchiurilor nervoase permite realizarea anesteziei loco-regionale de conducere
(tronculara – n.sciatic, colaterali digitali; plexulara – cervical, brahial; spinala – rahidiana siperidurala).

Anestezia prin infiltratie, incidente si accidente

1.Hipersensibilitatea-la solutia anestezica : paliditate,hipotensiune, tahicardie, puls filiform, greata, dispnee,
stopcardio-respirator (testare obligatorie : buton intradermic, test peconjunctiva);
2.Injectarea intravasculara-determina lipotimii, convulsii, stopcardio-respirator;
3.Gangrena-segmentului respectiv;
4.Complicatii septice;
5.Neinstalarea anesteziei;
6.Accidente tehnice:ruperea acelor, lezarea vaselor sangvine,hematoame, inteparea trunchiurilor nervoase sau
organe cavitare
Anestezia plexală.

Zone anesteziate:
-premolarii 1 si 2
-radacina meziala a molarului 1
-tesuturile periodontale si osul ce acopera acesti dinti-tesuturile moi vestibulare
-mucoasa sinusala la nivelul planseului si peretelui extern
Indicatii: -cand anestezia nervuli suborbitar si a nervilor dentari supero-post. nu dau anestezia premolarilor-in
interventii chirurgicale care implica numai premolarii superiori
Avantaje: -reduce cantitatea de solutie anestezica
Alternative: -anestezia n. suborbitar pt. premolarul 1-anestezia n. dentari supero-post. pt. premolarul 2- anestezia
tronculara bazala a n. mxilar
Tehnica:
- Repere anestezice: fundul de sant vestibular superior si premolarul 2- Locul de intepatura: in fundul de sant
vestibular superior, deasupra apexului premolarului 2- Directia acului este oblic fata de os, cu bizoul paralel cu osul-
Semne si simptome: anestezia partiala a buzei superioare spre comisura; anestezia premolarului 1 si 2 in dreptul
radacinii mezio-vestibulare a molarului 1

11. Anestezia infiltrativă. Indicaţii, tehnica. Anestezia n. alveolari superiori anteriori şi edii la orificiul
infraorbital pe cale endobucală și exobucală. Indicații și contraindicații, avantaje și dezavantaje, tehnica,
zone de anesteziere, accidente.

Anestezia prin infiltraţie. Indicaţii, contraindicaţii, tehnica.

I n f l i t r a r e a t e g u m e n t u l u i ş i a ţ e s u t u l u i cellular subcutanat în zona viitoarei incizii, afectând etapa de recepţie a

stimulului nociceptiv.
• Î n d i c a ţ i i l e s u n t l i m i t a t e l a m i c i i n t e r v e n ţ i i chirurgicale.
• I m p o r t a n t ă e s t e c u n o a s t e r e a d o z e i maxime anestezice pentru fiecare
substanţă utilizată.

Anestezia locală prin infiltraţie se efectuează după o anumită tehnică, urmând cu stricteţe o serie de cerinţe:
 Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.
Acele sterile de unică folosință sunt sunt ascuțite la prima utilizare, însă cu fiecare penetrare în plus vârful lor
ascuțit se tocește. La a treia, a patra injectare, operatorul simte o rezistență crescută a țesuturilor injectate.
Clinic, aceste lucru se exprmiă prin durere și disconfortul postanestezic. Astfel este recomandat ca după fiecare
a treia sau a patra injectare acul steril, inoxidabil, de unică folosință, să fie schimbat.
 Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pistonul (scoateţi aerul) printr-un jet de soluție anestezică.
 Determinarea temperaturii carpulei cu anestezic
Acest lucru nu este necesar dacă carpulele cu soluție anestezică sunt depozitate în condiții de temperatura camerei,
iar pacientul nu va simți disconfort de temperatură la injectare (prea rece sau prea cald). Însă dacă acestea sunt ținute
în frigider, înainte de utilizare trebuie încălzite sau, mai bine, aduse si ținute la temperatura camerei înainte de
utilizare.
 Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenţionaţi să
o faceţi.
În timpul injectării anestezicului pacientul trebuie să fie poziționat într-o poziție fiziologică (cu capul și inima la
nivel paralel cu podeaua camerei, iar picioarele ușor poziționate în sus). Acestă poziție reduce apariția diferitelor
complicații ce pot apărea în timpul anestezierii, cum ar fi sincopa (simptom ce apare în urma ischemiei cerebrale și
imposibilității inimii de a pompa sânge oxigenat spre creier). Însă în dependență și de tipul de anestezie ce va fi
efectuat, medicul adoptă pacientului o poziție comodă procedeului.
 Uscaţi locul puncţiei,
În acest scop se utilizează meșe sterile de tifon, care pe lîngă faptul că usucă cîmpul operator, au rolul de a înlătura
și reziduurile de orice tip.
 Folosiţi un antiseptic pentru mucoasă (opțional)
Se folosește pentru prevenirea infectării locului de puncție. Se pot folosi antiseptice pe bază de iod și clorhexidină,
cele pe bază de alcool ar trebui evitate pentru că pot provoca arsuri.
a. Utilizați un anestezic de contact pentru a diminua durerea puncţiei.
Se aplică pe meșe sau aplicatoare speciale o doză nu prea mare (pentru că absorbția lor este mare și în vederea
prevenirii unui supradozaj) și se menține cel puțin timp de 1 minut.
b. Comunicarea continuă cu pacientul
În timul aplicări anestezicului topic, este benefic ca medicul să explice apcientului de ce folosește acest tip de
anestezic (pentru a-i reduce durerea în timpul injectării anestezicului loco-regional). Acest lucru va diminua
anxietatea pacientului, astfel reucând riscul apariției complicațiilor vaso-vagale.
 Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu seringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă mână fixaţi
reperele.
La această etapă trebuie evitate 2 lucruri esențiale: instabilitatea seringii de orice tip (poziționarea carpulei corect în
seringă, a acului, stabilitatea tuturor componentelor seringii) și evitarea sprijinului mâinii operatorului de umărul sau
mânii pacientului.
 Puneţi ţesuturile în tensiune.
Acest lucru perminte „tăierea” țesuturilor, reducând senzația de durere. În caz invers, când țesuturile sunt libere, ele
vor fi lacerate, rupte de bizoul acului.
 Seringa este bine să nu stea în câmpul vizual al pacientului.
Reduce anxietatea pacientului.
 Nu atingeţi cu acul decât locul puncției, fără a atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de operaţie.
 Acul se introduce cu bizoul spre os.
Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate câteva picături de anestezic pe măsură ce avansaţi în profunzime.
 Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice).
 Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de 1 ml/minut.
 Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesuturi.
 Ţineţi pacientul sub observaţie și înregistrați în fișa de obervație utilizarea anestezicului.

Consta in injectarea intradermica a solutiilor (xilina 0,5-1%) pe linia de incizie pana l aparitia efectului de
“coaja de portocala”(buton dermic) – in abcese.

Injectarea in profunzimea tesutului (xilina, bupivacaina,ropivacaina), plan cu plan; permite efectuarea de operatii de
apendicita, hernie, organe genitale, iar infiltrarea peritoneului si amezourilor permite operatii mari pe abdomen la
bolnavii tarati.Infiltrarea trunchiurilor nervoase permite realizarea anesteziei loco-regionale de conducere
(tronculara – n.sciatic, colaterali digitali; plexulara – cervical, brahial; spinala – rahidiana siperidurala).

Anestezia prin infiltratie, incidente si accidente

1.Hipersensibilitatea-la solutia anestezica : paliditate,hipotensiune, tahicardie, puls filiform, greata, dispnee,
stopcardio-respirator (testare obligatorie : buton intradermic, test peconjunctiva);
2.Injectarea intravasculara-determina lipotimii, convulsii, stopcardio-respirator;
3.Gangrena-segmentului respectiv;
4.Complicatii septice;
5.Neinstalarea anesteziei;
6.Accidente tehnice:ruperea acelor, lezarea vaselor sangvine,hematoame, inteparea trunchiurilor nervoase sau
organe cavitare

Anestezia n. alvolari superiori anteriori şi medii la orificiul infraorbital pe cale endobucală.

Nervul infraorbital reprezintă porţiunea nervului maxilar care străbate canalul infraorbitaI şi se exteriorizează
la nivelul găurii infraorbitale dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale superioare şi
nervii alveolari supero-anteriori care sunt răspunzători de sensibilitatea dinţilor frontali. Inconstant există şi
nervul alveolar supero-mijlociu care asigură inervaţia premolarilor şi rădăcinii mezio-vestibulare a primului
molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel următoarele structuri anatomice:
• dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral,canin) de partea anesteziată.
• procesul alveolar intre linia mediană şi primul premolar (atunci când nervul alveolar superomijlociu este
inexistent).

• mucoasa vestibulară şi periostul in această zonă.

• peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasa care il tapetează.
• jumătate din buza superioară.
• aripa nasului.
• pleoapa inferioară.
Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaIă") are ca indicaţie principal practicarea de manopere
terapeutice in teritoriul de inervaţie al acestui nerv. Intervenţiile chirurgicale din această zonă necesită frecvent
completarea prin infiltraţie a fibromucoasei palatine, iar atunci când este interesat incisivul central este necesară
anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexală vestibulară. Anestezia nervului infraorbital este efectuată
În mod frecvent in medicina dentară pe cale orală, iar in chirurgia oro-maxilo-faciaIă pe cale cutanată. Gaura
infraorbitală este situată:
• la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior.
 • la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilară
• la 5 mm Înăuntrul liniei verticale mediopupilare.
• pe linia verticală care trece Între cei doi premolari superiori.
• pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supraorbitară cu gaura mentonieră.
Puncţia anestezică pe cale orală se practică in fosa canină, in mucoasa mobilă, deasupra şi lateral de vârful rădăcinii
caninului. După ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,acul având o direcţie in sus, inapoi şi În
afară pătrunzându-se in gaura infraorbitală. Pe tot parcursul efectuării acestei tehnici indexul mâinii stângi va fi fixat
suborbitar, percepându-se astfel momentul pătrunderii aculuiÎn canal. Pentru anestezia dinţilor frontali este necesară
pătrunderea in canal pe o distanţă de 6-10 mm intrucit nervii alveolari supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii
se desprind in canal la acest nivel. Dacă nu se poate pătrunde În canal, anestezia va fi incompletă,limitată doar la
părţile moi.

Anestezia n. alveolari superiori anteriori şi medii la orificiul infraorbi tal pe cale exobucală.

Puncţia anestezică pe cale cutanată se practică medial şi inferior de gaura infraorbitală, in dreptul aripii nazale, la
05-1 cm in afara şanţului nazogenian (Fig. 1.21).Acul va străbate părţile moi şi va lua contact cu osul dându-i-se o
direcţie in sus, inapoi şi in afară pătrunzând in canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin
intrarea acului in orbită. Pentru a evita acest accident, indexul mâinii stângi se va poziţiona pe podeaua orbitei, sub
globul ocular, in timp ce poticele reperează gaura infraorbitală. Dacă vârful acului pătrunde in orbită şi substanţa
anestezică este injectată in grăsimea orbitară poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a
nervului oculomotor comun. În mod cu totul excepţional se poate produce lipsa temporară a vederii prin anestezia
nervului optic.

12. Anestezia n. nazopalatin (incisival) la orificiul incisival pe cale orală și pe cale nazală (procedeul
Hoffer). Indicații și contraindicații, avantaje și dezavantaje, tehnica, zone de anesteziere, accidente.

Gingivo-mucoasa palatinală este inervată in zona anterioară de nervul nazopalatin al lui Scarpa care
iese in boltă prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisivă, la1 cm posterior de
limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determină insensibilizarea mucoasei palatinale
de la nivelul liniei mediene până la caninul de partea respectivă inclusiv. Caninul superior se
găseste,din punct de vedere al inervării mucoasei palatinale,la intersecţia zonei de acţiune a doi nervi:
nazopalatin Scarpa şi palatin mare (an terior),astfel incât pentru extracţie va fi necesară anestezierea
ambilor nervi.

La nivelul cavităţii orale, papila incisivă acoperă gaura incisivă situată pe linia mediană,
imediat inapoia incisivilor centrali. Cele două canale incisve care se unesc la nivelul găurii incisive sunt
apoi despărţite printr-o Iarnă osoasă subţire şi iau o direcţie oblică in sus, inapoi şi
inafară deschizându-se pe planşeul foselor nazale,de o parte şi de alta a septului nazal, imaginea pe
secţiune frontală fiind "V" sau "Y".Teritoriul anesteziat se referă la treimea anterioară a fibromucoasei
palatine, demarcaţia posterioară fiind o linie transversală de la canin
la canin.
Anestezia la gaura incisivă se indică in asociere cu anestezia plexală sau tronculară periferică
a nervilor infraorbitati pentru intervenţii in regiunea grupului dinţilor frontati superiori.În medicina dentară
procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gaura palatină anterioară) se
practică pe cale orală.
Puncţia anestezică se face la nivelul papilei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta fiind situată:
- pe linia mediană, palatinal, intre incisivii centrali superiori.
-la 0,5 cm inapoia şi deasupra coletului incisivilor centrali superiori.
Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul papilei,
aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipsei ţesutului conjunctiv de la acest nivel. În scopul
combaterii durerii provocate de puncţia anestezică este necesară anestezia de contact, puncţia
pe marginea papilei şi injectarea cât mai lentă.Acul va fi introdus din lateral pe marginea
pa pilei incisve, la 0,5 cm inapoia şi deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se dă acului o direcţie in sus, inapoi şi in afară, intrând in canalul incisiv pe o distanţă de aproximativ 0,5
cm. Se merge paralel cu axul incisivului central şi se introduce 0,20-0,50 mi soluţie anestezică .Tehnica
de anestezie a nervului nazopalatin a fost modificată de unii autori pentru a o face mai puţin dureroasă
prin evitarea inţepării in jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie puncţia anestezică la nivelul frenului
labial superior când introduce 0,2-0,3 mi anestezic,aşteaptă câteva minute apoi face o punctie În papila
interdentară dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibulară la baza frenului labial şi pătrunde
 perpendicular printre incisivi spre papilla interincisivă din boltă, injectând lent anestezic (0,3-0,4 ml). După
câteva minute, dacă sensibilitatea zonei persistă, se poate face o puncţie palatinală fără durere.

Anestezia n. nazopalatin pe cale nazală (procedeul Hoffer).

Din dorinta de a Înlocui punctia palatina,s·a descris procedeul de anestezie prin inhibitie
a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), Înapoia pragului narinar
cutanat.Similar, se descrie procedeul Hoffer de anestezie prin punctie la nivelul mucoasei
nazale de la acelasi nivel. Aceste tehnici sunt totusi rar folosite În practica uzuala stomatologica sau in
chirurgia OMF, fiind mai mult folosite În sfera ORL.

13. Anestezia nervilor alveolari superiori posteriori la tuberozitatea maxilei pe cale endobucală și pe
cale exobucală. Indicații și contraindicații, avantaje și dezavantaje, tehnica, zone de anesteziere, accidente .
Indicaţii:
-anestezia mucoasei vestibulare şi a periostului distal de creasta zigomoto-alveolară;
- anestezia peretului posterior al sinusului maxilar (tuberozitar) şi a mucoasei sinusale care îl tapetează.
- anestezia M1 , M2 , M3 - (pentru şlefuiri,extirpări, extracţii etc).
- anestezia osului alveolar în zona molarilor 1 - 2- 3
-cand anestezia plexala nu e eficienta

Contraindicatii:
- Procese inflamatorii vestibulare în zona respectivă sau retrotuberozitare;
- Coagulopatii datorită riscului de hemoragie prin înţeparea acul a plexului venos pterigoidian.
- Tumori gingivo-alveolare în vestibulul superior (treimea distală).
- În caz de trismus nu se poate efectua telinica pe cale orală. (Anestezia se poate efectua pe cale
cutanata).

Repere
- Creasta zigomatico-alveolară;
- Rădăcina mezială a M2
- Mucoasa mobilă
-pe peretele posteroextern al tuberozitatii
-la 20-30 mm deasupra marginii alveolare
-la tineri se afla pe tuberozitate ceva mai jos
-pe verticala inapoia ultimului molar

Teritoriul anesteziei:
-Molarii superiori (cu excepţia rădăcinii meziovestibulare a primului molar);
-Osul alveolar;
-Parodonţiul
-Mucoasa vestibulară în dreptul molarilor;
-Peretele posterior al sinusului mazilar şi mucoasa sinusală adiacentă;
-Inconstant zona premolarilor superiori.
Tehnică:
-Bolnavul este poziţionat cu capul în extensie şi gura întredeschisă (odeschidere amplă a cavităţii bucale
se însoţeşte de o proiecţie anterioară amarginii anterioare a mandibulei şi a apofizei coronoide care
proeminînd în vestibul, împiedică accesul spre tuberozitate).

-Se îndepărtează părţile moi labio-geniene cu indexul mîinii stîngi cînd se practică anestezia la
tuberozitatea dreaptă a pacientului şi cu policele cînd se lucrează la partea stingă, pulpa degetului fixînd
reperul osos.

-Puncţia acului se face în mucoasa mobilă, deasupra rădăcinii meziale a M2, înapoia crestei zigomato-
alveolare.

-Direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi înăuntru (medial) făcînd un unghi de 45° cu planul de ocluzie
al molarilor superiori
 - După ce se ia contact cu osul, se pătrunde dea lungul tuberozitaţii, pînă la o profunzime de 2,5
—3,5 cm, injectîndu-se progresiv, continuu,anestezicul, pentru a reuşi să anesteziem toate filetele
nervilor alveolari postero-superiori care pătrund în os la nivele diferite.

-Pe măsură ce acul avansează se va aspira în seringă pentru a controla dacă acul nu este într-un vas al
plexului venos pterigoidian.

- Cantitatea de anestezic este de 2—3 ml. Anestezia se instalează în 5—10 minute şi durează între 1 şi 2
ore. Se intra in profunzime 16 mm., (la copii se intra 10-14 mm

Anestezia nervilor alveolari superiori şi posteriori la tuberozitatea maxilei pe cale exobucală dupa P.M.Egorov .

Folosită mai rar, este totuşi indicată în caz de supuraţii vestibulare, tumori gingivo-alveolare, trismus
accentuat. Bolnavul este poziţionat cu capul în uşoară extensie, cu arcadele dentare în contact

Repere:
-Se reperează palpatoriu marginea anterioară a muşchiului maseter, marginea inferioară a osului
zigomatic şi creasta zigomato-alveolară. Puncţia se face în obraz, înaintea muşchiului maseter, sub
marginea inferioară a osului zigomatic şi distal de creastă zigomoto-alveolară.

- Unul dintre degetele mâinii stângi va fi introdus în vestibulul bucal pentru a preveni perforarea mucoasei
obrazului şi pătrunderea acului în cavitatea bucală.
-Direcţia acului-se va orienta acul în sus şi înăuntru (medial la 2,5 cm), se ia contactul cu tuberozitatea
apoi, păstrând tot timpul contactul cu osul, se dă acului odirecţie în sus, înăuntru şi posterior pătrunzând
3,5-4 cm cu acul.Se injectează anestezicul, aspirându-se continuu pentru a nu injecta în plexul venos
pterigoidian.

Accidente:
 Dacă nu se menţine contactul cu osul pe peretele tuberozităţii, se poate înţepa plexul venos
pterigoidian.Se va produce o hemoragie cu formarea unui hematom, care.creşte progresiv,
deformând obrazul.
 Se va face imediat compresiunea obrazului asociată cuo compresiune orală printr -un tampon
aşezat în fornixul superior. Se va evita ruperea acelor prin folosirea acelor noi şi nu prea subţiri.
 Dacă acul s-a rupt şi capătul său este vizibil lamucoasă, se va extrage cu o pensă. Dacă a
rămas în fosa retromaxilară se va practica îndepătarea chirurgicală.
sau

Tehnica (calea exobucala):

- E folosita rar si numai atunci cand accesul endobucal este dificil (supuratii, tumori).
- Se utilizeaza ace de dimensiuni mai lungi
.- Pacientul are gura inchisa, se dezinfecteaza pielea cu tra de iod si apoi cu alcool
.- Se repereaza marginea inferioara a osului malar, marginea ant. a m. maseter si destul de
greuevidentiata prin palpare, cresta zigomato-alveolara.
- Locul de intepatura: acul se introduce in obraz, sub unghiul inferior al osului malar, tangent-inaintea
marginii ant. a m. maseter si imediat inapoia crestei zigomato-alveolare.
- Directia acului: in sus, inauntru si usor inapoi
.- Acul trebuie sa fie in contact permanent cu osul la nivelul tuberozitatii si se introduce 3,5-4,5cm in
profunzime.

14. Anestezia nervului palatin mare la orificiul omonim. Indicații și contraindicații, avantaje și
dezavantaje, tehnica, zone de anesteziere, accidente.

Fibromucoasa palatinală din regiunea posterioară (distal de canin) este inervată de nervul palatin mare,
ram din nervul maxilar care iese in boltă prin gaura palatină mare (gaura palatină posterioară). Anestezia
nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fibromucoasei palatine in
cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază de obicei in completarea unei
anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci când
se fac manopere terapeutice in regiunea posterioară a maxilarului. Pentru anestezia la gaura palatină se
folosesc următoarele repere:
 - ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
-la 0,5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur,in unghiul diedru format de creasta
alveolară cu lama orizontală a osului palatin.
- la 1 cm inaintea cârligului aripii interne a apofizei pterigoide.
Puncţia anestezică se face in şanţul palatin in dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se infundă
"in pâlnie" . Direcţia acului va fi in sus, inapoi şi uşor inafară, seringa ajungând in dreptul comisurii de
partea opusă. Nu se urmăreşte pătrunderea in canal, 0.5 mI de substanţă anestezică fiind suficientă
pentru a obţine anestezia in acest teritoriu .

Literatura de specialitate citează cîteva accidente minore ce se pot produce prin această tehnică de
anestezie:
• hemoragie prin înţeparea vaselor palatine, hemostaza realizându-se prin compresie digitală
timp de câteva minute.
• injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anestezic duce la decolarea mucoperiostului, existând riscul
de necroză limitată a fibromucoasei palatine.
• infiltrarea vălului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cu acul către
posterior

Anestezia prin infiltraţie a fibromucoasei palatine

Se practică pentru fibromucoasa palatină atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca întindere (1-2
dinţi). Puncţia anestezică se efectuează la 1 cm de marginea gingivală, acul fiind ţinut perpendicular pe
os. Având În vedere aderenţa fibromucoasei palatine faţă de planul osos, injectarea bruscă a unei
cantităţi mari de anestezic provoacă distensia fibromucoasei cu dedoare periostală, factori de risc În
apariţia necrozei de mucoasă la acest nivel .Cantitatea de substanţă anestezică recomandată În acest tip
de anestezie este de 0,30-0,50 mI.

15. Anestezia n. alveolar inferior pe cale orală la spina Spix. Reperele, tehnica, zona de inervație, indicații.

Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici in practica curentă atât În medicina
dentară cât şiÎn chirurgia oro-maxilo-faciaIă.Teritoriul anesteziat permite intervenţii asupra osului, dinţilor,
gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonieră la linia mediană)pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi
labiomentoniere, cu excepţia ariei inervate de nervul bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura
mentonieră).Această anestezie este practicată in mod frecvent pe cale orală in medicina dentară. Este destul de rar
folosită În prezent pe cale cutanată in chirurgia oro-maxilo-faciaIă, când procesele inflamatorii sau tumorale
Însoţite de trismus nu permit accesul la locul de puncţie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
• creasta temporală, medial şi posterior de marginea anterioară a ramului mandibular.
• plica pterigomandibulară situată de-a lungul amrginii anterioare a muşchiului pterigoidian intern.
• planul de ocluzie al molarilor inferiori.
 Trigonul retromolar
 Marginea anterioara a ramului ascendent
Prin palpare cu indexul mâinii stângi, când anestezia se practică pe partea dreaptă,sau cu policele când anestezia
se efectuează pe partea stângă, se reperează marginea anterioară a ramului mandibular, degetul rămânând fixat
Între marginea anterioară şi creasta temporală,ţinând În tensiune părţile moi (Fig. 1.22).
Locul de puncţie este Între creasta temporal şi plica pterigomandibulara la 1 cm deaupra planului de ocluzie al
molarilor inferiori la pacientul dentat şi la 1,5 cm faţă de creasta edentată.
Direcţia acul.ui este la Început sagitală antero·posterior până când se ia contact cu osul În zona crestei temporale,
corpul seringii rămânând paralel cu arcada inferioară. Acul. va progresa În
contact cu osul, Înaintând În profunzime pe faţa internă ramului mandibular şi, pe măsură ce
pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesitatea menţinerii contactului osos, va deplasa progresiv corpul seringii
către linia mediană a mandibulei, ajungând chiar În dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, În funcţie de
oblicitatea ramului mandibular.
Injectarea anestezicului Începe În momentul În care acul atinge osul. La 1 cm În profunzime
se anesteziază nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior.
Această tehnică clasică de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu şi anestezia nervului bucal
pentru orice intervenţie chirurgicală dento-alveolară, În zona lateralăn a mandibulei.

Greşelile de tehnică care duc la neinstalarea anesteziei se datorează În principal nerespectării

locului de puncţie şi a direcţiei acului,astfel:
 • puncţia efectuată mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la intrarea În canalul mandibular şi anestezia
nu se instalează.
• puncţia efectuată mai sus va determina anestezia nervului auriculotemporal (anestezia pavilionului auricular) sau
paralizia muşchiului maseter.
• puncţia efectuată prea lateral (În afară) va duce la propti rea acului În marginea anterioară a ramului mandibular,
fără instalarea anesteziei pe traiectul nervului alveolar inferior.
• puncţia efectuată prea medial (Înăuntru) de plica pterigomandibulară va determina o anestezie la nivelul
laterofaringelui Însoţită de tulburări de deglutiţie.
• puncţia efectuată prea profund (2,5-3 cm) va infiltra glanda parotidă cu anestezia nervului facial şi pareza
tranzitorie a acestuia (1-2 ore).
Putem considera drept accidente ale puncţiei anestezice la spina Spix:
• ruperea acului, În prezent extrem de rară având În vedere noile tipuri de ace folosite.
• Înţeparea pachetului vasculo-nervos cu producerea fie a unei hemoragii şi a unui hematom de dimensiuni
reduse, fie a unei nevrite tranzitorii.
• pătrunderea substanţei anestezice În vas va duce la antrenarea substanţei anestezice În circulaţie producând
tahicardie, paloare,lipotimie.
Pe lângă tehnica clasică descrisă există tehnici alternative care permit anestezia simultană,
printr-o singură puncţie anestezică, a nervilor alveolar inferior, bucal şi lingual.

16. Anestezia simultană a ramurilor n.mandibular (mandibulară, torusală). Procedeul Weisbrem.

Reperele, tehnica, zona de inervație, accidentele.

Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultană a acestor nervi este tehnica Veisbrem
Având În vedere raporturile de vecinătate ale celor trei nervi la nivelul tuberozităţii mandibulare, cu aceeaşi
dispunere dinspre anterior spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior) reperele sunt identice cu cele ale
anesteziei la spina Spix, Însă diferă doar locul de puncţie .
Tuberozitatea mandibulară este o proeminenţă osoasă localizată pe faţa internă a ramului mandibular, la
jumătatea distanţei dintre incizura sigmoidă şi spina Spix, la intersecţia a două creste care coboară de pe faţa
internă a apofizei coronoide şi respectiv care coboară de la nivelul condilului mandibular.
Se reperează plica pterigomandibulară şi marginea anterioară a ramului mandibular,puncţia anestezică
practicându-se Între aceste două repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molari lor superiori sau la 1,5 cm
deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienţii la care lipsesc molarii superiori, puncţia se practică la
1,5 cm sub creasta alveolară superioară. Direcţia acului este perpendiculară pe planul mucos, astfel Încât corpul
seringii se află În dreptul primului molar de partea opusă. Acul pătrunde aproximativ 1,5 cm luând contact osos la
nivelul tuberozităţii mandibulare. Aici se lasă o primă cantitate de anestezic pentru nervul lingual şi alveolar
inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectându-se restul soluţiei anestezice pentru nervul bucal.
Astăzi, folosirea cu predilecţie a seringilor pentru carpule şi ac atraumatic, impune utilizarea
acestei tehnici În detrimentul celei clasice,deoarece atât flexibilitatea acului cât şi mărimea
ansamablului seringă, carpulă , ac nu permit manevrele descrise În tehnica clasică (anestezia
la spina Spix).
În 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnică simultană de anestezie a nervilor alveoIar inferior, lingual, bucal şi
auriculo-temporal. Puncţia se realizează În mucoasa obrazului la Întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu comisura
bucală cu o linie ce trece la jumătatea distanţei dintre plica pterigomandibulară şi tendonul de inserţie a
temporalului.Direcţia acului este Înapoi şi În afară, corpul seringii ajungând În dreptul canin ului sau premolarului
de partea opusă. Acul pătrunde În profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungând la inserţia muşchiului pterigoidian
extern pe faţa internă a condilului, unde se Iasă depozitul anestezic. Aspiraţia pentru acest procedeu este
obligatory deoarece dacă se pătrunde mai mult există riscul lezării arterei maxilare interne. De-a lungul timpului au
mai fost descries şi alte tehnici de anestezie simultană (procedeul Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar
treptat la aceste tehnici s-a renunţat datorită noilor substanţe anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisulară.

17. Anestezia n. bucal, a n. lingual și a nervului mentonier la orificiul omonim. Reperele, tehnica, zona de inervație,
accidentele.

Anestezia n. mentonier la orificiul omonim pe cale endobucală.

 La nivelul găurii mentoniere nervul alveoIar inferior se bifurcă În nervul incisiv care reprezintă de fapt porţiunea
terminală a acestuia,intraosoasă şi nervul mentonier care iese prin orificiul mentonier şi asigură sensibilitatea
părţilor moi respectiv hemibuza inferioară şi regiunea mentonieră.
Teritoriul În care se obţine anestezia este reprezentat de dinţii frontali inferiori de partea anesteziată (canin, incisiv
lateral, incisiv central şi uneori primul premolar), procesul alveolar şi fibromucoasa vestibulară Între gaura
mentonieră şi linia mediană, hemibuza inferioară şi tegumentul regiunii mentoniere de partea respectivă. Acest
procedeu anestezic este indicat În următoarele situaţii:
• completarea anesteziei nervului alveolar inferior când se efectuează proceduri terapeutice la nivelul liniei
mediene, prin infiltraţie la gaura mentonieră opusă.
• intervenţii chirurgicale labio·mentoniere când anestezia locală prin infiltraţie deformează părţile moi.
Gaura mentonieră este situată pe faţa externă a corpului mandibulei la jumătatea Înălţimii osului Între rădăcinile
celor doi premolari. La edentaţi, gaura mentonieră este situată frecvent la mijlocul distanţei dintre simfiza
mentonieră şi marginea anterioară a muşchiului maseter. Uneori, datorită atrofiei accentuate a procesului
alveolar, gaura mentonieră poate ajunge foarte aproape de creasta alveolară, sau chiar pe creastă, sub mucoasa
gingivală.
În medicina dentară se practică de obicei calea orală, cu toate acestea fiind un procedeu
anestezic mai rar folosit. Puncţia anestezică pentru calea orală se practică În vestibulul inferior În mucoasa mobilă
În dreptul rădăcinii meziale a primului molar. Acul va avea o direcţie oblică În jos, Înăuntru şi Înainte, făcând un
unghi de 15·20° cu axul premolarului doi şi având astfel Înclinarea corespunzătoare canalului mentonier care
priveşte În sus, Înapoi şi În afară. După traversarea mucoasei se atinge planul osos şi prin tatona re se pătrunde În
gaura mentonieră. În momentul În care acul se angajează În canal, acesta devine fix, iar pacientul acuză o
fulguraţie În dinţii incisivi. Se injectează o cantitate de 0,5·1 mi soluţieanestezică (Fig. 1.26)
Injectarea soluţiei anestezice la nivelul găurii mentoniere produce numai anestezia a părţilor moi, În timp ce
pătrunderea În canalul mentonier produce şi anestezia dinţilor şi procesuluialveolar.

Anestezia n. mentonier la orificiul omonim pe cale exobucală.

Calea cutanată, frecvent folosită pentru tratamentul nevralgiei trigeminale cu zonă "trigger" la nivelul găurii
mentoniere, dar şi pentru intervenţiile chirugicale pe ţesuturile moi labiomentoniere,este mai uşor de efectuat
având În vedere poziţia şi orientarea găurii şi a canalului mandibular (Fig. 1.27).
Puncţia anestezică se face cutanat În regiune geniană inferioară, Înapoia şi deasupra găurii mentoniere la
aproximativ 2 cm Înapoia comisurii bucale. Direcţia acului va fi În jos, Înăuntru şi Înainte, traversând părţile moi
până se ajunge pe planul osos. Prin tatonare se pătrunde În gaura mentonieră 0,5-1 cm unde se Iasă depozitul
anestezic.

Anestezia nervului lingual

Nervul lingual se anesteziază de obicei odată cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise anterior.
Anestezia separată a nervului lingual se practică preponderent În chirurgia oro –maxilofacială pentru intervenţii
chirugicale asupra planşeului bucal şi limbii.
Teritoriul În care se obţine anestezia este:
• versantullingual al crestei alveolare de la ultimul molar la linia mediană.
• mucoasa hemiplanşeului bucal.
• regiunea presulcală a hemilimbii de partea anesteziată.
Puncţia anestezică se realizează În şanţul mandibulo-lingual În dreptul ultimului molar, direcţia acului fiind Înapoi şi
uşor În afară spre os, pătrunzând submucos aproximativ 1 cm.O variantă a acestei tehnici este descrisă de Dan
Theodorescu pentru porţiunea anterioară a planşeului bucal unde nervul este situat superficial. Puncţia anestezică
se efectuează În dreptul canin ului sau primului premolar, În unghiul de răsfrângere a mucoasei procesului alveolar
spre planşeu (Fig. 1.25).
Nervul lingual este anesteziatÎn mod normal odată cu anestezia nervului alveolar inferiorla spina Spix, unde se
găseşte la circa 1 cm anterior faţă de acesta. Nervul lingual se mai poate anestezia În locurile unde este mai
superficial În planşeul bucal. Una din locaţii ar fi În planşeulbucal, În şanţul mandibulo·lingual În dreptul molarului
de minte, inainte de a pătrunde pe sub muşchiul milohioidian in loja submandibulară. Pacientul este aşezat pe
fotoliu şi cu gura larg deschisă; cu mâna ajutătoare şi oglinda se depărtează limba astfel Încât să avem vizibilitate la
nivelul planşeu lui În dreptul molarului de
minte. Puncţia se efectuează În planşeu, aproape de creasta alveolară, pătrunzându·se 1·2 mm submucos şi se
depun 0,5·0,8 mi anestezie.
Anestezia se instalează În circa 1·2 minute şi cuprinde hemilimba, hemiplanşeul şi mucoasa crestei alveolare de pe
versantullingual de partea respectivă. În intervenţiile pe planşeul anterior sepoate folosi tehnica "Dan
Theodorescu", ce presupune anestezia filetelor terminale ale nervului lingual.
 Anestezia nervului bucal.

N. bucal e o ramura terminala a n. temporo-bucal. Trece prin spatiul pterigomandibular, are traiect descendent si
spre ant.,paralel cu marginea ant. a ramurii ascendente a mandibulei, pe care o incruciseaza la nivelul bazei apofizei
coronoide (punctimportant pt anestezia tronculara) si se indreapta spre obraz, aici in dreptul bulei grasoase a lui
Bichat se bifurca:
- intr-o ramura interna ─ pt mucoasa jugala, gingia si periostul vestibular in dreptul molarilor inf. (mai rar in dreptul
premolarilor, si uneori si zona vestibulara super corespunzatoare molarului 1)
- si o ramura externa ─care inerveaza pielea obrazului si a regiunii labio-comisurale
In stomatologie si chirurgia orala se abordeaza ramura sa interna prin:
- infiltratie locala in fornixul vestibular corespunzator
- prin anestezia tronculara la baza apofizei coronoide
Indicatii:
-detartraj subgingival
-rezolvarea cariilor de colet vestibulare si subgingivale
-prepararea bonturilor subgingival
-plasarea unei matrici..
.Avantaje:
-tehnica usoara pt. anestezia prin infiltratie
Alternative: -anestezia tronculara bazala a n. mandibular

Tehnica anesteziei tronculare pe cale endobucala:

- Pacientul are gura larg deschisa. (Pt. anestezia prin infiltratie plexala pacientul are gura intredeschisa). Mucoasa se
dezinfecteaza cu alcool.
- Locul de intepatura: la intersectia planului de ocluzie molar superior cu marginea anterioara a ramurii ascendente a
mandibulei, la baza apofizei coronoide, distal si bucal de ultimul molar superior.
- Directia acului: acul cu bizoul in jos, spre os, paralel cu planul de ocluzie molar superior; corpul seringii e
indreptata spre comisura bucala de partea opusa; directia acului e inapoi, in afara si relativ orizontal.
- Profunzimea: se avanseaza cu acul pana la mucoperiostul marginii ant. a ramurii ascendente la baza apofizei
coronoide, fara a intepa periostul, (2-4mm adancime), 0,3 ml/10 sec.

Tehnica anesteziei tronculare pe cale exobucala:

- Locul de intepatura: punctul de intersectie a planului de ocluzie superior cu baza apofizei coronoide, lamarginea
ant. a ramurii ascendente a mandibulei.- Directia acului: orizontal, inapoi si inauntru (perpendiculara pe planul
medio-sagital)

18. Extracţia dentară ca intervenţie chirurgicală, definiţia, etapele. Indicaţiile extracţiei dentare: absolute și
relative. Contraindicaţiile locale și generale ale extracției dentare (absolute și relative). Etapele de bază și etapele
auxiliare

Indicatii absolute:
 Atunci cind dupa toate metodele de tratament endodontic procesul inflamator periapical se inteteste.
 In caz de gangrena complicata la care nu se poate aplica un tratament endodontic simplu sau asociat cu
metode chirurgicale ajutatoare.
 Dinti ce provoaca si intretin proceseinflamatoare acute
 Dinti cu proces patologic periapical ce provoaca manifestari severe la dinstanta in cadrulbolilor de focar.
 Dinti temporari caregenereaza tulburari severe de eruptie
 Dinti cu fracturi radiculare in 1/3 superioare
 Dinti la care tratamentul endodontic este imposibil din cauza curburii radacinii
 Paradontopatii marginale cronice, mobilitatea dintelui gr III-IV

Indicatii relative
 Dinti cu distructii coronoradiculare intinse ce nu pot fi restabilite terapeutic sau ortopedic
 Dinti cu fracturi radiculare in 1/3 medie si inferioara
 Dintii din lnia de fractura a maxilarelor ce impiedica repozitia fragmentelor.
 Dintii extruzati si supranumerari
 Dinti in malpozitie care produc leziuni traumatice ale mucoasei
 Dinti inclusi care nu pot erupe normal
 Dinti ce provoaca iritatii cronice locale generind tumori
 Dinti cu intrumente endodontice fracturate in canal
Contraindicaţiile extracţiei dentare.

Temporare
 Endocrinopatii
 Diabet zaharat in faza acuta
 Insuficienta hipofizara
 Hipo- hipertiroidism
 Acromegalie
 Sdr. Cushing
 Afectiuni granulomatoase
 Granulomatoza Wegener
 Tuberculoza
 Sarcoidoza,lepra
 Maladii ale SNV
 Boala hipertonica
 Infarct miocardic
 Ateroscleroza
 Endocardita
 Maladii renale
 Glomerulonefrita
 Maladii de singe si coagulopatii
 Anemii
 Hemofilia
 Boala Bergaf
 Limfoame
 Hipoavitaminoze
 Maladii ale SNC
 Encefalite
 Meningite
 Maladii psihice in acutizare
 Psihoze
 Schizofrenia
 Graviditatea (in primele 3 si ultimile 2 luni)
 HIV/SIDA

Contraindicatii absolute
Dintele care se afla in focarul tumoral malign.

Etapele de bază
1. aplicarea clestelui
2. insinuarea clestelui
3. fixarea lui
4. luxatia
5. extractia propriu-zisa

Etapele auxiliare
1. Sindesmotomia
2. Chiuretajul alveolar
Tehnica efectuării etapelor auxiliare în extracţia dentară.
Sindesmotomia reprezintă secţionarea ligamentului circular al dintelui, care va permite
cleşte lui sau elevatorului o insinuare cât mai profundă subgingivală fără a traumatiza gingivomucoasa alveolară.
Pentru această manoperă se folosesc sindesmotoamele, În practică, se folosesc de cele
mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul cărora se realizează progresiv atât sindesmotomia, cât şi dilatarea alveolară.

Chiuretajul alveolei postextracţionale este necesar după orice extracţie dentară, pentru a
îndepărta ţesuturile patologice restante – ţesut de granulaţie periapical sau parodontal, granuloame sau chisturi
periapicale. Chiuretajul se face cu o chiuretă dreaptă la maxilar, sau una curbă la mandibulă, adaptată dimensional
volumului alveolei postextracţionale. Chiuretajul fundului alveolei se va face cu presiune bine dozată, pentru a
evita eventualele complicaţii. Astfel, în cazul molarilor şi premolarilor superiori, se va evita o apăsare prea
puternică a fundului alveolei,pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzală, în cazul în care spaţiul subantral
(dimensiunea osului care separă sinusul maxilar de fundul alveolei postextracţionale) este redus. Similar, la
premolarii şi molarii mandibulari, se va avea în vedere grosimea osului care separă alveola de canalul mandibular şi
se va adapta tehnica de chiuretaj alveolar astfel încât să nu se perforeze şi să se pătrundă cu chiureta în canalul
mandibular,evitând astfel lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior.

Tehnica efectuării etapelor de bază în extracţia dentară.

1.Aplicarea clestelui in axul de implantare a dintelui. . Fălcile cleştelui vor trebui să se adapteze anatomic la
suprafaţa radiculară. De obicei se aşează mai întâi falca pe faţa orală a dintelui şi apoi cea vestibulară. în cazul
extracţiei dinţilor pluriradiculari vom urmări ca pintenii fălcilor să fie insinuaţi interradicular corect, asigurânduse o
priză cât mai bună. Fălcile cleştelui vor fi menţinute paralel cu axul vertical al dintelui pentru ca forţele de presiune
exercitate pe mânerele cleştelui să fie eliberate de-a lungul axului vertical al dintelui pentru o eficienţă maximă în
dilatarea şi expansiunea osului alveolar. Când fălcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui creşte
probabilitatea fracturării rădăcinii.

2.Insinuarea – se adapteaza falca din partea orala unde vizibilitatea e mai redusa , apoi se aplica falca ce
actioneaza vestibular.

3. Fixarea se petrece prin aplicarea fortei asupra minerului pina cind clestele si dintele vor devein un tot intreg. Se
precauta fixarea pe portiunea radiculara.

4 . Luxatia e o manopera prin care se realizeaza o largire progresiva a alveolei urmata de ruperea lig. Dento-
alveolar si mobilizarea dintelui. Se face prin miscari de basculare vestibulo-orale si prin miscari de rotatie in functie
de grosimea tablei osoase alveolare si a osului . se va insista pe partea in care corticala e mai subtire si se dilata
mai usor . miscarile de rotatie se fac prin rasucirea dintelui in axul sau. Sunt indicate inclusive la dintii
monoradiculari cu radacini drepte si e categoric contraindicate ladintii pluriradiculari si monoradiculari cu radacini
incurbate. În cazul molarilor inferiori cât şi a primului molar superior, luxarea prin basculare vestibulo-orală va avea
o amplitudine mai mare spre oral având în vedere prezenţa crestei zigomato-alveolare maxilare şi grosimea
corticalei vestibulare dublată inferior de prezenţa liniei oblice externe,la nivelul mandibulei posterioare. Alături de
mişcările de basculare, în luxarea dintelui putem uneori asocia şi mişcări de rotaţie efectuate în axul acestuia.
Mişcările de rotaţie sunt indicate în cazul monoradicularilor cu rădăcini drepte de formă conică (incisivii centrali,
incisivii laterali superiori şi uneori primul premolar inferior).E necesar ca manoperele sa fie lente, bine dozate
pentru a preveni fracture de radacina sau a peretilor alveolari.

5 . Extractia propriu-zisa- la miscarea de basculare si rotatie se mai adauga si de tractiune in ax. Este necesar ca
miscarile sa fie lente,sa se insiste indirectia in care amplitude directiei dintelui e mai accentuate. Dintele nu va fi
tras din alveolă, ci ridicat uşor, după ce procesul alveolar a fost dilatat suficient.Operatorul va controla miscarea de
tractiune in ax pentru a putea stapini in momentul in care radacina iese din alveola pentru ca la miscare incorecta
clestele poate leza antagonistii. în cazul extracţiilor multiple, se va începe cu dinţii maxilari, pentru ca eventualele
resturi dentare şi ţesutul patologic să nu pătrundă în alveolele mandibulare. De asemenea, se va începe cu
extracţiile din zona posterioară şi se continuă cu cele anterioare, pentru ca sângerarea din alveoli să nu inunde
câmpul operator

Tehnica extracţiei dentare cu ajutorul elevatorului.

Extracţia rădăcinilor şi a segmentelor apicale restante, sau chiar a unor dinţi cu coroana (parţial) integră, poate fi
făcută şi numai cu elevatorul.
Principial, conceptul şcolii româneşti este de a folosi elevatorul drept pentru dinţii maxilari, şi elevatoarele curbe
pentru dinţii mandibulari1-2. Se acceptă şi conceptul şcolii germane, de a folosi practic pentru toţi dinţii elevatorul
drept, apelând doar la nevoie la elevatoarele curbe3; totodată, din precauţie, pentru a evita posibilele accidente,
aceiaşi autori recomandă extracţia molarului de minte superior folosind elevatorul curb.
Există câteva reguli care trebuie să fie respectate la folosirea elevatorului drept:
• Elevatorul drept trebuie ţinut în mâna dreaptă cu degetul arătător aplicat de-a lungul părţii active, lăsând liber
capătul activ care se foloseşte pentru luxarea dintelui.
• întotdeauna se aplică vestibular, niciodată lingual sau palatinal
• Suprafaţa concavă a părţii active trebuie să fie in contact cu dintele care urmează a fi extras
• Aplicarea elevatorului la nivelul dinţilor superiori si posteriori trebuie să fie perpendicular pe axul dintelui. La
ceilalţi dinţi poate fi aplicat perpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri.
• în timpul luxaţiei nu trebuie să folosim ca sprijin dinţii adiacenţi, pentru că există pericolul lezării sau luxării
dintelui pe care ne sprijinim.
 • Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracţia dinţilor pluriradiculari pentru că există pericolul de a se fractura
rădăcinile dacă acestea anterior nu au fost separate.

Extracţia rădăcinilor dentare cu ajutorul elevatoarelor

Este indicată în cazul în care rădăcinile dentare prezintă pierdere de substanţă importantă, astfelîncât nu se mai poate
realiza adaptarea corectă a cleştelui de rădăcini.Se prinde elevatorul în palmă, cu indexul aplicat de-a lungul tijei,
pentru a limita partea activă a elavatorului şi pentru a asigura un control mai bun al mişcării. Lama elevatorului se
aşează cu partea concavă spre rădăcină şi cu faţa convexă spre osul alveolar.
După ce vârful elevatorului a pătruns sufficient de adânc între peretele alveolar şi
rădăcină (prin mişcări de presiune şi chiar uşoare mişcări de rotaţie), se exercită mişcări de basculare şi rotaţie având
punctul de sprijin pe marginea alveolei.
Pe măsură ce se obţine luxaţia rădăcinii, se va insera elevatorul cât mai profund, pentru a îndepărta rădăcina din
alveolă prin mechanism de pârghie.
în cursul extracţiei rădăcinilor dentare ale molarilor şî premolarilor superiori, forţele de presiune vor fi reduse,
pentru a nu perfora peretele sinusal cu împingerea rădăcinilor în sinus.

19. Principii generale de tehnică în extracţia dentară și particularităţile extracţiei dinților de pe arcada superioară
(Poziția medicului și a pacientului, tipul de anestezie şi instrumentarul folosit).

Particularităţile extracţiei dinţilor arcadei superioare.

Particularităţile extracţiei incisivilor superiori (tipul de anestezie şi instrumentariul folosit).

Incisivii centrali maxilari au o rădăcină groasă conică, de obicei dreaptă, Rădăcinile incisivilor
laterali sunt mai lungi şi mai subţiri, prezentând uneori o recurbare distală la nivelul 1/3
apicale, Osul alveolar prezintă o grosime mai redusă vestibular, ceea ce va permite dilatarea
alveolară În această direcţie,
Anestezia locală poate fi asigurată prin următoarele metode:
• anestezie plexală vestibulară transfrenulară,asociată cu anestezie la nivelul găurii incisive;
• anestezia la nivelul găuri lor infraorbitare bilateral, asociată cu anestezie la gaura incisivă,
nu mai reprezintă astăzi o opţiune practică,
Extracţia dentară Începe prin decolarea gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentarcu ajutorul elevatoarelor
drepte sau a sindesmotoamelor,Această decolare are rolul de a mări dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
permiţând fixarea fălcilor cleştelui cât mai apical posibil, cu obţinerea unei prize foarte bune,Se aplică mai Întâi
falca palatinală a cleştelui, după care se aplică falca vestibulară, fără să selezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui
se realizează În sens vestibulo-oral, fiind mai fermă şimai amplă spre vestibular (unde corticala osoasă este mai
subţire), După dilatarea alveolei În sens vestibulo-oral se folosesc forţe de rotaţie lente, Mişcarea de rotaţie va fi
minimă În cazul incisivului lateral, În special dacă radiologic s-a confirmat prezenţa recurbării distale a rădăcinii.
După luxare, dintele va fi tracţionat În sens vestibulo-incizal, folosind forţe de tracţiune reduse

Particularităţile extracţiei caninilor superiori (anestezie, instrumentariul).

Caninul superior prezintă cea mai lungă rădăcină şi are o formă alungită pe secţiune transversală şi este dreaptă pe
secţiune longitudinală. Rădăcina determină apariţia unei denivelări la nivelul corticalei vestibulare cunoscută sub
numele de eminenţă canină. Deşi corticala vestibulară este subţire, destul de frecvent extracţia caninilor maxilari
este mai dificilă, datorită lungimii rădăcinii.
Tehnici de anestezie locală:
• anestezie plexală şi anestezie la gaura incisivă;
• anestezie la gaura infraorbitară şi la nivelul găurii incisive.
După decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau
sindesmotomului drept, se aplică cleştele cât mai profund În alveolă şi se dilată alveola dentară prin mişcări de
basculare vestibulo-oraIă, mişcarea fiind mai amplă vestibular unde corticala este mai
subţire. Pe măsură ce se obţine dilatarea alveolei, se repoziţionează cleştele cât mai apical.
După luxaţie, dintele este tracţionat uşor pe o direcţie vestibulo-incizaIă. Extracţia caninului poate determina o
serie de complicaţii legate de fracturarea unei porţiuni din corticala vestibul. ară În timpul manevrei de luxare
vestibulară.

Particularităţile extracţiei premolarilor superiori (tipul de anestezie şi instrumentariul folosit).

Premolarul 1 superior are de obicei două rădăcini, şi mai rar o singură rădăcină (25-35%dintre cazuri). Chiar dacă
are o singură rădăcină este posibil ca aceasta să prezinte o bifurcaţie
În 1/3 apicală. Rădăcinile pot fi foarte subţiri şi se pot fractura mai uşor decâtÎn cazul altor dinţi
maxilari; corticala vestibulară este mai subţire decât cea palatinală.
Anestezia locală se poate obţine prin:
• anestezie plexală + infiltraţie palatinală;
• anestezie plexală + gaură incisivă şi palatină mare.
După decolarea gingivomucoasei de la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se
aplică cleştele cât mai apical, luxa rea fiind aplicată În sens vestibulooral.
Forţele sunt relativ reduse În special În sens palatinal pentru a evita fractura rea rădăcinii palatine care se
descoperă mai dificil. La aplicarea forţelor În sens vestibular, cea mai mare probabilitate de fracturare o are
rădăcina vestibulară. Trebuie evitată exercitarea oricărei forţe de rotaţie. Dintele va fi extras prin tracţiune În sens
ocluzal şi uşor vestibular

Premolarul 2 maxilar este un dinte monoradicular cu o rădăcină groasă, astfel că se fracturează

relativ rar. Osul alveolar este mai subţire vestibular, tabla palatinală fiind mai groasă.
Tehnici de anestezie locală:
• anestezie plexală asociată cu infiltraţie palatinală sau la gaura pa latină mare;
• anestezie În canalul infraorbital (după pătrunderea cu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezie
În şanţul palatinal sau la gaura palatină mare. După decolarea gingivo-mucoasei, se aplică cleştele sub nivelul
coletului, extracţia necesitând mişcări relativ puternice de basculare În sens vestibular şi apoi În direcţie
vestibuloocluzală cu forţe rotaţionale de tracţiune

Particularităţile extracţiei molarilor superiori (anestezia şi instrumentariul).

Molarul 1 superior prezintă 3 rădăcini groase şi relativ puternice. Rădăcinile vestibuIare

sunt foarte apropiate În timp ce rădăcina palatinală este divergentă, orientată spre palatinal.
Osul alveolar are o structură spongioasă. Tabla vestibulară prezintă o proeminenţă compact creasta zigomato-
alveolară.
Sinusul maxilar poate fi situate în imediata apropiere a rădăcinilor sau chiar se poate insinua
Între apexuri existând un risc crescut de perforare a podelei sinusale prin Îndepărtarea unei
porţiuni din aceasta În timpul extracţiei.
Anestezia locală:
• vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilară, asociată uneori cu anestezie plexală pentru
rădăcina meziovestibulară;
• palatinal: anestezie la gaura palatinală mare;
După practicarea sindesmotomiei cu un sindesmotom sau elevator drept, se aplică cleştele de molari superiori care
prezintă un pinten pe falca vestibulară, pentru a asigura o adaptare
mai bună la nivelul bifucaţiei rădăcinilor vestibulare. Manevra de extracţie debutează prin mişcări de basculare
vestibulo-orale, mai puternice spre vestibular. Aşa cum s·a arătat În cazul extracţiei premolarului superior, este
preferabil să se aplice forţe mai mari În sens vestibular,deoarece, dacă se produce fractura rădăcinilor vestibulare,
acestea vor fi descoperite mai uşor. Presiunile vestibulare produc expansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale permiţând extracţia dintelui prin forţe de tracţiune În ax associate cu o mişcare de
basculare vestibulară.

Morfologia molarului 2 este similară cu cea a molarului unu maxilar, Însă rădăcinile sunt
mai scurte şi mai puţin divergente, dintele fiind extras mai uşor, folosind aceeaşi tehnică descrisă
pentru primul molar maxilar.
Anestezia locală:
• vestibular: anestezie la tuberozitate sau anestezie plexală la nivelul molarului doi;
• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat pentru extracţia molarului unu superior.

Particularităţile extracţiei molarilor de minte superiori (anestezie şi instrumentariul utilizat).

Anestezia locală:
• vestibular: anestezie la tuberozitate sau plexală la nivelul molarului trei;
• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.
 Molarul trei maxilar erupt are de obicei rădăcini conice şi este extras cu cleştele special pentru molari de minte
superiori. De obicei, dintele este eliberat uşor din alveolă, deoarece osul vestibular este subţire, iar rădăcinile pot fi
fuzionate. Atunci când molarul trei superior prezintă
rădăcini divergente sau recurbate, bascularea vestibulo-palatinală se va practica prin mişcări de amplitudine
redusă, pentru a evita fracturarea rădăcinilor efilate sau a tuberozităţii maxilare .

Deseori molarul trei erupt poate fi extras doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci când prezintă
o singură rădăcină, de formă conică. Se poate folosi În acest scop elevatorul drept, sau cel curb, cu partea activă
orientată spre distal. Vârful elevatorului se va insera Între molarul doi şi cel de minte, şi printr-o mişcare de rotaţie,
se va luxa şi extrage dintele spre În jos şi posterior.
Este foarte important un control perfect al direcţiei şi forţei mişcării elevatorului, pentru a nu Împinge dintele În
sinusul maxilar şi pentru a evita fractura tuberozităţii maxilare.
Statistic, şcoala germană arată că incidenţa fracturilor de tuberozitate este mai mică atunci când este folosit
elevatorul curb pentru extracţia molarilor de minte superiori.

20. Principii generale de tehnică în extracţia dentară și particularităţile extracţiei dinților de pe arcada
inferioară (Poziția medicului și a pacientului, tipul de anestezie şi instrumentarul folosit).

Particularităţile extracţiei dinţilor arcadei inferioare.

Instrumentariul
 Sindesmotomul curb
 Elevatorul curb
 Cleste cu falcile in unghi drept pentru incisivi si canini
 Cleste cu falci in unghi obtuz pentru canini si premolari
 Cleste in forma de cioc cu 2 pinteni pentru molarii 1,2
 Cleste indoit pe lat in unghi drept dar fara pinteni pentru molarul de minte
 Cleste „in baioneta” pentru radacini
De asemenea va trebui să fie pregătit şi instrumentarul auxiliar, pe care operatorul să-l poată avea la îndemînă
atunci cînd, în timpul intervenţiei, utilizarea sa devine necesară: chiurete de diferite forme şi mărimi, pensă
ciupitoare de os, dălţi şi ciocan, bisturiu, foarfece/ depărtătoare, instrumentar şi materiale pentru sutură.

Metode de anestezie
 Anestezia n.alveolar inferior pe cale orala la spina Spix
 Anestezie mandibulara(torusala) , procedeul Vaisbrem
 Anestezia n.alveolar inferior pe cale exobucala submandibulara
 Anestezia n.alveolar inferior pe cale exobucala retromandibulara
 Anestezia n.alveolar inferior pe cale exobucala subzigomatica
 Anestezia n.bucal
 Anestezia n.mentonier la orificiul omonim pe cale endo/exobucala
 Anestezia n.lingual

Particularităţile extracţiei incisivilor şi caninilor inferiori

Incisivii inferiori au rădăcini subţiri şi scurte, Rădăcinile incisivilor pot fi fracturate mai uşor, astfel că, În cazul
incisivilor cu implantare bună, se va Încerca extracţia cu cleştele numai după ce s-a realizat o luxare corectă,
Osul alveolar de la nivelul frontalilor mandibulari este subţire atât lingual cât şi vestibular, La nivelul canin
ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, În special de partea linguală, Anestezia locală se practică fie:
• vestibular: • anestezie plexală;
• anestezie la gaura mentonieră;
• anestezie la spina spix;
• pentru incisivii centrali, anestezia se practică bilateral (anestezie la spina Spix de
partea incisivului central de extras asociată cu anestezie la gaura mentoniera de partea opusa /Spix
bilateral),
• lingual:
• anestezia nervului nervului lingual În şan ţu l mandibulo,lingual În dreptul molarului de minte (atunci când
nu se optează pentru tehnica la spina Spix),
Pentru extracţia acestor dinţi se folosesc elevatoarele inferiori, După realizarea sindesmotomiei cu elevatoarele sau
sindesmotoamele curbe, se aplică cleştele cât mai apical, Mişcările de basculare se realizează În direcţie vestibulo-
linguală având amplitudine egală În ambele sensuri, După mobilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveolă prin
tracţiune în ax, combinată cu o mişcare de basculare vestibulară.

Particularităţile extracţiei premolarilor inferiori

Premolarii mandibulari sunt dinţi monoradiculari, cu rădăcini lungi, groase şi rezistente,

Extracţia acestor dinţi poate fi dificilă uneori, când rădăcina prezintă recurbări, bifurcaţii la nivelul apexului sau
Îngroşări apicale prin hipercementoză, Osul alveolar acoperitor este gros, compact, atât lingual cât şi vestibular,
corticala vestibulară fiind puţin mai subţire,
Anestezia: tronculară periferică la spina spix,
După sindesmotomie, se aplică cleştele Îndoit pe muchie, cât mai apical posibil, Luxarea dintelui se realizează prin
mişcări de bascula re vestibulo,linguaIă, Dacă radiologic se constată că nu există recurbări radiculare, se poate folosi
şi mişcarea de rotaţie, În final, dintele este ridicat ,Hin tracţiune ln sens vestibule-oral.

Particularităţile extracţiei primilor doi molari inferiori

Molarii mandibulari au de obicei două rădăcini, cele ale molarului unu fiind mult mai divergente decât cele ale
molarului doi, În plus rădăcinile pot fi convergente În 1/3 apicală, accentuând si mai mult dificultatea extracţiei.
Osul alveolar este dur si compact cu corticalele vestibulară
şi linguală groase, Întărite de liniile oblice ex'terne ş'l'ln'terne, ceea ce Tace ca extracţia molarilor mandibulari să fie
cea mai dificilă.
Anestezia locală:
• anestezie la spina Spix şi infiltraţie vestibulară a nervului bucal;
• procedeul Veisbrem.
Cleştele folosit pentru extracţia molarilor mandibulari este cleştele Îndoit pe muchie, care prezintă pinteni la vârf pe
ambele fălci, pentru a se adapta mai bine la nivelul bifurcaţiei radicuIare.
După sindesmotomie se adaptează cleştele la colet şi se aplică o presiune apicală cât mai puternică pentru a putea
insera fălcile cât mai apical. Se folosesc mişcări de basculare În sens vestibular şi lingual pentru a dilata alveola şi
pentru a permite eliberarea dintelui În sens vestibulo-ocluzal. Când se extrage molarul doi mandibular, mişcarea de
basculare va avea o amplitudine mai mare spre vestibular, unde corticala alveolară este mai subţire.

Particularităţile extracţiei molarilor de minte

Are de obicei rădăcini conice, fuzionate.dar acestea pot prezenta şi alte dispoziţii - o singură
rădăcină recurbată distal, rădăcini multiple de diferite recurbări. Osul alveolar este mai subţire lingual,
prezentând o mare duritate vestibular şi la nivel retromolar. Anestezia se realizeaza
pr'ln aceleaş'l proceâee fOlOSite pentru ceilalţi molari mandibulari.
În funcţie de situaţia clinică, se descriu două tehnici distincte de extracţie a molarului trei mandibular.

Extracţia cu cleştele
Indicaţii:
• rădăcinile molarului de minte inferior sunt drepte - paralele sau uşor divergente;
• integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cleştele.
Tehnica: După sindesmotomie se aplică cleştele pentru molarul de minte inferior (Îndoit pe lat) cât mai apicaL
Luxarea se realizează prin mişcări de basculare vestibulo-linguaIă, cu amplitudine mai mare În sens linguaL
După luxarea dintelui se asociază mişcarea de basculare cu tracţiune În ax

Extracţia cu elevatorul Lecluse

Indicaţii:
• rădăcinile molarului de minte inferior sunt re curbate d i sta 1;
• integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea pârghiei cu elevatorul Leduse;
• prezenţa molarilor unu şi doi integri, cu implantare favorabilă.
Subliniem faptul că extracţia cu elevatorul lec\use este principial contraindicată În situaţia În care radiologic molarul
trei prezintă rădăcini drepte.

Tehnică: partea activă a elevatorului Lecluse sau a elevatorului drept se insinuează interdentar sub punctul de
contact dintre molarii doi şi trei, perpendicular pe procesul alveolar, având faţa convexă orientată către molarul de
12 ani si cea plana catre molarul de minte. Prin rotatia in ax a elevatorului mezio-distal, se mobilizează şi extrage
molarul de minte, rădăcinile recurbate distal favorizând alunecarea acestuia.
21. Tehnicile de confecţionare a lambourilor mucoperiostale in vederea extracţiei atipice. Tipuri de lambouri.
Tehnici de extracţie atipică a dinţilor uniradiculari și multiradiculari. Instrumentarul folosit.

Extractie atipica = extractie prin alveolotomie

Definiţie – intervenţie de chirurgie dento-alveolară, care constă în incizia şi decolarea muco-periostului, trepanarea
tablei osoase vestibulare, evidenţierea şi îndepărtarea rădăcini, şi sutura alveolară.

Presupune extragerea dintelui impreuna cu frezarea, cioplirea, spargerea sau smulgerea osului alveolar adiacent
radacinii (dupa posibilitatile tehnice si indemanarea medicului stomatolog).

Este un tip de extractie foarte traumatica cu pierderi osoase mari , vindecare proasta a plagii post extractionale cu
defecte considerabile practicata in situatii disperate de catre medici stomatologi repeziti fara prea multa pregatire
si nici o specializare in ceea ce priveste chirurgia BMF.

Indicaţii – când în timpul extracţiei s-a produs fractura dintelui, iar extracţia nu poate fi finalizată cu elevatoarele
sau prin separarea rădăcinilor; pentru resturi radiculare vechi, profunde, eventual sub lucrări protetice; sau se
recurge de la început la alveolotomie, când radiografic se apreciază că nu este posibilă extracţia prin celelalte
mijloace (dinţi cu anchiloză dento-alveolară, rădăcini divergente, convergente, îngustarea spaţiului prin migrarea
dinţilor vecini, eventuale chisturi şi procese tumorale la apexul dinţilor, care nu pot fi îndepărtaţi prin gura
alveolei).

Alveolotomia este indicatăîn următoarelesituaţii:

•rădăcini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoarele;
•rădăcini deformate prin procese de hipercementoză;
•dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară;
•dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia obişnuită, cu sau fără separaţie interradiculară;
•dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros (dinte „barat”);
•resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos;
•rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice
Tehnici de extracţie atipică a dinţilor uniradiculari. Instrumntariul folosit.

Incizia muco-periostului
- îndepărtarea buzei, obrajilor, limbii – de către asistentă sau ajutor – cu depărtătoare Farabeuf, oglindă dentară,
apăsător de limbă
- inciziile se realizează cu lame de bisturiu (preponderent cu nr. 15, 20 – în chirurgia dento-alveolară şi maxilo-
facială) ataşate la mâner
- se incizează mucoasa şi periostul vestibular – printr-o incizie tranşantă
- pentru alveolotomii – se folosesc mai multe tipuri de incizii – trapezoidală, în „L”, curbă în fundul de şanţ
vestibular
VII.Decolarea lamboului muco-periostic
- cu decolatoare, se îndepărtează de pe os lamboul reprezentat de mucoasă şi periost, cu atenţie pentru a nu-l
franjura
- lamboul muco-periostic trebuie să descopere tabla osoasă pe o suprafaţă suficientă pentru evidenţierea şi
extracţia rădăcinii; de asemenea, sutura acestuia nu trebuie să se suprapună peste defectul osos rezultat
- lamboul se menţine ridicat de pe os cu ajutorul unui depărtător sau cu un fir de sutură trecut prin lambou şi fixat
pe o pensă Pean sau Kocher
VIII.Trepanarea tablei osoase vestibulare
- constă în îndepărtarea osului vestibular de pe rădăcina / rădăcinile de extras
- se îndepărtează osul dinspre marginea alveolei spre fundul de şanţ vestibular, atât cât este necesar pentru a
evidenţia şi extrage rădăcina
- se realizează de preferat cu piesele de mână, în special cu piesa dreaptă şi freze globulare de diverse mărimi
- este pbligatorie răcirea permanentă a osului în timpul frezajului, pentru a evita supraîncălzirea acestuia (cu risc
ulterior de necroză şi suprainfecţie a osului) – cu ser fiziologic, fie piesa este prevăzută cu sstem de răcire; fie
ajutorul / asistenta realizează răcirea prin direcţionarea unui jet de apă pe freza în cursul funcţionării, cu o
sweringă cu ac bont
- trepanarea se poate efectua şi cu dalta şi ciocanul, dar loviturile de ciocan sunt transmise în tot craniul, şi deci
greu de suportat de către pacient
- pentru rădăcinile profunde, sub lucrări protetice, trepanarea osului se va face la nivelul rădăcinii, după efectuarea
Rx
- după descoperirea rădăcinii, pentru a uşura extracţia rădăcinii - cu o freză fisură se pot efectua 2 şanţuri
orizontale pe feţele mezială şi distală a rădăcinii, care să permită insinuarea adecvată a elevatorului

Extracţia rădăcinii, chiuretaj

- se face cu elevatoare adecvate, sau chiar cu cleşti de rădăcină dacă există condiţii de priză cu cleştele
- pentru situaţiile în care restul radicular este foarte mic şi deja imobilizat, se pot folosi pentru extracţia acestora şi
chiurete de diverse mărimi, sau linguri Black
- după îndepărtarea rădăcinii din alveolă, sub control vizual direct - tot cu chiurete, de forme şi mărimi adecvate, se
vor îndepărta eventuale granuloame, chisturi sau ţesut de granulaţie periapical; dar nu se face chiuretaj dacă nu
există modificări patologice periapicale
- odată rădăcina îndepărtată, înainte de a se arunca – se ferivică dacă a a ieşit în totalitate, dacă nu s-au produs
fracturi, cu rămânerea de eventuale fragmente în alveolă; se irigă plaga alveolară osoasă cu ser fiziologic, şi se
verifică - eventuale margini ascuţite sau septuri interdentare proeminente se regularizează cu freza de acrilat tot
sub irigaţie permanentă; ulterior se controlează plaga, palpatotiu, cu pulpa degetului, eventual peste muco-
periostul reaplicat peste os

Tehnicile extracţiei atipice ale dinţilor multiradiculari.

Extracţia dentară cu separaţie interradiculară-Este o tehnică indicată la dinţii pluriradiculari, atunci când:
•examenul radiologie relevă prezenţa unor rădăcini divergente - în aceste cazuri se poate
decide încă de la început separaţia interradiculară, care va uşura manevrele de extracţie;
•examenul radiologie relevă prezenţa unei rădăcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoză sau
solidarizare interradiculară („dinte barat”), care nu ar
permite extracţia în bloc a rădăcinilor;
•dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare, care nu permite o aplicare eficientă a cleştelui de extracţie, iar extracţia
monobloc cu elevatorul nu este posibilă;
•dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la care rădăcinile sunt încă unite la nivelul podelei camerei pulpare;
•în cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau
cleştele;
• molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor, ia care există riscul de smulgere a mugurelui dintelui
permanent, situat între rădăcini.
Dacă restul radicular este la nivelul osului alveolar, rădăcinile se separă cu instrumentar rotativ, prin crearea unui
şanţ adânc, care să secţioneze în totalitate podeaua camerei pulpare.
Separaţia poate fi definitivată cu elevatorul drept inserat în şanţul creat, urmând ca printr-o mişcare uşoară de rotaţie
să se realizeze fractura completă cu separarea rădăcinilor.în continuare, rădăcinile se extrag separat, fie cu
elevatorul, fie cu cleştele de rădăcini (şi nu cu cleştele de molari, deoarece acesta nu este adaptat dimensional
segmentelor radiculare rezultate). în cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori
necesară asocierea alveolotomie! cu separaţia radiculară. Separaţia radiculară esteîn general aplicată pentru molarii
superiori (având în vedere prezenţa a trei rădăcini, care sunt relative divergente) sau cei inferiori (având în vedere
densitatea osoasă, care de multe ori nu permite o dilatare suficientă a alveolei pentru a extrage în bloc rădăcinile).
în cazul molarilor superiori, se va practica o separaţie radiculară „în T” (sau „în Y”), rezultând trei fragmente,
reprezentate de cele trei rădăcini ale acestor molari. în cazul molarilor inferiori, se va practica o separaţie radiculară
liniară, vestibulo-orală, rezultând două fragmente,reprezentate de cele două rădăcini ale molarilor
Tehnici de confecţionare a lambourilor mucoperiostale in vederea extracţiei atipice. Tipuri de lambouri.
Pentru alveolotomie, trebuie să se asigure o vizibilitate bună a corticalei osoase vestibulare. Pentru aceasta, este
necesară crearea unui lambou de mucoasă alveolară. Se poate folosi unul dintre următoarele tipuri de lambouri:
•lamboul„plic” este un lambou rezultat prin incizia la nivelul şanţului parodontal, fără a prezenta incizii de
descărcare. Este folosit doarîn cazurile în care este necesară o alveolotomie marginală minimă pentru extracţia
unor rădăcini dentare; în general nu asigură o vizualizaresuficientă a osului pentru alveolotomii mai laborioase.
Pentru o vizibilitate suficientă, lamboul „plic”va fi extins încă
aproximativ doi dinţi spre mezial şi doi spredistal de restul radicular care trebuie extras;
•lamboul triunghiular (sau „în L) constăîn realizarea unei incizii orizontale, la nivelul şanţului gingivo-dentar (sau pe
coama crestei în zonele edentate) şi a unei incizii de descărcare, verticat-obtice, în mucoasa vestibularăplasată
 mezial de zona de trepanare osoasă. Se recomandă ca incizia de descărcare (colţul lamboului) să se plaseze la
nivelul dintelui situat imediat mezial de cel de extras (sau respectiv la 6-7 mm mezialîn cazul unei creste edentate);
•lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontală, plasată la nivelul şanţului gingivodentar şi 2 incizii de
descărcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare.
Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-vestibular al dintelui, pentru a
evita secţionarea papilei dentare şi pentru a nu determina tulburări ale procesului de vindecare. Inciziile
verticaloblice vor evita zonele cu proeminenţe osoase (eminenţa canină) deoarece pot apărea tensiuni pe linia de
sutură. Linia de incizie trebuie situate pe os integru, astfel ca, la sfârşitul intervenţiei, ea să fie situată la o distanţă
de 6-8 mm de defectul osos creat. Dacă linia de incizie va fi situate deasupra defectului, ea va coborîîn defect,
determinând dehiscenţa plăgii.
Lamboul va fi astfel schiţat încât să nu se producă lezarea structurilor de vecinătate. Acest aspect trebuie avut în
vedereîn specialîn cazul extracţiei premolarilor inferiori, unde este necesară menajarea nervului mentonier.
Lamboul trebuie să cuprindăîn grosimea lui atât mucoasa şi submucoasă cât şi periostul. Decolarea lamboului va fi
minimă, asigurând doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanatăşi o bună vizibilitate. Decolarea va fi
iniţiatăde la „colţurile” lamboului, folosind decolatorul orientat spre os. După realizarea decolării, lamboul va fi
menţinut depărtat, fie cu ajutorul unui depărtător, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul de depărtare va fi
totdeauna sprijinit pe os, şi nu pe lambou, pentru a nu-l leza.

22. Patologia erupţiei dentare (neinflamatorie). Etiologia. Definiţia noţiunii de incluzie dentară, distopie,
inclavare.

Tulburări ale erupţiei dinţilor permanenţi

Tulburări cronologice de erupţie
După cum precizam anterior, există o variabilitate mare a cronologiei erupţiei dinţilor permanenţi în populaţia
normală, fiind mai relevant aprecierea vârstei dentare în raport cu vârsta cronologică, la nivelul întregii dentiţii,
decât localizat pentru un dinte. Variaţiile de + lan se încadrează în limite normale6.
Factorii care infuenţează această variabilitate sunt:
•sexul (apariţia mai devreme cu 3-5 luni adinţilor permanenţi la fete);
• clima;
• mediul urban / rural, factorii socio-economici;
• diferenţele rasiale;
• ereditatea.
Variaţiile patologice în cronologia erupţiei dinţilor permanenţi sunt produse de factori generali şi factori locali.în
erupţia precoce a dinţilor permanenţi sunt, astfel, incriminaţi:
Factori locali:
• poziţia superficială a mugurelui dentar;
• extracţia precoce a dintelui temporar accelerează uneori erupţia dintelui permanent succesional;
• procese inflamatorii periapicale ale dinţilor temporari, cu rizaliză accentuată;
• exces de spaţiu pe arcadă: în prognaţia mandibulară adevărată poate fi caracteristică erupţia precoce
generalizată, mai ales mandibulară;
Factori generali:
• endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism,hiperpituitarism;
• boli febrile.
în erupţia tardivă a dinţilor permanenţi sunt incriminaţi:
Factori locali:
• persistenţa dinţilor temporari pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere;
• obstacole în calea erupţiei dentare (dinţi supranumerari, fibromucoasă densă, osteoscleroza
posttraumatică, formaţiuni tumorale);
• lipsa spaţiului pe arcadă;
• modificări de poziţie ale mugurelui dentar;
• angioamele viscero-craniului;
• amelogeneza imperfectă, forma hipoplazică;
• fibromatoza gingivală ereditară;
• hiperplazii gingivale în tratamentele medicamentoase cu:
• anticonvulsivante
• ciclosporina A (administrată în intervenţiile după transplanturi de organ)
• blocante ale canalelor de Ca (nifedipin, verapamil, utilizate la copii pentru a controla hipertensiunea
indusă de ciclosporine administrate după transplanturi);
Factori generali:
•endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroidism;
 • carenţe alimentare şi vitaminice;
• tulburări metabolice: rahitism;
• boli distrofiante osoase: disostoza cleidocraniană;
• tulburări psihice (oligofrenia);
• iradieri ale mamei în timpul sarcinii

Tulburări topografice de erupţie

Reprezintă grupa anomaliilor dentare de erupţie în care se modifică poziţia topografică a dintelui pe arcadă. Aceste
abateri de la normal se referă la: ectopia dentară, transpoziţia şi heterotopias dentară.
Ectopia dentară reprezintă anomalia caracterizată prin erupţia unui dinte la distanţă de locul său normal de erupţie,
de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibulară sau ectopie orală).
Transpoziţia dentară reprezintă erupţia cu inversarea locului de pe arcadă a doi dinţi vecini.
Cele mai frecvente sunt transpoziţiile canin-incisiv lateral şi canin-premolar 1. Heterotopia este anomalia de sediu a
unui dinte ce se află inclus sau erupe la distanţă de arcada alveolară; de exemplu, molarul de minte inferior inclus
heterotopic în ramul ascendant mandibular sau chiar în condil.
Pentru ectopie şi transpoziţie, în majoritatea cazurilor se aplică o terapie ortodontică de redresare a poziţiei dintelui,
cu o eventuală terapie chirurgicală asociată de tipul: extracţii dentare, alveolotomie etc.
în cazul heteropiei se practică extracţia dintelui interesat.

Tulburări de dinamică a erupţiei. Incluzia dentară

Incluzia dentară reprezintă retenţia intraosoasă sau submucoasă a unui dinte complet dezvoltat, peste perioada sa
normală de erupţie, fără a avea posibilitatea sau tendinţa de a erupe.
în literatura de specialitate există definiţii diverse:
Brabant şi Adolff definesc incluzia prin fenomenul ce împiedică dinţii să treacă de os sau ţesutul moale, pentru a
ajunge la exterior.
Archer defineşte dintele inclus ca fiind acela care este neerupt complet şi este poziţionat în spatele altui dinte, os sau
ţesut moale astfel încât erupţia sa în continuare este imposibilă.
Dechaume consideră incluşi acei dinţi a căror cavitate pericoronară nu prezintă nici o comunicare cu mediul bucal,
după perioada cronologică normală a erupţiei. Atunci când dintele a străbătut osul dar sa
oprit în evoluţia sa sub fibromucoasă, avem de-a face cu o incluzie submucoasă. Incluzia parţială defineşte situaţia
în care dintele a perforat mucoasa cu o mică parte din coroana sa şi s-a oprit în această stare.

Etiologie
O serie întreagă de autori susţin că în etiopatogenia incluziei dentare sunt incriminaţi factori locali şi factori de ordin
general.
După Berger, factorii locali ar fi:
• neregularitatea poziţiei şi presiunii dintelui adiacent;
• densitatea osului înconjurător;
• inflamaţii cronice de lungă durată care au ca rezultat creşterea densităţii mucoasei acoperitoare;
• lipsa spaţiului pe arcadă datorat nedezvoltării mandibulei sau maxilarului;
• persistenţă de lungă durată a dinţilor temporari;
• necroza datorată proceselor infecţioase locale.
Dintre factorii generali, Berger subliniază:
a) cauze pre- şi postnatale:
• rahitismul;
• anemiile;
• sifilisul congenital;
• tuberculoza;
• disfuncţiile endocrine;
• malnutriţia.
b) cauze rare:
• disostoza cleidocraniană;
• oxicefalia;
• despicăturile labio-maxilo-palatine.
Dupa Archer, explicaţia cea mai logică în incluzia dentară este reducerea treptată a procesului evolutiv al arcadelor
dentare cu lipsa spaţiului de pe arcadă pentru anumiţi dinţi. În menţinerea acestei teorii, autorul notează absenţa
congenitală a molarului de minte mandibular sau maxilar sau prezenţa lor pe arcadă
sub o formă de cele mai multe ori nanică, rudimentară, la locul de erupţie.
Brabant şi Meyer consideră drept cauze
generale în incluzie:
• bolile endocrine;
• bolile distrofiante;
• avitaminozele.
Factorii etiopatogenia diferă şi în funcţie de dintele interesat de incluzie. De exemplu, există deosebiri în
etiopatogenia incluziei molarului de minte inferior faţă de incluzia caninului superior.
Pentru a avea însă o imagine de ansamblu a etiopatogeniei în incluzia dentară, se impune o descriere sintetică
generală a factorilor posibil incriminaţi, urmând să particularizăm pentru fiecare entitate patologică în parte.
Cauze locale:
1. Tulburările care interesează dintele în timpul perioadei de dezvoltare în grosimea osului:
• plicaturarea sau alungirea lamei dentare care situează dintele în profunzime (Brabant);
• poziţia ectopică a germenului dentar;
• modificarea axului de dezvoltare a dintelui;
• malformaţii coronare, radiculare sau coronoradiculare (dinţi fuzionaţi, rădăcini recurbate etc. );
• traumatisme sau infecţii ale germenului dentar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea infecţiei de la dinţii
temporari).
2. Obstacole în calea erupţiei dintelui:
• persistenţa pe arcadă, peste limita normal cronologică, a dintelui temporar;
• malpoziţii ale dinţilor vecini;
• persistenţa unor dinţi supranumerari, erupţi sau în incluzie, pe locul de erupţie a dintelui permanent;
• prezenţa unor formaţiuni tumorale în calea erupţiei dintelui (osteoame, odontoame etc);
• fibromucoasă densă şi renitentă, hiperplazii gingivale.
3. Reducerea spaţiului de pe arcadă, prin diverse mecanisme:
• incongruenţa dento-alveolară primară (macrodonţii);
• incongruenţa dento-alveolară secundară (prin ereditate încrucişată);
• migrări dentare secundare extracţiilor precoce ale dinţilor temporari;
• deficite de creştere scheletală în anomaliile dento-maxilare (sindromul compresiei de maxilar, retrognaţii maxilare,
micrognaţii mandibulare etc);
•tendinţa filogenetică de reducere dimensional a structurii osoase scheletale.
4. Osteoscleroza procesului alveolar, având drept cauză:
• traumatisme;
• procese inflamatorii, în special la nivelul dintelui
temporar corespunzător;
• osteită deformantă.
Factori generali:
• disfuncţii endocrine: hipotiroidism, nanism hipofizar;
• avitaminoze (în special avitaminoza D);
• tulburări metabolice (rahitism, anemii);
• factori ereditari;
• cauze toxice (Razele X);
• anomalii cromozomiale (sindromul Down, sindromul Turner);
• disostoza cleidocraniană;
• procese de osteoscleroză secundare hipocalcemiei şi hiperfluorozei oaselor maxilare.
Frecventa incluziei dentare y
Incluzia dentară este întâlnită cu cea mai mare frecvenţă la dinţii permanenţi şi rar la dinţii temporari. Cel mai
frecvent rămân în incluzie molarii de minte inferiori, caninii superiori, molarii de minte superiori, premolarii doi
superiori şi inferiori. Incluzia poate interesa şi: incisivii centrali superiori, dinţii supranumerari şi, cu totul
excepţional, caninul inferior, molarul de 6 ani, cel de 12 ani sau alţi dinţi.
Forme anatomo-patologice ale incluziei dentare
Autorii clasifică incluzia în funcţie de criteria diferite:
Dehaume clasifică incluzia după dinţii interesaţi:
• incluzia dinţilor temporari;
• incluzia dinţilor permanenţi;
• incluzia dinţilor supranumerari.
Parant clasifică incluziile în funcţie de tehnica chirurgicală ce urmează a fi efectuată.Există foarte multe clasificări
ale incluziei molarului de minte, având in vedere diversitatea situaţiilor clinice şi radiologice care se pot întâlni la
acest nivel. Multitudinea de forme clinice ale incluziei dentare permite clasificarea după următoarele trei criterii:
După criteriul morfologic, se descriu:
• dinţi incluşi cu anomalii de formă ale coroanei şi rădăcinii;
• dinţi incluşi cu angulaţie corono-radiculară;
• incluzii ale dinţilor permanenţi, temporari sau supranumerari;
• anchiloze dentare ale dinţilor neerupţi.
După criteriul topografic, incluziile pot fi:
• incluzii dentare intraosoase;
• incluzii dentare submucoase;
• incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
După criteriul etiologic, se descriu:
 • incluzie dentară de cauză locală;
• incluzie dentară de cauză generală.
Semnele clinice şi diagnosticul incluziei dentare
în funcţie de tipul dintelui inclus simptomatologia incluziei dentare este sau nu specifică.
De cele mai multe ori, semnele clinice ale incluziei dentare trec neobservate pentru individul respectiv şi familia
acestuia, uneori chiar şi pentru medic. Fie se exteriorizează prin fenomenele patologice secundare pe care le
declanşează, fie incluzia este descoperită accidental, cu ocazia unui examen radiologic al regiunilor vecine.

Incluzia dentara-
Este o anomalie dentară de erupie caracterizată prin rămânerea unu
i d i n t e complet format în interiorul osului maxilar, mult după vârsta sa normală
dee r u p i e .

Cauze:
- tulburări în dezvoltarea maxilarului - pierderea secundară a spaiului prin migrări dentare
- obstacole în calea erupiei dintelui
- factori ce in de dinte
- cauze generale

Cauze care in de dinte:

– pozitia foarte înaltă a mugurelui dentar (este incriminat factorul genetic).
– modificarea axului de eruptie
– pierderea potenialului de erupie. Acesta se poate relua odată c u p u s e e l e d e c r e t e r e

Obstacole în calea erupiei dintelui:

– persistena dintelui temporar (din cauza unui traumatism acesta sea n c ! i l o z e a z ă i r i z a l i z a s e o p r e t e )
– existena dinilor supranumerari
-e x i s t e n a u n o r f o r m a i u n i t u m o r a l e ( o d o n t o a m e , c ! i s t u r i f o l i c u l a r e , c h i s t u r i
h emoragice, tumori ale procesului alveolar)

Spatiu insuficient de erupie:

– dintele este foarte mare si spatiul norma
-dinte normal si spatiu micsorat datorita meziopoziitiilor generalizate nedezvoltarii proceselor alveolare distal,
pierderii precoce a dinilor temporari, nedezvoltării maxilarelor

Cauze generale:
- disfuncii endocrine, nanism hipofizar, hipotiroidism
- tulburări metabolice - rahitismul - m a l n u t r i i a
- disostoza cleidocraniană - despicăturile labio-maxilo-palatine - avitaminoze, în special avitaminoza
- cauze toxice" raze x, intoxicaii medicamentoase
- sindroame genetice" sindrom down, turner, boala paget - tulburări neuropsihice - ereditatea

Reincluzia dentară
Reprezintă tendința la reîntoarcere sau reîntoarcerea progresivă în profunzimea osului a unui dinte care a erupt, atingând
planul de ocluzie, și care și-a îndeplinit pentru o perioadă de timp funcțiile sale.
Poate fi:
- parțială sau totală
- precoce sau tardivă
Se regăsește la ambele dentiții, predominant la cea temporară.
În dentiția temporară cel mai frecvent apare la molarul II, mai ales inferior, mai rar la molarul I temporar.
În dentiția permanentă este foarte rară, cu frecvență mai mare la molarul de 6 ani și/sau molarul de 12 ani.
Momentul depistării reincluziei este mai ales în perioada dentiției mixte.

Reincluzia parțială dentară

Se caracterizează prin faptul că o parte din coroana dentară este vizibilă.
Dintele reinclus se află în infrapoziție.
Dinții vecini sunt înclinați spre dintele reinclus.
În unele situații dinții antagoniști corespunzători pot fi egresați.
Examenul clinic evidențiază o ușoară depresiune la nivelul procesului alveolar.
La percuția cu un instrument bont tonul dat de dintele anchilotic este mai vibrant, mai sonor, mai intens.
 Se poate întâlni la același subiect la unul sau mai mulți dinți.
Examenul radiologic (rio, opg) se face seriat și are mare importanță.

Reincluzia dentară totală

Se caracterizează prin absența dintelui de pe arcadă, fără să fi fost extras.
La nivelul crestei alveolare se observă o denivelare.
În dreptul dintelui reinclus total există un orificiu prin care se poate palpa în profunzime fața ocluzală a dintelui reinclus.
Dintele poate fi acoperit doar de fibromucoasă sau de țesut osos și fibromucoasă.

Diagnosticul diferențial în cazul reincluziei parțiale se face cu:

- oprirea în erupție a dintelui
- intruzia posttraumatică parțială
Reincluzia totală se diferențiază de:
- incluzia dentară
- anodonția
- extracția
- intruzii posttraumatice totale

Din punct de vedere evolutiv, este o anomalie dentară progresivă.

Evoluția este dependentă de momentul instalării și de potențialul de creștere.
O reincluzie instalată precoce va avea o evoluție mai rapidă și consecințe mai grave, comparativ cu una instalată tardiv.
Consecințele reincluziei:
- denivelarea planului de ocluzie
- tulburări de ocluzie
- apariția unor forțe anormale la nivelul dinților înclinați, care îi solicită nefuncțional
- incluzia succesionalului permanent sau ectopia acestuia
- carii de colet și radiculare ale dinților vecini
- hiperestezie și hipersensibilitate
- parodontopatie marginală cronică
Conduita terapeutică
Majoritatea autorilor recomandă ca soluție terapeutică extracția dentară.
Nu întotdeauna reincluzia impune extracție.
În reincluzia MII temporar care are succesional se recomandă extracția imediată pentru a permite PM să erupă.
Nu este indicată ancorarea dintelui definitiv.
Se preferă asigurarea unui tunel de erupție.
În reincluzia precoce și rapidă a MII temporar cu anodonția succesionalului este recomandată extracția pentru
asigurarea migrării meziale a M1.
În reincluzia tardivă și fără potențial de evoluție marcat cu anodonția succesionalului, se pot reface contactele
proximale și ocluzale pentru a aduce dintele temporar în limite anatomo-funcționale.
În reincluzia precoce a dintelui permanent, în plină perioadă de creștere se poate încerca luxarea acestuia.
Dacă nu se observă îmbunătățiri ale situației, se recomandă extracția dintelui și închiderea ortodontică a spațiului sau
refacerea ulterioară a arcadei prin implanturi și/sau lucrări protetice.
În reincluzia tardivă a dintelui permanent se poate reface morfofuncționalitatea coronară a dintelui.
Dacă procesul reincluziei continuă, indicația terapeutică = extracție.

23. Clasificarea patologiei erupției molarului de minte inferior. (După topografie, după etiologie, angularea
în raport cu axul M2 în 2 planuri (sagital și trasversal), în raport cu ramul ascendent, relația cu planul ocluzal
(profunzimea dintelui inclus), natura țesutului acoperitor, relația cu nervul alveolar inferior).

Clasificarea incluziei molarului de minte superior

Clasificarea incluziei molarului de minte superior respectă în general aceleaşi principii folosite şi în incluzia
molarului de minte inferior.
Unele diferenţieri se fac doar pentru a specifica dificultatea odontectomiei acestui molar inclus.
în legătură cu angulaţia, cele trei tipuri de incluzie ale molarului de minte superior sunt:
• incluzie verticală;
• incluzie disto-angulară;
• incluzie mezio-angulară.
Rareori pot apărea incluzii transversale, orizontale sau incluzii inverse. Angulaţiile descries la molarul de minte
inferior determină în cazul molarului de minte superior, grade inverse de dificultate în extracţie. Astfel, incluzia
vertical şi distoangulară presupun de regulă o extracţie relativ uşoară în comparaţie cu incluzia mezioangulară, unde
extracţia este foarte dificilă.
Clasificarea Pell şî Gregory in sistemul A, B, C folosită pentru adâncimea incluziei molarului 3 inferior este
utilizată şi pentru molarul de minte superior, fiind sistematizată astfel:
•clasa A - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este aproximativ la acelaşi nivel cu faţa ocluzală
a molarului de 12 ani superior;
• clasa B - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este între planul ocluzal şi linia cervicală a
molarului de 12 ani superior;
• clasa C - molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12
ani superior

Clasificarea posibilităţilor de incluzie a molarului de minte inferior

Având în vedere frecvenţa mare a accidentelor şi complicaţiilor incluziei molarului de minte inferior, ce impune,
adesea, necesitatea extracţiei acestui dinte, în clasificarea sistemelor de incluzie există câteva repere (de cele mai
multe ori radiologice), repere ce ne permit o apreciere clinică asupra gradului de dificultate a extracţiei, asupra
accidentelor posibile şi asupra tehnicii de abordare chirurgicală a dintelui
inclus. Aceste repere folosite în clasificarea incluziei molarului de minte sunt:
1. Angularea;
2. Relaţia cu ramul mandibular;
3. Relaţia cu planul ocluzal;
4. Morfologia rădăcinii;
5. Dimensiunea sacului folicular;
6. Densitatea osului înconjurător;
7. Natura ţesutului acoperitor;
8. Relaţia cu molarul de 12 ani;
9. Relaţia cu canalul mandibular.
Angularea
Prima clasificare implică angularea axului molarului de minte inclus raportată la axul molarului de 12 ani, în plan
sagital şi în plan transversal. Deoarece unele angulări oferă căi de extracţie, iar altele presupun pentru extracţie şi
sacrificiu osos, acest clasificări permit o evaluare a dificultăţii extracţiei.
în plan sagital, după Peterson se descriu:
• incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri) -odontectomie relativ uşoară;
• incluzia orizontală (35% dintre cazuri) – odontectomie dificilă;
• incluzia verticală (38% dintre cazuri) – odontectomie dificilă;
• incluzia disto-angulară (6-8% dintre cazuri) - odontectomie foarte dificilă .
O altă clasificare este cea a lui Winter, care are în vedere unghiul format între orizontala care trece prin planul
ocluzal al celorlaţi dinţi şi axul lung al molarului inclus:
• unghi negativ (<0°) - incluzie cu ax inversat;
• unghi între 0° şi 30° - incluzie orizontală;
• unghi între 31° şi 60° - incluzie mezio-angulară;
• unghi între 61° şi 90° - incluzie verticală;
• unghi mai mare de 90° - incluzie disto-angulară.

în plan transversal, se descriu următoarele situaţii:

• molar inclus aliniat pe arcadă chiar în spatele
• molarului de 12 ani;
• molar inclus deviat spre lingual sau spre vestibular

Corticală mandibulară linguală se subţiază spre posterior, majoritatea molarilor de minte inferiori prezentând o
lingo-versiune. Extrem de rar poate apărea şi incluzia transversal cu axul lung al molarului orientat în sens
vestibulo-oral.

Morfologia rădăcinii M3 inferior

în general, morfologia rădăcinii influenţează dificultatea extracţiei molarului de minte prin:
• lungimea rădăcinii;
• curbura rădăcinilor - creşte dificultatea de extracţie;
• direcţia curburii rădăcinilor - este mai uşoară extracţia unui dinte în incluzia mezio-angulară
cu rădăcinile uşor curbate distal decât extracţia unui dinte cu rădăcini recurbate mezial,care de regulă se
fracturează uşor;
• dimensiunea mezio-distală a rădăcinilor – cu cât această dimensiune este mai mică la nivel cervical, cu
atât este mai uşoară extracţia;
• spaţiul periodontal - când spaţiul este mai larg, extracţia se poate efectua mai uşor. Acest
spaţiu se îngustează cu vârsta, determinând dificultăţi în extracţie.

Topografia molarului de minte inferior. Aspecte normale şi patologice

Molarul de minte inferior ocupă aproape invariabil spaţiul care îi este destinat: trigonul retromolar, în spatele
molarului de doisprezece ani, fiind erupt parţial sau total, sau rămas în incluzie.
Rapoartele anatomice de vecinătate ale molarului de minte inferior sunt:
•înainte - cu molarul de 12 ani;
•în jos - cu canalul mandibular;
• în sus şi înapoi - cu spaţiul laterofaringian;
• în jos şi înăuntru: cu spaţiul pterigomandibular;
• în afară şi înapoi; cu regiunea maseterină;
• în afară şi înainte - cu fundul de sac vestibular.
Există şi cazuri de incluzie a molarului de minte inferior la distanţă de locul normal de formare
(heterotopie), situaţie totuşi mai rară:
•în unghiul mandibular;
• aproape de marginea inferioară a mandibulei,
în marginea bazilară;
•în ramul ascendent;
• la nivelul condilului;
•în apofiza coronoidă.

24. Particularităţile extracţiei molarului de minte superior și inferior inclus. Tehnici, instrumentarul.

Particularităţile extracţiei molarului de minte inclus superior

Odontectomia molarului de minte superior respectă aceiaşi timpi operatori ca şi în cazul odontectomiei molarului
trei inferior, astfel:
Incizia se poate realiza similar celei „în baionetă” folosită pentru abordul molarului inferior, creându-se un lambou
„în L”, extins retrodentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozităţii şi cu o incizie de descărcare în dreptul molarului
de 6 ani sau de 12 ani. O altă variantă este folosirea unei incizii „plic” - practic similară cu cea „în baionetă”, dar
fără a prezenta o incizie de descărcare; acest tip de incizie are dezavantajul unui acces relativ limitat la substratul
osos, fiind utilă de obicei doar în cazul unei incluzii submucoase a molarului (Fig. 3. 49). Se descriu şi alte tipuri de
incizii, cum ar fi cea „în T” (cu formarea
a două lambouri „în L”, unul vestibular şi unul palatinal), sau o incizie curbă cu concavitatea în jos, la limita
mucoasei mobile; aceste ultime incizii sunt rar folosite în prezent în practică.
Decolarea lamboului muco-periostal se realizează cu decolatorul sau cu ajutorul unei comprese îmbibate în ser
fiziologic, expunânduse astfel tabla osoasă vestibulară. Lamboul trebuie să aibă o bază largă, şi va fi tracţionat cu un
depărtător.
Trepanarea tablei osoase se realizează cu instrumentar rotativ (freză de os), îndepărtânduse apoi o porţiune osoasă
pentru evidenţierea coroanei molarului inclus, permiţând insinuarea elevatorului. în cazul molarului de minte
superior, rareori este necesară secţionarea dintelui,datorită faptului că osul este subţire şi relative elastic.
Luxarea dintelui se face cu ajutorul elevatorului drept, în sensul disto-vestibular. O atenţie deosebită va fi acordată
insinuării elevatorului şi aplicării forţei pentru a evita pătrunderea cu elevatorul în sinusul maxilar, împingerea
dintelui în sinus sau fracturarea tuberozităţii maxilare (Fig. 3. 51).
Se îndepărtează prin chiuretaj eschilele osoase, şi sacul pericoronar. Cu un stilet butonat se verifică prezenţa sau
absenţa comunicării oro-sinuzale postextracţionale; în cazul în care este prezentă o comunicare oro-sinuzală, se vor
lua măsurile descrise pentru această complicaţie.
Dacă această complicaţie nu a apărut, se continuă cu reaplicarea lamboului mucoperiostal peste planul osos şi se
suturează cu fire separate.
Accidente şi complicaţii ale odontectomiei molarului trei superior
Accidente intraoperatorii
în cursul odontectomiei molarului de minte superior se pot produce următoarele accidente:
• fractura rădăcinilor molarului de minte;
• luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani;
• fractura tuberozităţii maxilare;
• comunicarea oro-sinuzală postextracţională;
• împingerea dintelui în sinusul maxilar;
• împingerea dintelui în spaţiul pterigomaxilar.

Complicaţii postoperatorii
Complicaţiile după odontectomia molarului de minte superior sunt practic aceleaşi ca şi pentru molarul de minte
superior, având particularităţile de localizare la maxilar:
• durerea, edemul şi trismusul postoperator - de intensitate mai redusă decât pentru molarul inferior;
• hemoragia postextracţională (precoce sau tardivă);
• complicaţii infecţioase;
• dehiscenţa plăgii, vindecarea întârziată;
• comunicarea oro-sinuzală cronică.

Particularităţile extracţiei molarului de minte inclus inferior.

în toate cazurile când nu există posibilitatea unei erupţii normale a molarului de minte sau când acesta a provocat
diverse accidente sau complicaţii, se impune tratamentul chirurgical, şi anume odontectomia. Aceasta va fi
obligatoriu precedată de un examen clinic şi radiologic, alături de investigaţii uzuale privind
constantele biologice (hemogramă, TS, TC, VSH, glicemie, creatinină, uree, probe hepatice etc. ).
Radiografia retroalveolară nu dă întotdeauna o imagine completă a molarului de minte.
Această radiografie nu expune raportul molarului cu ramul mandibular, cu canalul mandibular sau cu molarul de 12
ani. De aceea sunt indicate mai frecvent investigaţiile radiologice cranio-faciale (cel mai adesea ortopantomogramă).
în cazurile de vestibulo- sau linguopoziţie este uneori necesară şi o radiografie axială cu film ocluzal (muşcat)
pentru a vedea raporturile cu tabla osoasă vestibulară sau linguală, precum şi cu canalul mandibular. Un examen de
tip „Cone-beam computerized tomography” conferă cele mai complete informaţii privind raporturile tridimensionale
ale dintelui inclus.
Pentru odontectomie, se vor respecta 5 principii de bază şi anume:
• Expunerea optimă a ariei dintelui inclus, ceea ce presupune realizarea unui lambou suficient
de mare;
• Ostectomia, ce permite accesul şi îndepărtarea molarului inclus;
• Separaţia corono-radiculară - dacă este cazul, pentru a limita pe cât posibil defectul osos rezultat
prin ostectomie;
• Plaga postextracţională va fi irigată cu o soluţie antiseptică şi se vor îndepărta eschilele osoase,
fragmentele dentare posibil restante şi ţesutul care forma sacul pericoronar în totalitate;
• Sutura seva realiza într-un plan, cu fire separate.
Principial, ca timpi operatori, odontectomia cuprinde:
• incizia şi decolarea unui lambou mucoperiostal,cu descoperirea corticalei osoase;
• trepanarea corticalei osoase;
•evidenţierea coroanei molarului inclus prin îndepărtarea substanţei osoase;
• degajarea coroanei de ţesut osos;
• secţionarea corono-radiculară (dacă este cazul);
• luxarea şi extracţia molarului;
•îndepărtarea ţesuturilor restante ale sacului folicular;
• regularizarea planului osos;
• reaplicarea lamboului şi sutura.
Uneori, datorită incluziei profunde a molarului de minte, acesta având coroana situată sub rădăcinile molarului de 12
ani sau în contact direct cu aceste rădăcini, unii autori recomandă extracţia de necesitate a molarului de 12 ani şi
apoi extracţia molarului de minte inclus. Această conduită terapeutică se poate justifica printr-un sacrificiu cât mai
mic al osului într-o zonă mandibulară de minimă rezistenţă. Credem însă că sacrificând o porţiune osoasă din
corticală externă şi secţionând apoi molarul de minte, rareori
este necesară extracţia de necesitate a molarului de 12 ani.

Incizia şi decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, ce sunt abordate de regulă în funcţie de poziţia molarului, raportul cu
ramul mandibular şi molarul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia „plic” - care porneşte de la papilla gingivală mezială a molarului de 6 ani inferior, continuă în jurul coletului
molarului de 6 şi 12 ani până la unghiul distovestibular al molarului de 12 ani şi apoi posterior şi lateral în sus pe
marginea anterioară a ramului ascendent. Inciziase face numai pe zonă cu substrat osos subiacent, palpându-se în
prealabil zona trigonului retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evidenţiază osul alveolar.
Incizia în „baionetă” este cea mai frecvent practicată pentru odontectomia molarului de minte inferior. Se începe
printr-o incizie vertical situată de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, coboară pe mijlocul crestei în
trigonul retromolar, şi apoi înconjoară faţa distal a molarului de 12 ani. Se continuă cu o incizie de descărcare oblică
în jos, în vestibul, în dreptul rădăcinii distale a molarului de 12 ani.
Incizia cu decolarea unui lambou „cu trei laturi” este o variantă a inciziei „în baionetă”, indicată în special în cazul
în care dintele este inclus intraosos profund; practic incizia are acelaşi traseu, dar se extinde anterior până la nivelul
rădăcinii distale a molarului de 6 ani.
Indiferent de tipul de incizie practicat, aceasta se va practica pătrunzând cu bisturiul direct până la os, secţionând
dintr-o dată mucoasa şi periostul.
Decolarea lamboului se face cu decolatorul spre lateral, iar pentru menţinerea lui îndepărtată se folosesc
depărtătoarele Langenbeck, expunându-se astfel planul osos.

Trepanarea osului alveolar, secţionarea, luxarea şi extracţia dintelui

Se va efectua cu instrumentar rotativ pentru os, la turaţie convenţională şi sub răcire permanent (ser fiziologic), cu
ajutorul frezelor sferice. Această trepanare osoasă urmăreşte eliminarea unei rondele osoase pentru a evidenţia
coroana molarului inclus (în cazul incluziei mezio-angulare, după ce coroana este eliberată până aproape de linia
coletului spre distal şi vestibular, se secţionează porţiunea distală (sau după caz, mezială) a coroanei cu o freză
cilindrică, îndepărtându-se o porţiune din coroană. Se insinuează apoi un elevator pe faţa mezială a molarului de
minte şi, prin rotaţie şi ridicare, se extrage molarul.
în incluzia orizontală, după îndepărtarea osului dinspre ocluzal, vestibular şi distal se evidenţiază
coroana molarului de minte. Se secţionează apoi coroana cu o freză cilindrică, separându-se astfel porţiunea
coronară de cea radiculară. Această secţionare se face astfel încât din porţiunea radiculară să rămână vizibil un
segment radicular de aproximativ 2 mm. Se extrage într-un prim timp porţiunea coronară, iar în timpul al doilea va
fi extrasă separat rădăcina (sau rădăcinile) cu ajutorul unui elevator (în incluzia verticală, în cazul în care molarul
prezintă rădăcini drepte, paralele sau divergente,care greunează extracţia, se poate practica o separaţie
interradiculară a molarului,urmată de extracţia separată a celor două porţiuni rezultate în incluzia disto-angulară,
este de multe ori necesară o ostectomie extinsă spre distal, urmată de extracţia dintelui. Dacă aceasta nu este posibilă
se poate proceda ca şi în cazul molarilor orizontali, secţionându-se mai întâi coroana.
După separarea corono-radiculară, este mai întâi extrasă porţiunea coronară, ca apoi să fie extrase şi rădăcinile,
împreună sau separat.
La nevoie, se poate practica un mic orificiu în blocul radicular, care să permită aplicarea elevatorului
curb şi îndepărtarea monobloc a rădăcinilor .

îndepărtarea sacului folicular, regularizarea osoasă şi sutura

După extracţia molarului, este obligatory îndepărtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacului folicular. Marginile
osoase se regularizează cu pensa ciupitoare de os sau cu o freză sferică de dimensiune mare. Se irigă apoi plaga cu o
soluţie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe planul osos şi se suturează cu fire separate.

îngrijiri postoperatorii
Indicaţiile postoperatorii şi îngrijirile după odontectomia molarului se referă la următoarele aspecte:
• tamponamentul Supraalveolar să fie menţinut 1-2 ore pentru a preveni apariţia unei sângerări
şi pentru a proteja formarea cheagului alveolar
• posibilitatea apariţiei unui edem de vecinătate sau a unei echimoze periangulomandibulare.
Această tumefacţie atinge maximum la 48-72 ore şi scade din a patra zi de la intervenţie. Se indică aplicarea de
prişnitz rece pe zona tumefiată în prima zi şi prişnitz la temperature camerei în a doua, a treia şi a patra zi;
• se poate instala un trismus moderat, rezultatul traumatismului operator prin reacţie inflamatorie locală la nivel
muscular;
• dieta: se recomandă o alimentaţie semilichidă, la temperatura camerei în primele 24-48 de ore;
• periajul dentar se reia de a doua zi, evitând zona de intervenţie. De asemenea se recomandă apă de gură sau spray
cu soluţii antiseptic (clorhexidină);
• pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţii apariţiei durerii şi a unei stări de disconfort, de aceea se recomandă
analgetice şi antiinflamatoare.
După intervenţii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapia.

Accidente şi complicaţii ale odontectomiei molarului trei inferior

Accidente intraoperatorii
în odontectomia molarului de minte inferior se pot produce o serie de accidente intraoperatorii,
datorate condiţiilor anatomice loco-regionale, morfologiei molarului de minte,unor tehnici incorecte sau folosirii
unui instrumentar inadecvat, coroborate cu o examinare clinic şi radiologică superficiale. Astfel, se descriu:
• fractura rădăcinilor molarului de minte;
• luxaţia sau fractura molarului de 12 ani;
• deschiderea canalului mandibular şi lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
• fractura tablei osoase linguale şi lezarea unor elemente anatomice ale planşeului lingual –în special nervul lingual;
•împingerea molarului în planşeul bucal, spaţiul pterigomandibular sau laterofaringian;
• fractura mandibulei;
• luxaţia mandibulei.

Complicaţii postoperatorii
Complicaţiile după odontectomia molarului de minte inferior sunt legate de:
• durerea, edemul şi trismusul postoperator - prezente într-o măsură mai mare sau mai mică la toţi pacienţii;
• hemoragia postextracţională (precoce sau tardivă);
• complicaţii infecţioase;
• dehiscenţa plăgii, vindecarea întârziată;
• fractura de unghi mandibular, postoperator.
25. Hemoragii postextracţionale. Clasificarea. Diagnostic, profilaxie, tratament. Hemostaza. Tehnica
efectuării. Materialul folosit. Suturarea plăgii postextracţionale. Indicaţii, contraindicaţii. Recomandaţii
postextracţionale.

Hemoragia postextracţională
Pentru orice act chirurgical, hemoragia este un factor ce trebuie avut în vedere. Aceasta
limitează confortul operator şi uneori poate avea consecinţe grave, în funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi de
durata hemoragiei. în mod normal, sângerarea plăgii postextracţionale se opreşte după 15-20 de minute, prin
formarea cheagului sangvin. Există însă unele situaţii în care hemoragia persistă sau apare la un interval de timp de
la extracţie,în funcţie de momentul apariţiei hemoragiei postextracţionale, apariţia hemoragiei postextracţionale,
aceasta poate fi clasificată în:
• hemoragie imediat-prelungită - când sângerarea continuă peste perioada normală de formare a cheagului şi nu
există tendinţa de oprire spontană.
• hemoragie precoce - sângerarea reapare la 2-3 ore de la extracţie.
• hemoragie tardivă - sângerarea se declanşează la câteva zile de la extracţie.
unor factori locali şi/sau generali care, fie se opun formării cheagului, fie favorizează liza prematură a acestuia.
Factorii locali implicaţi în hemoragiile postextracţionale ar putea fi:
• Vasodilataţia secundară, în cazul anesteziilor plexale în care se foloseşte vasoconstrictor;
• persistenţa ţesutului de granulaţie în alveolă;
• prezenţa unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminenţe osoase în alveolă, care produc iritaţii locale;
• plăgi mucoase întinse, cu delabrări ale gingivomucoasei;
• fractura procesului alveolar;
• lezarea unorvase (de exemplu artera alveolară inferioară);
• nerespectarea de către pacient a instrucţiunilor privind îngrijirile postextracţionale (în special clătirea cu apă după
extracţie).
Factorii generali care determină tulburări în mecanismul hemostazei:
• vasculopatii (cresc fragilitatea şi permeabilitatea vasculară)
• carenţe vitaminice;
• insuficienţa hepatică;
• infecţii acute (febre eruptive) şi cronice;
• hipertensiune arterială;
• stări alergice;
• afecţiuni ale sistemului endocrin;
• perioada menstruaţiei;
• trombocitopatii şi coagulopatii congenitale sau dobândite
• afecţiuni care interesează elementele figurate sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranulocitoză);
• afecţiuni trombocitare cantitative şi calitative;
• deficienţe izolate sau asociate ale factorilor plasmatici;
• tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare;
•tratamente citostatice.

Hemostaza locala: se curata mai intii cavitatea bucala decheaguri;apoi se curata plaga alveolara prin spalare cuapa
oxigenata sau cu ser fiziologic,stabilindu-se forma si locul singerarii.In cazul hemoragiilor marginale din plaga
gingivomucoasa, se va face o apropiere cit mai strinsa a partilor moi peste alveola dupa care se recurgela sutura
sause aplica tamponament compresiv supraalveolar. Sutura nu este indicata în cazurile în care mucoasa este
inflamată, tumefista, sau cmd există procese septice evolutive endoalveolare. Unii autori au recomandat în aceste
cazuri electro- coagularea marginilor sîngerînde ale plăgii, folosindu-se un curent de intensitate mică. Această*
metodă poate duce, pentru moment, la oprirea singerării, dar după eliminarea zonei de combustie, hemoragia poate
reapărea. în cazul hemoragiilor'în masă, cînd sîngerarea se produce atît din ^ingivomucoasă, cît şi din os, hemostaza
se va face prin tamponament compresiv în felul următor: se curăţă alveola de cheaguri alterate şi eventualele ţesuturi
patologice (ţesut de granulaţie, mici eschile osoase libere). Dacă există eventuale ciocuri osoase proeminente, care în
mod evident irită mucoasa, se va face regularizarea cu ajutorul chiuretei. Marginile gingivomucoasei se aplică cît
mai intim pe os şi, dacă este posibil, se pun 1—2 fire de sutură, care chiar dacă nu realizează o afrontare perfectă,
împiedică decolarea mucoasei. Se aplică apoi tamponamentul compresiv supraalveolar, căutînd ca marginile
gingivomucoasei să fie adunate peste creastă, evitîndu-se eu grijă decolarea mucoasei de pe os şi împingerea sa pe
laturi. Menţinerea tamponamentului compresiv se poate realiza prin diferite procedee de contenţie: a. introducerea
unui strat de comprese aplicate peste tamponul care acoperă plaga, recomandînd pacienţilor să strîngă dinţii. Pentru
ca arcadele dentare să fie menţinute apropiate, se va imobiliza mandibula cu un bandaj mentocefaiic sau cu o fronda
mentonieră elastică; b.ligaturi de sîrmă în 8 pe dinţii vecini; c. mulaje confecţionate din mase termoplasţice (kerr sau
stents), materiale siliconate (Dentaflex, Optosil) sau, mai bine, din acrilat, care sînt aplicate peste tamponament,
recomandînd pacientului să apropie dinţii; d. la purtătorii de proteză se pot folosi, pentru menţinerea
tamponamentului, protezele proprii, completate cu stents, Dentaflex sau acrilat autopolimerizabil. în cazurile de
edentaţii întinse, neprotezate sepot confecţiona de urgenţă., după o amprentă prealabilă, plăci de protecţie din acrilat,
care menţin bine aplicat tamponamentul compresiv hemostatic. Tamponamentul cpmpresiv mtraalveolar va fi folosit
cu totul excepţional în cazurile în care există hemoragii abundente profunde, care nu pot fi oprite prin tamponament
supraalveolar. în aceste cazuri se îndeasă meşa de la fundul spre gura alveolei, aplicîndu-se perfect şi bine apăsat pe
toată suprafaţa osoasă. Tamponamentul compresiv, -supra- sau intraalveolar este o metodă de necesitate prin care se
realizează hem»staza şi nu poate fi menţinut mai mult de 48—72 de ore, deoarece prin presiunea pe care o exercita
asupra ţesuturilor şi ischemia consecutivă, poate determina apariţia unor leziuni de tig necrotic, favorizînd
complicaţiile septice şi în- tîrziind organizarea cicatricealâ. De asemenea, sub tamponament compresiv prelungit, se
produce fibrinoliza, care dizolva cheagul, reapărînd hemoragia* Folosirea, pentru hemostaza locală, a substanţelor
caustice — ca acid tanic, acid tricloraestic, nitrat de argint, clorură de zinc, perhidrol — trebuie considerată
nebioîogică întrucît, chiar dacă momentan opreşte sîngerarea, leziunile necrotice consecutive, favorizează apariţia
infecţiilor şi chiar reapariţia hemoragiei. Sînt eficiente hemostaticele locale necaustice care intervin fie ca
vasoconstrictoare, fie ca favorizante ale procesului de coagulare, dintre acestea cele mai favorizante sînt antipirina
20% şi pulberea de trombiiiă, care intervin direct tn procesul de coagulare. Trombina se aplică în plagă sub formă de
pulbere, îmbibată în meşe sau bureţi de fibrină sau gelatină. Pe lîngă bureţii de gelatină (Gelaspon, Gelfoam), cu
rezultate deosebit de bune se utilizează fibrina sub formă de bureţi. Cu rezultate bune s-a utilizat pentru tratamentul
plăgilor postextracţionale, la hemofilici, acidul epsilon aminoctproic, care se administrează local—îmbinînd cu el
bureţii de gelatină sau fibrină :Şî general în injecţii.

Hemoragiile postextracţionale reprezşntînd în foarte multe cazuri manifestarea clinică locală a unur stări generale
care tulbură mecanismul hemostazei, este indispensabil ca îngrijirile locale sa fie asociate cu~tratamentul general
adecvat. Acest tratament va urmări: restabilirea condiţiilor normale ale hemostazel spontane, oprirea hemoragiei,
tratînd csctrargenerală care a favonzat-o, suplinind pierderea de sînge.lln hemoragiile grave se Impune de uîgfthţă
refacerea masei circulante priirTremmistrarea de plasmă, soluţii macromoleculare, şi, bineînţeles, sînge. La
hemofilici se administrează plasma antihemofilică sau Crioprecipitat de plasmă antihemofilică, care conţin factorii
coagulării VIII şi ІЛ. în hemoragiile grave, persistente, cantitatea de sînge perfuzat va fi în raport cu volumul
sîngelui, pierdut. Bineînţeles că acest tratament va fi făcut în condiţii de spitalizare. Cel mai bine este ca bolnavii
care pun probleme (hemofilici, purpuriei, purtători de proteze valvulare etc.) să fie internaţi în serviciile de
specialitate pentru efectuarea] extracţiilor dentare.

Principii de suturare: instrumentariul necesar, tipuri

Toaletă, sutură
- se fac irigaţii abundente a plăgii postoperatorii – pentru a se îndepărta eschilele osoase, resturilor de ţesut de
granulaţie
- se aplică lamboul muco-periostic peste plaga osoasă, astfel încât să ajungă până la marginea laveolară orală
(palatinală sau linguală), deci să acopere inclusiv gura alveolei
- sutura se efectuează de către medic, după ce acul cu firul de sutură este încărcat în portac de către asistentă
- asistenta continuă să îndepărteze buzele şi obrajii pacientului, respectiv taie firele (capete de 5 – 10 mm), după
ce medicul a pus nodul
- dacă este cazul – se suturează sau se fixează (cu sârmă de wiplă, ştents, acrilat) – peste alveolă o meşă de
iodoformată de protecţie; de obicei se aplică acolo unde osul este descoperit, pentru a-l proteja, respectiv pentru a
favoriza granularea secundară; sau se aplică cu scop hemostatic
- dacă nu se suturează meşă, se va plica un tampon supralaveolar, menţinut sub uşoară compresie de pacient prin
închiderea gurii
XI.Indicaţii postoperatorii
- tamponul supraalveolar (nesuturat) se va îndepărta de către pacient după 1 oră
- alimentaţia se poate relua după încă 1 oră – dar trebuie să fie lichidă, la temperatura camerei (ceai, sucuri,
compoturi)
- pacientul va fi instruit – în prima zi: să nu clătească, să nu consume alimente fierbinţi sau tari, să nu sugă alveola,
să nu mobilizeze cheagul cu limba, să nu fumeze, să nu consume alcool – nerespectarea recomandărilor putând
mobiliza cheagul şi produce hemoragie
- alimentaţia normală, spălatul dinţilor şi clătitul gurii se reiau de a doua zi, dar protejându-se zona operată
- meşele iodoformate se menţin 2 – 3 zile, până la 7 – 8 zile

Plaga postextractionala
 In cazurile in care extractia a decurs fara incidente, radacinile au iesit integre, in alveola nu a ramas elemente
patologice si traumatismul operator nu a provocat leziuni extinse ale osului si mucoasei se observa deobicei o
singerare redusa care prezinta o tendinta manifesta si rapida de organizare a chegului.Daca dintele a iesit complet iar
perpendicular nu exista procese infectioase sau tumorale chistice, chiuretarea alveolei este contraindicate. Prin
chiuretarea membrane parodontale se desfiinteaza o bariera de protectie a osului intirziindu-se aparitia vaselor de
neoformatie si cicatrizarea alveolei. Sint contraindicate in aceste cazuri spalaturile intraaalveolare cu substante
antiseptic, introducerea in alveola a substantelor caustice sau
antiseptic de tip iodoform, a meselor. Iodoformul introdus in alveola nu se resoarbe ci este eliminate ca orice corp
strain si in loc sa previna favorizeaza producerea de alveolite prin dezorganizarea structurii fibrilare a cheagului. In
cazul extractiilor obisnuite atitudinea fata de plaga postextractionala va fi cit se poate de simpla: se evacueaza din
cavitatea bucala single si secretiile cu ajutorul unor tampoane sterile sau cu aspiratorul, daca secretiile sunt
abundente bolnavul este rugat sa-si clateasca gura usor fara forta, se palpeaza marginile alveolei cu pulpa degetului
pentru a depista ciocuri osoase proeminente care trebuie netezite cu ajutorul unei chiurete, intre index si police se
string marginile alveolei apropiind cit mai mult tablele osoase
si gingivomucoasa vestibulara de cea orala astfel deschiderea plagii va fi cit mai mica, evitindu-se tendinta de
ectropionare a gingiei, peste alveola se aplica un tampon de comprese sterile avind grija ca gingivomucoasa sa fie
rasfrinta inauntru peste plaga osoasa astfel incit marginile plagii sa nu ramina dehiscente, se recomanda bolnavului
sa inchida gura muscind peste tampon. Tamponul aplicat trebuie sa fie usor compresiv realizind pe linga protectia
plagii si o hemostaza, bolnavul va fi tinut in observatie cel putin 30min dupa extractie cind se va controla plaga
pentru a depista daca singerarea continua sau s-a oprit si daca in alveola s-a format deja un cheag. Tamponul se
indeparteaza dupa 2 ore.

- postoperator pacientul prezintă durere şi edem (tumefacţie), care sunt maxime la 48 – 72 ore, ulterior cedează
treptat – se recomandă administrarea pentru 3 zile de antialgice, antiinflamatorii (ex. Algocalmin, Fasconal,
Paracetamol, Diclofenac, Indometacin, Nurofen, etc; NU Aspirină, deoarece favorizează hemoragia)
- exobucal – corespunzător zonei operate – se pot aplica comprese reci, sau gheaţă – câte 10 minute la 1 oră, timp
de 2 – 3 zile – pentru a reduce edemul local
- plaga gingivală se vindecă în cca 7 zile, când se îndepărtează firele de sutură
- se vor recomanda antibiotice (3 – 5 – 7 zile) – în situaţiile în care: intraoperator se constată prezenţa de puroi; sau
operaţia a fost dificilă şi îndelungată, existând posibilitatea suprainfecţiei postoperatorii; la pacienţi cu teren tarat
(ex. diabet zaharat, hepatită, SIDA, tbc, leucemii); la cei la care există riscul de acutizare a unor boli preexistente
(ex. endocardită, glomerulonefrită, reumatism articular, etc)
- postoperator pot apărea: hematoame faciale, care se remit în 7 – 14 zile, cu modificările de culoare caracteristice,
prin descompunerea hemoglobinei (roşu, violaceu, vânăt); dacă este cazul, vor fi drenate de către medic, şi se va
asocia tratament antibiotic
- tot postoperator pot apărea supuraţii ale plăgii, frecvent prin suprainfectarea hematoamelor; supuraţiile la
rândul lor pot determina dehiscenţa plăgii (plaga rămâne deschisă, vindecarea fiind întârziată, şi fiind necesare fie
resuturare, fie urmărirea vindecării, granulării secundare, sub protecţia meşelor iodoformate)

26. Etapele cicatrizării plăgii postextracţionale. Alveolita postextracţională. Etiologia, formele clinice,
simptomatica, tratamentul, profilaxia.

Îndepărtarea unui dinte iniţiază aceeaşi secvenţă de inflamaţie, epitelizare, fibrozare şi remodelare,
care apare in cazul leziunilor tisulare.
Procesul de vindecare al alveolei se realizează prin granulaţie secundară, fiind necesar un interval prelungit până la
finalizarea lui.
Alveola postextracţională va conţine os cortical (lamina dura), acoperit de ligamente parodontale
rupte şi de o bandă de mucoasă fixă la marginea acesteia. Alveola se umple cu sânge şi formează un cheag ce o va
izola de mediul septic ora 1.
Etapa inflamatorie, desfăşurată pe parcursul primei săptămâni, va consta În apariţia fibroblastelor
şi dezvoltarea capilarelor de neoformaţie.
Epiteliul format va migra de-a lungul peretelui alveolar până ajunge În contact cu epiteliul bucal de pe celălalt
versant al alveolei postextracţionale_ Dacă sub cheagul sanguine există ţesut de granulaţie, epiteliul bucal va migra
peste el.
În primele 6-7 zile postextracţional se acumulează În final osteoclaste de-a lungul corticalei osoase.
În săptămâna a 2-a se produce o cantitate considerabilă de ţesut de granulaţie, care va ocupa alveola În totalitate.
De-a lungul osului alveolar se depune ţesut osteoid, care limitează dimensiunile alveolei postextracţionale.
Procesul continuă În următoarele 2 săptămâni (a 3-a şi a 4-a), epitelizarea fiind completă la sfârşitul acestui interval,
În care se iniţiază şi depunerea de ţesut trabecular nou pe fundul alveolei. Corticala osoasă va fi resorbită complet
abia după 4-6 săptămâni de la extracţie, când radiologic nu mai este vizibilă lamina dura. Pe măsură ce alveola este
 ocupată de os, epiteliul se deplasează superior, spre creastă, şi poate ajunge la acelaşi nivel cu mucoasa fixă
adiacentă.
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la un an de la extracţie este o bandă de ţesut fibros slab vascularizat
(cicatricea) situată la nivelul crestei alveolare edentate.

Alveolita postextracţională
Alveolita postextractionala este o osteita localizata in care apare inflamatia alveolei si necroza superficiala,
circumscrisa a peretelui osos. Aceasta osteita alveolara apare ca urmare a dezintegrării cheagului de sânge,
expunând pereţii ososi ai alveolei la saliva si alti agenţi contaminanţi din cavitatea orala.

Se pare ca un rol important in apariţia alveolitei postextractionale revine sistemului fibrinolitic.

Alti factori ce favorizează apariţia ei sunt:

• infecţiile preexistente acute sau cronice;
• extracţii traumatizante si/sau laborioase;
• persistenta unor eschile sau fragmente dentare in alveola care intarzie procesul de vindecare;
• in urma unui pansament compresiv intraalveolar prelungit;
• in cazul in care se aplica in alveola diverse substanţe in scop hemostatic sau antiseptic care impiedica formarea
unui cheag viguros;
• in cazul in care se utilizează instrumente rotative la turatii mari - acestea incalzesc osul si il necrozează;
• daca nu se respecta regulile de asepsie orala in practicarea extracţiilor;
• daca pacientul nu respecta indicaţiile privind ingrijirile postextractionale.

Alveolitele sunt de doua tipuri: alveolita umeda (supurata) si alveolita uscata (dry socket).

Simptomatologia debutează la 5-6 zile de la intervenţie si se manifesta prin durere importanta ce iradiaza in
hemimaxilar. hemicraniu. ureche. Pacientul prezintă respiraţie fetida si un gust alterat. Totodata. durerea nu cedeaza
la antalgicele uzuale si prezintă o stare generala alterata, cu inapetenta. insomnie, febra iar ganglionii loco-regionali
pot fi mariti de volum si durerosi la palpare Examinarea evidenţiata un cheag lichefiat sau chiar expunerea osului alv
eolar.

Odata instalata alv eolita postextractionala. sunt necesare intre 10-14 zile pentru ca osul sa se acopere de tesut de
granulatie.

Tratamentul profilactic presupune impiedicarea lizei cheagului de fibrina prin aplicarea topica de ester propilic al
acidului p-hidroxibenzoic sau de acid polilactic. Alte metode pentru a reduce incidenţa osteitelor alveolare includ
clatirea preoperatorie a cavitatii orale cu substanţe antiseptice, irigaţii sub presiune ale alv eolei cu soluţii de ser
fiziologic steril, apa oxigenata dupa efectuarea extracţiei la dinţii cu procese inflamatorii si aplicarea de antibiotice
topic in alv eola. Antibioprofilaxia sistemica este utila doar la pacienţii cu episoade recente acute.

Tratamentul trebuie sa fie prompt si eficace pentru a diminua disconfortul pacientului: combaterea durerii,
combaterea infecţiei, stimularea procesului de regenerare tisulara si cicatrizare.

Se izoleaza si se iriga alveola cu ser fiziologic steril, apa oxigenata 3% si se curata prin aspirare uşoara. Se aplica
intraalv eolar o mesa iodoformata. imbibata in soluţie de eugenol. Durerea dispare in 48-72 de ore.

Pacientul este revăzut la 2 zile pentru a schimba mesa iodoformata. Acest proces se repeta pana pereţii sunt acoperiţi
cu tesut de granulatie iar durerea a cedat. Alveola se va umple cu tesut de granulatie in trei saptamani.

27. Accidente locale la nivelul dinţilor: (fractura coronei dintelui extras, fractura coronei dintelui antagonist,
fractura rădăcinii dintelui extras, fractura și luxația dintelui adiacent dintelui extras).

1. Leziuni dentare
Fractura coronară a dintelui de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent în timpul extracţiei dentare, fiind favorizat de distrucţii mari corono-
radiculare prin procese carioase, prezenţa unor obturaţii voluminoase,carii de colet, etc. Fractura coronară a dintelui
de extras poate să apară şi datorită unei prize incorecte a cleştelui sau prin manevre brutale în cursul luxării dintelui.
Acest accident ar putea fi prevenit printr-un examen clinic şi radiologie complex, adaptând soluţiile terapeutice la
situaţia locală. Dacă s-a produs accidentul seva adapta conduita terapeutică la noua situaţie clinică, respectiv
extracţia resturilor radiculare.
Fractura radiculară a dintelui de extras
 Este un accident frecvent care poate să apară chiarîn cazul utilizării unei tehnici chirurgicale corecte. Factorii de risc
sunt:
• Rădăcini subţiri, efilate
• Rădăcini curbe, cudate, în „baionetă”
• Rădăcini divergente (în special la primii molari superiori)
• Sept interradicular gros
• Fenomene de hipercementoză
• Os alveolar dens
• Anchiloza dento-alveolară
Pentru a preveni acest accident este esenţială evaluarea riscului de fractură radiculară,
în special a apexului prin examen radiologie,precum şi adaptarea tehnicii chirurgicale corespunzătoare (extracţie cu
separaţie radiculară,alveolotomie).
Fractura coronară a dintelui vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat de subminarea coroanei dinţilor adiacenţi prin procese carioase extinse
sau obturaţii voluminoase.Dacă la examenul clinic se observă acest aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscului
de apariţie a accidentului.
Accidentul poate să apară şi din cauza unor erori în manevrarea instrumentarului de extracţie:
• utilizarea unui cleşte inadecvat (fălci prea late)
• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, în afara axului dintelui
• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, fără adaptarea la conturul dintelui
• aplicarea defectuoasă a elevatorului, cu punct de sprijin pe dintele vecin
• deraparea instrumentarului de extracţie.
Luxaţia dintelui vecin
Acest accident apare prin folosirea incorectă a instrumentarului de extracţie, în special a elevatorului care se sprijină
pe dintele vecin, în loc să se sprijine pe alveola dentară. Dintele vecin luxat sau parţial avulsionat va fi reaplicat în
poziţie corectă şi imobilizat. Este necesară monitorizarea vitalităţii dintelui, cu devitalizarea acestuia atunci când
apar leziuni ale pulpei dentare. în avulsii complete, când pereţii alveolei sunt integri, se realizează replantarea. De
obicei se produc luxaţii cu mobilitate redusă care nu necesită un tratament specific, eventual urmărirea vitalităţii
pulpare.
Fractura coronară a dinţilor anatgonişti Se produce din cauza aplicării unor forţe de tracţiune verticală necontrolată
asupra cleştelui de extracţie, mai frecvent în cazul extracţiei dinţilor inferiori.
Extracţia unui alt dinte decât cel de extras
Este un accident care, aparent, este imposibil să se întâmple. Totuşi, frecvenţa acestei erori este destul de mare.
Medicul trebuie să evalueze şi să coreleze clinic şi radiologie statusul odonto-parodontal. Accidentul apare mai
frecvent în cazul extracţiilor dirijate în scop ortodonţie. Dacă dintele şi ţesutul periapical sunt intacte, se poate
încerca replantarea imediată.
Smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi
Se poate produce în timpul extracţiei cu cleştele a molarilor temporari, ale căror rădăcini însuficient resorbite
înconjoară coroana dintelui subiacent, prin aplicarea prea profundă a fălcilor pătrunderea în profunzime cu
elevatorul şi lezarea sacului folicular sau a mugurelui dentar.
Se va realiza mai întâi o evaluare radiologică preextracţională şi, în cazul în care rădăcinile molarului temporar
înconjoară coroana dintelui permanent, se va recurge la extracţia cu separaţie radiculară. De asemenea, nu se va
pătrundeîn profunzime cu fălcile cleştelui de extracţie sau cu elevatorul.Dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar
subiacent, acesta seva reintroducem alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente. Dacă s-a lezat numai
sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent, seva practica sutura mucoasei supraiacente. Evoluţia poate fi
favorabilă, spre vindecare chirurgicală, cu continuarea normală a evoluţiei dintelui respectiv. Dacă apare o supuraţie,
este necesară extracţia mugurelui dintelui respectiv.

28. Leziuni ale părţilor moi perimaxilare în timpul extracției dentare. Metode de profilaxie și tratament.

Leziuni ale părţilor moi perimaxilare

Lezarea părţilor moi din cavitatea orală apare aproape întotdeauna ca rezultat al folosirii unor forţe excesive,
necontrolate, în timpul extracţiei dentare.
Leziunile pot fi:
• plăgi gingivale liniare, produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorectă a cleştelui peste mucoasă.
Apare hemoragie care uneori poate fi abundentă. Tratamentul constă în suturarea plăgii atunci când lambourile
rezultate sunt viabile sauîn excizia fragmentelor de mucoasă mici, devitale şi apoi sutura plăgii.
• plăgi întinse cu decolări osaose importante produseîn timpul extracţiilor laborioase. Marginile mucozale sunt
dilacerate, zdrobite, osul alveolar fiind descoperit parţial. Tratamentul constă în regularizarea marginilor osoase,
excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin sutură a părţilor moi astfel rezultate, pentru a asigura
acoperirea osului alveolar. Dacă nu este posibilă reacoperirea, osul va fi protejat cu o meşă iodoformată.
 • plăgi ale mucoasei palatine produse prin deraparea elevatoarelor în timpul extracţiei molarilor superiori. Dacă se
produce lezarea arterei palatine, poate să apară o hemoragieîn jet, fiind necesară ligaturarea vasului distal de plagă.
■ plăgi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelor în timpul extracţiei molarilor inferirori.
Aceste plăgi pot fi însoţite de hemoragii importante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariţia hematomului disecant. Pentru controlul hemoragiei este necesară sutura
în masă a plăgii, deoarece hemostază prin tamponament nu este eficientă.
■ plăgi ale planşeului bucal produse prin înţeparea mucoasei. Aceste plăgi pot fi însoţite de hemoragii masive, cu
apariţia de hematoame disecante, complicaţiile ulterioare fiind fie asfixia prin obstrucţia căilor aeriene superioare,
fie suprainfectarea hematomului. în cazul apariţiei acestor hematoame disecante de limbă şi planşeu este necesară
asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare şi trimiterea de urgenţă într-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-
facială

29. Accidente sinuzale: (perforația sinusului maxilar, propulsarea rădăcinii în sinusul maxilar). Metode de
profilaxie și tratament.

Accidente sinusale
Condiţiile anatomice şi procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor şimolarilor superiori
favorizează apariţia accidentelor sinusale care constau în:
• deschiderea sinusului maxilar.
• împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală sau în plină cavitate sinusală

Deschiderea sinusului se poate produce chiar dupa extractia cu clestele a unui dinte sinusal. Alteori sinusul se
deschide in timpul chiuretajului alveolar. De multe ori deschiderea accidental a sinusului maxilar poate trece
neobservata; se produce o singerere ceva mai abundenta a alveolei respective, singele avind uneori un caracter aerat.
Daca se exploreaza cu un stilet butonat se constata ca fundul alveolei este complet disparut, stiletul patrunzind in
cavitate. In aceste cazuri este bine ca explorarea cu stiletul sa fie cit mai putin traumatizanta pentru a nu infecta
sinusul. Este contraindicate manevra Valsava care in aceste cazuri va mari bresa mucoasa favorizind infectarea
sinusului prin alveola postextractionala. Atitudinea terapeutica va urmari cicatrizarea alveolei fara incidente
favorizind inchiderea per primam a comunicarii bucosinusale. Se va face
toaleta plagii urmarind ca alveola sa fie acoperita complt cu gingivomucoasa. In cazul in care alveola este mare cu
pereti ososi indepartati nepermitind alunecarea si suturarea gingivomucoasei nu pot fi complet afrontate se vor
aplica 1-2 fire de sutura care vor apropia cit mai mult gingia vestibulara de cea palatinala, micsorind gura alveolei.
In ambele situatii se va urmari aplicarea cit mai intima a gingivomucoasei pe osul subiacent aplicind pentru o
perioada de 7-8zile un tampon iodoformat care va fi mentinut cu ligature de sirma in 8 trecute in punte peste alveola
respective. Se recomanda pacientilor ca timp de 2-3 saptamini sa nu-si sufle nasul si sa mentina o igiena bucala si
antisepsie nazala riguroasa.
Impingerea radacinilor in cavitatea sinusala se produce daca in timpul extractiei cu elevatoarele a radacinilor
premolarilor si molarilor superiori se actioneaza cu instrumentele catre fundul alveolei. Operatorul constata ca
radacina a disparut din alveola. Pot exista 2 posibilitati: fie radacina a fost impinsa sub mucoasa sinusal afara ca
acesta sa fie perforate; fie s-a produs o perforare a mucoasei sinusale, radacina fiind proiectata in plina cavitate. In
momentul in care s-a produs un asemenea accident este necesar sa se precizeze sediul radacinii prin radiografii cu
film retroalveolar si radiografia sinusului maxilar. Radacinele dentare impinse sub mucoasa sinusala se extrag pe
cale alveolara largita, dupa tehnica descrisa de Wasmundt. De o parte si dealta a alveolei se fac 2 incizii vertical-
oblice divergente pina in fundul santului vestibular. Se decoleaza
periosteomucoasa cit mai sus pina la podeaua sinusului, descoperindu-se restul radicular. Cu o pensa sau chiureta se
prinde restul radcular si se extrage. In timpul manoperelor de trepanare si extractive se va aveagrija sa nu se
perforeze mucoasa sinusala sis a nu se impinga radacina in plina cavitate de unde nu mai poafi extrasa pe aceeiasi
cale. Marginile osoase se regularizeaza cu o chiureta iar lamboul periosteomucos estereadus peste plaga si suturat.
Pentru a mentine lamboul intim adherent la os se aplica o mesa iodoformata deprotective mentinuta fie prin ligature
de sirma in8 fie cu o placa de protective din acrilat confectionata de urgenta in cazurile in care nu exista dinti vecini.
Resturile radiculare impinse in plina cavitate sinusala estenecesar sa fie extrase cit mai urgent, in maximum 48 ore
de la producerea accidentului prin trepanarea sinusului la locul de electie (metoda Caldwel Luc) , pentru a nu
determina infectarea mucoasei sinusale.

30. Leziuni ale nervilor (lezarea parțială a nervului, lezarea totală a nervului). Metode de profilaxie și
tratament.

Leziuni nervoase
Este posibil ca extracţia dentară să determine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul alveolar inferior,
nervul mentonier, nervul lingual, nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior şi a n. mentonier
 Nervul alveolar inferior, împreună cu pachetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile premolarilor şi molarilor
inferiori şi la o oarecare distanţă de acesta. Acest raport anatomic este extrem de variabil. Evaluarea orientativă a
raportului nerv-dinte se poate realiza radiologie preoperator (radiografie retrodentară, OPG etc.).
Extracţia prin alveolotomie a premolarilor inferiori necesită o atenţie sporită în evitarea
lezării n. mentonier. Dacă se datorează reflectării sau tracţiunii exagerate a lamboului creat, sensibilitatea va reveni
în decurs de câteva săptămâni. Când însă nervul mentonier a fost secţionat, anestezia este definitivă.
Lezarea nervoasă în cazul extracţiilor molarilor de minte apare în 0,6-5% dintre cazuri. în
majoritatea situaţiilor, tuburările se remit fără tratament - tulburările se remit în timp pentru 96% dintre pacienţii cu
leziuni ale nervului alveolar inferior şi 87% dintre cei cu leziuni ale nervului lingual.
Recuperarea funcţională bună pentru nervul alveolar inferior este datorată probabil faptului că nervul este reţinut în
interiorul unui canal osos şi astfel terminaţiile nervului afectat ajung în contact direct mai uşor. Se consideră în
general că recuperarea funcţională a n. alveolar inferior sau a n. mentonier apare la 6-9 luni, şi uneori chiar după
18 luni. După 2 ani este foarte puţin probabil să se mai producă o recuperare spontană.
Lezarea n. lingual în timpul extracţiei molarilor inferiori.Lezarea nervului lingual apare mult mai rar decât cea a
nervului alveolar inferior (într-un procent de 1% dintre cazurile de extracţie a molarului de minte). în schimb,
tulburările afectează într-o mai mare măsură pacienţii, întrucât presupun modificări gustative, iar recuperarea
spontană este mult mai puţin probabilă. Există o mare variabilitate anatomică a nervului lingual;
în anumite cazuri, nervul lingual poate trece prin trigonul retromolar. Perforarea corticalei linguale, în zona în care
nervul lingual este în contact direct cu periostul, poate de asemenea să explice unele cazuri de lezare a acestuia.
Diferenţele de tehnică în extracţia molarilor inferiori, şi în special a molarului trei inferior, pot determina reducerea
incidenţei lezării nervului lingual. De aceea, se va evita rezecţia corticalei linguale, asociată cu o incidenţă crescută a
lezării nervului lingual. Se vor evita chiuretajul intempestiv şi decolarea brutală a sacului folicular al molarului de
minte de pe versantul lingual al alveolei. Trepanarea osoasă se va face cât mai mult la nivelul corticalei osoase
vestibulare, iar dinteleva fi secţionat dacă este necesar, pentru a facilita extracţia acestuia. Seva evita perforarea
corticalei linguale cu instrumentarul rotativ. Suturile vor fi plasate superficial în lamboul lingual pentru a evita
“încărcarea” şi lezarea nervului lingual.
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secţionat în timpul realizării lamboului pentru odontectomia caninilor incluşi. Zona de
inervaţie senzitivă a acestor filete nervoase este redusă şi de obicei recuperarea apare destul de repede, astfel că
secţionarea lor nu va determina apariţia unor sechele.

31. Lipotimia: cauza, tabloul clinic, primul ajutor medical. Convulsii: cauza, tabloul clinic, tratamentul.
Sincopa: formele, tabloul clinic, tratamentul.

Lipotimia: etiologie, tabloul clinic, ajutorul medical de urgenţă.

Stare de pierdere iminentă a conștienței, însoțită de slăbiciune generală și greață. Poate fi cauzată
de acțiunea directă a substanțelor anestetice prin scăderea presiunii sîngelui și a frecvenței cardiace (procaina).
Dar, cel mai frecvent se manifestă la pacienții hipersensibili, ca urmare
a stressului provocat de intervenția medicală ce urmeazăa fi realizată(poate fi de natură psihologică,
incadrîndu-se și în clasificarea accidentelor psihogene)
Lipotemia Vagala

Clinic: tegumente palide; uscate sau transpirate; puls bradicardic, mai mic de 60 bătăi/min., slab bătut; TA cu valori
sub cele obişnuite (faţă de valorile obţinute prin anamneză sau prin măsurare).
Dacă TA tinde să scadă progresiv, iar respiraţia devine superficială, se trece la tratamnetul simptomatic al
accidentelor vagale cu hipotensiune arterială, cu medicaţie simpatico-activă:
- Efedrină, fiole 1ml 5% i.m., sau efedrină în ser fiziologic i.v. lent;
- Clorură de calciu, fiole 10 ml 10% numai i.v. foarte lent;
- HHS, hidrocortizon 100 – 200 mg i.v.;
- Nazoxin (Aramină) 10 – 20 mg i.v.

Lipotemia Simpatica

Clinic: tegumente foarte palide, cianotice la extremităţi; reci, transpirate; puls tahicardic, peste 90-100/min, bine
bătut, uneori aritmic; TA crescută (frecvent cu minima peste 100 mm Hg); agitaţie psiho-motorie; anxietate.
Fenomenele se pot declanşa la simplul contact al cabinetului cu atmosfera cabinetului dentar, în afara oricăror
manevre terapeutice; sau după injectarea anestezicului care conţine adrenalină. Se pot asocia cefalee, senzaţie de
constricţie toracică, gheară precordială.
Se va trece la tratamentul simptomatic al accidentelor de tip adrenergic hipertensive, cu medicaţie simpaticolitică,
coronaro-dilatatoare, sedative:

- Diazepam 10 mg i.m. sau i.v. lent;

- Apresoline (Hidralazin) 25 50 mg i.m.;
- Hidergin 1-2 fiole i.m., sau i.v. lent;
Accidentele lipotimice tratate corect se remit.

Accidente determinate de substanţe vasoconstrictoare.

Aceste accidente se manifestă prin palpitaţii, tremurături, cefalee, ameţeli, nelinişte, constricţie toracică. în doze
mari determină anxietate, paloare, tegumentul ia aspect de piele de găină, transpiraţii reci, vărsături, sete de aer,
senzaţie de gheară precordială, tahicardie, polipnee, hipertensiune, pierderea cunoştinţei. Se poate produce edem
pulmonar sau sincopă cardiacă şi moarte.
Prevenirea acestor complicaţii se realizează prin preanestezie corectă şi anestezie suficientă căci emoţiile şi
excitaţiile dureroase din plagă determină descărcări de adrenalină în circulaţie. înainte de injectarea anestezicului
conţinînd vasoconstrictor se verifică prin aspirare dacă vîrful acului nu se află într-un vas.
Tratamentul constă în inhalarea de nitrat de amil (5—10 picături), papaverină i.v. salt i.m., miofilina i.v., diazepam
i.m. sau i.v. sau un barbituric cu iune scurta.

Convulsii: cauzele, tabloul clinic, tratament.

Reprezintă traducerea clinică a unei suferinţe cerebrale severe, determinată de:

• tratamentul incorect al accidentelor lipotimice (de ex. administrarea analepticelor în lipsa tratamentului
patogenic de îmbunătăţire a circulaţiei şi respiraţiei , deci a oxigenării cerebrale);
• supradozaj anestezic (mai frecvent după xilină);
• boli neurologice (tumori cerebrale, epilepsie);
• stări neuro-psihice particulare (isterie, nevroză anxioasă);
• boli endocrine (hipertiroidism, hipocalcemie).

Lidocaina produce convulsii tonico-cronice la o concentraţie de 7 micrograme/ml. in circulaţia cerebrală.

Epilepsia - tulburările neurologice din epilepsie pot varia de la crize de "petit mal", manifestate doar prin absenţe
episodice ale conştienţei, până la accesul de "grand mal", manifestat prin contracţii tonico-cronice ale musculaturii
trunchiului şi membrelor, care se se pot repeta şi prelungi În forma complicată
de "status epilepticus".
Convulsiile se pot asocia cu pierderea cunoştinţei, vărsături, obstrucţie mecanică a căilor respiratorii, relaxare
sfincteriană.
Se trece la tratamntul simptomatic, anticonvulsivant:
Tratamentul a fost descris la tratamentul formelor severe ale accidentelor generale de supradozare.
După criza de convulsii, dacă pacientul devine conştient, se va supraveghea timp de o oră, după care poate părăsi
unitatea numai asistat.
În cazul În care pacientul rămâne inconştient, crizele se repetă ca În "status epilepticus", se stabileşte o linie
venoasă, se montează o perfuzie, se administrează diazepam sau midazolam şi se transferă la o unitate de
tratament specializat.
- Diazepam 1 – 2 fiole i.v. lent sau i.m.;
- Fenobarbital 1 – 2 fiole i.m.;
- Pentotal sodic soluţie 2,5%, 5 mg/kg corp i.v.;
- Sulfat de magneziu 25% 10 – 20 ml. i.v.;
- Glucoză 33% 7 – 10 fiole a 10 ml. i.v.;
- Sau intubaţie traheală şi respiraţie artificială pe bolnav curarizat în condiţii de spitaslizare.

Sincopa: cauzele, formele clinice, tratament.

Întrerupere de foarte scurtă durată a unei funcţii vitale (conştienţă, respiraţie, circulaţie) cu revenire spontană.
Cauze: frică, teama de durere, lipsă de oxigen, căldură

Sincopa vaso-vagala
Syncope (grec) = a tăia. Este vorba despre o disoluţie brutală a vieţii psihice, a vieţii de
relaţie (funcţii senzoriale şi motorii) şi a vieţii vegetative,cu revenire rapidă după aşezarea pacientului În poziţie
declivă.
Reprezintă cel mai frecvent accident care constă În pierderea conştienţei de scurtă durată (În medie 1-2 minute) şi
se manifestă printr-o slăbiciune generală musculară, cu pierderea tonusului postural şi incapacitatea pacientului de
a se menţine În ortostatism. Fiziopatologic este o sincopă vasodepresivă neurogenă determinată de o ischemie
cerebrală acută, În special la nivelul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini şi substanţa reticulată).
Lipotimia se manifestă prin scăderea forţei musculare, Însoţită de ameţeli, paloare şi transpiraţie, dar cu păstrarea
conştienţei.
Atacul de criză vaso-vagală este precedat de stare de rău general, ameţeli, alterări ale percepţiei
vizuale, parestezii ale extremităţilor, paloare, transpiraţii, greţuri, dar excepţional de vărsături lnvestigaţia
anamnestică privind acest accident general este obligatorie, Întrucât şi În cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat În
consideraţie fenomenul de "iceberg", deoarece poate ascunde alte afecţiuni severe, cum ar fi diabetul zaharat
(criza hipoglicemică), sincope cardiogene obstructive (stenoză sau insuficienţă aortică), tulburări de ritm cardiac
(bradicardie, aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris, infarctul miocardic), bradicardii
congenitale,ateroscleroză, epilepsie.
Sincopa vaso-vagală apare frecvent la adolescenţi şi copii, la pacienţii fără boli organice,la persoane cu labilitate
neuro -vegetativă, la stress (anxietate, emoţii, insomnii, oboseli).
Se declanşează uneori În poziţie ortostatică. Se previne prin cunoaşterea şi evitarea factorilor
precipitanţi. Nu are tratament specific.

Mecanism de producere
Hipertonia vagală determină vasodilataţie şi cardioinhibiţie, care împreună duc la hipotensiune ortostatică
posturală care determină la rândul ei o hipoxie-anoxie În formaţiunea reticulată bulbo-pontină, cu pierderea
consecutivă a conştienţei, manifestări vegetative şi cardiorespiratorii.

Examenul clinic
Presupune recunoasterea a două stadii:
presincopal:
• paloare facială
• diaforeza
• greaţă
• căscat
• hiperventilaţie
• tahicardie urmată de hipotensiune arterială şi bradicardie

sincopal:
• pierderea bruscă şi tranzitorie a stării de conştienţă
• ventilaţie neregulată, diminuată sau absentă
• secu se musculare cu aspect de spasme clonice
• hipotensiune arterială şi bradicardie.

Tratamentul
Pierderea cunoştinţei, comună şi altor accidente,este manifestarea clinică a hipoxiei cerebrale
acute determinată de scăderea debitului circulator cerebral şi a hipoxiei consecutive. Conduita
terapeutică va avea astfel ca obiectiv Îmbunătăţirea până la normalizare a irigaţiei şi oxigenării cerebrale prin:
• Întreruperea intervenţiei terapeutice
• aşezarea pacientului În decubit dorsal, sau pozitia de astronaut, cu ridicarea membrelor inferioare, capul mai jos
decât corpul cu 15-20°
• îmbogăţirea cu oxigen a aerului inspirat de pacient(mască cu oxigen, dispozitiv nazal pentru oxigen, etc.),
• controlul şi favorizarea ventilaţiei pulmonare (a mişcărilor respiratorii şi a tranzitului aerian) prin:
• controlul libertăţii căilor aeriene superioare şi Înlăturarea eventualelor cauze ale obstrucţiei
respiratorii (căderea limbii, acumulare în faringe de sânge, puroi, salivă, lichid de vărsătură, etc.),
• Înlăturarea obstacolelor care ar putea limita mişcările respiratorii sau circulaţia cerebral (guler, cravată, centură,
sutien, etc.),
• activarea circulaţiei şi respiraţiei prin stimulare fizică (flagelaţie, aplicaţii reci pe regiunea
feţei, in halare vapori amoniac, etc.), care acţionează prin mecanism trigemino-bulbar (neuronulll
din calea senzitiv-trigeminală intră în compunerea tractului spinal şi mezencefalic),
• asistarea la nevoie a respiraţiei şi aplicarea manevrelor de resuscitare respiratorie,
• monitorizarea semnelor vitale.
 După revenirea stării de conştienţă, pacientul nu trebuie ridicat atât timp cât mai resimte ameţeală
deoarece sincopa va reapărea
 Instalarea unei linii venoase şi administrarea de soluţii perfuzabile cu medicamente de susţinere a circulaţiei
(vasopresoare) şi respiraţiei (administrare 02' efedrină, cortizon, aramină) În cazuri de sincopă vaso-vagală -
fenomen iceberg - poate deveni necesară, asociată cu solicitarea asistenţei de urgenţă.

Prevenirea sincopei
• combaterea anxietăţii şi stresului pacientului prin folosirea metodelor adecvate de sedare şi control a durerii,
• sfătuirea pacientului de a se alimenta anterior tratamentului stomatologic,
• poziţionarea clinostatică a pacientului În fotoliul dentarÎn timpul tratamentului.
Hipotensiunea ortostatica sincopala
Această entitate patologică este determinată de scăderea bruscă şi excesivă a tensiunii arteriale În poziţie
ortostatică . Se man ifestă prin pierderea brutală a cunoştinţei În momentul trecerii de la clinostatism la
ortostatism, precedată uneori de senzaţia de rău, de slăbiciune, ameţeli, tahicardie. Se poate Însoţi de contracţii
tonico-clonice.
Cauza este determinată de perturbarea reflexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de rezistenţă periferică (din
membrele inferioare), fără ca tahicardia reflexă compensatorie să se
mai producă . Cauzele sunt multiple:
• vărsături, diaree, diuretice, transpiraţii abundente,deficit de hidratare,
• hipovolemia prin hemoragie importantă (digestivă superioară - ulcer hemoragic, sarcină extrauterină ruptă),
• vasodilataţiei indusă de unele medicamente: hipotensoare, blocanţi ai canalelor de calciu şi alfa-blocante,
simpaticolitice centrale (cloni dină,neuroleptice, inhibitorii enzimei de conversie),
• boli ale SNC ce produc insuficienţă primară a sistemului vegetativ autonom (sindrom ShyDraggei)
sau secundară (diabet, siringomielie, Adisson, vârstnici).

Prevenirea sincopei ortostatice presupune ca pacientul să treacă de la poziţia clinostatică (în care uneori se
efectuează intervenţia operatorie) la poziţia ortostatică lent, progresiv, rămâne În poziţie şezândă În fotoliu 1-2
minute, după care poate părăsi cabinetul.
Tratamentul constă În aşezarea pacientului În decubit dorsal şi dacă revenirea nu se produce rapid se instalează o
linie venoasă şi se adminis trează soluţii perfuzabile (ser fiziologic, Ringersau glucoză 5% dacă pacientul nu are
diabet).
Sincopa sinusului carotidian (Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian)

Această entitate este un accident general reflex care apare la schimbarea bruscă a poziţiei capului În fotoliul
dentar (extensia capului pe trunchi, lateropoziţia bruscă a capului), com presia accidentală a regiunii
laterocervicale În timpul examinării bolnavului sau În timpul intervenţiei terapeutice, În periaden ite sau tumori În
regiunea sinusului carotic.
Accidentul este favorizat de vârstă (ateroscleroză la vârstnici şi labilitate neurovegetativă la tineri)_
Criza sincopală este foarte scurtă - 30 secunde până la 1 minut - cu revenire spontană sub monitorizare şi
oxigenare

32. Urticare. Tabloul clinic, tratamentul. Edemul Quincke tabloul clinic, tratamentul.

Urticaria este o afectiune alergica cutaneo-mucoasa ce se caracterizeaza printr-o eruptie trecatoare de papule
(basicute rosii), aparute brusc, intens pruriginoase (care provoacamancarime intensa), similare celor care apar la
atingerea pielii cu o urzica (latina = urtica).

Edemul angionevrotic Quinqke este un edem acut si rapid tranzitor, bine demarcat, implicândstraturile mai
profunde ale pielii, inclusiv tesutul celuloadipos subcutanant. In cele mai multecazuri se dezvolta concomitent cu
urticaria generalizata. în 15-20% din cazuri EQ se instaleazafara manifestari de urticarie.

Semne si simptome- Edem raspândit, indurativ, palid, nepruriginos al pielii si tesutului adipos subcutanat, la
presiunenu ramâne amprenta (uneori si/sau al mucoasei), eritem, senzatie de amortire care poate asociasau nu
urticarie.

Localizare: mai frecvent pe fata (buze si pleoape), extremitati, organe genitale.Cea mai periculoasa localizare este
laringele, se întâlneste în 25% din cazuri si poate provoca asfixia cu:

- mai întâi apare „vocea ragusita" si tusea „latratoare";

-bolnavii sunt agitati, nu-sigasesc locul;-

 daca edemul se raspândeste la mucoasele traheii si bronhiilor se asociaza sindromul de astmbronsic cu raluri
difuze sibilante;- are solutionare spontana

• Debut brusc
• Edem al feţei
• Cianoză
• Urticarie a extremităţii cefalice
• Dispnee de inspir cu stridor
• Senzaţie de corp străin în zona laringiană
• Tiraj
• Cornaj

Uneori în localizarea pe fata a edemului Quincke se pot antrena în proces inflamator tunicilemeningeale cu: cefalee intensa; voma; semne
meningeale; convulsii; uneori se poate dezvoltasindromul Meniere (vestibulopatia alergica).

Alteori, când edemul Quincke are localizare predominanta în mucoasa tractului gastrointestinal,se dezvolta sindromul abdominal, care:-
debuteaza cu greata, voma cu resturi de alimente apoi cu bila;- apare durere acuta abdominala, mai întâi locala, apoi difuza, uneori cu
semne de iritareperitoneala (semnul Sciotchin pozitiv);- meteorism, peristaltism intestinal pronuntat;- criza finalizeaza cu diaree profuza;-
analiza coprologica depisteaza eozinofilie si cristale Charcot-Lieden;- edemul abdominal se asociaza în 30% cu manifestari cutanate, ceea ce
faciliteaza multdiagnosticul.

Uneori edemul Quincke se manifesta în sistemul urogenital:- semne de cistita acuta, apoi retentie de urina;- edem al organelor genitale.

Tratament
•Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene
•Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.
• Corticosteroizi pe cale intravenoasă: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg
•Tavegyl1-2 fiole intravenos;
•Oxigenoterapie sub presiune

În cazurile grave – gestul salvator

• Puncţie cricotiroidiană
•Cricotirotomie

33. Şocul anafilactic: formele, tabloul clinic, tratamentul. Şocul anafilactic: definiție,clasificare, etiologie.
Şocul anafilactic: simptomatologie, formele clinice.

Socul anafilactic, numit si anafilaxie,este cel mai sever si mai inspaimintator raspuns alergic. Anafilaxia este un
răspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numar mare de alergeni. Raspunsul este brusc,aparind in
secunde sau minute de la contactul cu un alergen.

Reactia anafilactica este sistemica, aceasta insemnind ca nu se limiteazala locul iritatiei. Simptomul caracteristic
este constrictia cailor aeriene.
Constrictia se asociaza adesea cu soc-o situatie in care se produce o scadere brusca a tensiunii sangvine ce
determina puls rapid, precum si slabiciune, paloare, confuzie mentala si inconstienta. Anafilaxia necesita
tratamentimediat si poate produce moartea daca nu este tratata rapid.
O persoană care are initial doar o reactie usoara poate prezenta o reacţie severa dupa o alta expunere. O persoana
poate prezenta hipersensibilizare in orice moment, indiferent ca a fost sau nu sensibilizata anterior.

Se disting urmatoarele forme patogenice de soc anafilactic:

 IgE mediat,
 nemediat IgE,
 indus de efort fizic,
 isteric si idiopatic.

In functie de pronuntarea manifestarilor clinice sunt descrise 4 grade de severitatea ȘA:

 usor,
 de gravitate medie,
 forma grava si extrem de grava (letala).
Incidenta: la persoanele cu teren organic compromis este de 3:1000 populatie cu omortalitate in jur de 1 : 100 000.
Predominare de varsta si sex. Nu exista argumente ca varsta, sexul, rasa, ocupatiasau locul geografic predispun omul
la anafilaxie(exceptie fac anumiteimunogene).

Etiologie

Cele mai frecvente cauze de reactii anafilactice:

In Ș.A IgE mediat:
- Antibiotice (penicilina si derivatele sale);
- Alimente, aditive alimentare: legume, nuci, scoici, oua, lapte;
- Agenti terapeutici: extracte alergizante,relaxanti musculari, steroizi, anestezice locale, vaccine,
antiseruri(gamaglobulina antilimfocitara ), Streptochinaza;
- Proteine heterogene: Insulina, Vasopresina, Parathormon, L-asparaghinaza, protamine, ACTH, enzime
(tripsina, chemotripsina, penicilaza), ser heterogen, venin de insecte, latex.

În Ș.A nemediat de IgE (cauzat de complexe imunologice, complement, produse demetabolizare a acidului
arahidonic, eliberare de histamina):

- Substante Roentghenocontrastante, Dehidrocolat de sodiu, Sulfobromftalcina(poate surveni la utilizarea enterala si

parenterala);
- Sange si produse derivate din sange;
- Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene;
- Opiacee, anestetice locale (Procaina, Lidocaina), vitamine (Tiamina, Acid folie);
- Curare si d-tubocurarine;
- Pentamidin;
- Metotrexat si alte preparate chimioterapice;
- Extracte de polen: ambrozie, ierburi, pomi;
- Extracte ne polenice: praf de acarieni, peri de pisica.
Anafilaxie indusa de exercitii fizice care ar putea fi sau nu asociata cu ingerarea preliminara de alimente.
Reactii induse sau isterice - ar putea fi admisibile.Anafilaxia idiopatica este un diagnostic de excludere.

Clinica
La inceput bolnavul acuza o senzatie de slabiciune, prurit, rigiditate toracica, tuse,
crampe abdominale. Dupa 10-30 minute de la expunerea la alergen (administrare parenterala) apar
manifestarile cardio-vasculare caracterizate prin tahicardie,hipo-tensiune brutala, urmata uneori de oprirea cordului.
Concomitent bolnavulacuza dispnee expiratorie (edem laringian, bronhospasm),varsaturi si/sau diaree si o reactie
cutanata si mucoasa
generalizata. Constatarea eritemului, urticariei sau angioedemului la un bolnavcu hipo TA severa usureaza
diagnosticul de soc anafilactic. Extremitatile sunt la inceput colorate si calde pentru ca ulterior sa devina reci si
cianotice datoritavasoconstrictiei reactive

Semne si simptome

- alergii preexistente, istoric de astm atopic.

- se instaleaza la scurt timp (de la cateva minute pana la 2 ore) de laadministrarea agentului alergic si cu cat este mai
rapida reactia, cu atat estemai severa manifestarea si prognosticul.
- manifestari respiratorii: ragusire, senzatie de disconfort la inghitire,constrictie toracica, wheezing si rinita, edem
laringian, care ar putea duce laasfixie.
- manifestari cardiovasculare: hipotensiune, colaps, aritmii, infarctmiocardic.
- manifestari cutanate: urticarie, angiodermita, prurit, eritem generalizat.
- manifestari gastrointestinale: greata, crampe abdominale, incontinenta,voma, diaree.
- agitatie, dezorientare, senzatie de moarte iminenta.
- moartea poate surveni in cateva minute, daca nu se intervine promt.

Diagnosticul reactiei anafilactice depinde de precizia examenului anamnestic, ceevidentiaza simptome si semne
specifice la cateva minute dupa contactul cualergenii.Diagnosticul diferential

- reactii vasovagale.
- sindromul carcinoid.
- ferocromocitom.
- embolia pulmonara.
- infarctul miocardic.
 - reactii insulinice.
- aspirarea de corpi straini.
- atacul apoplectic.
- reactii isterice.

Profilaxie

Preventia este forma ideala de tratament.Consultarea unui alergolog estenecesara daca sunteti alergici.
Metode de profilaxie:
-terapie alergenica-injectarea de cantitati mici de alergogen pentru a prevenio reactie anfilactica severa,este
eficienta pentru persoanele alergice la hainegalbene,venin de albine,sau de furnici-pre-medicatia-este eficienta
pentru a preveni anafilaxia la substantele decontrast din radiologie
-desensibilizarea-la medicamentele declansatoare, prin administrarea de doze crescatoare din
drogul alergen:penincilina,insulina,sulfonamide.Toate persoanele cunoscute ca alergice ar trebui sa poarte asupra lor
o notitacu privire la faptul ca sunt alergici si seringi cu adrenalina.
Conduita

Regim - de repaus strict la pat pana la stabilizarea indicilor hemodinamici.

Dieta - alimentare parenterala, daca bolnavul este obnubilat sau in coma pana larestabilirea constientei si a indicilor
hemodinamici. Din ratia bolnavului se vor
exclude produsele alimentare alergizante.

Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre reactiile alergice,despre necesitatea evitarii
medicamentelor, pe care nu le tolereaza sau acontactului cu alergenul. Pacientul cu reactii anafilactice in
antecedente ar trebuisa poarte cu sine preparate de Epinefrina autoinjectabile, fisa sa de avertizaremedicala, sa
solicite consultul medical la aparitia reactiilor alergice imediat! Personalul medical ar trebui sa evite prescrierea
excesiva a medicamentelor care provoaca reactii alergice.

Persoanele care sunt alergice ar trebui sa poarte asupra lor mereu seringi cu adrenalina sau tablete antihistaminice
pentru un tratament imediat.

Conduita de urgenţă
 Întreruperea tratamentului
 Îndepărtarea alergenului suspectat (dacă este posibil)
 Aşezarea pacientului în clinostatism cu picioarele ridicate deasupra nivelului capului
 Curăţirea gurii şi a faringelui de sânge, comprese,resturi dentare, materiale de amprentă, proteze mobileşi
orice alte corpuri care pot fi aspirate
 Aşezarea capului pacientului în poziţie de siguranţă"
 Oxigenoterapie
 Instituirea uneilinii venoase periferice şi administrareade soluţie de ser fiziologic sau Ringer în jet

Dacă presiunea arterială maximă este mai mică de 70-80 mm Hg se administrează Adrenalină 0,3 mg intravenos,
intralingual sau subcutan -se diluează 1 mg de Adrenalină (1 fiolă de 1 ml) în 10 ml ser fiziologic şi se injectează
câte 3 ml
Administrarea se poate repeta la 5 minute dacă nu s-aobţinut o presiune arterial maximă > 80 mm Hg.
Administrarea de antihistaminice: Tavegil 2-4 mg intravenos sau intralingual
Administrarea de200 mg Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenous

Miofilinul-1 fiolă de 240 mg pe cale intravenoasă, este un bun relaxant al musculaturii bronşice,favorizând reluarea
unei respiraţii spontane.
În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se recomandă puncţia intercricotiroidiană
Dacă survine stopul cardio-respirator se încep manevrele de resuscitare cardio-respiratorie.

34. Pericoronarita: definitia, etiopatogenia clasificarea, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul si profilaxia.

Pericoronarita - reprezintă inflamația țesuturilor moi pericoronare.

Reprezintă cea mai frecventă și cea mai importantă complicație a erupției molarului de minte.

Are la origine impulsul de erupție a molarului de minte , care , în ascensiunea sa pune în tensiune capișonul de mucoasă
pe care îl fisurează ți traumatismul ocluzal al antagonistului , la care se adaugă infecția din mediul bucal
Pătrunderea infecției în sacul folicular se face cel mai des consecutiv , prin desprinderea capișonului de fața distală a
molarului 2. Flora microbiană e reprezentată de streptococi, stafilococi , fuzobacterii

Clasificarea pericoronaritelor

Pericoronarita acută
• congestivă
• supurativă
Pericoronarita cronică

Pericoronarita.congestivă
Clinic:

• Semne subiective- senzație de tensiune locală, ulterior jenă dureroasă înapoia molarului 2, care treptat se
intensifică la vorbire și apoi la masticație, dureri iradiante în regiunea auriculară.
• Semne obiective- congestia și edemațierea mucoasei situate distal de molarul 2 , pe suprafața mucoasei se
pot observa amprentele antagonistului, secreție sero-sanguinolentă sub capișon,redusă cantitativ.
• Starea generală- poate fi ușor alterată cu indispoziție, subfebrilitate, fatigabilitate.
Evoluția- procesul poate evolua spre pericoronarita supurată.

Tratamentul pericoronaritei congestive

Tratamentul medicamentos : se practică tratamentul local antiinflamator și antiinfecțios. Spălături locale cu ser
fiziologic călduț sau cu una din soluțiile antiseptice recomandate care sunt proiectate cu o ușoară presiune cu seringa
sau spray-uri.Se mai practică o ușoară badijonare a capișonului cu soluții clorură de zinc 10-20% sau nitrat de argint
10%. Unii recomandă badijonarea cu acid tricloracetic.Acestui tratament local i se mai adaugă tratament
fizioterapeutic, ultrasonor, diatermie.

Tratamentul cu antibiotice nu este recomandat. Tratament adjuvant cu vaccinuri nespecifice, vitaminoterapie( A,C,B).

Tratamentul chirurgical
Tratamentul conservativ(decapișonarea):

• anestezia infiltrativă sau de contact ; incizia care circumscrie coroana molarului 3 , plecând din unghiul
disto-oral al molarului 2 spre posterior și întorându-se distal de dintele în cauză, urmând un traiect spre
unghiul disto-vestibular al molarului 2.
• îndepărtarea capișonului mucos cu o pensă
• tamponarea plăgii cu o meșă iodoformată
• cauterizarea plăgii postoperator
Tratamentul chirurgical radical – extracția dintelui cauzal se face după tehnica similară ca la incluzia dentară.

Pericoronarita purulentă

Clinic:

• Semne subiective-dureri vii în zona molarului de minte, durerile au un caracter pulsatil și iradiază de-a lungul
mandibulei , în ureche, regiunea temporală sau pterigoidiană, dificultăți masticatorii și diafgii.
• Semne obiective:
1. Exooral – la inspecție putem constata la început un edem care apoi se însoțește de congestia tegumentelor
periangulomandibular, la palpare se atestă mărirea ganglionilor limfatici, trismus
Endooral- examenul se face dificil ca cauză a trismusului , edem și congestia capișonului mucos, a mucoasei din jur,
la palpare se atestă o sensibilitate variabilă, sub capișon se atestă o secreție purulentă.

Starea generală

La început starea generală a pacientului este destul de satisfăcătoare , dar pe parcurs se alterează:

febră până la 38,5-40 grade Celsius, puls accelerat , tensiunea arterială ridicată, dificultăți în alimentație, salivație
reflexă, agitație, oboseală, insomnii.

Tratamentul medicamentos

Acest act se realizează cu aceleași preparate ca și la tratamentul pericoronaritei congestive , cărora li se adaugă clătituri
de mai multe ori pe zi cu ser fiziologic călduț sau cu soluții slab alcaline, tratament antibiotic.
 Tratamentul chirurgical

Tratamentul conservativ- prevede etapele de drenaj a sacului pericoronar care se face prin ridicarea capișonului cu o
pensă, urmată de spălături cu sol. antiseptice. În alte cazuri se practică drenajul prin incizia capișonului pericoronar
cu tehnica elucidată la tratamentul conservativ chirurgical al pericoronaritei congestive.
Tratamentul radical- se realizează când dintele nu se pretează la un tratament chirurgical conservativ și constă în
extracția dintelui cauzal

35. Periostita odontogenă: definitia, etiopatogenia, anatomia patologică, clasificarea, tabloul clinic,
diagnosticul, tratamentul și profilaxia.

Supuraţia periosoasă - reprezintă un proces de origine infecţioasă acut sau cronic , cu caracter seros sau purulent,
care afectează unilateral periostul apofizei alveolare al maxilarelor, determinînd decolarea acestuia de os.

Periostita odontogenă acută este o afecţiune inflamatoare abcedată a crestei alveolare sau, mai rar, a corpului
maxilarelor. Se localizează periostita pe unul din versantele crestei alveolare, mai frecvent pe cel vestibular, mai rar
pe cele lingual sau palatinal (I.I. Bernadski).

Periostita acută:
 seroasă
 purulentă
Periostita cronică:
 simplă
 rarefiantă
 osificantă
sau:
După etiologie: Odontogenă; neodontogenă.
După nozologie: infecţioasă; traumatică.
specifice – actinomicoza, tbc, lues.
După clinică: acută (seroasă, purulentă); cronică (purulentă, proliferativă).

Etiologia
În evoluţia periostitei acute purulente , in puroi sau in exsudat conform studiului se pot depista microorganisme ca
stafilococul auriu, diferite specii de streptococi, pneumococi, la fel poate fi identificata şi flora anaerobă.Aceste date
ne demonstează caracteristica microorganismelor implicate în dezvoltarea procesului patologic.

Procesele infecţioase localizate la nivelul corticalei osoase şi a procesului alveolar (osteite, periostite), predominant
de origine dentară,prezintă flora patogenă caracteristică gangrenei pulpare şi cea care se găseşte оn mod normal in
cavitatea bucală: streptococi, stafilococi, lactobacili, enterococi, asocieri fuzospirilare, anaerobi (Clostridium
perfringens,oedematiens). Pentru infecţiile care cuprind osul in totalitate (osteomielite) se consideră că оn
majoritatea cazurilor sоnt responsabili stafiоococii albi şi aurii.

Periostita odontogenă se dezvolta ca o complicaţie a :

• periodontitei marginale şi celei apicale;

• erupţiei deficitare a dinţilor ;
• inflamaţiei chisturilor radiculare;
• diferite tipuri de odontoame
Periostita poate apărea ca complicaţie a extracţiilor traumatice, stimulării unui focar purulent în urma extracţiilor,
afectării dinţilor semiretentivi şi a celor retentivi.

Factori favorizanţi
• surmenaj;
• refrigeraţiile;
• situaţiile stresante;
Cel mai des e afectat corticala procesului alveolar, mai rar corpul maxilarelor (85,6%), mai rar a pliurilor palatinal
(5%) si lingual (9.4%).Cel mai des procesul se dezvolta pe mandibula.Apare preponderent la persoane tinere si de
varsta medie (16-40 ani), la barbati. La mandibula cauza dezvoltarii periostitei purulente sunt M1, M3, mai rar M2 si
P2; P1; I2; si la fel de des C si I1.La maxilar periostita purulenta acura apara la diseminarea infectiei de la M1, P1
apoi P2. Mai rar - M2 si I2, apoi - I1, C, M3.
Repartizarea pe sexe a pacienţilor a evidenţiat că 37 (56,92 %) dintre ei au fost de sex feminin, iar 28 (43,07%) de sex
masculin. Este clar că partea sexului frumos atrage o mai mare atnţie feţei, inclusiv dinţilor, are o fobie mai mare de
infecţie şi respectă indicaţiile medicului.Repartizarea după dinţii cauzali arată că cel mai des implicat este dintele 8 -
30,2 % , fiind urmat de către dinţii 1 , 4 – câte 13,2 %, dintele 5 – 11,32 %.

Anatomia patologică.
Din punct de vedere anatomopatologic, la nivelul osului se trece prin următoarele etape:
- etapa congestiva, caracterizată printr-o congestie puternică cu hiperemie şi vasodilataţie, edem inflamator medular
şi periostal;
- etapa supurativa osoasă, in care fluxul sanguin este incetinit, favorizоnd dezvoltarea germenilor patogeni, cu
producerea de tromboze capilare, urmate de mortificarea ţesutului medular şi formarea de microabcese;prin
confluarea microabceselor apar focare de supuraţie intraosoasă, care au tendinţa de a se exterioriza. Se produc
decolări intinse ale periostului, cu intreruperea aportului sanguin periostal; după ce supurada a străbătut periostul, ea
se va localiza in părţile moi perimaxilare;
- etapa de necroză osoasă (etapa de sechestrare). Tulburările circulatorii duc la instalarea necrozei osoase, osul
necrozat fiind Ínconjurat de o zonă de os demineralizat; in această etapă apar fistule mucoase şi cutanate prin care
se elimină puroi şi sechestre osoase;

Etiopatogenie
 Microbiana, odontogena – procese septice periapicale, periodontale sau pericoronare (complicatii
inflamatorii ale eruptiei dentare)
 Traumatisme chimice
 Traumatisme fizice – interventii chirurgicale intempestive pe os si partile moi perimaxilare
Histopatologie
 Periostita odontogena se produce ca urmare a unei vasodilatatii cu ingrosare periostala, exudat seros si
purulent ce decoleaza periostul
 Periostita posttraumatica se produce ca urmare a unui hematom subperiostal ce se poate suprainfecta sau
prin actiunea osteogenetica produce neoapozitie osoasa tradusa macroscopic prin deformarea reliefului
mandibular
Patogenia
În periodontitele marginale şi cele apicale exudatul neavînd posibilitatea evacuării prin canalul radicular sau prin
pungile parodontale,pe traiectul canalelor nutrititive şi canalelor haversiene se deplasează spre periostul apofizei
alveolare ,determinind decolarea acestuia de os.
Ulterior are loc evoluţia procesului către formarea abcesului gingival în asociere cu procesele osteoclastice din os.
Paralel cu aceasta are loc dereglarea reacţiilor specifice şi nespecifice hormonale. Iritaţia antigenică stimulează
procesele de dereglare ale hemodinamicii.

Anatomia patologică
Faza de infiltraţie: periostul îngroşat,edemaţiat,infiltrat cu leucocite, staza sanguină cu plasmoragie şi ulterior a
hemoragiei, acumularea exudatului cu decolarea periostului de la os, acumularea elementelor celulare şi a toxinelor
în exudat.
Faza purulentă: Diapedeza continuă, acumulare toxinelor şi a elementelor celulare în exudat,formarea puroiului,
formarea abcesului gingival şi osteoclazia osului, paralel cu atrofia osului are lor şi regenerarea acestuia. Este posibilă
deformarea maxilarului ca urmare a proceselor reparative foarte intense.

Propagarea procesului septic în dependenţă de amplasarea rădăcinilor diferitor grupe de dinţi:

caninul superior- edem în regiunea infraorbitală, jugală, aripa nasului, pleoapa inferioară, posibil şi cea superioară,
colţul gurei;
premolarii superiori- edem al regiunei infraorbitale, jugale, buzei superioare;
molarii superiori- edem al regiunii auriculo-mastoidiene,jugale
Incisivii inferiori- edem al buzei inferioare,regiunii submentoniere , şanţul nazolabial aplatizat;
Caninii , premolarii inferiori- edem al porţiunii inferioare şi mijlocii a obrazului, unghiul gurii;
Molari- edem al porţiunii medii şi inferioare a obrazului şi a regiunei auriculo-mastoidiene.

Clinica periostitei odontogene acute a maxilarelor poate fi foarte variată şi va depinde de, factorul etiologic şi
patogenia procesului infecţios, localizarea şi extinderea lui, vârsta şi maladiile concomitente, şi alţi factori.

Periostita acută seroasă apare în primele 1 – 3 zile de la debutul bolii cu apariţia durerii difuze în regiunea
maxilarelor şi edem difuz în regiunea ţesuturilor moi adiacente.
Debutul periostitei acute purulente, la 2 – 4 zile, este de obicei acut, pacientul acuzând apariţia durerilor la nivelul
„dintelui cauzal”, apar modificări clinice în ţesuturile moi.Durerile se intensifică în regiunea procesului alveolar a
maxilarelor, ele pot iradia pe trectul hemimaxilarelor pe traectul nervului trigemen, dar se micşorează la dintele
cauzal. Dereglarea funcţiei în dependenţă de dintele afectat.

General: temperatura corpului 37,6-37,8°C, rar 38°C, se semnalează adinamie (astenie), curbatură pe fonul unei
stări generale insuficiente, inapetenţă, cefalee, frisoane.

Obectiv: Se semnalează o asimetrie facială cauzată de edemul ţesuturilor moi în dependenţă de dintele în cauză.

Simptomele locale

• durerea care de la inceput este acută, apoi iradiaza spre regiunea temporală,paraauriculară, mentonieră,jugală
etc.
• hiperemia şi edemul atît a ţesuturilor moi din cavitatea bucală cît şi a ţesuturilor feţei care se deosebesc în
conformitate cu dintele cauză:
o incisivul central şi lateral superior- edem al buzei superioare si al aripei nasului, şi o jumătate a feţei în caz
de cel lateral;
În cazurile când periostita este cauzată de dinţii distali apare un trismus puternic. În vestibul bombează o tumefacţie
se percepe fluctuenţă.

Abcesele anterioare (incisivii laterali) se prezintă sub formă de tumefacţii rotungite, cele posterioare (molarii, şi
mai rar premolarii)au forma de tumefacţii alungite, situate în şanţul palatin, ce pot evaluafie spre linia mediană, fie
spre marginea gingivală. Prezintă de obicei,o consistenţă mai fermă, din cauza grosimii fibromucoasei.

Când evoluează lateral, se pot fistuliza la nivelul marginii gingivale, în jurul coletelor dinţilor cauzali.

SEMNE CLINICE CARACTERISTICE NUMAI PENTRU PERIOSTIĂ ACUTĂ ODONTOGENĂ:

- Sediul focarului purulent situat unilateral(vestibular, palatinal sau lingual;
-Durere în dintele cauzal ce distare după apariţia tumefacţiei;
- Mobiltatea numai a dintelui cauzal
Examenul paraclinic
 •În sânge se semnalează:
-leucocitoză moderată de 8000-10 000/ 1mm3,
-mărirea neutrofilelor şi micşorarea eozinofilelor,
-reacţia de sedimentare a eritocitelor atinge cifra de15 mm/oră şi mai mult.
 În urină modificările patologice nu se evidenţiază.
 Radiologic fără schimbări.
 Devierea formulei leucocitare spre stinga cu apariţia mielocitelor
 Posibile urme de proteine în urină sau pînă la 0,33 g\l sau 20 de leucocite în cîmpul de vedere
 Accelerarea VSH
 Mărirea vîscozităţii sîngelui
 Temperatura corporală 37,5-37,7 grade Celsius
 Radiografia evidenţiază dintele cauză a procesului patologic , afectat

Periostita acuta
Subiectiv: - durere spontana severa
- durere accentuata la presiune
Percutia; - sensibilitatea in ax
- sensibilitatea laterala

Diagnosticul.
La stabilirea diagnosticului se iau în consideraţie datele paraclinice, motivaţia pacientului care la determinat să se
adreseze la medic, anamneza bolii , anamneza vieţii şi datele obţinute în urma examenului obiectiv endobucal şi
exobucal. La fel se foloseşte electroodontometria .

La bolnavii cu periostita acuta supurativa, in analiza singelui se observa o cantitate crescuta de leucocite10-12* 10 la
a 9a/ l, a neutrofilelor (pina la 70-78%). La unii bolnavi inanaliza urinei se pot detecta proteine pina la 0.33 g/l. In
radiografie schimbari la nivelul osului nu sunt.

Tratament
a. Daca dintele, sursa de infectie e distrus si nu prezinta valoare functioanal sau estetica, atunci acesta trebuie inlaturat
concomitent cu deschiderea abcesului subperiostal.

b. Tratamentul in caz de periostita acuta purulenta se face sub anestezie locala - conducere/tronculara sau infiltrativa.
Pentru anestezia infiltrativa se foloseste ac subtire prin care anesteticul e introdus lent sub mucoasa si se infiltreaza
tesuturile conform liniei de incizie.
Acul nu se itnroduce in abces!
Daca abcesul e in zona vestibulului, incizia se face cu bisturiu in forma de cioc, rotunjit., paralel plicii de trecere prin
toata zona infiltrata. Se incizeaza mucoasa, submucoasa si periostul pana la os. Pentru a preveni alipirea marginilor si
a asigura respectiv drenarea se introduce o fisie de cauciuc.

La localizarea abcesului sub periostul in zona tuberozitatii maxilare, incizia trebuie efectuata pe plica de de trecere in
zona molarilor superiori, dar pentru deschiderea procesului trebuie de trecut cu raspatorul pana la os in directia
tuberozitatii.

În cadrul tratamentului periostitei acute se vor rezolva două probleme de bază: evacuarea exsudatului din colecţia
purulentă şi extracţia dintelui cauzal, dacă acesta şi-a pierdut valoarea funcţională, sau tratamentul endodontic nu face
faţă.

În faza incipientă:
• deschiderea şi prelucrarea antiseptică a dintelui cauzal;
• fizioproceduri (raze ultraviolete, soliuxs);
• antibioticoterapia;
În faza purulentă:
• deschiderea şi prelucrarea antiseptică a dintelui cauzal;
• incizie cu prelucrarea antiseptică;
• antibioticoterapia.
• antihistamine;
• desensibilizate;
• antidolorante.
• clătituri zilnice multiple cu sol. permanganat de potasiu 1:3000 sau hidrocarbonat de natriu de 1-2 %.

Liniile de incizie:
 Abcesul subperiostal anterior vestibular
- anestezie loco-regională;
- incizie la nivelul de bombare maximă;
- traectul inciziei longitudinal;
- până la os, larg (1,5-2cm);
- drenare adecvată.

Abcesul subperiostal anterior palatinal:

- incizie longitudinală paralel cu artera palatinală sau incizia şi excizia unei porţiuni a fibromucoasei în formă
de triunghi.

d.Farmacoterapia:
În perioada incipientă a periostitei acute,şi la fel dupa intervenţia chirurgicală sunt indicate preparate pirazolonice:
analgin, amidopirină ; antihistaminice : suprastin,dimedrol, taveghil, diprazin; preparate pe bază de calciu: soluţie
hipoclorid de calciu, gluconat sau lactat de calciu, vitamine , îndeosebi vitamina C.

Persoanelor slăbite cu reactivitate scăzută a organismului li se indică antibiotice osteotrope:

oxaciclina,amoxicilina,augmentin,doxiciclina (cite 0,1 g cite 2 ori pe zi) sau lincomicina.

e. Cedarea procesului infectios e favorizata de metodele fizioterapeutice - terapia de FrecventaUltraInalta (UVC) in

doza atermica, comprese caldute, bandaje dupa Dubrovin, fluctuorizarea, laser He-Ne, UVB ce are
- Efect anti-inflamator
- Efect anti-infectie
- Creste toleranta pentru chimioterapeutice si radioterapeutice
- Protectie cardiovasculara

Cu ozon :
Creste circulatia si oxigenarea tesuturilor
Creste numarul celulelor albe ale sangelui
 Stimuleaza sistemul imun
Produce interleukin 2, gama interferon( ajutatoare la terapia antitumorala).

36. Osteomielita odontogenă a maxilarelor: definitia, etiopatogenia, anatomia patologică, clasificarea, tabloul clinic,
diagnosticul, tratamentul și profilaxia.

Factori favorizati:

 Periodontita cronica
 Periodontita cronica exacerbata
 Esecuri in tratamentul endodontic
 Corpi straini
 Distrofia molarilor de minte
 Chistri
 Resturi radiculare
 Toxine(la narcomani)
 Trauma maxilarilor
 Infectii-flegmon,abces
 Afectiuni generale
 Imunitate scazuta
 Antecedente
 Virsta inaintata
 Conditi de munca
Agent patogen:

 Nespecifici:
stafilococi
streptococi
enterococi
diplococi etc.
 Specifici:
ciuperci microscopice
micoplasme
protozoare(tricomonaze,spirochete)
bacilul Coh
Osteomielita poate avea drept cauză diseminarea hematogenă de la un focar septic principal aflat la distanţă. Ea
poate avea multiple localizări la nivelul osului afectat. Un alt mecanism de producere al osteomielite! poate fi
însămânţarea directă. în acest caz germenii pătrund la nivelul osului prin extensie de la procese infecţioase dento-
parodontale sau după un traumatism chirurgical sau accidental.

Flora microbiană responsabilă de apariţia osteomielitei este reprezentată de stafilococul alb şi auriu, streptococul p-
hemolitic şi Escherichia coli.

Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomielitei sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţei organismului (diabet,
agranulocitoză, leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive), virulenţa crescută a florei microbiene
dar şi o antibioterapie incorect condusă

Factori determinanti:

- Structura anatomica a osului-grosimea corticalei

- Circulatie sangvina saraca de tip terminal-conditii de aparare scazuta
- Prezenta canalului mandibular care favorizeaza difuzia exudatului inflamator de-a lungul ramului orizontal
- Prezenta molarului III

Clasificare
a) Osteomielita poate fi surprinsă din punct de vedere anatomopatologic în următoarele stadii:
• stadiul de congestie osoasă se caracterizează prin hiperemie, vasodilataţie, edem medular şi periostal;
• stadiul de supuraţie osoasă este marcat de tromboza capilarelor. Astfel apare necroza ţesutului medular cu
formarea de microabcese, ce confluează şi se exteriorizează decolând periostul. Acest proces accentuează
tulburările de vascularizaţie periostală.
• stadiul de necroză osoasă (sechestrare) este marcat de diminuarea progresivă a circulaţiei sanguine locale, ce
duce la necroză osoasă şi delimitarea sechestrelor.
• stadiul de reparaţie osoasă apare după eliminarea elementelor patologice.

b) Dupa factorul etiologic-

 Osteomielita odontogena(98%)
 Osteomielita hematogena
 Osteomielita traumatica-ca urmare a unei arme albe,de foc,traume actinice
 Osteomielita cu caracter specific-de natura actinomicotica,tuberculoasa, sifilitica
 Osteomielita de contact-flegmon,abces
 Osteomielita toxica-narcomani
dupa evolutia clinica-
 Cu complicatii
 Fara complicatii
-Dupa fazele inflamatiei-
 Acuta
 Subacuta
 Cronica
 Exacerbata
-Dupa localizare-
 Maxilarul superior
 Maxilaru inferior
-dupa gradul de raspindire a procesului-
 Circumscrisa (limitata)
 Difuza

Patogeneza
Principala sursă de infecție pentru dezvoltarea osteomielitei de maxilar este microflorei perimaxilara, rar - focare
dentare marginale. Uneori, acest proces patologic se dezvoltă in cazul formarii puroiului la nivelul chistului radicular,
alte - leziuni tumori, precum si porti odontogene de intrare a infecției. Frecvența osteomielita maxilarului-o anumită
măsură depinde de frecvența de inflamare a parodontiului. La mandibulei, pe primul loc dupa frecvență se afla primul
molar inferior; locul al doilea aparține molarului 3, în jurul caruia se formeaza procese marginale inflamatoare,iar
locul trei este ocupat de al doilea molar inferior .

Apariția de osteomielita odontogene a maxilarului superior apare de multe ori asociate cu proces inflamator anterior
provenit din primul molar superior mare.
Descoperirile recente in microbiologie, biochimie, imunologie, fiziopatologie permite identificarea principalelor
mecanisme patogeneza de osteomielita a maxilarului.
Crucial în dezvoltarea procesului purulent necrotic a osului, este reactivitatea organismului. In
dezvoltarea osteomielitei maxilarului pot fi reduse mecanismele de apărare nespecifice ale organismului. Acest lucru
se poate datora hipotermiei, epuizarii, managementul stresului,boli respiratorii acute, adenovirusi, sau alte infecții,
afecțiuni concomitente, precum și în cursuri terapeutice medicamentoase.
Un rol important în dezvoltarea procesului purulent-necrotic în os joacă imunitatea. Reactia imuna a organismului
determină abilitatea de a recunoaște și de a emite reactii specifice
(blocada, neutralizare, distrugere, etc ..) asupra stimulilor antigenici - microbii.
Focarele odontogene cronice si acutizarea lor duc la dereglarea reactiilor imune.Dezechilibru lor stă la baza dezvoltarii
osteomielitei.
Expunerea repetată la microbi și produsele lor de degradare – endotoxinele creează o sensibilitate crescută a acestora
-sensibilizare. Gradul ridicat de sensibilizare creează o mai mare
posibilitate de reactiii hiperergice a inflamației în osteomielită acuta. Cu creșterea gradului de sensibilizare,creste
dezechilibrul de imunitate și de incapacitatea organismului de a furniza un răspuns adecvat de protecție – se formeaza
procesul necrotic a țesutului osos.
In dezvoltarea osteomielitei o anumită valoare o au și tulburări congenitale sau dobândite a imunitatii (boli imune
primare sau secundare și de stat) cu diabet zaharat, boli de sange, boli mentale; se dezvolta la pacientii cu reumatism,
poliartrită, boli ale ficatului, rinichilor, etc ..
În dezvoltarea osteomielita maxilarului un rol important joacă imunitatea locală. Focarele odontogene cronice, treptat
deregleaza echilibrul reactiilor celulare și umorale locale: specifice și nespecifice . Expunerea constantă la microbi și
produsele lor duc la modificarea structurii maduvei osoase potenței celulare și activitatea reacțiilor de protecție.
Lichidul oral, parodonțiu, si medulara osoasa, ca generatoare importante a imunitatii locale nu poate asigura o
rezistență infecții, în astfel de cazuri pătrunzind cu ușurință în țesutul osos.
Diseminarea procesului purulent din periodontiu in grosimea osului alveolar și a maxilarului sunt favorizate de
particularitatile anatomice: prezența in pereții alveolelor a găurilor mici, prin care trec sângele , vasele limfatice, și
trunchiuri nervoase.
In parodontită acută și cronică acutizata apar resorbtii și de reconstrucții a țesutului osos în jurul apexului rădăcinii,si
extinderea naturală a găurilor în pereții alveolelor și formarea unor comunicări între parodontita si spatii medulare
adiacente. Ca urmare, aceasta creează condiții favorabile pentru distribuția de exudat purulent de la parodontiu
inflamate in os alveolar și corpul mandibulei. Se dezvoltă proces purulent necrotic a osului - osteomielita a
maxilarului.
Importanta în dezvoltarea osteomielitei are circulația sanguina. Penetrarea in os a exudatuui duce la tulburari in
microcirculatia din maduva osoasa.

La baza tulburarilor microcirculatorii stau reactiile alergice:

1) reacție vasculare in rezultatul unirii Ag cu Ac in care sunt implicate bazofilele sau mastocitele;
2) reacții citotoxice ca urmare a interacțiunii Ag - Ac la membranele celulelor și țesuturilor;
3) un antigen - anticorp cu implicarea complementului
4) reacție încetinita de hipersensibilitate.
Aceste mecanisme determina permeabilitatea microvasculară a patului circulator a măduvei osoasăe roșii, afectarea
sistemei de coagulare și sistemei fibrinolitice. Ca un rezultat final se dezvolta tromboza vaselor măduvei si
diseminarea trombilor .

Acumularea de puroi în os duce la hipertensiune intraosoasa și implicare în proces a vaselor extraosoase. Ca rezultat
al tulburarilor hemodinamice locale în osteomielita acută a maxilarului se schimbă indicatorii generali a coagulării,
sistemului fibrinolitic , și a altor sisteme.
Astfel, osteomielită de maxilar se dezvoltă în timpul reducerii reactii antiinfectioase specifice si nespecifice a
organismului pe fonul deficitului imun primar sau secundar ca o manifestare patologica de organe. În general
reactivitate imunologică, impactul de durată a focarelor de infecții odontogene influenteaza reacții locale de protecție
și direct asupra diferitor componente de lichid oral și țesut, structurile vasculare de măduvă osoasă. Factor patogen
care creează teren pentru dezvoltarea osteomielitei este gradul de sensibilizare mare și uneori excesiv. Diverse
fenomene alergice provoca dereglari hemodinamice și a sistemului de coagulare a sângelui care determină dezvoltarea
procesului purulent-necrotic în os.

Teoria inflamatorie-embolica(Bobrov-Lexer)

Ostemielita apare in urma trombozei septice si embolice a vaselor sectorului osos corespunzator.

Infectiile si toxinele nimerind in tesutul medular actioneaza asupra vaselor sangvine, capilarelor, ca consecinta
se dezvolta inflamatia peretilor vasculari, elementele figurative ale singelui se depun in locurile inflamate, astfel apar
trombi pe diferite dimensiuni ale vaselor sangvine, care obtureaza lumenul vaselor, ca consecinta sectorul osos
alimentat de acest vas este lipsit de substante nutritive si se necrotizeaza.

Teoria sensibilizarii (Derijanov,Artius,Saharov)

Teoria a fost demonstrata experimental in anul 1940:implantarea repetata in organism a infectiei sau toxinelor
sale duce la o sensibilizare a organizmului, astfel la introducerea unei noi portii foarte mici de infectie se soldeaza cu
hipersensibilizarea, tip soc, a organizmului.
Pentru confirmarea acestei presupuneri, Dirijanov a sensibilizat organismul unui iepure cu ser de cal si corpi
microbieni nespecifici la un anumit interval de timp, intr-un sector de os.
La introducerea repetata a unei cantitati foarte mici de corpi microbieni, la iepure s-a dezvoltat infectia, fapt
demonstrat si prin loviturile usoare cu un ciocanas de lemn pe sectorul osos corespunzator-fragilitate osoasa.
Astfel, osteomielita apare in organismul sensibilizat sub influenta unui iritant nespecific si evoluiaza ca o
inflamatie hiperergica.

Teoria dezechilibrului neuroreflector(Semencemco)

Osteomielita apare la pacientii cu rezistenta organismului dereglata. O importanta, in evolutia si aparitia
osteomielitei, are gradul de reactivitate a organismului.
Aparitia si evolutia afectiunii depinde de starea functionala a intregului organism, prin urmare si de starea
sistemului nervos.
Vasielev a demonstrat experimental:la o serie de iepuri(unii aflati in seminarcoza, altii in stare
treaza),preventiv sensibilizati, li s-a introdus o cultura de stafilococ auriu.
Efectul major al inflamatiei l-au avut iepurii aflati in stare treaza.
 Semencenco obtinea osteomielita mandibulara la ciinii sensibilizati, carora inainte de injectarea agentului
patogen li se aplicasera pe nervul alveolar inferior un inel metalic, in consecinta pe partea de contact a inelului a
aparut osteomielita.

Tipurile de inflamaţie în osteomielita acuta odontogenă:

a. Seroasă
b. Fibroasă
c. Pseudomembranoasă
d. Hemoragică
e. Catarală
f. Purulentă
In osteomielita maxilarului, apar schimbări inflamatorii în țesuturile din jurul ooaselor: periost, țesuturilor moi
adiacente, ganglioni limfatici. Se dezvoltă edem colateral ca o manifestare de inflamatie reactiva . In cazul
leziunilor periostale, se observa edemul ei, hiperemie, se ingroasa, si fibrozeaza.

Exudatul seros, și apoi purulent, iesind din oase, stratifică și detașeaza periostul pe ambele părți ale osului. Ca
rezultat apar abcese subperiostale. Când iese exudatul purulent dindin partea bazala a maxilarul, se produce
răspândirea infecției în țesut moale formindu-se abcese și flegmoane . Dezvoltarea de abcese și flegmoane
ingrelează circulatia. Pe linga tulburarile hemodinamice și de coagulare apar schimbări trofice in suprafețe mari de
os și crește în necroza osoasă. Dereglarea alimentatiei cu sânge a osului în centrul procesului purulent necrotic și in
alte zone , influenteaza caracterul sechestrarii. Se pot forma sechestre centrale sau de suprafață, cu cavități mari sau
mici leziuni ale oaselor.

Inflamaţia seroasă se caracterizează prin prezenţa uneicantităţi mari de lichid exudat, bogat in proteine şi sărac in
elemente celulare. (aminteste serul sanguin)de regula evolueaza acut in 1-2-3 saptamini cu evolutie clinica
usoara.Poate deregla trofica prin compresiunea vaselor

Inflamatia fibrinoasă se manifestă printr-un exudat bogat in fibrină. Este maanifestata prin depozite de fibrină alb-
cenuşii. Microscopic, exudatul conţine o bogată reţea de fibrină şi polimorfonucleare in număr mic. De obicei
depozitele de fibrină se organizează, transformindu-se intr-un ţesut dens fibrinos, cu formarea de aderenţe intre
membranele seroase sau chiar lipirea lor completă prin ţesut conjunctiv. Apare atunci cind agentul cauzal provoaca
cresterea permiabilitatii vasculare si extravazarea fibrinogenului.Dupa iesirea din vase fibrinogenul se coaguleaza in
fibrina sub actiunea tromboplastinei ce se elimina din tesut necrozat

Inflamaţia pseudomembranoasă se caracterizează prin formarea pe suprafaţa mucoaselor de depozite alb-cenuşii,

care se desprind cu uşurinţă sau mai greu, constituind pseudomembrane. Sub acestea se găsesc pierderi de substanţă
superficiale sau profunde: leziuni necrotice cu ulceraţii. Pseudomembranele sint alcătuite din exudat fibrinцs, şi
resturi tisulare necrozate, filamentele de fibrină prelungindu-se in ţesutul conjunctiv subiacent. in grosimea
pseudomembranelor putemgăsi colonii microbiene şi granulocite neutrofile. Poate aparea in 2 forme:
- crupoasa - membrana subtire neaderenta
- difeteroida - membrana goasa aderenta, necroza foarte pronuntatoare

Inflamaţia hemoragica se caracterizează prin existenţa de eritrocite in exudat, fapt care indică alterarea severă a
permeabilităţii capilare.

Inflamaţia catarală constituie o formă particulară a inflamaţiei exudative localizată la nivelul mucoaselor. Exudatul
are un caracter sero-mucinos, iar intr-un stadiu mai avansat poate deveni mucopurulent. In grosimea corionului
mucoasei se găsesc modificări caracteristice inflamaţiei acute.

Inflamatia supurativă se caracterizează prin acumularea in exudat a polimorfonuclearelor, care impreună cu

ţesuturile, necrozau.Necroza e cauzata de actiunea toxinelor si dereglarea trofica.Liza se produce prin actiunea
enzimlor proteolitice eliminate de neutrofile.

Anatomia patologică
Infecţia odontogenă reprezintă cea mai frecventă cauză de osteomielită.

Infecţia osoasă poate porni de la:

~ afecţiuni ale parodonţiului apical;
- afecţiuni periodontale cauzate de pătrunderea germenilor patogeni la nivelul şanţului gingival;
- pericoronarita supurată a unui dinte cu erupţie dificilă;
- suprainfectarea unei tumori chistice sau structural pline;
- infectarea unei plăgi postextracţionale.
-stomatite ulcero-necrotice
-sacul follicular a dintilor inclusi

In majoritatea cauzelor agentul causal al osteomielitelor este de origine microbiana aflat in procese inflamatoare
periapicale:
*stafilococus aureus
*peptostreptococul
*peptococul negru

Mai rar poate fi

*treponema palida
*actinomicetele

Anatomia patologica a osteomielitei acute se caracterizeaza prin afectarea medularei,corticalei, periostului, si

tesuturilor moi adiacente.infectia purulenta cauzeaza edematierea si hyperemia a anumitor portiuni a medularei
deosebindu-se printr-o nuanta rosie-negricioasa .
Microscopic, in etapele initiale se observa aceasta nuanta rosie inchisa, dupa care la degradarea tes medular, printer
nunata rosie se observa formarea focarelor galbui care contopindu-se se extind si la alte portiuni ale osului.
Microspocic,in medulara se observa focare purulente de dimensiuni diferite cu un continut enorm de mi/o. se
observa si multe schimbari vasculare: permeabilizare, ischemie, tromboza, staza si supurarea trombilor.
Medulara se afla in stadiul infiltrarii cu continut seros si apoi cu exudat purulent. Procesele inflamatorii se extend
prin canalele Haversiene aici formind dereglari circulatorii cu formarea exudatului purulent ce duce la necroza.
Este characteristic lipsa demarcatiei testurilor afectate din cauza maririi infiltratiei cu leucocite si formarea
membranelor inauntru carora, focarele se necrotizeaza.
In dependent de caracterul microflorei , si imunitatii organismului, se poate dezvolta procesul pe o suprafata
restrinsa de os- osteomielita localizata. In cazul progresiei procesului inflamator, se afecteaza tot mai multe
suprafete, formindu-se osteomielita difuza.
In osteomielita maxilarului, apar schimbări inflamatorii în țesuturile din jurul ooaselor: periost, țesuturilor moi
adiacente, ganglioni limfatici. Se dezvoltă edem colateral ca o manifestare de inflamatie reactiva . In cazul
leziunilor periostale, se observa edemul ei, hiperemie, se ingroasa, si fibrozeaza.

Exudatul seros, și apoi purulent, iesind din oase, se stratifică și detașeaza periostul pe ambele părți ale osului. Ca
rezultat apar abcese subperiostale. Când iese exudatul purulent din din partea bazala a maxilarul, se produce
răspândirea infecției în țesut moale formindu-se abcese și flegmoane . Dezvoltarea de abcese și flegmoane
ingrelează circulatia. Pe linga tulburarile hemodinamice și de coagulare apar schimbări trofice in suprafețe mari de
os și crește în necroza osoasă. Dereglarea alimentatiei cu sânge a osului în centrul procesului purulent necrotic și in
alte zone , influenteaza caracterul sechestrarii. Se pot forma sechestre centrale sau de suprafață, cu cavități mari sau
mici leziuni ale oaselor.

Macroscopic procesul infectios trece prin urmatoarele etape:

-congestie osoasa
-supuratie osoasa
-necroza osoasa
-reparatie osoasa

Congestie osoasa - reversibila- hiperemie, vasodelatatie,edem medular si periostal

Supuratie osoasa-flux sanguin incetinit,dezvoltarea germenilor patogeni,multiple tromboze capilare septice,necroza
tesutului medular,microabcese,decolari de periost,afectarea partilor moi.
Necroza osoasa-formarea sechestrelor inconjurate de zone demineralizate.Apar fistule
Reparatie osoasa- proliferarea tesutului epitelia si neostiogen

Starea general este gravă. Au loc frisoane, t- 40°C, cefalee, pierderea poftei de mâncare,
insomnie,tahicardie,tahipnoe, hipotonie, paliditate,apatie, irascibilitate, se observa deschiderea problematica a cav .
bucale ,dureri la inghitire,masticatie,dereglari de vorbire si respiratie. Starea generală poate fi caracterizată ca
septicemică. În caz de infecţie anaerobă poate apărea euforie, o subapreciere de către bolnav a stării sale generale.

Euforia poate fi urmată de înrăutăţire bruscă a stării generale. Gravitatea bolnavului depinde de vastitatea lezării
osului. Pe măsura implicării noilor sectoare în proces şi starea generală a bolnavului se înrăutăţeşte, curba de
temperatură devine neuniformă. Înrăutăţirea stării generale poate fi condiţionată de către acumularea
puroiului în urma închiderii ieşirii lui din plagă. Adesea pot fi observate dereglări de funcţie ale tractului
gastrointestinal (diaree, constipaţie).
 În sânge –leucocitoză (12-15x109/1), limfopenie deviere spre stânga a formulei leucocitare, eozinopenie,granulaţie
toxică a leucocitelor, VSH până la 50-70 mm/oră. Drept semn alarmant este privită leucopenia.
În urină – albumine, nu rar apar cilindri hialini.

Semnele clinice locale

Pe plan local, se observă o tumefiere difuză, cu tegumentele congestionate, lucioase, destinse. Iniţial tumefacţia este
localizată, pentru ca ulterior să cuprindă zone mai largi ale feţei. La palpare- regiune infiltrată sau fluctuentă in
funcţie de sediul colecţiei purulente. La nivelul

tumefacţiei, se pot observa fistule prin care se scurge puroi. Examenul endobucal evidenţiază mucoasa bucală
congestionată şi edemaţiată. Şl la acest nivel se pot observa tumefacţii de mărimi şi localizări variate adeseori cu
fistule prin care se scurge puroi. Palparea tumefacţiilor este dureroasă şi evidenţiază fluctuenţa. Palparea procesului
alveolar este dureroasă pe versantele oral şi vestibular, remareоndu-se ingroşarea periostală. Dinţii sint dureroşi
spontan şi la percuţie, mobili, acoperiţi de papile dentare hipertrofiate. Din şanţul gingival se scurge puroi.

Un semn clinic important, intоlnit la mandibulă este hipoestezia sa,anestezia buzei inferioare de partea procesului
inflamator (semnul Iu Vincent d'Alger). La maxilar se intоlnesc semne de anestezie sau hipoestezie la nivelul
nervului infraorbitar, precum şi semne de sinuzita acută, intrucit procesul inflamator cuprinde pereţii sinusului.

Fistulele pot fi explorate cu ajutorul stiletului butonat, percepindu-se osul rugos, denudat de periost; in cazul
prezenţei sechestrelor, explorarea poate evidenţia mobilitatea lor.

La localizarea procesului pe mandibula la nivelul premolarilor simolarilor se observa contractura inflamatorie a

mandibulei.

De obicei se contureaza miros fetid, saliva viscoasa, mobilitatea dintilor de la nivelul procesului.

Diagnosticul osteomielitei
Diagnosticul osteomielitei odontogene acute este dificil. Conform datelor doar al 48% din pacientii internati in
stationar au fost diagnosticati corect. Folosind metodele uzuale de examen a pacientului este complicat de a pune
diagnoza corecta. Manifestarile radiologice apar din a 14-21 zi de la manifestarea procesului, deci metoda nu are
importanta la stadii incipiente. De aceea pentru stabilirea corecta a diagnozei e necesar investigatiile paraclinice.

Diagnosticul diferenţial
- osteita corticală care se caracterizează prin fenomene inflamatorii locale şi generale mai puţin intense, iar
examenul radiologie precizează cauza locală;
- supuraţiile periosoase, prezintă o evoluţie mai scurtă, iar vindecarea survine după incizie-drenaj şi suprimarea
cauzei.
Tabloul radiologic a osteomielitei odontogene acute.
La examenul radiografie, intr-o primă fază a inflamaţiei, des simptomatologia clinică poate fi deosebit de intensă
(febră, tumefacţiedureri), nu se observă nici o modificare a desenului osos. Se poate depista procesul cauzal: dinte
cariat cu parodontită apicală, lărgire:spaţiului periapical, fracturi maxilare, dinte in focarul de fractură etc,

După 8-10 zile de la debut apar primele imagini semnificative de osteomielită. Se produce o estompare a structurii
osoase normale cu ştergerea desenului trabecular. Demineralizarea devine apoi evident radiologic sub formă de plaje
radiotransparente inegale, cu contur neregulat, alternind cu zone radioopace, variate ca intensitate: această alternanţă
de zone radioopace şi radiotransparente este denumită cu termini variaţi: os pătat, os marmorat, miez de piine etc.
Necroza osoasă şi izolarea sechestrelor este caracterizată de imaginea in sarcofag; sechestrele apar ca pete
radioopace cu margini neregulate sau zdrenţuite, inconjurate de o zonă radioclară, in care- dă impresia că plutesc
.De jur imprejurul zonei clare, continuă apoi aspectul structural normal. Apoi, pe măsură ce procesul reparator
progresează, osul inconjurător se restructurează şi avansează prin neoosteogeneză, ingustind tot mai mult zonele de
osteoliză.
in afară de tehnicile radiografice clasice, se mai poate utiliza scintigrafia cu techneţiu 99- Această metodă surprinde
modificări osoase in stadiile precoce, cind modificările radiologice osoase nu sint incă prezente.
Zona de hiperfixare a produsului radioactiv este sediul proceselor inflamatorii locale.
Biopsia este indicată in formele cronice, cind fenomenele proliferative,
cu ingroşare osteoperiostică, pot imprima o evoluţie pseudotumorală;in aceste cazuri, procesul inflamator trebuie
diferenţiat prin biopsie de tumorile osoase.

Tratamentul local
In tratamentul chirurgical mai intii de toate se deschide procesul purulent, se efectueaza evacuarea puroiului sise
extrage dintele cu pricina.
 Terapie în faza acută a osteomielitei maxilarului trebuie să fie complet, realizat într-un spital. Se compune din o
interventie chirurgicala - prelucrarea primara a focarului septic in periost, os adiacent,țesutului moale și terapie
inflamatorie,simptomatica, detoxifianta, tonica, stimulatoare.

Natura și amploarea intervențiilor chirurgicale, terapia complexă medicamentoasa, metode fizice, și alte modalități de
tratament sunt determinate de starea generala a organismului, în special patogeneza locala și simptomatica.

În tratamentul local se efectuează tratamentul chirurgical primar de urgență a focarului purulent (extracția dentară -
sursa de infecție), deschiderea focarelor purulente sub periost în os și tesuturilor moi adiacente , drenaj. În perioada
inițială de osteomielita acuta la extragerea dintelui sunt create condiții pentru scurgerea de puroi. Cu cât mai repede
dintele este eliminat, cu atât mai repede inflamatia dispare, pericolul e mai puțin de răspândire a procesului. Dintii
mobili se consolideaza prin sinare.

Extracția dentară trebuie combinate cu deschiderea simultană a focarelor purulente în os sub periost și țesuturile moi.
Inciziile sunt recomandate să se combine cu perforarea osului pentru a crea o mai bună scurgere de puroi și de a
îmbunătăți microcirculația. Disecție chirurgicala a focarelor purulente prin crearea inciziilor intraorale sau extraorale
e efectuată sub anestezie generală sau locală prin blocada cu lidocainasau trimecaina.

Ultimele sunt repetate la fiecare două zile pentru un curs de tratament de 3-6 ori mai multe blocaje. Pentru unii pacienti
slabiti cu afectiuni concomitente, extracția dentară poate fi amânată până la eliminarea inflamație acută sau poate fi o
intervenție secundar (dificultăți tehnice a operațiunea - deplasare, datorata dificultatii eruptiei dintilor, hipercimentarea
rădăcini).

O mare importanță trebuie acordată îngrijirea plăgilor purulente cu folosirea irigarii, dializă locală (folosind diverse
soluții antiseptice, nitrofuranice, antibacteriene și preparate ale sistemului imunitar).

a) rezolvarea problemei dintelui cauzal

Unii specialisti nu extrag dintele deodata pentru a avea o situatie clinica mai favorabila, altii insa incearca sa-l pastreze.
Insa totusi odata cu extragerea dintelui, se elimina factorul etiologic ce provoaca si sustine procesul purulent in os,
asigurind astfel loc de eliminare a puroiului din focar.mielita ca o nfectie alergica, odata c ragerea dintelui se elimina
si cauza alergiei in organism, alveola indeplinind un rol important in drenaj. Este important de mentionat ca odata cu
extractia dintelui se deschide spatiul osteomedular si duce la scaderea tensiunii intraosoase efectuind o cale mult mai
naturala de eliminare a puroiului. Unii specialisti recomanda si o metoda mai radicala, prin extractie si trepanare si
chiar decorticare a mandibulei.
La copii eliminarea dintelui cauza trebuie analizata mai profund din cauza posibilitatii deformarii maxilarului. La
copii trebuie respectat conservativismul mai bine decit la adulti si interventia trebuie facuta cit mai rapid posibil din
cauza difuzarii mai rapide a procesului, pentru a avea mai mari sanse ca zonele de crestere a osuluisi mugurii sa nu
fie implicati in proces.

La adulti se pot pastra din punct de vedere estetic incisivii centrali superiori cind pricesul este localizat,si dupa
stagnarea procesuluiinflamator la deschiderea abcesului se potefectuarezectii apicale, desi sansele reusitei sunt mici.

- extractia dintelui causal al osteomelitei acute este practice inevitabila

- prin extractia acestui dinte se creeaza conditii pentru evacuarea colectiei purulente
- cu cit mai precoce este extras dintele cu atit mai repede se ameleoreaza starea bolnavului si se reduc procesele
inflamatorii, precum si se opreste raspindirea infectiei sis cade riscul de raspindire a ei.
- de asemenea extractia dintelui scade tensiunea intraosoasa si compresia vaselor
- unii autori recomanda asigurare drenajului prin canale cu pastrarea dintelui causal aceasta metoda nu are success,
ci doar in unele situatii la copii
- unii autori (Bernadoki 1998) recomanda extractia, dezinfectarea si obturarea canalelor cu rezectie apicala,
conservarea dintelui in solutii special timp de 6-7 zile la temperature de 4 grade cu replantarea ulterioara a acestuia,
aceasta metoda teiretic este posibila in primele 4 zile de la debutul procesului, pina la aparitia schimbarilor ireversibile,
dar fiind dat faptul ca boala foarte rar se depisteaza in acest stadiu precum si rezultatele imprevesibile al efectuarii
acestei metode complicate, ea nu se aplica in practica.
- odata cu extractia dintelui causal dintii alaturati necesita sa fie imobilizati prin sinare sau prin confectionarea capelor
- extractia dintelui poate fi uneori aminata din cauza hipercimentozei, anchilozei si trismusului precum si in unele
afectiuni generale concomitente (leucoza? Acuta, infarct miocardic) pina la rezorbarea acestora sau ameliorarea starii
pacientului.
- alveolar amine deschisa si se indica clatituri

b) deschiderea abceselor endo si exobucale

a.deschiderea abceselor endobucale
-cu cit mai precoce se asigura avacuarea puroiului cu atit este mai mic riscul de aparitie a complicatiilor si raspindirea
infectiei astfel rezulta ca ar fi mai bine de asigurat drenajul pina la formarea abceselor sau chiar flegmoanelor in partile
moi, adica daca e posibil trebuie facuta incizia atunci cind de abia puroiul a ajuns sub periost sau numai a subminat
corticala. In asa situatii se face trepanarea corticalei cu asigurarea drenajului din partea vestibulara. Dar reesind din
faptul ca bolnavii se adreseaza in stadia avansate a bolii precum si problemele in diagnosticare pacientii ajung sa ceara
ajutor la aparitia abceselor si flegmoanelor in partile moi
* Pentru deschiderea abceselor se face o incizie de cel putin 2-2,5 cm in plica de trecere sau la nivelul gingiei in
punctul de bombare maxima
* Daca orificiul din corticala este mic si nu asigura evacuarea suficienta el poate fi largit

b.deschiderea abceselor exobucale.

- se face incizia in locuri mai putine vizibile, daca este posibil (la baza mandibulei, submandibular, retromandibular)
in dependent de localizarea procesului. Incizia de asemenea nu trebuie sa fie mai mica de 2-2,5 cm, sau dupa unii
autori mai mare.
* Deschiderea abceselor se face cu admiterea premedicatiei, cu anestezia locala (infiltrativa), locoregionala si in cazuri
foarte grave anestezia generala.
Riscul anesteziei infiltrative consta in diseminarea infectiei in tesuturile moi adiacente.
• Sargorodskii si Robustova recomanda combinarea inciziei cu inlaturarea unei portiuni de corticala
c) Drenajul
* tuburi de cauciuc sau politilena
* mese de tifon
* lame de latex sau cauciuc, fire de setolina?
- Drenajul poate fi active sau pasiv
activ – evacuarea puroiului cu aspirarea lui in diverse reciprente cu pompa de vid
pasiv – evacuarea puroiului fara aspirarea acestuia
- Scopul – evacuarea colec’iei purulente, cu micsorarea tensiunii locale, scaderea compresiei vaselor, ameleorarea
circulatiei, micsorarea riscului de dezimunizare a infectiei, precum si asezarea plagii cu stoparea dezvoltarii florei
anaerobe.

d) Drenajul de durata (Lavajul)

Lavajul se asigura prin efectuarea inciziei pe partile moi, trepanarea corticalei si fixarea tuburilor de cauciuc sau
polietilena prin care se vor face spalaturi periodice cu diverse substante antiseptic precum:
• H2O2 3%
• Furacilina
• Acid clorhidric 0,1 %
• Clorhixidin bigluconat 0,1-0,2 %
• Rivonol 0,1 %
• NaCl 10 %
• Novocaina
• Sol Ringer cu ATP, vitamine
• Sulfat de Mg
Cel mai efectiv se face la fiecare 5-6 ore timp de 5-10 zile.
f) Chiuretajul
Chiuretajul se face dupa extractia dintelui cu chiurete ascutite, inlaturind osul si tesuturile necrotizate dinspre fundul
alveolei spre margini pina la aparitia osului alb, sanatos cu intensificarea hemoragiei. Dupa chiretaj alveola se spala.
Chiuretajul dupa trepanarea corticalei se poate face peste cel putin 4-5 zile dupa debutul bolii, deoarece in primele 4
zile procesele sint revrsibile.

Tratamentul general
a)antibiotice
Antibioticele se aplica local sub formă de:
- unguente
- geluri
- in lavaj

Din cele mai effective antibiotice cu spectru larg de actiune:

- teramicina
 - lincomicina
- morfociclina
- penicilina semisintetica
- clindomicina
- cefalosporina
- augumintina
- tetraciclina
- ristomicina
- ceforoxim
- fosfomicina
Tropism catre oase:

- lincomicina
- ampicilina
- morfociclina
- vibromicina
b)antiseptice
- apa oxigenata 3%
- furacilina
- clorhexidina bigluconac 0,1-0,32%

c)enzyme
- tripsina
- lipaza
- chematropsina
- lizozim
d)alte medicamente
- vitamina C. B
- clatituri cu tincture de ehinacee
- tinctura de argila
- antiinflamatori
- sulfanilamide – streptocida, sulfadenizm, sulfadretoxina
- mitrofurom – furazolidol, furadom.

Complexul desemnat pentru tratamentul general este puternic in dependentă de gradul de inflamatie, distrugerea
osoasă și dezvoltarea complicațiilor.

Pe parcursul evolutiei normergice a osteomielitei acute se produce o conduită anti-inflamatorie (antibiotice,

sulfonamide, nitrofurane), desensibilizanta, reparatorie, stimulativa și tratament simptomatic. Medicamentele sunt
administrate intramuscular și intravenos. Imunoterapie activă, stimulente antigenice sunt eficiente în terapia generala.
Osteomielitei acute hyperergice e acompaniata de necroză semnificativă a oaselor, precum si de dezvoltarea de
complicații, astfel e nevoie de terapie intensivă. Baza de prescriptie medicala de antibiotice, sulfonamide, nitrofurani,
produse desensibilizante sunt combinate cu corectarea proceselor hemodinamice și metabolice și asigurarea
funcționarii organelor și sistemelor corpului. Aplicarea stimulatoare antigenice nu este indicată.

In leziunile difuze ale oaselor, însoțite de difuzarea osteoflegmoanelor și alte complicații, sunt necesare terapie
intensivă și reanimarea.

Pe parcursul osteomielitei acută hiperergice terapia complexă ar trebui să înceapă cu activități de stimulare și
fortificare. Antibioticele ar trebui să fie indicate doar tinind cont de sensibilitatea microflorei fata de ele. Se aplică
imunoterapie activă specifică și stimulante antigenice. Tratamentul formei difuze de osteomielita acută a maxilarului
la pacienții cu imunodeficiență primară sau secundară este realizat printr-un complex individual antiinflamator,
desensibilizante, de restabilire și terapie de stimulare. Terapia cu antibiotice este recomandabil să se combine cu
utilizarea de hormoni anabolici. O atenție deosebită este atrasă la corecția funcțiilor organelor si sistemelor de organe.
Imunoterapia poate fi doar pasiva, stimulentele antigenice sunt administrate numai sub supravegherea activităților lor.
Unor pacienți vârstnici li se prescriu corticosteroizi.

Antibioticele ar trebui să fie prescrise în funcție de sensibilitatea fata de microbi in doze terapeutice suficiente
(tratament cauzal). Este necesar să se ia în considerare caracteristicile repartizarea medicamentelor în țesuturi și organe
(efectul de umplere), precum și compatibilitatea intre antibiotice și alte medicamente. La tratamentul cu antibiotice
pot fi complicatii:
1) reacții alergice;
2) toxicitate;
3) disbacterioza.
La pacienții cu osteomielita acută profilaxia acestor complicații este importanta, deoarece boala se dezvoltă mereu în
corp sensibilizat, în cazul în care probabilitatea acestor reacții este mai mare. În prima zi de internare, cu osteomielita
acută se începe tratamentul cu antibiotice înainte de a primi rezultatele cercetării bacteriologice. Anamneza, statutul
de alergie si informatii despre caracteristicile tratamentului antibiotic efectuat anterior sunt baza pentru selectarea
medicamentului antibacterian.

Ghidându-se după datele privind tipurile cele mai întâlnite de microbi, și având în vedere că în osteomielita microflora
stă în asociații și anaerobi predomina, prescrie antibiotice mai des cu spectru larg. În osteomielita acută a maxilarului
sunt cele mai eficiente Terramycina, lincomicina, morfociclin, klindomicin, fuzidin de sodiu și a altor medicamente
antibacteriene, care au tropism la nivelul osului, precum și antibioticele de rezervă -cefalosporine, ristomicin,
fosfomicina, cefuroxim, peniciline semisintetice (ampicilina, carbenicilina, ampioks, oxacilina, gentamicina).

In general, tratamentul complex al pacienților cu osteomielită acută a maxilarului sunt importante antihistaminicele
care reduc toxicitatea și au efect anti-inflamator, dar de asemenea, îmbunătățesc penetrarea medicamentelor în focarul
inflamator. Este recomandabil să se utilizeze dimidrol, suprastin, diazolin, diprazin, taveghil, fenkorol, peritol in
cantitate de 0,025-0,03 g de 2-3 ori pe zi. Se prescriu, de asemenea, suplimente de calciu, oferind un efect
desensibilizant asupra organismului si reduce permeabilitatea vaselor. Împreună cu agenți de desensibilizare se
administreaza 40% soluție de glucoză, clorură de calciu. Substanțe medicamentoase sunt administrate intravenos,
uneori constând din perfuzie picurare.

În tratamentul combinat, folosind vitamine, în special vitamina C, complexul B, stimulante antigenice - metiluracil
pentoksil, prodigiozan, orotat de sodiu; adaptogeni -. dibazol, ginseng, magnolie chineză și alții O acțiune bună
generala de stimulare o au si expunrele la cuart 6-10 ori la fiecare 2-3 zile. In terapia intensiva pentru corectarea
hemodinamicii se utilizeaza gemodeza, reopoliglucin, soluție Ringer, Locke ș.a., Pentru stabilizare și hemocoagularea
in 1-4-a zi de tratament -heparină.

In leziuni difuze de complicatii osoase cu osteoflegmoane și fenomene de intoxicație endogenă exprimate în secția de
terapie intensivă se includ metode extracorporale de detoxifiere - hemabsorptia, lymphosorptia, plasmafereza.

Pentru a stimula reactiile de apărare ale organismului se aplica auto-hemotherapia, începând cu 5-7 ml peste o zi și
ajungind treptat la 15-20 ml. Se transfuzeaza doze in creștere treptata de

sânge compatibil - 50, 75, 100, 125, 150 ml – cu pauze de 4-5 zile. Efect bun dă transfuzie de plasma, masa eritrocitara,
înlocuitori de singe. Corecția dereglarilor de proteine, metabolismul apă-sare pentru a echilibra toate sistemele
organismului. O atenție deosebită este acordată funcționarea sistemului cardiovascular. Pentru tonifiere se
administreaza kordiamin, cafeină, cocarboxilaza și alte medicamente separat sau în perfuzie. Utilizarea adecvată a
medicamentelor cu efecte analgezice și acțiune anti-inflamatoare: amidopirina, analgin de 0.25-0.5 g de 3-4 ori pe zi,
și combinații ale acestora.

În tratamentul complex e utilizat consumul excesiv de lichid, apă minerală și cea care contine vitamine. Pacientul
trebuie să primească o alimentație adecvată, cu un conținut ridicat de proteine și vitamine. Fiind ca deschiderea gurii
este dificilă, mâncarea ar trebui să fie de consistență lichidă și păstoasă. După masă ar trebui să fie igienizata gura.

Fizioterapia locală în focar.

Tratament fizic în faza acută a osteomielitei odontogene a maxilarului se petrece in a 3-4 sau 4-6 zi: iradierea cu raze
ultraviolete în doze aritmice de 7-10 minute la o putere de 5-20 W, iradierea UV a leziunii incepind cu 4-6 biodoze
zilnic, crescând doza la 10-12. Efect bun da si electroforeza cu antibiotice. Metodele fizice pot fi ușor combinatie cu
(ГБО), la o presiune de 2 (ата), timp de saturație 45 min cu perioadele de compresie și decompresie de 10 min, 5-10
sesiuni.

- Raze ultraviolet – 5-7 minute 5-20 W de la 4-6 la 10-12 biodoze

- Electroforeza antibioticilor
- Oxiginarea hiperborica 2 atm, 45 min, cu perioade de decompresie si compresie in 5 min
- terapie cu inalta frecventa (YB4)
- laser infrarosu

Osteomielita odontogenă cronică a maxilarelor

Apare in urma osteomielitei subacute, ca dminuarea simptomelor acute cu stabilirea focarului de inflamatie
septica.Sau poate aparea primara fara prezenta fazei acute fiind determinata de prezenta unui proces cronic.
Bine se evidenţiază sectoare de osteonecroză, în jurul cărora are loc resorbţia osului “sănătos” adiacent
după tipul aşa numitei resorbţii netezi şi sinusale. Sectoarelede ţesut medular necrozat se înconjoară şi se
înlocuesc de către ţesutul granulos cu mult mai bogat vascularizat. Se intensifică reacţia de proliferare şi în
periost în formă de depoziţie de ţesut osteoid, şi în end-ost, unde se observă formarea trabeculelor de ţesut osos
tânăr. Formarea sechestrelor – eliminarea completă a sectoarelor de os necrozat de la osul nelezat – deobicei se
termină în 1-2 luni. Dimensiunile, numărul şi forma sechestrelor sunt diferite. Cavitatea sechestrală se umple cu os
nou formaţi cu ţesut granulos, areun duct fistular în ţesuturile înconjurătoare. Sechestrele mici se pot resorbi
de sinestătător

Clasificarea osteomielitei odontogene cronice

Dupa formele clinice:
-distructiva(cu formarea sechestrelor)
-distructiv-productiva(rarefiata)
-productiva(hiperplastica)

Dupa localizare:
-limitata
-difuza

Dupa portiunile afectate:

-procesul alveolar
-corpul si ramul
-proces alveolar,corpul si ramul
-focae multiple
-procesul alveolar si corpul

Poate fi :
-purulenta
-sclerozanta
-Garre
Tabloul clinic
Pe parcurcursul trecerii osteomielitei in forma cronica dispare sindromul dolor, si micsoreaza infiltratul tesuturilor
moi, se formeaza fistule din care se elimina puroi.Vizual si palpator se simte ingrosarea osului din cauza maririi
peeriostului.dintii de la nivelul focarului sunt mobili si scade pragul de sensibilitate in cazul efecturarii EOD. Se
observa respingerea osului la gura de varsare a fistulei. La sondare se poate deosebi prezenta sechestrului,forma
acestuia si uneori si hotarele lui.mai putin efectiv este sondare cind sunt distruse straturile profunde de os. In urma
folosirii antibioticelor posibil sa nu se formeze fistule ceea ce permite insanatosirea fara interventie chirurgicala.
Formarea sechestrelor depinde de microcirculatia din zona osului sau de localizarea abceselor si flegmoanelor in
tesuturile moi care deregleaza si circulatia extraosoasa.
Exista o corelatie intre localizare sechestrului si portile de intrare a infectiei. In cazul infectarii grupului frontal si
premolarilor , sechestrul se localizeaza lanivelul procesului alveolar siin centru corpului mandibulei, iar daca e la
nivelul molarilor mai poate fi localizat silaniv unghiului mandibulei si ramului.
In cazul retinerii eliminarii secretului prin fistule , se poate forma imflamatie purulenta ce duce la acutizarea
procesului cronic. Respectiv se infiltreaza din nou tesuturile moi.
In alte situatii procesele reparative pot predomina fata de cele rezorbtive determinind omiterea stadiului de acutizare.
Procesul direaza dela3 luni la un an

OSTEOMIELITA CRONICĂ SUPURATĂ

Poate avea un caracter primar, rezultind dintr-o infecţie cu germeni slab virulenţi, sau secundar, apărind după o
osteomielită acută, care nu a fost vindecată prin tratament. Este localizată mai ales la nivelul corpului mandibular,
inaintea unghiului; osul este hiperdimensionat prin

existenţa unui proces inflamator central şi printr-o ingrosare difuză osteoperiostală periferică. Durerea are caracter
spontan, la inceput discontinuă,apoi continuă. Evoluţia este indelungată, cu fistulizări prin care se scurge puroi sau
se elimină sechestrele osoase. Manifestările generale ale bolii sоnt mult mai puţin zgomotoase.

OSTEOMIELITA CRONICĂ NESUPURATIVĂ SCLEROZANTĂ

Acest tip de osteomielita poate surveni ca o leziune localizată, sau poate cuprinde in intregime maxilarul sau
mandibula. Apare in general in urma unei infecţii atenuate, cu germeni de virulenţă scăzută, mai frecvent la bătrini,
dar poate fi observată şi la virsta adultă. Osul sclerotic este foarte dur, inconjurat de ţesut de granulaţic.Examenul
intraoral evidenţează adesea fistule prin care se scurge puroi.Examenul radiografie va arăta zone de transparenţă
asociate cu radioopacităţi datorate sclerozelor osoase.

Tratamentul osteomielitei cronice sclerozante, focală sau difuzi, trebuie făcut cu multă atenţie. intrucit osul afectat
este deosebit de dur, se va manifesta multă grijă in momentul indepărtării sale, pentru a nu se fractura mandibula sau
maxilarul

Osteomielita Garre
este un proces nesupurativ caracterizat prin apoziţie osoasă periferică subperiostală, cauzată de o infecţie sauo
iritaţie de intensitate medie.Boala afectează mai frecvent copiii şi tinerii, la care există oactivitate ostiogenetică
mare. De obicei este de etiologie dentară,deşi uneori poate proveni de la infecţii ale ţesuturilor moisupraiacente
(infecţii provocate de stafilococul auriu sau alb şi uneori –de streptococ). Procesul infecţios iniţial este localizat
la periost sau subperiostal şi progresează lent spre profunzimea osului.
Clinic , se manifestă ca o tumefacţie dură care interesează o porţiune destul de întinsă de os şi produce dureri
nesemnificative, cu caracter intermitent.
Radiografic se caracterizează printr -o condensarea a corticalei osoase şi o creştere de volum osoasă în jurul
periostului.
Diagnosticul osteomielite odontogene cronice
Osteomielita cronica se diferenciaza de afectiunile specifice(tuberculoza,actinomicoza,sifilis) precum si de tumorile
maligne si benigne.

Diagnosticuldiferenţial
Se va face cu:
- tumorile benigne osoase cu debut central sau periferic, care au o evoluţie indelungată, starea generală nu este
modificată, aspectele clinice şi radiografice sint caracteristice;
- tumorile maligne cu debut central prezintă semne clinice şi radiologice particulare, starea generală este
nemodificată pоnă оn stadia avansate;
- infecţiile specifice endoosoase prezintă semne clinice particulare, iar reacţiile serologice sоnt caracteristice.
-afectarea osului in actinomicoza poate fiprimara sisecundara, in cazul celei secundare afectarea osului provine din
tesutul moale. Infiltratul este consistent. In stadiile mai tirzii seformeaza fistule multiple cu putin puroi. Mai greu
este de diferenciat osteomielita de forma sa hiperplastica,actinomicoza maxilara primara.in actinomicoza osul este
umflat inauntru caruia se formeaza cavitati chistice.
- in cazul tuberculozei imbolnavirea are loc mai greu, insa durerea apare spontan,limfadenit accentuat. In procesu
patologic sunt implicate si alte oase ale fetei.
-sifilisul se manifesta la nivelul corticalei in stadia a 3a, iar cind se afla la nivelul tesuturilor moi este usor de
diagnosticat. Mai des sunt afectate oasele nasului, osul palatin,procesul alveolar la nivelul incisivilor. Pentru sifilis
este caracteristic formarea unor focare moi necrotice si osificarea periostului. Dupa formarea sechestrului osului
palatin se constituie o comunicare intre cav nazala si bucala, iar la afectarea oaselor nasului acesta devine in forma
de sa.
Tabloul radiologic a osteomielitei odontogene cronice.
Un rol important de in stabilirea diagnozei ii evine radiografiei. Procesul patologic ce are loc in os se observa
radiologic abia din ziua 20. Din cauza ca osteomielita de la inceput se manifesta prin distrugerea mai mult a
tesutului spongios, respectiv din cauza stratului gros de corticala nuse observa mereu degradarile. Doar in cazul
progresarii rapide a bolii ce afecteaza compacta se paote deosebi radiologic.
Din ziua a 10-14(forma subacuta) se observa o transparenta difuza sau de focar,osteoporoza. Apoise delimiteaza
unul sau mai multe focare de distructie de forme incorecte. Focaerle de infectie inconjurate cu pereti ingrosati si
sclerozati sunt urmate de focare cu osteoscleroza. Osul devine pestrit cu desen fibrozat.
Cel mai caracteristic semn al formei cronice este sechestratia care radiologic apare ca o intensificarea umbrei care-i
observabila pe linga restul formelor radioopace. Uneori radiologic se observsi linia dedemarcatie.
La dezvolatrea osteomielitei mandibulei , sechestratia se observadupaa3-6 saptamina.
Datorita structurii anatomo-patologice a maxilarului superior ajuta la formarea sechestrelor in stadii mai rapide .
sechestrul poate avea forme diferite:rotunde,ovale, cu multe unghiuri si cu mergini neregulate,iar dupa localizare
fiind centrale,periferice, totale.
Pentru obtinerea unei informatiimai ample se folosesc mai multe metode de imagistica ca TC,RMN, scintigrafia cu
tecnetiu 99.
In cazul in care sechestrul este transparent(sechestre mici in profunzime) si consistenta osului nu se deosebeste de
cea a osului sanatos, atunci renghenologic nu putem stabili diagnoza. In asa caz se face radiografia cu marirea
directa a zonei pe pelicula ce contureaza detaliile mici ce nu-s vizibile in regim obisnuit.
O metoda importanta ce permite localizarea si determinarea intinderii procesului necrotic este tomografia.
Investigatia pe straturi permite vizualizarea celor mai mici procese distructive in stadiile incipiente ce nu o poate
face radiografia.
Tratament
1. Decorticarea osului (corticotomia)
constă în îndepărtarea corticalei osoase externe din zona procesului inflamator, în faza subacută sau
cronică. Datorită prezenţei procesului inflamator,corticala este avasculară, iar germenii microbieni dinmicroabcesele
medulare nu pot fi supuşi acţiunii antibioticelor administrate.
Prin îndepărtarea corticalei şi aplicarea lamboului vestibular, seasigură drenajul şi vascularizaţia zonei medulare,
ceea ce grăbeştestingerea procesului septic. Intervenţiile sunt urmate de instalareatemporară a unui dispozitiv care să
asigure irigaţia – aspiraţia focarului septic.Obwegeser susţine că decorticarea parţială a osului scurtează
considerabil timpul de tratament.
2. decorticarea parţială (Obwegeser),
Inlaturarea chorurgicala a corticalei infectate din partea laterala si inferioara a osului depasind cu 1-2 cm limetele
procesului inflamator. Astfel se acorda un acces spre medulara. Obwegeser afirma ca aceasta procedura scurteaza
timpul de vindecare.
Se fac lambouri pentru a extinde tesutul moale vascularizat asupra zonei decorticate cu acces spre spongioasa infectata.
Decorticarea se face in faza subacuta si cronica. Se bazeaza pe faptul ca corticala este avasculara si nu permite accesul
antibioticelor spre focar. Aceasta procedura se indica la esuarea tratamentului conservativ.

Etapele
1.Incizie pe extremitatea maxima a crestei alveolare dea lungul coletului dintilor de partea vestibulara.
2. Decolarea lamboului si efectuarea
3.Indepartarea dintilor in zona afectata
4.Indepartarea corticalei intr-o bucata din partea laterala si inferioara cu dalta. Se inlatura osul necrozat pina la osul
sanatos.
5.Lamboul se aduce peste osul sanatos si se aplica o prisma pentru a le tine in contact.
6.Intre suturi se plaseaza tubi pentru drenaj.
Operaţia de sechestrectomie:
Va consta din sechestrectomie, dacă sechestrul este format. Uneori sechestrul osos este оnconjurat de ţesut de
granulaţie sau puroi, alteori este parţial ataşat la ţesuturile оnconjurătoare. Sechestrele pot fi unice sau multiple, de
mică dimensiune, sau pot cuprinde o zonă mai оntinsă din os. Localizarea şi mărimea lor pot fi determinate prin
examen radiografie.

Cele foarte mici pot să fie rezorbite, dar оn majoritatea cazurilor ele se identifică ca şi corpi străini. Sechestrele, prin
faptul că nu posedă circulaţie, nu sоnt sensibile la acţiunea antibioticelor. оn unele cazuri sechestrul se poate elimina
spontan, sau poate apărea la nivelul polului de evacuare al unei fistule, de unde poate fi uşor оndepărtat.

Sechestrectomia, va fi făcută după ce faza acută a bolii a trecut, iar mecanismele de apărare ale gazdei şi terapia
antibiotică atenuează virulenţa infecţiei. Obwegeser (1960) susţine că decorticarea parţială a osului scurtează
considerabil timpul de tratament.

Brunei recomandă administrarea locală a ozonului aplicat prin traiectul fistulelor sau prin incizii, susţinоnd că acesta
limitează produ c e r e a de sechestre, grăbind procesul de vindecare. оn formele rebele la c e l e l a l t e tratamente,
Topazian utilizează terapia hiperbară ce constă din introducerea bolnavilor оn оncăperi cu oxigen sul» presiune -
oxigen100% la 2 atmosfere, 25-26 de şedinţe.

Sechestrectomia se practică numai după delimitarea completă asechestrelor, in faza cînd acestea sunt mobile, după
aproximativ 3-5 săptămîni de la debut. Intervenţia este preferabil să se practice pe cale endobucală, cu menajarea
periostului, care are un rol important în regenerarea osoasă.Dinţii cu indicaţia majoră de extracţie sunt cei cauzali şi
ceiimplantaţi pe sechestre, ceilalţi dinţi mobili din vecinătate pot fi conservaţi deoarece, după remiterea procesului
inflamator,mobilitatea dispare.

În caz de afectare limitată a maxilarului sau a crestei alveolare amandibulei sechestrectomia poate fi efectuată
intraoral. Pe cînd întoate celelalte cazuri este utilizată calea cutanată. În toate cazurile radicalismul va fi moderat.

Etape:

1. aprecierea localizării, mărimii şi formelor sechestrelor dupa examenul radiologic;

2. prelucrarea cîmpului operator, izolarea lui;
3. anestezia cu sol. Lidocaină 2%;
 4. aprecierea locului şi mărimii inciziilor;
5. accesul pe straturi la focarul purulent;6. sechestrectomia;
7. chiuretajul osului demineralizat, granulaţiilor sechestrelor;
8. prelucrarea cu soluţii antiseptice, antibiotice, enzime;
9. regularizarea marginilor ascuţite;
10. la necesitatea cavitatea sechestrală se umple cu diferite substraturi: cheag de sînge, burete hemostatic cu
pulbere de AB,cartilaj conservat,os liofilizat şi alţi substituienţi de os;
11. suturarea şi aplicarea drenului.

a) aprecierea localizarii, marimii si formelor sechestrelor dupa examenul radiologic.

Pe radiografie se apreciaza localizarea si relatiile sechestrelor cu diferite formatiuni anatomice. Marimea, forma,
numarul. Pe radiografie sechstrele se vad ca formatiuni hiperopace inconjurate de o banda transparenta.

b) metode de anestezie
Se poate folosi anestezia tronculara + infiltrative sau in cazuri mai grave anestezia genarala.

c) aprecierea locului si marimii inciziilor

Daca este afectata apofiza alveolara accesul se face endobucal.
Daca sunt afectate regiunea infraorbitara, procesul zigomatic a maxilei, baza, ramul, unghiul mandibulei, accesul se
face extraoral.
Marimea inciziei trebuie sa asigure o vizibilitate maxima a intregului sector afectat.
Inciziile trebuie effectuate cu mare precizie si acuratete pentru a nu leza vasele nervii si alte formatiuni (glanda
parotid, muschiul maseter, p.a)

d) extracia dintelui causal

Daca din orecare motive dintele cauzal nu a fost extras si procesul nu sa vindecat si a trecut in faza cronica se face
extractia dintelui cauzal precum si a celor implantati in sechestre. Se verifica vitalitatea pulpei dintilor vecini si se
trateaza endodontic daca este “pulpa moarta”. Dintii mobili se imobilizeaza

e) tehnica operatiei sechestrectomie

*se prefer anestezia generala
- prelucrarea si izolarea cimpului operator dupa localizarea sechestrelor si precizarea locului de incizie
- anestezia, de preferat generala
- efectuarea inciziei, decolarea testurilor moi
- trepanarea osului in limitele sechestrului daca este prezenta fistula, aceasta se largeste
- se inlatura sechestrele cu ajutorul chiuretei ascutite
- chiuretajul tesutului de granulatie si a osului demineralizat, regularizarea marginelor ascutite
- prelucrarea cu antiseptice, antibiotice, enzyme
* daca nu sintem in inlaturarea deplina a sechestrelor in camera sechestrala se plaseaza o mesa iodoformata
- dupa prelucrarea cu antiseptice AB, enzime in cavitatea formata se plaseaza biomateriale imbibate cu AB sau
antiseptic
* deasemenea cavitatea se poate umple cu:
- hidroxiapatita
- os demineralizat
- proteina morfogenetica
- plasma sagnguina
- trombocite
- os artificial
* se aplica sutura intre care se plaseaza 1-2 tubi de evacuare (drenul)
*Chiuretajul se face usor si se inlatura doar granulatiile neaderente

37. Periodontită apicală cronică, etiologie, simptomatologie, tratament.

I. PARODONTITE CRONICE
A. Localizate
B. Generalizate

II. PARODONTITE AGRESIVE

A. Localizate
B. Generalizate
III. PARODONTITE CA MANIFESTARI ALE BOLII SISTEMICE
A. Parodontita asociata cu boli sanguine
1. Neutropenie dobandita
2. Leucemie
3. Altele

B. Parodontita asociata cu boli ereditare

1. Neutropenie ciclica congenitala
2. Sindromul Down
3. Deficienta de adeziune a leucocitelor
4. Sindromul Papillon-Lefèvre
5. Sindromul Chediak-Higashi
6. Boli cu productie de glicogen
7. Agranulocitoza infantila genetica
8. Sindromul Cohen
9. Sindromul Ehlers-Danlos (tipul IV si VIII)
10. Hipofosfataza
11. Altele

C. Parodontite nespecificate

Sau Clasificarea afeciunilor parodontale după OMS

1)K.04. Maladiile tesuturilor periapicale
2)K.04.4.
a)Periodontitele apicale acute de origine pulpară.
B)Periodontitele apicale acute FAJ (ca infecie).
3)K.04.5.
a)Periodontita apicală cronică.
b)Granuloame apicale.
4)K.04.6. Abces periapical cu fistule.
- abces dentar cu fistulă
−abces dento-alveolar cu fistule
−abces periodontal de origine pulpară.
5)K.04.60. Fistulă deschisă în sinusul maxilar
6)K.04.61. Fistulă deschisă în fosa nazală.
7)K.04.62. Fistulă deschisă în cavitatea bucală.
8)K.04.63. Fistulă pe piele.
9)K.04.69. Abces periapical cu fistulă neidentificată.
10)K.04.7.
a) Abces periapical fără fistulă
b)Abces dentar.
c)Abces dento-alveolar.
d)Abces periodontal de origine pulpară fără fistulă.
11)K.04.08.
a)Chist radicular.
b) Chist apical
c)Chist periapical.
12)K.04.80. Chist apical si lateral.
13)K.04.81. Chist rezidual.
14)K.04.82. Chist paradental,inflamator.
15)K.04.9. Alte afeciuni neprecizate

Etiologia.
• Teoria nespecifică - boala parodontală este rezultatul elaborării de produşi toxici de către întreaga flora a
plăcii.
• Teoria specifică - anumite tipuri de placă sunt patogene iar patogenitatea depinde de prezenţa sau de
numărul mare al unor microorganisme specifice.
• Teoria „ecologică”- boala parodontală este rezultatul modificărilor habitatului (nutrienţi, pH, potenţial
redox):
• selecţia bacteriilor patogene este influenţată direct de schimbările de mediu;
• boala nu are o etiologie specifică; orice specie cu anumite caracteristici poate contribui la
evoluţia bolii.
 Boala poate fi prevenită nu numai prin atacul ţintit asupra patogenilor parodontali ci şi prin interferarea cu presiunea
selectivă a factorilor de mediu responsabili de înmulţirea lor.

 De mai multi factori:

1.infectiosi;
2.neinfectiosi: - mecanici
-chimici
- alergici
 În apariţia procesului inflamator au fost suspectate multe cauze de ordin local şi general.
-Factori locali: placa bacteriană supra- şi subgingivală, tartrul dentar, traumele ocluzale, caria dentară, edentaţia,
anomaliile dento-maxilare, parafuncţiile, obiceiurile vicioase şi alţi factori.
-Factori generali: ereditatea şi predispoziţia, tulburările sistemului nervos, tulburarile endocrine, dificienţe imune,
bolile cardiovasculare, bolile hematologice, bolile hepatice, deficienţele de nutriţie.
 În etiologia şi patogenia parodontitelor marginale, în prezent, se acceptă 2 elemente dominante
1) gradul agresivităţii microbiene provenite din placa bacteriană subgingivală;
2) susceptibilitatea macroorganismului de a declanşa un proces imun.
 Însăşi mi/o nu provacă proces patologic, sunt necesari alţi factori de risc. Fagocitoza declanşată în focar determină
eliberarea a numeroase citokine şi mediatori chimici care, împreună cu produsele bacteriene, contribuie la
intensificarea distrucţiilor celulare. Macrofagele provenite din monocitele sangvine, prezintă informaţie antigenică
limfocitelor B sau T, declanşând răspunsul umoral sau celular specific.De rând cu alte funcţii, macrofagele
eliberează enzime cu rol distructiv tisular ca: elastaza, hialuronidaza, citokine (interleukina-1, factorii citotoxici,
prostaglandine, leucotrine ş.a.), care pot resorba osul.
Totdeauna sunt de natura specifica, fiind incriminati germeni microbieni aerobi si anaerobi, care actioneaza atat
prin multiplicarea lor in tesutul parodontal apical, cat si prin endo si exotoxinele lor.
Exemple:
-streptococii viridans,
-enterococii,
-stafilococul aureu,
-bacili gram + si - ,
-Escherichia coli, lactobacili,
-difteroizi,
-treponeme,
-ciuperci ( Candida albicans).
Streptococii, sunt in proportie mare, avand un echipament enzimatic bogat, reprezentat de:
-hialuronidaza,
-streptochinaza,
-streptodornaza,
-dezoxiribonucleaza,
-hemolizine,
-leucocidine.
Ei actioneaza pe 2 cai prin :
-distrugerea tesutului parodontal apical
-inhibarea mecanismelor de aparare ale parodontiului.

Caile de imbolnavire ale parodontiului apical sunt :

1.Calea odontala – cea mai frecventa, care porneste de la:
-gangrena simpla,
-pulpita acuta purulenta,
-obturatii incomplete de canal,
-alti factori pe care se grefeaza ulterior infectia microbiana, pot fi:
a.)-fizici:
-acele de largit canalele trecute dincolo de apex,
-acele rupte dincolo de apex,
-conuri de gutaperca dincolo de apex, etc.
b.)-chimici:
-medicamente in exces,
-arsenicul,
-obturatii de canal cu depasire, etc.
2.Calea parodontala marginala – pungile parodontale profunde.
3.Calea hematogena – fenomenul de anacoreza Ascoli.
4.Infectii de vecinatate precum:
-osteoperiostite,
-parodontite apicale a dintilor vecini,
-osteomielite,
-foliculitele dintilor inclusi,
-infectii specifice ale oaselor maxilare precum: actinomicoza, TBC, teluroza, etc.

Mecanismele de producere a parodontitelor apicale cronice variaza in functie de calitatea tes osos:
1.-parodontitele ce se constituie pe un tesut parodontal indemn.
2.-parodontitele ce apar pe un tesut parodontal lezat anterior.
1. In primul caz, procesul inflamator ramane concentrat initial in spatiul parodontal, sub influenta factorilor cauzali
incepe un proces lent de resorbire a ligamentelor alveolare si a corticalei alveolare interne prin actiunea
macrofagelor histocite si a osteoclastelor diferentiate din celulele mezenchimale tinere.
In functie de patogenitatea microbiana si de calitatea reactivitatii locale, spatiile create sunt umplute de tesutul
conjunctiv fibros sau de tesutul de granulatie, ca semn al unei metaplazii regresive.
Daca tesutul fibros actioneaza ca un tesut cicatricial care stopeaza evolutia osteitei in spatiul periodontal, tesutul
de granulatie este stiut ca actioneaza ca un tesut reactiv, invadant care continua resorbtia osoasa initiata de
osteoclaste si difuzeaza in zonele invecinate.
Astfel:
a.).Cand osul prezinta o mineralizare puternica, cu spatii medulare mici si trabecule numeroase, iar reactivitatea
pacientului este buna, difuziunea tesutului de granulatie in osul inconjurator se face greu.
Acesta are tendinta de a se cantona intr-o forma circumscrisa, bine delimitata, in jurul apexului,formand
granulomul dentar.
b.).Daca osul are o slaba mineralizare cu spatii medulare largi si trabecule putine, iar reactivitatea pacientului
este slaba, resorbtia osoasa este rapida, tesutul de granulatie invadeaza spatiile medulare in diferite directii, osteita
capatand un contur neregulat si determinand parodontitele apicale cronice difuze.

2. In al doilea caz, cand inflamatia cronica se dezvolta pe un parodontiu epuizat de existenta unor procese
inflamatoare acute anterioare, procesul inflamator cuprinde de la inceput zone mai largi ale parodontiului
si difuzeaza cu rapiditate in spatiile osoase.Aspectul leziunii este difuz, neregulat, extensiv. Peste aceste procese
cronice se suprapun subacutizari sau procese de tip osteomielitic

Tablou clinic
Periodontita cronica
Tabloul clinic si morfologic al periodontitelor cronice e diferita. Se disting periodontite granuloase, granulomatoase
si fibroase.

Periodontita granuloasa
Acuzele sunt diferite. Pacientul se plange pe dureri la consumarea hranii dure, fierbinti si uneori la
presiune.Mucoasa ce acopera procesul alveolar in zona radacinii e edematiata si hiermiata iar la presiune ramine
urma instrumetului. La implicarea tesuturilor moi, se formeaza fistula.
La imprastierea focarului cronic granular din periodont in corticla si tesuturile moi si formeaza granulom
odontogena.Se disting 3 tipuri de granulom: subperiostal, submucoasa si subepiteliala.
La granulomul odontogen subperiostal se observa bombarea osului alveolar, rotunjite, respectiv la dintele afectat.
Mucoasa pe aceasta porțiune nu este schimbata de multe ori, uneori pot fi mici procese inflamatorii.
Granulomul submucos odontogen e definit ca masa solida limitata situata in tesutul submucos al plicii de trecere sau
obrazului in imediata apropiere a dintelui.Nu sunt aderente ale mucoasei.
Deseori se observa acutizarea procesului si supuratia granulomului. Apar dureri.Foprmarea abcesului din granulom
si evacuarea continutului prin fistula deseori duce la involuarea procesului acutizat. Fistula se cicatrizeaza si
dezvoltarea granulomului ia un caracter constant/linistit. Pentru granulomul subepitelial este caracteristic inflitratul
circumscris, dens, indolor. De la alveola spre focar in tes moi merge un cordon. Granulomul se poate supura.
Se formeaza fistule. Fistulele in caz de periodontita cronica granulanta a incisivilor si caninilor inferiori - pe menton,
molari - obraji, M1 superior- pometi, caninnul sup - unghiul intern al ochiului. Evacuarile din astfel de fistule sunt
neinsemnate; caracterul e sero-purulente sau hemo-purulente.
Simptomatologia parodontitei cronice granulomatoase
Deseori granulomul nu se modifica in dimensiuni, pacientii nu au acuze, iar acesta e descoperit pe radiografii abia.
La acutizarea procesului cronic se disturba intergritatea capsulei granulomului , iar in tesuturile inconjuratoare apar
reactii reactive inflamatorii si distrofice cu predominarea rezorbtiei portiunilor alveolei. Clinic aceste acutizari se
manifesta diferit. In unele cazuri apare o sensibilitate sau durere la percutie si presiune asupra dintelui, iar in altele
se dezvolta simptomatica periodontitei acute.
Simptomatologia periodontitei fribroase
Pacientii nu au acuze. La percutie sau mestecare nu se atesta sensibilitate. La examen se poate observa dinte cu
pulpa nercrozata. Doar in cazuri de acutizare apare durerea la masticatie.
  1.1. Parodontita apicala cronica fibroasa
 a.) Semnele subiective:
-afectiunea este nedureroasa,
-rareori pacientul acuza dureri de tip nevralgiform si senzatie de agresiune a dintelui,
-in special dimineata,
-care dispar dupa cateva presiuni exercitate pe dinte.
 b.) Semnele obiective:
-dintele este modificat de culoare,
-cu proces carios profund,
-camera pulpara deschisa,
-insensibila si nedureroasa la palpare cu sonda, chiar si in profunzimea canalele radiculare,
-percutia in ax este negativa,
-probele de vitalitate sunt negative.
 Parodontitele apicale cronice specifice
 Subiectiv – elementele sunt neconcludente:
-fara jena dureroasa,
-pacientul relateaza, eventual un tratament efectuat cu mult timp inainte.
 Obiectiv – se constata:
-proces carios profund,
-semnele gangrenei sau obturatie coronara masiva,
-modificarea de culoare a dintelui,
-percutie in ax negativa,
-probele de vitalitate negative.

 Parodontita apicala cronica difuza progresiva (PARTSCH)

 Subiectiv
Afectiunea este nedureroasa, evidentiindu-se doar la aparitia fistulei de la nivelul mucoasei sau al
tegumentelor.
Poate exista un episod dureros al dintelui respectiv in antecedente, relatat de catre pacient, dar care in timp
a cedat spontan.
 Obiectiv
Medicul deceleaza:
-dentar se evidentiaza un proces carios profund cu camera pulpara deschisa,
-semnele de gangrena mai ales la nivelul frontalilor, molarilor,
-in stadiile avansate apare o jena dureroasa,
-testele de vitalitate sunt negative
-percutia in ax este pozitiva.
 Semnele loco-regionale
Pe mucoasa bucala pot apare ca modificari :
1.-o hiperemie, nedureroasa la palpare in dreptul apexului dintelui
2.-un nodul care deformeaza mucoasa, nedureros la palpare si cu o consistenta renitenta
3.-ulterior mucoasa din centrul nodulului devine rosie-violacee, iar la palpare se simte fluctuenta
4.-in ultima faza de evolutie, mucoasa este perforata, formandu-se o fistula prin care burjoneaza tesutul de
granulatie de culoare rosie-vie care sangereaza usor.

La palpare mucoasa este dureroasa, iar la presiunea digitala apare o picatura de puroi prin orificiul fistulei

In unele situatii clinice, nodulul poate apare la nivelul tegumentelor in regiunea geniana, atunci cand dintele
cauzal este un molar, sau in regiunea mentoniera atunci cand dintele afectat este un frontal inferior.
Ganglionii submandibulari totdeauna sunt:
-mariti de volum,
-mobili,
-nedurerosi.

Parodontita apicala cronica condensata

 Evolueaza asimptomatic, dintele manifestand:
-semnele gangrenei sau
-un tratament endodontic vechi in antecedente. .
Examenul radiologic: Evidentiaza cresterea opacitatii tesutului osos spongios periapical ca
urmare a hipermineralizarii.Zona opaca are caracter difuz si reduce spatiul periapical.
 Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionale mai grave
(granulom chistic, abces apical cronic, parodontite apicale cronice granulomatoase)

Tratamentul consta in interntia chirurgicala cu mentinerea dintelui.

1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretie moderata si persistenta pe canal:
- tratamentul cu antiseptice si paste cu antibiotice;
- obturatie provizorie de canal cu paste pe baza de hidroxid de Ca;
- cauterizare chimica sau electrica;
- obturatie provizorie cu pasta iodoformata.
 2. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretie abundenta si persistenta pe canal:
- drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos;
- obturatie provizorie cu hidroxid de Ca;
- drenaj prin fistula medicamentoasa creata cu pasta iodoformata;
- chiuretaj apical;
- rezectie apicala;
- radiculectomie;
- extractie.
 3. Tratamentul parodontitei apicale cronice fistulizate:
- tratament de gangrena;
- se insista cu spalaturile pe traiectul dinte-fistula;
- se face obturatie de canal in aceeasi sedinta daca 3-a obtinut uscarea canalului;
- se aplica un pansament cu antiseptic, daca nu s-a obtinut uscarea canalului si se obtureaza in sedinta
urmatoare;
- se poate practica, prin fistula, chiuretajul apical.
 4. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme iezionale grava
- interntii chirurgicale cu mentinerea dintelui;
- extractie.

Tratamentul parodontitelor apicale fistulizate

Existenta fistulei ofera o cale de sterilizare mai buna prin efectuarea unor spalaturi cu substante antiseptice pe
traiectul dinte-fistula. Se procedeaza in felul urmator:
- se face tratamentul mecanic;
- se insista cu spalaturile pe traiectul dinte-fistula;
- daca se obtine uscarea prin toaleta canalului, se face obturatia de canal in aceeasi sedinta; .I
Daca nu se poate obtura in aceeasi sedinta se aplica un pansament ocluzicu antiseptice si se obtureaza in sedinta
urmatoare;
- daca procesul apical este extins se poate executa dupa obturatia de canal si chiuretajul apical pentru inlaturarea
tesutului patologic apical, cat si excesului de material trecut dincolo de apex.

Tratamentul chirurgical a parodontitelor:

- apicotomia;
- amputaţia;
- replantaţia;
- hemisecţia;

Hemisectia =inlaturarea unei radacini cu inlaturarea tesuturilor coronare

Indicatie
-pungi osoase unice si pungi intraosoase in zona molarilor inferiori
-defecte de furcatie cl 3
Tehnica:
 Dezinfectare
 Anestezie
 Se imparte coroana
 Crearea lamboului mucoperiostal
 Indepartarea fragmentului de dinte cu disc diamantat cu racire continua
 Indepartarea fragmentului cu pensa
 Inlaturarea testutului granular. Scailing si a netezire
 Netezirea tesuturilor restante cu discuri microgranulare
 Suturare
 Pansament
Se va face protezare peste 3-4 luni.
 Amputare = inlaturarea uneia sau a mai multor radacini la pastrarea insemnata a tesuturilor coronare, mai des la
molarii superiori.
Tehnica:
 Dezinfectare
 Anestezie
 Crearea lamboului mucoperiostal
 Inlaturarea testutului granular
 Impartirea radacinii ce se inlatura cu disc de slefuire. Inlaturarea complete se realizeaza cu raspator se aude
un sunet specific.
 Inlaturarea radacinii cu pensa
 Netezirea complexului radicular restant cu discuri
 Scailing si netezire la nivelul furcatiei
 Lambou repozitionat coronar
 Suturare
 Pansament

Replantatia dintelui - intoarcerea dintelui extras in alveola.

Operatia e efectuata in caz de esuarea a tratamentului conservativ si nedorirea extractiei.
Ea consta in extractia dintelui si inlaturarea tesuturilor patologice din alveola si suprafata radacinii. DUpa obturarea
canalelor si rezectia apexurilor dintele e introdus in alveola si e fixat.
Replantatia se face la dintii pluriradiculari. Extractia se face atent, fara traumarea tesuturilor alveolei. Se face atent
chiuretajul alveolar, inlaturand tesuturile granulare sau granulomul, se pastreaza tesuturile periodontului si
ligamentul circular. Se spala rana cu sol clorid de Na cu antibiotic (gramicidin) si se tamponeaza cu tifon.Dintele
extras e plasat temporar in sol clorid de Na cu antibiotic, la 36,6 C. Se obtureaza canalele, se face rezectia apexului.
Apoi dintele e plasat in alveola si se sineaza, se pune placuta de protectie, materiale polimer pentru 2-3 saptamini.
Dintele trebuie sa fie in repaus pentru care se niveleaza cuspizii lui sau ai antagonistului. In perioada postoperatorie
se prescrie analgin, amidopirin, metindol etc, dieta speciala. Operatie se face in 2 etape. Prima: extractia si
tamponarea alveolei. Peste 5-6 zile:replantatia. Uneori se face intro etapa. Dar nu se face rezectia apicala.
Timpul functional al unui dinte reimplantat nu depaseste 5 ani, apoi are loc rezorbtia radacinilor, dintele devine
mobil si este extras.

38. Celulita acută şi cronică, clinica şi tratamentul.

Celulita - reprezintă primul stadiu în evoluţia procesului septic, stadiul presupurativ, reversibil. Se caracterizează prin
vasodilataţie accentuată, exsudat seros, diapedeză leucocitară şi infiltrat celular al ţesuturilor.

Celulita acută este expresia clinică a unei inflamaţii seroase, supurative şi reversibile. Reprezintă primul stadiu în
evoluţia procesului septic, stadiul presupurativ, reversibil. Se caracterizează prin vasodilataţie accentuată, exsudat
seros, diapedeză leucocitară şi infiltrat celular ai ţesuturilor. Exsudatul proteinelor constituie edemul care infiltrează
ţesutul, diluînd în acelaşi timp toxinele microbiene. Acest tablou histopatologic se manifestă clinic prin congestie
locală, tumefacţie dureroasă infiltrativă localizată în dreptul factorului cauzal, avînd tendinţă progresiv extensivă;
starea generală este uşor alterată, febră moderată, frisoane. Celulita acută este reversibilă, fie spontan, fie după un
tratament adecvat; se poate croniciza în cazurile în care infecţia evoluează de la început lent datorită virulenţei
scăzute a germenilor sau după tratamente cu antibiotice incorect conduse.

Celulita cronică se caracterizează anatomopatologic prin prezenţa unui infiltrat în care predomină congestia
capilară, hemoragiile difuze şi o reţea conjunctivă de reacţie în jurul căreia se găsesc numeroase polinucleare, Uneori
se găseşte o cavitate mică cu puroi, înconjurată de un strat subţire de ţesut de granulaţie, toate înglobate într-o
masă de scleroză mai mult sau mai puţin importantă. Clinic, celulita cronică se remarcă prin prezenţa infiltratului
puţin dureros, fără modificarea tegumentelor sau este prezentă o colecţie limitată, închistată, eventual fistulizată,
înconjurată de tegumente indurate mobile pe planurile subiacente, dar existînd un cordon mai ferm care conduce
spre dintele cauzal. Starea generală nu este alterată. Celulita cronică se remite după suprimarea factorului causal
dentar.

39. Anatomia topografică a spaţiilor intermusculare şi interfasciale și rolul acestora în răspîndirea infecţiei.
Fascia superficial a gitului- component al tesutului subcutanceluloadipos ce acopera capul si gi gitul, coboara spre
torace,umeri si zona axilara. Pe fata este destul de groasa,acopera muschii mimici a etajului inferior si mediofacial
fiind strins atasat de structure muscular subiacente. Doar in reg palpebrala e slab atasata de m.orbiculari. Pe
suprafata antero-laterala cervical si superoanterioara a toracelui, fascia intra in component muschiului platisma care
difera in grosime de la 1-4 fiind mai gros si dezvoltat la barbate.
Inferior m.platisma porneste de la fasciacare acopera pectorlii mari

Fasciile capului
- Aроnevroza epicraniana acoperă boltacraniană. In regiunile laterale se subţiază formând o
lamă fibroasă laxă sub care e situată fascia temporala
- Fascia temporala este puternici şi acoperi muşchiul omonim. işi ia originea de la linia
temporală superioară. apoi se bifurca în:
- lamela superficiala - insera pe faţa externa a arcadei zigomatice.
- lamela profundă - inseră pe faţa internă arcadei zigomatice.
Fascia temporală închide fosa temporala şi o transformă intr-o loja osteo-fibroasa. care adăposteşte
muşchiul temporal, ţesut celulo-adipos şi vase sangvine
- Fascia maseterică înveleşte muşchiul omonim. Insera pe arcada zigomatica. pe ramura şi
marginea mandibulei. Fascia mascterică adera la fascia parotida. care acoperă glanda omonima. Cele
două fascii fuzionând formeaza fascia perotido-mascterică
- Fascia pterigoidiana inveleşte faţa mediala a muşchiului pterigoidian in medial (intern)
- Fascia interpterigoidiana este dispusă între muşchii pterigoidieni medial şi lateral. Marginea
posterioară a acestei fascii fomează ligamentul sfenomandibular.
- Fascia bucofaringiană acoperă muşchiul buccinator, apoi continuă pe faţa laterală a
constrictorului superior al faringclui. Anterior se pierde in ţesutul cutanat al obrajilor.
Posteroinferior continua cu adventicea faringelui şi cu lamelele fasciale ale gâtului.

Fasciile gitului
Se clasifica in 2 straturi: superficiala si profunda
Fascia superficiala mai degrabă este un component al tes. Subcutan celulo-adipos. care acopera capul si
gitul. descenda spre torace, umeri si axila. Pe segmentele anterioare si laterale ale gitului ca este mai
subţire si mai puţin pronunţata decit pe fata. Pe segmentul posterior al gitului fascia superficiala este mai
groasa si mai fibroasa si aderenta la fascia profunda. Pe fata, fascia superficiala este destul de groasa,
acoperind muşchii mimici ai etajelor inferior si mediu faciale, ea este strins ataşata de structurile
musculare subiacente. Doar in regiunea palpebrala fascia superficiala este ataşata slab in jurul m.
Orbicularis oculi.
Pe suprafaţa anterolaterala cervicala si supero-anterioara a toracelui fascia superficiala se imparte pentru
a include m.platisma, care devine o parte integral a acestei fascii. M. Platisma diferă in grosime de la 1 la
4 mm. fiind mai gros la barbati. Originea m. platisma este de la fascia care acopora porţiunile superioare
ale pectoralilor mari. superior unele fibre se insera pe mandibular, altele in pielea si tesutul subcutan al
etajului facial inferior.
Fascia profunda a gitului se divizeaza in 3 categorii:
- Fascia proprie a gitului
- fascia pretrahiala
- Fascia prevertebrala
1. Fascia proprie a gitului sau stratul superficial al fasciei cervicale profunde - complet înconjoară gitul
si se extinde superior spre fata, inferior către axila.Ea acopcra m SCM, m. erector ai coloanei vertebrale,
gl. Submandibulara si parotida. Are 2 porţiuni: suprahioida si infrahioida. Superior in portiunea
suprahioida pe linia mediana a gitului fascia proprie se insera pe simfiza mentala si marginea inferioara a
mandibulei, inferior este ataşata de osul hyoid. lateral acopera venterele anterioare ale m. digastric.
Astfel formind un spaţiu inchis - submentonier. Colecţii de singe, puroi sau lichid seros sint prinse in acest
spaţiu si cu mare dificultate pot trece lateral sub venterul
anterior al M. digastric care este strins amplasat pe m.milohioid. Lateral de venterul anterior al
m.digastric,fascia proprie delimiteaza spatiul submandibular . superior ea se ataseaza de2/3 laterale ale corpului
mandibular, inferior de osul hioid. In spatiul submandibular, fascia sew despica pentru a acoperi glanda
submandibulara. Portiunea profunda a fasciei dupa ce acopera glanda se uneste cu fascia muschiului stilohioid
si cu venterul posterior al digastricului formind ligamentul stilomandibular. Ambele portiuni a fasciei dupa ce
acopera glanda submandibulara se unesc lapolul lateral al glandei si parcurg o distanta mica dupa care iarasi
se despica la unghiul mandibulei pentru a forma o capsula superficiala si profunda a glandei parotide . stratul
superficial al capsulei fasciale parotide va fi numit fascia parotido-maseterica , ce este solida si groasa si intim
atasata de gl.parotida.superior ea se insera de marginea superioara a arcului zigomatic. Dupa invelirea glandei
parotide, ambele segmente se unesc si contiunua lateral printr-o fascie puternica care se divizeaza pentru a
inveli m.SCM. si apoi se insera de meatul acustic extern si apofiza mastoida a temporalului.
Portiunea infrahioida a fasciei proprii se divide in 2 straturi:superficial si profund.
Superior fascia e atasata de osul hioid, apoi coboara intr-un singur strat pina la cartilajul tiroid. La acest nivel
fascia se dividesi inconjoara m.SCM. se termina fascia pe stern si clavicula.
2.Fascia pretraheala- medie sau viscerala poate fi impartita in 3 subdiviziuni:
- Fascia cervicala medie –care acopera muschii atasati deosul hioid si cartilajul tiroid
- Fascia viscerala - care acopcra organele gitului(faringe,esofag,laringe, trahee, gl.tiroida, paratiroidele).
Portiunea fasciei viscerale situata posterior de faringe ce acopera m.constrictor al faringelui si
m.buccinator si se extinde de labaza craniului pina la nivelul cartilaului cricoidse numeste fascia
bucofaringeana.
-Fascia carotida - care acopcra vasele mari ale gilului (artera carotida comuna, vena jugulara interna si
nervul vag).
3. Fascia prevertebrala sau stratul profund al fasciei cervicali- cuprinde jumatatea posterioara a gilului.
Este de imporlanta clinica deoarece delimiteaza segmentul antero lateral al spaţiului retrofaringeal.
separindul de spaţiul lutero-laringeal.

Spatiile faciale
Spatiile şi lojele osteo-fasciale şi intermusculare ale regiunii temporale:
Intre lamelele superficială şi profundă ale fasciei temporale se formeaza un spaţiu intcraponevrotic. care
contine muşchiul temporal, ţesut adipos, artera şi vena temporale medii, ramura /zigomatіco-temporala a
n. Zigomatic. Comunica cu spatiul zigomatic al reg. omonime.
- intre fascia temporala şi muşchiul omonim se află spatiul subaponevrotic (conţine o porţiune a corpului
adipos bucal)
Loja temporală profundă este situată intre fasciculele profunde ale muşchiului temporal şi periost, conţine
vasele şi nervii temporali profunzi şi comunică inferior cu spaţiile vecine.

Spaţiile şi lojele osteo-fasciale şi intermusculare ale părţii laterale a feţei:

1. Corpul adipos bucal (Bichat) SAU bula grasoasa este situat intre piele si muşchiul
buccinntor. Fiind adiacent marginii anterioare a muşchiului maseter. El este bine dezvoltat la sugari fapt
ce minimalizeaza efecteele presiunii atmosferice asupra cavităţii bucale in timpul alaptarii . Apofizclc acestui
соrp pătrund in spaţiile osteofasciale adiacente.

2.Spatiul glandei parotide - conţine glanda omonimâ. vase sangvine şi nervi

- Artera carotidă externă şi ramurile ci
- Vena retromandibularâ
- Ganglioni limfatici parotidicni.
- Nervul facial şi nervul auriculotemporal
- Infecţia din structurile profunde ale glandei sau a nodulіlor limfatici rapid poate trece in spaţial
latero-faringian.
Spaţiul masetero-nundibular situat intre muşchiul maseter şi ramura mandibulei Conţine ţesut celulo- adipos,
vase şi nervi. In sens superior comunică cu spaţiul temporo- pterigoidian.
4. Spaţiul temporo-pterigoidian este situat între muşchiul temporal şi ptcrigoidianul lateral Comunică cu:
- Orbita
- cavitatea nazală
- cavitatea bucală.
- Conţine artera maxilară şi plexul venos pterigoidian
5. Spaţiul interpterigoidian este situat intre cei doi muşchi ptcrigoidicni. Conţine nervul alveolar inferior, artera
maxilară şi plexul venos pterigoidian.
6. Spaţiul suprapterigoidian este delimitat de capul superior al muşchiul pterigoidian lateral şi faţa
infratcmporală a aripii mari a sfenoidului. Conţine vase sangvine, nervi şi comunică cu spaţiile vecine.
7. Spaţiul ptcrigo-mandibular delimitat de muşchiul pterigoidian medial şi ramura mandibulei. Comunică cu
spaţiile vecine, conţine nervul alveolar inferior şi vasele omonime.
8. Fosa pterigopalatină conţine ganglionul pterigopalatin. nervul maxilar, artera maxilară şi plexul venos
pterigoidian.
9. Spațiul pterigo-mandibular – se formează de la divizarea fasciei proprii cervicale , inclunzînd ramura mandibulei,
muschiul maseter, muschiul pterigoid medial si porțiunea inferioară a muschiului temporal – se extinde spre fosa
pterigopalatină . Este situau între muschii masticatori.Este traversat de nervul mandibular si artera maxilara internă.
Infecțiile pot trece de la regiunea zigomatică si temporală sau de la molari inferiori. Infecțiile în spațiul dat pot trece
în regiunea jugală sau posterior sub glanda parotidă.
10. Spațiul sublingual- conține glanda sublinguală, ducturile glandei submandibulare si sublinguale, nervul lingual.
Spațiul este par dar ambele părți comunică între ele. Infecțiile pot trece jos în spațiul submandibular.

11. Spațiul submandibular –situat între venterele anterior si posterior a muschiului digastric. Conține glanda
submandibulară, artera si vena facială, nervul hipoglos. Infecția se dezvoltă de la molarii inferiori. Spațiul comunică
cu spațiul latero-faringian.

12. Spațiul latero-faringian – are formă de triunghi cu baza mare superior la baza craniului si apexul la nivelul osului
hioid. Comunică cu spațiul retrofaringeal, parotid si pterigo-mandibular si tonzilar.

13. Spațiul retro-faringial – posterior de faringe, cel mai mare spațiu interfascial care permite miscările faringelui,
esogaului, laringelui si traheiei în timpul deglutiției. Conține limfonoduli retrofaringieni. Spațiul dat este calea
infecției de la cavitatea bucală spre mediastin.

Spatiile superficial:
a) Infraorbital
b) Jugal
c) Reg. zigomatica
d) Temporal
e) Parotid-maseteric
f) Submentonier
g) Submandibular

Spatiile profunde
a) Sublingual
b) Fosa pterigopalatina
c) Infratemporal
d) Pterigomandibular
e) Retromandibular
f) Laterofaringian (parafaringian)
g) Retrofaringian
h) Interpterigoidean

Spatiile regiunii infraorbitale:

Spatiul infraorbital superficial –intre m. orbicular si patratul buzei superioare. Prin eltrec ramuri ale arterei si
venei faciale, precum si r. zigomatica a n. facial.

Spatiul fosei canine –din anterior e limitat de muschii buzei superioare, iar din inferiorde m. levator angulis
oris. Contine pachetul vasculo-nervos infraorbital. Comunica cu sp.infraorbital superficial si cu sp. regiunii bucale.

Spatiul regiunii bucale:

Se afla intre m. rizorius si m. platisma din exterior, si m. buccinator din interior. Din posterior e limitat de
marginea anterioara a m. maseter, iar din anterior de o linie imaginara care desparte spatiul infraorbital de bucal.
Contine artera si vena faciala, corpul grasos al obrazului si ganglioni limfatici.

Spatiul regiunii parotido-maseterice:

Spatiul submaseteric –intre partea laterala a ramului ascendent al mandibulei si m.maseter. Contine n. maseter,
artera si vena maseterica.Spatiul se inflameaza de la procesele patologice din regiunea molarilor 3 inferiori.

Spatiile regiunii temporale:

1) Spatiul interaponeurotic-intre lamela superficiala si profunda a fasciei temporale. Contine artera si vena
temporala medie, precum si ramura zigomatico-temporala a n.zigomatic.
2)Spatiul subaponeurotic –ntre fascia temporala si m. temporal. Comunica cu spatial submaseteric
3)Spatiul profund al regiunii temporale -intre m. temporal si periostul osului temporal

Spatiile planseului bucal:

 1)Spatiul intermuscular intern –intre cei 2 muschi genioglosi
2)Spatiile intermusculare externe –intre m. genioglos si hioglos
3)Spatiile submandibulare -sub m. milohioid
4)Spatiul intermuscular impar inferior –intre m. milohioid si venterul anterior al m.digastric

Spatiul parafaringian:

Spatiul parafaringian e limitat din exterior de fascia interpterigoidiana si m. pterigoidian medial, iar din interior de
muschii palatului moale si constrictorul superior al faringelui.
Contine artera carotida interna, artera palatina ascendenta, vena jugulara interna, n.glosofaringian, n. hipoglos,
ganglionul simpatic cervical superior.
Infectarea regiunii se produce de la flegmoanele din regiunile subtemporala, loja glandei parotide, sublinguale
si submandibulare.

Spatiul retrofaringian:
Se localizeaza intre faringe si muschii lungi ai capului, acoperiti de fascia prevertebrala.
Spatiul se intinde de la baza craniului pina la vertebra VI cervicala, unde trece in spatiulretrovisceral al gitului.
Procesul infectios din acest spatiu de regula este limitat. In rezultatul limfadenitei, seproduce abcesul

Spaţiile interfasciale şi intermusculare a regiunii cervicale.

Foitele fasciale ale gitului, concrescind, pot forma spatii inchise. In alte cazuri intre fascii ramine fisuri umplute cu
tesut celular lax , care contine vase si ganglioni limfatici. Formatiunile anatomice importante in acesta regiune sunt
fisurile fasciale comunicante care contribuie la raspindirea hematoamelor si a proceselor inflamatorii si septice.
Spatiile de tesut celular ale gitului:
1) Sacul par al glandei submandibulare
2) Sacul fascial par
3) Spatiul interaponeurotic suprasternal
4) Sacul orb
5) Spatiul previsceral
6) Spatiul retrovisceral
7) Teaca para a pachetului vasculo-nervos
8) Spatiul celular al triunghiului lateral al gitului
9) Spatiul prevertebral

Sacul par al glandei submandibulare:

Se afla intre fascia proprie a gitului si periostul mandibulei.Contine glanda submandibulara, ganglioni limfatici,
tesut celular lax, artera si venafaciala.

Sacul fascial par:

Este format de foitele fasciei proprii pentru muschiul sternocleidomastoidian.Comunica cu regiunile adiacente
numai prin orificii, formate de vase.

Spatiul interaponeurotic suprasternal:

Este situat deasupra incizurii jugulare a sternului, intre fascia proprie a gitului si fascia omoclaviculara. Contine
tesut celular lax, ganglioni limfatici si arcul venos jugular

Sacul orb
E situat in partea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian.
Limitele lui sint:
- anterior: peretele posterior al tecii m. SCM
- posterior: fascia omoclaviculara
- inferior: periostul marginii posterosuperioare a claviculei
Comunica cu spatiul interaponeurotic suprasternal.
 Spatiul previsceral:
E amplasat intre foitele fasciei endocervicale.Contine ganglioni limfatici, venele tiroidiene, plexul venos tiroidian
impar, artera tiroida.E limitat de tesutul celular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelulmanubriului
sternal, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in viscerala.

Spatiul retrovisceral:
Se afla intre fasciile endocervicala si prevertebrala a gitului, posterior de esofag sifaringe.
Contine artera carotida interna, vena jugulara, nervii vag, hipoglos, accesoriu siglosofaringian.
Comunica cu tesutul celular al mediastinului posterior.

Teaca para a pachetului vasculo-nervos:

E situata pe traiectul fasciculului vasculo-nervos principal al gitului ( a. carotida comuna,v. jugulara interna, n.
vag).Acest spatiu e limitat de foita parietala a fasciei endocervicale.
In partea inferioara comunica cu tesutul celular al mediastinului.

Spatiul celular al triunghiului lateral al gitului:

Se afla intre foitele fasciei proprii si prevertebrale ale gitului.E limitat din afara de teaca pachetului vasculo-nervos
principal al gitului si m. trapez.Pe traiectul vaselor, acest spatiu comunica cu spatiile celulare ale
regiunilor limitrofe.
Spatiul prevertebral:
Se gaseste intre fascia prevertebrala si vertebrele cervicale pina la T III.Contine trunchiul simpatic cervical, muschii
lungi ai capului si gitului, muschii dreptianterior si laterali ai capului.

Căile de răspândire a infecţiei în regiunea OMF.

 1) Calea transosoasa – este intilnita mai ales in cazul infectiilor care au ca etiologie afectiunile parodontiului apical.
Initial procesul infectios este localizat la nivelul dintelui (stadiul endodentar), apoi la nivelul periodontiului apical
(stadiul periodontal); in faza urmatoare, infectia traverseaza osul maxilar (stadiul endoosos) si ajunge apoi sub periost
(faza subperiostala). Dupa ce periostul a fost erodat, colectia purulenta ajunge sub mucoasa (stadiul submucos),
ulterior putind sa fistuleze in mod spontan.
 2) Calea submucoasa – aceasta modalitate de difuziune a procesului infectios o intilnim in cazul fracturilor maxilare
si mandibulare, ca si in cazul accidentelor de eruptie. Infectia se dezvolta intre mucoasa si os, sau sub capusonul
mucos. Procesul supurativ, localizat superficial poate sa fistuleze in mod spontan.
 3) Calea limfatica si hematogena – se intilneste atunci cind infectia difuzeaza prin vasele limfatice, localizindu-se
in limfonodulii perimaxilari, sau prin vene, realizind insamintarea flebo-flegmonoasa.
 4) Calea directa – este intilnita atunci cind procesul infectios are drept factor etiologic punctiile septice, corpi straini.

40. Abcesul şanţului mandibulo-lingual: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

• Santul mandibulo-lingual este localizat in reg. planseului buc., posterior de plica sublinguala intre mandibula si
radacina limbii.
• Superior – santul m/l este limitat de mucoasa planseului buc.
• Inferior – diafragma bucala.
• Medial – suprafata inferioara a limbii.
• Lateral –suprafata interna a corpului mandibulei.
In santul m/l se afla tes. celulo-adipos, ce reprezinta locul de acumulare al puroiului.
Prin el trece n. lingual, ductul Varton, lobulul super. al glandei submandibulare, n. sublingual, art. si v. linguala.
Etiologie
• periodontite cronice apicale exacerbate ale molarilor inferiori.
• pericoronarite ale molarilor 3 inferiori.
• in cazul osteomielitei de mandibula.
• chisturi supurate ale dintilor laterali inferiori.
• procese inflamatorii acute ale mucoasei bucale.
• traume, corpi straini e.t.c.
Patogenie
• Puroiul initial se acumuleaza in limitele acestui spatiu, necrotizind tes. celulo-adipos, creind o presiune mare.
• In consecinta n. lingual este compresionat, se supune inflamatiei cu aparitia durerilor ce se intensifica la orice miscare
limbii.
• In caz de avansare a procesului pe fon de adresare tardiva a b-lui, diagnostic sau tratament incorect –
 puroiul necrozeaza tes.adipos, muschii si pe traectul pachetului vasculo-nervos, al ductului, patrunde in triunghiul
submandibular spre spatiul pterigo-mandibular e.t.c.
M. pterigoidian intern alaturat proceului se contracta ceea ce determina aparitia trismusului
Tablou clinic
• B-vii acuza dureri pronuntate in reg. s/l, submandibular, care survin in timpul alimentatiei, deglutitie, fonatiei.
• Deschiderea limitata si dureroasa a cav. bucale.
• Debutul bolii este acut, cu o evolutie rapida.
• Bolnavul sufera de inapetenta, insomnie, febra inalta.
• Inspectia exobucala de obicei nu este informativa, deoarece tumefactia triunghiului submandibular apare rareori.
• Edemul pronunutat al reg. submandibulare se dezvolta cind puroiul difundeaza in acest spatiu si tes. invecinate.
• Deseori se recurge la anestezia mandibulara exobucala p/u examenul endobucal din cauza trismusului.
• La inspectia vestibulului bucal nu se determina modificari.
• Deplasind limba in directia opusa putem inspecta santul m/l, mucoasa caruia este hiperemiata, conturul santului este
sters.
• In spatiul dintre limba si suprafata interna a mandibulei apare o proeminenta.
• Aspectul mucoasei planseului bucal nu este modificat, posterior de sant mucoasa de la baza arcului palatoglos este
putin hiperemiata.
• Palparea reg. edematiate provoaca durere intensa, astfel se determina induratia santului m/l sub forma de infiltrat
dureros.
• Deseori se determina fluctuatie.
Tratament
• Exclusiv chirurgical.
• Deschiderea focarului purulent deseori se efectuiaza pe cale endobucala la nivelul bombarii maxime a infiltratului, la
jumatatea distantei dintre sant si suprafata interna a mandibulei, lung de 2-3 cm.
• Trebuie evitata incizia la nivel de sant, deoarece putem leza n. lingual, vasele (a. linguala) si ductul Varton.
• Incizia trebuie efectuata in limitele mucoasei, deoarece puroiul se acumuleaza in straturile superficiale - ulterior
focarul se deschide bont.
• Plaga postoperatorie obligator se dreneaza pe 2-3 zile.
• Incizia pe cale endobucala este mai dificila, mai anevoioasa si necesita drenare mai indelungata.
• Dupa deschiderea si drenarea focarului se indica irigari frecvente cu sol. antiseptice calde timp de 5 – 6 zile.
• Deschiderea abcesului se efectueaza sub anestezie infiltrativa sau mandibulara exobucala.
• Profilaxia prevede tratamentul precoce al dintilor afectati si lichidarea altor focare.

41. Abcesul spațiului submandibular și submentonier: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul.

Abcesul spațiului submandibular

Limite:
• Lateral –marginea bazilara a corpului mandibular
• Medial –venterele m. digastric
• Superior – m. milohioid
• Inferor – fascia proprie cervicala
Etiopatogenie:
 Procese septice plecate de la molarii inferiori;
 Pericoronaritele molarilor 3 inferiori
 Litiaza salivară submandibulară suprainfectată;
 Patologia glandelor salivare (sialodenite, sialodochite, sialolitiaza)
 Adenitele supurate submandibulare;
 Osteomielita mandibulei
 Procese septice din lojile adiacente
 Din regiunile mai indepartate (mucoasa cav. bucale, reg. nasala, amigdale, limba, buze, sinusul maxilar e.t.c)
Patogenie

 In unele cazuri procesul debuteza cu inflamarea si necroza ganglionilor submandibulari mariti sub forma de
adenoflegmon.
 In cazul cind infectia patrunde direct in tesutul adipos subcutan se dezvolta flegmonul tipic (banal).
Acuzele pacientului:
 Dureri spontane, vii cu iradieri spre ureche;
 Masticaţia, deglutiţia şi chiar fonaţia sunt dureroase;
 Trismusul apare precoce.
Simptome locale:
 Infiltrat dureros;
 Dureri pronuntate in regiunea submandibulara
  Tumefacţie;
• Tegumente destinse şi lucioase,pastoase.Se observa pastezitatea tesuturilor, palpator ramin amprente digitale
 Palparea extrem de dureroasă;
 Mucoasa congestionată şi edemaţiată pronuntat
• Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism). In unele cazuri trism pronuntat, alteori mai slab evident,
datorita localizarii epicentrului flegmonos – cu cit procesul se afla mai aproape de muschii masticatori cu atit
contractura lor este mai pronuntata.
• Dureri la deglutitie si miscarea mandibulei
• Ganglionii limfatici mariti dar in urma infiltratiei tesuturilor, imposibil de palpat

Simptome generale:
 Starea generala este alterată, septică,insomnie, inapetenta, intoxicare endogena. Starea generala a bolnavului
de obicei grava sau de gravitate medie, cu febra inalta (39 C si mai mult), in singe devieri pronuntate, in
urina pot aparea protein
 Febră;
 Frisoane;
 Curbatură;
 Cefalee;
 Asimetrie faciala vadita
Diagnosticul diferenţial se face cu:
 Adenita supurată- care are un debut nodular, cu limfonoduli mobili, neaderenţi de os. Trismusul şi disfagia
sunt mai puţin accentuate.
 Submaxilita litiazică acută supurată- bolnavii acuză în antecedente crize dureroase repetate, cu tumefierea
glandei(colică salivară).
 Abcesul “în semilună”- care este localizat strict în jurul marginii bazilare a mandibulei.
 Abcesul de lojă sublinguală- în care fenomenele exoorale sunt mult mai şterse, iar mucoasa planşeului bucal
anterior este edemaţiată, congestionată.
 Abcesul de lojă submentonieră- în care lipsesc complet fenomenele endoorale, iar tumefacţia exoorală este
localizată anterior.
 Flegmonul de panşeu bucal- în care sunt interesate atât loja submandubulară, cea sublinguală, cât şi spaţiul
laterofaringian, iar starea generală este mai accentuată.
 Actinomicoza- care prezintă placardul şi fistulele caracteristice.
 Adenopatiile specifice(luetice sau bacilare)- caracterizate prin lipsa semnelor de inflamaţie acută.
Tratamentul:
Calea endoorală:
- anestezia ;
- incizia ;
Incizia în şanţul mandibulolingual, în dreptul ultimilor molari, cât mai aproape de os

Calea exoorala
• Incizia pielei, tes. subcutan si platismei in lungime de 6-7 cm, inferior cu 1-2 cm de marginea bazilara a
corpului mandibulei si paralel cu ea.
• In profunzime tesuturile se indeparteaza bont.
• Plaga obligator se dreneaza cu tuburi, prin care focarul se iriga cu sol. antiseptice.
• Administrarea tratamentului complex general.

Abcesul lojei submentoniere

Limite:
• Superior-limitat de m. milohiod
• Inferior-limitat de fascia proprie cervicala
• Lateral-venterul anterior al m. digastric
• In spatiul dat sunt localizate 2-4 limfonoduli si tesut adipos subcutan
Etiologia
• Focare patologice de la dintii frontali inferiori
• Stomatite ulcerose
• Trauma dento-paradontala, a mucoasei bucale, a pielei reg. mentoniere si buzei inferioare
• Furuncule si carbuncule in regiunea data
Patogenia
• In unele cazuri flegmoanele regiunii submentoniere debuteaza cu supurarea limfonodulilor inflamati, ce le
reda aspect si caracter de adenoflegmon.
• In alte cazuri infectia din focarul primar provoaca inflamatia purulenta a tesutului subcutan adipos al regiunii
submentoniere.
 Tabloul clinic:
• Starea generala de gravitate medie - usoara
• Febra nu depaseste 38 C
• Deglutitia dificila si dereglarea respiratiei se determina in cazul inflamarii nodulilor limfatici
• Dureri in regiunea submentoniera fara dereglarea functiilor cavitatii bucale.
• Simptomul “barbiei duble” cauzat de edem pronuntat
• Palpator se determina infiltrat dureros, fluctuent.
• Pielea regiunii date lucioasa, hiperemiata, pastoasa (raman amprente digitale).
Evolutie
• Adenoflegmonul regiunii submentoniere debuteaza cu limfadenita, care la administrarea tratamentului
adecvat dispare.
• Flegmonul regiunii submentoniere debuteaza brusc, evolueaza mai grav, fluctuatia se determina mult mai
devreme in comparatie cu adenoflegmonul aceleeasi regiuni.
• In cazuri neglijate infectia se poate raspindi in regiunea submandibulara si chiar cervicala.
Diagnostic diferential:
• Abcesul spatiului sublingual – in care procesul patologic este localizat mai aproape de mucoasa planseului
bucal.
• Chist dermoid suprainfectat
• Cancer al planseului bucal
Tratament
• anestezia – loco-regionala,( prin infiltratie),sau anestezie generala(i/v;inhalatorie)
• In cazul abceselor submentoniere se efectuiaza incizia pielei si tes.subcutan in lungime de 3 – 4 cm. vertical
pe linia mediana, mai jos cu 1-1,5cm de marginea bazilara a mandibuleie.
• In cazul F. incizia se efectuiaza orizontal, paralelsi la mijlocul dintre marginea mandibulei si osul hioid.
• Se decoleaza marginele plagii de muschiul platisma si fascia cervicala superficiala.
• In cazul abceselor incizia fasciei superficiale cervicale se efectueaza vertical pe toata lungimea plagii, iar in
flegmoane – suplimentar o incizie in cruce a m. platisma si fasciei superficiale cu tel de drenare mai eficienta.
• Decolind tes. subcutan adipos a regiunii submentoniere cu instrumentul patrundem in centrul infiltratului,
deschidem colectia purulenta, cu evacuarea lui ulterioara.
• Hemostaza, in plaga se fixeaza drenaj, pansament aseptic.

42. Abcesul palatinal etiologie, clinica tratament.

Are ca punct de plecare dinţii ale căror rădăcini sunt orientate spre bolta palatină - incisivul lateral (a),
rădăcinile palatinale ale primilor pre-molari şi molarilor. Abcesele care au ca punct de plecare incisivii laterali sunt
situate în palatul anterior, paramedian, avînd o formă alungită (b), cele plecate de la molari sunt posterioare, au
formă rotunjită, situate în şanţul palatin, putвnd evolua fie către linia mediană, fie către marginea gingivală.
Procesele supurative palatinale pot fi localizate mai frecvent la nivelul palatului dur şi mai rar în vălul palatin.

Delimitare
Abcesele palatinale sunt delimitate cranial de palatul dur şi caudal de periost. Evoluţia supuraţiilor este
limitată de prezenţa arcadelor dentare plasate anterior şi lateral, iar rafeul median Împiedică extinderea infecţiei
contra lateral.

Etiologie
Supuraţiile spaţiului palatinal au ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, rădăcinile palatinale ale
premolarilor şi molarilor maxilari.

Clinic: bolnavii prezintă, într-un prim stadiu, dureri de parodontită apicală acută, apărind apoi tumefacţia
care deformează bolta palatină. Durerile sunt de obicei puternice şi se datorează decolării fibromucoasei palatine
provocate de puroiul care a străbătut osul. La examen se observă tumefacţia hemisferică, elastică, extrem de
dureroasă, cu fluctuenţă la palpare În zona central care deformează bolta palatină, cu un diametru care variază între
1 şi 2 cm, fără să depăşească de obicei linia mediană. Fibromucoasa palatină este roşie, destinsă. Fenomenele
dureroase sunt asemănătoare ca amploare cu cele din faza subperiostală a abcesului vestibular,

Evoluţia nefavorabilă a abcesului palatinal este marcată de extinderea supuraţiei spre vălul palatin, când
pacientul va prezenta disfagie, disfonie, dispnee şi alterarea stării generale.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- chistul de maxilar suprainfectat, care evoluează însă lent şi nu deranjează pe bolnav decît dacă se infectează
(radiografia arată imaginea caracteristică); în care simptomatologia acută se supraadaugă unei deformări care a
evoluat timp îndelungat, iar imaginea radiologică evidenţiază o radiotransparenţă bine delimitată;
 - goma luetică, care, în perioada de ramolire, prezintă şi semnele caracteristice ale afecţiunii cauzale;
examenele serologice confirmând diagnosticul;
- tumori de maxilar superior cu evoluţie în boltă (adenomul şi carcinomul adenoid chistic, care au originea în
glandele salivare mici ale bolţii palatine), care au o evoluţie lentă, nu prezintă simptomatologie acută şi sunt de
regulă nedureroase spontan şi la presiune, nu prezintă semne inflamatorii;

Tratament:

Constă în deschiderea abcesului printr-o incizie longitudinală, paralelă cu artera palatină, cît mai aproape de
linia mediană. Incizia şi drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscullezării arterei palatine şi arterei incisive,
traiectul inciziei va menaja vasele menţionate, există mai multe variante de plasare a inciziei În funcţie de locul unde
este cantonată colecţia supurată. Astfel, incizia va fi plasată marginalIa nivelul festonului gingival, dacă colecţia
supurată evoluează spre marginea liberă a mucoasei. După incizie se va pătrunde cu decolatorul până la nivelul
colecţiei suppurate. Deoarece marginile plăgii fibromucoasei palatine sînt rigide şi nu pot fi îndepărtate suficient
pentru a asigura evacuarea colecţiei şi drenajul, se va exciza chiar o mică porţiune de fibromucoasa (în felie de
portocală) . ea va fi plasată spre linia mediană evitând lezarea pachetului vasculo-nervos palatinal mare. Întrucît
aplicarea unei lame de dren din cauciuc nu este posibilă, se va introduce pentru 24 de ore între marginile plăgii o
meşă iodoformată pentru a favoriza evacuarea puroiului şi, eventual, hemostaza. În abcesele palatinale cu evoluţie
laterală către marginea gingivală, se poate face simpla decolare a gingiei dinspre coletul dentar pînă în colecţia
supurată. Drenajul va fi asigurat în aceste cazuri cu o lamă de cauciuc.

O atenţie deosebită se va acorda supuraţiilor palatinale produse de chisturi

radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari, în aceste cazuri o incizie median "în felie de portocală"
complică tratamentul definitiv al formaţiunii chistice, favorizând apariţia unei comunicări buco-nazale sau buco-
sinusale. Un drenaj eficient al colecţiei supurate nu necesită antibioterapie. Tratamentul va cuprinde de asemenea
suprimarea factorului cauzal dentar

43. Abcesul lojei temporale: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

Reprezintă localizarea procesului infecţios la nivelul lojei temporale. Loja temporală este regiune laterală şi pereche,
formată din ansamblul părţilor moi care acoperă regiunea lateral deprimată a bolţii craniene, cunoscută în osteologie
sub numele de fosă temporală. Regiunea temporală cuprinde următoarele planuri anatomice de la suprafaţă spre
profunzime: pielea, ţesutul celular subcutanat, muşchiul temporal, periostul, planul scheletic. Colecţia purulentă va
putea fi localizată între muşchi şi piele sau între muşchi şi os.
Localizare:
- In limitele m. temporal , care in rindul sau poate fi :
1. A si F superficial , cind focarul purulent se stabileste intre piele si aponeuroza m. temporal
2. Mediu –cind puroiul se localizeaza intre aponeuroza si muschi.
3. Profund –cind puroiul se acumuleaza intre muschi si osul temporal.
4. Forma difuza – cind in proces se implica si multitudenea de tes. moi ce inconjoara reg. temporala

Etiologie
• Mai des se intilneste forma secundara al A si F. temporal , in urma difuzarii puroiului din reg. infratemporala,
fosei pterigo-palatine, jugale e.t.c.
• A si F primar temporal debuteaza mai des in urma furunculelor; carbunculelor; traumelor; infectiilor specifice
(actinomicoza, tuberculoza, sifilisul) , dar spre deosebire se intilnesc mai rar.

- procese dentoparodontale, mai ales cu punct de plecare molarii

superiori;
- inţepături de natură diversă a regiunii temporale;
- corpi străini in retenţie la nivelul regiunii temporale;
- propagarea infecţiei de la nivelul lojilor de vecinătate

Tablou clinic
Starea generală poate fi influenţată, bolnavul prezentind febra, frison, indispoziţie. Pe plan local, bolnavul
prezintă o tumefacţic la nivelul regiunii temporale, cu pielea congestionată, netedă, lucioasă; este constant prezent
edemul regiunilor inconjurătoare. Palparea este dure roasă, evidenţiază infiltraţia in cazul colecţiilor profunde şi
fluctuenţa în cazul celor superficiale (localizate intre muşchi şi tegument).
• Bolnavul prezinta plingeri la dureri si edem a reg. temporale, cefalee, febra
 • Asimetria fetei prezenta din cauza edemului reg. temporale cu raspindire spre reg. parotido –maseterica si
chiar in reg. submandibulara.
• Pielea reg. este hiperemiata, edematiata, pastoasa
• La nivelul arcului zigomatic se observa o infundare a tes.moi, ce reda delimitarea edemului hemifacial in
doua portiuni – asa numitul simptom “ciasului de nisip “
• In afara de reg. temporala, edemul colateral al tes. moi se poate raspindi si superior spre reg. parietala,
frontala si orbitala.
• Pleoapele pe partea afectata sunt edematiate , hiperemiate, fisura orbitala ingustata.
• Limitarea deschiderii cav. bucale pina la trism de gr. 1 -2 si chiar 3.
• Palparea este brusc dolora.
• Se determina o tensiune marita a tesuturilor , in deosebi in cazul flegmonelor cu localizare medie sau
profunda a focarului purulent si din acest fapt este greu de apreciat fluctuatia
• Starea generala se apreciaza ca grav – medie cu toate semnele clinic caracteristice proceselor septice.

Diagnostic
• Pentru determinarea prezentei puroiului , ce deseori este dificil de apreciat palpator , se efectuiaza – punctia.
• In cazul suspectarii osteomielitei os. temporal se indica examenul renghenologic.
• Diagnosticul final se stabileste totusi numai in baza datelor subiective , obiective si paraclinice.

Diagnosticul diferenţial
- plăgile inţepate ale regiunii temporale, sint de obicei insoţite de edem marcat, nu prezintă caracterele unei colecţii
purulente;
- abcesul fosei infratemporale este de obicei localizat inferior in raport cu cel temporal, are o simptomatologie
locală şi generală mull mai severă;
- tumorile temporale au o evoluţie mult mai lentă, nu prezintă semnele inflamaţiei.
Tratamentul
Tratamentul chirurgical constă din incizie şi drenaj.
• Inciziile se efectuiaza exobucal tinind cont de topografia ramurilor n. facial si a. temporala superficiala.
Incizia va fi făcută la polul cel mai decliv al formaţiunii purulente, va avea un caracter vertical sau uşor oblic
descendent, pentru a fi evitată lezarea vaselor şi a nervilor din profunzime.
• Tes. profunde se separa in mod bond. Se pătrunde cu o pensă în colecţie între muşchi şi piele sau între muşchi
şi os..
• Unimomentan, dupa indicatii, se deschid si se dreneaza toate focarele primare , reg. :(infratemporala , pterigo-
palatina , jugala, parotido –maseterica , submaseterina submandibulara e.t.c. ). Drenajul se va face cu o lamă
de dren pentru 24-48 de ore
• In cazul F. avansate ,raspindite in urma declansarii din spatiul infratemporal se poate limita cu deschiderea
si drenarea endobucala , prin efectuarea inciziei posterior de tuberozitatea maxilara , in acelas timp drenind
si spatiul temporal ( endo sau exobucal ).

44. Abcesul spațiului infratemporal: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

Delimitare
• superior: baza craniului;
• lateral: ramul mandibulei, tendonul m. temporal;
• medial: muşchii pterigoidieni;
• inferior: inserţia inferioară a m. pterigoidianlateral;
• anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
Etiologie
Supuraţiile spaţiului infratemporal recunosc drept cauză: puncţii anestezice la tuberozitate (a nervilor alveolari
superiori şi posteriori), ce nu respectă condiţiile de asepsie şi antisepsie, puncţii sinusale greşit efectuate, infecţii
dentoparodontale ale molarilor superiori şi difuzarea infecţiilor din spaţiile vecine.

Aspecte clinice

Debutul este marcat de alterarea stării generale asociată cu trismus, reacţie acută ganglionară loco-
regionaIă, ascensiune termică şi hemicranii de intensitate medie. Procesul supurativ fiind plasat profund este mult
timp mascat de structurile anatomice învecinate. În stadii avansate se decelează un edem colateral, plasat în regiunea
temporală, care duce la dispariţia reliefului ridicat de arcada
 temporo-zigomatică, ce apare înfundată. Extinderea edemului inflamator periorbital duce la închiderea totală sau
parţială a fantei palpebrale.
Examenul oral relevă o bombare în fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta zigomatico-
alveolară, mucoasa acoperitoare fiind congestionată. Palparea regiunii perituberozitare este extrem de dureroasă,
uneori însă această manevră este imposibil de efectuat, datorită trismusului intens şi a tumefacţiei părţilor moi
geniene. Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifestă prin
disfagie, iar trismusul persistent semnalează interesarea şi a spaţiului pterigomandibular.

Diagnostic diferenţiat
• tumorile de fosă infratemporală, care au o evoluţie lentă şi nu prezintă fenomene inflamatorii acute;
• nevralgii de trigemen, În care caracterul durerii este specific;
Tratament
Incizia orală este indicată În supuraţii limitate şi va fi plasată perituberozitar,pătrunzându-se cu decolatorul
sau pensa în profunzime În contact permanent cu osul până la nivelul colecţiei supurate. Manevrele vor fi blânde,
evitând prin explorări repetate lezarea plexului venos pterigoidian sau a arterei maxilare interne. Drenajul se va
realiza cu tuburi de dren sau lamă de cauciuc fixate la mucoasă şi menţinute 24-72 de ore. Abordul cutanat este
indicat în cazul supuraţiilor cu caracter extensiv şi cu trismus persistent sau când evoluţia după abordul oraleste
nefavorabilă. Incizia va fi plasată atât cranial cât şi caudal faţă de procesul supurativ, permiţând drenajul colecţiei
supurate, dar şi explorarea spaţiilor vecine.Drenajul se realizează cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o
extremitate la nivelul inciziei temporal şi cu cealaltă extremitate la nivelul inciziei dinvestibulul superior, realizând
un "sifonaj".

Farmacoterapia

 Se administrează i/v sistema de perfuzie, ser fiziologic, sol. Natriu hlorid 0,85%, glucoză 5-5,5%, sol.Calciu
hlorid 2,5%, Ghexametilentetramină 5-10 ml.40% (cu actiune antimicrobiană şi neutralizantă a toxinelor);
 Antidoloranţi: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov, Brustan;
 Antibiotici cu spectru larg de actiune: Cefazolin, Augmentin, Lincomicin, Accef;
 Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin
 Se administrează hormonii suprarenalelor : Prednizol, Prednizolon;
 Complex de vitamine injectabile: B1, B6, B12, C;
Alimentatie bogată în vitamine: fructe, lactate, etc

45. Flegmonul a planşeului bucal și angina Ludwig: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

(ludwing)
Proces infecţios gangrenos, hipertoxic, ce cuprinde rapid planşeul bucal (lojile submandibulare, subljnguale, spaţiul
submentonier) difuzând către limbă, spaţiul laterofaringian, fosa infratemporala şi regiunile cervicale anterioare.
Clinic
Debut în loja sublinguala sau submandibulara, cu extindere rapidă şi de partea opusă (tumefierea cuprinzând întreg
planşeul bucal, însoţindu-se de edem difuz, gelatinos, uneori extinzându-se către obraz, regiunile cervicale,
supraclavicular şi presternal - "edem în pelerină ". Tegumente în tensiune, palparea- evidenţiază o duritate lemnoasă,
mai târziu instalându-sebcrepitaţii gazoase
Intraoral - regiunile sublinguale bombează bilateral in „creastă de cocoş", depăşind dinţii inferiori, mucoasa roşie-
violacee, acoperită de false membrane. Limba este mărită de volum, împinsă spre fundul gâtului
Functiile sunt afectate: trismus moderat, deglutiţie-fonaţie-masticaţie-respiraţie- dificile, salivatie abundentă cu salivă
vâscoasa,--halena fetidă, "în "cazuri severe, edem al glotei sau intoxicarea centrilor respiratori bulbari.
Stare generală toxico-septica: adinamie sau agitaţie,cianotic sau subicteric. Febră de 39-40° la început, apoi
discordanţă între pulsul tahicardie (120 bătăi/minut) şi febra scăzută 37°; dispnee toxică bulbară; oligurie cu albuminurie,
glicozurie. anemie marcată, formula leucocitară deviată spre stânga.

(planseu bucal)

Constituie un proces infecţios difuz а1 planseului bucal (1oji1e submandibulare, sublinguale, regiunea
submentonieră), difuzind către limba, spatiul laterofaringian, fosa infratemporală, regiunea anterocervicală şi torace.
Cel mai frecvent, flegmonul dе planşeu are cа punct dе plecare abcesul lojei sublinguale.

Etiologie
- procese dentoparodontale ale dinţilor mandibular;
- litiaza infectată а canalului Wharton;
 - înţepături septice sau corpi străini localizati 1а nivelul planşeului anterior;
- furuncule сu 1ocalizare în jurul etajului inferior а1 feţei.

Simptomatologie

De cele mai multe ori in stadiul de debut apare tumefactia lojii sublinguale, apoi sint prinse de procesul inflamator si
lojile submandibulara si submentoniera, procesul trecind de partea opusa.

La tumefactia difuza care cuprinde intregul etaj inferior al fetii se adauga un edem al regiunilor geniana bilaterala si a
regiunilor anterocervicala si anterotoracica.

Tegumentele nu au seme de inflamatie acuta, sint cenusii-violacee marmorate, prezinta flictene si sfacele . La palpare
apare duritate lemnoasa, fara semne de fluctuienta.

Examenul endobucal evidentiaza mucoasa sublinguala proeminenta “in creasta de cocos” ; mucoasa apare in tensiune,
de culoare rosietic-violacee, acoperita de depozite alb-cenusie. Limba este tumefiata in totalitate. Bolnavul mai
prezinta, tulburari hipersalivatie, trismus functionale: masticatie, deglutitie , fonatie, respiratie, puls crescut,
temperatura in jurul valorilor 37 C .

!Daca nu se intervine urgent, fenomenele toxiinfectioase generale si starea clinica locala devin critice, putind
surveni decesul bolnavului.

Diagnosticul diferenţial se realizeaza cu:

- flegmonul hemifacial, în care tumefactia cu caracter difuz este 1ocalizată 1а nivelul unei hemifete;
- supuraţile difuze ale planseului buса1, саrе reprezintă procese inflamatorii сu caracter purulent, се cuprind mai
multe loje şi spatii ale feţei;
- tumorile maligne ale рlаnsеului bucal, mai ales cele сu caracter extensiv, invadant.

Tratamentul

• Tratamentul este necesar să fie făcut cît mai rapid, constituind о urgentă chirurgicală. Se va practica dе
preferinţă sub anestezie generala, о incizie în potcoava dе lа un gonion lа altul, lа 1cm înăuntrul marginii
bazilare mandibulare . Apoi se sectioneaza transversal muschii milohioidian, şi сеlе doua pîntece anterioare
ale digastricului. Se pătrunde сu pensa şi se dreneaza 1ojile submentonieră, sublinguală, submandibulară,
linguală, fosa infratemporală, spatiul laterofaringian.
• Toate lojile deschise vor fi drenate сu tuburi dе cauciuc, prin care vor fi făcute spălături сu solutii slab
antiseptice (ser fiziologic, арă oxigenată, cloramină).
Tratamentul local va fi completat сu unul general се va consta din: antibiotice сu spectru 1arg, tonicardiace, perfuzii,
vitamine, oxigenoterapie. Unii autori recomаnda chiar duşurile dе oxigen în plagă pentru а se împiedica dezvoltarea
anaerobilor. Evolutia favorabila se va inregistrata atunci cînd in plagă va арărеа puroiul, cînd va creste febra, şi vor
dispărea celelalte semne toxico-septice

46. Abcesul spațiului sublingual: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

Etiologie:

• focarele odontogene periapicale si marginale, raspindite de la premolari si molarii inferiori

• in cazul pericoronaritelor la nivelul molarilor 3
• liteazei ducturilor salivare si a glandelor submandibulare
• In cazul lezarii, traumelor, corpilor straini in reg. mucoasei santului sublingual.

Tabloul clinic:
Simptome locale

• Congestie şi tumefacţie unilaterală;

• Deglutitia si fonatia avansat dereglate
• Miscarile limbii provoaca dureri pronuntate
• In cazurile cind procesul debuteza in urma pericoronaritei de la molarul 3, apare contractura inflamatorie a
muschilor masticatori cu aparitia trismului
• Asimetrie faciala neinsemnata in reg. submandibulara pe partea afectata
• Pielea hipertermiata submandibular.
• Ganglionii limfatici submandibulari mariti, mobili, durerosi.
• La palparea bimanuala, se determina infiltrarea tesuturilor in reg. santului sublingual, dar in cazurile mai
avansate – fluctatie.
 • Endobucal la nivelul santului, mucoasa hiperemiata, edematiata, ingrosata cu proeminarea crestei sublinguale
– simptomul “crestei de cocos”, ultimul acoperit cu tesut fibrinos.
• Palparea, chiar cit de usoara, provoaca bolnavului dureri foarte vii.
 Creasta sublinguală - “creastă de cocoş”;
 Limba este împinsă spre partea sănătoasă, in partea afectata mai bombata si putin ridicata
 La palpare – consistenţă renitentă sau indurată. Fluctuenţa – mai tardiv.
Simptome generale:
 Starea generală este alterată, septică;
 Febră de supuraţie

Diagnosticul diferenţial se face cu:

 Flegmonul planşeului bucal- care este de obicei bilateral, prezentând fenomene septicotoxice caracteristice.
 Abcesul lojii submandibulare- în care tumefacţia mucoasei e localizată în jumătatea distală a planşeului
bucal, iar fenomenele exoorale sunt mai accentuate.
 Abcesul perimandibular intern sublingual submucos- care prezintă o tumefacţie mult superficializată, iar
la palpare planşeul este liber.
 Wartonita şi periwartonita- care prezintă semnele caracteristice anamnestice şi clinice.
 Ranula şi chistul dermoid al planşeului bucal- care sunt lipsite de semne inflamatorii.
 Tumorile maligne ale planşeului bucal- care sunt lipsite de semne inflamatorii şi funcţionale locale şi
fenomenele septice generale.
Tratament
Sunt doua cai de acces spre focar:
1. Exobucal – prin acces submandibular

 2. Endobucal - prin mucoasa planseului bucal (calea mai rationala si comoda), deoarece focarul purulent se afla
mai des direct sub mucoasa, pe cind accesul exobucal este mai complicat. Calea endoorală – excepţional, în cazurile
în care colecţia este superficială. La mucoasă, devenind fluctuentă.
 Incizia pentru deschiderea abcesului de lojă sublinguală este situată submandibular, paramedian, între marginea
bazilară a mentonului şi osul hioid.
• Dupa deschiderea abcesului , obligator necesar de drenat cu panglica de cauciuc si tifon imbibat in sol. NaCl-0,9%,
sau alte sol. antiseptice.
• In cazul deschiderii abcesului pe calea endobucala, un efect pozitiv este irigarea cav. bucale cu diverse
sol.antiseptice.
• Drenul este rational de schimbat fiecare zi, iar in cazul eliminarilor abundente si 2-3 ori/zi , cu lavaj obligatoriu al
plagii cu sol. antiseptice
• Drenul de obicei se mentine 2-3 zile postoperatorii
• Obligator se indica bolnavului tratament general intensiv.

47. Abcesul spațiului latero-faringian: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

 Spaţiul latero-faringian este situat simetric dе о parte şi dе alta а fetelor laterale ale faringelui.Acest spatiu
este închis
 superior, de baza craniului;
 medial, dе faringe;
 posterior dе regiunea prevertebrală;
 antero lаrеrаl, dе ramura ascendentă а mandibulei cu muşchii саrе se inseră ре ea, fascia cervicală
suрerficială şi muşchiul sternocleidomastoidian învelit în teaca sa;
 inferior spatiul comunică сu regiunea sternocleidomastoidiană şi regiuriea trigonului carotic.
Spatiul latero-faringian este împărtit dе buchecul lui Riolan intr-un compartiment prestilian, in саrе se găseşte
prelungirea faringiană a glandei parotide şi un compartiment retrostilian, în саrе se găsesc artera carotidă interna, vena
jugulara intenă, nervii cranieni IX, Х, ХI, XII. Acest spaţiu comunica cu loja parotidiană, loja submandibulară, fosa
infratemporală şi se deschide în loja marilor vase ale gîtului.

Etiologie
1. procese dentoparodontale plecate mai ales dе lа nivelul molarilor mandibulari;
2. propagarea infecţiilor dе lа spatiile si lojile dе vecinătate.
Simptomatologie
Debutul se face cu, dureri asemănătoare сu cele dе amigdalită. Semnele exobucale sînt deosebit dе discrete: еdеm pre-
si retro-sternocleidomastoidian. Examenul endobucal este greu de efectuat din cauza trismusului. Sе va putea observa
о tumefactie voluminoasa unilаterală а peretelui laterofaringian, сu împingerea ре linia medianа a amigdalei şi а
pilierului amigdalian astfel încît istmul gîtului apare aproape complet închis. Lueta este congestionată, lucioasă,
 împinsă către partea sănătoasă. Раlраrеа bimanuala, făcută сu un deget în faringe şi degetele celeilalte mîini aplicate
inapoi şi dedesubtul unghiului mandibuiei, percepe infiltratia sau fluctuenta.

Tulburările functionale sint marcate: masticatie, deglutitie, fonatie; uneori poate арărеа si torticolis dureros сu
inclinarea capului dе partea bolnavă. Semnele generate sint prezente: febră, frison, insomnie, agitatie.

Diagnosticul diferenţial se realizeaza cu:

- Flegmonul amigdalian, în саrе amigdala este hipertrofiată, prezintă cripte purulente, peretele faringian este
nemodificat;
- Tumorile amigdaliene, аu evolutie indelungată, semnele inflamatorii nu sint prezente;
- Abcesul submandibular în саrе nu este prezentă bombarea faringelui.

Tratamentul
Tratamentul chirurgical va fi făcut cît mai urgent, dе îndata се а fost pus diagnosticul clinic. Atît în calea exobucala,
cît şi in cea еndоbuсаlă, trebuie manifestată о mare precautie pentru а nu fi lezate elementele anatomice din
compartimentul retrostilian.

Calea еndobuсаlă se foloseşte in cazurile in саrе procesul infectios este superficializata în faringe, iar trismusul este
absent sau rnoderat. Sub anestezie 1осаlă dе infiltratie se practică 1а locul dе bombare maximă а mucoasei о incizie
verticală dе 1,5-2 cm, strict superficial. Prin această incizie se introduce о pensă сu vîrful bont ре о adîncime dе се1
mult 1 cm şi se саdе ре соlесţiе evacuîndu-se puroiul. Se drenează pentru 24 dе ore сu о lаmă dе cauciuc sau сu о
meşă.

Сa1еа cutanata constă dintr-o incizie lungă dе 5-6 cm, localizata submandibular. Prin această incizie se introduce о
pensă саrе traversează loja submandibulară, apoi este orientată in sus, înăuntru şi apoi ре о adîncime dе 6-7cm рînă
se саdе ре colectie. Se drenează pentru 24-48 dе ore сu un tub dе cauciuc.

48. Flegmonul hemifacial: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

Flegmonul difuz hemifacial interesează în evoluţia sa următoarele spaţii: spaţiul bucal, spaţiul maseterin, temporal,
infratemporal, submandibular şi se poate extinde la nivelul sinusului maxilar şi orbitei.

Etiologie
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme cranio-faciale, precum şi
stafilococii cutanate faciale.

Aspecte clinice
Debutul mimează o supuraţie a spaţiului bucal sau mai rar a spaţiului submandibular. Tumefacţia are însă o tendinţă
extensivă, cuprinzând progresiv regiunea parotideomaseterină, temporală, palpebrală şi cervicală. Tumefacţia este
dură la palpare, fără zone de f1uctuenţă, prezentând În stadii avansate crepitaţii

gazoase. La periferie apare un edem de Însoţire localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale şi buzelor, ducând la
dispariţia reliefului zonei afectate. Tegumentele sunt cianotice şi În tensiune fără o delimitare netă faţă de ţesuturile
sănătoase. La inspecţie se observă o mucoasă jugală tumefiată cu amprente dentare şi acoperite de "false mebrane",
întreaga regiune fiind inextensibilă. Pacientul prezintă trismus şi halenă fetidă. Starea toxico-septică, discordanţa
puls-temperatură şi modificările probelor biologice sunt, de asemenea, caracteristice.

Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite ale maxilarului şi mandibulei, tromboflebite de

sinus cavernos sau meningite. La distanţă pot apare supuraţii pleuropulmonare sau hepato-renale.

Diagnostic diferenţial
• abcese ale spaţiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea generală nu prezintă fenomene toxico-
septice.
• tumori jugale suprainfectate, în care prezenţa formaţiunii tumorale precede episodul supurativ acut supraadăugat.
Tratament

Tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea tuturor spaţiilor afectate prin incizii cutanate şi orale, fără a respecta
considerentele fizionomice cervico-faciale.lnciziile cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic,temporal
şi periorbital, deschizând spaţiile submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile orale sunt
plasate În vestibulul

superior prelungite perituberozitar şi în vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului
mandibular.
 Prin debridare instrumentală sau manuală se realizează o comunicare între inciziile cutanate şi cele orale. Drenajul
este asigurat pentru 5-7 zile cu câte două tuburi de dren fixate la tegument sau mucoasă pentru fiecare spaţiu
implicat În procesul supurativ, pe care se realizează irigaţii cu soluţii antiseptice de 4-6 ori pe zi. Îndepărtarea
factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentului chirurgical i se asociază o terapie medicamentoasă ce
vizează atât procesul infecţios cât şi sindromul toxicoseptic ca şi în cazul flegmon ului difuz al planşeu lui bucal.

•EVOLUTIE- Extindere reg cerv,mediastin,endocraniu,osteomielita

49. Complicațiile generale ale proceselor inflamatorii: mediastenita odontogenă, meningita,

meningoencefalita odontogenă, tromboflebita venelor faciale, tromboza sinusului cavernos: etiopatogenia,
clinica,diagnoza şi tratamentul.

Mediastenita odontogenă: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul

Mediastin -spatiul intre laminele pleurei mediastinale, stern si portiunea toracica a coloanei vertebrale.

Mediastin e divizat in anterior , posterior. Super, med , inf.

Mediastinul anterior-include timusul ,inima , traheea (partea ascendenta) , cirja aortei , ven.cav.sup , arterele
pulmonare , venele si nerv diafragm.
Mediastin posterior- esofag , caile limf. Toracale , port inf a n. Vag si aorta descendenta.

Caile de patrundere a infect. In mediastin :

-in urma lezarii. Mecanice sau chimice a esofagului cu infectarea ulterioara a mediastinului.
-prin spatiile intermusc si interfasciale ale gitului in urma raspindirii flegmoanelor profunde de orig odontogena.

TABLOUL CLINIC
Starea generala brusc se agraveaza:
-febra 39-40 , frisoane
-puls aritmic , tahicardic
-dispnee , tahipnee ,
-dureri retrosternale

Pentru mediastinita e caracteristic:

-semnul Gherke- la extensia cefalica posterioara , durerea retrosternala se intensifica.
-simptomul Ravici-Șerbo- la inspir se obs. Caderea tesuturilor moi suprasternale.
-simptomul Compresional- la percutia calciilor apar dureri retrosternale.
-in urma edemului laringo-faringian si a tesuturilor moi ale planseului bucal apare o tuse seaca
-cefalee , vetije , cianoza tegumentelor faciale si cervicale , dilatarea venelor cervicale.

POZITIA PACIENTULUI:Capul lasat sau in decubit lateral , picioarele indoite spre abdomen, cu barbia in piept.

In MEDIASTINITA POSTERIOARA
- durea se intensifica la deglutitie si in timpul inspirului profund.
-rigiditatea reflectogena a m lungi ai spatelui (ravici)

DIAGNOSTICUL
-Examen clinic(90%)
-Paraclinic:leucocitoza spre stinga , vsh marit ,
!radiografia toracelui -dilaterea umbrei mediastinale si radioopacitatea cav. Pleurale
!tomografia computerizata.

TRATAMENT
Tratamentul este complex: chirurgical si medicamentos.
Accesul catre mediastin se realizeaza prin incizie paralela cu m.SCM pe marginea sa anterioara.Pe suprafata larerala
si anterioara a traheei patrundem in mediastinul anterior , iar pe peretele espfagului-in cel posterior.Mediastinul se
dreneaza cu tuburi de cauciuc pt lavaj cu sol,antiseptice si antibiotice sau drenarea prin aspirare.

Medicamente-antibioticoterapia(antimicrobian) de spectru larg ; antiinflamatoare(nimesil, ibubrofen, mig400)

atentie la pacientii cu boala ulceroasa au efect triplu (antiinflam , analgetic , antipiretic-febra). Auxiliar-analgetice ,
desensobilizante (dimidrol , suprastin , tavighil) , tratament dezintoxicant ,antimicotic (fluconazol), vitaminoterapie.
Tratament simptomatic.
Meningita, meningoencefalita odontogenă

Reprezintă o infecţie acută a meningelor cu caracter supurativ sau icsupurativ. Atunci cind este afectat şi encefalul,
infecţia se numeşte meningoencefalită..
Etio1ogie
- Agenţii microbieni mai frecvent intilniţi sunt: meningococul, pneumococul,streptococul, gonococul, enterococul.

Simptomatologie
Manifestările clinice mai importante, care sugerează diagnosticul de meningită acută bacteriana sоnt următoarele:
- Debut brusc cu febră, frison, cefalee, fotofobie, greţuri, vărsături,agitaţie psihomotorie, sau comă.
- Prezenţa sindromului meningean (redoarea cefei, semnul Kernig,semnul Brudzinski).
Bolnavul poate prezenta şi semne encefalitice: agitaţie psihomotorie, delir, halucinaţii vizuale, confuzie. Spre stadiul
final se adaugă torpoare, somnolenţă şi comă. Uneori mai apar şi crize de epilepsie, hemiplegie, afazie, paralizii ale
nervilor cranieni, mai ales oftalmoplegie, tulburări de vedere. Există de asemenea tulburări de tipul hipertensiune
intracraniană cu vărsături, cefalee, edem papilar.
La cea mai mică suspiciune de meningită se va practica fără intirziere puncţia lombară. Ea va putea aduce informaţii
оn legătură cu -------aspectul LCR (opalescent, purulent, hemoragie, clar);
- numărul elementelor (normal sau crescut);
- prezenţa bacteriilor;
- conţinutul оn proteine, glucoza, cloruri;
- evidenţierea antigenelor bacteriene prin tehnica contraimunoelectroforezei şi a coagоutinării.

De asemenea, din LCR se efectuează culturi pe medii de cellule (bulion, geloză, geloză-sоnge), sau se fac inoculări
la animale (cobai)
Diagnosticul de meningită bacteriana se poate formula cu mare probabilitate оn interval scurt, prin asocierea datelor
de laborator la simptomatologia clinică.

Evoluţia şi complicaţiile sоnt оn funcţie de agentul patogen şl de puterea de apărare a organismului. Lezarea
centrilor vitali duci la moarte. Vindecările totale sоnt posibile, dar mai frecvente sоnt vindecari cu sechele, mai mult
sau mai puţin grave, ca: encefalopatie,sindrom adipozogenital, hidrocefalie etc. infecţiile pot da naştere la abcese
cerebrale, tuberculoame sau empiemi impun intervenţii neurochirurgicale.

Tratamentul
Se indică repaus absolut la pat. Se vor administra hipotensive (piramidуn, aspirină). Antibioterapia va fi selectivă оn
infecţiile identificate prin culturi şi antibiograme ale lichidului cefalorahodian recoltat prin puncţie. оn infecţiile
virotice se adm subs ce sporesc puterea de apărare a organismului: suspensii polimicrobienr, gammaglobuline etc.
Vitaminoterapia şi corticoterapia se aplică оn doze individualizate. Cоnd se produc fenomene de hipertensiune
intracraniana,Se administrează sbs deshidratante: glucoza 33% оn doze de 100-200 ml/zi, Manitol 50-60 g/zi, Nefrix
2-3 tablete/zi. Cоnd apar simptome de colecţie purulentă este necesară intervenţia chirurgicală.

Tromboflebita venelor faciale

Etiopatogenie: in caz de micsorarea a reactivitatii organismului, incetinirea fluxului sangvin, lezarea peretelui
venei, modificarea reologica a singelui sau la trecerea procesului inflamator de pe tes inconjuratoare pe peretele
venei. In toate cazurile procesul inflamator include intregul perete venos si in vena are loc formarea trombului.

Flegmoanele infratemporale si pterygopalatine, zonei suborbital, orbitale si fundului cavitatii bucale se pot complica
cu tromboza venelor faciale cu difuzarea ulterioara a infectiei spre sinusul cavernos. Aceasta complicatie deseori se
dezvolta in caz de furuncule, carbuncule faciale, pansinusite purulente.

Predispozitia spre dezvoltarea acestei complicatii e legatura anatomica intre venele profunde ale fetei parte a
plexului venos pterigoid cu venele orbitei, inclusive profunde si ale dura mater. Refluxul sangvin din orbita are loc
prin venele angulara si facial ramurile carora sunt legate cu vene faciale mici – nas, obraz, buzele sup si inf, menton.

Tromboflebita venelor faciale se caracterizeaza inrautatirea starii generale, temperature inalta, frisoane si cresterea
nivelului de intoxicatie. Pe fata pe traiectul venei angularea sau faciale apare un infiltrate dureros, acoperit cu piele
hiperemiata, uneori cianotica sau sudata cu tes subiacent. E proeminent edemul tesuturilor inconjuratoare, se vad
venele dilatate sub piele. La unii bolnavi se observa decurgerea fulgeratoare si fulminanta a procesului cu
dezvoltarea trombozei sinusului cavernos, meningita, meningoencefalita, sepsis.

Clinic: Tromboflebita venelor faciale e precedata de procese inflamatorii – purulente acute ale reg maxilofaciale.
Bolnavul prezinta intoxicatie, stare de rau, frisoane, temperature 39-40. Creste edemul fetei. Pe traiectul venei
angulare sau faciale apar infiltrate dureroase. TEs cutan deasupra acestora e hiperemiat. Cyanotic, tensionat. Edemul
se raspindeste peste granitele infiltratului la conjunctiva pleoapelor, cauzind hyperemia acesteia. Miscarea globului
ocular e pastrata. In analize se combina leucocitoza cu deviere spre stinga, VSH 60.

Tratament: 1. Spitalizarea bolnavilor. Din focarul inflamator se ia exsudat pentru determinarea sesbilitatii
microflorei patogene si singe din vena pentru determ indicatorilor coagulogramei si prezenta bacteriemiei.
2. se determina probabilitatea dezvoltarii complicatiilor, functionalitatea neutrofilelor in single periferic si se
determina caracterul si nivelul sensibilizarii microbiene a organismului
3. se poate cateteriza artera carotida externa prin artera temporala superficiala. Prin acesta se va introduce infuzie cu
viteza constant ace nu va depasi 16-22 pic/min. Infuzatul va consta din sol izotonica de NaCl, novocaina,
anticoagulanti, reopoliglicina si Ab.
4. se face incizia primara/precoce a infiltratului ce va duce la decompresiunea tes moi si va preveni generalizarea
infectiei. In legatura cu faptul ca focarul e dispus superficial, spalarea activa e imposibila.
5. pentru micsorarea intoxicatiei bolnavului i/v i se introduc 200-400 ml neogemodez, 500 ml 5% sol glucoza, Ab cu
spectru larg, dioxidin 5 ml, contrical 10-20 mii unitati, 1-4% sol amidopirina, pipolifen sau dimedrol, vitamine.
6. tromboflebita duce la dereglarea echilibrului acido-bazic in organism cu instalarea acidozei, apare deficit de Na.
De aceea bolnavilor li se indica sol izotonica NaCl sau 4% bicarbonat Na cate 200-400 ml.
7. in lupta cu infectia mai intii se folosesc Ab cu spectru larg, dupa identificarea microflorei si determinarea
sensibilitatii acesteia se indica preparat antiinflamator.
8. pentru preintimpinarea coagularii intravasculare se introduce i/v heparina 2.5-5 mii unitati fiecare 4-6 ore
9. plasma, albumina pentru stimularea factorilor imunitatii
10. la sensibilizarea pronuntataa organismului fata de Ag microbieni se face hiposensibilizarea nespecifica. Se
utilizeaza dimedrol, pipolifen, suprastin, pernovin, tavegil, loratadin, ketotifen, etc.

Tromboza sinusului cavernos

Cel mai frecvent apar ca complicatii ale furunculelor si carbunculelor faciali si abceselor spatiului infratemporal si
pterigopalatin.
Peretele vascular poate fi afeactat pe 2 cai:
-prin scaderea reactivitatii organismului cu scaderea debitului fluxului vascular , lezionarea integritatii
peretelui vascular, modificarea continutului patului sangvin cu sporireacoagulabilitatii.
-raspindirea procesului inflamator din spatiile adiacent asupra peretilor vasculari.
In ambele cazuri , in procesul inflamator e implicat peretele venos in totalitate cu formarea trombului in vena.

Tromboflebita e o inflamatie acuta a peretelui vascular venos cu formarea intra-vasculara a trombului. venelor faciale.

Tablou clinic - hiperemie si edem al tes.moi in reg venei afectate, prezenta cordonului dur dureros la palpate.
Diagnosticiul- se pune pe baza examenului clinic , paraclinic(10%complementar) –leucocitoza spre stinga , vsh marit
, modificar in sist. Hemostatic , scade timpul de coagulare a s.venos , creste continutul de fibrinogen , creste activitatea
factorilor de coagulare, scade f. De fibrinoliza.

Tratament
1.chirurgical printr'un traumatism minimal
2.medicamentos - vezi mai sus! + dezagregante (anticoagulante) (acid acetil salicilic) sau anticoagulante cu actiune
directa (sol. Heparina 5000 u.a cite 1 doza 4 ori pe zi subcutan paraumbelical) sau heparine cu greutate moleculara
mica (HGMN)- (nadroparina sodica , fraxiparina 03ml subcutan ). TOT 3-5 ZILE!!!!!!
3.local-unguent heparinic chiar si la furuncul .

Tromboza sinusului cavernos are 2 cai de diseminare :anterior prin vena angulara , posterior-vena faciala
transversa.Tabloul clinic-dureri oculare, dureri la miscarea globilor oculari, fotofobie, pareza nervului cranian
6(abducens) , edem palpebral si afect n.cran 3,4,5.

Septicemia
Septicemia constituie o boală infecţioasă generală, determinată de microorganisme patogene variate, caracterizată
prin: poartă de intrare a infecţiei, focar septicemie, prezenţa de germeni în sînge, metastaze septicemia aceasta se
adaugă o simptomatologie generală toxicoseptică gravă, febră cu caracter neregulat şi evoluţie severă.

E t і o p a to g e n і e
Etiologia septicemiilor este variată, cel mai frecvent fiind implicaţi următorii germeni patogeni: stafilococul auriu,
specii din genul Streptococus (Streptococus viridans, Streptococus Faecalis), pneumococul. Mai rar sînt implicate
specii din genul Neisseria (N. meningitidis, N. gonorrhoeae).
Germenii anaerobi, bacili gram+ (specii din genul Clostridium), bacili gram- (specii din genul Bacteroides), sau
specii de streptococ anaerob determină septicemii de o deosebită gravitate.
Dintre enterobacteriacee, sînt implicate uneori în etiologia septicemiilor: Salmonella cholerae, colibacilul patogen,
specii din genul Proteus, piodanicul. Mult mai rar pot da septicemii şi lungii (Candida, Aspergillus).
In ultimii 30 de ani au survenit schimbări în etiologia septicemiilor, prin creşterea proporţiei de enterobacteriacee şi
de stafilococi, streptococi viridans, enterococi, rezistenţi la antibiotice, cu scăderea proporţiei germenilor sensibili
la antibiotice (streptococ betahemolidc, pneu- mococ).
Mecanismul patogenic al septicemiei presupune prezenţa următorilor 4 factori:
- Poarta de intrare (pentru microorganismul patogen) poate fi variabilă: pierdere de substanţă la nivelul
tegumentelor sau al mucoasei, înţepături şi plăgi septice, infecţii tegumentare, infecţii faringiene (angine). Uneori
poarta de intrare poate trece neobservată.
- Focarul septic (septicemie) este locul în care agentul patogen se multiplică şi de unde este revărsat în organism
(agenţii patogeni nu se pot multiplica în sînge decît în mod excepţional, din cauza puterii anti- bacteriene a sîngelui).
Legătura dintre focarul septic şi circulaţia generală constituie o condiţie indispensabilă pentru realizarea unei
septicemii. Bogăţia vasculară din regiunile feţei, amigdalelor favorizează producerea de septicemii, cu punct de
plecare din focarele septice ale acestor regiuni.
3- Prezenţa germenilor patogeni în sînge, continuă sau intermitentă, este dovedită prin hemoculturi pozitive.
4. Metastazele septice (pulmonare, articulare, osoase, peritoneale, cerebrale) constituie un alt caracter al septicemiei. Acestea devin
focare de multiplicare secundară, din care se fac noi diseminări bacteriene în sînge.
Pe lîngă factorii amintiţi, de mare importanţă este şi starea organismului gazdă. Imaturitatea tmunologică la copilul
mic fac ca acesta să fie mai frecvent afectat de boală. De asemenea, scăderea rezistenţei organismului la persoane
care au urmat tratamente cu medicamente corticoterapeutice şi imunosupresive favorizează apariţia septicemiilor.

Si mp to ma to lo g i e
Este deosebit de variată în funcţie de: natura agentului patogen, situaţia focarului septic, legătura lui cu circulaţia
generală şi starea de rezistenţă a organismului invadat. Afli pentru confirmarea suspiciunii clinice, de şi pentru
conducerea terapiei, este necesară izolarea agentului etiologic.

Orice boală febrilă, însoţită de frisoane, căreia nu і s-a precizat cauza poate fi suspicionată a fi septicemie.
Suspiciunea poate fi întreţinută de: existenţa unui focar infecţios, existenţa unor infecţii localizate cutanate
(furuncule) sau dentare, de hepato- şi splenomegalie, erupţii cutanate, de leucocitoză, polinucleoză şi VSH crescut.
Existenţa semnelor clinice, care atestă constituirea metastazelor pulmonare, osoase, hepatice, renale, endocardice,
completează tabloul clinic ai septicemiilor; hipotensiunea, şocul, sindromul de coagulare diseminată intravasculară
pot completa diagnosticul clinic de septicemie.
Stările de depresie imunologică care apar în urma administrării de citostatice, corticosteroizi sau în cadrul unor
îmbolnăviri (neoplazii, boli de sînge, sindrom de imunodeficienţă dobîndită) constituie un argument în favoarea
diagnosticului.
Confirmarea etiologiei se va face prin izolarea agentului patogen din sînge. Ea nu va fi niciodată precedată de
administrarea, de antibiotice sau chimioterapice, întrucît în aceste cazuri rezultatele vor fi false.
Hemocultura reprezintă metoda curentă de izolare a agentului etiologic în septicemii, bacteriemii, endocardite
bacteriene acute. Recoltarea hemoculturii este făcută în cursul ascensiunilor febrile. Pentru un diagnostic corect sînt
necesare mai multe hemoculturi. Se efectuează trei tipuri de hemoculturi:
- pentru germeni aerobi obişnuiţi;
- pentru anaerobi;
- pentru germeni care se dezvoltă în atmosferă de CO2.
în cazurile în care nu se poate identifica agentul patogen prin hemocultură, se va recurge la izolarea lui din colecţiile
purulente. Dacă nici în acest caz agentul etiologic nu a putut fi izolat diagnosticul de septicemie poate fi susţinut pe
baza elementelor constitutive (poartă de intrare, focar infecţios, metastaze septice) şi a simptomatologiei clinice
(febră, frison, hipotensiune, şoc, semne clinice ale metastazelor septice în organe).
Diagnosticul pozitiv al septicemiei nu constituie un domeniu de controversă. Important este de a sesiza momentul
generalizării infecţiei (febră, frison, hepatomegalie) întrucît printr-un tratament adecvat se pot evita manifestările
severe (şoc, insuficienţă renală acută, coagulare diseminată intravasculară) sau constituirea metastazelor septice.

Dia g no s tic u l d i fe r e nţ ia l
De cele mai'multe ori nu este necesar, întrucît diagnosticul pozitiv este uşor de susţinut. va fi făcut cu:
- febra tifoidă şi febrele paratifoide;
- infecţii sistemice cu salmonele;
- bruceloza;
- tuberculoza.

T r ata me nt u l
Asanarea focarului septic constituie un obiectiv principal şi se face pe cale chirurgicală (chiuretaj drenajul focarului
principal şi al metas- azelor, introducerea locală de antibiotice).
Tratamentul antimicrobian se instituie urgent şi In doze optime, imediat ce s-au făcut prelevările necesare pentru
izolarea germenului. Plnă la identificarea agentului patogen şi efectuarea antibiogramei, se recurge la antibioticul
 sau asocierea de antibiotice, care rezultă din prezumţiile clinice asupra etiologiei. Se pot administra pînă la
elucidarea etiologiei: gentamicină + penicilină; eritromicină + cotrimoxazol.
Ulterior se va alege antibioticul pe baza izolării germenului patogen şi a antibiogramei. Tratamentul va fi făcut cu
doza maximă din antibioticul respectiv, cu doze repartizate la intervale apropiate, pentru a se obţine o concentraţie
suficientă în sînge. Tratamentul va fi prelungit, el continuîndu-se 10-14 zile după dispariţia simptomelor şi
negativarea hemoculturilor.
în septicemia stafilococică severă, se recurge de la început la peniciline semisintetice (oxacilină sau meticilină) sau
la gentamicină, sau la o asociere de antibiotice (eritromicină + gentamicină).
Septicemia pneumococică şi cea cu streptococ betahemoiitic se tratează cu penicilină G în doze mari (6-12 mln/24
ore).
Septicemiile cu bacili gram-se tratează cu antibiotice active faţă de aceşti germeni: ampicilină, kanamicină,
gentamicină.
în septicemiile de diverse etiologii, se alege antibioticul indicat de antibiograma germenului respectiv.
în cadrul terapiei de susţinere a organismului se vor administra gamaglobuline, utile pentru creşterea rezistenţei.
Corticoterapia se administrează numai în formele grave cu stare de şoc. Foarte importante sînt de asemenea
reechilibrarea hidroelectrolitică şi acidobazică, tratamentul insuficienţei circulatorii, oxigenoterapia, tratamentul
insuficienţei renale acute etc.

50. Metode chirurgicale complementare tratamentului endodontic: Rezecţia apicală, amputaţie radiculară şi
hemisecţia (premolarizarea) dentară.

Vezi Osteomielita

51. Limfangita: etiologia, patogenia,clinica, tratamentul.

Limfangita: -inflamaţia vaselor limfatice. (Limfangoitele-limfangitele), care se dezvoltă în rezultatul penetrării

microflorei, toxinelor în căile limfatice.
Particularităţile vaselor limfatice - lungimia şi calibrul vaselor limfatice sunt mai reduse în comparaţie cu celelalte
regiuni ale corpului, ceea ce explică lipsa semnelor clinice de limfangită în afecţiunile inflamatorii ale sistemului
limfatic de la acest nivel.
Etiologia – agenţii provocatori sunt stafilococii, escherichia colli, proteus, asociaţii microbiene. Focarele principale
de infecţie pot fi : infecţii odontogene, tonzilogene, plăgi infectate, excoriaţie, furunculul, carbunculul, abcesul,
flegmonul, penetrarea în vasele limfatice a celulelor descompuse ale tumorilor, corpi străini. Condiţiile ce apreciază
dezvoltarea limfangitei e localizarea şi dimensiunile focarului primar de infecţie, de virulenţa microbilor.

După caracterul şi gradul de dezvoltare a focarului inflamator se deosebesc: seroasă şi purulentă.

 Limfagita acută, în formă reticulară şi trunculară, superficiale şi profunde.
 Limfangită cronică – e un rezultat de trecere a inflamaţiei acute a organizmului ori în rezultatul
tratamentului incorect, neadecvat.

Limfangită reticulară se caracterizează prin :

 Inflamaţia reţelei superficiale a capilarelor limfatice în jurul plăgii, sau focarelor inflamatorii : acne,
foliculite, furuncule, carbuncule ş.a.
 Hiperemie şi dureri ;
 Făşii roşii-înguste de la focar spre periferie ;
 Temperatura corpului 38-39 grade C ;
 Alte semne ale intoxicaţiei (depuneri pe limbă, cefalee, pierderea poftei de mîncare) ;
 Frisoane .
Limfangita tronculară – se localizează în vase limfatice de un calibru mai mare :
 Pe piele se ivesc 1-2 cordoane roşiatice, ce pleacă de la focarul primar de infecţie spre nodulii limfatici
regionali. Apariţia acestor cordoane este legată cu inflamaţia pereţilor vaselor limfatice tronculare ;
 Pe parcursul cordonului – dureri surde;
 Palpator se apreciază o induraţie dureroasă ;
 Edem şi tensiune a ţesuturilor perivasculare. La trecerea inflamaţiei din vas la ţesutul perivascular zona
hiperemiei pe piele se extinde, sporeşte gradul de edemaţiere a ţesuturilor feţei şi gîtului, se dezvoltă
limfadenita.
Anatomia patologică a limfangitei
 Dilatarea peretelui extern a vasului limfatic afectat.
 Dilatarea – permiabilizarea – hiperpermiabilitate – exudarea.
 Perilimfangoit – imbibiţia ţesutului conjuctiv de-a lungul vaselor cu leucocite.
  Coagularea fibrinei în vase aduce la tromboza lor şi limfostază, la cele cronice se depistează cu edem al feţei.
Nodulii limfatice regionali cresc în volum ca rezultat a inflamaţiei reactive.

 Diagnosticul limfangitei reticulare superficiale nu e dificil, când se observă cordoanele hiperemiate pe

tegument. La prezenţa hiperemiei difuze se poate confunda cu erizipelul feţei; în caz de edem pe baza
limfangitei tronculare – cu flebita; la edemul difuz şi mai mare – cu un flegmon. Limfangita profundă poate
simula tromboflebita.
Pentru identificarea cauzei limfangitei la explorarea paraclinic specific sunt realizarea de culturi de la nivelul
leziunilor asociate sau chiar biopsie, iar ȋn cazul unei suspiciuni de diseminare hematogena a germenilor, se
pot realiza chiar si hemoculturi.

EVOLUŢIE - limfagita are o evoluţie benignă: retrocedează în cateva zile, rar se complică (supuraţie) - adenita
congestivă → restit. ad integrum; - adenita scleroasă → reziduală; - abcesul gangl. → fistulizare; - adenoflegmonul
→ fistulizare.

 Tratamentul se bazează pe următoarele:

 Lichidarea focarelor de infecţie: asanarea focarelor cauzale odontogene, tonzilogene, dermatogene etc.
 Intervenţia chirurgicală locală-adecvată;
 Tratamentul adecvat raţional antiinflamator;
 Deshidratarea organismului.
Pronosticul în cazul tratamentului adecvat raţional – e favorabil.

Complicaţii:
 Dezvoltarea abceselor pe parcursul vasului limfatic afectat.
 Stare septică, septicemie, septicopiemie.
 Descompunerea nodulilor limfatici regionali.
 Perilimfangita, perilimfadenita.
 Adenoflegmon.

Profilaxia: tratamentul adecvat, raţional, la timp a tuturor focarilor infecţioase – odontogene, tonzilogene şi
dermatogene.

52. Limfadenita acută și cronică: etiopatogenia, clinica, tratamentul.

Limfadenita– infecţia ganglionului limfatic fiind un proces secundar.

Lifanfita– înfecţia vaselor limfatice care nu se man ifestă clinic

Clasificarea limfadenitelor:

I.După nozologie
1. Limfangită
2.Limfadenită
3.Adenoflegmon
4.Adenoabces

II.Dupa etiologie
1.Odontogenă
2.Specifică
3. Nespecifică

III.Clinic
1.acută
2. cronică

LIMFADENITA ACUTA

Definiţie: Inflamaţia acută a vaselor si ganglionilor limfatici. Poate evolua separat: - limfangita/adenita - sau
(frecvent) asociată: limfadenita

Cea mai frecventă cauză este infecţia locală, оn special dată de streptococul beta-hemolitic.Ganglionul apare mărit,
hiperemiat, suculent, cu leziuni de periadenitfl Microscopic, Sinusurile apar dilatate, conţinind celule descuamate
de neutrofile, iar foliculii limfoizi sоnt adesea hiperplaziaţi. оn unele limfadenite virolice se pot găsi incluziuni
corpusculare intranucleare оn celulele reticulare.

- adenita congestiva: este primul stadiu al reacţiei ganglionare fiind reversibil cu un tratament adecvat. Ganglionul
are un volum crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar reacţia de periadenită este moderată.

Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor sunt dilatate, fiind prezente numeroase polimorfonucleare şi
limfocite, iar centrii germinativi sunt hipertrofiaţi afecteaza unul sau mai multi ganglioni limfatici (limfonoduli) care
histopatologic prezinta hiperemie si edem iar la palpare apar mariti de volum, cu consistenta crescuta, durerosi la
presiune, cu mobilitate pastrata sau usor diminuata (periadenita minima), acoperiti de tegumente de aspect normal;
rasunet general minim;

- adenita supurata (abcesul limfonodular): apare în cazul infectiei cu germeni viru-lenti pe un teren deficitar; în
interiorul ganglionului apar microabcese separate de septuri pe care le distrug formând un abces delimitat de un
perete format din structurile limfonodulare modificate inflamator; clinic se constata crestere de volum, durere,
fluctuenta, fixare la piele (periadenita intensa), tegumente modifica-te inflamator (hiperemie, edem); apare în
momentul în care capacitatea de apărare a organismului este depăşită sau flora microbianăcauzală a fost deosebit de
virulentă. La examenul microscopic se constată dispariţia arhitecturii normale ganglionare (sinusurile limfatice şi
centrii germinativi), instalându-se procesul de necroză, delimitat de o capsulă. La periferie apare o reacţie de
periadenită marcată, ce fixează ganglionul de ţesuturile vecine.

Efracţionarea capsulei ganglionare poate duce la eliminarea secreţiei purulente spre exterior cu apariţia unei
fistule sau poate invada spaţiul fascial unde este cantonat ganglionul respectiv cu simptomatologia unei supuraţii de
spaţiu fascial.

In forma supurată, limfonodulul se ramoleşte, parenchimul devine friabil, apar mici focare de supuraţie. Fuziunea
acestor mici abcese- da naştere unui abces voluminos, оnconjurat de o capsulă formală prin impingerea spre
periferie a unei părţi din parenchim. Prin eliminarea puroiului, spontană, prin incizie sau puncţie, limfonodulul se
distruge,răminind după vindecare un ţesut fibroconjunctiv scleros. In anumite situaţii colecţia purulentă distruge
capsula, invadind ţesuturile din jur, procesul infecţios luоnd alura unei supuraţii cantonate in loja in care este situat
limfonodulul respectiv, sau invadоnd chiar şi lojile оnvecinate

ETIOPATOGENIA ADENITELOR

оn general, inflamaţiile cu caracter acut sau cronic ale gangl cervicofaciali sint secundare unor infecţii in teritoriul
de drenaj corespunzător. Germenii patologici capabili de a determina o adenita sint multiplii (stafilococi,
streptococi, pneumococi etc.), neexistоnd o specificitate microbiana: de regulă flora microbiana, cu caracter
polimorf, care este identificată la nivelul ganglionului inflamat este similară cu cea de la nivelul porţii de intrare a
infecţiei. Procesele de adenită acută sau cronică pot avea ca punct de plecare:
- procese inflamatorii dentoparodontale:
- gangrena simplă;
- gangrena complicată cu parodontită apicală;
- parodontite marginale;
- pericoronarite;
- gingivostomatite;
- amigdalite acute şi cronice;
- inflamaţii ale tegumentelor (acnee, piodermită, furuncul).

SIMPTOMATOLOGIE

оn forma acută debutul se face sub forma unui nodul de mică dimensiune, cu tegumentul acoperitor normal colorat,
care la palpare este puţin dureros, elastic, mobil оn raport cu ţesuturile din jur. Ulterior,nodului creşte de volum,
determină congestia tegumentului supraiacent şi a celui inconjurător. Uneori relieful osos facial şi şanţurile
peribucale apar estompate datorită tumefacţiei şi a edemului оnconjurător. оn această fază, palparea este dureroasă,
ganglionul devine fluctuent la nivelul locului de bombare maximă. De asemenea, el este aderent de ţesuturile
inconjurătoare datorită procesului de periadenită. Starea generală este influenţată cu febră, frison, indispoziţie.

Dacă puroiul depăşeşte capsula periferică, supuraţia difuzează in loja оn care se găseşte ganglionul, luоnd caracterul
unui abces.

Diagnosticul diferenţial al adenitelor acute se face, în funcţie de localizare, cu fenomenele supurative ale spaţiilor
respective.
Diagnosticul diferenţial al adenitelor cronice cervicofaciale se face cu15-16:
• adenopatia metastatică cervicală -clinic se decelează o adenopatie uni- sau bilaterală cu ganglioni duri, mobili sau
fixaţi, de dimensiuni variabile. Pentru stabilirea diagnosticului se utilizează endoscopia triplă,
examenul CT sau RMN. Uneori biopsia ganglionară este singura modalitate de identificare a tumorii primare;
• boala Hodgkin - clinic se manifestă prin poliadenopatii cervicale cu ganglion elastici, mobili, nedureroşi. Tabloul
clinicinclude de asemenea febră, prurit,splenomegalie, adenopatie mediastinală sau abdominală. Diagnosticul
pozitiv se pune pe baza examenului citologic sau histologic.
Puncţia sau biopsia ganglionară identifică celulele Paltauf-Stemberg;
• limfom non-hodgkinian – clinic pacienţii prezintă o adenopatie cervicală unică sau multiplă cu ganglioni duri şi
aderenţi, precum şi adenopatie mediastinală şi abdominală. Pacienţii prezintă stare febrilă. Biopsia ganglionară este
cea care orientează diagnosticul;
Tratamentul adenitelor acute este variabil în funcţie de stadiul evolutiv:
în cazul adenitelor congestive (stadiul „de cruditate"), se suprimă factorul cauzal dentar şi se administrează un
tratament medicamentos cu antibioterapie, antialgice.
în cazul adenitelor supurate, tratamentul depinde de dimensiunea colecţiei purulente. Colecţia supurată cu
dimensiuni reduse şi bine delimitate poate fi tratată folosind drenajul filiform. O adenită supurată voluminoasă
necesită tratament chirurgical. Incizia va fi plasată decliv de colecţia supurată, iar drenajul se va realiza cu tuburi de
politen fixate la tegument şi menţinute 2-3 zile.Supuraţiile extinse în întregul spaţiu fascial se tratează ca o supuraţie
fascială odontogenă.

Limfadenita cronică

Apar оn urma procesului de cronicizare a unei adenite acute sau au de la оnceput o evoluţie cronică, fiind datorate
unor infecţii cu caracter repetat, mai ales dentare sau amigdaliene.

Starea generală este оn general neafectată. Uneori pot apărea subfebrilităţi, indispoziţie. Local se prezintă sub forma
unui nodul mărit de volum, acoperit de tegumente de aspect normal; nodului poate determinao ştergere a reliefurilor
inconjurătoare. La palpare, prezintă o consistenţă fermă, este nedureros sau uşor dureros, mobil, fără reacţie de
periadenită.Pe plan biologic, apare o creştere a VSH-ului, modificarea formulei leucocitare cu creşterea numărului
de limfocite.оn ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial al adenitelor cronice, acesta este uneori destul de dificil şi
necesită cunoştinţe medicale aprofundate. Prezentăm оn continuare cоteva orientări privind raţionamentul clinic оn
diferenţierea unei adenite cronice de alte afecţiuni cu manifestare ganglionară cervicofacială.

Recunoaşterea unei adenopatii nu este totdeauna uşor de realizai, datorită sediului variabil şi al caracterelor sale
clinice polimorfe.

In majoritatea cazurilor, bolnavul se prezintă la medic pentru tulburări determinate de adenomegalie:

- fie dureri la nivelul ganglionului mărit;
- fie tumefacţia ganglionară, care оn regiunea cervicală este de obicei precoce sesizată;
- mai rar, bolnavul observă o leziune locoregională respectivă.
Alteori bolnavul se prezintă la consultaţie pentru sindromul general de acompaniament care domină tabloul clinic:

Sinuzitcle cronice pot evolua sub această formă оncă de la оnceput,sau pot fi urmarea unor episoade de sinuzită
acută. Sinuzitele cronice de origine nazală sоnt cele mai frecvente. Ele au ca origine infecţiile bacteriene sau virale.
Germenii cei mai frecvent оntоlniţi sоnt Pneumococul şi Haemophilus influenzae. Sinuzitele cronice au o
simptomatologie caracterizată prin cefalee, rinoree purulentă. Rinoreea poate uneori să nu aibă un caracter purulent,
şi este оn general arareori fetidă.

Tratamentul rămоne fără rezultat cоnd ostiumul este blocat şi nu reacţionează bine la vasoconstrictoare. Evoluţia
sinuzitei cronice spre ireversibilitatea leziunilor mucoasei se petrece оntr-un timp mai mult sau mai puţin indelungat.

Sinuzitele cronice reacutizate se manifestă cu semnele clinice ale unei sinuzite acute. Suprainfecţia apare pe o
mucoasă deja alterată, оngroşată, hiperplazică şi se manifestă prin congestie, cu edem şi оnchiderea ostiumului, cu
fenomene de retenţie. Aceste sinuzite cronice acutizate se tratează ca o sinuzită acută.

Sinuzitele de origine dentară se caracterizează prin prezenţa unuin puroi abundent şi fetid, precum şi prin afectarea
unilaterală. Radiografiile executate оn incidenţe retroalveolare, ca şi cele efectuate pentru sinusul maxilar pot pune
оn evidenţă elementul cauzal. Tratamentul se va adresa atоt factorului etiologic dentar, cоt şi sinusului afectat.

Sinuzitele alergice fac parte din tabloul clinic al rinitelor alergice şi evoluează оn trei stadii: stadiul de alergie
sinuzală acută, stadiul de sinuzită alergică seroasă, stadiul de sinuzită alergică polipoasă. оn primele două stadii
 leziunile au un caracter reversibil, оn timp ce оn cel de-al treilea leziunile sоnt ireversibile, iar suprainfecţia
frecventă.

Tratamentul chirurgical se aplică asupra sinusului numai dacă apare o suprainfecţie care la puncţie se manifestă
intens pozitiv. оnaintea intervenţiei se execută timp de o săptămоnă tratamente cu antibiotice şi corticoizi introduşi
оn sinus prin puncţie.

Sinuzitele metabolice se caracterizează printr-o rinoree mucoasă, la indivizi cu diverse modificări ale
metabolismului.

Diagnosticul diferenţial al adenitelor cronice cervicofaciale se face cu:

• adenopatia metastatică cervicală -clinic se decelează o adenopatie uni- sau bilaterală cu ganglioni duri, mobili sau
fixaţi, de dimensiuni variabile. Pentru stabilirea diagnosticului se utilizează endoscopia triplă,
examenul CT sau RMN. Uneori biopsia ganglionară este singura modalitate de identificare a tumorii primare;
• boala Hodgkin - clinic se manifestă prin poliadenopatii cervicale cu ganglion elastici, mobili, nedureroşi. Tabloul
clinicinclude de asemenea febră, prurit,splenomegalie, adenopatie mediastinală sau abdominală. Diagnosticul
pozitiv se pune pe baza examenului citologic sau histologic.
Puncţia sau biopsia ganglionară identifică celulele Paltauf-Stemberg;
• limfom non-hodgkinian – clinic pacienţii prezintă o adenopatie cervicală unică sau multiplă cu ganglioni duri şi
aderenţi, precum şi adenopatie mediastinală şi abdominală. Pacienţii prezintă stare febrilă. Biopsia ganglionară este
cea care orientează diagnosticul

53. Adenoflegmonul: etiopatogenia, clinica, tratamentul.

În cazul adenoflegmonului procesul inflamatoriutrece mai multe faze clinice ca: limfadenita acută seroasă, limfadenita purulentă şi
adenoflegmonul. În situaţiile când colecţia purulentă a distrus capsula ganglionului limfatic invadând lojile din jur a
ţesutului adipos – adenoflegmon

Factorii etiologici sunt acei ca la limfadenită.

Factorii predispozanţi :Gripa, IVA, Caşecsia, stresul,diabetul, psihozele, suprarăcirea, supraîncălzirea.

Factorii determinanţi: Odontogene-pulpita, Pt, parodontita,pericoronarita,periostita, ostiomielita, chist, alveolita,

abces,flegmon, granulom migrant.

•Stomatogene –stomatita ulceronecrotică, gingivita, stomatita,•

Specifice-tuberculoza, luis, actinomicoza, SIDA,
•ORL-amigdaliene, rinogene, otogene, sinusitele,
•Dermatogene-piodermite, acnee, furuncul, carbuncul,
•Glandele salivare-sialodochita, sialoliteaza, sialoadenitele.
•Traumatici
•Tumorii

Anamneza adnoflegmonului coincide cucea a limfadenitei.

•Debutul lent, cu evoluţie liniştită şi process infecţios limitat. Limfonodulul dedimensiunile unei fasole treptat se
măreşte, mai apoi în locul formaţiunii (fasolă) apare o induraţie slab limitată în Comparaţie cu osteoflegmonul.

Conform rusilor:

Tabloul clinic al bolii la acești pacienți consta în creștere rapidă a simptomelor de intoxicație și severitatea
modificărilor locale: prezența edemului difuză în una sau mai multe zone anatomice cu hiperemie în centru. Edemul
e dureros, are o textură densă, cu semne de fluctuație. Există multiple hemoragii punctiforme în piele și mucoasă a
vestibulului cavității bucale, care tind să fuzioneze în piele

Simptomatologia generală.
În cazul adenoflegmonului lipsesc reacţiile inflamatorii din partea periostului si lipseşte contracture
muscular inflamatorie.

• Paralel se Instalează semnele clinicegeneral şi locale în cazul adenoflegmonului în

comparaţie cuflegmon şi osteoflegmon sunt mai minore, spre exemplu: temperatura,slabiciuni, indispoziţie.
Infiltratul, edemul şi hiperemia sunt limitate au „graniţă” cu ţesutul sănătos.
 În flegmonul odontogen şi osteoflegmonul mobilitatea dinţilor este prezentă şi lipseşte în adenoflegmon.
Legătura semnelor clinice a limfadenitei permite dea suspecta adenoflegmonul
Tratamentul medicamentos adenoflegmonului.

• Împotriva microbului-antibiotici-conform antibioticogramei sau cu spectru larg de acţiune, sau

din seria macrolidelor
• Antifungice-nistatin, levorin,
• Antidolorante: analghin, ketanol, tramal,
• Antihistaminice: CaCl, dimidrol, suprastin, tavigil,pipolfen
•Dezintoxicarea- picurători- NaCl 0,9%, gluciza 5%,hemodez, sol Ringer-staţionar.
•Antipiretice-aspirin, paracetamol,
•Imunostimulante-dicaries, metiluracil

Tratamentul chirurgical.
Tratamentul pacienților cu adenoflegmon este de urgență. Interventia chirurgicala este recomandabil să se efectueze
la toți copiii sub anestezie generală.

Se face o incizie a pielii și, dacă este necesar, disectia țesutul adipos. În cele mai multe cazuri, incizia pielii e
suficienta,fiind urmată de miscarea țesutului moale în afară de fălcile hemostatului pentru ca de obicei puroi iese sub
presiune și în cantități mari. Nevoia de revizuire a cavității abcesului nu este. Aceasta este principala diferență dintre
intervenția în adenoflegmone de la faptul că, în osteoflegmone. Pansamente de zi cu zi. Este obligatoriu să dețină un
tratament general. Tratament in staționar

54. Furunculul și Carbunculul: etiopatogenia, clinica, diagnosticul. Tratamentul conservativ şi chirurgical al

furunculului.

Furunculul – o inflamaţie acutǎ supurativǎ a foliculului pilos şi ţesuturilor din jurul lui. Progresînd, inflamaţia
cuprinde glandele sebacee şi ţesutul conjunctiv din apropiere. Lezarea multiplǎ se numeşte furunculozǎ.

Furunculul este mai des provocat de stafilococul auriu şi mai rar de stafilococul alb. Pielea murdară si
microtraumatismul contribuie la declanșarea afecțiunii. Un rol important în apariția lor este slăbirea forțelor
protectoare ale organismului în urma afecțiunilor cronice epuizante,avitaminozelor,diabetul

Furunculele fetei de obicei se localizeaza in regiunea buzei,mentoniera,nasului,pleoape si mai rar frontala si jugala.

Simptomatologia furuncului.
 I faza (Infiltrativa),la inceput apare hiperemie si edem fara limite clare, cere este insotit de dureri
neinsemnate. Pe parcursul a 1-2 zile in regiunea foliculului pilos se formesza un nodul limitat,tesuturile
inconjuratoare se infiltreaza,hiperemia pielii in regiunea afectata se inteteste si apar dureri pronuntate.
 II faza (Abcedanta).a doua etapa a formarii furunculului se caracterizeaza prin aparitia puroiului si necrozei.
Peste 3-4 zile dupa inceputul afectiunii apare o dezintegrare purulenta a tesuturilor,care clinic se manifesta
prin fluctuatie. Dupa deschiderea furunculului se elimina cantitati variate de puroi cu singe. In regiunea
defectului epidermului se observa burbionul necrotic a furunculului – capul, care se inlatura usor cu pinceta.
Dipa aceasta apare un ulcer cutanat cu tesut granulos,infiltratie si edem a tesuturilor inconjuratoare.
 III faza aici este caracteristic regenerarea plagii cu formarea cicatricei. In cazul, cind are loc acumularea
puroiului si liza burbuionului necrotizat, apare furunculul abcedat.
Simptomatologie generala
La acesti pacienti apare cefalee, frisoane, fatigabilitate generala, toate acestea fiind simptomele intoxicatiei. Cel mai
grav parcurg furunculele in regiunea buzei superioare,in regiunea triunghiului nazo-labial. Dezvoltarea grava a
furunculului apare de obicei dupa incercarea strivirii la etapa initiala infiltrativa a afectiunii. El poate fi solitar,dar
uneori pot sa apara concomitent sau apar multe focare unul dupa altul in diferite regiuni.

Evolutia:

O evoluţie gravǎ are adesea furunculul în regiunea feţei ( reţeaua venoasǎ şi limfaticǎ bine dezvoltata contribuie la
extinderea rapidǎ a infecţiei→tromboflebita venelor, furunculul poate trece prin anastomoze→sinusurile venoase ale
durei mater→tromboza lor→meningitǎ purulentǎ bazilarǎ.

Tratamentul conservativ.
In ambulator de obicei se trateaza furunculele fara complicatii la etapele initiale. In primul rind e necesar de inlaturat
orice excitant extern – barbieritul,traumarea tegumentelor in regiunea furunculului, aplicarea pe focar si tesuturile
inconjuratoare a pansamentului cu semialcool 3-5 zile, pe o ora nu mai mult, ca sa nu fie provocata arsura sau iritatia
pielii.
Furunculele in faza a II si carbunculele se trateaza in stationar. Terapia generala asigura lupta cu infectia si intoxicatia.
Terapia locala in faza acuta a afectiunii se petrece pentru drenarea puroiului si exudatului din focarul purulent.
Terapia antibacteriana:

 Antibiotice de spectru larg pina la aprecierea sensibilitatii prin ATB-grama

 Ceftriaxon 1g-2 ori pe zi
 Eritromicina 0,5x4 ori pe zi(din spectrul ingust)
Dezintoxicatie 30-60 ml de lichid/kg – corp,

 Sol. Refortan 6%
 Sol. Guicosae 10%(dupa controlul glicemiei
 Sol.fiziologica
 Sol. Ringer

 Tratament desensibilizant: Dimedrol, Suprastin,Fencarol

 Cu scopul profilaxiei trombozei sinusului carvenos se indica anticoagulante cu actiune directa:2500-5000 UI
Heparina i/v de picurat cu intervale 4-6 ore, dupa aceea i/m.
 Cu scopul scaderii activitatii factorului XIII si ridicarea fibrinolizei se indica acid nicotinic cite 0,05g 1-2 ori
pe zi.
Tratamentul chirurgical.
 Prelucrarea cimpului operator
 Izolarea cimpului operator
 Anestezia
 Incizia
 Chiuretaj
 Indreptarea materialului la AB-grama
 Prelucrarea cu solutii de H2O2 3%,furacilina
 Drenam
 Pansament
 Ca terapie stimulatoare nespecifica se utilizeaza hemotransfuzie cu Pirogenal, Prodigiozan, Imunofan0,005%
- 1ml i/m.
 Imunoterapia activa specifica se efectueaza cu antifagina stafilococica,bacteriofagi, anatoxina stafilococica.
 Imunoterapia pasiva se efectueaza cu plasma antistafilococica hiperimuna si cu gamaglobulina,care are o
actiune antistafilococica specifica.
 Fizioterapie
 Ultrasonografie peste 1-2 zile dupa scaderea eritemului.
Profilaxia furuncului şi carbuncului.
 Respectarea igienii pielii;
 Excluderea strivirii acneelor;
 Prelucrarea pielii cu antiseptice;
 Respectarea protectiei muncii;
 Protejarea de actiunea climei severe;
 Familiarizarea populatiei cu complicatiile posibile in dependenta de timpul adresarii;
 Sanatia focarelor piodermice
 Diagnosticarea diabetului(furuncul – 20%)

Carbunculul: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul.

Carbunculul – o inflamaţie supurativǎ necrozantǎ, care cuprinde mulţi foliculi piloşi şi glandele sebacee, cu formarea
de infiltrat comun şi necrozǎ imensǎ a pielii şi ţesut celulo-adipos subcutanat.

Carbunculul este aproape întodeauna solitar, la dezvoltarea lui contribuie epuizarea , afecţiuni grave, tulburǎri
metabolismului (diabet, obezitate). Agenţii care au provocat inflamația sînt stafilococ, stafilo-streptococ, mai rar
streptococ

Carbunculele s e dezvolta în special pe ceafǎ, scapule, regiunea interscapularǎ, lombarǎ, glutealǎ şi mai rar membre.
Simptomatologia carbuncului.
 La început apare infiltrat inflamator cu o pustulǎ superficialǎ, care creşte foarte repede. Simptome: încordare a
ţesuturilor, durere insuportabilǎ la distensie, care se intesificǎ la atingere. Pielea în zona infiltratului este purpurie,
încordatǎ şi edemaţiatǎ. Epidermul desupra focarului de necrozǎ se subţiazǎ, perforîndu-se în mai multe
orificii(„ciur”), prin care iese puroi vîscos de culoare verde-cenuşie. Unele orificii se contopesc →deschizǎturǎ mare,
prin care iese mult puroi şi ţesuturi necrozate desprinse.

Simptomatologie generala

Este însoţitǎ de fenomene generale pronunţate: t↑ pîna la 40°C, intoxicaţii considerabile - greaţǎ şi vǎrsǎturi,
inapetenţǎ, insomnie, cîteodatǎ delir şi stare de inconştienţǎ. Aceste fenomene sunt extreme de pronunţate la localizare
C pe faţǎ fiind insotite de obicei de limfadenita regionala. Cum începe scurgera puroiului şi sa iasǎ ţesuturi moarte
semnele generale diminuiazǎ. Dupǎ ce rana se curǎţǎ, se umple cu ţesut de granulaţie, edemul ţesuturilor din jur scade
şi rana se cicatrizeazǎ
Tratament –coincide cu furuncul

Complicaţiile furunculelor şi carbunculelor: tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul.

Furuncul: -limfangita
-limfadenita regionala
-flegmonul tes din apropierea furunculului
-septicemie
-meningoencefalita

Carbuncul: limfangita
-limfadenita
-tromboflebita ascendenta
-septicopiemie
- meningita purulenta
-tromboflebita venei faciale si a sinusului cavernos

55. Actinomicoza, tuberculoza, sifilisul cervico-facială: etiopatogenia, clinica, tratamentul.

1. Actinomicoza cervico-facială: etiopatogenia, tabloul clinic, tratamentul.

Este o infecţie micotică, comună omului şi animalelor, produsă de bacterii din genul Actinomyces. Incidenţa
afecţiunii în sfera maxilo-facială este de 4 ori mai mare decît în restul organismului, şi are predominant o localizare
perimandibulară.

Actinomicetele trăiesc saprofit la nivelul cavităţii bucale, găsindu-le frecvent la nivelul cariilor dentare, pungilor
gingivale, criptelor amigdaliene. Prin intermediul unor carii penetrante, a pungilor gingivale sau a soluţiilor de
continuitate osteomucoase, actinomicetele pătrund în interiorul osului, împreună cu germeni piogeni banali, care par
a le potenta patogenitatea. De la nivelul osului, ele trec ulterior în părţile moi cervicofaciale unde produc la început
supuraţii cu aspect necaracteristic.

Etiologie

Actinomicetele sunt germeni gram pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi. Actinomicetele fac parte din flora
saprofită a cavităţii orale, devenind patogeneîn momentul pătrunderii în părţile moi cervico-faciale.

In cadrul genului Actinomyces s-au determinat 5 specii: A. bovis, A. israel!, A. naeslundi, A. odontolyticus, A.
viscosus. Dintre varietăţile prezentate mai sus, cel mai frecvent se întîlneşte A. israeli. Se prezintă ca filamente cu o
lungime variabilă între 0,5-1,5 microni, ramificate în stea. în leziuni se găsesc sub forma unor grunji mici de culoare
alb-gălbuie (asemănători grăunţelor de polen). Aceşti grunji sînt formaţi central dintr-un miceliu fin, care se întretaie
în toate direcţiile, iar la periferie dintr-o coroană de elemente umflate dispuse radiar. Numele de acti- nomicoză vine
tocmai de la acest aspect radiar: ciuperci cu raze. In culturi, pe mediul anaerob Tarozzi (bulion parafinat cu
fragmente de ou la fund), se prezintă sub forma unor filamente miceliene fine şi ramificate, Ia extremitatea cărora se
văd sporii terminali.

Invazia se realizează prin soluţia de continuitate ce apare posttraumatic sau prin procese dento-parodontale.
Acţiunea patogenă trebuie potenţată de germeni aerobi şi anerobi, care favorizează extensia procesului septic, ce nu
respectă spaţiile anatomice şi fasciale. Perioada de incubaţie este de aproximativ 4 săptămâni.
Anatomie patologica:

In cazul actinomicozei organismul se va apara prin formarea tesutului de granulatie,ce se extinde lent in suprafata si
profunzime. Caracteristica este aparitia abceselor la diferite stadii de evolutie, unele in forma de nodule, altele
constituite, altele pe cale de fistulizare cu tegumentele din jur de culoare rosie-violacee,aderente de straturile
profunde.

Nodulul actinomicotic este alcătuit din trei zone:

- zona centrala –form din puroi filant in care se gasesc graunti liberi sau fixati
- stratul' celulelor mononucleare de tip epiteloid plasmatic;
- stratul periferic format mai ales din celule mononucleare care în procesele cu evoluţie îndelungată se
fibrozează, dînd aspectul de scleroză.
Centrul nodulului se ramoleşte, abcedează, fistulizează spontan, în timp ce la periferie se formează noi noduli care
evoluează spre abces, evoluţia făcîndu-se prin contiguitate, fără a se respecta nici un ţesut.

Aspecte clinice

Actinomicoza interesează cel mai adesea teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofacială),

dar sunt descrise şi forme toracopulmonare sau abdomino-pelvine. Este considerată ca fiind „boala cu cele mai
multe erori de diagnostic". Actinomicoza cervico-facială este de obicei localizată perimandibular. Exista două
modalităţi de debut: acut sau cronic.

Debutul acut se caracterizează prin prezenţa unui proces supurativ periosos sau de spaţii fasciale, cu dureri
predominant nocturne, iradiate hemicranian. Tumefacţia este sensibilă la palpare înconjurată de un infiltrat
inflamator cu duritate „lemnoasă" sau de o zonă eritematoasă. Perilezional pot apare numeroase microabcese, care
pot fistuliza spontan eliminând o secreţie „grunjoasă" caracteristică cu aspect de „granule de sulf" (Fig. 7.41).
Cateterizarea traiectelor fistuloase se opreşte în grosimea părţilor moi, neajungând la substratul osos.

Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniţial circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadează progresiv
ţesuturile vecine după abcedare. In perioada de “stare” , tumefactia dura, lemnoasa se extinde putindu-se obseva
leziuni in diferite faze evolutive:nodul, abces, fistula. Multiple leziuni in diferite stadii evolutive induc aspectul de
“stropitoare”, ce-I aderent de substratul osos datorita bridelor cicatriceale. -. Prin fistulele cutanate se scurge o
cantitate redusă de secreţie purulentă caracteristică, seroasă, conţinînd grunji alb-gălbui asemănători polenului.
Unele dintre fistule avansează spre profunzime, realizînd adevărate buzunare, mai mult sau mai puţin adinci, în timp
ce alte fistule se închid m mod spontan. In acest stadiu, pe o bază de ţesut indurat, alătun de fistule şi de cicatrici
rămase după închiderea lor, se pot găsi abcese in formare sau pe cale de fistulizarc; pielea are un caracter violaceu,
marmorat.

0 altă localizare rară la nivelul părţilor moi este actinomicoza linguală. Clinic, în parenchimul lingual se palpează
un nodul bine delimitat care creşte dimensional progresiv, având un aspect pseudotumoral, producând tulburări
funcţionale (masticaţie, fonaţie). Evoluţia clinică este lentă însoţită de efracţionarea mucoasei şi eliminarea de
secreţie grunjoasă caracteristică.

Ev o l uţ ie, co mp lica ţ ii

Afecţiunea evoluează într-un mod foarte divers, fiind posibile atît evoluţii scurte de 2-3 săptămîni pînă la 2 luni, cît
şi evoluţii îndelungate, de 10-12 ani care continuă să se extindă cu toate măsurile terapeutice care sînt luate. Uneori
după o vindecare aparentă, apar recidive datorită nesterilizării complete a focarelor profunde.

Tr a t a m e n t u l

Tratamentul general constă din iodură de potasiu 4-8 g/zi. Cu bune rezultate se folosesc antibioticele şi
chimioterapicele în funcţie de antibiogramă. Sînt active penicilina (10-20 de milioane de unităţi), strep- tomicina,
hidrazida, sulfonele; asocierea acestora cu preparatele cortizo- nice dă rezultate mai bune.

Local se va face deschiderea şi aerisirea tuturor abceselor colectate, şi îndepărtarea factorului cauzal. Abcesele larg
deschise sînt pansate de 2-3 ori pe zi cu meşe îmbibate în soluţii de proteinat de argint 1% (protargol). Excizia
chirurgicală este indicată doar în formele strict limitate. In formele rezistente la terapia locală, unii autori recomandă
radioterapie în doze de 1000-2000 rad.

Actinomicoza osoasă
Localizarea actinomicozei la oase este mai rar întîlnitâ decît la părţile moi. Actinomicetele pătrund în interiorul
osului prin intermediul dinţilor gangrenoşi, a alveolelor postextracţionale, a pungilor parodontale profunde. Apare
mai frecvent la nivelul mandibulei decît al maxilarului.

Prezintă2 forme anatomo-clinice: periferică şi centrală.

Actinomicoza osoasă centrală (pseudotumorală) se caracterizează prin geode osoase, care deformează treptat
conturul osos, fără a afecta însă ţesuturile moi supraiacente.

Actinomicoza osoasă periferică (rarefiantă) are ca punct de plecare actinomicoza părţilor moi, care invadează
progresiv substratul osos, cu demineralizare difuză, progresivă.

Actinomicoza nu difuzează de-a lungul căilor limfatice, de aceea nu este însoţită de adenite locoregionale.
Afecţiunea evoluează lent, fără alterarea stării generale a pacientului, remarcându-se doar o uşoară subfebrilitate.

Actinomicoza osoasă se poate prezenta sub două forme clinice: forma rarefiată şi forma pseudoneoplazică centrală.
In forma rarefiată se produce o rarefiere progresivă osoasă, dinspre periferie spre centru. Ulterior osul dispare în
zona afectată, iar locul său este 1 moale inflamator. Părţile moi periosoase sunt tumefiate mduraw şi irăU trate; apar
fistule tegumentare sau mucoase, prin care se evacueaza secreţia caracteristică.

In forma pseudoneoplazică are debut central endoosos. Osul se ingroasa apoi partile moi devin fixate pe suprafaţa
osoasă La nivelul osului, profund, apar zone cu aspect chistic şi conţinut gelatinos corticala se subţiază în mod
progresiv, inflamaţia are tendinţă la fistulzare

Examenul radiografie, necaracteristîc, arată imagini de dernine- ralizări osoase difuze, neomogene în forma
distructivă şi porţiuni de radiotransparenţă similare imaginilor chistice în forma pseudoneoplazicâ.

D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ţ i a l

Se va face cu:
- tumorile benigne şi maligne cu localizare osoasă, cu evoluţie îndelungată, semne clinice şi radiografice
caracteristice;
- osteomielita cronică, are evoluţie îndelungată, examenul bacteriologic evidenţiază germeni banali,
examenul Rx este caracteristic;
- alte infectii specifice cu localizare la nivelul oaselor (luesul şi tuberculoza) se înscriu In simptomatologia
generală a bolilor respective, sînt confirmate de examene de laborator.
T r a t a m e n t u l - Este cel indicat în infecţiile actinomicotice ale părţilor moi.

Diagnosticul de actinomicoză se stabileşte pe baza simptomatologiei clinice asociată obligatoriu cu o confirmare

microbiologică (puncţie) şi anatomo-patologică (biopsie).

Examenul anatomopatologic va identifica nodului actinomicotic, ce prezintă trei zone: zona centrală, zona celulelor
mononucleare şi zona periferică. Zona centrală este formată din secreţie purulentă în care sunt prezente numeroase
“granule de sulf“. Zona celulelor mononucleare de tip epitelioid plasmatic conţine numeroase celule gigante
rezultate din fagocitarea parazitului. Zona periferică conţine numeroase
celule mononucleare, fiind responsabilă de procesele de fibroscleroză din evoluţiile trenante.
Microscopic din produsul biologic se identifică în „granulele de sulf" o reţea filamentoasă cu prelungiri îngroşate
periferic.
Examenele microbiologice şi histopatologice trebuie repetate, deoarece sunt descries rezultate fals pozitive, dar şi
fals negative.
Examenul radiologic în actinomicoza osoasă nu prezintă imagini caracteristice. Pot apare zone de radiotransparenţă
osoasă difuză neomogenă în forma periferică şi imagini de radiotransparenţă similare imaginilor chistice în forma
centrală.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al actinomicozei se face cu:

• infecţii specifice sau nespecifice cervicofaciale;
• tumori benigne sau maligne oro-maxilofaciale;
• sclerodermia - faciesul capătă aspectul de “icoană bizantină".
Tratament
Tratamentul este de lungă durată, chirurgical şi medicamentos. Tratamentul chirurgical constă în identificarea şi
îndepărtarea factorului cauzal dentar. În perioada de stare se practică incizia şi drenajul
colecţiei supurate, lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie format.
Obligatoriu intraoperator se recoltează secreţie pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examenul
histopatologic.
în cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizează de preferinţă pe cale orală, indepărtând
ţesutul patologic de la nivelul acestora. Atât în infecţiile părţilor moi cât şi în cele osoase după chiuretaj se meşează
plaga cu soluţie de proteinat de argint (Protargol) şi se irigă cu soluţii antiseptice de tipul Betadinei. Toaleta plăgii se
realizează de două-trei ori pe zi.
în actinomicoza cervico-facială flora microbiană prezentă este polimorfă, germenii asociaţi potenţând acţiunea
actinomicetelor, de aceea este necesară o antibiogramă pentru acoperirea întregului spectru microbian prezent.
Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilină, augmentin, clindamicină, cefalosporine asociate
cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4 săptămâni18. Tratamentul cu metronidazol 1-2 g pe zi poate fi prelungit
timp de 6 luni, în cazul toleranţei digestive a acestui medicament.
Afecţiunea este considerată vindecată când tegumentele se asuplizează şi fenomenele inflamatorii locale şi
locoregionale se remit în totalitate.

2. Tuberculoza cervico-facială: etiopatogenia, tabloul clinic, tratamentul.

Manifestarile tuberculozei în sfera maxilo-facială sînt manifestări morbide ale pieli si mucoasei datorita bacilului
Koch sau produsilor sai de metabolism.

Pentru a afirma că o anumită leziune din teritoriul maxilo-facial este de natură tuberculoasă, aceasta trebuie să aibă o
serie de caractere dintre сarе unele au o importanţă absolută,altele relativă

Caracterele absolute sînt: 1) prezenţa bacilului Koch la nivelul leziunii; 2) izolarea germenilor prin culturi; 3)
inoculări pozitive la cobai.

Cele relative sînt: 1) reacţia focală la tuberculină; 2) structura histologică cu foliculi tipici sau structură tuberculoidă;
3) coexistenţa cu alte manifestări tuberculoase.

Criteriile absolute se găsesc în tuberculozele cutanate sau mucoase tipice, cele relative aparţin tuberculozelor atipice
sau tuberculidelor.

în teritoriul maxilo-facial, tuberculoza se poate localiza !a nivelul părţilor moi ale cavităţii bucale, limfonodulilor,
oaselor maxilare, şi foarte rar la nivelul glandelor salivare. Se descrie o tuberculoză primară a mucoasei bucale şi o
tuberculoză secundară unei infecţii localizată în altă parte a organismului.

Tuberculoza primară

Este localizată la nivelul porţii de intrare plasată mucozal, unde se decelează complexul primar format din din
ulceraţie (şancru) şi adenopatie satelită. Şancrul este o leziune ulcerativă extinsă în suprafaţă, cu margini subţiri,
roşii-violacee, nedureroasă la palpare, localizată la nivelul gingivomucoasei în zona posterioară a cavităţii orale,
mucoasă jugală, pilieri amigdalieni şi limbă. Adenopatia satelită este unilaterală, nedureroasă şi evoluează rapid cu
apariţia periadenitei şi a fistulizării tegumentare. Starea generală este alterată progresiv cu febră vesperală şi
curbatură.

Diagnosticul pozitiv se face în urma examenului clinic, IDR la tuberculină ce devine pozitivă după a 20-a zi de
evoluţie a bolii, puncţiei cu inoculare la cobai şi a biopsiei ganglionare.

Tratamentul este chirurgical doar în cazul adenitelor supurate. Concomitent cu incizia şi drenajul colecţiei
purulente se recoltează probe pentru examenul microbiologic şi anatomopatologic. Tratamentul medicamentos
antituberculos este condus de medicul specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, în funcţie de stadiul de evoluţie,
tipul antibioticelor şi chimioterapicelor, dozele acestora şi durata tratamentului.

Tuberculoza secundară

Se manifestă la bolnavii purtători a unei infecţii bacilare. La nivelul părţilor moi din sfera oro-maxilo-facială putem
întâlni trei entităţi clinice: ulceraţia tuberculoasă, goma şi lupusul tuberculos.

Ulceraţia tuberculoasă este localizată la nivelul palatului, buzelor si feţei dorsale a limbii. Leziunea este unică,
rotundă, cu margini delimitate, reliefate, fundul ulceraţiei este neregulat şi prezintă granulaţii gălbui (Trelat).

Ulceraţia este foarte dureroasă, spontan şi la palpare, uneori fiind însoţită de adenopatie satelită. Diagnosticul pozitiv
se face pe baza examenului anatomo-patologic ce evidenţiază foliculul tuberculos .

Goma este localizată cel mai frecvent lingual putând debuta superficial sau profund.
 Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate, ramolire, ulcerare şi cicatrizare. Goma în stadiul de ramolire se poate
suprainfecta („abces rece“) şi poate fistuliza eliminând un conţinut purulent galben-verzui. Examenul bacteriologic
al produsului biologic evacuat conţine agentul patogen (bacilul Koch)19.

Lupusul tuberculos este caracterizat prin prezenţa unor leziuni nodulare unice sau multiple (lupoame, tuberculi
lupici) care evolutiv trec prin stadiile specifice ale tuberculozei.

Localizările cele mai desîntâlnite sunt la nivelul vălului palatin, buzei inferioare şi fibromucoasei procesului alveolar
maxilar. Leziunile ulcerative duc la apariţia unor cicatrici retractile cu tulburări funcţionale consecutive.

Tuberculoza osoasă apare de regulă la copii, calea de diseminare fiind exclusive hematogenă şi se localizează în
zonele active biologic respectiv cartilaje de creştere. Se poate localiza central sau periferic. Indiferent de localizare
apare o deformare osoasă progresivă şi se modifică caracteristic aspectul tegumentelor şi mucoaselor acoperitoare.
Prin fistulizare se elimină ţesutul necrotic, cazeumul şi sechestrele osoase formându-se astfel o geodă osoasă.
Adenopatia satelită este prezentă în toate stadiile evolutive.

Tratament. Indiferent de stadiul evolutiv, după diagnosticul pozitiv, tratamentul ' specific este condus de medicul
pneumoftiziolog.

3. Sifilisul regiunii cervico-faciale: etiopatogenia, tabloul clinic, tratamentul.

Sifilisul este o infecţie contagioasă specifică, ce se poate localiza şi în teritoriul oromaxilo- facial. Sifilisul este o
boală sistemică cu un tablou larg de manifestări clinice cauzat de treponema pallidum. Evoluţia infecţiei luetice se
desfăşoară în mai multe stadii. Incubaţia durează aproximativ trei săptămâni de la contactul infectant.
Stadiul primar se caracterizează prin şancrul sifilitic la nivelul ţesuturilor moi, putând fi localizat şi în afara sferei
genitale respective buză, gingie, limbă, amigdală. Şancrul de inoculare este o leziune ulcero-erozivă neinflamatorie,
rotundă cu margini reliefate, lucioase, roşiatică, având baza indurată dar nedureroasă. Leziunea primară poate fi
unică sau multiplă, este însoţită de adenopatie regională, dură, mobilă şi nedureroasă. Tabloul clinic se remite
complet şi spontan în două-patru săptămâni.
Stadiul secundar, numit şi stadiul de diseminare se caracterizează prin prezenţa leziunilor cutaneo-mucoase de tipul
sifilidelor şi micropoliadenopatie dură, nedureroasă, localizată cervical şi peritrohlear. Sifilidele sunt leziuni
plurimorfologice de tip eritematos, papulos, erozive, plăci mucoase, cheratozice . Sifilidele pot fi localizate frecvent
la nivelul limbii, buzelor şi comisurilor labiale.
Perioada secundară durează în medie şase săptămâni. Literatura de specialitate citează şi rare cazuri de
osteoperiostite caracterizate de deformări osoase difuze însoţite de dureri nocturne.
Stadiul terţiar prezintă la nivelul părţilor moi tuberculi şi gome. Tuberculii sunt noduli unici sau multipli care se
pot ulcera.Sunt localizaţi în derm, fibromucoasă palatinală, limbă (glosita sderoasă). Manifestările clinice ale
sifilisului terţiar nu includ adenopatia.
Gomele au aspect pseudotumoral lăsând prin ramolire şi ulcerare defecte întinse. Ele pot fi localizate în boltă, văl,
limbă. După ulcerare şi cicatrizare se instalează tulburări funcţionale majore.
La nivelul oaselor maxilare se descriu două entităţi patologice: sifiloamele, localizate la mandibulă şi gomele, la
nivelul maxilarului. La nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise sau difuze. Sifilomul circumscris
debutează endoosos ducând la deformări osoase. Se însoţeşte de durere, trismus şi semn Vincent pozitiv. Sifilomul
difuz are un aspect pseudotumoral, iar după ramolire elimină sechestre şi lasă defecte osoase ample. La nivelul
maxilarului, gomele determină prin evoluţia lor apariţia de comunicări oro-nazale largi, localizarea de elecţie a
acestora fiind în zona anterioară a bolţii pe linia mediană .
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza examenului clinic cu stabilirea etapei evolutive şi a reacţiilor serologice
specifice.
Tratamentul este specific dermatovenerologic.

56. Sinusita odontogenă maxilară acută și cronică: etiopatogenia, clinica,tratamentul.

Clasificarea afecţiunilor sinusului maxilar

După etiologie: rinogenă, odontogenă, alergică, traumatică, specifice, neurovegitative.
După clinică: -Acută-congestivă şi purulentă.
Cronică (primară sau secundară) – catarală, purulentă, polipoasă (hiperplastică), cazeoasă, necrotică, atrofică,
cronică cu acutizare.
Deschisă şi închisă
După localizare: maxilar, etmoidal, frontal, sfenoidal, temporal
Eiopatogenie
Factorii determinanţi ai sinuzitei maxilare de cauză dentară sunt legaţi de patologia dinţilor cu raport sinuzal şi a
osului alveolar de la acest nivel, inclusiv în urma accidentelor şi complicaţiilor unor tratamente stomatologice:
Afecţiuni dento-parodontale ale dinţilor sinuzali:
• parodontita apicală acută sau cronică a dinţilor sinuzali;
• chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8. 4a);
• parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adânci de la nivelul premolarilor şi molarilor
superiori;
• osteita procesului alveolar;
• complicaţii infecţioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior
• chisturi foliculare suprainfectate.
Eşecuri ale tratamentelor endodontice:
• obturaţii de canal cu depăşire la un dinte cu raport sinuzal, în care materialul de obturaţie va constitui un corp
străin la nivelul sinusul maxilar;
• obturaţii de canal incomplete sau lipsa obturaţiilor de canal la dinţii stâlpi ai unor lucrări protetice vechi, care
favorizează apariţia parodontitelor apicale cronice şi ulterior dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluţie sinuzală;
Accidente şi complicaţii ale extracţiei dentare:
• comunicare oro-sinuzală neobservată / incorect tratată;
• perforarea spaţiului subantral prin chiuretaj intempestiv;
•împingerea unei rădăcini în sinusul maxilar în timpul extracţiei dentare (Fig. 8. 4d);
•împingerea molarului de minte superior în sinusul maxilar în timpul odontectomiei;
Eşecuri în implantologia orală:
•inserarea unor implanturi endoosoase necorelate cu dimensiunea subantrală, ce efracţionează mucoasa sinuzală
•erori de indicaţie sau tehnică chirurgicală în sinus lifting.

Sinusita odontogenă maxilară acută

Sinuzita maxilară acută debutează de obicei subiectiv prin dureri cu caracter pulsatil la nivelul unui dinte sinuzal.
Ulterior durerile pot cuprinde оntregul etaj mijlociu al feţei, cu iradiere temporală, orbitară,
occipitală. Durerea este exacerbată de poziţia declivă a capului şi de zdruncinături. Tot subiectiv pacientul prezintă
cacosmie. оntr-un stadiu mai avansat, cacosmia poate deveni obiectivă.
Prezintă un tablou clinic specific, cu un debut relative brusc şi se manifestă prin semne şi simptome sugestive,
majore şi minore.
Semnele clinice majore specifice sinuzitei maxilare acute sunt:

Semne obiective:
•durere unilaterală, localizată la nivelul etajului mijlociu al feţei, cu iradieri în regiunea orbitală,fronto-temporală,
occipitală, exacerbată de poziţia declivă a capului;
•obstrucţie nazală;
•rinoree purulentă, anterioară sau posterioară, unilaterală, decelată anamnestic şi obiectivată la examenul clinic;
•febră, 38-39°C.

Semne subiective:
•senzaţie de plenitudine sau presiune în regiunea geniană; presiunea digitală exercitată pe peretele antero-lateral al
sinusului este dureroasă;
•cacosmie subiectivă, uneori hiposmie sau chiar anosmie.

EtiologieIn apariţia sinuzitei maxilare odontogene sоnt incriminaţi o serie de factori favorizanţi, precum şi factori
determinanţi.

Dintre factorii favoriznţi amintim scăderea rezistenţei generale a organismului la infecţii,obstrucţia ostiumului
maxilar prin edemul mucoasei, deviaţia de sept, polipii sinuzali.
Factori locali:
• inflamaţia cronică sau afecţiuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale;
• obstrucţia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau
mecanic (polipi sinuzali, deviaţie de sept);
• scăderea motilităţii ciliare, simultan cu creşterea secreţiei de mucus;
Factori generali:
• diminuarea rezistenţei generale a organismului
faţă de infecţii (inclusiv la pacienţii cu HIV sau
tumori maligne);
• fumatul şi expunerea la mediu cu noxe;

Factorii determinanţi pot fi următorii:

- parodontita apicală cronică granulomatoasă de la nivelul dinţilor aflaţi оn vecinătatea sinusului maxilar. оn acest
caz leziunea inflamatorie se poate propaga fie prin continuitate, cоnd apexul dinţilor se află оn contact cu mucoasa
sinuzală, fie prin contiguitate, cоnd granulomul dentar se află la distanţă de sinus;
- osteita procesului alveolar sau a crestei alveolare, care poate produce o infectare a mucoasei sinusului maxilar;
- chisturile radiculare şi foliculare suprainfectate;
- tratamente endodontice traumatizante cu оmpingerea ţesutului gangrenos sau a substanţei de obturaţie dincolo de
apex, оn sinusul maxilar;
- extracţia dentară a dinţilor sinuzali cu producerea unei comunicări bucosinuzale;
- implantele endoosoase, care datorită tehnicii necorespunzătoare pătrund la nivelul sinusului maxilar.

Anatomie patologică
Iniţial mucoasa sinuzală suferă modificări la nivelul dintelui cauzal. Ulterior ele se pot extinde la intreaga mucoasă
sinuzală. Mucoasa apare edemaţiată, hiperemiată, cu infiltrat leucocitar. Celulele şi glandele sale
au o hiperfuncţie secretorie. оn stadiul purulent, secreţia devine mucopurulentă, infiltratul inflamator creşte,
mucoasa se оngroaşă.
Germenii patogeni cel mai frecvent implicaţi intr-o sinuzită maxilară odontogenă sint streptococii, stafilococii,
colibacilii, pneumococii, proteus, piocianicii. Fetiditatea sinuzitei maxilare odontogene este dată
de prezenţa germenilor anaerobi. Identificarea germenilor patogeni de la nivelul sinusului maxilar, precum şi a
sensibilităţii lor antibiotice trebuie să preceadă orice tratament chirurgical.
In sinuzita cronică apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozări şi numeroşi polipi localizaţi mai ales in jurul
factorului cauzal. Ulterior polipii pot umple intreaga cavitate sinuzală, obstruоnd ostiumul şi comunicarea
bucosinuzală in cazul cind aceasta există, proliferind uneori chiar la nivelul cavităţii bucale.

Clinic

Debutul acut cu dureri în dintele cauzal sau locul alveolei dintelui extras, cu iradiaţii. Senzaţii de tensiune şi
plinitudine. Obturarea unilaterală a fosei nazale, dereglarea respiraţiei şi fonaţiei, dereglarea mirosului-disosmii.
Eliminări seroase sau sero-purulentă din fosa nazală unilaterală - rinoree. Cacosmie subiectivă şi obiectivă-mirosul
fetid-cauzat de anaerobi.

Examenul exobucal evidenţiază faciesul nemodificat, sau arareori edemul şi congestia tegumentară unilaterală, cu
ştergerea reliefurilor o s o a s e şi a şanţurilor peribucale de partea respectivă. La inspecţia endonarinară, de partea
afectată se constată congestia mucoasei, eventuale vegetaţii adenoide, deviaţii de sept, toate acoperite de secreţii
purulente.Scurgerea de puroi la inclinarea capului, prin narina din partea afectată constituie semnul lui Frănkel.
Proliferarea mucoasei sinuzale la nivelul meatului mijlociu, luоnd aspectul unui burelet este numită bureletul lui
Kauffman. La palpare, regiunea geniană apare dureroasă, de consistenţă normală.

Examenul endobucal poate evidenţia congestia şi edemul la nivelul vestibulului superior de partea respectivă.
Palparea оn regiunea fosei canine este dureroasă. La examenul arcadelor dentare se observă elemental cauzal, sub
forma unui dinte cu carie profundă, gangrenos, modificat de culoare spre gri-cenuşiu, sau o alveolă post-
extracţională, acoperită de depozite alb-cenuşii. оn cazul existenţei unei comunicări buco-sinuzale, explorarea cu
stiletul butonat va conduce la nivelul sinusului maxilar, iar manevra Valsalva este pozitivă.
Semnele generale depind de intensitatea procesului infecţios: ele se traduc prin apatie, inapetenţă, stări subfebrile
sau febrile.
Dintele - modificat în culoare, cu defect de ţesut, cu obturaţie, cu coroană, lipseşte-alveola postextracţional acoperită
cu dpozit suriu, sau alveola goală, resturi radiculare.
Starea generale afectată – apatie, inapetenţă, cefalee, slăbiciuni, febră, insomnii.

Examenul radiografie: оn sinuzita maxilară acută evidenţiază, оn funcţie de entitatea clinică, diverse imagini:
- оn sinuzita acută catarală, radiotransparenţa sinusului apare de obicei nemodificată;
- оn empiemul sinuzal, radioopacitatea este uniformă, intensă, uneori putоndu-se decela un nivel lichidian deplasabil
оn raport cu schimbarea poziţiei bolnavului
- оn sinuzita acută purulentă radioopacitatea este asemănătoare cu cea din empiem. Se poate evidenţia o intensificare
periferică a opacităţii ca un chenar mai opac, de grosime variabilă, datorat оngroşării mucoasei.

De asemenea examenul radiografie poate pune оn evidenţă şi elementul cauzal al infecţiei sinusale: leziuni
periapicale, resturi radiculare endosinuzale, comunicări bucosinuzale etc.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice descrise anterior, îndeosebi
pe triada durere - cacosmie - rinoree purulentă unilaterală, corroborate cu rezultatele examenelor complementare şi
ale evaluării dento-parodontale
Rentgen.
Puncţia.
Rinoscopia anterioară.
Termometria-obligatorie la orice bolnavi.
Endoscopia optică.
Examenul histologic.
Laborator inclusiv Antibioticograma.

D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ţ i a l Se va face cu:
- sinuzita maxilară acută rinogenă, debutează de obicei după o rinită acută, este оntotdeauna bilaterală şi nu
prezintă cauze dentoparodontale;
- celulita geniană de origine dentară, are legătură cu o suferinţă dentoparodontală, tegumentele şi mucoasele
prezintă semne de inflamaţie mult mai marcate, lipseşte rinoreea mucopurulentă;
- osteomielita maxilarului, оn care starea generală este alterată, fenomenele inflamatorii au o evoluţie cutaneo-
mucoasă sunt localizate în vestibulul bucal şi în părţile moi geniene, cu fistule, dinţi mobili, hipoestezie
în teritoriul nervului infraorbitar
- tumorile chistice suprainfectate, оn care deformaţia există cu mult timp оnainte оn antecedente, iar radiografia
arată imaginea chistică radiculară sau foliculară.
•puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei;
•chisturile maxilarelor în stadiul de complicaţie septică - deformarea există în antecedente, lipseşte rinoreea, iar
radiografia arată chistul radicular sau folicular; totuşi, uneori, procesul infecţios se poate extinde şi la sinusul
maxilar,fapt ce face dificil diagnosticul;
•nevralgii infraorbitare şi algii vasculare

Evoluţie şi complicaţii
Sinuzita maxilară de cauză dentară se poate complica cu propagarea infecţiei la celelalte

sinusuri (pansinuzite), osteita pereţilor sinuzali, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infecţiei

în părţile moi, ducând la apariţia unor supuraţii ale regiunilor învecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice,
abcesul genian etc. ).
De asemenea, sinuzita maxilară de cauză dentară poate da naştere unor nevralgii infraorbitare şi poate fi punct de
plecare al infecţiei în cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina faringite, laringite şi traheite prin scurgerea
puroiului spre faringe în timpul somnului. Uneori poate da tulburări digestive, prin ingestia secreţiei purulente.

Tratament curativ
Atât în sinuzita maxilară acută, cât şi în cea cronică, tratamentul curativ va viza în primul rând îndepărtarea
factorului cauzal, dar şi instituirea unui tratament medicamentos sau/şi chirurgical,

în funcţie de situaţia clinică şi evoluţia bolii.

Tratamenul conservativ cu preparate medicamntoase se aplică bolnavilor preoperator şi după operaţie în dependenţă
de forma nozologică.
Antibiotici(antigungici).
Analgetici.
Hiposensibilizante - CaCl, dimidrol, suprastin, tavigil.
Vazoconstrictorii – sanorin, glazolin, naftizin, otilin.
Antipiretici.
Dezintoxicarea.

Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune îndepărtarea factorului cauzal, asigurarea drenajului
sinuzal corespunzător şi un tratament medicamentos, în scopul combaterii infecţiei şi inflamaţiei sinuzale.

îndepărtarea factorului cauzal se referă de cele mai multe ori la îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul
dinţilor cu raport sinuzal, atitudinea terapeutică putând fi radicală (extracţia dentară, odontectomia molarului de
minte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecţie apicală).
Aceasta este o etapă primordială în algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauză dentară. Ori de câte ori
tratamentul s-a efectuat numai pentru afecţiunea sinuzală, fără îndepărtarea cauzei, specialiştii s-au confruntat cu
numeroase eşecuri. Rezultă deci necesitatea colaborării interdisciplinare între chirurgul oromaxilo- facial, medicul
stomatolog şi medical ORL-ist. Se consideră că aproximativ 45% dintre sinuzitele acute se pot vindeca după
îndepărtarea factorului cauzal şi asigurarea drenajului sinuzal3.

Asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu decongestive nazale sau/şi prin puncţie sinuzală sau sinusoscopie
terapeutică.
Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone etc. ) pot fi utilizate 7-10 zile în scopul decongestionării
mucoasei, cu favorizarea drenajului sinuzal.
Puncţia: Anestezia topică (spray de 10%, şi infiltrativă). Perforarea se face în miatul nazal inferior cu un toracar, la
1-1,5 cm de la întrarea în fosa nazală. Sinusul se prelucrează medicamentos cu: antiseptici, fermenţi, antibiotici.
Întroduce un cateter în SM. În toracar întroducem o sârmă, înlăturăm toracarul, fără sârmă. Pe sârmă îmbrăcăm
cateterul şi-l fixăm de septul.

Tratamentul medicamentos are ca obiective restabilirea drenajului sinuzal şi aerarea cavităţii sinuzale, pentru
reluarea activităţii muco-ciliare (decongestive nazale) şi combaterea infecţiei (antibiotice), precum şi a inflamaţiei şi
a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene, analgezice), administrate pe cale orală sau parenterală.
Tratamentul antibiotic se va face în funcţie de prevalenţa actuală a rezistenţei bacteriene la antibiotice. Prescrierea
antibioticului trebuie să se facă conform antibiogramei efectuate pentru germenii izolaţi din secreţiile sinuzale
recoltate.
Izolatul bacterian se obţine prin puncţie sinuzală practicată prin meatul inferior, sau prin recoltare
din meatul mijlociu. După recoltare, se poate începe antibioterapia empirică, cu antibioticul sau
asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel mai larg.
Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic, ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generaţia a ll-a sau a lll-a
reprezintă antibiotic de elecţie în tratamentul sinuzitelor acute de origine dentară. în cazul pacienţilor alergici la
peniciline, macrolidele de nouă generaţie (claritromicină, azitromicină) sau lincosamide (clindamicină) au
demonstrat o bună eficacitate.
Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomandă iminuarea dozelor sau
întreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor.
Corticoterapia pe cale generală reduce inflamaţia şi edemul mucoasei, potenţează acţiunea
antibioticelor şi favorizează difuziunea lor la niveIul structurilor osoase sinuzale. Se administrează
timp de 5-7 zile (flash-terapie), cu Prednison în doze de 1 mg/kg pe zi, respectând contraindicaţiile
corticoterapiei. Corticoterapia topică poate constitui un mijloc adjuvant important.
Puncţia sinuzală sau sinusoscopia, effectuate pe cale diameatică, sunt indicate când secreţia purulentă abundentă
persistă peste 7 zile, chiar în condiţiile administrării tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinflamator,
antibiotic). Pe lângă posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are şi avantajul evaluării modificărilor mucoasei
sinuzale.

Sinusita odontogenă maxilară cronică

Etiopatogenie.
Investigatiile contemporane demonstreaza ca nu exista o cauza unica bine determinata a sinuzitei maxilare cronice.
De cele mai multe ori aceasta forma de sinuzita maxilara este cauzata de actiunea mai multor factori favorizanti cum
ar fi : vegetatii adenoide, adenoidita acuta si cronica,rinite acute si cronice,deviatie de sept nazal, avitaminoza,
tulburari metabolice, conditii structural-anatomice ale cavitatilor sinusurilor maxilare,scaderea imunitatii locale si
generale, noxe de productie.

Anatomia patologică.
Sinuzita maxilară cronică poate fi parţială, localizată numai la mucoasa planşeului sinuzal, sau totală, cuprinzând
întreaga mucoasă sinuzală. Mucoasa sinusului, profund alterată, hiperplaziată, îngroşată neuniform, prezintă
formaţiuni polipoide şi chistice care reduc mult cavitatea sinuzală, în interiorul căreia se află un puroi consistent,
fetid.

Având în vedere corelarea modificărilor patologice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice, conduit terapeutică,
sinuzitele maxilare cornice au fost clasificate on în trei stadii:

•reversibile - mucoasă exsudativă, creşterea vâscozităţii mucusului, încetinirea mişcărilor ciliare, creşterea
numărului şi dimensiunilor caliciforme. în unele cazuri, s-a constatat dispariţia parţială sau totală a cililor, care poate
fi reversibilă, dacă celelalte straturi ale mucoasei sunt lezate într-un grad redus. Din punct de vedere imunologic,
acest stadiu se caracterizează prin creşterea IgA şi neutralizarea anticorpilor specifici în celulele epiteliale de către
IgA;
•parţial reversibile - creşterea hiperemiei, edem marcat, tulburări metabolice în corion, uscăciunea mucoasei. Aceste
leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor exsudative, care la început pot avea un character
reversibil. Imunologic, în acest stadiu se constată creşteri ale IgM şi IgG;

•ireversibile - ulceraţii, dispariţia totală a cililor cu metaplazie epitelială, lipsa celulelor caliciforme,tendinţa la
scleroză şi chisturi de natură glandulară. Modificările profunde ale corionului, asociate cu fibroză parcelară sau
totală, care interesează şi vasele, presupun leziuni avansate, ireversibile. Imunologic există creşteri ale nivelelor IgM
şi IgG, scăderi ale complementului seric şi apariţia de complexe imune circulante.

Germenii microbieni cel mai frecvent implicaţi într-o sinuzită maxilară de cauză dentară sunt specii predominant
anaerobe cum ar fi streptococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa
etc. Rareori se poate întâlni haemophilus influenza sau stafilococus aureus. Aceştia sunt vehiculaţi de secreţia muco-
purulentă sau de puroiul bine legat. Fetiditatea secreţiilor este dată de prezenţa germenilor anaerobi, care poate fi
considerată un element de diagnostic diferenţial între sinuzita maxilară de cauză dentară şi cea rinogenă. în acest
ultim caz, predominant fiind implicate specii aerobe.

Simptomatologia.
Sinuzita c r o n i c ă odontogenă debutează de la оnceput sub această formă, sau poate surveni ca o cronicizare a
unei sinuzite acute odontogene. Apare mai frecvent decоt forma acută.Debutează subiectiv prin dureri matinale la
nivelul etajului mijlociu al feţei şi senzaţie de tensiune geniosuborbitară mai ales оn poziţia declivă a capului.
Cacosmia subiectivă este permanentă.

• Debutul cu dureri în etajul mijlociu al feţei mai rar.

• Senzaţii de greutate sau tensiune-mai ales dimineaţa în regiunea infraorbitală.
• Cacosmie subiectivă permanentă.
• Exobucal-poate fi uşor edem de partea afectată, relieful osos şi a şanţurilor sau plicilor şters.
• Rinoscopia antrioară-unilateral mucoasa edemată, congestionată, îngroşată, acoperită cu eliminări abundente
mucopurulete, polipi, uneori acoperiţi cu cruste de puroi.
• Palparea peretelui sinusal-dureros.
• Endobucal-uşor edem şi congestie pe vestibul din partea afectată. Dintele cauzal.
Starea generală rar afectată, dar poate fi stări subfebrile, apatii, astenici, indispoziţie, oboseală

Diagnosticul:
1. Clinica,
2. Puncţia sinusală-efectuată la nivelul miatului inferior-puroi.
3. Rinoscopia anterioară –
4. Rentgen(incidenţa semiaxială; OPG; TC) factorul eiologic(infecţioşi, traumatici, tumori, maladii specifice,)
5. Endoscopia optică
6. Examenul histologic.
7. Laborator, Antibioticograma.

Examenul exobucal poate evidenţia un uşor edem de partea afectată cu ştergerea reliefului osos şi a şanţurilor
peribucale

Rinoscopia anterioară ne arată unilateral o evidenţă prezenţa empiemului mucoasă congestivă, hiperemică,
оngroşată, sinuzal. (Colecţia dr. Drăgaan G.) acoperită de o secreţie mucopurulentă abundentă.

Puncţia sinusală efectuată la nivelul meatului inferior al sinusului inflamat poate evidenţia prezenţa puroiului.
Palparea peretelui anterior sinuzal este dureroasă.

Examenul endobucal arată o uşoară congestie şi eventual edem оn vestibulul superior de partea afectată. La nivelul
arcadei dentoalveolare se poate observa prezenţa dintelui cauzal sau a unei comunicări bucosinuzale.

In cazul comunicării bucosinuzale semnul lui Valsalva este prezent, iar lichidele din cavitatea bucală pot reflua pe
nas. Starea generală uneori nu este afectată, оn timp ce alteori bolnavii sоnt subfebrili, apatici, indispuşi, astenici.
Prin scurgerea şi оnghiţirea puroiului оn căile aerodigestive, bolnavii pot contacta laringite, faringite, diaree.

Diafanoscopia poate pune оn evidenţă următoarele semne:

- semnul lui Heryng - lipsa de transparenţă a sinusului;
- semnul lui Davidson - lipsa de iluminare a papilei de pe partea afectată;
- semnul lui Garel - bolnavul nu percepe lumina de partea bolnavă.
Examenul radiografie evidenţiază o voalare sinuzală mai puţin intensă şi mai puţin omogenă; radioopacitatea este
mai intensă marginal de-a lungul pereţilor sinuzali, formоnd un chenar neregulat, uneori deosebitde gros; acesta
traduce оngroşarea mucoasei, care poate prezenta vegetaţii polipoide ce tind să umple cavitatea sinuzală (fig. 7.2).
Radiografia оn incidenţă retroalveolară evidenţiază elementul cauzal dentar sau prezenţa unei comunicări
bucosinuzale.

Diagnoza - radiologică
• -Rentgen -factorul eiologic odontogen-Pt, chist, granulom, periostita, osteomielita; dinte inclus şi retinat,
distopat; rădăcini în SM, dinte în SM, material de obturare în SM, COS-prin lipsa ţesutului osos,
• -Acută-catarală-radiotransparenţa sinusului apare de obicei nemodificată.
• Empiem sinusal-radioopacitate uniformă, intensă, cu un nivel de lichid. Opacitate unilaterală
nesemnificativă.
• SAPurulentă-radioopacitate uniformă, omogenă, se poate evidenţia opacitate mai intensă la periferie a
opacităţii şi în centru mai scăzută, de grosme variabilă datorită îngroşării mucoasei diferită în diferite
sectoare.
• SCO-radioopacitate mai intensă marginal de-a lungul pereţilor sinusali, formînd un chenar neregulat, uneori
destul de gros, datorită îngroşării mucoasei neuniforme şi prezenţii polipilor. Micşorarea volumului SM, cu
contrast se văd şi polipii,

Diagnosticul diferenţial
Sinuzita maxilară cronică de cauză dentară trebuie diferenţiată de:

•sinuzita cronică rinogenă - care survine de obicei după pusee repetate de rino-sinuzite acute. De cele mai multe ori
este bilaterală şi lipsesc cauzele odonto-parodontale;
•sinuzita maxilară fungică - cel mai frecvent cauzată de Aspergillus, care în mod normal se găseşte în aer şi poate fi
inhalat; simptomatologia clinică este asemănătoare, elementul characteristic fiind uneori detectabil prin examen CT,
care evidenţiază prezenţa caIcificărilor ce pot fi difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare
orientativă, dar diagnosticul de certitudine este histopatologic;
•sinuzita maxilară alergică - reprezintă un răspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, mediat de IgE, la un alergen din
mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un element de diagnostic;
•chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenţie, mucocelul) - este de regulă asimptomatic, descoperit accidental;
radiologie, are imagine de „soare care răsare”; în unele cazuri, poate produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt
ce impune extirparea;
•chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc. ), dezvoltate în vecinătatea sinusului -
simptomatologia locală caracteristică şi examenul radiologie precizează diagnosticul; uneori, prin pusee infecţioase
repetate, pot întreţine o sinuzită maxilară cronică;
•tumorile maligne de mezo- şi de suprastructură - pot îmbrăca în faza de debut aspectul clinic al unei sinuzite
maxilare cronice;
•sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică) - sunt foarte rare la nivelul sinusului maxilar,
iar testele de laborator specifice acestor afecţiuni stabilesc diagnosticul de certitudine;
•sinuzita consecutivă fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu prezenţa de corpi străini
în cavitatea sinuzală.

Tratamentul medicamentos a sinusitei

Tratamenul conservativ cu preparate medicamntoase se aplică bolnavilor preoperator şi după operaţie în dependenţă
de forma nozologică.
• Antibiotici(antigungici).
• Analgetici.
• Hiposensibilizante - CaCl, dimidrol, suprastin, tavigil.
• Vazoconstrictorii – sanorin, glazolin, naftizin, otilin.
• Antipiretici.
• Dezintoxicarea.
Tratamentul chirurgical

– Înlăturarea corpilor străini din sinus.

– Cura radicală Caldwell-Luck.
– Procedeul Denker.
– Ortopedic.
– Plastia fistulei (COS).
Caldwell-Luck
 • Cura radicală după Caldwell-Luck presupune: deschiderea largă a SM, înlăturarea mucoasei modificate şi
crearea rinostomei. Indicaţii – sinusită odontogenă cronică, sinuzite maxilare hiperplastice, sinusită
perforativă.
• Prelucrarea cîmpului operator. Izolarea cîmpului operator. Anestezia.
• Incizia (pe plica de tranziţie de la 2-6). Decolarea lamboului periostal.
• Trepanarea peretelui anterior a SM.
• Înlăturarea mucoasei modificte (corpilor străini-33 bolnavi) cu îndreptarea la
patomorfologie şi antibioticogramă.
• Prelucrăm cu soluţii de antiseptici, Hemostaza şi revizia.
• Rinostoma.
• Aplicarea tubului ciuruit şi meşă iodoformată în sinus care se scoate în nas.
• Suturarea plăgii endobucală. Comprese locale. Pansamente zilnice.
Sau

Are indicaţie оn sinuzitele maxilare cronice ale adultului, ca şi la sinuzitele maxilare hiperplazice, cu o оngroşare
accentuată a mucoasei

Intervenţia se realizează оn anestezie generală sau loco-regională. Anestezia loco-regională se va face оn teritoriul
nervilor dentar superior şi anterior, dentar superior şi mijlociu, dentar superior şi posterior. оn cazul оn care se face
plastia comunicării cu lambouri palatinale, este necesară şi anestezia nervilor nazo-palatin şi palatin anterior.

Tehnica operatorie cuprinde următorii timpi:

1. Ajutorul оndepărtează buza superioară pentru executarea inciziei gingivo-bucale deasupra porţiunii aderente a
gingiei. Incizia оncepe de la frenul buzei superioare şi se continuă pоnă la al doilea premolar. Se decolează părţile
moi de pe faţa anterioară a maxilarului pоnă la emergenţa nervului infraorbitar.
2. Se trepanează peretele anterior al sinusului оn fosa canină, pe o suprafaţă de 1 cm2 , şi ulterior se lărgeşte orificiul
cu cleştele ciupitor de os.
3. Secreţiile sinuzale sоnt оndepărtate, se decolează mucoasa cu fungozităţi şi polipi şi se extirpă cu pensa.
Porţiunile din mucoasă nealterate pot fi lăsate pe loc. Se vor chiureta cu atenţie eventualele zone osteitice.
4. Se asigură drenajul nazo-sinuzal, prin deschiderea meatului inferior; deschiderea se va face оnapoia capului
cornetului inferior, pentru a nu leza canalul lacrimo-nazal. Deschiderea trebuie să fie suficient de largă pentru a
asigura un drenaj permanent al sinusului оn cavitatea nazală.
5. оn cavitatea sinusului unii autori recomandă introducerea de pulberi antibiotice, noi оnsă folosim de regulă pentru
tamponamentul
.sinusului o meşă iodoformată. Un capăt al meşei se scoate la nivelul orificiului narinar prin meatul inferior deschis.
6. Sutura inciziei vestibulare.
Postoperator, оn primele zile se vor administra antibiotice. Dacă este prezent edemul genian, se vor aplica comprese
umede locale.
Durerile postoperatorii vor fi combătute prin administrarea de calmante. Meşa iodoformată va fi оndepărtată după 3-
4 zile. La 8-10 zile de la operaţie, se face o spălătură de control; dacă lichidul nu iese clar şi persistă supuraţia,
оnseamnă că operaţia a fost incompletă, prin lăsarea unor fragmente de mucoasă alterată sau prin prezenţa unui
focar dentar.
Prin traumatizarea nervului suborbitar, se produce o anestezie a buzei superioare şi a dinţilor maxilari, pe o perioadă
variabilă de timp.
Cavitatea sinusului, оn lipsa mucoasei se umple cu ţesut cicatriceal şi os de neoformaţie. La radiografie, sinusul
operat va avea aspect opac.

Procedeul Denker

•Deschiderea SM prin unghiul anterior-intern, se decolează apertura piriformă şi fosa canină, se rezectează
unghiul osos.
• Se deschide SM şi se înlătură mucoasa modificată.
• Avantajul metodei o comunicare largă nazo-sinusală.
Dezavantajul devitalizază dinţii anterior.

57. Comunicarea oro-sinusală: etiopatogenia, clinica,tratamentul.

Etiologia comunicărilor oro-sinuzale.

Aceste comunicări se produc prin desfiinţarea peretelui osos care separă anatomic cavitatea orală de cavitatea
sinuzală.
Comunicările oro-sinuzale se produc cel mai frecvent în timpul extracţiei dinţilor cu raport sinuzal, acestea
reprezentând un factor etiologic important în apariţia sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară.

Frecvenţa crescută a etiologiei postextracţionale în apariţia comunicărilor oro-sinuzale se datorează în primul rând
unor factori anatomici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusului maxilar are variaţii anatomice dimensionale
semnificative, putând fi între 0, 2 şi 16 mm. în aceste condiţii, un sinus maxilar voluminos se poate extinde până la
nivelul apexurilor dentare, sau chiar le poate coafa, pătrunzând în spaţiile interradiculare ale molarilor şi
premolarilor superiori.

Existenţa unui proces periapical cronic în această situaţie creşte riscul deschiderii sinusului maxilar în timpul
extracţiei dentare.

Deschiderea accidentală a sinusului maxilar se datorează de cele mai multe ori absenţei sau interpretării eronate a
examenului radiologie preextracţional sau manevrelor chirurgicale intempestive în extracţia dentară (manevre de
forţă cu instrumentarul de extracţie, lipsa opţiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecunoaştea sau ignorarea criteriilor
de diagnosticare imediată a deschiderii accidentale a sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini terapeutice
adecvate, cu permanentizarea unei comunicări oro-sinuzale.

Traumatismele la nivelul etajului mijlociu al feţei (Fig. 8. 10), intervenţiile chirurgicale la nivelul procesului
alveolar maxilar (rezecţii apicale, chistectomii), precum şi unele procese patologice infecţioase nespecifice (osteită,
osteomielită, necroză osoasă etc. ) sau specifice (TBC, lues etc. ) la acest nivel constituie alţi factori etiologici în
apariţia comunicării oro-sinuzale.

Comunicarea oro-sinuzală imediată (deschiderea accidentală a sinusului maxilar) în timpul extracţiei dinţilor
cu raport sinuzal trebuie diagnosticată imediat pe baza următoarelor criterii:
• sângerare mai abundentă din alveolă, uneori cu aspect aerat;
•proba Valsalva pozitivă - această metodă trebuie folosită cu prudenţă, deoarece se poate infecta sinusul cu flora
nazală şi se poate lărgi soluţia de continuitate a mucoasei sinuzale;
•explorarea blândă a alveolei cu un stilet butonat evidenţiază o senzaţie de „cădere în gol” - explorarea trebuie să fie
cât mai puţin traumatizantă pentru a nu mări comunicarea şi a nu produce infectarea sinusului;
•examinarea dintelui extras relevă prezenţa unui fragment osos ataşat la apex, sau, cel mai frecvent, a unui granulom
sau chist care a erodat peretele sinusului.
Comunicarea oro-sinuzală veche, propriu- zisă, reprezintă o permanentizare a deschiderii sinusului maxilar în
cavitatea orală şi constă în prezenţa unui traiect fistulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
pătrunderea germenilor din cavitatea orală, inducând astfel o sinuzită maxilară cronică. La examenul clinic, se
constată prezenţa unui orificiu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este de multe ori acoperit de ţesut de
granulaţie.

Proba Valsalva este pozitivă, iar explorarea fistulei cu stiletul butonat duce la pătrunderea

acestuia în plin sinus maxilar. Pacienţii acuză tulburări funcţionale legate de refluarea lichidelor pe nas, tulburări
fonatorii şi de cele mai multe ori este prezentă simptomatologia asociată sinuzitei maxilare cronice.

Tratamentul conservativ.
Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă a dintelui

Este un accident al extracţiei dentare, care, dacă a apărut, este necesară diagnosticarea imediată

şi adaptarea atitudinii terapeutice în funcţie de dimensiunea deschiderii

Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie să se favorizeze doar
formarea unui cheag normal, pacientul fiind avertizat şi instruit în privinţa unor măsuri pe care trebuie să le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
•evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (se va evita suflarea nasului, strănutatul, fumatul,băutul cu paiul) timp
de 3-4 săptămâni;
•alimentaţia în primele 3 zile va fi lichidă sau semilichidă.
Este posibil ca în unele cazuri, comunicări oro-sinuzale mici să rămână nediagnosticate şi să se închidă spontan, prin
formarea cheagului, fără alte complicaţii.

Dacă deschiderea sinuzală este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri suplimentare

pentru menţinerea cheagului, care constau în primul rând sutura margino-marginală a gingivomucoasei alveolei
postextracţionale.
Supraalveolar se va aplica o meşă iodoformată menţinută cu ligatură de sârmă „în 8” pe dinţii vecini, sau o gutieră
din stents confecţionată extemporaneu, sau, dacă este posibil, o placă palatinală acrilică de protecţie confecţionată în
regim urgenţă. Plaga va fi protejată astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind instruit să respecte recomandările expuse
anterior. Este necesară profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul
mucoasei sinuzale (pentru a evita obstruarea ostiumului), şi antibiotic ((3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau
lincomicine),timp de 5-7 zile.

Tratamentul chirurgical:
Comunicarea oro-sinuzală imediată (deschiderea accidentală a SM)

Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă a dintelui

Dacă deschiderea sinuzală este mare, de peste 7 mm, se recomandă plastia comunicării într-un unul sau două
planuri, cu lambou vestibular sau/şi palatinat.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia comunicării oro-sinuzale se va realiza în funcţie de:
•mărimea şi localizarea defectului;
•cantitatea şi starea ţesuturilor disponibile;
•opţiunea (experienţa) chirurgului;
•prezenţa sau absenţa dinţiilor;
•prezenţa lucrărilor protetice fixe;
•edentaţii totale sau parţiale protezate mobil sau neprotezate.

Plastia comunicării într-un singur plan este cea mai folosită în practică, utilizându-se lamboul vestibular
trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza în fundul de sac vestibular (Fig. 8. 11). Acest lambou trebuie să fie în
concordanţă cu dimensiunea comunicării, şi de ase menea suficient decolat (alunecarea poate fi facilitată de incizia
periostului la baza lamboului), pentru a permite translarea spre creasta alveolară

şi afrontarea la mucoasa palatinală, fără tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, şi nu în dreptul orificiului de
comunicare. Tehnica este mai uşor de realizat, dar incertă din punct de vedere al rezultatului final, pediculul
lamboului fiind în permanenţă tracţionat de ţesuturile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou are avantajul că
produce modificări minime a adâncimii şanţului vestibular, dar în schimb posibile retracţii gingivale ulterioare
asemănătoare bolii parodontale.

Se descriu şi alte tipuri de lambouri vestibulare pentru plastia comunicării oro-sinuzale, cum ar fi lamboul vestibular
dreptunghiular transpoziţionat, cu pedicul anterior sau posterior (Fig. 8. 12), dar acestea sunt rar folosite în practică.

O altă opţiune pentru plastia într-un singur plan este lamboul dreptunghiular palatina!.în prezent se utilizează numai
lamboul palatinal cu pedicul posterior, rotat şi avansat îndefect (Fig. 8. 13). Acest tip de lambou are o vascularizaţie
bună, prin includerea pachetului vascular palatinal, iar grosimea sa este comparabilă cu cea a fibromucoasei crestei
alveolare – astfel rezultatul plastiei comunicării este mult mai sigur. în schimb, lamboul este mai dificil de realizat
din punct de vedere tehnic şi are dezavantajul

persistenţei unei zone de corticală palatinală neacoperită de fibromucoasă, care se va epiteliza „per secundam”.

Plastia comunicării în două planuri este mai dificilă, dar mai sigură decât cea într-un singur plan. Planul sinuzal
(profund) rezultă prin alunecarea şi răsturnarea unei colerete de mucoasă vestibulară, astfel încât faţa mucozală
acestui lambou să fie orientată către sinus, iar cea sângerândă către cavitatea orală. Planul oral (superficial) va fi
reprezentat de un lambou palatinal, de cele mai multe ori cu pedicul posterior, care va fi rotat pe suprafaţa
sângerândă formată de planul profund şi suturat fără tensiune.

Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator si decongestiv şi se vor
respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale.

Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare sub mucoasa sinuzală, fără ca
aceasta să fie perforată

Această situaţie clinică pune două probleme:

(1) prezenţa restului radicular sub mucoasa sinuzală şi (2) comunicarea oro-sinuzală, cu toate implicaţiile sale.

După reevaluarea radiologică, obligatory în astfel de situaţii, se va trece la extracţia rădăcinii/rădăcinilor împinse
sub mucoasa sinuzală pe cale alveolară lărgită (tehnica Wassmundt), urmată de plastia imediată a comunicării oro-
sinuzale, prin tehnicile descries mai sus. De asemenea se instituie tratamentul medicamentos şi se vor respecta
recomandările postoperatorii discutate.
 Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare în plină cavitate sinuzală, cu
perforarea mucoasei sinuzale

Se trepanează sinusul la locul de elecţie, se îndepărtează rădăcina intrasinuzală şi se realizează plastia comunicării
într-unul sau două planuri. Dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect
inflamator cronic, se realizează şi cura radical a sinusului maxilar, bineînţeles dacă condiţiile o permit. Dacă nu,
cura radicală a sinusului maxilar se va realiza într-o etapă chirurgicală ulterioară.

Comunicarea oro-sinuzală veche

Aceste comunicări oro-sinuzale vechi presupun un sinus maxilar infectat, cu modificări cronice ireversibile ale
mucoasei sinuzale, fapt ce determină necesitatea practicării unei cure radicale
a sinusului maxilar, urmată de plastia comunicării oro-sinuzale, care se va efectua în aceeaşi şedinţă .
Pentru comunicările oro-sinuzale vechi de mici dimensiuni, se poate efectua plastia comunicării într-un singur plan,
cu ajutorul unui lambou vestibular trapezoidal. în schimb, în comunicările medii sau mari se recomandă plastia în
două planuri.
în cazul plastiei în două planuri, pentru planul sinuzal se poate opta pentru una dintre următoarele variante:
•lambou „în coleretă”, format din ţesuturile imediat adiacente orificiului de comunicare, răsturnate
şi suturate în defect;
•lambou vestibular din vecinătate, răsturnat în defect (Fig. 8. 16), cu faţa mucozală către sinus şi cea sângerândă
către cavitatea orală5.
Planul oral poate fi reprezentat fie de un lambou vestibular, fie de unul palatinal, existând astfel trei variante de
plastie:
•lambou „în coleretă” şi lambou vestibular;
•lambou „în coleretă” şi lambou palatinal;
•lambou vestibular şi lambou palatinal.
Dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii sau mari nu s-a realizat imediat postectracţional,se mai poate totuşi
efectua în primele7-10 zile, dar în aceste situaţii este necesară uneori asocierea cu cura radicală a sinusului maxilar.
După acest interval, plastia comunicării se va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp în care comunicarea oro-sinuzală
se stabilizează. Astfel, procesul de cicatrizare s-a încheiat, marginile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibulară şi
cea palatinală şi-au recăpătat structura normal şi nu mai există proces osteitic la nivelul orificiului de comunicare, iar
fenomenele sinuzale s-au estompat. Până la realizarea acestui
deziderat care să permită o plastie în condiţii optime, se va aplica o placă palatinală acrilică de
protecţie, care va favoriza procesul de stabilizare a comunicării oro-sinuzale. Intervenţia chirurgicală va presupune
obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar, însoţită de plastia comunicării într-unul sau două planuri.

58. Parotidita. Formele, etiopatogenia,clinica, tratamentul și profilaxie.

Parotidita acută banală:

Reprezintă inflamaţia acută a glandei parotide. Leziunile inflamatorii cuprind atоt parenchimul parotidian, cоt şi
canalele excretorii. Se prezintă sub două forme: catarală şi supurată.

Parotidita catarală este cel mai adesea unilaterală. Pe plan general,bolnavul prezintă febră, frison, indispoziţie,
insomnie, inapetenţă. Exobucal,la inspecţie se observă o tumefacţie a regiunii parotidiene, cu pielea оn tensiune,
congestionată, lucioasă; la palpare regiunea este dureroasă, de consistenţă infiltrativă. Examenul endobucal, uneori
greu de efectuat din cauza trismusului, evidenţiază congestia mucoasei jugale оn jurul ostiumului. Secreţia salivară
este redusă cantitativ şi de aspect tulbure. Saliva poate fi supusă analizei оn vederea examenului bacteriologic şi a
antibiogramei. Parotidita catarală poate evolua fie spre retrocedare, fie spre supuraţie.

Parotidita supurată prezintă simptome generale şi locale mai accentuate. Starea generală este alterată cu febră,
frison, insomnie, indispoziţie. Durerile la nivelul regiunii parotidiene sоnt permanente, au un caracter pulsatil. La
examenul exobucal se observă o tumefacţie accentuată a regiunii parotidiene cu tegumentul congestionat, lucios şi
neted; regiunile din jurul glandei parotide apar edemaţiate. Palparea este dureroasă, evidenţiază consistenţa
infiltrativă sau fluctuentă оn funcţie de localizarea procesului purulent. Examenul endobucal este оngreunat de
prezenţa trismusului. La nivelul ostiumului, puternic congestionat, se observă scurgerea de puroi оn momentul оn
care glanda este palpată (fig. 9-3) Supuraţia se poate extinde la оntreaga lojă sau spre spaţiile şi lojile оn vecinate. оn
unele cazuri se poate produce fistulizarea la piele. Apariţia parotiditelor acute uni- sau bilaterale pe fondul unei stări
generale alterate, poate prevesti decesul iminent al bolnavului.

Diagnosticuldiferenţial
- parotidita epidemică, are o evoluţie rapidă, glanda este de consistenţă elastică, secreţia salivară nu conţine puroi;
- sialolitiaza, оn care glanda este mărită de volum, indurată, neregulată, cu aspect pseudotumoral;
- adenoflegmonul intraparotidian, este greu de diagnosticat chiar şi de specialişti cu experienţă;
- supuraţiile Jojei parotidiene, оn care tumefacţia este mai voluminoasă, trismusul prezent, starea generală
modificată;
- supuraţiile de vecinătate (artrita temporomandibulară, osteomielita ramului ascendent mandibular, mastoidita).

Tratament
Tratamentul profilactic se va realiza prin asanarea cavităţii bucale, igienă bucală corespunzătoare, creşterea
activităţii funcţionale a glandelor salivare

Tratamentul curativ va cuprinde medicaţia antibiotică, analgezică, vitaminoterapie, rehidratare, susţinerea stării
generale. Secreţia salivară va fi stimulată prin sialogoge şi masticoterapie. оn cazul obstrucţiilor pe canalul Stenon
se vor practica instilaţii intracanaliculare cu tripsină antibiotice.In stadiul supurativ cоnd supuraţia interesează şi loja
parotidia Se va practica incizia şi drenajul. Incizia localizată subangulomandibular va fi lungă de 3-4 cm, paralelă cu
gonionul şi la 1 cm inăuntrul sau.Ulterior va pătrunde cu pensa atit la nivelul lojei parotidiene, cоt şi parenchimul
parotidian. Drenajul nu va fi prelungit peste 48 ore, оn contrar existоnd pericolul apariţiei fistulelor salivare
parotidiene.

Submaxilita acuta supurata

Reprezintă inflamaţia acută supurată a glandei submandibulare. Germenii patogeni ajung la nivelul glandei fie pe
cale ascendentă canaliculara, fie din vecinătate pe cale interstiţială.

Pe plan general, pacientul prezintă febră, frison, indispoziţie.Local la examenul exobucal se observă o tumefacţie cu
pielea congestion localizată la nivelul regiunii submandibulare. Relieful osos mandibular apare şters. Glanda
submandibulară, este mărită de volum şi face repede corp comun cu loja submandibulară.Palparea este deosebit de
dureroasă, glanda de consistenţă infiltrative.

Examenul endobucal, uneori greu de efectuat din cauza trismsului, evidenţiază edemul şi congestia mucoasei
sublinguale. La presiunea pe glandă, prin orificiul canalului Wharton оntredeschis iese puroi.

Evoluţia este spre extinderea procesului оn loja submandibulară

Diagnosticul diferenţial
abcesele lojii submandibulare, оn care tumefacţia este mai volumlnoasă, trismusul mai accentuat, starea generală
alterată;
- tumorile suprainfectate ale glandei submandibulare, au o evoluţie mai оndelungată, sоnt aderente la ţesuturile
din jur;
- limfadenitele acute supurate submandibulare, sоnt mai limitate ca volum, nu determină modificări ale salivei,
trismusul este absent.

Tratamentul
Tratamentul medicamentos prezentat оn cadrul parotidiţei acute supurate este valabil şi оn cazul submaxilitei.
Tratamentul chirurgical, cоnd este interesată şi loja constă din incizie şi drenarea colecţiei purulente.Incizia se va
practica la un lat de deget sub marginea bazilară a mandibulei, paralelă cu ea, lungă de 3-4 cm.

PAROTIDITA ACUTĂ EPIDEMICĂ (OREIONUL)

Oreionul este o boală acută contagioasă produsă de virusul urlian, caracterizată prin inflamaţia nesupurativă a
glandelor salivare. Boala se intоlneşte mai ales la copii оntre 5-15 ani, la ambele sexe, mai puţin la adolescenţi şi
adulţi. Contagiozitatea este mică, necesitоnd un contact prelungit şi apropiat, condiţie оndeplinită de obicei оn
focarele familial şi оn unele colectivităţi оnchise (cămine, şcoli).
ACUZE: înrăutățirea bruscă a stării generale, ridicarea temperaturii până la 39-40*C, slăbiciuni, cefalee, inapetență,
insomnie, mărirea în volum a glandei(or) salivare, dureri la masticație și deglutiție, uneori xerostomie.
ANAMNEZA: pacientul a contactat cu persoane bolnave, cu 2-3 zile înainte de înrăutățirea stării generale și mărirea
în volum a glandelor au persistat: slăbiciuni, dureri în articulații, dureri în abdomen, vomă.

Simptomatologie
După o perioadă de incubaţie de 16-20 de zile, boala debutează brusc cu febră, frison, artralgii, mialgii, indispoziţie,
cefalee şi scăderea apetitului.In perioada de stare, caracteristică este tumefierea parotidiană, ea uşurоnd diagnosticul
clinic indiferent de momentul apariţiei. Apare unilateral, iar оn 50-70% din cazuri devine bilaterală, după un interval
de 1-3 zile. Tumefacţia este difuza, elastică .şi uşor dureroasă, durează 7-10 zile. La examenul obiectiv, оntreaga
lojă parotidlană este ocupată de o tumefacţie cu aspect de edem inflamator, elastică, moderai sensibilă la presiune,
prelungindu-se anterior peste ramura mandibulei, deformоnd caracteristic faciesul pacientului. Se poate asocia un
trismus moderat
La examenul endobucal, se observă mucoasa jugală uşor edemaţiată (cu amprentele dentare), iar orificiul de vărsare
al canalului Stenon este tumefiat şi roşu, fără scurgeri de secreţii purulente la apăsarea pe glanda inunele cazuri
există o faringită eritematoasă de оnsoţire şi tulburări de salilivaţie (оn plus sau оn minus).
Submaxilita, care оnsoţeşte parotidita оn 5% din cazuri, se manifestă prin tumefacţia elastică, regulată şi uşor
dureroasă оn regiunea submandibulară, paramedian; la palpare poate atinge dimensiunea unei prune; edemul local
cuprinde şi ţesutul extraglandular, оn special cоnd inflamaţia este bilaterală.
Glanda sublinguală este foarte rar afectată; tumefacţia ei trebuie căutată оn loja sublinguală (proeminоnd ca două
boabe de fasole pe laturile frenului limbii).
Urechile sunt deplasate, pielea deasupra glandelor este palidă, tensionată, lucioasă. Palpatoriu glanda este dureroasă
cu o consistență pastoasă. Deschiderea gurii e dureroasă, orificiile ducturilor glandelor salivare sunt hiperemiate,
edemațiate. La apăsare din duct se elimină câteva picături de salivă vâscoasă. Starea generală se înrăutățește brusc.
INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE: depistarea virusului cu ajutorul reacției imunofluorescentă, reacția
hemaglutinării, reacția de legăturare a complementului; investigații serologice, analiza generală a sîngelui.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ţ i a l cu:
- parotidita acută supurată, are evoluţie unilaterală, extrem de dureroasă, cu scurgere de puroi la nivelul ostiumului
canalului Stenon;
- litiaza salivară, mai rară la nivelul glandelor parotide, se instalează brusc, manifestоndu-se prin obstrucţia
canalului excretor, cu dureri, apariţie unilaterală şi uneori reeidivantă;
- tumorile parotidiene sоnt dure, nedureroase şi invazive, afectоnd si tegumentul supraiacent.
• Sialoadenită acută virotică neepidemică (lipsesc punctele dureroase, saliva este transparentă, vâscozitate
sporită, cantitatea salivei neschimbată, anamneza virologică);
• Sialadenită acută bacteriană (maladia a apărut pentru prima dată, mărirea unilaterală a glandei, saliva
intransparentă cu urme de puroi);
• Sialadenita cronică în acutizare de origine bacteriană (în anamneză începutul a fost acut și cu câteva
acutizări, mărirea unilaterală a glandei, saliva intransparentă cu urme de puroi);
• Pseudoparotidă Gherțenberg (maladia începe acut cu inflamarea ganglionilor limfatici auriculari, saliva
neschimbată);
• Abces preauricular (inflamația limitată a țesuturilor moi, saliva neschimbată).

Tratamentul
. Dieta adecvată curbei termice şi toleranţeidigestive, fără restricţii, fără abuzuri, preferоndu-se preparatele uşoare şi
hidratarea corectă. Se indică spălaturi bucale, comprese umede calde, administrarea de sialogoge şi vitamine.
Administrarea de antitermice, antialgice şi sedative se va face numai la nevoie. Se va evita consumul excesiv de
hidraţi de carbon.

• Regim de pat timp de 20 de zile

• Medicamentos: antivirale în primele 2 -3 zile INTERFERON, LAFERON, tratament simptomatic;
• Local: comprese cu DIMETILSULFOXID 5%, alcool camfor;
• Clătituri cu antiseptice;
• Dietă lacto-vegetală;
• Tratament sistemic.

Parotidita cronică interstiţială

 Etiologia şi patogenia.
Etiologia acestei forme de sialadenită este puţin studiată. Se consideră că modificările în glandele salivare
survin pe fondul unor afecţiuni generale ale organismului (DZ, HTA, afecţiunile TGI).
 Anatomie patologică.
Modificările morfopatologice se caracterizează prin creşterea evidentă a stromei, cu infiltrate masive
imunolimfocitare periductare, care mai tîrziu începe să se hialinizeze, formînd viţe de ţesut conjunctiv fibros, iar în
parenchim apar procese distrofice. Cu timpul se pot asocia modificări autoimune.
Tabloul clinic.
 Sialadenita cronică interstiţială se întîlneşte mai des la femei, la o vîrstă mai înaintată.
 Semnul caracteristic al bolii este tumefierea uniformă a glandelor, cu suprafaţă netedă, de consistenţa
aluatului, neaderente la ţesuturile subiacente. Tegumentele acoperitoare nu sunt modificate, deschiderea
gurii este liberă, mucoasa cavităţii bucale roz-pală, fără modificări.
 Se deosebesc 3 faze clinice ale afecţiunii.
I. Faza incipientă.
  Bolnavii acuză tensiune în reg. uneia sau ambelor glande, dureri în reg.occipitală, tumefierea periodică a
glandelor şi senzaţie de disconfort în urechi.
 De regulă se depistează întîmplător prin prezenţa unei tumefieri indolore, elastice, moi, ce nu depăşeşte
limitele glandei.
 Activitatea secretorie a glandei nu este modificată.
 Pe sialografie se determină o iregularitate a parenchimului glandei şi îngustarea ducturilor de gradul III, IV
şi V.
II. Faza manifestărilor clinice.
 Se constată prezenţa permanentă a unei tumefacţii nedureroase, de consistenţă ferm-elastică, în regiunea
glandelor afectate.
 Secreţia salivară nu este modificată sau scade pînă la limitele inferioare ale normei, caracterul salivei nu este
modificat. În perioada de acutizarea secreţia se micşorează.
 Pe sialografie se constată mărirea glandei salivare în volum, micşorarea densităţii parenchimului , îngustarea
marcată a ducturilor de gradul III şi IV, oblitararea celor mici, însă contururile rămîn a fi lineare şi clare.
III. Faza tardivă.
 Pacienţii acuză slăbiciune generală, subfebrilitate, scăderea capacităţii de muncă, uneori hipoacuzie şi
xerostomie.
 Se constată o tumefacţie permanentă nedureroasă sau puţin dureroasă în reg. glandelor salivare, de
consistenţă dură.
 Cantitatea salivei este micşorată evident sau lipseşte complet.
 Pe sialografie parenchimul glandei nu se determină, toate ducturile, inclusiv cel principal sunt îngustate, pe
alocuri întrerupte, cu contururi neregulate.
Diagnostic pozitiv se bazează pe datele examenului clinic, examenului sialografic (îngustarea progresivă a lumenului
ducturilor, care timp îndelungat îşi păstrează conturul clar şi net şi lipsa umplerii acinilor secretori), sialoscintigrafiei
(micşorarea cantităţii secreţiei salivare), ex.citologic (secretul glandei sărac în elemente celulare, lipsa celulelor
substanţei interstiţiale).

 Diagnosticul diferenţial se va face cu:

 sialadenită cronică parenchimatoasă;
 sialodochită;
 tumori ale glandelor salivare;
 parotidită epidemică.
Evoluţie.

 Sialadenita cronică interstiţială se caracterizează prin acutizări, mai frecvente în timpul răcirii vremii în
perioada toamnă-iarnă ori la acutizarea afecţiunii de sistem (Diabetului zaharat, etc.).
 Debutează prin alterarea stării generale, subfebrilitatea, tumefiere şi doloritate în regiunea glandei.
Pronosticul în caz de sialadenită interstiţială este favorabil. Bolnavii trebuie supravegheaţi de-a lungul
anilor, în colaborare cu alţi specialişti (endocrinolog, reumatolog, imunolog, etc.).

Diagnosticul:
Examenului sialografic (îngustarea progresivă a lumenului ducturilor, care timp îndelungat îşi păstrează conturul clar
şi net şi lipsa umplerii acinilor secretori), sialoscintigrafiei (micşorarea cantităţii secreţiei salivare), ex.citologic
(secretul glandei sărac în elemente celulare, lipsa celulelor substanţei interstiţiale).
Examenul bacteriologic al salivei permite identificarea germenilor cauzali şi efectuarea anlibiogramei. Pentru ca
rezultatele sa nu fie modificate de flora curentă a cavităţii bucale, saliva va fi recoltatala ostium sau prin cateterism
pe un tub de polietilen.

Sialografia efectuată cu substanţe de contraşi evidenţiaza la nivel glandular pete opace de dimensiuni variabile,
situate de extremitatile canaliculelor salivare, dоnd aspectul de pom inflorit, sau măr cu fructe, la care se adaugă
dilatarea neregulată a canalului Stenon,

Scintigrafia glandelor salivare

Metoda este atraumatica, nu necesita anestezie, iarinformatiile morfologice si functionale sunt complementarein
special celor obtinute prin sialografie.Principiul metodei consta in faptul ca moleculele dintr-un anumit radiotrasor
introdus intravenos se distribuie prinsistemul vascular al glandelor salivare in spatiul dedisttributie,
radioactiv.Scintigrafic se poate constata daca parenchimulglandular este normal sau daca este modificat de
diverseleziuni, in ultima eventualitate depistandu-se zone dehiperactivitate Trasorii (radioizotopii) folositi au
anumite caracteristici,folosindu-se preferential 99m TC (potentat cu selenium-metionina), se mai folosesc Iod -123;-
125;-131; sub forma deiodura de sodiu sau serum albumina iodata umana, Selenium-75 sub forma de selenium-
metionina)Introdus pe cale venoasa, 99mTC, disociat in diversemedii, se localizeaza electiv in glandele tiroidiene si
salivare( dar si in mucoasa naso-bucala si gastrica)In conditii patologice, scintigrafic, se constata:
-interesarea globala a sistemul glandular ( sinfromulGougerot-Sjogren) determina absenta completa ahiperactivitatii
glandelor salivare (coimparativ cutiroida)

- absenta unei glande (functionala sau chirurgicala)realizeaza imagini scintigrafice asimetrice, iar aceastaasimetrie
poate fi si rezultatul unei cauze extrinseci(neoformatie tumorala sau chistica)focare de hiper-sau hipoactivitate,
intradlandulare sepot constat in procese tumorale cum sunt:adenolimfoane, tumori muco-epidermoide,
carcinoame,tumori mixte, metastaze.Progresele tehnice ale aparturii si ale radiotrasorilormentin metoda in cadrul
posibilitatilor moderne de explorarea glandelor salivare

Sialoadenita cronica– rezultatul uneiinflamatii acutenetratate care apare in infectiile datorate prezentei calculilor pe canalele
salivare care determina obstructie si infectie

Radiografic :- calculul apare ca o radioopacitate neomogena,rotunda sau alungita, fuziforma.Litiaza glandei

submandibulare se evidentiaza prin incidente “ mandibula defilata”, ecografie Doppler colo

Tratament
In scop profilactic se va face igiena cavităţii bucale şiasanarea ei, se administrează sialogoge şi dezinfectante
salivare. Pentru permealizarea canalelor excretorii se utilizează instilaţii cu enzime proteolitio-antibiotice sau
asocieri antibiotice + hidrocortizon. Pe plan general se indică antibiotice, vitaminoterapie A şi C, оn doze mari.
Cоnd tratamentul mai sus menţionat nu dă rezultate, se recomandă suprimarea anatomic sau funcţională a glandei

în perioada de acutizare se efectuează ca şi la sialadenitele acute, dar în cazurile cînd apar modificările specifice pentru
procesele inflamatorii cronice, se mai adaugă unele elemente speciale în tratament:

 Permebilizarea canalelor excretorii prin injecţii intracanaliculare cu enzime proteolitice (tripsină,

chimotripsină);
 Administrarea intracanaliculară a antibioticelor (penicilina+streptomicină) sau hidrocortizon+antibiotice;
 Pentru micşorarea proceselor de sclerozare a glandelor se recomandă, per os:
 sol. Iodid de K 2-10% (cîte 1 lingură de 3 ori pe zi, timp de 2-2,5 luni);
 Blocade cu novocaină, peste 2-3 zile, 10-12 şedinţe;
 Pirogenal i/m, peste fiecare 2-3 zile, 25 injecţii/curs;
 Galantamină sol.0,5%, cîte 1 ml s/c , 30 injecţii/curs;
 Comprese cu sol. 30% Dimexid, în regiunea glandei, de 2ori/zi, timp de 8-10 zile;
 Proceduri fizioterapeutice: terapie intracanaliculară cu raze UV; Galvanizarea regiunii glandei;
Roentgenoterapie 5-10 Gr, etc.
Metodele chirurgicale de tratament al sialadenitelor cronice sunt aplicate mai rar:

 în caz de ineficienţă a tratamentului conservativ;

 Acutizări frecvente a procesului inflamator (6-10 pe an), însoţite de abcedarea glandei, dereglări importante
a funcţiei acesteia, prezenţa stricturii sau atreziei ductului principal al glandei.
 În dependenţă de procesul patologic se efectuează:
 plastie în regiunea ostiumului ductului;
 rezecţie parţială sau totală a glandei cu menajarea ramurilor n.facial;
 Ligaturarea ductului glandei.

Parotidita cronică parenchimatoasă

Poate fi unilaterală sau bilaterală (70% pacienţi).
Etiologia şi patogenia. Nu este pe deplin elucidată.

 Cauze: modificări congenitale displazice ale porţiunilor terminale ale glandei, cu formarea unor cavităţi
“chistice”, ce contribuie la retenţia salivei şi dereglarea secreţiei salivare. Aceasta duce la pătrunderea
infecţiei cavităţii bucale prin ductul Stenon şi dezvoltarea sialadenitei; microflora prezentă în ducturile
glandei salivare;
 În anamneză – mai frecvent - boli ale sistemului respirator, TGI, SCV.
 Anatomie patologică. Modificările morfopatologice se caracterizează prin apariţia proceselor atrofice în
unităţile funcţionale ale glandei (acinii secretori), lărgirea ducturilor interlobari şi celor mai mari, proliferarea
epiteliului interlobar şi infiltrarea limfoidă a stromei.
Tabloul clinic

I. Faza incipientă este asimptomatică, afecţiunea fiind diagnosticată întîmplător la examinarea bolnavului sau
la acutizarea procesului. Modificări exobucale nu se determină. Endobucal, din ductul glandei se elimină
cantitatea obişnuită de secret seros.
 Pe sialografie se determină mici cavităţi unice de 1-2mm, pierderea clarităţii desenului parenchimului,
ducturile pe alocuri sunt întrerupte, însă au contur clar; ductul principal nu prezintă modificări.
  Se determină evacuarea întîrziată a substanţei de contrast, care se reţine în porţiunile dilatate ale acinilor
secretori.
II. Faza manifestărilor clinice.

 Bolnavii acuză senzaţii de tensiune în reg.glandei. Dimineaţa canitatea de salivă eliminată este mărită, cu
gust sărat, avînd în ea fulgi sau granule. Glanda ete mărită, tumefiată, de consistenţă ferm-elastică, cu sectoare
îndurate.
 Din duct se elimină secret seros cu incluziuni mucoase sau purulente.
 Pe sialografie se determină un număr mare de cavităţi cu d=2-3mm. Parenchimul şi ducturile de gr. III, IV şi
V nu se determină sau sunt întrerupte. Ducturile de gr.I sunt întrerupte, iar cel principal nu suferă modificări.
Uneori se determină alternarea sectoarelor îngustate cu cele dilatate, avînd contururi clare.
III. Faza tardivă.
 Bolnavii acuză prezenţa tumefacţiei în reg. glandei afectate, senzaţie de tensiune şi durere uşoară în regiunea
parotidiană, eliminarea salivei cu caracter purulent, uneori senzaţie de uscăciune în cavitatea bucală.
 Pe sialografie se determină prezenţa unor cavităţi mari, pînă la 5-10mm în diametru. Parenchimul glandei şi
ducturile nu se determină sau pe alocuri se văd doar fragmente de ducturi deformate. Ductul principal poate
fi dilatat uniform sau poate prezenta sectoare îngustate şi dilatate cu contururi neregulate.
Evoluţie.

 Sialadenita cronică parenchimatoasă în exacerbare evoluează cu intensificarea semnelor clinice, gradul de

manifestare a acestora fiind în dependenţă de activitatea procesului.
 În cazul evoluţiei inactive a procesului, bolnavii acuză dureri şi tumefacţie în regiunea glandei, subfebrilitate.
Tumefacţia difuză, fermă şi dureroasă la palpare, depăşeşte limitele glandei . Mucoasa bucală este roz-pală,
nemodificată, doar în reg.orificiului ductului glandei este hiperemiată. Masarea glandei determină eliminarea
unei salive opace cu conţinut de fibrină sau puroi.
 La pacienţii cu evoluţie activă a procesului se determină febră 38-39°C, leucocitoză, VSH↑. Este posibil
formarea unui abces, cu limitarea deschiderii gurii, hiperemia pielii ce acoperă glanda şi apariţia fluctuenţei.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte în baza rezultatelor examenului clinic, citologic,sialoscintigrafiei şi sialografiei.

Diagnosticul diferenţial se va face cu:

 Sialadenită cronică interstiţială;
 Sialodochită;
 Parotidită epidemică;
 Tumori ale glandelor salivare.
Pronostic.
La 50% de pacienţi boala are o evoluţie favorabilă, soldîndu-se cu însănătoşire clinică. Pacienţii cu
predispoziţie ereditară trebuie supravegheaţi în dinamică. La alţii boala poate progresa prin instalarea sindromului
Gougerot- Sjogren

59. Sialodenita. Forme, etiopatogenia, clinica, tratamentul.

SIALODENITELE CRONICE
- leziuni infamatorii cronice ale glandelor salivare, cu etiologie şi patogenie insufcient studiată. Cel mai frecvent afectează glanda parotidă; mai
rar – submandibulară, sublinguală şi glandele salivare mici ale mucoasei cavităţii bucale.

Sialadenitele cronice pot fi:

O nespecifce, specifce şi alergice.
O parenchimatoase şi interstiţiale.
•După gradul de manifestare a semnelo patologicese deosebesc3 fazede dezvoltare ale afecţiunii:
oiniţială;
ode manifestări clinice;
o tardivă.
•După evoluţia procesului:
O activ ;
O neactiv.
SC PARENCHMATOASA
poate fi unilaterală sau bilaterală
modifcări congenitale displazice ale porţ. terminale ale glandei, cu form unor cavităţi chistice, ce contribuie la retenţia salivei şi deregl.
secreţiei salivare. Aceasta duce la pătrunderea infecţiei cavităţii bucale prin ductul stenon şi dezvoltarea sialadenitei; o prezenta microfora in
ducturile glandei salivare;in anamneză – mai frecvent - boli ale sistemului respirator, 3, 4.
 Anatomie patologică.
Modif. morfopat. se caract. prin apariţia proceselor atrofce in unităţile funcţionale ale glandei acinii secretori, lărgirea ducturilor interlobari şi
celor mai mari, prolif. epiteliului interlobar şi infltrarea limfoidă a stromei.

TABLOUL CLINIC
Faza incipientă este asimptomatică, afecţiunea find diagnosticată intimplător la examinarea bolnavului sau la acutizarea
procesului. Modifcări exobucale nu se determină. endobucal, din ductul glandei se elimină cantitatea obişnuită de secretseros.
Pe sialografe se determină mici cavităţi unice de 1-2 mm, pierderea clarităţii desenului parenchimului, ducturile pe alocuri sunt
intrerupte, insă au contur clar; ductul principal nu prezintă modifcări. ce determină evacuarea intirziată a substanţei de contrast, care se reţine 1n
porţiunile dilatate ale acinilor secretori.
II. Faza manifestărilor clinice.
Bolnavii acuză senzaţii de tensiune in reg glandei . dimineaţa cantitatea de salivă eliminată este mărită, cu gust sărat, avind in ea
fulgi sau granule. glanda e mărită, tumefiată, de consistenţă ferm-elastică, cu sectoare indurate.Din duct se elimină secret seros cu incluziuni
mucoase sau purulente.se sialografe se determină un număr mare de cavităţi cu d89-:mm. parenchimul şi ducturile de gr. III !4 şi 4 nu se
determină sau sunt intrerupte. Ducturile de gr1 sunt intrerupte, iar cel principal nu suferă modifcări. uneori se determină
alternarea sectoarelor ingustate cu cele dilatate, avind contururi clare.
III. Faza tardivă
Bolnavii acuză prezenţa tumefacţiei 1n reg. glandei afectate, senzaţie de tensiune şidurere uşoară 1n regiunea parotidiană, eliminarea salivei cu
caracter purulent, uneorisenzaţie de uscăciune 1n cavitatea bucală.&e sialografe se determină prezenţa unor cavităţi mari, p1nă la <-=)mm in
diametru. parenchimul glandei şi ducturile nu se determină sau pe alocuri se văd doar fragmente de ducturi deformate. Ductul principal poate f
dilatat uniform sau poateprezenta sectoare 1ngustate şi dilatate cu contururi neregulate.
Evoluţie.Sialadenita cronică parenchimatoasă în exacerbare
evoluează cu intensifcarea semnelor clinice, gradul de manifestare a acestora find in dependenţă de activitatea procesului.in cazul evoluţiei
inactive a procesului, bolnavii acuză durerişi tumefacţie 1n regiunea glandei, subfebrilitate. tumefacţia difuză, fermă şi dureroasăla palpare,
depăşeşte limitele glandei . mucoasa bucală este roz-pală, nemodifcată,doar in reg.orifciului ductului glandei este hiperemiată. masarea glandei
determină eliminarea unei salive opace cu conţinut de fibrină sau puroi. la pacienţii cu evoluţie active a procesului se determină febră,
leucocitoză..
Este posibilformarea unui abces , cu limitarea deschiderii gurii, hiperemia pielii ce acoperă glandaşi apariţia
fluctuenţei.
Sialoadenita cronică specifică (actinomicotică, luetică, tuberculoasă): etiopatogenia, tabloul clinic,
diagnosticul diferențial, tratamentul.

Tuberculoză
Etiologie – Mycobacterium tuberculosis.

Patogenie – infectarea glandelor salivare este de cele mai multe ori secundară, pe cale hematogenă,însă nu este
exclusă și infecția primară pe cale retrogradă prin arborele salivar sau limfatică de la leziunile orale/orofaringiene.
Clinic – tumefacție parotidiană unilaterală, care evoluează lent către una dintre cele două forme clinice :
a) Forma circumscrisă – cu aspectul unui abces „rece”, care reprezintă în fapt adenita TBC intraparotidiană;
b) Forma difuză – glanda parotidiană este hipertrofiată, indurată, nedureroasă,cu focare cazeoase mici și
diseminate; corespunde afectării difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociază frecvent cu adenopatia TBC laterocervicalăși pot evolua spre fistulizare tegumentară.
Diagnostic – complex : biopsia leziunii,ex.anatomo-patologic, consult pneumologic,radiografii toracice, teste IDR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratament – specific medicamentos, rar chirurgical (în cazul adenopatiilor intraparotidiene ce nu raspund la
tratament.)

Sifilisul
- rar afectează glandele salivare, leziunile fiind de obicei de tip terțiar și în mod excepțional de tip secundar.
- parotidita sifilitică terțiară se prezintă sub 3 forme clinice:
1) Parotidita difuză - leziunile sunt de obicei bilaterale, cu tumefierea lentă și progresivă a întregului
parenchim glandular; glandele au o consistență fermă sau dură și nu aderă de tegumente sau planurile
profunde; sunt nedureroase,iar secreția salivară este aparent nemodificată; evoluează lent către atrofia
parotidiană.
2) Goma sifilitică parotidiană – este o formă localizată, ce duce la apariția unor fistule salivare persistente;
3) Forma pseudotumorală – afectare este în general unilaterală și debutează ca un nodul gomos, cu evoluție
lentă și progresivă, ajungînd să cuprindă întreg parenchimul glandular pe care îl transformă fibros; glanda
este de consistență dură și este fixată de planurile superficiale și profunde; transformările fibroase depășesc
 anatomic glanda parotidă,infiltrînd țesuturile învecinate chiar și regiunea laterocervicală, creînd confuzii de
diagnpstic cu tumorile maligne ale glandelor parotide.
Diagnostic – examen histopatologic corelat obligatoriu cu examene serologice
Tratamentul – este numai medicamentos , antibioterapia de elecție fiind cu doze mari și pe termen relativ lung de
penicilină G.

Actinomicoza
Etiologie – bacterii gram-pozitive din specia Actynomices (în special A.israelli, A.viscosus, A.naeslundii,
A.odontolyticus și A.mayerii).
Clinic – se disting 2 forme :
I. Primară –tumefacție limitată, presiunea pe glandă este discret dureroasă și duce la eliminarea de salivă cu
grăunți galbeni, specifici.
II. Secundară – semnele clinice sunt caracteristice unei parotidite , glanda fiind afectată prin extensia din
periferie (tegument, ram mandibular). Astfel tabloul clinic este dominat de semnele clinice ale unei
actinomicoze cervico-faciale sau osoase – tegumente infiltrate, dure, modificate în culoare cu leziuni
multiple în diferite stadii evolutive (nodul, abces, fistulă), dînd aspectul de „tegument în stropitoare”.
Diagnostic - ex.histopatologic al țesuturilor recoltate din leziunile cutanate (în cazul formei secundare) sau prin
ex.bacteriologic al secreției salivare (pentru forma primară)
Tratament – specific actinomicozei, cu administrarea pe termen lung a unor doze mari de peniciline. Pentru
formele secundare este necesar tratamentul chirurgical cu incizia și drenarea leziunilor cutanate

Bartoneloza (boala ghearelor de pisică

Este o infecție cauzată de bacterii gram-negative din specia Bartonelle hensalae. Se transmite prin zgîrietură sau
mușcătură de pisică.
Clinic se manifestă prin apariția unor papule sau pustule la locul de inoculare. Jumătate din pacienți prezintă o
limfadenită granulomatoasă cervicală la 3 săptămîni de la inoculare. În mod specific sunt implicați ganglionii
intraparotidieni, parenchimul glandular fiind afectat prin extensie directă. Apar astfel fenomene supurative
parotidiene, precum și o simptomatologie generală asociată, cu febră, cefalee, curbatură, uneori (foarte rar) infecția
induce o pareză facială tranzitorie.
Diagnosticul – se stabilește pe baza următoarelor criterii : (1) contactul în antecedente cu o pisică și prezența
leziunilor de grataj provocate de aceasta pe tegumente; (2) testul Hanger-Rose cutanat pozitiv; (3) eliminarea altor
cauze de parotidită și adenopatie; (4) examenul histopatologic care relevă microorganismul cauzal.
Boala ghearelor de pisică este de obicei autoeliminanată și se remite fără tratament în aproximativ 4 săptămîni. În
cazurile severe, este necesară antibioterapia.

60. Sialodochitele: etiopatogenia, clinica, tratamentul.

Reprezintă procese inflamatorii localizate la nivelul canalelor excretorii salivare Stenon sau Wharton.
Etio1ogie
Printre factorii etiologici se includ:
- igiena bucală deficitară;
- factori de iritaţie cronicii la nivelul cavităţii (iritaţii protetice, i.iriiu, dinţi incluşi);
- corpi străini sau calculi salivari pc traiectul canalelor excretorii
- leziuni de stomatită оn vecinătatea ostiumuluii
- creşterea presiunii intrabucale la muzicanţi, suflătoriin sticla
Simptomatologie

Din punct de vedere clinic, sialodochita se poate prezenta sub trei formi
- sialodochita litiazică acută sau cronică;
- sialodochita fibrinoasă cronică, se caracterizează printr-o tumefiere neinflamatorie a glandei parotide sau
submaxilare, uneori bilaterală, tumefierea poate ceda după expulzia dopului de fibrină urmai de un val de salivă.
Ostiumul canalicular apare congestionat şi tumefiat, iar la presiunea pe glandă iese un dop fibrinos;
- sialodochita purulentă cronică, se aseamănă ca simptomatologie cu precedenta, dar semnele locale sоnt mai
exprimate. Starea generala poale fi de asemenea influenţată. Din ostiumul canalului Stenon sau Wharton iese puroi.
Examenul sialografic făcut cu substanţă de contrast evidenţiază o dilatare uneori importantă a canalului excretor.
Examenul bacteriologic al salivei arată natura germenului cauzal şi sensibilitatea sa la antibiotic Evoluţia este cu
caracter extensiv. Netratată, infecţia se poate propaga la nivelul glandei salivare, sau оn loja оn care se află situat
canalul excretor.
Diagnosticuldiferenţial

- litiaza canalului Stenon sau Wharton;

 - corpii străini cu localizare оn planşeu sau оn obraz;
- sialadenitele acute şi cronice.

Tratamentul
In scop profilactic, pentru prevenirea sialodochitelor se vor оndepărta factorii iritativi de la nivelul cavităţii bucale.
оn scop curativ, in momentul producerii afecţiunii se recomandă:
- indepărtarea dopurilor de fibrină sau a calculilor salivari.
Dopurile de fibrină vor fi оndepărtate cu ajutorul unei pense fine, un cateter, sau prin injectarea de soluţie de tripsină
şi antibiotice оn raport de rezultatul antibiogramei; оn formele de sialodochita fibrinoasă se pot injecta
intracanalicular hidrocortizon şi antibiotice;
- administrarea de sialogoge şi dezinfectante salivare;
- debridarea ostiumului оn cazurile de stenoză a acestuia;
- tratament antiinfecţios general şi local оn cazurile de sialodochita purulentă

61. Sialolitiaza: definiţie, clasificarea, etiopatogenia,clinica, tratamentul.

Etiologia:
 Factori morfologici care favorizeaza scurgerea mai lenta a salivei (Canalul Warthon deşi este aprope la fel
de lung ca şi canalul Stenon are pe traiectul sau doua curburi-una la nivelul marginii posterioare a muşchiului
milohioidian şi alta cînd devine adiacent nervului lingual caruia îi da bratul.)
 F.Functionali-saliva gl.submaxilare fiind bogata in mucus si saruri de Ca
 F.de mediu-frecventa mare in tarile nordice cu climat rece si umed
 F.alimentari-supraalimentatia azotata cu proteine,abuzul de alimente conservate,picante si alcool
 Intoxicatii endo si exogene,fumatul,septicitatea,mediul bucal,trauma.
 Tulburari metabolice generale
 Poliatrita cronica evolutiva
Patogenie.

Mecanismul patogenic al litiazei este inca discutat, d-ce diferitele teorii emise pana in prezent nu au reusit sa
intruneasca acceptiunea generala (teoria mecanica, infectioasa, chimica).

1. T. mecanica a stazei salivare

2. T. precipitarii in jurul unui corp strain
3. T. infectioasa a lui Galippe
4. T. reflexa-calculul se formeaza in jurul microbilor
Se admite un ansamblu de cauze si anume : sub influenta diversilor factori endogeni si exogeni se produc tulburari
functionale neuroglandulare, care au drept urmare modificarea chimismului salivei care atrage si modificarea
echilibrului, coloidomineral al acesteia. Au loc de asemenea modificari morfologice ale insusi tesutului glandei (acini,
canaliculE), precum si tulburari de evacuare a salivei cu incetinirea dinamicii salivare (staza salivarA) care creeaza
conditii prielnice depunerii sarurilor. Intr-o prima etapa se produce asa zisul "catar litogen" format din descuamari ale
epiteliului glandular si canalicular: coloizii din saliva se precipita, dand nastere unui nucleu organic central pe care
apoi se depun sarurile minerale continute in saliva (fosfati, carbonati de calciu, rodanati etC).

Microconcentratiunea initiala se formeaza in acini, migrand apoi in canalele intraglandulare, mai departe spre
conductele excretoare si crescand progresiv in volum.

Anatomia patologică.
Calculii sunt de obicei unici, dar se pot gasi si calculi multiplii. Ca marime variaza de la dimensiunile unui graunte
de nisip pana la cea a unei nuci verzi. De obicei calculii parotidieni sunt mici. Calculii salivari se intalnesc atat in
canalele excretoare cat si in glanda propriu-zisa. In ordinea frecventei ei se gasesc mai des in canalul Warthon si
glanda submandibulara, mai rar in canalul Stenon si glanda parotida si cu totul exceptional in glanda sublinguala si
glandele salivare mici.
Forma calculilor din canale este alungita iar cea a calculilor intraglandulari este rotunjita. Suprafata calculilor este
rareori neteda, de obicei ea este rugoasa, neregulata. Adesea sunt brazdati de santurile longitudinale, prin care se
scurge saliva. Pot fi de consistenta dura, alteori sunt sfaramiciosi sau moi. Calculii intraparotidieni sunt mici cu tepi
ca un arici si adeseori coraliformi.
Calculii au o culoare alba-cenusie; cand sunt amestecati cu sange devin bruni, alteori sunt galbui (contin rodanat de
potasiU) sau rosietici (calculi uricI).
Pe sectiune, calculii se pot prezenta ca o masa omogena sau granulata; frecvent se gaseste o dispozitie stratificata,
care demonstreaza cresterea lor prin aditiune succesiva. Nucleul central inconstant, poate contine corpi straini (oase
de peste, tepi de spice, aschii de lemn etC).
In compozitia chimica a calculilor intra: substante minerale in proportie de aproximativ 90% (fosfati de calciu, in
cea mai mare proportie, apoi carbonati de calciu, rodanat de potasiu, Cl, Mg, Fe etC) si substante organice in
proportie de 10% (mucina, epitelii descuamate, micelii actinomicotice etC).
Leziunile glandelor salivare si a canalelor de excretie. Prin obstructia data de calcul se produce de obicei o dilatatie
in amonte de calcul (calculocelul).
Prin migrarea calculilor se produc eroziuni ale endoteliului canalicular cu diseminari ale epiteliului; daca se
supraadauga infectia, peretele canalului se ingroase, se edematiaza si se infiltreaza. Infectia se poate propaga apoi in
jurul canalelor (periwarthonita si peristenonitA).
In glanda apar: edem interstitial, dilatarea acinilor si supuratie intraglandulara. Prin repetarea si cronicizarea proceselor
septice se produc leziuni inflamatorii care mai tarziu prin procesele de scleroza de vindecare fibroconjunctiva endo-
si perilobulara, pericanaliculara si interstitiala duc la atrofia elementelor secretorii. Glanda devine in timp dura,
capatand caracter pseudotumoral

Clasificarea calculelor:

 C. intracananiculari: ovoidali; fusiformi

 C. intraglandulari - neregulat sferici
Coloratia calculelor:

 gri
 albicioasa
 galbena
 Bruna
Compozitia:

minerale:

a) fosfat de Ca-hidroxiapatita
b) carbonat de Ca
c) rodanat de potasiu
d) magneziu
e) urati
f) Fe
g) materiile organice ocupa partea centrala
Consistenta calculelor:A)dura
B)friabila

Tabloul clinic:
Simptomele litiazei salivare variaza dupa sediul calculului si dupa perioada evolutiva a bolii. Leziunilor
anatomopatologice descrise le corespund formele clinice sub care se manifesta litiaza.
Perioadele:

 latenta
 triada salivar dupa Teodorescu : colica salivara
abcesul salivar
tumora salivara

Ele sunt caracteristice pentru litiaza submandibulara si cea parotidiana.

A. LITIAZA SUBMANDIBULARA prezinta in general o perioada de latenta, in care bolnavii nu au nici o tulburare
chiar daca uneori elimina mici calculi. Ulterior bolnavii prezinta in timpul meselor o usoara durere sub limba si in
regiunea submandibulara, iar daca se palpeaza singuri, simt o tumefactie, care dispare repede dupa masa, fara alta
tulburare. In perioada de stare bolnavii prezinta dureri, fenomene inflamatorii sau hipertrofie pseudotumorala a
glandei bolnave.
1.Colica salivara - se produce in litiaza canaliculara datorandu-se migrarii calculului si spasmului peretelui
canalului, care produce blocajul momentan, dar total al fluxului salivar, cu destinderea brusca a canalului in amonte
de calcul.
Simptomele colicii salivare sunt mai sterse sau pot lipsi, in cazurile in care calculii sunt localizati in interiorul
glandei. Colica salivara are orar tipic, legat de alimentatie, aparand inainte sau in timpul meselor si este favorizata
de un flux abundent de saliva. Colica se manifesta prin doua semne clinice caracteristice: durerea si tumora salivara
"fantoma", pasagera sau asa-zisa "hernie salivara".
Bolnavii simt o durere vie in limba si sub planseul bucal, care iradiaza spre ureche. Regiunea submandibulara se
tumefiaza repede prin oprirea scurgerii salivei. In cazul in care calculul este angajat pe canalul Warthon, pe langa
tumefactia submandibulara apare si o tumefactie in planseul bucal (hernie salivarA) prin distensia peretilor
canalului, datorita obstacolului realizat de calcul. Durerea dispare imediat dupa evacuarea unui val de saliva de staza
pe care bolnavul il percepe ca fiind mai sarat, dar tumefactia glandei persista cateva ore, sau chiar cateva zile,
retrocednad treptat. In timpul crizei bolnavul acuza o uscaciune a gurii si diminuarea senzatiei gustative. Criza
dureaza cateva minute, alteori mai mult (pana la o orA) si se repeta, fapt care face pe bolnavi sa aiba frica de
apropierea meselor. In intervalul dintre crize examenul clinic poate descoperi: o usoara tumefactie a regiunii
sublinguale, congestia mucoasei sublinguale: caruncula sublinguala proeminenta cu ostiumul intredeschis, congestiv
sau chiar ulcerat; la palpare bimanuala se simte glanda marita de volum si, uneori, calculul ca un corp dur, fie in
grosimea glandei (litiaza glandularA), fie in regiunea sublinguala (in litiaza canalului WarthoN). Prin presiunea
exercitata asupra glandei se scurge saliva de aspect normal sau usor tulbure, opalescenta. Migrarea periodica a
calculului in timpul colicilor salivare il apropie din ce in ce mai mult de orificiul canalului si astfel poate fi eliminat
uneori spontan. De obicei se supraadauga infectia si atunci boala imbraca o alta forma - abces salivar.

2.Abcesul salivar - este o complicatie a litiazei. Uneori poate fi chiar primul semn al unei litiaze submandibulare.
Supuratia se dezvolta in glanda si in canalele excretoare, dar poate difuza si in tesuturile vecine (loja sublinguala,
submandibularA). Apar semne de inflamatie: dureri vii, febra, tulburari de masticatie si deglutitie, tumefierea
inflamatorie a regiunii.
In litiaza canalului Warthon, tumefactia se dezvolta endobucal, bomband sub mucoasa hemiplanseului bucal care
devine rosie, violacee, edematiata, plica sublinguala imbraca un aspect de creasta de cocos. Prin palpare se simte o
impastare a planseului bucal si uneori fluctuenta submucoasa. Se poate percepe de asemenea canalul ingrosat ca un
cordon si chiar un calcul. In litiaza glandei sau a portiunii bazinetale intraglandulare a canalului apar semnele de
supuratie a glandei si lojei submandibulare. Tumefactia subangulomandibulara si a santului mandibulolingual in
dreptul molarilor este insotita de dureri vii, iradiante, in ureche si in limba, trismus moderat si jena in deglutitie.
Caruncula sublinguala este edematiata, proeminenta, cu ostiumul intredeschis, congestionat, iar prin presiunea
exercitata pe glanda se scurge puroi, semn clinic caracteristic.
Netratate supuratiile se pot deschide spontan la mucoasa si mai rar la piele lasand fistule prin care se elimina puroi si
uneori chiar calculii.

3.Tumora salivara se dezvolta in urma infectiilor repetate care duc la transformarea scleroasa a glandei si instalarea
unei sialadenite (submaxilitA) cronice (forma pseudotumoralA). Glanda submandibulara este marita de volum,
avand o suprafata neregulata, de consistenta dura, aderenta de tesuturile vecine si dureroasa la presiune. Endobucal
se observa congestia sau ulceratia papilei, prin orificiul canalului se scruge la apasarea pe glanda o picatura de puroi.
Uneori se pot elimina chiar mici calculi sub forma de nisip sau noroi salivar. Tulburarile functionale sunt reduse,
bolnavii avand rareori dureri, de obicei au senzatie de greutate sau de apasare in regiunea sublinguala, accentuata
prin miscarile limbii.

B. LITIAZA PAROTIDIANA - este mai frecventa decat se banuia pana acum. Totusi este mai rara decat litiaza
submandibulara si acest lucru se pune in legatura, pe de o parte cu situatia canalului excretor, care nu ingaduie
patrunderea corpilor straini, iar pe de alta parte, cu faptul ca saliva parotidiana este mai saraca in mucina si saruri
minerale si este secretata in cantitati mai abundente decat saliva submandibulara.
Sediul calculului este fie in portiunea maseterina sau jugala a canalului Stenon fie in glanda. In litiaza canalului
Stenon se produc colici salivare de mai mica intensitate precum si tumefierea moderata a glandei in legatura cu
mesele. Sediul durerii este in obraz sau in regiunea maseterina si iradiaza in ureche. Prin palpare bidigitala endo- si
exobucala se poate simti calculul in grosimea obrazului sau un cordon gros care merge in obraz din dreptul celui de
al doilea molar superior pana in portiunea anterioara a glandei.
Daca se supraadauga infectia, se formeaza abcesul salivar localizat, exceptional doar la nivelul canalului; de obicei
se instaleaza o parotidita supurata, prin infecttrea ascendenta a glandei.
In litiaza glandei nu se produc colici, sau daca se produc, au un caracter mult mai atenuat decat in litiaza
submaxilara; manifestarile clinice apar numai dupa complicatia septica, care evolueaza in puseuri. Prin cronicizarea
infectiei se produce o scleroza partiala sau totala a glandei parotide.
Glanda apare marita de volum (tumora salivarA) de consistenta dura, scleroasa, nedureroasa. Cu timpul, in urma
unor repetate pusee inflamatorii, se produce scleroza atrofica a glandei.
Atat in litiaza canalul Stenon, cat si in litiaza glandei, papila canalului de excretie apare la examenul endobucal
tumefiata, congestionata, iar la presiunea exercitata pe glanda prin orificiul canalului se scurge saliva tulbure si
puroi.

C.LITIAZA GLANDEI SUBLINGUALE este cu totul exceptionala si se confunda adesea cu litiaza canalului
Warthon, din cauza raporturilor stranse pe care le are acest canal cu glanda. Ea nu da tulburari, decat prin
complicatiile septice. Se dezvolta astfel un abces al glandei sublinguale care difuzeaza repede in tesuturile vecine si
bombeaza sub mucoasa.

D.LITIAZA GLANDELOR SALIVARE MICI (labiale sau jugalE) este exceptionala, calculul fiind de obicei mic,
unic, dimensiunea sa nedepasind 1-3 cm

Diagnostic:
Diagnosticul litiazei salivare, simple sau complicate se face fara dificultate in majoritatea cazurilor deoarece
afectiunea se manifesta prin semne clinice caracteristice.
Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul examenului radiologic si prin explorarea cailor salivare. Se fac cel mai
adesea radiografii simple si mai rar sialografii, ele sunt contraindicate in fazele acute. Trebuie avut in vedere ca
imagini de falsi calculi pot da si alte formatii nodulare calcificate, ca de exemplu: ganglionii calcifiati, fleboliti,
miozite calcifiate etc.

Sialografia are indicatii retranse in litiaza. Ea se utilizeaza numai atunci cand banuim existenta unui calcul
radiotransparent, in vederea localizarii lui. In litiaza submandibulara sunt recomandate : radiografii simple cu film
"muscat" in incidenta axiala a hemiplanseului bucal pentru a depista calculii situati in canalul Warthon si radiografia
glandei submaxilare in incidenta laterala pentru calculii situati intraglandular.
In litiaza parotidiana sunt utilizate urmatoarele incidente: incidenta tangentiala san antero-posterioara, incidenta
laterala pentru ramul ascendent (mandibula defilatA) precum si radiografia canalului Stenon cu film retrojugal sau
vestibulojugal pentru calculii situati in portiunea extraglandulara a canalului. Explorarea cailor salivare se face in
afara perioadelor de inflamatie acuta folosind fire de setolina sau nylon, sau cu sonde subtiri de polivinil, care fiind
elastice, nu lezeaza peretii canalului si pot detecta contactul cu concretiunea, simtindu-se un obstacol in cateterizare.
Sondele metalice nu sunt indicate, existand riscul perforarii canalului sau mucoasei.

Diagnosticul diferential
a) Colica salivara - prezinta un tablou bine precizat (durerea violenta, tumefactia ritmata de mese), care o
deosebeste net de durerile de alta cauza, cum ar fi: pulpita, parodontita acuta, nevralgia esentiala a nervului
trigemen etc, cu care trebuie facut diagnosticul diferential.
b) Abcesul salivar trebuie deosebit de alte leziuni inflamatorii acute ca: celulitele si abcesle obrazului,
planseului bucal, lojii submandibulare, de adenite supurate. Elementele care precizeaza diagnosticul sunt
scurgerea de puroi prin orificiul canalului respectiv si prezenta concretiunilor pe canalul de excretie sau
intraglandular evidentiate prin examenul radiologic.
c) ) In forma tumorala se va face diagnosticul diferential cu tumorile benigne, tumorile mixte sau tumorile
maligne ale glandelor lor; leziuni tertiare sifilitice sau leziuni tbc (forma tumorala neulceratA) cu
adenopatiile cronice ( banale nespecifice, tbC) cu actinomicoza (forma tumoralA), cu boala Mickulicz, care
afecteaza glandele salivare si lacrimale, celulite cronice circumscrise, osteoperiostita ramului ascendent
mandibular etc.

Tratament:
Tratamentul se stabileste in raport cu forma clinica a afectiunii si cu localizarea calculului avandu-se in vedere
modificarile pe care acesta le-a produs in aparatul salivar, precum si complicatiile supraadaugate.
In calculozele latente si in stadiile clinice incipiente fara modificari ale aparatului salivar sau modificari glandulare
usoare, considerate reversibile, extirparea calculului constituie metoda de electie.
Diferitele procedee recomandate pentru a determina eliminarea eliminarea calculilor (stimulante ale secretiei
salivare, injectii endocanaliculare sub presiune cu ser fiziologic sau cu sulfat de magneziu 30%, cateterismul
dilatator, zdrobirea endocanaliculara a calculului cu pensa Hartmann, litotritia cu ultrasunete, masaje ) nu dau
rezultate scontate, ele putand uneori sa agraveze evolutia afectiunii (accentuarea colicilor, favorizarea aparitiei
proceselor septicE). Incercarile de a dizolva calculii printr-o medicatie litolitica sau prin instilatii endocanaliculare
nu au fost nici ele incununate de succes.
Metoda de electie este extirparea chirurgicala a calculilor (sialolitotomia).
Descoperirea si extirparea pe cale endobucala este de obicei usoara ca tehnica pentru calculii situati pe traiectul
canalului Warthon si in portiunea jugala, premaseterina a canalului Stenon. Pot fi de asemenea extrasi pe cale
endobucala si calculii din glanda submandibulara situati in polul superior al glandei, care se percep usor sub
mucoasa.

. In formele complicate prin suprainfectare, tratamentul se va adresa in primul rand combaterii fenomenelor
inflamatorii si numai dupa aceea se va face suprimarea calculului.

Tratamentul antiinfectios general cu antibiotice si antifilogistic local fac sa retrocedeze fenomenele inflamatorii. In
supuratiile limitate ale arborelui salivar pentru a favoriza drenajul puroiului pe cale canaliculara, se pot adauga
instilatii cu solutii de tripsina sau alfachemotripsina si cu antibiotice indicate de antibiograma efectuata dupa
prealabila recoltare a salivei. Daca supuratiile au difuzat in lojile glandulare sau in lojile vecine, se impune
deschiderea lor chirurgicala si drenajul, la care se asociaza si tratamentul general cu antibiotice. Uneori prin plaga
operatorie, se poate elimina chiar calculul situat in cloaca purulenta.
Dupa linistirea procesului acut, atitudinea va fi decisa de la caz la caz, in raport cu localizarea calculului si starea
glandei. In calculii situati pe canalul Warthon si accesibili pe cale endobucala, daca tumefactia glandulara scade
progresiv si glanda are tendinta evidenta de a-si relua supletea normala este de obicei suficienta ablatia calculului.

Extirparea calculilor din canalul Werthon, se face sub anestezie tronculara periferica. Dupa reperarea prin palpare a
canalului, se incarca pe un fir canalul, distal de calcul, pentru a impiedica migrarea in amonte a acestuia in zona
bazinetala a glandei. Incizia paralela cu plica sublinguala se face la nivelul la care se percepe calculul. Se descopera
prin disectie canalul Warthon care trebuie deosebit de nervul lingual, aceste doua formatiuni incrucisandu-se.
Canalul Warthon o data descoperit, se diseca pe o distanta mai lunga - permitand astfel evidentierea zonei in care
este situat calculul. Se sectioneaza canalul longitudinal la zone de bombare maxima, calculul eliminandu-se odata cu
cantitatea de saliva purulenta. Canalul se lasa deschis, nu se sutureaza ci dimpotriva se aplica o mesa iodoformata
care mentine boante marginile plagii pentru a permite eliminarea in continuare a unor eventuali calculi mai mici si a
salivei de staza.

. Daca supuratia se cronicizeaza, prin canal evacuandu-se secretie tulbure, iar tumefactia glandei nu cedeaza,
parenchimul sau percepandu-se infiltrat, indurat, este indicata submaxilectomia.
Extirparea glandei submandibulare trebuie considerata ca o operatie de electie in toate formele de litiaza cronica,
recidivanta, cu procese scleroatrofice de tip pseudotumoral, cand de fapt glanda este exclusa functional. Ablatia
glandei este indicata si in cazurile calculilor intraglandulari care nu pot fi extirpati pe cale endobucala.
In cazul in care glanda a prezentat procese inflamatorii repetate, submaxilectomia este o interventie destul de
complicata, datorita aderentei glandei de mucoasa planseului bucal, de nervul lingual, de ramul cervical al nervului
facial si chiar de artera carotida externa. Deschiderea glandei in timpul decolarii si disectiei sale si mai ales
patrunderea calculilor in loja glandei in timpul interventiei, poate fi urmata de suprainfectarea plagii. Este de
asemenea necesar ca in timpul manoperelor de disectie sa se protejeze ramul cervical al facialului care trimite filete
la comisura bucala. Acest ram se identifica intre platysma si fascia cervicala superficiala.
In litiaza canalului Stenon bine identificat clinic si radiologic se practica ablatia calculului pe cale endobucala.
Canalul cateterizat cu un ac bont se sectioneaza longitudinal pana la nivelul calculului. Daca acestia sunt situati in
portiunea maseterina se evacueaza destul de usor. Daca sunt situati in regiunea supramaseterina catre zona
bazinetala a canalului Stenon calculii sunt de obicei coraliformi, fiind inclavati in acinii glandulari anteriori ai
parotidei, extirparea este mai dificila; trebuie sa fim foarte atenti pentru a nu ramane vreun fragment din calcul care
sa se fractureze in timpul manoperelor de izolare. Plaga se dreneaza cu un tub de polietilen care se lasa pe loc 7-8
zile pentru a preveni aparitia de cicatrici stranse fibroase care sa favorizeze retentia de saliva.

Extirparea pe cale cutanata a calculilor parotidieni prezinta riscul instalarii unei fistule salivare; din aceasta cauza
aceasta cale de abordare este mai rara, necesitand sutura plagii in 2-3 planuri.
In calculii situati intraglandular cind fenomenele de parotidita se repeta si exista riscul aparitiei de abcese
parotidiene glanda devenind cu timpul exclusa functional, se practica parotidectomia cu conservarea nervului facial.
Interventia este dificila datorita proceselor sclerocicatriceale postinflamatorii, care ingreuneaza disectia nervului
facial.
62. Sialozele: etiopatogenia,clinica, tratamentul. Sindromul Sjogren, maladia Mikulicz.

1. Sindromul Miculicz: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferențial, tratamentul.

În secolul XIX, johann von Mikulicz· Radecki a descris cazul unui pacient cu tumefacţie bilateral a nedureroasa a
glandelor lacrimale şi salivare. Aspectul histopatologic al leziunilor evidenţia un infiltrat limfocitar dens.În prezent,
aceasta entitate clinica şi histopatologica este denumita leziune limfoepiteliala beninga, De·a lungul timpului insa,
numeroase forme clinice mai mult sau mai putin asemanatoare au fost Încadrate ca boala Mikullcz - existând
confuzii de diagnostic cu sindromul Sjăgren, limfoame, sarcoidoza sau chiar tuberculoza parotidiana. Ulterior,
marirea de volum a glandelor salivare şi lacrimale, secundara unor alte afectiuni generale a fost denumita sindrom
Mlkulicz, diagnosticul de boala Mikulicz ramânând valabil doar pentru adevaratele leziuni limfoepiteliale benigne
ale glandelor salivare şi lacrimale. De altfel, multi dintre pacienţii cu aşa · numit sindrom Mikulicz prezentau În fapt
sindrom Sjăgren secundar.În orice caz, s-a renunţat la aceasta nomenclatura, din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul timpului. Majoritatea leziunilor limfoepiteliale benigne apar ca o
componenta a sindromului Sjăgren, tabloul clinic fiind specific acestui sindrom. Atunci când nu se asociaza cu
sindromul Sjogren, se manifesta clinic prin marirea de volum a glandelor lacrimale şi salivare, cel mai adesea
unilaterala, sau mai rar bilaterala. leziunile limfoepiteliale benigne pot aparea şi pe fondul altor afectati ale glandelor
salivare. inclusiv parotidita cronica litiazica, tumori benigne sau maligne. leziunea limfoepitelial3 benigna apare cel
mai frecvent la adulţi, În jurul vârstei de 50 de ani, afectând În special sexul feminin.
Intereseaza de cele mai multe ori glandele parotide, şi mai rar glandele submandibulare sau accesorii. Se manifesta
clinic sub forma de tumefactie difuza, de consistenţa ferma, a glandei afectate, la care se asociaza uneori o discreta
simptomatologie dureroasa. Uneori evoluţia bolii duce la tumefaeţii parolidiene de dimensiuni impresionante.
Atunci când apare pe fondul sindromului Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o deformare marcata a regiunii parotidiene necesita un tratament
chirurgical, care consta in parotidectomie superficiala modelanta cu conservarea n. facial. În general prognosticul
bolii este bun, dar trebuie avut În vedere faptul ca leziunea limfoepiteliala benigna are un rsc crescut de transformare
În limfom, sau de altfel poate fi o forma de debut a limfomului.

2. Sindromul Sjögren: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferențial, tratamentul.

Sindromul Sjogren este o afecţiune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin afecta rea glandelor
exocrine, În special salivare şi lacrimale.
Sindromul Sjăgren primar se manifesta clinic prin (1) xeroftalmie (denumita şi keratoconjunctivita sicca), (2)
xerostomie şi (3) marirea de volum a glandelor parotide (in 50% dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
secaşi xerostomie este denumita şi sindrom seca (in fapt reprezinta sindromul Sjogren primar).
Sindromul SjOgren secundar este reprezentat de sindromul s;eca aparut ca o manifestare secundara a altor boli
autoimmune cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic sau ciroza biliara primara (afecţiune
autoimuna hepatica cu distrucţia progresiva a cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza din punct de vedere
clinic xeroftalmia, xerostomia şi marirea de volum a glandelor salivare. cu semne clinice ale afecţiun i i
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare, modificari tegumentare. ciroza hepatica). Cauza sindromului
Sjogren nu este cunoscuta. Deşi nu este o boala ereditara În sine. s-a constatat o influenţa genetica, manifestata
printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de antigene de
histocompatibilitate (HLA) sunt mai frecvente la pacienţii cu sindrom Sjogren: HLA·B8 şi HLA·DR3 Gn forma
primara), HLA·DRw52 (atât În forma primara, cât şi În cea secundara). De asemenea, se pare ca virusurile Epstein -
Barr şi cele cu limfotropism T sunt implicate În etiologia acestei boli.
Sindromul Sjăgren afecteaza În special sexul feminin (80-90% dintre cazuri). şi apare la persoane de peste 40 de ani,
dar o forma subclinica poate fi prezenta Înca de la vârsta adolescenţei (care insa poate fi confirmata prin determinati
antigeniee).
Tumefacţia parotidiana este bilaterala, În general asimetr;e(l şi nedureroasa, putând ajunge uneori la dimensiuni
semnificative .
Secreţia salivarCi de la nivelul canalului Stenon este extrem de redusa cantitativ, mucoasa, sau chiar poate lipsi În
totalitate. În evolutia bot ii, pa roti deie sufera o atrofie progresiva severa, ajungând sa nu mai poata fi percepute la
palpare, iar papila canalului Stenon devine imperceptibita şi prin ea nu se mai scurge saliva. Pe fondul reducerii
secreţiei salivare, se instaleaza xerostomia, cu toate complicaţiile acesteia. Xeroftalmia cronica induce senzaţia de
corp strain şi predispune la keratoconjunctivite, uneori cu complicaţii supurative.

Diagnosticul sindromului Sjtigren se stabileşte prin colaborare interdisciplinara şi se bazeaza pe o serie de criterii
bine definite, stabilite pe baza unui chestionar şi al unor semne clinice şi investigaţii paraclinice tintite:
(1) Simptome oculare: senzaţie de uscaciune a ochilor sau de "nisip În ochi", zilnica, pe o perioada de mai mult de
3luni;
(2) Simptome orale: senzaţie persistenta de uscaciune a gurii, pe o perioada de mai mult de 3 luni, sau tumefacţia
persistenta a glandelor salivare;
(3) Semne oculare:
a. testul Schirmer (evaluarea cantitativa a secretiei lacrimale cu hârtie absorbanta)- valori sub 5 mm in 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau Ouoresceinti (care evidentiaza leziunile conjunctivale sau corneene) - mai mult
de 4 pe scala specifica van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologiC: dupa biopsia de gtande salivare accesorii recoltate din mucoasa labiala inferioara, se
evidentiata sialadenita limfocitic focala (mai mult de un focar limfocitic care contine cel putin 50 de limfocite, per 4
mm2 de tesut glandular);
(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin una dintre urmatoarele investigatii pozitiva:
a. Flux salivar total diminuat (mai putin de 1,5 mlin 15 minute);
b. Sialografia parotidiana evidentiaza prezenta sialectaziei difuze (imagineradiologicti de "pom înflorit"), rara semne
de obstrucţie mecanica a canalului Stenon; În formele avansate, atrofia marcata a arborelui salivar Omagine de ..
arbore mort");
c. Scintigrafia salivara indica o concentrare anormala a trasorului radioactiv În glanda şi o eliminare lent3 a acestuia;
(6) Evidenlierea autoanticorpilor seriei anti ·SS-A (Ro) sau/şi anti ·SS·B (La)
Pe baza acestor aspecte clinice şi para clinice, se stabileşte diagnosticul de sindrom SjOgren primar într·una dintre
urmatoarele situatii:
• îndeplinirea a cel putin patru dintre cele şase criterii, cu condiţia indeplinirii a cel putin unuia dintre criteriul 4
(histOlogic) sau criteriul 6 (serologic);
• Îndeplinirea a cel putin trei dintre cele patru criterii obiective: criteriul 3 (semne ocutare), criteriul 4 (histOlogic),
criteriul 5 (glande salivare mari, criteriul 6 (serologie);
Diagnosticul de sindrom SJOgren secundar se stabi l eşte pe baza indeplinirii unuia dintre criteriile 1 (simptome
ocutare) sau 2 (Simptome orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne oculare), 4 (histologic) şi 5 (glande
salivare mari),
Criterii de excludere - situatii În care nu se va aplica schema diagnostica:
• radioterapie În teritoriul oro-maxilo-facial;
• hepatita C;
• SIDA;
• limfom;
• sarcoidoza;
• reacţii de rejet de organ;
• administrarea de anticolinergice În ultima perioada de timp (de 4 ori intervalul de eliminare completa a
medicamentului).
Chirurgul oro-maxilo·facial Îşi poate adduce contribuţia la stabilirea diagnosticului de sindrom Sjăgren prin
evaluarea clinica a simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin examenul clinic şi investigatiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar, sialografie) şi prin recolta rea În scop biopsic a glandelor salivare
accesorii. Aceasta biopsie se va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare, recoltând cel puţin 5 glande
accesorii, prin disecţie boanta.

Tratamentul sindromului Sjogren este nespecific, având doar caracter simptomatic, paliativ şi implica o colaborare
interdisciplinara Între medicul reumatolog, oftalmolog, stomatolog şi chirurgul oro-maxilo-facial, având ca obiectiv
combaterea manifestarilor oculare, orale şi de la nivelul glandelor salivare, precum şi tratamentul specific al afectarii
altor organe.
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei consta În administrarea de lacrimi artificiale şiuneori liga tura rea canalului
lacrimo-nazal, pentru a menţine o umectaTe relativa a corneei. Combaterea xerostomiei se va face prin stimularea
reflexa a secreţiei salivare (consum de citrice, guma de mestecat etc.), sau prin administrarea de pilocarpina orala,
care adduce beneficii În tratamentul sim ptomatic, fara efecte secundare semnificative. Derivatii de acetilcolina
(cemivelina) sunt sialogoge mai eficiente şi cu efecte secundare mai reduse. În conditiile unei diminuari severe a
secreţiei salivare, care nu mai raspunde la stimularea reflexa, se recomanda folosirea salivei artificiale, pe baza de
carboximetilceluloza şi consumul repetat de lichide, În cantitaţi mici.

Profilaxia complicaţiilor xerostomiei (modificari ale mucoasei orale, infecţii candidozice, afecţiuni dento-
parodontale) se face prin menţinerea unei igiene orale riguroase. Tratamentul candidozelor orale necesita
administrarea de antifungice locale şi pe cale generala.
În cazul formelor cu hipertrofie parotidiana marca la, de tip pseudotumoral, se poate practica parotidectomia
superficial modelanta, cu conservarea n. facial.
 În contextul sindromului Sjogren secundar altor afecţiuni autoimune. se vor prescrie antiinflamatoare nesteroidiene
pentru manifestarile articulare. În cazul unor forme severe, se poate recurge la administrarea de corticosteroizi.
imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avut În vedere faptul ca sindromul Sjăgren se asociaza de multe ori cu leziunea limfoepiteliala benigna şi
mai ales faptul ca sindromul Sjogren primar are un risc semnificativ crescut de transformare În limfom.

63. Particularităţile anatomo-morfologice ale oaselor faciale şi importanţa lor în leziunile traumatice.
Anatomia nervului trigemen și facial, leziunile traumatice la diferite niveluri.

Anatomia maxilarului superior

Maxilarul superior este format din patru apofize şi corpul în care se găseşte sinusul maxilar, participând la formarea
orbitei, cavităţii nazale şi bucale (fig 1.1). Maxilarul superior se uneşte cu neurocraniul prin complexul nozoetmoidal
osul frontal, osul temporal şi sfenoidul.
Datorită proeminenţei anterioare şi poziţiei mediane, nasu protejează maxila de traumatism luând asupra sa forţa
agentului traumatic. Mai mult decât atât, complexul zigomatic şi arcada zig , protejează maxilarul superior
anteriolateral. Din acest punct de vedere, printre fracturile etajului mijlociu al feţei nasul ocupa primul loc şi
maxilarul superior - ultimul. Proeminenţa mentonieră â mandibulei îşi aduce şi ea aportul la apărarea maxilarului
superior de traumatisme. Maxilarul superior e poziţionat în etajul mijlociu al feţei.
Părţile moi ale feţei acoperă cu un strat subţire şi neuniform scheletul osos şi. în cazul impactului, diminuează forţa
agentului traumatizant. Ţesutul adipos Bichat, de asemenea, atenuează forţa cinetică a agentului vulnerant. Muşchii
mimici ai feţei, în marea lor majoritate, nu admit deplasarea secundară a fragmentelor fracturate. Muşchii mo-
bilizatori ai feţei, care acţionează asupra maxilarului superior, nu provoacă o deplasare vădită ca la mandibulă.
Ţesutul muscular este foarte subţire, neuniform şi absenţa muşchilor antagonişti dirijează deplasările secundare într-
o singură direcţie. Faţa este bogat vascularizală prin trei artere - artera facială, artera maxilară internă şi cea
temporală superficială, la care se mai adaugă anastomozele arterei carotide interne, producând hemoragii de diferit
grad.
Ţesutul osos al etajului mijlociu al feţei este compus din ţesut osos compact, cel spongios şi cel laminar. Osul
compact este distribuit neuniform în coloane verticale şi orizontale de grosimi diferite, în zonele de unire între
traveele orizontale şi verticale, realizate de stâlpii de rezistenţă ai masivului facial. Cavităţile masivului facial
(nazale, sinusurile maxilare, celulele etmoidale, cavitatea bucală, orbitară) sunt simetrice, multiple, de formă
diferită, cu funcţii diferite, cu o mucoasă care aderă la periost. Periostul în regiunea procesului alveolar este unit
direct cu osul, astfel în traumatism fractura va fi infectată. între stâlpii de rezistenţă se află un os laminar subţire
(plafoane, planşee), nerezis- tent, care orientează liniile de fractură. Stâlpii mari de rezistenţă: canin (nazomaxilar),
malar (zigomatico-maxilar), pterigoidian, iau naştere prin presiune funcţională în sens vertical al mandibulei pe
maxilă, în timpul procesului de masticaţie.
Oasele feţei sunt mai fragile decât alte oase ale scheletului uman. l ocurile slabe: osul lacrimal, partea medială a
maxilei, lama papiracee (cribrosa) a osului etmoid, pereţii anterior, posterior şi medial ai maxilei. peretele inferior al
orbitei, lamele laterale şi mediale ale apofizei pterigoidiene a osului sfenoid. Dupa pierderea dintilor si odaata cu
inaintarea in virsta osul slabeste, procesul alveolar devine subtire,se atrofiaza si odata cu el,intreaga structura osoasa.
Raportul spongioasei la corticalaa a oaselor faciale sunt: mandibula- 62%, compacta si spongioasa- 38%, maxilarul
superior- 76-80% compacta si spongioasa -34-20%. Zigomaticul este cel mai dur os facial si nasul este cel mai slab
os din cele 4.

1. Maxila- este un os pereche și neregulat, situat în centrul feței, făcând parte din viscerocraniu. Are un corp (cu 4
fețe: anterioară, infratemporală, orbitară, nazală) și 4 procese (zigomatic, frontal, alveolar, palatin); conține sinusul
maxilar și canale ce străbat maxila(canalul suborbitar, canale alveolare).
Fiecare maxilă este formată din 2 oase care s-au sudat în timpul dezvoltării embrionare:maxila propriu- zisă și osul
incisiv(Os incisivum). Uneori, cele două părți pot fi separate prin sutura incisivă (Sutura incisiva) sau pot fi complet
izolate (cheiloschizis sau buza de iepure).
Componentele
C o r p u l maxilei (Corpus maxillae) prezintă o bază și un vârf și are 4 fețe:
–Fața anterioară (Facies anterior)
–Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis)
–Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis)
–Fața nazală (Facies nasalis)
4 procese (apofize)
-Procesul zigomatic (Processus zygomaticus)
–Procesul frontal (Processus frontalis)
–Procesul alveolar (Processus alveolaris)
–Procesul palatin (Processus palatinus)
Fața anterioară (Facies anterior)
 Fața anterioară (Facies anterior) este ușor concavă și situată anterolateral.Ea prezintă:
•gaura suborbitară (Foramen infraorbitale), aflate dedesubtul marginii orbitale- unde se deschide canalul
infraorbital.
•fosa canină (Fossa canina) o mică depresiune aflată sub gaura suborbitară, în care îșiare originea mușchiul
ridicător al unghiului gurii (musculus levator anguli oris)
•incizura sau scobitura nazală (Incisura nasalis) o scobitură concavă largă, semiovală aflată medial și anterior.
Incizurele nazale ale ambelor maxile participă la delimitarea aperturii piriforme (apertura piriformis) ce duce în
cavitatea nazală.

Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis)

Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis) este concavă și rugoasă și privește posterolateral
formând peretele anterior al fosei infratemporală (Fossainfratemporalis). Esre separată de fața anterioară prin
procesul zigomatic. În parteainferioară ea se articulează cu osul palatin și cu procesul pterigoid.
Pe fața posterioară se află :
•tuberozitatea maxilei (Tuber maxillae sau Eminentia maxillaris) o convexitate aflată pe partea inferioară a feței
posterioare a maxilei
•orificii alveolare (Foramina alveolaria) în număr de 2-3 situate pe tuberozitatea maxilei. Orificiile alveolare se
continuă în grosimea osului cu canalele alveolare(Canales alveolares) prin care trec ramurile nervoase și arteiale
(rami alveolares superiores posteriores nervi maxillaris, arteria alveolaris superior posterior) pentrumolari
Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis)
Fața nazală (Facies nasalis)
Funcții
Procesul alveolar al maxilei prezintă cavitățile de recepție pentru rădăcinile dinților,numite alveole dentare (Alveoli
dentales).
Maxila ia parte la formarea a trei cavității:
• plafonului cavității bucale
• planșeului și peretelui lateral al foselor nazale
• planșeului orbitei
Parțial ia parte la formarea a două fose: infratemporală și pterigopalatină, și a 2 fisuri: orbitară inferioară și
pterigomaxilară
Articulații
Maxila are articulații cu 9 oase:
•2 oase ale neurocraniului: frontal și etmoid
•7oase ale viscerocraniului: maxila de partea opusă, zigomatic, lacrimal, oasele nazale, vomer, cornetul inferior,
palatin

Particularităţile anatomo-morfologice ale mandibulei

Mandibula - unicul os mobil al craniului, fiind constituit din corp dispus orizontal, pe care sunt
fixaţi dinţii şi douăramuri orientate vertical, care servesc la formarea articulaţiei
tem- poromandibulare şi inserţia muşchilor masticatori. Aceste două porţiuni se un esc sub un
unghi, formând unghiul mandibulei pe faţa externă a căruia se află tuberozitatea maseterică, iar pe cea
internă – tuberozi-tatea pterigoidă.
Unghiul mandibulei esteun reper important în antropologie (gonion) şi în chirurgie; este situatla
nivelul unui plan orizontal, care trece prin corpul celei de a treia vertebră cervical.
Corpul mandibulei(corpus mandibulae)are forma unei potcoaveşi i se descriu două feţe – una externă şi alta
internă, o margine inferi-oară bazală şi una superioară alveolară.
Pe partea anterioară a corpului mandibulei, pe linia medie, se află protuberanţa
mentală,mărginită lateralde o proeminenţă, numită tubercul mental.Posterior de tubercul, la
nivelul spaţiului dintre molarii unu şi doi,se află orificiul mental,ce prezintă orificiul
dedeschidere a canalului mandibular, prin care trece artera şi nervul omonim.
Pe faţa internă a corpului mandibulei proeminează spinul mental, lateral de care se află fosa
digastrică, locul de inserţie a muşchiului omonim. Sub spina ment ală începe linia milohioidiană,
care are o direcţie postero-superioară şi laterală, ce împarte faţa internă a corpului man -dibulei
în doua fosete: una superioară – foseta sublinguală, pentru glanda sublinguală, şi una inferioară
– foseta submandibulară
pentru glanda salivară cuacelaşi nume.
Ramurile mandibulei:
Pe faţa internă observăm orificiul mandibular situat la 2 cm inferior de incizura mandibulei, care duce în canalul
mandibulei. Canalul trece în profunzimea mandibulei şi se termină pefaţa ei externă cu orificiul mental. Posterior
de orificiul mandibular trece şanţul milohioidian
determinat de traiectul mănunchiului vasculonervos milohioidian.Ramura mandibulei se termină cu două apofize –
una anterioară, apofiza coronoidă şi alta posterioară,apofizacondilară.
Între ele se află incizura mandibu-lei .
De la baza apofizei coronoide trece creasta buccinatorie.
Apofiza condilară este alcătuită din cap şi col; pe faţa anterioară a colului se află
foseta pte-rigoidiană pentru inserţia muşchiului pte rigoidlateral.

Particularităţile anatomo-morfologice ale osului molar, arcadei zigomatice

Osul zigomatic e situat in partea anteriolaterala a fetei, stratul de tesuturi moi e subtire si poate fi de expus
traumei. Este os par, cel mai rezistent os facial, contribuie la fixarea oaselor craniului facial de cel celebral
aparindule. Are 4 apofize: frontala, temporala, maxilara, orbitara si tuberul maxilar. Participa la formarea
aspecctului fetei, pe el se insera muschii masticatori si mimici, astfel deplasarile osului duc la dereglari estetice si
functionale. Are un periost bogat vascularizat si inervat cu rol in vascularizarea si consolidarea osului. Suprafata
orbitara a osului malar e cel mai slab vascularizata si inervata.
In corpul si marginea inferioara a orbitei prevaleaza substanta medulara, in apofie-substanta osoasa compacta.
In locul suturilor malarofrontala, temporomalara, substanta spongioasa dispare. Mai des fracturile asului malar se
produc in locul suturilor, astfel substanta medulara cu face contact cu mediu extern, respectiv fracturil rar se
complica cu osteomielita.
Pe fata orbitara e rezent foramen zigomaticoorbitar ce continua cu un canal ramificaat in doua canale externe:
foramen zigomaticofacial si zigomaticotemporal.
Osul zigomatic paticipa la formarea stilpilor de rezistenta alveolomalar ( de la molari pe sutura
zigomaticoalveolara, pe corpul osului malar si aofizele acestuia); participa si la apararea maxieli de agenti
traumatizanti.
Arcada zigomatica e formata din apofiza temporala a malarului si apofiza zigomatica a temporalului. In fracturi
liniile pot fi unice, duble, triple, portiunea afectata infundinduse in treapta, in U, V. se ot deplasa medial, inferior,
mai rar superior, exceptional latral.

Particularităţile anatomo-morfologice ale oaselor şi cartilagelor nazale

Proeminenta centrala a fetei, de dimensiuni si forme diferite-nasul-imprima fetei nota speciala individualizata.
Oasele nazale sunt pare, se unesc intre ele formind nasul, in partea inferioara se consolideaza cu cartilajele nazale.
Partea superioara se uneste cu margo nasalis al osului frontal. Intre ele oasele nazale sunt unite cu lamina
perpendiculara a osului etmoid, care in traumatism e afectat. Marginea laterala a oaselor naale se unesc cu rocesul
frontal al maxilarului superior.
Particularitatile anatomo topografice ce determina pozitia mediana si proeminenta a nasului, fragilitatea mare a
oaselor, dimensiunile mici, raportul intim cu oasele craniului determina o incidenta sporita de fractura a oaselor
nazale. Dereglarile functionale sunt multiple( a respiratiei, olfactiei, drenare, fonatie, estetica, aparare, rezonanta,
mimica, arhitectonica craniului) si depind de forta impactului, directia agentului vulnerabil, structurile implicate in
trauma.

Anatomia nervului trigemen, leziunile traumatice la diferite niveluri.

Perechea V, nerv mixt. Fibrele motorii pornesc de la nucleul motor din punte, cel senzitiv –nucleul tractului
mezencefalic si spinal. Trigemenul paraseste creierul prin doua radacini:
-radacina senzitiva intra in cavitatea trigeminala unde se afla ganglionul Gasser unde se ramifica in 3 ramuri:
a.oftalmica: de la ganglion trece in peretele laterla a sinusului cavernos, apoi prin fisura orbitara superioara trece
in orbita unde se devide in :
= lacrimal: inerveaza pielea, conjunctiva palpebrei superioare in regiunea unghiului lateral al ochiului.
=frontal: are ramuri-nervul supraorbital inerveaza pielea fruntii, si nervul supratrochlear inerveaza pielea
radacinii nasului, portiunea inferioara a fruntii, pielea si conjunctiva pleoapei superioare.
=nazociliar: da ramuri nazale, nerv ciliar lung spre sclera, nerv ciliar scurt spre globul ocular, nerv infratroheal
spre radacina nasului si unghiul medial al ochilor.
b.maxilara: de la ganglion prin orificiul rotund nimereste in fosa pterigopalatina unde da ramurile:
 =infraorbital: trece in orbita pprin fisura orbitara inferioara, in santul apoi canalul infraorbitar. Iese din canal prin
orificiu infraorbital pe fata anterioara a maxilei. Da ramurile: palpebrale inferioare, ramuri nazale si labiale
superioare. De la trunchi se ramifica nervul alveolar superior anterior , medii, posterioare care formeaza plexul
dentar superior.
=zigomatic: trece prin fisura orbitara inferioara, aoi prin orificiu zigomaticoorbital unde da: ramura
zigomaticotemporala ce enerveaza pielea si unghiul lateral al ochiului si ramurul zigomaticofacial inerveaza fata
anterioara a osului zigomatic si obrazul.
=ramuri ganglionare spre ganglionul pterigopalatin care da ramurile: nazale posterioare, medii si laterale, nervul
nazopalatin pe septul nazal prin canalul incisiv spre mucoasa palatului dur.
=palatin mare si mic prin canale omonime spre mucoasa palatului dur si moale
c.mandibular: mixt,iese din craniu prin orificiu oval. Ramurile motorii spre muschii masticatori (maseter, temporal
profun, pterigoidian lateral si median, tensor al valului palatin, tensor al timpanului). Ramurile senzitive sunt:
=bucal: intre capetele muschilor pterigoidieni laterali apoi pe fata externa a buccinatorului inervineaza mucoasa
obrazului si pielea unghiului orificiului bucal.
=lingual: (mixt), intre muschii pterigoidina lateral si median trece pe fata interna a mandibulei sub mucoasa
planseului bucal si intra in partea inferioara a limbii. Da ramurile: linguale care inerveaza 2/3 anterioare a mucoasei
limbii, nervul sublingual inerveaza mucoasa cavitatii bucale si portiunea anterioara a gingiilor inferioare, ramuri
ganglionare spre ganglionul submandibular si sublingual.
=alveolar inferior: (mixt) trece pe fata externa a muschiului pterigoidian lateral, prin orificiu mandibular trece in
canal din care iese prin orificiu mental-nerv mental care se termina in pielea barbiei si buza inferioara. Da ramuri
dentare inferioare si gingivale inferioare.
*Leziuni a nervului trigemen: nevralgia nervului cu prezenta durerilor puternice.

Anatomia nervului facial, leziunile traumatice la diferite niveluri.

N.facial
*Perechea a VII. Sunt 2 nervi: nerv facial propriu format din fibre motorii si nervul intermediar format din fibre
senzitive gustative si nervoase vegetative.
-nervul facial iese la marginea posterioara a puntii si patrunde in canalul auditiv intern, trece canalul temporal si
iese din os prin orificiul stilomastoidian. Inainte sa iasa din orificiu se ramifica in:
=pietros mare apare pe fata anterioara a piramidei prin hiatl canalului nervului pietros mare. Intra in canal
pterigoid prin orificiu lacerat unde cu nervul pietros profund formeaza nrvul canalului pterigoidian ce ajunge la
ganglionul pterigopalatin
=horda timpanica: trece in caitatea timpanica si apare la exterior rin fisura pietrotimpanica apoi adera la nervul
lingual.
=scaritei inerveaza muschiul staedius din cavitatea timpanica.
Nervul facial dupa ce iese din orificiu stilomastoidian da ramurile motorii: nerv auricular posterior, ramura
digastrica, ramura stilohioida. Apoi patrunde in glanda parotida si da ramurile:
=temporale ce inerveaza muschiul auricular anterior, venterul frontal al epicraniului si orbicular al ochiului
=zigomatice inerveaza muschiul orbicular al ochiului si zigomatic mare
=bucale ce inerveaza muschiul zigomatic mare si mic, muschiul levato al buzei superioare si unghiul gurii,
muschiul buccinator, orbicular al gurii, nazal si rozor.
=ramuri marginale a mandibulei inerveaza muschiul depresor al buzei inferioare si unghiul gurii, muschiul mental.
=ramurile gitului ce inerveaza platisma.
*Leziuni a nervului facial: neurita nervului facial cu prezenta parezelor total sau partiale si nevralgia nervului
facial.

64. Plăgile părţilor moi OMF. Tipuri, etiologie, aspecte clinico-anatomice. Tratamentul chirurgical al plăgilor
ţesuturilor moi faciale. Îngrijirea de urgenţă sau imediată al plăgilor părţilor moi faciale. Tratamentul complex,
definitiv al plăgilor ţesuturilor moi ale feţei.

Clasificarea leziunilor ţesuturilor moi faciale .

1. Regiunea anatomo-topografica: plagi ale buzelor, limbii, planseului bucal, obrazului, regiunii parotido-
maseterine, etc.;
2. Agentul vulnerant: arma de foc, copita de cal, muscatura, accident de circulatie, agresiune, etc.;
3. Numarul si intinderea plagilor: unice sau multiple, limitate sau intinse;
 4. Profunzimea: superficiale sau profunde;
5. Gravitatea: usoare care nu intereseaza formatiuni anatomice importante (nerv facial, glande salivare
principale sau ductul Stenon, cai lacrimale) sau plagi grave cu leziunea acestora sau pierderi de substanta;
6. Asoierea sau nu cu fracturile planului osos subiacent;
7. Timpul scurs de la accident: recente (pana la 24 ore de la accident), invechite (au depasit 24 de ore si sunt
infectate)
8.
Cauze favorizante sunt determinate de starea izica, surmenajul psihic si ebrietatea.
Cauze determinante. Factorii traumatizanti multipli actioneaza in imprejurari extrem de variate:

 Accidente de circulatie indeosebi produse de automobil;

 Accidente de munca pe santiere de constructii, n uzine, ateliere;
 Agresiuni diverse prin lovituri de pumn, cu un corp contodent sau arme albe;
 Plagi prin arme de foc;
 Caderi accidentale;
 Lovituri de copita de cal;
 Accidente in timpul sportului;
 Muscaturi de om sau de animale;
 Automuscarea limbii sau buzelor in unele stari patologice sau printr-o lovitura pe menton;
 Plagi prin inteparea cu diverse obiecte ascutite;
Aspecte clinico-anatomice
In cursul tratamentelor stomatologice cu instrumente rotative sau ale extractiilor dentare.
 Contuziile partilor moi faciale sunt leziuni inchise, fara solutii d continuitate ale tegumentului sau mucoasei.
Se manifesta clinic prin edem, tumefiere difuza, echimoze, formare de hematoame localizate sau
interstitiale.
 Excoriatiile sunt leziuni superficiale ale pielii produse prin frecare pe un pla dur; se pot insoti de incluzii
intradermice de nisip, gudron sau alti corpi straini, realizand un tatuaj traumatic. Se prezinta ca o suprafata
cruda, sangeranda, dureroasa cu edem si echimoze.
 Plagi taiate pot interesa orice regiune a fetei; au marginile nete, liniare sau neregulate, apropiate sau
intredeschise, intrerupand sau nu continuitatea orificiilor fetei.
 Plagi penetrante, unipolare, prezinta un orificiu de intrare, un traiect si un fund ce poate fi situat in partile
moi, pe planul osos fracturat sau nu, in sinusul maxilar. Uneori in plagi intepate orificiul este mic, cu margini
nete, iar in plaga nu se afla niciun corp strain. Mai frecvent orificiul de intrare este neregulat, cu margini
rupte, iar in profunzime se afla corpul strain care a provocat-o si/sau planul osos fracturat.
 Plagile transfixiante, perforante sau bipolare prezinta un orificiu de intrare mai mic, cu marginile rasfrante
inauntru si un orificiu de iesire in general mai mare neregulat, cu lambouri sfartecate, aruncate in afara si
prin care poate iesi o masa informa compusa din parti moi si eschile osoase. Gravitatea acestor plagi este
determinata de importanta leziunilor produse pe traiectul plagii.
 Plagi contuze, zdrobite, cu margini neregulate, rupte, cu langhete cutanate retractate si uneori cu decolari
de lambouri faciale sau pierderi de substanta importante. Aceste plagi se insotesc de leziuni ale vaselor,
nervilor, glandelor salivare si se asociaza frecvent cu fracturi ale maxilarelor determinand mutilari
impresionante.
 Aspecte particulare sunt determinate de natura factorului traumatizant: plagile prin muscaturi de animale
sau om au caracterul de smulgeri sau sfasieri sunt intotdeauna septice; plagile prin arme de foc pot fi
penetrante, transfixiante sau de tip contuz; plagile intepate prin corn de vita au aspect caracteristic

Tratamentul chirurgical al plăgilor ţesuturilor moi faciale.

Prelucrarea primara chirurgicala a plagilor:

-prelucrarea cimpului operator: a surafetei pielii din jurul plagii cu antiseptic sau solutiie alcoolica de 70 % de la
plaga spre periferie, de la punctul superior spre inferior.
-izolarea cimpului operator: cu cearsaf sau scutece aseptice, ramine numai plaga expusa.
-anestezia locala si infiltrare in jurul plagii cu antibiotice
-inlaturarea corpilor straini din plaga, prelucrarea cu antiseptice, uscarea plagii
-incizia, revizia plagii, hemostaza
-biopsia pntru realizarea antibiotiogramei
-prelucrarea plagii cu sol apa oxigenata, furacilina
-aplicarea drenului in plaga
-suturarea plagii.
Îngrijirea de urgenţă sau imediată al plăgilor părţilor moi faciale.

Tratamentul imediat al plagii.

Plagile simple ale fetei si peretilor cavitatii bucale pot fi rezolvate intr-un cabinet stomatologic sau chirurgical. Daca
nu sunt conditii de xplorare si rezolvare definitiva corecta a plagii, se barbieresc, se curata cu apa si sapun si se
antiseptizeaza tegumentele din jurul plagii, se igienizeaza cavitatea bucala, se iau masuri de curatir mecanica si
antisepsia plagii, hemostaza, imobilizare provizorie a fracturilor, se aplica un pansament steril si se indruma sau
transfera accidentatul cat mai repede la un serviciu de specialitate, inainte de a se instala edemul si infectia. In cazul
plagilor grave, pentru a evita asfixia, bolnavul se culca in decubit lateral cu capul inclinat intr-o parte sau cu fata in
jos.

Tratamentul complex, definitiv al plăgilor ţesuturilor moi ale feţiei.

Anestezia (loco-regionala sau generala);

Tratamentul contuziilor ( se aplica comprese reci, umede sau pungi cu gheata, iar in caaz de tendinta extensiva –
pansament compresiv; colectiile hematice se evacueaza prin punctie cu un ac gros, un trocar sau, daca s-a organizat
un cheag voluminos, cu varful bisturiului);

Tratamentul excoriatiilor necesita indepartarea corpilor straii e pe suprafata leziunii pri irigatii largi cu ser fiziologic
caldut, in caz dee impregnare intradermica cu particule straine se utilizeaza o periuta moale si sapun steril. Curatarea
minutioasa este absolut necesara pentru a evita un tatuaj definitiv mai greu de inlaturat ulterior. Dupa curatare zona
poate fi lasata neacoperita pentru crearea crustei ce va proteja rana pana la epitelizarea, sau poate fi aoperita cu un
pansament steril, usor.

Tratamentul plagilor trebuie realizat cat mai repede, dar numai dupa un bilat clinic si radiografic complet al tuturor
leziunilor traumatice. Chiar daca in unele cazuri nu poate fi un tratament imediat, tratamentul plagii trebuie sa fie
cat mai precoce pentru a reduce la minimum complicatiile. Se fac curatirea mecanica si antisepsia cat mai corecta a
cavitatilor fetei si in special a cavitatii bucale. Tratamentul plagilor de parti moi se efectueaza metodic, de la
suprafata spre profunzime si cuprinde doi timpi: explorarea si prelucrarea chirurgicala si suturarea. (Burlibasa)

Etapele de prelucrare chirurgicala:

1. Prelucrarea campului operator;

2. Izolarea;
3. Anestezia;
4. Hemostaza;
5. Inlaturarea corpilor straini;
6. Prelucrarea cu antiseptic (Betadine);
7. Inlaturarea tesuturilor necrotizate cu minimalizarea inlaturarii tesuturilor vii;
8. Suturarea planului subcutanat, cutanat(cu ace atraumatice cu fire de nailon, matase sau par de cal);
9. Drenarea;
10. Pansament (dupa necesitate);
11. Tratament medicamentos;
12. Recomandari

Suturarea plăgilor, materiale de sutură, metode de aplicare a suturilor.

Sutura primara imediata: in primele 24 ore. Cel mai frecvent se utilizeaza sutura cu fire separate sau sutura cu fire
in U ( in saltea).
-pentru plagile taiate, necontaminate fara lipsa de substanta: sutura intradermica
-pentru plagile tegumentare sutura cu fir monofilamentar neresorbabil (polipropilen).
-pentru plagile mucoasei orale cu fire resorbabile multifilament ( pe baza de acid poliglicolic) sau resorbabile
monofilamentare (pe baza de polidioxanon)
-pentru plagi profunde sau penetrante sutura in mai multe planuri, din profunzime spre suprafata. Sutura planului
subcutan astfel ca marginile cutanate ale plagii sa vina in contact fara tensiune. Sutura cutanata cu ace atraumatice
cu fire separate de nailon, par de cal sau matase trecute in punctele cheie: linia cutaneo mucoasa labiala, rebordul
narinar, plii cutanati ai fetei, marginea ciliara si sprincene.
*Sutura primara intirziata: de la 24 ore pina la 3-7 zile.
-sutura de pozitie: citeva fire de sutura la distanta de marginile plagii care permite asezarea lambourilor cit mai
aproape de pozitia anatomica.
*Sutura secundara: la mai mult de 7-10 zile. In plagi intinse cu zdrobiri ale tesuturilor, cu lipsa de substanta ce nu
permit sutura primara. Consta in ghidarea vindecarii secundare prin excizii limitate, de avivare si degajare ce
ermite o vindecare a tesuturilor.

Pansamentul şi îngrijirea pacienţilor cu plăgi faciale.

Pansamentul. Plagile simple suturate pot fi lasate descoperite sau se apica pansamente mici mentinute cu benzi de
leucoplast. Cel mai adesea pe plagile suturate se aplica cateva benzi adezive sterile pentru a reduce tensiunea pe
liniile de sutura si un pansament usor compresiv, care limiteaza edemul si previne formarea de hematoame.
Pansamentul compresiv este lasat pe loc minimum 2-3 zile. Firele se indeparteaza in general dupa 7 zile, dar ele pot
fi scoase in 2 etape: dupa 3-4 zile o parte din fire sunt inlocuite prin benzi inguste de leucoplast, iar dupa 6-7 zile se
scoate restul de fire. Cand au fost aplicate suturi partiale sau suturi de pozitie pansamentul va fi cat mai redus si
schimbat des deoarece secretiile din plaga il imbiba si il fac greu de suportat atat de ranit cat si de cei din jur.

Drenajul. Drenarea plagii este indicata in plagile zdrobite, penetrant, anfractuoase, in plagile asociate cu fracturi de
mandibula, ca si in plagile bazei limbii, planseului bucal, spatiului retromandibular sau fosei temporale in care nu pot
fi evitate spatiile moarte. Se utilizeaza pentru drenaj tuburi sau lame de cauciuc, tuburi de polietilena, drenaj filiform
fasciculat cu setolina. Drenul introdus intre suturi este fixat cu un fire de matase la marginea cutanata pentru a
preveni patrunderea lui in interiorul plagii.

Igiena cavitatii bucale.La raniti cu plagi maxilo-faciale septicitatea gurii este marita datorita limitarii sau suprimarii
functiei masticatorii, eliminarii uneori a secretiilor din plaga in gura, retentiei de alimente prin crearea de locuri
favorabile de retentie in urma imobilizarii fracturilor. Curatirea repetata a gurii se asigura atatde ranit cat mai ales
de personalul ajutator prin spalaturi bucale largi cu un irigator, seringa de apa sau seringa Guyon, de mai multe ori
in zi si mai ales dupa fiecare masa. Jetul d lichid se indreapta sub presiune in toate ascunzisurile cavitatii bucale
indepartnd cu o oglinda dentara buzele, obrajii si limba. Pentru spalaturi bucale se folosesc solutii calde, ser fiziologic
sau antiseptice slabe: permanganat de potasiu, apa oxigenata, cloramina, Dakin; bicarbonatul de sodiu 1-2% dizolva
mucusul si curata bine mucoasa.

Alimentatia. In perioada de cicatrizare a plagilor fetei si cavitatii bucale masticatia si miscarile faciale trebuie limitate.
La ranitii cu plagi intinse maxilo-faciale atentie deosebita se acorda hidrataii, mentinerii balantei hidro-electolitice si
alimentatiei. Alimentatia pacientilor cu blocaj intermaxilar se administreaza sub forma lichida sau semilichida; ea
trebuie sa fie completa si variata. Cand lichidele si alimentele nu pot fi administrate bucal se poate utiliza un vas tip
ceainic la care se adapteaza un tub de cauciuc al carui capat liber este introdus in fundul gatului ranitului, sau
alimentele se administreaza cu ajutorul sondei gastrice introduse pe cale bucala sau nazala. Se poate repeta
introducerea sondei de mai multe ori pe zi, sau tubul nazogastric este lasat pe loc. Lichidele pot fi turnate prin palnie,
dar alimentele trebuie pompate cu o seringa mare tip Guyon. Alimentatia bucala se reia cat mai curand posibil.
Necesitatile de hidratare si alimentare se stabilesc pe baza datelor clinice si de laborator. Un adult cu o greutate de
70 kg are nevoie zilnic de aproximativ 2800-3000 cc lichid, acelasi nr de calorii repartizate in proteine, grasimi si
carbohidrati si un continut suficient de vitamine.

Complicaţiile plăgilor părţilor moi faciale, profilaxie şi tratament.

Complicatii imediate grave. Asfixia poate fi cauzata prin patrunderea in caile respiratorii a unor corpi straini,
cheaguri, dinti, proteze dentare; prin diminuarea lumenului traheii in urma unei compresiuni, prin edemul glotei sau
epiglotei, sau prin caderea limbii in fundul gatului cand accidentatul a pierdut cunostinta. Hemoragia abundenta,
masiva prin lezarea unui vas important. Socul traumatic favorizat de contuzii puternice, pierder mari de sange sau
raniri multiple.
Complicatii primitive: infectia este constanta in plagile muscate, zdrobite, murdare sau in acelea care comunica cu
cavitatile fetei; erizipelul este exceptional si totdeauna benign; tetanosul se produce extrem de rar; gangrena
gazoasa este cu totul exceptionala.
 Complicatii secundare. Infectia locala determina instalarea de supuraii in lojile superficiale sau profunde ale fetei si
fistule cronice favorizate de retentia de corpi straini. Complicatii infectioase la distanta: tromboflebite ale plexurilor
venoase profunde, septicemii, complicatii pulmonare prin aspiratie, etc. Hemoragii secundare se pot produce prin
lezarea unui vas de un fragment oso ascutit, un corp strain, dar mai ales prin infectarea si dezlipirea trombusului.
Complicatii tardive:
 Cicatrici vicioase, retractile sau hipertrofice;
 pierderi de substanta ale fetei;
 constrictii de maxilare prin bride cicatriciale;
 incontinenta bucala sau lacrimare prin inocluzia orificiilor respective;
 fistule ale cavitatii bucale;
 sialocel sau pseudochist salivar;
 fistule ale glandei parotide sau ale canalului Stenon;
 paralizia nervului facial sau ale unora dintre ramurile sale;
 nevralgii faciale;
 tulburari de masticatie si fonatie insotesc frecvent diversele sechele;
 tulburari generale datorate unei alimentatii anormale;
tulburari psihice

Tratamentul complicatiilor imediate grave.Asfixia este combatuta restabilind permeabilitatea cailor respiratorii si
luand masuri imediate de reanimare respiratorie. Se inclina lateral capul pacientului, se apuca limba cu o pensa de
limba sau cu degetele prin intermediul unui compres, iar cu alt compres tinut intr-o pensa sau cu degetele celeilalte
maini se indeparteaza din gura si din faringe secretiile, cheagurile si corpii straini. Cand pacientul si-a pierdut
cunostinta riscul de asfixie prin caderea limbii se inlatura prin introducerea unui tub orofaringian de tipul Gueddel
sau prin tuburi de latex moale introuse in orofaringe prin narine. Limba poate fi mentinuta in afara printr-un fir gros
de matase trecut prin varful ei si fixat la pansament sau la haine sau printr-o agrafa de siguranta trecuta aproape de
varf si la care se poate fi xa o fasa care serveste la tractiune. Cand aceste masuri nu sunt eficiente se recurge la
punctii cu ace groase sau trocare in spatiul intercricotiroidian sau/si intre primele inele traheice, sau se executa de
urgenta coniotomie si in unele cazuri traheostomie cand ranitul nu poate fi intubat. Se asigura o buna oxigenare.

Hemoragia masiva este oprita prin identificarea, pensarea si ligaturarea vaselor care sangereaza in jet, iar in cazul
unei sangerari difuze prin pansament compresiv. Cand aceste mijloace nu sunt eficiente se mentine hemostaza prin
compresiune digitala a carotidei externe la osul hioid. Hemoragiile nazale abundente se opresc prin tamponament
posterior si/sau anterior al foselor nazale.

Socul este prevenit sau combatut prin incalzire, hidratare, tonice cardiace, perfuzii de plasma sau sange proaspat
sau conservat, sedative sau tranchilizante

65. Traumatismele dento-paradontale, date generale, etiologie. Clasificarea traumatismelor dento-

paradontale.

TDP(traumatisme dento-paradontale) au o frecventa mare, aproximativ 3% (Rob 1996) de obicei nu sunt luate in
evidenta stricta,fiind in creştere, mai frecvent la copii de 12 ani si 7-8 ani.

Frecventa ridicata a traumatismelor accidentale dentoparodontale este in creştere dar o

frecvenţă reală nu este cunoscută căci multe dintre aceste leziuni nu primesc o asistenţă
specializală şi nu sînt luate în evidenţă. Accidentele traumatice interesează atît dinţii temporari cîfc
şi cei permanenţi şi se Intilnesc la orice vîrstă. Dinţii temporari sint mai frecvent traumatizaţi la
virsta de I 1/2 — 2 1/2 ani (Schreiber 1959), iar perioada de frecvenţă maxinsâ a leziunilor dinţilor
permanenţi pare a f; cuprmsă între 7 şi 13 ani. Traumatismele dentpparodontalc sînt mult mai frecvente
la băieţi.

Sunt insotite de consutzii sau plagi ale gingiei, mucoasei obrajilor, buzelor , limbii, fracturi ale proceselor alveolare.
Leziunile dentoparodontale sunt variabile si aspectul clinic dpinde de intesitatea si de directia agentului traumatic,
de virsta pacientului.

Etiologia TDP include factori favorizanti Si determinanţi.

F actori favorizanţi: malpoziţii dentare, prognatisin,tulburări de articulatie dentară, fragilitatea dinţilor prin hiper şi
hipocalcifiere. Depulparea unui dinte provoacă fragilitatea dentară caria profundă, obturaţiilc, dispozitivele
coronoradiculare (aţele, arcul Angle. croşete dc proteze), parodontopatiile marginale cronice.

Factorul dcterminant este reprezentat în majoritatea cazurilor printr-un traumatism exterior produs în
împrejurări diverse: accidente de joaca'.. mai ales în jurul vîrstei de 10 ani cînd copiii sînt mai
exuberanţi şi mai greu de supravegheat: Mai rar leziunile sînt de natură iatrogena prin aplicarea
brutală a unui deschizător de gură, în cursul extracţiilor sau a altor intervenţii chirurgicale
maxilo-faciale. Fracturi dentarc se pot produce în timpul masticaţiei cînd în alimente se găsesc
corpuri dure .

Mai rar factorii iatrogeni: deschizător de gură, extracţii dentare, anestezie, fibrogastroscopie; in timpul aportului
alimentar, când în masticaţie nimereşte un os, piatră, sticlă, lemn.

Patogenia: acţiunea agentului traumatic se produce mai des direct, fulgerător, cu o intensitate mare, şi indirect
produsă de incisivii inferiori.
Anatomia patologică: dinţii afectaţi frecvent - 5 1 . 61; 52. 62; 7 1 , 8 1 ; 54, 55, 64, 65; 74, 75, 84, 85; caninii şi
molarii sunt traumatizaţi, mai des, în cazul unei leziuni a maxilarelor. TDP sunt însoţite de contuzii sau plăgi ale
gingiei, mucoasei obrazului, buzelor, limbii sau de fracturi ale procesului alveolar. Leziunile dentopa- rodontale
sunt variabile şi aspectul clinic depinde de intensitatea şi de direcţia agentului traumatic, de vârsta pacientului.
Contuziile parodontale sunt leziuni traumatice eu ruperea unor fibre ale periodontului, ale capilarelor ligamentare
şi ale altor vase miei. I.uxaţiile suni ruperea ligamentului aiveolodentar parţial sau total. Fractura desemnează
dereglarea integrităţii osoase. Leziunile den- loparodonlale se întâlnesc atât izolat, cât şi în asociere cu fracturi ale
maxilarelor.
Sediul leziunilor dentoparodontale este predominant la nivelul centralilor superiori. In ordinea
frecvenţei descrcscînde urmează lateralii superiori şi cu o frecvenţă mai redusă incisivii inferiori.
Premolarii Superiori şi inferiori, caninii sau molarii sînt cel mai adesea interesaţi în cadrul altor
leziuni maxilofaciale.
Leziunile traumatice dentoparodontale sînt însoţite adesea de contuzii sau plăgi ale buzelor,
limbii sau de fracturi ale rebordului alveolar.
Leziunile traumatice ale dinţilor şi parodonţiului sînt variabile în raport cu natura şi intensitatea
traumatismului, direcţia în care acesta a acţionat, vîrsta pacientului.

Clasificarea traumatismelor dento-paradontale.

*Clasificarea fracturii coroanei dentare dupa Ellis:

-clasa I: fisura smaltului
-clasa II: fractura smaltului si dentinei
-clasa III: fractura smaltului, dentinei cu deschiderea camerei pulpare
-clasa IV:fractura coroanei in intregime
*Clasificarea dupa OMS:
-fracturi coronare:
a.fisura smaltului sau smaltului si dentinei
b.fractura coronara fara deschiderea camerei pulpare-necomplicata
c.fractura coroanei cu deschiderea camerei pulpare-complicata
-fracturi radiculare:
a.fracturi in regiunea cervicala
b.fracturi in regiunea mediana
3.fracturi in regiunea apicala
-luxatii:
a.contuzia d.luxatia cu extruze
b.subluxatia e.luxatia cu intruziune
c.luxtia laterala f.avulsiunea.

Pot fi deschise comunicind cu mediul bucal mai ales cind au sediul in І і cervicala sau prin
intermediul unei pungi parodontale.
• Fracturi corono-radicularc, cu direcţia oblica sau longitudinala, pot 0 nepenetrante sau
penetrante în camera pulpară.
66. Leziuni dentare: fisuri, fracturi coronare, fracturi corono-radiculare.

Leziuni dentare: fisuri, fracturi coronare, fracturi corono-radiculare.

Fisuri ale smalţului sau smalţului şi dentinei sînt soluţii de continuitate parţiale ale ţesuturilor dure
dentare fără pierdere de substanţă, superficiale sau penetrante.

Fracturi coronare sînt frecvente; ele pot fi:

simple,nepenetrante nu afectează camera pulpară. . interesînd numai smalţul sau smalţul şi un fragment
mai mult sau mai puţin important dc dentină. Cel mai adesea se produce fractura oblică a unui
unghi incisiv sau a unui cuspid. Mai des, fractura unui incisiv sau a unui canin este oblică. pacientul poate
invoca acuze de sensibilitate sau dureri tranzitorii la contact, la excitanţi termici şi chimici. Marginea ascuţită a
coroanei traumatizează buza sau limba. La aspectul clinic se mai adaugă şi contuzia parodontală.

Tratamentul include şlefuirea simplă (nivelarea marginilor ascuţite pentru a nu traumatiza ţesuturile moi) şi
controlul EOD în dinamică. Restaurarea coroanei, acoperită cu o coroană decorativă. Se mai pot fora două orificii
parapulpare în coroana dintelui, se fixează doi pivoţi şi fiagmentul fracturat se aplică la loc. Tratament endodontic
când pulpa e necrotizată.

complicate, penetrante, la care are loc deschiderea camerei pulpare, lezează smalţul, dentina şi pulpa. Acestea
sînt fracturi deschise la nivelul unui corn pulpar sau expun larg pulpa coronară.Se atestă clinica de
pulpită traumatică, în cazul în care pulpa nu a fost afectată până la accident. Se acuză dureri intense, spontane, cu
iradieri, exacerbate. La variaţii termice, chimice sau mecanice durerile se intensifică. Pulpa hemoragiază în primele
ore. Coroana dintelui este distrusă, cu margini ascuţite care traumatizează ţesuturile moi.

Tratamentul este orientat spre păstrarea pulpei prin coafaj cu pansament cu pastă de hidroxid de calciu sau oxid
de zinc. Se recomandă pulpectomia sau amputaţia vitală, tratamentul endodontic, restaurarea coroanei în cazul
necrozei pulpei. Reducerea luxaţiei şi imobilizarea. Extracţia dentară în cazul rezorbţiei radiculare. în unele cazuri
se pot efectua obturarea calitativă a canalului şi repoziţia lui cu imobilizarea ulterioară.

Fracturi radiculare în treimea cervicală, medie şi apicală.. Linia de fractură poate fi transversală sau
oblică, iar raporturile între fragmente normale sau se produce deplasarea fragmentului mare.
Fracturile radiculare pot fi închise sau deschise în raport cu sediul inserţiei gingivale faţă de
focarul de fractură; ele sînt cel mai adesea închise.Dureri uşoare şi mobilitate neînsemnată. Aspectul
clinic este sărac. Vitalitatea pulpei în fracturile închise este menţinută.

In fracturile rad in regiunea medie pronosticul este putin favorabil,pe cind in fracturile cervical si apicale est
favorabil. Coroana este mobile in functie de locul fracturii radacinii. Radiologic- linia de fractura,directia ei, gr de
deplasare, prezenta mugurelui dentar,formarea radacinilor.

Tratament: reducerea deplasa rii si imobilizarii dintelui. In cazul fracturii radiculare în treimea cervicala se
recomanda tratamentul endodontic, stift radicular, coroana artificiala, scoaterea dintelui din ocluzie. In alte cazuri
se trateaza endodontic si coroana se imobilizeaza pe dintii vecini cu un dispozitiv ortodontic-sirma, coroana se
modeleaza. Ambele metode au rezultate bune. Unii autori sunt de părere că trebuie păstrată pulpa radicu- '
Iară, după experienţa | noastră aceasta este o eroare. Mai devreme sau mai târziu, se ne- crotizează pulpa şi vafi
nevoie de tratament endodontic.

Pentru fractura radiculară în treimea mijlocie - extracţie radtculara sau implant endodontic, care imobilizează
ambele fragmente.

Pentru fractura apexului radicular - tratament endodontic, înlăturarea anexului, imobilizare a dintelui, scoatere din
ocluzie. Unii autori propun tratarea endodonticâ a dintelui şi imobilizarea coroanei prin -metode ortopedice (fig.
2.4). Datele noastre ar fi bine de combinat cu o imobilizare a fragmentelor fracturate cu un pivot.

Conform clasificării după OMS a leziunilor dentoparodontale aşa- numitelc „fracturi coronoradicu late” lipsesc.
După G. Timosca (1992) se întâlnesc următoarele fracturi coronoradiculare: a)nepenetrante;b) penetrante,
c)cominutive. Clinica de chirurgie OMF este de aceeaşi coronoradiculare există şi ar fi bine a le menţionam.
 Fracturi coronoradiculare penetrante Linia de fractura poate fi oblică sau longitudinală, cu sau fara deplasare
penetrantă în camera pulpară. Fragmentul mic se mentine fixat de f bromucoasă, provoacă dureri la presiune
mecanică –masticatie,fonatie. Clinica este aceeaşi ca la pulpită. Tratament: extracţiile . Fracturile cominutive
cuprind mai multe fragmente,cu mobilitate,dureri şi cu traumatizarea ţesuturilor moi vecine. Tratament:
extractiadintelui cu revizie minuţioasă.

Fracturi coronoradiculare nepenetrante. Linia de fractură poate fi oblică sau longitudinală, cu sau fără deplasarea
fragmentelor, nepenetrantă în camera pulpară. Fragmentul mic se menţine fixat de fibromu coasă, provoacă dureri
la presiunea mecanică – masticaţie.

Tratament: fragmentul mic se înlătură, mai des sunt efectuate extracţiile dentare. O metodă alternativă este
sistemul bont-bracket:utilizat in tratamentul traumatismului dentoparodontal, care duce la recuperarea precoce
a accidentatului. Sistemul de bracket-uri în tratamentul traumatismului facial se utilizează pe larg începând cu
fracturi de maxilare, fracturi ale procesului alveolar şi coroanelor dentare, luxaţi і şi contuzii parodontale. Metoda
este eficientă, uşor de păstrat igiena dentară, nu jenează pacientul, dar e costisitoare.
67. Leziuni paradontale. Studiul clinic şi radiologic a leziunilor dento-paradontale. Evoluţia traumatismelor
dento-paradontale. Prognosticul. Tratamentul traumatismelor dento-paradontale.

Contuziile parodontale reprezintă ruperea unor fibre ale paiodon ţiului şi ale vaselor. în spaţiul periradicular se
produc mici hemoragii, microhematoame, edem, fenomene de infiamaţie. r

Pulpa este hiperemiată, edemul şi hematomul periapical deiegeaza orrculaţia sangvină, ca rezultat poate avea loc
necroza pulpei .Clinica:dureri spontane, surde, care se intensifică la contactul cu antagonistii .Echimoze gingivale,
sângerare în junii marginii gingivale. Dintele este usor mobil deplasat, pacientul prezinta senzatie de dinte crescut,

aceste simptome cedează în câteva zile. Dacă bolnavul nu se adreseaza la medic pentru consultaţie şi evidenţă în
dinamică, în cazul dat se o produce o necrotizare a pulpei. La probele termice reacţionează cu hiper- sau
hiposensibilitate. Nu sunt probe paraclinice pentru a stabili soarta pulpei dentare, din această cauză se apreciază
periodic vitalitate pulpei dentare.

Tratament: se scoate dintele din ocluzie, se imobilizează dinţii. electroodontodiagnostic. Tratamentul endodontic
este contraindicat imediat, dar este recomandat mai târziu, dacă apar modificări pulpare. se recomandă
pacientului să nu muşte pe el.

Luxaţia dentară parţială reprezintă ruperea incompletă a ligamentului alveolodentar, dintele este deplasat parţial
din alveolă, mai rai cu pereţii osoşi ai alveolei, fibromucoasa gingivală este traumatizată, pachetul neurovascular
este mai frecvent rupt în regiunea apexului. Deplasarea dintelui se poate face: a) in sens vestibular, oral. cu sau
fără | peretele alveolar fracturat; b) în sens meziodistal cu deplasare laterală. I când lipseşte un dinte; c) în ax, cu
intruziune - dintele se adânceşte în j procesul alveolar, sau cu extruziune - dintele iese puţin din alveolă. 1 Coroana
dintelui are poziţii diferite: deplasată anterior, posterior, rotită parţial în jurul axei sale, cu sau târă dereglarea
integrităţii. Mobilitatea | dintelui este diferită şi depinde de mai mulţi factori ca: forţa agentului traumatic,
suprafaţa lui, vârsta accidentatului şi altele. Extruziunea este procesul de deplasare forţată dintr-o poziţie normală.
Intruziunea este procesul de pătrundere forţată într-o formaţiune anatomică normală Se acuză: dureri, dintele este
deplasat, supraocluzie. mobilitate la masticaţie, vorbire, percuţie, gingia este puţin decolată, traumatizată,
sângerândă, salivaţie abundentă, tulburări de fonaţie. de masticaţie, de ocluzie.

Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei, datelor clinice, examenul radiologie, elecroodontodiagnosticului.

Tratament: «poziţionarea dintelui, luxat, suturarea fibromucoasei imobilizarea pentru 4 săptămâni, prin metode
ortopedice. Elecroodontodiagnostic în dinamică. în necroza pulpe, tratament endodontic.

In cazul extruziunii,parintii,copiii,educatorii ar fi bine sa stie cum trebuie pastrat dintele pina a ajunge la medic, se
recomanda de a pastra dintele in lapte sau in gura pacientului. Replantarea imediata a dinteluiextruzat timp de 45
minse considera ft eficienta,deoarece in acest răstimp periodonţiul este vital. De asemenea se consideră implantare
imediată timp de 24 ore. Prelucrarea cavităţii bucale, alveolei si dintelui expulzat se efectuează eu soluţie hipertonică
si raze ultrasunet pentru a minimaliza infecţia.La necesitate - un chiuretaj foarte atent. După repoziţionare şi fixarea
dintelui prin metode ortopedice plaga gingivală se suturează. Privitor la tratamentul endodontic părerile sunt
împărţite. Unii autori pledează pentru tratament endo dontie la maturi până la replantare, alţii după două
săptămâni. Noi suntem pentru tratamentul endodontic imediat. Majoritatea autorilor sunt pentru temporarizarea
tratamentului endodontic la copii. Imobilizarea pe 3-4 săptămâni.

O altă metodă de imobilizare a dintelui extruzat este prin anchilozarea lui de alveolă cu materiale compozite. Sc
face o incizie a mucoasei pe plică de tranziţie, se decolează lamboul. Se forează un orificiu în alveolă şi dinte. Se
obturează orificiul format şi se suturează mucoasa (fer. 2.6).

Luxaţii dentare totale - ruperea ligamentului alveolodentar este completă.

Dintele este deplasat total din alveolă. Pachetul neurovaseular este rupt. Dintele poate fi intruzionat într-o cavitate
a feţei. în ţesuturile moi, expulzat din alveolă, în cavitatea bucală, dar fixat de fibromucoasă. Trauma poate
contuziona şi mugurele dentar, cu consecinţe diferite. Luxaţit- le dentare totale sunt frecvent însoţite de fractura
alveolei şi fibromucoa- sei gingivale. Alveola poate fi goală, acoperită cu cheag sau sângerândă, acoperită cu ţesut
necrotic. Fibromucoasa sângerează, buza, limba şi obrajii pot fi traumatizaţi, saliva este sangvinolentă.

Tratament: replantarea dintelui timp de 2 ore după traumatism, ex- bacţii dentare pentru dinţii temporari cu
rezorbţia rădăcinilor avansate, extracţia dintelui temporar intruzat, care a lezat mugurele dentar permanent. în
cazul avulsiei dintelui se tratează endodontic, se replantează şi coroana se imobiiizază pe dinţii vecini cu un
dispozitiv ortodontic sârma,plaga se suturează, mai apoi se restaurează coroana.

Diagnostic
Anamneza stabileste virsta, starea generală a sănătăţii, locul impactului ,timpu scurs, tratamentul acordat,
prezenţa Ieziunii maxilofaetale si ale corpului asociate, pierderea sau nu a cunoştintei . Sc stabileşte tipul durerii:
spontană sau provocată de excitanţi. Preventiv prelucrăm cavitatea bucală eu soluţii de antiseptice, înlătură in
cheagurile de sănge, depunerile dentare şi corpii străini. Examenul obiectiv se examinează dinţii mobili,
dureroşi, cu fisuri ori lipsă de sbs, deplasaţi, ocluzia, numărul lor, culoarea lor, reacţia lor la excitanţi. direcţia
deplasării, examinarea dinţilor vecini - elecroodonto- diagnostieul; mucoasa prezenţa leziunii traumatice
(contuzie excoriatii,echimoze, hematom, plagă, hemoragie). Fractura crestei alveolare .

Palparea, percuţia. sondarea, excitanţii termici ne permit să stabilim un diagnostic preventiv

.Elecroodontodiagnosticul este obligatoriu la dinţi, afectaţi şi vecini, la spitalizare şi în dinamică. Examenul
radiologie panoramic pentru o concluzie de ansamblu. Radiografia retroalveolara si ocluzala stabileşte
locul, numărul şi direcţiile liniilor de fractură deplasarea lor, starea camerei pulpare şi a rădăcinilor
dentare,gr de formare a rădăcinilor dentare, leziunile osului alveolar. Examinarea cu lupa prin
transiluminare, sonda dentară în fisuri dentare'.

Tratamentul include igiena cavităţii bucale, antialgezice,antibioticoterapia. ser antitetanic. Clinica şi

explorările paraclini'ce determina tactica tratamentului, care se cere a fi aplicat urgent .Tratamentul
conservator, imobilizarea, reconstituirea temporară

Examenul radiologic;
OPG- ansamblu a zonei traumatizate dentare, osoase si partile moi. Se urmareste
-prezenta fracturilor radiculare
-prez luxatiilor dentare si modul de deplasare
-procese patol paradontale apicale sau marginale preexistente traumatismului
-sediul si directia linii de fractura
- gr de dezvoltare a dintilor
-dimensiunea camerei pulpare si a canalului radicular
-leziunile postraumatice ale osului alveolar
In cazul dd luxati apare o largire a spatiului periodontal sau o distrugere a lamenei dura. Dintii extrudati prezinta o
radiotransparenta marita a spatiului periapical de forma conica. Dintii intrudati au modificare radiologice minime
datorita contactului intim intre dinte si os alveolar, remarcindu-se doar o disparitie a laminei dura periapicale si a
spatiului periodontal marginal.

1. Tratamentul în diferite forme de traumatisme dento-paradontale.

Orientări generale. Se calmează durerile, se acordă atenţie deosebită igienei bucodentare, iar cînd natura
leziunilor indică, se fac seroprofilaxie antitetanică şi antibioprofiiaxie. Indicaţiile de tratament sînt
determinate de vjrsta şi starea generală de sănătate a pacientului, dc starea pulpei, a perio- clonţiului. a
dintelui şi osului alveolar.
Tratamentul trebuie considerat urgenţă şi aplicat cît măi precoce. Ei trebuie să fie cît mai conservator; se
depun toate eforturile-pertţru a conserva vitalitatea pulpără a dinţilor fracturaţi şi vitalitatea
periodonţmlui dinţilor luxaţi.
Trebuie acordă o importanţa deosebita imobiliarii in poziţie corecta a strtraumatizate.Nu trebuie neglijata
reconstituirea temporara a dintilor permanenţi fracturaţi pini Ia vfrsta de 18 ani. Reconstituirea
proviaone. estetică, evit;, 3 deplasarea dintelui şi a vecinilor săi, dar şi complexele de mferio-
Fisurile smalţului sau smalţului şi ientinei necesită fcadijonarea cu soluţii coagulante (acid tricloracetic.
fluoruri de sodiu ) şi controlul vitalităţii.
In fracturile coronare nepenctranie tratamentul este în raport cu cantitatea de dentină care separi*suprafaţa
de fracturi de pulpa dentari. Fracturile limitate la smalţ şi un fragment redus de dentîni necesita şîetuire
simpli, prudentă, a marginilor ascuţite ale soluţiei de continuitate, tratamentul plăgii dentinare şi
controale periodice ale vitalităţii puipare
In plăgile dentinare mai mări se asigură protecţia dentxneţ coronare expuse, printr-un pansament cu
pastă de hidroxid de calciu sau oxid de zinc. menţinut printr-o coroană sau inel ortodontic cu o margine
lăsată în jos peste inel pînâ la cicatrizarea plăgii respective şi formarea de dentină secundară. Dacă
vitalitatea este păstrată, după 6—8 săptămîni se trece la restaurarea definitivă; în caz contrar se efectuează
în prealabil tratament endcdontic.
în fracturile coronare penetrante tratamentul este în raport cu importanţa deschiderii camerei puipare,
starea pulpei dentare, stadial de dezvoltare a rădăcinii şi precocitatea tratamentului. La pacienţi tineri,
cînd rădăcinile nu şi-au desăvîrşit creşterea, cînd plaga pulpară este redusă şi tratamentul este efectuat la
cîteva ore după accident, se aplică coafajul pulpar direct cu pastă de hidroxid de calciu şi se procedează
ca în cazul precedent. Cînd condiţiile pentru coafaj pulpar sint depăşite se practică pulpotomia sau
amputa- ţia vitală eliberîndu-se complet camera pulpară, realizîndu-se hemostaza şi aplicîndu-se pe
suprafaţa de secţiune pulpară un pansament cu hidroxid de calciu peste care se aplică o pastă de oxid de
zinc, iar restul camerei puipare este umplut cu cement fosfat de zinc şi se reconstituie provizoriu coroana.
Cînd indicaţiile pentru tratamentul pulpar conservator sînt depăşite şi îndeosebi Ia adulţi, se trece la
pulpectomie şi tratament radicular. Este metoda cel mai des utilizată.
Restaurarea coronară trebuie să fie temporară sau definitivă după cum dintele a atins sau nu completa sa
dezvoltare.
In fracturile согопате penetrante vechi, cînd s-a produs pulpita; s-a format ţesut de granulaţie sau polipi
pulpari, sau cînd fragmentul coronar a interesat aproape întreaga coroană, sînt indicate extirparea vitală,
tratament endodontic şi reconstituire.
In fracturile coronare ale dinţilor devitali se practică tratamentul radicular corect şi reconstituire
coronară.
în fracturile coronare ale dinţilor temporari se depun toate eforturile pentru menţinerea vitalităţii. Dacă
păstrarea dintelui este necesară încă o perioadă de timp, iar resorbţia radiculară redusă, în raport cu
gradul de fractură şi intensitatea traumatismului parodontal se practică amputaţie vitală şi imobilizare,
sau extirpare vitală, tratament radicuiar, reducerea luxaţiei şi imobilizare. Dacă resorbţia radiculară este
avansată se efectuează extracţia
Tratamentul fracturilor radiculare constă în reducerea deplasărilor fragmentelor şi imobilizarea acestora cu
atît mai riguros cu cît linia de fractură este mai aproape de colet.
Fracturile treimii cervicale impun adesea extracţia. Lmd linia de fractura este aproape de colet, fragmentul
intraalveolar poate fi păstrat, depulpat şidintele reconstituit dupa gingivoosteoplastie. ;a tineri dupa
obturatia radiculara a fragm intraalveolar se ntroduce un stift intraradicular si prin intermediul acestuia,
cu ajutorul unui dispozitiv ortodontic prin tractiune permite reconstituirea.
In fracturile treimii mijlocii si apicale tratam consta in reducerea deplasarilor cind exista, imobilizarea
dintelui timp de 8 saptamini, scoaterea sa din functie pt a evita traumatizarea si controlul periodic a
vitalitatii. Daca s instaleaza necroza pulpara se trece la tratament radicular. Rezectia fragmentului mic in
fracturile 1/3 apicale este indicata numai in cazul necrozei pulpare. In fracturile treimii mijlocii cudeplasare
importanta sau cind fragmentul extraalveolar a fost expulzat se extrage fragmentul intraalveolar.
In fracturile treimii medii si cervicale ale dintilor devitali sunt indicate trat radicular si aplicarea uui implant
endodonic care trecind prin ambele fragmente,joaca rol de atela interna,se asociaza cu imobilizarea dintelui
pt 4 sapt.
 In fracturile corono-radiculare cind fragmentul mic patrunde in alveola mai putin de 3-4 mm se indeparteaza
si se poate pastra fragm mare efectuindu-se gingivoosteoplastie,trat endo si reconstituire. Extractia e
inevitabila.
Contuzii paradontale usoare nu necestia trat imediat. In contuzii mai intense se slefuiesc marginile incizale
ale dintilor antagonisti,se imobilizeaza dintii traumatizati si se controleaza vitalitatea.depulparea si trat
endo sunt contraindicate imediat, fiind indicate abiadupa8-10 sapt pt a evitacomplicatiile gangrenei
pulpare.
In luxatiile dentare partiale deplasarea dintelui luxat impreuna cu a peretelui alveolar respectiv se
corecteaza digital cit mai curind dupa traumatism, reducindu-se cu grija pt a menaja elementele
paradontiului,se sutureaza fibromucoasa gingivala in jurul coletului si se imobllizeaza dintele
repozitionatpt 4 sapt. Se controleaza periodic vitalitatea pulpara,iar in eventualitaea frecventa de
mortificare pulpara se trece la trat radicular.
In luxatiile dentare totale.la pacientii tinericind osul alveolar permitea fost pastrata vitalitaea
periodontiului este indicata replantarea. Pt ca periodontiul sa-si mentinavitalitatea e necesar ca timpul
scurs de al accidentsa nu depaseasca 2 ore,dintele sa fie pastrat in mediu umed si sa nu exercite nici o
presiune asupra radacinii. Ceele mai multe sanse de succes au dintii expulzati a caror apex este incomplet
dezvoltat,care dupa ce au fost spalati la jet de apa,fara a face presiuni pe radacina, se reintroduc in alveola
in cel mult jumatate de ora de la accident. Acestia isi pot mentine vitalitatea si retenti indefinit.

68. Fracturile de mandibulă: formele clinice, etiologia, tabloul clinic comun pentru toate tipurile de fracturi.,
diagnosticul şi tratamentul.

Clasificarea fracturilor de mandibulă.

A. Prin mecanismul de producere - directe si indirecte

- prin flexie (indoire)
- prin tasare
- prin forfecare
- prin smulgere
- prin torsiune
B. Dupa gradul de interesare a grosimii osului
- partiale - continuitatea mandibulei nu este intrerupta, fractgmentele fiind dislocate doar pe latime
- totale

C. Dupa numarul liniilor de fractura

- unice
- duble
- triple
- cominutive

D. Dupa gradul de interesare a periostului

- complete, cu interesarea periostului, asociate, de cele mai multe ori cu deplasarea fragmentelor
- incomplete, ,,in lemn verde" (,,green stick fractures"), fara interesarea periostului, intalnite mai des la copii

E. Dupa relatia focarului de fractura cu mediul extern

- inchise
- deschise (focarul de fractura comunica cu cavitatea bucala sau cu mediul extern)

*Dupa Zbarj:
-liniare
-eschiloase, eschile mari, mici cu dereglarea integritati oasoase.
-marginale, eschile mari, mici cu pastrarea integritati osoase.
-perforatorii
-cu defect segmentar
-cu eruperea sectoarelor mari
-diverse asocieri.
*Dupa gradul de interesare a osulu si liniile de fractura:
-partiale: desprind portiuni limitate de os. Pot fi fracturi a crestei alveolare, fracturi a portiunii bazilare.
-totale:strabat osul in intregime. Pot fi:
a.simple liniare
b.cominutive
c.complete cu interesarea periostului
d.incomplete in lemn verdde fara interesarea periostului.
* In dependenta de localizare fracturile totale pot fi:
-mediane (mediosimfizare)
-paramediane (parasimfizare)
-laterale ( ale corpului mandibulei)
-de unghi
-de ram ascendent
-de condil
-de apofiza coronoida.

Etiologia fracturilor de mandibulă.

Cauzele care duc la apritia fracturilor de mandibula pot fi impartite in trei mari categorii :
1. traumatisme
2. patologice
3. chirurgicale

1. Traumatismele
Sunt cele mai frecvente cauze care duc la aparitia fracturilor de mandibula. pe primul loc aflandu-se agresiunea.
lJrmeaza caderile accidentale, accidentele rutiere, accidentele de munca, accidentele sportive, accidente
provocate de animale si intr-o mai mica masura leziuni produse prin arme de foc.

2. Cauzele patologice
Reprezinta ansamblul de afectiuni care evolueazaculprin resorbtia osului mandibular, reducand substantial
rezistenta acestuia, astfel incat, spontan, sau sub actiunea unui traumatism, oricat de mic, se produce fractura.
Aceste fracturi se numesc si ,.in os patologic".
Afectiunile pot fi tumorale, inflamatorii sau degenerative, ca de exemplu :
- infectii osoase nespecifice (osteomielita) sau specifice (TBC, actinomicoza,etc)
- tumori benigne (chisturi voluminoase. tumora cu mieloplaxe.etc) sau maligne ( sarcomul.etc)
- distrofii sau displazii osoase (boala Recklinghausen. cherubismul, etc)

3. Cauzele chirurgicale
Pot fi iatrogene, aparute in timpul unor manevre chirurgicale ( pentru extractia molarilor de minte, in special a celor
inclusi, sau pentru indepartarea unor tumori endoosoase), sau planificate, in timpul unor interventii care presupun
sectionarea oaselor faciale

Mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă.

-flexiunea: traumatismul produce o inchidere sau deschidere a arcului mandibular cu fracturarea osului la locul
aplicarii fortei sau la distanta. Curbura mandibulei devine progresiv mai torsionata, corticala interna si externa
fracturinduse independent si asincron.
-presiunea: fracturi directe la locul aplicarii fortei, osul cedeaza prin actiunea impactului.
-smulgerea: exceptional, o contractura musculara foarte puternica apta sa invinga rezistenta osulu.
-de tasare: duce la fracturi indirecte ,osul primeste forta in axul lung. Ex: fractura intracapsulara a capului
condilului prin tasare in cavitatea glenoida, forta aplicata din jos in sus.
-de forfecare: fracturi indirecte bazat pe principiul actiunii si reactiunii. Ex: impact vertical pe unghiul mandibulei
produce fractura verticala a ramului .
Simptomatologia subiectivă (acuzele), comună tuturor fracturilor de mandibulă.

*Durerea: este vie, puternica, se accentueaza la miscarile la mandibulei sau la presiuni exercitate pe os.
*Hemoragii din cavitatea bucala sau din plaga prezenta in exterior la nivelul mandibulei
*Tulburari functionale: jena in deglutitie, dereglari de fonatie, imposibilitatea efectuarii masticatiei.
*Tulburari estetice , deformarea fetei, prezenta edemului,prezenta plagilor tesuturilor moi, hematomului,
tumefactie.
*Pierderea sensibilitatii anestezii sau hipoestezii pe teritoriul nervului alveolar inferior.
*Mobilitatea dintilor saua pierderea lor in urma traumei.

Simptomatologia obiectivă, comună tuturor fracturilor de mandibulă.

Examenul extern (exooral) - se realizeaza prin inspectie, palpare si auscultatie.

Se pot decela :
- prezenta edemului partilor moi
- echimozele si hematoamele
- escoriatiile si plagile partilor moi perimandibulare
-deformatiile faciale - infundari sau stergeri ale contururilor osoase miscari mandibulare anormale
-trismusul - poate fi semn de insotire pentru o contuzie severa in regiunea maseterina
- durerea

 cea spontana nu este caracteristica fracturii

 cea provocata prin miscarile mandibulei sau prin palpare poate atrage atentia asupra unei zone suspecte
de fractura
 cea determinata prin manevra Lebourg este un Semn aproape Sigur (presiune pe menton. presiune pe
unghiul mandibular, de jos in sus si presiune pe ambele unghiuri)
-parestezia sau anestezia - apar in teritoriul nervului dentar inferior si se pot datora unei contuzii puternice in
regiunea de emergenta a neruului mentonier, sau lezarii nervului dentar inferior (intindere sau rupere). in cazul
fracturilor de ran't orizontal. cu deplasare mare a fragmentelor.
- semne de afectare a ramurii comisurale a nervului facial - ptoza si imobilitatea unei hemibuze (de partea
traumatismului); se datoreaza comprimarii puternice a filetului nervos facial in traumatismele corpului mandibular
- deformarea si intreruperea continuitatii osoase - se observa cel mai bine prin inspectia si palparea efectuate
imediat post-traumatic. ulterior putand fi mascate de edernul partilor moi. Se rnanifesta sub forma unor infundari,
proeminente sau decalaje.
- mobilitatea patologica a mandibulei - semn sigur de fractura. Este mai usor de observat la examenul endooral.
- crepitatiile osoase - aceste zgomote se produc prin frecarea suprafetelor fragm entel or fracturate
- reducerea sau absenta transmiterii miscarilor - se palpeaza in articulatia temporomandibulara de partea lezata

Examenul endooral

Se realizeaza dupa indepartarea in totalitate a cheagurilor, secretiilor sau detritusurilor dupa alimentare.
Se pot observa :

 sialoree - este de natura reflexa, iar saliva este amestecata, de cele multe ori, cu sange
 sangerare - poate fi redusa, sau abundenta, atunci cand a fost lezata artera alveolara inferioara, sau cand
exista plagi ale partilor moi endoorale
 echimoze si hematoame la nivelul mucoasei orale
 plagi ale mucoasei fixe
 denivelarea arcadei dentare sau a crestei alveolare - se pot obserya spatieri interdentare.
 denivelari ale conturului arcadei, in sens orizorrtal sau vertical,
 mobilitati dentare sau in bloc cu procesul alveolar
 modificarea ocluziei dentare
 miscari anormale ale mandibulei

Tratamentul medicamentos al fracturilor de mandibulă.

*Antibioprofilaxia pentru a combate infectia si evita complicatiile: lincomicina, morfociclina, vibramicin, cefalexin.
*Antialgice pentru a reduce durerea: tramadol, ketamina, carbamazepina.
*Antiinflamatoare nesteroidiene pentru a reduce edemul: indometacina, ibuprofen, naproxen.
*Administrare ser antitetanic in caz cind a fost contact cu pamint sau alte materiale contaminate.
*Vitaminoterapia: vit. B1, B6, vit. C
*Imunostimulatoare: timozin.
Tratamentul de urgenţă în fracturile de mandibulă.

Tratamentul consta in reducerea si imobilizarea provizorie a fracturii ,astefel se previne deplasarea secundara a
fracturii deja existente si inlaturarea diferitelor dereglari functionale care pot pune in pericol viata
accidentatului(hemoragie,asfixie,soc,comotie cerebrala).Profilaxia suprainfectarii -administrarea antibioticelor cu
spectru larg,si administrarea serului antititanic,pentru combatera durerii-analgezice.Eliberarea oricarui obstacol
anatomic sau mecanic din caile respiratorii sau traheostomia.
Reducerea fracturilor: care consta in repozitionarea fragmentelor in pozitia anatomica.
Imobilizarea de urgenta se poate practica la locul accidentului sau in cabinetul stomatologic

Obiective: -diminuarea durerii

-reducerea hemoragiei
-reducerea riscului de asfixie (prin caderea limbii)
-permite transport de urgenta mai lejer

Metode de imobilizare de urgenta: 1-bandaj mento-cefali

2-fronda mentoniera
3-ligaturi interdentare monomaxilare
4-ligaturi interdentare intermaxilare
5-dispozitive monomaxilare
6-dispozitive bimaxilare
7-dispozitive mandibulo-craniene

Tratamentul de urgenţă

Examenul clinic trebuie să identifice eventualele complicaţii imediate, care necesită prioritate de tratament şi care
implică temporizarea îngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienţii cu fracturi mandibulare ce sunt însoţite şi de
leziuni asociate grave care pun în pericol viaţa bolnavului vor fi trimişi de urgenţă într-un serviciu de specialitate,
de preferinţă de politraumă, iar tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va putea realiza în acel serviciu de
către medicii specialişti chirurgie oro-maxilo-facială, fie pacientu va reveni în serviciul de chirurgie oro-
maxilofacială,după stabilizarea stării generale, pentru tratamentul specific al fracturii de mandibulă.

Algoritm terapeutic de urgenţă

I. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)

Criteriile clinice de diagnostic de urgenţă a stopului cardio-respirator sunt orientative şi se bazează pe observarea
mişcărilor respiratorii, a coloraţiei tegumentelor şi prezenţa sau absenţa pulsului carotidian. La aceşti pacienţi se va
institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”.

„A” („Airways”) - eliberarea căilor aeriene superioare

Aceasta se face prin identificarea şi îndepărtarea, cu indexul sau prin aspiraţie, a factorilor obstructivi la nivelul
oro-faringelui. Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare

„B” (Breathing) - respiraţie asistată Se face la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi au căile
aeriene permeabile.Se va institui una dintre metodele de menţinere artificială a respiraţiei
• respiraţie gură la gură / gură la nas;
• ventilaţie cu balon Ruben (pe mască Ambou, pipă Guedel, sondă nazo-faringiană sau sondă/canulă endotraheală)
- numai de către medicul ATI;
• ventilaţie asistată - la pacienţii la care s-a practicat intubaţie rino/oro-traheală, cricotirotomie sau traheostomie -
numai de către medicul ATI
„C” (Circulation) - asigurarea funcţiei circulatorii Evaluarea funcţiei circulatorii constă în aprecierea rapidă (5-10
sec.) a prezenţei pulsului central (carotidian, femural). în absenţa acestuia, se instituie de urgenţă măsurile de
resuscitare cardiacă, ca primă intenţie practicându-se masajul cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este de
asemenea important pentru menţinerea funcţiei circulatorii. în permanenţă vor fi monitorizate ritmul cardiac şi
tensiunea arterială, ca indicatori ai eficienţei manoperelor de resuscitare.
ll. Pacient cu fractură de mandibulă şi leziuni asociate cu risc vital: leziunile neurologice, insuficienţa respiratorie
obstructivă superioară, hemoragia şi şocul hipovolemie consecutiv.

1. Leziuni neurologice
• leziuni ale coloanei cervicale;
• fracturi de bază de craniu;
• hemoragia intracraniană şi edemul cerebral post-traumatic.

Leziuni ale coloanei cervicale

Semne clinice orientative:
• extremităţi flasce, areflexive;
• respiraţie diafragmatică;
• abilitatea de a flecta antebraţele, imposibilitatea extensiei acestora;
■ reacţie la un stimul dureros localizat deasupra, dar nu şi sub nivelul claviculei;
• hipotensiune nejustificată de o hemoragie (“şoc spinal”).

Fracturi de bază de craniu

Semne clinice orientative:
• echimoze periorbitale bilaterale („în ochelari”, „în binoclu”) (Fig. 9.37);
• echimoze retroauriculare bilaterale;
• chemosis bilateral;
• epistaxis, rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”);
• otoragie, otolicvoree;
• uneori deficite motorii în teritoriul unor nervi cranieni.

Hemoragia intracraniană şi edemul cerebral post-traumatic

Semne clinice orientative:
• pierderea stării de conştienţă, urmată de un interval lucid, apoi cu o deteriorare bruscă şi rapidă a stării de
conştienţă, asociată cu greaţă, vărsături;
• apariţia bruscă a unei cefalee severe;
• tinitus pulsatil;
• pupile inegale;
• deviaţia conjugată a ochilor în jos sau de partea afectată;
• obnubilare, stupor sau comă.

Atunci când semnele clinice sugerează o fractură de bază de craniu, o hemoragie sau un edem intracranian, sau
există orice semn de suspiciuneîn acest sens, se impune obligatoriu transferul pacientului într-un serviciu de
neurochirurgie/neurologie.în cazul unei suspiciuni de fractură de coloană cervicală, nu se va mobiliza capul
pacientului, aplicându-se dacă este posibil cu guler cervical Schantz, după care pacientul va fi transferat de urgenţă
într-un serviciu de neurochirurgie/neurologie. De asemenea, în cazul oricărui pacient la care se constată o alterare
a stării de conştienţă asociată cu un scor Glasgow scăzut, se impune de urgenţă transferul într-un serviciu de
neurochirurgie/neurologie.

2. Insuficienţa respiratorie obstructivă superioară

Semne clinice orientative:
• dispnee predominant inspiratorie;
• tiraj suprasternal, supraclavicular;
• coborârea proeminenţei laringieneîn inspir;
• stază venoasă (cianoza feţei, turgescenţa jugularelor);
• anxietate, senzaţie de sufocare.
Cauzele insuficienţei respiratorii obstructive superioare la pacienţii cu traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse,
şi în funcţie de acestea, atitudinea terapeutică va fi adaptată în consecinţă:

Aspirarea de corpi străini-Identificarea şi îndepărtarea acestora de la nivelul oro-faringelui se realizează manual sau
prin aspiraţie, aşa cum a fost arătat la punctul I.
Bloc maxilar fracturat şi deplasat mult spre posterior, îngustând astfel pasajul aerian-Imobilizarea provizorie a
maxilarului redus în poziţie anterioară, prin „bandaj mentocefalic” sau dispozitiv „în zăbală”, va duce la eliberarea
căilor respiratorii superioare.
Pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior (glosoptoză)-Apare în cazul unei fracturi
duble de corp mandibular, prin deplasarea inferioară şi posterioară a fragmentului central, sub acţiunea gravitaţiei
(decubit dorsal) şi a musculaturii suprahioidiene (pântece anterior mm. digastrici, mm. geniogloşi, mm.
geniohioidieni).Pentru eliberarea de urgenţă a pasajului aerian, este necesară menţinerea limbii în protracţie (cu fir
gros, ac tip agrafă, pensă encoeur), acest lucru putând fi realizat şi prin reducerea şi imobilizarea de urgenţă a
fracturii duble de mandibulă.
Edem al părţilor moi oro-faringiene-Se aplică una dintre metodele de permeabilizare a căilor aeriene superioare
(pipă Guedel, sondă nazo-faringiană, intubaţie rino/oro-traheală, traheostomie etc.) discutate la punctul I.

Hematom disecant al limbii şi planşeulu bucal-Se aplică de urgenţă una dintre metodele de permeabilizare a căilor
aeriene superioare descrise la punctul I. în general, aceste hematoame sunt autolimitante, existând însă situaţii în
care se impune ligatură de urgenţă a a. carotide externe sau a ramurilor sale, atunci când hemoragia este arterială.

3. Hemoragia cu risc vital- Hemoragia cu risc vital apare în 1-3% dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului.
Aceasta poate pune viaţa pacientului în pericol, pe de o parte prin hipovolemie consecutivă cu instalarea şocului,
iar pe de altă parte prin insuficienţa respiratorie obstructivă superioară datorată acumulării sângelui la nivelul
orofaringelui.
Atitudinea terapeutică constă în asigurarea hemostazei prin ligatură de urgenţă a vaselor lezate. Sângele acumulat
în orofaringe se va îndepărta prin aspiraţie, iar la nevoie se va aplica una dintre metodele de menţinere a
permeabilităţii căilor aeriene superioare.

4. Şocul hipovolemie
Şocul este definit ca fiind perfuzia insuficientă acută generalizată a organelor vitale, cu risc letal. în cazul pacienţilor
cu traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent apare şocul hipovolemie, în urma unor hemoragii grave.
Atitudinea terapeutică de urgenţă constă în manevrele de hemostază (ligaturi vasculare), simultan cu asigurarea
unei linii venoase periferice care să permită refacerea volemiei şi celelalte măsuri de combatere a şocului, acestea
intrând în atribuţiile medicului ATI. După rezolvarea complicaţiilor cu risc vital, se reevaluează pacientul din punct
de vedere al leziunilor post-traumatice oro-maxilofaciale,se aplică măsurile terapeutice de urgenţă pentru fractura
de mandibulă, urmând să se decidă dacă pacientul trebuie transferat într-un alt serviciu de specialitate pentru
menţinerea funcţiilor vitale (politraumă), cu temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.

III. Pacient cu fractură de mandibulă, fără leziuni asociate cu risc vital

După anamneză şi examen clinic locoregional, se consemnează obligatoriu în foaia de observaţie: datele de
identificare ale pacientului, etiologia traumatismului, momentul producerii (dată, oră), sediul şi forma clinică a
fracturii mandibulare, leziunile dentare concomitente, leziunile părţilor moi, corpii străini în plagă, alte fracturi
asociate ale maxilarului sau ale altor oase ale viscerocraniului, precizându-se diagnosticul la prezentarea
pacientului. Ori de câte ori există plăgi deschise orale sau/şi cervico-faciale cu potenţial tetanigen, seroprofilaxia
antitetanică (ATPA) trebuie administrată în mod obligatoriu; nu este necesară administrarea ATPA dacă pacientul
a fost imunizat cu mai puţin de 6 luni în urmă.Pentru sutura plăgilor şi reducerea fracturii, se practică anestezia
loco-regională prin infiltraţie cu substanţe anestezice locale uzuale, când nu există contraindicaţii în acest sens.
Dacă există contraindicaţii ale anesteziei loco-regionale, se va recurge la sedare prin administrarea unor antialgice
opioide sau/şi barbiturice adecvate, sub supravegherea medicului ATI.

Plăgile limitate ale limbii, buzelor, mucoasei jugale sau plăgile tegumentare superficiale se vor sutura înaintea
reducerii şi imobilizării fracturii de mandibulă.în cazul unor plăgi întinse ale părţilor moi, cu denudare osoasă şi
desfiinţarea pereţilor cavităţii orale, se va practica întâi reducerea şi imobilizarea de urgenţă, sutura făcându-seîn
continuare, în al doilea timp operator.

Se va practica obligatoriu extracţia dentară şi sutura alveolei postextracţionale înaintea reducerii şi imobilizării
fracturii de mandibulă, în următoarele situaţii:
a) dinţi cu fractură radiculară, irecuperabili;
b) dinţi cu mobilitate excesivă (gr II/III);
c) dinţi care împiedică reducerea fracturii de mandibulă.

Se realizează reducerea fracturii de mandibulă prin repoziţionarea manuală a fragmentelor deplasate.

Corectitudinea reducerii în poziţie anatomică a fragmentelor osoase fracturate este apreciată prin restabilirea
ocluziei habituale şi a continuităţii osoase la nivelul bazilarei mandibulare.
Contenţia fragmentelor osoase, care aufost reduse în poziţie corectă se realizează printr-o imobilizare provizorie
(de urgenţă) folosind dispozitive simple, care pot fi confecţionate şi aplicate rapid:
• bandaj mentocefalic (Fig. 9.38);
• capelină cu frondă mentonieră – există dispozitive ortopedice preconfecţionate,
• ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă (ligatură hipocratică, „în 8”).
• ligaturi dentare intermaxilare din sârmă (Ivy,Le Blanc, Ernst) - cea mai indicată şi sigură metodă de imobilizare de
urgenţă, atunci când există unităţi masticatorii care să permit aplicarea lor (Fig. 9.40);
• ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale - metodă modernă11 de imobilizare intermaxilară, care
constă în inserarea unor şuruburi monocorticale transmucoase deasupra apexurilor dentare şi imobilizarea
fragmentelor fracturate pe aceste şuruburi; astfel se evită contactul direct cu parodonţiul şi deci şi efectele
negative consecutive (Fig. 9.41). Cel mai frecvent, fracturile de mandibulă sunt deschiseîn cavitatea orală, fapt ce
impune antibioprofilaxia pentru evitarea complicaţiilor septice, precum şi medicaţie antiinflamatorie (AINS)
pentru reducerea edemului posttraumatic şi antialgică pentru combaterea durerii.Sunt situaţii clinice, cum ar fi
fracturile mandibulare incomplete (fisuri), fracture mandibulare fără deplasare sau chiar fracturi cu deplasare, dar
la care reducerea fragmentelor a fost facilă, care permit aplicarea în regim de urgenţă a unor ligaturi
intermaxilare, sau a unui dispozitiv ortopedic de imobilizare definitivă (imobilizare intermaxilară prin aţele fixate
cu ligaturi de sârmă circumdentare). în aceste situaţii clinice, tratamentul de urgenţă, care, de cele mai multe ori
este un tratament provizoriu, coincide cu tratamentul definitiv.

Metodele de reducere a fragmentelor, indicaţii.

Metode de reducere a fracturilor

– Metoda manuală
– Metoda ortopedică
• Tracţiune elastică intermaxilară
• Dispozitive transcutanate
– Metoda chirurgicală

Reducerea prin tracţiune elastică intermaxilară

– repoziţionare lentă a fragmentelor fracturate
Indicaţii
– unităţi dentare pe toate fragmentele osoase
– pacienţi la care reducerea manuală nu este posibilă (spasm
muscular sau organizare cheag în focar)
– pacienţi cu angrenări multiple şi tendinţă la consolidări vicioase
– politraumatizaţi cu fracturi combinate (mandibulă + maxilar) şi deplasări asimetrice

Tehnica operatorie
– Pregătiri preoperatorii
• asanarea cavităţii orale
• alegerea atelelor, barelor, firelor de sârmă etc.
– I: Modelarea şi adaptarea atelelor
– II: Fixarea atelelor maxilare
– III: Fixarea atelei / atelelor mandibulare
– IV: Aplicarea tracţiunii elastice mandibulo-maxilare
Reducerea prin metoda chirurgicală – mai rar folosită
Indicaţii:
– fractura de unghi mandibular, distal de ultimul dinte(fracturi retrodentare)
– interpunere de părţi moi

Metode de imobilizare a fragmentelor în cadrul fracturilor de mandibulă.

Metode de imobilizare a fracturilor

– Ortopedică- dispozitive şi aparate prefabricate / confecţionate în cabinet
– Chirurgicală
• indicaţii restrânse
• numai în condiţii de spitalizare

Imobilizarea de urgenţă- Se poate practica la locul accidentului sau în cabinetestomatologice

Obiective:
– diminuarea durerii
– reducerea hemoragiei
– reducerea riscului de asfixie (prin căderea limbii)
– permite transportul de urgenţă
Metode de imobilizare de urgenţă
– Bandajul mento-cefalic( bandaj Barton, bandaj cu 4 capete in forma de prastie)
– Fronda mentonieră
– Ligaturi interdentare monomaxilare
– Ligaturi interdentare intermaxilare( leblanck, ivy,ernst, cu fir continuu)
– Dispozitive monomaxilare(lig simple interdentare,atele metalice sau bare arcuite vestibulare, atele acrilice
autopolimerizabile, arcul lui Pont, sina Bracket, atela Schuchard)
– Dispozitive bimaxilare
– Dispozitive mandibulo-craniene
• Ligaturi interdentare monomaxilare
Indicaţii
– unităţi dentare mandibulare suficiente şi bine implantate pe fiecare fragment osos
– fracturi ale porţiunii dentate a corpului mandibular
Aspecte practice
– se foloseşte sârmă moale de Wipla, Ø 0,3-0,4 mm
– este necesară aplicarea pe cel puţin 2-4 unităţi dentare pe fiecare fragment

– Arcuri “bracket”
• mijloc modern de imobilizare
• preţ ridicat
• medic cu experienţă
Dispozitive intermaxilare
Variante
– Imobilizarea elastică intermaxilară
– Imobilizarea rigidă intermaxilară
Aspecte practice
– Se folosesc atele:
• din sârmă Ø 1,2-1,5 mm
• ştanţate, cu butoni
– Fixare cu fire de sârmă, inele, cape etc.

Imobilizarea definitivă (“în urgenţă amânată”)

Se realizează prin:
– Mijloace ortopedice
– Mijloace chirurgicale

Mijloace ortopedice
• Se folosesc:
– Dispozitive monomaxilare
– Dispozitive intermaxilare
– Dispozitive mandibulo-craniene
Dispozitive monomaxilare
Indicaţii
– fracturi fără deplasare / deplasare minimă
– unele fracturi ale mandibulei edentate
– copii cu dentiţie mixtă
– bolnavi cu risc de vomă
• (inclusiv datorită transportului prin aer, apă)
– bolnavi cu cord pulmonar cronic => tuse, expectoraţie abundentă, tulburări respiratorii
– bolnavi psihici
– bolnavi în comă prelungită
Dispozitive monomaxilare
Variante
– Atele sau bare metalice
– Atele metalice cu inele sau coroane sudate
– Atele acrilice
– Şine linguale
– Şine - gutieră
– Şine duble vestibulo-orale (Kersting)
– Şabloane de ocluzie
– Şinele sau atelele Gunning
– Proteze adjuncte parţiale / totale
Atele sau bare metalice
Se folosesc:
– atela metalică simplă
– atela Schuchardt
– arcul Pont
Atele acrilice
– se confecţionează în laborator pe model redus
– spaţiile edentate sunt ocupate de valuri de ocluzie
Şina linguală
Indicaţii
– fracturi fără deplasări ale mandibulei
– fracturi cu deplasare în plan orizontal ± alunecare /răsturnare spre lingual
Contraindicaţii
– deplasări verticale importante
– leziuni ale mucoasei fixe de pe versantul oral al mandibulei
Şina linguală
Aspecte practice
– fixare prin croşete sau fire de sârmă prin orificii în şină
– poate fi secţionată la nivelul liniei de fractură. După poziţionare corectă se solidarizează extemporaneu
– mici deplasări verticale: se poate asocia cu tracţiune intermaxilară elastică
Şina-gutieră
Indicaţii
– fracturi ale mandibulei la copii - dinţi mici, neretentivi
– pot fi folosite şi la adult
Aspecte practice
– se realizează în laborator pe model redus
– înconjoară dinţii V+Or
– şina gutieră “jgheab” - acoperă faţa ocluzală
– şina gutieră fenestrată - lasă liberă faţa ocluzală
– se aplică după reducerea manuală a fracturii
Şinele duble vestibulo-orale (Kersting)
– asemănătoare gutierei fenestrate
– diferenţa: discontinuitate retromolară
– Indicaţie: fracturi multiple ale mandibulei dentate pe toate fragmentele + deplasare în plan orizontal
Şabloanele de ocluzie
Indicaţii
– Fracturi ale mandibulei edentate (sub)total ± deplasare verticală + minimă deplasare orizontală
– Fracturi de ram, condil, coronoidă cu deplasare mică
– Fixare cu fire interdentare şi/sau circummandibulare
Atelele Gunning
– Şabloane de ocluzie / proteze bimaxilare solidarizate monobloc
– Fixare cu fire interdentare şi/sau circummandibulare
Dispozitive intermaxilare
Variante:
– pe bază de atele
– prin ligaturi individuale
– cu tracţiune elastică
– blocaj rigid
Dispozitive intermaxilare
Avantaje:
– simple, uşor de realizat, ieftine
– restabilesc ocluzia
– aplicabile la majoritatea fracturilor mandibulare
– se pot asocia cu sisteme de imobilizare
– sunt eficiente (mai eficient blocajul rigid decât cel elastic)

Dispozitive intermaxilare
Dezavantaje:
– aplicabilitate limitată în anumite tipuri de fracturi
– nu se pot aplica la bolnavi inconştienţi
– nu se pot aplica la bolnavi mintali, uneori copii, vârstnici
– la politraumatizaţi trebuie asociat cu traheostomie
– nu se pot aplica la bolnavi cu risc de vomă sau secreţii
bronşice abundente
– suprimare de urgenţă - anevoioasă
– dificultăţi de respiraţie, fonaţie
– alimentaţie deficitară => sindrom de malnutriţie
– dificultăţi de întreţinere a igienei orale
Dispozitive mandibulo-craniene
Variante:
– fronda mentonieră cu capelină
– dispozitivul Darcisac
– casca Ginestet
Aceste dispozitive prezintă numeroase dezavantaje:
– instabilitatea sistemului
– disconfort
– poziţie incomodă în timpul somnului

Mijloace chirurgicale
Indicaţii:
– Fracturi cominutive
– Fracturi cu deplasări importante ale fragmentelor osoase
– Fracturi retrodentare sau de unghi mandibular
– Fracturi cu deplasări importante, dificil de redus
– Fracturi cu interpoziţie de părţi moi
– Fracturi ale mandibulei la edentaţi
Variante:
– Prin fixare indirectă
• parafocale
• perifocale
– Prin fixare directă - intrafocală – osteosinteza
Dispozitive parafocale
– Serclajul mandibular
– Suspendări interne scheletice (Adams)
Serclajul mandibular (ligaturile circumferenţiale perimandibulare)
– Sunt necesare: - sârmă moale oţel inox Ø0,5-0,6 mm
- ac Reverdin + portac
 Suspendările interne scheletice (Adams)
Caracteristici
– Se realizează cu fire de sârmă Ø 0,3-0,4 mm
– Necesită orificii transosoase
• situate la cel puţin 3-4 mm de marginea osoasă
– Firele se solidarizează la atelele mandibulare sau se continuă cu serclaj mandibular
– Sunt necesare două ligaturi, câte una pe fiecare fragment

69. Fracturile de mandibulă cu deplasare: etiologia, mecanismele de deplasare, tabloul clinic, diagnosticul şi
tratamentul.

Etiologia deplasarii fragmentelor osoase

l. Forta loviturii si directia ei - determina deplasarea primara a fragmentelor sub presiunea directa a ag
traumatizant. Daca lovitura este mica si nu depaseste elasticitatea periostala,apare fractura incomplete sau
complete fara deplasare.. sediu si directia loviturii determina localizarea fracturii. O lovitura paramentoniera poate
determina o fractura directa de partea lovituri si una indirect la gonionul sau condilul mand contralateral. O
lovitura pe menton anterio-posterioara determina o fractura directa a simfizei mentoniere si/sau indirect
subcondiliene bilateral,putind deplasa condilii prin cavitatea glenoida in fosa cerebral mijlocie sau CAE.
2. Contractia grupelor musculare inserate pe mandibula - detennina deplasarea secundara a fragrnentelor osoase
in directia punctului de sprijin fix, musculature exagerind deplasarea primara. MM ridicatori (maseter,temp, pterig
intern) vor produce o ascensionare a fragmentului osos pe care se insera, iar mm
coboritori(geniohioidieni,milohioidieni,venter ant a digastricului) inserati submandibular pe osul hyoid vor
determina o coborire si o rotire a fragmentelor osoase pe care ei se insera. Relaxareanervoasa sifizica
reducetensiunea muscular si previnedeplasari determinate de contractii muscular, explicind de ce persoaneele
turmentate seprezinta cu plagi mari si fracture fara deplasari importante.
3. Localizarea si directia liniei de fractura - pot favoriza sau impiedica deplasarea fragmentelor fracturate.Daca
sediul de fract este la interferenta functional dintre cele 2 gr muscular antagoniste(ung mand),deplasarile vor fi
mai importante pe cind in cazul liniei de fracture medio-simfizare,existind un echilibru muscular,deplasarea
secundara este practice inexistenta.
Directia poate favoriza sau anihila deplasarea in plan vertical sau orizontal. In plan vertical daca fractura e
orientate de sus in jos,si dinapoi inainte fortele antagoniste muscular se vor anihila reciproc fiind perpendicular pe
suprafete de sectiune osoasa. In consecinta deplasarea nu va avea loc.dimpotriva daca orientarea este de sus in jos
si dinainte inapoi,fortele muscularea a ridicatorilor si coboritorilor vor actiona parallel cu suprafetle de sectiune
osoasa sivor provoca deplasarea.
In plan orizontal, daca sectiunea osoasa are deplasarea dinafara inauntru si dinainte inapoi, fortele de tractiune
muscular, de pe cele 2 bonturi vor fi perpendicular pe suprafata de sectiune si se vor anihila reciproc,iar rezultatul
va fi mentinerea in contact a celor 2 suprafete. Dimpotriva daca orientarea e dinafara inauntru si dinapoi inainte,
cele 2 bonturi vor putea aluneca liber unul linga celalat. O deplasare asemanatoare celea gonionului e in
zonaarcului frontal mandibular. Cind fractura favorabila deplasarii este bilateral ea devine ft periculoasa, incit
deplasarea posteriorse insoteste si de o rotatie a fragmetului intermediary favorizind deplasarea inapoi a bazei
limbii, cu risc de obstructive mecanica a cailor aeriene.
4. Prezenta sau absenta dintilor pe arcade. Prezenta lor vor opune deplasarile exaggerate fie prin relieful corono
radicular,fie la plurirad prin repartitia radacinilor pe ambele bonturi osoase. Se mai opun ascensionarii exaggerate
prin raporturilecu antagonistii.

Tipuri de deplasare a fragamentelor osoase în fracturile de mandibulă.

*Deplasari primare: sub actiunea unui agent vulnerant cu energie cinetica mare care produce fractura directa sau
indirecta cu deplasari.
*Deplasari secundare: sub influenta unui factor activ cum ar fi musculatura inserata pe mandibula, preum si de
factori apasivi ca localizarea si directia liniei de fractura, statusul dentar.
*Dupa directia deplasarii: deplasari verticale, orizontale, anterioare, posterioare.

70. Fracturile orizontale ale maxilarului superior: clasificarea, formele clinice, etiologia, patogenia, tabloul
clinic, diagnosticul şi tratamentul.
Etiologia: Agresiunile, căderile, accidentele rutiere, accidentele de muncă şi sportul sunt factorii mai frecvent
întâlniţi în generarea traumatismelor. Muşcăturile de animale, arma de foc, factorii iatrogeni, catatraumatismul şi
fracturile patologice mai rar provoacă leziuni traumatice (Piedro Ferriera, 2004).
Mecanismul de producere: prin mecanism direct, traumatismul acţionează fie pe maxilă, fie pe proeminenţa nazală
sau cea zigomatică. Direcţia agentului vulnerant, intensitatea lui şi locul de aplicare pot provoca fracturi parţiale
sau totale, cu sau fară dislocări. Cu cât suprafaţa corpului vulnerant este mai neregulată, cu atât va provoca leziuni
mai grave. Mecanismul indirect este mai rar întâlnit, când mandibula loveşte maxilarul superior.
Deplasarea fragmentelor fracturate se produce sub acţiunea forţei agentului traumatic şi, mai rar, sub acţiunea
muşchilor, de exemplu, ca la mandibulă. Factorii principali care influenţează deplasarea fragmentelor fracturate
sunt: forţa, direcţia, suprafaţa şi prezenţa dinţilor. Părţile moi ale craniului măresc rezistenţa scheletului la agentul
traumatizant cu 30%. Muşchii sunt, în majoritate, pieloşi, fară putere de a deplasa fragmentele fracturate. Muşchii
pterigoidieni şi maseter sunt inseraţi de procesul pterigoidian, osul şi arcada zigomatică. Tipurile principale de
deplasare a fragmentelor osoase în fracturile de maxilar superior sunt pe verticală şi pe orizontală.

Mecanism
• Se produc cele mai dese ori prin mecanismul direct; insa foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin
mecanismul indirect,prin impactul in sens vertical,de jos in sus,al mandibulei pe maxila,in urma loviturilor
sau caderii accidentale pe menton.
• Deplasarea fragmentelor se produce in majoritatea cazurilor sub actiunea directa a fortei
traumatice(deplasari primare)
• La maxilar musculatura are o influenta redusa,in principal prin actiunea
m.maseter,mm.pterigoidieni,m.valului palatin care prin compunerea fortelor,vor determina o deplasare
secundara spre inferior si posterior.

Forme anatomo-clinice a fracturilor maxilei.

*Fracturi partiale:
1.fracturi ale crestei alveolare
2.ale tuberozitatii
3.ale boltii palatine
*Fracturi totale:
1.Lefort I
2.Lefort II
3.Lefort III
4.fracturile mediosagitale
5.multiple si cominutive
*Dupa Lefort:
1.fractura maxilarului superior (Lefort I)
2.fractura piramidala -Lefort II:
a)fractura piramidala si a oaselor nazale
b)fractura piramidala si complexul nazoetmoidal.
3.Lefort III-disjunctia craniofaciala
4.Lefort IV-Lefort II sau Lefort III cu fractura bazei craniului.

Simptomatologia fracturilor orizontale a maxielei (Le Fort I).

Fractura transversala joasa sau fractura de tip Le Fort I

• Linia de fractura porneste de la apertura piriforma, traverseaza pe deasupra apexurile dentare, fosa canina,
creasta zigomato-alveolara, tuberozitatea şi apofiza pterigoida în treimea inferioara. Desprinde complexul
alveolo-palatin de blocul osos al masivului facial(prelegere)

• Linia de fractură începe de la apertura piriformă, trece deasupra apofizelor alveolare prin peretele extern
al foselor nazale şi superior de baza sinusului maxilar, fosa canină, tuberozitatea maxilarâ, apofiza
pterigoidiană în porţiunea inferioară, vomer şi cartilajul septal, desprinzând complet potcoava maxilarului
şi bolta palatină de restul masivului facial (fig. 3.3).(Hitu)

Clinica: echimoze labiogeniene în sacul vestibular, bolta palatină, paraalveolar şi vălul palatin. Dureri în repaus şi la
presiune (la contactul dinţilor antagonişti şi la triturarea alimentelor) în sacul vestibular şi retrotuberozitar.
Bolnavul nu poate rupe cu dinţii alimentele. Mobilitate anormală. Tulburări de ocluzie moderate. Dereglări de
sensibilitate a dinţilor şi a mucoasei gingivale. Senzaţii de corp străin în faringe.
Respiraţia nazală este dereglată. Greţuri.
Examenul extern stabileşte asimetria feţei, cauzată de un edem al ţesuturilor moi ale buzei superioare, şi nivelarea
plicii labiojugale. Tumefacţia e cauzată de edemul posttraumatic şi hemoragia în ţesut. Pot fi prezente contuzii,
hematoame, echimoze, plăgi şi emfizem subcutanat.In cazul deplasării fragmentelor fracturate în jos se observă
alungirea etajului mijlociu al feţei.
Examenul endobucal: hemoragii pe plică de tranziţie a maxilei, care se răspândeşte la mucoasa vestibulară, buze şi
obraz. Mai rar plăgi ale mucoasei gingivale. Simptomul de „treaptă”, denivelare ori prăbuşire se determină la
palparea apofizei alveolare, mai bine se evidenţiază la sutura zigomatico-alveolară. Simptomul suprasolicitării este
pozitiv.
Testul mobilităţii în bloc ”: cu degetele unei mâini fixăm arcada alveolară şi o mişcăm înainte şi înapoi, cu
arătătorul altei mâini palpăm apofiza alveolară la nivelul plicei de tranziţie, unde putem sesiza linia fracturii şi o
mobilitate patologică. Hipoestezia ori anestezia mucoasei şi a dinţilor frontali se poate determina cu acul unei
seringi. Percuţia dinţilor determină un sunet surd. Ocluzia este dereglată. Cu degetul arătător apăsăm pe apofiza
pterigoidiană ori la tuberozitatea maxilarului unde apar dureri.
Diagnosticul: radiografia panoramică indică direcţia şi liniile de fractură, raportul cu fosele nazale, sinusul maxilar,
tuberozitatea, apo- fizele pterigoidiene, raportul cu apexurile dinţilor, gradul de dislocare a fragmentelor.
Diagnosticul diferenţiat se efectuează în fractura apofizei alveolare, fracturi Le Fort, fracturi mediosagitale

Simptomatologia fracturilor a maxilei (Le Fort II).

Fracturi orizontale mijlocii (piramidale, subzigomatice, Le Fort II)

• Linia de fractură interesează uni sau bilateral oasele nazale, osul lacrimal, apofiza ascendentă (pilierul
anterior, stâlp de rezistenţă al masivului facial) şi osul planum al etmoidului, planşeul orbitar până la fisura
sfenomaxilară, de unde pleacă oblic în jos şi înafară sub malar, pe traiectul zonei de slabă rezistenţă mijlocie
din peretele anterior şi lateral al sinusului maxilar pentru a traversa apofiza piramidală a maxilarului
(componentă a stâlpului de rezistenţă lateral) şi apofiza pterigoidă în treimea mijlocie.
• Linia de fractură trece prin oasele nazale sau chiar la joncţiunea (nazofrontală) osteocartilaginoasă,
apofiza ascendentă a maxilarului, osul lacrimal, rebordul orbitar, peretele median al orbitei, peretele infe-
rior al orbitei, peretele anteriolateral al sinusului maxilar, pe sub arcada zigomatică, spre tuberozitate,
apofiza pterigoidiană, complexul etmoidal, cu ori fară lezarea bazei craniului (fig. 3.4). Se mai descrie o
linie de fractură în care oasele nazale nu sunt interesate - Wassmund.
• Clinica: dereglări senzitive ca parestezii, anestezii, hipoestezii pe teritoriul nervului inffaorbital
si palatin anterior, dureri, tumefacţi accentuate ale feţei, însoţite de echimoze palpebrale inferioare şi
nazogeniene. Echimoze conjunctivobulbare. Faţa este turtită anteri- oposterior, cu păstrarea reliefului oaselor
zigomatice. Nasul este apla. tizat şi se observă deformaţia feţei. Culoarea pielii poate fi modificată în funcţie de
timpul adresării pacientului după ajutor şi timpul decurs după traumă, având o semnificaţie diagnostică şi
medicolegală. Emfizem subcutanat. Poate fi prezentă dereglarea sensibilităţii olfactive î| cazul lezării oaselor
etmoidale. Simptomul de „treaptă” pe marginea infraorbitală, sutura zigomaticoorbitală. Crepitaţii osoase.
Hemoragii nazale bilaterale, orale, nazofaringiene. Lezarea canalului lacrimonazal — epiforă ori eliminări sangvine
din punctele lacrimale. Endobucal: echimoze în sacul vestibular. Rapoartele ocluzale dereglate — ocluzie deschisă,
încrucişată, inversă. Mobilitate patologică asociată în bloc cu oasele nazale şi treimea internă a rebordului orbitei.

Hematoame pe plică de tranziţie la nivelul dinţilor anteriori. Pal- parea suturii zigomaticoalveolare cu simptom de
„treaptă”. Senzaţia doloră diminuată la nivelul mucoasei şi dinţilor frontali. Simptomul suprasolicitării e pozitiv.

Diagnosticul se bazează pe acuze, istoricul dezvoltării bolii, datele clinice şi aprecierea dereglărilor funcţionale.
Examenul radiologie precizează direcţia liniilor de fractură, gradul de interesare a oaselor, raportul cu cavităţile
nazale, orbitare, sinuzale. Hemosinus. Cele mai utilizate incidenţe sunt: semiaxială, anteroposterioară. Este foarte
informativă tomografia computerizată tridimensională.

Simptomatologia fracturilor a maxilei (Le Fort III).

• Fracturi orizontale superioare (Le Fort III, disjuncţii craniofaciale)

• .Se întâlneşte şi sub numele de disjuncţie intercranio-maxilară. Linia de fractură uni sau bilaterală trece prin
vomer, treimea superioară a oaselor nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, osul planum al etmoidului,
 planşeul orbitei, încalecă fanta sfeno-orbitară unde se bifurcă: o linie de fractură interesează peretele
orbitar extern cu apofiza frontală a malarului şi arcada zigomatică, iar o alta merge în jos şi posterior,
secţionând tuberozitatea şi apofiza pterigoidă în treimea superioară. Uneori arcada zigomatică şi vomerul
rămân întregi ,nepermitind detasarea intregului masiv facial,dupa sectionarea totala a stilpilor de rezistenta
prin care blocul osos atirna de etajul anterior al bazei craniului. (prelegere)
Linia fracturii interesează oasele nazale la nivelul suturii frontona- zale, apofiza ascendentă a maxilarului, oasele
lacrimale, suprafeţele orbitare ale etmoidului, pereţii lateral, inferior şi medial ai orbitei, fanta sfenopalatină,
apofiza pterigoidiană a osului sfenoid, arcada temporo- zigomatică, lamina perpendiculară a etmoidului, vomerul,
producând desprinderea completă a masivului facial de baza craniului. Frecvent sunt prezente comoţii şi contuzii
cerebrale, hematoame intracraniene (fig- 3-5)- In aceste cazuri este binevenită noţiunea „fractura masivului
facial”. Deplasarea masivului facial se datorează, în mare măsură, forţei aplicate şi direcţiei, mai puţin forţei
musculare. în afară de aceste fracturi orizontale, Wassmund, Rauer şi Reichendach descriu variante ale fracturilor
Le Fort in care oasele nazale ramin fixate de baza craniului.

Clinica: deformatia fetei e cauzata de infundarea etjului mijlociu al fetei, inclusiv complexul nazoetmoidal si
zigomaticoorbital.

Marginea mentoniera pare maiproeminenta . Mobilitate anormală pronunţată, Dereglarea ocluziei:

Încrucişată, deschisă şi contact molar (de deosebit de luxaţia articulaţiei lemporomniidibulare, fracturi bilaterale
ale mandibulei la nivelul proceselor articulare, ram aseendent şi unghi). Crepitaţii, proeminenţă ş l deformaţii
osoase. Durerea se intensifică la excursia mandibulei, fonatiie, masticaţie, 'fructul digestiv: deglutiţie dificilă şi
doloră, senzaţii de corp străin în l'aringe, greţuri, deschiderea limitată a cavităţii bucale. Lievoree ascunsă; bolnavul
înghite cu saliva şi lichidul cefalorahidian.

Tulburări oculare (fracturi blowout, blowinout): diplopie, exoftalmie li rezultat al hematomului retrobulbar.
Enoftalmie. Echimoze palpebrale superioare şi inferioare. Edem palpebral. Echimoze con- junctivobulbare. Emlizem
subcutanat. Limitarea mişcării globului ocuIar şi deplasarea lu i în j os . Fan t a p a lp e b ra lă este mărită. In timpul
vorbirii bolnavul ac op eră c u p al ma u n o ch i or i apasă cu degetul sub globul ocular, pentru a l rid ic a p u ţ in
şi a î n lă tu ra d ip lop i a; la contactul dentar, globul ocu l ar s e d ep la s ea ză s in c ron . D er e gla r ea
sensibilităţii. Tulburări din p a rte a S N C p ot li : d er e gl ar e şi p i erd e re a cunoştinţei, amnezie retrograda,
n i sta gm , g r eţu r i, vo mă , ce fa l ee , z go mot e în urechi, bradicardie, d er eg lar ea r e sp i raţ ie i,
în gu st ar ea p u p i le lo r, dereglări psihice.

Lic v or e e - din nas, co n d u c t u l au d iti v e xt ern , p la gă şi n azo fa rin g e este gr eu de diagnosticat In cazul
su sp ec ţi ei l ic vo ru lu i ce r eb r al e indicat t e stu l d i ag n os ti c „p a ta d u b lă” .

• Diagnosticul licvorei: la ap l e car ea cap u lu i an t e rio r şi în jo s , 1 1 eo rd ar c, s e m ăre ş te

el i min ă ri l e l ic vo ru l u i.
Simptomul „ baticului de nas ” - baticul de nas curat, îmbibat c u l i c vor, nu se usucă, dar rămâne umed. Baticul
îmbibat cu eliminări nazale când se usucă, devine ca după scrobit (hârtie);

Simptomul „petei duble

- puncţia spinocerebrală;

- introducerea soluţiei de 1% uranin (vopsea) ori fosfor radioactiv, în scopul de a determina licvoreea camuflată.

Simptomul „ochelarilor” - hemoragie în ţesutul adipos al palpebrelor, apare îndată după traumă, în cazul fracturilor
de maxilă, de orbită şi ale oaselor zigomatice. în cazul fracturilor izolate ale bazei craniului, simptomul „ochelarilor”
apare peste 24-48 de ore după traumă şi nu trece de muşchii circulari oculari.

Simptomul Malevici - la fracturile maxilarului superior, în cazul în care vom efectua percuţia pe arcada superioară,
se va auzi un sunet surd. Epiforă. Rinolalie. Testul „mobilităţii în bloc”: cu degetele unei mâini fixăm apofiza
alveolară şi o mişcăm, iar două degete ale altei mâini le aplicăm pe piramida nazală, în cazul fracturii Le Fort II, Ш,
astfel vom simţi mişcările în regiunea piramidei nazale şi vom putea determina locul fracturii. Simptomul
„supraîncărcării apofizei pterigo- idiene” - apăsăm cu degetul doi asupra apofizei pterigoidiene de jos în sus і se
confirmă în cazul apariţiei durerii. Se pot leza nervii orbitari, faciali, ocolomotori. Lezarea osului temporal este
indicată de micşorarea ori absenţa auzului. Este indicat consultaţia neurochirurgului, neuropatologului,
oftalmologului, otorinolaringologului, internistului, chirurgului şi reanimatologului. La examinarea peliculei
radiologice se atestă linia de fractură la nivelurile nazal, orbitar, arcada zigomatică, opacitate a sinusurilor
maxilare; liniile nu sunt tipice, prezenţa corpilor străini, implicarea dinţilor în fractură, leziuni dentoparodontale.

Principii de diagnostic în fracturile maxilei.

Studierea documentaţiei, acuzele, istoricul dezvoltării bolii, examenul clinic, dereglările funcţionale ne permit de a
stabili diagnosticul clinic preventiv. Explorările paraclinice confirmă ori infirmă diagnosticul preventiv, şi anume:

 Puncţia regiunii se efectuează în cazul unui hemutom ori al unei suprainfeeţii.

 Electroodontodiagnostieul se efectuează la dinţii din linia fracturii ori la acei cu leziuni dentoparodontale.
 Roentgen: maxilarul superior proiecţia semiaxială (tîstulogra- fia), tomografia computerizată, tomografia
tridimensională,
 Materia, lemnul, sticla, materialele organice nu sunt roentgeno- contrastante, de aceea se efectuează
examenul clinic în dinamică.
 Examenul de laborator este obligatoriu pentru fiecare bolnav spitalizat cu traumatism. Indicele
hematocritului arată hemoragia,
 Antibioticograma are o importanţă diagnostică şi în trata m en tu l bolnavului.
 Termometria se efectuează la orice bolnav examinat ori spitalizat.
Electrocardiograma se efectuează obligatoriu bolnavilor care au trecut de 40 de ani, bolnavilor cu probleme
cardiace, indiferent de vârstă.

Diagnosticul diferenţiat se va efectua între diferite feluri de fracti, • faciale.

Diagnosticul fracturilor de maxilar superior în incidenţă semiaxialâ prezintă dificultăţi prin sensibilitatea joasă.
Evaluarea metodelor rnai informative, având un preţ de cost mai mare, necesită alocarea de surse suplimentare

Tratamentul de urgenţă în fracturile maxilei.

Tratamentul de urgenţă al fracturilor maxilarului

Fixare provizorie - bandajele mentocefalice, fronda mentonieră, praştia, ligaturi interdentare, atele monomaxilare,
„dispozitiv în zăbală”.
Dispozitivul în formă de zăbală este indicat numai în fracturile de maxilar superior, în tratamentul provizoriu. O
bară de lemn (plastic) de 15 cm se aplică pe faţa ocluzală a dinţilor superiori laterali. Capetele barei care se
exteriorizează, la nivelul comisurii bucale, cu orificii ori cu un şanţ pentru fixarea de dispozitivul cefalic. Praştia se
confecţionează în felul următor: o bandă de tifon ori o bucată de material de 10 cm lăţime şi 50 cm lungime. Acest
material se taie din părţile laterale, în două părţi egale spre centru, şi numai la mijloc se lasă o bucată de 10 cm;
marginile sunt cusute.
Metoda tehnică: partea intermediară se aplică sub menton, două capete se trec anterior de tragus şi se face un
nod, celelalte două capete se trec infraauricular şi se face un nod, nodurile se leagă între ele.
Fronta standard (prefabricată ori improvizată): compusă dintr-un dispozitiv cefalic, mentonier, elementele de
legătură.
Bandajul mentocefalic cu ajutorul mijloacelor improvizate: meşe de tifon ori de alt material. Metoda tehnică:
bolnavul este rugat să închidă gura, uşurel se reduce fractura şi se trece cu tifonul în jurul craniului şi
submentonier. Fâşia de tifon se trece într-o parte, prea- uricular, în cealaltă parte — postauricular şi invers. Este
contraindicată în: edentaţii totale, tulburări respiratorii obstructive.
Ligaturile interdentare şi intermaxilare se efectuează numai de un stomatolog care are specializarea cuvenită (de
tip Le Blanc, Ernst ori Ivy).

Tratamentul definitiv în fracturile maxilei.

Se realizeaza prin metode ortopedice,chirurgicale sau combinat.

Tratamentul chirurgical:se foloseste mai rar,in unele fracturi multiple,la bolnavii cu leziuni ale calotei craniene,la
care nu se pot aplica dispozitive cefalice.Se foloseste osteosinteza cu fir metalic,focarele de fractura descoperindu-
se prin plagile faciale existente sau prin incizii.Dupa descoperirea si reducerea fracturilor se coapteaza fragmentele
cu fire metalice de osteosinteza

Tratamentul fracturilor maxilarului prin metode ortopedice

Reducerea fragmentelor de fractură a maxilarului superior se efectuează prin mai multe metode: manuală,
ortopedică, instrumentală, chirurgicală.

Reducerea manuală: se foloseşte la maxilarul superior şi mai des la mandibulă. Scopul reducerii este de a repune
fragmentele fracturate în poziţia anatomică. Calitatea reducerii se poate aprecia după: ocluzia dentară, restabilirea
continuităţii şi a conturului osos, înălţimea dintre apofizele alveolare, rapoartele ocluzale ale protezelor şi alte
puncte de reper. Ca explorări paraclinice de apreciere a reducerii corecte pot fi roentgen-ul - controlul în aceeaşi
incidenţă ca şi până la tratament, tomografia computerizată, mai ales tridimensională, şi rezonanţa mag netică
nucleară.

Reducerea ortopedică: se înfăptuieşte prin tracţiune elastică inter maxilară, intermaxilomandibulară sau
intercraniomaxilare. Se reali zează în felul următor: se confecţionează atele individuale cu diferite forme de cârlige
(prefabricate), care se aplică pe arcadele dentare. Inelele de tracţiune elastică intermaxilare sunt orientate astfel,
încât să reducă fractura. Se ştie că reducerea manuală se repune, pe cât e posibil, preventiv. Tracţiunea elastică
intermaxilară presupune inele elastice mari şi puternice, trecute pe bolta palatină, care se fixează de punte pe
dinţi. Tracţiunea elastică craniomaxilară constă din mai multe componente: dispozitiv cranian, inele de tracţiune
elastică şi de la atela 1 fixată pe dinţi pornesc nişte prelungiri exobucâle, de care se fixează 1 inelele elastice.

Reducerea instrumentală: reducerea osului zigomatic cu ajutorul І cârligului Limberg; după un principiu
asemănător se reduc şi fracturile і de maxilare. Se trece transcutanat, transmucos un instrument şi se reduc „orb”
fragmentele.

І Reducerea chirurgicală sau reducerea deschisă — se deschide focarul, bonturile osoase se reduc şi se imobilizează
cu fir metalic, miniplăci, tije.

Metodele de Imobilizare a fragmentelor la maxilar Imobilizarea fracturii de maxilar superior are drept scop
punerea in repaus a fragmentelor fracturate pentru a forma un calos osos interfragmentar.se cunosc mai multe
metode: ortopedice, chirurgicale, mixte.

Fracturile orizontale Le Fort I, II, III - se imobilizează prin metode ortopedice.

1. Atele Vasilev (preconfecţionate), aţele confecţionate individual. plăci palatinale.

2. Dispozitivul cefalic-capelină din ghips sau pânză, dispozitive cefalice preconfecţionate; casca Guinestet,
casca Budin. aparatul cranio- fecial Darcisac.
3. Dispozitiv bucal - placă palatină cu două bare metalice fixate de ea. gutieră metalică, aţele metalice, atelă
monomaxilarâ.
4. Dispozitive monomaxilare: indicaţiile - fracturi fară deplasare, fracturi ale mandibulei edentate, atestate
la bolnavii care urmează să de transportaţi prin aer sau pe apă, cu risc de vomă, in dentiţie mixtă, cu
dificultăţi ale respiraţiei, la bolnavii psihici, la bolnavii în comă. în mod obligatoriu, de obicei, fracturile
maxilarului superior presupun imobilizarea mandibulei de masivul facial. în fracturile fară deplasare e
suficientă o imobilizare cu ffonta mentonierâ.
Fracturile oblice ori verticale: plăci palatinale, aţele metalice monomaxilare, aţele cu tracţiuni elastice în fracturile cu
deplasare m pian orizontal.

Metodele de confecţionare a atelelor

Se cunosc mai multe feluri de aţele: Rowe; Vasilev; Tigerştedt: Netedă; ДСТСГ şi altele (fig. 3.10).

Materiale - cleşte, crampon sau portac, nedinţat pe partea utilizabilă, sârmă din (aluminiu), oţel inoxidabil pentru
confecţionarea alelei de 0,7-0,8 mm. Sârmă de ligatură, cu diametrul de 0.2-01 cm, pentru fixarea atelei de dinte.
Sârma pentru confecţionarea atelei: trebuie să fie moale la modelare şi să nu se deformeze după modelare, foar-
fece pentru metal, spatul ă. Anestezia se face cu spray, infiltrativă, tronculară periferică, cu potenţiere. Operaţia se
poate efectua in fotoliu stomatologic-e mai comod pentru bolnav şi pentru medic sau în sala de operaţii, dar în
acest caz e nevoie de un medic-operatorsi de un asistent. E foarte dificil de efectuat imobilizarea în asemeni condiţii.
.

Operaţia se numeşte „prelucrarea chirurgicală a fracturii” (dacă se efectuează extracţii dentare, suturarea plăgii).
„Imobilizarea fracturii” dacă se efectuează imobilizarea fară suturarea plăgii şi extracţie dentară. Confecţionarea
cârligului: se îndoaie de-a lungul barei un segment de sârmă de 2 cm la un capăt, în aşa fel încât să fie strâns unite
între ele.Apoi, de la capătul îndoit, un segment de 0,3 cm se îndoaie la 90° de bară, capetele lungi se dezdoaie. S-a
obţinut un cârlig, faţă de bară la 30-40°. Aşa fel de cârlige se confecţionează pentru fiecare dinte; deci,pe fiecare
hemiarcadă e necesar să avem minimum 2-3 cârlige, pe o arcadă - 4-6 cârlige.

Cârligele sunt îndoite spre şanţul vestibular, în unghi de 30-40° ori 90° faţă de atelă şi apoi 90°, ca să fie
perpendicular cu apofiza alveo- - superi Iară. Atela confecţionată se modelează după arcada dentară pe model
ori în cavitatea bucală a bolnavului. Capetele atelei se taie astfel, încât necesisă fie situate între
spaţiile interdentare, dar să nu traumatizeze gingia,obrazul sau limba. Fixarea atelei începe, mai întâi, pe maxilarul
superior. .

Atela confecţionată se fixează de dinţi cu ajutorul sârmei de ligatură: oţel inoxidabil (aliaj Cr-Co, bronz).
Preoperatoriu sârma de ligatură se secţionează ca să aibă o lungime de 10-12 cm; pentru dinţii brical

anteriori - mai mică, pentru molari mai lungă. Un capăt al sârmei se fixează cu portacul şi se trece prin spaţiul
interdentar medial în jurul coletului dentar din vestibular în palatinal (lingval), evitându-se înţeparea papilei
interdentare. Din cavitatea orală, după îndoirea firului la 180°, scos prin spaţiul distal, din lingval spre vestibular, un
capăt al sârmei de ligatură se îndoaie în sus, altul - în jos (sub atelă). |

Unii autori aplică astfel câte o sârmă de ligatură pe fiecare hemiarcadă şi fixează de ea atela. După părerea
noastră, această tehnică e dificilă. Alţi autori propun să se aplice, mai întâi, sârma de ligatură pe fiecare dinte şi
după aceea să se aplice atela, ceea ce, în opinia noastră, e mai comod. Firele sârmei vestibulare sunt unite între
ele, răsucite în sensul acelor ceasornicului; răsucire de ordinul întâi şi doi. Se secţionează ca să rămână un segment
de 0,4 cm, se îndoaie spre suprafaţa ocluzală, spaţiul interdentar, dar atent, ca să nu fie traumatizată papila
interdentară şi mucoasa. în aşa mod atela va fi strânsă intim de coletul dintelui.

Pentru dinţii frontali şi cu mobilitate patologică se evită imobilizarea fracturii, dar situaţia clinică, de la caz la caz,
ne indică cum să procedăm (fig. 3.11). Aşa se trece sârmă la fiecare dinte. Preventiv se efectuează reducerea şi
imobilizarea ei cu o ligatură simplă între dinţii vecini din linia fracturii.

Dacă e necesar, se mai face o reducere suplimentară manuală. Atunci când confecţionăm atelele, cârligele e
necesar să fie la acelaşi nivel superior faţă de cel inferior.

Indicaţiile utilizării tracţiunii elastice: pe fragmentele dentare e necesar să fie 2-3 perechi de dinţi antagonişti, la
pacienţii la care nu e posibilă reducerea manuală din cauza spasmului muscular, la pacienţii care s-au adresat
tardiv şi, între fragmentele fracturate, cheagul sangvin se organizează în clos fibros, la bolnavii cu tendinţă de
consolidare vicioasă, la bolnavii cu politraumatism multiplu facial.

Aplicarea tracţiunii elastice: material I inele de cauciuc prefabricate sau confecţionate individual din garou folosit la
măsurarea tensiunii arteriale; se secţionează inele cu o grosime de 0,2 cm. In cazul fracturii fară deplasare, cârligul
superior cu inelul elastic e unit cu cel inferior. Dacă există o deplasare, direcţia inelelor poate fi schimbată. In unele
cazuri clinice, de două cârlige superioare se uneşte unul inferior.

Tracţiunea elastică interdentară este indicată în fracturile cu deplasare, imobilizarea provizorie, la începutul
tratamentului, după extracţia dentară (la a 14-a zi), în mecano- terapie. Este contraindicată aplicarea imobilizării
temporare: dereglări de cunoştinţă în comoţie cerebrală şi contuzie cerebrală, comă, ebrietate etilică, bolnavi cu
dereglări .

Ligaturile interdentare şi intermaxilare

Ligatura Leblanc e o ligatură individuală de sârmă, care leagă impreună o pereche de dinţi antagonişti. Folosim o
sârmă de oţel inoxidabil, de 0.443.5 mm. Ligatura interdentară mandibulară şi mandibulomaxilară: se trece un fir de
sârmă în jurul ecuatorului dintelui răsuceşte. Similar se procedează la dintele antagonist.

Ambele fire se unesc între ele, se răsucesc, se secţionează, du-se un capăt de 3-4 mm, se îndoaie ca să nu
traumatizeze mucoasa Unirea sârmelor poate fi oblică (antagonist cu antagonist) şi încrucişată (11 cu 32. 21 cu 42).
Imobilizarea intermaxilară a fracturilor se poate efectua prin ligaturi directe de sârmă pe dinţii antagonişti (fără
aţele).

Ligatura Ivy e o ligatură care cuprinde doi dinţi vecini atât pentru mandibulă, cât şi intermaxilară. Un fragment de
sârmă îndoit în două părţi egale, la capăt se răsuceşte de 3-4 ori şi se lasă un ochi. Firele libere patrund interdentar
(15), din cel vestibular spre cel lingual, şi un fir iese prin spaţiul interdentar vecin 14:15 şi celălalt 15:16, din spaţiul
lingual spre cel vestibular. Un fir trece pe partea vestibulară prin ochi şi cele două fire se unesc şi se răsucesc. Liga-
turile se aplică pe doi dinţi la maxilă şi identic se procedează şi pe mandibulă, unindu-se împreună. Se răsucesc, se
scurtează şi se îndoaie în spaţiul interdentar pentru a nu traumatiza mucoasa. Sunt necesare minimum patru grupuri
de dinţi antagonişti.

Ligatura Ernst e o ligatură individuală de sârmă, care leagă împreună o pereche de dinţi la colet de pe fiecare
arcadă. Unirea sârmelor poate fi oblică (antagonist cu antagonist) şi încrucişată.

Principalele cerinţe în confecţionarea atelelor

• Atela trebuie să asigure o imobilizare perfectă.
• Atela se cere adaptată între ecuatorul dintelui şi marginea gingiei.
• Atela nu va irita ţesuturile cavităţii bucale.
• Atela întotdeauna trebuie să fie modelată după arcada dentară în aşa mod ca să nu traumatizeze
periodonţiul marginal.
• Materialul din care e confecţionată atela trebuie să fie moale, uşor de modelat.
• Atela se confecţionează în prealabil, se aplică sârma în spaţiile interdentare, mai apoi se fixează
cu sârma din jurul dinţilor.
• Atelele să fie supuse uşor igienizării.
• E necesar ca atela să nu Se oxideze.
Atela netedă. Indicaţiile aplicării atelei netede - în fracturile liniare localizate în partea anterioară a arcadei dentare
fară deplasare, în fracturile care se reduc manual uşor, în fracturile fară deplasare care au minim, pe un fragment
fracturat mare, câte 4 perechi de dinţi, iar pe fragmentul mic - nu mai puţin de 2 dinţi stabili, în fracturile apofizei
alveolare a maxilarelor, în luxaţiile dentare, în fracturile dentare. Atela se modelează după arcada dentară pe model
ori în cavitatea bucală a bolnavului, capetele atelei se taie şi se îndoaie astfel, încât să fie situate între spaţiile
interdentare, dar să nu traumatizeze gingia,obrazul sau
limba. Fixarea atelei se efectuează identic ca în cazul atelei cu cârlige.
Variantele principale de confecţionare a atelelor
• Atela individuală după Tigherşted, cu cârlige la 45° faţă de mucoasă.
• Atela individuală după ICTO cu cârlige la 90° faţă de atelă.
• Atela fabricată Vasilev.
• Şine duble, vestibulofingvale - (lingval - netedă şi vestibular - cu cârlige).
• Atela cu curbură.
• Aţele sau şine acrilice.

Indicaţii şi metode chirurgicale în tratamentul fracturilor maxilei.

Tratamentul fracturilor maxilarului superior prin metode chirurgicale

Guşan A. (2001) afirmă că atât durata tratamentului, cât şi rezultatele lui imediate şi definitive depind substanţial
de profilaxia şi terapiaschimbărilor biochimice din organism în perioada imediat ронйгац mutică, de alegerea optimă
şi întemeiata a termenelor şi metodelor j efectuare a intervenţiei chirurgicale .
Indicaţiile: edentaţii, fracturi eschiloase, fracturi multiple, fracturi, le care nu se supun tratamentului ortopedie,
fracturi vicios consolidate, prezenţa dinţilor pe arcadele dentare litră grupuri de antagonişti, mo« bilitatea vădită a
dinţilor (pnradontoză, seorbut), traumă prin armă de foc, fractură patologică ori fractură cu proces patologic în linia
fracturii (osteomielită, sinuzită, chist), bolnavi cu dereglări psihice, alcoolici, narcomani, bolnavii cu fracturi ale
colotei craniene, când nu se pot aplica dispozitivele cefalice. Tratamentul prin osteosinteză asigură o fixare mai bună,
micşorează durata aflării bolnavului în staţionar.
 Metodele parafocare, Suspendarea la distanţă, în scopul de a fixa oasele faciale fracturate de celelalte oase
intacte ale craniului, iniţiate de Adams în 1942 şi ulterior completate de alţi autori. Esenţa metodei constă în fixarea
arcadei dentare superioare (inferioare) de părţile fixe ale craniului (enumerate mai jos) prin fire metalice trecute prin
părţile moi faciale.
Se cunosc mai multe metode de suspendare, şi anume: de orificiul pirifomi sau de spina nazală anterioară în
cazul fracturilor Le Fort I şi de mandibulă, rebordul orbitar inferior şi lateral, arcada zigomatică, oasele craniului -
frontal şi temporal.
Suspendarea de dispozitive craniene Fiderspiell constă în tracţiona- rea maxilarului superior cu fire metalice şi
ancorarea pe un dispozitiv cefalic (în edentaţii). Dezavantajele metodei: nu asigură o fixare bună a fragmentelor.
Metode intrafocare. In tratamentul chirurgical al maxilarului superior se folosesc următoarele metode de
osteosinteză: cu fir metalic, cu plăci metalice şi şuruburi, cu broşe transmaxilare şi transnazale şi metodele combinate.
In anul 1825 chirurgul din Dublin, Rodgers, a efectuat prima operaţie: a unit cu un fir de argint bonturile
fragmentelor fracturate, astfel a asigurat vindecarea fracturii. In 1836 Baudens, chirurgul principal al spitalului Vali
de Grass din Paris, a efectuat imobilizarea fracturii mandibulei cu 8 ligaturi circulare de aţă. De la Rodgers şi Baudens
începe o nouă direcţie în chirurgia stomatologică - osteosinteză mandibulei. în 1890 Lambotte propune termenul de
osteosinteză- Osteosin- teZa desemnează fixarea chirurgicală a bonturilor fracturate în poziţie anatomică cu ajutorul
diferitelor dispozitive care se găsesc nemijlocit în contact cu ţesutul osos. Osteosinteză este o intervenţie chirurgicală
care constă în reunirea şi imobilizarea fragmentelor unei fracturi cu ajutorul unor dispozitive.
Datorită unui contact strâns şi de durată între fragmentele menţinute aproape sub presiune, căluşul osos se
formează rapid. Avantajele oste- osintezei: fixare rigidă şi de durată a fragmentelor, reducerea timpului de vindecare,
confort postoperatoriu (comparativ cu atelele), rneeano- terapie precoce, menţinerea transplantelor osoase.
Metoda: sârmă de oţel inoxidabil, de 0,2-0,4 mm, trecută în punte, perpendicular pe traiectele de fractură, prin
orificiile create pe fiecare bont osos, după care le răsucim sub presiune, lateral de fisura fragmentelor. Avantajele
metodei cu fir metalic faptul că asigură o fixare bună bidimensională. Dezavantajul metodei cu fir metalic: nu poate
să împiedice o posibilă rotaţie în ax şi rar e cauza unei deplasări secundare, chiar şi neînsemnate.
Osteosinteză cu fir metalic impune o largă deperiostare, ceea ce defavorizează procesul de consolidare, mai ales
a fragmentelor mici.
Osteosinteză cu plăcuţe metalice: plăcuţele metalice şi şuruburile au forme şi dimensiuni diferite, sunt
confecţionate din diferite aliaje metalice sau nemetalice. Plăcuţele metalice realizează o excelentă stabilitate
tridimensională până la formarea căluşului osos. Plăcuţele oferă un bun suport pentru transplantele osoase în fracturile
cu pierderi de substanţă
Plăcuţele metalice miniaturizate (miniplăcuţele) - se fixează pe bonturile fracturii cu câte şuruburi.
Mai des locurile elective de fixare a plăcuţelor metalice sunt locurile în care osul compact este В abundent şi
grosimea osoasă E mai mare: rebordul orbitar superior, lateral şi inferior; osul malar, apofiza piramidala a
maxilarelor,osul frontal,marginile aperturii piriforme. Microplacutele metalice permit o adaptare perfecta la conturul
osos. Sunt utilizate mai des in fracturile eschiloase. Placutele si suruburile sunt rezorbabile.
Modalitatea de soluţionare chirurgicală a fracturilor s-a decis în conformitate cu gradul de deplasare a
fragmentelor fracturate şi în funcţie de dereglările funcţionale asociate. Astfel, pe parcursul anilor 1998-2002,
fracturile complexului maxilozigomaticoorbitar şi cele de mandibulă au fost soluţionate concomitent în 11 de cazuri.
Tratamentul maxilarului superior şi al plăgilor faciale s-a cerut asistat, în paralel, la 32 de bolnavi: fracturile
complexului zigomaticoorbitar şi fracturile complexului maxilozigomaticoorbiiar - la і l de bolnavi; fracturile
complexului nazoetmoidal şi fracturile complexului maxilozigomati- eoorbitar % la 10 accidentaţi. Pentru tatamentul
fracturilor complexului maxilozigomaticoorbitar am folosit aţele confecţionate individual, precum şi aţele Vasilev -
în 56 de cazuri. Tratamentul prin osteosinteză al fracturilor complexului maxilozigomaticoorbitar s-a efectuat la 9
pacienţi.

71. Fracturile de complex zigomatic: clasificarea, formele clinice, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul şi
tratamentul.

Dezvoltarea rapidă a tehnologiei modeme, supraaglomerarea, creşte- viteza de circulaţie şi multiplicarea agenţilor
vulneranţi în habitatul uman generează urgenţe traumatologice cu o marcantă majorare a inci- denţei,
transformându-le în „epidemie traumatică”. Frecvenţa traumatis- Eielor grave, în timp de pace, este în ascedenţă,
fapt explicat, în special, prin intensificarea traficului rutier şi creşterea violenţei. Familiarizarea cu particularităţile
traumatismului В complexului zigomatic ne oferă posibilitatea să recurgem la diagnosticarea oportună a acestei
leziuni, să efectuăm un tratament adecvat, să elaborăm şi să recurgem la măsuri adecvate de profilaxie. Trauma
reprezintă o acţiune subită a factorilor externi asupra organismului care, la I rândul său, provoacă în ţesuturi,
organe şi sisteme, leziuni anatomice şi funcţionale, manifestate prin reacţii locale şi generale (Huli A., 2003).
Sinonime: fracturi zigomaticomaxilare, fracturi zigomaticoorbito-maxilare, zigoma, malar, zigomatic, zygoma, osul
obrazului. Unii autori I denumesc aceste leziunii fracturi zigomaticomaxilare, orbitozigomatice,
zigomaticoorbitomaxilare .

Statistica de ansamblu a traumatismului maxilofacial, în perioada 1998-2002, după cum am menţionat anterior,
fracturile complexului malar se situează pe locul 4. Plăgile faciale multiple, asociate cu fracturi ale complexului
zigomaticoorbitar, s-au plasat pe locul 2, fiind precedate de fracturile oaselor nazale. în proporţii egale, fracturile
membrelor ocupă locul doi după fracturile nazale. în decurs de 5 ani la Centrul Republican de Chirurgie Orală şi
Maxilofacială s-au tratat 377 de bolnavi cu fracturi ale complexului zigomaticoorbitar, ceea ce constituie 34% din
totalul accidentaţilor cu traumatisme ale etajului mijlociu al feţei. Fracturile complexului zigomatic, pe parcursul
acestei perioade, s-au micşorat de la 23%, în anul 1998, la 18%, în anul 2002, şi reprezintă unicul gen de fracturi ale
oaselor faciale, care s-au redus în această perioadă.

Etiologia fracturilor complexului malar este următoarea: lovituri, căderi, agresiuni, accidente de muncă, accidente
sportive, rutiere, leziuni provocate de animale, de arme de foc, catatraumatism şi altele. Accidente iatrogene şi
fracturi patologice mai rar, cazuri excepţionale (Mahmood S., 2002; N. Chele, 1997; V. Pălărie, 2003).

Patogenia: Sub acţiunea factorului vulnerant asupra osului plexul zigomaticoorbitar se deplasează posterior şi
inferior; se poate roti, înfundându-se în cavitatea sinusului maxilar ori fosa infratemporală, desprinzându-se de
locurile în care se sudează cu oasele vecine.

Topografia. Linia de fractură interesează marginea inferioară a or bitei, sutura zigomaticomaxilară, peretele
anterior al sinusului, suturile frontozigomatică şi zigomaticotemporală.

Forme anatomoclinice de fracturi zigomatico-maxilare: (fracturi anterioare, fracturi posterioare).

Formele anatomo-clinice ale fracturilor malare

Sistematizarea tuturor tipurilor de fractură, care să întrunească în totalitate criteriile anatomice, clinice şi
terapeutice, este imposibilă. Din numeroasele clasificări mai des utilizăm două; clasificarea fracturilor masivului
mediofacial (P. Ф. Низов, 1981) şi Dan Theodorescu (anterioare şi posterioare).

Clasificarea fracturilor complexului zigomatic după Dan Theodorescu

Fracturi totale

- Fracturi anterioare (os malar).

- Fracturi incomplete (fisuri).
- Disjuncţie maxilomalară.
- Fractura, cominutivă.
Fracturi parţiale

- Fractura rebordului orbitar inferior.

- Fractura rebordului orbitar lateral.
- Fractură blow-out (planşeul orbitei).
Fracturi posterioare (arcada zigomatică)

- Fracturi anterioare şi posterioare.

- Fractura peretelui anteriolateral al sinusului maxilar.

In clinica de chirurgie maxilo-facialâ folosim următoarea clasificare

- Fisuri ale osului zigomatic fără deplasare (fracturi incomplete).
- Fracturile osului zigomatic cu deplasare.
3. Fracturile osului zigomatic (plagă deschisă (cu ori fără deplasare).
4. Fracturile osului zigomatic (cominutive) eschiloase (cu ori fără deplasare).
5.Fracturile osului zigomatic cu соpі străini (cu ori fără deplasare).
6.Fracturile osului zigomatic cu defect al ţesuturilor dure sau moi.
!!utilizăm aceeaşi clasificare şi pentru arcada zigomatică.
Clasificareo fracturilor malare după Seth R. Thaller (2004)
I.Fracturile osului zigomatic fără deplasare semnificativă.
II. Fracturile osului zigomatic cu deplasare internă.
III Fracturile osului zigomatic cu deplasare şi fără rotirea fragmentului.
IV. Fracturile osului zigomatic cu deplasare şi cu rotirea fragmentului medial.
V. Fracturile osului zigomatic cu deplasare şi cu rotirea fragmentului lateral.
VI- Fractura complexă a osului zigomatic (suplimentar sunt prezente liniile de fractură pe fragmentului principal).

Simptomatologia şi diagnosticul fracturilor anterioare (orbitosinuzale).

fracturi anterioare: liniile de fractură interesează rebordul orbital inferior şi apofiza ascendentă a maxilarului,
sutura zigomaticotemporală, sutura zigomatico-frontală şi peretele anterior al sinusului maxilar, delimitând astfel
parţial sau total osul malar.
Fracturile anterioare pot fi:
- fără deplasare - fisuri ale complexului zigomatic;
- cu deplasare:
 -parţiale -
- rebordul orbital inferior sau peretele lateral al orbitei (Fig. 9.74a);
- podeaua orbitei - fractura tip blow-out (Fig. 9.74b);
- peretele antero-lateral al sinusului maxilar
totale:
- fractura-disjuncţie de malar: linia de fractură traversează rebordul orbital inferior şi podeaua orbitei, peretele
anterior al sinusului maxilar, sutura zigomatico-frontală la nivelul peretelui lateral al orbitei şi sutura
zigomaticotemporală). Osul malar,
desprins în totalitate, se înfundă în sinusul maxilar şi fosa infratemporală („groapa zigomatică”), deplasarea
blocului osos făcându-se de cele mai multe ori în jos şi înăuntru;
- fractura cominutivă a malarului: prezintă numeroase linii de fractură care „sparg” osul malarîn fragmente osoase
de mici dimensiuni;
Fracturi anterioare fără deplasare
• edem post-traumatic al regiunii zigomatice şi palpebrale;
• echimoză palpebrală „în monoclu” şi echimoze ale conjunctivei bulbare;
• puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor osului zigomatic;
• discretă hipoestezie în teritoriul n. infraorbital;
• uneori epistaxis unilateral;
• deschiderea gurii în limite normale (Fig. 9.76).
Fracturi anterioare cu deplasare
Semnele descrise mai sus (edem, echimoză palpebrală şi conjunctivală „în monoclu”, epistaxis unilateral) sunt mult
mai accentuate (Fig. 9.77), la care se adaugă:
• asimetrie facială prin înfundarea reliefului malar;
• întreruperea continuităţii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se percepe o denivelare „în treaptă”
sau „în şanţ” a acestuia, şi uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, în dreptul suturii zigomatico-frontale.
Edemul posttraumatic important uneori maschează înfundarea osului malar şi fac dificilă sau imposibilă palparea
discontinuităţilor osoase;
• oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se percepe o denivelare „în treaptă”, dureroasă la palpare;
• exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar) sau enoftalmie (prin deformarea pereţilor orbitei);
• crepitaţii gazoase datorate emfizemului subcutanat prin pătrunderea aerului de la
nivelul sinusului maxilar;

• tulburări funcţionale:
-oculare: cel mai frecvent diplopie prin lezarea muşchilor oculomotori sau/şi prin
deformarea pereţilor orbitei;
-mandibulare: limitarea mobilităţii mandibulei prin blocarea apofizei coronoide de către blocul osos malar înfundat
în jos şi înăuntru;
• tulburări de sensibilitate: hipoestezia, anestezia sau hiperestezie în teritoriul n. infraorbital de partea lezată.
Diagnostic
Radiografia standart in proiectie semiaxiala Hirtz ce proiecteazza relieful arcadei zig inafara conturului celorlate oase
cranio-faciale. Liniile de fractura devin clare atit dpv a proiectiilor cit si a gr de dislocare a fragmentelor..aceasta
radiografie e utila cu exceptia fracturii planseului orbitar. Hemosinusul posttraumatic, in conditiile pastrarii integritatii
marginii suborbitare, vizibila per ad semiaxiala,poate sugera o fractura a planseului orbitar. Prezumtia de o astfel de
fractura e intarita si de diplopie,enoftalmie. In aceasta situatie este de folos CT in proiectie coronala si RMN ,dind
imagine in picatura,aceasta reprezentind continutul orbitei ce herniaza in sinus.

Simptomatologia şi diagnosticul fracturilor posterioare (arcada zigomatică).

• fracturi posterioare: liniile de fractură interesează numai arcada temporo-zigomatică.

Fracturile posterioare pot fi:
- fara deplasare („în lemn verde”) – sunt foarte rare;
- cu deplasare - liniile de fractură pot fi:
- unice - determină o denivelare „în treaptă” a arcadei temporo-zigomatice
- duble - delimitează un singur fragment intermediar, cu oînfundareîn formă de şanţ
a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);
- triple - cu două fragmente intermediare, determinând o înfundare „în V” a arcadei
temporo-zigomatice, cu vârful către fosa infratemporală (Fig. 9.75c);
- cominutive - delimizează multiple fragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.
Fracturi posterioare
Fracturi posterioare fără deplasare
• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul arcadei temporo-zigomatice;
• palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei temporo-zigomatice.
Fracturi posterioare cu deplasare
• înfundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi osoase „în treaptă”,
„în şanţ” sau „în V”, în funcţie de numărul liniilor de fractură (unice, duble, triple), care este ulterior mascată de
edem;
• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul arcadei temporo-zigomatice;
• limitarea mişcărilor mandibulare, care este mult mai evidentă decât în fracturile anterioare, fragmentul osos
înfundat presând pe apofiza coronoidă şi pe tendonul m. temporal.
Diagnostic:
Exam radiologic in incidenta axiala, semiaxiala sau tangent la arcada zigomatica,precizeaza nr fragmenelor osoase si
asezarea lor bidimensionala.

Taratamentul fracturilor zigomato-maxilar (anterioare şi posterioare).

în funcţie de locul,direcţia liniilor de fractură şi de gradul de deplasare, de tipul fracturii, de prezenţa leziunilor
asociate (como- ţii, contuzie cerebrală, leziuni ale toracelui), maladiilor concomitente se alege programul optim de
îngrijire medicală.: Indiferent de tipul fracturii, se indică şi tratament medicamentos, isgimul adecvat de
comportare şi de alimentare.

Tratamentul fracturilor zigomatice fără deplasare la momentul actual este conservativ. Fractura, în funcţie de
gradul de deplasare, generează un spectru divers de alterări funcţionale, iar gradul de severitate al acestora din
urmă este dictat de locul fracturii, de gradul de deplasare ajfragmentelor fracturate, de faptul dacă traumatismul
este izolat ori intervalul de la impact — asistenţă specializată.

Tratamentul chirurgical al fracturilor se efectuează în funcţie de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate şi de

dereglările funcţionale Fractura complexului zigomatic fără deplasare (radiologie), dar cu dereglări funcţionale,
este supus tratamentului chirurgical cu cerea ei.

Indicaţiile pentru reducerea fragmentelor fracturate sunt: limitarea mişcărilor de mandibulă, lateral; dereglările
estetice, dereglarea sensibilităţii pe traiectul nervului infraorbital; diplopie.Calea de abord accesibilă poate fi;
subzigomatică (suborbitală), sinusală, suprazigomalică (temporală), endobucală, prin plagă.

Metodele de cooptare a fragmentelor fracturate I. Neoperative

Endobucal, cu degetul (ori spatula Buealskii): indicaţii până la trei zile. Medicul introduce degetul arătător în
vestibulul superior, posterior şi deplasează fragmentul lateral, invers deplasării, reducând osul (arcada) zigomatic.
Cu degetele altei mâini se verifică reducerea fragmentelor, dacă s-a efectuat corect. Se mai poate folosi, în loc de
deget, şi o spatulă care se înfăşoară cu tifon. Această metodă este folosită rar.
 1. Operatorii
Cu cârligul Limberg (Ginestet, Strohmeyer). Reducerea fragmentelor trebuie realizată precoce, în primele 5-6 zile
de la accident, deoarece mai târziu bonturile osoase se fixează rapid, prin organizarea aderenţelor şi a calosului
dintre fragmente.

Repoziţia cu cârligul Limberg pe cale subzigomatică - iniţial se prelucrează câmpul operatoriu cu soluţii de
antiseptice şi se izolează. An- estezş infraorbitală şi infiltrativă cu soluţie de lidocaină de 2% 6 ml şi

premedicaţie. Incizia se efectuează paralel cu arcada zigomatică, la locul intersecţiilor liniilor: linia care coboară de
pe partea laterală a orbitei, fiind perpendiculară aripilor nazale (fig. 5.7). Lungimea inciziei este de 0,5 cm a
dermului, mai apoi, cu pensa încovoiată, mai mult bont, deplasăm ţesuturile lateral, creând un canal până ce
ajungem la marginea inferioară a osului (arcadei zigomatic. Prin acest canal al plăgii se introduce cârligul Limberg .

Utilizând cârligul Limberg, este necesar de respectat unele reguli : iniţial braţul instrumentului trebuie să fie paralel
cu arcada zigomatică, capătul ascuţit al instrumentului se introduce în plagă prin canalul creat (atent, ca să nu
traumatizăm suplimentar ţesutul ori să schimbăm direcţia), ajungem la marginea inferioară a osului malar, Băţul
instrumentului se roteşte la 900, fiind perpendicular pe arcada zigomatică, astfel încât vârful ascuţit să fie sub osul
zigomatic posterior de sutura zigomaticoalveolară, mai apoi rotim la 90°, instrumentul fiind perpendicular pe planul
cutanat. Reducerea fragmentelor deplasate se face cu mişcări energice, dozate, invers direcţiei deplasării
fragmentelor fracturate, anterior şi superior. Se aude un zgomot (crepitaţie osoasă) în timpul reducerii
fragmentelor, de obicei, reducerea se face cu o mică hipercorecţie. Bonturile osoase prin suprafeţele dinţate se
menţin în poziţia anatomică în fracturile neeschiloase. Controlul calităţii reducerii: restabilirea configuraţiei feţei,
dispariţia simptome- lor „de treaptă” la nivelul rebordului infraorbital, arcadei zigomatice, (pspariţia blocajului
mandibular. Restabilirea sensibilităţii pe traiectul pervului infraorbital se produce timp de mai multe zile, uneori
luni. Atent instrumentul se scoate, ca să nu atingem osul repus, plaga se prelucrează cu soluţii de antiseptice. Pe
plagă se aplică o sutură cu aţă atraumatică, se drenează pentru 24-48 de ore şi aplicăm un pansament işor, punga
cu gheaţă.

Pe cale sinusală după (Wielage) Viladg-Dubov - 1933. Indicaţii în fracturile eschiloase în cazul în care, după o
reducere instrumentală, fragmentul nu se menţine în poziţia anatomică, fractură la care este necesară revizia
sinusului maxilar. Reducerea fracturii complexului zigomatic pe cale sinusală aminteşte operaţia sinusotomia după
Kaldwel-Luck cu unele modificări. După prelucrarea câmpului operator, izolarea şi efectuarea anesteziei, urmează
incizia pe plica de tranziţie de la canin până la molarul doi. Decolarea lamboului mucoperiostal şi eliberarea
ţesuturilor moi dintre fragmentele dislocate. Revizia sinusului de cheaguri sangvine, eschile osoase mici, polipi şi
corpi străini. Prelucrăm cu soluţii de antiseptice cavitatea sinusului maxilar. Efectuăm rinostoma. După reducerea
fracturii, imobilizarea se face cu meşe antiseptice, mai des cu meşe formate, un capăt de meşă se scoate în fosa
nazală. Aplicăm un tub ciuruit prin rinostomă în sinus şi fixăm de septul nazal pentru lavaj şi drenare. Suturăm
plaga şi apfif cam punga cu gheaţă. Prin tub se va efectua lavajul sinusului maxilar. Meşa endosinusală se va
înlătura la 8-14 zile (Фех A. P., Робустова T. E, 2001).

Metoda endobucală. Avantajul metodei date este acela că după operaţie nu rămân urme de cicatri- ce, ceea ce are o
mare importanţă estetică. Incizia se efectuează la nivelul molarilor unu şi doi, pe plică de tranziţie. Decolarea
lamboului mucoperiostal se efectuează cu decola- toml, spatula Buealskii se introduce sub osul ori arcada
zigomatică. Cu mişcări energice se induce fractura sub controlul degetelor mâinii, exo- bucal. în, cazul reducerii
fracturii se pot trauma dinţii; din aceste considerente, sub spatula Buealskii se introduce o meşă de tifon. După
reducere, plaga se suturează şi se drenează.

Procedeul Gillies-Killner-Dan Theodorescu - calea temporală. Accesul temporal de reducere a fragmentelor

fracturate se efectuează cu ajutorul unui elevator. Etapele operaţiei, în general, simt identice, cu excepţia locului
inciziei. Incizia pielii şe; efectuează în regiunea temporală, pe partea păroasă (Avantajele metodei date este că pe
pielea feţei nu rămân cicatrice.

Examinarea minuţioasă a bolnavului, pentru a exclude traumatismul osului temporal, în caz contrar, metoda este
contraindicată. Fracturile în care bonturile fragmentelor fracturate rămân angrenate, după repunerialpr în poziţie
anatomică, necesită doar reducerea pe una din căile enumerate mai sus.

Imobilizarea fragmentelor reduse se poate realiza prin mai multe modalitati

Suspendarea după Йовчев B.C. (1964). Pe ambele bonturi osoase se creeaaftote un orificiu cu freza. O sârmă de
0,2-0,4 mm se trece prin aceste brificii ale bonturilor osoase. în acelaşi mod, se recurge şi la al treilea orificiu, se
face la marginea inferioară a osului zigomatic la o distanţă de 3-5 mm, de la margine. Firul metalic trece din partea
externă spre cea interna, mai apoi, cu un trocar este trecut prin ţesuturile moi mai aproape de os,

Băgând la marginea inferioară apului zigomatic (fig. 5.9). In orificiul osului zigomatic firul, de Asemenea, este
introdus din parte! externă în cea internă, ambele mai apoi se unesc la sutura zigo- maticofrontală, unde se
răsucesc, se scurtează şi se îndoaie. Plăgile se saturează şi se aplică pansamentul.

Elevatorul de reducere pe cale temporală poate fi menţinut în tensiune pe fragmentul repus în poziţie anatomică,
până la formarea calosului fibros, cu ajutorul unui bandaj pericranian .

Osteosinteza: este indicatăîn fracturile deschise, eschiloase, fracturi învechite, în cazul în care nu este necesar,
revizia sinusului maxilar. Osteosinteza realizează o imobilizare sigură şi de durată. De obicei, fixarea fragmentelor
se efectuează minimum în două locuri: sutura zigo- maticofrontală, marginea infraorbitală ori arcada zigomatic

Calea poate fi cutanată, intra, orală, cât şi prin plaga agentului traumatic. Sutura osoasă se face cu fir metalic,
miniplăci şi şuruburi, suspendarea malarului de osul temporal, parietal şi de osul frontal, dispozitive speciale
(Topalo V., D. Şcerbatiuc, V. Ouatu, 1997). І Sub presiune, cu ajutorul balonaşului păstrat sub tensiune prin
umplere cu ser fiziologic pe toată durata consolidării osoase.

1. Pe cale sinusală, fragmentele pot fi menţinute în poziţia dorită cu meşe iodoformate, care umplu sinusul
maxilar.
2. Fixare după Бажанов-Жадовский: după reducere, imobilizarea se face cu un fir gros trecut pe sub arcada
zigomatică şi fixat de o bară preconfecţionată exobucal.
3. Metoda lui V. Topalo. După reducere, în cazul în care fragmentele au se menţin în poziţie anatomică,
imobilizarea se face cu un suport preconfecţionat în formă de proptea din ambalajul acului seringii
sterile.
4. Fixarea cu broşa Kirschner (Camilleri A. C., 2005).
5. Fixarea fragmentelor fracturare reduse ale complexului zigomatic şi altor oase faciale cu materiale
rezorbabile.

Tratamentul chirurgical al fracturilor etajului mijlociu al feţei se efectuează în funcţie de gradul de deplasare a
fragmentelor fracturate şi de dereglările funcţionale definite de acestea. Gravitatea leziunii va stabili
consecutivitatea tratamentului.

Recomandările date pacientului:

să nu doarmă pe partea respectivă;
să nu exercite presiune pe fragmentul repus;
să nu exercite tracţiune secundară;
să nu aplice efort fizic pe partea respectivă, timp de 6 luni;
limitarea deschiderii gurii, pentru 10-20 zile;
picături nazale cu vasoconstrictori în fosa nazală respectivă;
pansamente zilnice;
să nu sufle nasul;
punga cu gheaţă în primele două zile, pentru 10-15 minute, 3-4 zile;
alimentarea — lichidă şi semilichidă.

In cazul reducerii arcadei zigomatice, etapele operaţiei sunt aceleaşi, cu excepţia locului inciziei. Incizia în fractura
arcadei zigomatiee se face sub arcada zigomatică, paralel cu ea, determinându- se la palpare. în fracturile deschise
reducerea se poate realiza prin plagă ;

In cazul fracturii complexului zigomatic şi a arcadei zigomatice se va efectua reducerea complexului zigomatic şi,
mai apoi, se va repoziţiona arcada zigomatică.

Tratamentele concomitente pentru fracturile complexului zigomaticoorbitar şi pentru plăgile faciale s-a efectuat
la3,52% din accidentaţi. 8% din accidentaţi au fost asistaţi pentru fracturi ale comple zigomaticoorbitar şi de
mandibulă. Tratamentele concomitente p fracturi nazale şi malare s-au practicat pentru 6% din pacienţi. 5% din
accidentaţi au necesitat îngrijiri concomitente pentru fracturi ale ÎS plexului zigomatico-orbitar şi fracturi ale
complexului maxilo-zigomatico-orbitar.

Căile de acces la reducerea deplăsării fragmentelor în fracturile zigomatico-orbitale.

Anterioare
I.calea cutanata suborbitara se realiz prin 2 metode: cu cirligul Ginestet sau cu abord direct al focarului de fractura
si imobilizare prin osteosinteza.
A.reducerea cu ajutorul cirligului Ginestet este recomandata in fracturile proaspete,reductibile. Introducerea
cirligului sub malar se face printr-o mica incizie cutanata sau prin plaga genio-suborbitara,daca exista. Cu ajutorul
cirligului se imprima fragmentului osos o miscare inversa celei pe care a parcurs-o.
Repozitionarea corecta se apreciaza astfel:
-prin inspectie, privind pacientul in fata, in poz sezinda sau din spate in poz culcat. Se face corect doar in lipsa
tumefactiei partilor moi
-prin palpare,plimbind indexul pe conturul marginilor osoase.
Aceste aprecieri se fac in lipsa edemului local.restabilirea amplitudinii miscarii de deschidere a gurii reprezinta
criteriul functional de aprecieree a unei reduceri corecte a fracturilor cu deplasare posterioara si mediala.
B.reducerea directa si imobilizarea prin osteosinteza.
Fracturile vechi sau cele cominutive,nu-si mentin poz corectata, de aceea se reduc prin abord chirurgical direct in
focarul de fractura si se imobilizeaza prin osteosinteza. Osteosinteza se face prin sutura cu fir metalic sau cu placute
si suruburi.

II.calea temporala( gilles- dan teodorescu)

Atit pt reducerea fracturii osului malar cit si pentru cea a arcadei temporo-zigomatice. Printr-o incizie temporala,
paralelea cu vasele omonime, in pielea paroasa,se patrunde cu un decolator puternic sau cu un elevator lung, pina sub
placa malara infundata. Fragmentul osos se ridica in pozitie anatomica, daca osul isi mentine poz corecta, elevatorul
este indepartat,plaga este suturata iar bolnavului i se recomanda evitarea presiunilor pentru a preveni prabusirea din
nou . daca iterventia s-a facut mai tirziu, iar osul are tendinta de recadere, instrumentul reducator se lasa pe loc pt a
sprijini osul timp de 8-10 zile, fixindu-l cu bandaj cefalic.

I. Calea endoorala( manual si instrumental)

Reducerea manuala e posibil imediat dupa trauma. Se patrunde cu indexul sau policele in vestibulul superior, sub
placa malara careia i se imprima miscarea inversa celei pe care a parcurso. In fracturile cu infundare neinsotite
de rotatii, exista sansepentru a se obtine rezultate bune.
Reducerea instrumentala prin metoda Friedel-Ginestet se faceprintr-o incizie a mucoaseiin fornixul superior, prin
care patrunde cu unul din instrumentele deja precizate sub marginea posterioara placii malare. Se basculeaza
placa pina ea isi recistiga pozitia anatomica,dupa care instrumentul reducator se retrageiar plaga mucoasa se
sutureaza cu fire neresorbabile.

II. Calea rino-sinusala

Se recomanda in fracturile cominutive ale corpului malar sau ale planseului orbitei. Se abordeaza sinusul maxilar
printr-o incizie a mucoasei vestibului superior in zona fracturata a peretelui antero-lateral. Se elibereaza sinusul de
hematom si de portiunile de mucoasa sinusala inflamata, iar cu ajutorul instrumentelor boante(elevator, decolator) se
ridica malarul sau planseul orbitei prabusite in sinus.
Imobilizarea oaselor in poz corecta se face cu:
-mesa iodoformata care umplesin si ofera sprijin alarului timp de 10-12 zile pina la aparitia calusului fibros.plaga
mucoasa din vestibuleste inchisa iar un capat al mesei este scosprintr-o fereastra creata in meatul inferior, dupa 10 zile
fiind suprimata prin tractiunea capatului nazal.
-balonasul gomflabil. Se introduce in sinus printr-o fereastra creata in meatul inferior, prelungirea raminind in fosa
nazala. Prin umflarea lui, se muleaza pe peretii ososi si forteaza reducerea placii malare infundate. Suprimarea lui se
face prin dezumflare si retragere din sinusla sf per de imobilizare

Posterioare
I.calea cutanata.
A.procedeul Gillies- dan teodorescu – instrumentul se angajeaza sub arcada temporo-zigomatica,ghidat defascia
temporala.
B. procedeul Dingam –abardul se face dintr-un punct mai anterior in aria orbito-temporala.
C. procedeul Mattas- in fract cu un singur fragment oso infundat medial. Se utilizeazaun fir subtirede sirma moale
care se introduce in urechea unui ac de sutura Hagedorn. Firul e trecut transcutan,sub fragmentul osos,si scos din nou
subcutan. Cele 2 capete cutanate ale firului situate unul cranial altul caudal fata de fragmentul osos, sunt tractionate
antrenind osul spre pozitia din care a plecat.
II calea mucoasa- prin fornixul superior, cu un elevator sau decolator curb angajat sub fragmentele osoase.
72. Fracturile oaselor nazale: clinica, diagnosticul, diagnosticul diferențial, tratamentul.

Prin poziţia sa proeminentă în central etajului mijlociu al feţei, nasul este expus
frecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi ale oaselor nazale sunt prezente şi în fracturile orizontale de maxilar
(Le Fort ll şi III), sau chiarîn cele verticale (disjuncţiile intermaxilare).
Din punct de vedere anatomo-clinic, traumatismele piramidei nazale pot interesa:
• scheletul osos;
• scheletul cartilaginos;
• piramida nazală în totalitate.
Oasele nazale pot ceda la locul aplicarii traumatismului- se produce cel mai frecvent fractura directa sau la distanta
de impactul traumatic-fracturile indirecte si asocierealor. Se produc in majoitatea cazurilor prin presiune, ce
determina fracture direct la locul de aplicare a fortei. Fracturile totale pot fi cu traiect unic sau traiecte multiple.
Cind traumatismul actioneaza puternic asupra unei suprafete mici de os, liniile de fractura sunt multimple,
fractura ifiind cominutiva. Fracturile cominutive pot fi cu sau fara pierderi de tesut osos,astfel se intilnesc in
traumatisme provocate prin arme de foc. Structura osului , liniile de forta transmit presiunea exercitata de oasele
vecine favorizeaza localizarea in anumite zone cu rezistenta scazuta. Factorii ce determina deplasarea
fragmentelor sunt forta traumatismului ce produce deplasarea primara, deplasarea musculara nu poate exist apt
ca nu sunt localizati muschi puternici ce le-ar putea deplasa secundar. Fagmentele se pot deplasa in diferite
planuri: vertical, orizontal si mai rar se pot roti in jurul axului longitudinal. Fracturile oaselor nazale sun prezente in
disjunctii craniofaciale mijlocii si inalte( le fortII si III) si in disjunctiile intermaxilare. Fractura WismundI linia de
fracturae identica cu Le fort II ,insa Nu afecteaza oaserle nazale, iar Wismund II este ca si Le fort III insa oasele
nazale ramin fixate de baza craniului.
Fracturile nazale pot fi inchise cind traumatismul nu-I penetrant iar scheletul osos nazal ramine complet acoperit
de tesuturi moi si nu are comunicare cuexteriorul; deschise- cins scheletuleste expus exterioruluiprin
taiere,zdrobire, intepare,muscatura,combustie.

Forme anatomo-clinice traumatismelor piramidei nazale.

Din punct de vedere anatomo-clinic, traumatismele piramidei nazale pot interesa:
• scheletul osos;
• scheletul cartilaginos;
• piramida nazală în totalitate.

Clasificarea Volcova 1958

1. Fracturi ale oaselor nazale fara deplasarea fragmentelor osoase si fara deformarea nasului extern (inchise
si deschise)
2. Fracturi ale oaselor nazale cu deplasarea fragmentelor osoase si deformarea nasului extern (inchise si
deschise)
3. Lezarea septului nazal

Simptomatologia fracturilor piramidei nazale, diagnostic, evoluţie.

Indiferent de forma anatomo-clinică, o serie de semne clinice sunt commune traumatismelor piramidei nazale:
• durere spontană şi la presiune;
• edemul piramidei nazale, însoţit sau nu de echimoze, escoriaţii sau plăgi. Tumefacţia şi echimozele piramidei
nazale pot masca fracturile scheletului osos sau cartilaginos.
• deformarea reliefului piramidei nazale în fracturile cu deplasare;
• crepitaţii osoase şi mobilitate anormală a oaselor proprii nazale;
• emfizem subcutanat atunci când fractura este deschisă la nivelul foselor nazale sau sinusului etmoidal;
• epistaxis bilateral, marcat;
• obstrucţie nazală, anosmie, rinolalieînchisă;
• rinoscopia anterioară evidenţiază soluţiile de continuitate ale mucoasei nazale, fracturile de sept nazal sau
fragmentele osoase înfundate.
Investigaţii radiologice
Examenul radiologic este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului şi trebuie făcut atât în incidenţă de profil,
semiaxială şi chiar axială, pentru a putea identifica liniile de fractură

Determinarea gradului de deplasare a fragmentelor fracturate: (pt Hitu)

Aparatulconsta intr-o curea de fixare, o consola rigid fixata de ea la care se coordoneaza mobil dispozitivul de fixare
a tijei, executat dintr-o pereche de placi pozitionate paralel si unite prin intermediul unui surub de blocare. In
dispozitivul de fixare a tijei se fixeaza articulat capatul tijei pe care este instalata placa de sprijin ce se poate deplasa
in lungimea sa. Pe placa de sprijin sunt montate rigid scara raportorului si acul indicator dotat cu un surub de blocare.
Dispozitivul functioneaza asa: cureaua si consola fixata rigid se aplica pe capul pacientului. Tija pe care-i instalata
placa de sprijin se ajusteaza strict dupa linia mediana a capului, deasupra dorsum nasi. Cu ajutorul placilor postate
paralel si a surubului de stringere se fixeaza rigid tija. Placa de sprijin se deplaseaza de-a lungul tijei si se stabileste
astfel incit surubul de blocare sa se afle deasupra centrului fracturii presupuse. Apoi se fixeaa acul indicator cu surubul
de blocareintro pozitie ce se conformatraiectului deplasarii dorsum nasi. Abaterea acului indicatorului se determina
dupa scara raportorului.
Dispozitivul e indicat in:
-lipsa examenului radiologic
-stab diagnosticului fracturii piramidei nazale
-divergenta diagn clinic si radiologic
-aprecierea gravitatii traumei sub aspect medicoleal
-alegerea metodei de tratament
-aprecierea rezultatelor postoperatorii( aprec obiectiva a gravitatii traumatismului)
Deplasare m mica de 10 grade- trat consserator
10-20 grade – metode obisnuite
Mai mare de 21 grade- metode speciale de fixare

Tratamentul traumatismelor piramidei nazale.

Fracturile fără deplasare se vindecă spontan, fără consecinţe anatomice sau funcţionale.

Tratamentul fracturilor cu deplasare urmăreşte refacerea morfologică şi funcţională a structurilor nazale

traumatizate, prin repoziţionarea fragmentelor osteocartilaginoase, în vederea recalibrării şi permeabilizării foselor
nazale.

Reducerea fragmentelor fracturate se face prin manevre concomitente exo- şi endonazale. Manevrele endonazale
se realizează cu diverse instrumente boante şi constau în mişcări liniare de recalibrare a foselor nazale, de ridicare
a fragmentelor înfundate, în timp ce, cu degetele celelilalte mâini, se exercită o contrapresiune pe faţa externă a
piramidei nazale (Fig. 9.83).

Imobilizarea fracturii este indispensabilă şi constă în asigurarea unei presiuni endo- şi exonazale. Tamponamentul
foselor nazale se execută strâns, în uşoară hipercorecţie, cu meşă iodoformată, care realizează simultan şi o bună
hemostază.

Contrapresiunea externă se realizează cu ajutorul unui conformator din stents sau aluminiu. Conformatorul şi
meşa iodoformată se menţin aproximativ 8-10 zile.

Netratate la timp, fracturile cu deplasare ale piramidei nazale se consolidează în poziţii vicioase şi duc la
modificarea reliefului piramidei nazale şi la tulburări funcţionale respiratorii şi fonatorii.

Metode de reducere a deplasării fragmentelor oaselor nazale.

Reducerea fragmentelor fracturate se face prin manevre concomitente exo- şi endonazale. Manevrele endonazale
se realizează cu diverse instrumente boante şi constau în mişcări liniare de recalibrare a foselor nazale, de ridicare a
fragmentelor înfundate, în timp ce, cu degetele celelilalte mâini, se exercită o contrapresiune pe faţa externă a
piramidei nazale .

Metode de fixare şi îngrijire după reducerea fragmentelor oaselor nazale.

Imobilizarea fracturii este indispensabilă şi constă în asigurarea unei presiuni endo- şi exonazale. Tamponamentul
foselor nazale se execută strâns, în uşoară hipercorecţie, cu meşă iodoformată, care realizează simultan şi o bună
hemostază.

Contrapresiunea externă se realizează cu ajutorul unui conformator din stents sau aluminiu. Conformatorul şi
meşa iodoformată se menţin aproximativ 8-10 zile.
 Netratate la timp, fracturile cu deplasare ale piramidei nazale se consolidează în poziţii vicioase şi duc la modificarea
reliefului piramidei nazale şi la tulburări funcţionale respiratorii şi fonatorii

73. Metodele ortopedice şi chirurgicale utilizate în tratamentul fracturilor oaselor masivului facial.

Ex 69,70, 71,
74. Complicaţiile imediate în traumatismele OMF (asfixia și formele ei, hemoragia) clasificare, etiologie,
diagnostic, tratamentul de urgenţă, profilaxie.

Asfixia - Sufocare datorita oxigenarii insuficiente a singelui

Forme:
Dislocativa
Obturatorie
Stenotica
Valvulara (clapan)
Aspirativa

Asfixia prin dislocare- Patogenia – in cazul fracturilor mentoniere bilaterale ori lezarea muschilor ce fixeaza limba(
geniohioid,milohioid,digastric) . limba se deplaseaza in posterior si obtureaza caile respiratorii superioare. Pozzitia
bolnavului- fara cunostinta- culcat cu capul pepartea afectata,cu fata in jos ori lateral. Bolnavul in cunostinta in pozitie
semisezinda ori semiculcata.
Tratamentul –fixam limba cu diferite mijloace-suturarea limbii, fixarea limbii cu bold, ligatura,fixator de limba,
repozitia si fixarea temporara a fragmentelor fracturate cu ajutorul pansamentului standart de transport temporar.

Asfixia prin obturare Patogenia –obturarea cailor respiratorii cu corpuri straine,eschile, dinti.
Tratament- inlaturarea corpului strain, cheagurilor cu tifon ori aspiratie.traheostomie

Asfixia stenotică-Patogenia – edem al faringelui si ligamentelor vocale ori obturarea cu un hematom si emfizem
subcutanat.Tratament : intubatia, traheostomia

Asfixia valvulară. Patogenia – lambou de tesut al palatului moale,peretele posterior al laringelui ori limbiice
obtureazarespiratia. Tratamentul: ridicam lamboul,fixam ori il incizam

Asfixia prin aspirare-Patogenia –aspirarea maselor vomitive,cheagurilor, apei, pamintului, salivei Tratamentul-
aspiratia cu ajutorul tubului introdus in trahee.

Insuficienţa respiratorie obstructivă superioară

Semne clinice orientative:
• dispnee predominant inspiratorie;
• tiraj suprasternal, supraclavicular;
• coborârea proeminenţei laringieneîn inspir;
• stază venoasă (cianoza feţei, turgescenţa jugularelor);
• anxietate, senzaţie de sufocare.
Cauzele insuficienţei respiratorii obstructive superioare la pacienţii cu traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse,
şi în funcţie de acestea, atitudinea terapeutică va fi adaptată în consecinţă:

Aspirarea de corpi străini-Identificarea şi îndepărtarea acestora de la nivelul oro-faringelui se realizează manual sau
prin aspiraţie, aşa cum a fost arătat la punctul I.
Bloc maxilar fracturat şi deplasat mult spre posterior, îngustând astfel pasajul aerian-Imobilizarea provizorie a
maxilarului redus în poziţie anterioară, prin „bandaj mentocefalic” sau dispozitiv „în zăbală”, va duce la eliberarea
căilor respiratorii superioare.
Pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior (glosoptoză)-Apare în cazul unei fracturi
duble de corp mandibular, prin deplasarea inferioară şi posterioară a fragmentului central, sub acţiunea gravitaţiei
(decubit dorsal) şi a musculaturii suprahioidiene (pântece anterior mm. digastrici, mm. geniogloşi, mm.
geniohioidieni).Pentru eliberarea de urgenţă a pasajului aerian, este necesară menţinerea limbii în protracţie (cu fir
gros, ac tip agrafă, pensă encoeur), acest lucru putând fi realizat şi prin reducerea şi imobilizarea de urgenţă a
fracturii duble de mandibulă.
Edem al părţilor moi oro-faringiene-Se aplică una dintre metodele de permeabilizare a căilor aeriene superioare
(pipă Guedel, sondă nazo-faringiană, intubaţie rino/oro-traheală, traheostomie etc.) discutate la punctul I.

Hematom disecant al limbii şi planşeulu bucal-Se aplică de urgenţă una dintre metodele de permeabilizare a
căilor aeriene superioare descrise la punctul I. în general, aceste hematoame sunt autolimitante, existând însă
situaţii în care se impune ligatură de urgenţă a a. carotide externe sau a ramurilor sale, atunci când hemoragia
este arterial
Hemoragia- mai des cauzate in traumatismele violente de artera faciala sau linguala ce pot fi lezate fie de corp
contodent fie de capete osoase ascutite. Hemoragia din vasul osos neretractat,desi e mica in intensitate poate fi
extrem de persistenta. Se opreste spontan dar poate fi din no declansata prin mobilizarea bonturilor, de aceea se
efectueaza imobilizarea de urgenta.

Hemoragie– este numita scurgerea singelui din vasele sangvine la lezarea integritatii peretilor lor.In dependenta
de ce vas este afectat diferenciem hemoragia: arteriala, venoasa, capilara si mixta.In caz de hemoragie externa,
sangele se revarsa in mediul extern. In caz de hemoragie interna – se revarsa in cavitatile organismului. Hemoragia
arteriala se caracterizeaza prin sange de culoare rosu aprins, pulsativ,in ritmul batailor cardiace. Hemoragia
venoasa – sangele are o culoare visinie intunecata, se prelinge lent, fara semne de stopare desinestatatoare. In caz
de hemoragie dintr-o vena magistrala este posibila pulsatia inritmul respiratiei. In caz de hemoragie capilara
sangele se elimina egal de pe toata suprafata plagii.Primul ajutor in caz de hemoragie depinde de caracterul ei si
consta in oprirea provizorie si transportareasinistratului la cea mai apropiata institutie medicala. In majoritatea
cazurilor hemoragia poate fi oprita prin pansament obisnuit sau compresiv.
În funcie de cantitatea de singe pierdută, putem distinge
Hemoragii mari, mortale, cind se pierde mai mult de jumătate din cantitatea totală de singe.
Hemoragii mijlocii, cind se pierde 1/3 din cantitatea totală de singe.
Hemoragii mici, cind se pierde o cantitate de 500-600 ml de singe
Hemoragiile externe i cele exteriorizate sunt uor de recunoscut. Hemoragiile interne sunt
însoite de o serie de semne prin care se pot bănui i diagnostic ameteala, cresterea
numărului de bătăi ale inimii pe minut, cresterea numărului de respiraii pe minu t.
P u l s u l bolnavului este slab, iar tensiunea sa arterială scade mult sub cifra normală.Bolnavul este nelinistit, palid,
vorbete repede, are transpiraii reci i este chinuit de o sete deosebit de mare.
Oprirea unei hemoragii se numete hemostază. Hemostaza se poate realiza
î n d o u ă f e l u r i : natural sau artificial. Hemostaza naturală se datorează capacităii singelui de a se coagula în
momentul în care a venit în contact cu mediu exterior. Acest fel de hemostază se produce în cazul unor hemoragii
mici, capilare, în care intensitatea curgerii singelui este mică. În cazul unor &emoragii mai mari estenevoie de o
intervanie specială pentru oprirea singerării.
Oprirea rapidă i cu competenă a unei &emoragii este una din actiunile
cisive care trebuie executată de către cel care acordă primul ajutor.
cel mai simplu mod de a face o hemostază provizorie este aplicarea unui p
a n s a m e n t compresiv. cîteva comprese aplicate pe plagă, o bucată de vată i un bandaj ceva mai
strins sunt suficiente pentru a opri o singerare medie.Dacă hemoragia nu se oprete, vom face imediat
comprimarea vasului prin care curge singele.
În hemoragia arterială, comprimarea se face într'un punct situat c it mai aproape de rană i mai
sus, între rană i inimă, deoarece trebuie oprită ieirea sîngelui care vine de la imimă
prin vasul desc&is. În hemoragiile venoase, comprimarea se face sub rană pentru a opri venirea sîngelui de la
periferie cătreinimă. !omprimarea vaselor se face mai bine în locurile în care ele sunt mai aproape de un plan ososi
se poate face direct, cu degetul sau cu toată mina,însă numai pentru o &emostază de
scurtă durată.Î n c a z u l î n c a r e n u s e p o a t e m e n i n e c o m p r i m a t v a s u l u n t i m p î n d e
l u n g a t , s e r e c u r g e l a aplicarea garoului

Hemoragia intracraniană şi edemul cerebral post-traumatic

Semne clinice orientative:
• pierderea stării de conştienţă, urmată de un interval lucid, apoi cu o deteriorare bruscă şi rapidă a stării de
conştienţă, asociată cu greaţă, vărsături;
• apariţia bruscă a unei cefalee severe;
• tinitus pulsatil;
 • pupile inegale;
• deviaţia conjugată a ochilor în jos sau de partea afectată;
• obnubilare, stupor sau comă.
Atunci când semnele clinice sugerează o fractură de bază de craniu, o hemoragie sau un edem intracranian, sau
există orice semn de suspiciuneîn acest sens, se impune obligatoriu transferul pacientului într-un serviciu de
neurochirurgie/neurologie.în cazul unei suspiciuni de fractură de coloană cervicală, nu se va mobiliza capul
pacientului, aplicându-se dacă este posibil cu guler cervical Schantz, după care pacientul va fi transferat de urgenţă
într-un serviciu de neurochirurgie/neurologie. De asemenea, în cazul oricărui pacient la care se constată o alterare
a stării de conştienţă asociată cu un scor Glasgow scăzut, se impune de urgenţă transferul într-un serviciu de
neurochirurgie/neurologie.

Hemoragia cu risc vital- Hemoragia cu risc vital apare în 1-3% dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului.
Aceasta poate pune viaţa pacientului în pericol, pe de o parte prin hipovolemie consecutivă cu instalarea şocului,
iar pe de altă parte prin insuficienţa respiratorie obstructivă superioară datorată acumulării sângelui la nivelul
orofaringelui.
Atitudinea terapeutică constă în asigurarea hemostazei prin ligatură de urgenţă a vaselor lezate. Sângele acumulat
în orofaringe se va îndepărta prin aspiraţie, iar la nevoie se va aplica una dintre metodele de menţinere a
permeabilităţii căilor aeriene superioare.
Metode de hemostază în fracturilor oaselor nazale

Hemostaza locală în hemoragiile simple se obține prin:

- compresiunea digitală: se apasă aripa narinei care sângerează, cel puțin 10 minute. Aceasta se poate face și
după ce au fost introduse:
- tampoane narine;
- aplicarea de comprese reci pe regiunea frontală-nazală. Dacă hemoragia continuă se practică:

Tamponamentul anterior al fosei nazale. Tehnica: se degajează fosele nazale de cheagurile de sânge, invitându-se
bolnavul să sufle nasul, nară cu nară, într-o tăviță renală; se îmbibă meșa cu substanță lubrefiantă sterilă (ulei de
parafină, unguent cu tetraciclină), se introduce meșa în nas, cu ajutorul unei pense, sub controlul vederii, astupând
complet fosa nazală; se pune bolnavului la nas un pansament sub formă de căpăstru sau praștie; tamponamentul
anterior se menține 24-48 de ore; demașarea se face cu multă atenție, înmuind continuu meșa cu apă oxigenată, cu
ajutorul unei seringi;
Posterior:
 se confectioneaza un tampon dintr-o fasa, sterilizat; se leaga cu un fir de ata groasa a carui capete
se lasa lungi(~ 20cm)
 se introduce in fosa nazala care sangereaza o sonda subtire Nelaton al carei capat se scoate
prin gura. De capat se leaga firul de ata al tamponului si se trage sonda. Astfel tragem tamponul prin
gura si il introducem in rinofaringe.
 la nara se leaga firele tamponului posterior la un alt tampon care astupa complet nara. Se
formeaza o cavitate inchisa care favorizeaza formarea de cheaguri si oprirea hemoragiei.
 se asociaza antibiotice, calmante, transfuzii;
se mentine 2 – 3 zile;

75. Arsurile în teritoriului OMF: tipurile, tabloul clinic și tratamentul în diferite grade de arsuri.

Arsurile termice : sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor la contactul acestora cu un agent
termic. Caldura devine lezanta pentru tesuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C.

 Frecvenţa arsurilor feţei în timpul de război.

 În al doilea razboi mondial arsurile omf constituiau:
 Aviatori – 1%
 Tanchiști – 35%
 În razboiul din Afganistan arsurile omf constituiau 5%.
 În timpul exploziei din Hirosima și Nagasachi arsurile omf constituiau 75%.
 În timp de pace arsurile omf constituie 5-10% din traume.
Particularităţile regiunii omf în arsuri:

Pielea datorită:
  Reliefului nervos diferit - la cele trei etaje faciale-va determina între 1 – 4 grade de profunzime în
combustie (mai pronuntat la spina nasalis, pleoape si mai putin pronuntat in regiunea parotido-
maseterica ) ; nu se recomanda inlaturarea masiva a tesuturilor mortificate in primele 2-3 saptamini de la
combustie, astfel se vor dezgoli masiv tesuturile moi, ca consecinta se va instala socul dureros, sechele.
 Vascularizării intense- se vor forma edeme pronuntate predispuse la infectie.
 Elasticitatii crescute- plagile devin mai mari decit suprafata afectata, iar grefele (excizate de piele) devin
mai mici decit suprafata prelevata.
 Mobilitatii crescute –poate scadea in procesele de scleroza (cicatrici, scleroze secundare) cu formare
defectului estetic. In cicatrici se dregleaza inervatia pielii la diferite straturi morfo-functionale.
 Prezentei glandelor (sudoripare, sebaceie)-ale caror produsi ai metabolismului azotat (uree, saruri) irita
plaga arsa.
 Prezența căilor respiratorii superioare- care afectîndu-se necesita trahiostomie.

 Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de "boala generala a
arsului". Ele apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar
sunt frecvente si la suprafete mai mici (10- 15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor cu leziuni
inhalatorii. Aparitia "bolii generale" include pacientul intr-un grup cu prognostic rezervat, ea definind
arsurile "majore"

 CLASIFICAREA ARSURILOR:
* In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:
- termice: produse in urma actiunii caldurii
- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice (acizi, baze)
- electrice: aparute sub actiunea curentului electric
 In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:
Gradul I
– afectarea epidermului cu leziuni minime şi reversibile; funcţia de protecie a tegumentului este intactă sau foarte
puţin alterată.
Clinic: eritem, edem, durere.
Evoluţie: vindecare spontană fără cicatrice
Gradul II
– afectare mai profundă a epidermului până în stratul bazal pe seama căruia tegumentele se regenerează.
Clinic: se adaugă flictena
Evoluţie: se poate infecta, altfel se vindecă fără cicatrice.
Gradul III
– interesează epidermul în totalitate şi o parte din derm.
Clinic: flictenă cu conţinut sanguinolent, durere, edem amplificate.
Evoluţie: uneori se pot vindeca spontan dar cu
cicatrici vicioase;frecvent se complică cu infecţie în absenţa tratamentului calificat

Gradul IV
– necroza de coagulare a tuturor straturilor pielii si afectarea tesuturilor subiacente (muschi, la extremitati chiar
shi oase.)
Clinic: escară maronie-neagră
Evoluţie: vindecarea spontană nu este posibila.

Boala arşilor.

Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de "boala generala a arsului". Ele apar
cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si la suprafete mai mici
(10- 15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor cu leziuni inhalatorii. Aparitia "bolii generale" include pacientul intr-
un grup cu prognostic rezervat, ea definind arsurile "majore"

Perioadele:
I –soc – erectila(aexcitatie)
- torpida(inhibitie)
II –toxemie(din suprafata arsa se absorb toxinele)
II –septic-toxemie (a consecintelor)

 Evoluţia clinică ale leziunuilor termice ale regiunii OMF pe cîmp de luptă.
Stadilul 1

 primele trei zile,perioada socului postcombustional.

Cu perioadele erectila si torpida.

Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.

 Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
 -parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal
 -constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
 -diureza restabilita(50ml/h)
 -tranzit intestinal reluat
Stadiul 2

 zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.

Este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor
reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.

Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:

 zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza poliurica(atentie la
sustinerea cordului si a functiei renale)
 -ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.
 -ziua 12-poate caracteriza debutul decompensarii renale
 -complicatii digestive pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave
 - complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21
zile.
La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:

 -arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
 -escarele de gradul 4 despersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele
urmatoare grefa de piele
Stadiul 3

 -zilele21-60-perioada chirurgicala.
 In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de echilibru
metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care
confirma ca tratamentul a fost corect condus.
 In conditiile tratamentului local modern al arsurii, stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste
stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.
Stadiul 4

-socul cronic.

Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura
extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi
granulare pe regiuni intinse.

Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice.
In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tratate, este posibil sa constatam
aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.

Particularităţile primului ajutor în caz de leziuni termice ale regiunii OMF pe cîmpul de luptă.

 evacuarea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
 - stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente
 - explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia
artificiala, masaj cardic)
  - daca este posibil se administreaza analgezice opioide (morfina),seroprofilaxia antitetanica daca pacientul
nu a fost imunizat in ultimele 6 luni, antibiotece (ceftriaxon), preparate cardiace, oxigen si perfuzii cu
solutii cristaloide
 - aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului
termic
 aplicarea pansamentului steril sau bandajului (mento-cefalic)
 - daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor
 - transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. In timpul
transportarii nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.

76. Luxaţia temporo-mandibulară: clasificare, etiologie, simptomatologie, diagnostic şi tratament

Luxaţia temporo-mandibulară

Articulaţia temporo-mandibulară (ATM) este o diartroză formată din condilul mandibular şi fosa glenoidă a
osului temporal cu tuberculul (eminenţa) articular, cele două componente osoase fiind separate prin discul
(meniscul) articular - o bandă fibrocartilaginoasă avasculară, de formă convex-concavă. Suprafeţele articulare sunt
acoperite cu un ţesut fin fibro-cartilaginos care se pierde treptat către porţiunea posterioară a fosei glenoide.
Luxatia temporo mandibulara -pierderea raporturilor normale intre suprafetele articulare cu iesirea condilului din
cavitatea glenoida , se poate face in mai multe sensuri ,in functie de deplasarea condilului mandibular.Luxatia este
o afectiune adesea dureroasa, ce intereseaza atat articulatia, cat si musculatura aferenta acesteia, ce controleaza
diversele miscari ale mandibulei: vorbitul, masticatia, etc. S-a observat statistic faptul ca femeile afectate, sunt in
numar dublu fata de barbati.

Sunt trei forme anatomoclinice de luxatii: anterioare, posterioare si laterale. Simptomul predominant este
durerea. Aceasta este insotita uneori de limitari sau blocari ale miscarilor in articulatie, pocnituri ale articulatiei,
oboseala muschilor articulatiei, perceperea de catre pacient a unei modificari majore in timpul muscaturii.
Secundar pot aparea dureri de cap, de urechi, vertije

Luxaţii temporo-mandibulare anterioare

Etiopatogenie
 Este mai frecventa la femei, fiind favorizata de o serie de conditii morfologice si functionale si anume:
1. conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia (cavitatea glenoida putin adanca,
condil temporal cu panta stearsa, condil mandibular deformat)
2. laxitatea capsulei si a ligamentelor periarticulare (relativ frecvent la femei mai ales in ultimele luni de
sarcina),
3. scaderea tonicitatii muschilor temporali, maseteri si pterigoidieni.
De asemenea, o prima luxatie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei si ligamentelor periarticulare.

Cauzele luxatiei anterioare temporomandibulare sunt:

a) actiunile ce provoaca o deschidere exagerata a gurii (cascatul, rasul, vomismentele, lovituri sau mai rar,
caderi pe mandibula, gura fiind deschisa).
b) Uneori manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpul extracitiei dentare, deschiderea
exagerata a gurii in scopul efectuarii unei laringoscopii, intubatii traheale etc).
c) Exceptional, prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe ramul ascendent mandibular

Anatomie patologica
Luxatia anterioara se caracterizeaza prin imposibilitatea inchiderii gurii dupa o deschidere fortata a acesteia.
 excursia anterioara exagerata a condilului mandibular, insotit de menisc, micsoreaza panta, permitand
astfel condilului mandibular sa depaseasca condilul temporal si sa treaca pe versantul anterior nearticular
al acestuia, inaintea radacinii transverse a zigomei.
 Meniscul este tractionat inapoi in cavitatea glenoida sau uneori poate plicatura marind astfel obstacolul
care se opune revenirii condilului mandibular in cavitatea glenoida.
 Ligamentele si capsula periarticulara intra in tensiune; in acelasi timp intervine contractia reflexa a
muschilor ridicatori ai mandibulei care trag in sus unghiul mandibular intr-un ax anormal si exagereaza
fixarea apofizei condiliene inaintea radacinii transverse a zigomei
  . In cazurile in care exista o apofiza coronoida voluminoasa, aceasta se poate propti in marginea postero-
inferioara a malarului, constituind un obstacol suplimentar care impiedica revenirea condilului luxat.

Luxatia bilaterala este mai frecventa.

In momentul producerii luxatiei, bolnavul acuza o durere vie insotita de perceperea unui zgomot intraarticular
urmat de imposibilitatea inchiderii gurii.

 La examenul clinic putem vedea:

1. gura larg deschisa si incontinenta de saliva
2. distanta dintre incisivii superiori si inferiori este de 3-4 cm, molarii putand fi insa in contact
3. Mentonul este coborît si impins inainte, ramanand median
4. Obrajii sunt turtiti, alungiti.
5. Muschii maseteri si temporali sunt in tensiune
6. Inaintea condilului auditiv extern este prezenta o depresiune in locul in care in mod normal, se gaseste
condilul
7. Capul condilului se observa mai anterior, situat sub arcada temporozigomatica.
8. Marginea posterioara a ramului ascendent mandibular este orientata oblic inapoi, stergand santul
retromandibular
9. unghiul mandibulei este aproape in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian.
10. La palpare in conductul auditiv extern nu se percep miscarile condilului. Masticatia este imposibila,
deglutitia jenata, iar fonatia dificila.

Luxatia unilateral
Este intalnita mai rar, iar tulburarile sunt mai putin acceptate fata de luxatiile bilaterale.

La examenul clinic putem vedea:

1. Deplasarea condilului mandibular facandu-se de o singura parte

2. asimetrie faciala datorata devierii mentonului de partea sanatoasa
3. turtirii obrazului cu depresiune pretragiana si proeminenta subzigomatica de partea bolnava
4. relaxarii partilor moi de partea sanatoasa
5. Linia interincisiva este deviata de partea sanatoasa
6. gura este mai putin deschisa decat in luxatiile bilaterale
7. iar mandibula este aproape imobila.

In luxatiile vechi, nereduse, mandibula se poate mobiliza partial prin diminuarea tensiunii muschilor si ligamentelor
periarticulare, alteori insa in aceleasi circumstante se realizeaza o neoarticulatie concomitent cu organizarea
fibroconjunctiva a tesuturilor periarticulare sau deformatii ale meniscului, fibrozarea acestuia si chiar umplerea
cavitatii articulare cu tesut conjunctiv, luxatiile devenind ireductibile prin manoperele obisnuite, necesitand folosirea
de metode chirurgicale sangerande.

Diagnosic
Este destul de simplu in luxatiile bilaterale.
In luxatiile unilaterale, diagnosticul diferential trebuie facut cu :
a. fracturile gatului condilului, asociate cu luxatia capului condilian inainte si inauntru.In fracturile de condil,
durerea este mai puternica, inchiderea gurii este posibila, iar mentonul este deviat de partea bolnava.
b. paraliziile faciale,
c. contractura spastica a muschilor masticatori.
 Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnostic in luxatiile mai vechi, deoarece el precizeaza
eventuala concomitenta a unei luxatii cu fractura apofizei condiliene. In luxatiile recente, radiografia nu
este indispensabila, diagnosticul fiind destul de simplu.
 Evolutie-complicatii. In general, dupa reducerea corecta a luxatiei, fracturile mandibulare se restabilesc
integral. pot recidiva in cazurile de:
III. laxitate ligamentara marcata
IV. in cazurile in care, in timpul unei prime luxatii, s-a produs si ruptura capsulei si ligamentelor.

Metode de tratament a luxaţiilor anterioare temporo-mandibulare.

Tratament
 de obicei ortopedic si numai in cazurile exceptionale, de luxatii nereductibile, se folosesc metode
chirurgicale.
 Tratamentul ortopedic consta in reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei, reducerea
luxatiei se face prin coborarea condilului mandibular si trecerea sa pe sub condilul temporal, dupa care este
repus in cavitatea glenoida.
 Uneori insa se practica o anestezie, atat pentru suprimarea durerii cat si pentru a obtine o buna relaxare
musculara, infiltrandu-se tesuturile periarticulare si muschii ridicatori ai mandibulei cu novocaina 1% sau
xilina 0,5%.
In luxatiile mai vechi, in care se presupune ca manoperele de reducere vor fi mai laborioase se poate folosi anestezia
generala care realizeaza o liniste operatorie si o relaxare musculara mai buna

Tehnica Nelaton
 bolnavul este asezat pe un scaun cu capul bine sprijinit iar operatorul introduce ambele police infasurate in
comprese protectoare, aplicate de o parte si de alta pe fetele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte
degete prinde bine marginea bazilara catre unghiul mandibular.
 La edentati, policele va fi fixat pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a ramului ascendent
mandibular.
Astfel fixata, i se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari:

Timpul I. Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor impingandu-se mandibula in jos pana cand condilul
mandibular ajunge sub proeminenta condilului temporal. Uneori este necesar ca miscarea de coborare sa se faca
treptat si progresiv pentru a invinge rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare.

Timpul II. O data condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor temporali, se impinge mandibula
inapoi asociindu-se si o usoara toratie cu ridicarea catre maxilar a mentonului. In momentul in care condilul
mandibular depaseste condilul temporal si patrunde in cavitatea glenoida, se aude un mic cracment caracteristic.
De obicei in acest moment se produce inchiderea brusca a gurii si degetele operatorului pot fi prinse intre dinti daca
nu sunt scoase la timp.

Tehnica Popescu
Indicatii – in luxatiile vechi, cind e necesare exercitarea unor forte progresive mai crescute pentru impingerea
rezistentei opuse de partile moi periarticulare

Tehnica
*Pozitia bolnavului este culacat pe spate
*Intre ultimii molari se interpun rulouri de bumbac cu diametrul de 1,5-2 cm (pina la 5-6 cm dupa Burlibasa), dupa
care se exercita cu palma a unei presiuni continui de jos in sus de forta progresiva pe barbie
*Dupa reducerea luxatiei e obligatorie imobilizarea cu fronda mentoniera a mandibulei timp de 8-10 zile pentru a
limita miscarile de deschidere a gurii
*Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat si mandibula se imobilizeaza prin dispozitive cu
tractiune elastica intermaxilara ce permit punerea in repaus a ATM pe o perioada de 2-3 saptamini
Tratamentul luxatiilor vechi
este necesara exercitarea unor forte progresive mai crescute pentru invingerea rezistentei opuse de partile moi
periarticulare si se preconizeaza un procedeu care urmareste readucerea in cavitatea glenoida a condilului
mandibular printr-o manopera de basculare a mandibulei in jurul unei axe realizata prin interpozitia intre ultimii
molari a unui rulou de comprese sau a unui dop opritor si exercitarea cu palma a unei presiuni continui de jos in sus,
de forta progresiva pe barbie.

 Dupa reducerea luxatiei prin una din metodele descrise este obligatorie imobilizarea provizorie cu fronda
mentoniera a mandibulei timp de 8-10 zile pentru a limita miscarile de deschidere a gurii.
 Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat.
 In luxatiile vechi, nereduse timp indelungat se produc modificari cicatriceale ale tesuturilor periarticulare
si mai ales meniscului (plicaturi, ingrosari, sclerozarI), care impiedica reducerea ortopedica, necesitand
interventia chirurgicala, care consta in deschiderea articulatiei si bascularea condilului cu un decolator
puternic sau o razuse pana ce revine in cavitatea glenoida.
 Uneori condilul nu reintra in cavitatea glenoida care este umpluta cu tesut conjunctiv: in aceste cazuri este
necesara excizia tesuturilor cicatriceale si extirparea meniscului.
  Cu totul exceptional, daca nu se reuseste reducerea nici prin aceasta metoda, se recurge la rezectia
condililor, urmata de imobilizarea in pozitie corecta si ulterior, mecanoterapie.

Luxaţii temporo-mandibulare posterioare

 Se intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui anterior al conductului
auditiv extern. Cu totul exceptional se poate produce luxatia posterioara fara fractura si anume in anomaliile de
forma ale elementelor anatomice locale (cavitatea glenoida alungita inapoi, condili mici si turtiti etC).
 Cauzele: se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind inchisa.
 Este favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta molarilor.
Simptome.

 In luxatia posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern, bolnavii prezinta
 otoragie cu scaderea acuitatii auditive sau chiar surditate,
 gura intredeschisa cu distanta intre incisivii superiori si inferiori pe aproximativ 10-20 mm
 incisivii inferiori retrudati pana la 15 mm,
 obrazi turtiti,
 miscarile mandibulare blocate,
 iar tentativa de imobilizare este foarte dureroasa.
 La palpare, conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian iar anterior de tragus se observa o
depresiune datorita retrudarii acestuia.

 In luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv, bolnavul prezinta :

 gura inchisa,
 relieful mentonier sters,
 unghiul mandibulei in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian,
 incisivii inferiori retrudati, cu marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii palatine
 iar condilul mandibular se palpeaza sub conductul auditiv, imediat inaintea apofizei mastoide.
Diagnostic. -Se precizeaza prin examenul radiografic.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu: fracturile de cavitate glenoida a osului temporal.
Evolutie, complicatii.
 In luxatia redusa corect si urmata de un tratament bine condus, vindecarea se face fara a lasa urme.
 In luxatiile cu infundarea peretilor conductului auditiv extern se pot produce complicatii septice; de
asemenea, incorect tratate, aceste luxatii pot fi urmate de anchiloza.
Tratament.

 Reducerea se face prinzand mandibular cu policii aplicatii in santurile vestibulare, in imediata vecinatate a
procesului alveolar si se exercita o presiune in jos urmata de o tractiune anterioara; in acest mod se
mobilizeaza condilul, readucandu-l in cavitatea glenoida.

Luxaţii recidivante cronice temporo-mandibulare

Luxatii recidivante

 Aceste luxatii se deosebesc de luxatiile accidentale prin faptul ca se produc foarte usor in timpul miscarilor
de deschidere a gurii, daca acestea depasesc o anumita amplitudine; bolnavul cunoscandu-si afectiune, isi
reduce singur luxatia, de obicei destul de usor.
 Mai sunt multe luxatii recidivante, fara blocaj desi uneori nu sunt decat subluxatii. Se datoresc unor conditii
anatomo-functionale sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular dincolo de limitele sale
obisnuite, uneori chiar inaintea condilului temporal, si anume: cavitatea glenoida stearsa, putin adanca,
condilul temporal sters cu partea posterioara aproape orizontala, deformatia meniscului (menisc plicaturat,
ingrosat la mijloc, subtiat la margini etc) capsula si ligamentele pariarticulare laxe, putin rezistente.
 In majoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc dezechilibrelor ocluzoarticulare cu
traumatizarea elementelor componente ale articulatiei temporomandibulare. Pe langa aceste cauze, se mai
citeaza:
 tulburarile mioclonice postencefalitice
 atrofia maseterului, dupa poliomielita.

Doua forme anatomo-clinice de luxatii recidivante

Luxatiile recidivante condilomeniscale –
 se produc in etajul submeniscal;
  condilul mandibular se deplaseaza inaintea meniscului care ramane in cavitatea glenoida.
 In aceste conditii, condilul mandibular depasind marginea anterioara a meniscului, poate ajunge sub
condilul temporal - subluxatie - sau poate trece inaintea condilului temporal - luxatie completa.
Luxatiile recidivante meniscotemporale

 se produc in etajul suprameniscal;

 condilul mandibular impreuna cu meniscul aluneca inaintea condilului temporal, realizandu-se o luxatie
completa.
Simptome.

 Luxatiile se produc destul de frecvent, de obicei de mai multe ori pe zi;

 in cazuri mai rare, cand afectiunea devine deja o infirmitate, luxatia se poate produce la fiecare miscare de
deschidere a gurii.
In momentul deschiderii gurii bolnavii percep un cracment caracteristic. Acest cracment este produs de saltul
condilului mandibular peste marginea meniscului in subluxatii sau peste radacina transversala a zigomei, in luxatiile
complete.

 In unele cazuri, iesirea condilului din glena nu se face simultan in ambele articulatii si se produce astfel o
luxatie caracteristica prin dedublarea cracmentului si latero-devierea mandibulei in miscarea de
deschidere.
 Desi bolnavii isi reduc singuri luxatia prin simple miscari de inchidere a gurii sau printr-o usoara apasare pe
menton, totusi ei capata o teama de a deschide gura.
Exista un fond dureros in articulatia temporomandibulara care se exacerbeaza in momentul in care se produc
luxatiile.

La examen se constata:
 laxitatea ligamentara cu excursia exagerata a condilului mandibulei si chiar posibilitatea producerii luxatiei
de catre examinator.
 In momentul producerii luxatiei, se percep :
1. cracmentele intraarticulare,
2. se evidentiaza depresiunea pretragiana si proeminenta mentonului.
Radiografic se constata conditiile anatomice care favorizeaza producerea luxatiei, oferind si indicatii pretioase
asupra tratamentului care urmeaza a fi instituit.

Evolutie, complicatii.

 Cel mai adesea afectiunea este bine tolerata;

 bolnavii se obisnuiesc cu cracmentele, stiu sa-si reduca singuri luxatiile.
 Uneori cracmentele, ca si luxatiile repetate, devin obsesie, dand bolnavului o adevarata stare de infirmitate.
 In cazuri rare, luxatiile recidivante pot deveni ireductibile, blocand miscarile mandibulei.
 Elementele articulare fiind traumatizante in permanenta, pot apare complicatii inflamatorii locale (artrite,
artroze) asociate cu trismus.
Tratament

 In practica se incepe cu terapia cea mai simpla, conservatoare, care consta in imobilizarea mandibulei cu
fronda mentoniera, timp de 3-4 saptamani; concomitent se incearca si o limitare a excursiilor condilului. In
acest scop se fac injectii sclerozante periarticulare.
 Sicard, recomanda inca din anul 1923, injectii cu alcool de 90 in masa muschilor temporali si maseteri,
urmarind realizarea de noduli sclerosi intramusculari care sa limiteze deschiderea gurii. Exista insa pericolul
ca in zona de necroza sa fie interesate si filete din nervul facial si sa apara consecutiv paralizii ireversibile.
 S-a recomandat de asemenea injectarea intraarticulara de solutii sclerozante (chinina + antipirina, muruat
de sodiu, lipiodol) care sa produca retractia conjunctiva a capsulei si ligamentelor.
 S-au preconizat de asemenea dispozitive ortopedice care sa impiedice excursia exagerata a mandibulei,
totodata facandu-se si o reechilibrare ocluzoarticulara.
 De obicei se obtine o vindecare in cea mai mare parte din cazuri.
 Daca fenomenele nu cedeaza dupa tratamentul conservator, se recurge la tratamentul chirurgical.
Metode chirurgicale

 se pot adresa:
1. capsulei,
2. meniscului
 3. condilului.
Astfel, daca luxatia se datoreste unei laxitati mari a capsulei si mobilitatii exagerate a meniscului, se face plicaturarea
capsulei (capsulorafia) cu fixarea meniscului (meniscopexia) (Moczar, Nieden).

Daca meniscul este deformat, sclerozat, cu ingrosari neregulate, se recomanda meniscectomia.

 Dufourmentel practica meniscectomia si in scopul obtinerii unei profunzimi mai mari a cavitatii glenoide,
impiedicand astfel recidiva luxatiei, interventie care astazi este considerata ca nefiziologica. S-au
recomandat interventii pentru crearea unei piedici care sa opreasca trecerea condilului mandibular peste
cel temporal (artroerezis).
Pentru aceasta s-au folosit:

1. grefoane osoase pediculate recoltate din zigoma (Elbini-Ginestet),

2. transplante osoase libere recoltate din tibie (Rehrman)
3. cartilaginoase recoltate din blocul cartilaginos costal, introduse in condilul temporal sub forma de pene.
Aubry, Palfer realizeaza un astfel de opritor din acrilat pe care il introduce in condilul temporal.

Luxaţii laterale temporo-mandibulare

 Sunt cu totul exceptionale, deoarece luxatiile, in afara sau inauntru sunt impiedicate de rezistenta data de
elementele anatomice ale articulatiei (radacina longitudinala a apofizei zigomatice, fascia
interpterigoidiana, ligamentele interne etC).
 Deplasarile interne sau externe se produc in traumatismele violente aplicate lateral pe mandibula si sunt
posibile numai in caz de fracturi ale gatului condilului si din aceasta cauza in mod firesc va predomina
simptomatologia de fractura. Mentonul este deviat de partea leziunii, ocluzia este incrucisata.
Tratament.

 Tratamentul tine seama de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate si luxate (se va efectua
tratamentul fracturilor de condil).

77. Artrite nespecifice acute și specifice: date generale, etiologie şi patogenie, clasificare, anatomie patologică.

Artrita proces infamator care afecteaza toate structurile ATM, şiîn dependenţă de formă, se pot produce
modificări degenerative. Sunt ca urmare a proceselor infamatoriiacute specifice şi nespecifice.

Se cunosc urmatoarele forme de artrite:

•Artrite traumatice -plagi articulare in care se poate produce deschiderea articulatiei).
•Artrite infectioase -specifice şi nespecifice -gonococice sifilitice tuberculoase! Actinomicotice .
•Artrite reumatoide.
•Artrite hiperuremice –gutoase).
•Artrite degenerative de tip artrozic.

Clasificare:
1.Capsulita si sinovita
2.Retrodiscita
I )Artrite nespecifice acute:
1 Artrite traumatice;
2.artrite infectioase;
3artrite reumatoide
4 artrite gutoase
II)Artrite specific :
1.Artrite gonococice
2 artrite din cursul reumatismului poliarticular acut
3 artrite sifilitice
4 artita tuberculoasa
5 artrita actinomicotica
III) Artritele degenerative de tip artrozic (artroza)

Artrite nespecifice acute

Frecvenţa acestei afecţiuni este rară.

Etiopatogenia este reprezentată de extensia directă a infecţiei din urechea medie, conductul auditiv extern, fosa craniană
medie, osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi posttraumatică.
Destul de rar diseminarea se poate realiza pe cale hematogenă.
Germenii responsabili de declanşarea afecţiunii sunt: stafilococul aureus, streptococi, gonococi, Hemophilus Influenzae şi E.
Coli.
Factorii endogeni care favorizează apariţia artritei infecţioase sunt: starea generală alterată sau tratamentul cronic cu medicaţie
imuno- supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Sunt deobicei unilaterale.

Caile de patrundere a germenilor in cavitatea articulara:

-direct: prin traumatisme deschise
-din vecinatate :prin extinderea unor procese infectioase(osteite mandibulare,osteite a osului timpanic,furunculul
conductului auditiv extern,otite medii supurate,abcese parotidinene)
-hematogen :din cursul bolilor infectioase(scarlatina ,rujeola)

Anatomia patologica-procesul inflamator intereseaza la inceput sinovia apoi discul articular si in unele
forme,suprafetele articulare si chiar osul.Initial aceste elemente sunt infiltrate apoi apar leziuni ulcerative sau
proliferative;procesul septic purulent depaseste capsula si se extinde la tesuturile periarticulare.

Simptomatologie. apar după perioada de incubaţie specifică fiecărui germen, iar afectarea articulară este unilaterală:
• dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate temporo-auricular şi accentuate de mişcările mandibulei;
• congestie şi tumefacţie în zona preauriculară urmate de fluctuenţă; semnele de inflamaţie se pot extinde şi la nivelul
conductului auditiv extern;
• tulburări funcţionale progresive, Miscarile in ATM sunt la inceput reduse apoi devin imposibile datorita:a)durerile
care le provoaca b)interesarii muschilor inchizatori ai mandibulei, bolnavii având tendinţa de a menţine mandibula într-o
poziţie antalgică, cu gura întredeschisă şi mandibula deviată de partea sănătoasă; Masticatia este imposibila iar fonatia
dificila;salivatie abundenta,jena in deglutitie.
• semnele clinice ale bolii iniţiale: starea generală alterată, frisoane, febră şi transpiraţie.

Semnele de inflamatie acuta-tumefactie preauriculara care poate bomba si in conductul auditiv

extern;tegumentele care acopera articulatia sunt congestionate.La palpare se percepe o impastare dureroasa
uneori fluctuenta.Palpator conductul auditiv extern este foarte dureros.Bolnavii prezinta febra ,frisoane etc.

Semnele radiologice apar tardiv. Iniţial -lărgire a spaţiului articular iar ulterior, condilul are aspect „ciupit de molie”.

Diagnosticul se realizează pe baza semnelor clinice (locale şi generale) şi radiologice. De asemenea, trebuie examinate
şi alte articulaţii care pot fi implicate în afecţiunea actuală. Puncţia aspirativă trebuie utilizată atat pentru reducerea durerii, (dată
de distensia capsulei), cât şi în scop diagnostic pentru identificarea germenilor.

Diagnosticul diferenţial - cu alte procese inflamatorii localizate la acest nivel: foliculita sau furunculul pretragian,
limfadenita pretragiană, parotiditele urliene sau nespecifice, otomastoiditele supurate, etc.

Evoluţie. în lipsa tratamentului toate componentele articulare sunt afectate ireversibil, putându-se instala o anchiloză
temporo-mandibulară; la copii, pot apare deficite de dezvoltare a mandibulei.

Evoluţie şi complicaţii. Formele uşoare, congestive sunt reversibile şi în urma tratamentului medicamentos se remit în
aproximativ 10-15 zile, fără perturbări funcţionale ale ATM. Formele grave, purulente au o evoluţie agresivă, cu extensie
locoregională (conduct auditiv extern, mastoidă, os temporal, parotidă). La copii, chiar în cazul unei conduite terapeutice corecte,
există pericolul apariţiei anchilozei temporo-mandibulare. Dacă limitarea mişcărilor continuă la o lună după încetarea procesului
infecţios acut, trebuie luată în considerare artroscopia pentru îndepărtarea eventualelor aderenţe.

Principii de tratament. Repausul articular este obligatoriu. Iniţial se încearcă aplicarea de prişniţ rece, fizioterapie, şi
administrarea de antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de primă intenţie ar trebui să cuprindă o penicilină cu inhibitor de
beta-lactamază. Schemele uzuale conţin Ampicilina i. v., 3g la 6ore sau Clindamicină 600 mg. la 6ore, pentru pacienţii alergici la
peniciline. Cefalosporinele de generaţia a lll-a pot fi utilizate. în formele purulente, confirmate prin puncţie, antibioterapia se
realizează ulterior conform antibiogramei.
 Durata tratamentului antibiotic variază în funcţie de răspunsul clinic şi de tipul de agent patogen izolat. Astfel, în cazul
infecţiilor gono- cocice se impune continuarea tratamentului cu Ampicilina sau Tetraciclină per os, după terapia iniţială i. v. de 2
săptămâni. Infecţiile cu stafilococi aurii impun 4 săptămâni de tratament, iar infecţiile cu streptococi sau H. Influenzae 2-3
săptămâni.
In formele subacute este indicata vaccinoterapia nespecifica.Articulatia este pusa in repaus aplicindu-se o fronda
mentoniera.

In formele purulente confirmate prin punctie,care nu se vindeca numai prin tratamentul local rezolutiv si
tratament general,este indicata artrotomia.Articulatia este deschisa printr-o incizie pretragiana si se dreneaza
colectia purulenta.Dupa retrocedarea fenomeleor acute este necesar sa se faca mobilizarea activa si pasiva a
articulatiei si mecanoterapia ,pentru a preveni instalarea constrictiei sau anchilozei.

Tratamentul chirurgical se aplică dacă tratamentul antibiotic nu ameliorează simptomatologia şi constă în incizia şi
drenajul colecţiei purulente. Linia de incizie se plasează pretragian. Se recomandă o mobilizare precoce a articulaţiei, pentru a
se preveni apariţia constricţiei sau a anchilozei temporo-mandibulare.

78. Artrite cronice: etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic, evoluţie, tratament.

Artrita traumatic cronica de tip artrozic cauzate de microtraumatizmele func'ionale a dezechilibrului ocluzal.Deşi
lipsesc semnele clinice al infama'iei acest tip de afec'iune induce schimbari la nivelul tuturor elementelor
componente ale articula'iei avind un caracter distrofic+degenerativ.Aceste afec'iuni au ca origine de debut artrite
subacute nespecifice care au evolutie indelungată urmind să treacă in afec'iuni cronice.Aceasta a determinat unii
autori să le considere ca cronice. Tabloul clinic 0 predomină durerea,crepita'ii şi dereglări in mecanica
articulară.Durerea este fenomenul care predomină şi este variat după localizare şi intensitate.Durerea poate fi Cu
localizare numai in regiunea articula'iei 0 se declanşează la mişcările mandibulare sau are aspectul de nevralgie
facială fară localizare precisă apare neregulat şi cu iradieri diferite.Durerea poate iradia in ureche, timplă, frunte,
regiunea suborbital, gonion , limbă ,git.

Tabloul clinic: pacientii acuză dureri continue sau apari'ia unui fond dureros alternativ de intensitate variabilă
descriindu-le ca senza'ii de presiune sau dureri lancinate.Uneori durerile mai puternice pot fi diminea'a la
mişcarilemandibulei alteori seara cind articula'ia este obosită.Presiunea pe articula'ia temporo+mandibulară
poateprovoca durerea spontană. Afec'iunea poate fi tradată de presiunile exercitate pe maseter şi temporali
pterigoideanul extern care pot fi dureroasă ce+ia ce demonstrează implicarea musculaturii in dezechilibrul ocluzo-
articular. Crepita'iile sau pocniturile intra+articulare pacientul le percepe mai rar de obicei se simt la palpare in
timpul mişcărilor de inchidere sau deschidere.Cracmentul se manifestă ca o pocnitură aspră+şi apare
mai frecvent la deschiderea decit la inchidere acavită'ii bucale

Tulburări de mecanică se manifestă prin limitarea şi adesea dedublarea mişcării de deschidere care constă intr-
o intrerupere a deschiderii la amplitude de 5+15mm! după care deschiderea e mai ingreuiată.Forta mişcării
de deschidere a gurii scade mişcarea devenind evitantă.8olnavii au tendin'a de prodentie inferioară cu ocluzie cap
la cap şi de deplasare laterală a mentonului departea opusă leziunii sau dacă artoza este bilateral către partea
cel mai putin afectată. Pacien'ii mai pot acuza * cefalee! migrenă hemispazm facial! tulburări ale senza'iilor
gustative. Semne sinusale + senza'ie de nas infundat rinoree!dureri infraorbitale semne auriculare otalgii! ame'eli
Semne salivare 0 sealoree sau asealie.

Diagnosticul diferenţial
Artritele acute! prezintă alterarea stării generale! iarlocal sunt prezente semnele de infamatie.
Nevralgia trigeminală 0 se caracterizează prin dureri foarte puternice! lipsesc semnele de infamatie acută.
Nevralgiile vasculare ale fetei apar in special noaptea se localizaeză la nivelul orbitei.
Tratamentul presupune profilaxia artritelor temporo + mandibulare cu inlaturarea factorilor ocluzo+ articulari
traumatizanti prin proteze şi protestări corect efectuate ! şlefuiri selective inaltarea sau coborirea ocluziei
realizarea ghidajului mandibular. Medicatia constă in suprimarea senzatilor dolore acuzate de pacient cu stabilirea
remediului. Se vor aplica gutiere sau placi palatinale cu plan retroincisival ce+ia ce va crea o stare de repaos a
articula'iei temporo+mandibulare şi deci remiterea durerilor. Durerile pot reveni dacă nu se intervine in timp scurt
la inlaturarea factorilor cauzali . Durerile se liniştitesc prin administrarea de analgetice intraarticular şi este
 recomandat ca articulatia să fie in repaos prin aplicarea frondei
mentoniere. Tratamentul medicamentos se efectuiasă cind predomină leziuni ale capetelor articulare prin
administrare intraarticulare ale hidrocortisonului şi aantibioticelor.

Utilizarea acestor substante timp indelungat poate contribui la dezvoltarea necrozei capetelor osoase.:a epuizarea tuturor remediilor de
tratament ca metode de excep'ie se va recurge la meniscotomie! capsulografie! sau rezec'ia condilului mandibular.

Tratamentul chirurgical urmăreşte de regulă optimizarea func'iei articulare!adresindu+se atit aparatului discal şi discului cit şi
a suprafe'elor articulare dacă acestea sunt afectate.Discectomia –meniscectomia este indicată in cazul fragmentării discale! cu o
degenerescen'ă mucoidă a acestora.;nterventia a fost mult practicată cu interpozitia in locul discului a unui implant acrilic
sau din teflon.Acest tip de tratament este urmat de diminuarea mişcarilor mandibulare cu o redoare articulară marcată prin infundarea
capului condilian in cavitatea glenoidă.Are o evolu'ie spre anchiloză! tulburări oclu$ale prin ascensionarea ramului ascendent al mandibulei şi
contact molar precoce.Supraincărcarea articula'iei sanatoase in caz de interven'ie unilaterală prin hipermobilitatea articula'iei.Acest tip de
interven'ie asupra articula'iei nu şi+a dovedit utilitatea ei in timp

79. Anchiloza temporo-mandibulară: etiopatogenie, clasificare. Simptomatologia anchilozei temporo-

mandibulară. Tratamentul anchilozei temporo-mandibulară.

Anchiloza temporo-mandibulară: etiopatogenie, clasificare.

Anchiloza temporo-mandibulară este definită ca limitarea permanentă a mişcărilor mandibulare, prin formarea unui ţesut osos,
fibros sau mixt, cu dispariţia structurilor articulare (condil, disc, fosă glenoidă).
Frecvenţa afecţiunii este destul de rară, apare mai ales în copilărie. Este mai frecvent unilaterală şi mai rar bilaterală
Etiopatogenie
Pe o statistică retrospectivă realizata în Clinica de Chirurgie O. M. F. Bucureşti, în care au fost incluse 140 de cazuri, apar
următorii factori etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici 45, 6 %, infecţioşi 38, 3 %, poliartrite reumatoide 1, 93%,
4
neprecizaţi 15, 6 % .
Factorii traumatici sunt reprezentaţi în ordinea frecvenţei de: fracturile intraarticulare ale condilului, fracturile cavităţii glenoide,
plăgile articulaţiei. Timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 6luni pentru traumatismul direct şi de 18
luni pentru traumatismul indirect.
Factorii infecţioşi sunt, în ordinea frecvenţei: supuraţiile oto-mastoidiene, supuraţiile localizate la nivelul ramului ascendent
mandibular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele gonococice, artritele traumatice suprainfectate. Anchilozele
postinfecţioase se instalează în timp îndelungat. Ca regulă generală, apariţia anchilozei este mai rapidă la copii şi mai lentă la
adulţi.
Prin traumatisme sau infectii se distrug elementele articulare ,mai ales cartilajul si meniscul,astfe incit ,intre
suprafetele osoase denudate ,se organizeaza la inceput un tesut fibroconjunctiv care ulterior se transforma intr-un
calus osos mai mult sau mai putin voluminos.Timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 5
luni pentru traumatism direct si de 18 luni pentru traumatismul indirect si este mai rapida la copii si mai lenta la
adulti.
Anchilozele extracapsulare pot sa apara dupa: fracturi a arcadei temporo-zigomatice,miozita osifianta
posttraumatica, supuratii odontogene sau otomastoidene,trat multimodal al tumorilor maligne, sau hipertrofia
apofizei coronoide.
Exista anchiloze intra- si extra-capsulare, ambele pot fi uni- sau bilaterale.
Dupa extensia blocului osos,cea intracapsulara are 3 stadii de evolutie:
-bloc osos limitat la apofiza condiliana
-bloc osos extins pina la incizura sigmoida
-bloc osos extins pina la nivelul apofizei coronoide

Simptomatologia anchilozei temporo-mandibulară.

Absenta totala a miscarilor mandibulei.In anchiloze partiale ,arcadele dentare pot fi indepartate pe o distanta de
0,5-1mm .In anchiloze unilaterale ,mentonul este deviat pe partea bolnava.Hemimandibula de partea bolnava este
mai scurta,mai subtire,dar apare proeminenta,iar cea de partea sanatoasa ,de lungime normala,cu unghiul
mandibulare deschis,apare mai turtita.Linia interincizivala este deviata de partea bolnava.La palpare se percepe
blocul osos de partea bolnava iar de partea sanatoasa miscarile condilului se transmit foarte putin sau uneori
deloc.In anchiloze bilaterale relieful mentonier este sters;baribia este mult retrudata si bolnavii au aspect
caracteristic de profil de pasare.Linia mediana interincisiva este pastrata iar incisivii inferiori sunt mult
 vestibularizati,dispusi oblic in evantai ,vin in contact cu fibromucoasa palatinala.Datorita lipsei de autocuratire
,dintii prezinta depozite masive de tartru cu parodontita marginala cronica.Sunt prezente tulburari functionale
importante:masticatia este suprimata,fonatia defectuoasa,vocea este suierata printre dinti si are o intensitate
redusa.

Anchiloza intracapsulară- semnele clinice sunt:

• imposibilitatea permanentă a deschiderii gurii,
• asimetrie facială, cu caracteristici specifice:
- anchiloza intracapsulară unilaterală:mentonul este retrudat, linia interincisivă este deviată de partea bolnavă iar mişcarea de
lateralitate de partea sănătoasă este diminuată. La palparea bidigitală a articulaţiei afectate se poate percepe blocul osos,
mişcările condilului contralateral putând fi absente. La copii hemimandibula afectată este hipoplazică, dar pare bombată, cu
unghiul mandibular apropiat de 90°; obrazul apare relaxat de partea afectată şi în tensiune de partea opusă.
- anchiloza intracapsulară bilaterală:relieful mentonier este şters, bărbia fiind mult retrudată. Bolnavii au profilul caracteristic de
„pasăre”, din cauza hipoplaziei bilaterale a mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterină şi hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsulară – semnele clinicesunt:
• limitarea parţială dar permanentă a deschiderii gurii,
• devierea mandibulei de partea afectată,
• mişcările de protruzie şi lateralitate posibile dar reduse ca amplitudine,
• asimetria facială este mai redusă comparativ cu cea din anchiloza intracapsulară.

Semne radiologice

în anchiloza intracapsularăpot apare diferite grade de calcifiere ale spaţiului intraarticular şi/sau dispariţia acestuia. Pentru
precizarea localizării, formei şi volumului blocului osos sunt necesare radiografii în mai multe incidenţe. Ortopantomogramă
evidenţiază şi tulburările de dezvoltare ale mandibulei
în anchiloza extracapsulară(pseudo- anchiloza) se poate observa un proces coronoid deformat (hipertrofie), o fractură vicios
consolidată a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia computerizată evidenţiază cel mai exact extensia în plan tridimensional a blocului osos.
Tratamentul anchilozei temporo-mandibulară.

Principii de tratament. în anchiloza intracapsulară singurul tratament indicat este artroplastia care urmăreşte crearea unei noi
articulaţii.

în anchiloza extracapsulară (pseudoanchiloza) tratamentul chirurgical urmăreşte îndepărtarea cauzei. Indiferent de tipul
anchilozei, postoperator este obligatorie instituirea pe termen lung a mecanoterapie! în asociere cu fizioterapia.

Pentru a preveni anchiloza la copii este bine sa se instituie un tratament corect al afectiunilor traumatice si
inflamatorii care pot duce la anchiloza.Orice cadere sau lovitura pe menton trebuie sa fie urmata de un examen
minutios al articulatie.In caz de fractura condiliana ,imobilizarea va fi urmata de mecanoterapie.Este necesar ca
dupa accidente infectioase regionale sa se instituie o terapie activa ,specifica care sa previna formarea anchilozei.

In anchilozele organizate ,singurul tratament indicat este cel chirurgical.Astfel se urmareste crearea unei noi
articulatii,pentru a reda astfel miscarile mandibulei.S-au folosit mai multe metode operatorii dintre care unele au
fost total parasite ,rezultatele fiind nesatisfacatoate:sectiuni simple ale ramului ascendent mandibular la diverse
niveluri nu au dat rezultate bune deoarece intre suprafete singerinde se formeaza calus osos.Rezectiile modelante
ale blocului osos si formarea unei noi articulatii cit mai aproape de locul sau normal duc deobicei la recidive.Pentru
a impedica recidiva s-a propus interpozitia de fascia lata,grasimi,muschi,siliconi.Se pare ca siliconii ar da rezultate
de durata astfel folia de silicon ar induce formarea unei capsule conjunctive la nivelul suprafetelor osoase.Valerian
Popescu foloseste artroplastia cu interpozitie de piele totala.Pielea introdusa intre cele doua suprafete singerinde
impedica refacerea calusului osos,induce metaplazia cartilaginoasa cu structurarea functionala a elementelor
neoarticulatiei.Mecanoterapia pina la reluarea spontana a miscarilor este obligatorie.

80. Nevralgia esenţială de trigemen: etiologie şi patogenie. Simptomatologia nevralgiilor trigeminale

Nevralgia esenţială de trigemen: etiologie şi patogenie.

Nevralgia trigeminala esentiala este cunoscuta sub diverse denumiri:nevralgia trigeminala idiopatica,ticul dureros
al fetei,nevralgia epileptiforma,prosopalgie,nevralgie trigeminala primara.Simptomul de debut si dominant este
durerea de o violenta si de o intensitate iesita din comun.Se considera o boala a virstei inaintate ,sexul feminin
fiind mai des afectat .Un fapt curios si inka neexplicat este predispozitia pentru ramura a II- a nervului trigemen
pentru partea dreapta a fetei.

• Etiologie si etiopatogenie. De regula criza dureroasa este declansata prin excitarea de catre un
stimul slab a unei zone restranse - cutanata, gingivala sau rnucoasa (jugala) - mereu aceeasi si care
se numeste "zona dolorigena" sau "trigger zone". Stimulul poate fi reprezentat de o usoara
atingere, de o vibratie sau de o distorsiune a tesuturilor mentionate. Cauzele si mecanismele
nevralgiei trigeminale esentiale sunt necunoscute si mult discutate tocmai prin faptul ca pana in
prezent nu s-au adunat date certe in aceasta privinta, evidentiabile la toti pacientii. La o mare
parte dintre pacienti s-a observat prezenta unor factori iritabili situati la nivelul fibrelor
postganglionare, la nivelul ganglionului Gasser sau chiar la nivelul unghiului pontocerebelos, intre
acesti factori ar fi: compresiuni ale vaselor, care si-au modificat cu varsta calibrul, forma si
structura si care vin in contact direct cu formatiunile nervoase; s -au gasit si unele tumori:
angioame, meningioame, neurinoame acustice etc.
• Raspunsul pozitiv la tratamentul neurochirurgical de indepartare a factorilor iritativi (in general
compresivi), cu degajarea ramurilor nervoase trigeminale sau a ganglionului Gasser, a stat la baza
interpretarii de mai sus. Dar astfel de factori iritativi permanenti nu explica singuri caracterul paroxistic al
durerii. In aceasta privinta ipoteza lui Gardner, pare sa aduca o oarecare lamurire. Astfel, se considera ca
descarcarile fulgeratoare paroxistice s-ar datora unui scrutcircuit transaxonal al curentului de actiune prin
lungul fibrelor nervoase. Fenomenul ar fi favorizat de atrofii ale tecilor de mielina consecutive unor
compresiuni usoare si de lunga durata. Aceste atrofii ale teciior de mielina ar permite trecerea curentului de
actiune dintr-o fibra nervoasa in cea vecina prin false sinapse sau prin excitatia fibrelor de calibru mic,
nemielinizate, care, dupa cum se stie, sunt implicate in conducerea stimulilor durerosi. In cazul concret al
nevralgiei trigeminale, paroxismul ar putea avea originea in stimulul tactil al carui arc eferent parasimpatic
ar excita, prin scuitcircuit, fibra nervoasa vecina a sensibilitatii dureroase. Cu alte cuvinte, un stimul tactil
provocat prin atingerea zonei cutanate sau mucoase trigger ar trece prin scurtcircuitare de la fibrele
nervoase tactile mielinizate la fibrele senzi-tive nemielinizate ale radacinilor trigeminale sau ale
ganglionului Gasser

• Aceasta ipoteza pare sa fie sprijinita si de observatiile lui Kerr si Miller (1966), care, intr-un studiu
electronomicroscopic, au constatat la bolnavii cu nevralgii trigeminale o hipermielinizare degenerativa si o
demielinizare segmentara la nivelul axonilor, cu formarea de microneuroni.

• Fenomenul de scurtcircuitare amintit mai sus este denumit de catre Kautzky (1959) "parabioza" si se
considera ca el sta la baza curiosului reflex nervos prin care o atingere minima sau excitatie tactila
periferica pot provoca o criza dureroasa intensa, mecanismul circuitului trecand prin trunchiul cerebral

• Ipoteza originii centrale a durerii trigeminale este tot mai mult discutata si relationata cu caracterul
epileptiform al ei sau cu raspunsul pozitiv la tratamentul cu medicatia antiepileptica. Ea este sustinuta si de
teoria "portii de control a durerii", descrisa de Melzack si Wall (1965), conform careia leziunea fibrelor
nervoase de calibru mare ar diminua rolul lor inhibitor, antrenand o excitabiliate anormala a unor nuclei din
trunchiul cerebral, avand drept ultima consecinta traducerea sau transformarea informatiilor tactile in
senzatii dureroase.

• Interactiunile intenucleare, moduland transferul de informatii de la un nucleu la altul, au fost de asemenea

luate ipotetic in considerare ca me-canisme ale durerii trigeminale.

• Un element important al lantului fiziopatologic in conceptia lui Filipescu (1981) este constituit de centrii
superiori talamici si parietali ascendenti, care, fiind bombardati de impulsurile dureroase periferice, devin
sediul unor reactivitati functionale anormale, stabilindu-se astfel intre periferie si acesti centri un lant de
influente nociceptive reciproce. Aceasta conceptie reuneste rolul celor doua etaje ale sistemului nervos in
fenomenul dureros. Vazuta astfel problema, ea prezinta o importanta practica, deoarece terapia durerii va
trebui sa aiba in vedere pe de o parte inhibarea hiperreactivitatii periferice, iar pe de alta parte, inhibarea
centrilor nervosi superior!. De altfel, conceptia autorului pare a fi confirmata si de rezultatele procedeului
personal de tratament al nevralgiei trigeminale.

• Fromm si colab., citati de Piette si Reychler (1991), au reunit si ei teoriile periferice cu cele centrale intr-
una singura, al carei continut poate fi exprimat astfel: "nevralgia trigeminala are o cauza periferica si o
fiziologie centrala".In aceeasi idee consideram util sa mentionam cercetarile lui I.T.Munteanu din Chisinau,
care a obtinut rezultate semnificative cu ajutorul terapiei tisulare in nevralgia esentiala de trigemen. Autorul
 intrebuinteaza homogrefa de nerv sciatic, pe care o plaseaza subcutanat in regiunea subcapsulara.
Rezultatele obtinute prin disparitia crizelor sunt puse pe seama declansarii de catre grefa a secretiilor de
endorfine, al caror rol in ridicarea pragului dureros este binecunosccut. Aceasta interpretare sustine ipoteza
originii centrale a durerii. In plus, autorul emite supozitia conform careia terapia tisulara actioneaza
favorabil si asupra remielinizarii fibrelor trigeminale. Prin aceasta subliniaza totodata si componenta
periferica a etiopatogenezei.

Simptomatologia nevralgiilor trigeminale.

Debutul durerii este brusc,subit,de o violenta si intensitate care nu au echivalent in medicina umana.Paroxismul
surptinde pacientul in plina sanatate,neanuntat de semne prodromale.Orarul durerii este diurn si nu
nocturn.Durata crizei de la inceput este de citeva fractiuni de secunda,aceasta dispare instantaneu ,fara ecou
,lasind o sanatate deplina.Reaparitia paroxismului este posibil dupa un interval variabil,de saptamini,luni sau chiar
ani,perioada in care pacientul poate fi intr-o stare perfect normala.Pe masura ce trece timpul intervalul dintre crize
se micsoreaza,in final ajungindu-se la crize subintrante,iar durata crizei in sine trece de la fractiuni de secunde la
secunde si minute.

Localizarea durerii tine strict de teritoriul unei ramuri trigeminale.Dar legat de aceasta problema trebuie facuta
precizarea ca dupa invechirea bolii si dupa tratament localizarea durerii nu mai este la fel de riguroasa ca la
inceput.
Pe masura invechirii bolii,tabloul clinic devine mai complex:daca initial criza se declansa spontan,fara sa fie
declansata de stimuli ulterior ea se declanseaza sub influenta unor stimuli tactili banali,cum ar fi atingerea unei
anumite zone ale fetei,curent de are etc.Se contureaza apoi puncte cutanate sau mucoase relativ bine circumscrise
ca zone trigger(zona de declansare sau de descarcare)care pot fi localizate in orce parte a teritoriului inervat de
nervul trigemen.Pacientii in teama de a nu se declansa o noua criza isi acopera fata ,evita spalatul fetei a dintilor si
alimentatia ajungind intr-o conditie fizica precara.In majoritatea cazurilor dramei dureroase i se asociaza
contractura musculaturii hemifaciale de asemenea sunt posibile fenomene ca hiperlacrimari,hipersecretii nazale
sau senzatie de nas infundat.Imediat dupa terminarea paroxismului urmeaza asa numita perioada refractara in
care orice stimul ar fi aplicat in zona trigger nu declanseaza o noua criza.O caracteristica specifica este lipsa
elementelor clinice sau paraclinice obiective de suferinta organica a nervului trigemen.

SIMPTOMATOLOGIA
• Nevralgia trigeminala se manifesta prin durei violente in forma de jungghi pe traiectul nervului trigemen.
• Debutul durerii este brusc,subit, de o violenta si intensitatefoarte mare.
• Orarul dureriila debut si mai mult timp dupa aceea este diurn, si nu nocturn. Orarul nocturn al durerii este
caracteristic durerilor atipice sau durerilor simptomatice
• Durata crizei,la inceput este de citeva zecimi de secunda apoi odata cu evolutia bolii ajunge pina la
minute. Durerea disparee instantaneu,fara urmari, lasind o sanatate deplina
• Reaparitia ei este posibiladupa un intervalde timp variabil,de saptamini,lunisau chiar ani,perioada in care
pacientul poate fi intr-o stare perfect normala. Pe masura ce trece timpul intervalul dintre crize se
micsoreaza dar durata durerii creste
• Intensitaea nu are caracter gradual, eaeste la inceput de o intensitate maxima si isi pastreaza acest
caracter pe tota durata crizei
• Pe masura invechirii bolii tabloul clinic devine mai complex: criza dureroasa se declanseaza sub actiunea
unor stimului tactili banali, cum ar fi atingerea unui de fir de par,curintul de aer ect
• Se contureaza apoi puncete cutanatesau mucoase bu=ine circumscrise- zone trigger, care pot fi localizate
in oce partea a teritoriului trigemenului. Trebuie de mentionat faptul ca desi dintele poate reprezenta sediul
durerii iradiate, el nu constituie un punct sau zona trigger
Diagnosticul se pune pe baza simptomelor pe care le prezinta bolnavul. Inainte de stabilirea certa a unui
diagnostic este necesar sa se diferentieze nevralgia de trigemen de alte afectiuni cu caractere
asemanatoare. Printre acestra se numara:
- durerile dentare violente;
- glaucomul acut;
- nevralgia de nerv glosofaringian;
- migrena.
• CRITERE DE DIAGNOSTIC:
1. Atacuri de la fractiuni de secunda pina la 2 min.
2. Una din urmatoarele criterii ale durerii:
- intensa ascutita, superficiala sau de impingere;-
 - precipitarea de ariile trigger sau de factorul trigger
3. Atacurile sunt steriotipice a fiecare indicid
4. Nu exista deficit neurologgic evident clinic
5. Nu sunt atribuite altor afectiuni

Metode conservatoare în tratamentul neuralgiei trigeminale.

Se poate apela la un tratament conservator in cazurile cu dureri recente (saptamani, luni), cu pusee rare si
de o violenta suportabila. Se va obtine fie anestezierea zonei afectate, fie afectarea functionarii nervului
trigemen.
Tratamentul conservator apeleaza la:
- medicamente
- blocaj chimic
- termo, radiocoagularea
Tratamentul medicamentos utilizeaza medicatiei anticonvulsivanta
Tratamentul medicamentos: cel mai folosit medicament estecarbamazepina, se administreaza doze
progresive intre 200-800 mg/zi pana se obtine suprimarea durerilor si apoi se reduce doza.

Alte medicamente utilizate in tratamentul nevralgiei de trigemen, dar cu rezultate inconstante, sunt:
- pregabalinum
- baclofen15mg\zi;80 mg\zi
- fenitoin
- antidepresive triciclice: amitriplina
- alte anticonvulsivante: valproatul de sodiu, lamotrigina
- corticoterapie: in doze mici
- vasodilatoatoare : nitrit de amil
- vitamine de grup B

Metode fizioterapeutice, blocajul medicamentos în tratamentul neuralgiei trigeminale.

1 .Blocajul chimic anestezic-infiltatia tronculara periferica cu novocaina suplimentar cu medicatie sedativa si
hipnotica.
2.Terapia tisulara-introducerea de homogrefa de nerv sciatic subcutan in zona subscapulara .
3.Stimularea nervoasa electrica transcutana-se bazeaza pe principiul acopuncturii.Deci dupa utilizarea aparatului in
zona data se instaleaza o parestezie care suprima durerea.
4.Neuroliza trigeminala-are scop suprimarea conductibilitatii nervului prin liza.
Exista 3 modalitati de liza a nervului
1) neuroliza chimica-se face cu alcool absolut sau cu glicerol anhidric.
2)neuroliza termica-a) temperatura scazuta:crioterapie sau congelare,
b) temperatura ridicata-termocoagulare prin injectarea de lichide fierbinti,prin curet
electric sau prin leziuni de radiofrecventa a ganglionului.
3) neuroliza prin compresie-urmareste liza ganglionului Gasser printr-o microcompresie cu un balonas

• Metodele de blocaj chimic pot suprima durerea, pe perioade variabile (10-14 luni in alcoolizari), in
cazurile recente localizate la o ramura si la care se pot evidentia o zona trigger. Pentru aceasta de
folosesc:
- xilina
- procaina
- alcool
- fenol
• O alta metoda folosita este fizioterapia, ce utilizeaza:
- ionizari cu aconitina
- iradierea ganglionului Gasser: are efect mai ales in cazurile durerilor tardive postzosteriene

Metode chirurgicale (neuroectomii periferice) în tratamentul neuralgiei trigeminale.

Cele trei ramuri terminale ale nervului trigemen-supraorbital,maxilar si mandibular sunt usor de abordat
la iesirea lor din gaurile osoase.Pentru obtinerea unei perioade cit mai lungi de acalmie nu este suficient
intreruperea conductibilitatii nervoase prin neurotomie deoarece intr-un termen relativ scurt nervii senzitivi se
regenereaza.O data cu vindecarea plagii nervoase si reluarea circuitului transaxial se instaleaza crizele dureroase.In
 consecinta se impune suprimarea unei portiuni cit mai lungi din filetul nervos,fapt care contribuie la cresterea
duratei de remisiune a durerii.Interventia poarta denumirea de neurectomie.

• Tratamentul chirurgical utilizeaza:

Metode invazive: decompresia microvasculara, urmarind eliberarea vasului de sub compresie.
Metode neinvazive: vor elimina durerea pentru o perioada mai mare de timp, prin distrugerea
radacinii nervoase.
Se practica rizotomia (sectionarea nervilor) retrogausseriana sau juxtapontina, tractotomia (sectionarea unor
fascicole de fibre nervoase) trigeminala bulbara sau tractotomia trigeminala pontina, distrugerea selectiva a fibrelor
pontine, microcompresia gausseriana percutana cu balonas, injectarea de glicerol. Tratamentul chirurgical nu este
lipsit de riscuri, iar rezultatele obtinute sunt adesea partiale.

Radiochirurgia este cel mai nou tratament al nevralgiei de trigemen, este un procedeu neinvaziv si nu necesita
efectuarea unei anestezii generale. Exista doua tipuri de tehnologie: LIMAC si Gamma Knife.

METODA DUPA I. MUNTEANU

Aceasta metoda a dus la obtinerea unor rezultate extraordinare. Autorul intrbuinteaza hemogrefa de nerv
sciatic pe care o plaseaza subcutanat in regiuneasubscapulara. Rezultaele obtinute prin disparitaiaprin
disparitia crizelor sunt puse pe seama declansriide catre grefa a secretiilor de endorfine, al caror rol in
ridicarea pragului dureros este bine cunoscut

Neuralgiile faciale simptomatice sau secundare.

Aceste nevralgii se datoreaza unor cause precise.La nivelul terminatiilor periferice,anumite particulartati
caracteristice pentru afectiunea respectiva.In afectiunile buco-maxilo-faciale durerile sint insotite si de semnele
caracteristice ale bolii respective si printr-un examen atent se poate pune diagnosticul cu certitudine.Durerile in
afectiunile dento-parodontale este caracteristica pentru leziunile respective.Durerile extradentare :tumorile
maxilarelor,sinusite maxilare,supuratiile partilor moi,abcese periosoase etc. pot imita aspectul unor nevralgii .

Nevralgia trigeminală secundară (simptomatică) apare în cazurile de lezare traumatică, tumorală, toxică sau
infecţioasă a nervului trigemen. Durerile nu constau în accese care să survină pe un fond nedureros, ci sunt continue,
însă de mică intensitate, localizându-se deseori pe întreagă hemifaţă. De multe ori, pe acest fond dureros continuu
survin paroxisme cu durată mai mult sau mai puţin lungă. Este important să precizăm că în nevralgia trigeminală
secundară se constată tulburări obiective de sensibilitate, hipoestezie şi uneori chiar anestezie în teritoriul ramurii
sau ramurilor interesate, durere la presiunea punctelor de emergenţă a acestor ramuri la nivelul feţei (punctele
supraorbitar, suborbitar şi mentonier) precum şi diminuarea sau abolirea reflexelor din teritoriul trigeminal.
Nevralgiile trigeminale secundare sunt determinate de procese inflamatorii, traumatice, parazitare, vasculare şi mai
ales tumorale (primitive sau metastatice) localizate în fosa craniană mijlocie sau posterioară, care impletează asupra
morfofuncţionalităţii ganglionului Gasser şi/sau asupra rădăcinii nervului trigemen. În aceste cazuri, alături de
semnele de lezare a nervului V senzitiv, mai apar simptome din partea nervului V motor, precum şi a altor nervi
cranieni din unghiul pontocerebelos şi din vecinătatea acestuia (nervii VI, VII, VIII, nervii bulbari).
Nevralgia trigeminală idiopatică, precum şi cea secundară se vor diferenţia de cefaleea în ciorchine (cluster),
nevralgia dentară, sindromul dureros din artrita temporo-mandibulară (sindromul Kosten) şi nevralgiile faciale
atipice.

81. Neurita nervului trigemen și facial (etiologie, tablou clinic, tratament).

Prin nevrita se intelege simptomele clinice obiective caracteristice pentru dereglarea functiei nervului
respectiv
Dupa cum au demonstrat cercetarile stiintifice ,inflamatia reala a nevului trigemen se intilneste rar. La baza
majoritatii nevritelor localizate stau: dereglerile mecanice ,chimice, toxice,dereglarile metabolice sau
asocierea acestora. Mai mult de cit atit s-a dovedit ca in majoritatea cazurilor de mevrita rol important il
joaca nu atit inflamatia pe citaparitia neuroalergiei

Neurita nervului trigemen

Neurita repreziinta o inflamatie a nervului.Poate fi cauzata de traume,procese inflamatorii regionale inclusiv si cele
de origine odontogena,diverse patologii infectioase si toxicoza, alergii de la protezele dentare.

Tabloul clinic-dureri in regiunea proiectiei nervului afectat ,hipoestezie a dintilor,gingiei,tesutul cutanat al buzelor
si barbiei,parestezii ,furnicaturi si intepaturi.In timpul examinarii atestam dereglari ale sensibilitatii cum ar fi
:hiperestezii,hipoestezii, anestezii, parestezii pielii fetei si a mucoaselor cavitatii bucale.

Simptomul de baza in cazul nevritelo este durerea,aparuta din senin,permanenta,siciitoare,care se intensifica in

cazul in care se preseaza pe el.Periodic poate sa se intensifice sau din cotra sa diminueze dar ramine sa persiste in
timp.In cazul nervritelor nu sunt paroxisme si lipses zonele trigger .In forme grave pacientul poate avea soc
dureros in formele usoare pacientii nu prezinta dereglari mari.

Tratament-depinde de etiologie dar la baza tratamentului sta terapia antiinflamatoare.In caz de trauma sunt
inlaturati factorii care traumeaza nervul sau acesta este suturat in caz de ruptura.

In caz de inflamatie se trateaza boala care a cazuat aparitia infectiei locale.La fel si in alergii si intoxicatii sunt
inlaturati factorii cauzali.

In tratametul nevritelor se utilizeaza metodele fizice de tratament ca:fluctuorizatia,electroforeza cu lidaza,vitamina

B ,substante anestezice.Se poate folosi si tratamentul complex utilizind urmatoarele
preparate:salicilatii,galantamina,dibazol,prozerin.

NEVRITA RAMUREI INFERIAOARE A N. TRIGEMEN

- Apare in afectiuni inflamatorii si in raceli ,in ostiomielita difuza si in traumele mandibulei,dupa

careva interventii stomatologice,de exemplu in cazul cand este introdus in cantitate mare material
de opturatie dupa apex,in tartamentul premolerilor si molarilor inferilori,in caz de extractie a
primului molar, rar in caz de anestezie trunculara.
- Particularitati clinice:
Simptomele principale sunt durerea si senzatia de anesteziere a dintilorinferiori,in regiunea mentoniera si
a buzei inferioare. Se atesta scadererea tuturor tipurilorde sensibilitate a gingiei maxilarului inferior,bizei
inferioare si regiunii mentoniere,apare o durere neinsemnata a dintilor in timpul inciziei alimentelor. In
etapa acuta poate aparea un oarecare grad de trismus in imbinare cu pareza muschilor masticatori
Reactia pulpei dentare la electridiagnostic scade,citeodata lipseste
In special se urmareste aparitia nevritei nervului mentonier,in asa cazuri este prezenta parestezia,durere si
dereglara sensibilitatii in regiunea data.
TRATAMENT
In asa cazuri se indica preparate din grupa sedativelor si desensibilizante, analgetice,neuroleptice
Trbuie imediat de inceput tratament cu vitamine: B1, B2, C, D.
FIZIOTERAPIA

Neurita nervului facial

Nevrita este o alterare patologica de tip inflamatoriu sau degenerativ a unuia sau mai multor trunchiuri nervoase,
cu diminuarea sau pierderea conductiei nervoase. Ea poate fi de origine infectioasa, toxica, traumatica, metabolica
sau carentiala. Simptomatologia depinde de nervii afectati si consta in dureri, alterare a sensibilitatii, tulburari
motorii.

Reprezinta un sindrom dureros paroxistic unilateral manifestat prin crize dureroasesimilare ca durata si
intensitate cu crizele trigeminale
Fregventa bolii este foarte rara, sexul feminin este mai expusa
Clinica - debuteaza cu durereparoxistica localizata pe teritoriul distributiei senzoriale a acestui nerv
Intensitatea dureriie ste variabila, de la severa la usoara, uneori se pote manifesta chiar ca o senzatie de
durere profunda la nivelul fetei, palatului si nasuluiDurerea poate aparea spontan,ea poate fi declansata prin
stimularea zonelor trigger din interiorul teritoriului de distributie a acestui nerv
 Fenomene asociate durerii: hipoacuzie, hipogeuzie, tulburari ale secretiei salivaresau nazale in sensul hiper.
Diagnosticul clinic se pune pe baza datelor clinice, privind sediul durerii si caracterele ei, precum si pe baza
examenului obiectiv, care nu evidentiaza leziuni pe traiectul nervului
Tratamentul- este asemanator celeorlalte nevralgii . Tratamentul medicaments se face c u Carbamazepina,
antidepresive, pe linga astea se administreaza simpatoliitice. Cind aceste tratamente devin ineficiente se
recurge la tratament chirugical- intreruperea conductibilitatii nervoase

Toate neuropatiile nervului facial se manifesta sub forma de paralizii.

I. Paralizia facială de tip periferic:

Deficitul motor interesează musculatura întregii hemifeţe (afectarea atât a ramurii temporo-faciale cât şi a ramurii
cervico-faciale)

Etiologie:
- necunoscută, de cele mai multe ori.
- dacă se poate preciza, paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia Bell): probabil se datorează unei
infecţii virotice, care iniţiază un proces inflamator la nivelul nervului, ceea ce determină o creştere în volum a
acestuia, comprimându-se astfel de stânca temporalului. Consecinţa este o nevrită segmentară periaxială, cu
degenerescenţă valeriană dacă nu se iau măsuri.
- există şi cazuri cu cauze clare (mai rar), în context traumatic, tumoral, infecţios (infecţii demonstrate, precizate).

Cel mai des se localizeaza in :

- Canalul n. VII - infecții de etiologie virotică (mai frecvent infecția herpetică)
- Unghiul ponto-cerebelos – neurinom de acustic (semne de afectare a n.VIII + sindrom cerebelos)
- Conductul auditiv intern – fracturi ale bazei craniului, sifilis, neurinom de acustic, otite medii, mastoidite.
- Puntea lui Varolio – infecții, tumori, cauze vasculare
- La nivelul feței – traumatism chirurgical, tumoare parotidiană.

Clinic: apar modificările descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial şi vegetativ) pe întreaga
hemifaţă de aceeaşi parte cu leziunea.

Investigaţii:
- examen electric: relevă hiperexcitabilitate neuromusculară şi degenerescenţa totală sau parţială a nervului sau a
muşchilor
- examen electromiografic (detecţie şi stimulodetecţie): important pentru prognostic
Forme particulare:
A) Sdr. Foville protuberanţial inferior
-homolateral->paralizie VII periferică,paralizie de lateralitate a privirii
-heterolateral->hemiplegie
B) Sdr. Möebus: paralizie facială simplă sau dublă, asociată cu paralizii de oculomotori. Este o entitate congenitală.
C) Diplegia facială (dubla paralizie facială): apare în encefalite, poliradiculonevrite, meningite bazale,procese
infiltrative ale bazei craniului
D) Sdr. Melkerson-Rosenthal: paralizie facială periferică recidivantă, edem facial, limbă plicaturată cu marginea
estompată.Etiologia este neprecizată.
Evoluţie :
- foarte variabilă, de la caz la caz
- vindecarea are loc în 6-8 săptămâni, în medie
- există adesea recidive
Complicaţii (valabile mai ales pentru cea a frigore):
1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeţei paralizate, fond pe care apar mişcări involuntare cu
caracter paroxistic sau sincinezii.
2. Ulceraţii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecţie din partea pleoapei.
3. Sdr. lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaţie homolaterală declanşată de actul alimentaţiei. Se pare că e datorat unei
regenerări aberante a unor fibre salivare care ajung la ganglionul sfenopalatin şi la glanda lacrimală.
Tratament:
- etiologic, dacă este posibil
- 1. tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de către bolnav (corticoizi->prednison 1
mg/kgc/zi dacă nu există contraindicaţii: HTA, DZ, ulcer; dacă aceste contraindicaţii sunt prezente se dau AINS)
2. neurotonice: milgama, vitaminele grupului B
3. fizioterapie: ar trebui să fie obligatorie; are scop antiinflamator şi de stimulare nervoasă-> raze
ultrascurte,ionizări,curenţi delta

II. Paralizia facială de tip central:

Leziunile interesează căile motorii descendente, între scoarţă şi nucleii facialului.

Manifestările apar numai în teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaţa inferioară), fiind practic inaparente în
cadranul superior al hemifeţei (teritoriul de inervaţie motorie al ramurii temporofaciale care are o inervaţie dublă
homo- şi heterolaterală)
De regulă se însoţeşte de o hemipareză sau hemiplegie contralaterală de origine vasculară, tumorală,
traumatică,inflamatorie, datorată raporturilor căii corticonucleare cu fasciculul corticospinal.
De regulă este unilaterală; este bilaterală în cazul lezării ambelor emisfere (sindroame pseudobulbare), care survine
în timp.
Cauze: Afectarea căii cortico-nucleare a n. facial (motoneuron central)
− accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic),
− tumori primitive sau secundare,
− infecţii,
− traumatism,
III. Hemispasmul facial primitiv:
Corect este: spasmul primitiv al hemifeţei, fiind vorba de un spasm complet.
Este o entitate rară, caracterizată de secuse tonice şi clonice ale musculaturii inervate de nervul facial.
Debutul se face de regulă cu blefarospasm.
Spasmul este favorizat de mişcările automatice voluntare ale feţei.
Dacă nu se poate identifica o cauză, se cheamă spasm esenţial.
Uneori se raportează cauze definite, când vorbim de un spasm secundar: tumori de trunchi, malformaţii vasculare,
compresiuni în unghiul pontocerebelos, malformaţii ale şarmierei osoase, anevrisme,trunchi mega-dolico-bazilar
Tratament->decompresiuni sau alcoolizări parţiale ale nervului
-carbamazepina

Leziunile a n. facial la diverse nivele:

Nivelul I
- Gaura stilomastodiană
Manifestări clinice:
− pareză mimică “periferică”
− hiperlacrimaţie / epiphoră
Nivelul II
- Emergenţa coardei timpanului
Manifestări clinice:
− pareză mimică “periferică”
− hiperlacrimaţie / epiphoră
− hipo- dis- aguezie pe 2/3 anterioare ale hemilimbii
Nivelul III
 - Emergenţa n. muşchiului scăriţei
Manifestări clinice:
− pareză mimică “periferică” − hiperlacrimaţie / epiphoră
− hipo- dis- aguezie pe 2/3 anterioare ale hemilimbii
− hiperacuzie

82. Chisturile epiteliale odontogene de origine inflamatorie: etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul
diferenţial şi tratamentul.
Chisturi de origine inflamatorie – radicular, rezidual, periodontal lateral;
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator endoosos care inconjoara apexul unui dinte devital, ca o complicatie a patologiei
dentare (carie dentara, pulpita, gangrena pulpara, granulom periapical si ulterior chist radicular),
in evolutie, caria dentara ajunge sa deschida camera pulpara, iar germenii patrund si produc inflamatia continutului acesteia
(pulpita), ajungand in final sa produca necroza septica a pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul
infectios se extinde de la nivelul pulpei dentare, prin foramenul apical, in spatiul parodontiului apical, format intre suprafata
apexului dentar si corticala interna a osului alveolar care urmareste conturul dintelui (denumit din punct de vedere radiologic
lamina dura) - astfel se produce parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut, spre abces, sau poate avea caracter cronic,
formandu-se un tesut de granulatie cu caracter inflamator, numit granulom periapical. Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrana conjunctiva. in evolutie, inflamatia cronica periapicala stimuleaza transformarea chistica a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar si a altor structuri epiteliale de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului maxilar), fapt care duce la
transformarea granulomului periapical in chist radicular, prin mecanismul „cercului vicios” care sta la baza formarii oricarui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent chist din patologia oaselor maxilare si prezinta trei forme anatomo-clinice, in functie de
localizare si evolutie: chistul periapical, chistul radicular lateral si chistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul apexului unui dinte cu gangrena pulpara (netratat, neobturat pe canal).
O situatie particulara este cea a unui dinte cu obturatie de canal, completa sau incompleta,cu prezenta la nivelul apexului a unui
chist periapical care isi continua sau nu evolutia. Chistul periapical al unui dinte cu obturatie de canal este considerat de catre
unii autori chist rezidual in urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este initial asimptomatic, fiind prezente uneori semen indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percutia in ax
a dintelui/dintilor cauzali, sau jena dureroasa la palparea vestibulului bucal in dreptul apexului acestor dinti. Testele de vitalitate
ale dintilor cauzali sunt intotdeauna negative, avand in vedere prezenta gangrenei pulpare.
in evolutie, chistul periapical creste in dimensiuni si subtiaza corticala osoasa. La palparea in vestibulul bucal se percepe o
consistenta de „minge de celuloid” sau „coaja de ou spart” (semnul lui Dupuytren), datorata
lizei corticalei osoase; zona este discret dureroasa la palpare. in final, chistul ajunge sa perforeze corticala osoasa si sa se
exteriorizeze in partile moi, submucos. Deformeaza fundul de sant vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare avand aspect normal. Palparea este dureroasa si se percepe o zona de fluctuenta.
Chistul se poate suprainfecta, evolutia fiind spre un abces vestibular, palatinal sau de spatiu fascial primar. Prin extinderea
tridimensionala, chistul poate interesa si radacinile dintilor vecini. De asemenea, dupa o evolutie indelungata, poate fistuliza in
cavitatea orala, la tegument, sau se poate deschide in sinusul maxilar.
Radiologic se prezinta sub forma unei radiotransparente periapicale in jurul dintelui cauzal, care continua, formeaza si sterge
conturul laminei dura in portiunea apicala a dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata, prezentand uneori un contur
radioopac care se datoreaza fenomenelor de scleroza perichistica. Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata in contextul in
care este de dimensiuni mari si intereseaza mai multi dinti. Apexurile dintilor implicati sunt incluse in cavitatea chistica,
prezentand uneori resorbtie radiculara.
Diagnostic diferential
Un chist periapical de mici dimensiuni este practic imposibil de diferentiat radiologic de un granulom periapical. Diagnosticul
difer-ential se poate face cu majoritatea chisturilor osoase. De asemenea, pentru localizarile la
nivelul grupului premolar sau molar superior, uneori este dificil de diferentiat radiologic de aspectul unui sinus maxilar normal,
dar cu un recessus alveolar procident. „Chistul median mandibular” reprezinta de cele mai multe ori
expresia clinica si radiologica a unui chist radicular de la nivelul dintilor frontali inferiori.
Anatomie patologica
Chistul prezinta o membrana formata din epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta
zone decalcificare liniare sau arcuate, numite corpi Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inflamator, inconjoara la exterior stratul epitelial. Continutul chistic este format dintr-un lichid care contine resturi celulare.
in peretele sau/si in continutul chistului se pot identifica uneori focare de calcificare distrofica, granule de colesterol, celule
gigante multinucleate, hematii sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic poate prezenta corpi hialini formati din material
eozinofil inconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutica fata de chistul radicular este influentata de o serie de factori, cum ar fi dimensiunea chistului si
posibilitatea tratamentului conservator endodontic al dintelui cauzal sau respectiv necesitatea extractiei acestuia. Principial,
 tratamentul vizeaza inde- partarea chistului si tratamentul factorului cauzal dentar. in cazul granuloamelor periapicale, ca prima
intentie se poate incerca tratamentul endodontic al dintelui cauzal. in cazul esecului acestui tratament, cu persistenta leziunii, se
va practica tratamentul chirurgical conservator al dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezectie apicala si sigilarea suprafetei de
sectiune a radacinii). Pentru chisturile de dimensiuni mici si
medii, exista doua posibilitati terapeutice, in functie de starea dintelui/dintilor cauzali. Daca dintele cauzal este recuperabil, cu
implantare buna, si daca mai putin de o treime din radacina este inclusa in formatiunea chistica, se va practica chistectomia cu
rezectia apicala a dintelui (inde- partarea apexului inclusin formatiunea chistica)
si tratamentul endodontic intraoperator, cu sigilarea suprafetei de sectiune a radacinii. Daca dintele cauzal prezinta o distructie
coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de vedere protetic, sau daca maimult de o treime din apex este inclusa in
formatiunea chistica, se va practica extractia dentara si chistectomia prin alveola postextractionala. Daca accesul este insuficient
pentru indepartarea chistului, se va practica chistectomia prin abord vestibular.
in cazul chisturilor de mari dimensiuni, se va practica in mod similar chistectomia prin abord vestibular (mai rar palatinal - la
maxilar) si respectiv extractia sau tratamentul conser-vator (rezectia apicala cu tratament endodontic
si sigilarea suprafetei de sectiune a radacinii) al dintilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de acesti dinti (radicala sau
conservatoare) se bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni carese extind catre sinusul maxilar, dar la care se mentine o separatie osoasa minima intre
pere-tele chistic si mucoasa sinuzala, nu este nece-sara cura radicala a sinusului maxilar. in schimb,
atunci cand chistul afecteaza mucoasa sinuzala,se indica si cura radicala a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen-siuni localizate la mandibula si care prezinta unrisc crescut de fractura in os patologic,
sau pentru cele localizate la maxilar cu extensie importanta in sinusul maxilar sau in fosele nazale, se poate opta pentru
marsupializarea chistului, in asociere cu tratamentul conservator sau radical al din-
telui/dintilor cauzali.

Chistul radicular lateral

Din punct de vedere patogenie si histopatologic, chistul radicular lateral este similar chistului periapical, cu diferenta ca se
dezvolta la nivelul suprafetei laterale a radacinii dintelui, pe seama unor canale pulpare aberante. Se prezinta sub forma unei
formatiuni chistice, cu aceleasi caractere clinice si evolutive, aspectul radiologic relevand insa o radiotrans- parenta de mai mici
dimensiuni localizata radicular lateral, de cele mai multe ori in limbusul osos interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului radicular lateral se poate face cu:
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginala cronica profunda.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical. Avand in vedere evolutia laterala a chistului, cu erodarea
limbusului alveolar interdentar, in cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectata, impunand extractia dentara si
chistectomia prin alveola.

Chistul rezidual
Chistul rezidual este in fapt un chist radi-cular care persista dupa tratamentul endodontic sau extractia dentara. Clasic se
considera chist rezidual acel chist restant dupa extractia dentara fara chiuretarea alveolei. in prezent, termenul de chist rezidual
a fost extins si pentru chistul periapical persistent dupa un tratament endodon-
tic care nu a reusit sa eradicheze focarul infectios de la nivelul apexului. Esecul tratamentului endodontic se poate datora fie
indicatiei eronate legate de dimensiunile chistului, fie unei obturatii de canal deficitare, care nu a reusit sa sigileze canalul
radicular, acesta ramanand permeabil pentru germenii din cavitatea orala; alteori, dimpotriva, o obturatie de canal cu depasire
reprezinta un factor iritativ care continua evolutia chistului.
Chistul rezidual dupa tratament endodon-tic are aspectul radiologic al unui chist periapical localizat la un dinte cu obturatie de
canal. Chistul rezidual dupa extractia dentara se pre- zinta radiologic ca un chist radicular persistent la nivelul unei creste
alveolare edentate, dupa vindecarea osoasa a alveolei postextractionale.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului rezidual dupa tratament endodontic se face cu chistul periapical (dintele nu este obturat
pecanal). De asemenea, diagnosticul diferential se poate face si cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca si in cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferential al chistului rezidual dupa extractia dentara se poate face cu leziunile chistice sau tumorale ale
oaselormaxilare care din punct de vedere clinic si radio-logic nu sunt in legatura cu un dinte: keratochistul odontogen primordial,
chistul osos traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual dupa tratament endodontic urmareste aceleasi prin- cipii terapeutice ca si in cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu rezectie apicala si sigilarea suprafetei de sectiune a radacinii. Tratamentul
chistului residual dupa extractia dentara consta in chistectomienprin abord oral.

83. Chisturile epiteliale odontogene de dezvoltare: etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial
şi tratamentul.
 Chisturi de dezvoltare - primordiale, dentigere, periodontal lateral, retromolar de erupţie.

Chist dentiger (follicular,pericoronar)

Peretele chistului se insera la coletul unui dinte inclus inconjurind croana acestuia situate intrachistic. Se dezvolta prin
modificarea chistica a organului smaltului unui dinte inclus si acumularea lichidului chistic intre coroana dintelui si epiteliul
smaltului redus. Sunt mult mai rare ca chisturile radiculare se intilnesc la adolescent si copii. Cel mai frecvent evolueaza in
unghiul mandibulei si ramul ascendant, poate fi voluminous, iar molarul inclus poate fi deplasat in directii diferite. Chistul dentiger
al caninului superior are dimensiuni mai reduse, si evol in directii diferite in raport cu sedul coroanei.

Chistul parodontal lateral

Patogenie si aspecte clinice
Chistul parodontal lateral este un chist primordial derivat din resturile Malassez, situate la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva din resturile lamei dentare (Serres).
Apare cel mai frecvent la adultii tineri, cu predilectie la sexul masculin. Este localizat in special la mandibula, dar poate aparea si
la maxilar. Se gaseste cel mai adesea in spatial interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontal lateral este in general asimptomatic, fiind identificat intamplator la un examen radiologic. Imaginea
radiologica este de radiotransparenta interdentara in forma de „picatura”, cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dintii adiacenti sunt vitali si nu sunt mobili, dar radiologic se poate evidentia divergenta radacinilor acestora, fara resorbtie
radiculara. 0 varianta anatomo-clinica polichistica este chistul botrioid. in aceste cazuri, imaginea
radiologica este de radiotransparenta multiloculara cu aspect de „ciorchine de struguri”(aspect botrioid). Este expresia unor
multiple focare chistice parodontale laterale de mici dimensiuni.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului parodontal lateral se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginala cronica profunda;
• chistul folicular;
• tumori benigne osoase cu radiotransparenta osoasa;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Chistul parodontal lateral prezinta un perete subtire, fara caracter inflamator, format dintr-un strat fibros si un epiteliu cu 1-3
straturi de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul stratului epitelial se pot identifica focare de
celule clare bogate in glicogen, acestea putand fi prezente si in stratul fibros.

Chistul botrioid se prezinta sub forma unei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu caracteristici similare celor descrise mai
sus si separate prin septuri fibroase subtiri.
Tratament
Tratamentul de electie este chistectomia cu conservarea dintilor adiacenti, dupa chiuretarea completa a leziunii de la nivelul
radacinilor acestora. Recidivele sunt rare si apar de obicei in cazul formelor botrioide. Transformarea maligna
este exceptionala.

Chistul gingival al adultului

Patogenie si aspecte clinice
Chistul gingival al adultului reprezinta expresia clinica la nivelul partilor moi a chistului parodontal lateral. Apare prin
transformarea chistica a resturilor lamei dentare (resturile Serres) de la nivelul parodontiului marginal.
Clinic se prezinta ca o formatiune chistica de mici dimensiuni (sub 1 cm), situata in dreptul papilei interdentare, sau chiar si pe
creasta edentata. Mucoasa acoperitoare este intacta, dar prin transparenta lasa sa se vada o coloratie
albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb- tie osoasa.
Diagnostic diferential
Chistul gingival al adultului trebuie diferentiat de:
• hiperplazii gingivale „epulis-like”;
• abcesul parodontal.
Anatomie patologica Aspectul histopatologic este similar celui al chistului parodontal lateral.
Tratament
Se va practica chistectomia simpla, cu vindecare per secundam a defectului de parti moi. Nu apar recidive dupa extirparea
completa..

Chistul de eruptie
Patogenie si aspecte clinice
Chistul de eruptie (numit si hematom de eruptie) este analogul la nivelul partilor moi al chistului folicular. Apare in cazul unui
dinte in eruptie, aflat submucos, prin separarea foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui.
 Apare cel mai frecvent in contextual eruptiei dentitiei temporare (la copilul mic), sau a incisivilor superiori sau a molarilor
permanenti (la copii de 6-8 ani). Poate aparea si la adulti, in contextul unui dinte ramas semiinclus.
Clinic se prezinta sub forma unei leziuni cu aspect chistic, localizata in dreptul dintelui in eruptie. Mucoasa acoperitoare este
intacta, lasand sa transpara hematomul acumulat sub sacul folicular, ceea ce ii confera prin trans-
parenta o culoare albastruie. La palpare, are consistenta fluctuenta si este discret dureros.
Radiologic se evidentiaza dintele in erup- tie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara a fi vizibile modificari de ordin
patologic.
Diagnostic diferential
Avand in vedere caracteristicile chistului de eruptie, diagnosticul diferential nu ridica in general probleme, putand fi rareori
confundat cu un hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu o malformatie vasculara de mici dimensiuni. Examenul
radiologic care indica prezenta dintelui in eruptie stabileste diagnosticul.
Anatomie patologica
Examenul histopatologic este rareori efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe fata mucozala a chistului, mucoasa orala poate
prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care tapeteaza chistul de eruptie este de tip pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul
chistic este adesea hematie.
Tratament
Avand in vedere evolutia spre marsupializare spontana in cavitatea orala, urmata de eruptia normala a dintelui, in general nu
necesita nici un tratament. Se va recomanda mentinerea unei bune igiene orale pentru a Evita suprainfectarea.
in rare cazuri, este necesara marsupializarea chirurgicala a acestor chisturi, prin incizia si evacuarea continutului si excizia unei
mici portiuni de mucoasa „in felie de portocala”. Aceasta va permite eruptia dintelui fara alte complicatii.

84. Chisturile și fistulele congenitale cervicale: etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial şi
tratamentul.

Se întîlnesc în 1,44% de maladii stomatologice chirurgicale. Se întîlnesc foarte multe erori de diagnostic.
Patogenia este tratată diferit. Unii socot că aceste maladii provin din buzunarul branhiogen II la dizvoltarea
embrionară, alţii-din canalul neobiliterat tireoglos, dar al treilea consideră că sînt dificultăţi al dezvoltării nodulelor
limfatice. Se mai socoate că aşa maladii se transmit prin ereditate, sau apar subacţiuni teratogeme în primele săptămîni
de graviditate.
Cea mai răspîndită este clasificarea lui V.Bezrucov el împărţea aceste maladii în trei grupe: 1.Chisturi şi fistule
antiauriculare. 2.Chisturi şi fistule mediane (chisturi a bazei limbii, supra- şi subhioidene complecte şi necomplecte).
3.Chisturi şi fistule laterale (pot fi complecte şi necomplecte.).
Tabloul clinic : Determinarea precoce a chistului sau fistulei este foarte dificilă. De obicei bolnavii se adresează
la medic în caz de suprainfectare a chistului sau în caz de dereglări estetice.

Fistulele antiauriculare pot fi bilaterale cu deschiderea orificiului lor înaintea tragusului. Presiunea asupra
tragusului poate duce la eliminări de puroi din fistulă sau a unui lichid albineţ. La închiderea fistulei poate să se ivească
un abces. Fistula poate ajunge pînă la cartilagiul porus acusficus externus.
Chisturile regiunii parotidiene şi retromandibulare.
Se localizează în grosimea parotidei sau a porţiunii ei retromandibulare ajungînd pînă la cartilagiul – porus acusticus
externus. Dacă chistul se suprainfectează şi se elimină puroiul oficiului extern a fistulei se localizează între muşchiul
sternocleido-mastoid şi unghiul mandibulei.
Chisturile şi fistulele mediane se localizează pe linia mediană cartilagiul tiroid şi osul hioid. Dar cîteodată pot
fi localizate şi în partea inferioară a gîtului s-au chiar laterală. Chistul nesuprainfectat dă o iluzie ca menton
suplimentar. Fistula elimină lichid mucoid s-au purulent care murdăreşte haina.
Pentru precizarea diagnozei se efectuiază fistulografia. La 30% din bolnavi fistula are mai multe ramificaţii.
Diferencierea se efectuiază cu tuberculoza, actinomicoza, limfadenita, perihondrita cartilagelor laringelui,
osteomielita cronică a mandibulei, limfogranulomatoza.
Chisturile laterale ale gîtului se dezvoltă din rămăşiţele aparatului branheogen, şi se proemitează în vârsta tînără
care duce la asimetria gîtului. Suprainfectarea duce la dizvoltarea flegmonului. După deschiderea flegmonului rămîne
fistulă. Chisturile laterale se localizează tipic pe partea anterioară a m.sternocleidomasteoid, în regiunea
retromandibulară, au o consistenţă elastică, pielea deasupra tumorei nu este lezionată.
Diferenciere se efectuiază cu : anevrizmă, tumoră mixtă, hemodectomă, limfosarcomă, limfadenită, lipomă,
limfangiomă. De aceea erori în diagnostic sînt o mulţime.
În diagnostic au o mare însemnătate puncţia şi citologia punctului.
Fistulele laterale ale gîtului. Sînt pur congenitale şi apărute după deschiderea chistelor laterale suprainfectate.
Diagnostica se bazează pe datele anamnezei, palpaţiei puncţiei şi analiza punctatului, radiografiei de contrast,
biopsiei şi analizei histologice.
Conţinutul chistului – lichid brun deschis mucoid în care se găsesc epiteliu şi leucocite.
Tratamentul . Trebuie să fie chirurgical radical. E mai bine de operat după vîrstă de 9-10 ani. La suprainfectare
chistul se deschide şi se tratează ca flegmonul.
 Înlăturarea fistulei se efectuiază împreună cu rezecţia corpului osului hioid. Fistulele preventiv se umple cu o
substanţă colorantă. Aceasta dă posibilitate de a înlătura complect chistul sau fistula cervicală.

85. Ameloblastomul: etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial şi tratamentul.

Ameloblastomul este cea mai frecventa tumora odontogena, avand de altfel si cea mai mare importanta clinica si terapeutica.
Este o tumora a epiteliului odontogen, care poate avea origine in resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist odontogen (derivat din resturile Malassez) sau stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori
cu crestere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul intraosos unichistic si ameloblastomul periferic
(extraosos).
Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic
Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic poate aparea la orice varsta, dar este relativ rar in intervalul de varsta de 10-19 ani si
exceptional la copii sub 10 ani. Afecteaza in egala masura sexul masculin si pe cel feminin. In majoritatea cazurilor se
localizeaza la mandi- bula, cel mai adesea in zona molarului trei si in ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar se pot
localiza in special in zona posterioara.
Initial tumora este asimptomatica, leziunile de mici dimensiuni fiind identificate intamplator in urma unui examen radiologic de
rutina. Dupa un interval de timp, apare o tumefactie a mandibulei, cu evolutie lenta, relativ asimptomatica, deformand progresiv
contururile fetei si putand ajunge la dimensiuni impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt rareori prezente, chiar si in formele
avansate. In general, dupa efractionarea corticalelor,
ameloblastomul nu are tendinta de a invada partile moi.
Aspectul radiologic este de radiotrans-parenta multiloculara, cu margini neregulate. Loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dand
aspectul radiologic de „fagure de miere”, sau de mari dimensiuni, cu aspect de „baloane de
sapun”. Frecvent la nivelul leziunii este present un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori un molar de minte mandibular; de
asemenea apare resorbtia radiculara a dintilor adiacenti tumorii. Uneori, pentru forma multichistica, aspectul radiologic poate fi
aparent de radio- transparenta uniloculara.
Forma desmoplastica a ameloblastomului prezinta o serie de caractere clinice si radio-logice distincte. Acesta se localizeaza in
special in zona anterioara la maxilar, avand aspect de radiotransparenta cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase si mineralizarii septurilor fibroase dense.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential radiologic al ameloblastomului solid sau multichistic, cu aspect multilocular, se poate face cu toate
celelalte entitati cu imagine de radiotrans- parenta multiloculara:
• keratochistul odontogen;
• chistul osos anevrismal;
• fibromul ameloblastic;
• fibromul sau mixomul odontogen;
• tumora centrala cu celule gigante sau tumori neodontogene non-osteogene (in special displazia fibroasa);
• angioame sau malformatii vasculare endoosoase etc.
Trebuie avut in vedere faptul ca ameloblastomul multichistic poate avea aspect radiologic de transparenta aparent uniloculara,
fiind in aceste cazuri necesar diagnosticul diferential cu toate entitatile cu aspect similar.
Anatomie patologica
Ameloblastomul solid sau multichistic are in general si o componenta chistica; in general, majoritatea prezinta caractere de
tumora solida alternand cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-patologice de ameloblastom - cele mai frecvente sunt: ameloblastomul folicular si cel
plexiform, formele mai rare fiind de ameloblastom acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic si bazocelular.
Forma foliculara este cea mai frecventa. Se evidentiaza insule epiteliale cu structura asemanatoare epiteliului organului
adamantin, care sunt situate intr-o stroma de tesut conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular, asemanator reticulului stelat al organului adamantin, si respectiv o zona
periferica formata dintr-un singur strat de celule cilindrice asemanatoare ameloblastilor. Nucleii acestor
celule sunt dispusi la polul opus membrane bazale (polaritate inversata). Se evidentiaza de asemenea zone chistice cu
dimensiuni variabile, de pana la cativa centimetri.
Forma plexiforma se prezinta histopa- tologic sub forma unor cordoane de epiteliu odontogen care se anastomozeaza intre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice asemanatoare ameloblastilor. Stroma inconju-
ratoare este laxa si cu structuri vasculare bine reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar prezente pentru aceasta forma
histopatologica, fiind mai degraba vorba de degenerarea stromei cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasa deriva din forma foliculara si se caracterizeaza prin metaplasia scuamoasa cu formarea de keratina in
portiunea centrala a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar se poate confunda
histopatologic cu un carci-nom spinocelular sau cu tumora odontogena scuamoasa.
Forma cu celule granulare se caracte- rizeaza prin transformarea celulelor epiteliale in celule granulare, cu citoplasma
abundenta care contine granule eozinofile similare lizozomilor. Desi reprezinta aparent o forma degenerative dupa o evolutie de
foarte lunga durata a tumorii, din pacate este o forma agresiva care apare si la
pacienti tineri.
Forma desmoplastica prezinta mici insule sau cordoane de epiteliu odontogen situate intr-o stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar intalnita forma de ameloblastom. Se prezinta sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemanator cu cel al carcinomului bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
in zona centrala a insulelor epiteliale. Celulele periferice sunt cuboidale.
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau multichistic este controversat si variaza de la simpla enucleere cu chiuretaj, pana la
rezectie osoasa segmentara extinsa. Ameloblastomul are tendinta de a infiltra printre trabeculele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care marginile libere trebuie extinse dincolo de limitele clinice si radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica intr-o prima faza, dar vor exista focare tumorale microscopice restante in osul aparent
sanatos, rata de recidiva fiind de 50-90%. Trebuie de asemenea avut in vedere faptul ca recidivele pot
aparea dupa multi ani, astfel ca o perioada asimptomatica chiar de 5 ani nu semnifica neaparat vindecarea.
Rezectia marginala este tratamentul de electie, fiind necesare margini libere osoase de cel putin 1-1, 5 cm fata de limitele
radiologice ale tumorii. Obtinerea acestor margini libere este practic imposibila prin rezectie marginala pentru
localizarile de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei, in aceasta situatie fiind indicate rezectia segmentara. Rata de recidiva
dupa rezectia marginala este de 15-20%. Ameloblastomul este considerat o tumora radiosensibila, fapt pentru care de-a lungul
timpului s-a indicat de catre unii autori radioterapia. Avand in vedere insa riscul major
de malignizare dupa radioterapie, acest tratament este contraindicat.
Rezectia segmentara si hemirezectia de mandibula cu sau fara dezarticulare constituie metode de tratament curativ al
ameloblastoa- melor. Avand in vedere problemele de recon-structie a defectului, aceasta interventie este
indicata pentru formele de mari dimensiuni sau pentru formele recidivate dupa una sau mai multe interventii de chiuretaj. Asa
cum am aratat, rata de recidiva a ameloblastomului este extrem de ridicata, de pana la 50-90% dupa chiuretaj si de aproximativ
20% dupa rezectie osoasa marginala.
Recidivele pot aparea la intervale mari de timp, si dupa 10 ani postoperator. Desi este o tumora benigna, sunt descrise cazuri de
metastazare (fara transformare maligna) in ganglionii loco- regionali sau la distanta, in alte structure osoase.
Ameloblastomul unichistic
Patogenie si aspecte clinice
Ameloblastomul unichistic poate fi considerat o forma anatomo-clinica aparte, avand in vedere caracteristicile sale clinice,
radiologice si histopatologice.
Ca mecanism patogenie, se considera ca poate aparea de novo sau prin transformarea t morala benigna a epiteliului unui chist
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul in care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezinta aproximativ 10-15% din totalul ameloblas- toamelor. Apare mai ales la pacienti tineri si se
localizeaza in marea majoritate a cazurilor la mandibula, cel mai frecvent in zona posterioara.
Este initial asimptomatic, dar in evolutie poate ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi prezente fenomene dureroase
sau de parestezie in teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei radiotransparente uniloculare bine delimitate,cu aspect asemanator unui keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui chist radicular (sau rezidual). in general ameloblastomul unichistic nu prezinta
aspect radiologic multilocular.
Diagnostic diferential
Avand in vedere mecanismul de transformare a unui chist in ameloblastom, diagnosticul de certitudine se poate stabili doar pe
criterii histopatologice. Totusi, diagnosticul diferential pe criterii radiologice se poate face cu
alte entitati cu aspect de radiotransparenta uniloculara, in special cu cele cu localizare la nivelul mandibulei:
• keratochistul odontogen primordial sau dentiger;
• chistul median mandibular;
• chistul radicular;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoasa idiopatica.
Anatomie patologica
A existat o controversa privind stabilirea gradului de extensie microscopica a amelo-blastomului unichistic. Marx si Stern
recomanda chiar renuntarea la termenul de ameloblastom unichistic si clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice dupa cum urmeaza:
Ameloblastomul in situ:
• ameloblastomul in situ, mural: focare de ameloblastom dezvoltate in stratul epitelial al chistului si limitate la acest strat;
• ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de ameloblastom proiectate din peretele chistic in cavitatea chistului; aceste focare
pot fi de mici dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea chistica; proiectiile tumorale intrachistice au uneori un tipar histologic
plexiform (forma unichistica plexiforma);
Ameloblastomul microinvaziv:
• ameloblastomul microinvaziv intramural: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului, cu extindere limitata
in stratul conjunctiv;
• ameloblastomul microinvaziv transmural: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului si proliferate in
intreaga grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului, proliferate in intreaga grosime a
stratului conjunctiv si care se extind in osul adiacent.
 Pentru oricare dintre forme, este necesara evaluarea pe sectiuni multiple, pentru a se putea stabili extinderea in straturile
chistului ale diferitelor arii de transformare ameloblastica.
Tratament
Avand in vedere faptul ca aspectul clinic si radiologic este extrem de asemanator unui chist al oaselor maxilare, prima intentie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dupa
examenul histopatologic. Pentru formele in situ, chistectomia este suficienta. Totusi este necesara dispensarizarea pe o
perioada lunga de timp.
in schimb, pentru formele microinvazive, se considera ca este necesara rezectia osoasa marginala ca tratament profilactic.
Alti autori prefera dispensarizarea radiologica pe termen lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
daca se evidentiaza recidive. Formele invasive urmeaza aceleasi principii de tratament ca si ameloblastomul solid sau
multichistic. Trebuie avut in vedere faptul ca riscul de recidiva al ameloblastomului unichistic este
mult mai scazut, fiind de 10-20%..
i
Ameloblastomul extraosos
Patogenie si aspecte clinice
Ameloblastomul extraosos (ameloblas-tomul periferic) este o forma rara, care deriva cel mai probabil din resturile lamei dentare
(Serres),sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale.
Clinic, se prezinta sub forma unei forma-tiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate,de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1,
5 cm), nedureroase si cu mucoasa acoperitoare aparentintacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca- lizeaza pe mucoasa
gingivala vestibulara a dintilor laterali, mai frecvent la mandibula.
Radiologic se poate evidentia uneori o erodare limitata a osului subiacent.
Diagnostic diferential
Avand in vedere localizarea la nivelul mucoasei gingivale si aspectul clinic nespecific, diagnosticul diferential al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
• hiperplazii „epulis-like”;
• tumori benigne gingivale (in special fibroame);
• forme de debut ale tumorilor maligne gingivale etc.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic al ameloblasto-mului extraosos este similar formelor intra-osoase solide. Trebuie avut in vedere insa
faptul ca pot exista confuzii de diagnostic histopa-tologic intre fibromul mucoasei gingivale si
ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un character invaziv extrem de limitat, fapt pentru care tratamentul consta in extirparea leziunii,
impreuna cu tesut adiacent clinic normal. Rata de recidiva este relativ scazuta.

86. Adenomul pleomorf al glandelor salivare: patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial şi
tratamentul.
I. Adenomul pleomorf (tumoră mixtă).
Această tumoră după datele lui V.Panicarocschii se localizează în 51,8% în glanda salivară parotidă (80%)
la graniţa între palatinul moale şi cel dur – 27,9%, în glandele submandibulare 9,6%, pe mucoasa obrazului – 4,8%,
buza superioară–4,5 %
Retromolară - 0,2-0,3%.
Dimensiunile tumorei sînt diferite dar de cel mai des 0,5-15 cm. (2-4 cm). Dar sînt şi de dimensiuni gigante.
Anatomia patologică.
Tumoarea arată să fie încapsulată, de culoare albue – galbenă cu un tablou morfologic divers - dure, moi şi
chisturi de diferite dimensiuni. Tumora constă din diferite ţesuturi – epitelial, fibros poate chiar condroid – deacea se
numeşte tumoră mixtă.
Morfologic adenomul pleomorf prezintă trei caracteristici principale; o falsă incapsulare, - chiar cînd există
un plan de clivaj între tumoră şi capsulă. Examenul histologic constă adesea în existenţa de leziuni la nivelul capsulei
şi chiar dincolo de ea ; variabilitatea aspectelor histologia în aceeaşi tumoră şi pluritatea focarelor tumorale.
În vecinătate s-au chiar la distanţă de tumora principală au fost constatate focare accesorii, independente, de
dimensiuni adesea microscopice, mai ales în recidive.
Tabloul clinic.
Acuzele bolnavilor – asimetria feţii din cauza unei tumefacţii mai des în regiunea parotidiană cu creştere,
lentă, nedureroasă. De cele mai dese ori tumefacţia este nedureroasă dar rareori pot să apară dureri necauzate.
Obiectiv – tumora nedureroasă de cel mai dese ori mobilă de formă rotundă s-au ovoidă netedă sau coselată,
consistenţa poate fi inegală, variabilă. Se constată lipsa adenopatiei şi leziunea peretelui nervului facial, dar examenul
clinic nu poate afirma benignitatea care poate fi numai aparentă, tumora fiind histologic malignă.
Tabloul clinic constată că de cele mai dese ori este vorba de un adenom pleomorf, dar oricare dintre tipurile
menţionate poate lua un aspect clinic identic (adenomul monomorf ) ghistologic adonolimfom.
Adenomul pleomorf se întîlneşte de cele mai dese ori la bărbaţi în vîrstă de 20-40 ani.
Diagnoza se efectuiază pe baza datelor clinice, radiologice şi histologice (citologice, citochimice ect), se
foloseşte metoda radiologică de bicontrast.
 Diferencierea se efectuiază de – tumora mucoepidermoidă, cilindroma adenocarcinom, chist salivar.
Tratamentul.
De cele mai dese ori se întrebuinţează tratamentul chirurgical de înlăturare a tumorii cu păstrarea nervului
facial (Metoda Redon) şi met. Covtunovici-Muha, sau în cazuri dimensiunilor mici a tumorei – înlăturarea tumorei cu
rezecţia parţială a glandei salivare.
Unii autori recomandă radioterapie preoperatorie (A.Paces), alţii radioterapie intraoperatorie
(A.Moscalenco).
Alţi autori sînt contra acestei metode (A.Clementov).
Prognoz. Recidive după datele lui Paces după operaţia – 7,4%, malignizaţie – 5,8%, pareza nervului facial –
12%, paralize 2%.
Neurofibroma feţii şi pereţilor cavităţii bucale neurofibroma se dezvoltă din membrana externă a nervului
(Swan), (Şvanomă) şi este ca rezultat a dereglării dezvoltării nervului trigemen şi facial se localizează aceste tumori
de cele mai dese ori în grosimea obrazului regiunea zigomatică, mentonieră, temporală, limba ect.
Tabloul clinic. În stadia de debut bolnavul se iveşte la medic cu acuze la apariţia unei tumefacţii dureroase
(poate fi şi nedureroasă) care duce la asimetria feţii. La palpaţie se determină sub piele sau mucoasa cavităţii bucale o
tumoră dură sau moale de dimensiuni 1-10 cm., dureroasă care iradiază pe parcursul nervului trigemen. Gradul de
duritate depinde de concentraţia ţesutului fibros în tumoră.
În stadiile tardive tumora poate să aibă formă de polipomatoz (nodulus moluscum) care deseori trece în
neurofibromatoză.
Diagnoza se bazează pe creşterea lentă a tumorii pe parcursul nervului trigemen sau facial, dur-elastică, cu
suprafaţa tetă dureroasă la palpaţie.
Tratamentul chirurgical – excohleaţia neurofibromei cu separaţia nervului corespunzător. Tumora poate fi
preventiv colorată cu briliant griun.
Prognoza este satisfăcătoare.
Neurofibromatoza. (boala Recligauzen)
Maladie care se caracterizează prin dezvoltarea multor tumori pe parcursul fasciculelor nervoase pe fon de
dereglări specifici nervoase, hormonale şi osoase.
Sînt două teorii de etiopatogeneză (Conheim 1878) teoriilor permutării depunerilor nervoase embrionare s-
au dereglările funcţiei glandelor endocrine şi balansului sistemului nervos vegetal.
Tabloul clinic. Nu este nici un organ sau ţesut care poate fi lezionat de neurofibromatoză. Tipic pentru
neurofibromatoz este triada Darie – complexul de simptome din partea pielii, ţesutului osos moale şi din partea
glandelor endocrine.
Simptomele pot să se ivească în adolescenţă. Bărbaţii se îmbolnăvesc ma des decît femeile.

87. Hemangioamele: patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial şi tratamentul.

Tumoare care se dizvoltă în rezultatul hiperplaziei ţesuturilor vasculare şi se întălneşte conform datelor lui
Bernadschi în 12,83% bolnavi spitalizaţi cu tumori benigne.
În literatura română hemangiomul (angiomul) se clasifică după tabloul histologic în hemangiome stelate,
plane şi tuberoase. Dar clasificaţia histologică mondială este următoarea : 1.Hemangiotelioma benignă. 2.Hemangiom
capilar (hemangiom invenil). Hemangiom cavernos, hemangiom venos. 4.Hemangiom în formă de strugure (arterială,
venoasă şi arterio-venoasă. 5.Hemangiom intramuscular (capilar, cavernos şi arterio-venos. 6.Angiomatoz de sistemă.
7.Hemangiomatoz cu fistulă, arterio-venoasă înăscută şi fără ea. 8.Glomus angiomă. 9.Angiomioma (leiomioma
vasculară). 10.Hemangioma de tip granulom (granuloma piogenă).
Ca clasificaţie mai raţională pentru chirurgie considerăm clasificaţia P.Gorbuşina (1978) care include:
1. Hemangiom cavernos s-au lacunar a) incapsulat. b) difuz.
2. Hemangiom capilar s-au simplu a) superficial. b) profund.
3. Hemangiom în formă de strugure s-au ramificat a) arterial. b)venos.
4.Fibrangiom 1)capilar, 2) cavernos, 3) ramificat : a) cu creştere rapidă,
b) cu creştere înceată.

Mai des în practica medicului se întîlneşte hemangiome capilare sau simple care de cele mai dese ori,
prezintă o pată plată de culoare roşie s-au canonică care constă dintr-o mulţime de capilare, arteriale care
anostomozează unul cu altul.
Capilarele pot fi venoase s-au arteriale. La apăsare (presiune) hemangiomul dispare iar la întreruperea
presiunei se iveşte din nou.
Hemangiomul poate să crească repede, sau încet (de cele mai dese ori) : Pot fi perioade de creştere rapidă.
Rar poate să dispară de sine stătător.
Hemangiomul în formă de strugure (hemangioma reconsum) constă din vase sangvine arteriale în formă de
ghem. Adesea ori pulsează, iar din cauza anastomozilor arterio-venoase poate să se ivească simptomul murmurelui
de pisică.
Hemangiomul cavernos constă din cavităţi căptuşite cu endoteli care sînt împlute cu sînge. Cavităţile
comunică una cu alta şi din cauza aceasta se iveşte simptomul de dispariţie (la presiune) şi de umplere (la înlăturarea
presiunei).
 Tumora poate să fie bine limitată s-au să crească infiltrativ. Acest tip de hemangiom poate leziona un anumit
ţesuturile moi, dar şi oasele acelui facial.
Cîteodată în tumoră se palpează fleboite.
Afară de aceste trei tipuri de hemangiom poate într-o tumoră să se concentreze toate cele trei forme.
Hemangiomul se diferenţiează de : limfangiom care se deosebeşte după culoare (deschisă) şi conţinut (la
puncţie-limfă). I se ivedenţiează simptomul de dispariţie a tumorii la presiune.
De nevas se deosebesc hemangioamele prin aceea că la presiune culoarea nevusului nu dispare.
Tratamentul. În tratamentul hemangiomelor capilare cu suprafaţă mică se foloseşte, electrocoagulaţia,
crioterapia, rentgenoterapia (6 Gr). Metodele chirurgicale – excizia tumorei cu plastia cu ţesuturi locale sau cu brefe
de piele liberă. Hemangioamele cavernoase se înlătură cu exizii pe etape s-au se coase tegumentele lezionate pentru
obliterarea vaselor sangvine.
În ultimii ani sau ivit lucrări unde se întrebuinţează embolizaţia vaselor accedente cu “trombi” de silicon,
(Vigneul 1978).
Se întrebuinţează terapia de sclerozare (arsuri aseptice endo-vasculare) – amestecul chinin cu uretan
(Dowlong) chinini 1,25, uretani – 0,6, Ag destilate – 10,0, Neajunsul – perioada îndelungată de tratament, durerea
puternică (se efectuiază fără anestezie ), adesea ori nereuşita acţiunii clinice. Mai efective sînt modificaţiile Gorbuşina
care constau în variaţii de întroducerea chinin – uretanului pe segmente şi în cantităţi diferite.
Terapia sclerozantă după V.Agapov. În tumoră se întroduce soluţia din alcool etilic 95o – 70 ml + novocain
1,07 apă distilată 29,0.
Asistentul apasă asupra tumorii. Tumora se lipseşte de sînge şi în cavitate se întroduce amestecul sclerozant
în cantitate pînă la 90 ml. Peste 12-15 zile procedura poate fi repetată. Peste 3 luni cursul de tratament poate fi repetat
şi aşa de 2-3 ori. Partea negativă a metodei e că bolnavul simte dureri mari în cursul de tratament şi sînt recidive.
Terapia de sclerozare după In. Bernadschii – sînt două variante de terapie sclerozantă care constă în
blocarea fluxului şi refluxului de sînge în tumoră cu pensă specială, absorbirea sîngelui din caverne şi (întroducerea)
şi spălarea lor cu substanţă sclerozantă. Metoda este indicată la localizaţia tumorei în regiunile jugale, a buzelor ,
limbii şi palatinul moale.

II. Hodurovici a propus ca sclerozant soluţie de 90% de acid triacetic (5părţi) şi sol. de dicaină 2% (1parte)
în cantitate de 0,02-0,06 ml.
Din metodele de tratament a hemangiomului moi fac criochirurgia, electrocoagulaţia, rentgen-terapia ect.
(buckyterapia sau radio).
Ca soluţii sclerozante se mai folosesc motnat de sodiu psialiat de sodiu – limitează angiomul prin
transformarea fibroasă a peretelor tumorali, diminuînd lumenul vascular. În angioamelor gigante se pot practica

BUCUR

Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecventa tumora a perioadei copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10% dintre copiii cu varsta de 1 an. Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3: 1). Se localizeaza in special in teritoriul oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot xista si tumori cu localizari multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt rareori prezente la nastere, dar se poate uneoriidentifica o macula de culoare deschisa
cu o retea teleangiectatica. in primele saptamani de viata, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele superficiale tegumentare
sunt reliefate si boselate, avand o culoare rosie aprinsa. Au consistenta ferma, iar tumora nu se goleste de sange Ia presiune.
Tumorile mai profunde sunt doar discret reliefate si au o tenta
albastruie (Fig. 10. 32).

Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10 luni, dupa care cresterea este stopata si incep sa involueze. Culoarea se modifica
treptat, leziunea devenind purpurie si de consistenta mai scazuta. De cele mai multe ori, la varsta de
5 ani, coloratia dispare complet. Aproximativ jumatate dintre hemangioame involueaza complet pana la varsta de 5 ani, si
aproape toate dupa varsta de 10 ani. Dupa regresia completa, in jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
aspect normal, iar in restul cazurilor vor exista modificari tegumentare persistente, de tip atrofie, cicatriceal sau teleangiectatic.
Complicatiile apar in aproximativ 20% dintre cazuri. Cea mai frecventa este ulceratia, care poate aparea sau nu pe fondul
suprainfectarii. Hemoragia poate fi prezenta, dar de cele mai multe ori nu este importanta
cantitativ. Hemangioamele pot induce complicatii si in raport cu localizarea lor. Localizarile oculare si perioculare duc la
ambliopie, strabism sau astigmatism. Persoanele cu hemangioame cutanate multiple sau de mari dimensiuni au un risc mai
crescut de existenta a unor hemangioame concomitente viscerale. Hemangioamele cervicale sau
laringiene pot duce la obstructia cailor respiratorii superioare. O complicatie severa este sindromul Kasabach-Merritt,
caracterizat prin purpura trombocitopenica, coagulopatie de consum, hemoliza microangiopatica si fibrinoliza marcata
intralezionala. Apare in cazul hemangioamelor de mari dimensiuni, la copilul mic, avand o mortalitate de 30-40%. Totusi studii
recente arata ca acest sindrom nu este asociat unui hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul kaposiform.
 Anatomie patologica
Hemangioamele in faza de proliferare prezinta numeroase celule endoteliale plonjante. Este faza de „hemangiom juvenil” sau
„hemangiom celular”. in timp, celulele endoteliale se aplatizeaza si spatiile vasculare devin mai evidente. Pe masura involutiei,
spatiile vasculare devin dilatate (cavernoase) si mai distantate.
Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de multi factori, printre care se numara varsta copilului, dimensiunea si localizarea leziunii
si stadiul in care se afla (de crestere sau regresie).
in general pentru hemangioamele mici, care nu induc afectari functionale, se prefer dispensarizarea, dat fiind faptul ca acestea
se remit spontan, lent. De asemenea, in cazul in care este vizat un tratament chirurgical, acesta va fi temporizat pana dupa
etapa de involutie. Pentru leziunile in etapa proliferativa, care prezinta ulceratii, hemoragii repetate, sau crestere marcata, sau
daca acestea induc tulburari functionale importante, tratamentul medicamentos este preferabil celui chirurgical si consta in
terapie cortizonica pe cale generala pe o durata de 60-90 de zile. Primele imbunatatiri se observa la 7-10 zile de la instituirea
tratamentului, dar, dupa scaderea dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelasi aspect clinic in 30% dintre cazuri. Pentru a
Evita efectele sistemice, se poate practica injectarea intralezionala de triamcinolon sau betametazona in etapa proliferativa,
avand o rata de reusita de aproximativ 75%. Efectele adverse sunt formarea de hematoame, necroza, atrofia cutanata si
modificari de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu raspund la tratament cortizonic, se poate aplica un tratament general pe baza de
interferon-a- 2a.
Radioterapia a fost folosita in trecut in cazurile de hemangioame gigante sau/si cu evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita,
avand in vedere riscul semnificativ de malignizare dupa acest tratament. Pentru hemangioamele persistente la adulti, doza de
radiatii folosita este de 15-30 Gy. Dupa acest tratament se reevalueaza gradul de involutie si tesutul cicatriceal format, uneori
fiind necesara rezectia ampla si reconstructia cu lambouri
pediculate sau liber vascularizate.
Scleroterapia este eficienta pentru hemangioamele mici si consta in injectarea intralezionala de agenti sclerozanti pe baza de
alcool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul (Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza.Pentru formele de dimensiuni mari, este
necesara asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugicala.
Tratamentul chirurgical are indicatii limitate, pentru situatiile in care hemangiomul este de mici dimensiuni si cu crestere
relative lenta, dar localizarea sa induce tulburari functionale semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia, embolizarea si chirurgia in sine au rezultate slabe din cauza dificultatilor de
diferentiere a acestor hemangioame de malformatiile vasculare. Tratamentul cu laser C0 constituie un adjuvant in timpul
exciziei, pentru o buna hemostaza si limitarea cicatricilor reziduale. Laser-terapia este indicata mai ales in cazul
hemangioamelor maculare (cele mai sensibile), dar si pentru formele care nu au raspuns la tratamentul cortizonic, care au
involuat partial si care induc tulburari functionale.

88. Epulisul: clasificare, etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial şi tratamentul.

Epulisul sau epulidele sunt pseudotumori de granulatie nespecifce,dezvoltate din mucoasa

gingivala,ligamentul dento-alveolar si periost, cuinvazia secundara a osului,nerecidivinddaca extirparea a
fost completa si dacaa fost inlaturata cauza iritativa locala. Este o leziune relativ frecventa,seintilneste
indeseobi la femei,mai ales intimpul sarcinii.

Etiologie:
Factori locali:infamatiile si microtraumatismele cronice produse de :tartrul dentar, marginile cariilor aproximale si
de colet, resturi radiculare, obturatii debordante, coroane neadaptabile la colet,gingivitele cronice,fistule
Factori generali:tulburarile metabolice,dezechilibrele hormonale hipofzare,ovariene, gonadice si
paratiroidiene.discrazii sangvine

Sediul:
Pe creasta alveolara dar in raportcu dinti, radacini dentare si microtraumatisme
Pe partea vestibulara a regiunii incisivo-canine inferioare si superior intre incisivi sau la nivelul premolarilor

Anatomie patologica:
Epulisul se caracterizeaza prin hiperplazia elementelor conjunctive ale tesutului parodontal, la care se asociaza
frecvent si o hiperplazie a tesutului epitelial. De regula, pe preparatele histologice se observa predominanta anumitor
elemente de natura conjunctiva : fibroblasti, tesutendoteliovascular, osteoblasti, celule gigante, celule mixomatoase.

In raport cu structura lui histologica,sint mai multe varietati de epulis:

Epulis granulomatos
Epulis telangectazic
Epulis fbros
Epulis osteogen
Epulis cu celule gigante
 Epulis mixomatos

Clinica:
Debuteaza printr-o hipertrofie gingivala locala,la o papila interdentara sau la marginea libera a gingiei
Odontoalgie si mobilitatea dintelui
Cresterea este lenta,insidioasa si fara dureri,dezvoltindu-se liber in cavitatea bucala
Marimea si aspectul clinic sint variate,in depedenta deforma lui histologica.

Epulis granulomatos
predomina tesutul conjunctiv tanar, cu infiltratinflamator format din neutrofile, limfocite si plasmocite,contine
numeroase capilare si este acoperit cu unepiteliu hiperplaziat. Clinic se caracterizeaza princuloarea rosie, suprafata
nreregulata, consistenta moale si sangerare la atingere

Epulis teleangiectatic sau angiogranulomul

se aseamana cu epulisul granulomatos, darse caracterizeaza prin predominenta vaselorde neoformatie, cu pereti subtiri si
dilatatiicare formeaza adevarate lacuri sanguine.din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin consistenta moale,
friabilitate, culoarea violacee si tendinta la sangerari spontanesau la atingere,avind o suprafata mamelonata.

Epulis fbros
Este de dimensiuni mai resuse si predomina tesutulconjunctiv matur, cu un numar mic de vase deneoformatie si
acoperit cu un epiteliu aproape normal.Aceste particularitati histologice determina culoarea palida, consistenta
ferma, suprafata neregulata si lipsatendintei de sangerare.

Epulis osteogen
se caracterizeaza prin coexistenta, alaturi de tesutulconjunctiv fibros, a numerosi osteoblasti care
determinaformarea unor lamele osoase. Desutul de granulatie, vasele de neoformatie si infiltratul inflamator sunt
in proportie redusa. Clinic, prezinta asemanari cu epulisulfibros, dar consistenta este mai ferma, cu zone dure,
iarradiologic se evidentiaza centrele de osteogeneza.

Epulis cu celule gigante

Din punct de vedere histologic este format dinfibroblasti, vase sanguine de neoformatie, celule
gigantemultinucleate, observandu-se si o impregnare cuhemosiderina. &a suprafata este acoperita cu un epiteliucare
poate fi partial ulcerat. Din punct de vedere clinic,tumora este rosie-violacee, cu suprafata neregulata.'neori este
lobulata, sangereaza usor la atingere si poateajunge la dimensiuni mari.

Epulis mixomatos
in care se observa, pe fondulunui tesut de granulatie bogastvascularizat, un numar mare decelule stelate si
abundentmaterial mucoid. $linic, acesteepulide sunt de regula sesile, deculoare violacee, de consistentagelatinoasa si
au tendinta manifesta de a invada osulsubiacent

Evolutia
Evolutia poate fi uneori complicate prin hemoragii, ulceratia epiteliului,infectarea care duce uneori la procese septice
endomaxilare cu mobilizarea si expulzia dintilor invecinati sau la supuratii perimaxilare.Recidivele sunt frecvente daca extirparea
chirurgicala este incomplete si daca nu se suprima factorii iritativi locali. Malignizarea poate a fi exceptionala.

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential se face cu :
- carcinomul gingival care are un aspect deulceratie vegetanta, sangereaza, evolueazarapid, se insoteste de osteoliza
mai accentuatasi adenopatia regional
- tumori si pseudotumori centrale, exteriorizate(tumori cu mieloplaxe, ameloblastom, sarcom)
- hiperplazia fbroasa gingivala (fibromatoza gingivala) se prezinta ca o ingrosare dura, difuza a parodontiului
marginal, inconjurand un grup dedinti pe intreaga arcada sau hemiarcada. Mucoasa ramane de aspect normal.
Tratament:
Tratamentul proflactic consta inextratia resturilor radiculareirecuperabile, detartraj minutios,obturatii si restaurari
proteticecorecte,igiena buco-dentara,supraveg!ere stomatologica a femeilor gravide.
Ce contraindica radioterapia
tratamentul curativ este numai chirurgical si consta in extirparea tumorii. Operatia se practica sub anestezie loco-
regionala. Incizia circumscrie tumora, find facuta in mucoasa sanatoasa. Tumora se decooleaza de obicei usor si se
descopera osul. Daca osul de inmuiat, se practica chiuretajul si eventual chiar rezectia pe o zona mai intinsa de
securitate. Extractia dintilor de la nivelul tumoral este indicata incazurile in care osul este indicata in profunzime
afectand stabilitatea acestora, sau daca este impiedicata extirpareacompleta a formatiunii tumorale. Ce face
electrocoagulareamarginala a partilor moi, evitandu-se electrocoagulareaosului pentru a nu se produce focare de
 necroza. Operatia setermina cu un tamponament cu mesa iodoformata care sementine printr-o ligatura de sarma
fxata pe dintii vecini saucu a*utorul unei placi protetice confectionata preoperator.

89. Chistul sebaceu: etiologia, clinica, diagnosticul diferențial, tratamentul.

Patogenie si aspecte clinice
Chistul sebaceu isi are originea la nivelul foliculului pilos si include glande sebacee secretoare de sebum care umple cavitatea
chistica. Se pare ca ia nastere prin blocarea excretiei de sebum, cu acumularea acestuia si
proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent.
Chistul l sebaceu apar relativ frecvent la nivelul tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea in regiunea geniana si preauricular.
Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,activa sau in antecedente, fiind totusi rare la pubertate, mai frecvente la adulti, dar mai
ales ia varsta a treia. Apar mai frecvent la barbati. Se manifesta sub forma unui nodul solitar
de consistenta ferma sau fluctuenta, cu tegumente acoperitoare discret hiperemice, care prin transluciditate lasa sa se vada
formatiunea chistica de culoare alb-galbuie. Nodului este nedureros (putand deveni dureros prin
Suprainfectare), mobil pe planul tegumentar, sau se poate fixa prin fibroza rezultata in urma suprainfectarilor repetate. Uneori
poate fistuliza la tegument. De altfel, majoritatea pacientilor se prezinta la consultul de specialitate in contextual unui episod de
Suprainfectare.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului epidermoid/sebaceu se face cu:
• adenita acuta congestiva sau supurata;
• tumori benigne parotidiene – pentru localizarile la nivelul tegumentelor regiunii parotidiene;
• chistul branhial suprainfectat – pentru localizarile la nivelul tegumentelor regiunii cervicale laterale;
• chistul canalului tireoglos sau chistul dermoid - pentru localizarile la nivelul tegumentelor regiunii submentoniere.
Anatomie patologica
Prezinta un perete chistic format din epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect similar epidermului, precum si un strat de cellule
granulare bine reprezentat. Se pot evidentia zone variabile de fibroza. Continutul chistic este
format din ortokeratina sau/si sebum. Uneori are aspect ulcerativ, asociind o reactie inflamatorie perilezionala marcata, cu
numeroase macrofage.
Tratament
Extirparea completa a chistului epidermoid/ sebaceu este obligatorie, in caz contrar aparand recidivele. Avand in vedere
aderentele tegumentare frecvente datorate unor suprainfectari repetate, este necesara siextirparea portiunii tegumentare care
adera de chist, printr-o excizie in „felie de portocala”. De multe ori, chistul se perforeaza intraoperator, ingreunand extirparea
completa. in cazul unui chist epidermoid/sebaceu suprainfectat, se temporizeaza interventia chirur- gicala de extirpare a chistului
si se administreazaantibiotice in concordanta cu etiologia stafilococica a infectiei, precum si antiinflamatoare, pana la remiterea
fenomenelor acute. in cazul in care
chistul se transforma intr-o colectie supurativa, este necesara incizia si drenajul colectiei siamanarea interventiei chirurgicale de
extirpare a chistului pana la disparitia fenomenelor supurative, si refacerea chistului.

90. Tumorile cutanate benigne ale regiunii maxilo-faciale. Tumorile epiteliale benigne ale cavităţii bucale.
1. Date statistice
- Tumorile maligne ale pielii feţei constituie 12-14% din toate tumorile maligne ale omului.
- În componenta tumorilor maligne ale pielii feţei intră :
- Cancerul (carcinoamele) – 88%
- Melanomul – 10%
- Sarcomul – 2%
- Carcinoamele pielii feţii în aproximativ 94 – 95% se localizează în regiunea feţei şi
a gîtului. Majoritatea acestor cazuri (81,5 – 9,5 după A.V.Ceaclin) se localizează în regiunea facială.
2.Etiologia
- Precancerul : acne, furunculi, induraţii, papiloame senile, ulceraţii, excoriaţii, nevuşi, cicatrice postcombustionale.
- Aproximativ la 2% din bolnavii cu lupus se dezvoltă cancer.
3.Morfologie
- Cancer bazocelular
- Cancer celule plate (pavimentos).
4.Clasificarea
Pot fi deosebite 3 forme de cancer al pielii faciale :
1.Superficială
2.Infiltrativă
3.Papilară
Deosebim 4 stadii de evoluţie a cancerului pielii feţiei.
1. Tumoare superficială pînă la 1 cm în diametru, fără infiltrare în ţesuturile înconjurătoare.
2. Mai mult de 2 cm în diametru cu infiltrare în ţesuturi grasos subcutan.
3. Infiltrare mai profundă, însă fără afectarea a ţesutului cartilaginos sau osos.
 4. Infiltrarea în cartilaj sau în os.
Metastazele apar în stadiile III-IV în caz de formă cu celule plate.

5.Clinica
- Depinde de o serie de factori:
1. Structura histologică,
2. Caracterul tratamentului precedent (cauterizare, comprese cu unguente, excizii neradicale).
3. În forma superficială- prurit, rugozitatea pielii, apariţia formaţiunilor ganglionare (nodulare) pe piele )de culoarea
galbenă, sură). Cu timpul apare zemuire, (pe urmă se formează cruste, sîngerare, tendinţa la hemoragie (diateza
hemoragică).
De cele mai multe ori avem de afacere cu cancerul bazocelular.
În caz de formă infiltrativă-este vorba de cele mai multe ori de cancerul cu celule late.
- Cel mai frecvent apare din focare epiteliale, localizate în adîncul pielii, din foliculii piloşi din glandele
sudoripare.
6.Diagnosticul
- Chestiunea diagnosticului precis se hotărăşte în urma examenului histologic.
- Se cere diferenţierea de :
- lupus, - actinomicoza, melanoma apigmentarea – fibroame, cheloizi.
7.Tratament
- Dacă lipsesc metastazele este utilizată numai terapia radianta (actinica).
- Metastazele se extirpă şi se utilizează terapia actinica ulterior.
- Cînd procesul evoluează pe baza lupusului, cheloizilor recidivelor după terapia actinică, se foloseşte excizia
chirurgicală a focarului cu închiderea ulterioară a defectului prin intermediul procedeelor plastice.

Tumorile epiteliale benigne ale cavităţii bucale.

Clasificarea precancerului mucoasei orale

A. Obligate:
1. Morbul Bowen.
B. Facultative:
1. Leucoplachi (forma verucoasă);
2. Papilomatoza
3. Formele erozivo-ulceroase şi hiperkeratotică ale lupusului eritematos şi lichenul ruber planus ;
4. 4. Lupus eritematos, lichen ruber planformele-eroziv-ulceroase şi hipercheratotice;
5. Stomatită postactinică (radiaţii).

Leziunile cu potential de malignizare sunt acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut de transformare maligna, dar care au
un character reversibil, neevoluand decat uneori catre malignitate. Leziunile cu potential de
malignizare de la nivelul mucoasei cavitatii orale sunt :

Fibroza submucoasa orala. Principalul factor local implicat in etiologia acesteia este mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza) in special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv releva prezenta unor vezicule, petesii, melanoza, sau chiar a unor zone ulcerative. Se asociaza adesea cu
xerostomia (uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu leziuni leucoplazice.

Candidoza cronica hiperplazica (“leucoplazia candidozica”). Factorul etiologic este infectia cu Candida albicans. S-a
demonstrat ca mecanismul patogenie prin care Candida catalizeaza producerea de nitrosamine endogene cu caracter
carcinogen, induce modi- ficari displazice la nivelul mucoasei orale. Se manifesta clinic prin prezenta de pete albicioase care nu
se pot indeparta prin raclaj superficial. Se asociaza adesea cu leucoplazia sau leucoplazia patata, fiind totusi dificil de precizat
daca in fapt nu este vorba despre o leziune leucoplazica suprainfectata cu candida.

Disfagia sideropenica (Sd. Plummer- Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic este de ordin general, si anume
anemia sideropenica (deficit de fier), mai frecventa la grupa de varsta intre 30 si 50 de ani. Pacientii
prezinta o mucoasa linguala atrofica, depapilata, neteda, de culoare rosie. in fapt, intreaga mucoasa orala prezinta un grad de
atrofie de acest tip, care induce si fenomene de stomatopiroza, precum si odinofagie sau/si disfagie. Se asociaza si cu cheilita
angulara (aspect de „zabaluta”, perleche).

Lichenul plan. Este o afectiune a mucoasei orale cu etiologie incerta, adeseori fiind insa confundat cu leziunile alergice
lichenoide, care sunt descrise in cazul anumitor terapii medicamentoase (arsenic, bismut, captopril,
clorochine, cimetidin, saruri de aur, litiu, mercur, propranolol, streptomicina etc). Lichenul plan idiopatic se prezinta sub doua
forme: reticulata si eroziva, dintre care ultima este mai rara, dar are potential de malignizare.
Lichenul plan eroziv se manifesta clinic prin prezenta unor leziuni eritematoase, atrofice extinse ale mucoasei orale (in special
jugale), cu prezenta unei zone centrale ulcerative si a unei zone periferice albicioase, cu aspect striat. Uneori se asociaza cu
gingivita descuamativa.

Glosita sifilitica. A existat de-a lungul timpului o controversa in ceea ce priveste potentialul de malignizare a leziunilor linguale
din luesul tertiar (factor etiologic Treponema palldum). Unele studii clinico-statistice indica
o incidenta concomitenta a tumorilor maligne ale limbii in 18, 5-33% dintre cazuri. Glosita luetica atrofica se manifesta prin atrofia
difuza a papilelor filiforme linguale, asociata cu senzatie de xerostomie, stomatopiroza, parestezii sau durere la nivelul limbii. Se
pare ca aceasta forma atrofica are potential de malignizare. Totusi, aceasta plasare a glositei luetice atrofice este considerata
astazi extrem de discutabila, avand in vedere faptul ca se bazeaza pe studii clinico- statistice mai vechi, si avand in vedere faptul
ca este posibil ca riscul de aparitie a unei tumori maligne linguale sa nu fie o consecinta a infectiei, ci mai degraba a terapiilor
medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor grele sau arsenic) aplicate inainte de utilizarea pe scara larga a antibioterapie!.

Leziuni premaligne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni care evolueaza in mod cert spre malignitate, avand caracter ireversibil.
Leucoplazia
Este definita ca fiind o pata sau placard alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi ndepartata prin stergere si care nu poate fi
incadrata in nici o alta entitate patologica. Leucoplazia reprezinta in peste 90% dintre cazuri expresia clinica a displaziei
mucoasei (de diferite grade), putandu-se identifica uneori si focare de carcinom in situ.
Factorii carefavorizeaza aparitia leucoplaziei se suprapun exact peste factorii de risc pentru transformarea maligna.

Leucoplazia omogena este de cele mai multe ori expresia clinica a displaziei de gradul I sau ll a mucoasei orale, cu caracter
reversibil, deci fiind practic considerata leziune cu potential de malignizare si nu premaligna. Se prezinta clinic ca o pata alba
sidefie nereliefata, c aspect neted, care la palpare nu prezinta niciun fel de rugozitati. Aproximativ o treime dintre leucoplaziile
reversibile se remit dupa indepartarea factorilor de risc (in special renuntarea totala la fumat).

Leucoplazia nodulara (granulara, verucoasa) se prezinta clinic ca un placard leucoplazic de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara, veruciforma. este o forma rara, considerata de asemenea leziune cu potential de malignizare, evolutia sa
putand fi spre un carcinom verucos.

Leucoplazia verucoasa proliferativa este de cele mai multe ori expresia clinica a displaziei de gradul III a mucoasei orale,
uneori fiind in asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic sub forma unor placarde leucoplazice multiple, slab delimitate, cu
suprafata anfractuoasa, rugoasa si cu tendinta de extindere progresiva. Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se grefeaza
cu focare eritroplazice, situatie in care evolutia este spre carcinom spinocelular.

Eritroleucoplazia (leucoplazia patata)

Este expresia clinica a displaziei de diferite grade, cu zone de displazie de gradul III pe care se grefeaza multiple focare de
neoplazie intra- epiteliala (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub forma de placarde leucoplazice alternand cu pete rosii de
eritroplazie, practic petele albe repre- zentand zonele displazice, iar cele rosii focarele de
neoplazie intraepiteliala .

Eritroplazia (Boala Bowen, eritroplazia Queirat)

Este definita clinic ca fiind o pata rosie, cu aspect catifelat, care care nu poate fi indepartata prin stergere si care nu poate fi
incadrata in nici o alta entitate patologica. Lipseste stratul cornos la nivelul placii eritroplazice, petele fiind bine delimitate dar cu
contur neregulat.
.
Sunt 2 forme:
-forma hipertrofica(granulara) – cu suprafata neregulata ,granulate,usor reliefata fata de tes din jur si acoperita pe
alocuri cu zone de hiperketratoza.
-forma atrofica (agranulara) suprafata neteda,usor denivelata prin depapilare si fara zone de hiperkeratoza.

Clinic se prezinta rareori izolata, cel mai frecvent in asociere cu leucoplazia. Este in fapt expresia clinica a displaziei severe si
carcinomuiui in situ , cu arhitectura epiteliala bulversata datorita unui grad inalt de displazie ce afecteaza toate straturile
mucoasei. si este considerata o forma de debut a tumorilor maligne ale mucoasei cavitatii orale

Tratament: suprimarea fact cauzali sit rat antiinflamator blind, cu colutorii sau irigatii alkaline 7-10 zile. Trat cu Ab sau
corticoizi. In caz de esec se face excizie chirurgicala.

Diagnosticul precancerului mucoasei cavităţii bucale.

Deaceia pentru depistare oportună a stărilor precanceroase şi prin urmare pentru reuşita profilaxie a cancerului există
o serie de procedee şi metode diagnostice care trebuie folosite. Cele mai importante din ele sînt următoarele :
 1.Supravegherea. 2.Stomatoscopia. 3.Examenul citologic. 4.Biopsia cu examenul histologic ulterior al
bioptantului.
Supravegherea trebuie să o efectuieze fiecare care examinează bolnavul. Niciodată nu se va limita numai
chestiuni pur personale.
Stomatoscopia – este o metodă specială care prevede utilizarea unui dispozitiv optic ce măreşte imaginea de
20-30 ori. De obicei pentru aceasta este folosită o lupă de mînă. În afară simplei supravegheri, mai poate fi utilizată
coloraţia intravivală a ţesuturilor. Stomatoscopia ne permite depistarea manifestărilor precoce ale progresului,
alegerea celor mai potrivite sectoare pentru biopsie.
Pentru înlăturarea aglomerărilor din mucus de pe suprafaţa mucoasei pe ea se aplică pentru 20-30 sec. un
tampon cu acetic 2-4%. Încă mai bune rezultate de utilizarea coloranţilor pe fonul acidului acetic :
- Proba Schiler – folosirea suliţei Lugol aproape de 2%. Tamponul se aplică pentru un minut pe
sectorul cercetat cuprinzînd şi mucoasa înconjurătoare. Se deosebesc 3 grade de negativitate
iodică.
I. – Coloraţia lipseşte – în cazul leucoplaziei cu hipercheratoza epiteliului, al papiloamelor în curs de
cornificare, lichenul ruber planus şi altor afecţiuni însoţite de hiperkeratoză mai mică.
II. – Coloraţie sectorală (alternarea sectoarelor de negativitate şi pozitivitate iodică – în cazul afecţiunilor cu
hipercheratoză mai mică.
III. - Coloraţie considerabilă.
- Metoda de coloraţie cu hematoxilină (după A.B.Derajne). Hematoxilină
pentru aceasta se prepară după o recetă specială. Tamponul cu colorant se aplică pe sectorul ales pentru coloraţie
pentru 2-3 min. Epiteliul atipic se colorează în violet-închis, cel mai normal în violet-pal. În caz de hiperkeratoză, cînd
în celule lipsesc nucleele, coloraţia nu se produce ca şi în proba Schiller, sau are loc coloraţie parţială.
- Utilizarea soluţiei de albastru de toluidină 1%.
Epiteliu atipic în acest caz se colorează în albastru-întunecat, cel normal-în albastru-pal. Însă coloraţia este mai
clară decît cu hematoxilina.
Pentru evaluarea rezultatelor stomatoscopiei este folosită clasificarea stomatoscopică a afecţiunilor mucoasei
cavităţii bucale şi a buzelor.
Grupul I - mucoasa normală.
Grupul II - modificări benigne ale mucoasei ce nu necesită biopsia, însă trebuie tratate.
Grupul III - modificări benigne ale mucoasei ce necesită biopsia şi trebuie tratate.
Grupul IV - Cancer al mucoasei cavităţii bucale şi a buzelor.

BAZELE PROFILAXIEI PRECANCERULUI, A NEOFORMAŢIUNILOR MALIGNE ALE FEŢEI

ORGANELOR CAVITĂŢII BUCALE.

Profilaxia precancerului şi cancerului maxilofacial prevede o întreagă serie de măsuri speciale ţinind cont de
predispoziţia organismului, factorii realizatori şi expoziţie. Din astfel de măsuri fac parte :
1. Evidenţa vîrstei; 2. Ocupare cu educaţia fizică şi sport; 3. Renunţare la
fumat şi folosirea alcoolului ; 4. Administrarea vitaminelor A,B,PP; 5. Tratamentul septicemiei bucale, lichidarea
focarelor de infecţie în dinţi şi în cavitatea bucală; 6. Tratamentul sifilisului şi a tuberculozei cavităţii bucale; 7.
Tratamentul şi prevenirea afecţiunilor tractului gastro-intestinal; 8. Excluderea iritanţilor mecanici, chimici, termici ;
9. Înbunătăţirea igienei cavităţii bucale; 10. Asanarea minuţioasă a cavităţii bucale; 11. Protezarea de justă valoare şi
excluderea asocierii eterogeniei metalelor; 12. Lucrul de eduicaţie sanitară. 13. Excluderea deprinderilor nocive;
sugerea tutunului şi diferitor amestecuri de tutun; 14. Excluderea bucatelor picante; 15. Excluderea remediilor
caiterizante; 16. Limitarea folosirii amalgamelor pentru obturaţiile dentare; 17. Protejarea buzelor de insolaţia
excesivă; 18. Excluderea frigerilor de ţigară; 19. Tratamentul radical al cheilitei glandulare; 20. Lichidarea urmărilor
herpesului complex, precum şi prevenirea recidivelor acestei afecţiuni; 21. Tratamentul oportun al ragadelor labiale
şi al altor procese cronice; 22. Folosirea unguientelor şi altor procese cronice; 22. Folosirea unguienţilor şi altor
remedii
protectoare atunci cînd apare riscul uscării (despicării buzelor); 23. Tratamentul oportun al leucocitoplaziei. 24.
Dispanserizarea bolnavilor cu stări precanceroase.

DISPANSERIZAREA BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI PRETUMORALE ŞI TUMORI MALIGNE.

La evidenţa de dispensar la stomatolog trebuie să se afle toţi bolnavii cu afecţiuni(stări) precanceroase. Evidenţa
de dispensar a bolnavilor cu afecţiuni precanceroase ale mucoasei cavităţii bucale şi ale rosului buzelor o efectuiază
în primul rînd medicii stomatologi-terapeuţi specialişti în domeniul afecţiunilor mucoasei cavităţii bucale. Dacă aceste
afecţiuni nu pot fi tratate în mod conservativ sau dacă are loc activizarea lor e necesar de a efectua verificarea
citologică a stării
procesului. Aceasta ca regulă o efectuiază stomatologul-chirurg. Dacă se depistează transformarea malignă a afecţiunii
precanceroase, bolnavii se transferă la evidenţa de dispensar a oncostomatologului.
91. Afecţiunile precanceroase ale pielii şi marginii roşii a buzelor. Afecţiunile precanceroase ale mucoasei
cavităţii bucale.

Fiecare cancer îşi are precancerul său. Precancerul este o verigă importantă în profilaxia cancerului deoarece :
- precancerul încă nu e cancer,
- precancerul poate fi tratat, adică pericolul transformării lui în cancer se suprimă.
- Precancerul poate fi prevenit.
- Deaceia studierea precancerului prezintă una din problemele actuale ale medicilor teoretici şi practici moderni.
- În faţa medicului contemporan stă problema de a depista toate cazurile de precancer.
- Dar aceasta fără participarea activă a stomatologilor nu e posibil deaceea fiecare stomatolog la perfecţie trebuie să
cunoască precancerul r.m.f.
1. DEFINIŢIE
“Afecţiune (stare) pretumorală, sau cum se mai zice, precancer, sînt considerate diferite procese patologice, care
posedă (premorg) dezvoltarea tumorii maligne, dar nu numaidecît se transformă în ea”.
- Acest termen a fost propus de către dermatologul Dubreil în 1896 după un congres dermatologic internaţional.
- Deşi acest fenomen era cunoscut şi mai înainte.
- Dar dezvoltarea tumorii este precedată de către procese patologice strict determinate (concrete).
Astfel, în prezent pot fi evidenţiate două forme de precancer.
- Precancer absolut. El mai devreme sau mai tîrziu numaidecît se transformă în cancer (de exemplu Xeroderma
pigmentosam - xerodermia pigmentoasă ; dermatoza precanceroasă, boala lui Bowen. Bineînţeles că pentru
dezvoltarea tumorii maligne e necesară o acţiune îndelungată a factorilor decisivi.
- Precancerul facultativ. Aceasta este o aşa stare, pe fonul căreia se dezvoltă cancerul. Aceastea pot fi afecţiunile
inflamatorii cronice şi de focare de prliferaţie, cicatrice după arsuri (postcombustionale) ulcere atone, leucoplazia,
eroziune, polipii.

Pot fi deosebite 4 stadii de tranziţie de la precancer la cancer.

I stadie - hiperplazia uniformă difuză.
II stadie - apariţia focarelor multicentrice (pluricentrice) de proliferare a epiteliului
atipic.
III stadie - contopirea focarelor de proliferare celulară exagerată şi formarea
nodulilor izolaţi de ţesăturile înconjurătoare.
IV stadie - cancer intraepitelial – cancer în situ – stadiul cel mai precoce, diagnosticul morfologic, al cancerului.
Aşadar, precancerul se transformă în cancer în rezultatul progresiei cu alte cuvinte în urma transformării
permanente a proprietăţilor celulelor tumorale în direcţia majorării malignităţii. Însă precancerul nu întotdeauna se
transformă în cancer. În evoluţia sa pot fi diferite sfîrşituri :
- într-un caz – progresie şi atunci se dezvoltă cancerul,
- în altul – formarea tumorii benigne,
- în al treilea regresie. Aceasta depinde de starea imunologică a organismului, de duirată şi
intensitatea acţiunii factorului oncogen.
De aceea, e necesar de ţinut cont ca pericolul în nimicirea (suprimarea) precancerului constă în profilaxia
cancerului – una din cele mai importante direcţii în oncologie.
Însă trebuie de ţinut cont ca pericolul apariţiei cancerului este cu atît mai mare cu cît mai îndelungat fiinţează
precancerul.
Deci bolnavul cu precancer trebuie frecvent de examinat.

Tutunul
Exista foarte multe varietati de tutun si diferite metode de administrare a acestuia, principalele cai de administrare fiind: (1)
fumatul (arderea) tutunului si (2) „mestecatul tutunului”. O modalitate aparte de expunere la
efectul nociv al tutunului este expunerea pasiva la fumul de tigara - fumatul pasiv.
Fumatul
Numeroase studii au indicat o relatie directa intre fumat si tumorile maligne ale mucoasei orale. Aproximativ 75% dintre pacientii
cu tumorile maligne orale sunt fumatori cronici. Riscul legat de fumat creste semnificativ cu numarul de tigarete si cu durata
expunerii la acest factor (de cati ani este fumator). Persoanele fumatoare de sex masculine prezinta un risc de circa 30 ori mai
mare decat nefumatorii de aparitie a tumorilor maligne orale, in timp ce fostii fumatori prezinta un risc de 9 ori mai mare decat
nefumatorii - riscul devine egal cu cel al nefumatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la fumat. Valorile sunt ceva mai reduse in
cazul sexului feminin, fara sa se poata preciza insa care este mecanismul protector. Astfel, femeile fumatoare prezinta un risc de
circa 6 ori mai mare comparativ cu nefumatoarele. Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai nociv decat fumatul trabucului sau
al pipei.
Exista o relatie bine stabilita privind incidenta tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa, desi inca nu a putut fi evaluat precis
riscul datorat caldurii produse comparativ cu riscul datorat materialului din care este realizata pipa.
in Asia se descrie si o alta modalitate de administrare a tutunului prin ardere, si anume „fumatul invers”, care se asociaza cu
cresterea icidentei tumorilor maligne de bolta palatina.
Cercetarile clinice si experimentale, care au analizat efectele pe care le au gudroanele rezultate in urma arderii tutunului si a
foitei de tigara, au aratat ca aceste substante au o actiune carcinogena certa. in gudroanele rezultate prin arderea tutunului au
fost identificate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice policiclice cu effect carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre acestea
sunt benz-antracenul, benzo-pirenul si metil-colantrenul. Aceste substante ajung in contact cu suprafata celulelor epiteliale prin
fum sau prin dizolvare in saliva.
„Mestecatul” tutunului
Desi denumirea generica este de „mestecat tutunul”, in fapt consta in mentinerea statica a tutunului (nears)in contact cu
mucoasa orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de betel, frecvent practicat in sud-estul Asiei si in special in India. Desi
compozitia amestecului de betel variaza in functie de traditia locala, cele mai multe amestecuri contin tutun si var stins. La acesti
pacienti, in sud-estul SUA si in unele regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii tutunului, fapt ce a fost asociat cu o rata mai
crescuta de aparitie a tumorilor maligne orale.
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu fumatori cronici prezinta un risc de 1, 2-1,
3 ori mai mare de aparitie a cancerului pulmonar. S-a determinat ca in fluidele tisulare ale nefumatorului expus, pot fi identificati
constituentii fumului de tigara si diferiti metaboliti. Pana in prezent nu s-a stabilit o corelatie certa intre fumatul pasiv si incidenta
tumorilor maligne orale.
Alcoolul
Consumul cronic de alcool, in cantitati mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250m L alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de risc pentru aparitia tumorilor maligne orale.

Absenta igienei orale- alaturi de fumat si alcool, reprezinta factori iritativi mecanici, chimici ,bacterieni ce resc riscul de
incidenta.

Agenti industriali poluanti- in special cei care se elimina prin saliva,pot induce aparitia tumorilor la tes aflate in contact
permanent cu saliva: planseu buccal, fata ventral si marginile limbii, orofaringele,santurile vestibulare si paralinguale,trigon
retromolar,comisura intermaxilara, valul palatin, mucoasa jugala.

Agenti virali- la virsta tinara cancerul oral cu cellule scuamoase apare mai frecvent la barbate homosexuali infectati cu HIV. Nu
virusul HIV induce cancerul, ci prin imunodificienta permite afectarea cu potential mai mare.

Virsta, ereditatea, tipul alimentatiei, anemiile

Clasificarea precancerului pielii şi fişiei roşii ale buzelor.

Comitetul pentru studierea tumorilor capului şi ale gîtului în 1974 a elaborat o clasificare a afecţiunilor
precanceroase ale pielii, mucoasei cavităţii bucale şi ale rosului buzelor, la baza căreia sta aceeaşi clasificare a lui
Maschilleison. Aceasta clasificare este mai cuprinzătoare şi mai simplă ca structură, decît cea originală. Ea arată în
felul următor :

I. Procesele pretumorale ale pielii feţei.

A. Cu frecvenţă înaltă de malignizare (absolute).

1. Xeroderma pigmentosum. (Xeroderma pigmentoasă).

B. Cu frecvenţă mică de malignizare (facultative) :

1. Ulceraţiile actinice tardive ale pielii ;

2. Cornul cutonat ;
3. Keratozele arsenice ;
4. Keratozele actinice (o varietate a keratozelor seboreice, ce se dezvoltă pe sectoarele deschise ale pielii cu
alteraţii distrofice) ;
5. Lupus tubericulos ;
6. Ulceraţii trofice şi alte leziuni ulceroase şi granulomatoase cu evoluţie cronice ale pielii (lepra, sifilisul,
lupusul eritematos, micozele profunde ş.a).
II. Procese pretumorale ale rosului buzelor.

A. Cu frecvenţă înaltă de malignizare (absolute).

1. Precancerul verucos ;
2. Hiperkeratoza limitată :
3. Cheilita Mangonotti ;
B. Cu frecvenţă mică de malignizare (facultative) :

1. Leucoplazia verucoasă ;
2. Keratoakantomul ;
3. Cornul cutanat ;
4. Papilomul cu hiperkeratoză ;
5. Formele erozivo-ulceroase şi hiperkeratotică ale lupusului eritematos şi linchenului ruber planus ;
6.Cheilita postactinică.

Buzele

Buza se defineste din punct de vedere oncologic ca fiind regiunea delimitata anterior de jonctiunea intre rosul buzei
si tegument, si posterior cuprinzand pana la contactul cu buza opusa, reprezentand in fapt rosul de buza(vermilion,
zona de tranzitie cutaneo-mucoasa). Se delimiteaza astfel strict patologia maligna a rosului buzei, excluzand
tumorile maligne cu punct de plecare de la nivelul tegumentului adiacent (considerate tumori ale tegumentului), sau
pe cele de la nivelul mucoasei labiale (considerate tumori ale mucoasei orale).

Leziuni cu potential de malignizare

Cheilita actinica (“buza fermierului”, “buza marinarului”)

Este analogul keratozei actinice de la nivelul tegumentului, ambele aparand in urma expunerii cronice si prelungite
la radiatiile solare. Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult mai frecventa la barbati (M: F=10: 1). Se
localizeaza in special la buza inferioara si apare pe fondul unei atrofii variabile a rosului buzei, existand o delimitare
incerta intre tegument si rosul de buza. La nivelul vermilionului sunt grefate zone rosietice sau albicioase, sau
alternante intre acestea. Cheilita actinica are un potential semnificativ de malignizare, aparitia unor zone ulcerative
pe fondul de cheilita actinica constituind de altfel semnul de evolutie spre tumora maligna de tip carcinom
spinocelular.

Forme anatomo-clinice de debut

Forma ulcerativa este cea mai frecventa si se caracterizeaza prin aparitia unei mici ulceratii paramediene, la nivelul
rosului de buza, uneori pe un fond de cheilita actinica.

Forma superficiala este o forma de debut specifica buzei, care apare la inceput ca o zona albicioasa, ingrosata, ce
poate evolua fie spre o leziune cu aspect verucos, fie spre ulceratie ce se acopera rapid de cruste hemoragice, fara tendinta la
vindecare.

Forma vegetanta are un aspect similar unei forme vegetante de debut de la nivelul mucoasei orale.
Forme anatomo-clinice in perioada de stare

Forma ulcero-distructiva imbraca aspectul unei leziuni ulcerative crateriforme, cu toate caracterele tipice.

Forma ulcero-vegetanta se prezinta sub forma unei mase tumorale exofitice, situate pe o zona ulcerativa, cu tesuturile
adiacente infiltrate tumoral.

O forma avansata de tumora maligna a buzei, care a evoluat lent, in special la persoanele in varsta, si care s-a extins
semnificativ, interesand buza si structurile adiacente, este denumita forma terebranta. Consideram ca aceasta nu este o forma
anatomo-clinica aparte, ci expresia clinica a unei tumori maligne de buza in stadiu avansat.

Discheratoza difuza

Process degenerative-proliferativ cu schimbari a stratului Malpighian, marirea volumului celulelor,cresterea mitozelor,dereglarea

procesului normal de cheratinizare.

Clinica: marginea rosie a buzelor isi pierde luciul,devine mata si uscata,epiteliul se intareste,ingroasa si usor se descuameaza.

Tratament : eliminarea factorului causal( fumatul, aplicarea grasimii pe buze) , in caz de esec RXterapie cu unde moi(scurte) ce
induc schimbul celulelor epiteliale si insaanatosirea. In cazul imposibilitatii terapiei cu unde, se elimina chirurgical toata marginea
rosie si restabilirea ei cu mucoasa vestibulului oral.

Discheratoza locala

Are loc Proliferarea epiteliului in forma de proces productiv sau distructiv,respectiv sunt 2 foreme:

-forma productive –mai intii apare paliditatea leucoplachie, apoi apare o formatiune cheratinizata plata sau descuamativa, uneori
in forma de corn cutanat

-forma distructiva-defect localizat in forma de eroziune,ulceratie sau defect descuamativ, iar pe marginile defectului se creeaza
proieminente epiteliale.

Tratament: rxterapie sau chirurgical,in caz de nereusita.

Papilloma buzei

Focar clar de proliferare a epiteliului in forma de spini,localizat in grosimea buzei formind proieminente rugoase. Este un focar
exofit ireversibil,care are tendinte progressive, de aceea se considera ca cancer potential.1/5 din cancerele buzei se dezvolta din
papilloma.

Clinica:
Forma papilomatoasa- dureaza luni sau ani in forma latenta, si asimptomatica, e greu de depistat. Este o ingrosare
rotunda,dureroasa la palpare, groasa si cu conture neclare. Uneori se dezvolta ca o varza inflorita ,umeda la suprafata.
Forma ulceroasa- procese distrucitve prevaleaza asupra celor proliferative, ulcerul este neregulat in forma de crater cu margini
intoarse, inconjurata cu infiltrate dur. Este o forma mai agresiva.

Dupa forma clinica se disting 4 etape:

-stadiul1 - tumefiere, sau ulcer cu diameru 1-1.5 cm in adincul mucoasei si submucoasei fara metastaza
-stadiu 2- tumefiere ce ocupa mai mult de jumatate de buze. In ganglionii regionali se depisteaza 1-2 metastaze mobile
-stadiu 3- ocupa toata buza cu trecerea pe obraz, barbie, coltul gurii; submentonier si submandibular se depisteaza metastaze
multiple
-stadiu 4 – raspindirea si necrotizarea cu implicarea tuturor straturilor , pe toata grosimea buzelor, implicarea metastazelor pe
linga ganglionii limfatici.submandibulare si submentoniere, dar si a oaselor maxilare
Tratament: chirurgical.
Prognoza : in dependent de depistare: daca in stadiile initiale, atunci e favorabil.

Tegumentele cervico-faciale

Leziuni tegumentare cu potential de malignizare

Exista o serie de leziuni cu un potential de malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie sa atraga atentia medicului in cadrul
examenului clinic.

Keratoza actinica
Este o leziune premaligna cutanata rezultata in urma expunerii prelungite si agresive la soare, in special la persoanele cu ten de
culoare deschisa. Apare in special dupa 40 de ani, afectand cel mai frecvent sexul masculin,localizandu-se cel mai adesea pe
tegumentele cervico-faciale, dar putand fi prezente si pe pielea scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe tegumentul
membrelor superioare. Leziunea se prezinta clinic sub forma unor placarde de dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa, gri sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor adiacente. Uneori prezinta o
zona centrala keratinizata reliefata („cornul cutanat”). Analogul de la nivelul rosului buzei este cheilita actinica, avand un aspect
clinic specific, caracteristic.

Histopatologic : modificari atrofice sau hipertrofice, cu hiper sau parakeratoza, iar in stratul Malpighian, celulele sunt atipice si
asezate dezordonat cu nuceli mari neregulati hipercromici. Stratul bazal este sediul unro proliferari celulare atipice. Risc de
malignizare- 10-12% in deosebi la indivizii roscati sau blonzi ce nu dispun de pigment protector. Poate lua forma de epiteliom
spinocelular sau bazocelular.

Tratament: profilactic- protective impotriva radiatiei

Curative: crioterapia cu azot lichid, aplicarea de ung cu 5-fluoro-uracil 1% sub pansament ocluziv, laser terapie prin vaporizare,
chiuretare si electrocoagulare, insa ea genereaza cicatrici inestetice cu risc de malignizare; excizia cu margine de siguranta a tes
sanatos urmata de plastia ,iar in cazul afectarii limfonodulilor se face limfadenectomie submandiibulara sau laterocervicala.

Cornul cutan
Apare la persoanele in virsta, cu sediul atit la nivelul pielii paroase cit si a fetei.
Etiologie: iritatii si trauma continue pe fondul unor keratite sau chielite actinice
Clinica : dezv lenta, progresiva, asimptomatica. Obiectiv este leziunea unica,rar multipla ca o formatiune
proeminenta, dura keratozica de forma unui con miniatural,uneori incurbat de culoare brun-galben cu striuri
circumferintiale, inconujurat de epiderm normal sau de o colereta acantozica. Este nesensibil la palpare.
Histopatologic: nu se gasesc atipii sau modificari in str epidermului
Risc de malignizare: inflamatia si indurarea buzei de implantatie , urmata de ulceratia ei , iar histopatologic prin
inmugurirea stratului bazal.
Tratament: exereza chirurgicala de tes sanatos

Keratoacantomul

Este o leziune la limita intre benign si malign, denumita si „pseudocarcinom” sau „carcinom cu vindecare spontana”. Studiile
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri de HPV), dar exista si o predispozitie genetica.

Apare mai frecvent la barbati si pare a se asocial adesea aparent cu un traumatism local. Se caracterizeaza printr-o crestere
rapida, ajungand la dimensiuni de 1-2 cm in cateva saptamani. Formatiunea are initial consistenta elastica, este neteda,
rotunda, cu aspect de papula sau macula. in timp, centrul formatiunii se infunda si se acopera de cruste. indepartarea crustelor
de keratina evidentiaza un crater acoperit de un strat cornos gros, cu un aspect asemanator unei veruci vulgare. Histologic,
leziunea are aspectul unui carcinom spinocelular bine diferentiat.

Evolutia sa poate fi insa spre remisie spontana, dand nastere unei cicatrici, sau se poate transforma malign intr-un carcinom
spinocelular. Tratament : in prima faza se recurge la diatermocoagulare, excizie chirurgicala sau electroexcizia tumorii urmata de
sutura primara. In faza avansata daca dupa 12 sapt tumora nu a regresat se face excizia cu margini de siguranta in tes santos si
se suspecteaza malignizarea.

Radiodermite cronice

Sunt considerate efecte secundare ale razelor x asupra tegumentelor.

Etiologie : dupa iradiere intensive su scop therapeutic, cu razele x. apar peste 10 ani postiradiere cu doze mici pt eczema,
acne,neoplasme cutanate, piodermite, psoriasis, lupus eritematos
Clinica: discomfort si rigiditatea tegumentului in zona afectata. Se prezinta ca plaje hiperpigmentate,cenusii sau maro, cu retea
teleangiectazica , limitele sunt imprecise,pielea fina si subtire,neteda,uscata,sclera-atrofica fara pilozitate si fara gl sebacee.
Histopatologic: acantoza,alternind cu zone de atrofie,hiperkeratoza,modificari degenerative ale cel malpighiene, in derm are loc
tumefierea fibrelor de collagen, ingrosarea peretilor vaculari, disparitia foliculilor sig l sebacee.
Risc de malignizare 25%
Evlutia are 3 stadii:
-etapa sclerodermica- piele atrofica,acromica,sau hipercromica cu teleangiectazii
-etapa hiperplazica sub forme de hiperkeratozice cornoase,veruci,papiloame,insotite de excoriatii si cratere
-etapa de malignizare la niv formatiunii vegetante sau pe marginea ulceratiei.
 Tratament : profilactic: mai putine iradiere sau utilizarea razeelor mai blinzi (raze grenz) , evitarea traumatizarii zonelor de
radiodermita .
Curative- excizii largi cu plastie
Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobandit este o proliferare localizata a structurilor tegumentului, prezenta frecvent pe tegumentul cervico-
facial, in special la sexul feminin. Se poate prezenta ca o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefata, bine demarcata, cu dimensiuni mai mici de 1 cm, de culoare bruna sau negricioasa, alteori nepigmentata. Un alt aspect
clinic poate fi acela de formatiune reliefata, sesila, avand aceleasi caractere de dimensiuni si culoare. In urma traumatizarii
repetate, cronice, exista un potential de transformare in melanom al acestora, dar care este extrem de redus. Nevul melanocitic
congenital este o leziune similara, dar care are character congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari si uneori in timp poate
dezvolta hipertricoza localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
potential de malignizare semnificativ (5-10%)

92. Implantele endoosoase, clasificarea. Componentele chirurgicale a implanturilor dentare endoosoase.

Etapele chirurgicale în vederea instalării implanturilor dentare endoosose.

Implantul dentar endoosos este o mica “ancora” din titan care se insera in osul maxilar asa cum radacina unui dinte
natural se insera in osul maxilar. Dupa osteo-integrarea implantului sau cand osul inconjurator s-a atasat de implant,
apoi coroana dentara este plasata deasupra implantului.

Clasificare

Dupa structura: monolite-cu o singura piesa chirurgicala

Demontabile- 2 piese chirurgicale.
Dupa forma – tip radacina: surub, cilindru, combinate
Tip lame
Ace tripodale
Forme hibride(cilindru+ lama)
Dupa modul aplicarii- de stadiul I( intr-o etapa chirurg)
De stadiul II ( 2 etape)
Dupa momentul aplicarii - immediate
Imediat-tardive
tardive
Dupa modul de acces chirurgical: prin acces intraoral ( crestal vertical, crestal lateral)
Prin acces extraoral (transmandibular)
Dupa aliajul din care este confectionat- metalice( crom-cobalt,titan,aliaje de titan)
Nemetalie- ceramica,sticla-carboncompozite, polimeri

TITANUL si utilizarea lui in implantologie

Întruneste calitatile cele mai bune în comparatie cu celelalte metale, fiind un material aproape ideal în implantologia
endoosoasa stomatologica. 1791 de W/GREGOR, izol în 1939 de W.J.KROLL, cu puritate de 99,55%. Azi este
obtinut prin disociere în vid la 1400 °C, puritate 99,85-99,95%.

material reactiv ,la S Ti se acopera cu o pelicula de oxizi de ti, ce se regener continuu, confera o Rata ft mare la
coroziune
rezistenta, rigiditate implantele, frezele de titan sînt fabricate dintr-o singura bara prin prelucrare mecanica,
ceea ce îi confera rezistenta maxima. nu se deformeaza la aplicarea fortelor de montare, frezare, sau
biomecanica masticatiei, chiar implante subtiri suporta sarcini mari. Rezistenta Ti este comparabila cu a otelului
inoxidabil. Duritatea este mult mai mare ca a osului cortical si a dentinei. Este maleabil, ceea ce-l face rezistent
la solicitarile de soc. efect catodic Ti actioneaza ca un catod, atragînd ionii de calciu în jurul lui, favorizînd
aparitia nucleilor de hidroxiapatita. greutate, densitate - mica Ti se situeaza între metalele grele si usoare,
mai aproape de cele usoare, astfel greutatea exercitata de implant asupra celulelor din jur este
redusa. amagnetismul Ti nu are efect magnetic, nu produce cîmp magnetic care sa perturbe activitatea
celulelor din jur. activitate regeneratoare, terapeutica calitati cicatrizante ale oxidului de Ti, fiind utilizat
în tratamente dermatologice. compatibilitate biologica oxizii de la suprafata implantului fiind foarte
aderenti si insolubili împiedica eliberarea si contactul direct dintre ioni met potent osteointegr între imlant de
Ti si os se stab o leg sol prin crest os pe supr rug a met si leg de acesta, realiz o ancor anchiloz, mec, rig
Componentele chirurgicale a implanturilor dentare endoosoase. Etapele chirurgicale în vederea instalării
implanturilor dentare endoosose.
Co m p one n te le i m pl an t e l or răd ăcin ă:
• c or p u l i m p lan tu lui : reprezintă porţiunea implantului destinată inserăm (pla sării chirurgicalei In
grosimea osului maxilar. Poate fi exiins uşor deasupra creste alveolare.
 şurubul de acoperire: după inserţie (etapă chirurgicală), se plasează in extremitatea dinspre
cavitatea bucală un dispozitiv ce acoperire (şurubul de acoperire), pentru a preveni invazia
sau poluarea osoasă cu diferite secreţii, pc parcursul osteointegrării. Şurubul de acoperire
mai îndeplineşte si alte funcţii despre care vom vorbi pc parcursul lucrării.
 e xte n si a pe rm uc oz a lă ( co le tu l i m p l a n t u l u i ) : dup ă o perioadă de timp s ufi ci e nt ă
car e permite dezvoltarea i n t e r f e ţ e d e suport implant-strucună osoasă/tisulară se
impune o a doua intervenţie chirurgicală când se redescoperă im p la nt u l ş i s e ataş ea ză
acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevăzut cu un şurub. Acest dispozitiv
trans-epitelial se numeşte extensie permucozală pentru că el contribuie la realizarea unei
închider etanşe a fibromucoasei în jurul implantului Extensia permucozală are o importanţă
deosebită deoarece menţine viitorul „şanţ gingival" al implantului în vederea asam blări
stâlpului. Acesta cin urmă va înlocui ulterior extensia permucozală.
• stâ lp u l sa u a b ut me n t -u l im pla n t u l ui: este segmentul implantului utilizat ca piese de legătură
între implant și coroană. Abutment-urile pot fi confecționate din titan sau ceramică. Abutment-urile din zircon sunt
folosite în principal în zona din fată, deoarece obțin o estetică mai bună a gingiei. Abutment-urile din titan, care
sunt mai ieftine și mai stabile ar trebui utilizate în zona din spate a gurii. Abutment-urile se însurubează pe implant.

etapele chirurgicale in vederea instalarii implantelor osoase.

Incizia
După anestezie, incizia este primul timp operator. El constă în incizia propriu-zisă a ţesuturilor
mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la distanţă de locul de implantare, atât mezial cât şi distal, astfel încât
după decolarea mucoperiostului să permită o expunere a osului cât mai favorabilă preparării neoalveolelor şi inserţiei
ulterioare a implanturilor.

Este recomandabil ca incizia să fie continuă, în acelaşi timp secţionându-se atât gingivo-mucoasa cât şi
periostul. Pentru aceasta vârful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Întrucât anumite denivelări
(exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba direcţia bisturiului în timpul inciziei, se impune în permanenţă
menţinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dinţii marginali breşei edentate.
Deraparea bisturiului în acest moment poate conduce la incizii neregulate, care vor îngreuna decolarea mucoperiostală
şi toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori poate duce la lezarea unor formaţiuni anatomice importante
(vase, nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontală este completată de una sau două incizii verticale, de obicei vestibulare, care
facilitează expunerea completă a câmpului pe care se intervine. Este de preferat a se evita pe cât posibil aceste incizii,
mai ales atunci când dimensiunea mezio-distală a inciziei orizontale este redusă, dat fiind riscul necrozării lamboului
rezultat ca o consecinţă a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzător.

Accesul adecvat este foarte important pentru inserarea implanturilor. Pentru a asigura acest aspect, dacă este
posibil, incizia va fi mai lungă în sens mezio-distal decât lungimea osului receptor. Acest lucru permite ca decolarea
lamboului să se facă mai uşor, fără traumatism excesiv. Deoarece sursele vasculare sunt dispuse in sens mezio-distal
de-a lungul liniei de incizie, relativ puţine vase vor fi secţionate, iar sângerarea este uşor de controlat.

2. Decolarea lambourilor (pentru descoperirea reperelor anatomice)

Este recomandabil ca decolarea muco-periostului să se realizeze cu blândeţe, şi în general comportamentul

medicului faţă de ţesuturile moi să fie foarte atent, fără traumatism excesiv. Altfel plăgile vor sângera abundent
intraoperator (factor generator de stres) şi vindecarea va fi greoaie cu riscul formării unui hematom sub lambou, sau
într-un caz nefericit de suprainfecţie a plăgii şi compromiterea intervenţiei chirurgicale.

În timpul decolării trebuie să fim atenţi să rămânem tot timpul cu decolatorul în contact cu osul, sub periost, pentru a
nu traumatiza lamboul. Între os şi periost nu există vase sanguine, deci în timpul decolării nu va apărea o sângerare
abundentă. Însă dacă decolatorul scapă între periost şi gingie, va apărea sângerare, iar pacientul va resimţi
disconfort postoperator.
3. Marcarea
Marcarea este a doua operaţie şi constă în marcarea locului unde urmează a se insera implantul, având rolul de
ghidare a instrumentarului de frezaj pentru fazele următoare.

3. Forarea primară a neoalveolei

Forarea se execută de obicei cu o freză sferică sau cu o freză cu tăietură transversală, numite freze pilot. Freza
sferică prezintă şi avantajul că prin partea ei activă facilitează frezajul corticalei crestei edentate (pe lângă marcarea
locului de foraj al neoalveolei), care în foarte multe situaţii este foarte bine reprezentat şi destul de greu de abordat
din cauza gradului crescut de mineralizare şi al densităţii osoase. În felul acesta evităm riscul de a derapa cu frezele
spadă în ţesuturile moi, care ar putea aduce prejudicii foarte mari. operaţiune care se realizează cu un burghiu
elicoidal cu diametrul de 1,5 mm cu două tăişuri. Burghiul este confecţionat din oţel inox a cărui parte activă a fost
tratată cu titan. Acest burghiu nu a fost prevăzut cu irigare internă, răcirea în timpul forării făcându-se extern.
Canalele elicoidale uşurează evacuarea aşchiilor (“rumeguşului osos”).

4. Verificarea paralelismului
După execuţia forării primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat din oţel inoxidabil.
Paralelismul se verifică introducând cuiul cu tija de diametru 1,5 mm în gaura frezată anterior, axul extremităţii
opuse a cuiului de paralelism putând fi comparat fie cu axul dinţilor vecini (în cazul în care există), fie cu axul altui
cui vecin sau al unui implant deja existent

5. Alezarea
Alezarea se realizează cu freze spadă, care definitivează etapizat pe trepte de diametru dimensiunea şi forma
finală a neoalveolei (în unele situaţii specifice anumitor sisteme de implanturi, neoalveola are în porţiunea sa apicală
o formă conică, corespunzătoare implantului pe care îl va adăposti).

Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte prin care se realizează evacuarea “rumeguşului osos” şi
a lichidului de răcire sub presiunea continuă exercitată asupra acestuia. Contactul burghiului cu pereţii laterali ai
neoalveolei se realizează prin faţetele leterale ale părţii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2, 2.5, 2.7,
3.2, 3,7 şi 4,65 mm în funcţie de diametrul implantului care urmează să fie introdus).

7. Teşirea cilindrică
Teşirea cilindrică este necesară pentru a obţine locaşul în care se va fixa porţiunea lisă (nefiletată) a capului
implantului. Intrumentul cu care se realizează această operaţie se numeşte teşitor cilindric. Partea activă a teşitorului
este prevăzută cu o porţiune cilindrică care serveşte la ghidarea instrumentului în timpul prelucrării. Teşitorul este
prevăzut cu răcire internă şi cu un canal radial care marchează adâncimea de lucru.

8. Tarodarea
Tarodarea reprezintă operaţiunea executată înainte de montarea efectivă a implantului şi constă în realizarea
filetului în ţesutul osos. Tarodul prezintă la partea activă de forma unui şurub 3 canale longitudinale necesare pentru
formarea dinţilor aşchietori şi la evacuarea eschilelor osoase.

Elementul important al tarodului privind aşchierea este conul de atac realizat sub un unghi de 40°, având
rolul de centrare şi dirijare a tarodului în timpul lucrului. Îndată ce conul de atac execută primele canale elicoidale, în
ţesutul osos se formează un cuplu cinematic şurub-piuliţă. În continuare, dacă are loc o mişcare de rotaţie, filetarea
decurge prin autoînşurubare fără avans forţat (ca la începutul filetării).

Tarodarea se poate realiza atât manual, cât şi mecanic (pentru tarodarea mecanică se foloseşte o piesă intermediară
între tarod şi piesa unghi). Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranţă tarodarea să se facă manual, lent şi cu
răcire externă. Pentru tarodare manuală în regiunea frontală maxilară se foloseşte cheia tubulară. În celelalte regiuni
se foloseşte cheia clichet.

9. Montarea implantului
Înainte de montarea implantului alveola trebuie spălată cu jet sub presiune pentru antrenarea şi eliminarea
tuturor eschilelor osoase rezultate în urma tarodării. Dat fiind faptul că implantul este steril în momentul fixării,
mâinile medicului nu trebuie să vină în contact direct cu suprafaţa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot
aduce prejudicii osteointegrării.

Sistemul este compus din implantul propriu-zis şi un adaptor, care se conectează între ele prin hexagonul
intern cu care este prevăzut implantul şi hexagonul extern al adaptorului. Aceste două componente sunt fixate între
ele prin intermediul unui şurub, prevăzut la capătul extern cu un hexagon ce poate fi antrenat cu o cheie inbus.
 Ansamblul (adaptor+implant+şurub de fixare) se prezintă ambalat şi sterilizat în două flacoane cilindrice
pentru a conferi siguranţă în timpul transportului. Implantul este preluat din flaconul steril cu o cheie antrenoare
manuală (care reprezintă chiar capacul cilindrului în care este ambalat implantul), care facilitează transportul şi fixarea
primelor spire în neoalveola pregătită anterior, astfel încât să nu existe riscul de contaminare a implantului între
momentul preluării din flaconul steril şi plasarea sa în neoalveolă.

După înfiletarea primelor spire ale implantului, se îndepărtează cheia de fixare din material plastic şi se inseră
complet implantul folosind cheia clichet sau piesa unghi.

O dată fixat implantul, cu o cheie specială se fixează hexagonul extern al adaptorului, pentru a nu fi slăbit
implantul în timpul manevrei de desfacere a şurubului pentru a deconecta adaptorul de implant. Adaptorul este
prevăzut cu o degajare, a cărei copie se regăseşte pe cheia ce-l fixează în timpul deconectării, astfel încât cele două
componente (adaptorul şi şurubul de fixare) se îndepărtează împreună, fără a risca ca aceste două piese (de mici
dimensiuni) să cadă pe planşeul bucal, să fie înghiţite sau mai grav, aspirate de către pacient.

După îndepărtarea adaptorului, dacă implantul va fi încărcat protetic imediat se montează bontul protetic.
Dacă se decide temporizarea încărcării protetice se montează şurubul de cicatrizare. Acesta se găseşte în interiorul
capacului cilindrului în care se afla implantul (capac care a servit şi la fixarea primară a implantului în alveolă).

După montarea şurubului de cicatrizare se suturează muco-periostul cu fire separate atraumatice în scopul de
a proteja implantul, care nu trebuie să comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrării.

Înainte de sutură se verifică dacă există ţesuturi moi excedentare sau lambouri cu grosime mare (consecinţa unor
hiperplazii ce au rezultat consecutiv resorbţiei osoase), care se impune a fi corectate prin excizie. Menţinerea
ţesutului excedentar poate facilita adăpostirea de hematoame submucoperiostale, de asemenea ar aduce prejudiciu
evoluţiei plăgii chirurgicale prin ischemie locală, aportul sanguin în teritoriu fiind impietat de existenţa ţesuturilor
hiperplazice. De asemenea, tratarea superficială a ţesuturilor moi în acest moment chirurgical fără a face corecţiile la
care am făcut referire mai sus poate constitui un factor favorizant de instalare a periimplantitelor, chiar şi atunci
când implantul a avut o evoluţie iniţială bună. După îndepărtarea ţesutului în exces trebuie să rămână un lambou de
aproximativ 2 mm grosime, care să permită apropierea marginilor plăgii prin intermediul firelor de sutură fără a crea
tensiuni (generatoare de ischemie detectabilă prin albirea lamboului la nivelul suturii) şi fără a rezulta ţesuturi
excedentare balante, nefixate bine pe ţesutul osos. Atenţia pe care o vom acorda părţilor moi în acest moment
(considerând că prepararea neoalveolei şi inserţia implantului a avut loc în condiţii de siguranţă chirurgicală)
precum şi îngrijirea imediat postoperatorie a acesteia vor contura rezultatul final al intervenţiei.

La 7-10 zile de la intervenţie se îndepărtează firele de sutură, bolnavul fiind dispensarizat la început săptămânal,
apoi lunar.

După o perioadă de 45-60 de zile, considerat fiind timpul de vindecare în concordanţă cu fiziologia osoasă, cu sonda
se detectează axul implantului, fiind acelaşi cu hexagonul şurubului de cicatrizare. Pentru a facilita identificarea cu
exactitate a poziţiei implantului recomandăm a se exercita o uşoară presiune cu indexul pe mucoperiost timp de 2-3
secunde, fapt care va conduce la albirea mucoperiostului pe circumferinţa şurubului de cicatrizare. Se înţeapă mucoasa
cu sonda în centrul marcat de ischemie şi se palpează orificiul corespunzător hexagonului şurubului de cicatrizare.
Apoi cu un bisturiu circular (coroborat cu diametrul implantului) se îndepărtează capuşonul mucoperiostal din dreptul
şurubului de cicatrizare, care cu ajutorul unei chei inbus corespunzătoare se deşurubează şi se îndepărtează.

Preferăm acest procedeu de înlăturare strictă a capuşonului mucozal ce acoperă implantul cu ajutorul
bisturiului circular (care este subdimensionat cu 0,1-0,2 mm faţă de diametrul implantului) deoarece vindecarea
mucoperiostului este mult mai rapidă şi calitatea ligamentului ce circumscrie bontul protetic este superioară decât
dacă am realiza o nouă incizie şi decolare a mucoperiostului acoperitor. Totodată, prin această metodă minim invazivă
evităm a mai expune încă o dată osul în care este inserat implantul mediului septic endobucal.

Recomandăm a se face incizia şi decolarea mucoperiostală în vederea îndepărtării şurubului de cicatrizare

numai în situaţia în care constatăm radiologic existenţa unei lize osoase (de obicei în formă de pâlnie) care circumscrie
implantul. În această situaţie, concomitent cu înlăturarea şurubului de cicatrizare şi montarea bontului protetic se
chiuretează ţesutul de granulaţie existent şi se compensează defectul osos prin augmentare cu materiale destinate
acestui scop, menţionate în capitolul de biomateriale.

Se montează bontul (sau bonturile) protetic (drept sau angulat şi de lungime corespunzătoare cu dimensiunea
verticală a spaţiului protetic) în relaţie de paralelism cu celelalte bonturi protetice deja montate sau cu dinţii naturali
 din imediata vecinătate, astfel încât să rezulte un câmp protetic care să confere condiţii optime pentru realizarea unei
piese protetice performante

93. Timpii de implantare în urma extracţiei dentare. Determinarea stabilităţii primare şi secundare a
implanturilor endoosoase.

Inserarea implanturilor dentare în alveole post-extracţionale oferă un număr semnificativ de

avantaje atât pentru pacient, cât şi pentru medic. Fără suportul oferit de unităţile masticatorii funcţionale
(dinţi naturali sau implanturi), patul osos trece printr-o fază catabolică ce are ca urmare atrofia osoasă.
Schimbările în relieful osos sunt urmate şi de schimbări în relieful părţilor moi, astfel încât obţinerea unui
rezultat estetic devine mult mai dificilă.

Un alt avantaj al acestei tehnici este acela că implantul poate fi plasat în aceeaşi poziţie ca şi
dintele extras. Mai mult, medicul poate poziţiona implantul mai favorabil chiar decât poziţia dintelui natural
în momentul în care prelucrează alveola. Având drept ghid alveola extracţională, medicul poate determina
mai uşor paralelismul şi alinierea faţă de ceilalţi dinţi restanţi sau faţă de celelalte implanturi, după caz.

Un alt amănunt interesant este că în cazul implantului inserat imediat postextracţional se păstrează
o mare parte din proprioreceptorii parodontali ai dintelui natural, care după inserţia implantului îşi vor relua
funcţia! Acest fapt nu se întâmplă dacă implantul este inserat tardiv, într-o neoalveolă realizată după
terminarea proceselor de remaniere osoasă. Existenţa proprioreceptorilor periimplantari are o importanţă
deosebită în modularea mişcărilor masticatorii, reducând astfel stresul ce se transmite la interfaţa os-
implant. În ultimul rând, reducerea timpului de aşteptare pentru vindecarea ţesuturilor moi şi pentru
remanierea osoasă scurtează semnificativ durata tratamentului şi implicit intervalul de timp cât pacientul
poartă o proteză provizorie. Datorită acestor avantaje, tot mai mulţi pacienţi acceptă această soluţie de
tratament.

Considerente privind extracţia dentară când se are în vedere inserarea unui implant post-
extracţional

1. Evaluarea preoperatorie. Pacientul trebuie consultat după protocolul descris în primele capitole. Totuşi,
unele situaţii de urgenţă cum ar fi o fractură dentară, mai ales una cu expunerea pulpei, ar putea sa nu
permită un consult foarte amănunţit, întrucât intervenţia devine una de necesitate.
2. Antibioterapia. Dacă evaluarea preoperatorie a evidenţiat o posibilă infecţie acută, antibioterapia trebuie
începută cu 3-5 zile preoperator.
3. Conservarea patului osos receptor. După decolarea muco-periostului, dintele trebuie extras cât mai puţin
traumatizant cu putinţă. Dintele poate fi fragil sau chiar anchilozat, mai ales în cazurile când s-a efectuat
anterior tratament endodotic. În aceste cazuri, cu o freză 700XXL dintele trebuie secţionat longitudinal, iar
segmentele rezultate îndepărtate cu multă grijă pentru a nu traumatiza osul receptor.
4. Temporizarea intervenţiei. Dacă după extracţie se evidenţiază exudat purulent, inserarea implantului
trebuie temporizată. În anumite cazuri această determinare nu poate fi făcută preoperator, de aceea după
extracţie medicul trebuie să ia decizia dacă va insera implantul imediat post-extracţional sau dacă va
temporiza intervenţia. Pacientul trebuie informat înainte de intervenţie despre această posibilitate. În plus,
dacă se descoperă exudat purulent, este contraindicată şi augmentarea ţesutului osos. Regiunea afectată
trebuie chiuretată, irigată şi închisă. Se instituie antibioterapia, iar ţesuturile sunt lăsate să se vindece
câteva săptămâni.
5. Evitarea presiunilor excesive. După extracţia dintelui sau a rădăcinii fracturate, alveola extracţională este
delimitată de o corticală osoasă subţire şi densă. Acest strat osos va fi îndepărtat în timpul manevrelor de
preparare a alveolei implantare, pentru ca implantul să fie inserat în os proaspăt sângerând. În plus,
peretele vestibular sau oral nu prezintă canale nutritive, astfel încât în această regiune aportul sanguin este
diminuat, iar decolarea mucoperiostului în aceste regiuni diminuează şi mai mult irigarea zonei. De aceea,
în timpul prelucrării alveolei nu trebuiesc exercitate presiuni asupra corticalei osoase, deoarece aceste
presiuni pot determina resorbţie osoasă, ducând la eşec prin necroză avasculară.
6. Îmbunătăţirea stabilităţii primare. Ideal, implantul trebuie inserat cel puţin în două treimi din osul receptor.
Când oferta osoasă o permite, apexul implantului trebuie să depăşească cu 1-2 mm apexul dintelui înlocuit
pentru o stabilitate primară bună şi pentru un raport coroană/rădăcină propice. În plus, diametrul implantului
în regiunea cervicală trebuie să fie cât mai mare cu putinţă pentru a preveni invaginarea ţesuturilor moi. În
momentul inserării, implantul trebuie să fie total imobil. Dacă se observă mobilitate, fie se alege un implant
cu diametru mai mare, fie se augmentează defectul osos şi se reintervine după 4 luni.
7. Grefele osoase. Când există un defect mai mare de 1 mm în jurul gâtului implantului, zona trebuie
augmentată. Dacă există un defect osos mare vestibular sau oral, însă stabilitatea primară a implantului
 este asigurată, acest defect se augmentează şi se protejează cu o membrană resorbabilă, stabilizată prin
pinuri (vezi capitolul de biomateriale).
8. Sutura ţesuturilor moi. Sutura primară a ţesuturilor moi este recomandată. Dacă lambourile nu se pot
afronta, se practică o incizie verticală şi se decolează mai mult mucoperiostul.
9. Compactarea osoasă. Datorită fenomenului de compactare osoasă, cu ajutorul osteotoamelor se poate
îmbunătăţi stabilitatea primară a implanturilor post-extracţionale. Prin compactare osoasă se transformă un
os foarte spongios (tipul IV după Misch), impropriu implantării, într-unul mai dens (tipul III sau II după
Misch). Se folosesc osteotoame de diametre succesive, începând de la unul doar cu puţin mai mare decât
diametrul alveolei extracţionale, fără a sări peste nici o dimensiune. Cu cât osul este mai spongios, cu atât
osteotomul înaintează mai uşor. Ultimul osteotom folosit este cel de diametrul implantului ales pentru cazul
respectiv.
Tehnica
O dată ce se ajunge la concluzia că soluţia ce trebuie adoptată este extracţia unui dinte şi plasarea
unui implant endoosos se procedează în maniera clasică la analiza preimplantologică. Este foarte
importantă aprecierea ofertei osoase în acea zona, şi mai ales verificarea masei osoase vestibulare.

Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerute de chirurgia implantologică. Dintele trebuie extras
într-o manieră atraumatică şi debarasând zona de extracţie de orice ţesut patologic (dacă există dubii este
de preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni), trebuie verificată minuţios integritatea pereţilor alveolari, şi
trebuie analizată şi determinată poziţia implantului în raport cu rădăcina extrasă.

Forarea zonei osoase se va face în continuarea apexului, însă de cele mai multe ori situaţia impune
schimbarea direcţiei axului implantului, care va fi diferit de axul rădăcinii dintelui extras, pentru a evita
perforarea corticalelor şi utilizarea întregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului
printr-o bună stabilitate primară încă din această fază.

Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei şi poate fi chiar mai mare dacă este posibil.
În anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare şi/sau membrane, dacă diametrul implantului este
mai redus decât cel al dintelui natural extras sau dacă există o dehiscenţă.

Avantaje
 o singură intervenţie pentru extracţie şi pentru inserţia implantului
 se evită sau se limitează resorbţia osoasă postextracţională fapt ce conduce la obţinerea unui rezultat
satisfăcător atât din punct de vedere funcţional cât şi estetic
 posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos limitat în care resorbţia previzibilă a crestei,
după extracţie şi cicatrizare, ar constitui o contraindicaţie
 evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care generează cea mai mare cantitate de căldură
 reperarea foarte uşoară a zonei de inserţie a implantului
 mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la creşterea
stabilităţii şi a fixării
 plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a rădăcinii naturale, ceea ce constituie un
avantaj funcţional şi estetic (plasarea fiecărui implant corespunzând exact cu dintele extras)
 constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau de rizaliză finală a dintelui decidual
cu agenezia dintelui permanent
 conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival,
element esenţial in obţinerea unei fizionomii corespunzătoare, mai ales in regiunea frontala
 combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizare osoasă în jurul implantului fapt ce
conduce la reducerea timpului de tratament
Dezavantaje
 poate exista riscul infecţiei în cazul unei leziuni periapicale sau parodontale incorect îndepărtate
 alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea
în bune condiţii
 este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniţială
satisfăcătoare a implantului

94. Indicaţiile către implantarea endoosoasă. Contraindicaţiile în implantarea endoosoasă. Osteointegrarea.

Dezvoltarea conceptului de osteointegrare. Factorii locali ce influenţează asupra procesului de osteointegrare.

Indicaţiile și contraindicaţiile către implantarea dentară endoosoasă.

Indicatii generale
1. Deficienţe anatomice ce compromit sever sprijinul protezei şi subminează retenţia sau stabilitatea acesteia
2.Deficiente psihologice la pacientii care prezintă un prag de sensibilitate foarte coborât, încât nu pot tolera
disconfortul rezultat în urma solicitărilor forţelor funcţionale normale asupra unei proteze bine adaptate şi pacienţii
cu reflexe active sau hiperactive de voma
3. incapacitatea psihologică de a purta o proteză mobilizabilă, chiar dacă aceasta rezinta o retenţie adecvată
şi o stabilitate bună.
4 Pacienţii cu pretenţii fizionomice sau funcţionale care solicita un tratament peimplante deoarece au cerinţe
speciale faţă de performanţele mecanice superioare ale lucrării protetice .La acest grup de pacienţi este important
ca implantologul să cunoască starea generală de sănătate sau eventuale tulburări fiziologice care ar putea
contraindica tratamentul [26].

Indicaţiile locale
Trebuie să ţină seama de caracteristicile anatomice ale zonei de implantare, tipul de os structural, tipul şi calitatea
implantului, tehnica chirurgicală şi viitoarea reconstrucţie protetică.
Aplicarea implantelor depinde de:
- înălţimea osului disponibil, care se măsoară de la coama crestei edentate până la reperul opus, cum ar fi
sinusul maxilar, fosele nazale sau canalul mandibular;
- lăţimea osului disponibil, care se măsoară între corticala linguală şi cea vestibulara;
-lungimea osului disponibil , carei lungimea mezio-distală a osului disponibil in zona edentată care este deseori
limitată de dinţi sau implante adiacente,
- angulaţia osului disponibil, care în mod ideal este aliniată cu forţele de ocluzie şi paralelă cu axul lung al
coroanei clinice folosite pentru restaurarea protetică;
- raportul coroană-implant, care influenţează aspectul lucrării protetice finale, mărimea momentului forţei
pe implant şi pe osul alveolar înconjurător.

Contraindicaţii generale absolute

A. diabetul zaharat necompensat;
B. tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare;
C. afecţiuni ale ţesutului conjunctiv (de ex. lupus eritematos difuz);
D. discrazii sangvine şi coagulopatii (leucemii, hemofilie);
E. infarct miocardic;
F. tumori maligne regionale (orale şi periorale);
G. metastaze tumorale;
H. osteoradionecroza;
I. abuzul de alcool sau de droguri;
J. tulburări psihice severe

Contraindicaţii sistemice relative sau de moment

1.Endocrinopatii- DZ, insuficienta hipofizară, acromegalie, hipo- şi hiper-paratiroidism si tiroidism, înală sindrom
Cushing, insuficienţă corticosuprarenalelor -
2.granulomatoase – granulomatoza wegener , afect granulomatoasa cronice,TBC , lepra
3.afectiuni cardiovasculare - hipertensiunea arterială, hipotensiunea ortostatica, afecţiuni vasculare periferice,
endoeardite);
4.reactii de hipersensibilitate – anafilaxie, urticarie, edem angioneurotic,hipersensibilitate la medicamente
5. afectiuni dermatologice- pemfingus vulgar, lichen plan eroziv
6.afectiuni osoase metabolice—granulom euzinofil,boala paget, displazia fibroasa
7. discrazii sangvine si afectiuni hematologice anemia megaloblastica, anemia pericinoasa,limfoame,mielom
multiplu
8.coagulopatii – trombocitopatii,, trombocitopenii, deficit de fat de coagulare
9.sdr imunodeficiente SIDA
10.stari febrile si infectiii recurente

Contraindicatii locale absolute

1.leucocheratoze(leucoplazie)
2.osteite fibroase
3.maaldia paget
4.cancer netratat de maxilar sau mandibula
5.maladii generale cu sediul in oasele maxilare
Contraindicatii locale temporare
1.stomatite de etiologie variata(afte, herpes)
2. leziuni odontale
3.prezenta resturilor radiculare
4.leziuni parodontale
5.supuratii perimaxilare
6. procese osteitice minore si delimitate
7. sinuzite maxilare
8.afect inflamatorii si degenerative ale glandelor salivare
9.igiena orala deficitara

Contraindicatii anatomice locale

1. Inaltime mica a osului alveolar
2. Latime foarte mica a osului
3. Pozitia planseului foselor nazale
4. Pozitia planseului sinusal
5. Pozitia gaurii mentoniere
6. Poz canalului mandibular in plan vertical si vestibulo- oral
7. Rapoartele dintilor vecini in zona radiculara cu reg unde urmeaza a se insera implantului

Osteointegrarea. Dezvoltarea conceptului de osteointegrare. Factorii locali ce influenţează asupra procesului

de osteointegrare.

O legătura solidă este observată in vivo inlre implant si os. Această ancorare anchilozanta e denumită şi
osteointegrare, este acceptată azi ca fiind o metodă foarte promiţătoare de stabilizate a implantelor endoosoase şi
a endoprotezelor.
Histologic. osteointegrarea este recunoscută prin prezenţa osului regenerat, în imediata apropiere a suprafeţei
de metal. Structura de contact poate fi studiată mai detaliat, utilizând microanallza cu raze X. Preparatele histologice
sunt perfect adecvate in acest scop.
Particulele de plasma-titan sunt clar recunoscute in micrografia scanată, folosind electroni secundari: osul
lamelar cu lacunele sale caracteristice, pare să fie penetrat in suprafaţa poroasă.
Fotografiile scanate, folosind emisia caracteristică a razelor X pentru titan, calciu şi fosfor, prezintă cât de complex
este ancorajui: regiunile de Ca şi P sunt exact replicile fotografiei titanului. Este remarcabil că Intensităţile relative ale
Ca şi P sunt constante, ceea ce reprezintă o bună indicaţie că ţesutul osos este perfect mineralizat. Analizele
cantitative asupra zonei de contact, arată că osul s-a apropiat la mai puţin de 0. 5 pm de suprafaţa metalului, lăsând
un spaţiu foarte redus care este prea mic pentru prezenta oricărui ţesut organizat intre os şi metal. Osteointegrarea
trebuie să fie un proces care funcţionează la nivel molecular.
Interacţiunea dintre ţesut sau os şi un biomaterial. este întotdeauna un complex fizio-chimic şi un proces
ultrastructural.

Implantul şi de-acum incolo implantul/suprafaţă osoasă, este solicitat in toate direcţiile posibile. Sarcina poate fi
direcţională de-a lungul interfeţei, ca forţă de distribuţie sau ca tensiune sau compresiune. Cele mai multe solicitări
sunt complexe. în sensul că sunt constituite din componente de distribuţie sau de tensiune sau compresiune,
depinzând de direcţia solicitării.

Faza os teofilică
Când un implant cu suprafaţă rugoasă este inserat în os trabecular la nivelul maxilarului sau mandibulei,
iniţial între implant şi os este prezentă o cantitate de sânge, şi se formează un cheag sanguin. Doar o mică parte din os
este în contact cu suprafaţa implantului, restul este expus fluidului extracelular şi celulelor. În timpul interacţiunii
iniţiale dintre implant şi patul osos receptor, sunt eliberate numeroase citokine cu o varietate de funcţii, de la reglarea
producerii de moelcule de adeziune şi modificarea proliferării celulare până la stimularea sintezei de colagen şi
reglarea metabolismului osos. Aceste evenimente corespund începutului răspunsului inflamator nespecific la trauma
chirurgicală. La sfârşitul primei săptămâni, celulele inflamatorii răspund antigenilor exogeni introduşi prin procedura
chirurgicală.

În timp ce faza inflamatorie este încă activă, în ziua a 3-a începe proliferarea vasculară din ţesuturile
înconjurătoare vitale, formându-se o reţea vasculară matură în primele 3 săptămâni de la inserarea implantului. De
asemenea începe diferenţierea, proliferarea şi activarea celulară. În cursul primei săptămâni începe şi osificarea, iar
răspunsul observat iniţial este migrarea ostoblaştilor de la suprafaţa endosteală a osului trabecular şi suprafaţa internă
a corticalelor vestibulare şi orale la suprafaţa implantului. Această migrare probabil este un răspuns la eliberarea de
BMP în timpul inserării implantului şi la resorbţia iniţială a osului strivit la supraţaţa metalică. Faza osteofilică durează
circa o lună.

Faza osteoconductivă
O dată ajunse la implant, celulele osoase se răspândesc de-a lungul suprafeţei metalice (osteoconducţie),
depunând osteoid. Iniţial, acesta este reprezentat de o matrice de ţesut conjunctiv imatur, iar osul depus este un strat
subţire de fibre mineralizate interţesute denumit “placă bazală” (basis stapedis). Ulterior calusul fibrocartilaginos este
remodelat în calus osos (interţesut, şi apoi lamelar) printr-un proces asemănător osificării encondrale. Acest proces se
desfăşoară timp de 3 luni (cu un vârf între săptămână a treia şi a patra), timp în care pe suprafaţa implantului se depune
din ce în ce mai mult os. La 4 luni de la inserţia implantului se înregistrează acoperirea maximă a suprafeţei totale, şi
din acest moment nu se mai depune os.

Faza osteoadaptativă
Ultima fază, denumită osteoadaptativă, începe la aproximativ 4 luni de la inserţia implantului. Această fază constă
într-o serie de procese de remodelare, şi continuă chiar şi după ce implantul a fost descoperit şi pus în funcţie. O
dată încărcate protetic, suprafaţa de contact cu osul a implanturilor nici nu se măreşte nici nu se micşorează, în
schimb placa bazală se îngroasă ca răspuns la forţele transmise prin intermediul implanturilor osului în care sunt
inserate, şi se poate observa o reorientare a vaselor sanguine

Osteointegrarea depinde de:

- biocompatibilitatea materialului
- designul implantului
- textura suprafeţei
- tehnica chirurgicală
- condiţiile de încărcare

Clinic osteointegrarea se traduce printr-o anchiloză, adică absenţa mobilităţii implantului.

Osul se reformează de-a lungul spirelor unui implant şurub, invadând porii implantului. Acest os este identic
calitativ şi cantitativ cu osul care se formează în absenţa implantului.

Factorii locali ce influenţează asupra procesului de osteointegrare

Factori locali: Integritatea ţesutului moale care acoperă situl implantar, capacitatea de osteogeneză şi de
remodelaj osos sunt factori determinanţi pentru osteointegrare.
a) Starea mucoasei: Toate dermatozele bucale cum ar fi candidoza, eczema, lichenul plan, leucoplaziile trebuie
tratate înainte de punerea implantelor.
b) Cantitatea şi calitatea osoasă: Situl implantar trebuie să fie bine vascularizat. Rata de succes creşte cu volumul
osos disponibil şi cu calitatea lui. Implantarea într-un os de tip IV,spongios creşte riscurile eşecului terapeutic.
c) Stabilitatea primară a implantului: Stabilitatea este în mare parte obţinută la nivelul părţilor marginale şi apicale
ale implantului angajat în corticala osoasă. Osul spongios trebuie să aibă în caz ideal o mare proporţie de trabecule
pentru a contribui la suportul implantului. Zonele medulare vide sau grăsoase trebuie evitate precum şi siturile cu o
rată scăzută de trabecule/medulare.
d) Rata de rezorbţie: Procesele alveolare edentate sunt supuse unei rezorbţii continue, presiunea exercitată de
oproteză adjunctă prost adaptată poate accentua această rezorbţie.0 rezorbţie severă a mandibulei implică faptul că
osul bazal rezidual este constituit dintr-un os esenţial compact slab vascularizat.
e) Bolile parodontale: La persoanele edentate parţial, patogenia parodontală prezentă la nivelul dinţilor naturali
poate coloniza sulcusul peri-implantar. Riscul apariţiei infecţiilor periimplantare este mai ridicat la pacientul care
prezintă parodontite în special pentru formele agresive. Este recomandată tratarea acestor patologii înainte de a trece
la o terapeutică implantară.
f) Defectele congenitale

Osteointegrarea pe termen lung a implanturilor dentare se bazează de asemenea pe inserarea acestora într-un os cu
densitate trabeculară adecvată, vascularizzaţie bună şi înălţime şi grosime corespunzătoare. Dacă osul primitor este
insuficient în înălţime, raportul dinter lungimea coroanei (bontului protetic) şi lungimea implantului devine pozitiv,
existând posibilitatea apariţiei unui braţ de forţă prea mare cu efecte nocive asupra stabilităţii implantului în timp.
Dacă creasta osoasă este prea îngustă (de exemplu mai îngustă de 5 mm în cazul inserării unui implant de 3,75 mm)
o porţiune a implantului va fi plasată în afara osului, micşorându-se astfel suprafaţa necesară osteointegrării. Un os
trabecular cu densitate prea scăzută fie nu va permite osteointegrarea, fie îşi va pierde osteointegrarea în timp. În mod
ideal, porţiunea cervicală şi apicală a implantului trebuie să se găsească în os cortical sau în os trabecular dens.
 Obţinerea stabilităţii primare a unui implant este crucială pentru osteointegrare, deoarece un implant mobil clinic nu
se mai poate reosteointegra

95. Crearea ofertei osoase în vederea instalării implanturilor prin utilizarea grefelor osoase. Elevaţia membranei
sinusale în vederea instalării implanturilor .

Zonele locale pt prepararea bloc osoase.

Intraorale: tuberozitatea max, mentonul, crestele edentate, ramul mandibular, apofiza coronoidă, peretele anterior al
sinusului maxilar, creasta zigomato-alveolară.

Extraorale: spongioasa şi medulara din creasta iliacă, epifiza tibiei, calota craniană (sunt preferabile, deoarece se
pot preleva cantităţi mai mari şi au o structură histologică asemănătoare cu a osului alveolar).

Mărirea ofertei osoase existente. Tehnica chirurgicală.

Augmentarea de creastă cu transplant osos constă din 2 intervenţii: una de recoltare a transplantului şi alta de fixare
a acestuia cu implantele. După recoltare, porţiunea de os se păstrează în soluţie izotonică sau sânge autogen , plasmă
bogată în trombocite. Ţesutul spongios se poate mărunţi şi poate fi introdus cu seringa sau cu un instrument special.
Pentru ţesutul cortical este necesar cu exactitate de determinat forma şi mărimea. Iniţial se pregăteşte loja unde va fi
aplicat blocul osos. Se decolează lamboul muco-periostul şi se curăţă de resturile de ţesut conjunctiv. Pentru activare
se perforează corticala în numeroase locuri. Apoi se fixează transplantul osos cu şuruburi. Se suturează mucoasa.
Este posibil în aceeaşi şedinţă de instalat şi implanturile.

Materialele de augumentare utilizate in implantologie

-grefe autogene(sub forma de os farimitat provenit din zone endoorale:menton,zona retromolara sau osul iliac.tibia)
-grefe alogene(sub forma de granule de os demineralizat,uscat si congelat provenit de la cadvru aceleeasi specii)
-grefe aloplaste(sub forma de granule de os sintetic)
-grefe xenogene(sub forma de granule de os de bovin demineralizat si deproteinizat sau de alge marine)
Mecanismele de actiune a acestora:-osteoconductie,osteinductie,osteogeneza

96. Tehnica operatorie a sinus lifting-ului transcrestal. Indicaţiile, Contraindicaţiile, Avantajele, Dezavantajele sinus
lifting-ului transcrestal. Instrumentariul folosit pentru sinus lifting-ului transcrestal.

Indicatiile sinus liftingului transcrestal:

Specifice: Edentatii laterale terminale, subtotale si totale maxilare, la care inaltimea osoasa este insuficienta pentru
inserarea implantelor (<10 mm), fiind limitata de sinusul maxilar.// In cazul unei inaltimi deficitare a osului
disponibil, cresterea inaltimii acestui os pentru crearea posibilitatii insertiei unor implanturi suficient de lungi (
minim 10 mm) care sa faca fata biomecanicii zonei posterioare a maxilarului//

Nespecifice: Tuberozitati maxilare coborite sau ocluzii prabusite in zona posterioara maxilara cu micsorarea
spatiului interarcadic si prezenta unui strat subtire de os pina la nivelul podelei sinusale// In cazul anomaliilor dento-
maxilare si a rapoartelor intermaxilare modificate in urma proceselor de atrofie ale maxilarului superior edentat
pentru crearea rapoartelor intermaxilare prin crearea unei fracturi Lefort I cu interepunerea de grefa osoasa
traversind sinusul maxilar

Contraindicatiile sinus liftingului transcrestal

Generale: Afectiuni ce reduc semnificativ expectanta de viata a pacientului / Afectiuni ce contraindica insertia
implantului/ Graviditate/ Fumat, alcoolism, narcomanie / Afectiuni psihice

Locale: Sinusite maxilare acute si cronice/ Comunicari oro antrale netratate/ Polipi sinusali/ Chisturi sinusale/
Tumori sinusale/ Rinita alergica / Focare de infectie periapicala in vecinatatea sinusului maxilar/ Afectiuni
parodontale netratate/ Radioterapie in zona maxilarului/ Utilizarea steroizilor inhalator
 Avantajele sinus liftingului transcrestal-Este o procedura mai putin traumatica ( decit cel lateral)

Dezavantajele sinus lifting-ului transcrestal-Accesul este mai deficitar, lipsa controlului vizual al procedurii

Accidentele şi complicaţiile intra şi postoperatorii a sinus lifting-ului transcrestal.

Prezenţa unui sept sinusal poate creşte incidenţa de comunicare oro-antrală. Ulm a raportat existenţa unui sept
sinusal in cca 30% din sinusuri, poziţionarea lui fiind apropiată de regiunea premolarmolară (mijlocul
sinusului).Anatomia sinusului influenţează, de asemenea, riscul de perforare membranară. Cho şi colaboratorii au
examinat diferite unghiuri din interiorul sinusului maxilar şi au identificat că unghiul redus dintre peretele alveolar
vestibular şi palatinal a fost asociat cu un număr mai mare de perforaţii. Ei au impărţit valorile acestui unghi in trei
grupe:

Grupul 1:(≤30°) cu 37,5 % rată de perforare;

Grupul 2:(31-60°) cu 28,6% rată de perforare;

Grupul 3:(≥61°) fără risc de perforare.

Vlasis şi Fugazzotto au sugerat cinci clase diferite, asociate cu elevarea sinusală prin fenestraţie laterală, in funcţie
de localizarea şi extinderea perforaţiei. Cand perforaţia poate fi izolată, in funcţie de extindere şi localizare, poate fi
efectuată inchiderea comunicării prin plierea membranei sinusale peste ea insăşi şi plasarea unei membrane din
colagen. Dacă perforaţia continuă să crească in dimensiune şi nu poate fi izolată, atunci procedura trebuie
abandonată şi reintervenit peste 4 luni. Alte posibile complicaţii asociate cu augmentarea de sinus maxilar pot
include: lezarea nervului infraorbital, echimoze, dehiscenţa ţesuturilor moi şi, desigur, infecţii asociate (pană la
10%). Vertijul postural paroxistic benign a fost descris ca o posibilă complicaţie după utilizarea tehnicii prin
osteotomie internă. Deşi etiologia este neclară, se sugerează că presiunea determinată de percuţia aplicată
maxilarului in timpul tehnicii de osteotomie ar putea fi responsabilă.

Instrumentariul folosit pentru sinus lifting-ului transcrestal.

Instrumentariu principal: bisturiu, decolatoare, chiureta chirurgicala, freze (2.7; 3.2; 3.7; 4.2; 5.0), osteotoame drepte
si in unghi (2,7; 3.2; 3.7; 4.2; 5.0) ciocan, razuitor de os , moara de os, pensa ciupitoare de os, decolatoare de
membrana ( de diferite forme si dimensiuni, Kramer-Nevins, Simion)

Instrumentariu secundar: pensa chirurgicala, foarfece chirurgical, departatoare ( retractore), pensa portac, material
de sutura ( polipropilen 4.0; 5.0; 6.0)

97. Tehnica operatorie a sinus lifting-ului lateral. Indicaţiile, contraindicaţiile, avantajele, dezavantajele
sinus lifting-ului lateral. Instrumentarul folosit pentru sinus lifting-ului lateral.

Procedura de sinus lift extern este recomandata mai ales cand este necesara inlocuirea unui numar mai mare de
dinti si pacientul mai are foarte putin material osos de sustinere ramas. In aceasta situatie, se creaza o mica fereastra
laterala in sinusul maxilar, iar materialul de substitutie osoasa (aditia de os) este inserat prin aceasta fereastra.Dupa
sutura, pacientului i se aplica lucrarea provizorie, pana la plasarea implantului dentar definitiv.
etapele sinus lifting-ului extern Anestezia incizia decolarea abord lateral al sinusului maxilar; introducerea osului
artificial in cavitatea sinusala sub membrana sinusala;se asteapta pana la 6 luni pentru a se insera implantele, timp in
care are loc integrarea si remanierea osoasa.Dupa 6 luni se insereaza implanturile dentare si se asteapta inca 4-6 luni
integrarea acestora (osteointegrarea), apoi se trece la etapa protetica in care se vor adauga coroane, punti sau proteze
dentare. Protezarea poate avea loc si imediat (din considerente estetice si functionale), dar exista variatii la fiecare
pacient, in functie de care trebuie eveluat raspunsul acestuia la tratamentul aplicat.Sinus lift intern este recomandat
in special cand trebuie inlocuiti doar cativa dinti.Se realizeaza in zona premolarilor si molarilor, la nivelul crestei: se
creaza o cale de acces catre sinusul maxilar, apoi impingandu-se cu grija membrana sinusala, se introduce substituentul
osos pentru crearea unei inaltimi si latimi corespunzatoare suportului implantului dentar necesar.Aceasta procedura
se efectueaza atunci cand exista o cantitate de os alveolar relativ suficienta si este necesara o aditie osoasa de numai
1-2 milimetriMetoda interna;După practicarea anesteziei locale prin infiltraţie, sunt practicate două incizii verticale
unite de-a lungul crestei alveolare, iar întreaga grosime a lamboului muco-periostal se decolează spre vestibul. Se
conturează apoi o “fereastră” la nivelul peretelui lateral al sinusului (tablă vestibulară maxilară) cu o freză diamantată
la turaţie redusă Fereastra osoasă creată este rotită orizontal, cu membrana sinusală, împinsă înăuntru, devenind parte
a sinusului ridicat. Se inseră un instrument (elevator) curb de-a lungul marginii inferioare a ferestrei pentru a separa
membrana de os. Decolarea se continuă anterior, posterior, superior şi mezial până când este realizată elevarea
completă. Clinicianul trebuie să se asigure că terminaţia ascuţită a elevatorului rămâne în contact cu osul, iar partea
netedă în contact cu membrana sinusală pe tot parcursul decolării membranei sinusale. După decolarea membranei
sinusale, în spaţiul rezultat la nivelul treimii inferiore a sinusului se va practica augmentarea osoasă, cu particule sau
bloc. Apoi, se aplică o membrană din colagen pentru a acoperi fereastra osoasă creată şi lamboul se suturează pasiv
pentru realizarea închiderii primare. Se recomandă asteptarea unei perioade de vindecare de cca 6 luni pentru
maturarea osoasă iniţială.

Cerintele si tipurile lambourilor folosite in sinus lifting-ul lateral.

LAMBOU MUCOPERIOSTAL LAMBOU TRAPEZ LAMBOU IN FORMA DE TRIUNGHI

Cunoasterea corecta a manoperei chirurgicale experienta profesionala a clinicianului.Respectarea regulilor de

asepsie si antisepsie.cunoasterea indicatiilor si contraindicatiilor pentru aplicrea procedurii.1. Cand este inaltimea
osului pe plan vertical este mai mica de 10mm
2. Pe plan orizontal cand grosimea osoasa este mai mica de 3mm si cu o inaltime care nu depaseste 8mm
3. Podeaua sinusului maxilar trebuie sa fie minim intre 3 si 5mm pentru efectuarea acestor operatii. inlocuirea unui
numar mai mare de dinti si pacientul mai are foarte putin material osos de sustinere ramas.

Indicatiile sinus liftingului lateral. ,

indicaţiile includ pacienţi fără istoric medical sau patologie sinusală. În scopul inserării de implante şi evident a
restaurării protetice ulterioare, se va stabili necesitatea procedurii de grefare sinusală, decizie bazată pe cantitatea de
os restantă în urma pneumatizării sinusului. Evaluarea radiologică prin utilizarea ortopan tomografiei sau prin
tomografie computerizată va determina înălţimea osului alveolar la nivelul maxilarului posterior. Procedura de
augmentare a sinusului va fi indicată când invadarea antrului de către implant nu poate fi evitată. inserarea unui
implant cu o lungime de cca 10mm pentru o rată de supravieţuire previzibilăşi favorabilă, în special în regiunea
maxilar posterioară.edentatiii laterale terminale subtotale structura osoasa ma putin de 10 mmFiind limitata de sinus
maxilar.Indicatii nespecifice:tuberozitati maxilare coborite ocluzii coborite posterioara maxilara cu micsorarea
spatiului din arcade si prezenta stratului subtire de os pina la nivelul podelei sinusale. Scopul: crestereea inaltimii
osului p/u inserarea implantului . Indicatile Operatiei:
1. Cand este inaltimea osului pe plan vertical este mai mica de 10mm
2. Pe plan orizontal cand grosimea osoasa este mai mica de 3mm si cu o inaltime care nu depaseste 8mm
3. Podeaua sinusului maxilar trebuie sa fie minim intre 3 si 5mm pentru efectuarea acestor operatii. inlocuirea unui
numar mai mare de dinti si pacientul mai are foarte putin material osos de sustinere ramas

Contraindicatiile sinus lifting-ului lateral.

: condiţii medicale neechilibrate (de ex. Diabet zaharat, hipertensiune, afecţiuni cardiovasculare, afecţiuni ale
sistemului imunitar etc.), marii fumători ( > un pachet pe zi), patologie sau congestie severăa sinusului unde se
impune o interveţie otolaringologică, precum şi malformaţia sau iradierea terapeutică a sinusului. Toate acestea vor
predispune pacienţii la complicaţii postoperatorii: infectarea materialului grefat, pierderea osului augmentat şi fistula
oroantrală.sarcina alcoolismul afectiuni psihice dependent de cocaine .Contraindicatii locale:sinusite maxilare acute
si cornice comunicari orosinusale polipi sinusali chisturi sinusali tumori sinusale rinita alergica focare de infectie
periapicala afectiuni paradontale netratate.radioterapia maxilarului.

Avantajele sinus lifting-ului lateral.

Printr-un sinuslift deschis s-a putut crea suficient spaţiu pentru inserarea implantului cilindric. Fără această
intervenţie, implantul ar fi stat suspendat în cavitatea sinusală , ridicarea mucoasei ce tapetează sinusul a mări oferta
osoasă pentru implant cu câțiva milimetri.rezistenta sporita pentru implant. Refacere plastica a osului la nivel
maxilar Pacientii care si-au pierdut dintii in urma unor extractii efectuate neprofesionist pot beneficia de un implant
 dentar . Avantajul major al acestei metode este ca pacientul se va bucura de o dentitie fixa si cu ajutorul implantului
va scapa de proteza mplanturile nu necesita sacrificarea dintilor alaturati, asa cum o impun puntile dentare, deoarece
dintii invecinati nu sunt implicati in suportul implantului

inlocuirea unui numar mai mare de dinti si pacientul mai are foarte putin material osos de sustinere ramas

Dezavantajele sinus lifting-ului lateral.

 Dezavantajele sinus lifting-ului internDezavantajul acestui tip de interventie este faptul ca e o manevra
“oarba”, fara un control vizual, chirurgul bazandu-se practic doar pe simtul tactil pentru a eleva membrana
sinusala. costul procedurii mare. Poate aprea inflamatia si durerea sangerarile mai mult de 1-2 zile dupa
operatie;materialul osos folosit pentru grefa dislocat sau deplasatNU poate fi folosit la Persoanele
HemofiliciPersoanele cu diabet zaharat decompesat persoanele cu structura osoasa, cu densitate osoasa mica si
cu grosimea osului mai mica de 3mm gravid
Timp indelungat de asteptare.rezultatul nu poate fi uneori cel asteptat.

Instrumentar pentru sinus lift lateral .

Instrumente pentru anestezie,bisturiu,decolatoare gingivale,freze pentru trepanarea osului,elevatoare sinusale,seringi

speciale pentru grefa osoasa,materiale de suturare(ac atraumatic,portac)

98. Accidentele şi complicaţiile in timpul instalării implanturilor endoosoase și după perioada de

osteointegrare.

Accidente si complicatii in timpul instalarii implantelor endoosoase .

1. Efectuarea incorecta a inciziei pentru formarea lamboului
2.Alegearea utilajului incorrect pentru aplicarea implantelor
3.Supraincalzirea osului cu formarea necrozei postraumatice
4.Leziuni ale nervilor (alveolar inferior si mentonier ) cu instalarea paresteziilor.
5.Angularea incorecta a implantelor
6.Fracturarea corticalei
7.Perforarea membranei sinusale,planseului nasal,canalului mandibular
8.Fracturarea implantului
9.Propulsarea implantului in sinus ,in canalul mandibular
10.Aspirarea implantelor
Complicatii aparute in perioada de osteointegrare:
1.Pierderea implantului din cauza osteointegrarii nereusite
2.Migrarea implantelor
3.Suprainfectarea tesutului in jurul implantului
4.Periimplantita
5.Defecte la nivelul gingiei
6.Mobilitatea implantului din cauza lipsei stabilitatii primare
7.Suprainfectarea plagii postoperatirii(lipsa asepsiei,neglijarea indicatiilor medicului de catre pacient)
8.Pareze si parestezii (lezarea nervulului)
9.Durere posoperatorie
10.Resorbtia osoasa in jurul implantului si osteomielita posttraumatica( cauzata din nerespectarea protocolului de
implantare,supraincalzirea osului)

Accidente dupa perioada de osteointegrare:

1.Pierderea implantului din cauza osteointegrarii nereusite
2.Migrarea implantelor
3.Suprainfectarea tesutului in jurul implantului
4.Periimplantita
5.Defecte la nivelul gingiei

Complicatiile ce pot surveni dupa perioada de osteointegrare.

-implantul prezinta o usoara pierdere de substanta osoasa care poate fi asociata si cu o inflamatie partiala a
mucoasei.
-implantul prezinta o pierdere a osteointegrarii este mobil si nefunctional
 -lipsa de paralelism a implantelor
-fractura implantului si a bontului protetic din cauza directii si intesitatii nefiziologice a fortelor ce se transmit
implantelor
-infectii periimplantare
-angularea incorecta a implantului,-alinierea incorecta a implantului

99. Materialele de augumentare utilizate în implantologie. Biomaterialele în implantologie. Cerinţele către

materialele osteoplastice folosite în implantologia orală.

Materialele de augumentare utilizate in implantologie

-grefe autogene(sub forma de os farimitat provenit din zone endoorale:menton,zona retromolara sau osul iliac.tibia)
-grefe alogene(sub forma de granule de os demineralizat,uscat si congelat provenit de la cadvru aceleeasi specii)
-grefe aloplaste(sub forma de granule de os sintetic)
-grefe xenogene(sub forma de granule de os de bovin demineralizat si deproteinizat sau de alge marine)
Mecanismele de actiune a acestora:-osteoconductie,osteinductie,osteogeneza

Biomateriale în implantologie. Sunt materiale fără viaţă, utilizate in domenii medicale (de exemplu, implanturi
dentare), cu scopul de a produce o interacţiune cu sistemul biologic. Condiţia de bază este biocompatibilitatea, ceea
ce reprezintă posibilitatea organismului viu de a tolera, în anumite limite, fără a determina apariţia unor reacţii de
apărare, un material străin, inserat în intimitatea lui. Clasificarea:

a) autologe (autogene) – autoplastie (de la acelaşi organism) – transplant de dinţi, replantări de dinţi, transplante
osoase; b) omologe (alogene) – homeoplastie (de la un alt individ al aceleeaşi specii) – banca de oase, conservarea
cialitică, liofilizarea; c)heterologe (xenogene) – heteroplastie (de la un individ din altă specie) – os devitalizat,
deproteinizat, colagen, gelatină; d) aloplastice (material sintetice) – metale, ceramică, materiale plastic. Implanturile
sunt confecţionate din material aloplastice, căci sunt practice mai disponibile, se manipulează mai uşor, calitate
înaltă şi constant, dar prezintă riscul declanşării de reacţii de corp străin prin formarea ţesutului conjunctiv de iritaţie
care va tinde să expulzeze corpul străin.

După compatibilitate se împart în: biotolerate (oţeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) – osteogeneză la
distanţă, bioinerte (titan, tantal, ceramic pe bază de aluminiu) – osteogeneza de contact, bioreactive (fostaf de calciu,
ceramic sticloasă, biosticlă şi apatite) – osteogeneză de legătură.

Materialele aloplastice se clasifică după origine:

1) De origine minerală: ceramica aluminoasă, ceramica de bază de oxid de zirconium, ceramica sticloasă,
ceramica pe bază de fosfat de calciu;
2) Metale: grupa titanului: Ti pur, aliajele de Ti; tantalul, aliajele aurului, aliajele Cr-Co-Mo);
3) Materiale de legătură: combinaţii (Ti + HA, Ti + TCP, Al2O3 + HA), Material plastic + ceramică pe bază
de HA, Fibre de C + material plastic, +epoxidice, +polisulfoniu, +tiaziniu

O categorie specială o formează biomaterialele inerte cu structură osteotropă (titanul cu o suprafaţă rugoasă
acoperit cu un strat de Titan Plasma Flame Spray

100. Mărirea ofertei osoase existente. Tehnica chirurgicală. Osteodistracţia (elongarea dirijată a crestelor
alveolare). Osteoplastia de adiţie locală. Zonele locale pentru prepararea blocurilor osoase.

Mărirea ofertei osoase existente. Tehnica chirurgicală.

Augmentarea de creastă cu transplant osos constă din 2 intervenţii: una de recoltare a transplantului şi alta de fixare
a acestuia cu implantele. După recoltare, porţiunea de os se păstrează în soluţie izotonică sau sânge autogen , plasmă
bogată în trombocite. Ţesutul spongios se poate mărunţi şi poate fi introdus cu seringa sau cu un instrument special.
Pentru ţesutul cortical este necesar cu exactitate de determinat forma şi mărimea. Iniţial se pregăteşte loja unde va fi
aplicat blocul osos. Se decolează lamboul muco-periostul şi se curăţă de resturile de ţesut conjunctiv. Pentru activare
se perforează corticala în numeroase locuri. Apoi se fixează transplantul osos cu şuruburi. Se suturează mucoasa.
Este posibil în aceeaşi şedinţă de instalat şi implanturile.

Osteodistractia

Se foloseste daca creasta osoasa din zona implantului sufera de atrofie verticala severa.
Osteodistractia reprezinta o sectionare partiala a segmentului osos ce urmeaza a fi inaltat,montarea unui dispozitiv
mecanic de dilatare,urmata de elongarea lenta si progresiva a acestui segment.Astfel intre cele doua sedinte de
elongare controlata,organismul depune os in spatiul dintre cele doua fragmente osoase,ajunginduse in final la
obtinerea inaltimii dorite.

Osteoplastia de aditie locala

Daca osul e insuficient pentru implantarea unui implant,in dependenta de situatie intro sedinta chirurgicala se poate
realiza augumentarea osoasa verticala,orizontala sau ambele simultan.Materialele osoase de aditie(grefe
autogene,alogene,aloplaste,xenogene) pot fi sub forma de granule,pasta sau bloc compact si intotdeauna vor fi
acoperite de membrane speciale cu rol de bariera,resobabile sau neresorbabile.

Zonele locale pt prepararea bloc osoase.

Intraorale: tuberozitatea max, mentonul, crestele edentate, ramul mandibular, apofiza coronoidă, peretele anterior al
sinusului maxilar, creasta zigomato-alveolară. Extraorale:
spongioasa şi medulara din creasta iliacă, epifiza tibiei, calota craniană (sunt preferabile, deoarece se pot preleva
cantităţi mai mari şi au o structură histologică asemănătoare cu a osului alveolar).