Elaborarea metodică N 6

Tema : Abcesele spațiilor perimaxilare.

1. Caracteristica generală a proceselor infecţioase perimaxilare de cauză dentară

superficiale și profunde. Principii de diagnostic și tratament.

✔ Tesuturile moi perimaxilare sunt deseori sediul unor procse infectioase care imbrca
aspecte variate in functie de forma anatomopatologica, localizarea, virulenta germenilor
cauzali si de rezistenta la agresiunile microbiene ale organismului.

✔ Infectiile perimaxilare se intalnesc la orice varsta dar sunt mai frecvente in perioada in
care sistemul dentoparodontal este mai afectat si capacitatea de aparare a organismului
este scazuta.

✔ Tabloul clinic
Superficiale: hiperemie locala si edem, tumefactie, simptomul fluctuatiei
Profunde: nu exista manifestari la nivelul pielii, simptomul fluctuatiei practic absent, in
special sub nivelul muscular
Semnele generale in procesele purulente limitate a tesuturilor moi sunt moderate sau chiar
lipsesc intr-un proces lent de dezvoltare. Aceasta este o caracteristică a abcesului ca proces
purulent, delimitat de țesutul înconjurător de membrana pirogenică - peretele interior al
abcesului, căptușit cu țesut de granulatie. Membrana respectiva delimiteaza continutul
purulent-necrotic si produce exsudat. Capacitatea țesuturilor moi înconjurătoare de a
produce tesut de granulatie este o manifestare a răspunsului protector normal al
organismului, care vizează izolarea inflamației purulente și este, de asemenea, o manifestare
a reactivității nespecifice, care este determinată de starea normală a sistemelor fiziologice
ale unui organism sănătos. In țesuturile din regiunea maxilo-facială, membrana pirogenică
este subțire și nu este întotdeauna definită clar.
Fluctuatia se produce ca urmare a prezenței unui puroi închis într-o cavitate cu pereți elastici
care transmit o împingere de la un perete în toate direcțiile

✔ Particularitatile de localizare, debut si evolutie ale proceselor supurative sunt

determinate de caracteristicile morfologice ale regiunii (orientarea radacinilor dentare in
raport cu tablele osoase, insertia mucoasei si a muschilor perimaxilari, existenta unor loji
care comunica intre ele, continutul lojilor in tesutul grasos sau conjunctiv), dupa tipul si
virulenta germenilor microbieni cauzali si de reactivitatea bolnavilor.

✔ Obisnuit flora microbiana este nespecifica, mixta, prezenta unei culturi pure intr-un
proces infectios perimaxilar fiind un semn de gravitate. Cel mai frecvent se intalnesc
streptococii, bacteroizii, fusobacterii, Veillonella, stafilococi, levuri, clostridium,
perfringens, etc

✔ La intervievarea pacientului cu un proces infectios, chirurgul poate evalua rata de

progresie prin interogarea despre timpul de apariția a tumefactiei și a durerii și
compararea cu semnele și simptomele actuale, gradul de tumefiere, durerea, trismusul și
căile respiratorii compromise.

✔ Un principiu important al inciziei chirurgicale și drenajului este necesitatea de a diseca o

cale pentru scurgere care include locurile în care puroiul este cel mai probabil să fie
găsit. Aceasta poate fi ghidată de examinarea CT preoperatorie și de cunoașterea căilor
pe care infecția odontogenică poate sa dreneze
Principii de diagnostic
• stabilirea severităţii infecţiei; in functie de semnele clinice subiective (durere) si
obiective (tumefactie, congestie), rapiditatea cu care au evoluat aceste fenomene, daca au
fost insotite sau nu de tulburari functionale importante (trismus, disfagie, torticolis) si de
alterarea starii generale (febra, frison, tahicardie, tahipnee, adinamie, curbatura). Se
investigheaza eventualele tratamente facute din propria initiativa sau la indicatia unui cadru
medical. Se va practica examenul loco-regional pentru a stabili forma clinica si localizarea
procesului infectios. In permanenta se colaboreaza datele obtinute prin examenul
locoregional cu anamneza si, bineinteles cu fenomenele generale si tulburarile functionale.
• evaluarea stării mecanismelor proprii de apărare ale pacientului. Se investigheaza
daca sunt anumite conditii generale care compromit apararea proprie, si anume: boli
metabolice necontrolate (diabet sever, uremie, malnutritie, alcoolism)
• competenţa necesară efectuării intervenţiei respective.
• tratamentul chirurgical - drenajul colecţiei purulente şi îndepărtarea cauzei,
• tratamentul medical.
• indicaţia şi alegerea corectă a antibioticelor.
• administrarea corectă a antibioticelor.
• urmărirea clinică a raspunsului la terapia cu antibiotice

A. Examenul clinic :-subiectiv(acuzele pacientului)

-obiectiv(hiperemie ,edematierea,fluctuenta mucoasei sau pielii,etc.)
B. Examenul paraclinic :
- Examen radiologic
- Tomografia computerizata
- Examen de laborator :
 antibioticograma
 leucocitoza(marirea nr.de leucocite in singe peste 6000-6500)
 devierea formulei leucocitare spre stinga
 limfocitopenia ,imunocitopenia(scaderea imunitatii )
 cresterea VSH
Principii de tratament
1. Supuraţia este o urgenţă medicochirurgicală, iar tratamentul trebuie să fie precoce şi
complex (chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitică).
2. Incizia se practică în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional. Excepţie fac
cazurile în care necesităţile estetice sunt mari, inciziile fiind practicate în zone estetice.
3.Incizia trebuie să faciliteze abordarea spaţiilor fasciale afectate, dar şi a spaţiilor fasciale
vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei.
Un principiu important al inciziei chirurgicale și drenajului este necesitatea de a diseca o
cale pentru scurgere care include locurile în care puroiul este cel mai probabil să fie găsit.
Aceasta poate fi ghidată de examinarea CT preoperatorie și de cunoașterea căilor pe care
infecția odontogenică poate sa dreneze.
4. Inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei
purulente precum şi evacuarea ţesuturilor necrozate.
5. Disecţia practicată pentru drenaj este boantă.
6. Drenajul supuraţiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă.
Drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice.
Tuburile de dren se menţin 24-72 de ore, până când secreţia purulentă diminuează
semnificativ sau nu mai este prezentă în plagă.
7. Lavajele antiseptice efectuate sunt unidirecţionale.
8. Tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical, în funcţie de amploarea procesului
supurativ, dar şi de starea dintelui cauzal ce se apreciază în urma examenului clinic şi
radiologic.
9. Tipul de anestezie pentru incizia supuraţiilor se alege după anumite criterii:
Anestezia loco-regională este indicată în următoarele situaţii:
• abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare;
• în cazul pacienţilor care refuză anestezia generală;
• în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată, când anestezia generală este
contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o urgenţă;
Anestezia generală este indicată în următoarele situaţii:
• abcese de spaţii fasciale;
• în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, când este necesară explorarea spaţiilor fasciale
învecinate;
10.Antibioterapia de primă intenţie utilizează antibiotice uzuale, de preferinţă în asociere
eficace pe flora aerobă şi anaerobă.
11. Antibioterapia ţintită conform antibiogramei se indică în următoarele condiţii:
• tratamentul iniţial antibiotic ineficient;
• evoluţie rapidă severă, după antibioterapia de primă intenţie şi tratament chirurgical;
• supuraţii care interesează spaţiile fasciale secundare, profunde, multiple;
• pacienţi cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric;
• pacienţii în vârstă, imunocompromişi sau cu afecţiuni sistemice;
• supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită);
• supuraţii trenante, cu evoluţie îndelungată, cu repetate tratamente antibiotice în
antecedente;
12. Vindecarea plăgilor chirurgicale se va realiza per secundam.

2. Tratamentul chirurgical şi conservativ al spaţiilor perimaxilare.

3. Abcesul regiunii infraorbitale. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic,
diagnosticul diferencial și tratamentul.

Limitele regiunii infraorbitale

SUPERIOR: marginea inferioara a orbitei
INAUNTRU: peretele lateral al nasului
INFERIOR: procesul alveolar al maxilarului superior
DINAFARA: - скуло- челюстной костный шов.

Fiecare mușchi facial are carcasa fascială, iar între ele sunt straturi subțiri de țesut gras care
comunică între ele. Aceste caracteristici topografice-anatomice ale regiunii infraorbital
determină o umflare semnificativă a țesuturilor moi în timpul inflamației. Nodul limfatic
nasolabial este localizat în fosa canină, care primește limfa din părțile superficiale ale feței.

Spațiul celular al regiunii infraorbital de la fosa canina prin canalul infraorbital comunică cu
regiunea orbitara
При тромбофлебите угловой вены лица поражаются вены орбиты, которые впадают в
венозные синусы черепа

Etiopatogenie
- Procesele dentoparodontale ale incisivilor superiori, caninilor si premolarilor

Tablou clinic

În stadiul inițial de dezvoltare, procesul inflamator este localizat pe suprafața anterioară a

maxilarului superior și a buzei superioare, asemănător periostitei purulente acute. Mai mult, umflarea
buzei superioare crește, iar infiltrarea inflamatorie se poate răspândi în întreaga regiune infraorbitală,
bucală și zigomatică. Santul nazolabial este netezit, se ridică aripa nasului, apare edemul pleoapelor
superioare și inferioare. Pielea din regiunea infraorbitală este hiperemică, nu se poate face plica.
Infiltratele inflamatorii sunt situate mai superior decât cele cu periostită acută. Din acest motiv, poate
apărea iritația nervului infraorbital, ceea ce va cauza dureri severe. Există dureri în timpul palpării
profunde în fosa canina.

Diagnosticul diferentiat
Spre deosebire de periostita purulentă a maxilarului superior, in abcesele din regiunea infraorbitală,
nu există nici o bonbarea a membranei mucoase de-a lungul plicei de tranziție.
Procesele inflamatorii în zona ganglionilor limfatici nazolabiale se disting prin delimitarea lor, cursul
prelungit și tendința de recidivă (dacă nodul limfatic dezintegrat nu a fost îndepărtat).
Tratament
Incizie exo sau endoorala
Supuratiile profund localizate deschid incizia de-a lungul plicei de tranziție, cu o pensa hemostatică
se muta mușchii în afară și se trece în fosa canină
Supuratiile localizate superficial se face o incizie a pielii de-a lungul plicii nazolabiale sau paralelă
cu marginea orbitală inferioară.
Drenarea focarului purulent este efectuată cu un tub elastic perforat.
Nu este necesar să se efectueze drenaj activ al unei plăgi purulente, este suficient să se spele cu
soluții antiseptice.

4. Abcesul regiunii orbitale. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul

diferencial, tratamentul.

Limitele regiunii orbitale

✔ Superior: fundul fosei craniene, fundul sinusului frontal, aripa mica a osului sfenoid
(procesele purulente aparute in sinusul frontal se pot raspandi in spatiul celular retrocapsular si
invers, procesele aparute in spatiul celular al orbitei se pot difuza spre meningele si sinusuri.)
✔ Inferior: fundul orbitei, peretele superior al sinusului maxilar (format din fetele orbitare ale
corpului maxilarului superior, oasele zigomatice si palatin).
(In grosimea peretelui inferior al orbitei este situat canalul infraorbital, in care trec nervul
infraorbital si vasele omonime. Peretii canalului sunt fine de aceea in sinuzita maxilara poate sa
apara nevrita infraorbitala.)
✔ Lateral: osul zigomatic si aripile mari ale osului sfenoid. Peretele lateral contine 2 orificii;
zigomaticofacial si zigomaticotemporal
✔ Medial: sinusul sfenoid si celulele labirintului etmoidal. Este cel mai fin perete format din
apofiza frontala a maxilei, osul lacrimal, lama orbitala a osului etmoid si de aripa mica a osului
sfenoid, contine orificiul etmoidal anterior si posterior penru nervii si vasele omonime.

Comunicarile orbitei:
- Cu cavitatea craniana prin fisura orbitala superioara, canalul optic si orificiile osului etmoid
- Cu fosa infratemporala si pterigopalatina prin fisura orbitala inferioara si canalul
zigomaticotemporal
- Cu cavitatea nazala prin orificiul sfenopalatin si canalul nazolacrimal

⮚ Regiunea orbitala este impartita de capsula Tenon in 2 loje: loja anterioara

(precapsulara) si loja posterioara (retrocapsulara).
⮚ Abcesul orbitei se localizeaza in loja posterioara . (aici se afla corpul adipos
al orbitei, care se poate infecta foarte usor, avand o capacitate de aparare
redusa, muschii oculari: patru drepti (superior, inferior, medial, lateral) si doi
oblici (superior si inferior).
Muschiul oblic inferior porneste de la fata orbitara a maxilei
Restul pornesc de la inelul tendinos care cuprinde orificiul canalului optic.

Inervatia:
- Nervul optic, nazociliar, oculomotor si abducens (motor),
- Nervul oftalmic (nervul senzitic de baza)
- Nervul trohlear (motor)

Vascularizatia
 - artera oftalmica (ramura a carotidei interne) trec prin canalul optic Artera oftalmica
genereaza mai multe ramuri in cavitatea orbitei si anastomozeaza larg cu ramurile arterei
carotide externe.
- Venele oftalmice se situeaza pe peretii superiori si inferiori ai orbitei si confluind in
posterior formeaza plexul oftalmic, din care sangele se scurge in sinusul cavernos. Venele
oftalmice sunt legate prin multiple anstomoze cu retelele venoase superficiale si profunde ale
fetei.

Etiopatogenie
- propagarea unor supuratii din lojile din vecinatate (spatiul infratemporal, spatiul bucal )
- sinuzite acute supurate maxilare frontale, etmoidale
- procesele dentoparodontale in cazul transmiterii infectiei prin intermediul osului maxilar
(canini, premolari, molari) MAI RAR

Tabloul clinic
Simptome subiective

- durere pulsatila cu localizare in orbita

- miscari limitate a globului ocular
- semnele generale extrem de severe: febra, frison, curbatura (durere musculara), tahicardie,
cefalee puternica, alterarea starii generale
- pierderea reflexului fotomotor constituie un semn de gravitate a infectiei si poate fi insotita de
pierderea definitiva a vederii

Simptome obiective

- exoftalmie moderata si chemozis

- edem palpebral insotit de edem al conjunctivei bulbare. Edemul este localizat la nivelul pleoapei
superioare sau inferioare interesand unghiul intern sau extern in functie de cauza care a
determinat aparitia procesului supurativ.
- din cauza edemului fanta palpebrala complet inchisa
- tegumentul palpebral devine congestiv si lucios
- protruzia globului ocular
- palparea regiunii palpebrale deosebit de dureroasa

Diagnosticul diferentiat
- Celulita palpebrala, are simptomatologie mai putin severa, apare ca manifestare de vecinatate a
altor abcese ale fetei, cedeaza rapid in urma unui tratament medicamentos adecvat.
- Tumorile orbitei, au o evolutie mai indelungata, nu sunt insotite de fenomene inflamatorii.
- Tromboflebite de sinus cavernos, la care sunt prezente semne de interesare neurologica
si semnele oftalmoscopice (apar tarziu).
- Abcesul palpebral, in care se percepe fluctuenta localizata la una din pleoape, iar durerile la
presiune pe globul ocular sunt absente, nu este interesat globul ocular si tesutul grasos
periorbitar.
- Supuratiile spatiului retromaxilar, care pot fi insotite de celulite ale tesutului din jurul
globului ocular, dar prezenta durerilor sub forma de hemicranie, ca si a infiltratului
perituberozitar sunt elemente care pot orienta diagnosticul.
- Abcesul spatiului infratemporal, care poate fi insotit de celulita orbitara , dar stergerea
reliefului arcadei temporo-zigomatice, trismus intens, precum si tumefactie perituberozitara sunt
caracteristice.

Tratamentul
Se face tratament chirugical de urgenta

1. Pozitia pacientului in decubit dorsal, cu capul bine fixat pentru a evita miscarile
involuntare extrem de periculoase pentru protectia elementelor anatomice intraorbitare.
2. Anestezia locala prin infiltratie nu poate fi efectuata decat daca este precedata de o
anestezie de baza. Anestezia prin intubatie endotraheala este recomandata in forme
severe, in care localizarea procesului septic este incerta.
3. Incizia se face mare, de 1-3 cm, plasata de-a lungul marginii orbitei. Locul inciziei
variaza dupa sediul colectiei:
● la nivelul unghiului intern al orbitei in colectiile de origine etmoidale
● la nivelul marginii inferioare al orbitei in colectiile cu punct de plecare regiunea
infraorbitala sau sinusul maxilar
● la nivelul marginii superioare a orbitei in supuratiile cu punct de plecare sinusul
frontal.

5. Se strapunge capsula Tenon cu o pensa, se introduce fin, tinand contact cu peretele

orbitei pentru a nu traumatiza globul ocular sau muschii mobilizatori ai acestuia si se
dreneza colectia purulenta, situata de obicei la 1,5-2 cm profunzime.
6. Se controleaza starea osului
7. Se aplica lame de dren (din cauciuc in forme de jgheab, avand grija ca varful sa fie
rotunjit, pentru a nu leza globul ocular, musculatura mobilizatoare sau chiar nervul optic.
8. Drenul se inlatura dupa 24-48 ore in functie de evolutia fenomenelor clinice.
 5. Abcesul regiunii palatine. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul
diferencial și tratamentul.

Procesele supurative palatinale pot fi localizate mai frecvent la nivelul palatului dur şi mai
rarîn vălul palatin.

Abcesele palatinale sunt delimitate cranial de palatul dur şi caudal de periost.

Evoluţia supuraţiilor este limitată de prezenţa arcadelor dentare plasate anterior şi lateral, iar
rafeul median împiedică extinderea infecţiei contralateral.

Etiologie

Supuraţiile spaţiului palatinal au ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, rădăcinile

palatinale ale premolarilor şi molarilor maxilari.

Aspecte clinice
La nivelul palatului se observă o tumefacţie hemisferică, elastică, extrem de dureroasă, cu
fluctuenţă la palpare în zona centrală. Fenomenele dureroase sunt asemănătoare ca amploare
cu cele din faza subperiostală a abcesului vestibular. Evoluţia nefavorabilă a abcesului
palatinal este marcată de extinderea supuraţiei spre vălul palatin, când pacientul va prezenta
disfagie, disfonie, dispnee şi alterarea stării generale.

Diagnostic diferenţial
•chistul maxilar suprainfectat, în care simptomatologia acută se supraadaugă unei deformări
care a evoluat timp îndelungat, iar imaginea radiologică evidenţiază o radiotrans- parenţă
bine delimitată;
• formaţiuni tumorale ale fibromucoasei palatinale sau ale osului maxilar - nu prezintă
semne inflamatorii;
• goma luetica- se încadrează în simptomatologia generală a afecţiunii de bază, examenele
serologice confirmând diagnosticul;

Tratament

Incizia şi drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscul lezării arterei palatine şi arterei
incisive. Traiectul inciziei va menaja vasele menţionate. Există mai multe variante de plasare
a inciziei în funcţie de locul unde este cantonată colecţia supurată. Astfel, incizia va fi
plasată marginal la nivelul festonului gingival, dacă colecţia supurată evoluează spre
marginea liberă a mucoasei. După incizie se va pătrunde cu decolatorul până la nivelul
colecţiei supurate. Evoluţia supuraţiei spre linia mediană va necesita o incizie cu excizia
unei porţiuni din mucoasa palatinală „în felie de portocală. Ea va fi plasată spre linia
mediană evitând lezarea pachetului vasculo-nervos palatinal mare. După incizie colecţia se
drenează cu o meşă iodoformată pentru a evita acolarea prematură a marginilor inciziei. O
atenţie deosebită se va acorda supuraţiilor palatinale produse de chisturi radiculare sau
foliculare suprainfectate de dimensiuni mari. în aceste cazuri o incizie mediană „în felie de
portocală" complică tratamentul definitiv al formaţiunii chistice, favorizând apariţia unei
comunicări buco-nazale sau buco-sinusale. Un drenaj eficient al colecţiei supurate nu
necesită antibioterapie, cu excepţia unor pacienţi cu afecţiuni generale asociate. Tratamentul
va cuprinde de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar.

6. Abcesul regiunii infratemporale. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic,

diagnosticul diferencial și tratamentul.

Limitele regiunii infratmporale (groapa zigomatica, regiunea faringomandibulara)

- SUPERIOR: baza craniului, aripa mare a sfenoidului inauntru si osul temporal inafara
- INFERIOR: un plan tangent la marginea inferioara a mandibulei, insertia inferioara a
muschiului pterigoidian lateral
- LATERAL: fata interna a ramurei ascendente a mandibulei, arcada temporozigomatica,
tendonul muschiului temporal
- MEDIAL(inauntru): apofiza pterigoida mediana, constrictorul superior al faringelui si
peretele faringian
- ANTERIOR: tuberozitatea maxilarului
- POSTERIOR: fata anterioara a glandei parotide, care imbraca ramul ascendent
mandibular.

Extensia proceselor supurative:

- Spatiul temporal
- Loja parotidiana
- Regiunea ATM
- Spatiul maseterin
- Spatiul pterigomandibular
- Faringe
- Orbita
- Fosa pterigopalatina
- Neurocraniu

Muschiul pterigoidian intern si fascia interpterigoidiana separa fosa infratemporala intr-

un compartiment extern pterigomandibular si unul intern pterigomaxilar

In aceasta loja se gasesc:

- Trunchiurile nervoase maxilar si mandibular
- Ramurile terminale ale arterei maxilare intene
- Cantitate abundenta de tesut lax
- Plexul venos pterigoidian
- Vena maxilara interna
- Muschii pterigoidieni lateral si medial
Etiopatogenia abceselor infratemporale
- Procese dentoparodontale maxilare sau mandibulare (molari superior cel mai frecvent)
- Procese infectioase ale oaselor sau ale sinusurilor din vecinatate
- Difuzarea unor infectii de la lojile si spatiile din vecinatate (fosa temporala, loja
parotidiana, spatiul latero-faringian, orbita)
- Punctii septice in cadrul anesteziilor la tuberozitate si la spina Spix, cand nu se respecta
asepsia si antisepsia
- Punctii sinusale incorect efectuate
- Traumatismele

Procesele supurative pot fi localizate pterigomaxilar, pterigomandibular sau pot fi extinse

cuprinzand toata loja.

Tabloul clinic
Simptome subiective
-debutul cu dureri cu caracter nevralgiform care iradiaza in tot hemicraniu, cefalee
pronuntata, febra pana la 40, frison, indispozitie, agitatie, trismus
-mucoasa congestionata, lucioasa, acoperita cu depozite alb-cenusii
-palparea deosebit de dureroasa, evidentiaza fluctuenta sau infiltrate dupa cum este
localizata colectia superficial sau profund
-tulburari functionale legate de masticatie, deglutitie, fonatie sunt intotdeauna prezente
-stare septica, cu dureri spontane, care nu cedeaza la analgezice uzuale
-reactie acuta ganglionara locoregionala

Simptome obiective
- Examenul exobucal: manifestarile sunt extrem de discrete (abia perceptibile). Tardiv
apare un edem colateral, plasat in regiunea temporala, care duce la disparitia reliefului
ridicat de arcada temporo-zigomatica, ce apare infundata (simptomul de clepsidra).
- Examenul endobucal: greu de efectuat din cauza trismusului . Releva o bombare in
fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta zigomatico-alveolara, mucoasa
acoperitoare fiind congestionata.
- Examenul urinei si a sangelui cu devieri pronuntate

Abcesul pterigomaxilar Abcesul pterigomandibular

Exobucal edem supra si subzigomatic, Exobucal edem subangulomandibular care
ulterior apare tumefactia obrazului, care poate determina o stergere a reliefului osos
 sa se extinda si in regiunea temporala, mandibular
parotido-maseterica si submandibulara, astfel Endobucal se observa o tumefactie localizata
inacat relieful arcadei zigomatic dispare sau intern fata de marginea anterioara a ramului
apare ca un sant. ascendent mandibular.
Endobucal se observa o tumefactie cu
localizare perituberozitara, cu mucoasa
congestionata, lucioasa, in tensiune.

Din cauza saraciei de semne obiective si faptului ca durerea este elementul principal
in acuzele bolnavului in faza de debut diagnosticul este foarte dificil. In aceasta faza de
orientarea diagnosticului se face mai mult pe baza anamnezei, caracterelor durerii si a
existentei infiltratului dureros perituberozitar sau de-a lungul ramului ascendent mandibular.
Difuzarea procesului septic in orbita prin fisura orbitara inferioara determina aparitia
semnelor oculare : inchiderea totaa sau partiala a fantei palpebrale, edem palpebral,
chemozis, usoara exoftalmie, glob ocular dureros la presiune, vederea este pastrata.
Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea peretelui lateral al
faringelui se manifesta prin disfagie, iar trismusul persistent semnaleaza interesarea si a
spatiului pterigomandibular.
In cazul in care nu exista o certitudine diagnostica se poate recurge la punctia
exploratoare, care precizeaza sediul supuratiei.

Diagnosticul diferentiat
 Tratamentul
-Calea endobucala:
Retromaxilar
Pterigomandibular
- Anestezie
- Incizie

Liniile de incizie pe cale endoorala in abcesele de fosa infratemporala:

1. Incizie peri si retrotuberozitara, pentru deschiderea compartimentului
pterigomaxilar
2. Incizie verticala, de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendent al
mandibulei, pentru deschiderea compartimentului pterigomandibular.

Directia imprimata pensei hemostatice pentru deschiderea unui abces

in spatiul pterigomaxilar (tuberozitar)

-Calea exobucala

Incizia orală este indicată în supuraţii limitate şi va fi plasată perituberozitar,

pătrunzându-se cu decolatorul sau pensa în profunzime în contact permanent cu
osul până la nivelul colecţiei supurate. Manevrele vor fi blânde, evitând prin
explorări repetate lezarea plexului venos pterigoidian sau a arterei maxilare
interne. Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lamă de cauciuc fixate la
mucoasă şi menţinute 24-72 de ore.
Abordul cutanat este indicat în cazul supuraţiilor cu caracter extensiv şi cu
trismus persistent sau când evoluţia după abordul oral este nefavorabilă. Incizia
va fi plasată atât cranial cât şi caudal faţă de procesul supurativ, permiţând
drenajul colecţiei supurate, dar şi explorarea spaţiilor vecine.
Drenajul se realizează cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate
la nivelul inciziei temporal şi cu cealaltă extremitate la nivelul inciziei din
vestibulul superior, realizând un "sifonaj
Inciziile cutanate pentru deschiderea abceselor de fosa infratemporala (incizii temporale
suprazigomatice, subzigomatice si submandibulare.

Asocierea deschiderii pe cale cutanată suprazigomatică cu calea endoorală perituberozitară;

Pensa hemostatică străbate de sus în jos toată fosa infratemporală – prin această cale se vor
introduce tuburile de dren.

Drenajul combinat în deschiderile asociate ale unei supuraţii de fosă infratemporală.

Farmacoterapia
Se administrează i/v sistema de perfuzie, ser fiziologic, sol. Natriu hlorid 0,85%, glucoză 5-
5,5%, sol.Calciu hlorid 2,5%, Ghexametilentetramină 5-10 ml.40% (cu actiune
antimicrobiană şi neutralizantă a toxinelor);
Antidoloranţi: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov, Brustan;
Antibiotici cu spectru larg de actiune: Cefazolin, Augmentin, Lincomicin, Accef;
Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin
Se administrează hormonii suprarenalelor : Prednizol, Prednizolon;
Complex de vitamine injectabile: B1, B6, B12, C;
Alimentatie bogată în vitamine: fructe, lactate, etc
 7. Abcesul regiunii pterigopalatine. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic,
diagnosticul diferencial și tratamentul.

Regiunea pterigopalatina se află în adâncime, între maxilarul superior și procesul pterygoid, spre interior de la fosa
infratemporala

Limite:
ANTERIOR: suprafața posterioară a corpului maxilar și procesul orbital al osului palatinei.
POSTERIOR: fosa pterigoida a osului sfenoid
MEDIAL: suprafața exterioară a părții verticale a osului palatin
SUPERIOR: suprafata inferioara a corpului și bazei aripii mari a osului sfenoid

Comunicarile :
- Cu fosa infratemporala printr-o fanta in forma de semiluna larga in sus si ingusta in jos
- Cu orbita prin fisura orbitala inferioara
- Cu spatiile pterigo-maxilare si pterigo-mandibulare si cu bula grasoasa bichat prin spatiile celulate dintre
muschii pterigoizi

Procesele inflamatorii din fosa se răspândesc ușor în regiunea temporală, unde de deasupra limitei condiționale se
desfășoară de-a lungul arcului zigomatic, creasta infratempală și suprafața inferioară a osului sferoid.

Etiopatogenie
- Procesele dentoparodontale ale molarilor 1 si 2 superior
- Difuzarea puroiului din spatiile vecine
- Punctii septice in cazul anesteziei la tuberozitate

Tablou clinic
- durerea din maxilarul superior ce iradiază în regiunea temporală și ochi
- durerea în timpul înghițitului
- febra, cefaleea , starea generala de rau, dureri de cap severe, leucocitoza, devierea spre stanga a formulei
leucocitare
- in unele cazuri, este posibil să se determine tumefactie ușoară a regiunilor temporale, zigomatice si a pleoapelor
inferioare.
- deschiderea gurii este limitată.
- edemul și hiperemia membranei mucoase vestibulare a maxilarului superior
- la palpare, este posibil să se determine infiltrarea dureroasă a plicei de tranziție și în zona maxilarului superior

Diagnosticul diferentiat
- cu abcesul fosei infratemporale, unde intoxicatia este mai saba, cefalee mai putin persistenta si se evidentiaza
asimetria fetei, la palpare infiltratul se simte dincolo de tubercuul maxilar, in timp ce la avcesu fosei
pterigopalatine infiltratul nu se detecteaza, existand doar o durere semnificativa intr-o zona limitata.

Tratament
Accesul rapid, efectuat în scopul evacuării focarului purulent-inflamator, este efectuat din partea cavității orale
O incizie se face de-a lungul pliului de tranziție al vestibulului cavității orale deasupra molarilor maxilarului
superior. Lungimea acestuia nu trebuie să fie mai mică de 3-4 cm.
Când procesul inflamator se extinde în regiunea temporală, se fac incizii suplimentare de-a lungul marginii
anterioare a mușchiului temporal și în regiunea sub-temporală. Dacă abcesul este coborât în spațiul pterigo-
mandibular sau perifaringian atunci se face o incizie în regiunea submandibulară.
Elaborarea metodică N 7
Tema : Abcesele spațiilor perimandibulare
1. Caracteristica generală a proceselor infecţioase perimandibulare de cauză dentară superficiale și profunde.
Principii de diagnostic și tratament.
2. Abcesul submandibular. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și tratamentul.
Limitele spatiului submandibular
Loja submandibulara face parte din lojile planseului bucal si este situate inauntrul ramului orizontal al mandibulei.
● superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter;
● inferior: osul hyoid (?), piele, platisma, tesut cellular subcutanat, fascia cervicala superficiala
● medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos;
● lateral: fata interna a ramului orizontal mandibular, tegument, fascia cervicala superficiala şi m. platisma;
● anterior: pântecele anterior al m. digastric, spaţiul submental;
● posterior: pântecele posterior al m. digastric, m. stilohioidian

Comunicarile
- cu loja sublinguala, inainte si in sus, dorsal de portiunea posterioara a muschiului milohioidian
- cu loja glandei parotide, posterior si in sus
- cu loja marilor vase, posterior si in jos
- cu spatial latreofaringian, median si posterior

Este separate de spatial pterigomandibular prin insertia muschiului pterigoidian intern.

Porţiunea posterioară a spaţiului submandibular, cunoscută şi sub denumirea de „recesus" este plasată distal de m.
milohioidian şi despărţită de cavitatea orală doar prin mucoasa planşeului bucal de la nivelul molarilor 2 si 3.
Loja contine:
- glanda salivara submandibulara
- limfonoduli dispusi in trei grupe
- nervii lingual si hipoglos
- artera si vena facial
- tesut conjunctiv lax

Etiologie abceselor submandibulare

● constituie infecţiile dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la rădăcina mezială a molarului
unu, aceasta fiind situată în general deasupra inserţiei m. milohioidian)
● litiaza glandei submandibulare suprainfectata
● adenite supurate submaxilare, ce au efracţionat capsula fuzând în întregul spaţiu
● supuraţiile spaţiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal, loja laterofaringiana , loja
vaselor mari)

Dinţii cauzali şi localizarea abcesului de spaţiu submandibular, procesul patologic periapical erodează
corticală internă sub inserţia m. milohioidian.
Tablou clinic
Simptome subiective (acuzele pacientului)
- dureri spontane, vii, care iradiaza spre ureche, datorita interesarii nervului lingual
- tulburari functionale importante legate de deglutitie, masticatie, fonatie
- disfagie cu odinofagie
- limitarea deschiderii gurii (trismusul apare precoce)
- starea generală este alterată cu febră, frison şi tahicardie

Simptome obiective
Exobucal
● tumefacţie plasată submandibular, localizata in jumatatea distala si inauntrul mandibulei, ce se extinde anterior
submentonier şi posterior până la nivelul marginii anterioare a m. sterno-cleido-mastoidian, mascând marginea
bazilară a mandibulei în treimea sa posterioară, iar in jos si median, pana la nivelul osului hioid
● tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse şi lucioase, netede, cu stergerea reliefului osos
mandibular
● in jurul tumefactiei , tegumentele sunt lucioase
● la palpare intr-un stadiu incipient avem durere si infiltratie, iar apoi pe masura ce procesul devine mai
superficial apare fluctuenta.

Endobucal
● este de cele mai multe ori dificil de efectuat din cauza trismusului. Daca se reuseste palparea endoorala, se
constata ca fata interna a mandibulei este ingrosata sic a loja submandibulara este plina.
● mucoasa hemiplanşeului bucal este congestionată şi edemaţiată, procesul inflamator extinzându-se şi în pilierul
amigdalian anterior.
● 0 formă particulară a abcesului submandibular o reprezintă evoluţia supuraţiei în „recesus“, situaţie în care
colecţia bombează strict la nivelul şanţului mandibulo-lingual.
● Palparea este dureroasa si evidentiaza fluctuenta daca colectia este plasata imediat sub mucoasa planseului
bucal, si infiltratie cand colectia este situate spre tegumentul regiunii submandibulare

Diagnostic diferenţial
● adenita submandibulară acută supurată care are un debut nodular, cu limfonoduli mobili, neaderenti de os, care
mai tarziu, prin crestere, adera de os si apare reactia inflamatorie in tesuturile invecinateşi. Trismusul si disfagia
practice lipsesc. Adeseori diagnosticul de precizie al unei adenite suppurate nu se poate face decat intraoperator,
cand nu se constata deperiostarea ramului mandibular- manifestare caracteristica abcesului.
● adenopatii secundare ale tumorilor maligne bucofaringiene, la care prin examen atent al cavitatii bucale sau al
faringelui se evidentiaza tumora primara.
● submaxilita litiazica acuta supurata, daca infectia a depasit bariera glandulara, in care la presiune pe glanda se
scurge puroi la nivelul orificiilor de evacuare ale canalului Wharton; bolnavii acuza in antecedente crize
dureroase repetate, cu tumefierea glandei (colica salivara)
● abcesul semilunar, este localizat strict perimandibular (in jurul marginii bazilare a mandibulei.
● abcesul de loja sublinguala, in care fenomenele exoorale sunt mult mai sterse, iar mucoasa planseului bucal
anterior este edematiata, congestionata.
● abcesul de loja submentoniera, in care lipsesc complet fenomenele endoorale, iar tumefactia exoorala este
localizata anterior
● flegmonul de planseu bucal, in care sunt interesate atat loja submandibulara, cat si loja sublinguala, dar si
spatial laterofaringian, iar starea generala este mult mai alterata.
● abcesul spaţiului corpului mandibular ce manşonează marginea bazilară, nepermiţând palparea acesteia;
● adenopatii specifice (luetice sau TBC) care se caracterizează prin lipsa semnelor inflamatorii acute
● actinomicoza, care prezinta placardul si fistulele caracteristice.
Tratament
Calea exoorala (cutanata)
- se indica in supuratiile massive, cu pielea distinsa, lucioasa, cu aspect inflamator si in supuratiile care in urma
unui tratament indelungat cu antibiotic au tendinta sa se cronicizeze

Tehnica
- bolnavul asezat in decubit dorsal, cu capul in usoara extensie si rotat spre partea sanatoasa
- anestezia este de preferat generala, de scurta durata. Se poate face si anestezie locala prin infiltratie in straturi pe
linia de incizie, insa vor fi momente, in cursul interventiei, in care bolnavul va percepe durerea
- prin palpare se repereaza marginea bazilara a mandibulei, pornind de la menton, unde partile moi sunt mai putin
infiltrate, spre gonion
- Incizia este plasată decliv, la două lăţimi de deget sub marginea bazilară, pentru a evita astfel lezarea ramului
marginal al mandibulei din nervul facial si a se obtine o cicatrice ascunsa. Incizia va fi usor curba, lunfa de 5-6
cm, situata in treimea posterioara a regiunii submandibulare
- Se sectioneaza pielea, platisma, si fascia cervicala superficiala. Daca in timpul inciziei se sectioneaza vena sau
artera facial, vasele vor fi pensate, facandu-se hemostaza prin ligature cu catgut.
- Se introduce o pensa hemostatica pe fata interna a mandibulei si se patrunde in colectia purulenta. Prin
desfacerea bratelor pensei se largeste deschiderea abcesului, obtinandu-se astfel o cale larga de drenaj. De
obcei, in supuratiile bine colectate, evacuarea abcesului se face usor, puroiul scurgandu-se in val pe langa
bratele pensei, nu se obtine o evacuare satisfacatoare, deoarece puroiul nu este cantonat intr-o colectie unica,
bine delimitate, ci se gaseste diseminat in tesuturile din jurul glandei. In acest caz este necesar sa se exploreze
cu pensa in toate directiille sis a se introduca degetul pentru a despica tesuturile si a realiza o deschidere
eficienta. Aceste explorari vor fi facute cu atentie, pentru a evita lezarea vaselor si a nervilor si in special
decolarile inutile ale periostului.
- Prin palpare cu varful pensei se va cerceta daca exista zone de os rugos deperiostat,
- După deschiderea spaţiului submandibular se plasează două tuburi de dren fixate la tegument pentru 48-72 de
ore, şi se practică irigaţii cu soluţii antiseptic. Se renunta la drenaj cand prin tuburi nu se mai elimina secretii si
tesuturile au inceput sa se asuplizeze. Daca fenomenele clinice se remit lent, se renunta la tuburi treptat.
- Se asociază tratamentul medicamentos reprezentat de antibiotice, analgezice şi AINS, iar după remiterea
fenomenelor inflamatorii acute şi a trismusului se îndepărtează dintele cauzal

Calea endoorala
- se indica in cazul in care procesul septic se dezvolta in portiunea posterioara a lojii (cu evolutie in recessus),
bomband submucos in santul mandibulolingual, in dreptul ultimilor 2 molari.

Tehnica
- Bolnavul este asezat in fotoliu dentar, cu capul usor flectat
- Accesul asupra regiunii este dificil din cauza trismusului. Pentru obtinerea unei deschideri mai largi a gurii, se
poate practica o infiltratie cu xilina 1 % a muschilor masete si pterigoidian intern, prin scobitura sigmoida
- Comisura bucala si obrazul vor fi indepartate cu un departator, iar limba va fi plasata cu oglinda spre linia
mediana.
- Incizia este plasată în şanţul mandibulo-lingual la nivelul bombării maxime în dreptul molarilor inferiori, cat
mai aprope de os, pentru a nu intersecta nervul lingual si artera sublinguala.
- Se sectioneaza mucoasa pe o lungime de 2 cm.
- De regula, imediat dupa sectionare se evacueaza puroiul. Daca nu se reuseste sa ‘’se cada’’ pe colectie prin
incizie, se va introduce o pensa curba boanta, al carei varf, va fi orientat , in mod obligatoriu spre os, prin
departarea bratelor pensei largindu-se si calea de drenaj. O evacuare cat mai complete a colectiei se poate obtine
printr-o presiune exercitata pe regiunea submandibulara.
- După evacuarea secreţiei purulente se plasează o lamă de dren, care va patrunde in loja cel putin 2 cm, dar va
avea si o portiune destul de lunga endoorala, pentru a nu fi impinsa complet in loja pe care dorim sa o drenam;
se plaseaza de regula pentru 24-48 de ore, tulburarile functionale se remit foarte rapid.

3. Abcesul submentonier. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și tratamentul.

Limitele spatiului submentonier
o superior: m. milohioidian si genioglos
o inferior: fascia cervicală superficială, platysma;
o posterior: osul hyoid
o lateral: pântecele anterior al m. digastric

Loja submentoniera este despartita:

- Lateral de cele doua loji submandibulare, prin pantecele anterioare ale celor doi digastrici
- In sus de loja sublinguala , prin muschiul milohioidian si genioglosii.

In aceasta loja se afla:

- Tesut grasos
- Tesut conjunctiv lax
- Limfonoduli

Etiologie abceselor submentoniere

● infecţiile dentoparodontale ale frontalilor inferiori
● extinderea proceselor supurative din spaţiile învecinate (loja submandibulara si sublinguala)
● furunculele buzei inferioare sau ale barbiei

Tabloul clinic
Simptome subiective

Simptome obiective
- Debuteaza cu o impastare submentoniera dureroasa, difuza, care apoi se limiteaza
- Tumefacţia este cantonată submentonier (apare ca o a doua barbie) tegumentele acoperitoare fiind
congestionate, destinse şi lucioase
- La palpare se decelează , in primul stadiu al procesului supurativ, o impastare infiltrative si apoi , supa colctarea
puroiului, o zonă de fluctuenţă
- Trismusul este absent
- Simptomatologia inflamatorie orală este absentă.

Diagnostic diferenţial
o adenite supurate submentoniere, a caror evolutie este caracteristica, care au un debut nodular
o abcesul spaţiului sublingual, la care simptomatologia orală este prezenta
o piodermite cu localizare submentoniera, care se insotesc de edem al partilor moi inconjuratoare.

Tratamentul
- Colectia gasindu-se situata sub planul muscular, imediat deasupra fasciei cervicale superficiale, supuratiile lojii
submentoniere se deschid pe cale cutanata.

Tehnica
- Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul in extensie
- Anestezia este de preferat generala de scurta durata. Se poate de facut si anestezie loco-regionala prin infiltratie,
straturile ce urmeaza a fi strabatute fiind reduse ca dimensiune
- Incizia cutanată este plasată submentonier decliv de colecţia supurată urmărind conturul arcului mentoniee,
curba, de 4-5 cm, situate la mijlocul distantei dintre osul hyoid si Barbie, si este paralela cu marginea bazilara a
mentonului, al carui relief este necesar sa fie bine reperat prin palpare. Inciziile medio-sagitale mentohioidiene
sunt contraindicate, intrucat nu asigura un drenaj efficient si lasa cicatrice inestetice.
- Dupa sectionarea tegumentelor, platismei, fascia cervicala superficiala poate fi perforate cu pensa hemostatica.
- De regula cand se patrunde cu pensa in colectie, pe langa bratele acesteia se evacueaza puroiul. Pentru a largi
calea de evacuare a puroiului bratele pensei se desfac. Se evita impingerea exagerata a pensei hemostatice,
pentru a nu perfora muschiul milohioidian si pentru a nu insamanta loja sublinguala
- Se palpeaza osul cu varful pensei pentru decelarea eventualelor zone rugoase, deperiostate.
- După evacuarea colecţiei supurate, se drenează spaţiul submentonier cu tuburi de dren pereche fixate la
tegument cu fire neresorbabile, pentru 24-48 de ore.
- Tratamentul chirurgical este asociat cu antibioterapie, analgezice şi AINS.
- După remisia fenomenelor inflamatorii acute se suprimă factorul cauzal dentar.

4. Abcesul sublingual. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și tratamentul.

Spaţiul sublingual este plasat în partea anterioară a planşeului bucal submucos , deasupra m. milohioidian. Este
despartita de loja simetrica printr-un sept fibros incomplet.
Limitele spatiului sublingual
o superior: mucoasa sublingual;
o inferior: m. milohioidian;
o anterior: faţa internă a mandibulei (a arcului mentonier)
o posterior: osul hioid;
o medial: muşchii genioglos şi geniohioidian; hioglos
o lateral: arcul mentonier;

Spaţiul sublingual conţine

- glanda sublinguală
- canalul Warthon
- nervul şi vasele linguale
- nervul hipoglos
- ţesut conjunctiv lax.

Etiologia abceselor sublinguale

- procesele patologice periapicale sau parodontale ale premolarilor şi molarilor (ce erodează corticală internă
deasupra inserţiei muşchiului milohioidian)
- pericoronarite supurate ale molarilor de minte inferiori, infectia difuzand deasupra milohioidianului
- litiaza infectata a canalului Warthon
- puncţii septice
- retenţia de corpi străini patrunsi in planseu
- procesele septice din spaţiile învecinate (sublingual contralateral, submandibular, submentonier)

Tabloul clinic
Simptome subiective
- dureri spontane şi provocate în timpul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei
- miscarile limbii dureroase
- bolnavii au senzatia de tensiune si dureri pulsatile
- trismusul este prezent doar dacă procesul supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori
- starea generala alterata, septica, cu febra de supuratie

Simptome obiective
- semnele exoorale sunt reduse, putandu-se observa o usoara deformare a regiunii submentoniere, paramdian.
- tumefacţia submentonieră este limitată, unilaterala, ulterior aceasta devenind mai congestiva, in tensiune
- bombare a planşeului anterior( creasta sublinguala proemina ) ce ridică plică sublinguală şi imprimă un aspect
de „creastă de cocoş“
- limba este impinsa de partea sanatoasa
- mucoasa este congestionată, edemaţiată şi acoperită cu depozite de false membrane (fibrina)
- palparea bimanuală decelează un planşeu anterior împăstat difuz, ulterior, mai tardive,
aparand o zonă de fluctuenţă
Diagnostic diferenţial
o flegmonul difuz al planşeului bucal, care este deobicei bilateral, cuprinde toate spaţiile fasciale ale planşeului
bucal, „creasta de cocoş“ este bilaterală, tegumentele sunt cianotice, iar tumefacţia este dură („lemnoasă"),
pacientul având o stare generală toxico-septică;
o abcesul spaţiului submandibular se caracterizează prin prezenta semnelor exoorale, printr-o tumefacţie masivă
plasată submandibular, in jumatatea distala a planseului bucal, ea putând bomba în planşeul posterior, însă
planşeul anterior este suplu
o abcesul perimandibular itern sublingual submucos, care prezinta o tumefactie mult superficializata, iar la
palpare planseul este liber
o warthonita şi periwarthonita, care reprezinta semnele caracteristice anamnestice si clinice (tumefactii repetate in
cursul meselor, colici salivare, scurgeri purulente pe canalul Wharton la exercitarea presunii)
o ranula si chistul dermoid al planseului bucal, care sunt lipsite de semen inflamatorii
o tumori maligne ale planseului bucal cu evolutie endofitica, care au deobicei ca punct de plecare glandele
salivare mici sau glanda sublinguala si care pot fi dureroase la presiune, lipsindu-le insa semnele inflamatorii si
functionale locale si fenomenele septice generale.
o inflamatiile specifice (T C, actinomicoza)
o chisturi dermoide a baze ilimbii

Abcesul de loja sublinguala foarte rar se poate deschide spontan la mucoasa

In absenta tratamentului, supuratia poate invada loja sublinguala simetrica, poate difuza in loja
submandibulara cu care comunica posterior, iar daca organismal nu se apara impotriva agresiunii microbiene, poate
invada intreg planseul bucal. Intrucat in loja
sublinguala exista conditii de anaerobioza, un proces septic limitat isi poate modifica flora microbiana initiala,
transformandu-se in flegmon.

Tratamentul
- Având în vedere că această supuraţie reprezintă punctul de plecare al flegmonului de planşeu, ea este în mod
frecvent abordată pe cale cutanată si numai cu totul exceptional pe cale endoorala- in cazurile in care colectia
este superficiala, la mucoasa, devenind fluctuenta.

Calea exoorala (cutanata)

- Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul in extensie, pentru a se expune regiunea submentoniera.
- Anestezia se impune a fi cat mai profunda, deoarece interventia necesita traversarea tuturor straturilor
planseului bucal (generala de preferat). Daca edemul planseului bucal nu este marcat si deci nu exista pericolul
instalarii unor tulburari mecanice respiratorii, poate fi administrate o anestezie generala de scurta durata, e cale
intravenoasa,. In cazurile in care starea generala este alterata, si edemul planseului bucal este marcat, este
necesar sa se recurga la intubatie endotraheala Anestezia loco-regionala prin infiltratie in straturi poate fi
folosita cu conditia administrarii unei anestezii de baza, care sa reduca si cantitatea de anestezie, dar sa si ofere
o liniste operatorie buna.
- Incizia tegumentară, paramediana, curba, este plasată la jumătatea distanţei între marginea bazilară şi hioid,
urmărind conturul arcului mentonier de partea colecţiei suppurate, lunga de 4-5 cm
- După secţionarea planurilor superficiale (piele, platisma, fascia superficiala cervicala) se patrunde cu o pensa
hemostatica , cu care se perforeaza muschiul milohioidian ( disociere a fibrelor m. milohioidian) se ajunge la
colecţia supurată, in loja sublinguala. Uneori loja submentoniera poate fi si ea interesata, prin difuzarea
procesului septic printer fibrele milohioidianului, si in acest caz se gasesc tesuturi infiltrate sau chiar puri
colectat. Introducerea pensei hemostatice se face sub control palpatoriu endooral, cu indicele de la mana stanga
aplicat in regiunea sublinguala, inapoia arcadei dentare, pentru a nu perfora mucoasa, fapt c ear complica foarte
mult evolutia postoperatorie. Prin desfacerea bratelor pensei, se largeste bresa realizata in muschiul
milohioidian, creand astfel o cale larga de evacuare a colectiei purulente.
- Drenajul se realizează cu două tuburi de politen fixate la tegument, pe care se efectuează irigaţii cu soluţii
antiseptice . Capetele tunurilor vor fi plasate deasupra muschiului milohioidian, pentru a realiza un drenaj
efficient, dar nu vor presa mucoasa planseului bucal, pentru a nu o perfora sau ulcera.
- După evacuarea colecţiei supurate, se plasează o lamă de dren sau o meşă iodoformată laxă.
- Tratamentul medicamentos constă în antibioterapie, AINS, analgezice.
- După rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute se realizează extracţia dintelui cauza

Calea endoorala
Incizia orală se practică numai în cazul unor colecţii strict limitate, superficializate la mucoasă.
Tehnica
- Bolnavul asezat in fotoliu dentar, cu capul in usoara flexie si cu gura larg deschisa cat mai larg.
- Anestezia de preferat tronculara periferica, la spina Spix
- Colectia fiind localizata superficial submucos, nu este necesara o incizie exagerat de larga si nici explorarea in
profunzime cu pensa. Se face o incizie de 2,5-3,5 cm intre creasta sublinguala si os, cât mai aproape de faţa
internă a mandibulei în zona de reflexie mucozală, pentru a nu leza elementele anatomice importante ale
planseului bucal (canalul Wharton, nervul lingual si artera sublinguala)
- Sectionarea intereseaza numai mucoasa, dupa care se patrunde in loja cu o pensa curba cu varf bont, colectia
evacuandu-se imediat.
- Drenajul se asigura cu o lama de cauciuc sau politen prin linia de incizie, fara a o impinge prea mult in
profunzime. Daca plaga sangereaza abundant, se aplica pentru 24 ore o mesa iodoformata in jurul lamei de
dren. Lama de dren se mentine 48 de ore, perioada in care, in caz de evolutie favorabila, fenomenele subiective
si obiective se remit.
5. Abcesul șanțului mandibulo-lingual. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și
tratamentul.
- in literature rusa : colectie supurata limitata in portiunea posterioara a spatiului submandibular plasata distal de
muschiul milohioidian si despartita de cavitatea orala prin mucoasa planseului oral.
- in literatura romana: apare sub notiunea de abces submandibular cu dezvoltare ‘’in recessus’’

Etiologie:
- procese dento-parodontale ale molarilor inferiori
- eruptia dificila a molarilor de minte inferiori (cel mai frecvent)
- plagile infectate ale mucoasei planseului oral
- sialodenite calculoase sau necalculoase

Tablou clinic
Simptome subiective (acuzele pacientului)

Simptome obiective
Exooral
- simetrie facial
- tegumentele acoperitoare congestionate, hiperemiate
- fluctuenta la palpare
- ganglioni limfatici regionali mariti in dimensiune
- deschiderea cavitatii orale 1,5-2,5 cm

Endooral
- mucoasa orala la nivelul santului edematiata, hiperemiata si congestionata
- relieful santului mandibulo- lingual aplatisat
- palpatoriu se deceleaza infiltrate dureros cu prezenta fluctuatiei pe centrul colectiei supurate

Starea generala
- febră- 37- 38,5 °C;
- tahipnee;
- semne inflamatorii- leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stînga,
- proteina C reactivă sau procalcitonina- depășesc valoarea normală,
- scăderea perfuziei tisulare

Diagnostic diferential

Tratamentul
-include tratamentul chirurgical si tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos
antibioticoterapia, antiinflamatorii, antimicotice, hiposensibilizante, antalgice, dezintoxicante.
Tratamentul chirurgical
Calea de acces intraorală este prioritară deoarece oferă rezultate cosmetice superioare. În țara noastră totuși, ținînd
cont de igiena individuală nesatisfăcătoare a pacienților, de educația sanitară deficitară, precum și de incidența
crescută a patologiilor de ordin general, tehnicile miniinvazive sunt compromise și în foarte multe cazuri necesită
completarea tratamentului cu intervenție chirurgicală radicală, prin abord exooral.
Abordul exooral: durerea este accentuată, în toate cazurile fiind utilizate antalgicele; edemul posttraumatic este
pronunțat și compromite aspectul facial al pacientului pe parcursul însănătoșirii; plaga postoperator lasă cicatrici
vizibile, de asemenea necesită incizia tegumentului și țesuturilor subiacente; timpul necesar intervenției chirurgicale
și pregătirii preoperatorii este îndelungat; instrumentarul utilizat este specific, prezent doar în sălile de operații sau
cabinetele cu profil chirurgical special amenajate; se utilizează anestezia locală cu potențiere intravenoasă, ce
necesită folosirea aparatelor de susținere respiratorie și cardiacă, de aceea intervenția poate fi efectuată doar în
condițiile sălii de operație; evoluția postoperatorie de lungă durată presupune cheltuieli materiale suplimentare.
Accesul endooral
- Incizie plasată la nivelul șanțului mandibulo- lingual interesat de aproximativ 3,5 cm;
- disecție bontă;
- evacuarea colecției purulente;
- lavaj cu soluții slab antiseptice;
- aplicarea unei lame de dren

Accesul exooral
- incizie plasată submandibular, la 2 lățimi de deget de la marginea inferioară a corpului mandibulei;
- secționarea fasciei superficiale a gîtului (fascia colli superficialis) și a mușchiului platysma;
- control hemostază;
- secționarea lamei superficiale a fasciei proprii a gîtului (lamina superficialis fasciae colli propriae);
- în mod bont s-a pătruns la colecţia purulentă,
- evacuarea acesteia;
- aplicarea a 2-3 tuburi de dren;
- lavaj cu soluții slab antiseptice;
- control hemostază;
- pansament aseptic.

6.Abcesul jugal. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și tratamentul.

Limitele spatiului jugal (al obrazului, genian)
Obrazul este o loja fara pereti bine constituiti, care sa-l limiteze de regiunile invecinate.
Superior: marginea inferioara a orbitei
Inferior: marginea inferioara a mandibulei
Lateral : arcada temporozigomatica, marginea anterioara a muschiului maseter
Medial : o linie ce corespunde de sus in jos santurilor nazogenian si genio-labial, prelungita printr-o vertical pana
la marginea inferioara a corpului mandibulei.
In profunzime, regiunea se intinde pana la planul osos al maxilarului si al mandibulei, iar in portiunea dintre aceste
oase pana la mucoasa cavitatii bucale. Peretele extern este format de pielea obrazului, captusita de muschii pielosi ai
mimicii. Muschiul buccinators realizeaza o adevarata diafragma, care imparte loja obrazului intr-un compartiment
extern si unul intern. Compartimentul lateral (extern) este plasatîntre tegument şi buccinator, iar compartimentul
medial (intern) este situat între buccinator şi mucoasa jugală. Bula grasoasa Bichat se gaseste situate intre muschiul
bucinator si muschii pielosi, impreuna cu vasele faciale.
Straturile regiunii
- Pielea
- Tesut cellular subcutanat
- Stratul mucos adherent de buccinators
- Planul scheletic constituit de fata externa a molarului, fata externa a maxilarului si a corpului mandibulei.

Este o loja cu limite slab reprezentate, ceea ce face ca procesul infectios sa difuzeze cu usurinta in lojile invecinate.
La aceasta mai contribuie si continutul lojei geniene, care este bogata in tesut gras, tesut conjunctiv fibros si in
limfonoduli.
Din punct de vedere clinic abcesul genian se poate prezenta sub forma unor colectii limitate, sau a unora extinse, cu
prinderea in totalitate a obrazului.
Etiologia abcesului jugal
- Procese dentoparodontale ale molarilor sau premolarilor inferiori si superiori. Supuratiile plecate de la dintii
superiori se dezvolta mai ales spre nas si orbita, iar cele plecate de la dintii inferiori, catre portiunea inferioara a
lojii, cu tendinta extensive spre gat.
- Pericoronarita molarului de minte inferior
- Patrunderea de corpi straini transcutanat sau transmucos
- Litiaza canalului Stenon
- Furuncule ale obrazului
- Chisturi sebacee ale obrazului suprainfectate
- Propagarea infectiei de la lojile din vecinatate

Forma circumscrisa (colectie limitata)

- Are ca punct de plecare pericoronarita supurata a molarului de minte inferior
- Mai sunt numite “abcese buccinatomaxilare”, ‘’abcese migratoare ale obrazului’’
- Colectia poate fi situate in afara muschiulu buccinators, avand o evolutie cutanata, pe fata externa sau chiar
catre marginea bazilara a treimii mijlocii a corpului mandibular, sau inauntrul muschiului buccinator, in dreptul
premolarilor inferiori, avand o evolutie endoorala.
- Apare ca o colectie neta, bine delimitate, fluctuenta, in urma unui episode inflamator la nivelul capisonului care
acopera molarul de minte inferior inclus.

Tablou clinic
Simptome subiective
- Trismus
- Starea generala moderat influentata
- Pot aparea tulburari functionala cauzate de trismus
Simptome obiective
Exooral
- Tumfactia este de mica dimensiune, cu suprafata neteda, lucioasa, congestive, cu limite bine precizate
- Palparea dureroasa, consistenta fluctuenta la colectiile superficiale (evolutie cutanata) sau infiltrative la
colectiile profunde (evolutie spre mucoasa)

Endooral
- greu de efectuat din cauza trismusului
- prezenta unui cordon situate in grosimea obrazului, care leaga colectia situate anterior la nivelul premolarilor de
capisonul molarului de minte.
- La presiunea pe abces se observa o scurgere de puroi pe sub capisonul molarului de minte.
- Palparea dureroasa, evidentiaza fluctuenta

Radiografic se observa viciul de eruptie a molarului de minte inferior

Diagnostic diferential
- Chistul sebaceu suprainfectat, care are o evolutie mai indelungata
- Lipoamele obrazului, care nu au semen inflamatorii si au o evolutie indelungata
- Abcesele hemisferice, au o localizare in jurul fetei externe a ramului orizontal mandibular

Tratamentul
- Se face in functie de evolutia endoorala sau exoorala

Calea endoorala
- Anestezia: daca trismusul nu este accentuat se poate practica anestezia la spina Spix; In caz de trismus, se poate
recurge la o anestezie prin infiltratie pe linia de incizie
- Incizia se face in vestibulul inferior, in dreptul premolarilor. Este o incizie longitudinala de 1-2 cm, colectia
fiind localizata de regula sub mucoasa; periostul la acest nivel nu este afectat.
- Drenajul se face pentru 24-48 ore, cu o lama de cauciuc

Calea cutanata (exoorala)

- Anestezie: in supuratiile strict limitate se poate face o infiltratie sub marginea bazilara a mandibulei, in dreptul
bombarii maxime.
- Incizia se face lunga , 1,5-2 cm, de regula sub marginea bazilara a mandibulei, chiar daca tumefactia bombeaza
ceva mai sus.
- Dupa sectionarea tegumentelor, colectia se evacueaza imediat
- Nu mai sunt necesare explorarile suplimentare ale osului, acesta nefiind afectat, deoarece supuratia fuzeaza
juxtaperiostal.

Intrucat aceste supuratii au tendinta sa se cronicizeze sau chiar sa se suprainfecteze cu o flora microbiana
specifica, dup ace fenomenele inflamatorii acute de la nivelul molarului de minte se remit, se va face extractia
cat mai precoce, avand grija ca din alveola sa se chiureteze toate elementele patologice care ar putea produce o
recidiva a procesului septic.
Forma extinsa (difuza)
Tablou clinic
Simptome subiective
- Trismusul este present, fiind mai accentuat in supuratiile care au a punct de plecare molarii inferiori
- Starea generala este alterata, septica, salivatie abundenta, halena fetida
- Uneori apar tulburari de masticatie, fonatie

Simptome obiective
Exooral
- Tumefactie voluminoasa, cu pielea intinsa, lucioasa, rosie
- Edem de vecinatate al pleoapelor, regiunii temporale, regiunii parotidomaseterine si submandibulare
- Saturile si reliefurile normale ale fetei sunt sterse
- Fanta palpebrala diminuata sau complet inchisa

Endooral
- Mucoasa jugala edematiata, bombeaza umpland vestibulul, si patrunde chiar intre arcadele dentare. Datorita
acestui fapt, pe mucoasa se observa amprentele fetelor vestibulare ale dintilor.
- Palparea bimanuala dureroasa, releva consistenta dura, pastoasa si apoi fluctuenta, care poate fi localizata catre
mucoasa sau catre tegumente

Diagnosticul diferential
- Flegmonul hemifacial, in care atat fenomenele loco-regionale cat si starea generala sunt caracteristice
- Adenitele supurate geniene, la care debutul este nodular, cu evolutie rapida spre difuzarea in intreaga loja a
obrazului
- Tumorile maligne ale obrazului, mai ales cele cu debut jugal, care in stadiile avansate pot avea aspectul unor
supuratii, dar se observa leziunea mucoasa primara si lipsesc fenomenele clinice septice din supuratii
- Angioamele si limfangioamele obrazului, care sunt congenitale, lipsindu-le fenomenele inflamatorii
- Lipoamele obrazului cu punct de plecare bula Bichat, cu o evolutie de lunga durata, fara fenomene inflamatorii,
consistenta moale.
- Chistele sebacee suprainfectate, la care formatiunea chistica a fost prezenta in antecedentele bolnavului.

Supuratiile obrazului au o mare tendinta de difuziune in lojile vecine, in special spre orbita si lojile profunde, ele pot
da embolii in sinusul cavernos, pe calea vaselor angulare si oftalmice.

Tratamentul
- deschiderea larga a abcesului, care poate fi facut pe cale endoorala, cutanata sau mixta. Adeseori incizia
endoorala este insuficienta, neputand asigura un bun drenaj si necesitand completarea cu o incizie cutanata.

Calea endoorala
- este indicata in supuratiile colectate, cu evolutie la mucoasa, situate de regula intre muschiul buccinators si
mucoasa, tumefactia proeminand la nivelul mucoasei jugale, pe fata interna a obrazului.

Tehnica
- Bolnavul este asezat pe fotoliu dentar sau pe masa de operatie cu gura intredeschisa, comisura bucala fiind trasa
cu o oglinda sau, mai bine, cu un departator , pentru a expune cat mai bine zona de bombare maxima.
- Anestezia prin infiltratie de-a lungul liniei de incizie
- Incizia va fi plasata cat mai decliv, spre fundul de sant vestibular inferior, pentru a asigura drenajul. Se face o
incizie orizontala, lunga de 2-3 cm, sub nivelul bombarii maxime a tumefactiei, spre fundul de sant vestibular
inferior. Bisturiul va fi orientat usor oblic in afara si va sectiona numai mucoasa, evitand astfel intersectarea
 vaselor faciale. De regula cand colectia este situate intre mucoasa si muschiul buccinators, puroiul se evacueaza
imediat.
- Daca dupa incizia mucoasei nu apare puroiul, inseamna ca supuratia este situate in afara muschiului
buccinators, imediat sub muschii pielosi ai mimicii. In acest caz se introduce prin incizie o pensa hemostatica,
despicandu-se fibrele musculare. Prin desfacerea bratelor pensei se largeste plaga, asigurandu-se evacuarea
puroiului.
- Drenajul se asigura cu o lama de cauciuc sau doua tuburi de politen, care se suprima dupa 24-48 ore.

Calea cutanata
- Se foloseste cand puroiul septic e difuz, cantonat in spatiile si lojele parenchimului genian, necesitand o
deschidere larga. Pentru a asigura declivitatea si a se evita lezarea nervului facial, accesul asupra procesului
septic din obraz se va face pe cale submandibulara.

Tehnica
- Bolnavul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, cu capul in usoara extensie si rotat de partea
sanatoasa
- Anestezia : de preferat anestezie generala de scurta durata sau, cand se considera ca sunt necesare explorari mai
laborioase, chiar intubatia endotraheala. Infiltratia anestezica locala nu asigura o liniste operatorie optima,
nepermitand deschiderea si, mai ales, evacuarea tuturor zonelor in care se gasesc colectii purulente.
- Incizia va fi lunga, de 5-6 cm, paralela cu marginea bazilara a mandibulei, la 2 cm dedesubtul ei, sectionand
pielea si platisma.
- Se introduce pensa hemostatica de-a lungul fetei externe a mandibulei, patrunzand in obraz, si se deschid toate
spatiile suppurate. In cazul in care nu se gasesc colectii bine constituite, se va introduce chiar degetul,
explorandu-se toata loja.
- Drenajul se face cu 2 tuburi de cauciuc fixate la piele cu un fir neresorbabil. Un tub de dren va patrunde pana la
mijlocul obrazului, de regula in zona in care se gaseste bula Bichat, iar un al doilea tub va patrunde pana
deasupra marginii bazilare a mandibulei, realizand atat drenajul, cat si posibilitatea efectuarii unor irigatii
antiseptic eficiente.

Calea combinata
- Este indicate fie in supuratiile cu character difuz, fie in cazurile in care icizia endoorala nu a dus la remiterea
procesului septic, necesitand o cale de drenaj mai lunga.

7. Abcesul submaseterin. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și tratamentul.

8. Abcesul pterigomandibular. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și
tratamentul.
Loja pterigomandibulară este un compartimentul extern al lojii infratemporale, care este delimitată de
compartimentul intern(loja pterigomaxilară) prin muşchiul pterigoidian intern şi fascia interpterigoidiană.
Limitele spatiului pterigomandibular
o medial: m. pterigoidian medial;
o lateral: faţa internă a ramului mandibular;
o inferior: chinga pterigomaseterină;
o anterior: rafeul pterigomandibular;
o posterior: glanda parotidă;

Etiologia abcesului pterigomandibular

- procesele infecţioase ale molarilor inferiori, ce erodează corticală internă deasupra inserţiei m. milohiodian
- puncţii anestezice „septice" (injectite) la spina Spix
- supuraţiile abceselor regiunii sublinguale, submandiblare, planşeului bucal.
Tablou clinic
Simptome subiective
- Trismusul intens.
- Dureri puternice la actul de deglutiţie;

Simptome obiective
- Trismusul intens este caracteristic şi pentru procesele supurative cantonate la nivelul spaţiului
pterigomandibular.
- Deschiderea forţată a gurii determină deviaţia mentonului de partea sănătoasă, spre deosebire de supuraţia de
spaţiu maseterin, unde aceeaşi manevră duce la deviaţia mentonului de partea bolnavă.
- Medial de plică pterigomandibulară se constată o tumefacţie fluctuentă la palpare, acoperită de o mucoasă
congestionată
- Ingustarea istmului faringian determină disfagie şi odinofagie.
- Ganglionii limfatici submandibulari măriţi în volum, dureroşi la palpare;

Diagnostic diferenţial
o supuraţii ale spaţiului laterofaringian (compartimentul anterior), în care există o îngustare marcată a ismului
faringian, pacientul acuzând un torticolis dureros;
o osteomielita de ram mandibular, unde evoluţia bolii este îndelungată, semnul Vincent d’Alger pozitiv, iar
examenul radiologic confirmă diagnosticul;
o formaţiuni tumorale de spaţiu pterigomandibular, unde simptomatologia inflamatorie este absentă;

Tratamentul
- Intervenţia chirurgicală: Exooral se practică incizia submandibulară; Endooral Incizia pe plica
pterigomandibulară
- Incizia cutanată este asemănătoare cu cea practicată pentru deschiderea supuraţiilor de spaţiu maseterin.
- După disecţia planurilor superficiale se secţionează chinga pterigomaseterină, pătrunzând cu pensa între m.
pterigoidian medial şi faţa internă a ramului mandibular.
- Drenajul este realizat cu două tuburi de dren fixate la tegument.
- Supuraţiile strict limitate în porţiunea anterioară a spaţiului şi care bombează de-a lungul marginii anterioare a
ramului mandibular, se pot drena şi pe cale orală. Incizia este plasată vertical între marginea anterioară a
ramului mandibular si rafeul pterigomandibular.
- Se pătrunde apoi cu pensa între m. pterigoidian medial şi faţa internă a ramului mandibular, drenajul fiind
asigurat de două tuburi de politen fixate la mucoasă pentru 24 - 48 de ore.
- Evoluţia nefavorabilă a supuraţiilor spaţiului pterigomandibular abordate pe cale orală necesită completarea
drenajului pe cale externă tegumentară.
- Tratamentul medicamentos este similar celorlalte supuraţii ale spaţiilor descrise anterior. îndepărtarea cauzei
dentare este obligatorie după rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute
9. Complicaţiile supuraţiilor logilor perimandibulare.

Elaborare metodica nr 8
Abcesele laterofaringian, parotidian, retromandibular, temporal si lingual
1. Abcesul laterofaringian. Etiopatogenie, topografie, tablou clinic, diagnosticul
diferencial si tratamentul
Spaţiul parafaringian este subîmpărţitîn: (dupa bucur)
• spaţiul laterofaringian;
• spaţiul retrofaringian;
• spaţiul prevertebral (spaţiul 4).

Spaţiul laterofaringian =spatiul parafaringian (dupa burlibasa)

Delimitare şi conţinut
• medial: muşchii constrictori superior şi mijlociu al faringelui; peretele mucos faringia
• lateral: m. pteriogoidian medial şi capsula parotidiană;
• superior: baza craniului;
• inferior: osul hioid;
• anterior: rafeul pterigomandibular, spaţiul sublingual şi submandibular;
• posterior: spaţiul retrofaringian, fascia prevertebrala

Buchetul Riolan-Haller segmentează spaţiul laterofaringian într-un compartiment anterior (prestilin) în care
este plasată prelungirea faringiană a glandei parotide şi un compartiment posterior (retrostilin)

Continut:
- artera carotidă internă,
- vena jugulară internă,
- ganglionul cervical simpatic superior,
- nervii cranieni IX, X, XI, XII.

Comunicari :
- loja parotdiana
- loja submandibulara
- fosa infratemporala
- spatial retrofaringian
- loja marilor vase ale gatului
Etiologie
- pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiori
- amigdalite,
- otite medii,
- parotidite supurate ce au efracţionat capsula, cuprinzând întregul spaţiu parotidian
- Difuzarea din lojile cu care comunica

Aspecte clinice
- Debuteaza cu dureri la deglutitie, asemanatoare cu cele din amigdalita sau din supuratiile lojii
submaxilare
- Semnele exoorale sunt reduse: usoara tumefactie dureroasa retromandibulara de-a lungul muschiului
sternocleidomastoidian, presiunea exercitata retroangulomandibular, unde de fapt se proiecteaza varful
apofizei stiloide, este extreme de dureroasa.
- Endooral se constata o tumefactie unilaterala voluminoasa a peretelui faringian, de multe ori si a valului
moale, cu impingerea amigdalei si a pilierului amigdalian spre linia mediana, astfel incat istmul gatului
apare aproape complet inchis, Lueta este congestionata, tumefiata si impinsa catre partea sanatoasa.
- La palparea bimanuala, cu un deget in faringe si degetele celeilalte maini aplicate inapoia si dedesuptul
unghiului mandibulei, se percepe o impastare sau chiar fluctuenta. Acest examen nu poate fi facut
totdeauna, din caua durerilor foarte mari si a trismusului.
- Disfagie foarte accentuate, deglutitia nefiind posibila chiar pentru lichide; sunt consecutive îngustării
istmului faringian.
Trismus mai puternic in supuratiile laterofaringiene de cauza dentara, moderat in cele de cauza
amigdaliana, Trismusul este uneori accentuat ca urmare a interesării m. pterigoidian medial.
- Torticollis dureros, cu inclinarea capului de partea bolnava
- Starea generala serios alterata: febra mare, tahicardie, cefalee, agitatie, curbatura, insomnie
- Supuraţiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al faringelui spre
linia mediană, deviind uvula de partea controlaterală.
- Tumefacţia localizată subangulomandibular semnifică extinderea procesului infecţios spre regiunea
inferioară a compartimentului anterior.
- Dispneea apare prin pensarea căilor aeriene superioare existând cazuri clinice când se poate constata şi
devierea traheei.
- Implicarea compartimentului posterior este semnalată prin prezenţa tumefacţiei peretelui postero-
lateral al faringelui şi a pilierului amigdalian posterior.
- Trismusul este discret (neexistând muşchi masticatori cu traiect în compartimentul posterior), dar apare
torticollis dureros prin implicarea nervului accesor.
- Sindromul Horner reprezentat de ptoză palpebrală (datorită enoftalmiei), mioză şi anhidroză (dată de
tulburările vasomotorii) este semnul implicării ganglionului cervical superior.

Complicatii
 - Hemoragii ale vaselor mari (carotida interna, jugulara interna) care traverseaza regiunea
- Propagarea infectiei catre endocraniu sau, de-a lungul vaselor mari, catre mediastin
- Edem al glutei

Diagnostic diferenţial
• flegmonul amigdalian, în care amigdala este în totalitate mărită, hipertrofica, nu numai impinsa şi
prezintă cripte purulente;
• abcesul de spaţiu submandibular cu evoluţie în recessus, în care peretele lateral al faringelui nu este
afectat; nu este prezenta bombarea faringelui
• tumori laterofaringiene, care au o evoluţie mult mai lentă şi nu prezintă semne inflamatorii.
Tratament
Deschiderea se poate face pe cale endoorala sau cutanata, in functie de evolutie si tulburarie
functionale, tinand seama de posibilitatea lezarii marilor vase

Calea endoorala
- Este indicate in cazurile in care procesul infectios s-a superficializat in faringe, colectia fiind
acoperita numai de mucoasa, care este in tensiune. La palparea cu degetul aplicat pe valul
moale, pilierii amigdalieni sau peretele lateral al faringelui , se depisteaza fluctuenta.

Tehnica:
- Bolnavul este asezat in fotoliu dentar, cu capul in usoara extensie, pozitia culcat va fi folosita
numai in mod exceptional, la copii, pentru a evita strangerea puroiului in fundul gatului, de
unde poate fi aspirat in caile aeriene.
- Anestezia: infiltratie locala ci xilina 1 % este suficienta, deoarece supuratia este superficiala si
interventia, de scurta durata. Anestezia generala va fi pe cat de posibil evitata, din cauza
pericolului asfixiei mecanice si al aspiratiei septice prin suprimarea reflexului faringian, dar si
datorita faptului ca interventiile in zona respective pot provoca ele insele un spasm laringian.
- Incizia: gura va fi larg deschisa, obrazul indepartat cu un departator, iar limba apasata cu o
oglinda dentara sau un apasator de limbam punandu-se cat mai bine in evidenta fundul
gatului. Cu degetul, se cerceteaza tumefactia si se fixeaza locul inciziei acolo unde se percepe
zona de fluctuenta si nu se simt pulsatiie vasculare. In felul acesta se evita lezarea vaselor
faringiene si chiar a carotidei interne, care adeseori este impinsa de procesul septic pana sub
mucoasa. Cu un bisturiu sau chiar cu un foarfece de plastie cu brate lungi se face o incizie de 2-
3 cm, limitata strict numai la mucoasa, mergand in profunzime cel mult 2-4 mm.
- Prin aceasta incizie se introduce o pensa curba cu varf bont, careia I se imprima o directive
inapoi si inafara (manerul pensei va fi orientat catre premolarii de partea sanatoasa). Cu pensa
se patrunde cel mult 1 cm si ‘’se cade’’ pe colectie, puroiul evacuandu-se sub presiune, Prin
deschiderea bratelor pensei se largeste plaga fara brutalitate, asigurandu-se o cale de evacuare
eficienta.
- Drenajul nu este indispensabil, colectia evacuandu-se sub actiunea musculaturii faringovelare.
- Aplicarea drenurilor din cauciuc sau a mesei iodoformate este riscanta, intrucat atat tubul, cat
si mesa pot patrunde in spatial laterofaringian, intretinand apoi o supuratie cronica

Calea cutanata
- Este indicate in supuratiile care cuprind toata loja si se exteriorizeaza sub si retromandibular, de-a lungul
muschiului sternocleidomastoidian.

Tehnica:
- Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul in usoara extensie, rotat de partea sanatoasa
- Anestezia: generala, de scurta durata, este necesar sa fie supravegheata cu multa atentie datorita pericolului
spasmului reflex laringian si al asfixiei mecanice prin procesul septic. Intubatia endotraheala este dificila
datorita procesului septic situate in imediata apropiere a caii pe care trebuie sa o urmeze sonda de intubatie.
 Desi mai traumatizanta pentru bolnav, anestezia prin infiltratie locala cu xilina 1%, pe linia de incizie, in
straturi, ofera mai multa securitate.
- Incizia: cel mai bun acces este dat de incizia clasica, submandibulara. Se face o incizie lunga de 5-6 cm,
paralela cu marginea bazilara a mandibulei, dar prelungita inapoi pana la marginea anterioara a muschiului
sternocleidomastoidian. Prin aceasta incizie se introduce o pensa hemostatica, care traverseaza loja
submandibulara, apoi este orientate in sus, inauntru si usor inapoi pe o adancime de 6-7 cm, pana ‘’se cade’’
pe colectie. Cu degetul introdus in plaga, se poate controla daca este deschis spatial aterofaringian palpand
varful apofizei stiloide. Sunt absolut contraindicate manoperele de explorare si tatonare cu pensa, precum si
inchiderea si deschiderea bratelor pensei in profunzime, acestea fiind soldate cu lezarea vaselor si nervilor.
- Drenajul: pe drumul urmat de pensa se introduce doua tuburi de cauciuc, ale caror capete vor fi bine
rotunjite si care nu vor fi impinse prea mult, pentru a nu leza vasele. Din aceleasi motive, drenurile se
mobilizeaza, se scurteaza si chiar se suprima dupa 24 ore
- Inciiziile pre si retrosternocleidomastoidiene sunt indicate in cazurile in care supuratiile au tendinta de a
difuza spre mediastin, fapt evidentiat atat prin alterarea stariii generale, cat si prin extinderea infiltratului
inflamator in j os, pana in regiunea claviculara. In aceste cazuri, incizia lunga de 8-10 cm va interesa
tegumentele, platisma si fascia cervicala superficiala, descoperindu-se muschiul sternocleidomastoidian.
- Apoi cu blandete, se va perfora fascia cervicala mijlocie, fie cu o sonda canelata, fie cu un instrument bont,
patrunzand in loja marilor vase unde este cantonata colectia purulenta. Cel mai bine este explorarea lojilor
marilor vase si a spatiului laterofaringian sa se faca in aceste cazuri cu indexul. In acest mod se descopera
procesul septic, dar se si largeste calea de drenaj, fara riscul lezarii unor elemente anatomice importante.
- Drenajul va fi supraetajat, interesand atat spatial laterofaringian, in sus cat si loja marilor vase, in jos.

Supuraţiile compartimentului anterior sunt deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasată vertical, paralel cu
rafeul pterigomandibular (joncţiunea dintre m. constrictor superior al faringelui şi m. buccinator).
Se pătrunde cu pensa în spaţiul dintre m. pterigoidian medial şi m. constrictor superior al faringelui. în acest
compartiment este prezentă artera faringiană ascendentă, ram din carotida externă, lezarea ei ducând la
hemoragii cu risc vital.
Cele două compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkandl-Testut formată din confluarea fasciilor
alare, bucofaringiene şi stilomandibulare. Ea reprezintă o barieră în calea extinderii supuraţiilor din
compartimentul
anterior în cel posterior. Din acest motiv, supuraţiile localizate în compartimentul posterior sunt drenate pe
cale cutanată, incizia fiind plasată submandibular.
Ori de câte ori se impune completarea inciziei orale cu o incizie cutanată, după drenajul compartimentului
anterior, pensa va fi orientate spre unghiul mandibulei printre m. constrictor superior al faringelui şi m.
pterigoidian medial.
Vârful pensei va fi reperat prin palpare la nivel cutanat, fiind plasatîntre unghiul mandibulei şi marginea
anterioară a m. sternocleidomastoidian.
După incizia submandibulară prin disecţie boantă, se deschide regiunea inferioară a compartimentului
posterior, urmând traiectul creat în prealabil de pensă şi se identifică m. digastric şi procesul stiloid.
Explorarea acestui spaţiu se va face ţinând cont de prezenţa nervilor cranieni IX,X,XI,XII, artera carotidă
internă şi vena jugulară internă. Drenajul se realizează cu două tuburi de politen fixate la tegument pentru
24-72 de ore,
pe care se fac irigaţii cu soluţii antiseptice.
Tratamentul medicamentos va include antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea factorului cauzal dentar
este obligatory.

2. Abcesul parotidian. Etiopatogenie, topografie, tablou clinic, diagnosticul diferencial

si tratamentul
Delimitare
Postero-medial: pântecele posterior al m. digastric, muşchii stilieni şi fasciile lor deînveliş, ligamentul
stilohioidian şi stilomandibular, ce formează buchetul lui Riolan.
Lateral: fascia parotideo-maseterină.
Anterior: marginea posterioară a ramului mandibular.

Etiologie
Abcesul spaţiului parotidian recunoaşte drept cauze supuraţiile glandei parotide de tipul parotiditelor
supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efracţiona parenchimul glandular, extinzându-seîn întreg
spaţiul fascial.
O altă cauză o reprezintă adenitele intraparotidiene ce însoţesc stafilococii cutanate localizateîn zona parieto-
occipitală. Supuraţiile spaţiilor maseterin, pterigomandibular, laterofaringian se pot extinde la nivelul
spaţiului parotidian ca şi infecţiile mastoidiene şi ale conductului auditiv extern.

Aspecte clinice
Pacientul prezintă o tumefacţie plasată iniţial între mastoidă şi marginea posterioară a ramului mandibular ce
se extinde rapid spre obraz şi regiunea submandibulară. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase şi
congestionate. La palpare se percepe initial renitenţă apoi fluctuenţă. Bolnavii acuză limitarea antalgică a
deschiderii gurii, torticolis şi disfagie cu odinofagie. Secreţia salivară ce se elimină prin
Ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda parotidă este modificată doar dacă abcesul spaţiului
parotidian are ca punct de plecare o parotidită supurată. Starea generală este alterată cu febră, frison şi
tahicardie.
Diagnostic diferenţial
• parotidite acute supurate - prezintă o secreţie salivară modificată, iar tegumentele regiunii parotidiene
nu sunt modificate inflamator;
• tumori parotidiene suprainfectate, în care deformarea loco-regională precede episodul supurativ;
• abcesul spaţiului maseterin, ce are o evoluţie mai anterioară şi se asociază cu trismus marcat.

Tratament
Tratamentul constă în incizia şi drenajul colecţiei supurate asociată cu antibiotice, analgezice şi AINS. Incizia
cutanată este plasată subangulomandibular la două lăţimi de deget sub marginea bazilară menajând astfel
nervul facial. Drenajul se realizează cu tuburi de politen pereche fixate la tegument şi menţinute 48-72 ore
până la 5-6 zile, perioadă necesară eliminării ţesutului glandular necrozat şi sfacelizat. Irigaţiile cu soluţii
antiseptice pe tuburile de dren favorizează acest proces.

3. Abcesul retromandibular. Etiopatogenie, topografie, tablou clinic, diagnosticul

diferencial si tratamentul
 4. Abcesul temporal. Etiopatogenie, topografie, tablou clinic, diagnosticul diferencial si
tratamentul
Delimitarea spaţiului temporal
superficial
• medial: m. temporal;
• lateral: fascia temporală superficială;
• superior: periostul cranian;
• inferior: spaţiul maseterin;

Delimitarea spaţiului temporal

profund
• medial: osul temporal;
• lateral: m. temporal;
• superior: inserţia m. temporal pe creasta
temporală inferioară;
• inferior: spaţiul infratemporal

Etiologie
Abcesul spaţiului temporal apare prin extinderea proceselor supurative ale spaţiile vecine (în special de la
nivelul spaţiului infratemporal), posttraumatic şi după stafilococii cutanate localizate temporal.

Aspecte clinice
Tabloul clinic este asemănător supuraţiilor celorlalte spaţii, ce intră în alcătuirea spaţiului masticator.
Trismusul este intens, iar tumefacţia este plasată suprazigomatic şi temporal în supuraţiile spaţiului temporal
superficial. în
supuraţiile spaţiului temporal profund se asociază alături de o discretă tumefacţie temporală, o tumefacţie
perituberozitară decelată în timpul examenului oral.

Tratament
Incizia cutanată este plasată suprazigomatic sau temporal paralel şi anterior de vasele temporale superficiale.
După disecţia planurilor anatomice se pătrunde în spaţiul temporal superficial prin traversarea fasciei
temporale. Pentru a drena spaţiul temporal profund este necesară depăşirea barierei reprezentată de m.
temporal ajungând astfel în contact direct cu osul temporal şi/sau sfenoid. Drenajul se realizează prin două
tuburi de dren fixate la tegument şi menţinute 48-72 de ore. Calea orală este indicată în supuraţiile localizate
ale spaţiilor temporale superficiale şi profunde. Incizia este plasată perituberozitar iar pensa pătrunde lateral
de procesul coronoid
pentru spaţiul temporal superficial sau medial de coronoidă pentru spaţiul temporal profund. Drenajul se
realizează cu tuburi de politen fixate la mucoasă şi mentinute 24-48 de ore. Frecvent cele două căi se
asociază, tuburile de dren sunt plasate cu un capăt la nivelul inciziei cutanate şi cu unul oral, realizând un
„sifonaj”.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie, analgezice şi AINS, iar după rezoluţia fenomenelor
inflamatorii acute se îndepărtează dintele causal

5. Abcesul lingual. Etiopatogenie, topografie, tablou clinic, diagnosticul diferencial si

tratamentul

Etiologie
Supuraţiile limbii pot fi cauzate de leziuni traumatice cu sau fără retenţie de corp străin, suprainfectarea unui
hematom sau formaţiuni tumorale şi difuzarea unor procese septice din spaţiile fasciale vecine.

Aspecte clinice
Supuraţia poate fi cantonată la nivelul celor două treimi anterioare (partea mobilă) ale limbii sau în treimea
posterioară a acesteia, fiind plasată superficial sau profund în plin parenchim lingual. Uneori, supuraţia poate
avea un character limitat, cu prezenţa semnelor de supuraţie pe o zonă relativ bine delimitată
De cele mai multe ori însă, supuraţia interesează difuz parenchimul lingual. La examenul clinic limba este
tumefiată în totalitate pe marginile ei se decelează amprentele dinţilor laterali. Central sau periferic se poate
decela o zonă de maximă bombare în funcţie de sediul abcesului. în cazul abceselor profunde ale limbii nu se
poate decela o zonă de bombare maximă, limba fiind mărită în totalitate, infiltratul inflamator extinzându-se
şi la nivelul planşeului cavităţii orale. Datorită macroglosiei bolnavii ţin gura întredeschisă. Orice mişcare a
limbii este extrem de dureroasă, deglutiţia şi fonaţia fiind extrem de dificile. Bolnavii sunt agitaţi datorită
tulburărilor funcţionale iar starea lor generală este alterată. Insuficienţa respiratorie obstructivă periferică
poate evolua în cazuri grave până la asfixie.

Diagnostic diferenţial
• chisturi dermoide ale bazei limbii suprainfectate;
• tumori maligne ale limbii suprainfectate.

Tratament
Incizia va fi plasată oral sau cutanat în funcţie de localizarea colecţiei supurate. Incizia orală este indicată în
supuraţiile celor două treimi anterioare ale limbii (partea mobilă). Ea va fi precedată de o puncţie care va
dirija o incizie corectă a colecţiei. Inciziile orale sunt longitudinale, paralele cu linia mediană respectiv cu
marginea limbii plasate la locul de bombare maximă. Drenajul va fi asigurat prin lame de cauciuc sau tuburi
de politen fixate la mucoasă.

Incizia cutanată este folosită în cazul abceselor bazei limbii. Incizia arcuată paralelă cu marginea bazilară va fi
plasată între menton şi hioid. Cu pensa Pean se traversează muşchii planşeului cavităţii orale până se
deschide colecţia supurată. Manevra se execută sub control palpator, degetele mâinii stângi fiind plasate pe
faţa dorsală a limbii. Drenajul se face cu tuburi de politen pereche fixate la tegument şi menţinute 48-72 ore.
Tratamentului chirurgical i se asociază o terapie medicamentoasă (antibiotice, analgezice,
AINS).
 6. Particularitatile anesteziei si extractiei dintilor cauzali. Instrumentariul
7. Complicatiile posibile ale abcesului laterofaringian, parotidian, retromandibular,
temporal si lingual

Elaborarea metodică N 9
Tema :Caracteristica clinica generală şi locală a flegmonului hemifacial. Flegmonul
anaerob.

1. Definiţia de „supuraţie difuză”. Factorii principali ce duc la supuraţiile difuze.

Sunt acele procese infectioase lipsite de tendinta de delimitare, avand o evolutie extensiva cu
liza si necroza tisulara marcata la un organism cu reactivitate slaba sau absenta.

Supuratiile difuze au aceleasi cauze si aceleasi mecanisme de producere ca si celelalte

supuratii, cu deosebire ca infectia se grefeaza pe un teren debilitat (slabit, anemiat), hipo sau
areactiv, datorita unor deficiente organice castigate, boli metabolice, boli casectizante,
surmenaj fizic sau intelectual, etilism cronic, deficiente psihice sub tratament cronic,
deficiente imunitare, tratamente imunosupresoare.

Factorii favorizanti ce duc la supuratiile difuze sunt :

- Nutritia deficitara
- Tratamente antibiotice mai mult sau mai putin corect conduse, care au determinat
aparitia unor noi specii de germeni rezistenti la antibiotice
- Inmultirea considerabila a organismelor aflate sub tratament imunosupresor, antialergic,
antitumoral sau pentru transplante de organe
- Virulenţa crescută a florei microbiene
- Scăderea rezistenţei organismului (boli caşectizante, surmenaj, diabet, chimioterapie,
corticoterapie etc)

Factorii principali ce duc la supuratiile difuze

● Infectia este de cele mai mute ori odontogena, rareori fiind de origine osoasa, salivara
sau de la corpi straini ajunsi accidental in tesuturi sau in loji, cu potential de dezvoltare a
infectiei anaerobe.
● De la origine infectia progreseaza prin spatiile bogate in tesut conjunctiv-grasos, tesut in
care germenii anaerobi si fuzospirilii isi gasesc conditii optime de proliferare
● Regiunile susceptibile la infectiile difuze sunt in general cele cu potential de dezvoltare a
speciilor anaerobe: planseul oral si obrazul, fosa infratemporala si alte loji profunde ale
fetei.
● Flegmoanele sunt determinate de agenti patogeni cu o virulenta deosebita, dar fara
specificitate. Deci, nu sunt germeni specifici pentru flegmoane. Flora bacteriana este
asociata, compusa din microbi pe care ii intalnim in toate supuratiile ( streptococul
hemolitic sau viridans, mai rar stafilococul, enterococ, pneumococ) care se asociaza cu
germeni anaerobi (bacillus perfringens, oedematiens, histoliticus, vibrionul septic si
fuzospirili).
● Simbioza dintre speciile aerobe si cele anaerobe creste considerabil sinergismul actiunii
toxinelor bacteriene. Toxinele sunt foarte puternice si active si se dezvolta sub forma
miotoxinelor, neurotoxinelor si neurolizinelor care necrozeaza si distrug tesuturile,
determinand fenomene toxico-septice de o gravitate remarcabila.
● Toate tesuturile cuprinse in procesul infectios difuz (muschi, tesut conjunctivo-grasos,
vase, nervi, glande,..), sub actiunea toxinelor bacteriene sufera un proces de liza tisulara
si de necroza, astfel incat se devitalizeaza si se sfacelizeaza.
● Reactia inflamatorie se manifesta sub forma unui infiltrat tisular difuz, imbibat cu o
secretie sero-sangvinolenta sau sangvino-purulenta, murdara, maronie sau ciocolatie,
fetida si adesea gazoasa. Infiltratul tisular se extinde rapid in lojile sau spatiile anatomice
invecinate.
● Deoarece organismul se afla in imposibilitatea de a delimita procesul infectios, exsudatul
inflamator nu este colectat. Daca exista o cantitate mica de puroi, acesta se afla
imprastiat sub forma unor grunji purulenti, in masa tesuturilor infiltrate si necrotice.
● Aspecte clinice: edemul inflamator este unul dur, lemnos, care evolueaza rapid, paralel
cu alterarea grava a starii generale. Gravitatea este subliniata de caracterul toxiinfectios
si de discordanta frapanta dintre puls si temperatura (crux mediocorum)- puls tahicardic
si temperatura normala. Aceste infectii se pot dezvolta uneori din infectii banale, conditii
in care, la inceput, exista o concordanta intre puls accelerat si temperatura crescuta iar pe
masura agravarii situatiei clinice si evolutiei spre flegmon, apare discordanta mentionata.
● Efectul toxico-septic al asociatiei bacteriene se simte si asupra formulei leucocitare, unde
apare leucocitoza, cu deviere masiva, in unele cazuri, a formulei leucocitare spre stanga.
Acest fapt explica si absenta puroiului, deoarece leucocitele tinere sunt incapabile sa
intre in reactia de aparare si sa realizeze fagocitoza, puroiul fiind in mare parte format
din leucocite care au fagocitat germenii microbieni. Hematiile sunt distruse si ele in mare
parte, ceea ce confera pacientului aspectul palid, teros (pamantos) prin insuficienta
oxigenare. In urina se gaseste albuminurie, cilindrurie si glicozurie.

2. Flegmonul hemifacial: lojele afectate, etiopatogenie, simptoame clinice generale și

locale, date de laborator, diagnostic, tratament.

- este descris de autorii francezi ’’flegmonul difuz al fetei Petit Dutailis, Leibovici, Lattes’’
- intereseaza toate lojile superficiale si profunde ale fetei (obraz, loja maseterina, fosa
temporala, fosa infratemporala, loja submandibulara si, uneori, sinusul maxilar si orbita).
Maxilarul si mandibula sunt deasemenea interesate, fiind deperiostate, cu periostul
distrus, necrozat.

Etiopatogenie

- procese septice dentoparodontale maxilare si mandibulare; infectia provenita de la nivelul

dintilor si paradontiului (CEL MAI FRECVENT)
- furunculoza fetei care afecteaza loja geniana. Se pare ca, in majoritatea cazurilor, punctul
de plecare al infectiei, este loja geniana. La acest nivel, datorita spatiului inchis si a
tesutului grasos, exista conditii de dezvoltare a florei anaerobe. In plus datorita
comunicarilor acestui spatiu cu lojile vecine, infectia se raspandeste cu relativa usurinta
in loja maseterina, loja temporala superficiala, loja infratemporala, loja submandibulara
 si, mai rar, sinusul maxilar si orbita. Datorita anastomozelor vasculare, infectia se poate
raspandi si pe cale vasculara la distanta, inclusiv in neurocraniu.
- procesele septice posttraumatice, cu fracturi complicate si retentie de corpi straini in partile
moi.

Simptome clinice generale

- Apar modificari din primele zile ale bolii, cand apar simptome toxico-septice
- Astenie (stare de oboseala intensa si prelungita, insotita de slabiciune fizica si scaderea capacitatii de luru
intelectual) ,adinamie (scadere accentuata a fortei musculare ) si agitatie, datorita deficientelor de
irigare centrala care determina pacientul sa intuiasca starea de pericol. In alte cazuri,
pacientii sunt somnolenti sau, dimpotriva, perfect constienti.
- Faciesul pamantiu, subicteric, cianotic.
- Initial temperatura poate fi ridicata (39-40), pana la epuizarea reactivitatii bolnavului, si in
concordanta cu pulsul care se situeaza in jur de 120/min.
- Pe masura evolutiei bolii si a scaderii puterii de aparare, apare discordanta intre
temperatura si puls, semn extrem de relevant pentru agravarea tabloulu clinic. Febra
scade la 37-37,5, tahicardia creste, pulsul devenind frecvent si slab batut, greu sau deloc
palpabil.
- Un semn alarmant este dat de dispneea toxica bulbara, care poate aparea precoce,
imprevizibil, denotand gravitatea mare a toxemiei. Aceasta dispnee nu trebuie
confundata cu cea data de edemul limbii sau de senzatia de insuficienta respiratorie de
cauze mecanice, care determina pacientul sa respire mai frecvent dar superficial,
amplificand astfel deficitul respirator. In aceasta ultima situatie, pacientul trebuie linistit,
explicandu-i-se neajunsurile respiratiei frecvente si superficiale.
- Se constata oligurie cu albuminurie, clindrurie si glicozurie, anemie marcate, formula
leucocitara deviata spre stanga.

Simptome clinice locale

● Exoorale:
- La inspectie se remarca o tumefactie masiva edematoasa, care depaseste limitele
hemifaciale, extinzandu-se din zona cervico-submandibulara, pana in regiunea
temporala, cuprinzand obrazul, regiunea maseterina, parotidiana, inclusiv regiunea
palpebrala si labiala de partea afectata.
- In conditiile acestui edem masiv, santurile naturale ale fetei sunt sterse, fanta palpebrala
inchisa, proeminenta arcadei zigomatice disparuta sau chiar mai mult, transformarea ei
intr-un sant.
- Tegumentele sunt intinse, palide sau de culoare vanata, echimotice (rosie-vinetie) sau
erizipelatoase.(rosie)
- La palparea tumefactiei, sensibilitatea este moderata, consistenta este crescuta, renitenta
(rezistenta la apasare), uneori chiar dura, fara a fi insa conturata. Dimpotriva limitele
consistentei se pierd difuz in tesuturile din jur, indeosebi cele de la nivelul obrazului si
din regiunea submandibulara.
- Fluctuenta lipseste din toata aria edematiata
- In faze avansate se pot percepe la palpare crepitatii gazoase, indeosebi la nivelul obrazului,
flictene (umflatura, vezicula a pielii aparuta prin acumularea in epiderma a unei serozitati transparente),
sfacele (portiune de tesut necrotizat care se detaseaza de tesuturile sanatoase invecinate si se elimina.)
● Endoorale:
- Deschiderea gurii intens limitata din cauza trismusului.
- La palpare atat cat pot fi idepartate partile moi labio-geniene, se observa tumefactia masiva
cu aspect infiltrativ, care se intinde de la vestibulul superior la cel inferior.
- Obrazul proemina, fiind atasat de arcadele dentare, purtand amprenta acestora.
- Mucoasa este acoperita cu depozite fibrinoase, alb-cenusii, cu aspect de false membrane,
- La palparea efectuata cu un deget introdus in obraz si arcadele dentare, pe toata suprafata
indurata, lipseste fluctuenta. Sensibilitatea este moderata
- Saliva este vascoasa.
- Se produce deperditie (pierdere) de saliva la nivelul comisurilor
- Bolnavul emana o halena fetida
- Procesele de necroza de la nivelul partilor moi se pot extinde si asupra osului, rezultand
osteite si osteomielite.

Diagnosticul pozitiv se deduce din istoricul bolii, din aspectul clinic exo si endooral si, mai
ales, din semnele generale, cu stare toxico-septica, discordanta puls temperatura si
examinarile serologice si de urina.

Diagnosticul diferentiat

- Abcesul extins al obrazului, in care procesul septic se limiteaza la regiunea geniana, fiind
prezente semnele celsiene inflamatorii, inclusiv fluctuenta, si in care lipsesc semnele
generale toxico-septice.
- Tumorile maligne cu debut in grosimea obrazului, care au un istoric particular si nu sunt
insotite de semne toxico-septice; au o evolutie mai indelungata si, chiar daca se
infecteaza, nu altereaza in mod acut starea generala.
- Osteomielita mandibulei sau maxilarului superior in faza de stare, in care prezenta
fenomenelor celsiene si a celor radiologice orienteaza diagnosticul.
- Actinomicoza genio-maseterica care are un debut subacut sau cronic, cu fistule multiple,
prin care curge un continut serogrunjos.

Tratament
Se asociaza tratamentul chirurgical (drenarea tuturor spaţiilor afectate prin incizii cutanate şi
orale cu cel medicamentos (terapia antiinfectioasa, antibiotice si de sustinere a starii generale).
Tratamentul medicamentos local:
- Irigatia prin tuburile de dren se repeta la cateva ore, alternand solutiile antiseptice: apa
oxigenata, hipocloriti, cloramina, solutie Dakin, rivanol, clorhexidina, metronidazol.
- Nu se utilizeaza solutiile antibiotice deoarece in dilutiile respective sunt ineficiente si nu
fac decat sa contribuie la cresterea rezistentei bacteriene sau la selectia tulpinilor
antibiorezistente.
- Irigatiile cu ser antigangrenos polivalent sunt eficiente si recomandate. In plus serul se
poate administra si sistemic, prin injectii subcutanate sau chiar intramucoase, daca
fabricantul indica aceasta posibilitate.

Tratamentul medicamentos general (sistemic)

- Tratamentul antibiotic este masiv si intens, si daca este posibill se va face conform
antibiogramei, la care se vor asocia solutii perfuzabile de metronidazol, eficient
impotriva anaerobilor si fuzospirililor
- Tratamentul adjuvant poate fi suplimentat cu gamma globulina cu tratament antiinfectios si
cu transfuzii de sange izogrup si izoRh care aduce aportul leucocitar, cu leucocite
mature, stiut fiind ca, in supuratiile difuze, formula leucocitara deviaza spre stanga. De
asemenea, aportul de hematii contribuie la oxigenarea tesuturilor iar serul sanguin
suplimenteaza masa circulanta.
- Se mai poate administra medicatie tonicardica, vitaminica, si neaparat hipoglicemiante
diabeticilor, acestia necesitand a fi monitorizati din acest punct de vedere pe tot
parcursul bolii.

Stabilirea echilibrului imunitar si evolutia favorabila se anunta prin urmatoarele

semne:
- Locale: diminuarea infiltratului dur, aparitia in plaga a secretiei purulente
- Generale: reaparitia concordantei dintre puls si temperatura (creste temperatura si scade
pulsul pana la restabilirea echilibrului. Dispar semnele toxico-septice.

3. Pregătirea bolnavului către intervenţia chirurgicală (pregătirea psihologică,

medicamentoasă, pregătirii generale şi locale).

- Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul rotat de partea sanatoa

4. Selecţia anestezicilor şi metodelor de anestezie.

- Anestezia: este necesara o anestezie generala, chiar de scurta durata, intrucat adeseori sunt
necesare mai multe incizii si este dificil sa se faca infiltratii locale.
 5. Principiile de bază în efectuarea inciziilor (estetice, regionale, mărimea şi
profunzimea inciziilor în dependenţă de topografia nervilor şi vaselor sangvine
etc.).

Inciziile vor fi astfel plasate, incat sa permita un acces cat mai larg asupra lojilor si
tesuturilor interesate si sa se asigure un drenaj eficient; nu se va tine cont de considerentele
fizionomice in cele mai multe cazuri.

In principiu se fac:

- O incizie submandibulara, prin care se deschid loja submandibulara, loja maseterina,

obrazul si, eventual, fosa infratemporala
- O incizie suprazigomatica, de-a lungul arcadei subtiri, prin care se deschide fosa
infratemporala
- O incizie temporala, curba sau oblica, paralela cu vasele, eventual cu sectionarea
muschiului temporal, daca este infiltrat, pentru a deschide fosa temporala
- O incizie periorbitara, pentru a deschide supuratiile localizate in orbita.
- Inciziile orale sunt plasate în vestibulul superior prelungite perituberozitar şi în
vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular.

- Prin aceste incizii se introduce pensa hemostatica, disociindu-se tesuturile. Eventual, cu

pulpa degetului, se desfiinteaza septurile fibroase. Inciziile exoorale vor comunica cu cele
endoorale, permitand o aerisire cat mai buna.
- Drenajul este asigurat pentru 5-7 zile cu câte două tuburi de dren fixate la tegument sau
mucoasă pentru fiecare spaţiu implicat în procesul supurativ, prin care se fac irigatii dese cu
solutii antiseptice, ser antigangrenos.
- Îndepărtarea factorului cauzal

6. Particularitățile evoluției clinice flegmonului anaerob. Etiopatogenie, diagnosticul,

tratamentul local și general.

- Daca nu se intervine rapid, procesul septic evolueaza spre agravare, extinzandu-se in

regiunile invecinate sau la distanta
- In zona afectata au loc procese de necroza, care cuprind toate tesuturile
- La nivelul partilor moi are loc necroza si sfacelizare
- La nivelul partilor dure osoase au loc necroze septice si sechestrari
- Din zonele vecine infectia se poate raspandi in jos si in sus.

Elaborarea metodică N 10
Flegmonul planşeului bucal şi cervical. Terapia intensivă a bolnavilor cu afecțiuni
inflamatorii.
1. Flegmonul planşeului bucal. Lojele afectate, etiopatogenie, simptoame clinice
generale și locale, date de laborator, diagnostic, tratament.

✔ este cunoscut sub denumirea de angina Ludwig, mai ales in terminologia ORL
✔ autorii francezi il mai numesc ‘’angina Gensoul’’
✔ se mai descries si sub denumirea de ‘’celulita gangrenoasa hipertoxica’’

Lojile afectate
- lojile sublinguale, submandibulare, loja submentoniera
- difuzeaza spre limba, spatial laterofaringian, fosa infratemporala, regiunea
anterocervicala si torace.

Etiopatogenia
- majoritatea autorilor sustin indeea ca focarul principal al flegmonului planseului bucal se
afla in loja sublinguala, de unde se extinde in toate tesuturile care formeaza planseul
bucal si mai departe.
- in loja sublinguala, infectia ajunge de obicei de la procesele septice dentare,
parodontale, pericoronare ale molarilor de minte inferior, de la sialadenita litiazica
supurata whartoniana sau de la corpi straini infectati, ajunsi accidental in loja
sublinguala.
- in aceasta loja, microbii, in special cei anaerobi, isi gasesc conditiile prielnice de
dezvoltare si apoi de diseminare.
- furuncule cu localizare in jurul etajului inferior al fetei

Simptome clinice locale

- afectiunea incepe prin tumefierea unei loji sublinguale, de unde se extinde in loja simetrica,
apoi spre regiunile submentoniera si submandibulara prin doua modalitati: traversarea
musculaturii planseului bucal si difuzarea prin portiunea posterioara a planseului, pe unde
lojile sublinguale comunica cu cele submandibulare. De aici, in continuare, infectia are
deschidere spre groapa zigomatica si spre spatiul latero-faringian, respectiv, latero-cervical.
Aceasta progresie a procesului are loc rapid, astfel ca, atunci cand pacientul ajunge la
medic, are deja o infatisare caracteristica:

Simptome subiective (acuzele pacientului)

Tulburari functionale:
- Trismusul este moderat daca infectia a plecat de la dintii din zona frontala mandibulara
sau, dimpotriva poate fi accentuat daca infectia a plecat de la nivelul molarilor inferiori,
indeosebi al celui de minte.
- Masticatia este imposibila datorita hernierii tesuturilor planseului oral in spatiul
interocluzal, conditii in care arcadele dentare nu pot fi apropiate.
- Deglutitia este foarte dificila, in multe cazuri fiind imposibila chiar pentru lichide
- Respiratia este de asemenea dificila si dispneica, putand avea cauze mecanice, datorita
infiltratului inflamator din baza si corpul limbii iar, in cazuri mai grave, prin edemul
glotei sau de natura toxica, prin cointeresarea centrilor nervosi bulbari.
- Fonatia se realizeaza cu dificultate, datorita absentei spatiului functional lingual si
datorita jenei dureroase provocate de miscarile limbii.
- Saliva este abundenta si vascoasa, neputand fi inghitita din cauza tulburarilor de
deglutitie. Datorita acestui fapt, se scurge continuu din cavitatea orala printre arcadele
dentare si gura permanent intredeschisa.
- Halena este fetida

Exooral :
- La inspectie, se remarca un facies anxios si palid sau pamantiu, din cauza fenomenelor
de hemoliza sau poate fi cianotic-violaceu, din cauza stazei circulatorii, suferind
indeosebi circulatia de intoarcere
Se observa o tumefactie masiva care cuprinde regiunea submentoniera si, in continuare,
fara delimitare, cele doua regiuni submandibulare, pana la muschii sterno
cleidomastoidieni.
- Bombarea este mai accentuatasubmentonier
- Edemul inflamator sterge complet relieful ramurii orizontale a mandibulei, urcandu-se in
regiunile geniene inferioare. In jos, edemul coboara median si lateral, catre regiunile
cervicale si supraclaviculare, determinand aspectul de ’’edem in pelerina’’
- Tegumentele subiacente zonelor tumefiate sunt initial de aspect normal, dar tensionate,
in scurt timp se edematiaza, fara a lua insa aspectul inflamator caracteristic supuratiilor
localizate (colectate).
- Daca procesul septic este lasat sa evolueze, pe tegumente apar flictene, apoi zone
marmorate, livide, si zone de necroza care reprezinta expresia actiunii enzimelor
bacteriene tisulare toxice. In cele din urma flictenele se sparg, se sfacelizeaza, se
evacueaza si lasa in urma ulceratii si sfacelizari. Necroza si distructiile celulare au loc si
in profunzimea tesuturilor musculare sau vasculo-nervoase.
- La palpare pe toata suprafata sa, tumefactia are o consistenta dura, lemnoasa, de unde
afectiunea isi primeste si denumirea de ’’flegmon lemnos’’
- In cazuri avansate, la palpare se poate obtine si senzatia de crepitatie, semn al acumularii
gazelor, produse de bacteriile anaerobe, in tesuturi.

Endooral
- La inspectie, gura pacientului este intredeschisa datorita edemului masiv al planseului si
limbii care tinde sa-si piarda dreptul de domiciliu
- Miscarile de deschidere a gurii sunt usor limitate, trismusul fiind aproape inexistent, fapt
discordant fata de tumefactia masiva a tesuturilor din jur.
- Regiunea sublinguala este tumefiata masiv, bomband bilateral, putand chiar sa
depaseasca planul ocluzal inferior.
- Mucoasa planseului oral intinsa frapeaza prin culoarea rosie-violacee.
- Glandele sublinguale sunt ridicate, proeminente
- Mucoasa sublinguala bombeaza bilateral ’’in creasta de cocos’’ , putand chiar sa
depaseasca in sus nivelu marginii incizale ale dintilor inferiori; si acoperita cu depozite
fibrino-leucocitare, alcatuind adevarate pseudomembrane groase si aderente
- Limba este marita in volum, ingrosata si impinsa in sus si inapoi spre fundul gatului.
- Amprenta arcadelor dentare (fetelor orale) devine vizibila pe marginea limbii.
- La palparea bimanuala a planseului oral, sensibilitatea nu este pe masura masivitatii
edemului inflamator.
- Consistenta tumefactiei este dura, lemnoasa, fara zone de fluctuenta.
- In unele cazuri, se percep crepitatii gazoase.

Simptome generale:
- Apar modificari din primele zile ale bolii, cand apar simptome toxico-septice
- Astenie (stare de oboseala intensa si prelungita, insotita de slabiciune fizica si scaderea
capacitatii de luru intelectual) ,adinamie (scadere accentuata a fortei musculare) si
agitatie, datorita deficientelor de irigare centrala care determina pacientul sa intuiasca
starea de pericol. In alte cazuri, pacientii sunt somnolenti sau, dimpotriva, perfect
constienti.
- Faciesul pamantiu, subicteric, cianotic.
- Initial temperatura poate fi ridicata (39-40), pana la epuizarea reactivitatii bolnavului, si
in concordanta cu pulsul care se situeaza in jur de 120/min.
- Pe masura evolutiei bolii si a scaderii puterii de aparare, apare discordanta intre
temperatura si puls, semn extrem de relevant pentru agravarea tabloulu clinic. Febra
scade la 37-37,5, tahicardia creste, pulsul devenind frecvent si slab batut, greu sau deloc
palpabil.
- Un semn alarmant este dat de dispneea toxica bulbara, care poate aparea precoce,
imprevizibil, denotand gravitatea mare a toxemiei. Aceasta dispnee nu trebuie
confundata cu cea data de edemul limbii sau de senzatia de insuficienta respiratorie de
cauze mecanice, care determina pacientul sa respire mai frecvent dar superficial,
amplificand astfel deficitul respirator. In aceasta ultima situatie, pacientul trebuie linistit,
explicandu-i-se neajunsurile respiratiei frecvente si superficiale.
- Se constata oligurie cu albuminurie, clindrurie si glicozurie, anemie marcate, formula
leucocitara deviata spre stanga.

⮚ Sunt unele forme clinice de flegmoane care evolueaza unilateral sau care nu cuprind in
mod obligatoriu toate spatiile caracteristice. Pot lipsi interesarea linguala,
laterofaringiana, infratemporala.
⮚ Elementele clinice care le incadreaza in categoria de supuratii difuze, necircumscrise,
sunt:
- Evolutia rapida
- Alterarea marcata a starii generale
- Prezenta duritatii lemnoase
- Prezenta crepitatiilor gazoase
- La efectuarea inciziei absenta puroiului cu predominanta fenomenelor de necroza, cu un
grad de fetiditate ce indica prezenta germenilor anaerobi, care, de fapt, pot fi gasiti si la
examenul micobiologic.

Diagnosticul pozitv se stabileste pe baza semnelor clinice exo si endoorale, a evolutiei

rapide cu alterarea grava a starii generale, marcata de ’’crux mediocorum’’, si a examenelor
complementare si de urina.
Diagnosticul diferentiat :
- Flegmonul hemifacial, in care toate fenomenele patologice sunt situate unilateral, cu
toate caracterele supuratiei difuze anaerobe.
- Supuratiile localizate ale lojilor planseului oral, in care caracteristicile tabloului clinic
sunt diferite si, in plus, lipseste ’’crux medicorum’’ iar examinarile arata o reactivitate
generala concordanta cu procesul septic.
- Tumorile benigne ale planseului oral, in primul rand chistul dermoid, care in faze
evoluate, umple cavitatea orala si deplaseaza limba in sus si spre posterior, provocand
disfunctii asemanatoare flegmonului. Are o evolutie de lunga durata, fara alterarea starii
generale. Tesuturile nu sunt modificate. Consistenta este pastoasa si nu dura.
- Tumorile maligne ale planseului oral sau ale limbii, cu debut in profunzimea tesuturilor.
De multe ori, ele pot fi confundate de catre cei cu experienta mai modesta, mai ales in
cazurile in care prezinta si adenopatie submandibulara si submentoniera. Criteriul de
diferentiere este dat de datele clinice locale si generale, in care lipseste tabloul clinic de
tip toxico-septic. In plus, tumorile maligne nu sunt situate simetric la nivelul planseului
sau limbii, intotdeauna ramanand o parte normala din tesuturile pelvi-linguale, ceea ce
nu se intampla in cazul flegmonului planseului oral. Examenele complementare sanguine
si ultrasonografia pot fi edificatoare pentru diferentiere.
- Supuratii sublinguale sau submandibulare
- Litiaze submandibulare suprainfectate, in care prezenta salivei modificate este
caracteristica
- Adenopatiile metastatice submandibulare , care au o evolutie mult mai indelungata si
starea generala nu este alterata, de tip toxico-septic.

Complicatii:
- Evolutia flegmonului planseului oral este rapida si spre agravare, niciodata spre remisie
spontana.
- Daca nu se intervine la timp si de urgenta, cazul se poate sfarsi letal
- In evolutia bolii pot surveni complicatii grave ca edemul sau spasmul glotic
- Prin extensia infectiei spre mediastin sau spre plamani pot aparea mediastinite, respectiv,
gangrena pulmonara. De asemenea, mai pot aparea determinari septice hepato-renale,
colapsul cardiac toxic, sincopa toxica bulbara, cu sfarsit letal imprevizibil.
Tratament Chirurgical: tehnica
- Bolnavul este asezat in decubit dorsal; se va evita extensia exagerata a capului, pentru a
nu accentua jena in respiratie.
- Anestezia: in cazurile severe, cu stare toxica accentuata, se va prefera anestezia prin
infiltratie locala cu solutie de xilina 1 %, de-a lungul liniei de incizie. La bolnavii a caror
stare generala nu este profund alterata, se poate administra, cu prudenta, anestezia
generala de scurta durata, existand pericolul accidentelor asfixice acute (edem al glotei,
spasm laringian, asfixie toxica).Intubatia endotraheala este greu de realizat, datorita
edemului structurilor faringiene. Daca tulburarile respiratorii mecanice sunt de
graviditate deosebita, se poate recurge din capul locului la traheostomie.
- Incizia: in forma de potcoava, dedesubtul si inauntrul arcului mandibular, mergand
paralel cu marginea bazilara de la un gonion la altul.
- In cazurile aflate chiar la debut, in care infectia a plecat de la dintii laterali gangrenosi,
afectand mai intai lojile submandibulare, in mod exceptional se pot face incizii separate,
largi, submandibulare, cu conditia ca din punctele respective sa se poate patrunde cu
degetul inmanusat in toate lojile vecine. Acestea sunt insa cazuri exceptionale
- Dupa sectionarea tegumentelor, a platismei si a fasciei cervicale superficiale, se
descopera planul muscular format de digastrici si milohioidian.
- Se sectioneaza transversal muschiul milohioidian si pantecele anterioare ale digastricilor.
Tesuturile sunt infiltrate cu o serozitate murdara, foarte fetida, fara sa se gaseasca o
delimitare clara de tesuturile sanatoase: sunt prezente sfacelele.
- Cand procesul septic gangrenos intereseaza si limba, cu pensa hemostatica introdusa pe
linia mediana, sub control palpatoriu endooral, se disociaza parenchimul lingual infiltrat.
- Din cauza induratiei infiltrative a tesuturilor din lojile interesate, disocierea si evacuarea
tuturor focarelor septice diseminate se fac foarte bine cu indexul introdus in plaga. Cu
acesta se despart planurile anatomice si se dechid larg comunicarile intre loji, lucru care
nu este greu de efectuat, deorece infiltratia tesuturilor faciliteaza separarea lor.
- Daca, prin indepartarea tesuturilor, se observa prezenta unor tesuturi necrotice, acestea
trebuie indepartate pana in tesut sanatos, deoarece pastrarea lor contribuie la
amplificarea fenomenelor toxice asociate. Interventia de necrectomie se paote repeta pe
parcurs.
- Este posibil sa disociem tesuturile si cu pensa hemostatica dar acest lucru trebuie facut
cu mare prudenta, mai ales in zona vaselor mari care sunt fragilizate de procesul septic.
- Dupa aceasta deschidere larga se elimina un continut sangvinolent murdar si fetid
(caracterul supuratiei anaerobe difuze)
- Acolo unde se pot indearta tesuturile si se pot mentine deschise lojile, dupa dechiderea
larga, cu ajutorul departatoarelor chirurgicale, se fac spalaturi abundente cu solutii
oxigenate sau chiar cu oxigen sub presiune.
- Drenajul: se vor introduce cate doua tuburi de dren (pereche) in fiecare loja sau spatiu
care au fost deschise (sublinguala, submandibulara, laterofaringiana, infratemporal,
limba)
- Tuburile de dren se vor aplica pereche pentru a asigura introducerea si evacuarea
solutiilor de spalatura si se vor fixa la piele cu fire neresorbabile .
- Irigatiile se fac din 2 in 2 ore, schimband de fiecare data solutia antiseptica (apa
oxigenata, cloramina, solutie Dakin, Rivanol etc. )
- Nu se fac irigatii cu solutii antibiotice
- Se obtin rezultate bune prin aplicarea direct in plaga sau chiar prin irigatii a serului
antigangrenos.
- Unii autori recomanda chiar dusurile cu oxigen in plaga sau chiar terapia hiperbara cu
oxigen pentru a impiedica dezvoltarea germenilor anaerobi.
- Se renunta treptat la tuburile de dren, pe masura ce secretia purulenta diminua
- Eventual, tuburile groase din cauciuc pot fi inlocuite pe parcurs cu tuburi mai subtiri din
politen, care mentin in continuare caile de drenaj, dar, in acelasi timp, permin
organizarea cicatriciala a spatiilor care au fost deschise.

Tratamentul medicamentos local:

- Irigatia prin tuburile de dren se repeta la cateva ore, alternand solutiile antiseptice: apa
oxigenata, hipocloriti, cloramina, solutie Dakin, rivanol, clorhexidina, metronidazol.
- Nu se utilizeaza solutiile antibiotice deoarece in dilutiile respective sunt ineficiente si nu
fac decat sa contribuie la cresterea rezistentei bacteriene sau la selectia tulpinilor
antibiorezistente.
- Irigatiile cu ser antigangrenos polivalent sunt eficiente si recomandate. In plus serul se
poate administra si sistemic, prin injectii subcutanate sau chiar intramucoase, daca
fabricantul indica aceasta posibilitate.

Tratamentul medicamentos general (sistemic)

- Tratamentul antibiotic este masiv si intens, si daca este posibill se va face conform
antibiogramei, la care se vor asocia solutii perfuzabile de metronidazol, eficient
impotriva anaerobilor si fuzospirililor
- Tratamentul adjuvant poate fi suplimentat cu gamma globulina cu tratament antiinfectios si
cu transfuzii de sange izogrup si izoRh care aduce aportul leucocitar, cu leucocite
mature, stiut fiind ca, in supuratiile difuze, formula leucocitara deviaza spre stanga. De
asemenea, aportul de hematii contribuie la oxigenarea tesuturilor iar serul sanguin
suplimenteaza masa circulanta.
- Se mai poate administra medicatie tonicardica, vitaminica, si neaparat hipoglicemiante
diabeticilor, acestia necesitand a fi monitorizati din acest punct de vedere pe tot
parcursul bolii.

2.Flegmonul cervical. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial

și tratamentul.
3. Pregătirea bolnavului către intervenţia chirurgicală (pregătirea psihologică,
medicamentoasă, pregătirii generale şi locale).

4. Selecţia anestezicilor şi metodelor de anestezie.

5. Terapia intensivă a bolnavilor cu afecțiuni inflamatorii.

Elaborarea metodică N11

Tema : Furunculul şi carbunculul facial

1. Pielea ca un barier natural în infecţia piodermică.

- Stratul cornos previne pierderea lichidului interstitial din interior si actioneaza ca o bariera
impotriva penetrarii substantelor potential daunatoare din afara.
- Dizolvarea cu un solvent a epidermului conduce la cresterea permeabilitatii pentru apa si este
bine cunoscut ca deficitul de acizi grasi esentiali determina o functie de bariera a pielii
ineficienta
- In formarea barierii cutanate intervin ceramide, colesterol, acizi grasi liberi si mici cantitati de
alte lipide.
- Factorul natural de hidratare (NMF), predominant format din aminoacizi si metabolitii lor, ajuta,
de asemenea, la mentinerea proprietatilor stratului cornos.
- In afara de aceasta protectia este data de peptidele antimicrobiene diverse de la nivelul
suprafetelor epiteliale, cum sunt defensinele si cateliciclinele.
- Un strat cornos normal este putin permeabil pentru apa si relativ impermeabil pentru ionii de
sodiu si potasiu.
- Impermeabilitatea relativa a stratului cornos, precum si efectul de ’’scara rulanta’’, adica de
descuamare continua a corneocitelor, ofera o bariera pasiva impotriva microorganismelor
infectioase.

Suprafata cutanata: 1,5- 1,8 m2 la un adult de talie medie

Fiecare segment al corpului= procent din suprafata cutanata

Regula „multiplu lui 9” a lui Wallace

- 9% cap si gat la adult
- 9% fiecare membru superior
- 18% trunchi anterior
- 18% trunchi posterior
- 18% fiecare membru inferior
 (14% fiecare la copil)
- 1% organele genitale

Functiile pielii:
1. Functia de aparare: impiedica patrunderea unor agenti patogeni in organism (bacterii, substante
toxice) sau radiatii, inclusiv raze ultraviolete. Stratul cornos reflecta 50 % din radiatii.
2. Functia termoregulatoare: mentine o temperatura constanta a corpului (pentru evitarea
supraincalzirii reduce temperatura prin evaporarea apei din transpiratii, iar la o temperatura
scazuta pentru reducerea pierderii temperaturii corporale, firele de par prin Musculus arrector pili
se zbarlesc pielea vand aspectul de ’’ piele de gasca”.
3. Pielea ca rezervor de celule embrionare: in transplantari
4. Functia imunologica: realizata de celulele Langerhans din piele
5. Functia de organ de simt: pielea comunica cu mediu inconjurator prin intermediul receptorilor
● De durere (fiind pana la 200 cm2)
● De presiune (corpusculii Vater-Pacini)
● Termoreceptori ( corpusculii Krause)
● Receptorii la intindere ( corpusculii Ruffini)
● Receptorii tactili (corpusculii Meissner si celulele Merkel)
Flora normala a tegumentului
- Germeni aerobi (Staphylococcus epidermitis, micrococcaceae si difteroizi) – la suprafata pielii si in
ostiumurile foliculare
- Germeni anaerobi (Corynebacterium acnes)- in foliculii pilosi, unde participa la scindarea lipidelor si
eliberarea de acizi grasi nesaturati
La nivelul plicilor naturale- flora mai densa (Escherichia coli, stafilococul auriu etc.
2. Mecanizmul de declanşare a infecţiei în foliculul pielos.

- Procesul infectios presupune proliferarea bacteriana cu invazia si distrugerea tesuturilor gazda,

precum si dezvoltaera unui proces inflamator local
- Infectia foliculului pilos trece prin mai multe stadii evolutive
- Initial, foliculita se prezinta ca o zona hiperemica (rosiatica), dureroasa (sau cel putin, sensibila la
palpare), centrata de un fir de par sau localizata langa un folicul.
- Treptat se transforma intr-o pustula continand puroi. Aparitia puroiului se acompaniaza de prurit
(de intensitate moderata). Colectia purulenta prezinta de obicei un edem impresionant
supradiacent, ceea ce o face sa proemine si mai mult la nivelul tegumentului.
- Urmatoarea faza a evolutiei este marcata de fistulizarea flictenei si materialul eliminat poate fi franc
purulent sau sangvinolent. De obicei se elimina si firul de par. Dupa fistulizare, rana se
cicatrizeaza,definitivandu-se astfel procesul de vindecare locala.
- Flictenele ce apar in cadrul unei foliculite profunde se caracterizeaza prin dimensiuni mai mari,
dureri locale intense, persistenta indelungata (vindecare trenanta (taraganata), spre deosebire de
flictenele din foliculitele superficiale. De asemenea, foliculita profunda se poate extinde si poate
reprezenta punctul de pornire pentru alte infectii tegumentare ce vor spori, in final, disconfortul
pacientului, alterandu-i si mai mult starea de sanatate: furunculul si carbunculul sunt printre cele
mai frecvente astfel de complicat

FURUNCULE SI CARBUNCULE
- Agentul cauzal al bolii este cel mai des stafilococul auriu, mai putin frecvent stafilococul alb
- O importanță deosebită în ceea ce privește apariția furunculului este infectarea foliculului pilos, a
glandei sebacee și a țesuturilor înconjurătoare prin canalele excretoare si zone ale pielii cu epiderma
deteriorata.
- Caracteristicile anatomice ale acestei zone contribuie la apariția complicațiilor. Pielea fetei se
evidentiaza printr-o vascularizatie bogata. Are o rețea venoasă densă, care este în special
pronunțată în apropierea liniei mediane a feței. Pentru vena facială se caracterizează o tendință
mare în formarea cheagurilor de sânge și dezintegrarea lor purulentă ulterioară cu formarea de
metastaze.
- În tromboza venei unghiulare, direcția fluxului de sânge în ea se schimbă și sângele se varsă de la
vena facială în venele orbitei și apoi în sistemele venoase ale creierului și ale membranelor
- 90 % dintre pacienti au igiena deficitara, cavitatea bucala nesanata
- Prognozele cele mai periculoase sunt furunculele si carbunculele, situate în zona buzei superioare,
colțurile gurii, zonele infraorbital și periorbitale. Acest lucru se datoreaza faptului ca membrana
piogenica care inconjoara furunculele si carbunculele are o structura de plasa, dar nu reprezinta o
pelicula intreaga ca in cazul abceselor..prin urmare strangerea formatiunilor purulente poate duce la
aparitia unor complicatii care pun viata in pericol.

Factorii favorizanti
Locali
● Poluarea pielii cu diverse substante
(motorina, ulei, praf, var, ciment, carbune)
● Microtraumatismul (trauma pielii in timpul
barbieritului)
● Iritatiile fizice si chimice ale pielii
● Prezenta unor eruptii cutanate (exsudative,
erozive)
● Igiena deficitara (piele murdara)
Generali
● Bolile metabolice (diabet zaharat, obezitate,
alcoolism, tulburari de nutritie (in special
metabolismul carbohidratilor), carente
vitaminice etc.)
● Bolile de sistem care se insotesc de
imunodepresie (leucoze etc)
● Deficitele imunitare
● Corticoterapia prelungita sau cu
imunosupresive
● Conditii meteorologice nefavorabile
● Racirea, supraincalzirea corpului
● Tulburarile sistemului nervos si endocrin
● Intoxicatii

Frecventa furunculelor si carbunculelor

- Prezinta 30 % din suma totala a bolilor de piele, dintre care 25 % sunt situati pe pielea fetei si
gatului.
- Rar la copii
- Frecvent la adolescenti (purtator de stafilococ patogen)
- Sexul masculin este mai des afectat
- Furunculele pe față sunt cel mai des localizate în regiunile periorbital, bucală, infraorbitală și buza
superioară, și carbunculele - buza superioară și inferioară, zona bărbiei, ceafa.
- Ciclul de dezvoltare al furunculelor durează 8-10 zile, iar carbuncile 15-18 zile, aproape de două ori
mai mult

Clasificarea furunculelor si carbunculelor (dupa stadiul evolutiv) Timofeev 1995

⮚ Formele necomplicate de furuncule si carbuncule (formele localizate in piele si in tesutul

subcutanat)
1. Stadiul initial de foliculita: de la 1 la 3 zile

a)osteofoliculit- foliculit (pustula(vezicula plina de puroi )penetranta in centrul firului de par)

limitata la suprafata externa a foliculului pielos
b)folicul profund - o capsulă densă, dureroasă, conică sau hemisferică, cu o pustule deasupra,
înconjurată de un halou inflamator roșu acut
2. Infiltrate inflamator (un nodul dureros si restrans, care creste rapid si se extinde deasupra pielii
sanatoase inconjuratoare, in forma de con.
3. Formarea si respingerea infiltratului purulento- necrotic 4,5 zi
4. Resorbtia infiltratului inflamator (Perioada de resorbție a infiltratului inflamator este de 3-4 zile cu
formarea cicatricilor inversate)
⮚ Furuncule recidivante (se observa la sensibilizarea organismului cu stafilococul hemolytic)

⮚ Complicatiile clinice ale furunculelor si carbunculelor

Complicatii locale
1. Cheilita catarala, glandulara, purulenta
2. Inflamatia venelor (flebita, tromboflebita) – factorul predispozant este cheilita
3. In regiunea ganglionilor si vaselor limfatice (limfangita, limfadenita seroasa si purulenta,
periadenita, adenoflegmon)
4. Infiltrarea tesuturilor moi invecinate ( infiltrate inflamator, abces, flegmon)
5. Osteomielita (din partea tesutului osos)
6. Erizipel

Complicatii generale

1. tromboza sinusului cavernos

2. meningita
3. sepsis (forme clinice variate)

3. Furunculul

Furunculul este o inflamatie acuta supurativa a foliculului pilos si a tesuturilor din jurul lui, de origine
stafilococica. (mai des stafilococul auriu decat cel alb). Progresand, inflamatia cuprinde glanda sebacee
si tesutul conjunctiv din apropiere.
Furunculele nu se pot dezvolta pe pielea lipsita de pilozitate (fata palmara si plantara)
Ele apar cel mai des in regiunile de piele expuse murdariei (NU regiunea fetei )!!!

Furunculoza –furuncule multiple, adesea recidivante, care apar, de regula, la persoanele cu imunitatea
slabita, in prezenta hipo sau avitaminozei

4. Zonele de localizare a furuncului facial.

- Buzele, Barbia, Nasul

- Mai putin pe pielea fruntii si obrajilor

Un tablou clinic deosebit de grav este caracteristic pentru furunculele buzei superioare, unghiul gurii,
pliul nazolabial, nasului, regiunii infraorbitale și a regiunii triunghiului nazolabial.
Furunculele faciale sunt insotite de edem prnuntat al tesuturilor, ceea ce se explica prin laxitatea
tesutului celulo-adipos subcutan; deseori sunt asociate cu limfadenite regionale, cu toate astea,
supurarea ganglionilor limfatici apare rareori.

5. Simptomatologia furuncului.

- Stadiul infiltrativ (perioada de formare a infiltratului) – la inceput apare o zona hiperemiata (rosu-
aprins) si cu margini slab conturate, insotit de prurit usor, intepaturi si dureri neansemnate. Apare
edem al tesuturilor din jur . Pe parcursul a 1-2 zile in regiunea foliculului pilos se formesza un nodul
 limitat, care are forma de con si se inalta deasupra nivelului pielii, hiperemia pielii in regiunea
afectata se inteteste si apar dureri pronuntate (pielea devine foarte sensibil la atingere) (Durata-3,4
zile.)
- Stadiul de supuratie si necroza(faza abcedanta)- aparitia puroiului si necrozei (o colectie mica de
puroi cu un punct negru in centru); burbion purulent necrotic cu pustula (vezicula plina de puroi) la
suprafata . Pielea neteda si stralucitoare. Durerile se intensifica. Apare o dezintegrare purulenta a
tesuturilor,care clinic se manifesta prin fluctuatie. Apar simptome de intoxicatie. Anvelopa pustulei
se deschide spontan sau artificial-- se elimina cantitati variate de puroi cu singe. In regiunea
defectului epidermului se observa burbionul necrotic a furunculului ; capul, care se inlatura usor cu
pinceta. Dupa aceasta apare un ulcer cutanat cu tesut granulos, (spargerea pustulei si eliminarea
tesuturilor patologice impreuna cu puroiul.) infiltratie si edem a tesuturilor inconjuratoare.
- Stadiul de vindecare:- craterul furunculului (ulcer mic hemoragic) se acopera cu granulatii si timp de
2-3 zile se cicatrizeaza ( ramane o cicatrice mica, albicioasa, putin escavata) edemul si infiltratul
scade; in cazuri cand se acumuleaza o cantitate mare de puroi se formeaza furuncul abcedant.
- Daca se asociaza si limfadenita regionala pacienți dezvoltă dureri de cap, frisoane, stare generală de
rău, care sunt o manifestare a intoxicării organismului.
- Cel mai grav parcurg furunculele in regiunea buzei superioare,in regiunea triunghiului nazo-labial.
Dezvoltarea grava a furunculului apare de obicei dupa incercarea strivirii la etapa initiala infiltrativa
a afectiunii. El poate fi solitar, dar uneori pot sa apara concomitent sau apar multe focare unul dupa
altul in diferite regiuni.
- O evoluţie grava are adesea furunculul în regiunea feţei ( reţeaua venoas+ şi limfatic+
binedezvoltata contribuie la extinderea rapida infecţiei--tromboflebita venelor, furunculul poate
trece prin anastomoze-- sinusurile venoase ale durei mater--tromboza lor--meningita purulenta
bazilara. In aceste cazuri apare foarte repede un edem al fetei, venele devin tari la pipait, starea
generala se agraveaza, temperatura corpului ajunge la 40- 41, poate aparea rigiditatea pronuntata a
muschilor occipitali si tulburari ale vederii (leziunea chiasmei optice).

Carbunculul este o inflamatie acuta, supurativa necrozanta a catorva foliculi pilosi si glande sebacee, cu
formarea de infiltrat comun si necroza imensa a pielii si a tesutului celulo- adipos subcutanat.
Carbunculul este aproape intotdeauna solitar. Apare mai des la varstnici, subnutriti.
- In grosul pielii si a tesutului celulo-adipos se formeaza un infiltrat inflamator mare, care cuprinde
mai multi foliculi pielosi. Din cauza tulburarilor circulatori apar zone de necroza, care se contopesc
ulterior intr-un sector comun de necroza.

Simptomatologia carbuncului.
- Apare un infiltrat dur, cu extindere nu numai in straturile pielii, dar si in tesutul gras subcutan, cu o
pustula superficiala, care creste foarte repede. Pielea din zona infiltratului capata o culoare purpurie
(albastru-violet), este incordata si edematiata.
- Se observa o incordare a tesuturilor, durere insuportabila la distensie, care se intensifica la atingere.
- Epidermul deasupra focarului de necroza se subtiaza, perforandu-se in mai multe locuri si formand
mai multe orificii (’’ciur’’), prin care iese puroi vascos de culoare verde-cenusie. Prin aceste orificii se
vad tesuturile necrozate. Unele orificii se contopesc, formand o deschizatura mare, prin care iese
mult puroi si tesuturi necrozate desprinse.
- Carbunculul de regula insoteste limfadenita regionala.
- Starea pacienților este severă, intoxicatie pronuntata. Temperatura corpului atinge 39-40 ° C.
frisoane, leucocitoza, devierea leucocitelor spre stanga, inapetenta, cefalee intense, cateodata delis
is stare de inconstienta. Aceste simptome diminueaza cum incepe sa se scurga puroiul si sa se
desprinda tesuturi moarte.
- Mult mai des decat furunculul se complica cu tromboflebita a venelor faciale si tromboza sinusului
cavernos, septicemia..etc.
У больных с фурункулами и карбункулами обнаружены выраженные сдвиги белковых фракций,
сыворотки крови, при сохранении нормального содержания общего белка
При фурункулах отмечено снижение содержания Т- лимфоцитов и повышение В- лимфоцитов
Имеется повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Частота обнаружения и
величины их повышения взаимосвязаны с количеством В- лимфоцитов в периферической крови и
тяжестью течения фурункулов.
У больных с фурункулами выявлено увеличение количества калия и натрия в крови, что связано с
ацидозом Доказано повышение микробной сенсибилизации у обследуемых с фурункулами и
карбункулами, что требует обязательного включения в комплекс лечения больных
неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.

6. Complicațiile posibile în cadrul furuncului și carbuncului.

- Furunculul se poate complica cu carbuncul

- Limfadenita
- Limfangita
- Tromboflebita ascendenta
- Flebita si tromboflebita septica a v. Faciale, ulterior cu tromboza sinusului cavernos
- Meningita purulenta
- Septicemie (este frecventa in furunculele din regiunea fetei)
7. Principii de tratament. Tratamentul conservativ.

- Tactica terapeutică pentru furuncule și carbuncule necesită o abordare strict individuală , in

conformitate cu evolutia clinica a procesului inflamator.

Tratamentul local
- Mai întâi de toate, orice stimuli externi ar trebui eliminați –de ex. Bărbieritul
- Pielea din jurul focarului se prelucreaza cu alcool 70%, alcool salicilic 2%, solutie alcoolica de
albastru de metilen, verde de briliant..
- Tincture de iod are efect abortiv, daca furunculul este uns in faza incipienta.
- Unguentele cu antiseptic sunt indicate dupa eliminarea continutului din el) sau inainte de a deschide
; (unguent multicomponent hidrofil (Levosin, levomekol etc. care au un efect bactericid, keratolitic
și analgezic.
- Se recomanda Solutia hipertonica de clorura de sodium 10 %, daca in cavitatea
- furunculului se afla mase necrozate.
- Blocarea cu novocaină și antibiotice dă un efect bun, se repetă adesea de 2-3 ori.
- Introducerea de novocaină în infiltrarea țesutului înconjurător trebuie să fie lentă, uniform. Daca
este necesar se face blocarea in 2 sau 3 locuri.
- Introducerea de anestezice și antibiotice în țesuturile infiltrate este impracticabilă din cauza durerii
ascuțite.
- In stadiile initiale ale furuncului sunt eficiente razele ultraviolet, campul electric de frecventa inalta,
hipotermie efectuata cu cloretil dupa prelucrarea cu alcool etilic.
- Utilizarea laserelor de neon heliu (expunere de 2-3 minute) este foarte eficientă în stadiul inițial de
formare a furunculului. După 2 sesiuni de iradiere cu un laser cu heliu-neon, durerea dispare,
infiltrarea și umflarea colaterală scad. Procesul inflamator dobândește un aspect abortiv. Utilizarea
 laserelor cu neon-heliu este deosebit de avantajoasa în tratarea furunculelor la copii, deoarece
metoda este nedureroasă, atraumatică și fără contact.
- În perioada postoperatorie, enzime proteolitice sunt utilizate local pentru a accelera respingerea
țesutului necrotic. Aceasta procedura se efectueaza cu un bisturiu cu laser
- Fotonecrectomia este efectuata neinvaziv, fara presiune mecanica asupra tesutului, astfel
impiedicand raspandirea florei microbiena de la focarul purulent in tesuturile invecinate.
- pansamente cu dioxiplast
- tratamentul stimulant local- ( IN SPCIAL IN FURUNCULE RECIDIVANTE) обкалывание
гемоновокаином (amestec de sânge al pacientului cu novocaină) în jurul abcesului

Aerosil (Polysorb)- actual, consistenta densa si capacitate de stabilizare, in forma de gel

Aerosil a fost utilizat în formă pură (cele mai bune rezultate) și în comparație cu mijloacele tradiționale:
⮚ 10% soluție de clorură de sodiu
⮚ Unguent visnevschi
⮚ Unguent pe baza de apa)

Eficiența sa ridicată, în special în combinație cu antibiotice, a fost observată nu numai în tratamentul

rănilor purulente, ci și în sepsisul chirurgical acut. S-a studiat eficacitatea aplicării topice a aerosilului
pentru detoxifierea pacientilor cu carbuncule si furuncule.

Aerosil contribuie la eliminarea hiperemiei, accelerează respingerea țesutului necrotic, adsorbția

microorganismelor și a produselor metabolice ale acestora, reduce probabilitatea de progresie a
procesului inflamator, posibilitatea apariției reacțiilor adverse.
Imobilizarea medicamentelor pe diferiți purtători, creând un depozit și o concentrație crescută a
substanței corespunzătoare la locul injectării, se utilizează pe scară largă în medicină.

Gentamicina, imobilizat pe Polydimethylsiloxane prezintă un efect bactericid timp de cinci până la șase
zile, efectul inhibitor al contrical (APROTININ) durează timp de trei zile
Odată cu introducerea acestor medicamente fără imobilizare prealabilă pe purtător, efectul lor
terapeutic se oprește după 6-12 ore.
Imobilizați pe polimetilsiloxan gentamicină și contrical au fost aplicați topic în tratamentul pacienților cu
boli purulente. 10-12 ore după introducerea lor pe suprafața plăgii, starea pacientului sa îmbunătățit,
temperatura a revenit la normal, a scăzut, iar apoi separarea lichidului a fost oprită complet, a avut loc
o vindecare rapida. Utilizarea antibioticelor imobilizate poate reduce timpul de tratament al pacienților,
reduce numărul de manipulări în rană și reduce consumul de substanțe medicinale.
Una dintre modalitățile de tratare locală a unui accent supurativ este expunerea continuă și continuă a
substanței medicamentoase..
Gentamicina imobilizată pe polimetilsiloxan, păstrează un efect bactericid timp de 5-6 zile (atunci când
este aplicat topic) sub formă de pansamente

Tratament general
- Daca temperature locala corpului este inalta, se recomanda bolnavului sa stea in pat, sa nu
vorbeasca, sa treaca la o alimentatie fluida pentru a evita efortul maxilarelor.
- Terapia cu antibiotice (dozele general acceptate în funcție de evoluția clinică a bolii și complicațiile
existente). Initial antibiotic de spectru larg, pana la antibioticograma (ceftriaxone 1g de 2 ori pe zi,
eritromicina 0,5 de 4 ori pe zi(din spectru ingust ).
- Detoxifierea (dacă este indicată)- 30- 60 ml de lichid/kg corp
● Sol refortan 6%
● Sol glucosae 10 %(dupa controlul glicemiei)
● Sol fiziologica
● Sol ringer
- Hiposensibilizarea nespecifică (dimedrol, suprastin, fencarol)
- Imunoterapia active nespecifica (antifagina stafilococica, bacteriofagi, anatoxina stafilococica)
- Imunoterapia pasiva (plasma antistafilococica hiperimuna, gamaglobulina)
- tratamentul stimulant general nespecific (hemotransfuzii cu Pirogenal, Prodigiozan, Imunofan
0, 005 % - 1 ml i/m.
- terapia cu vitamine
- fizioterapie
- tratamentul symptomatic
- cu scopul profilaxiei trombozeii sinusului cavernos se indica anticoagulante cu actiune directa: 2500-
5000 UI heparina i/v de picurat cu interval 4-6 ore, dupa aceea i/m
- cu scopul scaderii activitatii factorului XIII si ridicarea fibrinolizei se indica acid nicotinic cate 0, 05 g
1-2 ori pe zi.

8. Particularitațile tratamentul chirurgical a furuncului și carbuncului cu localizare în regiunea

maxilo-facială.
- Tratamentul chirurgical se efectueaza de obicei in cazurile de formare a abcesului, se face incizie si
se dreneaza colectia

Tratament-faza infiltrativa
Local:
- Degresarea dermului adiacent
- Aplicari de unguent heparinic, troxevazina

General
- Antibiotice per os (in caz de imunoinsuficienta- parenteral)
- Hiposensibilizante
- Antiagregate plachetare (aspirina etc.)
- Analgetice
- Imunomodulatori

Tratament – faza de abcedare

Local:
- Deschiderea abcesului- trauma chirurgicala minimala. Interzisa chiuretarea !!!
- Inlaturarea burbionului dupa demarcarea lui completa
- Drenarea focarului
- Lavaj cu antiseptice
- Aplicarea remediilor hipertonice

General:
- Antibiotice per os sau parenteral
- Hiposensibilizante
- Antiagregante plachetare (aspirina) sau anticoagulante (heparina)
- Analgetice
- Imunomodulatori

9. Profilaxia furuncului şi carbuncului

- Respectarea igienei
- Excluderea strivirii acneelor
- Prelucrarea pielii cu antiseptice
- Respectarea protectiei muncii
- Protejarea de actiunea climei severe
- Familiarizarea populatiei cu complicatiile posibile in dependenta de timpul adresarii
- Sanatia focarelor piodermice
- Diagnosticarea diabetului (furuncul 20 %)